Geïntegreerde zorg aan COPD-patiënten in de Utrechtse regio: leven met meer lucht in Utrecht.
10
Geïntegreerde zorg aan COPD-patiënten in de Utrechtse regio: leven met meer lucht in Utrecht
Kees Vermaat
Ervaringen van een COPD-patiënt 'Ik heb in mijn leven veel gerookt, maar echt veel last had ik er niet van, dacht ik. Wel was ik vaak kortademig, maar naar mijn idee hoorde dit bij het ouder worden. Toch besloot ik om mee te doen aan het onderzoek naar COPD. Wie schetst mijn verbazing: krijg ik korte tijd later een telefoontje van de dokter dat hij de resultaten van het onderzoek met mij wil bespreken! Het bleek dat ik een matige vorm van COPD heb. Wat het precies was wist ik toen nog niet, maar dat is me later wel duidelijk gemaakt door de longverpleegkundige. Want naast een recept voor medicatie kreeg ik meteen ook een afspraak bij de longverpleegkundige van Vitras. Het belangrijkste dat ze heeft gedaan is mij te helpen met van het roken af te komen. Ik had het wel een paar keer eerder zelf geprobeerd, maar met weinig succes. Gelukkig ben ik er nu helemaal vanaf. Een hele opluchting! De longverpleegkundige heeft mij ook uitgelegd wat COPD is en hoe ik hier het beste mee kan omgaan. Ook heeft ze verschillende keren nagegaan of ik mijn medicatie wel op de juiste wijze gebruik. De apothekersassistente controleerde dit in het begin ook, maar de enige die dat jaarlijkse blijft doen is de longverpleegkundige. Voordeel is dat ik daarbij toch elke keer weer wat van haar leer. Een uitkomst is ook de COPD-website. Als ik eens een vraag heb dan kan ik hierover bijna altijd wel iets vinden, en zo niet dan mail ik een vraag naar het regionale team van deskundigen en krijg ik altijd een keurig antwoord terug.'
11.1
Inleiding
Alleen al in de Utrechtse regio zijn er meer dan twintigduizend patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). COPD is een chronische aandoening die betekent dat de longen niet meer goed functioneren; de patiënt krijgt letterlijk te weinig lucht. Oorzaak is meestal (veel) roken. Belangrijkste doel van de zorg voor COPD-patiënten is dat ze goed leren omgaan met hun ziekte. Dat betekent dat er nogal wat uiteenlopende disciplines bij de zorg betrokken zijn. Wil een en ander goed op elkaar aansluiten, dan dient
1
VAN KENNIS NAAR ACTIE
er breed te worden samengewerkt. In de Utrechtse regio is inmiddels een structurele COPD-zorg opgezet. In deze paragraaf wordt uiteengezet wat de belangrijkste succesfactoren zijn geweest in het ontwikkelen en vervolgens implementeren van kennis over moderne COPD-zorg in de Utrechtse regio. De kennis is gebaseerd op de landelijke richtlijnen en vertaald in een regionaal zorgprogramma COPD. Het programma is gericht op: • Voorkomen van ziekte • Vroeg opsporen van patiënten met COPD • Bevorderen van zelfmanagement bij COPD-patiënten • Multidisciplinaire behandeling • Introductie van kwaliteitszorg. Een stimulans voor een systematische behandeling van COPD-patiënten werd gegeven in 1997, toen het Nederlands Huisartsen Genootschap de herziene richtlijnen publiceerde over de diagnostieki en behandelingii van COPD-patiënten. Dat betekende dat er een kenniskader gereed lag voor kwalitatief goede zorg. De vraag bleef echter hoe je deze kennis in de praktijk moest toepassen. Twee huisartsen, een longarts en een organisatieadviseur pakten deze vraag in 1998 op. De huisartsen werden er in hun praktijk mee geconfronteerd dat zij onvoldoende expertise en mogelijkheden hadden om in een vroeg stadium COPD-patiënten op te sporen. Dat vroege tijdstip is van belang, omdat de behandeling dan een beter resultaat oplevert. De longarts bleek bereid zijn ervaring en expertise in te zetten bij het vinden van een goede aanpak. Besloten werd een kleinschalige pilot op te zetten, met als doel het ondersteunen van huisartsen bij het diagnosticeren van COPD-patiënten. Het bleek geen probleem een aantal enthousiaste en gemotiveerde huisartsen te vinden die ook aan de pilot wilden meewerken. De pilot ging van start met steun van de longarts, het ziekenhuis en het artsenlaboratorium. Dit was achteraf gezien de start van het COPD-project. Vanuit dit eerste project zijn inmiddels vele vervolgprojecten opgezet om de multidisciplinaire werkwijze bij COPD-patiënten te testen. Een belangrijke impuls werd gegeven door de vorming van een regionale maatschap longartsen vanuit het Hart Longcentrum Utrecht. Daardoor groeide het COPD-project uit tot een regionaal project. In 2001 gingen de voorbereidingen van start om de nieuwe regionale multidisciplinaire richtlijn iii in de praktijk te implementeren. Eind 2004 wordt het project afgesloten. Hopelijk is het dan structureel verankerd in de Utrechtse regio. Het project was nooit goed van de grond gekomen zonder steun van derden. Genoemd moet worden de Stichting Rhijnhuysen, die een cruciale rol vervulde bij het verwerven van bestuurlijk draagvlak en het leveren van de benodigde randvoorwaarden. Deze stichting is een gezamenlijk initiatief van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en het Ziekenhuis Oudenrijn (inmiddels Mesos Medisch Centrum) te Utrecht, en is inmiddels uitgegroeid tot een netwerkorganisatie van zorgaanbieders (ziekenhuizen, verpleeg- en verzorginghuizen en thuiszorgorganisatie). Speerpunt van de stichtingiv is het bevorderen van de samenwerking tussen de participerende organisaties door het opzetten van zorgketens. Het COPD project paste prima in haar doelstelling. Dankzij de stichting kon een organisatieadviseur worden aangetrokken, die samen met de artsen een projectstructuurv heeft ontwikkeld. Daarbij werd rekening gehouden met een scheiding tussen inhoudelijke deskundigheid en bestuurlijke deskundigheid. Dat laatste was van belang voor het verwerven van bestuurlijk draagvlak, wat weer bevorderlijk bleek voor het verwerven van de benodigde financiering en andere
2
Geïntegreerde zorg aan COPD-patiënten in de Utrechtse regio: leven met meer lucht in Utrecht. randvoorwaarden. Bij het project zijn inmiddels zo’n twintig organisaties betrokken (tabel 1). Tabel 1
Betrokken organisaties anno 2002
Ziekenhuizen: • Maatschap Longziekten van het Hart Longcentrum Utrecht • Mesos Medisch Centrum • St. Antonius Ziekenhuis • Diakonessenhuis • Universitair Medisch Centrum Utrecht Thuiszorgorganisaties: • Thuiszorg Stad Utrecht • Vitras • WeideSticht Overige organisaties: • Districts Huisartsen Vereniging (DHV) Utrecht • Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen-Stad Utrecht • Stichting Artsen Laboratorium Utrecht • Astmacentrum Heideheuvel Hilversum • Julius Centrum voor huisartsgeneeskunde en patiëntgebonden onderzoek • Provinciaal Patiënten en Consumenten Platform Utrecht (Adviesorgaan). Sponsors: • AGIS zorgverzekeringen • Stichting Rhijnhuysen • Boehringer Ingelheim / Pfizer • GlaxoSmithKline • AstraZeneca • Nutricia Nederland BV.
11.2
Het bereikte aantal patiënten in Utrecht
Tabel 2 laat zien hoeveel COPD-patiënten in de Utrechtse regio aanwezig zijn. De huisartsen die participeren in het project hebben circa 3.500 COPD-patiënten in zorg. Als de projectdoelstelling eind 2004 wordt gehaald, zou een groep van minimaal 10.000 COPD-patiënten specifieke zorg kunnen ontvangen. Volgens schatting vanuit de longartsen diagnosticeerden zij in het 2000 ca. 8.000 nieuwe COPD- en astmapatiënten. Van deze 8.000 patiënten krijgt inmiddels ongeveer de helft zorg conform het regionale zorgprogramma.
1.3
Verbeterde zorg voor COPD patiënten
Doel van het COPD-project Utrecht is het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg voor COPD-patiënten door de onderdelen in het zorgproces beter op elkaar af te stemmenvi , met andere woorden, door de zorgketen op orde te brengen. Kort samengevat richt de verbetering zich op:
3
VAN KENNIS NAAR ACTIE
• • • • •
Het voorkomen van de ziekte Het opsporen van de ziekte in een vroeg stadium Het bevorderen van zelfmanagement De multidisciplinaire behandeling De introductie van de jaarlijkse controle (kwaliteitszorg)
Tabel 2
Aantal COPD / Astma patiënten aantal
• • • • • • • • • •
COPD patiënten in de huisartsenpraktijken COPD patiënten in de huisartsenpraktijken indien projectdoelstelling wordt gehaald (2004) Spirometrieën uitgevoerd voor huisartsen Eerste polikliniekbezoeken door COPD- en astmapatiënten (totaal aantal 13.246) (2000) Ziekenhuis opnames COPD / Astma (2000) (17%). Klinisch behandelingen fysiotherapie (2000) Poliklinische behandeling fysiotherapie (2001) Behandelingen door 1e lijns fysiotherapeuten uit het netwerk (2001) COPD door de longverpleegkundigen in de ziekenhuizen (2001) COPD patiënten bij de longverpleegkundigen vanuit de thuiszorgorganisatie
3.500 10.000 2.000 8.000 737 9.600 600 600 1.250 Onbekend
Ik licht deze doelen hieronder toe. Het terugdringen van het rookgedrag is het belangrijkste aangrijpingspunt om te voorkómen dat COPD ontstaat (primaire preventie). Roken is namelijk de belangrijkste factor bij het ontstaan en ontwikkeling van COPD. Interventies gericht op het terugdringen van het aantal beginnende rokers, respectievelijk op het stoppen met roken dragen naar verwachting het meest bij aan de afname van het aantal mensen met COPD in toekomst. In de regio Utrecht hebben de hulpverleners met elkaar afgesproken dat zij de patiënt standaard adviseren om te stoppen met roken. Daarbij wordt kennis vanuit de hulpverlening aan verslaafden toegepast. Tevens worden in de regionale ziekenhuizen ‘stoppen met roken’- poliklinieken gestart volgens een gestandaardiseerde methodiek (de Minimale Interventie Strategie van Defacto). Luchtwegsymptomen zijn vaak geen reden om medische hulp te zoeken. Pas als de klachten de kwaliteit van het dagelijks leven daadwerkelijk beïnvloeden, onderneemt men stappen. Gerichte opsporing van hoge risico patiënten, het vergroten van de alertheid bij huisartsen en het diagnostisch faciliteren van huisartsen dragen ertoe bij dat mensen met COPD eerder worden gediagnosticeerd en dat eerder met een gerichte interventie kan worden gestart. In 1997 startte in IJsselstein een onderzoek ter (vroegtijdige) opsporing van onbekende longpatiënten. Dit onderzoek is gericht op een groep van duizend mannen in de leeftijd van 40 tot en met 65 jaar die in 1997 rookten en die tot dan toe nog niet bekend
4
Geïntegreerde zorg aan COPD-patiënten in de Utrechtse regio: leven met meer lucht in Utrecht. waren als longpatiënt. Uit de voorlopige resultaten blijkt, dat van deze groep ongeveer 30 % een gestoorde longfunctie heeft. Deze mensen zijn vervolgens naar de huisarts verwezen voor verdere begeleiding en behandeling. Voor huisartsen betekende het COPD-project dat zij in de regionale ziekenhuizen en via het huisartsenlaboratorium longfunctieonderzoek (spirometrie) konden laten verrichten. De huisarts kan een spirometrie aanvragen via een speciaal hiervoor ontwikkeld intakeformulier. Op basis van de informatie van het intakeformulier en de uitslag van het longfunctieonderzoek krijgt de huisarts van de longartsen een patiëntgericht multidisciplinair advies. Zelfmanagement is een essentieel onderdeel bij de behandeling van COPD-patiënten. Het gaat om het bewust zelf nemen van beslissingen op alle gebieden van het dagelijks leven die met de ziekte samenhangen, zoals het nemen van maatregelen om klachten te voorkomen, te signaleren en te behandelenvii . In Utrecht levert de longverpleegkundige samen met de praktijkondersteuners van de huisartsen (praktijkverpleegkundigen, dokterassistenten plus) een belangrijke bijdrage aan het bevorderen van het zelfmanagement van de COPD-patiënten. Het is van groot belang te voorkomen dat COPD-patiënten in de neerwaartse spiraal terechtkomen. Die neerwaartse spiraal bestaat uit toenemende kortademigheid en verminderde inspanningstolerantie viii . Alleen door een multidisciplinaire aanpak wordt een kwalitatief goede zorg bereikt: stoppen met roken, bevorderen zelfmanagement, juiste inhalatietechniek, het verbeteren van de inspanningstolerantie en het oplossen van voedingsproblemen. De juiste inhalatietechniek bij het toepassen van verstuivers wordt in de Utrechtse regio aangeleerd en regelmatig door de longverpleegkundigen, de praktijkondersteuners en de apothekersassistenten gecontroleerd. Deze techniek is van belang voor een optimaal effect van de medicatie. Bij instructie aan de patiënt is het van belang deze techniek jaarlijks te controleren en bij te sturen. Afstemming en uniformering in deze wordt het aandachtspunt voor de komende jaren. Verminderde inspanningstolerantie is een van de belangrijkste klachten bij COPDix x. In de huisartspraktijk kan een patiënt worden doorverwezen naar een fysiotherapeut met kennis van COPD. In de Utrechtse regio is hiervoor een speciaal netwerk van fysiotherapeuten opgericht. Een verslechterde voedingstoestand komt relatief vaak voor bij COPD-patiënten. Bij COPD is de energiebalans vanuit twee kanten verstoord. De voedingsbehoefte is verhoogd terwijl de voedselinname juist is verlaagd xi . Een diëtist kan begeleiding geven om de voedingstoestand te verbeteren. In de Utrechtse regio zijn afspraken gemaakt over de verwijscriteria voor het inschakelen van een diëtist. Om deze afspraken gestalte te geven in de praktijk, is een netwerk van gespecialiseerde diëtisten in de zorg voor COPD opgericht.
11.4
Hulpverleners bij het project
Een omvangrijk project als dit kan alleen maar succesvol worden geïmplementeerd als er vele zorgverleners uit diverse disciplines aan meewerken (tabel 3)
5
VAN KENNIS NAAR ACTIE
Tabel 3
Aantal betrokken hulpverleners anno 2002
Hulpverleners • • • • •
Aantal 70 17 22
Huisartsen Longartsen Longverpleegkundigen (Netwerk longverpleegkundigen 1 e en 2 e lijn) Fysiotherapeuten (Netwerk fysiotherapie COPD 1 e, 2 e en 3 e lijn) Diëtisten (Netwerk Voeding COPD 1 e en 2 e lijn)
32 7
Tot nu toe werken in de Utrechtse regio ruim 70 huisartsen in meerdere of mindere mate volgens de regionale richtlijn. Het streven is dat in 2004 de helft van de in totaal 400 huisartsen werkt conform het regionale zorgprogramma. Vier ziekenhuizen nemen deel aan het project. Daar wordt de inmiddels ontwikkelde diagnostiek-service geïmplementeerd in alle vier de aangesloten ziekenhuizen. Doel is met name de expertise van longartsen ter beschikking te stellen aan de huisartsen. Een longarts uit het Mesos Medisch Centrum vervult in het project een voortrekkersrol. Dankzij de vorming van de al genoemde regio maatschap kon hij zijn collegae via het maatschapsoverleg informeren over het project. Ook werden fysiotherapeuten bij het project betrokken. Inmiddels bestaat het regionale netwerk fysiotherapie uit 32 fysiotherapeuten. Dit zal naar verwachting in de komende jaren verder ontwikkelen. Een fysiotherapeut uit Utrecht die medeontwikkelaar was van de landelijke richtlijn COPDxii bleek bereid om zich actief in te zetten voor het Utrechtse COPD-project. Een werkgroep van longverpleegkundigen van de drie thuiszorgorganisaties en de vier participerende ziekenhuizen (zie kader 1) heeft gezamenlijk de regionale verpleegkundige richtlijn ontwikkeld. Uit de regionale werkgroep is een longverpleegkundige van de Thuiszorgorganisatie Stad Utrecht gaan participeren in het educatie- en expertisecentrum COPD. Het opbouwen van een netwerk van regionale diëtisten (1e en 2e lijn) en het implementeren van de regionale richtlijn voeding is het aandachtsgebied voor een diëtiste vanuit Thuiszorgorganisatie Stad Utrecht. In 2000 zijn de regionale diëtisten uit de ziekenhuizen in een werkgroep gestart met de ontwikkeling van de regionale richtlijn voeding. Inmiddels maakt deze richtlijn deel uit van het multidisciplinaire zorgprogramma.
11.5
De implementatiestrategie
Implementatie van de inmiddels opgebouwde expertise moet leiden tot een betere zorg voor COPD patiënten, dat wil onder meer zeggen dat de expertise onderdeel wordt van het professionele handelenxiii. De implementatiestrategie is in de loop van de tijd verschoven van informerende, educatieve en faciliterende activiteiten naar meer sturende en controlerende activiteiten, zoals hieronder beschreven. Deze activiteiten worden in deze paragraaf nader toegelicht. Het implementeren gebeurt door een team van professionals uit de betrokken beroepsgroepen. Hun taak is om het project te ontwikkelen, de achterban te scholen en te betrekken bij het project en te zorgen dat het geheel regionaal wordt geïmplementeerd. Het ontwikkelen van onderdelen van het project gebeurt in kleinschalige
6
Geïntegreerde zorg aan COPD-patiënten in de Utrechtse regio: leven met meer lucht in Utrecht. afgebakende pilotprojecten met een kleine groep gemotiveerde hulpverleners (kartrekkers). Zodra een onderdeel is ontwikkeld, wordt dit regionaal geïmplementeerd. Activiteiten a. Informerende activiteiten In de Utrechtse regio is een standaard projectstructuur opgezet (stuurgroep, projectgroep en werkgroepen). Om de meer dan tweehonderd betrokkenen te informeren over de voortgang en ontwikkelingen binnen het project wordt een elektronische nieuwsbrief verspreid. In de evaluatie van het project hopen wij de ervaringen van de lezers te achterhalen. Het project werkt sinds 2002 met een eigen website ( www.copdutrecht.nl ) om de informatie en communicatie met de betrokken hulpverleners te verbeteren, en tevens de patiënten te informeren. Jaarlijks wordt een symposium georganiseerd voor alle betrokkenen bij het project. b. Educatieve activiteiten Een van de belangrijkste activiteiten van het educatie- en expertiseteam COPD Utrecht is het organiseren van scholingsbijeenkomsten voor professionals. Deze zijn gericht op het vergroten van de kennis van de deelnemers en op het toepassen van deze kennis in de praktijk. Het gaat bijvoorbeeld om: • een interne spirometrie-opleiding voor doktersassistenten • nascholingscyclus voor huisartsen • nascholingscursussen vanuit het Nederlands Paramedisch Instituut voor het netwerk fysiotherapeuten c. Faciliterende activiteiten Een educatie- en expertiseteam fungeert inmiddels als vraagbaak. Regionale netwerken van fysiotherapeuten, longverpleegkundigen, diëtisten en longartsen worden opgezet. Een commissie richt zich op de evaluatie en onderzoek van de diverse projecten. De al genoemde diagnostiek service voor huisartsen behoort ook tot de faciliterende activiteiten. d. Sturende en controlerende activiteiten Feedback op het eigen handelen in het implementatieproces is vereist. In de Utrechtse regio krijgt dit als volgt vorm: • Huisartsen ontvangen spiegelinformatie over hun behandelgedrag vanuit de zorgverzekeraar (huisartsenmonitor) • Samenvattende geaggregeerde patiëntengegevens per kwartaal en per huisarts.
11.6
Resultaten
Patiënten Duidelijk is inmiddels dat dankzij het project over- en onderbehandeling van mensen met kortademigheidsklachten wordt voorkomen. Bij een groep van 473 patiënten die door huisarts zijn verwezen voor longfunctieonderzoek zijn de gegevens nader geanalyseerd. Opvallend was dat er in 74 procent van de bepalingen sprake is van een gestoorde longfunctie. De huisarts werd gevraagd aan te geven wat hij zonder het project zou hebben gedaan voordat de uitkomst van de spirometrie bekend is. Bij patiënten met een normale longfunctie zou in 23 procent van de patiënten een verwijzing naar de longarts hebben plaats gevonden. Dit zelfde geldt voor patiënten met een matig (22 %) en mild (19%)
7
VAN KENNIS NAAR ACTIE
COPD. Door de advisering van de longartsen vanuit het project worden nu meer COPDpatiënten behandeld door de huisartsxiv dan zonder dit project het geval zou zijn. Naar schatting zou, zonder het project, in de groep met een normale longfunctie in 40 procent van de gevallen zijn gestart met proefmedicatie, dus overbehandeling. Bij de groep patiënten met een matige gestoorde longfunctie zou de huisarts, zonder het project, niet gestart zijn met behandelen: onderbehandeling. Zorgverleners De grote bereidheid van de diverse disciplines om te investeren in het project is waarschijnlijk te danken aan het feit dat het werk interessanter wordt voor alle betrokken hulpverleners. Zo heeft de huisarts de regie over een groot deel van de (minder zware) COPD-patiënten; de longartsen krijgen alleen de ernstige COPD-patiënten en patiënten met aanhoudende klachten te zien. Zij houden zich verder bezig met coachen van de huisarts. De longverpleegkundige krijgt een centrale rol in de zorg voor COPD-patiënten. Fysiotherapeuten en diëtisten specialiseren zich in de zorg voor COPD-patiënten. Er is nog geen structureel onderzoek gedaan naar het effect van het project bij de hulpverleners. Er zijn echter wel een aantal indicaties dat zij bereid zijn om tijd te investeren in het verbeteren van de COPD-zorg. Dit blijkt onder andere uit het feit dat inmiddels ruim 70 huisartsen in meerdere of mindere mate participeren in het project. Management en zorgverzekeraars Voor het management van de instellingen is een hogere productie, een doelmatige hulpverlening en tevreden medewerkers een belangrijk pluspunt van dit project. Hierbij is de bekostiging van de uitbreiding van de benodigde capaciteit een regelmatig terugkerend complex thema. De regionale zorgverzekeraar AGIS investeert in het project om deze doelmatige wijze van zorgverlening mogelijk te maken. In samenwerking met Agis worden nu voorbereidingen getroffen voor onderzoek naar kosteneffectiviteit.
11.7
Conclusies en aanbevelingen
In deze paragraaf worden conclusies getrokken in de vorm van bevorderende en belemmerende factoren. Bij elke factor formuleren wij een aanbeveling. Aanbeveling 1: Faciliteer een onafhankelijke regionale coördinatie - en ontwikkelfunctie. De aanwezigheid van een regionale coördinatie- en ontwikkelfunctie, uitgevoerd door de Stichting Rh ijnhuysen Utrecht, blijkt een bevorderende factor bij het implementeren van bestaande kennis in de praktijk. Zonder de door de stichting ter beschikking gestelde projectmanager en de bereidheid om de aanloopkosten te financieren was het COPD-project Utrecht niet uitgegroeid tot een regionaal project. Aanbeveling 2: Begin met een klein groepje bevlogen professionals en kleine concrete deelprojecten voordat wordt overgegaan tot grootschalige regionale implementatie. Het samenspel tussen projectmanager en een kleine groep professionals heeft er toe geleid dat er een team is ontstaan met een groot doorzettingsvermogen, dat in staat is om de regionale richtlijn te implementeren in de dagelijkse praktijk. Dit zogenoemde educatie- en expertiseteam COPD Utrecht vervult een belangrijke rol bij de implementatie van de regionale richtlijn. Aanbeveling 3: Stimuleer samenwerking tussen medisch specialisten
8
Geïntegreerde zorg aan COPD-patiënten in de Utrechtse regio: leven met meer lucht in Utrecht. In de Utrechtse regio is een paar jaar geleden de maatschap longartsen van het Hart Longcentrum Utrecht opgericht. De longartsen zijn werkzaam in totaal vier ziekenhuizen op zes verschillende locaties. Door deze samenwerking zijn alle vier de ziekenhuizen gaan participeren in het COPD-project. De longartsen hebben de besturen van de ziekenhuizen overtuigd van het belang van dit project. Aanbeveling 4: Creëer bestuurlijke draagvlak voor vernieuwende activiteiten maar houd hierbij rekening met de regionale context. De Utrechtse regio is te karakteriseren als een complexe regio als het gaat om samenwerking tussen verschillende zorgorganisaties. Gezien de regionale complexiteit is gekozen om een beperkte programmacommissie te vormen, bestaande uit een vertegenwoordiging van de huisartsen, de longartsen, de stichting huisartsen laboratorium, zorgverzekeraar AGIS en de projectmanager. Aanbeveling 5: De regionale zorgverzekeraar dient een faciliterende en stimulerende rol te vervullen bij dergelijke regionale zorgvernieuwingsprojecten . De regionale zorgverzekeraar AGIS heeft een belangrijke stimulans gegeven bij de overgang van het lokale project naar een regionaal project. De activiteiten voor de professionals werden zo omvangrijk, dat niet langer kon worden verwacht dat zij dit op vrijwillige basis bleven doen. Door een financiële bijdrage vanuit AGIS werd het mogelijk om de betrokken longarts, huisarts en fysiotherapeut voor ontwikkel- en implementatie activiteiten te betalen. Aanbeveling 6: Kies in elk zorgvernieuwingsproject voor een gecombineerde implementatiestrategie. Het Utrechtse project laat zien dat een gecombineerde implementatiestrategie van informerende, educatieve, faciliterende en sturende activiteiten leidt tot een werkelijke verandering. De nadruk ligt in het begin veelal op de eerste drie activiteitengroepen en in een later stadium ook op meer sturende activiteiten. Aanbeveling 7: Faciliteer gezondheidscentra, thuiszorgorganisaties en ziekenhuizen om functiedifferentiatie in de zorg mogelijk te maken. De beschikbaarheid van financiële middelen om gespecialiseerde verpleegkundigen in te zetten voor Advies Instructie en Voorlichting (AIV) is een bevorderende factor gebleken. De drie regionale thuis zorgorganisaties hebben hier vervolgens voortvarend invulling aan gegeven. Daarnaast zijn er financiële middelen vrijgekomen voor de huis artsen om praktijkondersteuning te organiseren. Aanbeveling 8: Creëer een stimuleringsfonds voor regio’s die aan de slag willen met het implementeren van bewezen kennis in de praktijk. De bestaande financieringssystemen zijn niet afgestemd om de zorg conform het zorgketenprincipe te organiseren. Enkele knelpunten: • budgettering van de 1e lijns diagnostiek van ziekenhuizen • geen honorering van de specialist die deze onderzoeken beoordeelt • geen adequate beloning voor huisartsen die extra inspanning plegen om te werken conform landelijke richtlijn • eigen bijdrage regeling voor een consult aan de longverpleegkundige • budgettering van thuiszorgorganisatie (diëtisten) en ziekenhuizen (longverpleegkundigen, fysiotherapeuten en diëtisten). Aanbeveling 9: De landelijke patiëntenorganisaties op het gebied van COPD en astma kan een belangrijke rol vervullen bij het bevorderen en stimuleren van het toepassen van bewezen kennis in de praktijk
9
VAN KENNIS NAAR ACTIE
Patiëntenorganisaties beginnen in toenemende mate een steeds belangrijker rol te vervullen bij het opgang brengen van het proces om bewezen kennis toe te passen in de praktijk. Zij vormen als het ware landelijke kenniscentra door deels zelf kennis te verwerven en anderzijds het bevorderen van het toepassen van deze kennis in de praktijk. Helaas zijn de patiëntenorganisaties op gebied van astma en COPD nog niet zover. Aanbeveling 10: Voor het evalueren van een dergelijke implementatie traject is een intensieve samenwerkingsrelatie met de universiteit en / of hogescholen onontbeerlijk. Een belemmerende factor in het Utrechtse project is dat er onvoldoende wordt geëvalueerd in hoeverre de interventies leiden tot de gewenste veranderingen. Het Universitair Medisch Centrum Utrecht is betrokken bij het opzetten van het onderzoeksvoorstel ter subsidiëring. Hopelijk wordt op termijn haar rol bij het opzetten en uitvoeren van de evaluatie van het project vergroot. Aanbeveling 11: Faciliteer het proces om te komen tot een Elektronisch Patiënten Dossier Het ontbreken van een elektronisch patiënten dossier dat gebruikt kan worden door alle hulpverleners die betrokken zijn bij het hulpverleningsproces is een belemmerende factor. Dit wordt door alle betrokkenen (overheid, zorgverzekeraars en aanbieders) al vele jaren genoemd als een knelpunt, maar komt tot nu toe onvoldoende van de grond. De stelling is: eerst organiseren en daarna automatiseren. De regio is zover dat geautomatiseerd kan worden. De techniek is ook zover. De beveiliging van de systemen blijft nog zeker een aandachtspunt, maar het wordt nu toch de hoogste tijd om hierin te investeren.
11.8
Ten slotte
De belangrijkste conclusie die uit het project getrokken kan worden is dat het Utrechtse COPD-project laat zien dat dankzij samenwerking van professionals en management van betrokken organisaties het lukt om kennis te transformeren tot activiteiten, die leiden tot een verbetering van de zorg voor mensen met COPD en astma. Geïnteresseerden kunnen nadere informatie verkrijgen over de ontwikkelingen met betrekking tot COPD en astma in de Utrechtse regio via de onderstaande websites. Het COPD-project Utrecht www.copdutrecht.nl Het Hart LongCentrum Utrecht www.hlcu.org De Stichting Rhijnhuysen www.rhijnhuysen.nl
Literatuur i
Geijer RMM, Thiadens HA, Smeele IJM, Van der Zwan AAC, Sachs APE, Bottema BJAM, Van Hensbergen W, Van Schayk CP, van Weel C, Rosmalen CFH. NHG-Standaard COPD en astma bij Volwassenen: Diagnostiek. Huisarts Wet 1997; 40 (9): 416-29. ii Geijer RMM, Van Schayk CP, van Weel C, Sachs APE, Van der Zwan AAC, Bottema BJAM, Smeele IJM, Thiadens HA, Van Hensbergen W, Rosmalen CFH. NHG-Standaard COPD en astma bij Volwassenen: Behandeling. Huisarts Wet 1997; 40 (9): 430-42.
10
Geïntegreerde zorg aan COPD-patiënten in de Utrechtse regio: leven met meer lucht in Utrecht. iii
Vermaat C, Van der Kraan W, Van der Zeijden J, Verhoef- de Wijk MCE, Reinalda I, Kingma B, Van der Gun B. Zorgprogramma COPD Utrecht; integraal en multidisciplinair behandelplan voor COPD-patienten in de regio Utrecht, juni 2002. iv Stichting Rhijnhuysen Utrecht; bestuurlijk en beleid, september 1999 (interne notitie) v Vermaat C., Projectplan De verbetering van zorg voor COPD-patienten door het herinrichten van de zorgketen, 1999 (interne notitie) vi Kruijff AF, Adema I. Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG) Lucht via lijnen; een verkenning van disease management bij COPD en Astma 2000. vii Deenen TAM, Patient Health-Education and Selfmanagement; A MedicalPsychological Intervention Study on Severe Asthma and COPD in a High Altitude Clinic 1996. viii Hilvering C, Postma DS, editors. Longziekten. Assen: Van Gorcum, 1999: 50717. ix Verhoef-de Wijk MCE, COPD in perspectief; fysiotherapie bij COPD, jaargang 2 nummer 1 2002 Uitgave van Boehringer Ingelheim BV. en Pfizer BV. x Van der Schans CP, Cox NJM, Gosselink R. Fysiotherapie. In: Demedts M, Dijkman JH, Hilvering C, Postma DS, editors. Longziekten. Assen: Van Gorcum, 1999: 499-506. xi Schols A. Caravisie; Ondervoeding en de longfunctie, 2002. xii Bekkering GE, Chadwick-Straver RVM, Gosselink R. e.a., KNGF richtlijn COPD, Amersfoort 1999. xiii M.Wensing, P. van Splunteren, M. Hulscher, R. Grol. Praktisch nieuw; Implementatie van vernieuwingen in de gezondheidszorg 2000. xiv Van der Kraan W, Van der Zeijden J, Chorus R. Evaluatieverslag diagnostiek service 1999 en 2000 (2001) (interne notitie)
11
