DE FAQ’S 1) Een beetje valeriaan of andere kruiden zijn toch onschadelijk? Een 10-tal planten komen in aanmerking voor de behandeling van angst en slaapproblemen. Hiervan zijn Valeriaan (Valeriana officinalis), Passiebloem (Passiflora incarnata) en Meidoorn (Crataegus) de best bestudeerde. Zowel Passiebloem- als Valeriaanextracten kunnen in competitie treden met GABA voor het GABA-receptor effector complex. Traditioneel wordt Passiebloem gebruikt voor behandeling van rusteloosheid en angst, terwijl Valeriaan als rustgevend en slaapinducerend middel wordt aangewend. Alhoewel kleinschalige studies significante effecten aantoonden, is er enkel evidentie voor het hypnotisch effect van valeriaan. Tot nu toe werd nog geen verslaving of afhankelijkheid gemeld voor deze planten. Toch is enige voorzichtigheid geboden. Bijwerkingen van Valeriaan werden gerapporteerd (o.a. hang-over) en Valeriaan is tegenaangewezen bij zwangerschap, bij borstvoeding of bij personen met een slechte leverfunctie. Door gebrek aan studies blijven er bovendien vragen over de veiligheid en effecten van deze middelen bij langdurig gebruik. Preparaten die geregistreerd zijn als geneesmiddel (= aanwezigheid van officiële bijsluiter en kwaliteitscontrole), verdienen de voorkeur boven voedingssupplementen. Volgende geregistreerde geneesmiddelen bevatten Valeriaan, al dan niet in combinatie met andere planten: Dormiplant®, Natudor®‚Relaxine®, Songha®‚ en Valerial®. Passiebloem vinden we terug in Sedanxio® en Sedinal®. In Seneuval® zijn Valeriaan, Passiebloem en Meidoorn aanwezig.
2) Als de patiënt zijn benzodiazepinegebruik afbouwt en hij kan terug niet slapen, wat moeten we dan doen? De slaapproblemen kunnen het gevolg zijn van de afbouw zelf (ontwenningsverschijnsel) en gaan na een tijdje vanzelf over. Het is belangrijk dat de patiënt hierover ingelicht wordt. Bij aanhoudende problemen kan beroep gedaan worden op niet-medicamenteuze alternatieven (zie hulpmiddelenboek).
3) Hoe kan ik de motivationele aanpak onder de knie krijgen en waar vind ik informatie hierover?
De motivationele aanpak kan in een beperkt aantal sessies aangeleerd worden. Je hoeft hiervoor geen andere psychotherapeutische opleidingen gevolgd te hebben, belangrijk is wel dat je een actief luisterende houding aanneemt tegenover de patiënt en hiervoor de nodige tijd uittrekt (tussen een half uur en drie kwartier). Het veranderen van gewoonten vergt heel wat inspanningen, zelfs al is men ervan overtuigd dat de verandering in kwestie noodzakelijk is. Als hulpverlener – en dus ook als apotheker – je patiënt overtuigen dat veranderen nodig is, is een hele opgave. De Dienst Wetenschappelijke Projecten binnen CWOA wil apothekers hierbij helpen en organiseert onder de auspiciën van IPSA workshops ‘Motiveren kan je leren – Motiverende gesprekken in de apothekerspraktijk’. Deze workshops bestaan uit drie sessies, elk onder deskundige begeleiding van psycholoog en cognitieve gedragstherapeut Wout Van Der Borght (UZ Gasthuisberg te Leuven). Naast het aanleren van een aantal concrete technieken worden ook ervaringen uitgewisseld, en komen bijkomende oefeningen aan bod. Informatie via
[email protected]
4) Ik voel me problemen van dat je geen problemen met
vaak ongemakkelijk wanneer ik geconfronteerd word met de bepaalde patiënten. Hoe moet je reageren wanneer je weet vat hebt op de oorzaak van het probleem (economisch, het gerecht, moeilijke echtscheiding,…)?
Dergelijke situatie komt inderdaad vaak voor. Om hiermee beter te leren omgaan, kan je het volgende in rekening nemen: 1) Toon empathie: geef duidelijk aan dat je begrip hebt voor de situatie van de patiënt en met hem meevoelt, dat je begrijpt dat er niet direct iets te veranderen is aan de oorzaak van het probleem. 2) Richt de aandacht op de zaken waarop de patiënt wel invloed kan uitoefenen: hij kan zich tijdelijk proberen los te maken van de moeilijke situatie door meer waarde te hechten aan andere zaken (werk, relatie, familie, vrienden, ontspanning,…) 3) Indien dit niet volstaat, verwijs de patiënt dan via zijn huisarts naar aangepaste hulp
Om binnen een bepaalde regio adressen van hulpverleners terug te vinden, kan je ondermeer terecht bij:
1) de stichting Julie Renson, die gedetailleerde gegevens bevat over de structuren van de geestelijke gezondheidszorg over heel België en telefonisch (02/5389476) of via de website (www.julierenson.be) kan geraadpleegd worden. 2) EOLE (02/2237552) voor de Brusselse regio, die via de telefoon informatie kan geven aan artsen die geconfronteerd worden met patiënten in een psychische noodsituatie, met als doel de noden van de patiënt beter te identificeren en de mogelijkheden van specialistische hulpverlening te overlopen.
5) Is het waar dat benzodiazepines een negatief effect hebben op het geheugen? -
-
-
Langdurig gebruik van benzodiazepines kan aan de bron liggen van geheugenstoornissen. Volledige gewenning aan de ongewenste effecten van de benzodiazepines op het geheugen en de cognitieve functies blijken niet op te treden, en talrijke studies tonen dat het nadelige effect op deze functies voortduurt bij chronische gebruikers, met slechts traag of onvolledig herstel na stopzetting van benzodiazepines. Vermeldenswaardig is dat deze stoornissen minder ernstig kunnen zijn dan die veroorzaakt door angststoornissen. Anderzijds is anterograde amnesie een ongewenst effect van de benzodiazepines. Het betreft geheugenverlies en/of het onvermogen om iets in zich op te nemen na inname van het BZD. Dit kan enkele uren aanhouden. Het kan worden vastgesteld bij alle benzodiazepines, vooral wanneer het geneesmiddel bij het slapengaan wordt ingenomen en de persoon vroegtijdig wakker wordt door een externe gebeurtenis. De persoon herinnert zich niets van wat er zich heeft afgespeeld na het wakker worden. Dit ongewenste effect kan worden verklaard door het feit dat de benzodiazepines het korte termijn geheugen aan het werk zetten maar het lange termijn geheugen verstoren. Aangezien zijn korte termijn geheugen werkt, past de persoon zich aan aan de situatie, antwoordt hij, handelt hij… maar hij onthoudt niets van deze automatische activiteit. Dit gaat vaak gepaard gaat met het wegvallen van remmingen wat op zijn beurt leidt tot onverwachte en spontane handelingen.
6) Ik heb de indruk dat mijn geneesmiddel geen effect meer heeft. Kan de dokter me geen sterker middel voorschrijven?
-
-
-
-
Dit is een duidelijk geval van tolerantie, de patiënt vraagt ofwel de dosis te verhogen, ofwel een « sterker » middel. Ter herinnering : tolerantie is de noodzaak de dosis te verhogen om eenzelfde effect te voelen. Tolerantie zou het gevolg zijn van de dalende efficiëntie van GABA die zich zo zou « beschermen » tegen langdurige stimulering, en misschien ook van een stijging in aantal receptoren, hetgeen bijgevolg zou verplichten onophoudelijk de dosis te verhogen om eenzelfde effect te bereiken. Bij chronisch gebruik zien we tolerantie optreden voor de therapeutische effecten en voor de ongewenste effecten. Het is bewezen dat regelmatig gebruik van benzodiazepines na enkele weken tot enkele maanden niet meer doeltreffend is. Tolerantie voor het hypnotisch effect treedt snel op (na enkele weken) 1, terwijl tolerantie voor anxiolytische effecten trager optreedt (na enkele maanden). Alvorens een benzodiazepine voor te schrijven moet de indicatie duidelijk omschreven worden, de posologie zo laag mogelijk gehouden worden, en de behandelingsduur zou zoveel mogelijk beperkt moeten blijven tot maximaal 1 week.
7) Ik zou graag van mijn slaapmiddel af geraken, maar ik neem ze al zo lang. Hoe kan ik stoppen?
-
-
1
Langdurig gebruik van benzodiazepines geeft risico tot afhankelijkheid. Afhankelijkheid is de moeilijkheid het produkt te stoppen zonder een verhoging van gevoelens van angst, of fysische symptomen van « gebrek ». Het gebruik van benzodiazepines leidt tot middelmatige fysische afhankelijkheid (erger met hoge doses van benzodiazepines met korte werkingsduur) en soms ernstige psychische afhankelijkheid. Bij stopzetting van langdurig gebruik aan hoge dosis, manifesteert deze afhankelijkheid zich door een herval in slapeloosheid met angst, agitatie, spierpijn, bevingen, gevoelsstoornissen en zelfs convulsies.
In de behandeling van slapeloosheid tonen bijna alle placebo-gecontroleerde studies aan dat benzodiazepines doeltreffender zijn dan placebo gedurende de eerste week van behandeling. Vanaf de tweede week is er echter geen significant verschil meer. Daarenboven heeft men vastgesteld dat ingeval plotse stopzetting na enkele weken van behandeling, personen die benzodiazepines namen opnieuw slapeloosheid vertoonden, soms zelfs ernstiger dan voordien (" rebound effect ")
-
-
Afhankelijkheid zou het gevolg zijn van een verhoging van het aantal GABA receptoren, die allen gestimuleerd worden in aanwezigheid van benzodiazepines, maar die te talrijk zullen blijken na stopzetting van benzodiazepines. De hersenen hebben niet meer de « kracht » angsttoestanden te controleren zonder de hulp van benzodiazepines, vandaar de toename van angst- en dervingssymptomen. Stopzetten van slaapmiddelen is zonder meer wensbaar, maar dit dient te gebeuren mits consult van een arts en steeds progressief (zie ontwenning). Op korte en op middellange termijn is progressieve afbouw in combinatie met cognitieve gedragstherapie doeltreffender dan progressieve afbouw alleen.
8) Mijn ouders nemen al lange tijd slaapmiddelen. Welke risico’s lopen ze?
-
-
-
Het chronisch gebruik van benzodiazepines in de behandeling van slapeloosheid van ouderen is een gekend belangrijk probleem. Enerzijds kan dit leiden tot afhankelijkheid aan dit soort geneesmiddelen, anderzijds kan dit aanleiding geven tot, onder andere, slaperigheid overdag, valincidenten met heupfractuur en geheugenstoornissen. Het wordt dan ook aangeraden benzodiazepines niet langer dan vier weken te gebruiken. Nochtans slagen veel patiënten er niet in om te stoppen met het nemen van hun benzodiazepines bij het slapengaan, en vragen ze hun arts om op lange termijn te blijven voorschrijven. Afhankelijkheid aan benzodiazepines kan specifiek problematisch worden bij ouderen waar metabolisme voor scheikundige bestanddelen vermindert met de leeftijd. Herhaalde toediening van benzodiazepines met lang of kort halfleven kan leiden tot een opstapeling van het geneesmiddel in het metabolisme van de oudere (Hering et al. 1995). Toename van de vetmassa, hetgeen vaak met de leeftijd samengaat, kan bijdragen tot toename van het distributievolume voor de meest lipofiele bestanddelen zoals diazepam en tot een daling van de eliminatiesnelheid van de substantie (Julien, 1999). Het onevenwicht in plasmaspiegel dat hierdoor ontstaat verhoogt de ongewenste effecten van de benzodiazepines. Het is eveneens mogelijk dat de gevoeligheid van het CZS van de ouderen stijgt met de ouderdom, hetgeen hen gevoeliger zou maken voor de ongewenste effecten van de benzodiazepines. Deze toestand zou veroorzaakt worden door door veranderingen in affiniteit van centrale receptoren in aanwezigheid van benzodiazepines, evenals door een
verhoging van de doorlaatbaarheid van de bloed-hersenbarrière (Julien, 1999). -
Men heeft vaak moeite gedaan om geneesmiddelen onder te verdelen in functie van hun effect op valrisico. Zo werd gesuggereerd dat benzodiazepines met korte werkingsduur veiliger zijn dan die met lange werkingsduur; dit is waarschijnlijk niet het geval voor bejaarden bij wie het kort halfleven van een benzodiazepine bedrieglijk kan zijn in vergelijking met z’n werkingsduur. Zo is in een recente prospectieve studie gebleken dat bij bejaarde vrouwen er geen verschil in valrisico kon aangetoond worden tussen benzodiazepines met korte en lange werkingsduur.
9) Is ontwenning altijd mogelijk? -
-
De laatste jaren zijn er studies verschenen – ook in België – die aantoonden dat bij een groot aantal personen, inclusief bejaarden, benzodiazepines succesvol kunnen gestopt worden, op voorwaarde dat dit progressief gebeurt, en eventueel na overschakelen naar een benzodiazepine met lange werkingsduur. Klinische ervaring toont aan dat het merendeel van de langdurige gebruikers zich na stopzetting beter voelen. Enkel gemotiveerde patiënten komen in aanmerking. De slaagkans is moeilijk te voorspellen. Jonge leeftijd is een gunstige factor, terwijl zeer langdurig gebruik, hoge dosissen, en de ernst van de klachten waarvoor benzodiazepines werden voorgeschreven eerder ongunstige factoren zijn. Patiënten die zeer hoge dosissen nemen, patiënten met antecedenten van epilepsie en patiënten die ook afhankelijkheid ontwikkelden voor andere geneesmiddelen, voor alcohol of voor drugs, worden bij voorkeur doorverwezen naar een gespecialiseerde arts, al dan niet in het licht van een ziekenhuisopname.
10) Ik heb het gevoel dat ik de hele dag suf ben. Kan dat een gevolg zijn van mijn slaapmiddel?
-
Idealiter, in het geval van slapeloosheid, en indien de keuze gaat naar een benzodiazepine, kan men best een benzodiazepine kiezen met middellange werkingsduur (type lormetazepam, loprazolam of temazepam) ; benzodiazepines met korte werkingsduur kunnen aanleiding geven tot « rebound » effecten, paradoxale reacties en ernstigere
ontwenningsverschijnselen; benzodiazepines met lange werkingsduur daarentegen kunnen aanleiding geven tot een langdurig effect ‘s anderendaags.
De verwante verbindingen (zolpidem, zopiclon, zaleplon) vertonen geen opvallende voordelen.
-
11) Mag ik met de wagen rijden? -
-
Het merendeel van de factoren van onveiligheid op de weg hebben te maken met gedrag : overdreven snelheid, rijden bij oververmoeidheid, gebruik GSM, alcoholgebruik, gebruik psycho-actieve stoffen, of geneesmiddelen. Vele geneesmiddelen hebben een aangetoond effect op het besturen van een voertuig. Volgens literatuurgegevens wordt in ongeveer 10% van de ongevallen op de weg de blootstelling aan een mogelijks gevaarlijk geneesmiddel teruggevonden. Het aandeel van het gebruik van geneesmiddelen in het aantal ongevallen is echter moeilijk te achterhalen. Hypnotica en kalmeermiddelen (benzodiazepines in het bijzonder) zijn de meest teruggevonden substanties. Ook moet de aandacht getrokken worden op gelijktijdig gebruik van andere psychotrope stoffen (voornamelijk alcohol of narcotische analgetica) die het effect van benzodiazepines versterken en aldus het risico verhogen. De apotheker zal dit zorgvuldig bewaken bij de aflevering van psychotrope geneesmiddelen (neuroleptica, antidepressiva, narcotische analgetica,…).
12) Ik ben bang om alternatieven? -
-
-
dit geneesmiddel in te
nemen.
Zijn er geen
Een patiënt die zich in de officina aanbiedt met een eerste voorschrift voor een benzodiazepine heeft steeds bijzondere aandacht nodig. Als hij een negatieve houding aanneemt ten opzichte van het geneesmiddel, zal de apotheker hem informeren over de voordelen en ook de beperkingen van de voorgeschreven behandeling. Een correcte informatie is een garantie voor een positieve benadering van de patiënt. Dit geneesmiddel werd weloverwogen voorgeschreven, zeer vaak beperkt in de tijd. Een positieve benadering van de patiënt kan leiden tot het optreden van een placebo-effect. De nauwe band tussen geest en lichaam brengt de
patiënt tot een staat van verwachting waardoor hij het gezochte effect opwekt. -
Alternatieven bestaan, maar alles is afhankelijk van de ziekte-toestand van de patiënt. De apotheker kan de patiënt vragen of z’n arts hem geïnformeerd heeft over het bestaan van alternatieven.
