-MEDISCH CONTACT. nummcr 2-9 januari e jaargang. F. J. Grauenkamp van de Vakgroep

-MEDISCH CONTACT nummcr 2 - 9 januari 1981 - 36e jaargang

Redactioneel • De Rotterdamse coordinator Huisartsoplei(ling aan de Erasmus Universiteit, J. Ridderikhoff, was aanvankelijk van plan te reageren op enkele eerder in MC geplaatste artikelen over het functioiieren van de huisarts. Indien men echter niet wil volstaan met liet uitsluitend verkondigen van (weer) een vrijblijvende mening, dan zou de voorbereiding op een meer gedegen I'eactie zoveel tijd nemen dat de lezer het oorspronkelijke artikel al lang is vergeten. Men moet een keuze maken, aldus de auteur, die zijn meer uitgebreide aanpak motiveerde en een nieuwe bijdrage schreef als aanvulling op de nog steeds in beweging zijnde opinievorming rondom de functie van de huisarts. • Het in de Utrechtse Universiteitskliniek voor Obstetrie en Gynaecologie op privacy gerichte beleid inzake donorinseminatie is onderworpen aan een onderzoek, waarvan verslag wordt uitgebracht door Prof. Dr. J. Kremer, hoofd van deze kliniek, Drs. B. W. Frijiing en Mw. Drs. J. L. M. Nass, beiden verbonden aan het Instituut voor Sociaal Beleidsonderzoek te 's-Gravenhage.

-0e'f^4|l^i

• F. J. Grauenkamp van de Vakgroep Klinische Psychologic en Psychotherapie van de Katholieke Hogeschool Tilburg tracht met zijn bijdrage wat duidelijkheid te scheppen rondom de behandelingstoewijzing van clienten met hypcrventilatiesyndroom, dit aan de hand van gegevens uit een exploratief onderzoek bij een dertiental huisartsen. • Met een tweede bijdrage in de artikelenserie over bedrijfsgezondheidszorg worden beleidslijnen voor de toekomst uitgezet door A. van Oosterom, bedrijfsarts bij de Nederlandse Spoorwegen en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. • Prof. Dr. C. L. C, van Nieuwenhuizen heeft in de laatste door hem voorgezeten vergadering van het Centraal College voor de Erkenning en Registratie van Medisch Specialisten afscheid genomen als lid van dit college, dat hij vanaf de oprichting - bijna twintig jaar geleden - heeft gediend en waarop hij al die tijd zo zijn persoonlijke stempel heeft gedrukt.

Inhoud Brieven biz. 34 Functiebepaling huisarts door J. RidderikholT biz. 37 Donorinseminatie en privacy door Prof. Dr. J. Kremer c.s. biz. 41 Revalidatie motorisch gehandicapten biz. 44 Wie behandelt hyperventilatie? door F. J. Grauenkamp biz. 45 Ervaringen gezondheidscentra met voorlopige stimuleringsregeling biz. 48 Bedrijfsgezondheidszorg Beleidslijnen voor de komende jaren door A. van Oosterom biz. 49 Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen neemt afscheid van het Centraal College biz. 51 Discussie: Positie assistent-geneeskundigen door Dr. H. Reynders biz. 53 OFFICIEEL biz. 57 Inhoudsopgave officieel biz. 60

k ^fipfn^
w^
Brieven

Plaatsing van brieven in deze rubrieli houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

MII>ISt:n CONTACT is hct wtekhliul \aii de Kfiniiiklijkv N'MlGrlHiKltclip Muatschiippu tol bFvnrdcrjiig dri ISenevkkiiiist. T)e rvdactic h»«Iht o««i- dc liihoud van bet rcdarliuiwlriivilcrliv. Iki twstuiir is vmir hci |>rsiwrdc bdeid vcruiitniiiirdiiiK tsrscliuldii^ uun dc Alpenient; VertiRdcriiijt van dc K.NMi;. IK; lieiitun:!! van dr KNM(i rii baur orKsnen njn vuoi dc iiihuud >an tiri ulfii-iecj |>ed«!eltc vcriinlMoordclijk. ItevdJiir Uff/JM'/i C.imtuel K. Mocrnuii], voorzittrr K. Iwfjna Bakbcr, iccretarib i hunkr Knppcrslr.iatJ. 1(168 Kl \iiislvi-dami C. P. Bniii» MH. C . A. K. Ki-Mk-Wris T)r. P. von Rov^n-k Kedurtjr UnfucA ('onucr F. \. Ibil. haofdicdat.f«ur C. C. G. JanwiiA, rrdarticwrmarK K. A. ir Vcldc, rrdarldir Mw. (;. W. \ alkriibiir|>, ri:diii'lrii.c M H . ( . M . Svlioijlt'ii. secri-larriKR

Ue rvdaciii- ih |>e\«!sli|!d: i^imaidaan 103 .4526 XD 1'lrtH.hl. tcteAmn OJO-885411 'lAwinriniriirvn Vonr niM-]cdrii S'HII dc KSVfli hiiiiicii dr Bciu'lu V, op de Vcl. AntiUcn en in SiiiinaiB« .f W.TO (incIiNcf BTVVi: uvirigv Iniidcn 1172.65. ^dniinibtralie: Tyl IVrindivkcn RV, J'ewl! 7.t7, tetefoon u:U-43434«.

T-'cn HbcMinrnicnt lian op clli ^-uensl lijdstip iiiKHan; hvi wnrdt aiiinmaUsi.-li \ITIvngd. icnzti lict lenuiinstc x*tx inaandcn let orc-n i^ npi!i'j!i-f;d. Af/tcrfriih'ri

Adicrlcntics kiinncn /ondcr iipgsaf tau ifdvnrn wonfen (iriti-iBenl. OpKaw: 'I'^jl Media B \ , l.uan \:in KroncHliiirfi 14. 1180 \ J , ^nii-itfltven. imiibu> .VM, tetefbnn 030-4A5(IS I, t t l » 152.*0. nplage: 22.3(10 cxeinplaren Dnik: Konbiklukr TUl UV, /»OUG

OmiilaiifotiK Mfiberl d« Hriiun. Hen H»af>

i^EPISCH I'M I

34

KERNBEWAPENING De Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP) zond mij, als bijiage bij Medisch Contact, het weekblad der KNMG, een brief waaruit blijkt dat men een Nederlandse bewerking van een Amerikaanse tekst waarin de gevolgen van een atoomoorlog worden geschetst als advertentie wilde plaatsen in de Nederlandse pers. De tekst was voorzien van een oproep, ter voorkoming van een derde v/ereldoorlog. Men verzocht mijn instemming, handtekening en geldelijke hulp. Commentaar: wie zou niet onder de indruk komen of reeds zijn van de geschetste, overigens reeds sinds lang bekende, gevolgen van een kleine (een bom) of totale kemoorlog, als in de brief beschreven? Maar vervolgens: achter ons ligt een reeds lange periode waarin de VS het absolute overwicht bezaten inzake kernwapens; maar ze hebben er n66it misbruik van gemaakt nade eerste en beslissende inzet tegen Japan (Hiroshima). Kunnen wij dat 66k verwachten van de Sovjet-Unie en/of van de andere, kleinere, kernmogendheden? Waarom staan reeds honderdvijftig of raeer 'grijze' wapens gericht op Europa, tegen welke wij geen verweer hebben, behalve dan de toch niet helemaal serieus te nemen kernwapens van Frankrijk en Engeland? Wij kunnen stellen, dat de enige manier om een kemoorlog met zekerheid te voorkomen momenteel bestaat uit een preventieve onderwerping van het parlementair-democratische Westen aan de dictatorial 'volksdemocratieen' uit het Oosten, met aan het hoofd de Sovjet-Unie. Dat zou betekenen, dat na zoveel eeuwen Attilla toch nog zou hebben overwonnen en in Europa in figuurlijke zin geen gras meer zou groeien! En wie gelooft, dat mensen als Kekkonen en Lech Walesa nog een kans zouden hebben als het Vrije Westen niet meer bestond? Wij dienen het als een opdracht, een uitdaging der historie, te zien dit Vrije Westen als zodanig te laten voortbestaan en niet te versagen! De toestand in de wereld vereist ook nu sterke zenuwen van ons en een vaste wil om te overleven! Het uiterste moet dus worden gedaan om een WO III te voorkomen, zonder een cultureel-su'icidale bij-voorbaat-onderwerping aan de 'barbaren uit het Oosten'. Voor het hier en nu betekent dit, dat we in Europa een goede tegenweer dienen te plaatsen tegen de Russische bedreiging, met onder andere SS 20-raketten, maar tegelijkertijd bereid moeten zijn te komen tot een lange-termijnovereenkomst met de Russen tot een effectieve wapenbeheersing, maar 66k tot een sociaal-economische ordening (verdrag) dat in het Oosten meer economische vrijheid, meer materiele vooruitgang, naast geestelijke en culturele liberalisatie moet brengen, maar voor het Westen tevens een verdere ontwikkeling van een sociaal systeem! We behoeven niet te vergeten, dat de grondslag van het voor ons levensgevaarlijke Russi-

sche systeem lag in het (fanatieke, niets ontziende) idealisme van mensen als Lenin en wij mogen, moeten, zeker v66rtgaan met het corrigeren van fouten en tekortkomingen die ontstaan (en zijn ontstaan!) in ons overigens zo effectieve en stimulerende systeem van halfvrije marktordening, waarbij ook een sociale zorg behoort als basisvoorziening voor iedereen. Want niet het gehele Westen heeft deze sociale zorg reeds in voldoende mate tot ontwikkeling gebracht! En we behoeven ook niet op Rusland te wachten met onze eigen Westelijke (en Derde Wereld-)ontwikkeling, integendeel. Hoe vluggerde nog steeds 'kapitahstisch' genoemde vrije wereld kans ziet om de eigen sociale zorg tot een acceptabel niveau te verheffen, hoe sterker dit Westen zal komen te staan! Daarbij komt ook nog, dat we aan de bijna universele kritiek, die Rusland nu bijvoorbeeld in Madrid ondervindt, niet alleen wegens Afghanistan maar ook wegens het nietnakomen van de slotacte van 'Helsinki', toch de invloed van dergelijke verdragsafspraken bemerken. Het lijkt niet onwaarschijnlijk, dat de 'zachte' Russische aanpak van Polen verband houdt met deze kritiek van het wereldforum (zoals trouwens ook de verhoopte invloed van het laatste Russell-tribunaal te Rotterdam op de behandeling van de Indianen in de beide Amerika's!). Wanneer ik mij dus toch aansluit bij de ondertekenaars van de in de aanhef van deze brief genoemde advertentietekst, dan doel ik daarmede besUst niet op een eenzijdige stap van het Westen of van Europa naar ontwapening, maar eerder op een oproep aan Rusland tot verwijdering van alle reeds opgestelde SS 20raketten, omdat wij in het andere geval snel zullen moeten overgaan tot het onzerzijds opstellen van Pershing II- en kruisraketten! Het moge jammer zijn, maar het heeft er alle schijn van dat alleen de wederzijdse dreiging, het wederzijdse gevaar, mogelijk kan leiden tot de zo noodzakelijke overeenstemming, een regeling tussen Oost en West, opdat er ook in de toekomst in Europa en de gehele verdere wereld steeds gras zal kunnen blijven groeien! Vlieland, 14 december 1980 P. H. van Terwisga

'DE SCHELP' Het zal vele coUega's bekend zijn dat de directie van het Ziekenhuis Leyenburg te 's-Gravenhage tevens 'De Schelp' onderhaarbeheer heeft. 'De Schelp' is een geschenk van het Prinses Beatrixfonds, in 1965 aande gemeente 's-Gravenhage overgedragen en is bestemd voor de slachtoffers van de polio-epidemieen. Thans is er accomodatie voor 14 patienten, lijdende aan de gevolgen van polio, hoge dwarslaesies en spierdystrofieen. Het is als zodanig een van de twee landelijk erkende • MCnr. 2-9 januari 1981

.MEUSCR. CONTACT

Abortuswetgeving Voor de tweede maal heeft de Tweede Kamer een wetsontwerp afbreking zwangerschap aanvaard. In 1976 werd met mime meerderheid een WD/PvdAontwerp aangenomen dat door toedoen van de W D in de Eerste Kamer werd verworpen. Deze Iseer is een WD/CDAontwerp met de kleinst mogeUjke meerderheid aanvaard. Afgewacht moet worden of de beide samenwerkende partijen met betrelddng tot dit wetsontwerp bun opstelling in de Eerste Kamer zuUen handbaven. De derde nota van wyzigingen die voor de W D reden is geweest al baar amendementen in te treldien stelt de bebandelend arts voor een aanzienlijk grotere onduidelijkbeid en maalct bet bem zelfs onmogelijk zicb aan de wet te bouden. Waar gaat bet bij de laatste wyzigingen om? Voor alle (on)duidelij]dieid volgt bier de berziene tekst van de desbetreffende onderdelen van artikel 5: 1. Bij Algemene Maatregel van Bestuur worden eisen gesteld met betrelddng tot hulpverlening en besluitvorming, welke erop zijn gericbt te verzekeren dat iedere beslissing tot bet afbreken van zwangerscbap met zorgvuldigheid wordt genomen en alleen dan uitgevoerd, indien de noodsituatie van de vrouw deze onontkoombaar maakt. 2. Deze eisen streldien er met name toe te verzekeren: a. dat de vrouw die bet voornemen heeft tot afbreldng van zwangerschap en zicb met een daartoe strekkend verzoek tot de geneeskundige heeft gewend, wordt bijgestaan, in bet bijzonder door bet verstrekken van verantwoorde voorlichting over andere oplossingen van baar noodsituatie dan bet aft)reken van de zwangerschap; b. dat de geneeskundige, indien de vrouw van oordeel is dat baar noodsituatie niet op andere wijze lean worden beeindigd, zich ervan vergewist dat de vrouw baar verzoek heeft gedaan en gehandhaafd in vrijwilligheid, na zorgvuldige overweging en in bet besef van baar verantwoordelijkheid voor ongeboren leven en van de gevolgen voor baarzelf en de haren. Voor de W D blijkt hieruit dat de vrouw beslist en dat de arts slecbts heeft te onderzoeken of die besUssing van de vrouw zorgvuldig is genomen. Wat zegt evenwel

MCnr. 2-9 januari 1981

artikel 5 lid 2c: dat, onverminderd bet bepaalde in artikel 20 (betreft gemoedsbezwaren bij hulpverleners - red.) de geneeskundige de behandeling slecbts verricbt indien deze op grond van zijn bevindingen verantwoord is te achten. Voor bet CDA betekent dit dat de arts beslist. Maar om welke bevindingen van de arts die de abortus als enige oplossing onontkoombaar maken gaat bet nu eigenlijk? Beoordeelt de arts de zwaarte van de noodsituatie? Hij moet immers de besUssing nemen die aan de in Ud 1 genoemde eisen voldoet. Hoe moet hij daarbij oordelen? Gemakkelijk wordt dan gezegd dat dit allemaal wel zal worden geregeld in de

. . . nog cens w^zcn op de onniogelijkheid voor de urts zich te houden aan de letter van deze wet

nog uit te vaardigen Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). Die AMvB is echter al te vinden als bijlage 2 bij de memorie van toeUchting bij bet eerste ontwerp, waarin onder meer staat dat alle gegevens die van belang zijn voor een goede hulpverlening schrifteUjk in de status dienen te worden genoteerd. Een en ander betekent dat de arts in de status de overwegingen zal moeten vermelden waarom er van een ernstige noodsituatie sprake is, de overwegingen moet vermelden dat abortus de enig mogeUjke oplossing voor die noodzaak is, voorts dat bij de overwegingen moet vermelden waarom die oplossing een onontkoombare is. De arts kan op zijn best de vrouw geloven (of niet) als zij zegt in een noodsituatie te verkeren waarvoor naar baar mening abortus de enige oplossing is. Daarbij kan bij ook nog trachten te beoordelen of de vrouw tegen baar zin door derden tot die uitspraak is gekomen, nagaan of er contra-indicaties zijn met betrelddng tot de ingreep en volgens welke methode dan het best zou kunden worden ingegrepen. De arts kan zich niet feiUoos identiftceren met de noodsituatie van de vrouw, de zwaarte daarvan exact taxeren en dan de

enig juiste en onontkoombare beslissing nemen. Absolute eisen kunnen aan geen enkele mediscbe handeling worden gesteld. Niet de arts beslist, bij kan slecbts naar beste weten en na zorgvuldig beraad adviseren; de patient - in dit geval de vrouw besUst, zoals dat ook bet geval hoort te zijn bij aUe andere mediscbe ingrepen. In het oorspronkel^jke artikel 5 Ud 1 stond dan ook: . . . iedere beslissing tot het afbreken van zwangerschap wordt met zorgvuldigheid genomen en uitgevoerd. Deze derde nota van w^jzigingen, die kennelijk om poUtieke redenen in de studeerkamer is uitgebroed, is in de praktijk voor bet bandelen van de arts dermate ingrijpend dat een nieuwe boorzitting, te houden v66r behandeling van bet onderhavige wetsontwerp in de Eerste Kamer, met klem dient te worden aanbevolen. Daarbij zouden de betreffende deskundige organisaties nog eens kunnen wijzen op de onmogeUjkheid voor de arts zich te houden aan de letter van deze wet. Te bopen is dat de buidige abortuspraktijk, die op aUe gebieden aantoonbaar tot de beste resultaten in de wereld heeft geleid, niet zal zijn terug te schroeven. Maar dit zal slecbt mogelijk zijn wanneer op grote schaal de hand wordt geUcbt met de onmogelijke eisen die de door de Tweede Kamer aangenomen wet stelt. Ongetwyfeld zal er ook een statistische vervuiling optreden; de diagnose 'dreigende abortus' is een rekbaar begrip. Wie bepaalt wanneer de v\jf wachtdagen ingaan? Moet dat soms worden bewezen aan de band van op de band opgenomen telefonische consulten? Het valt helaas te vrezen dat het poUtieke gekissebis over de abortuswetgeving voorlopig nog niet is afgesloten. E^n ding is zeker: het respect voor wetteUjke regelingen in de gezondbeidszorg zal door deze gang van zaken niet worden bevorderd. Dat is diep te betreuren. Een niet onaanzienUjk aantal poUtici draagt daarvoordeverantwoordeUjkheid. •

35

.AIEDISCH. CONTACT

centra voor chronische beademingspatienten en is gesitueerd in Scheveningen. Graag zou ik willen weten of er ergens in het land patienten zijn die in aanmerking zouden kunnen komen voor plaatsing in dit centrum. In een huiselijke sfeer kan aan die patienten een verzorging worden geboden die in overeenstemming is met iiun handicap en die zich met een maximum aan privacy tocli tot volwaardig mens kunnen ontplooien, buiten de ziekenhuissfeer, docli wel onder supervisie van onze medisch specialisten. U kunt desgewenst contact met mij opnemen voor meer inliciitingen of voor het aanmelden van toekomstige bewoners voor 'De Schelp'.

GEZONDHEIDSZORG VOOR 0-4-JARIGEN Gaame nodig ik Mw. Th. G. Jansen(MC nr. 45/ 1980, biz. 1402) uit in de praktijk te laten zien wat integrale zorg voor het gezin is. Van haar vijf argumenten dat de continuiteit in de zorg afneemt valt de eerste geheel aan de patient toe, de vier andere zijn variaties van hetzelfde thema. Particulieren die continu zorg nodig hebben, krijgen deze ook in de praktijk, ondanks - of beter - dank zij avonden weekenddienst, antwoordapparaten en onderlinge waameming!

's-Gravenhage, 17 november 1980

Geleen, 15 november 1980

N. K. Cath, directeur-geneesheer

F. A. V. M. Wagenaar, huisarts

Varia

WinklermedaUle - Tijdens de laatstgehouden ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Neurologic is de Winklermedaille uitgereikt aan Prof. Dr. F. J. M. Gabreels, St. Radboudziekenhuis Nijmegen, en Dr. B. W. Ongerboer de Visser, Slotervaartziekenhuis Amsterdam. De medaille wordt eens in de vijf jaar toegekend voor de meest verdienstelijke bijdragen op het gebied van de neurologische wetenschap.

Balintmeeting - Van 27-29 maart 1981 vindt onder auspicien van de verenigingen voor psychosomatische geneeskunde in Frankrijk, Oostenrijk, Italie en Zwitserland en van de Internationale Balintvereniging de negende Internationale Balintmeeting plaats. Thema is ditmaal: 'Patiententaal-artsentaal'. Plaats van handehng is het hotel Monte Verita in Ascona. Voorafgaand aan de meeting wordt op de 26e maart een symposium gehouden over: 'De depressieve patient en zijn arts'. Beide malen berust de wetenschappelijke leiding bij Prof. Dr. B. Luban-PIozza, Ch-6600 Locarno, Piazza Fontana Pedrazzini, bij wie ook inlichtingen te verkrijgen zijn.

Pedotherapeut - 0ns land krijgt er een nieuwe beroepsgroep bij, die van de podotherapeuten. In de eerste helft van 1981 zal, naar het zich laat aanzien, het besluit op grond van de Wet op de paramedische beroepen in werking treden dat het beroep van podotherapeut introduceert. Het concept-besluit is gebaseerd op de ervaringen die zijn opgedaan met de door het Ministerie van Volksgezondheid gesubsi36

dieerde experimentele opleiding chiropodie. Het wordt de specrfieke taak van de podotherapeut, klachten te behandelen die bijvoorbeeld het gevolg zijn van een verkeerde stand van de voeten; hij of zij kan daarbij verschillende correctietechnieken toepassen. De podotherapeut gaat zich ook bezighouden met de behandeling van huidaandoeningen, met het maken van voorzieningen in schoenen en met nagel- en teenprothesen. De experimentele opleiding chiropodie duurde 6enjaar. Ze werd vooral gevolgd door mensen die al in de ' voetverzorging' werken. Kortgeleden zijn voor de tweede keer diploma's uitgereikt. Ongeveer veertig mensen bezitten nu het getuigschrift van de experimentele opleiding. Zij zuUen na de inwerkingtreding van het nieuwe besluit het beroep van podotherapeut mogen uitoefenen. De experimentele opleidingen zijn nu beeindigd. De definitieve opleiding, die nog niet helemaal 'rond' is, zal twee jaar gaanduren. Er is een vooropleiding op HAVO-niveau voor nodig. Gynaecologische pathologie - Van 30 maart-11 april 1981 vindt in de Medical School van Manchester voor pathologen en gynaecologen in opleiding een cursus 'Histologie met betrekking tot de verloskundige en gynaecologische pathologic' plaats. Kosten: £ 160,—. Inlichtingen: Course Secretary, Department of Post-graduate Medical Studies, Gateway House, Picadilly South, Manchester, M60 7LP. Huisarts en hypertensie - Onder auspicien van het Nederlands Huisartsen Instituut is ver-

schenen: 'Huisarts en hypertensie'. AUe Nederlandse huisartsen hebben over dit voor hen gratis beschikbare boek een schrijven van het NHI ontvangen. Het voor de huisarts meest interessante deel van het boek - circa 120 pagina's - wordt gevormd door een praktisch hanteerbare checklist van ongeveer honderd vragen en antwoorden met betrekking tot het gehele besluitvormingsproces in de spreekkamer: vanaf bloeddrukmeting (via behandeling/ begeleiding) tot en met controle van de hypertensiepatient. De vragen uit de checklist werden ontleend aan de werkelijke problemen en dilemma's die in het huisartsenveld leven; ze werden voor een belangrijk deel gedestilleerd uit integraal op geluidsband opgenomen discussies tussen huisartsen tijdens ruim twintig nascholingsavonden over hypertensie. De antwoorden op de vragen werden voomamelijk verkregen uit interviews met en brieven van deskundigen. Bij de vragen en antwoorden worden daarop betrekking hebbende uitspraken van huisartsen vermeld over eigen praktijkervaringen, opvattingen en gevoelens ten aanzien van allerlei facetten rond bloeddrukmeting, diagnose, therapie en controle. Het boek bevat daamaast (hoofdstukken I en II), eveneens verluchtigd met citaten, een zo objectief mogelijke analyse van het meningsverschil tussen voor- en tegenstanders van hypertensie-opsporing in het algemeen en van 'case-finding' in de huisartspraktijk in het bijzonder, objectief in die zin dat er slecht s naar is gestreefd de contrasterende standpiinten te verduidelijken zonder dat in het boek een voorkeur voor een van die standpunten wordt uitgesproken.

Darmflora-De minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene heeft aan het Centraal Instituut voor Voedingsonderzoek van TNO (CIVO/TNO) opdracht gegeven voor een onderzoek naar de relatie tussen de gezondheid en de darmflora in samenhang met de voeding. De gezondheid van de mens en het dier kan door de activiteit van micro-organismen in de darm positief of negatief beinvloed worden. De darmflora heeft onder meer een gunstige werking op de synthese van foliumzuur en vitamine K. Bovendien speelt de darmflora een rol bij de detoxificatie van verschillende giftige stofwisselingsprodukten en as zij in staat de toxineproduktie af te remrnen. De darmflora kan ook een negatieve invloed hebben door de vorming van potentieel kankerverwekkende stoffen uit normale voedselcomponenten. Wellicht is het mogeli.ik om de darmflora door bepaalde wijzigingen in het voedselpakket zodanig te beinvloeden dat mogelijk verschillende ziekten kunnen worden voorkomen en zelfs genezen. Het onderzoek heeft nu ten doel om een laboratoriummodel van de darmflora te ontwikkelen. Met behulp van dit model kunnen omzettingen door micro-organismen in de darm worden bestudeerd. Met name is het daarbij van belang om de onderlinge beinvloeding in groei en activiteit van de verschillende bacteriesoorten nader te bepalen. MCnr. 2-9 januari 1981

.-MEDISCH. CONTACT door J. Ridderikhoff

Functiebepaling huisarts De Rotterdamse coordinator Huisartsopleiding aan de Erasmus Universiteit, J. Ridderikhoff, was aanvankelijk van plan te reageren op enkele eerder in MC geplaatste artikelen over het functioneren van de huisarts. Indien men echter niet vril volstaan met het uitsluitend verkondigen van (weer) een vrijblijvende mening, dan zou de voorbereiding op een meer gedegen reactie zoveel tijd nemen dat de lezer het oorspronkelijke artikel al lang is vergeten. Men moet een keuze maken, aldus de auteur, die aldus zijn meer uitgebreide aanpak motiveerde en zijn bijdrage schreef als aanvulling op de nog steeds in bevfeging zijnde opinievorming rondom de functie van de huisarts.

'De essentie van des dokters kunst ligt in zijn mogelijkheid om beslissingen te nemen - een gigantisch aantal, iedere dag, op onvoldoend hewijsmateriaal, onder tijdsdruk en deze beslissing te nemen met (tenminste uiterlijk) het aanschijn van een kalme, toegewijde, warm-menseltjkepersoonlijkheid'. (G. Bibrck)

Wanneer men in huisartsenkringen praat over het functioneren van de huisarts, dan krijgt men de indruk dat dit - vrijwel uitsluitend wordt bepaald door de huisarts zelf. Sterker nog, een aantal hunner weet met vrij grote stelligheid hoe de anderen dienen te functioneren (dat is hun arbeid moeten verrichten). Daarbij speelt mijns inziens voortdurend de honorabele gedachte dat de dokter weet wat goed is voor de patient. Een veel voorkomende benadering van het eigen beroep die echter (in de meeste gevallen) voorbijgaat aan de maatschappelijke plaats waarop dat beroep wordt uitgeoefend. Voor een zo maatschappij(of zo u wilt: op de populatie) gericht beroep lijkt het hanteren van normen (zo moet je werken, z6 moet je doen) een niet zo gelukkige benadering. We moeten er wel van uitgaan dat iedere huisarts zich - al of niet harmonieus heeft aangepast aan de vragen en wensen uit 'zijn patientenpopulatie'. Immers in het kader van de vrije patientenkeuze zou een ander gedrag zonder meer worden gestraft met patientenverlies. Het is niet zozeer de vraag: 'Wat wil en moet de dokter?', maar: 'Wat wi! en verwacht de patient, de bevolking, van de huisarts?' De functiebepaling van de huisarts kan daarom slechts geschieden op basis van wat 'men' (bevolking, overheid, enz.) wil. Anders gezegd: hoe ziet 'men' de gezondheidszorg? Dat die visie tijd- en plaatsgebonden is kan worden aangetoond door te verwijzen naar landen met andere gezondheidszorgsystemen en de veranderende plaats van bijvoorbeeld de huisarts in de afgelopen honderd jaar. MCnr. 2-9 januari 1981

Deze functiebepaling is de laatste decennia voortdurend onderwerp van gesprek geweest bij diverse groepen en op diverse niveaus. Enerzijds is dit gebaseerd op het - opnieuw invuUen van het huisartsenvak naar aanleiding van de - veranderende - maatschappelijke vraag, anderzijds als gevolg van de plaatsing van huisartsgeneeskunde in het universitaire onderwijs. In de vele publikaties over dit onderwerp ziet men deze twee elementen dan ook steeds tezamen genoemd. Studiegroepen, nationale en Internationale commissies, huisartsen genootschap en vereniging en wie al niet hebben zich over dit lastige kind der geneeskunde gebogen. Nu vraagt u zich wellicht af waarom dan nu nog/weer een artikel over dit onderwerp? Het antwoord is even simpel als weinig bewijzend: 'Omdat ik meen een andere visie op de zaak te hebben'. Of dit nu wel of niet het geval is dient u, lezer, voor uzelf uit te maken door ook de volgende regels te lezen. Daarbij maak ik, ter verduidelijking de volgende indeling: 1. de gezondheidszorg; 2. de plaatsbepaling van de huisarts; 3. invulling van het vak; 4. resume. 1. De gezondheidszorg De gezondheidszorg behoort - althans in de meeste Europese landen - tot het stelsel van sociale zorgvoorzieningen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat, waar in de zestiger en zeventiger jaren het sociale voorzieningenpakket zowel aan uitbreiding als aan verandering onderhevig was, de plaats van de gezondheidszorg eveneens ter discussie kwam. Een tweede factor speelt een belangrijke rol: de toenemende welvaart kon een uitbreidend sociaal voorzieningenpakket aanvankelijk royaal aan. Toen aan deze uitbreiding na 1974 een grens moest worden gesteld, werd het niet zozeer een kwestie van steeds meer en 'beter' maar van een zo reeel mogelijke verdeling van de grote koek. De gezondheidszorg is daarbij nog steeds een vrij groot part toebedeeld, al zien we sinds 1974 (Structuurnota Gezondheidszorg) reeds aanwijzingen voor een herbezinning op de (gigantische) bedragen die aan dit part van de sociale zorgvoorzieningen worden besteed. Tevens ligt het voor de hand dat de andere sociale partners eveneens hun 'reeel mogelijke verdeling' eisen, desnoods ten koste van de gezondheidszorg. Wat is nu die gezondheidszorg? Welnu, zij vormt dat deel van de sociale zorgvoorzieningen dat betrekking heeft op de gezondheid van individu en populatie. En daar staan we dan. Want we hebben nauwelijks een reele notie, een werkbare defmitie, van het begrip 'gezondheid'. O ja, de u alien bekende defmitie van de WHO die uitgaat van het lichamelijk, psychisch en sociaal welbevinden bestaat. Maar je kunt er niets mee. Tevens stelt Baggen terecht: 'De mens die zichzelf identificeert

met het biolologisch, sociologisch en psychologisch milieu is een facticiteit zonder meer. Als de mens niets anders is dan zijn milieu (. . .) wat zijn we dan elk op zich? Nullen soms?' Anders gezegd: mensen kunnen niet als moleculen van een milieu worden opgevat. Het welbevinden ontleent zijn norm aan de cultuur waarin het is opgenomen. Voorlopig wil ik het doen met: 'Gezondheidis een zodanige tijd-, plaats- en cultuurgebonden sociale toestand dat zij het individu maximale ontplooiingsmogelijkheden biedt'. Dat maximale ontplooiingsmogelijkheden gepaard dienen te gaan met optimale fysieke en psychische faciliteiten spreekt uiteraard vanzelf. Gezondheid is een wisselwerking tussen individu en maatschappij, zodanig dat ieder daarvoor zeLfstandig en in eigen verantwoordelijkheid te beslissen heeft. De merkwaardige ontwikkeling doet zich nu echter voor dat die verantwoordelijkheden in toenemende mate worden gecentraliseerd en bij de voorzieners in de gezondheidszorg worden gelegd. De vraag of dit nu vanwege een machtsontwikkeling vanuit die gezondheidszorg zelf plaatsvindt, zoals Illich beweert (The Medical Nemesis, the expropriation of health!), of door de samenleving wordt bevorderd, laat zich moeilijk beantwoorden. Feit is dat deze ontwikkeUng in grote trekken wordt geaccepteerd en voor de gezondheidszorgers vaak beleidsbepalend is. Erasmus zegt echter: 'Wat wij eenmaal hebben aanvaard, staat niet langer onder de leiding van ons redelijk oordeel, maar wordt gedragen door zijn eigen vaart'. En Churchill: 'Het in het verleden voor het uitoefenen van bepaalde functies opgerichte gebouw geeft thans eendwingendevorm aan die functie'. De gezondheidszorg lijkt inmiddels de weg van die eigen vaart te zijn ingeslagen en een gebouw op te richten dat de zorgverleners in een dwingend keurslijf perst. Eendertendenzenis bijvoorbeeld het vrijwel ongehmiteerd uitdijen van disciplines (psychologie, sociologie, agologie, enz.) en hulpdisciplines (fysiotherapie, maatschappelijk werk, gezinsverzorging, enz.) in die gezondheidszorg. Het dwingende karakter blijkt reeds uit de aanvaarding hiervan via het dogma van het 'samenwerken'. De geneeskunde, nu nog de belangrijkste discipline in de gezondheidszorg, vertoont reeds zodanige veranderingen dat de ontwikkelingen nauwelijks meer zijn bij te houden. Dit geldt vooral voor de huisartsgeneeskunde, als dichtst bij die maatschappelijke ontwikkelingen staande. De plaats- en functiebeschrijving van de huisarts, uitgaande van het eigen beeld dat de huisarts van zijn problematiek heeft ontworpen, is derhalve een misleidende. Dit houdt mede verband met het ontbreken van kennis over wat wel de 'doelpopulatie' (de populatie waar de geneeskunde haar pijlen op richt) wordt genoemd. • 37

.ME ._ lEDISCH. cor CONTACT

Het zogenaamde 'social screen' (Erikson) zorgt er immers voor dat de huisarts ongeveer 20% van alle klagende mensen in eenpopulatie ziet. Ecliter de overige 80% bepalen indirect wel het gedrag van de huisarts. Men kan niet verwachten dat het verwachtingspatroon, normen en standaarden in en uit de gemeenschap ophouden bij de deur van de spreekkamer van de arts. Er is niet zoiets als een waardenvrije wetenschap met universeelgeldende, gefixeerde criteria. Buma onderkent onder andere: -

-

onbekendheid met reele noden; gebrekkige afstemming van beleid en research op de veldproblematiek; eenzijdigheid van gehanteerde modellen (Kuiper); vrijwel ontbreken van door de veldproblematiek geinspireerde research; onvoldoende visie op ecologische facetten; onvoldoende interdisciplinaire samenwerking ten overstaan van de zich steeds frequenter presenterende multidimensionale problematiek bij veel patienten; onduidelijke positie van de 'consument', de 'patient' in het gezondheidszorgbeleid.

Ik zou hier nog aan toe willen voegen: -

onduidelijke positie van de (huis)arts in het gezondheidszorgbeleid.

Mevrouw Van Hove-Baeck concludeert in haar proefschrift: 'Immers, het onderzoek wijst duidelijk uit dat het professionaliseringsproces van de Nederlandse huisarts een permanent en bewust doorgevoerd institutionaliserings- en legitimeringsproces is waarvan de basis wordt gevormd door arbeidsverdeling en differentiatie op het vlak van de kennis en zingeving en waarin de definiering van het huisartsenberoep centraal staat. Wat dit laatste betreft wijst het onderzoek uit dat de huisartsen niet zonder reden tot een (her)definiering van hun beroep overgaan, maar dat nieuwe impulsen in het defmieringsproces steeds worden voorafgegaan door maatschappelijke ontwikkelingen die de huisartsen als het ware dwingen tot een (her)definiering van het eigen beroep'. Kort gezegd: plaats en functie van de huisarts worden bepaald door een taakverdeling in de maatschappij. Plaats en functie van de (klinisch) speciaUst worden bepaald door een taakverdeling in de geneeskunde. Hiermee zijn we gekomen aan ons tweede punt. 2. Plaatsbepaling van de huisarts De vraag is nu: 'Wat wil de maatschappij van de huisarts?' Op dit terrein gekomen gaat er lets mis. Immers, de vraag wordt nergens uitdrukkelijk beantwoordt. Aanzetten ertoe kunnen we vinden in de Structuumota Gezondheidszorg (1974) en de Schets van de eerstelijns gezondheidszorg (1980). Maar de antwoorden hierin zijn zo vaag en onduidelijk, dat iedere werker in de gezondheidszorg naar hartelust zijn eigen 38

mening en 'visie' kan gaan invuUen (en dat ook doet). Daarmede zijn we gekomen in een toestand waarin iedereen gelijk en demand ongelijk heeft. Kortom, een chaotische situatie. Ik vrees dat in deze situatie nauwelijks enige verandering komt, als niet op een of andere manier wordt gepoogd uitdrukkelijk te verwoorden wat men van de gezondheidszorg en meer in het bijzonder van de (huis)arts verwacht. In een poging cm een aanknopingspunt te vinden voor de positie van de huisarts (als voomaamste representant van de eerstelijns gezondheidszorg: een afgrijselijk woord dat herkenbare differentiatie doet veronderstellen waar samenwerking wordt bepleit) denk ik dat van hem vooral een (eerste) zeeffunctie wordt verwacht. Deze zeeffunctie kan men definieren als: 'het aanbod van klagende mensen zodanig kanaliseren en afhouden dat slechts een optimum (lees: minimum) tot duurdere hulpverleningsprocessen wordt toegelaten'. Indien er bij de overheid nog andere, ideelere motieven dan het kostenaspect bestaan, dan heeft hij die tot nu toe goed verborgen weten te houden. Uit de zeeffunctie vloeien de volgende algemene kenmerken voort: - generalistisch karakter; - vrije toegankelijkheid (stelsel van sociale verzekeringen!); - situering temidden van de populatie; - gerichtheid op de mens in zijn thuissituatie; - ambulante wijze van hulpverlening (het kostenaspect laat geen andere wijze van hulpverlening toe). De eerste drie punten geven de maatschappelijke taakverdeling aan, de laatste twee - gekoppeld aan elkaar - de beperkingen van het therapeutisch karakter van de hulpverlening. Tot zover is het voor iedere huisarts heel herkenbaar. Talloze rapporten geven in allerhande bewoordingen deze plaatsbepaling van de huisarts aan. Problematischer wordt het echter indien men de huisarts vraagt hoe hij deze functie inhoudelijk uitoefent. De universiteiten/medische faculteiten zeggen: 'Hij is door ons opgeleid tot arts en als hij nu maar precies doet zeals het hem is geleerd, dan is er geen vuiltje aan de lucht'. Maar in huisartsenkringen hoort men roepen: 'Nee, wegens zijn bijzondere plaats heeft zijn werken een ander, een specifiek karakter'. Huisarts zijnde ben ik het met de laatste groep eens. Het ligt, gezien de plaatsbepaling van de huisarts, ook wel voor de hand. Zijn diagnostiek is een andere dan de plaatsing van de patient in een (pathologisch-anatomisch bepaald) classificatiesysteem. Helaas echter moet schroomvallig worden toegegeven dat dit 'specifieke' karakter van het huisartsenvak nog nauwelijks be- of omschreven is. Aan de door geringe mankracht geplaagde wetenschappelijke instituten zijn slechts wat aarzelende projecten te signaleren, terwijl de huisarts-prakticus zijn handen vol heeft aan het dagelijks verwerken van de patientenstroom. Ergo, gesteld kan worden, dat het nog wel vele jaren zal duren alvorens de huisartsgenees-

kunde tot een werkelijke invuUing van haar vak zal komen. Inde volgende paragraaf zal ik dan ook meer aandachtspunten aangeven dan dat ik de werkelijke invuUing van het vak zal aangeven. 3. Aandachtspunten Van oudsher steunt het medisch handelen op de volgende begrippen: diagnose en prognose. Kunnen we nu aanwijzingen vinden om te veronderstellen dat deze beide begrippen voor de huisarts een andere inhoud hebben dan bijvoorbeeld voor zijn vakbroeder: de klinische specialist? Ik denk het wel. Laten we eerst kijken naar het diagnostisch proces. Daarbij botsen we om te beginnen op een verwarrend begrip: 'diagnose'. Wat is diagnose (of nog erger: 'een diagnose')? Gebruikelijk is dit begrip te omschrijven als een proces van: a. de kunst om de ene ziekte van de ander te onderscheiden; b. de bepaling van de aard van een geval of ziekte (Dorland). Hierbij zijn twee kanttekeningen te plaatsen: ad a. Hierbij gaat men er van uit dat een ziekte op Linnaeaanse wijze is te classificeren en te rubriceren (in een soort flora). Deze ongeveer honderd jaar geleden vanuit de rationalisatiegedachte door de Franse school ontwikkelde methodiek is door diverse auteurs bestreden (Feinstein, Scadding). Het zijn naar mijn mening vooral de huisartsen die met een dergelijke, aan de kliniek en de pathologische anatomie ontleende, classificering niets aan kunnen. Lange stelt: 'Ziekten bestaan niet, alleen zieke mensen'. ad b. Waar begrippen als 'natuurwetenschappelijke classificering' en 'ziekte' al problemen opleveren, zuUen over de aard van de ziekte zeker onduidelijkheden bestaan. Ook hier weer de huisarts die in toenemende mate tot de ontdekking komt dat beschrijvingen van oorzaken van ziekten niet alleen vanuit anatomische, fysiologische, fysische en (micro)biologische gezichtshoek kunnen worden bekeken. Vooral bij huisartsen en sociaal-geneeskundigen leeft het besef dat oorzaken van storingen in de gezondheid multifactorieel, multicausaal worden bepaald (Yerushalmy). Maar - zult u vragen - hoe moeten we het begrip diagnose dan wel hanteren? Elen voorstel daartoe is de volgende definitie: 'Diagnose is het totaal van handelen om te komen tot een uitspraak (van bijvoorbeeld een arts) over een zieke (hulpzoekende patient)'. In dat handelen moet een aantal kenmerken worden onderscheiden: - het tijdstip (t) waarop de uitspraak wordt gedaan; - het kennisniveau (W) van de hulpverlener; - de gebruikte methodiek (M) van de hulpverlener om aan de relevante informatie te komen; - de verkregen informatie/data (D); - de sociaal-cultureel bepaalde uitspraak: is ziek (a); niet in iedere cultuur of maatschappij is dit begrip - vergelijk ook gezondheid - hetzelfde! - de variabelen x en y (symptomen, klachten) van de hulpzoekende. • MCnr. 2-9 januari 1981

.AIEDISCH. CONTACT

De uitspraak, of - zo u wilt - de medische diagnose, wordt dan (predikaten logisch) Med. Diagn. (a, t, x, y, W, M, D) (SadeghZadeh). Op deze wijze benaderd betekent dit dat de 'diagnose' een vertrekpunt is voor bet bebandelingsplan voor die specifieke patient. Probleem daarbij is dat de 'diagnose' niet kan worden geverifieerd en behandelingsplannen niet uit kunnen gaan van - bekende - prognostische uitkomsten. Een tweede dilemma doet zich ten aanzien van de huisarts voor: dat de resultaten, ontleend aan de beslisanalyses van en door specialisten (artsen die in staat zijn vele patienten met gelijksoortige ziekten te zien), niet zonder meer kunnen worden vergeleken met die van huisartsen wier patientenaanbodveelgevarieerderis(Sisson). Ergo, bet insluiten van mensen die een ziekte bebben (sensitiviteit) en het uitsluiten van mensen die geen ziekte bebben (specificiteit) zal een andere methodiek vereisen (Van der Does, De Melker). De buisarts betrekt in zijn diagnostisch proces derbalve: 1. zijn uitspraak over 'ziekte'; 2. zijn medische kennis- en vaardigbedenniveau; 3. zijn informatie-inwinnend proces; 4. zijn kansschattingen op het bebben van een ziekte; 5. zijn kennis over deze patient (levensloop, milieu, gezin enz.) op tijdstip t; 6. zijn persoonlijkheid op tijdstip t. Knelpunten hierbij zijn; ad 1. Zelfs een aanzet tot discussie is - voor zover ik weet - niet of nauwelijks op gang. ad 2. Toetsingsprocedures worden driftig bediscussieerd. Uitkomsten noch meetinstrumenten zijn voorbanden. Nascholing (her- en bijscholing) begint op gang te komen, maar over achtergronden en motivaties is nog weinig bekend. Wrijfpunten met de medische basisopleiding worden gesignaleerd (lOH-nota). Nog problematiscber ligt bet voor de huisarts waar het kennis- en vaardighedengebieden betreft waarmee hij in zijn opleiding niet of nauwelijks wordt geconfronteerd. In bet kader van de multifactoriele, multicausale benadering ('integraal' lijkt zo omvattend, maar werkt zo dogmatisch) dient de buisarts zich te begeven op gebieden waar hij nauwelijks behalve intuitief- weet van heeft (onder meer sociologie, psychologic, agologie, ecologie). ad 3. Voor gespreks- en communicatietechnieken is een groeiende belangstelling. Methodieken hiervoor zijn echter voorlopig nog exemplarisch, experimenteel en (meestal) nog ongetoetst in de arts-patientrelatie. De interpretatie van biologische gegevens (bijvoorbeeld symptomen, laboratorium-, rontgengegevens) krijgt ternauwernood aandacht en draagt voorlopig weinig bij aan de diagnostiek. ad 4. 'Bij de ervaren dokter komt het diagnostisch proces neer op het maximaal gebruik maken van minimale patienteninformatie om tussen een betrekkelijk klein aantal gelijksoortige, gewone (= veel voorkomende) ziekten te discrimineren' (De Dombal). 'De notie van MCnr. 2-9 januari 1981

frequentie alleen al roept des dokters beslissing op, waarbij het mogelijk aantal hypothesen gering is' (Bernard). 'Echter deze notie van frequentie is lacunairende dokters maken er suboptimaal gebruik van' (De Dombal). Dat de huisarts daarbij niet te rade kan gaan bij zijn specialistische vakbroeders, is al eerder geschreven. Ad 5. Het registratieprobleem wordt als een 'hot item' beleefd. De door het Nederlands Huisartsen Genootschap geinitieerde 'Probleemgeorienteerde medische registratie' is daar een goed voorbeeld van. Moeilijkheden daarbij zijn: hoe een in de kliniek ontwikkelde methodiek (Weed) zodanig om te zetten dat zij bruikbaar wordt voor de huisarts (leesbaarheid, tijd, mankrachtenz.)?;watenvoorwieis wat een probleem (zelfde taalgebruik, maatscbappelijke en culturele verschillen tussen dokter en patient enz.)?; hoe kan de dokter snel en adequaat opgeslagen gegevens in het diagnostisch proces betrekken (zie o.a. Miller, De Dombal)?; welke' betekenis (waarde, gewicht) bebben de data in het beslisproces (o.a. Gorry, Lusted)? ad 6. De invloed hiervan (karakter, stemming, interactie) is groot, maar niet of nauwelijks kwantificeerbaar. Pogingen om enig inzicht en ordening te verschaflfen (David, Zola) blijven vooralsnog steken in de goede bedoelingen. En misschien is dat maar goed ook. Want . . . 'Hinzu kommt, das 'Sinn' wegen seiner wesenbaften Intersubjectivitat nicht Teil Oder Modus der Einselseele ist, sondern gemeinsames Eigentum von vielen, zumindest zwei Personen sein muss, denn ware das nicht der Fall, Sinn - Art der Handlungsvollzug - bliebe fiir immer Un-Sinn well ewig hoffnungslos isoliert, eben ohne ErfuUung' (Frege). In de gedachte dat - vrijwel - iedere ziekte een individueel antwoord is op een noxe, een impuls, kan behandeling slechts worden gezien in het kader van bet wederzijds persoonlijk begrip. Waar het diagnostische proces al vele knelpunten kent, ligt het zeker zo moeilijk bij de prognose. 'Doctors are moving from anecdote and aphorism into operational analysis' (Biorck). Het (be)handelen van de arts wordt in belangrijke mate bepaald door zijn opvallendste therapeutische successen of mislukkingen (Feinstein). Juist bij hem, de huisarts, moeten beslissingen (vaak) worden genomen op incomplete bewijzen, als de risico's en voordelen van een actie moeten worden afgewogen tegen de risico's en voordelen van het niet nemen van enige actie (Cox). Deze uitspraken geven duidelijk de problematische positie weer waarin de huisarts zich bevindt. Waar het (be)handelen door de arts het beinvloeden is van de prognose voorde patient, zal het therapeutisch gedrag van de arts afhankelijk zijn van zijn kennis van de prognostiek. Naast deze problematiek van de (huis)arts staat bovendien het verwachtingenpatroon van de patient. 'Het verwachtingenpatroon van de patient (aannemende dat ik bier praat

over normen en waarden die door een groot deel van een populatie op een bepaalde tijd en plaats worden gedragen) heeft socioculturele en historische kenmerken' (Ridderikhoff). 'De patient is pars pro toto van het maatschappelijk bestel, zodat het verwachtingenpatroon van de patient zoals hij bij de huisarts komt geen specifieke, maar een verbijzondering is van een algemene (relationele) problematiek in onze maatschappij' (Vossen). De vraag is derbalve: 'Hoe transformeert de huisarts zich in dit patroon?' Toch worden aan de huisarts waarden en standaarden gevraagd die hier soms lijnrecht tegen ingaan. 'Immers, het probleem van de dokter is die behandeling te kiezen, die de kans op genezing van de patient bij de buidige beoordeUngswaarden van ethische, sociale, econoraische en morele aard in onze maatschappij maximaal doen zijn' (Ledley & Lusted). Daarbij zuUen de uitkomsten meestal betrekking hebben op overlevingsduur en kwaliteit van het leven. Maar kennen we die beoordelingswaarden? Zijn ze niet verschillend voor ieder van ons, verschillend per maatschappelijk niveau, verschillend naar belang? Schat de patient niet zijn eigen belang - terecht - hoger dan een kostenbewakende overheid? Wat is 'ziek', gerelateerd aan het verwachtingenpatroon van de patient? Is ziekteduur bijvoorbeeld niet afhankelijk van rolverwachtingen en verantwoordelijkheden van de individuen en hun maatschappelijke structuur? In het agrarische Canadese Saskatchewan is de ziekteduur slechts de helft vergeleken met de industriele Poolse stad Lodz, terwijl het aantal zich 'gezond' noemende mensen in die gebieden gelijk is (White). Ook houdt het verwachtingenpatroon van de patient in dat hij zijn (gezondheids)gedrag niet behoeft te veranderen (Kramers). Prognostiek is derhalve niet los te zien van het verwachtingenpatroon van de patient en het vigerende cultureel-maatschappelijke bestel. Maar- zult u vragen - hoe dient de huisarts dan te staan tegenover zijn therapeutische maatregelen? In ieder geval in het besef dat zonder medewerking van de patient behandehng een vruchteloze zaak is. lets dat u alien al weet. Wat mag de patient van de huisarts verwachten? Hierbij wil ik een tweetal gebieden onderscheiden die ik bij gebrek aan een fraaiere benaming wil noemen. a. storingen die een huisarts zelf kan behandelen; b. storingen die een huisarts niet kan behandelen. Duidelijk zal zijn dat tussen a en b een golvend verloop aanwezig zal zijn naar gelang de persoon van de huisarts en zijn setting. Vaak worden beide categorieen door huisartsen als pluis-niet pluis benoemd, al naar gelang de (gedachte) prognose van de (al of niet vermeende) storing. Onder a rangschik ik onder andere; 'selflimiting disease's; acute, niet levensbedreigende aandoeningen; psychoneurotiscbe storingen van prognostisch korte duur; sociaal dysfunctionerenden met geringe sociale deviantie. 39

•

.AIEDISCH. CONTACT

Onder b: overige somatische, levensbedreigende en/of invaliderende ziekten; (emstige) psychoneurotische aandoeningen en/of psychische storingen met (prognostisch) langt duur; (emstige) sociaal devianten; diagnostisch en/of therapeutisch onvermogen (bijvoorbeeld: operaties, radiotherapie). Hiermede is zeker geen uitputtende opsomming gegeven. Te denken valt bijvoorbeeld aan begeleidingen van stervenden, chronische zieken en invaliden, postoperatieve patienten enz. Bij de inventarisatie van taken van de huisarts, kan een algemeen aanvaarde lijst van groot nut zijn. Het zal u mogelijk opgevallen zijn dat ik, in tegenstelling tot veel rapporten, pleit voor een maximumlijst. In tegenstelling tot een minimumlijst - lees: het vermogen van de (huis)arts is eindeloos! - heeft een maximumlijst tot voordeel dat deze duidelijkheid schept tegenover de patient (en de maatschappij); zowel arts als patient weten wat ze aan elkaar hebben, voorts dat de dokter niet wordt opgezadeld met verantwoordelijkheden die hijzelf noch zijn vakbroeders of de maatschappij kunnen overzien. Uit deze maximumlijst vloeit voort: afgrenzing van de kennis van de huisarts; vaardigheden van de huisarts voor zover betrekking hebbend op de genoemde items; bijscholing van de lacunaire gedeelten; herscholing van die gedeelten die in het - oorspronkelijke leerpakket niet waren opgenomen; het creeren van een eindeis voor de huisartsopleiding.

5. De universitaire huisartseninstituten zullen zich moeten vinden in een gemeenschappelijk eindpakket. De daar te ontwikkelen of reeds ontwikkelde onderwijsmethoden dienen hierop aan te sluiten. Tevens zullen uitspraken over de duur van de huisartsopleiding dan niet alleen onvermijdelijk, maar tevens beter onderbouwd zijn. Tenslotte dit: vreest niet, beste lezers, dat u morgen bij het opstaan een heel pakket van veranderingen krijgt voorgeschoteld. De veranderingsprocessen voltrekken zich niet alleen langzaam, ze kunnen bovendien uitsluitend betekenis hebben indien ze gezamenlijk worden gedragen. Of om met Taylor te spreken: 'It is, therefore, more promising to begin projects of this kind with an analysis of the decisions made by doctors in the appropriate area of the health care system, so that from te beginning the proposed system willfitas closely as possible to the needs of the existing systems and to the doctors who will use it'. •

17. Hove-Baeck, A. van. Het professionaliseringsproces van de Nederlandse huisarts, Politica, 1978, 28, 329-370. 18. Illich, I. The Medical Nemesis, the expropriation of Health, Marion Boyard, London, 1974. 19. Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde. Nota De Medische Basisopleiding, Medisch Contact, 1979, 34, 541544. 20. Kramers, C. W. Het bestrijden van risicofactoren, een heilige koe, Medisch Contact, 1979,34,154-148. 21. Lange, H. C. Decision-making and Medical Care: Can information Science help? De Dombal, F. T. & Gr6my, F. eds. North Holland Pub. Cie. Amsterdam, 1976. 22. Ledly, P. S. Z. & Lusted, L B. Reasoning Foundation of Medical Diagnosis, Science 1959,9-21. 23. Lusted, L. B. Introduction to Medical Decision Making, Springfield, Illinois. C. C. Thomas pub., 19()8. 24. Melker, R. de. Gebiuik diagnostische faciliteiten doorde huisarts, Medisch Contact, 1980, 3,699-705. 25. Miller, G. A. The Magical number seven, plus or minus two: some limits on our capacity for processing information, Psych. Review, 1956,63,81-97. 26. Ministerie van Volksgezondheid. Structuurnota Gezondheidszorg, Staatsuitgeverij, 1974.

Literatuur 1. Baggen, J. L. De onmogelijkheid van huisartsgeneeskunde in onze hedendaagse Westerse Cultuur, Med. Contact, 1976,31,1033-1078. 2. Beraard, J. Decision-making and Medical Care: Can information Science help? De Dombal, F. T. & Gr6my, F. eds. North Holland Publishing Cie, Amsterdam 1976.

27. Ministerie van Volksgezondheid. Schets voor de eerstelijnsgezondheidszorg, Staatsuitgeverij, 1980. 28. Ridderikhoff, J. Quo Vadis Aesculapius? Medisch Contact 1976,31,836-838. 29. Sadegh-Zadeh, K. Krankheitsbegriffe und Nosologische Systeme, Metamed, 1977,1,4-41. 30. Sadegh-Zadeh, K. Grundlagen probleme eirer Theorie zur Klinische Praxis, Metamed, 1977,1,75-102.

4. Resumerend

3. Biorck, G. The essence of the Clinician's Arts, Acta MedicaScandinavica, 1977,201,145-147.

31. Sisson, J. C , Schoomaker, E. B., Ross, J. C. Clinical Decision Analysis, J. Am. Med. Ass., 1976,236,1259-1263.

1. Er dient een inventarisatie te komen van diagnostische methodieken (probleem oplossen, beshsstrategieen) van de huisarts. Deze methodieken bestaan, immers iedere huisarts in Nederland gebruikt ze iedere dag. 2. Er dient een inventarisatie te komen naar het diagnosebegrip zoals dit door de Nederlandse huisarts wordt gehanteerd. Zolang hierover verwarring bestaat is zowel de dokter als de patient de dupe. Erkenning dat de huisarts een ander diagnosebegrip hanteert dan bijvoorbeeld zijn coUega specialist, is een belangrijke stap voorwaarts. Een andersoortige clustering van sy mptomen en het betrekken van andersoortige elementen in die cluster vormen een basis voor het diagnostischproces van de huisarts. Nergens vermeld, nooit geleerd, heeft iedere huisarts door schade en schande door 'ervaring' zich deze diagnostiek eigen moeten maken. 3. Er dient een inventarisatie te komen van het prognosebegrip bij de huisarts. Vrijwel alien hanteren de begrippen: 'pluis-niet pluis', maar de betekenis van die begrippen blijft in het duister hangen. Iedere therapeutische handeling zal haar aanzet in de prognostiek dienen te hebben. Daarbij dient de kennis omtrent de verwachtingen bij de patienten een belangrijke rol te spelen. 4. De beroepsgroeperingen zullen zich dienen te beraden over de consequenties van het aanvaarden van een formeel (maximum)pakket voor de huisarts.

4. Buma, J. I. Gezondheidszorg in de toekomstige maatschappij, T. Soc. Geneeskunde, 1974,52,99-104.

32. Taylor, Th. R. Clinical Decision Analysis, Meth. Inf. Medic, 1976,15,216-224.

5. Churchill, Erasmus. Geciteerd bij: Boersma, W.: Enorme toename aantal 'arbeidsongeschikten', Medisch Contact 1979, 34, 746-748.

33. Vossen, J. J. J. H. De patient-artsrelatie in de huidige kenteringdertijden, Medisch Contact, 1980, 35, 195-196.

6. Cox, K. R. How do you decide what it is and what to do?, The Medical J. of Australia, 1975,2,57-59.

34. Weed, L. L. Medical Records, Medical Education, and Patient Care, Press of Case Western University, Cleveland, Ohio, 1971.

7. Davis, M. S. Variations in patients' compliance with doctors'advise: an empirical analysis of patterns of communication, Am. J. of Public Health, 1%8, 58, 274-288.

35. White,K. L. TheEcologyofMedicalCare,New England J. Medicine, 1961, 265, 885-892.

8. Does, E. v.d. Huisarts en epidemioloog, Medisch Contact, 1980, 35, 485-490.

36. Yerushalmy, J. & Pahnen, C. E. On the Methodology of investigations of Etiology Factors in Chronic Diseases, J. of Chron Diseases, 1959, 10, 27-39.

9. Dombal, De F. T. Pattern Recognition: A comparison of the Performance of clinicians and Non-clinicians, Meth. Inf. Medicine, 1972,32-37.

37. Zola, J. K. Problems of Communication, Diagnosis and Patient Care, J. of Med. Education, 1963,38,829-838.

40

10. Dombal, De F. T. Medical Diagnosis from clinician's Point of View, Meth. Inf. Medicine, 1978,17,28-36. 11. Dorland, Newman, W. The American Illustrated Medical Dictionary, Saunders, Philadelphia, 1951. 12. Erikson, K. Community Psychiatry, Paper delivered at the annual meeting of the American Orthopsychiatry Association, Baltimore, 1965. 13. Friedson, E. Patients' View of Medical Practice, Russel Stage Foundation, New York, 1961. 14. Feinstein, A. R. Clinical Judgment, Williams & Wilkinson, Baltimore, 1%7. 15. Frege, Geciteerd by: Baggen, J. L. 16. Gorry, G. A., Kassirer, J. P., Essig, A, Schwartz, W. B. Decision Analysis as the basis for computer-aided management of Acute Renal Failure, Am. J. Med., 1973,55,473-484.

MC nr. 2-9januari 1981

.ME ._ lEDISCH. cor CONTACT door Prof. Dr. J. Kremer, Drs. B. W. Frijling etiDrs. J. L. M. Nass

Donorinseminatie en privacy Psychosociale aspecten van geslaagde KID bij een op 'privacy' gericht beleid Maatregelen voor 'privacy' label I- Hoe hebt U de enquete ervaren?

Het in de Utrechtse Universiteitskliniek voor Obstetric en Gynaecologie op privacy gericht beleid inzake donorinseminatie is onderworpen aan een onderzoek, waarvan hier verslag wordt uitgebracht door Prof. Dr. J. Kremer, Iioofd van deze kliniek, Drs. B. W. FrijUng en Mw. Drs. J. L. M. Nass, beiden verbonden aan het Instituut voor Sociaal Beleidsonderzoek te 's-Gravenhage.

In 1973 werd in de Universiteits Kliniek voor Obstetrie en Gynaecologie te Utrecht donorinseminatie toegevoegd aan het 'behandelingspakket' bij ongewenste kinderioosheid. Er werd gekozen voor een beleid dat crop was gericht zo weinig mogelijk personenop de hoogte te laten komen van de namen van de echtparen die donorinseminatie lieten verrichten. Dit beleid was gebaseerd op de veronderstelling dat het bekend worden van KID in de familie- en vriendenkring als gevolg van ondoordachte mededeelzaamheid van het echtpaar of via patienten en ziekenhuispersoneel onaangenaam voor het echtpaar zou zijn en het risico zou meebrengen dat het kind door anderen dan door de ouders op de hoogte zou worden gebracht van zijn ontstaanswijze. Deze veronderstelling werd gesteund door de dikwijls geuite wens van echtparen om maatregelen te nemen waarmee het bekend worden van de KID aan 'derden' kon worden voorkomen. Om te worden gei'nformeerd en anderen te kunnen informeren over een aantal psychosociale aspecten van donorinseminatie en van het hierdoor verkregen ouderschap bij het door ons gevoerde beleid werd een schriftelijke, anonieme enquete verricht. Wanneer hieruit zou blijken dat de door ons geadviseerde geheimhouding door veel echtparen overbodig werd geacht, of wanneer deze geheimhouding een aantal echtparen in een toestand van spanning en onzekerheid zou hebben gebracht, zou dit voor ons een reden kunnen zijn ons beleid te wijzigen. MC nr. 2-9januari 1981

1. Aan alle echtparen die voor het eerst de Polikliniek voor Fertiliteitsstoomissen bezochten voor een vruchtbaarheidsonderzoek werd een voorlichtingsbrochure verstrekt over het verloop van het vruchtbaarheidsonderzoek, donorinseminatie en adoptie. In deze brochure werd het advies gegeven om na het bekend worden van de resultaten van het onderzoek aan niemand te vertellen bij wie van de beide partners de oorzaak van het uitblijven van zwangerschap was vastgesteld. 2. Nadat een echtpaar was ingeschreven voor donorinseminatie werd het medisch dossier opgeborgen in een gesloten archief. 3. De namen van de echtparen die KID lieten verrichten en de namen van de spermadonoren waren alleen bekend aan de supervisor, de verpleegkundige en/of de secretaresse van de fertiliteitsafdeling. 4. De inseminaties vonden buiten de polikliniekuren (meestal 's avonds) in de polikliniek plaats. De man was inde regel bij de inseminaties aanwezig. Administratief en verplegend personeel was niet aanwezig. 5. Na ontstaan van zwangerschap werd de huisarts gevraagd maatregelen te treffen om bekend worden van de KIDzwangerschap bij het betreffend echtpaar in de praktijk te voorkomen en ook bij doorverwijzing naar gynaecoloog of vroedvrouw geen melding te maken van de KID, tenzij de steriliteit van de man aan de betreffende gynaecoloog bekend was. Vooral in een plattelandspraktijk, waar de bevolking vaak een grotere interesse heeft voor de prive omstandigheden van anderen dan in een stadspraktijk, leken speciale voorzorgsmaatregelen ons niet overbodig. Rol huisarts De huisarts werd gevraagd om via een vragenformulier informatie te verstrekken over omstandigheden die het risico van de KID voor een of voor beide huwelijkspartners of voor het KID-kind abnormaal groot zouden kunnen doen zijn. Het •

mannen (n = 133) nuttig, wegens het doel interessant en voormijzelf onaangenaam anderemening Tabelll-

vrouwen (n = 133)

92 (80%)

103 (82%)

nuttig 14 22 5

6 20 4

Welke opleiding hebt V gehad?

LO... VLO MO.. HO ..

mannen (n = 134)

vrouvpen (n = 134)

13 (10%) 56(42%) 35 (26%) 30 (22%)

4 (3%) 96(72%) 25(19%) 9 (7%)

Tabel III- Bent U godsdienstig? mannen (n = 134)

vrouwen (n = 134)

erg. (52%)

(50%) 60 47

tamelijk. niet erg..

61 53 (50%) (

(50%) ( 20

11

Tabel TV - Hoe hoorde U voor het eerst over KID?

huisarts tijdschriften vrienden radio,TV andere manieren... . . vergeten

mannen (n = 134)

vrouwen (n = 134)

32(23%) 14(11%) 56(42%) 4 ( 3%) 13(10%) 10 ( 7%) 5 ( 4%)

26(20%) 18(13%) 52(39%) 3 ( 2%) 19(14%) 10 ( 7%) 6( 4%)

Tabel V - Van wie was het plan tot KID in eerste instantie afkomstig?

man huisarts iemand anders vergeten

m2(nnen (n = 134)

vrouwen (n = 134)

50(37%) 48 (36%) 13 (10%) 10 (7%) 13 (10%)

45 (33%) 48 (36%) 13(10%) 16(12%) 12 (9%)

iemand anders: - gynaecoloog 14 vr, 8 m; - dermatoloog 1 vr, 1 m ; - sexuoloog 1 vr, 1 m

41

.^VEEDISCH. CONTACT

Tabel VI- Hoe hebt uderol van de huisarts bij de KID ervaren?

belangrijk en nuttig overbodig onaangenaam huisarts er buiten gelaten

mannen (n = 127)

vrouwen (n = 130)

89(70%)

94 (72%)

17 (13%) 5 (4%)

22(17%) 2 (2%)

16(13%)

12 (9%)

Tabel VII- Waarom koos Vniet vooradoptie? mannen (n = 134)

demonstratie van onvruchtbaarheid 8 (6%) KID-kind meer 'eigen'kind 102(76%) adoptie nooit 8 (6%) overwogen verschillende redenen 16(12%)

112(84%) 5 (4%) 15(11%)

mannen (n = 133)

vrouwen (n = 133)

126(95%) 2 (1%) 5 (4%)

128(96%) 1 (1%) 4 (3%)

mannen (n = 134)

vrouwen (n = 133)

67 (50%) 66(49%) 1 (1%)

77 (58%) 55 (41%) I (1%)

Tabel XII - Is Uw huwelijksrelatie na de geboorte van het KID-kind {de KID-kinderen) veranderd?

verbeterd onveranderd ... verslechterd....

mannen (n = 131)

vrouwen (n = 133)

36 (27%) 94 (72%) 1* (1%)

28 (21%) 104 (78%) 1* (1%)

* oorzaak van de verslechtering: overspel van de vrouw. Tabel XIII- Wie mag volgens U we ten dat een echtpaar KID liet doen?

verpl./adm. personeel ouders broers/zusters vrienden vroedvrouw.... gynaecoloog.... huisarts niemand 42

mannen (n = 122)

vrouwen (n = 131)

0 4 (3%) 3 (2%) 3 (2%) 2 (1%) 18(15%) 105 (86%) 17(14%)

0 2 (1%) 2 (1%) 4 (3%) 12 (9%) 37 (28%) 115(88%) 16(12%)

neen

mannen

vrouwen

mannen

vrouwen

mannen

vrouwen

5 4 0 0

1 2 0 0

21 19 5 1

9 12 1 0

102 105 124 127

120 117 128 128

^"^''^ ^ ^ - ^^^A * ^-^^ ^ "o^' schuldgevoelens gegeven? na geboorte kind

voor geboorte kind

1 (1%)

Tabel XI - Is Uw gevoel van eigenwaarde veranderd door het ouderschap?

vergroot onveranderd ... verminderd

tijdensdebesluitvorming tijdens de inseminaties tijdensdezwangerschap nageboortekind

ja, tamelijk

ja erg

periode

vrouwen (n = 133)

Tabel X-Is Uw geluksgevoel veranderd door het ouderschap?

vergroot onveranderd .. geenmening...

Tabel VIII- Hebt U de KID ooit ervaren als een vernedering?

ja,tenaanzienvanfamilie ja,tenaanzienvanmijnpartner ja,tenaanzienvanhetkind ja,tenaanzienvanmijngodsdienst

mannen n = 134*

vrouwen n = 134*

mannen n = 134*

vntuwen n = 134*

1 (1%) 20(15%) 3 (2%) 2 (1%)

2(1%) 7(5%) 2(1%) 6(4%)

4(3%) 4(3%) 3(2%) 2(1%)

2(1%) 211%) 111%) 4(3%)

* 107 mannen en 117 vrouwen hadden nooit schuldgevoelens.

inschakelen van de huisarts had tevens tot doel voor het echtpaar 'achtergrondbegeleiding' te krijgen. Soms wilde het echtpaar liever dat een andere arts dan de huisarts als vertrouwensarts werd ingeschakeld. De redenen hiervan waren: slechte relatie met de huisarts, huisarts huisvriend van het echtpaar, huisarts bekend als principieel tegenstander van KID, huisarts vond geheimhouding bij KID niet nodig, praktijkassistente kan via de patientenadministratie op de hoogte komen van de KID. In enkele gevallen retourneerde de huisarts het niet ingevulde vragenformulier wegens onbekendheid met de omstandigheden van het echtpaar of omdat hij zich op geen enkele wijze met de donorinseminatie wenste te bemoeien. Wanneer de huisarts geen of negatief advies gaf, vv'erd het echtpaar gevraagd om een gesprek te hebben met een psycholoog of met de maatschapelijk werkster van de kliniek. Het echtpaar werd in deze gevallen niet op de hoogte gesteld van het ontbrekende

of het negatieve advies van de huisarts, omdat dit de huisarts in een moeilijke positie zou kunnenbrengen. Was een van beiden of waren beide huwelijkspartners in psychiatrische behandeling geweest, dan werd aan de betreffende psychiater advies gevraagd. Onderzoekgroep en -methoden Aan 153 echtparen werd een enveloppe met twee gelijkluidende vragenformulieren toegestuurd. Elk formulier bevatte 146 meerkeuzevragen. In een begeleidend schrijven werden man en vrouw gevraagd ieder afzonderlijk en zonder vooroverleg een formulier in tevuUenenbeide formulieren in een bijgevoegde enveloppe zonder vermelding van afzender te retourneren. De vragenformulieren werden \erzonden naar de echtparen waai- tijdens de periode 1974-1978 een of meer kinderen, verwekt door donorinseminatie, waren geboren. Aan echtparen, bij wie donorin-

Tabel XIV - Hebt U met Uw ouders overde KID gesproken ? met de vader

behoeftegehadtotpratenmaarditnietgedaan* behoefte gehad engepraat geenbehoeftegehad, welgepraat

met de moeder

mannen n=91

vrouwen n=100

mannen n=110

vrouwen n=115

6-2-4-3 2 2

5-4-2-3 2 1

9-3-3-3 1 1

19-3-3-7 4 0

* aantallen betreffen respectievelijk periode van besluitvorming, inseminaties, zwangerschap, ouderschap. MC nr. 2-9januari 1981

.AIEDISCH. CONTACT

Tabel XV-Zoudl Uhet opprijs hebben gesteld deel te nemen aan een 'praatgroep' van (toekomstige) KID-ouders? mannen (n=132) ja, tijdens de besluitvorming. ja, tijdens de inseminaties.... ja, tijdens de zwangerschap.. ja, na de geboorte nee

0 /

> (8%)

0 (

>( 13%)

Ikind 76 nodig wenselijk nietnodig ongewenst

:( 121 (92%)

IV) >(55%) 25) 33) >{45%) 1)

mannen (n=133) 1 (1%) 102(77%)

vrouwen (n=134) 6 (4%) 103 (77%)

30(22%)

25(19%)

mannen (n=131)

vrouwen (n=133)

8 (6%) 123(94%)

15(11%) 118(89%)

Tabel XVIII - Op wie lijkt Uw eerste kind volgens familie en vrienden?

komt nooit ter sprake

mannen (n=133)

vrouwen (n=133)

20(15%) 61 (46%) 31 (23%)

61 (45%) 21 (16%) 32 (24%)

20(15%)

17(13%)

1 (1%)

2 (2%)

seminatie had plaatsgehad ter voorkoming van een erfelijke ziekte werden geen vragenformulieren gestuurd, omdat in een aantal van deze gevallen geheimhouding ongewenst is (Kremer 1980). Van de 153 echtparen respondeerden 134. De enveloppen voor twee echtparen werden onbestelbaar aan ons geretourneerd. Een derde echtpaar schreef een brief, onder vermelding van afzender, aan de eerste auteur van dit artikel. Het echtpaar schreef tevreden te zijn met het KID-ouderschap, maar om emotionele redenen niet aan de enquete te kunnen deelnemen. Uit informatie bij de huisarts bleek dat het huwelijk van dit echtpaar mislukt was en dat er reeds voor de KID huwelijksproblemen hadden bestaan; MCnr. 2-9 januari 1981

'\ >(29%) 13) 40) >(71%) 0)

Ikind 74

2 kinderen 58

16| >(57%) 26) 32) i(43%)

}{5Wo) 23 j 26) M47%)

0]

H

1]

115 (87%)

het echtpaar had verwacht dat de huwelijksproblematiek door de KID zou worden opgelost. Een echtpaar kon het formulier niet invuUen omdat de man enige weken tevoren was overleden. De 268 beantwoorde formulieren werden met behulp van een computer verwerkt. Resultaten

opmij op mijn partner. oponsbeiden... op geen van ens

2 kinderen 56

:(

Tabel XVII-Zoudt U informatie gehad willen hebben over het uiterlijk, het karakter, de opleiding en het beroep van de donor?

ja neen

vrouwen (n=132)

mannen (n=132)

vrouwen (n=132)

Tabel XVI- Wilt U Uw kind(eren) te zijner tijd van de KID op de hoogte stellen?

ja neen nog niet besloten

Tabel XIX- Vindt U dat tweede KID-kind van dezelfde donor afkomstig meet zijn als het eerste?

De resultaten van de enquete werden verwerkt in tabellen. Omde lezerte informeren over de aard van de vragen, de keuzemogelijkheden voor het antwoord en de percentages van elke antwoordcategorie, worden de meest relevante tabellen weergegeven. Uit deze tabellen blijkt dat bijna alle 134 mannen en 134 vrouwen de betreffende vragen hebben beantwoord. Alleen in tabel XIV is het aantal beantwoordingen relatief laag, als gevolg van het overlijden van vader en/of moeder.

Tabel XX - Denkt U dat Uw ouderschap anders zou zijn geweest als dit was ontstaan door geslachtsgemeenschap met Uw partner?

nietanders beter slechter beter en slechter niet te beoordelen

mannen (n=132)

vrouwen (n=132)

94(71%) 5 (4%) 2 (2%)

95 (72%) 4 (3%) 4 (3%)

4 (3%)

2 (2%)

27 (20%)

27 (20%)

Tabel XXI- \ indt U de beslissing tot KID nog steeds goed?

goed fout goedenfout nietzeker

mannen (n=134)

vrouwen (n=134)

131(98%) 0 0 3 (2%)

132 (98%) 0 0 2 (2%)

Conclusies De belangrijkste conclusies van deze enquete zijn: 1. De huisarts speelt een belangrijke rol bij de besluitvorming tot KID. 2. Gevoelens van psychisch en sociaal welbevinden werden door KID-ouderschap positief be'invloed. 3. Het ouderschap door KID had geen ongunstige invloed op het huwelijk. 4. Mededeelzaamheid aan niet-medici of behoefte daartoe kwam weinig voor. 5. De interesse in de spermadonor is klein. 6. Slechts in 15% van de gevallen is 'men' van mening dat het kind niet op 6en van beide huwelijkspartners lijkt. 7. Minder dan 5% van de echtparen denkt dat hun ouderschap 'beter' was geweest als man en vrouw samen de genetische ouders van het kind zouden zijn geweest. 8. Van de 134 echtparen blijkt 98% de beslissing tot KID tot nu toe een goede beslissing te vinden.

Beschouwing Hoewel donorinseminatie in Nederland reeds sinds 1951 wordt toegepast, zijn er slechts twee Nederlandse enquetes gepubliceerd over de psychosociale gevolgen van KID door de betreffende echtparen (Levie 1963, Meyer e.a. 1980). De resultaten van beide enquetes maken het waarschijnlijk dat het ouderschap door donorinseminatie overwegend positieve effecten heeft zolang de kinderen jonger zijn dan lOjaar. Over de effecten op lange termijn zijn geen gegevens bekend; deze zullen 00k moeilijk te verkrijgen zijn. Swaab (1974) kreeg van 173 KID-ouders 151 keer spontaan bericht toen de kinderen minstens 2 en maximaal 18 jaar oud waren. Geen enkel echtpaar had spijt. Er was 66n echtscheiding en 66n echtpaar met huwelijksmoeilijkheden, zonder verband met de KID. Over het nut of de schadelijkheid van 43

.iMEDISCH. CONTACT

geheimhouding betreffende KID zijn de resultaten van beide genoemde enquetes niet eensluidend. Levie vermeldt dat het 90% van de respondenten nooit moeite heeft gekost de geheimhouding te handhaven. Uit de enquete van Meyer e.a. blijkt echter dat 50% van de echtparen tenminste €€n vertrouwd persoon had ingelicht en dit gesprek als een opluchting had ervaren. Zij menen daarom dat 'openheid over de inseminatie en de infertiliteit van de man de voorkeur verdient boven geheimhouding.' De resultaten van onze enquete wijzen er op dat er bij de echtparen, bij wie KID heeft geleid tot de geboorte van een of meer kinderen weinig behoefte heeft bestaan om met anderen over de KID te spreken. Bij de weinigen waar behoefte aan 'praten' heeft bestaan was deze behoefte het sterkst aanwezig tijdens de periode van de besluitvorming en betrof vooral de ouders of andere KID-echtparen. Tijdens de periode van de besluitvorming hadden 11 mannen en 14 vrouwen wel eens behoefte gehad om met andere KID-echtparen te praten. In de periode daama waren deze aantallen kleiner dan 10. Het is mogelijk dat de vertrouwenspositie die de huisarts bij het door ons gevoerde beleid heeft de echtparen voldoende mogelijkheid heeft gegeven om bij eventuele spanningen een 'opluchtend gesprek' met een derde te voeren. Het komt ons daarom voor dat de gegevens die wij met onze enquete hebben verkregen geen reden zijn om het tot nu toe gevoerde beleid van 'privacy' te vervangen door een meer open beleid en dat het juist is om de echtparen er tijdig op te wijzen de infertiliteit van de man en de KID niet in de familie- en vriendenkring bekend te maken. Het grote voordeel hiervan is dat men vanuit deze positie op elk gewenst moment kan kiezen voor 'openheid'. Het omgekeerde is niet mogelijk. •

Literatuur Kramer, J. (1980) Donorinseminatie ter voorkoming vanerfelijke afwijkingen. Ned. T. Geneesk. 124,16. Levie, L. H. (1963)Eenenqueteoverdegevolgen van donorinseminatie. Ned. T. Verlosk. 63,147. Meyer, A. M., e.a. (1980) Psychosociale aspecten van donorinseminatie. Ned. T. Geneesk. 124,592.

Revalidatie motorisch gehandicapten Het is van groot belang dat er in ons land een coordinatiecentrum wordt gesticht ten behoeve van onderzoek op het gebied van de medische, technische, natuurwetenschappelijke en psychosociale aspecten van de revalidatie. Aldus een van de aanbevelingen van de Werkgroep Revalidatie Motorisch Gehandicapten in een rapport, aangeboden aan de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene en tevens coordinerend bewindsvrouwe inzake het gehandicaptenbeleid, Mw. Mr. E. Veder-Smit. Het coordinatiecentrum dient niet zelf als onderzoeksinstituut te functioneren, doch uit de gebundelde, geinventariseerde gegevens en gebruik makend van bestaande instituten, na delegatie, het onderzoek te stimuleren, te coordineren en te innoveren. Dit centrum zal moeten functioneren als een landelijk uitvoerend orgaan waarin onderzoekers, gebruikers en overheid participeren. De werkgroep adviseert in het rapport tevens de bestaande instituten van onderzoek en onderwijs voor de revalidatiegeneeskunde te versterken met materiele en personele middelen, zoals medici, technici en psychosociaal georienteerde medewerkers. Ditzelfde geldt voor de technische hogescholen waar extra personele en materiele middelen beschikbaar moeten komen ten behoeve van de biomedische afdehngen die zich bezighouden met revalidatie-onderzoek. Ook de mogelijkheden tot het verrichten van onderzoek in revalidatie-afdelingen en revalidatiecentra is van groot belang. Een en ander dient volgens de werkgroep ten spoedigste te worden uitgewerkt en gerealiseerd, opdat het onderzoek ten behoeve van revalidatie en gehandicaptenzorg als belangrijk onderdeel van het gehandicaptenbeleid in ons land niet nog verder achterop raakt, gelet op de omvang van het maatschappelijk probleem. De werkgroep, enkele jaren geleden geinitieerd door de ministeries van Onderwijs en Wetenschappen en van Wetenschapsbeleid, bestaat uit vertegenwoordigers van instanties en organisaties, opererend op het gebied van revalidatie en revalidatie-onderzoek, en functioneert op verzoek van de minister van Wetenschapsbeleid onder auspicien van de Interdepartementale Stuurgroep Gehandicaptenbeleid. In februari 1980 ging de Werkgroep daadwerkelijk van start met als taak:

- het inventariseren van het medisch, technisch en natuurwetenschappelijk onderzoek dat momenteel in Nederland ten behoeve van de revalidatie van motorisch gehandicapten plaatsvindt, alsmede van de sociaal-psychologische aspecten; - het aangeven van de mogelijke bijdragen die het onderzoek als zodanig zou kunnen leveren aan de revalidatie van motorisch gehandicapten; - het aangeven van prioriteiten, mede gezien in het licht van een gehandicaptenbeleid, met de nadruk op samenwerkingsvormen (-verbanden) tussen instituten in Nederland. Wat de inventarisatie van het wetenschappelijk onderzoek betreft heeft de werkgroep nauw samengewerkt met de Projectgroep Zintuiglijk en Orgaan Gehandicapten. Deze had als taak en werkterrein het uitvoeren \an onderzoek naar de mogelijkheden voor stimulering van technologische innovatie ten behoeve van de revalidatie, alsook de inventarisatie van het zuiver wetenschappelijk, het toegepast natuurwetenschappelijk en het technologisch onderzoek in Nederland ten behoeve van de zintuiglijk en orgaangehandicapten. •

Swaab, L. (1974) Resultaten en ervaringen met donorinseminatie. Ned. T. Geneesk. 118, 493. 44

MCnr. 2-9 januari 1981

.^EDISCH. CONTACT door F. J. Grauenkamp

Wie behandelt hyperventilatie? Behandelingstoewijzing van clienten met hyperventilatiesyndroom ~~~~^~~^^^"~~~~~~~~'^^~^^~" Hyperventilatie lijkt een van de tegenwoordige volksziekten te zijn. Waarschijnlijk ligt dat ten dele aan modediagnostisering en ten dele aan de wat onorthodoxe vormen van therapie die worden toegepast. HyperventUatie wordt nogal eens gediagnostiseerd bij patienten waar psychosociale problematiek een belangrijke rol speelt. De praktijkvraag 'Wie behandelt welke patient?' in het samenwerkingsverband tussen huisarts en psychosociale hulpverlener kan daarmee aan het hyperventilatiesyndroom goed worden geillustreerd. In deze bijdrage tracht F. J. Grauenkamp \an dc Vakgroep Klinische Psychologic en Psychotherapie, Katholieke Hogeschool Tilburg, wat duidelijkheid te scheppen rondom die vraag aan de hand van gegevens uit een exploratief onderzoek bij 13 huisartsen.

In de huisartspraktijk wordt met toenemende aandacht kennis genomen van psychosociale problematiek als achtergrond van somatische klachten. In pogingen om dit soort klachten te classificeren blijkt het begrip hyperventilatie een veel gebruikte categoric te zijn (De Geus e.a., 1980). Volgens Wolffers (1978) zou een op de tien patienten die zich bij een huisarts aanmeldt hyperventileren. Anderen (Pfeffer, 1978; Lasarus en Kostan, 1969) spreken van aantallen die tussen de 6 en 11% liggen. Een aanzienlijke groep patienten dus. Voor de huisarts levert het hyperventilatiesyndroom (Stam, 1975) een aantal diagnostische problemen op. Hyperventilatie immers kan het gevolg zijn van lichamelijke stoomissen (diabetes, uraemie, calicylintoxicaties, cerebrale stoomis) en fysische factoren (verlaagde zuurstofspanning, congeren, verkeren in vochtige hete lucht). Voorde achtergronden en een uitvoerige bespreking van de biochemische en fysiologische verklaringsmechanismen verwijs ik naar Stam (1975). Maar ook wordt het hyperventileren vaak gezien als een via het ademhalingssysteem gerealiseerde somatische uiting van psychosociale problematiek (zie ook Wolffers, 1979). MC nr. 2-9januari 1981

Dit sluit aan bij de visie van Lachman (1972), die in zijn theoretische beschouwingen over psychosomatische klachten een aantal kanalen aangeeft waarlangs psychosociale problematiek zich bij voorkeur manifesteert, bijvoorbeeld via het doorbloedingssysteem, het ademhalingssysteem of het spierskeletsysteem. Kortom, juist die systemen die een client gemakkelijk bij de huisarts op het spreekuur laten verschijnen. Deze gegevens pleiten ervoor dat de behandelings-(toewijzings-)strategie naast de somatische orientatie ook zal moeten zijn gericht op de psychosociale component van hyperventilatie. Hier beginnen de problemen. Behandelingsmethoden zijn in de literatuur wel terug te vinden, maar er doemen, na de komst van de psycholoog in de eerste lijn, onduidelijkheden op met betrekking tot de vraag: wie behandelt nu eigenlijk weike patient? Wolffers (1979), zelf arts, neemt hierin heel duidelijk stelling. Hij is van mening dat hyperventilatiepatienten niet tot het werkterrein van de arts behoren, omdat deze patienten niet ziek zijn. Dat het hyperventilatiesyndroom veelvuldig als ziekte wordt opgevat, ligt volgens hem ten grondslag aan de opleiding en de beroepsverantwoordelijkheid van de arts. Daamaast legt de patient zelf meestal geen verband tussen de manier waarop hij op spanningen reageert en de spanningen zelf.

diagnostische enbehandelingsfase. Hoewel ik onderken dat de gebruikte gegevens uit deze exploratie niet altijd even 'hard' zijn, meen ik toch op grond van de gegevens een aantal praktische grenzen te kunnen aangeven. Naast de bedoeling om een verduidelijking te verkrijgen van de probleemstelling 'wie behandelt hyperventilatie' was ik eveneens geinteresseerd in daarmee samenhangende vraagstellingen zoals: bestaan er verschillen tussen de huisartsen met betrekking tot hoe (vaak) de huisarts aan zijn diagnose komt?, met welke klachten hyperventilatie is gerelateerd? en zijn deze gegevens terug te vinden in de literatuur? Aan 13 huisartsen werden daarom de volgende vragen schriftelijk voorgelegd:

Ik wil bij het bovenstaande in zoverre aansluiten, dat ik van mening ben dat de behandeling van hyperventilatiesyndroompatienten niet primair tot het werkterrein van de huisarts behoeft te behoren. De diagnostische taak echter zal wegens het somatische uitingskarakter van de klachten zeker wel door de huisarts moeten worden vervuld, zij het dan bij voorkeur in samenwerking met de psycholoog. Over de criteria die de huisarts gebruikt om tot de diagnosestelling 'hyper\ entilatiesyndroom' te komen en op grond hieivan tot toewijzing van de patient aan een ander dan hemzelf overte gaan, is weinig gepubliceerd. Mede door een aantal gegevens, verkregen in een exploratief onderzoek in een samenwerkingsproject huisarts-psycholoog in Capelle aan de IJssel meen ik te kunnen komen tot een eerste afbakening van de grenzen tussen

Elf huisartsen respondeerden mondeling hierop. •

1. Hoe vaak krijgt u met hyperventilatiepatienten te maken in uw praktijk? (resultaten vermeld in tabel 1); 2. Welke criteria hanteert u bij de diagnosestelling hyperventilatie (tabel 2), evenals 3 en 4 op volg. biz.; 3. Waarmee is hyperventilatie in uw praktijk vaak gerelateerd? (tabel 3); 4. Wat is uw beleid ten aanzien van de behandelingstoewijzing van hyperventilatiepatienten? (tabel 4).

Tabel 1 -Frequentie per dag.

hyperventilatiepatienlen

1

]a2

2 3 4 5 6 7 « 9 10 11

vaak* vaak* 1 / / 0,4 0,4 0,3 0,14 zelden*

* Bij navraag bleek vaak neer te komen op ongeveer 1 per dag en werd zelden niet nader gespecificeerd.

45

.AIEDISCH. CONTACT

Tabel 2-Criteria diagnose stelling hyperventilatie. aantal huisartsen

criteria te veel, te snel, tediep ademhalen angst voor hartinfarct of doodgaan tintelingeninhandenenvoeten duizelingen benauwdheid krampinarmenenbenen opgeblazen gevoel in handen en voeten strak gevoel ronddemond propindekeel slap gevoel in deknieen drogemond slechtzien hetideedatalleserandersuitziet andersklinkendegeluiden waasvoordeogen gevoel van onwerkelijkheid hetideeflauwtevallen hetideegekteworden klamgevoel zweten hartkloppingen algemeennerveuspersoon optredennaprovocatie snellepols pijnopdeborst druk op de borst zonder lichamelijke inspanning zwaargevoelindemaag trillingen eenwat-gebeurt-er?-gevoel

aantal huisartsen

9

82

9 9 8 7 7

82 82 73 64 64

5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 2 1 1

45 45 45 45 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 27 27 18 9 9

1 1 1 1

9 9 9 9

Tabel 3 - Aan hyperventilatie gerelateerde klachten. aantal omgerekend in liuisartsen percentages spanmngen psychosociale problemen (gezin, werk, relatie) nervositeit angst voor emstige ziekten zich moeilijk kunnen uiten hysteric neurasthenie psychastenie pijnklachten

4

36

4 3

36 27

2

18

2 1 1 1 1

18 9 9 9 9

In de tabellen constateer ik een aantal onderlinge verschillen tussen de artsen met betrekking tot: 1. hantering van criteria voor diagnosestelling; 46

Tabel 4 - Beleid ten aanzien van de behandeling c.q. behandelingstoewijzing van hyperventilatiepatienten.

informatie aan de patient over hyperventilatie gebruikplasticzakaanraden ademhalingsoefeningen gesprekoverspanningen sedativavoorschrijven ontspanningsoefeningen verwijzen naar fysiotherapeut symptoombestrijding NHI-foldermeegeven provocatieenbeeindiging verwijzen naar de psycholoog geruststellen verwijzennaaryoga

omgerekend in percentages

7 6 5 4 4 3

64 55 45 36 36 27

3 2 2 2

27 18 18 18

2 1 1

18 9 9

2. genoemde gerelateerde klachten; 3. beleid ten aanzien van behandelingstoewijzing. ad 1: Hantering van criteria voor diagnosestelling Opvallend is het versehil in aantal door de artsen genoemde criteria. Dit varieert van minimaal 2 tot maximaal het aantal dat genoemd wordt in de NHI-folder 'hyperventilatie'. Zetten we deze gegevens naast een onderzoek van Lowrey (1967 cit. Compemolle e.a., 1977), die de klachten van 150 hyperventilerende patienten onderzocht, dan valt op dat 87% van zijn patientenbestand klaagt over hoofdpijn, terwijl wij dit symptoom n6ch terugvinden in de criteria genoemd in tabel 1, noch in de folder van het NHl over hyperventilatie.

ad 2: Gerelateerde klachten Hoewel de in tabel 3 genoemde gerelateerde klachten geen betrekking hadden op individuele patienten, maar meer op wat de arts in het algemeen opmerkt, is het toch opvallend dat vrijwel alle gerelateerde klachten psychosociaal van aard zijn. Het gerelateerd zijn wil echter natuurlijk niet zeggen dat er ook een onbetwistbaar oorzakelijk verband aanwezig is. ad 3: Beleid ten aanzien van behandelingstoewijzing Deonderad2. beschreventendenswordt dan ook niet gecontinueerd in tabel 4, waarin slechts twee artsen de psycholoog als mogelijkheid voor behandelingstoewijzing noemen. Het bleek dat veel artsen de behandeling van de als psychosociaal aangemerkte problematiek zelf ter hand nemen, waarbij een 'gespreksmatige' aanpak veel voorkomt. Dit houdt verband met wat de artsen als toelichting vermelden bij de beantwoording van de vraag zoals weergegeven in label 4. Zij merken op dat ze pas doorverwijzen naar de psycholoog als zij een zeer duidelijk verband vermoeden tussen hyperventilatie en achterliggende psychosociale problematiek. Is dit verband voor hen niet overtuigend dan geven ze de voorkeur aan zelf behandelen of een doorverwijzing naar een fysiotherapeut voor ademhalingsoefeningen. Uit het voorgaande mag worden geconcludeerd dat men weliswaar het belang ziet van een behandeling doorde psycholoog, doch dat menopgrond vande somatische aspecten niet een voUedige delegatie wil van de behandeling. In tegenstelling tot Wolffers die vindt dat hyperventilatie moet worden beschouwd als een normale uiting van spanning en niet als ziekte. •

NIET ROKEN Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondtieid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. Het hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in instellingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet vfordt gerookt.

sT^

r-Sbi

^h<

$il» ^^ MCnr. 2-9 januari 1981

.41EDISCH. CONTACT

Literatuur

Figuurl.

Automatisch rijden, waarom? Volvo-journaal, voorjaar 1980. Bloem, M. en J. Wolffers, Hyperventilatie, Mensen van nu, 1978, 3.

directe terugkoppeling oaar huisarts

" berkend als hyperventilatiesyndroom

Diet herkend als hyperventilatie- syadroom

Bloem, M. en J. Wolffers, Hyperventilatie, 1979.

behandeling door eerstel^ns psycboloog

licharaelijk onderzoek tiscbe oorzaken

Bierkens, P. B. e.a., De psycholoog in de eerste lijn, (verslag voorjaarsconferentie NIP 1977), NIP 1978.

.1

lichametijk onderzoek - huisarts - tweedelijns specialist

toch byperventilatiesyndroom

somatische aandoeaing

behandeling door huisarts

* Wij adviseren de in de tekst genoemde NHI-folder no. 20 als uitgangspunt te gebruiken, dit ( eenduidige diagnosestelling te bevorderen. Hieruit moge volgen dat een directe wederzijdse beschikbaarheid zowel diagnostisch als therapeutisch voor alle partijen van groot belang zou zijn. Dit sluit bovendien aan bij ontwikkelingen in de eerstelijns gezondheidszorg (De Geus e.a., 1980, Seur, 1977). Huisartsen die reeds samenwerken met een psycholoog of dit willen gaan doen kunnen het in figuur 1 weergegeven model beschouwen als een mogelijke leidraad. 1. Anecdotisch voor de grote belangstelling voor het fenomeen hyperventilatie is bijvoorbeeld het onlangs verschenen artikeltje in het Volvo-joumaal, waarin een

vermeend verband wordt aangetoond tussen het verkrijgen van hyperventilatieklachten en het niet kopen van een automaat. 2. De arts zou volgens Wolffers (1979) zodanig zijn opgeleid dat bij een beschrijvende diagnose hyperventilatie, waarmee curatief niet veel valt te beginnen, snel tranquillizers worden voorgeschreven. Tevens voelt de arts zich verantwoordelijk voor het serieus nemen van de klachten die patienten aan hem presenteren en willen niet de kans lopen die te licht te beoordelen, wat natuurlijk de bestempeling van de patient als ziekbevordert.B

CompemoUe, T. H. e.a., De herkenning van het hyperventilatiesyndroom en de behandeling van hyperventilatie-aanvaUen, Tijdschrift voorPsychiatrie, 1977,10, p. 654-662. Geus, C. A. de e.a., Samenwerking huisartspsycholoog, Huisarts en wetenschap, 1980,1, p. 3-7. Hyperventilatie, folder 20, Nederlands Huisartsen Instituut. Lachman, S. J., Psychomatic disorders, Wiley, 1972. Lazarus, H. R. en J. J. Kostan, Psychogenic hyperventilation and deathanxiety, Psychosomatics, 1969,10. Lowrey, T. P., Hyperventilation and hysteria, Springfield, 1967. Pfeffer, J. M., The aetiology of the Hyperventilationsyndrome, Psychoth., Psychosom., 1978,30, p. 47-55. Seur, H. C., Een psycholoog in de eerste lijn, Intermediair, 1977,38, p. 9-13. Stam, J., Hyperventilatie en het hyperventilatiesyndroom, Amsterdam, 1975.

PraVhilcneritelen Vraag

Korte door arisen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaame ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

MCnr. 2-9 januari 1981

Het twee jaar oude jongetje, enig kind van jonge ouders wordt wegens ernstige spasticiteit en dito mentale retardatie uitvoerig specialistisch nagezien. Een oorzaak voor de verschijnselen wordt bij het onderzoek niet gevonden. De prognose voor met name de mentale ontwikkeling van het kind lijkt slecht. Huisarts en maatschappelijk werker proberen de ouders zo goed mogelijk te begeleiden bij het aanvaarden van hun gehandicapt kind. De mogelijkheden voor plaatsing in het kinderdagverblijf worden besproken. Doch wat gebeurt er nu ? De ouders zoeken contact met een instelling voor revalidatie, gelegen op ongeveer 80 km van hun woonplaats. Na onderzoek van het kind luidt het advies van deze instelling: 'Revalidatie-dagbehandeling in onze instelling is ten zeerste gewenst; een kinderdagverblijf mist eenvoudigweg de therapeutische en deskundige mogelijkheden die ons centrum kan bieden'. Diverse brieven van huisarts en behandelende specialisten, gericht aan het revalidatiecentrum met het verzoek het gegeven advies nog eens te overwegen, veranderen hieraan niets. Wat zijn de gevolgen? De ouders zullen moeten verhuizen, er zal een nieuwe werkkring moeten worden gezocht en een nieuwe kennissenkring moeten worden opgebouwd. Het laat zich raden dat bij de ouders verwachtingen worden gewekt welke niet zullen worden vervuld. Vraag: is dat nu adequate zorg en begeleiding van ouders en kind? 47

.MEDISCE. CONTACT

Ervaringen gezondheidscentra met voorlopige stimuleringsregeling De Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra (LVG) - tot 15 oktober jl. optredend onder de naam Contactgroep van Centra voor Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening - heeft een enquete gehouden aver de afhandeling van subsidieaanvragen bij het departement van Volksgezondheid en Milieuhygiene en bij de Ziekenfondsraad. De vereniging wilde een duidelijk beeld krijgen van de ervaringen van gezondheidscentra en sanienwerkingsverbanden in de eerste lijn met het aanvragen en verwerven van subsidies alsmede van de knelpunten die daarbijzijn waargenomen; ook wilde zij inzicht krijgen in het aantal aanvragenltoewijzingen van voorschotten en nagaan hoeveel kennis er binnen de instellingen is met betrekking tot bestaande subsidieringsmogelijkheden. De LVG schreef honderd centra aan; van 88 centra kwam het enqueteformulier ingevuld terug. Bijgaand enkele uitkomsten.

Van de voorlopige stimuleringsregeling bleken 69 centra (78%) gebruik te maken, terwijl 19 centra (22%) niet voldeden aan de gestelde criteria; 16 centra (19%) hadden een AWBZsubsidie aangevraagd. Klachten over Ziekenfondsraad Wat de ajhandeling van de subsidieaanvragen betreft was men bij een voorlopige subsidieregeling in 78% van de gevallen (absoluut: 54 centra) tevreden en in 17% van de gevallen (absoluut: 12) ontevreden. Bij een AWBZsubsidie was men maar in 25% van de gevallen (absoluut: 4) tevreden tegen 69% (absoluut: 11) ontevredenen. Waarom die ontevredenheid? De afhandeling duurde erg lang, vooral bij AWBZ-subsidies. De plaatselijke ziekenfondsen werkten te langzaam. De eisen van de Ziekenfondsraad wisselden. Het salaris van de coordinator/manager en representatiekosten bleken niet te worden vergoed, evenmin als de extra tijdsbesteding van huisartsen en het extra werk van de centrumassistenten, terwijl op de subsidie van part-time werkzaamheden was gekort. De subsidie van het maatschappelijk werk kwam te traag af. Gemaakte afspraken bleken achteraf te zijn veranderd. Een voorschot in het kader van de voorlopige subsidieregeling was aangevraagd door 33 centra (50%) en aan 31 ervan toegewezen (1 afwijzing); daarnaast had in 4 gevallen de toewijzing automatisch plaatsgevonden. Door 32 centra (50%) was geen voorschot aangevraagd, in 2 gevallen omdat men met de mogelijkheid daartoe niet bekend was geweest. In 48

het kader van de aanvraag van een AWBZsubsidie was in 9 gevallen een voorschot aangevraagd: in 6 gevallen bij het plaatselijk ziekenfonds (2 toewijzingen) en in 3 gevallen bij het secretariaat van de Ziekenfondsraad (alle 3 toegewezen), De contacten met Volksgezondheid werden in 67% van de gevallen (absoluut: 46 centra) goed genoemd, in 4% van de gevallen (3) matig en in 10% (7) slecht. De contacten met de Ziekenfondsraad waren in 29% van de gevallen (7 centra) als goed ervaren en in 46% van de gevallen (11 centra) als slecht. Was er in eigen huis voldoende informatie dan wel deskundigheid om een optimaal gebruik van de subsidiemogelijkheden te maken? Ja, schreef men vanuit 42 centra (48%); nee, vanuit 32 centra (36%). Van de 42 positieve antwoorden sloegen er 11 op deskundigheid buitenshuis. Tot slot een selectie uit op het enqueteformulier geschreven opmerkingen, gevolgd door enkele suggesties, eveneens uit het veld: - De mogelijkheden zijn ondoorzichtig. - Er is behoefte aan betere schriftelijke/mondeUnge voorlichting. - De subsidierende instanties functioneren te ambtelijk. - Uitgebreide gegevens die naar de Ziekenfondsraad worden gestuurd blijken nooit volledig genoeg. - Er worden te enge financiele grenzen gesteld, - Het is erg moeilijk de meerkosten te beargumenteren. - Soms zijn de kosten die moeten worden gemaakt om voor AWBZ-subsidie in aanmerking te komen groter dan de subsidie zelf. - Bij de huidige financieringsbudgettering is het moeilijk een beleid te ontwikkelen. - Er bestaat onzekerheid over de dekking van de huidige tekorten, indien deze niet voor aanvuUende subsidie in aanmerking komen.

Suggesties Dan de suggesties: - Er moet een defmitieve fmancieringsregeling komen. - Er moet meer informatie-uitwisseling komen tussen de centra onderling. - Er moet een meer direct contact met de Ziekenfondsraad mogelijk zijn. - Er moet worden aangedrongen op het ter beschikking stellen van meer (deskundige) mankracht bij de Ziekenfondsraad in verband met het afhandelen van subsidieaanvragen. - Er is meer inzicht gewenst in de schakels waarlangs de afhandeUng van de subsidieaanvraag verloopt bij de Ziekenfondsraad, zodat een betere (tijds)planning kan worden gemaakt. - Centrabesturen dienen sterke ondersteuning te krijgen bij het indienen van een subsidieaanvraag. - Op ingediende begrotingen moet zo snel mogelijk een redelijk voorschot worden gegeven. - Er moet een 6en landelijk dienst\'erbandmodel, met goodwill-regeling, worden ontwikkeld. - De Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra dient een overlegorgaan te worden, zowel naar Volksgezondheid en Milieuhygiene als naar de Ziekenfondsraad toe. - LVG en Ziekenfondsraad zouder een ad hoc-commissie AWBZ-subsidie moeten instellen, die zich zou moeten bezighouden met: a. de operationele uitwerking van de subsidiemogelijkheden, met een duidelijke uitwerking van de normen voor beginnende centra; b. het ontvangen van centrumvertegenwoordigers om gezamenlijke problemen onder woorden te brengen; c. de bemiddeling bij problemen tussen de centra en de subcommissies (Gezondheidscentra, Overeenkomsten, Financien). •

Inzending kopij Bij inzending van kopij gaat de redactie van Mediscli Contact ervan uit dat deze kopij niet tevens elders ter publikatie wordt aangeboden; de inzender draagt het auteursreclit aan de redactie over indien publiicatie volgt. Kopij gaarne in tweevoud, opeenzijdigbetypte vellen, regelafstand 1^, mime marges. Te publiceren artikelen dienen voorzien te zijn van een korte samenvatting en een korte beschrijving van de fiinctie van de auteur. Tabellen en illustraties, voorzien van opsctirift, gaarne op een apart vel.

MC nr. 2-9 januari 1981

.MEDISCK. CONTACT door A. van Oosterom

Bedrijfsgezondheidszorg Beleidslijnen voor de komende jaren Met deze tweede bijdrage in de artikelenserie over bedrijfsgezondheidszorg worden beleidslijnen voor de toekomst uitgezet door A. van Oosterom, bedrijfsarts bij de Nederlandse Spoorwegen en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde.

In deze serie artikelen overde bedrijfsgezondheidszorg (BGZ) is ook een bijdrage op zijn plaats over de ontwikkelingen in de BGZ zoals die zich de komende jaren naar alle waarschijnlijkheid zullen gaan manifesteren. 1. Voor ieder die beroepsarbeid verricht Een belangrijk punt vormt de mate waarin de beroepsbevolking deel heeft aan BGZ. De beroepsbevolking in ons land telt op dit moment ongeveer 4 miljoen personen. Rond 40% daarvan valt thans onder bedrijfsgeneeskundige verzorging. Daarbij zijn ongeveer 650 full-time bedrijfsartsen betrokken. De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) streefl ernaar het genoemde percentage geleidelijk uit te breiden, met als uiteindelijke doelstelling: BGZ voor ieder die beroepsarbeid verricht. Om aan te geven welke wegen en mogelijkheden er zijn om dit doel te bereiken, is het nodig reeds nu iets te zeggenoverde beleidsorganen die bepalend zijn voor de BGZ in ons land. De wettelijke bepalingen die betrekking hebben op de BGZ zijn vastgelegd in de Wet op de Bedrijfsgeneeskunde, welke in 1959 van kracht werd en welke een onderdeel vormt van de veiligheidswetgeving zoals deze vanuit het ministerie van Sociale Zaken tot stand kwam. In deze wet staan de verplichte taken van de bedrijfsarts opgesomd. Voorts zijn bij Algemene Maatregel van Bestuur de 'inrichtingen' vermeld die verplicht zijn tot het hebben van BGZ. Deze verplichting geldt op dit moment voor a. bedrijven met m66r dan 750 werknemers; b. bedrijven die lood en/of loodpigment verwerken en c. de Werkplaatsen voor Sociale Werkvoorziening. Het is goed er even op te wijzen dat de BGZ dus niet - zoals de overige gezondheidszorg- onder het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene ressorteert, maar onder dat van Sociale Zaken. De minister van Sociale Zaken wordt met betreking tot BGZ geadviseerd door het zogenaamde College van Bijstand en Advies voor de Bedrijfsgeneeskunde. In dit college zijn overheid, werkgevers, werknemers en artsenorganisaties (waaronder de KNMG) vertegenwoordigd. Het heeft ook tot MC nr. 2-9januari 1981

taak om desgewenst werkgevers en werknemers te adviseren in zaken de BGZ betreffende. Juist in ditjaar 1980 is in de Tweede Kamer het Wetsontwerp Arbeidsomstandigheden behandeld en aanvaard, in de wandeling ARBO genoemd, welke wet in de komende jaren van kracht zal gaan worden. Ook in deze nieuwe wet zijn taak en positie van de bedrijfsarts vastgelegd. Andere belangrijke organen met betrekking tot het beleid in de bedrijfsgezondheidszorg zijn: - het College voor Sociale Geneeskunde, opererend in KNMG-verband. Dit college speelt onder andere een belangrijke rol met betrekking tot de eisen die moeten worden gesteld aan de opleiding van sociaal-geneeskundigen; - de Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie; deze commissie houdt onder andere een register aan van erkend sociaal-geneeskundigen en wijst insteUingen, diensten en bedrijven aan voor de praktische scholing tot sociaal-geneeskundige; - de CARGO, dit is de Commissie Arbeidsgeneeskundig Onderzoek TNO. De taak van deze commissie is als volgt omschreven: 'het bevorderen en coordineren van wetenschappelijk arbeids- en bedrijfsgeneeskundig onderzoek ter vergroting van de algemene basiskennis'. Het zal duidelijk zijn dat activiteiten in CARGO-verband niet zelden beleidsmatige gevolgen hebben. - de NVAB zelf draagt ook actief bij aan beleidsvorming en -advisering met betrekking tot de BGZ. De vereniging groeit snel en telt thans aan gewone en belangstellende leden een aantal van ruim 1.300. De nauwe relatie die er bestaat tussende NVAB en hetDirectoraatGeneraal van de Arbeid (DGA), welke onder meer blijkt uit het feit dat de medisch adviseur van de Arbeidsinspectie adviserend lid is van het NVAB-bestuur, leidt tot een zeer goede interactie tussen beide en kan als zodanig uniek worden genoemd. In het kader van de beoogde uitbreiding van de BGZ wordt gestreefd naar een uitbreiding van de werkingssfeer van de wet op de bedrijfsgeneeskunde. Het College van Bijstand en Advies (CBA) heeft de minister van Sociale Zaken inmiddels reeds geadviseerd om als eerstvolgende stap naar deze uitbreiding het getalscriterium te verlagen van 750 naar 500 werknemers. Vanuit het CBA zijn de komende tijd voorstellen aan de minister te verwachten voor verdere uitbreiding, niet alleen via verlaging van het getalscriterium, maar ook via de

aanwijzing van bepaalde beroepsgroepen voor verplichte BGZ. Daamaast is er de verheugende ontwikkeling dat steeds meer (nog) niet verplichte bedrijven zich op basis van vrijwilligheid aansluiten bij gemeenschappelijke bedrijfsgeneeskundige diensten. Kennelijk is de behoefte aan BGZ zowel bij werknemers als bij werkgevers duidelijk aanwezig. Behoefte aan BGZ betekent behoefte onder andere aan bedrijfsartsen en dus 'druk' ophun opleiding. Deze opleidingscapaciteit schiet momenteel duidelijk tekort. Er bestaat nu reeds een 'stuwmeer' van arisen die wachten op opleiding. Een in gang zijnde verjonging van het bedrijfsartsenbestand draagt daar verder aan bij. Een verruiming van de opleidingscapaciteit is dus een van de doeleinden waarnaar wordt gestreefd. Daarbij moet worden bedacht dat NVAB en alle beleidvormende colleges het er over eens zijn dat het functioneren als bedrijfsarts het verplicht volgen of gevolgd hebben van deze opleiding moet inhouden. De minister van Sociale Zaken is in deze zin ook geadviseerd. Deze verplichting zal ook bijdragen aan de beeldvorming van het vak en het functioneren. Nog te vaak komt het voor dat de associaties 'keuren en ziektecontrole' deze beeldvorming ten onrechte bepalen, mede doordat huisartsen die deze werkzaamheden part-time verrichten, dit onder de vlag van 'bedrijfsgeneeskunde' doen. Samenhangend met bovenstaande, bestaat er ook de behoefte om de BGZ meerbekendheid te geven in het medisch curriculum. Bedrijfsgeneeskunde is een apart vak en een aantrekkelijk vak. De NVAB heeft in december 1979 een Stichting tot Bevordering van het Onderwijs in de BGZ opgericht. Deze stichting hoopt op korte termijn te bereiken dat aan verscheidene universiteiten een bijzonder hoogleraar in de BGZ zal worden benoemd. Vanuit deze stichting zal in brede zin het onderwijs in de BGZ worden bevorderd. 2. Samenwerking met 'anderen' Een van de kenmerken van de BGZ is dat om iets te bereiken steeds moet worden samengewerkt met 'anderen': technici, management, andere sociale disciphnes, personeelvertegenwoordigingen en vakbonden, mens-technische disciplines (bijvoorbeeld veiligheidskundige, ergonoom, bedrijfshygienist) en last but not least: de werknemers zelf! Dat geldt ook voor de samenwerking 'buiten de poort', waarbij ik allereerst aan huisartsen en klinisch specialisten denk. De nieuwe Wet op de arbeidsomstandigheden (ARBO) stelt deze samenwerking eveneens centraal, waar daarin in 66n adem sprake is van 'zorg voor veiligheid, gezondheid en welzijn in 49

.AIEDISCH. CONTACT

verband met de arbeid'. Werkgevers, werknemers en 'deskundige diensten' hebben ieder daarbij hun taken. Een belangrijk element bij de uitvoering van de wet zal worden dat de werkende mens niet meer - zoals voorheen uitsluitend 'object van zorg' is, maar meedenkend en meedoend subject zal zijn met eigen opdrachten en verantwoordelijkheden. Dat betekent dat het 'clientsysteem' en de vertegenwoordigers daarvan in overlegorganen en ondememingsraden, in commissies voor veiligheid, gezondheid en welzijn, alsook de vakbonden bewust en actief mee zuUen gaan doen c.q. reeds doen. Voor de BGZ (maar ook voor anderen) houdt dat de opdracht in hen niet aUeen als gesprekspartners te aanvaarden, maar ook bij te dragen aan de vorming tot gesprekspartner. Dit zal eisen stellen aan informatie en communicatie. De BGZ zal daaraan naar vermogen bijdragen. Ook de samenwerkingspatronen met de andere disciplines zullen volgens de bedoelingen van de ARBO-wet gestalte moeten krijgen, c.q. moeten worden geintensiveerd. De wet spreekt van ARBO-diensten waarin veiligheid, gezondheid en welzijn ge'integreerd zullen moeten worden behartigd. Veel van wat daarvoor nodig is zal nog moeten groeien, met name de wijze waarop aan deze integratie vorm zal worden gegeven. Ik zie het als de taak van de BGZ, in coordinerende zin de ter beschikking komende gegevens te vertalen in gezondheidkundige adviezen. De minister van Sociale Zaken spreekt zich in deze zin uit in zijn commentaar op het rapport van het College van Bijstand en Advies voor de Bedrijfsgeneeskunde inzake de voor de toekomst gewenste structuur van de BGZ. In dit commentaar dd. 15 juni 1979, stelt hij: 'De kemtaak met betrekking tot het gezondheidsaspect is de opsporing en het onderzoek naar gezondheidsrisico's, een gezondheidkundige beoordeling naar de werknemer toe en het geven van gezondheidkundige adviezen, inclusief het doen van voorstellen inzake het te voeren beleid in de ondememing met betrekking tot de bescherming en de bevordering van de gezondheid'. 3. Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de BGZ vindt plaats in een aantal laboratoria en instituten, waarvan ik noem: het Nederlands Instituut voor Preventieve Gezondheidszorg (NIPG)-TNO; het Coronel Laboratorium; het Medisch-Biologisch Laboratcrium (MBL)-TNO. Daamaast leveren enkele van de voomamelijk grotere diensten hieraan hun eigen bijdrage. Ook hier ligt een beleidslijn in de BGZ. Deze houdt in dat wordt gestreefd naar een systematische en zoveel mogelijk uniforme wijze van gegevensverzameling om zodoende verantwoord epidemiologisch onderzoek mogelijk te maken. Een door de NVAB ingestelde stuurgroep heeft tot taak op dit terrein inventariserend en zoveel mogelijk coordinerend en stimulerend actief te zijn. Een van de projecten in dit verband is het zogenaamde Model Bedrijfs50

gezondheidszorg, opgezet om inderdaad systematisch en uniform gegevens te verzamelen die betrekking hebben op mens en arbeid en de relatie daartussen. Voor de bedrijfsarts in het veld betekenen deze ontwikkelingen dat hem zal worden gevraagd, waardit nog niet gebeurt systematisch de diverse benodigde gegevens te gaan verzamelen in samenwerking met de bedrijfsverpleegkundige wat de eigen discipline betreft en in samenwerking met de andere genoemde disciplines. Hiermee kan ook worden voldaan aan een oude wens in de BGZ, namelijk te komen tot een zogenaamd afdelingsarchief, waarin systematisch gegevens over werkplek en werkomstandigheden zijn vastgelegd. 4. Taak en positie bedrijfsarts Ik verwacht dat in de komende jaren de wijze waarop het takenpakket van de bedrijfsarts wordt uitgevoerd, alsmede de wijze waarop zijn positie organisatorisch is geregeld, onderwerp van discussie zullen zijn. Aanzetten tot deze discussie komen zowel van binnen als vanbuitendeBGZ. Wat de positie van de bedrijfsarts betreft: zijn medische onafhankelijkheid is verzekerd door de wet. Ook waar binnen de BGZ zelf in het algemeen geen problemen worden ervaren met betrekking tot die onafhankelijkheid, zal men zich mijns inziens moeten openstellen voor vragen dienaangaande, zoals die bijvoorbeeld bij vakbonden leven. Bij gesprekken hierover moet mijns inziens centraal blijven staan dat vormgeving van organisatorische structuren nooit (politiek) doel-an-sich mag zijn, maar alleen middel om de BGZ optimaal te laten fiinctioneren. Wat de uitvoering van het takenpakket betreft zal ongetwijfeld de combinatie bedrijfsarts/ verzekeringsgeneeskundige - die nog al eens voorkomt - onderwerp van discussie zijn. Hoewel er een aantal factoren is aan te wijzen dat voor deze combinatie pleit (bijvoorbeeld bekendheid met personen, gelegenheid tot het 'oppikken' van bedrijfsgeneeskundig relevante informatie uit het ziekteverzuim, efficient gebruik van het medische apparaat) is het mijn mening dat tegen deze combinatie aan te voeren factoren de schaal naar deze laatste kant doen doorslaan. Tot deze laatste factoren behoren onder andere de rolverwarring naar het clientsysteem, naar het management en naar andere werkenden in de gezondheidszorg, die ermee gepaard kan gaan en tevens het veelal relatief te grote tijdsbeslag dat deze combinatie legt en dat ten koste gaat van bedrijfsgeneeskundig meer relevante taken. Dat de persoonlijke opstelling en wijze van uitvoering van elke arts de wijze waarop de combinatie in de praktijk uitwerkt sterk bepalen, doet aan een principiele algemene opstelling niets af. Een eventuele ontkoppeling van nog bestaande taakcombinaties heeft ongetwijfeld vele en ingrijpende consequenties, die de discussie en zeker de besluitvorming niet eenvoudig zullen maken. Een belangrijk gegeven daarbij moge nog zijn dat in EEG-verband de combinatie

wordt afgewezen en dat zij binnen de EEG alleen in ons land nog voorkomt. Ter voorkoming van misverstanden wijs ik crop dat een bedrijfsgeneeskundige begeleiding bij ziekte uiteraard wel degelijk een belangrijke BGZ-taak is. Behalve deze combinatie van taken zal de wijze van uitvoeren van het takenpakket moeten worden getoetst op de bedrijfsgeneeskundige relevantie. Dit gebeurt momenteel ten aanzien van een belangrijk onderdeel van het pakket, namelijk het periodiek geneeskundig onderzoek (PGO). De NVAB heeft daaromtrent recent een beleidsnota gepubliceerd. Van de verscheidene, voorkomende vormen van PGO is daarbij kritisch de bedrijfsgeneeskundige relevantie nagegaan. De relatie van PGO naar de arbeid en arbeidsomstandigheden toe, vice versa, staat daarbij centraal. Ook het inpassen van PGO in de totale BGZ-begeleiding is uiteraard wezenlijk. Gericht PGO naar bekende (en eventueel nog onbekende) gezondheidsbedreigingen vanuit de arbeid is een van de vormen van PGO die naar onze mening een hoge bedrijfsgeneeskundige relevantie hebben en daaraan een hoge prioriteit in het takenpakket van de BGZ ontlenen. 5. Beleidsmatige standpuntbepalingen Een standpuntbepaling zoals die thans voor het PGO is uitgewerkt en in het verleden al eens plaatsvond voor de pensioenkeuring zal in de nabije toekomst vanuit de NVAB ook worden geformuleerd ten aanzien van andere beleidsmatig van belang zijnde ondeiwerpen, zoals: ploegenarbeid, soUicitantenkeuring, plaatsing van gehandicapten en dergelijke. Een dergelijke duidelijke standpuntbepaling draagt ook bij aan de juistheid en de duidelijkheid van het beeld van de bedrijfsgezondheidszorg. Dit kan op zijn beurt weer bijdragen aan de integratie van de BGZ in de totale gezondheidszorg, zoals die ook in uw en onze dagelijkse praktijk gestalte moet krijgen. De BGZ heeft daarbij een eigen entree en een eigen primair werkveld, namelijk de relatie van de werkende mens tot de arbeid die hij of zij verricht. Het gaat echter steeds om een totale gezondheidszorg en om een en dezelfde mens, die bij ons misschien bekend staat als 'mijnheer A, die bankwerker uit de reparatieafdeling' en bij anderen misschien als 'mijnheer A, die vader van dat gehandicapte kind'. Het is in beide gevallen mijnheer A. Daarom is het goed dat wij van elkaar weten wat we kunnen, willen en doen, en liever nog: dat we dat zoveel als nodig in samenwerking doen; mijnheer A en zijn familie kunnen daar alleen maar wel bij varen. De beleidslijnen die ik - zonder naar voUedigheid te streven - in het bovenstaande heb getracht te schetsen, komen tenslotte weer samen in dat punt: de zorg voor de werkende mens, zoals daaraan vanuit de BGZ kan worden bijgedragen. •

MCnr. 2-9 januari 1981

.AIEDISCH. CONTACT

Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen neemt afscheid van Centraal College In de laatste door hem voorgezeten vergadering van het Centraal College voor de Erkenning en Registratie van Medische Specialisten, woensdag 17 december jl. in 'Domus Medica' te Utrecht, heeft Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen met een uitvoerige rede afscheid genomen als lid van het Centraal College, dat hij vanaf de oprichting - bijna twintig jaar geleden heeft gediend en waarop hij door de tijd heen zo zijn persoonlijke stempel heeft gedrukt.

In aanwezigheid van hoge gasten, onder wie de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene, mevrouw Mr. E. Veder-Smit, en de vertegenwoordiger van de minister van Onderwijs en Wetenschappen, de heer J. M. M. van Berkom, hield de scheidende voorzitter van het Centraal College een betoog, uitgaande van het motto 'Van toen en voor straks', waarmee hij wilde terugblikken en vooruitzien . . . 'om wat er vroeger is gebeurd te extrapoleren naar wat op den duur meet gebeuren'. Bedenkingen Prof. Van Nieuwenhuizen blijkt niet ontevreden over wat tot dusver is bereikt, maar heeft toch enige bedenkingen; ' Wanneer men nu de activiteiten van het Centraal College bekijkt tegen de achtergrond van de doelstellingen, dan kan men in het algemeen zeggen dat het Centraal College goed aan zijn verplichtingen heeft voldaan, maar in feite achter is gebleven op de in enkele andere disciplines voortschrijdende ontwikkelingen. Met andere woorden: het Centraal College liep met zijn regelgevende functie achter bij de werkelijkheid. Dit in tweeerlei opzicht: in de eerste plaats vond bij de praktijkbeoefening een verdere differentiatie plaats van taken, dan het Centraal College met zijn curricula had voortgeschreven'. 'De moeilijkheden waarvoor het Centraal College - en trouwens alle instanties die zich in de westerse wereld bezighouden met de specialistische opleiding MCnr. 2-9 januari 1981

Bij zijn afscheid als lid van het Centraal College voor de Erkenning en Registratie van Medische Specialisten wordt Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen met aan diens zijde zijn echtgenote toegesproken door de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene, Mevrouw Mr. E. Veder-Smit. Op defoto geheel links KNMG-voorzitter Dr. E. J. C. Lubbers, rechts de opvolger van de scheidende voorzitter van het Centraal College, Prof. Dr. F. G. Bouman.

zich gesteld ziet is het feit dat de indeling van de specialismen een van de meest irrationele ter wereld is. Begonnen hoofdzakelijk als orgaanspecialismen, breidde het veld van de specialistische werkzaamheden zich uit tot zogenaamde systeemziekten (reuma, vaatziekten), daarna met zogenaamde ondersteunende specialismen (biochemie, pathologische anatomic, bacteriologic, rontgenologic), voorts horizontale specialismen, zoals de revalidatie en fysische therapie, alsmede leeftijdspecialismen.' In dit verband noemde Prof. Van Nieuwenhuizen ter illustratie de geriatrie: 'Een eerste voorbeeld van een specialisme dat welbewust door het Centraal College is erkend, wetende dat het daarmee in aanvaring zou komen met opvattingen

binnen grote specialismen, zoals de interne geneeskunde en de neurologie. Merkwaardig is dat juist de psychiaters bij wie zeer veel ouderen in het patientenbestand voorkomen (denk aan de geriatrische psychiatric) de komst van de geriater zeer positief hebben toegejuicht. Ik heb de indruk dat een dergelijke ontwikkeling zich in de toekomst meer zal voordoen. leder specialisme is nu eenmaal traditioneel gebonden aan zijn werkgebied, staat dat niet gaame af en voorziet rampen als dit wel zou gebeuren. Men moet daarom een Centraal College hebben met beleidsfiguren, die het geheel van de specialisatie kunnen overzien, maar die bovendien voldoende op de hoogte zijn van de bewegingen in de samenleving om te zien of het Centraal Col51

.AIEDISCH. CONTACT

lege aan dergelijke wensen, hetzij van de ofFiciele instanties voor wat betreft de needs, of ook aan de wensen van bevolkingsgroepen, zoals de ouderen met hun demands, moet voldoen.'

'Screening' Behalve op het kostenvraagstuk ging de scheidende voorzitter van het Centraal College ook uitvoerig in op de 'screening' van degenen die tot arts worden opgeleid:

Kostenvraagstuk In relatie tot 'needs' en 'demands' liet Prof. Van Nieuwenhuizen het kostenvraagstuk niet onbesproken: 'Aangezien gebleken is dat de sky niet onze limit is en dat we moeten roeien met de riemen die we hebben, is het duidelijk dat aan de verlangens ook voor wat betreft de medische opleiding in verband met de kosten niet onbeperkt kan worden voldaan. In de medische opleiding betekent dit dat het aantal 'posten' aan academische ziekenhuizen niet kan groeien; dat betekent ook dat in de niet-universitaire ziekenhuizen het aantal assistentenplaatsen maar in zeer geringe mate op de verpleegprijs mag drukken en meer nog, en erger, dat in de niet-universitaire ziekenhuizen de deskundige begeleiding van de opleiding uitermate beperkt blijft. Terwijl de specialistenopleiding in de universitaire ziekenhuizen kan profiteren van een stelsel dat bedoeld is voor het onderwijs van de studenten tot arts, bestaat dit in veel mindere mate in de niet-universitaire ziekenhuizen' . 'De affiliatie heeft overigens voorde nietuniversitaire ziekenhuizen niets opgeleverd; weliswaar worden de co-assistenten ontvangen en is het onderwijs geven op zichzelf voor de assistenten van belang (ze moeten overigens bij indiensttreding ondertekenen dat ze bereid zijn aan het onderwijs deel te nemen), in feite is er niets terecht gekomen van samenwerking, het wisselen van assistenten in opleiding, etc. Hopenwijdatopdenduurde gemengde opleiding universitair en nietuniversitair toch meer bestaansrecht zal krijgen.' Voor Prof. Van Nieuwenhuizen, 'buitenstaander in het kostendebat', blijft de grote vraag wat de optimale functie van de specialist is: 'Weliswaar kan men die min of meer afleiden uit de NZI-rapporten, maar dan zal iedere vereniging er toe moeten komen een reductie toe te passen op het aantal vastgestelde manuren, indien dit te groot is. Ik moet zeggen dat ik heel ver kan meegaan met de opvatting van de assistent-geneeskundigen dat er eerder behoefte is aan meer speciaUsten dan aan minder, wanneer men uit de rapporten leest hoeveel tijd een specialist kan besteden aan een patient.' 52

'Wanneer men er al aan toe zou kunnen komen een aantal mensen aan te nemen voor een specialistische opleiding, maar anderen af te wijzen, dan zuUen die anderen gaan zoeken naar een andere wijze van medisch bestaan, want men moet tegenwoordig een soort tweede ridderslag krijgen wil men een patient kunnen helpen. Men zal zich dan richten tot de huisartsgeneeskunde, die wat aantrekkelijker wordt de laatste tijd, maar het aantal beoefenaren neemt dan ook weer toe en de opleidingen zijn min of meer verstopt. Men zal dan gaan zoeken in de richting van sociale geneeskunde, maar ook daar zijn weinig mogelijkheden en blijft de grote handicap, dat de omtrekken van deze deelgebieden, afgezien van de bedrijfsgeneeskunde, vrij vaag zijn en mensen die een neiging hebben tot research en vooral tot een natuurwetenschappelijke benadering van de geneeskunde, allerminst aantrekken.' Beinvloeding Prof. Van Nieuwenhuizen maakte tenslotte enkele opmerkelijke kanttekeningen bij zijn afrondende schets van hoe studenten door hun opleidingssituatie kunnen worden beinvloed: 'Voor bijna alle studenten (zoals dat is gemeten in Amerika volgens een Minnesota-schema voor psychologisch onderzoek) geldt, dat ze in de loop van de jaren van hun studie sarcastischer worden, cy-

nischer, voor de buitenwereld 'harder', terwijl dit waarschijnlijk een afweermechanisme is van de meer gevoeligen tegen het te gronde gaan aan de sfeer bij het onderwijs. Voeg daarbij de vroegere indeling, waarbij de zogenaamde basisvakken afgescheiden werden gedoceerd van de klinische vakken, dan is het duidelijk dat heel wat mensen werden afgeschrikt om de studie voort te zetten. Het voorbeeld van een echte chnicus kon daar wonderen verrichten, zoals mijzelf is overkomen bij het eerste college van mijn leermeester, Heymans van den Berg. Na hem een uur te hebben aangehoord, wist ik dat ik medicus zou willen worden (hetgeen voor mij kort daarvoor nog uitermate twijfelachtig was), bovendien nog dat ik internist wilde worden.' 'Dit brengt mij tenslotte op de enorme invloed die de leermeester heeft op de gezel in de specialistenopleiding, die veel groter is dan men denkt. Het gaat daarbij niet alleen om het onderwijzen van techniek en verfijnde diagnostiek, het gaat voor alles om de houding van de medicus aan het ziekbed, de empathie, het invoelen, het medelijden, want daarvan onderscheidt zich tenslotte de medicus van de voor de diagnostiek gebruikte computer: de medicus kan als een computer een diagnose stellen, eventueel gebniik makende van differentieel diagnostische mogelijkheden van de computer, maar hij moet daamaast begeleiden, helpen en bijna altijd troosten, en dat is lets dat men in hoge mate van zijn leermeester kan ervaren, indien dit een medicus is zoals we die alien aan ons ziekbed zouden wensen te zien.' Tot zover Prof. Van Nieuwenhuizen bij zijn afscheid van het Centraal College.

NIET ROKEN Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in iiet bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. Het hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in instellingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.

.•^•.l^??)"?-';'^^^^^ M C nr. 2-9januari 1981

.-MEDISCH. CONTACT door Dr. H. Reynders

Discussie

Positie assistent-geneeskundigen Specialist met kantooruren? Dr. H. Reynders, chirurg te Hengelo (Ov.), onderwierp het verslag van de LAD/ LVAG-enquete: 'Arbeidsomstandigheden en opleiding assistent-geneeskundigen', dat verscheen in MC nr. 40/1980, aan een kritische beschouwing. Achtereenvolgens nam Iiij op de keper: de steekproef, de toepassing van de CAO-Ziekenhuiswezen, de tijdsbesteding van de agio, de werkbelasting van de specialist, Iiet salaris van de assistent-geneeskundigen, hun eventuele part-time opleiding, de voorkeur voor een bepaalde positie in de toekomst en de continue dienstverlening. De voorzitter en de secretaris van de enquetecommissie dienen de auteur van repliek.

In tal van publiciteitsmedia alsmede ook in Medisch Contact worden artikelen gewijd aan de positie van de assistent-geneeskundigen in opleiding, zogenaamde agio's, en daaraan gekoppeld de Nederlandse specialist. De persmedia nemen goedbedoelde publikaties in MC ten dele over, soms zelfs uit verband gerukte conclusies, als zijndehetaUaenomegavoorde toekomst. Het is dan ook eigenlijk verwonderlijk dat de LSV tot dusverre niets van zich heeft laten horen aangaande haar standpunt betreffende de ietwat eenzijdige benadering vande LVAG,gesteunddoordeLAD. Methet doel enige kanttekeningen te maken is het dienstig om bepaalde publikaties eens naderte beschouwen. Het artikel in MC nr. 40/1980; Positie assistent-geneeskundigen; Verslag enquSte LAD/ LVAG', dat regelmatig wordt aangehaald als 'bewijs' voor wantoestanden in de opleidingsklinieken, geeft gelegenheid om een en ander onder de loep te nemen. De enquete werd verricht door middel van een steekproef aan de hand van het adressenbestand van de firma Bugamor BV (sic). Er wordt gesteld dat de steekproef rekening hie Id met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse specialismen, dus niet a-select. Anderzijds dient men zich af te vragen of bedoeld is: 'evenredig verdeeld over de specialismen' of 'procentueel evenredig' ten aanzien van de aantallen beoefenaren c.q. aantallenagio's per specialisme. Van de 680 vragenlijsten werden er 335 als bruikbaar terugontvangen, dat wil zeggen 11,7% van de 2.870 agio's. Recent is bij de inkomensenquSte onder medisch speciahsten gebleken hoe verwrongen de uitkomsten zijn MCnr. 2-9 januari 1981

van een enquete onder een steekproef. Bij de bewerking van de respondenten is het niet duidelijk waarom deze hebben gereageerd en nog minder waarom de (ruim 50%) anderen niet hebben gerespondeerd. Van de 368 antwoorden waren er 33 niet bruikbaar, dat is 9%, wat de betrouwbaarheid niet ten goede komt. Dat wil zeggen, is het gehanteerde adressenbestand verantwoord? Waren daar mogelijk ook al zo'n 10% foute namen onder? Er wordt dan ook terecht gesteld dat er een vertekend beeld van de werkelijkheid kan optreden, wat verder niet wordt uitgewerkt. De onder- respectievelijk oververtegenwoordiging van bepaalde specialismen wordt wel genoemd, maar verder zonder consequenties gelaten. Zie ook bij Van Mansvelt over de discrepanties van agio's, verdeeld over de verschillende speciaUsmen (MC nr. 47/1980). Ligt hier de oorzaak bij de enquete-opstellers of bij de respondenten? In tabel 1 worden 27 respondenten genoemd van B3-opleidingen, dat is 8% van het totaal, die bij het leggen van verbanden buiten beschouwing worden gelaten; dus eigenlijk tellen er slechts 308 mee, dat is 10,7%. Tabel 2 geeft dan meer dan 60 respondenten die een gedeelde opleiding volgen, dat wil zeggen eerst een basisopleiding bij een moeder- of nevenspecialisme van twee of drie jaren, waama pas de specifieke specialisatie volgt. Deze respondenten oordelen dus over hun typische specialisatie terwijl ze daar pas kort mee zijn begonnen. Voor het leggen van verbanden blijven er derhalve zo'n 250 respondenten over, ofte wel circa 9% van het totaal der agio's, aangenomen dat het adressenbestand niet 10% hoger of lager moet zijn. Waarom zijn niet expleciet de agio's die bijna klaar zijn of de pas ingeschreven specialisten geenqueteerd? Wellicht dat dan een totaal ander beeld was verkregen, wat mogelijk wel wat meer afstandelijk zou zijn geweest. Ten overvloede zij er nog op gewezen dat van de twee grootste specialismen (interne geneeskunde en heelkunde) een emstige ondervertegenwoordiging werd gesignaleerd, waarbij wellicht de verwaarloosde zogeheten B-opleidingen. De CAO wordt kennelijk in 58% van de gevallen niet of onvoldoende uitgevoerd. Men zal daarbij moeten bedenken, dat deze CAO buiten de LSV om tot stand kwam maar de LSVleden wel regardeert. Door deze onevenwichtigheid bestaat er een ongewenst spanningsveld tussen opleiders en ziekenhuizen c.q. COZ. Indien een assistent voor een bepaald werk of opdracht meer tijd nodig heeft dan een

ervaren speciahst, dan moet men zich afvragen of die meer-tijd 'overwerk' is. Het zou toch te gek worden als onervarenheid, onkunde of onzekerheid worden gehonoreerd met extra compensate, via de CAO, in loon of vrije tijd. Voor de meeste opleiders is het heus wel mogelijk zich wat de werktijden voor de assistenten betreft aan een 40-urige werkweek te houden. Men moet zich dan wel afvragen wat de diepte van de opleiding nog zou betekenen. Wellicht dat dan alle opleidingen met een paar jaar zouden moeten worden verlengd. Dat een agio langzamer werkt dan een ervaren specialist en daama ook nog extra tijd vraagt om een opdracht (samen met de opleider) te controleren, is vanzelfsprekend, maar dat schept toch geen extra compensatierechten? Uiteraard is er veel misschien minder interessant routinewerk, maar veel van het zogenaamde overwerk is slechts mogelijk doordat de patient zich zo cooperatief opstelt en de assistent in staat stelt dat 'overwerk' te doen. Ook de tijdsbesteding geeft aanleiding tot vraagtekens. De genoemde activiteiten (genoemd onder 4,3.a) zijn alle te zien als mogelijkheden om kennis en kunde te vergroten en dus als welkome aanvuUing om een goed specialist te worden. Deze deskundigheden zuUen de latere specialist en zijn patient ten goede komen. In het algemeen kan worden gesteld dat het onmogelijk is tot een goed specialist te worden tijdens een opleiding in kantooruren. Vele facetten van het speciahsme zuUen de assistent dan immers ontgaan en de continue patientenzorg, die later ook nodig is, zal er ernstig onder lijden. De voor zelfstudie genoemde tijd (7 uur per week) lijkt wel wat magertjes, maar iedere assistent heeft vergeten er bij te rekenen de tijd die hij aanwezig was en die (voor een deel) ook ten nutte kan worden gemaakt met studie, bijvoorbeeld in avonduren en weekend. Schrijver dezes, en velen met hem, verbleven destijds 80 tot 110 uur per week in het ziekenhuis (van de zes jaren ongeveer totaal twee jaren dienst buiten de normale dagtaak), namen deel aan alle activiteiten, produceerden wetenschappelijke artikelen, hielden voordrachten op vergaderingen en promoveerden, zonder dat ze daar 66n uur minder door werkten, in de respectieve ziekenhuizen. Niet dat die situatie een ideale was, maar wel zuUen velen aan die tijd terugdenken als aan een van de plezierigste perioden uit hun leven. Het feit dat 70% van de respondenten meent dat er geen tijd is voor extra activiteiten (wat zijn dat?) kan nauwelijks serieus worden genomen, of het pleit niet voor deze ruim 230 geenqueteerden. Zeer velen van de huidige specia- • 53

.^EDISCH. CONTACT

listen met een drukkere werkbezetting vervullen daamaast tal van andere tijdrovende functies in staven, commissies, verenigingen, stichtingen, enz. Het ziet er somber uit als dat percentage van 70% representatief is voor de komende generatie specialisten.

plaatsen is niet zonder meer een oplossing om de 'workload' te verminderen: dat zou een grote denkfout zijn. Een meer dan normale 'workload' is waarschijnlijk inherent aan het werk van een medisch specialist en dat dient hij vroegtijdig te beseffen.

Worden de beschikbaarheids- en aanwezigheidsdiensten bekeken, dan zien die er uitermate gunstig uit in vergelijking met vele specialisten. Het aantal nachtdiensten op werkdagen ligt laag, terwijl 64% opgeeft g€6n nachitdiensten te vervuUen. Waarschijnlijk dat de meeste agio's weinig ervaring hebben in de huisartspraktijk, nog minder als zelfstandig specialist, maar ze kunnen wel weten dat de patient in principe altijd rekent op zijn of haar medicus. Het zou nuttig kunnen zijn iedereen, voor en aleer hij zich gaat specialiseren, bijvoorbeeld minstens een jaar als huisarts te laten werken. Wellicht dat er dan ook meer begrip wordt opgebracht voor de omstandigheden waaronder de huisarts moet werken. Is de wens tot specialisatie mogelijk soms wel eens een vlucht voor de nooit aflatende zorg, die van de medicus mag worden verwacht? Indien dat zo is - wat hopelijk slechts in een klein percentage der gevallen zo is - dan valt natuurlijk een specialisatie tegen. Een goede continue zorgverlening is nauwelijks te realiseren bij een dienstverlening gedurende bijvoorbeeld 40 uren in de week. Als uit de opmerkingen bij de vragen naar voren komt dat velen grote problemen hebben bij de 'excessieve' werklast van 65 uur in de week, dan zuUen velen zich emstig dienen af te vragen of ze er niet beter aan zouden doen naar een andere werkkring om te zien.

Het bruto jaarsalaris komt, omgerekend volgens de verstrekte gegevens, neer op een bedrag / 60.000,— per jaar. Dat staat wel in schril contrast met de toestanden van vijfentwintig jaar geleden, wat uiteraard geen maatstaf mag zijn. De meesten zuUen de agio's dit salaris gunnen en hopen dat alle medici zich ervoor willen inspannen dat daar niet onevenwichtig aan wordt 'geknabbeld'. De opmerking dat de agio's menen lid te moeten zijn van de medische staven getuigt ervan dat ze nog geen inzicht hebben in de vele functies van zo'n staf.

Collega Haak (MC nr. 46/1980) spreekt van een excessieve werkbelasting van intemisten (gemiddeld 60 uur per week) in vergelijking met de werkweek van de gemiddelde Nederlander. Hierbij dient men te bedenken dat 66n uur al excessief kan zijn, afhankelijk van de importantie en de eventuele ondragelijke verantwoordelijkheid of inspanning. Men dient zich echter wel te bezinnen op de vraag of het vergelijkings'object' juist is. Moet men de werkzaamheden van een specialist inderdaad vergelijken met de werkzaamheden en het soort werk van de gemiddelde Nederlander? Zonder elitair te willen zijn moet het toch aanspreken dat de verschillen groter zijn dan de overeenkomsten? Daar komt nog een geheel ander facet bij, dat schrijver dezes aan den lijve heeft ondervonden. Destijds solitair werkzaam gedurende vele jaren, sinds 1975 werkzaam in een maatschap van drie specialisten en in 1978 met vier man, plus sinds enkele jaren drie of vier assistenten, blijkt in de praktijk dat het aantal uren in het ziekenhuis alleen maar is toegenomen, ondanks de stijging van mankracht. Het werken in maatschapsverband en het aanstellen van assistenten brengt veel extra werk met zich, zoals dagelijks overleg, elkaar assisteren, grote visite maken, overdracht van dagelijkse problemen, assisteren bij assistenten, enz. Het creeren van meerdere specialisten54

De voorkeur voor een part-time opleiding blijkt bij 24% der representanten aanwezig te zijn. Deze agio's zoudendus bijvoorbeeld tien jaar assistent moeten zijn in de interne geneeskunde om gekwalificeerd te worden of twaalf jaar in de grote snijdende speciaUsmen (nog afgezien van het gemiste deel van de opleiding tijdens de vele 'overuren'). Is het bij de meeste specialismen wel mogelijk in part-time uren het specialisme in alle onderdelen onder de knie te krijgen? Wellicht dat daartoe dan ook speciale operatieprogramma's of polikliniektijden moeten worden gecreeerd. Bij voorkeur zal de opleider ook een zeer gevarieerd patientenbestand achter de hand dienen te hebben om de agio op de tijden dat het hem past met die spectfieke problemen te confronteren. Waarschijnlijk zal de gehele intramurale gezondheidszorg wel moeten worden aangepast aan de wensen van de parttimer.

gen of de voorkeur voor dienstverband gerelateerd is aan een arbeidsplaatsenbeleid, maar dat wordt verder niet besproken. Tot slot nog lets overde zinsnede: 'De gedachte, dat de arts niet alleen de jure maar ook de facto 24 uur per etmaal voor zijn patient hoort klaar te staan, is niet alleen schadelijk voor de gezondheid voor de patient msiar eveneens voor die van de arts'. Deze ontboezeming past geheel in het kader van de uitgewerkte enquSte, maar wordt niet onderbouwd. Een ieder in de praktijk zal kunnen beamen dat juist tijdens waamemingen, vakanties, ziekte van de arts en dergelijke de patient de grootste gevaren loopt. Het gaat niet om 'de jure' of'de facto', maar om de continue dienstverlening. Elke ziekte heeft een beloop, waarbij een momentopname vaak onvoldoende is om tot een weloverwogen advies te kunnen komen. Juist het volgen van het beloop geeft ons meer inzicht en symptomen in de hand om de ziekte en de zieke te beoordelen. Het voortdurend wisselen van medicus is levensgevaarlijk voor de patient de meeste emstige zieken komen op maandagen in de ziekenhuizen! - en waarschijnlijk dat de onrust bij de geengageerde medicus, als hij een erstige patient overdraagt aan een collega (vaak per telefoon!) die niet wordt gehinderd door het voorafgaande beloop, zijn gezondheid meer schaadt dan een paar uurtjes langer werken. Hengelo, november 1980 Dr. H. Reynders

Naschrift Eerste commentaar

De vraag naarde toekomstigepositie als speciahst laat zien dat 18% een plaats als zelfstandig specialist verkiest en dat 47% liever een dienstverband ambieert. Een ieder moet daarin vrij worden gelaten, maar het zal toch niet de opzet zijn geweest een enquete onder assistenten als 'breekijzer' te willen gebruiken om de organisatie van de intramurale gezondheidszorg te veranderen? De argumentatie die naar voren komt uit de enquete bij voorkeur voor dienstverband of vrijgevestigd speciahst, is uiterst pover en geeft weinig inzicht in de verschillen. Zowel de dienstverbander als de vrijgevestigde specialist behoren zelfstandig te kunnen werken, terwijl het al of niet hebben van eigen personeel nauwelijks een rol speelt bij het functioneren. De dienstverbander heeft evenveel mogelijkheden tot overleg als zijn collega vrijgevestigd specialist, terwijl van een dienstverbander mag worden verwacht dat hij, evenals zijn vrij gevestigd collega, klaar staat als ereenberoep op hem wordt gedaan door een patient of een collega. Het wezenlijke verschil wordt nergens genoemd, in casu contract versus het rechtspositiereglement (ongeacht de oudedagsvoorziening). Men zou zich kunnen afvra-

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het commentaar van Dr. H. Reynders op het LVAG/LAD-rapport: 'Positie assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist' (gepubliceerd in Medisch Contact nr. 40/1980). In ons commentaar op deze ingezonden brief zuUen wij ons beperken tot de belangrijkste opmerkingen van Dr. H. Reynders. 1. De LSV heeft tot nu toe zowel in het openbaar als in besloten kring gereageerd op dit rapport. De secretaris vande LSV, A. M. van der Heyden, heeft dit rapport besproken op het LVAG-congres: 'Vandaag assistent: morgen werkeloos specialist?'. De voordracht van Van der Heyden werd in Medisch Contact gepubliceerd. Op bestuurlijk niveau bestaat er momenteel een overlegsituatie tussen de LSV en de LVAG, waarin onder andere het rapport zelf alsmede de daaraan verbonden beleidsconclusies uitgebreid worden besproken, met als doelstelling de problemen van zowel de assistent-geneeskundigen als de medisch specialisten tot wederzijdse begripsvorming te bespreken. ^ MCnr. 2-9 jamiari 1981

.AIEDISCH. CONTACT

2. Dat het adressenbestand van de firma Bugamor BV werd gebruikt had een praktische reden. De SpeciaKsten Registratie Commissie (SRC) stelde namelijk na indringend verzoek van de LAD en de LVAG zijn adressenbestand niet ter beschikking, omdat zij meende met de beschikbaarstelling daarvan ook verantwoordelijkheid te dragen voor de inhoud van de vragenlijst. Hoewel ons niet bekend is of het adressenbestand van de SRC voUedig up to date is, hadden wij zelf steeds de indruk dat dit een meer geschikt adressenbestand was, dat mogelijk beter met de praktische situatie zou overeenkomen dan het adressenbestand van de firma Bugamor BV. Omdat de SRC echter niet bereid was dit adressenbestand ter beschikking te stellen, bleef ons slechts de mogehjkheid over het adressenbestand van de firma Bugamor BV te gebruiken. Intern werd wel gecontroleerd of de aantallen assistent-geneeskundigen per specialisme zoals deze bekend zijn uit het adressenbestand van defirmaBugamor BV grosso mode overeenkomen met de aantallen van assistent-geneeskundigen per specialisme, zoals bekend uit pubUkaties van de SRC. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Na uitgebreid overleg met vier hoogleraren, werkzaam aan verschillende universiteiten, met betrekking tot de vraag welke doelgroep c.q. een deel daarvan moest worden bereikt om een zo representatief mogelijke respons van de enquete te krijgen, werd hun advies opgevolgd om in de uiteindelijke steekproef dezelfde verdeling per specialisme aan te houden als in het totale bestand van assistentgeneeskundigen. Dit is de reden dat er niet alleen absoluut maar ook relatief een evenredige verdeling bestond wat betreft het aantal assistent-geneeskundigen per specialisme. Tevens, na ingewonnen advies van de genoemde deskundigen op statistisch gebied, was een bereikt aantal assistent-geneeskundigen van circa 10% van de gehele populatie (hetgeen betekent een terugontvangst van circa 300 vragenlijsten) noodzakelijk om op statistisch-wetenschappelijk verantwoorde wijze uitspraken te kunnen doen over de mening van de totale groep assistent-geneeskundigen. Echter om deze respons te bereiken, is het uit velerlei ervaring bekend dat dan het dubbele aantal vragenlijsten moet worden uitgezonden. Een responspercentage van circa 50% is dan ook niet slecht en in de praktijk van het houden van enquetes een te voorspellen resultaat. Welke redenen de niet-respondenten hebben gehad om de vragenlijst niet terug te sturen is in zo'n situatie onbekend en zou een extra onderzoek vergen. Dit op zich zou uiterst nuttig kunnen zijn en is intern ook overwogen. 3. De wetenschappelijk-statistische verwerking geschiedde door de afdeling Onderwijsresearch van de Technische Hogeschool te Eindhoven. Deze gegevens werden volgens de meest moderne (ook computer-) technieken gevonden, waarbij gebruik werd gemaakt van de meest gangbare toetsen, onder meer de chikwadraat- en de lambdatoets. De verwerking MC nr. 2-9januari 1981

van de gegevens alsmede de verslaglegging van de resultaten is op wetenschappelijk verantwoorde wijze geschied. De kritieken die worden geleverd op vragenlijstenonderzoekingen in hun algemeenheid gelden ook voor deze enquete; echter, de waarde hiervan is daardoor niet minder geworden. Dat vele uitspraken niet gedifferentieerd zijn naar de assistent-geneeskundigen per specialisme, komt omdat er tussen het soort speciahsme en de uitspraak van assistent-geneeskundigen geen verband bestaat met betrekking tot een aantal uitspraken, zoals in de bijlage bij het verslag van Dr. W. A. Verreck werd opgemerkt. Dit is ook de reden waarom de representativiteit van het onderzoek geldt voor de gehele groep van assistent-geneeskundigen en waarom in enkele gevallen een relatieve onder- c.q. oververtegenwoordiging van assistent-geneeskundigen van bepaalde specialismen voor de totaalgroep het resultaat niet beinvloedt. De relatieve verdeling in de respondenten is naar orde van grootte overeenkomstig de verdehng van het aantal assistentgeneeskundigen per specialisme, zoals uit SRC-gegevens bekend is. Een soortgelijke opmerking kan worden gemaakt bij de representativiteit van de respondenten naar het soort ziekenhuis waarin de relatieve verdeling tussen de respondenten en de gegevens van de SRC niet in essentie van elkaar afwijken. 4. De in tabel 1 genoemde 27 respondenten uit de niet-universitaire B-klinieken, vormen niet 8% van het totaal, zoals Dr. H. Reynders stelt, maar ruim 9% (zoals ook in het rapport vermeld staat). Dat zij bij het zoeken naar verbanden meestal buiten beschouwing zijn gelaten, komt omdat intern op een aantal belangrijke uitspraken is onderzocht of deze groep van respondenten in haar mening in essentie zal afwijken van de mening van de andere respondenten. Dit bleek niet het geval te zijn. Welke verbanden hierbij zijn onderzocht is weer te vinden in de eerste bijlage bij het verslag van het vragenlijstonderzoek. Ook de mening van deze respondenten heeft bij het uiteindelijke resultaat dus wel degelijk meegeteld; echter, bij enkele specifieke meningen die zijn gevraagd en waarbij grote verschillen bleken naar het soort specialisme en het soort ziekenhuis zijn ze 6f genoemd of niet genoemd als hun mening overeenkwam met die van de anderen. De aftreksom van het totaal aantal respondenten zoals door Dr. H. Reynders geschiedt, namelijk van de totaalgroep zij die een B3opleiding en zij die een A2- of B-opleiding en vervolgens een A5- of universitaire opleiding volgen aftrekken, is niet alleen gekunsteld maar ook onjuist. De respondenten zijn gemiddeld in hun derde opleidingsjaar; zij kunnen dus zowel over de A2- of B- alsmede over de A5- of universitaire opleiding, waarin ze e6n tot drie jaar werkzaam zijn, uitspraken doen. Wij hebben zelfs de indruk dat wanneer in de groep relatief een groter aantal assistent-geneeskundigen werkzaam in A2- of B-opleiding zou voorkomen, de resultaten met betrekking tot bijvoorbeeld werkbelasting en de hoeveel-

heid gegeven onderwijs nog minderte accepteren situaties zouden laten zien. Het zijn juist deze opleidingsklinieken waar de grootste workload bestaat en waar de minste tijd aan onderwijs wordt besteed. 5. De CAO wordt inderdaad in 58% der gevallen onvoldoende uitgevoerd. De hierdoor opgeroepen spanningen betreffen niet alleen de relatie opgeleide-opleider, maar ook de relatie tussen assistent-geneeskundige en ziekenhuis. Tegen de redenering van Dr. H. Reynders kan worden ingebracht dat assistent-geneeskundigen, zeker in een aantal snijdende specialismen, ook een voor de inkomenspositie van de specialist positieve inbreng hebben, zodat het hebben van assistent-geneeskundigen voor hen aantrekkelijker kan zijn dan voor die medisch specialisten-opleiders bij wie deze financiele inbreng minder duidelijk of geheel afwezig is. Dit is ook de belangrijkste reden voor de enquetecommissie geweest om aan te bevelen dat het hebben van assistent-geneeskundigen financieel neutraal op de inkomenspositie van de speciaUst dient uit te werken. Inherent aan de opleidingssituatie is, dat een assistent-geneeskundige in het begin van zijn opleiding zeker meer tijd nodig zal hebben om dezelfde produktie te leveren als een medisch specialist; dat echter in de loop van de opleiding zijn kennis, kunde alsmede ervarenheid toenemen, zodat een assistent-geneeskundige op het eind van zijn opleiding voor een specialist aantrekkelijker zal zijn dan een beginnend assistent-geneeskundige. De mogelijke negatieve gevolgen voor een specialist-opleider zowel in tijd, ruimte als fmanciele kosten respectievelijk inkomen, zoals die bestaan in de aanvang van de opleiding, kunnen en zuUen - is onze indruk - in de praktijk ruimschoots worden gecompenseerd wanneer een assistentgeneeskundige aan het eind van zijn opleiding is. Bovendien dient de opleiding niet te worden bepaald door de hoeveelheid die wordt verzet maar door de kwaliteit van het werk en gaat de stelling niet op dat een assistent-geneeskundige die continu met patientenzorg bezig is een betere opleiding zou krijgen dan zij die ook nog tijd en ruimte vinden voor studie en wetenschappelijk onderzoek. Uit de enquSteresultaten zelf (zoals de steekproef aangeeft) alsmede uit de discussie op het LVAG-congres 1980 blijkt dat er weinig steekhoudende argumenten naar voren worden gebracht waarom een 40-urige werkweek met een goede overwerkregeling, waarin zowel patientgebonden als niet-patientgebonden activiteiten plaatsvinden, onmogelijk zou zijn. De vermindering van de huidige excessieve, door ons onverantwoord genoemde werkbelasting, behoeft in haar geheel niet in te houden dat de opleidingen met een paar jaar zouden moeten worden verlengd. Wij hebben de indruk dat verlenging van de opleiding, zeker niet met betrekking tot de onderhavige aspecten, voordelen zal hebben; eerder zouden wij kunnen denken dat verlenging van de opleiding gunstige gevolgen kan hebben tot het meer doen van studie en het verrichten van wetenschappelijk ^ 55

.MEDISCH. CONTACT

onderzoek, en dit dan voomamelijk in de laatste fase van de opleiding. 6. De gechargeerde opmerking, dat de uitvoering van de beleidsconclusies zou leiden tot een opleiding tot specialist in kantooruren, is voor rekening van Dr. H. Reynders. Onderzoek elders, onder meer in Zweden (waarover binnen enkele maanden onzerzijds een publikatie zal plaatsvinden), laat zien dat de kwaliteit van de opleiding aldaar zeker niet onderdoet voor die in Nederland. In Zweden geldt een werkweek van 40 uur met een normale, goede compensatieregeling voor overwerk. Bovendien werkt de gemiddelde specialist daar inderdaad 40 uur, evenals de assistentgeneeskundige in opleiding tot specialist. De mening van Dr. H. Reynders dat de opleidingssituatie zoals hij die zelf heeft meegemaakt, met werktijden van 80 tot 110 uur per week in een ziekenhuis, als een van de plezierigste perioden uit zijn leven kan worden betiteld, wordt gewoonweg niet meer door de huidige generatie assistent-geneeskundigen gewaardeerd; we kunnen ons zelfs afvragen of de mening van Dr. H. Reynders wel representatief is voor de gehele groep van medisch specialisten, zeker wanneer wij van leeftijdsgenoten van hem vernemen dat ook toen niet alles rozegeur en maneschijn was. Bovendien zijn wij, met Dr. J. van Mansvelt op het LVAGcongres, van mening dat men vraagtekens bij de uitspraak kan zetten of een altijd druk bezig zijnde dokter wel een goede dokter is. Wathier plaats vindt is meer dan dat er van een wenselijke situatie 'image-building' sprake is. Voorde huidige assistent-geneeskundigen, zeker in de kleinere opleidingsklinieken, geldt momenteel dat bij de normale werkweek (die rond de 70 uur zit, met daarin opgenomen een of twee diensten per week) fysiek al niet meer de eis kan worden gesteld dat wanneer zij thuis zijn er nog veel tijd voor studie laat staan wetenschappelijk onderzoek zal zijn. 7. Wij vinden het wel elitair op te merken dat de werkzaamheden en het soort werk van de medisch specialist wat betreft de daadwerkelijk te dragen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de werkzaamheden anders zal zijn dan die van de gemiddelde of vergelijkbare Nederlander. Dat men een excessieve werklast van 70 of meer uren per week persoonlijk of als groep onacceptabel vindt, houdt bij lange na niet de conclusie in dat men dan maareen andere werkkring moet zoeken. Ook ten aanzien van de werkzaamheden van medisch specialisten en assistent-geneeskundigen horen wij daadwerkelijk geen steekhoudende argumenten waarom een meer normale werkweek van 40 a 50 uur niet acceptabel zou zijn. In de praktijk van nu is een continu gegarandeerde zorgverlening van 24 uur per dag gedurende zeven dagen per week niet alleen niet haalbaar maar ook ongewenst; ook voor de patienten zal het duidelijk zijn - wellicht zou hierover meer voorlichting moeten plaatsvinden - dat de dokter ook maar een gewoon mens is en dat hij hierin niet van andere Nederlanders verschilt. 56

Een vergelijkbare situatie bij verpleegkundigen, die ook een duidelijk roulatiesysteem hebben gebaseerd op een werkweek van 40 uur, houdt zeker niet in dat de door de verpleegkundigen in dit systeem geleverde zorgverlening van mindere kwaliteit zou zijn, in vergelijking met een systeem waarin zij 70 of meer uren per week zouden maken. 8. Of inderdaad de workload-vermindering meer arbeidsplaatsen zal opleveren, staat niet geheel vast. De situatie inhetbuitenland levert hierover geen duidelijk en eensluidend antwoord op. Momenteel wordt in LAD- en LVAG-kringen een onderzoek voorbereid waarin deze vraagstelling centraal staat. Tegelijkertijd is een Internationale enquete gestart in vijftien Europese landen om te bezien of arbeidstijdverkorting inderdaad specialistenplaatsen zou opleveren. Natuurlijk hangt hierbij ook veel af van de efficiency die een specialist in zijn werktijden kan inbrengen alsmede van het feit dat een aantal taken die nu buiten de normale werkuren wordt verricht een normaal bestanddeel is van de werkzaamheden van de medisch specialist of assistent-geneeskundige en dat deze dan ook binnen de normale werktijden, zeker voor een groot deel, moeten kunnen worden verricht. 9. Dat er part-time opleidingen moeten komen, is ook een aanbeveling van het Adviserend Comite voor de Medisch-SpeciaUstische Opleidingen in de EEG. Daarbij zijn wel restricties gemaakt. In Nederland zijn aan deze aanbevelingen nog geen gevolg gegeven. In welke zin zij moeten worden uitgevoerd is nog niet geheel duidelijk. Dat hieraan nog veel haken en ogen zitten, is ook voor ons duidelijk; in het enqueterapport zijn hierover enige opmerkingen gemaakt. Een uitgebreide studie van de voor- en nadelen van part-time opleidingen is noodzakelijk; echter, als uitgangspunt staat voor ons vast dat de mogelijkheid hiertoe niet op voorhand moet worden afgewezen.

gegeven voor het medisch-professioneel functioneren staat ook voor ons vast. Een belangrijk actiepunt is dan ook dat er ook voor assistent-geneeskundigen zoals voor de medisch specialisten in dienstverband een professioneel statuut moet komen; en dat de opgestelde professionele statuten bindend moeten worden voorgeschreven en opgenomen in de arbeidsvoorwaarden, zoals bijvoorbeeld geregeld in een CAO. Inderdaad heerst verder binnen het hoofdbestuur van de LVAG de mening dat een dienstverband voor de medisch speciahst momenteel de voorkeur verdient teneinde aan hen die nu in de opleiding zitten te zijner tijd een arbeidsplaats te kunnen geven, te meer daar nu door de inkomensmaatregelen van de regering blijkt dat vele medisch speciahsten een afwachtende bonding aannemen tegenover het aantrekken van nieuwe associes. Bovendien zijn wij van mening dat een belangrijke belemmering tot dit dienstverband, namelijk het betalen van praktijkoverdracht (de zogenaamde goodwill), moet worden geschrapt. Het werd begin van deze eeuw door de medische professie ingesteld; onze mening is op voorhand, dat dan ook de medische professie ervoor dient te zorgen dat dit verwerpelijke systeem wordt afgeschaft. • Utrecht, 8 december 1980 Fr. C. A. Jaspers, voorzitter enquetecommissie LVAG/LAD Mr. W. G. vanderPutten, secretaris enquetecommissie LVAG/LAD

10. Zeker vanwege de problemen met betrekking tot de inkomens regulerende maatregelen van de regering ten opzichte van de medisch specialisten worden veel assistent-geneeskundigen zich ervan bewust welke problemen en voor- respectievelijk nadelen er zijn verbonden aan het vrije ondernemerschap respectievelijk dienstverband van de medisch speciaUsten. Dat op dit gebied de voorlichting nog een grote lacune vertoont is ook door ons geconstateerd: in de beleidsconclusies is opgenomen, dat over beide systemen van praktijkvoering meer voorlichting aan assistentgeneeskundigen moet worden gegeven. Onder andere in het contact tussen de LVAG en de LSV alsmede in LAD-verband wordt momenteel bezien hoe dit op de beste manier kan plaatsvinden. Echter, uit de voordrachten van onder andere Van Mansvelt en Lapre op het LVAG-congres 1980 komt naar voren dat het voor de medisch specialisten steeds aantrekkelijker wordt hun praktijk in dienstverband bij het ziekenhuis te voeren. Dat hierbij garanties moeten worden MC nr. 2-9januari 1981

MEDLSCH CONTACT nuninier 2 - 9 januari 1981 - 36e jaarganj;

KONINKLUKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

D. B. Kagenaar, voorzitter; Dr. J. J. H. M, Daniels, ondervoorzitter; J. W. Jacobze (voorzitterLHV), J. W. H. Garvelink(voorzitterLAD)enG. Groenewoud (ondervoorzitter LSY), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.; De Afdeling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSY)

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD)

Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. Mr. H. H, van den Berg, directeur

Sociaal-GeneeskundigenRegistratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr, P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

J. I. van der Leeuw, centrale coordinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Defaeftturen« m dm KNMCr en ha»r ArannRn xiin vnnr dr HIIMIIIII

7WEDISCH .CONTACT.

'fficieel

SN

uitgegaan van een volgroeide structuur (op basis van het Werkplan en het Draaiboek 1976) is deze begroting gebaseerd op de werkelijke uitgaven van het afgelopen en het lopende jaar. Derhalve moet het bestuur de mogelijkheid openhouden om een aanvuUende begroting in te dienen, als zou blijken dat de werkzaamheden zich verder uitbreiden, met name in verband met het PAOG.

Kort verslag AB-vergadering dd. 16 oktober 1980

Wat verder ter tafel komt

Kort verslag van de vergadering van hetAlgemeenBestuurSNHop 16 oktober 1980

Uit een brief van een vertegenwoordiger uit de regio Noord-HoUand blijkt, dat er onduidelijkheid bestaat over de positie van de stad Amsterdam in de regio. Het bestuur houdt vast aan de oorspronkelijke structuur van in totaal acht regionale commissies. De centrale coordinator zal hierover contact opnemen met vertegenwoordigers uit Amsterdam en Noord-Holland.

Plenaire vergadering PAO-ministerie O & W

Informatie

Voor de plenaire vergadering dd. 28 oktober 1980 van alle vertegenwoordigers van het Post-Academisch Onderwijs met het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen wordt de Voorbereidingscommissie PAO-Huisartsgeneeskunde uitgenodigd voor dit overleg. De SNH zal worden vertegenwoordigd door Z. A. de Jong. Het desbetrefFende rapport gaat over de organisatie van het PAO (personeelsvoorziening, financiering, positie van derden, overlegstructuur). Na uitvoerige discussie wordt besloten dat de vertegenwoordiger van de SNH een duidelijk standpunt naar voren zal brengen c. q. het nodige voorbehoud zal maken ten aanzien van al deze punten en met name ook ten aanzien van de beperkte defmitie van PAO (met uitsluiting van derden?); monopolisering en verplichtstelling zijn garanties voor slechte nascholing.

Wanneer u vragen heeft naar aanleiding van dit verslag of over de SNH, kunt u deze stellen aan de centrale nascholingscoordinator, telefoon 030-88 54 11. Ook kunt u contact opnemen met de coordinator in uw regio. Hieronder volgt een lijst met namen, adressen en telefoonnummers van regionale coordinatoren.

Toetsing

Regio AmsterdamlN-Holland J. A. Rienks, Rusthofstraat 1,1097 NN Amsterdam, tel. 020-657563 R. J. Hart de Ruyter, Lauriergracht 74,1061 RM Amsterdam, tel. 020188636 G. F. Breuker, Dr. de Vriesstraat 57, 1654 JV Benningbroek, tel. 02299-251 E. Schade, Italiaanse Zeedijk 67,1621 AG Hoom, tel. 02290-31915

De SNH voelt zich nauw betrokken bij de Adviesgroep Toetsing Huisartsgeneeskunde van het NHG. In September zijn drie vertegenwoordigers van de SNH aangewezen, namelijk H. J. de Bruin, A. C. J. Gerritsen en J. I. van der Leeuw. De recente ontwikkelingen op dit gebied worden-geziende mogelijke repercussies voorde nascholingkort gememoreerd. Dit punt zal opnieuw aan de orde worden gesteld als duidelijker is geworden wat precies de taak en de bevoegdheid van de adviesgroep is en welke de rol van de SNH zou kunnen zijn. Kadercursussen Op 16 en 17 oktober hebben 15 deelnemers van de cursussen 1979 en 1980 meegedaan aan een tweedaagse cursus over evaluatie van nascholing. De voorzitter van de Commissie NascholingNHG, Z. A. de Jong, deelt in dit verband mee, dat deze commissie nader zal uitwerken aan welke normen nascholing voor huisartsen zou moeten voldoen. Nascholing eerste lijn Er is een voorstel binnengekomen voor een platform voor informatie, coordinatie en samenwerking op het gebied van nascholing in de eerste lijn, dat wilzeggennietalleen voor huisartsen, maar ook voor verpleegkundigen, maatschappelijk werkers etc. De centrale coordinator heeft aan het vooroverleg deelgenomen. Gevraagd wordt om commentaar. Het bestuur zal van zijn instemming doen blijken. Vergaderschema 1981 Zoals gewoonlijk vergadert het dagelijks bestuur van de SNH elke eerste donderdag van de maand en het algemeen bestuur elke derde donderdag van de maand van 16.30 tot circa 19.00 uur

Adressen regionale coordinatoren SNH

Regio Groningen S. P. ten Holt, Kraneweg 84,9718 JW Groningen, tel. 050-121852 Regio Leiden W. J. de Graaff, Teylingerlaan 17, 2171 CB Sassenheim, tel. 0252212479. Regio Limburg J. M. Dubelaar, Postbus 4035 (Markt 15), 5950 AA Belfeld, tel. 047051961. Regio Nijmegen Mevr. T. Lagro-Jansen, Prof Hoogveldstraat 9, 6524 PK Nijmegen, tel. 080-224127. Regio Over-de-IJssel (waamemend coordinator) C. A. A. Brands, Sniedershorst 103, 7513 KM Enschede, tel. 053351814. Regio Rotterdam K. C. J. Duflhauss, Burg. Enkhuizenlaan 57, 4661 CJ Halsteren, tel. 01641-2858. Regio Utrecht I. G. Knottnerus, Kruizemuntstraat 215,7322 LK Apeldoorn, tel. 055664141.

Begroting SNH 1981 Het centraal bestuur van de LHV heeft het totaal bedrag verminderd met5.5%tot/ 500.000,—. Integenstellingtotvorigejaren,toenwerd 58

MC nr. 2-9januari 1981

Overzichtstentoonstelling KNMG

Ten behoeve van de KNMG-afdelingen is een mobiele overzichtstentoonstelling beschikbaar ter opiuistering van afdelingsbijeenkomsten. Zowel de historic als de doelstellingen van de KNMG komen in deze tentoonstelling aan de orde. De afdelingsbesturen die belangstelling hebben voor de mobiele overzichtstentoonsteliing kunnen deze (kosteloos) reserveren bij de KNMG, afdeling ledenbemiddeling: telefonisch 030885411, toestel 257, dan wel schriftelijk, KNMG, afdeling ledenbemiddeling, postbus 20051,3502 LB Utrecht.

Personalia Nieuwe leden M. A. Agsteribbe, v. Oldenbarneveltlaan 46, Den Haag L. J. Arwert, Crooswijksestraat 26 B, Rotterdam J. Barends, 2e v. Swindenstraat 97', Amsterdam G. J. van Seek, Slangenburg 89, Dordrecht R. A. A. Bots, Kon. Julianalaan 8, Hattem E. Bouma, Edo Jongamastraat 113, Sneek J. Brilman, Uilenstede 246 kr. 1724, Amstelveen Mw. A. M. H. T. Brunger, Clemensstraat I D, Rotterdam Mw. M. de Bruijn, Aak 1, Kropswolde B. van den Bussche, M. A. de Ruyterstraat 21, Utrecht R. M. V. van Cauter, Wulpdonk 7, Veghel J. Dankert, Steeg 1, Norg A. L. Deden, Korte Engelenburgerkade 7, Dordrecht R. L. Derichs, Hogestede 72, Roosendaal J. H. M. Deppenbroek, Groenestraat 23, Doetinchem P. P. Devriese, v. Boshiuzenstraat433, Amsterdam Mw. G. C. Duursma, Toermalijnlaan 46, Utrecht Mw. I. van Dijk, Aeibrechtskolk 9 B, Rotterdam G. J. Eggink, Singel 60, Amsterdam G. P. M. van Egmond, Violenstraat 34, Groningen E. S. M. A. Elmashtooly Elsayed, Duinkant 61, Noordwijk J. P. Eusman, Kanaalstraat 133", Amsterdam A. H. B. J. Evers, P. Brugmanstraat 28, Nijmegen R. C. Fluks, Brahmsstraat 11, Amsterdam A. P. G. van Gils, Matemusstraat 24, Diessen Mw. G. C. Gittenberger-de Groot, P. J. Blokstraat 28, Leiden Mw. M. G. B. Gravesteijn-Bolssens, Puthof 15, Eindhoven H. L. Haak, Kraaienlaan 29, Den Haag P. H. de Haan, Frits Coersiaan 26, Utrecht L. Hamminga, Ixiadal 6, Leiden MCnr. 2-9 januari 1981

Mw. S. E. v.d. Harst-Naaktgeboren, de Brink 72, Den Haag Mw. Z. C. J. ten Have, B. Stegemanstraat 31, Winterswijk D. J. Helmink, Slotgraskamp 9, Epe H. J. T. Hermsen, Schoolstraat 66, Nijmegen M. L. W. v.d. Heijden, Zeesluisweg 144, Den Haag M. J. v.d. Horn, Harddraverslaan 29, Santpoort Mw. M. A. S. Huber, p/a De Hoeven 13, Beekbergen Mw. I. van 't HuUenaar-te Winkel, Bijltjespad 8, Amsterdam P. B. N. Hulshof, J. Hollmanstraat 27 B, Maastricht W. N. M. Hustinx, Twijnstraat 32, Utrecht B. Jambroes, B. Bailotstraat 7 bis, Utrecht J. L. J. Jansen, De Watersnip 34, St. Michielsgestel C. W. Jolles, K. Doormanlaan 84, Utrecht P. Joosten, Heinsiuslaan 9, Leiderdorp W. R. C. Klaassen, in de Betouwstraat 5 B, Nijmegen J. D. H. Kok, Prof. Bromstraat41, Nijmegen Mw. A. A. Krispijn-de Baan, v. Swietenstraat47, Leiden S. W. T. Langius, Dubbele Buurt 1, Hoorn Z. Lazarevic, Zwanenzijde 1, Leiden M. S. van Leeuwen, p/o Horacio Oduber Hosp. Aruba, Ned. Antillen J. J. van der Linde, Hobbemastraat 24, Utrecht Mw. M. C, Lourens-van Mens, Pr. Julianalaan 2, Alkmaar Mw. G. Luitwieler, Parelmoerhorst 294, Den Haag J. G. N. Megens, Roellstraat 10, Arnhem H. E. Menke, Valeriaanstraat 53, Soest R. S. Menon, Marshallplein 1, Rijswijk B. R. van der Meuien, Corn. Trooststraat 62", Amsterdam H. F. C. M. van Mierlo, Amsteldijk 109 hs, Amsterdam K. J. Nusselder, Madurastraat 96, Amsterdam F. Oldenburger, v. Slichtenhorststraat 42, Nijmegen Mw. P. Osman-Handoko, Snelrewaard 20, Capelle a/d IJssel C. F. van Overbeeke, St. Elisabeth Hosp. Curasao Ned. Antillen J. H. Peters, Bosschenhoofdsestraat 21, Bosschehoofd W. P. T. J. Rottier, van Peltlaan 127, Nijmegen F. L. P. A. Rutten, Ooster Loutseweg 8 A, Teteringen J. Rijken, Molenberglaan 77, Heerlen P. M. Salters, Oude Boteringestraat 64 A, Groningen C. W. T. Schmidt, Ruysdaelkade 3, Amsterdam Mw. M. A. F. M. Schram-v.d. Sande.Noorderdwarsstraat 9, Groningen C. Y. Schutte, Raaphorst 141, Leiderdorp B. Snitslaar, Hauwert 124, Hauwert 59

iiicieei

EDISCH^-f-

.CO;)NTACT.

R. H. Steelooper, Cypressenlaan 39, St. Michielsgestel J. G. A. Suijkerbuijk, v. Speykstraat 73 B, Rotterdam R. van der Sijde, Voorgeul 194, Groningen Dj. S. Tan, Parmentierlaan 68, Amstelveen C. B. M. Tangelder, Fr. Houttynshof 6, Leiden Mw. P. N. L. H. Terwindt, Polle 23, Arum L. M. J. Tielemans, Malderburchtstraat 434, Nijmegen J. D. J. Tilanus, Schimmelpennincklaan 2, Eindhoven J. S. T. Tjan, Op gen Hoes 2, Brunssum E. T. T. Tjho, Westelijk Halfrond 485, Amstelveen N. P. Tjon Pian Gi, Jac. v. Campenlaan 138, Leiden C. Ulrich, Thorbeckelaan 62, Den Haag J. Vermaat, Henri Joneslaan 119, Maastricht J. Vonk, Wilhelminastraat 149 hs, Amsterdam G. A. Vos, Oudaen 37, Amsterdam Mw. A. M. Vossenaar, Pijpbloem 9, Rotterdam W. T. H. v.d. Water, Middachtenstraat 1, Nijmegen G. J. P. Weisz, Salvatorshof 5, Leiden M. Weststrate, Oostweg75, Krabbendijke T. F. Weijers, Waalstraat 7"', Amsterdam H. Th. M. Willems, Bisschopstraat 38 A, Rotterdam Dr. G. K. van Wijngaarden, de Savomin Lohmanlaan 43, Amstelveen M. E. H. van Zandijcke, Kastanjeboomstraat 21,8000 Brugge, Belgie Ing. J. H. Zeilstra, Skilpaed 5, Hylaard J. A. Zijlstra, Oerde Feart 12, Goutum.

Y.

van het centraal bestuur

BACO-bedragen aangepast Onlangs is bekend geworden dat het netto honorarium van de apotheker met ingang van 1 januari 1980 is verlaagd. Dit betekent dat de aan het netto honorarium van de apotheker gerelateerde BACO-bedragen worden aangepast. De tussen KNMG en KNMP gesloten BACO-overeenkomst geeft regels voor de overdracht van doktersapotheken aan apothekers (zie pagina 71-75 van het hoofdstuk Apotheek in het Huisartsenvademecum). Voor de BACO-overeenkomst geldt het bedrag, zoals het van kracht is ten tijde van de overdracht. Hieronder volgt het overzicht van de recente aanpassingen. J. W. van den Blink, secretaris.

Aspirantleden C. J. Begeman, Kamerlingh Onnesstraat 79, Groningen M. H. J. Brouwer, Vijverdalseweg 1, Maastricht R. C. Brouwers, Eendrachtstraat 67, Apeldoom G. J. Dogterom, Voorschoterlaan 131 B, Rotterdam E. A. Heldeweg, Ernst Casimirlaan 47, Groningen J. B. M. ten Holten, Busken Huetstraat 28, Utrecht A. J. Luiten, v. Assendelftshof 17, Leiden Mw. M. G. Montagne, J. v. Lennepkade 266', Amsterdam W. Mooienaar, Haagweg 148, Leiden P. F. Muilwijk, H. Cleyndertweg45, Amsterdam R. P. Pels, Dreef 126, Gouda B. J. Smit, Oostmaasstraat 27 A, Rotterdam Mw. M. R. van VIoten, Nieuwsteeg 31, Leiden.

G. J. M. J. Hoek, Batavierenweg 50, Nijmegen G. A. J. Moransard, Zwarte Kijkerweg 8, Apeldoorn Dr. J. P. van der Schroeff, Lubeckstraat 23, Den Haag C. H. Verboom, Anemoonstraat 99, Assen. Dr. J. H. van Boihuis, 01st. Dr. H. B. Goettsch, De Bilt. Dr. D. P. R. Keizer, Soestdijk. G. H. van Koevorden Brouwer, Amsterdam. H. J. Kruisinga, Wageningen. P. J. H. Meens,Echt. J. L. Roggeveen, Alkmaar. D. Smit, Terschelling(west). J. H. Steenborg, Groningen. J. Tazelaar, Amsterdam.

Nr, 2-9januari 1981

60

ziekenfonds

particulier

/ 12,599 / 12,744 / 12,105

/ 31,50 /31,94 / 30,26

/ 47,25 /47,91 /45,39

vanafljanuari 1978 vanaflaugustusl978 vanafl januari 1980

Maatschappij - agenda 1981 (donderdag) - Ledenvergadering LSV - 179ste Algemene Ledenvergadering (vrijdag) KNMG 21mei (donderdag) - Ledenvergadering LSV 12 juni (woensdag) - Ledenvergadering LHV - ISOste Algemene Ledenvergadering 25 September (vrijdag) KNMG 26 September (zaterdag) - Ledenvergadering LSV 8-9oktober (donderdag en vrijdag) - 33ste KNMG-Ledencongres Apeldoorn 27 oktober (dinsdag) - Ledenvergadering LAD - Ledenvergadering LHV 30 oktober (vrijdag) Smaart 27 maart

Overleden

INHOUDOFEICIEEL

netto-hono rariuir apotiieker

SNH: Kort verslag AlgemeenBestuursvergaderingdd. 16oktober 1980

58

KNMG: Personalia

59

LHV, van het centraal bestuur; BACG-bedragenaangepast

60

MCnr. 2-9 januari 1981