ZWANGERSCHAP NA BARIATRISCHE HEELKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

ZWANGERSCHAP NA BARIATRISCHE HEELKUNDE

Eline DEWILDE

Promotor: Prof. Dr. W. Parewijck

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

ZWANGERSCHAP NA BARIATRISCHE HEELKUNDE

Eline DEWILDE

Promotor: Prof. Dr. W. Parewijck

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

11 mei 2009

Eline Dewilde

Prof. Dr. W. Parewijck

Voorwoord

Het schrijven van een scriptie vraagt heel wat tijd en inspanning. Het verliep dan ook niet altijd van een leien dakje. Gelukkig zijn er steeds een aantal mensen waarbij je gedurende het groeiproces van je scriptie terecht kunt. Graag had ik dan ook eerst en vooral mijn promoter, Prof. Dr. W. Parewijck bedankt. Om te beginnen heeft hij mij nog aanvaard als zijn scriptiestudente nadat de termijn van toewijzing van de onderwerpen al voorbij was. Ik was zeer tevreden met het mij aangeboden onderwerp en wil hem dan ook nog eens uitdrukkelijk bedanken voor de geboden kans. Verder kreeg ik een goede inleiding op het onderwerp zodat ik goed kon beginnen, en werd er mij daarnaast nog voldoende ruimte geboden om een eigen invulling te creëren. Ik wil ook graag Prof. Dr. P. Pattyn bedanken voor de mogelijkheid een bariatrische ingreep bij te wonen, en diens assistenten voor de deskundige uitleg peroperatoir. In tijden waarin je het even niet meer ziet zitten, zijn er gelukkig ook nog vrienden en familie waarop je kunt terugvallen. Mijn familie was voor mij een luisterend oor, en bij mijn vrienden kon ik steeds terecht voor problemen en vragen. Ook hen zou ik dus nog eens speciaal willen bedanken. Daarnaast zou ik graag mijn vriend bedanken voor het nalezen van mijn scriptie en de hulpvolle commentaren. Dat de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen ons de kans bood een scriptie te schrijven, werd niet steeds als een echte kans gezien. Achteraf kan ik echter terugkijken op een geslaagd leerproces waar ik later zeker nog de vruchten van zal plukken. Ik wens U veel lees- en leerplezier.

Inhoudstafel

1

Abstract...............................................................................................1

2

Inleiding...............................................................................................2

3

Methodologie ......................................................................................4

4

Resultaten...........................................................................................6 4.1

Bariatrische heelkunde ................................................................6

4.1.1 Prevalentiecijfers .....................................................................6 4.1.2 Obesitas ..................................................................................7 4.1.3 Selectie van patiënten .............................................................9 4.1.4 De verschillende procedures van de bariatrische heelkunde.10 4.1.5 Gewichtsverlies .....................................................................14 4.1.6 Nutritionele deficiënties .........................................................15 4.2

Voeding en gewicht bij de zwangere vrouw ...............................19

4.2.1 Voeding en voedingssupplementen.......................................19 4.2.2 Gewichtstoename tijdens de zwangerschap..........................20 4.2.3 Zwangerschap en obesitas....................................................21 4.3

Zwangerschap na bariatrische heelkunde .................................24

4.3.1 Studie-opzet ..........................................................................24 4.3.2 Gewichtsveranderingen .........................................................25 4.3.3 Maternele complicaties..........................................................26 4.3.4 Bevallingswijze ......................................................................28 4.3.5 Perinatale uitkomst ................................................................29 4.3.6 Vruchtbaarheid ......................................................................31 4.3.7 Gastro-intestinale complicaties..............................................32 5

Discussie...........................................................................................34

6

Referentielijst ....................................................................................39

1

Abstract

Achtergrond

In Amerika is bijna 5% van de volwassenen morbied obees. In

België is dit ook reeds 0,5%, met een nog steeds stijgende prevalentie. De meerderheid van de volwassenen die een bariatrische ingreep ondergaan, zijn vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Objectief De gevolgen van een voorgaande bariatrische ingreep nagaan op de zwangerschap, zowel maternele, foetale als obstetrische complicaties.

Methoden

Literatuur werd opgezocht via PubMed en Google Scholar in de

periode oktober 2007 – maart 2009. Selectie gebeurde op basis van taal, Ugentabonnement en abstract.

Resultaten

Bariatrische heelkunde zorgt bij zwangerschap voor een

verminderde maternele gewichtstoename, een daling van de prevalentie van een aantal zwangerschapscomplicaties (zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsia en zwangerschapshypertensie) en tevens een gunstige perinatale uitkomst. Wel komt bij zwangerschap na bariatrische heelkunde frequenter een small for gestational age neonaat voor.

Conclusie

Tot op heden tonen studies aan dat, mits een goede opvolging en

een adequate behandeling, zwangerschap na bariatrische heelkunde veilig is. Verder onderzoek per bariatrische procedure moet echter nog uitgevoerd worden om een goed beleid te kunnen opstellen.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde

Zwangerschap na bariatrische heelkunde

blz.1/48

2

Inleiding

In 1998 werd door de National Institutes of Health (NIH) een classificatie gemaakt van overgewicht en obesitas op basis van de Body Mass Index of BMI (National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) Obesity Education Initiative Expert Panel, 1998). Daarin wordt obesitas gedefinieerd als een BMI (gewicht[kg]/lengte²[meter]) van 30 of meer. De prevalentie van obesitas stijgt wereldwijd. Volgens een rapport van de WHO (World Health Organization) was de wereldwijde prevalentie van obesitas in 2005 op een leeftijd van 15 jaar of meer ongeveer 400 miljoen. Verder voorspelt de WHO in 2015 een prevalentie van obesitas van 700 miljoen (WHO Media Centre, 2006). Daarnaast vond een studie uit 1999 in de Verenigde Staten naar de groei van de obesitas-epidemie het grootste groeipercentage in de leeftijdsgroep 18- tot 29-jarigen (Mokdad et al., 1999). Obesitas is geassocieerd met belangrijke gezondheidsimplicaties, wat de behandeling ervan noodzaakt. Doordat vele behandelingen falen op lange termijn (dieet, fysieke activiteit, gedragsveranderingen en farmacotherapie), werd gezocht naar andere mogelijkheden. De bariatrische heelkunde bood zich aan als een behandeling met een langdurig resultaat. Samen met de prevalentie van obesitas, stijgt ook de prevalentie van de bariatrische heelkunde. Verder blijkt uit een studie dat in 2004 82% van de bariatrische patiënten vrouwen waren (Zhao and Encinosa, 2007). In deze scriptie wordt de vraag gesteld naar de risico’s van een zwangerschap na een bariatrisch heelkundige ingreep. Hierin zijn twee invalshoeken te onderscheiden. Ten eerste kan de voorafgaande bariatrische ingreep voor problemen zorgen in de zwangerschap. De ingreep kan namelijk een staat van algemene ondervoeding veroorzaken, wat een theoretisch risico inhoudt op nefaste gevolgen voor de zwangerschap. Ook chirurgische complicaties kunnen nadelig zijn. Ten tweede staat ook de obese patiënt bloot ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.2/48

aan grote risico’s tijdens de zwangerschap. Hier kan bariatrische heelkunde misschien eerder een oplossing bieden in plaats van een oorzaak te zijn van problemen. Is een zwangerschap na bariatrische heelkunde veilig en misschien zelfs veiliger, en is de ene procedure hierin superieur dan de andere? Deze controverse is het hoofddoel van deze scriptie. Duidelijkheid hieromtrent kan belangrijke implicaties hebben voor de toekomst van de behandeling van obese patiënten en de behandeling en opvolging van zwangeren met een bariatrische ingreep in de voorgeschiedenis.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.3/48

3

Methodologie

Als eerste werd nagedacht over de doelstelling van de scriptie. Hiervoor werd een relevante inhoudsopgave aangemaakt, om structuur te verwerven. In de inhoudstafel werden drie grote delen onderscheiden: (1) bariatrische heelkunde; (2) voeding en gewicht bij de zwangere vrouw ; en (3) gevolgen van bariatrische heelkunde op de zwangerschap. Voor elk hoofdstuk werd steeds eerst begonnen met het lezen van een aantal reviews; dit om een overzicht te krijgen. Daarna werden ook trials en andere studies doorgenomen. Bij inconherentie tussen verschillende artikels werd de validiteit geschat aan de hand van het publicerend tijdschrift, de auteurs en de referenties die opgenomen werden. Ook de opzetting van de trials werd vergeleken om zo enige incorrectheid te kunnen uitsluiten, of de resultaten anders te interpreteren. Als

databanken

werden

PubMed

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/

entrez?otool=ibeuglib) en Google Scholar (http://scholar.google.be) gebruikt. De zoektermen die gebruikt werden zijn obesity, morbid obesity, bariatric surgery, gastric bypass, Roux-en-Y gastric bypass, gastroplasty, gastric banding, pregnancy, nutrition, supplementation, maternal, micronutrient, absorption, vitamins, trace elements, minerals, requirements, malnutrition, diet, fetal, fetal outcome, malabsorption, deficiency, nutritional deficiency, vitamin deficiency, intestinal obstruction. De taal was een belangrijk exclusiecriteria; enkel Engelsen Nederlandstalige artikels werden weerhouden. Daarnaast werden ook een aantal artikels uitgesloten doordat de Universiteit Gent geen abonnement op het tijdschrift in kwestie had. Verder werden ook op basis van het abstract de irrelevante artikels uitgeselecteerd. De overige werden gelezen en er werd een korte samenvatting van gemaakt. Belangrijk in deze zoekstrategie waren ook de 'related articles'. Telkens een bruikbaar artikel gevonden werd, werden de aanverwante artikelen, aangegeven in PubMed, ook bekeken. Dit leverde heel wat bijkomende ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.4/48

informatie op. Daarnaast werd ook telkens manueel de referentielijst van artikels nagekeken en werden vermoedelijk nuttige artikels opgezocht. Aangezien er in België sinds 1 oktober 2007 een nieuwe wetgeving bestaat

rond

bariatrische

heelkunde

en

terugbetaling

door

het

RIZIV

(Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering), werd ook de actualiteit gevolgd en werden krantenartikels opgevraagd in verband met dit onderwerp. Het aantal bariatrische ingrepen is zeer gevarieerd en de uitvoering complex. Verduidelijking aan de hand van figuren is nuttig, en toestemming hiervoor werd aan de betreffende auteur aangevraagd en verkregen. Daarnaast was ook het bijwonen van een bariatrische ingreep nuttig. Het betrof een Roux-en-Y gastrische bypass bij een vrouwelijke patiënt. De ingreep werd laparoscopisch uitgevoerd en kon gevolgd worden via de videoschermen.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.5/48

4

Resultaten

4.1

Bariatrische heelkunde

4.1.1 Prevalentiecijfers

Bariatrische heelkunde is het geheel aan chirurgische ingrepen op de maagdarmtractus die een gewichtsafname tot doel hebben om zo obesiteit op te heffen en de daarmee gepaard gaande mortaliteit en comorbiditeit te verminderen. De term ‘bariatrische heelkunde’ is afgeleid van de Griekse woorden βαρος, wat ‘gewicht’ betekent, en ιατρικος, wat ‘behandeling’ betekent. Bariatrische heelkunde werd voor het eerst toegepast in de jaren ’50 (Kendrick and Dakin, 2006). De technieken die toen gebruikt werden, voornamelijk de jejuno-ileale bypass, zijn tegenwoordig verlaten en vervangen door tal van andere procedures die op maat van de patiënt en de chirurg gekozen kunnen worden. Het aantal bariatrische ingrepen is de laatste jaren sterk toegenomen. Omdat tot voor kort geen specifieke codes voor bariatrische heelkunde in de RIZIV-nomenclatuur (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) opgenomen waren, is het moeilijk een exact cijfer te geven van de ingrepen die plaatsvonden in België de voorbije jaren. Toch is er op basis van de gebruikte codes voor gastrectomie en gastroplastie een exponentiële toename waar te nemen. Het aantal dergelijke procedures (waarvan naar schatting meer dan 90% uitgevoerd werden in het kader van obesiteit) is in België van 1989 tot 2005 gestegen van respectievelijk 1750 naar 8996, een vervijfvoudiging (van den Oever and Volkaert, 2006). In de Verenigde Staten is het aantal ingrepen van 1990 tot 2000 verzesvoudigd; van 2,4 tot 14,1 per 100.000 volwassenen (Trus et al., 2005). En het aantal ingrepen blijft stijgen. Van 1998 tot 2004 is men in de ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.6/48

VS van 13.386 operaties gestegen naar 121.055 operaties, wat neer komt op een vernegenvoudiging van het aantal (Zhao and Encinosa, 2007). Belangrijk is eveneens de vaststelling dat in 2004 82% van de bariatrische patiënten vrouwen waren (Zhao and Encinosa, 2007). Het stijgend aantal bariatrische ingrepen kan deels verklaard worden vanuit de stijgende prevalentie van obesitas.

4.1.2 Obesitas

In 1998 werd door de National Institutes of Health (NIH) een classificatie gemaakt van overgewicht en obesitas op basis van de BMI-waarde (National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) Obesity Education Initiative Expert Panel, 1998). De BMI of Body Mass Index is de meest courante maat om overgewicht en obesiteit op te meten en wordt berekend door het gewicht in kilogram te delen door het kwadraat van de lengte in meter (kg/m2). Men spreekt van overgewicht bij een BMI van 25,0 tot en met 29,9. Bij een BMI van 30 of meer spreekt men van obesitas. Obesitas wordt nogmaals opgesplitst in 3 klassen. Klasse I komt overeen met een BMI van 30,0 tot en met 34,9; klasse II met een BMI van 35,0 tot en met 39,9 en klasse III met een BMI van 40 of meer. Met ernstige of morbide obesitas wordt een klasse III obesitas bedoeld, dus een BMI van 40 of meer. De BMI-waarde correleert met een aantal ziektebeelden. Zo is met een stijgende BMI een stijgende mortaliteit en comorbiditeit geassocieerd (NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel, 1998). De voornaamste ziektebeelden die rechtstreeks te wijten zijn aan obesitas zijn diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire

ziekten,

slaapapneu

en

pulmonaire

dysfunctie,

cerebrovasculaire accidenten, lever- en galblaasaandoeningen, osteo-artritis, menstruele irregulariteit en infertiliteit en bepaalde vormen van kanker (National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity, 2000). De mortaliteit ten

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.7/48

gevolge van obesitas wordt wereldwijd geschat op 2,5 miljoen doden per jaar (Buchwald et al., 2004). De prevalentie van obesitas stijgt wereldwijd. In de Verenigde Staten was in 2004 31,1% van de volwassen mannen obees en 33,2% van de volwassen vrouwen. In 1994 was dit nog maar 23,3% van de volwassenen. De prevalentie van morbide obesitas (BMI ≥ 40) was in 2004 4,8%; 6,9% vrouwen en 2,8% mannen (Ogden et al., 2006). In België was in datzelfde jaar de prevalentie van obesitas bij volwassen mannen 11,9% en bij volwassen vrouwen 13,3%. In 2006 was in België 0,5% van de bevolking morbied obees (van den Oever and Volckaert, 2006). Daarbij is het belangrijk op te merken dat de morbide obesitas sneller toeneemt dan overgewicht of obesitas; in de VS verdubbelde de prevalentie van obesitas tussen 1986 en 2000, terwijl de prevalentie van morbide obesitas verviervoudigde (Ogden et al., 2006 en Buchwald, 2005). Volgens een onderzoek van de WHO is ook de prevalentie van obesitas bij kinderen en adolescenten hoog (14,4% overgewicht of obesitas bij 13-jarige jongens in Europa en 9,3% bij 13-jarige meisjes) en blijft ze stijgen (Carroquino, 2007). De stijging van overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten is belangrijk omdat zij een verhoogd risico hebben op obesitas op volwassen leeftijd (Buchwald, 2005). In het kader van deze scriptie is het belangrijk vast te stellen dat de meerderheid van de volwassenen met obesitas vrouw zijn. Het behandelen van obesitas is belangrijk om de geassocieerde morbiditeit en mortaliteit te voorkomen of te reduceren. Gewichtsverlies bij personen met overgewicht en obesitas beïnvloedt bepaalde risicofactoren die geassocieerd zijn met diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Zo zorgt gewichtsverlies voor een daling van de bloeddruk (zowel bij hypertensieve als niet-hypertensieve personen), vermindert het de triglyceridenconcentratie, verhoogt het het HDL-cholesterol en zorgt het tevens voor een lichte daling in het totale cholesterol en het LDL-cholesterol. Gewichtverlies veroorzaakt ook een daling in het glucosegehalte in het bloed bij niet-diabetespatiënten en ook bij sommige diabetespatiënten. Het effect op de risicofactoren suggereert een daling van de incidentie van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten na ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.8/48

succesvol gewichtsverlies (NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel, 1998). Gewichtsverlies door middel van dieet en fysieke activiteit blijken meestal weinig doeltreffend te zijn op lange termijn, net als de farmacologische behandeling van obesitas (Maggard et al., 2005). Bariatrische heelkunde is veruit de meest effectieve manier om tot een belangrijk en blijvend gewichtsverlies te leiden (Buchwald, 2005 en Kendrick and Dakin, 2006).

4.1.3 Selectie van patiënten

Vooraleer een patiënt een bariatrische ingreep ondergaat, moet er een goede afweging gebeuren van de voor- en nadelen. Een risicoanalyse per patiënt moet uitwijzen of de uitkomst van de operatie wel opweegt tegen de risico’s ervan. Daarnaast dient de patiënt ook voldoende gemotiveerd te zijn om tot een operatieve behandeling over te gaan. Hierbij moet de patiënt bereid zijn zijn levenswijze aan te passen. De National Institutes of Health heeft in haar rapport van 1998 aanbevelingen opgenomen die de selectie van patiënten voor een bariatrische ingreep beschrijft (NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel, 1998). Daarin staat: “Gewichtsreducerende heelkunde is een optie voor zorgvuldig geselecteerde patiënten met klinisch ernstige obesitas (personen met een BMI ≥ 40 of een BMI ≥ 35 mét geassocieerde comorbiditeit) wanneer minder invasieve methodes van gewichtsverlies gefaald hebben en de patiënt een hoog risico vertoont voor obesitas-geassocieerde morbiditeit of mortaliteit.”. De terugbetaling van bariatrische heelkunde in België is nog maar sinds kort verwezenlijkt. Sinds 1 oktober 2007 zijn in de RIZIV-nomenclatuur codes opgenomen voor de behandeling van morbide obesitas. Het gaat om de reducerende gastroplastie, het plaatsen van een aanpasbare maagring en de biliopancreatische derivatie (cfr infra). Terugbetaling gebeurt echter maar onder bepaalde voorwaarden (versie in werking sinds 01/02/2009): 1° BMI ≥ 40 of, voor de patiënt met aangetoonde diabetes, ≥ 35; ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.9/48

2° vanaf 18 jaar; 3° minstens gedurende 1 jaar een gedocumenteerde dieetbehandeling hebben gevolgd zonder blijvend succes; 4° na het uitvoeren van een multidisciplinair bariatrisch overleg waar naast de geneesheer-specialist in de chirurgie tevens tenminste een geneesheerspecialist in de inwendige geneeskunde en een geneesheer-specialist in de psychiatrie of een klinisch psycholoog aan hebben deelgenomen. Het verslag van dit overleg met de gezamenlijke indicatiestelling tot chirurgische ingreep wordt ondertekend door de drie deelnemers van de vermelde disciplines. Het verslag van het overleg bevindt zich samen met de gegevens over de dieettherapie in het medisch dossier (RIZIV, 2009).

4.1.4 De verschillende procedures van de bariatrische heelkunde

Binnen het domein van de bariatrische heelkunde kan men 2 grote types operaties terugvinden. Enerzijds zijn er de restrictieve procedures. Hierbij wordt de maag verkleind door het maken van een klein zakje dat slechts een kleine opening heeft naar de rest van de maag, waardoor het verzadigingsgevoel sneller optreedt. Gewichtsverlies is hierbij dus gebaseerd op de verminderde inname van voedsel. Anderzijds zijn er de malabsorptieve procedures. Hierbij wordt een deel van de maagdarmtractus ‘kortgesloten’. Gewichtsverlies is hier te wijten

aan

de

verminderde

opname

van

nutriënten

doorheen

de

maagdarmtractus. Ingrepen die zuiver op malabsorptie gebaseerd zijn (zoals de jejuno-ileale

bypass)

worden

niet

meer

toegepast

wegens

hun

hoge

complicatiegraad, voornamelijk op metabool gebied. Naast deze 2 types zijn er ook nog de zogenaamde ‘gemengde procedures’, waarbij restrictie en malabsorptie gecombineerd worden. Het stijgend aantal bariatrische ingrepen wordt, naast de stijgende prevalentie van obesitas, voor een deel ook verklaard door de verbeterde technieken.

Ten

gevolge

van

de

mogelijkheid

bariatrische

ingrepen

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.10/48

laparoscopisch uit te voeren, werd het voor de patiënt een veel minder invasieve procedure in vergelijking met de vroegere open procedures. Ook de operatieve mortaliteit en morbiditeit verminderden door de verbeterde technieken, samen met een verbetering van de effecten op lange termijn (Elder and Wolfe, 2007).

4.1.4.1 Restrictieve procedures

De meest gebruikte restrictieve methode is de aanpasbare maagband (Figuur 1). Het is tevens de meest gebruikte

bariatrische

ingreep

in

Europa. Dit kan ondermeer verklaard worden doordat het de minst invasieve procedure is (Buchwald, 2005). Met gebruik van een band wordt de cardia van de maag afgesnoerd, waardoor een zakje van 15-30 mL ontstaat net onder de gastro-oesophagale junctie. Door de vertraagde lediging in de rest

Figuur 1: De aanpasbare maagband (Elder and Wolfe, 2007)

van de maag ontstaat sneller dan normaal een verzadigingsgevoel, met verminderde inname van voedsel tot gevolg. De graad van constrictie kan aangepast worden via een subcutane injectiepoort waarin saline ingespoten kan worden. Die poort staat in verbinding met de band rond de cardia.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.11/48

Een

andere

restrictieve

methode is de vertikale gastroplastie (Figuur 2). Hierbij wordt opnieuw een zakje

gemaakt

net

onder

de

oesophagale junctie. Men gebruikt hiervoor 4

rijen

nietjes, die

een

opening laten ter hoogte van de kleine curvatuur om passage van nutriënten naar het andere deel van de maag te verzekeren. Deze doorgang wordt evenwel versterkt door een band, om het scheuren ervan te voorkomen. De vertikale gastroplastie wordt steeds minder toegepast omwille van de slechte resultaten op lange termijn en

Figuur 2: De vertikale gastroplastie (Elder and Wolfe, 2007)

de hoge incidentie aan complicaties zoals banderosie en gastro-oesophagale reflux (Elder and Wolfe, 2007).

4.1.4.2 Gemengde procedures

De Roux-en-Y gastrische bypass (RYGB) (Figuur 3) is de meest gebruikte bariatrische ingreep ter wereld (Buchwald, 2005). Hoewel het om een gemengde procedure gaat, is de restrictieve component belangrijker dan de malabsorptieve. Bij de Roux-en-Y gastrische bypass wordt een deel van het jejunum ‘kortgesloten’. Dit gebeurt door een gastrojejunostomie van het jejunum met het bovenste deel van de maag. Het grootste deel van de maag wordt afgesloten, samen met het duodenum en een deel van het jejunum. Een jejunojejunostomie verbindt het kortgesloten deel met de rest van het jejunum, waardoor pancreas______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.12/48

en galsappen vermengd worden met het voedsel. Het

principe

gewichtsverlies

van is

gebaseerd

hier op

malabsorptie door een verkorte contactduur van het

voedsel

met

de

maagdarmtractus en op een verminderde inname van voedsel. Een

tweede

gemengde methode van

Figuur 3: De Roux-en-Y gastrische bypass

bariatrische heelkunde is de

(Elder and Wolfe, 2007)

biliopancreatische

derivatie (met of zonder duodenale switch) (Figuur 4). Hierbij wordt het gewichtsverlies voornamelijk bepaald door de malabsorptie en slechts in geringe mate door restrictie. Bij de biliopancreatische derivatie wordt een horizontale gastrectomie uitgevoerd, waarbij het distale deel van het jejunum wordt verbonden met het proximale overgebleven deel van de maag. Wanneer een biliopancreatisch derivatie met duodenale switch wordt uitgevoerd, wordt de gastrectomie vertikaal uitgevoerd, waarbij de pylorus gespaard blijft. Hierop wordt

dan

een

duodeno-ileostomie

uitgevoerd.

Tevens

wordt

de

gemeenschappelijke lis verlengd van 50 cm bij de biliopancreatische derivatie tot 100 cm bij de duodenale switch (Marceau et al., 1998). Bij beide procedures wordt, zoals bij de Roux-en-Y gastrische bypass, het biliopancreatische deel verbonden met het jejunum, om vermenging van het voedsel met pancreas- en galsappen te verzekeren. De biliopancreatische derivatie geeft van alle bariatrische ingrepen de grootste gewichtsafname (cfr infra). Daarnaast is het tevens de operatie met de grootste kans op malabsorptie-problemen. De biliopancreatische derivatie wordt dan ook meestal voorbehouden voor patiënten ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.13/48

met een BMI ≥ 50, omdat

daar

risico’s

de op

complicaties (malabsorptieproblemen) opwegen de

niet tegenover

kans

verbetering

op van

mortaliteit

en

morbiditeit

ten

gevolge van obesitas.

Figuur

4:

De

biliopancreatische

derivatie

met

duodenale switch (Elder and Wolfe, 2007)

4.1.5 Gewichtsverlies

Gewichtsverlies na bariatrische heelkunde wordt meestal uitgedrukt in het percentage verlies van overtollig gewicht. Volgens een uitgebreide meta-analyse van Buchwald et al. (2004) is het verlies van overtollig gewicht na alle bariatrische operaties 61,2%. Het verlies verschilt echter naargelang het soort ingreep dat uitgevoerd werd. Zo is volgens diezelfde meta-analyse het verlies van overtollig gewicht na het plaatsen van een aanpasbare maagband 47,5%, na een vertikale gastroplastie 68,2%, na een gastrische bypass 61,6%, en na een biliopancreatische

derivatie

70,1%.

Deze

meta-analyse

omvatte

echter

voornamelijk studies met een follow-up van slechts 2 jaar. In een uitgebreide prospectieve trial met 10 jaar follow-up (Sjöström et al., 2004), bleek na 10 jaar een beperkte gewichtstoename plaats te hebben gevonden. Het totale gewichtsverlies daalde van 38% na 1 jaar tot 25% na 10 jaar voor RYGB______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.14/48

patiënten, van 26% na 1 jaar tot 16% na 10 jaar voor patiënten die een vertikale gastroplastie ondergingen, en van 21% na 1 jaar tot 13% na 10 jaar na het plaatsen van een aanpasbare maagband.

4.1.6 Nutritionele deficiënties

Bij de restrictieve procedures is de absorptie van nutriënten normaal. Nutritionele deficiënties zijn dan ook eerder ongewoon. Indien ze toch optreden, worden ze veroorzaakt door een gebrekkige inname van voeding ten gevolge van slechte tolerantie of verkeerde voedingsgewoonten of door een complicatie zoals braken. Foliumzuurtekort is de meest voorkomende deficiëntie na een restrictieve ingreep (Tucker et al., 2007). Bij de malabsorptieve procedures wordt een deel van de darm kortgesloten. Daardoor vermindert het oppervlak waarlangs absorptie van nutriënten kan plaatsvinden. De absorptie van proteïnen, koolhydraten, vetten, vetoplosbare vitamines, ijzer, foliumzuur en calcium gebeurt hoofdzakelijk ter hoogte van het duodenum en/of het proximale jejunum. Door kortsluiting van dit deel van de darm, kunnen deficiënties optreden. Ook de gestoorde zuursecretie kan een rol spelen in het ontstaan van tekorten van onder andere vitamine B12 en ijzer. Nutritionele deficiënties zijn proportioneel aan de lengte van de overgebleven absorptieve oppervlakte en, in mindere mate, aan het percentage gewichtsverlies (Aills et al., 2008). Na Rouxen-Y gastrische bypass worden voornamelijk lage waarden gevonden voor vitamine B12, foliumzuur, ijzer, vitamine D en calcium. Na een biliopancreatische derivatie worden daarbij ook proteïne-malnutritie en deficiëntie aan vetoplosbare vitamen (vitamine A, D, E en K) aangetroffen. Het dient vermeld te worden dat bij veel patiënten die een bariatrische ingreep ondergaan reeds pre-operatief één of meerdere deficiënties bestaan tengevolge van slechte voedingsgewoonten (Tucker et al., 2007). De oorzaak van nutritionele tekorten na bariatrische ingrepen is meestal multifactorieel.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.15/48

Een tekort aan vitamine B1 (thiamine) komt algemeen bij alle ingrepen voor die gepaard gaan met overvloedig braken. De prevalentie ervan is laag; Chang et al. (2004) vonden slechts bij 29 gevallen op 168000 patiënten een vitamine B1-deficiëntie (0,0002%). De neurologische consequenties van een dergelijke deficiëntie zijn daarentegen wel ernstig. Vitamine B12-deficiëntie is het meest frequent na RYGB. Eén studie vermeld een incidentie tot 64% (Halverson, 1986), maar meestal wordt ze lager geschat; tussen 12% en 33% (Brolin and Leung, 1999). Vitamine B12 is een proteïne-gebonden vitamine. In de maag wordt het door pepsine gesplitst van het proteïne. Daarna vormt het vitamine B12, via een tussenbinding op het Rproteïne, ter hoogte van het duodenum een complex met de intrinsieke factor (IF) die ter hoogte van de maag geproduceerd wordt. Dit complex bindt dan op een receptor gelegen ter hoogte van het terminale ileum, waarna vitamine B12 opgenomen wordt. Na RYGB treedt een relatieve achloorhydrie op. Het maagzuur en IF worden normaal geproduceerd door de pariëtale cellen van de maag die gelegen zijn ter hoogte van de fundus en het corpus. Na RYGB is de productie van maagzuur en IF door het omleiden van de voedselstroom erg verstoord. Dit op zijn beurt verstoort dan weer de productie van pepsine uit pepsinogeen. Naast het tekort aan pepsine en IF, is de vaak voorkomende intolerantie aan melk en vlees, de belangrijkste bronnen van vitamine B12, een bijkomende oorzaak van de vitamine B12-deficiëntie na RYGB. Foliumzuur wordt in normale omstandigheden voornamelijk geabsorbeerd ter hoogte van het eerste derde van de dunne darm. Na een maagdarmoperatie ondergaat het overgebleven deel van de dunne darm een adaptatie, waardoor foliumzuur over de ganse dunne darm kan worden geabsorbeerd. De oorzaak van een tekort aan foliumzuur is dus niet zozeer een verminderde absorptie, maar is meestal het gevolg van een onvoldoende inname van groenten en fruit rijk aan foliumzuur (Alvarez-Leite, 2004). Foliumzuurtekort na bariatrische heelkunde is minder frequent dan vitamine B12-deficiëntie, ondanks het feit dat het lichaam slechts beschikt over foliumzuurreserves voor een aantal maanden, waar bij vitamine B12 het lichaam reserves heeft voor jaren (Aills et al., 2008). De ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.16/48

incidenties van foliumzuurdeficiënties verschillen naargelang de studie en het type ingreep, met een maximale incidentie van 65% na RYBG (MacLean et al., 1983). Halverson (1986) meldt een deficiëntie bij 38% van de patiënten die een gastrische bypass ondergingen. Koffman et al. (2006) schatten de gemiddelde incidentie hiervoor op 20% 1 jaar postoperatief. Ook na het plaatsen van een aanpasbare maagband komen foliumzuurdeficiënties voor. Gasteyger et al. (2006) melden een incidentie van 44,1% 2 jaar na de operatie. Hoewel foliumzuurdeficiënties meestal asymptomatisch zijn, is het belangrijk te supplementeren en op te volgen, in het bijzonder bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Er zijn reeds casussen beschreven van neurale buisdefecten bij kinderen van foliumzuurdeficiënte moeders die een RYGB ondergingen (cfr infra). Een ijzertekort na bariatrische ingrepen is zelden te wijten aan één oorzaak. Er zijn 3 belangrijke oorzaken van een ijzertekort, wat het tot de meest frequent waargenomen deficiëntie na RYGB maakt (Poitou Bernert et al., 2007). Ten eerste speelt een malabsorptieve component mee, namelijk door het bypassen van het duodenum en het proximale jejunum (de belangrijkste plaatsen van ijzerabsorptie). Ten tweede heeft de patiënt vaak last van intolerantie voor ijzerrijk voedsel, voornamelijk rood vlees. Als laatste zorgt de RYGB voor een relatieve achloorhydrie. Daardoor is de omzetting van Fe3+ naar Fe2+ gestoord, en daarmee de opname van ijzer (Aills et al., 2008). Gemiddeld 33% heeft te kampen met ijzertekort 2 jaar na RYGB, ondanks de inname van multivitaminen. Bij premenopauzale vrouwen loopt dit tekort zelfs op tot 50%, vanwege het bijkomende verlies via het menstruatiebloed (Brolin and Leung, 1999). Deze vrouwen vormen echter preoperatief ook reeds een risicogroep op ijzertekort. Ijzertekort uit zich klinisch in ferriprieve anemie met moeheid, zwakheid, kortademigheid, bleekheid, duizeligheid en haarverlies. De frequentie van een deficiëntie-anemie (veroorzaakt door een tekort aan ijzer of vitamine B12 of foliumzuur) wordt geschat op 30% (Brolin and Leung, 1999). Een studie waarbij de incidentie van ijzerdeficiëntie 5 jaar na RYGB en biliopancreatische derivatie vergeleken wordt, toont een gelijke incidentie tussen de twee aan (Skroubis et al., 2002). ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.17/48

De oorzaken van een tekort aan calcium kunnen te wijten zijn aan de bypassing van het duodenum en het proximale jejunum, de belangrijkste absorptieplaatsen voor calcium. Anderzijds kan er ook een intolerantie zijn ten opzichte van calciumrijk voedsel zoals melk. Een derde mogelijk mechanisme is de malabsorptie van vitamine D, dat een vetoplosbaar vitamine is (Shah et al., 2006). De absorptie van calcium wordt namelijk gefaciliteerd door vitamine D. Vier jaar na een biliopancreatische derivatie met duodenale switch registreerden Slater et al. (2004) een vitamine D-deficiëntie bij 63%, een hypocalciëmie bij 48% en een gestegen parathormoon (PTH) bij 69% van de patiënten. Een studie bij postoperatieve patiënten die een RYGB ondergingen, toont een stijging van de botturnovermarkers, ondanks onveranderde waarden voor vitamine D en PTH. Deze onveranderde waarden zijn echter te verklaren door een verhoogde inname van vitamine D en calcium postoperatief en de korte studietijd (Coates et al., 2004). De verhoogde botturnover kan voor een deel ook te maken hebben met het grote gewichtsverlies, aangezien het gewichtsverlies geassocieerd is met een hoge botturnover ten gevolge van een verlaagd oestradiol (Riedt et al., 2005). Een andere studie meldt daarentegen wel een daling van vitamine D na RYGB bij 51% en een hypocalciëmie bij 10% postoperatief. Het gaat hier echter om RYGB bij superobesen (BMI ≥ 50) (Brolin et al., 2002). Ook na het plaatsen van een aanpasbare maagband is een verhoogde botresorptie zonder een daling van vitamine D of calcium of een stijging van PTH opgemeten (Giusti et al., 2005). De vetoplosbare vitaminen zijn vitamine A, D, E en K. Zij worden normaal geabsorbeerd

in

micellen,

wat

aggregaten

van

vetverteringsproducten,

galzouten, cholesterol en vetoplosbare vitaminen zijn. Na een malabsorptieve ingreep wordt de vetabsorptie verstoord door de korte lengte waarin de galzouten gemengd worden met het ingenomen voedsel. De biliopancreatische derivatie geeft de grootste mate van vetmalabsorptie; het vermindert de vetabsorptie met gemiddeld 72% (Scopinaro et al., 1995). De oorzaken van een tekort aan vetoplosbare vitaminen zijn dus ofwel een verminderde inname, ofwel malabsorptie (Tucker et al., 2007). Vitamine A-deficiëntie kan oftalmologische ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.18/48

complicaties tot gevolg hebben; deze zijn reeds bij patiënten beschreven volgend op een malabsorptieve bariatrische ingreep (Slater et al., 2004). Diezelfde studie vermeldt een vitamine A-deficiëntie bij 69% 4 jaar na een biliopancreatische ingreep. Ook na RYGB zijn deficiënties beschreven, Brolin et al. (2002) en Halverson (1986) vermeldden een vitamine A-deficiëntie bij 10%. Slater et al. (2004) rapporteerden een deficiëntie aan vitamine K bij 68% van de patiënten 4 jaar na een biliopancreatische derivatie. Het mogelijke gevolg van een vitamine K-tekort is stollingsstoornissen. Een tekort aan vitamine E wordt volgens diezelfde studie slechts bij 4% van de patiënten 4 jaar na een biliopancreatische derivatie gezien. De kans op proteïne-malabsorptie is het grootst na biliopancreatische derivatie. Indien ze voorkomt, is ze meestal het gevolg van non-compliance aan de voedingsvoorschriften en komt ze 1 tot 2 jaar postoperatief voor. Scopinaro et al. (1996) vonden een incidentie van 10% 2 jaar postoperatief. Ook na de plaatsing van een aanpasbare maagband kan proteïne-malabsorptie voorkomen, voornamelijk ten gevolge van intolerantie aan proteïne-houdend voedsel zoals vlees. Een proteïnetekort kan voorkomen na RYGB, maar dit is uiterst zeldzaam (Aills et al., 2008).

4.2

Voeding en gewicht bij de zwangere vrouw

4.2.1 Voeding en voedingssupplementen

Een gezond en gevarieerd dieet is onder normale omstandigheden in staat de zwangere vrouw te voorzien van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH) van voedingsbestanddelen, met als uitzondering ijzer. Onderzoek leert echter dat het dieet bij zwangere vrouwen meestal onvoldoende is om de ADH van vitamine B6, vitamine D, vitamine E, foliumzuur, zink, calcium, magnesium en ijzer te bekomen. ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.19/48

De verhoogde nood aan ijzer bij de zwangere vrouw dient om voldoende ijzer te kunnen verschaffen aan de groeiende foetus en placenta alsook om de maternele rode bloedcelmassa te vergroten. Ijzer is nodig voor de productie van hemoglobine. De verhoogde aanmaak van hemoglobine zorgt voor een gestegen zuurstofdragende capaciteit van het lichaam. Om te kunnen voldoen aan de nood aan ijzer moet de gemiddelde zwangere vrouw nog 3 mg ijzer per dag extra absorberen, naast de hoeveelheid ijzer verkregen uit het dieet (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990). Op basis daarvan stelde het Institute of Medicine in 1990 richtlijnen op voor de inname van voedingssupplementen door de zwangere vrouw. Elke vrouw wordt aanbevolen dagelijks 30 mg ijzer in te nemen tijdens het tweede en derde trimester. Wanneer er twijfel is over de hoeveelheid foliumzuur bekomen uit het dieet, wordt 300 µg foliumzuur per dag aanbevolen. Bij hoog risicogroepen (geen adequaat dieet, meerlingenzwangerschap, zware rokers, alcohol- en druggebruikers) wordt de dagelijkse inname van een multivitamine-mineraal preparaat aangeraden. Dit preparaat bevat 30 mg ijzer, 15 mg zink, 2 mg koper, 250 mg calcium, 2 mg vitamine B6, 300 µg foliumzuur, 50 mg vitamine C en 5 µg vitamine D.

4.2.2 Gewichtstoename tijdens de zwangerschap

Er zijn grote verschillen waar te nemen in gewichtstoename tijdens de zwangerschap. In 1980 bedroegen in de Verenigde Staten het 15de en 85ste percentiel van gewichtstoename 7,3 respectievelijk 18,2 kg voor vrouwen met een normaal gewicht die een gezonde baby ter wereld brachten (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990). Die verscheidenheid aan gewichtstoename is het grootst bij de obese vrouwen. Het belang van de gewichtstoename ligt in de groei van de foetus. Zo is de gewichtstoename tijdens de zwangerschap, en voornamelijk tijdens het tweede en derde trimester, een belangrijke determinant voor foetale groei. Een ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.20/48

lage gewichtstoename zou dan ook geassocieerd zijn met een verhoogd risico op het voortbrengen van een groei-geretardeerd kind. Een erg hoge gewichtstoename tijdens de zwangerschap zou op zijn beurt leiden tot een verhoogd percentage aan baby’s met een te hoog geboortegewicht. Dit laatste verhoogt dan weer het risico op foetopelvische disproporties, operatieve bevalling, geboortetrauma, asfyxie en mortaliteit. Ook het gewicht van de vrouw vóór de zwangerschap speelt een bepalende rol voor de foetale groei; zo is voor een zelfde gewichtstoename het geboortegewicht bij vrouwen met een laag BMI lager in vergelijking met vrouwen met een hoog BMI (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990). Het gewicht van de vrouw voor de bevalling heeft een belangrijke invloed op de gewichtstoename. Zo hebben vrouwen met overgewicht bij conceptie doorgaans een kleinere toename in gewicht dan vrouwen met een normaal BMI. Ook enkele

maternele

sociale

karakteristieken

zijn

bepalend voor

de

gewichtstoename. Zo zijn een laag inkomen, het zwarte ras, een jonge leeftijd, een ongehuwde status en een laag opleidingsniveau geassocieerd met een lage gewichtstoename tijdens de zwangerschap (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990). Het Institute of Medicine heeft na onderzoek aanbevelingen gedaan rond de gewichtstoename bij zwangerschap. Deze aanbevelingen zijn ingedeeld volgens BMI. Vrouwen met een BMI < 19,8 worden aangeraden 12,5 tot 18 kg aan te komen, vrouwen met een BMI tussen 19,8 en 26,0 worden 11,5 tot 16 kg aangeraden, en vrouwen met een BMI tussen 26,0 en 29,0 worden 7 tot 11,5 kg aangeraden. Bij vrouwen met een BMI > 29,0 wordt 6,8 kg als de minimale gewichtstoename beschouwd.

4.2.3 Zwangerschap en obesitas

Niet enkel is er de laatste decennia een stijging van het aantal obesen, meer specifiek is die stijging erg merkbaar bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.21/48

Zo is in het Verenigd Koninkrijk één derde van de zwangere vrouwen obees (Usha Kiran et al., 2005). Dit brengt een aantal belangrijke zowel maternele, foetale als obstetrische complicaties met zich mee (cfr infra). Als gevolg hiervan zijn de ziekenhuiskosten pre- en postnataal tot 3 maal hoger bij vrouwen met overgewicht in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht. Ook de neonaat vraagt frequenter een opname op de dienst neonatale intensieve zorgen indien de moeder overgewicht heeft in vergelijking met een moeder met een normaal gewicht (Galtier-Dereure et al., 2000). Dit alles leidt ertoe dat de vruchtbare vrouw aangemoedigd moet worden tot gewichtsverlies, en dit voor de zwangerschap. Verschillende studies tonen de negatieve gevolgen van overgewicht en obesitas op de zwangerschap aan. Vooreerst is er een licht verhoogd risico op vroeg miskraam bij obesen (Odds Ratio (OR) = 1,2) alsook op herhaald miskraam (OR = 3,5) in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht (Lashen et al., 2004). Over een al dan niet gestegen risico op vroeggeboorte is er onenigheid in de literatuur. Een retrospectieve analyse van 287213 zwangerschappen in Londen toont een verlaagde incidentie bij zowel vrouwen met overgewicht als obesitas (Sebire et al., 2001). Gaultier-Dereure et al. (2000) daarentegen baseren zich op 2 studies om een verhoogd risico op vroeggeboorte toe te schrijven aan overgewicht. Hierbij gaan ze echter uit van het weerleggen van het negatieve resultaat van één van de studies, zonder een eigen bewijs aan te geven van de correlatie tussen overgewicht en prematuriteit. Verder onderzoek naar de relatie tussen overgewicht en vroeggeboorte dient nog uitgevoerd te worden. Als maternele complicaties bij een zwangerschap in een obese populatie worden verhoogde incidenties van zwangerschapsdiabetes (OR in geval van overgewicht = 1,68 en OR in geval van obesitas = 3,60) en pre-eclampsia (OR in geval van overgewicht = 1,44 en OR in geval van obesitas = 2,14) vermeld. Ook een verhoogde incidentie van genitale infecties (OR = 1,24 resp. 1,30), wondinfecties (OR = 1,27 resp. 2,24), urineweginfecties (OR = 1,17 resp. 1,39)

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.22/48

en pulmonaal embool (OR = 1,41 resp. 1,48) werden waargenomen door Sebire et al. (2001). Als obstetrische complicaties worden verder ook een verhoogd aantal inducties (OR = 1,27 resp. 1,70), een verhoogd aantal spoedkeizersnedes (OR = 1,30 resp. 1,83), een verhoogd aantal electieve keizersnedes (OR = 1,20 resp. 1,72) en een verhoogd aantal postpartum bloedingen (OR = 1,16 resp. 1,39) waargenomen. De gestegen incidentie van genitale en urineweginfecties en postpartum bloedingen is te verklaren vanuit het verhoogd aantal keizersnedes die uitgevoerd worden in de obese populatie. De gestegen incidentie van keizersnedes bij obesen kan verder deels verklaard worden door een verhoogd aantal inducties van de arbeid. Sebire et al. (2001) namen tenslotte ook een aantal foetale complicaties waar, waaronder een geboortegewicht groter dan de negentigste percentiel (OR = 1,57 resp. 2,36), een lage Apgar-score (OR = 1,16 resp. 1,45) en vroeggeboorte (cfr supra). Ondanks een gestegen risico op pre-eclampsia, werd geen verhoogde incidentie van geboortegewicht kleiner dan het vijfde percentiel waargenomen. Deze resultaten worden ook in andere studies in min of meer dezelfde incidenties teruggevonden. Usha Karin et al. (2005) vermelden daarbij een verdubbeling van het risico op macrosomie (geboortegewicht > 4000g) indien de moeder obees is. Ook is er een verhoogde incidentie van opname van het kind op een neonatale intensieve zorgen-eenheid, en eveneens een langere opnameduur voor de moeder (Callaway et al., 2006). In het kader van deze scriptie is het ook belangrijk te vermelden dat er reeds in 1994 een verhoogd risico op neurale buisdefecten aangetoond werd in geval van obesiteit (Waller et al., 1994). Hierbij gaat het vooral om spina bifida (OR = 3,5) (Watkins et al., 2002). Ook andere congenitale afwijkingen vertonen een verhoogde incidentie in het kader van obesiteit: omfalocoele (OR = 3,3) en congenitale hartafwijkingen (OR = 2,0). Het risico op deze aandoeningen stijgt bij toenemende BMI-waarde; per eenheid toename in BMI, stijgt het risico met 7% (Watkins et al., 2002). De meeste studies tonen aan dat dit onafhankelijk van de ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.23/48

inname van foliumzuur zou optreden. De oorzaak van die verhoogde incidentie zou daarentegen te wijten zijn aan een slechte absorptie van foliumzuur en een hogere metabole behoefte van de obese vrouw (Hall and Neubert, 2005). Daarnaast is ook de hypothese geopperd dat een ongediagnosticeerde diabetes mellitus type 2 aan de basis zou liggen van de verhoogde incidentie aan congenitale afwijkingen (Cedergren and Källén, 2003). Uit deze gegevens blijkt duidelijk dat obesitas een belangrijke risicofactor vormt voor zwangerschapscomplicaties. Verder is bewezen dat, eens zwanger, een dieet geen invloed heeft op de incidentiegegevens van pre-eclampsia en zwangerschapshypertensie. Preventie aan de hand van het aanmoedigen van gewichtsverlies vóór de zwangerschap blijft tot op heden de beste oplossing om de risico’s te vermijden (Kramer and Kakuma, 2003).

4.3


4.3.1 Studie-opzet

Het aantal studies dat uitgevoerd is om de gevolgen van bariatrische heelkunde op de zwangerschap te onderzoeken, is gelimiteerd. Daarnaast zijn een deel van de bestaande studies reeds verouderd doordat een aantal bariatrische procedures verlaten zijn (de jejuno-ileale bypass en de vertikale gastroplastie). Vele van de studies hebben ook een erg kleine steekproefgrootte, waardoor

bevindingen

vaak

niet

significant

zijn,

en

uitspraken

niet

veralgemeenbaar. Ook de gebruikte methodes die door de studies vooropgesteld worden, zijn erg uiteenlopend. Wanneer men het effect van bariatrische heelkunde op de zwangerschap wil nagaan (zowel positieve als negatieve gevolgen), is het belangrijk te vergelijken met een referentiegroep. De studies gebruiken echter verschillende referentiegroepen. Een studie van Sheiner et al. uit 2004 vergelijkt een groep zwangere post-bariatrische patiënten met zwangere vrouwen uit de algemene bevolking. Het is echter beter die patiënten te ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.24/48

vergelijken met een zwangerschap van dezelfde patiënt vóór de heelkunde of met een obese gematchte controlepersoon, zoals Dixon et al. (2005) dit doen. Dergelijke vergelijking geeft een beter zicht op de veranderingen van het individuele risico van de patiënt. Een zwangerschap in de obese populatie is er immers één met een hoger risico dan een zwangerschap in de niet-obese bevolking (cfr supra). Verder is er ook een groot verschil tussen de gebruikte heelkundige procedures. Bij een aanpasbare maagband is er bijvoorbeeld de mogelijkheid om bij complicaties de band aan te passen tot een minder of meer opgepompt niveau. Een indicatie hiervoor kan nausea en braken tijdens de vroege zwangerschap zijn. Hierbij kan door deflatie van de band de misselijkheid opgeheven worden. Een andere indicatie voor deflatie van de band is een gewichtsafname tijdens het eerste trimester. Wanneer de patiënt een overmatige gewichtstoename vertoont tijdens de zwangerschap, kan er ook een inflatie van de band gebeuren (Dixon et al., 2005). Voor de gemengde procedures zal het risico op nutritionele deficiënties dan weer een belangrijke rol spelen in het beleid. Het is dan ook belangrijk een goede follow-up te voorzien voor alle zwangere vrouwen die een bariatrische ingreep ondergingen.

4.3.2 Gewichtsveranderingen

De gemiddelde maternele gewichtstoename na bariatrische heelkunde is significant gedaald ten opzichte van de gemiddelde gewichtstoename bij de obese controlepopulatie (Dixon et al., 2005, Martin et al., 2000 en Ducarme et al., 2007). De gemiddelde maternele gewichtstoename bij patiënten met een maagband werd door Dixon et al. (2005) berekend als 9,6 kg ± 9,0 kg. Dit in vergelijking met een gemiddelde maternele gewichtstoename van 14,4 kg ± 9,7 kg in geval van de obese controlepopulatie. De geringere gewichtstoename

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.25/48

tijdens de zwangerschap bij zwangere patiënten na bariatrische heelkunde heeft echter geen duidelijk effect op de uitkomst van de zwangerschap. Wanneer de zwangerschap optreedt minder dan 1 jaar na de bariatrische ingreep, is er een significant verschil in de gemiddelde gewichtstoename in vergelijking met een zwangerschap meer dan 1 jaar post-bariatrische heelkunde. De gemiddelde maternele gewichtstoename is duidelijk lager in de groep met een zwangerschap minder dan 1 jaar in vergelijking met de groep met een zwangerschap meer dan 1 jaar na de heelkunde (Dao et al., 2006). Martin et al. (2000) meldden zelfs een gewichtsverlies tijdens de zwangerschap bij 5 vrouwen met een aanpasbare maagband. Deze vrouwen werden allemaal zwanger tijdens het eerste of het tweede jaar postoperatief. Zelfs in deze gevallen met een gewichtsverlies tijdens de zwangerschap, konden geen duidelijke effecten aangetoond worden op de foetus en/of de neonaat. Dit is echter nog niet bevestigd in systematische studies.

4.3.3 Maternele complicaties

Obese zwangere vrouwen hebben een verhoogd risico op diabetes mellitus, hypertensie en pre-eclampsia (cfr supra). Uit een studie van Weintraub et al. (2008) blijkt een significante reductie van de incidentie van diabetes mellitus, ernstige pre-eclampsia en hypertensie bij zwangere vrouwen na bariatrische heelkunde in vergelijking met zwangerschap voor de heelkunde. Echter in vergelijking met de algemene bevolking blijft er een verhoogde incidentie van diabetes en hypertensie bestaan bij de zwangere vrouwen na bariatrische heelkunde (Sheiner et al., 2004). Dit komt doordat er een associatie bestaat tussen diabetes en hypertensie en morbide obesitas, en niet tussen diabetes en hypertensie en bariatrische heelkunde. Hoewel

er

eveneens

een

reductie

van

zwangerschapsdiabetes

aangetoond werd door Weintraub et al. (2008), is deze niet significant. Sheiner et al.

(2004)

tonen

daarentegen

een

gestegen

incidentie

van

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.26/48

zwangerschapsdiabetes aan postoperatief in vergelijking met de algemene bevolking. Wanneer hier echter rekening wordt gehouden met de verstorende variabele ‘obesitas’, blijkt deze stijging niet meer significant. Bariatrische heelkunde zorgt dus zeker niet voor een stijging van het risico op zwangerschapsdiabetes. Meerdere studies kunnen zelfs een daling van de incidentie aantonen (Ducarme et al., 2007 en Dixon et al., 2005), al hebben beide studies een kleine steekproefgrootte. Uit een studie waarbij patiënten met zwangerschapsdiabetes na bariatrische heelkunde vergeleken worden met patiënten zonder voorgaande bariatrische ingreep, blijkt dat ondanks een grotere incidentie van zwangerschapsdiabetes in de post-bariatrische patiënten in vergelijking met zwangerschapsdiabetes in de algemene bevolking, de ziektekarakteristieken en prognoses dezelfde zijn voor beide groepen (Sheiner et al., 2006). De zwangerschapsdiabetes heeft dus geen negatieve invloed op de zwangerschap

en

de

zwangerschapsuitkomst.

Het

risico

op

zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie is duidelijk verlaagd na bariatrische heelkunde in vergelijking met de obese controlepopulatie. De incidentie van zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie valt zelfs terug op het niveau van de algemene bevolking (Weintraub et al. (2008), Sheiner et al. (2004) en Dixon et al. (2005)). Ducarme et al. (2007) geven een verklaring voor de gedaalde incidentie van pre-eclampsia en diabetes mellitus na bariatrische heelkunde. De massieve gewichtsafname na de heelkunde zou voor een veranderd metabolisme zorgen bij de patiënt, met als gevolg een verbetering in oxidatieve stress en in het vetmetabolisme en een vermindering van de insuline-resistentie. Hoewel men een verhoogde incidentie van anemie na bariatrische heelkunde zou verwachten ten gevolge van ijzer-, vitamine B 12- en/of foliumzuurtekort (Rand and Macgregor, 1989), stelden Weintraub et al. (2008) een verminderde incidentie van anemie vast bij zwangerschap na bariatrische heelkunde in vergelijking met zwangerschap voor bariatrische heelkunde.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.27/48

4.3.4 Bevallingswijze

Uit een prospectieve studie van Bar-Zohar et al. (2006) bleek dat bij 20% van de patiënten die zwanger waren na het plaatsen van een aanpasbare maagband een sectio caesarea werd uitgevoerd. Hoewel deze studie slechts een steekproefgrootte van 74 kende, kan dit cijfer vergeleken worden met het cijfer bij de algemene bevolking. Hieruit kan afgeleid worden dat de incidentie van sectio caesarea bij patiënten met een aanpasbare maagband even groot is als in de algemene bevolking (Karmon and Sheiner, 2008). Sheiner et al. (2004) melden echter een verhoogde incidentie van sectio caesarea bij zwangere vrouwen na bariatrische heelkunde in vergelijking met de algemene populatie van zwangere vrouwen. Ook na controle voor verstorende variabelen zoals obesitas en voorgaande sectio’s caesarea, bleef de relatie bestaan. Er werd dan ook besloten dat bariatrische heelkunde een onafhankelijke risicofactor is voor sectio caesarea. Dit besluit kan echter nog niet genomen worden zonder de vergelijking van zwangeren na bariatrische heelkunde met obese zwangeren. Weintraub et al. (2008) hebben dergelijk onderzoek uitgevoerd. Uit deze retrospectieve studie met een steekproefgrootte van 507 werd een verhoogde incidentie van sectio caesarea vastgesteld bij zwangeren die bariatrische heelkunde ondergingen in vergelijking met zwangerschap voor de bariatrische heelkunde. Wanneer echter de verstorende variabele ‘voorgaande sectio’ in rekening werd gebracht, verdween de significantie.

Bariatrische heelkunde vormt dus een risicofactor

voor sectio caesarea, maar dit risico is afhankelijk van al dan niet voorgaande sectio’s. Met andere woorden is voornamelijk de indicatie van de sectio veranderd. Waar dit in de obese populatie vaak ten gevolge van foetale macrosomie was, is de indicatie bij de meeste sectio’s bij post-bariatrische patiënten nu een voorgaande keizersnede. Ook Sheiner et al. (2004) probeerden een verklaring te zoeken voor de verhoogde incidentie. Aangezien zij geen gekende fysiologische reden vonden voor de stijging, stelden zij zich de vraag of er sprake kon zijn van zorgverlenerbias. Daar de patiënten die reeds bariatrische heelkunde ondergingen algemeen ouder zijn en meer kans hebben obees te zijn, ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.28/48

zou de gynaecoloog sneller geneigd kunnen zijn een sectio caesarea uit te voeren, zonder een duidelijke indicatie. Eén studie vond een gedaalde incidentie van sectio caesarea bij zwangere vrouwen met een aanpasbare maagband in vergelijking met obese zwangeren zonder heelkundige ingreep (Ducarme et al., 2007). Zij wijten de gedaalde incidentie van het aantal sectio’s aan een daling van de incidentie van pre-eclampsia, zwangerschapsdiabetes en een laag geboortegewicht. De steekproefgrootte van 13 is echter te klein om hier conclusies uit te trekken.

4.3.5 Perinatale uitkomst

Bariatrische heelkunde heeft een belangrijk effect op het geboortegewicht. Dit effect is sterk afhankelijk van het soort ingreep dat de zwangere vrouw heeft ondergaan. Sheiner et al. (2004) maakten in hun studie geen onderscheid tussen de verschillende procedures. Zij vonden dat bariatrische heelkunde algemeen nog steeds zorgde voor een hogere incidentie aan macrosomie en een hoger gemiddeld geboortegewicht in vergelijking met de algemene bevolking. In vergelijking met de obese bevolking, is er echter een daling van de incidentie aan macrosomie en een daling van het gemiddelde geboortegewicht waar te nemen (Weintraub et al., 2008). Een zwangerschap na het plaatsen van een aanpasbare

maagband

heeft

geen

significant

verschillend

gemiddeld

geboortegewicht in vergelijking met een zwangerschap zonder vooraf geplaatste maagband. Er zijn echter wel significant minder neonaten met een laag geboortegewicht (≤ 2500g) en macrosome neonaten (> 4000g) (Dixon et al., 2005 en Ducarme et al., 2007). Dixon et al. (2005) tonen verder dat er 2 onafhankelijke factoren zijn die het geboortegewicht beïnvloeden. Naast de geboortelengte is tevens de maternele gewichtstoename bepalend. Deze studie vermeldt 1 geval van laag geboortegewicht dat te wijten zou zijn aan de maagband. Hierbij verloor de patiënt 4 kg tijdens de zwangerschap. Een zwangerschap volgend op een Roux-en-Y gastrische bypass zou frequent ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.29/48

nutritionele deficiënties en een laag geboortegewicht geven (Matielli et al., 2004), maar

hier

zijn

nog

slechts

weinig

studies

over.

Zwangerschap

na

biliopancreatische derivatie heeft een grote invloed op het geboortegewicht. Twee studies (Marceau et al., 2004 en Friedman et al., 1995) tonen aan dat het gemiddelde geboortegewicht bij een zwangerschap na dergelijke ingreep ver onder het gemiddelde ligt. Friedman et al. (1995) melden een incidentie van small for gestational age babies van 27,8%. Tijdens zwangerschap na biliopancreatische derivatie is er namelijk een staat van algemene intra-uteriene nutritionele deficiëntie. Dao et al. (2006) vergeleken zwangerschap na bariatrische heelkunde minder dan 1 jaar postoperatief met meer dan 1 jaar postoperatief. Zij konden geen significant verschil aantonen in gemiddeld geboortegewicht tussen zwangerschap minder en meer dan 1 jaar postoperatief. Er dienen echter uitgebreidere systematische studies te gebeuren om dit verder te bevestigen. Bariatrische heelkunde is verder niet geassocieerd met ongunstige perinatale uitkomst, waaronder perinatale sterfte en een lage Apgarscore op 1 en 5 minuten (Sheiner et al., 2004). De incidenties van die parameters zijn zelfs gelijk aan die in de algemene bevolking. Ook wanneer een patiënt zwangerschapsdiabetes ontwikkelt na een bariatrische ingreep heeft dit geen negatieve gevolgen op de perinatale uitkomst in vergelijking met een zwangere vrouw die eveneens zwangerschapsdiabetes ontwikkelt zonder voorgaande bariatrische ingreep (Sheiner et al., 2006) (cfr supra). Eén studie (Weintraub et al., 2008) meldt naast een niet gestegen risico op perinatale sterfte en lage Apgarscores wel een verhoogde incidentie van foetale malformaties in vergelijking met de obese controlegroep (7,9% versus 3,3%). Wanneer echter rekening werd gehouden met de verstorende variabele ‘leeftijd’, verdween deze verhoogde incidentie. Patiënten die bariatrische heelkunde ondergingen zijn namelijk doorgaans ouder dan de patiënten zonder voorgaande ingreep, waardoor hun risico op foetale malformaties reeds gestegen is. Bariatrische heelkunde vormt dus geen onafhankelijke risicofactor voor foetale malformaties. Foliumzuurtekort ten gevolge van malabsorptie na bariatrische heelkunde zou ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.30/48

wel foetale malformaties kunnen veroorzaken. Maar ook gewichtsverlies kan een oorzaak zijn van malformaties. Extreem gewichtsverlies leidt namelijk tot een stijging van de homocysteïneconcentratie. Om die concentratie laag te houden, is dus meer foliumzuur en vitamine B12 nodig, wat tot een uitputting van de reserves kan leiden en tot een blijvend verhoogd homocysteïneniveau (Dixon et al., 2001). Dus zowel na malabsorptieve als na restrictieve ingrepen bestaat er het theoretische risico op ontwikkeling van neurale buisdefecten en andere congenitale malformaties. In aansluiting hiermee is aangetoond dat wanneer de patiënt de vooropgestelde supplementatie niet correct inneemt, er een verhoogd risico is op gestegen homocysteïneconcentraties en dus op neurale buisdefecten (Dixon et al., 2005).

4.3.6 Vruchtbaarheid

Er is onenigheid in de literatuur betreffende een verlaagde al dan niet verhoogde vruchtbaarheid na bariatrische heelkunde. Twee systematische studies vermelden een verhoogde incidentie van vruchtbaarheidsbehandelingen na bariatrische heelkunde in vergelijking met de algemene bevolking (Sheiner et al., 2004 en Sheiner et al., 2005). De vergelijking van de incidentie van vruchtbaarheidsbehandelingen bij zwangeren na bariatrische heelkunde met een obese controlegroep is echter nog niet gebeurd. Tot zolang kunnen we nog geen conclusies trekken. De eerste 12 tot 18 maanden na de bariatrische ingreep worden gekenmerkt

door

een

fase

van

snel

gewichtsverlies.

De

staat

van

hyperinsulinemie die bij obesen teruggevonden wordt en die via een hyperandrogenisme zorgt voor een onderdrukking van de ovulatie, wordt in die eerste fase vaak genormaliseerd. Als gevolg daarvan krijgen we een normalisering van de menstruele cyclus en een resolutie van de anovulatie en/of het polycystisch ovarieel syndroom (Bilenka et al., 1995). Dit is volgens velen de verklaring voor een verhoogde vruchtbaarheid bij de post-bariatrische patiënt, die ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.31/48

in andere studies werd waargenomen (Bilenka et al., 1995 en Martin et al., 2000), hoewel ook dit nog niet in gerandomiseerde, systematische studies is kunnen worden bevestigd. Malabsorptieverschijnselen kunnen ook gepaard gaan met een verminderde absorptie van orale anticonceptiva (Victor et al., 1987). Deze 2 fenomenen (de normalisering van de menstruele cyclus en de verminderde absorptie van orale anticonceptiva) kunnen een verklaring vormen voor de vaak waargenomen onverwachte zwangerschappen kort na een bariatrische ingreep (Bilenka et al., 1995). Er wordt aangegeven dat Mirena het beste anticonceptief zou zijn na bariatrische heelkunde (Miller et al., 2007). Het kan direct bij de operatie geplaatst worden en beschermt zo, door zijn goede efficaciteit, tegen vroege ongeplande zwangerschappen. Daarnaast heeft het ook geen invloed op het gewicht en is het een langdurig contraceptief dat geen compliance vereist van de patiënt. Ook met betrekking tot de incidentie van miskramen is nog geen eenduidigheid. Marceau et al. (2004) vonden geen verschil in incidentie bij vergelijking van zwangerschappen voor en na biliopancreatische derivatie, terwijl Friedman et al. (1995) een gedaalde incidentie waarnamen in dezelfde studieopzetting. Verder onderzoek is ook hier aangewezen. Er gaan reeds stemmen op in de richting van bariatrische heelkunde als vruchtbaarheidsbehandeling op zich. Het is nog veel te vroeg om hierover reeds een uitspraak te doen, aangezien hiernaar nog niet voldoende onderzoek verricht is. In een poging hierover een uitspraak te doen, zal men een goede afweging moeten maken tussen de risico’s van obesitas met betrekking tot de vruchtbaarheid, de zwangerschap en de zwangerschapsuitkomsten enerzijds en de risico’s van bariatrische heelkunde anderzijds.

4.3.7 Gastro-intestinale complicaties

Een andere mogelijke complicatie van bariatrische heelkunde is een dunnedarmobstructie. De meest voorkomende oorzaak hiervan is een interne ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.32/48

herniatie. Door de heelkundige ingreep is de anatomische relatie van de darmen veranderd en zijn er mesenterische defecten ontstaan; dit frequenter bij laparoscopisch veranderingen

uitgevoerde zijn

operaties

dan

voorbeschikkend voor

bij een

open

procedures.

Deze

herniatie. Ook adhesies

tengevolge van de operatie kunnen een rol spelen. De algemene incidentie van intestinale obstructie als complicatie van RYGB wordt door Wax et al. (2007) geschat op ongeveer 5%. Zwangerschap zou een extra risico vormen door de verhoging van de intra-abdominale druk en de craniaalwaartse verplaatsing van de darmen (Wax et al., 2007), wat de kans op een herniatie verhoogd. Sheiner et al. (2004) vonden echter geen significant verschil in intestinale obstructie bij vergelijken van post-bariatrische patiënten met de algemene populatie. Het gevaar van de intestinale obstructie ligt in de aspecificiteit van de symptomen. Een intestinale obstructie gaat namelijk gepaard met ochtendmisselijkheid, hyperemesis, reflux en uteriene contracties, wat veel gelijkenissen vertoont met de normale obstetrische klachten. Dergelijke klachten moeten bij een postbariatrische zwangere patiënt echter sneller doen doorverwijzen, zeker wanneer de klachten voorkomen in het tweede of derde trimester. Bar-Zohar et al. (2006) melden een andere gastrointestinale complicatie bij zwangerschap met een aanpasbare maagband. 2,4% van de vrouwen kreeg te maken met het wegslippen van de band op het eind van het tweede semester. De studie had maar een steekproefgrootte van 74, waardoor het hier slechts om 2 vrouwen ging. Na laparoscopische verwijdering van de band ondervonden beide vrouwen ook verder geen complicaties meer. Er kunnen hier dan ook geen conclusies getrokken worden.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.33/48

5

Discussie

Er zijn steeds meer obesen en steeds meer obesen ondergaan een bariatrische ingreep. Dit leidt tot nieuwe uitdagingen in de geneeskunde. Het onderzoek naar de gevolgen van bariatrische heelkunde voor de zwangerschap staat nog maar in zijn kinderschoenen. Een gelimiteerde lijst van uitgebreide systematische onderzoeken leert reeds dat dergelijke operaties zorgen voor een daling van de gemiddelde maternele gewichtstoename. Daarnaast werd ook een daling van een aantal zwangerschapscomplicaties vastgesteld (zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsia, zwangerschapshypertensie). Verder zou na bariatrische heelkunde ook de incidentie van macrosomie afgenomen zijn. Er zou echter een grotere incidentie aan small for gestational age babies zijn. Bariatrische heelkunde blijkt daarentegen geen negatieve gevolgen te hebben op de perinatale uitkomst (perinatale sterfte en Apgarscore, alsook congenitale aandoeningen). Heel wat gevolgen moeten echter nog (verder) onderzocht worden, zoals vruchtbaarheid, miskraam, sectio caesarea, enzovoort. Daarnaast zijn er ook een aantal bemerkingen te maken wat betreft de reeds bestaande studies. De reeds uitgevoerde studies zijn meestal case-contol studies of cohort studies. Het opzetten van een randomized controlled trial (RCT) is om ethische redenen niet mogelijk, en voorgaande zijn dan ook de best mogelijke studie-opstellingen. De evidentie van dergelijke studies is echter een graad lager dan de RCT, doch wordt nog steeds als hoog aanschouwd. Vele van de studies zijn erg breed. Ze gaan algemeen over zwangerschap na bariatrische heelkunde. Er zijn echter veel verschillen in de diverse ingrepen. De kans op bepaalde complicaties is groter bij de ene dan bij de andere procedure. Zo is de kans op small for gestational age babies veel groter na een biliopancreatische ingreep dan bij de andere ingrepen, ten gevolge van de grotere kans op proteïne-malnutritie en door het grotere gewichtsverlies. Nutritionele deficiënties zijn dan weer eerder uitzonderlijk bij de aanpasbare ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.34/48

maagband, terwijl er veel aandacht naar moet gaan in geval van een Roux-en-Y gastrische

bypass

of

een

biliopancreatische

derivatie.

Dergelijk

meer

gespecifieerd onderzoek is belangrijk in het kader van het ontwikkelen van richtlijnen. Een voor alle procedures geldend protocol is niet nuttig en kan leiden tot slecht beleid. Beter is het strikte richtlijnen te ontwikkelen per procedure om het beleid beter te kunnen richten. Doordat het een recent probleem betreft, is er nog geen sprake van een langdurige follow-up. De studies beschrijven meestal enkel de neonatale periode. Ontwikkelingsstoornissen die zich slechts later uiten (zoals bijvoorbeeld leerstoornissen) zijn nog niet onderzocht. Ook dit vormt een beperking van de bestaande studies. Doch, op basis van de resultaten van de studies blijkt zwangerschap na bariatrische heelkunde veilig te zijn, en in sommige gevallen zelfs beter dan een zwangerschap bij een obese patiënt. In de literatuur zijn echter een reeks casereports terug te vinden die een ongunstige uitkomst beschrijven. Er zijn onder andere reports die gastro-intestinale complicaties melden zoals intestinale obstructie (Wang et al., 2007; Charles et al., 2005; Moore et al., 2004 en Kakarla et al., 2005), gastro-intestinale bloeding (Ramirez and Turrentine, 1995) en perforatie van een maagulcus (Erez et al., 2004). Andere reports melden gevallen van nutritionele deficiënties na zowel restrictieve als malabsorptieve procedures. In het bijzonder gaat het hier om vitamine B12 deficiëntie (Campbell et al., 2005 en Grange and Finlay, 1994), vitamine A deficiëntie (Smets et al., 2006 en Huerta et al., 2002), foliumzuurdeficiëntie (Moliterno et al., 2008), vitamine K deficiëntie (Van Mieghem et al., 2008) en algemene nutritionele deficiënties (Cools et al., 2006 en Granstrom et al., 1990). Met betrekking tot de nutritionele deficiënties zijn hier een aantal verklaringen voor. Ten eerste wordt in deze studies steeds de ideale situatie beschreven. De patiënt wordt nauw opgevolgd en neemt strikt de aanbevolen substitutie in. Hoewel de compliance van multivitaminesupplementen na bariatrische heelkunde volgens Dixon et al. (2005) 84% is, blijft er nog steeds een deel van de patiënten over die onvoldoende gesubstitueerd worden. ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.35/48

Daarnaast blijkt dat slechts 59% van de vrouwen de multivitaminen blijft nemen op lange termijn (Dixon et al., 2001). Zij vormen een hoog-risicogroep op het ontwikkelen van negatieve perinatale uitkomsten. In de meeste gevallen van negatieve perinatale uitkomst in de case reports wordt vermeld dat de vrouw de aanbevolen supplementatie niet of niet voldoende lang nam. Redenen hiervoor zijn onder andere bijwerkingen en het niet beseffen van de noodzaak van het innemen van de supplementen tijdens de zwangerschap. Ten tweede is, specifiek met betrekking tot foliumzuur, ook aangetoond dat bij een gewicht van meer dan 70 kg de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid foliumzuur (400 µg) niet meer voldoende is voor de preventie van neurale buisdefecten (Werler et al., 1996). Verder toonde de studie ook aan dat het risico op neurale buisdefecten vergroot bij toenemend materneel gewicht, en dit onafhankelijk van de foliumzuurinname.

Aangezien

patiënten

die

een

bariatrische

ingreep

ondergingen doorgaans een hoger BMI hebben dan de algemene bevolking, blijft het risico op neurale buisdefecten hoe dan ook verhoogd. Ten derde is er ook een bepaald percentage van bariatrische ingrepen die falen, met name 11% (Sheiner et al., 2004). Die groep blijft ondanks de heelkunde morbied obees, en heeft dus een sterk verhoogd risico op neurale buisdefecten, ondanks bariatrische heelkunde. Ten vierde is er, zoals eerder aangehaald, vaak sprake van ‘onverwachte zwangerschap’ na een bariatrische ingreep. Er kan dan niet verzekerd worden dat de patiënt voldoende gesupplementeerd werd en een goede opvolging in de preconceptionele fase en het begin van de zwangerschap is dan ook niet altijd verzekerd. Het belang van verdere uitgebreide studies naar dit onderwerp is in functie van het ontwikkelen van gestaafde richtlijnen voor de behandelende arts. In een poging om in afwachting reeds een aantal richtlijnen voorop te stellen, publiceerde

het

ACOG

(The

American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists) Committee on Obstetric Practice (2005) reeds een eerste gelimiteerde lijst:

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.36/48

a) Patiënten met een aanpasbare maagband moeten geadviseerd worden dat zij een verhoogd risico hebben op een onverwachte zwangerschap na gewichtsreducerende heelkunde. b) Alle bariatrische patiënten moeten geadviseerd worden zwangerschap uit te stellen tot 12-18 maanden postoperatief om zwangerschap tijdens de fase van snel gewichtsverlies te vermijden. c) Vrouwen met een aanpasbare maagband moeten opgevolgd worden door hun algemene chirurg tijdens de zwangerschap omdat aanpassing van de band nodig kan zijn. d) Patiënten moeten geëvalueerd worden voor nutritionele deficiënties en wanneer geïndiceerd moeten vitaminesupplementen gegeven worden. Meer uitgebreid verdeelt men de zorg voor de zwangere vrouw met een voorgeschiedenis van een bariatrische ingreep in 3 perioden: de preconceptie, de prenatale zorg en de postpartum zorg. In de preconceptie is het belangrijk de patiënt te informeren over de mogelijkheid van een onverwachte zwangerschap en aldus goede anticonceptie te voorzien. Dit is voornamelijk van belang gedurende de periode van maximaal gewichtsverlies, met name tot 12 à 18 maanden postoperatief. Ondanks het feit dat tot op heden in studies nog geen negatieve gevolgen van een zwangerschap in het eerste jaar postoperatief aangetoond konden worden, wordt toch een uitstel van de zwangerschap tot na 12-18 maanden aangeraden. Uitgebreid onderzoek is ook hier nodig, onder andere voor een betere afbakening van de periode, aangezien in de literatuur de ene keer 12 maanden en de andere keer 18 maanden vermeld wordt. Verdere postoperatieve zorg bestaat erin de patiënt goed op te volgen, voornamelijk met betrekking tot de nutritionele status van de patiënt. Hierbij moet vooral aandacht besteed worden aan vitamine B12, foliumzuur en ijzer. Routinematig moeten ook deze bestanddelen via supplementen aan de patiënt aangeraden worden. Er wordt aanbevolen dat elke periconceptionele vrouw na een bariatrische ingreep dagelijks volgende supplementen inneemt: minstens 1 mg foliumzuur, 350 µg vitamine B12, 1200 mg calciumcitraat en 40-65 mg ijzer voor malabsorptieve procedures of ijzer op individuele basis voor restrictieve procedures (Woodard, ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.37/48

2004). Een consultatie bij een diëtist dient ook geadviseerd te worden om aangepaste eetgewoontes te ontwikkelen. In de prenatale zorg dient continuïteit van de evaluatie van de nutritionele status te worden verzekerd en indien nodig gesupplementeerd. Verder is echografische controle belangrijk, met vooral aandacht voor groeiretardatie en malformaties. Ook de maternele gewichtsveranderingen moeten nauwgezet opgevolgd worden. De arts dient zich tevens bewust te zijn van de mogelijke ontwikkeling van diabetes en intestinale obstructie. Met betrekking tot de aanpasbare maagband wordt een actief management aanbevolen. Hierbij wordt best een deflatie van de band uitgevoerd in het begin van de zwangerschap, om zo weinig mogelijk braken en complicaties van braken te veroorzaken. Indien er een excessieve gewichtstoename is na deflatie, dient er een inflatie te gebeuren vanaf 14 weken zwangerschapsduur om die gewichtstoename te beperken. Later dient op 36 weken opnieuw een deflatie uit te worden gevoerd, zodat geen invloed op de bevalling en/of op het instellen van de borstvoeding kan optreden. In de postpartum periode gelden opnieuw dezelfde voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de nutritionele status. Indien de moeder een goede nutritionele status heeft, dient borstvoeding te worden aangeraden. Verder dient de zorg doorgegeven te worden aan de pediater en dient die op de hoogte te worden gesteld van de bariatrische voorgeschiedenis van de moeder. Dergelijke richtlijnen werden onder andere beschreven door Guelinckx et al. (2009) en Wax et al. (2007). Als besluit kan men stellen dat een zwangerschap na bariatrische heelkunde als een hoog-risico zwangerschap beschouwd moet worden. Een multidisciplinaire aanpak verzekert de hoogste graad van zorgverlening en hierin dienen zowel de bariatrische chirurg, de verloskundige arts, de anesthesist, de diëtist als de pediater betrokken te worden. Indien de patiënt goed opgevolgd wordt en de aanbevelingen nagevolgd worden, is een zwangerschap na bariatrische heelkunde veilig en heeft het zelfs voordelen in vergelijking met een zwangerschap voor de heelkunde bij een obese patiënt.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.38/48

6

Referentielijst

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (ACOG) COMMITTEE ON OBSTETRIC PRACTICE : Obesity in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 2005, 106, 671-675. 2. AILLS L., BLANKENSHIP J., BUFFINGTON C., FURTADO M., PARROTT J.: Bariatric Nutrition: Suggestions for the Surgical Weight Loss Patient. Surgery

for

Obesity

and

Related

Diseases,

2008,

doi:

10.1016/j.soard.2008.03.002. 3. ALVAREZ-LEITE J.I. : Nutrient Deficiencies Secondary to Bariatric Surgery. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 2004, 7, 569-575. 4. BAR-ZOHAR D., AZEM F., KLAUSNER J., ABU-ABEID S. : Pregnancy after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding: Perinatal Outcome is Favorable also for Women with Relatively High Gestational Weight Gain. Surgical Endoscopy, 2006, 20, 1580-1583. 5. BILENKA B., BEN-SHLOMO I., COZACOV C., GOLD C.H., ZOHAR S.: Fertility, Miscarriage and Pregnancy after Vertical Banded Gastroplasty Operation

for Morbid

Obesity. Acta

Obstetricia

et Gynecologica

Scandinavica, 1995, 74, 42-44. 6. BROLIN R.E., LAMARCA L.B., KENLER H.A., CODY R.P. : Malabsorptive Gastric Bypass in Patients with Superobesity. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2002, 6, 195-203. 7. BROLIN

R.E.,

LEUNG

M. :

Survey

of

Vitamin

and

Mineral

Supplementation after Gastric Bypass and Biliopancreatic Diversion for Morbid Obesity. Obesity Surgery, 1999, 9, 150-154. 8. BUCHWALD H.: Consensus Conference Statement. Bariatric Surgery for Morbid Obesity: Health Implications for Patients, Health Professionals,

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.39/48

and Third-Party Payers. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2005, 1, 371-381. 9. BUCHWALD H., AVIDOR Y., BRAUNWALD E., JENSEN M.D., PORIES W., FAHRBACH K., SCHOELLES K. : Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2004, 292, 1724-1737. 10. CALLAWAY L.K., PRINS J.B., CHANG A.M., MCINTYRE H.D. : The Prevalence and Impact of Overweight and Obesity in an Australian Obstetric Population. The Medical Journal of Australia, 2006, 184(2), 5659. 11. CAMPBELL C.D.,GANESH J., FICICIOGLU C. : Two Newborns with Nutritional Vitamin B12 Deficiency: Challenges in Newborn Screening for Vitamin B12 Deficiency. Haematologica, 2005, 90, 119-121. 12. CARROQUINO M.J. : Prevalence of Excess Body Weight and Obesity in Children and Adolescents. WHO Online, 2007. Opgehaald op 19 oktober 2007,

van

http://www.euro.who.int/Document/EHI/ENHIS_Factsheet_2_3.pdf 13. CEDERGREN M.I., KALLEN B.A.J : Maternal Obesity and Infant Heart Defects. Obesity Research, 2003, 11(9), 1065-1071. 14. CHANG C.G., ADAMS-HUET B., PROVOST D.A. : Acute Post-Gastric Reduction Surgery (APGARS) Neuropathy. Obesity Surgery, 2004, 14, 182-189. 15. CHARLES A., DOMINGO S., GOLDFADDEN A., FADER J., LAMPMANN R., MAZZEO R. : Small Bowel Ischemia after Roux-en-Y Gastric Bypass Complicated by Pregnancy: A Case Report. The American Surgeon, 2005, 71(3), 231-234. 16. COATES P.S., FERNSTROM J.D., FERNSTROM M.H., SCHAUER P.R., GREENSPAN S.L. : Gatric Bypass Surgery for Morbid Obesity Leads to an Increase in Bone Turnover and a Decrease in Bone Mass. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004, 89(3), 1061-1065. 17. COMMITTEE ON NUTRITIONAL STATUS DURING PREGNANCY AND LACTATION, INSTITUTE OF MEDICINE : Nutrition During Pregnancy: ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.40/48

Part I: Weight Gain, Part II: Nutrient Supplements. National Academy Press, Washington, D.C., 1990. 18. CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE PANEL. Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity: Consensus Development Conference Statement. Annals of Internal Medicine, 1991, 115, 956-961. 19. COOLS M., DUVAL E.L., JESPERS A. : Adverse Neonatal Outcome after Maternal Biliopancreatic Diversion Operation: Report of 9 Cases. European Journal of Pediatrics, 2006, 165, 199-202. 20. DAO T., KUHN J., EHMER D., FISHER T., MCCARTY T. : Pregnancy Outcomes after Gastric-Bypass Surgery. The American Journal of Surgery, 2006, 192, 762-766. 21. DIXON J.B., DIXON M.E., O’BRIEN P.E. : Elevated Homocysteine Levels with Weight Loss after Lap-Band Surgery: Higher Folate and Vitamin B12 Levels Required to Maintain Homocysteine level. International Journal of Obestiy, 2001, 25, 219-227. 22. DIXON J.B., DIXON M.E., O’BRIEN P.E. : Birth Outcomes in Obese Women after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding. Obstetrics & Gynecology, 2005, 106, 965-972. 23. DUCARME G., REVAUX A., RODRIGUES A., AISSAOUI F., PHARISIEN I., UZAN M. : Obstetric Outcome following Laparoscopic Adjustable Gastric Banding. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007, 98, 244-247. 24. ELDER K.A., WOLFE B.M. : Bariatric Surgery: A Review of Procedures and Outcomes. Gastroenterology, 2007, 132, 2253-2271. 25. EREZ O., MAYMON E., MAZOR M. : Acute Gastric Ulcer Perforation in a 35 Weeks’ Nulliparous Patient with Gastric Banding. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 191, 1721-1722. 26. FRIEDMAN D., CUNEO S., VALENZANO M., MARINARI G.M., ADAMI G.F., GIANETTA E., TRAVERSO E., SCOPINARO N. : Pregnancies in an 18-Year Follow-up after Biliopancreatic Diversion. Obesity Surgery, 1995, 5, 308-313. ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.41/48

27. GALTIER-DEREURE F., BOEGNER C., BRINGER J. : Obesity and Pregnancy : Complications and Cost. The American Journal of Clinical Nutrition, 2000, 71 (5 suppl), 1242S-1248S. 28. GIUSTI V., GASTEYGER C., SUTER M., HERAIEF E., GAILLARD R.C., BURCKHARDT P. : Gastric Banding Induces Negative Bone Remodelling in the Absence of Secondary Hyperparathyroidism: Potential Role of Serum C Telopeptides for Follow-up. International Journal of Obesity, 2005, 29, 1429-1435. 29. GRANGE D.K., FINLAY J.L. : Nutritional Vitamin B12 Deficiency in an Breastfed Infant Following Maternal Gastric Bypass. Pediatric Hematology and Oncology, 1994, 11(3), 311-318. 30. GRANSTROM L., GRANSTROM L., BACKMAN L. : Fetal Growth Retardation after Gastric Banding. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 1990, 69(6), 533-536. 31. GUELINCKX I., DEVLIEGER R., VANSANT G. : Reproductive Outcome after Bariatric Surgery: a Critical Review. Human Reproductive Update, 2009, 15(2), 189-201. 32. HALL L.F., NEUBERT A.G. : Obesity and Pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey, 2005, 60(4), 253-260. 33. HALVERSON J.D. : Micronutrient Deficiencies after Gastric Bypass for Morbid Obesity. The American Surgeon, 1986, 52, 594-598. 34. HUERTA S., ROGERS L.M., LI Z., HEBER D., LIU C., LIVINGSTON E.H.: Vitamin

A

Deficiency

in

a

Newborn

Resulting

from

Maternal

Hypovitaminosis A after Biliopancreatic Diversion for the Treatment of Morbid Obesity. The American Journal of Clinical Nutrition, 2002, 76, 426429. 35. INGE T. H., XANTHAKOS S.A. : Nutritional Consequences of Bariatric Surgery. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 2006, 9, 489-496. 36. JAN J.C., HONG D., PEREIRA N., PATTERSON E.J. : Laparoscopic Adjustable Gastric Banding versus Laparoscopic Gastric Bypass for ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.42/48

Morbid Obesity: a Single-Institution Comparison Study of Early Results. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2005, 9(1), 30-39. 37. KAKARLA N, DAILEY C., MARINO T., SHIKORA S.A., CHELMOW D. : Pregnancy after Gastric Bypass Surgery and Internal Hernia Formation. Obstetrics and Gynecology, 2005, 105, 1195-1198. 38. KARMON A., SHEINER E. : Pregnancy after Bariatric Surgery: a Comprehensive Review. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2008, 277, 381-388. 39. KENDRICK M.L., DAKIN G.F. : Surgical Approaches to Obesity. Mayo Clinic Proceedings, 2006, 81 (10 Suppl), S18-S24. 40. KOFFMAN B.M., GREENFIELD L.J., ALI I.I., PIRZADA N.A. : Neurologic Complications after Surgery for Obesity. Muscle Nerve, 2006, 33, 166176. 41. KRAMER M.S., KAKUMA R. : Energy and Protein Intake in Pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4. Art. No.: CD000032. DOI: 10.1002/14651858.CD000032. 42. LASHEN H., FEAR K., STURDEE D.W. : Obesity is Associated with Increased Risk of First Trimester and Recurrent Miscarriage: Matched Case-Control Study. Human Reproduction, 2004, 19(7), 1644-1646. 43. LEDOUX S., MSIKA S., MOUSSA F., LARGER E., BOUDOU P., SALOMON L., ROY C., CLERICI C. : Comparison of Nutritional Consequences of Conventional Therapy of Obesity, Adjustable Gastric Banding, and Gastric Bypass. Obesity Surgery, 2006, 16(8), 1041-1049. 44. MACLEAN L.D., RHODE B.M., SHIZGAL H.M. : Nutrition following Gastric Operations for Morbid Obesity. Annals of Surgery, 1983, 198, 347-355. 45. MAGGARD M.A., SHUGARMAN L.R., SUTTORP M., MAGLIONE M., SUGERMAN H.J., LIVINGSTON E.H., NGUYEN N.T., LI Z., MOJICA W.A., HILTON L., RHODES S., MORTON S.C., SHEKELLE P.G. : Metaanalysis: Surgical Treatment of Obesity. Annals of Internal Medicine, 2005, 142, 547-559.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.43/48

46. MARCEAU P., HOULD F.S., SIMARD S., LEBEL S., BOURQUE R.A., POTVIN M., BIRON S. : Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch. World Journal of Surgery, 1998, 22, 947-954. 47. MARCEAU P., KAUFMAN D., BIRON S., HOULD F.S., LEBEL S., MARCEAU S., KRAL J.G. : Outcome of Pregnancies after Biliopancreatic Diversion. Obesity Surgery, 2004, 14, 318-324. 48. MARTIN L.F., FINIGAN K.M., NOLAN T.E. : Pregnancy after Adjustable Gastric Banding. Obstetrics and Gynecology, 2000, 95, 927-930. 49. MILLER R.J., XANTHAKOS S.A., ADAMS HILLARD P.J., INGE T.H. : Bariatric Surgery and Adolescent Gynecology. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2007, 19, 427-433. 50. MOKDAD A.H., SERDULA M.K., DIETZ W.H., BOWMAN B.A., MARKS J.S., KOPLAN J.P. : The Spread of the Obesity Epidemic in the United States, 1991-1998. The Journal of the American Medical Association, 1999, 282(16), 1519-1522. 51. MOLITERNO J.A., DILUNA M.L., SOOD S., ROBERTS K.E., DUNCAN C.C. : Gastric Bypass: a Risk Factor for Neural Tube Defects? Journal of Neurosurgery. Pediatrics. 2008, 1, 406-409. 52. MOORE K.A., OUYANG D.W., WHANG E.E. : Maternal and Fetal Death after Gastric Bypass Surgery for Morbid Obesity. The New England Journal of Medicine, 2004, 351(7), 721-722. 53. NATIONAL TASK FORCE ON THE PREVENTION AND TREATMENT OF OBESITY : Overweight, Obesity, and Health Risk. Archives of Internal Medicine, 2000, 160, 898-904. 54. NHLBI OBESITY EDUCATION INITIATIVE EXPERT PANEL : Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Obesity Research, 1998, 6 Suppl 2, 51S-209S. 55. OGDEN C.L., CAROLL M.D., CURTIN L.R., MCDOWELL M.A., TABAK C.J., FLEGAL K.L. : Prevalence of Overweight and Obesity in the United States, 1999-2004. JAMA, 2006, 295, 1549-1555.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.44/48

56. POITOU BERNERT C., CIANGURA C., COUPAYE M., CZERNICHOW S., BOUILLOT J.L., BASDEVANT A. : Nutritional Deficiency after Gastric Bypass : Diagnosis, Prevention and Treatment. Diabetes & Metabolism, 2007, 33, 13-24. 57. RAMIREZ M.M., TURRENTINE M.A. : Gastrointestinal Hemorrhage during Pregnancy in a Patient with a History of Vertical-Banded Gastroplasty. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1995, 173(5), 1630-1631. 58. RAND C.S.W., MACGREGOR A.M.C. : Medical Care and Pregnancy Outcome after Gastric Bypass Surgery for Obesity. Southern Medical Journal, 1989, 82, 1319-1320. 59. RIEDT

C.S.,

CIFUENTES

M.,

STAHL

T.,

CHOWDHURY

H.A.,

SCHLUSSEL Y., SHAPSES S.A. : Overweight Postmenopausal Women Lose Bone With Moderate Weight Reduction and 1g/day Calcium Intake. Journal of Bone and Mineral Research, 2005, 20, 455-463. 60. RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING : Heelkunde op het Abdomen. Artikel 14d p. 9. Opgehaald op 30 maart 2009, van http://www.riziv.fgov.be/care/nl/nomenclature/pdf/art14d.pdf. 61. SCOPINARO

N.,

GIANETTA

E.,

ADAMI

G.F.,

FRIEDMAN

D.,

TRAVERSO E., GIUSEPPE M.M., CUNEO S., VITALE B., BALLARI F., COLOMBINI M., BASCHIERI G., BACHI V. : Biliopancreatic Diversion for Obestiy at Eighteen Years. Surgery, 1996, 119, 261-268. 62. SEBIRE N.J., JOLLY M., HARRIS J.P., WADSWORTH J., JOFFE M., BEARD R.W., REGAN L.,ROBINSON S. : Maternal Obesity and Pregnancy Outcome: a Study of 287 213 Pregnancies in London. International Journal of Obesity, 2001, 25, 1175-1182. 63. SHAH M., SIMHA V., GARG A. : REVIEW: Long-Term Impact of Bariatric Surgery on Body Weight, Comorbidities, and Nutritional Status.The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2006, 91(11), 4223-4231. 64. SHEINER E., LEVY A., SILVERBERG D., MENES T.S., LEVY I., KATZ M., MAZOR M. : Pregnancy after Bariatric Surgery is not Associated with ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.45/48

Adverse Perinatal Outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 190, 1335-1340. 65. SHEINER E., MENES T.S., SILVERBERG D., ABRAMOWICZ J.S., LEVY I., KATZ M., MAZOR M., LEVY A.: Pregnancy Outcome of Patients with Gestational Diabetes Mellitus following Bariatric Surgery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2006, 194, 431-435. 66. SJÖSTRÖM L., LINDROOS A.-K., PELTONEN M., TORGERSON J., BOUCHARD C., CARLSSON B., DAHLGREN S., LARSSON B., NARBRO K., SJÖSTRÖM C.D., SULLIVAN M., WEDEL H. : Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. The New England Journal of Medicine, 2004, 351, 2683-2693. 67. SKROUBIS G., SAKELLAROPOULOS G., POUGGOURAS K., MEAD N., NIKIFORIDIS G., KALFARENTZOS F. : Comparison of Nutritional Deficiencies after Roux-en-Y Gastric Bypass and after Biliopancreatic Diversion with Roux-en-Y Gastric Bypass. Obesity Surgery, 2002, 12, 551-558. 68. SLATER G.H., REN C.J., SIEGEL N. ET AL : Serum Fat-Soluble Vitamin Deficiency and Abnormal Calcium Metabolism after Malabsorptive Bariatric Surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2004, 8, 48-55. 69. SMETS K.J., BARLOW T., VANHAESEBROUCK P. : Maternal Vitamin A Deficiency and Neonatal Microphtalmia: Complications of Biliopancreatic Diversion? European Journal of Pediatrics, 2006, 165, 502-504. 70. TRUS T.L., POPE G.D., FINLAYSON S.R.G. : National Trends in Utilization and Outcomes of Bariatric Surgery. Surgical Endoscopy, 2005, 19, 616-620. 71. TUCKER

O.,

SZOMSTEIN

S.,

ROSENTHAL

R.

:

Nutritional

Consequences of Weight-Loss Surgery. The Medical Clinics of North America, 2007, 91, 499-514. 72. USHA KIRAN T.S., HEMMADI S., BETHEL J., EVANS J. : Outcome of Pregnancy in a Woman with an Increased Body Mass Index. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2005, 112, 768-772. ______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.46/48

73. VAN DEN OEVER R., VOLKAERT C. : Bariatric Surgery Trends in Belgium. The Health Insurer’s View. Acta Chirurgica Belgica, 2006, 106, 641-646. 74. VAN MIEGHEM T., VAN SCHOUBROECK D., DEPIERE M., DEBEER A., HANSSENS M. : Fetal Cerebral Hemorrhage Caused by Vitamin K Deficiency

After

Complicated

Bariatric

Surgery.

Obstetrics

and

Gynecology, 2008, 112, 434-436. 75. VICTOR A., ODLIND V., KRAL J.G. : Oral Contraceptive Absorption and Sex Hormone Binding Globulins in Obese Women: Effects of Jejunoileal Bypass. Gastroenterology Clinics of North America, 1987, 16, 483-491. 76. WALLER D.K., MILLS J.L., SIMPSON J.P. et al. : Are obese women at higher risk for producing malformed offspring? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1994, 170, 541-548. 77. WANG C.B., HSIEH C.C., CHEN C.H., LIN Y.H., LEE C.Y., TSENG C.J. : Strangulation of Upper Jejunum in Subsequent Pregnancy Following Gastric

Bypass

Surgery.

Taiwanese

Journal

of

Obstetrics

and

Gynecology, 2007, 46(3), 267-271. 78. WATKINS M.L., RASMUSSEN S.A., HONEIN M.A., BOTTO L.D., MOORE C.A. : Maternal Obesity and Risk for Birth Defects. Pediatrics, 2002, 111(5), 1152-1158. 79. WAX J.R., PINETTE M.G., CARTIN A., BLACKSTONE J. : Female Reproductive

Issues

Following

Bariatric

Surgery.

Obstetrical and

Gynecological Survey, 2007, 62(9), 595-604. 80. WEINTRAUB A.Y., LEVY A., LEVI I., MAZOR M., WIZNITZER A., SHEINER E. : Effect of Bariatric Surgery on Pregnancy Outcome. International

Journal

of

Gynecology

and

Obstetrics,

2008,

doi:

10.1016/j.ijgo.2008.07.008. 81. WERLER M.M., LOUIK C., SHAPIRO S. et al. : Prepregnant Weight in Relation to Risk of Neural Tube Defects. JAMA, 1996, 275, 1089-1092.

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.47/48

82. WHO MEDIA CENTRE : Obesity and Overweight. World Health Organization Online, 2006, Fact Sheet N°311. Opgehaald op 31 maart 2009, van http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html. 83. WOODARD C.B. : Pregnancy Following Bariatric Surgery. The Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 2004, 18(4), 329-340. 84. ZHAO Y., ENCINOSA W. : Bariatric Surgery Utilization and Outcomes in 1998 and 2004. Statistical Brief #23, 2007. Opgehaald op 1 november 2007, van http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb23.pdf

______________________________________________________________________ Eline Dewilde


blz.48/48

Bijlage 1: Aanvraag gebruik figuur 1-4:

Eline Dewilde Zandstraat 27 8490 Varsenare Belgium

11th March, 2008

Bruce M. Wolfe, MD, Oregon Health & Science University Division of General Surgery 3181 SW Sam Jackson Park Road BTE 223 Portland, Oregon 97239

Dear Dr. Wolfe

I am Eline Dewilde, 1st Master student Medicine at the University of Ghent, Belgium. I am working on my scription which is a review on the subject ‘Pregnancy after bariatric surgery’.

In search of some visual aides to substantiate my review, I came across your publication ‘Bariatric Surgery: a Review of Procedures and Outcomes’ in the 2007, Vol. 132, No. 6, issue of Gastroenterology, which has some excellent images.

That is why I would like to ask if it were possible for me to reproduce the images 2, 3, 8 and 9 in my review. This scription and thus the images

would not be used for any commercial activity and will only be open for internal use within the faculty. And of course your publication would be referrenced.

If you were to be as kind as to approve my request, the guidelines concerning copyright-regulations at our faculty require me to ask of you a written permission, which is to be included with my review.

If you have any further questions, you can always contact me via email, at the following adress: [email protected]

Thank you for your time. Sincerely,

Eline Dewilde, State University Ghent, Belgium Faculty of Medicine

Bijlage 2: Toestemming gebruik figuur 1-4:

Datum:

Thu, 10 Apr 2008 11:19:41 -0700 [10-04-08 20:19:41 CEST]

Van:

Bruce Wolfe <[email protected]>

Aan:

[email protected]

Onderwerp:

Gastroenterology Article

Headers:

Alle headers weergeven

Eline,

I received your letter regarding use of materials from my publication in Gastroenterology. I would be most pleased to have you use whatever material you choose. Your topic is one of definite interest. Let me know if I can be of any further assistance. Sincerely,

Bruce M. Wolfe, M.D. Professor of Surgery Oregon Health & Science University [email protected]

Verwijderen | Beantwoorden | Doorsturen | Omleiden | Thread bekijken | Berichtsource | Vervolgen | Opslaan als | Afdrukken Markeer als:

Verplaatsen | Kopiëren

Dit bericht naar

ZWANGERSCHAP NA BARIATRISCHE HEELKUNDE

Recommend Documents