Glucoseregulatie na bariatrische chirurgie HACA avond 2 juli 2015 Jérôme Kisters Internist-endocrinoloog
Morbide Obesitas BMI>40 Co-Morbiditeit
Refluxziekten (± 70%) Diabetes Mellitus Type 2 (10-15%, IGT (± 40%) Cardiovasculair lijden (40-50 %) Hypertensie (± 40%)
Overgewicht bij DM 2 • Overgewicht bij 85% patienten met type 2 diabetes • Hoe hoger BMI, hoe meer insuline resistent • Bemoeilijkt goede glucose regulatie • Sulfonylureum derivaten en insuline leiden tot gewichtstoename • Gewichtsreductie logische optie • Behoud van gewichtsreductie zeer moeilijk
Beloop diabetes mellitus type 2
Remissie van diabetes mellitus na metabole chirurgie • Vroege remissie • 30% patienten voor ontslag uit ziekenhuis • Remissie van DM vóór gewichtsverlies!
o.a. Schauer
Glucose en insuline dosering na een maag omleiding
Pories et al. Annals of Surgery 1995
Darmhormonen
Jazet NtvG 2009 9
Ghrelin – stimuleert hongergevoel Peptide YY (PYY) – signaal voor verzadiging
L-cellen: GLP-1, PYY
Murphy KG, Bloom SR. Nature 444: 854-859, 2006
L-cellen: GLP-1, PYY
Gastric bypass
Ghrelin stijgt na gewichtsverlies door dieet
Cummings DE et al. NEJM 346: 1623-1630, 2002
Gastric bypass reduceert ghrelin concentraties
Cummings DE et al. NEJM 346: 1623-1630, 2002
Effect verschillende procedures op darmhormonen
Wat zijn mechanismen om de effecten van een maagomleiding te verklaren? • Roux-Y maagomleiding in muizen • Gewichtsverlies • Reductie van vetmassa, niet van lean body mass • Darmhormonen • Ghrelin ↓ GLP-1 ↑ PYY ↑ • Hoe treedt dit effect op: • Verminderde “trek” – ja ( verminderde voedsel inname) • Verminderde absorptie – nee • Toegenomen energieverbruik – ja! • Activiteit bruin vetweefsel hoger (18F-FDG) • UCP-1 eiwit expressie hoger
Darmhormonen
Neuronale signalen
Verzadigingsgevoel ↑ Energie verbruik ↑ Gewichtsreductie
Mogelijke mechanismen effect op DM 2 Gewichtsreductie
Caloriebeperking Maagontlediging Beïnvloeden secretie maaghormonen Uitsluiten duodenum voedselopname Eerder aanbieden voeding aan distale dunne darm (ileum)
Malabsorptie Neuronale effecten (n.vagus) 17
Monday, July 06, 2015
Caloriebeperking
Sjostrom et al , SOS Study; N Engl J Med 2004 18
Effect van GI bypass op beta-cel functie en risico op hypoglycemie • Toegenomen insuline secretie • Normaliter effect GLP-1 25% van insuline secretie, na bypass 50% • Post-gastric bypass hypoglycemie • 2-4 jaar later • Bij stabiel gewicht • Variabel in ernst • Refractair voor dieet en medicatie • Geen relatie tussen GLP-1 en optreden van hypo na testmaaltijd
20
Welk type chirurgie bij DM in relatie tot kans op remissie?
Vetter et al. Ann Int Med 2009
418/379 1738/1581
276/228
FU duur
2 5 3 5 3
3 4
Methods 217 patients with T2DM who underwent bariatric surgery between 2004 - 2007 At least 5-year follow-up were assessed.
Complete remission: glycated hemoglobin (A1C) less than 6% and fasting blood glucose (FBG) less than 100 mg/dL (=5 mmol/l), off diabetic medications. Changes in other metabolic comorbidities, including hypertension, dyslipidemia, and diabetic nephropathy, were assessed.
Results Median follow-up of 6 years (range: 5–9) after surgery (Roux-en-Y gastric bypass, n = 162; gastric banding, n = 32; sleeve gastrectomy, n = 23), mean excess weight loss (EWL) of 55% was associated with mean reductions in A1C from 7.5% (+/- 1.5%) to 6.5% (+/- 1,2 %) Long-term complete and partial remission rates were 24% and 26% 34% improved (>1% decrease in A1C without remission) from baseline 16% remained unchanged. Voorspellers van long-term remission: Shorter duration of T2DM (P < 0.001) and higher long-term EWL (P = 0.006) Recurrence of T2DM after initial remission occurred: in 19% and was associated with longer duration of T2DM (P = 0.03), less EWL (P = 0.02), and weight regain (P = 0.015).
Recurrence of T2DM after initial remission
Andere studies: Voorspellers van recidief diabetes mellitus (na aanvankelijk remissie) -slechte preoperatieve glucoregulatie -lange diabetesduur -insulinegebruik preoperatief -type bariatrische operatie
Cardiovasculaire events en mortaliteit zijn afgenomen na bariatrische chirurgie Swedish Obese Subjects (SOS) study: grote, prospectieve matched cohort, studie -2010 patienten die bariatrische chirurgie ondergingen (mn vertical banded gastroplasty) -2027 patienten (contemporaneously matched according to 18 variables) ontyingen gebruikelijke zorg (voor overgewicht en comorbiteit) Na 10 jaar follow up: significante reductie in all-cause mortaliteit, cardiovasculaire sterfte en , 1e episode (fataal en niet-fataal) cardiovasculaire events (myocardinfarct en CVA) in de bariatrische chirurgiegroep.
2-jaars diabetes mellitus remissie: 72% Na 10 jaar: 36% remissie MAAR: ondanks 50% terugval in chirurgiegroep: wel minder medicatiebehoefte, en significante reductie ivm macrovasculaire events.
Bariatrische chirurgie en effecten op overige CV risicofactoren
2004 Buchwald et al. JAMA 292:1724-1737
Praktische zaken pre en postoperatie rondom diabetes mellitus
Preoperatief Modifast dieet gedurende 2 weken Diabetes medicatie Modifast dieet
32
Alleen OAD
SU-preperaten stoppen (bijv. Gliclazide®, Glimepiride®) Metformine® doorgaan
1 -2 keer daags insulineschema
Insulinedosering halveren
4x daags insulineschema
Stop kortwerkende insuline voor de maaltijden (CAVE Type I diabetes) Langwerkende insuline met de helft verminderen
GLP1-analoog
Stoppen
Postoperatief: Metformine® herstarten bij orale intake (MDRD <30 = niet herstarten) Insuline stoppen (CAVE Type I diabetes: altijd insuline continueren in lagere dosering)
33
Postoperatief Tijdens helder vloeibaar dieet: Tav medicatie: • Alle medicatie mbt DM staken. Bij type 1 diabeet insuline ten allen tijde door, na ok herstarten met halve dosis zoals tijdens pre-operatieve dieet werd gespoten. Bij type 2 diabetes herstarten met orale medicatie indien gluc>10. Zn kortwerkende insuline erbij. • Anti-hypertensiva staken tenzij cardiale voorgeschiedenis. • Anti-hypertensiva post-ok herstarten indien RR >140/90 mmHg. Bij DM bij voorkeur herstarten met ACE-i/AT-II antagonisten. • Lipiden verlagende medicatie NIET staken ivm blijvend verhoogd risico HVZ • Levothyroxine dosis verlagen (in eerste instantie 25 mcg minder) • Bij VG DVT, longembolie of anderszins verhoogd risico trombotisch event overwegen gedurende 5 weken fragmin te geven in profylactische dosering ipv 5 dagen. Altijd tot patiënt goed mobiel is.
Bij uitbreiden dieet: Tav glucoses: • Streven naar gluc's < 10. Bij glucoses >10 herstart orale medicatie, bij voorkeur metformine. Indien onvoldoende effectief kortwerkend insuline erbij. • Post-operatief bij hypo kan zonder problemen 5 dextro of ranja gegeven worden.
34
Take home • Epidemie van diabetes mellitus (type 2)
• Rol van bariatrische chirurgie bij (morbide) obesitas en diabetes mellitus Waarom werkt het? • Remissiekans van diabetes mellitus na bariatrie hangt af van meerdere factoren -preoperatieve glucoregulatie -diabetesduur en ernst van diabetes mellitus bij operatie (secundaire complicaties, wel/niet insulinebehoefte) -type bariatrische operatie -follow up (van patienten) -definities van remissie in studie
• Reductie van cardiovasculair lijden na bariatrie 36
Referenties Daansen P, Fogteloo AJ, Greve JW, de Groot G, Janssen I, de Jonge C, et al. Richtlijn morbide obesitas. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; 2011. Segato G, Busetto L, De Luca M, et al. Weight loss and changes in use of antidiabetic medication in obese type 2 diabetics after laparoscopic gastric banding. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:132-7 Medline. doi:10.1016/j.soard.2009.09.014
Langetermijncomplicaties van bariatrische chirurgie Het mes snijdt aan twee kanten H.C. (Ella) van den Hout, Annemieke Smorenberg en Michael Klemt-Kropp NTvG, 20-08-2014 Long-term Follow-up After Bariatric Surgery. A Systematic Review, Nancy Puzziferri et al JAMA. 2014;312(9):934-942. doi:10.1001/jama.2014.10706 Can Diabetes Be Surgically Cured?: Long-Term Metabolic Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Brethauwer et al. Ann Surg. 2013 October ; 258(4): 628–637. Timing of bariatric surgery in people with obesity and diabetes. Busetto L. Ann Transl Med 2015; 3 (7): 94 37
