Is bariatrische chirurgie doeltreffend, veilig en kosteneffectief? Een systematisch literatuuronderzoek

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010

Is bariatrische chirurgie doeltreffend, veilig en kosteneffectief? Een systematisch literatuuronderzoek.

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Hans De Pla

Promotor: Prof. L. Annnemans

Abstract Het aantal personen met obesitas stijgt jaarlijks. Naast de conventionele therapieën wint bariatrische chirurgie steeds meer terrein. Deze masterproef probeert een antwoord te geven op de volgende vraag: ‘is bariatrische chirurgie veilig, doeltreffend en kosteneffectief?’. Een literatuurzoektocht werd gedaan in de elektronische databanken Pubmed, Cinahl en the Cochrane Library. Volledige, Engelstalige artikels, gepubliceerd tussen 01/01/2000 en 31/07/09, werden in deze studie opgenomen. In totaal werden 66 artikels over de uitvoering, veiligheid en doeltreffendheid van bariatrische chirurgie gebruikt. Voor de evaluatie van de kosteneffectiviteit werden 23 bruikbare artikels geïdentificeerd. Elk van de drie besproken methoden (LAGB, RYGB, BPD/DS) brengt een substantieel gewichtsverlies teweeg. Ook verbeteringen in de comorbiditeiten van obesitas worden frequent gevonden. Een daling of verdwijning van diabetes mellitus en hypertensie worden veelvuldig gerapporteerd. Ook een positieve invloed op slaapapnoe, astma en de levensverwachting worden postoperatief vermeld. De kwaliteit van leven zou postoperatief stijgen. Ondanks deze voordelen is er een risico inherent aan bariatrische chirurgie. De complicatiecijfers schommelen tussen de 10% en 30%, afhankelijk van de opgenomen complicaties en de aard van de techniek. Het vroegtijdige mortaliteitcijfer van de operatie zou voor LAGB op 0.05%, voor RYGB op 0.5% en BPD/DS op 1.1% liggen, hoewel een verdubbeling van deze cijfers ook gerapporteerd wordt. Weinig publicaties geven informatie over economische gevolgen van de chirurgie. Vermoedelijk zou bariatrische chirurgie kosteneffectief zijn tegen minder dan €30000/QALY ($35000/QALY). De beschikbare literatuur is settinggebonden of schiet kwalitatief tekort om eenduidige conclusies te trekken. Verdere grootschalige onderzoeken met lange follow-upperiode zijn noodzakelijk.

I

Inhoudstafel Abstract ......................................................................................I Inhoudstafel .............................................................................. II Het woord vooraf...................................................................... V 1. Inleiding................................................................................. 1 2. Literatuurzoektocht ............................................................... 5 3. Bariatrische chirurgie ............................................................ 7 3.1 Technieken ...................................................................... 7 3.1.1 Laparoscopic adjustable gastric banding of de aanpasbare maagband ...................................................... 8 3.1.2 Sleeve Gastrectomie ............................................... 10 3.1.3 Roux-en-Y gastric bypass ....................................... 11 3.1.4 Biliopancreatic Diversion type Duodenale Switch 13 4. Veiligheid ............................................................................ 15 4.1 Complicaties.................................................................. 16 4.1.1 Laparoscopische aanpasbare maagband............... 17 4.1.2 Laparoscopische Roux-en-Y gastric Bypass .......... 19 4.1.3 Duodenale Switch................................................... 21 4.1.4 Conclusie ................................................................ 21 4.2 Mortaliteit...................................................................... 23 4.2.1 Mortaliteit bij alle bariatrische procedures........... 23 4.2.2 Mortaliteit bij meest uitgevoerde technieken ......... 27 4.2.3 Conclusie ................................................................ 28 5. Doeltreffendheid.................................................................. 30 5.1 Invloed van bariatrische chirurgie op het gewicht. ....... 30 5.1.1 Laparoscopische aanpasbare maagband............... 31 5.1.2 Roux-en-Y Gastric Bypass...................................... 33 5.1.3 Duodenale Switch................................................... 33 5.1.4 Discussie................................................................. 37 5.2 Effect van bariatrische chirurgie op de comorbiditeiten van obesitas ......................................................................... 38 5.2.1 Invloed op diabetes mellitus ................................... 39 II

5.2.2 Invloed op hypertensie............................................ 40 5.2.3 Invloed op hyperlipidemie ...................................... 41 5.2.4 Invloed op cholesterol ............................................ 41 5.2.5 Invloed op slaapapnoe............................................ 41 5.2.6 Invloed op levensverwachting ................................ 42 5.2.7 Invloed op andere comorbiditeiten......................... 44 5.2.8 Conclusie ................................................................ 46 5.3 Effect van bariatrische chirurgie op de kwaliteit van leven. ................................................................................... 47 5.3.1 Conclusie ................................................................ 53 6. Kosteneffectiviteit ............................................................... 55 6.1 Theoretische inleiding ................................................... 55 6.2 Kosten geassocieerd met bariatrische chirurgie ............ 57 6.3 Is bariatrische chirurgie een nettobesparende interventie? .......................................................................... 59 6.3.1 De invloed van bariatrische chirurgie op medicatiegebruik ............................................................. 60 6.3.2 Arbeidsgerelateerde kosten .................................... 63 6.3.3 /ettobesparende interventie................................... 65 6.4 Gezondheidseconomische evaluaties ............................ 69 6.4.1 De kosteneffectiviteit van LAGB in de behandeling van diabetes type 2 .......................................................... 75 6.5 Discussie........................................................................ 78 6.6 Besluit............................................................................ 78 7. Discussie.............................................................................. 80 8. Literatuurlijst ....................................................................... 86 9. Bijlagen ............................................................................. 101 Bijlage 1: Afkortingenlijst................................................. 101 Bijlage 2: Prevalentie van personen met BMI > 30kg/m² in België................................................................................. 102 Bijlage 3: Tabel met complicaties na bariatrische chirurgie. ........................................................................................... 103 Bijlage 4: Voordelen van bariatrische chirurgie................ 104 Bijlage 5: Voordelen van bariatrische chirurgie................ 105 III

Bijlage 6: Suggestie van Markov model. .......................... 106 Bijlage 7: Beslissingsboom behandeling morbide obesitas. ........................................................................................... 107 Bijlage 8: Beslissingsboom behandeling diabetes............. 108 Lijst van illustraties Figuur 1: LAGB…………………………………………………......8 Figuur 2: Sleeve gastrectomie……………………………………...10 Figuur 3: RYGB…………………………………………………....12 Figuur 4: BPD/DS………………………………………………….13 Figuur 5: %EWL voor LAGB, RYGB, BPD/DS…………………..36 Figuur 6: Resultaat van de investering……………………………..68 Figuur 7: Beslisboom (Craig en Tseng, 2002)……………………..70 Tabel 1: Mortaliteit uit Flum et al. (2005)…………………………25 Tabel 2: Moorehead-Ardelt kwaliteit van leven…………………...49 Tabel 3: Gemiddelde cumulatieve kost (Sampalis et al., 2004)...….66

IV

Het woord vooraf Een eindwerk schrijf je nooit alleen. Ik wil dan ook graag een woord van dank uitspreken tot al diegenen die de onmisbare helpende hand geboden hebben om deze masterproef tot een goed einde te brengen. In eerste plaats mijn oprechte dank aan mijn promotor, Prof. L. Annemans, om de geboden kans en het vertrouwen dat hij mij heeft geschonken evenals voor zijn geduld en begrip. Ook een bijzonder dankjewel aan mijn moeder voor de mogelijkheid die ze mij heeft gegeven om verder te studeren en voor het opgebrachte begrip. Ook aan Johan mijn dank voor de positieve aanwezigheid en de goede zorgen. Ik dank ook hartelijk mijn zussen voor de nodige steun, hulp en bemoedigende woorden. Tot slot, dank ik ook de vrienden voor de steun en relativering. Zij hebben elk op hun eigen manier een steentje bijgedragen bij het tot stand brengen van deze masterproef.

V

1. Inleiding Overgewicht en obesitas worden volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO1) gedefinieerd als een abnormale en overmatige opstapeling van vet, wat een gezondheidsrisico inhoudt. Overgewicht wordt in het algemeen bepaald aan de hand van de Body Mass Index (BMI). Dit is het quotiënt van enerzijds het gewicht in kg en anderzijds het kwadraat van de lengte (uitgedrukt in meter). Het resultaat wordt uitgedrukt in kg/m². Men spreekt van overgewicht als de BMI hoger is dan 25 kg/m². Wanneer de BMI meer dan 30 kg/m² bedraagt, wordt overgewicht beschouwd als obesitas. Er is sprake van ernstige (severe) obesitas als de BMI groter is dan 35 kg/m² en van morbide obesitas als de BMI groter is dan 40 kg/m² (Buchwald et al., 2004). Toch moet men deze standaardmaat met voorzichtigheid benaderen, aangezien de verhouding tussen BMI en overgewicht ook afhankelijk is van individuele eigenschappen zoals onder andere botdensiteit en vetmassa. De Body Mass Index moet eerder als een goed indicatiemiddel beschouwd worden. Ook de buikomtrek en het vetpercentage zijn belangrijke eenheden voor de ernstigheid en graad van obesitas. De prevalentie van overgewicht en obesitas stijgt. Vroeger werd dit voornamelijk gezien als een welvaartziekte in landen met een hoog inkomen. Behalve in stedelijke settings, stijgt het aantal gevallen ook sterk in landen met een laag- en gemiddeld inkomen (WHO). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie waren er in 2005 wereldwijd ongeveer 1.6 miljard mensen (>15 jaar) met overgewicht en 400 miljoen volwassenen met obesitas. De WHO schat dat tegen 2015 dit cijfer zal oplopen tot 2.3 miljard mensen met overgewicht en tot 700 miljoen obese volwassenen. De WHO vermoedt eveneens dat er in 2005 minstens 20 miljoen kinderen jonger dan vijf jaar kampten met overgewicht. 1

World Health Organisation

1

Uit cijfers blijkt de prevalentie van obesitas in België rond 12.7% te liggen. Er is een hogere prevalentie bij vrouwen (13.4%) dan bij mannen (11.9%). De leeftijdsgebonden verdeling geeft aan dat er procentueel meer obese mensen zijn tussen 55 en 74 jaar dan in de andere leeftijdsgroepen (Bijlage 2). Wanneer men de geografische verdeling in België bekijkt, blijkt het aantal personen met obesitas hoger te zijn in Wallonië (15.3%) dan in Vlaanderen (11.5%) en Brussel (11.4%) (Institut Scientifique de la Santé Publique, 2004). Verschillende factoren zoals onder meer gedrag, psychologische – en genetische eigenschappen liggen aan de oorzaak van obesitas. Volgens studies zou erfelijkheid ongeveer 67% van de variantie van BMI in de populatie verklaren (Maes, Neale, Eaves, 1999). Andere oorzaken moeten gezocht worden in de verhoogde calorierijke voedselconsumptie en een vermindering aan fysieke activiteit (Demaria, 2007). Er worden verschillende comorbiditeiten geassocieerd met obesitas. Tot deze comorbiditeiten behoren onder andere diabetes mellitus type 2, hyperlipidemie, hypertensie, obstructieve slaapapnoe, coronaire hartziekten, infarct en astma (Colquitt, Picot, Loveman en Clegg (2009); Maggard et al, 2005). Ook het risico op kanker stijgt bij zwaar overgewicht (Buchwald et al. 2004). Obesitas gaat eveneens gepaard met significante psychosociale manifestaties zoals depressie, laag zelfbeeld, seksuele dysfunctie en werkloosheid (Chapman et al., 2004). De hierboven opgesomde comorbiditeiten kunnen op verschillende wijze het leven van obese personen beïnvloeden. Ze kunnen een daling in de levensverwachting, een verminderde levenskwaliteit of de dood tot gevolg hebben. Naar mate de ernst van de obesitas toeneemt, wordt het risico op deze comorbiditeiten groter. Volgens de WHO (2004) sterven jaarlijks meer dan 2.5 miljoen obesen ten gevolge van deze comorbiditeiten. Obesitas gaat gepaard met enorme financiële uitgaven. Wolf en Colditz (1998) schatten dat ongeveer 5.7% van de directe gezondheidskosten in de Verenigde Staten toe te schrijven zijn aan obesitas. Volgens het Center for Disease Control and Prevention

2

(CDC) zouden de medische kosten ten gevolge van overgewicht en obesitas in de periode van 1999 tot 2002 ongeveer 9.1% van de totale medische kosten bedragen in de Verenigde Staten. Volgens Demaria (2007) zouden deze kosten in de Verenigde Staten jaarlijks tot 100 miljard dollar oplopen. In Europa is obesitas bij volwassenen verantwoordelijk voor ongeveer 6% van de gezondheidszorguitgaven (WHO, 2006). Wanneer indirecte kosten zoals verminderde levensverwachting, daling van de productiviteit en het inkomen in rekening gebracht worden, zouden de kosten twee maal zo hoog kunnen zijn. In België zouden enkel de directe economische kosten Belgisch Instituut voor van obesitas volgens het Gezondheidseconomie (BIGE) (2000) ongeveer 3% van de totale gezondheidsuitgaven bedragen. Omwille van de stijgende prevalentie van obesitas en vooral de stijging van obesitas bij kinderen, vermoedt men dat de kosten in de toekomst zullen blijven toenemen. Voor de behandeling van obesitas bestaan er verschillende methoden. Enerzijds kan men de voedingsgewoonten aanpassen, de frequentie, duur en intensiteit van het bewegen verhogen of farmacologische middelen gebruiken. Anderzijds wordt er beroep gedaan op een chirurgische ingreep om het gewichtsverlies te realiseren. Deze chirurgische ingrepen worden samengevat onder de term bariatrische chirurgie en worden hieronder verder beschreven. Het aantal bariatrische operaties stijgt sterk per jaar (Mehrota, Serdula, Naimi, Khan, Miller en Dietz, 2005). Steinbrook (2004) beschrijft een groeipercentage van 625% van het aantal bariatrische operaties tussen 1990 en 2003 in de Verenigde Staten. In 2004 kwam dit in de VS neer op meer dan 140000 bariatrische operaties (Maggard et al. 2005). Wegens een verhoogde populariteit van de chirurgische methoden, een daling van het risico en de toename van het aantal obese patiënten zal het aantal operaties verder blijven stijgen. Er is al veel verschenen over de bariatrische technieken. Het vakgebied is door de groeiende interesse ook continu aan verandering onderhevig. Technieken worden bijgestuurd en nieuwe onderzoeken worden gestart. De kwaliteit van de bestaande

3

onderzoeken en hun rapportering is soms beperkt. Niet enkel wordt de gebruikte dataverzameling beperkt beschreven, randomisatie wordt zelden gebruikt en resultaten zijn meestal onderhevig aan verschillende soorten van bias. Het doel van deze masterproef is een overzicht te geven van reeds gepubliceerde onderzoeksresultaten om een antwoord te geven op de vraag of bariatrische chirurgie veilig, doeltreffend en kosteneffectief is. Zo zullen eerst de verschillende soorten technieken besproken worden (Hoofdstuk 3). Vervolgens wordt er een overzicht gegeven van de belangrijkste gerapporteerde bevindingen met betrekking tot de veiligheid (Hoofdstuk 4). Nadien zullen de belangrijkste resultaten met betrekking tot de doeltreffendheid van de technieken geanalyseerd worden (Hoofdstuk 5). Tot slot wordt er gekeken naar de kosteneffectiviteit van de verschillende bariatrische technieken (Hoofdstuk 6).

4

2. Literatuurzoektocht Naar aanleiding van deze masterproef werd een elektronische literatuurzoektocht uitgevoerd. Verschillende databanken werden doorzocht op Engelstalige artikels, integraal en gratis terug te vinden, en gepubliceerd na 01/01/2000. De literatuurzoektocht bestond uit drie delen. Bij de initiële zoektocht werd the Cochrane Library als eerste databank onderzocht op relevante literatuur. Nadien werden Pubmed en Cinahl doorzocht voor aanvullende literatuur over bariatrische chirurgie. De volgende zoektermen werden gebruikt: bariatric surgery, gastric bypass, gastric banding, vertical banded gastroplasty, biliopancreatic diversion, safety, cost, cost-effectiveness en obesity. De website, publicaties en verslagen van de WHO werden eveneens geraadpleegd voor cijfermateriaal over obesitas en bariatrische chirurgie. Bij de zoektocht naar relevante publicaties over de veiligheid en doeltreffendheid van bariatrische chirurgie werd, naar aanleiding van de evidence based medicine- and nursing richtlijnen (Pearson, Field en Jordan, 2007) en omwille van het overaanbod, vooreerst de nadruk gelegd op het vinden van Cochrane reviews, systematische reviews en meta-analyses. Hieruit werd duidelijk dat een groot deel van de noemenswaardige studies met publicatie voor juli 2005, terug te vinden zijn in vier systematische reviews en twee meta-analyses. Deze ontdekking zorgde voor een aanpassing van de oorspronkelijke literatuurzoektocht. Deze tweede elektronische zoektocht in de databanken PubMed en The Cochrane Library beperkte zich tot publicaties verschenen vanaf 01/01/2005 tot en met 31/07/2009. Hierbij werden de volgende zoektermen gebruikt: bariatric surgery, laparoscopic adjustable gastric banding, biliopancreatic diversion, gastric bypass, safety, effectiveness en complications. Ook hier werd de zoektocht beperkt tot enkel Engelstalige artikels waarvan de volledige tekst beschikbaar was. De literatuurlijsten van de gevonden artikels werden doorzocht

5

op verdere relevante literatuur. In totaal werden 66 bruikbare artikels geïdentificeerd. Als derde stap in de literatuurzoektocht werden de databanken Pubmed en the Cochrane Library doorzocht naar relevante publicaties met betrekking tot de kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie. Aangezien de kostprijs sterk kan variëren naarmate bepaalde technieken langer en regelmatiger uitgevoerd worden, werd enkel gezocht naar publicaties verschenen na 01/01/2000 en voor 01/08/2009. Ook hier werden enkel Engelstalige publicaties geselecteerd waarvan de volledige tekst beschikbaar was. De volgende zoektermen werden gebruikt: bariatric surgery, cost, costeffeciveness, costefficacy, economics, economic evaluation. Er werden in deze masterproef 23 artikels opgenomen die relevante informatie bevatten betreffende de economische gevolgen van bariatrische chirurgie.

6

3. Bariatrische chirurgie 3.1 Technieken Bariatrische chirurgie is een techniek die gebruikt wordt in de behandeling van obesitas en heeft als doel een gewichtsverlies en een hiermee gepaard gaande daling van de comorbiditeiten van obesitas te realiseren. De chirurgie beoogt een vermindering van de calorieinname. De bariatrische chirurgische procedures kunnen we in drie groepen onderverdelen. Enerzijds zijn er de restrictieve methoden, anderzijds de technieken gericht op malabsorptie en tot slot de combinatie van beide technieken (Demaria, 2007). De restrictieve technieken verminderen de calorie-inname door een kleiner maagvolume te creëren en/of de diameter van de maaguitgang te verkleinen. Op deze manier wordt er getracht een sneller verzadigingsgevoel en een vertraagde maaglediging te verkrijgen. Tot de restrictieve technieken behoren de Gastroplastie, de aanpasbare maagband (adjustable gastric banding), de Vertical Banded Gastroplastie, de Sleeve Gastrectomie en de maagballon. De technieken gericht op malabsorptie overbruggen een deel van de dunne darm, waardoor er minder nutritionele absorptie gebeurt. Een jejuno-ilealbypass is een malabsorptieve techniek die een groot deel van de dunne darm overbrugt door de proximale dunne darm te koppelen aan de distale dunne darm. Het was de eerste bariatrische procedure en werd voor het eerst uitgevoerd in 1954 (Biertho et al., 2003). Wegens de grote kans op complicaties zoals levercirrose en het hoge aantal revisies wordt deze techniek nog maar zelden uitgevoerd (Maggard et al, 2005). Er wordt vaak beroep gedaan op technieken die de restrictieve methode combineert met de malabsorptieve methode. Door een verkleining van het maagvolume te combineren met een verminderde absorptie beoogt men een verhoogde doeltreffendheid. Tot de voornaamste combinatietechnieken behoren de gastric bypass en de duodenale switch.

7

De belangrijkste technieken worden hieronder uitvoerig besproken en er wordt telkens verwezen naar relevante verdere literatuur.

3.1.1 Laparoscopic adjustable gastric banding of de aanpasbare maagband Een eerste restrictieve methode is de laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) of de aanpasbare maagband. Deze operatieve methode wordt in de literatuur en in de volksmond ook wel een maagring genoemd. Soms wordt deze techniek omschreven als de lapband, verwijzend naar de farmaceutische naam van de ringen. Initieel werd er gebruik gemaakt van een niet-aanpasbare band. Door de evolutie van het materiaal, het verkrijgen van betere resultaten ermee en de mogelijkheid om de band aan te passen naar gelang de toestand van de patiënt, wordt er tegenwoordig enkel nog gebruik gemaakt van aanpasbare banden. De aanpasbare maagband is de minst invasieve2 procedure van de strikt restrictieve chirurgische methoden (Colquitt, 2009). Vroeger werd deze ingreep enkel via de open procedure uitgevoerd. Door enkele Figuur 1: LAGB (Demaria, 2007) herzieningen, een grotere vertrouwdheid met en hogere veiligheid (zie verder) van de laparoscopische behandelingsmethoden (daling van het aantal complicaties), gebeurt het plaatsen van een maagband 2

Het plaatsen van een maagballon, een ballon die de maag gedeeltelijk vult en een verzadiging geeft, is geen operatieve methode aangezien de plaatsing via een endoscoop gebeurt.

8

standaard via de laparoscopische methode (Chapman et al., 2004; Schauer en Ikramuddin, 2001). Daarom wordt enkel de laparoscopische versie in deze verhandeling opgenomen. Bij de laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) wordt er een siliconen band (ring) over het bovenste deel van de maag geplaatst (zie figuur 1). Op deze manier wordt de maag als het ware gesplitst in twee delen: een klein bovenste - en een groot onderste maagcompartiment (figuur 1). Het bovenste deel (pouch) heeft normaal gezien een volume tussen tien en vijftien mL (Belachew et al., 2002; Brolin, 2002; Schneider, 2000; Schauer en Ikramuddin, 2001). Dit volume zorgt voor het bereiken van een gevoel van verzadiging. Mocht de band te hoog aangebracht worden, zou dit verzadigingsgevoel volgens O’Brien en Dixon (2003) niet bereikt kunnen worden. Een te groot bovenste maagcompartiment geeft minder goede resultaten (zoals bv. minder gewichtsverlies) (Chapman et al., 2004). De band bevat een opblaasbare ballon van siliconen opdat het aanpassen van de diameter van de stoma3 mogelijk zou zijn. Deze ballon wordt via een siliconen tube verbonden met een subcutaan reservoir met toegangspoort (port-acath). De port-a-cath wordt bij voorkeur geplaatst op de rectus abdominis (Chapman et al., 2004; O’Brien en Dixon, 2003). Door het percutaan inspuiten van fysiologische oplossing (Saline) kan de band worden aangespannen en het volume van het bovenste maagcompartiment en de diameter van de doorgang verkleind worden. Het aflaten van deze fysiologische oplossing heeft het omgekeerde effect. Om postoperatieve complicaties zoals veelvuldig braken te vermijden, prefereren veel chirurgen om de ballon, bij het plaatsen, gedeeltelijk af te laten en de aanpassing van de band pas tijdens de eerste consultatie te laten gebeuren (Chapman et al., 2004). Door de toegangspoort eenvoudig bereikbaar te maken, creëert men de mogelijkheid aanpassingen te kunnen maken tijdens gewone consultatiebezoeken. Dit maakt veelvoudige aanpassingen van het bandvolume mogelijk en werkt bovendien ook tijd- en kostenbesparend (O’Brien en Dixon, 2003). De laparoscopische aanpasbare maagband is een procedure die omkeerbaar is. 3

De opening tussen de twee maagdelen.

9

Voor een uitgebreide beschrijving van de techniek voor het plaatsen van een maagband zie onder andere: Fielding en Allen (2002).

3.1.2 Sleeve Gastrectomie Een tweede restrictieve methode is de Sleeve Gastrectomie. Deze procedure wordt voornamelijk overwogen bij patiënten met een verhoogd risico voor bariatrische chirurgie. Bij deze procedure wordt een aanzienlijk deel van de maag verwijderd. De maag wordt verticaal gereduceerd tot ongeveer 25% van zijn oorspronkelijke grootte (Colquitt et al., 2009; Cottam et al., 2006; Frezza, 2007). Het overgebleven maagdeel wordt aan elkaar geniet zodat er een soort tubeachtige, banaanvormige maag ontstaat (Figuur 2). Via een methyleenblauw-test, een test met contrastvloeistof, kan een mogelijke lekkage van de nietjeslijn gecontroleerd worden (Fuks et al., 2009). Naast het volumeverlies heeft het wegnemen van een groot deel van de maagfundus ook een verlies aan gastrische cellen tot gevolg. De maagcellen in de fundus produceren Ghreline, een hormoon dat het hongergevoel stimuleert (Frezza, 2007). Langer et al. (2005) tonen in hun onderzoek een significante postoperatieve daling van het Ghrelineniveau Figuur 2: Sleeve gastrectomie in het plasma aan na een (Demaria, 2007) Sleeve gastrectomie. Doordat de pylorus aan de maagbodem intact blijft, verandert de maagfunctie en vertering niet waardoor ook het dumpingsyndroom voorkomen wordt. Dit

10

syndroom ontstaat ten gevolge van een versnelde maaglediging. Het voedsel komt onvoldoende bewerkt in de dunne darm terecht, met vertering- en absorptieproblemen tot gevolg (Schneider, 2000). Vroeger werd de Sleeve gastrectomie enkel gebruikt als eerste stap in de bestrijding van overgewicht bij patiënten met extreme obesitas (BMI > 60 kg/m²) of bij patiënten met ernstige comorbiditeiten (Cottam et al. 2006). Dankzij de gewichtsdaling kon het peroperationele risico voor verdere en invasievere bariatrische ingrepen verminderd worden (Melissas, Koukouraki, Metaxari, Stathaki, 2008). Na de Sleeve gastrectomie kan er overgeschakeld worden naar de Roux-en-Y gastric bypass of de duodenale swich (zie verder). De Sleeve gastrectomie wordt tegenwoordig ook gebruikt als enige ingreep bij patiënten met een BMI > 40kg/m² of BMI > 35kg/m² met comorbiditeiten (Cottam et al, 2006). De doeltreffendheid hiervan moet echter wel nog verder onderzocht worden (Frezza, 2007; Moy, Pomp, Dakin, Parikh en Gagner, 2008). De Sleeve gastrectomie is, vanwege de maagresectie, een niet omkeerbare procedure. Voor een uitgebreide beschrijving van de procedure zie onder andere Moy et al. (2008).

3.1.3 Roux-en-Y gastric bypass De Gastric Bypass is een chirurgische methode die de restrictieve en malabsortieve mechanismen van bariatrische chirurgie combineert. Het is wereldwijd een van de meest uitgevoerde bariatrische operaties (Demaria, 2007; Santry, Gillen en Lauderdale, 2005). Met behulp van nietjes wordt er een klein maagreservoir (pouch) gecreëerd. De inhoud hiervan varieert meestal tussen 10 en 20 mL (Suter, Giusti, Héraief, Zysset, Calmes, 2003), hoewel sommige auteurs ook spreken van een inhoud tot 30 mL. (Prachand, Davee, Alverdy, 2006). Ongeveer vier rijen nietjes zorgen voor de scheiding van de twee maagdelen (Buchwald, 2005). Op deze manier wordt de maag gereduceerd tot ongeveer 5% van haar originele opslagcapaciteit (Cummings et al. 2004). Het proximale maagcompartiment, de pouch, wordt met het proximale jejunum verbonden via een gastrojejunale anastomose (Cummings et al.,

11

2004) waardoor een deel van de dunne darm, met name het duodenum en een klein deel van het jejunum, overbrugd wordt (Tice, Karliner, Walsh, Petersen, Feldman, 2008). De grootte van de diameter van de gastro-enterostomie ligt meestal tussen de 0.75 en 1.5 cm (Buchwald, 2005). Het einde van het duodenum wordt opnieuw met de dunne darm verbonden opdat het maag-, gal- en darmsap, nodig voor de vertering, met het voedsel kan vermengd worden. Door de darmen via de Roux-en-Y techniek met elkaar te verbinden (Figuur 3) kan galreflux voorkomen worden (Colquitt et al, 2009). Het ingenomen voedsel overbrugt hierdoor ongeveer 95% van de maag, het volledige duodenum en een klein deel (15-20 cm) van het proximale jejunum. De lengte van de Roux limb varieert, afhankelijk van de graad van obesitas van de patiënt, tussen de 75 en 150 cm (Kelvin, Tienchin en Boone, 2001). Lekkage van de gastrojejunostomie kan getest worden door methyleenblauw te injecteren (Angrisani, Lorenzo en Borrelli, 2007). Figuur 3: RYGB (Demaria, 2007) De procedure alsook de plaats van de gastroenterostomie kunnen aangepast worden om meer malabsorptie en gewichtsverlies te realiseren. Het is technisch mogelijk om de gastric bypass ongedaan te maken. Voor een uitgebreide bespreking van deze chirurgische methode zie onder andere Suter et al. (2003) of Angrisani (2006). Bij de Roux-en-Y gastric bypass is er een kans (ongeveer 20%) op het ontstaan van het dumpingsyndroom omdat hierbij de maag

12

onmiddellijk overgaat in de darm. De symptomen van het dumpingsyndroom zijn zweten, abdominale krampen, een licht gevoel in het hoofd en diarree (Schneider, 2000).

3.1.4 Biliopancreatic Diversion type Duodenale Switch Een volgende chirurgische methode die de restrictie en malabsorptie combineert, is de duodenale switch (BPD/DS) (Figuur 4). Deze methode is voornamelijk ontstaan door de stijgende prevalentie van het aantal super obesen (BMI > 60kg/m²) (Prachand, Da Vee,

Figuur 4: BPD/DS (Anthone, 2005)

Alverdy, 2006). De eerste Biliopancreatic Diversion type Duodenale Switch (BPD/DS) werd uitgevoerd in maart 1988 (Hess, Hess, Oakley, 2005). Het is een operatie die de ‘Demeester Duodenale Switch’4 combineert met de ‘Scopinario biliopancreatic diversion’ (Hess, Hess, Oakley, 2005). Voor verder leesgemak zal enkel de 4

De Demeester duodenale switch werd initieel ontwikkeld als behandeling en preventie van galreflux (prachand et al, 2006).

13

term ‘Duodenale Switch’ gebruikt worden wanneer de BDS/DS bedoeld wordt. De duodenale switch kan in één of in twee keer uitgevoerd worden. Ze kan als alleenstaande operatie gebeuren of als vervolg op een eerder uitgevoerde Sleeve gastrectomie (zie 3.1.2). De duodenale switch is een aanpassing van de biliopancreatic diversion (type Scopinario). De voornaamste verandering is het gebruik van een Sleeve gastrectomie waarbij ongeveer 75% van de maag weggenomen wordt. Dit in tegenstelling tot de horizontale gastrectomie bij de Scopinario. De pylorus en het eerste deel van het duodenum worden bij de duodenale switch, in tegenstelling tot bij de Scopinario, intact gehouden (Gagner en Matteotti, 2005). Hierdoor wordt het dumpingsyndroom, aanwezig bij de Scopinario en de gastric bypass, vermeden (Anthone, 2005). Het duodenum is slechts enkele centimeters lang en wordt aan de dunne darm gekoppeld. Op deze manier wordt de spijsverteringstak gevormd (zie “Alimentary Limb” op figuur 4). De lengte van deze spijsverteringstak lag initieel tussen de 40 en 50% van de totale lengte van de dunne darm (Anthone, 2005; Hess et al. 2005). Individuele verschillen kunnen echter plaatsvinden en operaties met een kortere spijsverteringstak van 150 cm worden momenteel veelvuldig gerapporteerd (Gagner en Matteotti, 2005; Prachand et al. 2006). Het gemeenschappelijke kanaal is ongeveer 100 cm lang, wat overeenkomt met ongeveer 10% van de totale dunne darm (Hamoui, Chock, Anthone, Crookes, 2007; Hess et al, 2005; Prachand et al., 2006). Ook bij deze techniek wordt methyleenblauw gebruikt om lekkage aan de nietjes op te sporen (Sauerland et al., 2004). Wegens het grote postoperationele risico op galstenen wordt de galblaas regelmatig verwijdert (Anthone, 2005, Gagner en Matteotti, 2005). Voor een uitgebreide beschrijving van de chirurgische methode zie onder meer (Hess et al, 2005)

14

4. Veiligheid In dit deel wordt getracht een antwoord te geven op de volgende onderzoeksvragen: ‘Welke complicaties kunnen optreden na bariatrische chirurgie?’; ‘Hoe groot is de mortaliteitskans na de verschillende ingrepen?’; ‘Zijn er verschillen in de complicaties tussen de aanpasbare maagband, de Roux-enY Gastric Bypass, en de Duodenale Switch?‘ en ‘Welke procedure heeft de kleinste kans op complicaties?’. Er wordt een overzicht gegeven van de resultaten uit de belangrijkste literatuur over de complicaties en mortaliteit na bariatrische chirurgie. Aangezien de Laparoscopische aanpasbare maagband (LAGB), de Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) en de Duodenale Switch (DS) de meest frequent gebruikte bariatrische operatieprocedures zijn, worden specifieke resultaten over deze procedures hieronder, naast enkele gegevens aangaande alle bariatrische technieken, verder in detail toegelicht. Indien mogelijk wordt een onderscheid gemaakt tussen complicaties die kunnen optreden op korte termijn, op lange termijn en de mortaliteitkansen. Onder complicaties op korte termijn worden alle complicaties gerekend die tot 30 dagen postoperatief optreden. Late complicaties treden op na 30 dagen. Ook bij de mortaliteitscijfers wordt het onderscheid gemaakt tussen vroege (<30 dagen postoperatief) en late mortaliteit (>30 dagen). De volledigheid van de gegevens is echter afhankelijk van de lengte van de followupregistratie en –rapportage.

15

4.1 Complicaties Laparoscopische operatiemethoden zijn sterk in opmars en worden steeds meer gebruikt bij bariatrische chirurgie. In het algemeen resulteren de laparoscopische methoden in minder complicaties dan de open bariatrische methoden (O’Brien et al, 2006; Podnos, Jimenez, Wilson, Steven, Nguyen, 2003). Maggard et al. (2005) tonen onder andere aan dat laparoscopische ingrepen significant (P < 0.01) betere resultaten hebben betreffende wondinfecties, littekenbreuken en het aantal wonden ten opzichte van open operaties. Bij laparoscopische ingrepen zouden er echter wel meer secundaire operaties nodig zijn (Maggard et al.,2005) In een aantal gevallen is een overschakeling naar de open methode vereist tijdens de operatie. De belangrijkste redenen hiervoor zijn een te grote lever ten gevolge van een overdadige vetopstapeling, te kleine instrumenten, een te diep operatief veld ten gevolge van androïde obesitas5 (Belachew et al, 2002; Prachand et al., 2006). Cijfers over braken en voedselintolerantie worden niet in elke studie gerapporteerd. Deze nevenwerkingen zijn echter wel bij een hoog aantal patiënten aanwezig en worden daarom door sommige auteurs als vanzelfsprekend beschouwd. Cijfers hierover variëren van nul tot 60% voor LAGB en van 4.7% tot 68.8% voor RYGB (Chapman et al., 2004). In vergelijking met de andere ingrepen worden er bij de LAGB na verloop van tijd minder gevallen van braken gerapporteerd. De reden hiervoor is de mogelijkheid tot het aanpassen van de spanning van de band wanneer de frequentie van het braken niet aanvaardbaar is (Chapman et al., 2004). Iatrogene complicaties kunnen ook voorkomen. Hieronder vallen complicaties die voortkomen uit chirurgische fouten. Zo kwam in de studie van Chapman et al. (2004) een perforatie van de maag bij 0.80% van de gerapporteerde LAGB-operaties voor. Het kwetsen van de lever of het lekken van gal kwam in 0.05% van de gevallen 5

Vorm van obesitas met voornamelijk abdominale vetophoping

16

voor. Voor de RYGB waren de meest voorkomende iatrogene complicaties het kwetsen van de milt (0.35%) of een maagperforatie (0.05%) (Chapman et al, 2004). Men kan zich echter wel vragen stellen over de volledigheid van de rapportering van iatrogene complicaties, aangezien persoonlijke fouten niet graag gepubliceerd worden. In de tabel in bijlage 3, afkomstig uit de systematische review van Chapman et al. (2004), wordt een overzicht gegeven van de verschillende complicaties na LAGB, RYGB en de inmiddels minder uitgevoerde VBG. Chapman et al. (2004) namen in hun systematische review enkel Engelstalige, volledige, peer-reviewde artikels op. Hiertoe behoorden RCT’s, controlled clinical trials of case series die verschenen waren voor 2002. In totaal werden 64 studies over LAGB vergeleken met 57 studies over VBG of RYGB. De auteurs waarschuwen de lezer terecht voor een mogelijke onderschatting van de gepubliceerde cijfers. Zo worden niet alle complicaties in elke publicatie gerapporteerd. Reële waarden zullen vermoedelijk een stuk hoger liggen. Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste complicaties per ingreep. De resultaten uit het onderzoek van Chapman et al. (2004) worden weergegeven, evenals resultaten uit andere onderzoeken.

4.1.1 Laparoscopische aanpasbare maagband Algemene morbiditeitscijfers voor LAGB variëren van nul tot 68%. Een verschil in het rapporteren van complicaties door de behandelende chirurg, een grote variabiliteit in de gebruikte chirurgische techniek of in de ervaring van de chirurg kunnen aan de oorzaak van de grote variatie in morbiditeitscijfers liggen (Chapman et al, 2004). Ook het al dan niet rapporteren van braken en voedselintolerantie kan grote verschillen geven. Chapman et al. (2004) merken wel op dat hoe groter de studiepopulatie was, hoe lager de morbiditeitswaarden waren. Voor de LAGB werd door Chapman et al. (2004) een dilatatie van de pouch (4.0%), het misplaatsen van de band (1.6%) of het verschuiven van de

17

poortkatheter (0.9%) als meest voorkomende complicatie gerapporteerd. In de meta-analyse van Maggard et al. (2005), waarin 128 studies werden opgenomen in de complicatieanalyse, werden gastrointestinale symptomen (reflux, braken, dysfagie, dumping syndroom) bij 7.0% van de patiënten geconstateerd. Ook reflux (4.7%), braken (2.5%), chirurgische complicaties gerelateerd aan onder andere de anastomose, bloedingen en revisies (13.2%) behoorden tot de frequentere complicaties na LAGB. Hartproblemen, een hartinfarct of ernstige hypertensie (0.7%) of een bloeding (0.3%) kwamen iets minder frequent voor. Ongeveer 7.7% van de patiënten had in een secundaire operatie nodig (Maggard et al., 2005). In hun onderzoek met gegevens over 763 LAGB-patiënten uit drie verschillende Belgische centra, komen Belachew, Belva en Desaive (2002) tot de hierna besproken complicaties. Zij maken het onderscheid tussen vroegtijdige en laattijdige complicaties. Als belangrijkste vroegtijdige complicaties werden onder andere maagperforatie (0.5%), perforatie van de grote darm (0.1%), ernstige bloeding (0.1%) en poortinfectie (0.1%) gerapporteerd. Ongeveer 0.1% overleed ten gevolge van een longembolie. Morino (2003) rapporteert vroegtijdige complicaties bij 6.1% van de patiënten. Deze complicaties waren onder andere het verschuiven van de band, infectie van de poort of een hematoom aan de toegangspoort. In de randomized controlled trial (RCT) (n = 59) van Nilsell, Thorne, Sjostedt, Apelman en Petterson (2001) werd er bij 11.5% van de patiënten reflux geconstateerd (Colquitt et al, 2009). Bij 0.9% van de patiënten werd er door Belachew et al. (2002) erosie van de maagband als laattijdige complicatie vastgesteld. Ook werd er bij 8% van de gevallen een totale en irreversibele voedselintolerantie gerapporteerd ten gevolge van een vergroting van de pouch. De oorzaak hiervan was het verschuiven van de maagring of een dilatatie van de pouch zelf. Al deze patiënten hadden een nieuwe operatie nodig. In 2.5 % van de gevallen werden poortgerelateerde complicaties vastgesteld. Hierbij waren misplaatsen van de poort (1%), het breken van het siliconen buisje (1.4%) en een infectie van de poort (0.1%) de meest voorkomende redenen. In 3.1% van de

18

gevallen werd de siliconen band laparoscopisch verwijderd. Ongeveer 0.3% van de banden werd vervangen door een grotere maat. In 6% van de gevallen werd de band laparoscopische herplaatst. Bij 1.7% gebeurde dit via de open procedure (Belachew et al, 2002). Morino (2003) rapporteren late complicaties bij 32.7% van de operaties. Onder andere het verschuiven van de band, reflux, volledige voedselintolerantie, infectie van de poort of een pouchdilatatie behoren tot de laattijdige complicaties. In totaal had ongeveer 10.5% van de patiënten in het onderzoek van Belachew et al. (2002) een nieuwe operatie nodig. Bij 88.8% van de patiënten die een tweede operatie nodig hadden, gebeurde dit via een minimale invasieve laparoscopie. Bij Morino (2003) was er bij 24.5% van de patiënten een tweede operatie nodig. Bij de studie door Van Dielen (2005) was er bij 40% van de patiënten een nieuwe operatie nodig door laattijdig gemanifesteerde complicaties zoals een lekkage of erosie van de band of een dilatatie van de pouch. Dit was opmerkelijk meer dan in de studie van Himpens (2006) waar er in 17.5% van de gevallen een nieuwe operatie nodig was t.g.v. late complicaties.

4.1.2 Laparoscopische Roux-en-Y gastric Bypass Voor RYGB varieerden de algemene morbiditeitswaarden in de verschillende studies tussen nul en 77%. In tegenstelling tot bij de LAGB waren er in het onderzoek van Chapman et al. (2004) in de studies met een grote onderzoeksgroep wel hoge morbiditeitswaarden terug te vinden. Voor de RYGB werden littekenbreuken (8.9%), nutritionele deficiëntie, anemie of anorexie (6.0%), stenose van de pouch-uitgang (4.8%), wondinfectie (4.5%), marginal ulcer (4.1%) en het scheuren van de nietnaad (2.4%) als meest voorkomende complicaties vastgesteld (Chapman et al., 2004). Zie bijlage 3 voor een groter overzicht.

19

In hun meta-analyse kwamen Maggard et al. (2005) tot de volgende complicaties. Gastro-intestinale symptomen zoals reflux, braken, dysfagie of het dumping syndroom werden bij 16.9% van de patiënten vastgesteld. Ongeveer 10.9% had last van reflux, 15.7% van braken. Nutritionele afwijking en afwijkingen in de elektrolythuishouding kwam bij 16.9% van de patiënten voor. Ook chirurgische complicaties gerelateerd aan onder andere de anastomose, bloedingen en revisie werd bij bijna één vijfde (18.7%) vastgesteld. Lekkage van de anastomose, de pouch of duodenum (2.2%), stenose van de anastomose of stoma (4.6%) en bloedingen (2.0%) werden eveneens frequent vastgesteld. Een medische complicatie zoals hartproblemen, hartinfarct of ernstige hypertensie trad bij 4.8% van de patiënten op. Bovendien had ongeveer 1.6% had nood aan een secundaire operatie (Maggard et al., 2005). Tice et al. (2008) vergelijken de LAGB met de RYGB in hun systematische review. Ze namen veertien studies op die minimum één jaar follow-up gegevens bevatten. Ze kwamen tot de bevinding dat het optreden van een infectie de meest voorkomende complicatie was na zowel LAGB als na RYGB. Andere gerapporteerde complicaties waren bloedingen, lekkages, veneuze trombo-embolie of perforaties. De auteurs concluderen dat er minder complicaties op korte termijn waren na LAGB dan na RYGB. Voor de complicaties op lange termijn was dit omgekeerd. Significante verschillen worden echter door de auteurs niet weergegeven. Ook is het vrij onduidelijk hoe ze tot dergelijke conclusies kwamen waardoor enige vorm van voorzichtigheid geboden is bij de interpretatie. Het aantal secundaire operaties op lange termijn waren hoger na LAGB dan na RYGB. Voor de LAGB waren voornamelijk poortproblemen of verschuiving van de band en dilatatie van de pouch de belangrijkste redenen voor de nieuwe operatie. Bij de RYGB was een darmobstructie de meest voorkomende reden voor een nieuwe operatie (Tice et al., 2008).

20

4.1.3 Duodenale Switch. In de meta-analyse van Maggard et al. (2005) had ongeveer 37.7% van de patiënten na een duodenale switch last van gastro-intestinale symptomen (o.a. reflux, braken, dysfagie, dumping syndroom). Ook chirurgische complicaties (5.9%), braken (5.9%), bloedingen (0.2%) of een lekkage van de anastomose, de pouch of het duodenum (1.8%) werden vaak gerapporteerd. Een secundaire operatie was nodig bij ongeveer 4.2% van de patiënten. Medische complicaties zoals hartproblemen, hartinfarct of ernstige hypertensie of nutritionele afwijkingen werden niet of onvoldoende gerapporteerd. De duodenale switch is geassocieerd met een hoger risico op grote morbiditeiten dan bij RYGB (odds ratio 1.967, P = 0.05). Duodenale switch wordt ook geassocieerd met een hoger aantal lekkages dan gastric bypass (P = 0.03) (O’Rourke et al., 2006).

4.1.4 Conclusie De literatuur die de veiligheid, uitgedrukt in morbiditeitcijfers, van de verschillende bariatrische technieken met elkaar vergelijkt, is beperkt. Cijfers uit kleinschalige onderzoeken zijn meestal settingspecifiek. Onderzoeken met een grote studiepopulatie, systematische reviews en meta-analyses geven een duidelijker beeld over de aard en frequentie van complicaties na bariatrische chirurgie. Deze studies worden minder beïnvloed door de relatie tussen het ziekenhuisvolume en de grootte van het complicatiecijfer. De kans op complicaties daalt significant (P < 0.01) in ziekenhuizen met meer dan 100 bariatrische procedures per jaar en bij chirurgen met meer ervaring met bariatrische operaties (Nguyen, Paya, Stevens, Mavandadi, Zainabadi, Wilson, 2004). In het algemeen is het complicatiecijfer terug te koppelen naar de aard van de ingreep en de anatomische veranderingen die de ingreep teweegbrengt. Zo zijn de meeste complicaties van de LAGB te wijten aan het misplaatsen of inadequaat bevestigen van de ring aan

21

de maag. Bij de RYGB worden meer complicaties toegeschreven aan het onvoldoende sluiten van de nietdraad of aan de grotere incisie bij de open methode. Bij de RYGB en de duodenale switch is er eveneens een risico op nutritionele - en metabolische afwijkingen ten gevolge van malabsorptie. De aanpasbare laparoscopische maagband lijkt een veiligere procedure te zijn dan de gastric bypass of de duodenale switch. Dit kan voornamelijk door het minder invasieve karakter van de ingreep en het behoud van de gastro-intestinale tractus verklaard worden. Bovendien zijn er na LAGB minder gastro-intestinale complicaties dan na de RYGB en BPD/DS. De mogelijkheid tot het aanspannen van de maagband kan als belangrijkste reden hiervoor aangehaald worden. De duodenale switch is een technischere en moeilijkere handeling en de kans op complicaties is bij deze ingreep dan ook groter. Bovendien wordt de duodenale switch meer toegepast op patiënten met een hogere preoperatieve BMI. Dit kan ook een verklaring voor de hogere morbiditeitcijfers zijn. Bepaalde complicaties kunnen de hospitalisatieduur aanzienlijk verlengen of een verblijf op intensieve zorgen vereisen. In het onderzoek van Cendal et al. (2005) zou ongeveer 19% een opname op intensieve zorgen nodig hebben bij bariatrische chirurgie waarvan de helft van deze opnames vooraf gepland waren. Volgens het onderzoek van Maggard et al. (2005) zou het aantal patiënten met complicaties na bariatrische chirurgie ongeveer tussen de 10% tot 20% liggen. Door het grote aantal beïnvloedende factoren is het echter onmogelijk om een exact complicatiecijfer te geven.

22

4.2 Mortaliteit Verscheidene studies rapporteren mortaliteitscijfers na bariatrische chirurgie. Bij velen kan men zich wel enkele bedenkingen maken over de eerlijkheid en de volledigheid van de rapportage. Zo geven Buchwald, Estok, fahrbach, Banel en Sledge (2007) het risico op het enkel publiceren van goede resultaten aan. Ook Colquitt et al. (2009) wijzen op het risico van deze soort bias. Bovendien kunnen resultaten die voortkomen uit studies met een kleine onderzoekspopulatie een vertekend beeld geven over de echte mortaliteitkansen. Rekening houdend met de bovenstaande argumenten, probeert deze masterproef enkele algemene mortaliteitcijfers uit de meest omvattende en minder vertekende studies te halen. Hieronder worden eerst mortaliteitcijfers besproken die alle bariatrische ingrepen omvatten. Nadien wordt er kort ingegaan op de drie meest uitgevoerde ingrepen.

4.2.1 Mortaliteit bij alle bariatrische procedures Buchwald et al. (2007) komen in hun 361 Engelstalige studies (85048 patiënten) omvattende meta-analyse, met informatie over mortaliteit van een bariatrische ingreep, tot enkele conclusies. De operationele mortaliteit van bariatrische chirurgie is afhankelijk van verschillende factoren. Vooreerst heeft de behendigheid van de behandelende chirurg een invloed op de mortaliteit. Ook de beschikbare faciliteiten van het ziekenhuis waarin de ingreep plaatsvindt, het aantal ingrepen die er plaatsvinden en het aantal jaar ervaring (fase van leercurve van chirurg en institutie) beïnvloeden de mortaliteitcijfers. Tot slot hebben het type ingreep, evenals de toestand van de patiënt (leeftijd, geslacht, gewicht, …) en de aanwezigheid van comorbiditeiten zoals diabetes, hyperlipidemie, hypertensie of obstructieve slaapapnoe een invloed op de mortaliteitscijfers (Buchwald et al, 2007). In de studie van Buchwald et al. (2007) was de totale vroegtijdige ( < 30 dagen postoperatief) mortaliteit 0.28% (95% CI, 0.22-0.34%) en

23

de totale laattijdige (> 30 dagen tot twee jaar)6 mortaliteit bedroeg 0.35% (95% CI, 0.12-0.58) voor alle bariatrische ingrepen. De mortaliteit was lager in de laparoscopische procedures dan in de open procedures. Het was voor de auteurs niet mogelijk om cijfers tussen de verschillende procedures statistisch te vergelijken, aangezien de opgenomen studies niet vergelijkend waren (Buchwald et al., 2007). Toch kwamen Buchwald et al. (2007) tot enkele conclusies. Malabsorptieve procedures worden geassocieerd met hogere mortaliteitscijfers (tot 1.1%) dan de restrictieve - of combinatiemethoden. Ook hebben patiënten die een tweede keer geopereerd moesten worden een hoger mortaliteitcijfer (tot 1.65%). Bovendien hebben superobese (BMI > 50 kg/m²) patiënten een hogere vroegtijdige (1.25% [95% CI, 0.56-1.94]) en laattijdige mortaliteit (0.81% [95% CI, 0.00-2.42]) in vergelijking met patiënten met een lagere BMI-waarde. Mannelijke subgroepen zouden een hogere vroegtijdige mortaliteit hebben dan groepen van vrouwen. Wegens een te klein aantal mannelijke studieparticipanten kon hierover echter geen uitsluitsel gegeven worden. Algemeen dalen de mortaliteitscijfers naarmate het publicatiejaar van de studies stijgt. Een reden hiervoor kan een grotere vertrouwdheid met de techniek zijn, evenals het meer toepassen van de laparoscopische methoden. Een uitzondering was het jaar 2002-2003 waar de late mortaliteitscijfers hoger waren. Kleinere studies (< 50 patiënten) hadden een groter mortaliteitscijfer in vergelijking met studies met een grotere onderzoekspopulatie (Buchwald et al, 2007). Dit wordt bevestigd door de studie van Nguyen et al. (2004) die aantonen dat centra met een hoger operatievolume een lager mortaliteitscijfer hebben. Een andere, uitgebreide studie over de mortaliteit na bariatrische chirurgie, is de retrospectieve cohortstudie studie van Flum, Salem, Elrod, Dellinger, Cheadle en Chan (2005). In deze studie werden gegevens uit het sociale verzekeringsprogramma Medicare gebruikt over 16155 patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen. In 6

Cijfers uit studies langer dan twee jaar postoperatief werden door Buchwald et al. (2007) niet gebruikt wegens de onvolledigheid in de rapportage van dergelijke studies.

24

vergelijking met de studie van Buchwald et al. (2007) liggen de mortaliteitcijfers bij de studie van Flum et al. (2005) aanzienlijk hoger. Zo bedroegen de mortaliteitscijfers in hun onderzoek na 30 dagen 2.0%, na 90 dagen 2.8% en na één jaar 4.6%. Deze gegevens bevatten alle patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen, ongeacht de leeftijd en het geslacht van de patiënt of de soort procedure. Toch waren er belangrijke verschillen in de subgroepen te vinden (Tabel 1)

Mortaliteit (Flum et al., 2005) Algemeen

Mannen Vrouwen Ouder dan 65j Jonger dan 65j

> 30 dagen

> 90 dagen

>1 jaar

2%

2,8%

4,6%

3,7% 1,5% 4,8% 1,7%

4,8% 2,1% 6,9% 3,3%

7,5% 3,7% 11,1% 3,9%

Tabel 1: Mortaliteit volgens Flum et al. (2005)

Zo hebben mannen een hogere mortaliteitskans dan vrouwen na bariatrische chirurgie en dit binnen zowel 30 dagen (3.7% vs. 1.5%), 90 dagen (4.8% vs. 2.1%) en een jaar postoperatief (7.5% vs. 3.7%) (P < 0.001 voor alle tijdstippen). Bovendien zijn de mortaliteitscijfers hoger voor personen ouder dan 65 jaar in vergelijking met jongere patiënten (4.8% vs. 1.7%, 6.9% vs. 2.3%, 11.1% vs. 3.9% na respectievelijk 30 dagen, 90 dagen en 1 jaar postoperatief) (P < 0.001). Dit verschil was echter niet aanwezig bij operaties uitgevoerd door chirurgen die tot de groep met het hoogste operatievolume behoorden. Hier kunnen echter andere selectiecriteria van patiënten aan de oorzaak liggen waardoor definitieve uitspraken hierover moeilijk gemaakt kunnen worden. Het relatieve risico op overlijden van patiënten ouder dan 65 jaar (21.6%) was 2.3 keer groter dan voor jongere patiënten (9.5%) in een tijdspanne van vijf jaar postoperatief. (P < 0.001). Patiënten die geopereerd werden door minder ervaren chirurgen hadden een hoger mortaliteitscijfer (3.3% vs. 2.0%, P < 0.001) (Flum et al., 2005).

25

In de studie van Flum et al. (2005) werd geen verschil gemaakt tussen laparoscopische operaties en open operaties. Hierdoor kunnen de verkregen cijfers hoger liggen dan het mortaliteitsrisico van de huidige operaties. Er waren eveneens weinig gegevens bekend betreffende de preoperatieve toestand van de patiënten (o.a. aantal comorbiditeiten) waardoor de gevonden resultaten moeilijk te interpreteren zijn. De studie van Buchwald (et al., 2007) bevestigt echter wel enkele gevonden resultaten of vermoedens namelijk dat het risico op vroegtijdig overlijden is groter bij hogere leeftijd, mannelijk geslacht en bij een lager chirurgisch volume.

26

4.2.2 Mortaliteit bij meest uitgevoerde technieken In de meta-analyse van Maggard et al. (2005) is te merken dat mortaliteitcijfers ook afhankelijk kunnen zijn van de aard van de studie. In hun meta-analyse werden 134 studies gebruikt in de mortaliteitsanalyse. De focus van de auteurs lag op vergelijkende studies. Er werden RCT’s, controlled clinical trials, cohort studies en case studies met meer dan 10 patiënten opgenomen in de metaanalyse. De resultaten over mortaliteit worden per ingreep onderverdeeld volgens de soort studie waaruit ze verkregen zijn. Het grootste nadeel van de studie is dat de auteurs van de veronderstelling uitgingen dat indien een studie geen mortaliteitcijfer vermelde, er ook geen overlijden was. Dit houdt een risico op een vertekend resultaat in. Beter was geweest om dergelijke studies uit te sluiten uit de analyse. Hieronder worden mortaliteitcijfers van de drie meest uitgevoerde ingrepen weergegeven. Laparoscopisch aanpasbare maagband In de meta-analyse van Buchwald et al. (2007) bedroeg het mortaliteitcijfer bij de laparoscopische maagband 0.06 (95% CI, 0.01-0.11). In de studie van Maggard et al. (2005) was het vroegtijdige mortaliteitcijfer 0.4% ( 95% CI, 0.01-2.1) voor de gegevens uit de controlled trials. Voor de gegevens uit de case studies bedroeg het vroegtijdige mortaliteitcijfer 0.02 (97% CI, 0.00.78) en het laattijdige mortaliteitcijfer 0.1 (95% CI, 0.02-0.2). Gegevens over laattijdige mortaliteit van de aanpasbare maagband werden in de controlled trials niet gerapporteerd. Het relatieve risico voor mortaliteit op korte termijn voor LAGB vs. RYGB bedroeg 0.10 (95% C.I., 0.03-0.33) in het voordeel van de LAGB (P = 0.007) (Chapman et al., 2004).

Laparoscopische Roux-en-Y gastric Bypass Het mortaliteitcijfer bij de laparoscopische Gastric Bypass was 0.16 (95% CI, 0.09-0.23) in het onderzoek van Buchwald et al. (2007). In de meta-analyse van Maggard et al. (2005) was het vroegtijdig

27

mortaliteitcijfer 1.0% (95% CI, 0.5-1.9) voor de controlled trials en 0.3% (95% CI, 0.2-0.4) uit de case studies. De laattijdige mortaliteit bedroeg 1.1% (95% CI, 0.4-2.5) voor de controlled trials en 0.6% (95% CI, 0.4-0.8) voor de case studies (Maggard et al., 2005). Duodenale Switch. De vroegtijdige mortaliteit bij BPD/DS was voor de open procedure 0.76% (95% CI, 0.29-1.23) en 1.11% (95% CI, 0.00-2.70) voor de laparoscopische methode (Buchwald et al., 2007). O’Rourke et al. (2006) rapporteren een mortaliteit van 0.9% in hun onderzoek. In de mortaliteitsanalyse van de case studies werd door Maggard et al. (2005) respectievelijk 0.9 (95% CI, 0.5-1.3) en 0.3 (95% CI, 0.010.6) voor de vroeg- en laattijdige mortaliteit gevonden. Andere studies rapporteren zelfs een mortaliteitscijfer van 1.9% (Anthone, Lord, Demeester, Crooks, 2003) of zelfs van 7.6% (Kim, Gagner, Kini, 2003).

4.2.3 Conclusie Vergelijkingen maken tussen de verschillende ingrepen is moeilijk. Het succes van de operatie wordt beïnvloed door verschillende factoren. Veel hangt namelijk af van de preoperatieve toestand van de patiënt, de ervaring van de chirurg en het ziekenhuis, het verschil in rapporteren van complicaties en de grootte van de onderzoeksgroep. De literatuur die een vergelijking tussen de verschillende ingrepen met betrekking tot de veiligheid, uitgedrukt in mortaliteit en morbiditeitcijfers, beschrijft is gering. In het algemeen kan gesteld worden dat de mortaliteitcijfers stijgen naargelang de duur en complexiteit van de primaire procedure of revisie en het aantal darmverdelingen en anastomoses. Het minder invasief karakter van de ingreep en het behoud van de gastro-intestinale tractus kan de lagere mortaliteitscijfers bij LAGB verklaren. De hoogste mortaliteitcijfers worden geassocieerd met de BPD/DS en met revisies van de oorspronkelijke operatie.

28

In de verschillende studies komen enkele conclusies steeds terug. Het risico op vroegtijdig overlijden zou namelijk groter zijn op hogere leeftijd, bij het mannelijk geslacht en bij een lager chirurgisch volume. Ook super obesen (BMI > 50 kg/m²), patiënten met significante comorbiditeiten en ouderen hebben een hoger sterfterisico na bariatrische chirurgie. De mortaliteitsratio’s liggen in het onderzoek van Flum et al. (2000) beduidend hoger dan in de meta-analyse van Buchwald et al. (2007). Ook tussen andere proceduregebonden studies zijn de verschillen in mortaliteitwaarden soms groot. De belangrijkste reden hiervoor is de invloed van de karakteristieken van de studiepopulatie. Het is dan ook belangrijk om mortaliteitsratio’s steeds terug te koppelen naar hun oorspronkelijke onderzoekpopulatie. Het onderzoek van Flum et al. (2005) doet een mogelijke onderrapportering van de mortaliteit na bariatrische chirurgie vermoeden. Eenduidige cijfers geven over de mortaliteit is een bijzonder moeilijke zaak. Wat zinvol en leerrijk kan zijn, is het vergelijken van de mortaliteitcijfers na bariatrische chirurgie met controlegroepen die geen bariatrische chirurgie ondergingen. Hiervoor wordt verwezen naar het deel doeltreffendheid.

29

5. Doeltreffendheid In het vorige deel van deze verhandeling is duidelijk geworden welke risico’s verbonden zijn aan bariatrische chirurgie. Hieronder wordt er een overzicht gegeven van de huidige kennis omtrent de doeltreffendheid van bariatrische technieken. Doeltreffendheid of effectiviteit wordt gedefinieerd als ‘het opleveren van een gezondheidswinst’ (Annemans, 2007). De doeltreffendheid van bariatrische chirurgie kan gemeten worden aan de hand van het plaatsgevonden postoperatieve gewichtsverlies, de daling van de comorbiditeiten van obesitas, het psychologische effect van de operatie of de invloed op de kwaliteit van het leven. De postoperatieve effecten worden hieronder verder uitgewerkt. Er wordt een antwoord gegeven op de onderzoeksvragen “Is bariatrische chirurgie doeltreffend?’, ‘Resulteert bariatrische chirurgie in een postoperatief gewichtsverlies?’, ‘Bij welke techniek is het postoperatieve gewichtverlies het grootst?’, ‘Wat is de invloed van bariatrische chirurgie op de comorbiditeiten van obesitas?’ en ‘Wat is de invloed van bariatrische chirurgie op de kwaliteit van leven?’.

5.1 Invloed van bariatrische chirurgie op het gewicht. Gewichtsverlies kan op verschillende manieren gerapporteerd worden. Naast een daling van het totale gewicht (uitgedrukt in kg) en een daling in de body mass index (BMI) kan ook het verlies aan overgewicht (uitgedrukt in %) berekend worden. In de literatuur worden deze uitkomsten veelvuldig door elkaar gebruikt. De beste indicator voor gewichtsverlies, gebruikt binnen bariatrische chirurgie, is het berekenen van het percentage verloren overgewicht (excess weight loss of EWL). Volgende formule wordt hiervoor gehanteerd: verlies overgewicht (%) = (gewichtverlies/overgewicht) x 100. Het overgewicht wordt berekend door het preoperatieve gewicht te verminderen met het ideale gewicht (Buchwald et al., 2004).

30

Hieronder wordt de doeltreffendheid van de drie meest uitgevoerde bariatrische technieken (LAGB, RYGB en BPD/DS) afzonderlijk besproken. Helaas maken sommige studies met een grote onderzoekspopulatie geen onderscheid tussen de verschillende bariatrische technieken. Zij kunnen echter wel een indicatie geven over de doeltreffendheid van bariatrische chirurgie in vergelijking met een alternatieve behandelingsmethode zoals het volgen van een dieet, al dan niet in combinatie met farmacotherapie. Deze bevinding wordt uitvoerig beschreven in de publicatie van Colquitt et al. (2009) aan de hand van gegevens uit de tien jaar durende Zweedse cohort (van 1997 tot 2007) studie aangaande Swedish Obese Subjects (SOS). Hierin werden 3505 patiënten opgenomen waarbij een follow-up van minstens twee jaar geregistreerd werd. In die studie werd een significant (P < 0.001) groter gewichtsverlies gevonden voor bariatrische patiënten (23.4%) dan voor patiënten die een alternatieve behandeling kregen (0.1% gewichtstoename).

5.1.1 Laparoscopische aanpasbare maagband. In de Cochrane review van Colquitt et al. (2009) werden 26 RCT’s opgenomen die verschillende bariatrische chirurgische interventies met elkaar of met alternatieve niet-chirurgische behandelingen ter bestrijding van obesitas vergelijken. De auteurs halen verscheidene studies aan die een significant verschil aantoonden in het gewichtsverschil tussen LAGB en een alternatieve behandelingsmethode. In de studie van O’Brien et al. (2006) werden 80 patiënten met een BMI tussen 30 en 35 kg/m² toegewezen aan een interventie bestaande uit ofwel een laagcalorie dieet samen met farmacotherapie en levensstijlaanpassingen ofwel het plaatsen van een laparoscopische aanpasbare maagband. Er werd een significant verschil (P < 0.001) vastgesteld in het gewichtsverlies na 12, 18 en 24 maanden in het voordeel van de LAGB. Bij patiënten uit de LAGB groep daalde het BMI van 33.7 kg/m² aan het begin van de studie naar 26.4 kg/m² na twee jaar postoperatief. Voor de nietchirurgische behandelingsgroep daalde het BMI van 33.5 kg/m² naar

31

31.5 kg/m² voor dezelfde tijdsperiode. In deze studie hadden de patiënten na twee jaar 87.2% van hun overgewicht verloren, wat een significant (P < 0.001) verschil was ten opzichte van 21.8% overtollig gewichtsverlies bij de niet-chirurgische groep. In de RCT van Dixon, O’Brien, Playfair, Chapman, Schachter en Skinner (2008) werden 30 patiënten behandeld met LAGB en vergeleken met 30 studiepatiënten die een alternatieve behandeling kregen. De studiepatiënten hadden een BMI-waarde tussen 30 kg/m² en 40 kg/m² en waren gediagnosticeerd met diabetes mellitus type 2. Na twee jaar postoperatief werd er een significant (P < 0.001) gemiddeld gewichtsverlies van 20% gevonden na LAGB in vergelijking met de alternatieve behandeling waar dit gewichtsverlies slechts 1.4% bedroeg. De body mass index bij de chirurgische groep daalde van 36.9 kg/m² naar 29.5 kg/m² en bij de alternatieve behandelingsgroep van 37.1 kg/m² naar 36.6 kg/m². In dezelfde studie werden ook significante verschillen in buikomtrek gevonden in het voordeel van de LAGB (Dixon et al, 2008). In hun systematische review beschrijven Chapman et al. (2004) een gemiddelde BMI daling van ongeveer 24% tot 27% vier jaar na LAGB. De cijfers uit studies die resultaten via een daling in het overtollige gewicht rapporteerden, kwamen tot een verlies van 44% tot 68% van het overtollige gewicht na vier jaar. Belachew, Belga en Desaive (2002) rapporteren in hun onderzoek in drie Belgische ziekenhuizen de effecten van de laparoscopische gastric banding. Het voordeel van deze studie bestaat uit het feit dat patiënten pas in de studie opgenomen werden nadat de behandelende chirurg één jaar ervaring had met de techniek. Hierdoor sluit men het probleem uit dat de resultaten te sterk beïnvloed worden door de ervaring van de chirurg. Het gemiddelde percentage verloren overgewicht werd gemeten na zes maanden, 12 maanden en na 24 maanden en bedroeg respectievelijk 30%, 40% en 50%. Na 48 maanden lag het verlies aan overgewicht tussen de 50% en 60%. De auteurs rapporteren eveneens een verlies van 28.6% van het preoperatieve BMI na 48 maanden. Helaas was er in het onderzoek slechts sprake van gemiddelde cijfers en werd hierbij nergens de standaarddeviatie vermeld.

32

5.1.2 Roux-en-Y Gastric Bypass. In de studie van Nguyen et al. (2001) werden 155 patiënten met een BMI tussen 40 kg/m² en 60 kg/m² gerandomiseerd in behandeling van laparoscopische (n = 79) of open RYGB (n = 76). Na drie maanden follow-up bedroeg het percentage van het verloren overgewicht voor de laparoscopische methode gemiddeld 37% (±10%) en na zes en twaalf maanden bedroeg dit gemiddelde respectievelijk 54% (±14%) en 68% (±15%). Na twaalf maanden werden er geen significante verschillen gevonden tussen de laparoscopische en open methode. In de prospectieve gerandomiseerde studie van Puzziferri, Austrheim-Smith, Wolfe, Wilson en Nguyen (2006) werden 155 patiënten opgenomen binnen een rekruteringsperiode van mei 1999 tot maart 2001. Alle patiënten hadden een BMI tussen 40 kg/m² en 60 kg/m² en ondergingen een RYGB. De follow-up registratie was drie jaar en bevatte 75% (n = 116) van de oorspronkelijke onderzoekspopulatie. Het percentage verloren overgewicht na een laparoscopische RYGB bedroeg gemiddeld 77% (±22%) na drie jaar en 76% (±19%) na vier jaar.

5.1.3 Duodenale Switch. In een recente publicatie rapporteren Colquitt et al. (2009) dat in de RCT van Mingrone, Greco, Giancaterini, Scarfone, Castagneto en Pugeat (2002) zowel bij vrouwen als mannen een significante (P < 0.0001) daling werd vastgesteld in het gewicht, BMI, vetvrije massa en de vetmassa na biliopancreatische diversion. Ze vergeleken de chirurgische ingreep (n = 46) met een dieet van 20 kcal/kg vetvrije massa (n = 33) dat elke zes maanden aangepast werd naargelang de analyse van de vetvrije massa. Het gewichtsverlies na de operatie was 35 kg (vrouwen) en 52 kg (mannen) ten opzichte van 7 kg (vrouwen) en 9 kg (mannen) na het dieet. Een statistische vergelijking tussen de chirurgie en het dieet werd helaas niet gemaakt in het onderzoek zodat vergelijkende conclusies over de behandelingsmethoden niet getrokken kunnen worden.

33

In de literatuur kunnen een aantal publicaties gevonden worden die de doeltreffendheid van deze 3 methoden met elkaar vergelijken. Hieronder worden enkele van deze publicaties toegelicht. LAGB versus RYGB Angrisani, Lorenzo en Borelli (2007) vergelijken in hun RCT gegevens van 27 patiënten na LAGB met gegevens van 24 patiënten na laparoscopische RYGB. Aan de start van het onderzoek hadden de beide groepen gelijke kenmerken. Het gemiddelde BMI in de RYGB-groep bedroeg 43.8 kg/m² ten opzichte van 43.3 kg/m² in de LAGB-groep. Het gemiddelde gewicht was 118.2 kg bij de RYGBgroep en 117.1 kg bij de patiënten die een LAGB kregen. Na vijf jaar was het percentage verloren overgewicht (66.6% vs. 47.5%) en het gemiddelde gewicht (84kg vs. 97.9kg) significant beter bij patiënten in de RYGB groep in vergelijking met de LAGB groep (P < 0.001 voor beide gegevens). Het gemiddelde BMI was dan ook significant (P < 0.001) lager na RYGB (29.8 kg/m²) dan na LAGB (34.9 kg/m²). Het aantal patiënten met een gefaald gewichtsverlies, door de auteurs gedefinieerd als patiënten met een BMI > 35kg/m² vijf jaar postoperatief, was significant (P < 0.001) lager na de gastric bypass procedure. Ook het aantal patiënten met een BMI lager dan 30 kg/m² was na vijf jaar significant (P < 0.001) hoger na RYGB in vergelijking met LAGB (Angrisani et al, 2007). Tice et al. (2008) namen in hun systematische review 14 vergelijkende studies tussen LAGB en RYGB op met minimum één jaar follow-up periode. De studies werden door twee onderzoekers afzonderlijk beoordeeld en verwerkt. Door een gebrek aan goed uitgevoerde en betrouwbare studieopzetten, een vaak voorkomend probleem bij studies over bariatrische chirurgie, werd de kwaliteit van sommige studies door de auteurs onder discussie gebracht. Er werd echter een significant verschil in het verlies aan overgewicht gevonden tussen de LAGB en de RYGB. Het verlies van overgewicht was na één jaar gemiddeld 26% (19-34%) hoger na RYGB dan na LAGB (P < 0.001). Aan de prospectieve casestudie van Bowne, Julliard, Castro, Shah, Morgenthal en Ferzli (2006) namen 106 patiënten (preoperatieve

34

BMI > 50 kg/m²) deel. Hiervan ondergingen 60 patiënten een LAGB en kregen 46 patiënten een RYGB tussen februari 2001 en juni 2004. De gemiddelde follow-up was 15 maanden voor beide ingrepen. Patiënten die een RYGB ondergingen hadden een significant (P < 0.001) groter postoperatief gewichtsverlies in vergelijking met patiënten die een LAGB ondergingen (52% EWL vs. 31% EWL).

RYGB versus BPD/DS Prachand, Davee en Alverdy (2006) komen in hun vergelijkende studie tussen RYGB (n = 152) en duodenale switch (n = 198) tot de onderstaande conclusies betreffende het postoperatieve gewichtsverlies. Van alle studiepatiënten was het preoperatief BMI hoger dan 50 kg/m². Het percentage verloren overgewicht was significant (P < 0.05) groter voor de duodenale switch dan voor de RYGB en dit zowel na 12 maanden (64.1% vs. 55.9%), 18 maanden (71.9% vs. 62.8%), 24 maanden (71.6% vs. 60.1%) en na 36 maanden (68.9% vs. 54.9%). Bovendien was de kans op een succesvol gewichtverlies (overtollig gewichtverlies > 50%) significant (P < 0.05) hoger voor de duodenale switch dan voor de RYGB en dit na zowel 12 maanden (83.9% vs. 70.4%), 18 maanden (90.3% vs. 75.9%) en na 36 maanden (84.2% vs. 59.3%) (Prachand et al., 2006). LAGB vs. RYGB vs. BPD/DS In de systematische review van O’Brien, McPhail, Chaston en Dixon (2006) werden 43 studies opgenomen. Deze studies hadden elk minstens 100 studieparticipanten en waren Engelstalig en peerreviewed. De studies moesten minstens drie jaar postoperatieve data over gewichtsverlies bevatten. De drie belangrijkste ingrepen (LAGB, RYGB en BPD/DS) werden hierin met elkaar vergeleken. De RYGB bereikt een sterk gewichtsverlies in de eerste twee jaar (tot 68% EWL) maar het verloren overgewicht daalt tot ongeveer 50% na tien jaar postoperatief.

35

Figuur 5: %EWL voor LAGB, RYGB, BPD/DS (* p < 0.05) O’Brien et al. (2005)

Bij de LAGB wordt er een graduele progressie van gewichtsverlies vastgesteld gedurende de eerste drie jaar postoperatief. Hierna stabiliseert dit gewichtsverlies zich rond 50% - 60% van het overtollige gewichtsverlies tot acht jaar postoperatief (Figuur 5). Het percentage verloren overgewicht na een suodenale switch was tussen drie en tien jaar postoperatief gemiddeld 74.4%. In de eerste twee jaar was er een statistisch significant (P < 0.05) hoger gewichtsverlies in RYGB ten opzichte van de LAGB. Na drie jaar postoperatief was dit verschil echter niet meer te merken. Het postoperatief gewichtsverlies is na 5 jaar significant (P < 0.05) groter voor de duodenale switch in vergelijking met de LAGB en de RYGB. Op andere tijdstippen viel dit verschil statistisch niet te bewijzen (O’Brien et al, 2006). In de meta-analyse van Maggard et al. (2005) werden 89 studies opgenomen in de analyse over gewichtsverlies na bariatrische chirurgie. Er werd een onderscheid gemaakt tussen een follow-up na één jaar en na drie jaar. Na 12 maanden werd er een gemiddeld gewichtsverlies gerapporteerd van 42.17 kg (95% CI, 38.95-45.38) na laparoscopische roux-en-y Gastric Bypass (n = 863), van 30.19 kg

36

(95% CI, 27.95-32.42) na aanpasbare maagband (n = 5562) en van 51.93 kg (95% CI, 45.10-58.75) na biliopancreatic diversion of duodenale switch (n = 735). Na drie jaar lagen deze cijfers respectievelijk op 38.32 kg (95% CI, 28.04 - 48.60) na RYGB (n = 15), 34.77 kg (95% CI, 29.47 - 40.07) na LAGB (n = 3076) en op 53.10 kg (95% CI, 47.36 - 58.84) na BPD/DS (n = 50). Deze cijfers suggereren dat het gewichtsverlies het grootst is bij BPD/DS, gevolgd door de RYGB en tot slot bij de aanpasbare maagband. Een gewichtsdaling enkel uitgedrukt in kg geeft echter een moeilijk te vergelijken resultaat aangezien dit te sterk afhankelijk is van preoperationele eigenschappen van de patiënt. Bovendien was het aantal patiënten bij de analyse van het gewichtsverlies aanzienlijk gedaald na drie jaar follow-up waardoor uit de resultaten moeilijk conclusies kunnen getrokken worden. De cijfers bevestigen wel de hierboven vermelde bevindingen en werden om deze reden dan ook niet weerhouden uit deze masterproef. In de evidence based richtlijnen gepresenteerd op het twaalfde internationale congres van de Europese Associatie voor Endoscopische Chirurgie (E.A.E.S.) werden volgende cijfers voorgelegd met betrekking tot het gewichtsverlies op lange termijn van de verschillende bariatrische ingrepen. Men stelde vast dat het percentage van verloren overgewicht voor de LAGB tussen 45 – 55% ligt. Voor de RYGB ligt dit tussen 60 – 70% en voor de Duodenale Switch tussen 65 – 75% (Sauerland et al., 2004). Soortgelijke cijfers werden gevonden in de systematische review en meta-analyse van Buchwald et al. (2004). De auteurs namen 136 studies op (n = 22094) in hun analyse. Het gemiddelde percentage verloren overgewicht na alle bariatrische procedures bedroeg 61.2% (95% CI, 58.1-64.4%). Voor de maagband lag het percentage EWL op 47.5% (95% CI, 40.7%-54.2%). Voor de gastric bypass bedroeg dit gemiddeld 68.2% (95% CI, 61.5%-74.8%) en voor de duodenale switch was dit 70.1% (95% CI, 66.3%-73.9%).

5.1.4 Discussie Het aantal patiënten dat verloren wordt tijdens de follow-up periode wordt vaak onder gerapporteerd. Hierdoor wordt het soms moeilijk

37

om de correcte waarde van de gevonden resultaten te interpreteren. Bovendien zijn er weinig studies te vinden met een langdurige follow-up periode en een hoog aantal studieparticipanten. Er kan echter wel gesteld worden dat bariatrische chirurgie zorgt voor een daling in het gewicht. Bovendien kan men stellen dat het gewichtsverlies groter is na een chirurgische ingreep dan na conventionele therapieën, zoals het volgen van een dieet. De BPD/DS resulteert in het grootste gewichtsverlies, gevolgd door de combinatiemethode RYGB en tot slot de restrictieve methode LAGB. Een studie van Valera-Mora, Simeoni en Gagliardi (2005) beweert echter dat meer dan 50% van het gewichtsverlies na BPD komt door het verlies aan vetvrije massa. Bij RYGB zou dit 40% bedragen en bij LAGB 33.3% (O’Brien et al., 2006). Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat onderlinge verschillen tussen de bariatrische technieken misschien niet gevonden kunnen worden wanneer men enkel het verlies aan vetmassa zou berekenen bij de postoperatieve gewichtsdaling. Verdere onderzoeken zullen hierover duidelijkheid moeten brengen.

5.2 Effect van bariatrische chirurgie op de comorbiditeiten van obesitas. Hieronder wordt de invloed van bariatrische chirurgie op de comorbiditeiten van obesitas besproken. Per comorbiditeit worden resultaten uit studies weergegeven. Achtereenvolgens wordt de invloed van bariatrische chirurgie op diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, cholesterol, slaapapnoe, mortaliteit of andere comorbiditeiten weergegeven. Verder worden er ook nog studies weergegeven die de laparoscopische aanpasbare maagband en de roux-en-y gastric bypass met elkaar vergelijken met betrekking tot de invloed op de comorbiditeiten van (morbide) obesitas.

38

5.2.1 Invloed op diabetes mellitus Colquitt et al. (2009) rapporteren in hun Cochrane review cijfers uit de SOS studie (1997-2007) uit Zweden. In deze cohortstudie werden 3505 participanten met een follow-up van twee jaar en 1269 participanten met een follow-up van 10 jaar opgenomen. Er werd onder andere gevonden dat de incidentie van diabetes significant (P < 0.001) lager was in de chirurgische groep dan in de overeenkomende controlegroep zowel na twee jaar (1% vs. 8%) als na tien jaar (7% vs. 24%). Bovendien hadden patiënten in de chirurgische groep een hogere kans (P < 0.001) op het verdwijnen van diabetes na zowel twee jaar (72% vs. 21%) en na tien jaar (36% vs. 13%) ten opzichte van patiënten in de controlegroep. Ook in de meta-analyse van Maggard et al. (2005) zou diabetes mellitus verdwijnen bij 64% tot 100% van de patiënten na de chirugie. In hun systematische review en meta-analyse namen Buchwald et al. (2004) 136 studies op (n = 22094). Voor de analyse van de comobiditeiten werden alle studies gebruikt die informatie bevatten over het verdwijnen of verbeteren van minstens één van de comorbiditeiten van obesitas. Uit alle studies met cijfers over het volledig verdwijnen van diabetes mellitus (n = 1846) was bij 76.8% (95% CI, 70.7%-82.9%) van de patiënten diabetes mellitus volledig verdwenen of was een behandeling ervoor niet langer vereist. In de studies die zowel resultaten over een verbetering en/of het verdwijnen van diabates mellitus bevatten (n = 485), werd bij 85.4% (95% CI, 78.4%-93.7%) van de patiënten een verbetering of een verdwijning van diabetes mellitus vastgesteld. Een verschil in het postoperatief verdwijnen van diabetes mellitus werd vastgesteld tussen de drie belangrijkste operaties. Na de BPD/DS (n = 288) was bij 98.9% (95% CI, 96.8%-100%) van de patiënten een behandeling voor diabetes niet langer vereist. Na RYGB (n = 989) bedroeg dit aantal 83.7% (95% CI, 77.3%-90.1%) en na de maagband (n = 205) 47.9% (95% CI, 29.1%-66.7%). In de RCT van Dixon et al. (2008) werd het effect van LAGB op de glycemie en op het gebruik van medicatie voor diabetes nagegaan. De LAGB-groep bestond uit 30 patiënten, evenals de groep die de

39

conventionele behandeling voor diabetes kreeg. De studiepatiënten hadden een BMI tussen 30 kg/m² en 40 kg/m² en waren gediagnosticeerd met diabetes type 2. Een tijdelijke vermindering of volledige verdwijning van diabetes type 2 was na twee jaar significant (P < 0.001) hoger na LAGB (73%) dan na de conventionele behandeling (13%). Patiënten hadden na LAGB statistisch significant (P < 0.001) minder kans op het ontwikkelen van het metabool syndroom7 (70% vs. 13%). Ook O’Brien et al. (2006) vermelden een significante (P < 0.001) postoperatieve daling na LAGB in het metabool syndroom. Het aantal patiënten met het metabool syndroom daalde van 37.2% preoperatief naar 2.7% twee jaar na de operatie (O’Brien et al., 2006). Ongeveer 83% van de patiënten na LAGB had na twee jaar geen nood meer aan medicatie voor diabetes mellitus ten opzichte van 15% na de conventionele behandeling (Dixon et al., 2008). Deze laatste cijfers werden echter niet aan een statistische test onderworpen.

5.2.2 Invloed op hypertensie In een studie van 88 patiënten met preoperatieve hypertensie werd gedurende twaalf maanden na het plaatsen van een LAGB de bloeddruk gecontroleerd. Na twaalf maanden had ongeveer 59% een normale bloeddruk zonder hiervoor medicatie te moeten innemen. Bovendien werd bij 33% de bloeddruk beter onder controle gehouden met minder medicatie dan preoperatief nodig was (Dixon en O’Brien, 2002). In de meta-analyse van Maggard et al. (2005) zou hypertensie bij 25% tot 100% van de patiënten postoperatief verdwijnen. In de meta-analyse van Buchwald et al. (2004) werd eveneens een duidelijke verbetering vastgesteld met betrekking tot hypertensie. In de totale studiegroep (n = 4805) was hypertensie bij 61.7% (95% CI, 55.6% - 67.8%) van de patiënten na bariatrische chirurgie verdwenen. Een verdwijning of verbetering van de hypertensie werd 7

Combinatie van hypertensie, dyslipidemie, glucose intolerantie en obesitas (Ali, Fuller, Choi, Wolfe, 2005)

40

vastgesteld bij 78.5% (95% CI, 70.8% - 86.1%) van de patiënten. Er konden geen significante verschillen aangetoond worden tussen de verschillende ingrepen hoewel de duodenale switch in het algemeen de hoogste cijfers kon voorleggen. Ook in de SOS-studie worden significante (P < 0.001) verbeteringen gevonden in hypertensie tussen de chirurgische groep en de gematchte controlegroep na twee jaar (34% vs. 21%) en na tien jaar (19% vs. 11%, P = 0.02) (Colquitt et al., 2009).

5.2.3 Invloed op hyperlipidemie Het percentage patiënten (n = 1019) in de meta-analyse van Buchwald et al. (2004) met een significante (P < 0.01) verbetering in hyperlipidemie bedroeg voor alle bariatrische ingrepen 79.3% (95% CI, 68.2% - 90.5%). De hoogste verbetering werd gevonden voor de BPD/DS (n = 200) 99.1% (95% CI, 97.6% - 100%), gevolgd door de gastric bypass (n = 125) 96.9% (95% CI, 93.6% - 100%). Bij de aanpasbare maagband (n = 426) bedroeg dit 58.9% (95% CI, 28.2% 89.6%) (Buchwald et al., 2004).

5.2.4 Invloed op cholesterol Uit de gepoolde data van alle bariatrische ingrepen (n = 2573) werd een significante postoperatieve daling in het totale cholesterolniveau vastgesteld van 0.86 mmol/L (95% CI, 0.60 - 1.13 mmol/L). Ook hier lijkt BPD/DS de sterkste daling teweeg te brengen, namelijk 1.97 mmol/L (95% CI, -2.56 tot -1.38) (Buchwald et al, 2004).

5.2.5 Invloed op slaapapnoe O’Brien en Dixon (2003) stellen een postoperatieve daling in geobserveerde slaapapnoe vast na LAGB. Bij 33% van de 1145 patiënten werd slaapapnoe preoperatief vastgesteld. Twaalf maanden na de LAGB operatie bedroeg dit cijfer twee procent. Er zou bovendien ook een verbetering van de slaapkwaliteit zijn, gemeten één jaar na LAGB. Voor de operatie had 29% van de studiepatiënten een slechte slaapkwaliteit en 28% een goede slaapkwaliteit. Na

41

twaalf maanden lagen deze cijfers op 2% en 76% (O’Brien en Dixon, 2006). In het onderzoek van Buchwald et al. (2004) (n = 4805) bedroeg het percentage patiënten wier obstructieve slaapapnoe was verdwenen na bariatrische chirurgie 85.7% (95% CI, 79.2%-92.2%). Het percentage patiënten (n = 2141) waar de obstructieve slaapapnoe was verbeterd of verdwenen bedroeg 83.6% (95% CI, 71.8%-95.4%) (Buchwald et al, 2004).

5.2.6 Invloed op levensverwachting De observationele cohortstudie van Christou et al. (2004) vergeleek de morbiditeit en mortaliteit van een cohort van morbide obese patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen met een gematchte controlegroep die geen chirurgische operatie ondergingen. Er werden maximum zes controlepersonen per bariatrische patiënt gebruikt. Beide studiegroepen hadden een maximum van vijf jaar follow-up. De chirurgische interventiegroep bestond uit 1035 patiënten. De open gastric bypass was de meest gebruikte techniek (79.2%). De controlegroep bestond uit 5746 patiënten met een diagnose van morbide obesitas die geen bariatrische ingreep hebben ondergaan. Er was een follow-up rate van 72% bij deze 16 jaar durende studie. De mortaliteitsratio na vijf jaar bedroeg 0.68% (inclusief 0.4% perioperatieve mortaliteit) voor de chirurgische groep en 6.17% voor de controle groep. Bariatrische chirurgie die een verlies van 67% van het overgewicht veroorzaakt, zorgt voor een daling in het relatieve risico op overlijden met 89% (95% CI, 73%-96%). De mortaliteit was significant (P < 0.001) lager bij de patiënten na bariatrische chirurgie (gastric bypass) dan in de controlegroep (Christou et al., 2004). Helaas werd in deze studie nergens het preoperatieve verschil in gemiddeld BMI tussen beide groepen vermeld. Hierdoor is het enigszins moeilijk om een concrete waarde te hechten aan de hierboven vermelde resultaten. In het algemeen wordt morbide obesitas echter geassocieerd met een verminderde levensverwachting. Zo zou de levensverwachting van een mannelijke twintiger 13 jaar korter zijn als zijn BMI hoger is dan 45 kg/m²

42

(Fontaine, Redden, Wang , Westfall, Allison, 2003). Een sterke daling in het overgewicht, met behulp van bariatrische chirurgie, zou dan ook een daling in de mortaliteit kunnen veroorzaken. Dit zou de resultaten uit de studie van Christou et al. (2004) kunnen verklaren. Een retrospectieve cohortstudie, uitgevoerd door Flum en Dellinger (2004) in de staat Washington, geeft eveneens resultaten over een mogelijke mortaliteitsdaling na bariatrische chirurgie. Gedurende de vijftien jaar durende studie kregen 3328 patiënten een bariatrische ingreep (type gastric bypass). De controlegroep bestond uit 62781 patiënten met morbide obesitas. De chirurgische groep bestond, in vergelijking met de controlegroep, uit een hoger aantal vrouwen (80.5% vs. 64.3%) en de gemiddelde leeftijd lag iets lager dan bij de controlegroep (43.1 ± 10.1 jaar vs. 47.0 ± 6.2 jaar). De comorbiditeitscijfers waren gelijkaardig tussen beide groepen. De gemiddelde follow-up bedroeg 4.4 jaar. Ongeveer 25% van de patiënten werd langer dan 8.1 jaar opgevolgd. De postoperatieve vroegtijdige mortaliteit bedroeg in dit onderzoek 2%. Ongeveer de helft hiervan gebeurde na ontslag uit het ziekenhuis. De overlevingskans was tien jaar na bariatrische chirurgie hoog (91.1%). Na 15 jaar follow-up waren 27% minder patiënten in de chirurgische groep gestorven. Wanneer gatric bypass patiënten het eerste jaar na de operatie overleven, was het risico op overlijden 33% lager dan bij patiënten met morbide obesitas die geen bariatrische ingreep ondergingen. Na 15 jaar follow-up was 16.3% van de niet chirurgische patiënten gestorven tegenover 11.8% patiënten die een bariatrische ingreep ondergingen. Bij patiënten jonger dan 40 jaar was na 13.6 jaar follow-up slechts 3% in de chirurgische groep overleden tegenover 13.8% die geen bariatrische ingreep ondergingen. Na vijf jaar was de overlevingskans 19% hoger voor patiënten na gastric bypass dan voor een gematchte controlegroep (Flum en Dellinger, 2004).

43

5.2.7 Invloed op andere comorbiditeiten Astma O’brien en Dixon (2003) hebben een verband onderzocht tussen obesitas en astma en ook het effect van de LAPG op astma. In deze publicatie is er sprake van een significante (P < 0.001) verbetering in alle aspecten van astma, inclusief de ernst, de invloed op het dagelijkse leven, het medicatiegebruik, de hospitalisatie en de invloed van astma op de slaap en het sporten. Leveraandoeningen Voor de studie van Mattar et al. (2005) werden 70 patiënten gerekruteerd uit 3312 patiënten die laparoscopische bariatrische chrirurgie ondergingen. De studieparticipanten voldeden aan de diagnostische criteria voor niet-alcoholische leververvetting (non alcoholic fatty liver disease of NAFLD) en gaven de toestemming om tijdens de operatie een leverbiopsie te doen. Ook postoperatief werd er minstens één leverbiopsie gedaan. Gemiddeld gebeurde deze tweede biopsie na ongeveer 15 (± 9) maanden postoperatief. De gemiddelde daling in het overtollig gewicht bedroeg 59% (± 22%). Er was een significante (P < 0.001) daling in de prevalentie van het metabool syndroom van 70% naar 14% evenals een significante (P < 0.001) verbetering van leversteatose (van 88% naar 8%), leverontsteking (van 23% naar 2%) en leverfibrose (van 31% naar 13%). Leverontsteking en leverfibrose verdwenen bij respectievelijk 37% en 20% van de patiënten en zorgden voor een significante (P < 0.001) verbetering van de leveraandoening. In hun systematische review vermelden Chapman et al. (2004) tal van studies die een verbetering van diabetes, astma, hypertensie, hyperlipidemie, osteoartritis, slaapapnoe en reflux na laparoscopische maagband en roux-en-y gastric bypass aantonen. Ook O’Brien, Brown en Dixon (2005) rapporteren een verbetering van diabetes mellitus, hypertensie, dyslipidemie en reflux oesofagitis na LAGB. Volgens Colquitt et al. (2009) zou het verdwijnen van hypertriglyceridemie na twee en tien jaar significant (P < 0.001)

44

hoger zijn in de chirurgische groep ten opzichte van de controlegroep. In hun review geven Brethauer, Chand en Schauer (2006) een prachtig visueel overzicht van mogelijke voordelen van bariatrische chirurgie op verschillende aandoeningen. De auteurs geven naast de meest besproken voordelen van bariatrische chirurgie op aandoeningen zoals diabetes, hypertensie, obstructieve slaapapnoe en astma ook verbeteringen weer voor onder andere depressie, migraine, stress gerelateerde urine-incontinentie en cardiovasculaire aandoeningen. Een overzicht hiervan kan u in bijlage vier terug vinden. Verschillen tussen RYGB en LAGB In de prospectieve casestudie van Bowne, Julliard, Castro, Shah, Morgenthal en Ferzli (2006) namen 106 patiënten (preoperatieve BMI > 50 kg/m²) deel. Hiervan ondergingen 60 patiënten een LAGB en kregen 46 patiënten een RYGB tussen februari 2001 en juni 2004. De preoperatieve aanwezigheid van comorbiditeiten was gelijkaardig in beide groepen. De frequentie van alle comorbiditeiten daalde in de follow-upperiode. Deze daling was echter duidelijker te detecteren na de RYGB. De prevalentie van hypertensie daalde van 56.5% naar 21% na RYGB en van 40% naar 29% na LAGB. Het aantal patiënten met diabetes mellitus daalde van 17.4% naar nul % (RYGB) en van 18.3% naar 11% in de LAGB arm. De patiënten die de laparoscopische gastric bypass ondergingen hadden postoperatief een significant (P = 0.05) lagere frequentie in diabetes mellitus dan na LAGB. Ook de frequentie van slaapapnoe was significant (P = 0.01) lager na RYGB dan na LAGB. Ook voor dyslipidemie en astma zouden er na RYGB betere resultaten verkregen worden. Hier werden echter geen significantieniveaus voor weergegeven (Bowne et al., 2006). In hun systematische review vergelijken Tice et al. (2008) de resultaten van RYGB met LAGB. Veertien vergelijkende studies werden opgenomen in de studie. De postoperatieve invloed op de comorbiditeiten zou in het voordeel van de RYGB zijn. Het verdwijnen van de comorbiditeiten zou tot 25% hoger zijn na RYGB

45

dan na LAGB (number needed to treat ≤ 4). Voor elke vier patiënten met een aan obesitas gerelateerde conditie die behandeld worden met een RYGB in plaats van een LAGB, word één patiënt genezen van de conditie (Cottam, Atkinson, Anderson, 2006; Weber, Muller, Bucher, 2004). Recente onderzoeken zouden echter aantonen dat het postoperatief effect op de comorbiditeiten gelijkaardig is na LAGB en RYGB (Tice et al., 2008).

5.2.8 Conclusie Er is een tekort aan studies van hoge kwaliteit, type RCT, met een duidelijke studieopzet. Bovendien kan de kwaliteit en transparantie van rapporteren in sommige van de reeds beschikbare studies ter discussie gebracht worden. Bepaalde studieresultaten kunnen verbloemd worden of negatieve resultaten worden beperkt gerapporteerd of gepubliceerd. Toch zijn er enkele publicaties te vinden in de literatuur die duidelijke resultaten weergeven. Zo heeft het postoperatieve gewichtsverlies dankzij bariatrische chirurgie een verbetering van de comorbiditeiten van (morbide) obesitas tot gevolg. Verscheidene studies vermelden een verbetering in de frequentie en ernst van aandoeningen zoals diabetes mellitus, hypertensie, slaapapnoe of het metabool syndroom. Zelfs een bescheiden gewichtsverlies zou de bloeddruk significant verlagen (Poobalan et al, 2004). De goede postoperatieve invloed op de comorbiditeiten van obesitas maken van bariatrische chirurgie een behandelingsmethode die goed overwogen moet worden. Zeker in de bestrijding van diabetes mellitus zou bariatrische chirurgie een vooraanstaande plaats kunnen innemen. Men moet echter rekening houden met de risico’s verbonden aan bariatrische chirurgie. Langdurige studies waar patiënten na de chirurgische ingrepen vergeleken worden met een niet chirurgische controlegroep (alternatieve - of geen behandeling van obesitas) zouden meer duidelijkheid kunnen verschaffen omtrent de doeltreffendheid van de chirurgie. Bovendien zouden ze bariatrische chirurgie een duidelijke plaats kunnen geven in de behandelingsmethoden voor obesitas gerelateerde aandoeningen. De cohortstudies van Christou et al. (2004) en Flum en Dellinger (2004) laten een daling in de mortaliteit

46

uitschijnen na een bariatrische ingreep. Verschillen tussen de chirurgische groep en controlegroep kunnen dit resultaat echter beïnvloeden. Grootschalige populatieonderzoeken kunnen in de toekomst hierover meer duidelijkheid verschaffen. Ook RCT’s met een lange follow-up periode zouden hier een meerwaarde kunnen bieden. Het opzetten van dergelijke studies kan echter wel op ethische bezwaren stoten door in de controlegroep patiënten met morbide obesitas de chirurgische methoden te weerhouden. Ook hier zal de toekomst ons meer duidelijkheid brengen. Aangezien de bariatrische methoden ook een aanpassing van de levensstijl verwachten zal met de invloed op de kwaliteit van leven ook rekening moeten gehouden worden. Hieronder wordt hier verder op ingegaan.

5.3 Effect van bariatrische chirurgie op de kwaliteit van leven. De hierboven besproken resultaten van obesitas geven een gewichtsdaling en verbetering van comorbiditeiten weer na bariatrische chirurgie. De vraag kan gesteld worden of dit ook resulteert in een hogere gepercipieerde kwaliteit van leven. Hieronder wordt er een antwoord gegeven op deze vraag. Vooreerst worden enkele onderzoeken overlopen die resultaten bespreken over de belangrijkste ingrepen. Nadien worden onderzoeken overlopen die een vergelijking maken tussen LAGB en RYGB of tussen een bariatrische ingreep en een alternatieve behandeling. RYGB, LAGB en BPD/DS Puzziferri et al. (2006) hebben in hun prospectieve studie 155 patiënten met morbide obesitas opgenomen. Hiervan werden 79 patiënten gerandomiseerd naar de groep die een laparoscopische gastric bypass ondergingen en 76 die een gastric bypass via de open procedure ondergingen. De twee groepen hadden gelijke kenmerken wat betreft het geslacht, de leeftijd en hun body mass index. Er werd een verbetering in de kwaliteit van leven vastgesteld voor beide groepen. De kwaliteit van leven werd geobserveerd aan de hand van

47

de Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire. Deze vragenlijst werd door alle patiënten na één, twee en drie jaar ingevuld en bevat vijf categorieën namelijk eigenwaarde, fysieke activiteit, sociaal leven, werkcondities en seksuele interesse of activiteit. De score voor de eigenwaarde kan variëren van [-1 , 1]. Voor de vier andere categorieën ligt de score tussen [-0.5 , 0.5]. De totaalscore ligt dus tussen [-3 , 3]. De Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire is ook een onderdeel van het Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS). Het BAROS houdt naast deze vragenlijst ook rekening met twee andere grote categorieën namelijk het percentage overtollig gewichtverlies en een verandering in comorbiditeiten. Per categorie kan maximum drie punten gegeven worden. Er worden punten afgetrokken voor optredende complicaties en voor nieuwe operaties die nodig zijn. De BAROS-scores worden uiteindelijk onderverdeeld als uitstekend (> 7-9 punten), zeer goed (> 5-7 punten), goed (> 3-5 punten), redelijk (>1-3punten) en gefaald (≤ 1 punt). In het onderzoek werd de kwaliteit van leven slechts voor 44 (22 in elke groep) van de 155 oorspronkelijk gerandomiseerde patiënten weergegeven. Voor deze dropout werd door de auteurs geen verklaring gegeven. Er werd een verbetering gevonden in de kwaliteit van leven voor zowel de laparoscopische als open procedure. Onderlinge significante verschillen werden niet gevonden en aangezien de open procedure momenteel minder uitgevoerd wordt, worden hieronder de beide resultaten gezamenlijk weergegeven per categorie. De scores voor eigenwaarde (0.88 en 0.89), fysieke activiteit (0.36 en 0.40), sociaal leven (0.33 en 0.34), werkcondities (0.25 en 0.33) en seksuele interesses en activiteit (0.20 en 0.24) gaven een duidelijke stijging inzake de kwaliteit van leven weer op alle domeinen. Op de BAROS-scores rapporteerden 86.4% (open) en 95.5% (laparoscopische gastric bypass) van de patiënten een score van goed, zeer goed of uitstekend (Puzziferri et al., 2006). Voor de laparoscopische RYGB vond een RCT (n = 40) via de ‘Gastro-intestinal quality of life index’ een significante verbetering in de kwaliteit van leven op de volgende domeinen: de ‘fysieke conditie’, ‘emotionele conditionering’ en ‘sociale functie’. Er werd na RYGB onder andere een verbetering vastgesteld op items zoals uiterlijk, fysieke kracht, moeheid, uithoudingsvermogen, verdrietig

48

zijn, nervositeit, frustratie, gelukkig zijn, ontspanningsmogelijkheden en seksuele leven (P < 0.05 voor alle items) (Lee, Huang, Yu,Wang, Chen, 2004). In een prospectieve cohortstudie werden de resultaten van 492 patiënten met morbide obesitas en 133 patiënten met super obesitas (BMI ≥ 50 kg/m²) na laparoscopische RYGB met elkaar vergeleken. De kwaliteit van leven werd via de BAROS-scores nagegaan tot vijf jaar postoperatief. Er werd een postoperatieve verbetering vastgesteld na RYGB. Vanaf één tot vijf jaar na de operatie vermelden meer dan 90% van de patiënten een score die overeenkomt met een goed tot uitstekend resultaat. Er werden echter geen significante verschillen gevonden in de kwaliteit van leven tussen patiënten met morbide en super obesitas (Suter, Calmes, Paroz, Romy, 2009). In hun studie maken ook Tolonen en Victorzon (2003) ook gebruik van de hierboven genoemde Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire. De studiegroep bestond uit 125 opeenvolgende LAGB patiënten die de vragenlijst invulden. Aan ongeveer de eerste helft van de patiënten (n = 60) werd twee jaar na de operatie gevraagd de vragenlijst in te vullen. Hiervan stuurden 52 patiënten de vragenlijst terug. De andere helft (n = 65) kreeg de vragenlijst preoperatief. De verdeling tussen beide groepen gebeurde chronologisch: de eerste 60 patiënten werden in de eerste groep onderverdeeld, de andere 65 in de tweede groep. Nadien werden de resultaten uit beide groepen met elkaar vergeleken. Er werden geen significante verschillen tussen beide groepen gevonden in demografische gegevens. Tabel 2 geeft een overzicht van de resultaten. Hieruit was een significante (P < 0.0001) verbetering in

Tabel 2: Moorehead-Ardelt kwaliteit van leven. Gemiddelde waarden ±SD, 95% CI (Tolonen en Victorzon, 2003)

49

de kwaliteit van leven na een bariatrische ingreep te merken en dit op elk van de vijf domeinen. Hoewel de studie mooie resultaten geeft en beide studiegroepen over dezelfde karakteristieken beschikken, is het jammer dat de gevonden resultaten niet vergeleken werden met mogelijke uitkomsten na twee jaar voor de tweede groep. Het zou logischer zijn om de resultaten te vergelijken uit dezelfde groep met een nulmeting en een meting twee jaar postoperatief (vragenlijst opnieuw invullen). Dit zou de betrouwbaarheid van de gegevens aanzienlijk verhogen. Bovendien stuurden acht personen (13.3%) uit de eerste groep de vragenlijst niet terug. Wanneer een mogelijke reden hiervoor een eerder tegenvallend resultaat van de ingreep was, zouden de gevonden resultaten een vertekend beeld kunnen geven. Een studie van Anderson, Aasprang, Bergsholm, Sletteskog, Våge, Natvig (2009) geeft resultaten over 51 patiënten met morbide obesitas die een Duodenale Switch ondergingen. De kwaliteit van leven werd preoperationeel en één en twee jaar postoperatief nagegaan via de Short Form 36 health status survey (SF36), een instrument met een goede validiteit en hoge betrouwbaarheid (Loge, Kaasa, Hjermstad, Kvien, 1998). Bovendien werd op dezelfde tijdstippen nagegaan of de studieparticipanten betaald werk verrichten. Het aantal patiënten, dat betaald werk verrichtte, steeg significant van 54.9% preoperationeel naar 66.7% twee jaar na de operatie (P = 0.03). De kwaliteit van leven steeg significant (P < 0.001) tussen het moment van operatie en twee jaar later. Op de preoperationele meting scoorden de studieparticipanten veel lager dan de gemiddelde populatienorm. Na twee jaar werden gelijke resultaten gevonden tussen de chirurgische patiënten en de populatiewaarden (significante stijging). Deze duidelijke verhoging in de kwaliteit van leven twee jaar na de operatie kan gedeeltelijk toe te schrijven zijn aan de verwachtingen van de studieparticipanten. De kans bestaat dat ze een verbetering in hun kwaliteit van leven ten gevolge van de operatie verwachten en dan ook zullen rapporteren (Anderson et al., 2009). Verscheidene systematische reviews rapporteren een duidelijke verbetering in de kwaliteit van leven voor bariatrische patiënten na de operatie. Zo zou volgens Buchwald et. al. (2004) bij het

50

merendeel van de bariatrische patiënten, rekening houdend met de pijn en angst die de chirurgie kan veroorzaken en de postoperatieve complicaties, de kwaliteit van leven verbeteren na de chirurgie. Een gewichtsverlies van 45 kg, het dalen of verdwijnen van fatale comorbiditeiten, een verbeterd uiterlijk en verbeterde sociale en economische oppurtiniteiten zouden de kwaliteit van leven aanzienlijk verhogen (Buchwald et al, 2004). De perceptie van welbevinden, sociale functie, zelfbeeld, zelfvertrouwen, mogelijkheid tot interactie met anderen en de tijd die men doorbrengt in recreationele en fysieke activiteiten vergroot na een succesvolle bariatrische ingreep. Er is eveneens een verhoging in de productiviteit en de economische oppurtiniteiten, zoals het verkrijgen van nieuw werk (Buchwald et al., 2004). Ook Chapman et al. (2004) en Maggard et al. (2005) geven gelijkaardige resultaten weer. LAGB vs. RYGB Hell, Miller, Moorehead en Samuels (2000) vergelijken in hun prospectieve studie de kwaliteit van leven na drie bariatrische ingrepen, namelijk de laparoscopische adjustable gastric banding, de vertical banded gastroplasty en de roux-en-y gastric bypass. Voor elke procedure werden 30 gelijkaardige patiënten opgenomen in deze studie. Aangezien de VBG tegenwoordig minder uitgevoerd wordt, zullen de resultaten van deze ingreep hieronder niet besproken worden. Voor de evaluatie van de kwaliteit van leven werd de BAROS-score gebruikt. De studiepatiënten werden minimum drie jaar en maximum acht jaar geobserveerd. In de Moorehead-Ardelt Questionnaire (onderdeel van BAROS) werd een verschil tussen beide ingrepen gevonden in het voordeel van de RYGB. Dit verschil was echter niet significant. De patiënten uit de LAGB-groep gaven de volgende BAROS-scores weer aan het einde van de followupperiode: uitstekend (23%), zeer goed (50%), goed (17%), redelijk (7%) en gefaald (3%). De gemiddelde score bedroeg 5.99. Bij de RYGB scoorden 63% van de patiënten uitstekend, 20% zeer goed, 10% goed en 7% redelijk. De gemiddelde score was hier 7.15 wat resulteert in een significant (P < 0.05) verschil met de LAGB. De reden hiervoor is echter de grotere postoperatieve daling in gewicht na RYGB en niet zozeer een hogere kwaliteit van leven (Hell et al., 2002).

51

Bariatrische chirurgie vs. Alternatieve bahandeling. Colquitt et al. (2009) rapporteren in hun Cochrane review cijfers uit de SOS-studie. In een studie van 974 patiënten met een follow-up van twee jaar werd een significante (P < 0.001) verbetering in de kwaliteit van leven vastgesteld voor de chirurgische groep ten opzichte van de groep die een conventionele behandeling kreeg. Een lagere zelfgerraporteerde kwaliteit van leven en een hoger aantal patiënten met preoperatieve hypertensie beïnvloeden echter deze resultaten. Een studie van 1276 patiënten met een follow-up van tien jaar vond verbeteringen in de kwaliteit van leven na de chirurgische behandeling ten opzichte van de preoperationele levenskwaliteit. Voor de conventionele behandelingsgroep werden enerzijds verbeteringen op sommige domeinen vastgesteld en anderzijds een daling op andere domeinen van de kwaliteit van leven. Een significant verschil in verbetering tussen beide groepen werd vastgesteld voor de volgende dimensies: ‘huidige gezondheidsperceptie’, ‘sociale interactie’, ‘obesitas gerelateerde problemen’ en ‘depressie’ (Colquitt et al., 2009). O’Brien et al. (2006) vergelijken LAGB in hun RCT met een intensief medisch programma voor de behandeling van obesitas (30 kg/m²-35kg/m²). De kwaliteit van leven werd geanalyseerd aan het begin van de behandeling, 12 en na 24 maanden. De Medical Outcomes Trust 36-Item Short Form General Health Survey (SF-36) werd hiervoor gebruikt. Data over de kwaliteit van leven werd enkel geanalyseerd voor de patiënten die de studie uitdeden. De follow up rate bedroeg 98% bij de chirurgische groep en 83% bij de controlegroep. Er werden geen significante verschillen gevonden in de karakteristieken van beide groepen aan het begin van de studie. Er waren eveneens geen significante verschillen tussen de SF-36 scores van beide groepen aan het begin van de studie. Na twee jaar werd er een significant (P < 0.002) verschil gevonden in gewichtverlies en algemene gezondheid tussen beide behandelingsmethoden in het voordeel van de chirurgische ingreep. Wat betreft de kwaliteit van leven werd na twee jaar een significante verbetering gevonden voor de niet-chirurgische groep op drie domeinen: fysieke functie, vitaliteit en mentale gezondheid. Voor de chirurgische groep werd

52

een significant verschil gevonden voor alle acht domeinen (fysieke functie, fysieke rol, pijn, algemene gezondheid, energie, sociale functionering, emotionele rol en mentale gezondheid) (O’Brien et al., 2006). Een belangrijke notie moet echter bij deze studie gemaakt worden. Enkel patiënten met een BMI tussen 30 en 35 kg/m² werden opgenomen in deze studie. Dit is lager dan de algemeen gehanteerde maatstaven voor bariatrische chirurgie (BMI > 40 kg/m² of > 35 kg/m² met comorbiditeiten). Hieruit blijkt dat LAGB ook voor patiënten met een milde vorm van obesitas een verbetering in de gezondheid en in de kwaliteit van leven zou kunnen teweegbrengen. Hoewel het hier slechts gaat om één studie met een beperkte studiepopulatie. Buddeberg-Fischer et al. (2006) onderzochten de kwaliteit van leven bij 93 patiënten. Van de patiënten hadden 63 een bariatrische ingreep ondergaan en 30 behoorden tot de niet-chirurgische groep. De kwaliteit van leven werd aan het begin van de studie gemeten evenals 3.2 jaar postoperatief. Er werd gebruik gemaakt van de Psychological Stress and Symptom Questionnaire (PSSQ). In dit onderzoek werden echter geen significante verschillen gevonden in de kwaliteit van leven tussen beide onderzoeksgroepen. Hoewel de meeste studies een duidelijke verbetering in de kwaliteit van leven na bariatrische chirurgie rapporteren, zijn er ook studies waar de resultaten minder rooskleurig zijn. Zo geeft ongeveer de helft van de patiënten (n = 123) in een retrospectieve studie uit Finland een BAROS-score van één of lager aan, na het krijgen van een aanpasbare maagband. Deze score is representatief voor een gefaald resultaat van de operatie (Martikainen et al., 2004).

5.3.1 Conclusie In het algemeen is er een verbetering in de kwaliteit van leven te merken na bariatrische chirurgie. Dit komt meestal door de postoperatieve gewichtsdaling, de daling van de comorbiditeiten van obesitas en een verhoging van de persoonlijke mogelijkheden hierdoor. Procedures waar het postoperatieve gewichtsverlies meer

53

uitgesproken is, zouden betere resultaten geven over de kwaliteit van leven hoewel significante verschillen moeilijk aantoonbaar zijn. Toch kan de gepercipieerde kwaliteit van leven zeker in observationele studies door selectiebias beïnvloed worden. Personen die vinden dat hun overgewicht een grote invloed op hun leven heeft, zullen vlugger een bariatrische operatie ondergaan. Bovendien is de kans groter dat ze hogere verbeteringen in de postoperatieve kwaliteit van leven zullen aangeven. Ook bestaat de kans op publicatiebias. Negatieve uitkomsten zullen misschien minder snel of minder uitgebreid gepubliceerd worden. Zeker niet wanneer de publicaties handelen over zelf uitgevoerde operaties in een bepaalde setting. Dankzij onderzoeken zoals Martikainen et al. (2004) mogen de positieve resultaten niet zonder meer aanvaard worden. Goed uitgevoerde RCT’s met een grote studiepopulatie zouden meer duidelijkheid kunnen geven over de kwaliteit van leven na bariatrische chirurgie. De voorlopige resultaten zijn alvast positief.

54

6. Kosteneffectiviteit Het aantal uitgevoerde bariatrische ingrepen stijgt sterk (Mehrota, Serdula, Naimi, Khan, Miller en Dietz, 2005). De meeste bariatrische technieken zorgen voor een aanzienlijk gewichtsverlies. Bovendien zouden ze een vermindering of zelfs verdwijning van de comorbiditeiten van obesitas tot gevolg hebben. Hieraan wordt in de literatuur ook een stijging in de levenskwaliteit gekoppeld. Het is ook belangrijk stil te staan bij het economische perspectief van bariatrische chirurgie. De literatuur hierover is echter vrij beperkt. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste publicaties. Er wordt eerst een theoretisch gedeelte gegeven over gezondheidseconomische evaluaties om de leesbaarheid van dit deel te vergroten.

6.1 Theoretische inleiding Wanneer blijkt dat een bepaald middel (bariatrische chirurgie) doeltreffend (gezondheidswinst oplevert) is, kan men ook gaan kijken naar de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) ervan. Van doelmatigheid of efficiëntie wordt gesproken wanneer het geld dat besteed wordt aan een bepaalde interventie, goed besteed geld is. Wanneer blijkt dat een bepaalde ingreep met hetzelfde geld meer gezondheidswinst had kunnen opleveren, dan wordt deze ingreep als doelmatiger beschouwd (Annemans, 2007). Het uiteindelijke doel is het geld zo optimaal mogelijk besteden om een bepaalde interventie te kunnen verwezenlijken. Bij de doeltreffendheid wordt er een onderscheid gemaakt tussen de verschillende kosten die de interventie met zich meebrengt. Deze kosten kunnen onderverdeeld worden in directe en indirecte kosten. Medische kosten behoren doorgaans tot de directe kosten. Dit zijn de ziektegerelateerde kosten vanuit het perspectief van de betaler van de zorg. Hieronder vallen onder andere doktersbezoeken en hospitalisatie- en medicatiekosten (Powers, Rehrig, Jones, 2007). Niet medische kosten treden minder op binnen de gezondheidszorg maar zijn wel ziekte gerelateerd (bv. dieet, verplaatsingen, …). De

55

indirecte medische kosten zijn de toekomstige kosten van de gezondheidszorg. Tot de indirecte niet-medische kosten behoren onder andere het productiviteitsverlies ten gevolge van absenteïsme of werkonbekwaamheid en een verlies aan toekomstige inkomsten ten gevolge van vroegtijdige sterfte (Annemans, 2007; Powers et al., 2007). De eenheid voor gezondheidswinst in economische evaluaties is QALY of Quality Adjusted Life Years. Deze ‘aan kwaliteit aangepaste levensjaren’ combineren de kwaliteit en kwantiteit van het leven in één concept. De kwaliteit wordt uitgedrukt in een getal tussen nul en één en wordt gemeten door bijvoorbeeld het gebruik van de Euroqol 5D vragenlijst. De kwantiteit wordt uitgedrukt in het aantal levensjaren. Meestal wordt de vraag gesteld ‘hoeveel is men bereid te betalen voor het winnen van 1 QALY?’. In België ligt deze grens op ongeveer € 29.000 tot € 30.000 (Annemans, 2007). Een kosteneffectiviteitanalyse bestaat uit volgende stappen: 1. De berekening van het verschil in kosten tussen de nieuwe en oude interventie. Kn-Kh 2. De berekening van het verschil in doeltreffendheid (effectiviteit) tussen de nieuwe en oude interventie (uitgedrukt in QALY). En-Eh 3. De berekening van de incrementele kosten-effectiviteitsratio (ICER). (Kn-Kh) / (En-Eh) Een interventie wordt beschouwd als kosteneffectief wanneer een extra kost een belangrijke gezondheidswinst oplevert. Een interventie is dominant wanneer ze goedkoper en doeltreffender is dan de vergelijkende interventie of wanneer ze goedkoper is en hetzelfde effect teweeg brengt (Annemans, 2007).

56

6.2 Kosten geassocieerd met bariatrische chirurgie Hieronder worden studies weergegeven die informatie verstrekken over de verschillende kosten die geassocieerd worden met bariatrische chirurgie. Aangezien de kosten meestal settingspecifiek zijn, zal het toepassen van deze gegevens op de algemene situatie veelal niet mogelijk zijn. Ze kunnen echter wel belangrijke aanwijzingen geven waarmee rekening gehouden kan worden in een eventuele beleidsbepaling. Een retrospectieve review van Gallagher et al. (2003) verzamelde alle aan obesitas gerelateerde gezondheidszorgkosten over 25 patiënten die RYGB ondergingen. Het onderzoek geeft een significante (P < 0.001) daling weer in het aantal doktersbezoeken na een open RYGB (van 55±6 naar 18±2). Deze daling wordt bevestigd door het onderzoek van Christou et al. (2004) waar het aantal postoperatieve doktersbezoeken 50% lager was in de chirurgische groep dan in de controlegroep (P < 0.001). Ook het aantal hospitalisaties en het aantal opnamedagen in het ziekenhuis waren significant (P < 0.001) lager gedurende de eerste vijf jaar na bariatrische chirurgie in dit onderzoek. Gallagher et al. (2003) stellen een significante (P = 0.005) daling vast tussen de preoperatieve en postoperatieve zorgkosten (van $10778 naar $2840). Deze daling was te wijten aan een postoperatieve verbetering van de comorbiditeiten van morbide obesitas (Gallagher et al., 2003). Er waren echter wel enkele beperkingen inherent aan het onderzoek. De studiepopulatie was erg klein (n = 25). Bovendien kan de iets hogere gemiddelde leeftijd (52 jaar) een belangrijke invloed hebben op de hogere preoperatieve gezondheidskosten. De bariatrische procedure in het onderzoek was de open RYGB. De open procedure wordt momenteel echter minder vaak gebruikt. Andere cijfers zouden kunnen gevonden worden wanneer men de laparoscopische methode zou evalueren. Tot slot is de studie enkel toepasbaar op de ‘Veterans Administration healthcare system’. Dit onderzoek sterkt echter het vermoeden dat een bariatrische ingreep een daling in de postoperatieve kosten kan bekomen en na verloop van tijd misschien kan leiden tot een mogelijke kostenbesparing.

57

Cendán et al. (2005) duiden echter op een verhoging van de directe medische kosten van bariatrische chirurgie als gevolg van een opname op de afdeling intensieve zorgen. In hun studie hadden 241 (19%) van de 1279 bariatrische patiënten intensieve zorgen nodig. In 52.7% van de gevallen ging het om een dringende opname en bij 47.3% werd de opname preoperatief voorzien. Er worden geen verschillen gevonden tussen oorspronkelijke en secundaire operaties in de opnamefrequentie. Secundaire operaties gebeuren meestal ten gevolge van postoperatieve complicaties of als herziening van de oorspronkelijke operatie. Ze resulteren in een langere opnameduur in vergelijking met initiële ingrepen (P = 0.003). De kosten voor een secundaire operatie die een opname op een intensieve zorgenafdeling vereist, zijn significant (P = 0.025) hoger dan voor de oorspronkelijke bariatrische ingreep ($60631 versus $27697). Hoewel de hierboven genoemde bedragen vermoedelijk niet extrapoleerbaar zijn naar algemene conclusies over de kosten van bariatrische chirurgie, geven ze echter wel een belangrijke aanwijzing. Bij de berekening van de directe kosten en de kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie moet er rekening gehouden worden met verhoogde kosten ten gevolge van een opname op een intensieve zorgenafdeling. Ook verhoogde uitgaven bij secundaire operaties moeten in kaart gebracht worden wanneer men nagaat of bariatrische chirurgie kosteneffectief is. Zeker wanneer blijkt dat 20% van de oorspronkelijke operaties een secundaire ingreep vereist. Livingston (2005) gaat de gemiddelde kosten van bariatrische chirurgie na door gebruik te maken van de National Inpatient Survey (NIS). De NIS bevat klinische en financiële informatie over 20% van de totale ziekenhuisontslagen in de Verenigde Staten. De gebruikte cijfers werden verkregen uit de NIS database van 2001 (n = 10762) en 2002 (n = 14682). In bijlage vijf wordt een overzicht gegeven van de verkregen kosten voor de verschillende bariatrische ingrepen. Voor de laparoscopische RYGB kwam de mediaan van de hospitalisatierekening overeen met $19794. Bij de LAGB en BPD lag de mediaan respectievelijk op $25355 en $23210. Deze cijfers hebben betrekking op de aangerekende ziekenhuiskosten en niet op de directe kosten. Wanneer men in de berekening geen rekening zou

58

houden met uitschieters (hospitalisatiekosten die twee maal zo hoog zijn als de mediaan) kwam de mediaan voor de hospitalisatierekening overeen met $16645 voor RYGB en met $16606 voor LAGB (bijlage vijf, tabel 2). Ongeveer 14% tot 18% van de bariatrische procedures resulteren in uitschieters qua kosten. In het algemeen liggen complicaties aan de oorzaak van deze grote kostenstijging. Wanneer er geen rekening wordt gehouden met deze uitschieters is er geen verschil in prijs tussen RYGB en LAGB. Uitschieters drijven de gemiddelde kostprijs van LAGB dus sterk omhoog. Deze studie van Livingston (2005) heeft als doel nationale cijfers beschikbaar te stellen als uitvalsbasis voor een mogelijke verdere kosteneffectiviteitanalyse van bariatrische chirurgie.

6.3 Is bariatrische interventie?

chirurgie

een

nettobesparende

Enkele studies geven resultaten over een mogelijke kostenbesparing na bariatrische chirurgie. Hoewel geen van deze studies onder de term gezondheidseconomische evaluatie geplaatst kunnen worden, geven ze wel interessante bevindingen weer over de kosten en besparingen die gepaard gaan met bariatrische chirurgie. Hoewel de resultaten van sommige studies in twijfel kunnen getrokken worden, duiden deze studies toch op bepaalde aandachtspunten, mee te nemen naar verder onderzoek. Ongeveer 30% van de jaarlijkse kosten die samenhangen met obesitas zouden farmaceutische kosten zijn voor de behandeling van aan obesitas gerelateerde aandoeningen (Narbo, Ågren, Jonsson, Näslund, Sjöström en Peltonen, 2002). Een verbetering in de comorbiditeiten van obesitas na bariatrische chirurgie kan dan ook een invloed hebben op het medicatiegebruik. Deze veronderstelling wordt hieronder verder toegelicht. Achtereenvolgens wordt er ingegaan op een eventuele kostenbesparing in het medicatiegebruik en op de invloed van bariatrische chirurgie op het arbeidsleven.

59

6.3.1 De invloed van bariatrische chirurgie op medicatiegebruik Een studie van Narbo et al. (2002) onderzocht twee belangrijke zaken. Enerzijds werd een cross-sectionele vergelijking gemaakt tussen voorgeschreven medicatie bij 1286 obese individuen in de Swedish Obese Subjects studie en 958 at random geselecteerde referentie individuen. Anderzijds werden veranderingen in het gebruik van medicatie tot zes jaar na bariatrische chirurgie geëvalueerd bij 510 chirurgische patiënten en 455 patiënten die de conventionele behandeling kregen. Hieruit kwamen volgende resultaten naar voor. Personen met (morbide) obesitas hebben een significant (P < 0.001) hoger medicatiegebruik dan personen zonder obesitas. De jaarlijkse medicatiekost was 77% hoger in de groep met obesitas in vergelijking met de referentiegroep (P < 0.001). Ten opzichte van de referentiegroep nemen obese patiënten meer medicatie voor diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen, astma en pijn (meestal NSAID). Bij de vergelijking tussen de chirurgische en conventionele behandeling werd duidelijk dat de medicatie voor diabetes mellitus preoperatief hoger was in de chirurgische groep. Na zes jaar followup hadden chirurgische patiënten een opmerkelijk lagere jaarlijkse kost voor diabetes mellitus medicatie (-69%) evenals voor cardiovasculaire aandoeningen (-31%). Er werden echter hogere kosten vastgesteld in medicatie voor gastro-intestinale aandoeningen, voor anemie en in pijnmedicatie in vergelijking met de conventionele behandelingsgroep. Van de personen die aan de start van het onderzoek reeds medicatie innamen, nam 76.6% van de chirurgische groep en 90% van de conventionele behandelingsgroep na zes jaar nog steeds medicatie. Na zes jaar wordt de kostenbesparing in medicatie voor diabetes en cardiovasculaire aandoeningen teniet gedaan door de kostenverhoging ten gevolge van medicatie voor gastro-intestinale aandoeningen, anemie en NSAID’s (Narbo et al., 2002). Er waren echter enkele beperkingen die de resultaten uit deze studie ter discussie kunnen brengen. De studiepopulatie had, dankzij de strenge inclusiecriteria van de oorspronkelijke SOS-studie, vermoedelijk een betere algemene gezondheid in vergelijking met de totale obese populatie. Ook zou de invoering van nieuwe medicatie

60

voor bijvoorbeeld diabetes type 2 verschillen in de kostenberekening kunnen opleveren. Bovendien werd er voor de registratie van het medicatiegebruik beroep gedaan op zelfrapportage van de patiënten, wat de betrouwbaarheid van de gegevens kan beïnvloeden. Volgens Narbo et al. (2002) zal bariatrische chirurgie niet resulteren in een kostendaling in de medicatie. Andere onderzoeken geven echter wel kostenbesparende cijfers mee in het medicatiegebruik na bariarische chirurgie. Zo werd in een prospectieve studie van Snow et al. (2004) het effect van gewichtsverlies na RYGB op de kosten van voorgeschreven medicatie nagegaan bij patiënten tussen 55 en 75 jaar met morbide obesitas (n = 78). Gegevens over BMI, morbiditeiten en medicatie werden 6 maanden preoperatief en postoperatief nagegaan en verder jaarlijks verzameld. Informatie over de voorgeschreven medicatie werd verkregen bij de patiënt en nadien gecontroleerd bij de behandelende arts. Preoperatief namen 70 van de 78 patiënten medicatie. Gemiddeld namen ze 4.2 medicatie-eenheden per dag. Na zes maanden namen 53 van de 78 personen medicatie met een gemiddelde van 1.4 eenheden per dag. Na één jaar namen 49 personen medicatie. De gemiddelde preoperatieve uitgave aan medicatie was $369 per patiënt per maand. Na zes maanden bedroeg dit $119.10 (daling van 68%), na één jaar $118.67 (daling 68%). Het aantal patiënten waarvan gegevens beschikbaar waren na twee jaar follow-up was 26. Hiervan namen 18 patiënten medicatie met een gemiddelde maandelijkse kost van $104.66. De auteurs spreken van een jaarlijkse besparing van ongeveer $240000 in het medicatiegebruik van de 78 studieparticipanten samen. De totale kostprijs van de RYGB werd berekend op $631000 met een gemiddelde kost van $8090 per ingreep. Volgens de auteurs zou een RYGB na 32 maanden een kostenbesparing opleveren als gevolg van een gedaald medicatiegebruik. Helaas wordt er in het onderzoek enkel gesproken van voorgeschreven medicatie. Om te kunnen spreken van een kostenbesparing zou ook niet voorgeschreven medicatie in de berekening betrokken moeten worden. Over een verhoogd gebruik van onder andere vitaminesupplementen na RYGB, zoals besproken in het onderzoek van Narbo et al. (2002), werden geen gegevens verstrekt. Bovendien is het voor de lezer niet

61

duidelijk op welke manier de gemiddelde kost per operatie berekend werd. Het is onmogelijk om te weten of hospitalisatiekosten of kosten van complicaties van de laparoscopische RYGB in deze kostprijs zijn opgenomen. Aangezien een studie van Ecinosa, Bernard, Steiner en Chen (2005) de gemiddelde kostprijs per RYGB op ongeveer $19375 berekenen, zal de kostprijs in het onderzoek van Snow et al. (2004) vermoedelijk een onderschatting zijn. De kostprijs voor RYGB werd door Ecinosa et al. (2005) verkregen via ‘the Nationwide Inpatient Sample of the Healthcare Cost and Utilization Project’. Een volgende studie die de medicatiekosten na laparoscopische RYGB onderzoekt, is de studie van Gould, Garren en Starling (2004). Hierin werden 50 opeenvolgende patiënten opgenomen die een RYGB ondergingen tussen juli 2002 en april 2003. De preoperatieve voorgeschreven medicatieconsumptie werd vergeleken met de consumptie van deze medicatie na zes maanden. De prijs van de medicatie werd berekend via www.drugstore.com, een online farmacie. De gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie was 44 jaar (± 9.4 jaar) en de gemiddelde preoperatieve BMI bedroeg 51 kg/m² (±7kg/m²). Het gemiddeld aantal geneesmiddelen preoperatief was 1.7 (± 2.5). Na chirurgie namen de patiënten gemiddeld 0.7 (± 1.6) voorgeschreven geneesmiddelen. Dit was een significante (P < 0.05) vermindering ten opzichte van het preoperatieve aantal. De auteurs komen tot een maandelijkse besparing van $120.3 op de voorgeschreven medicatie. Niet-voorgeschreven vitaminepreparaten of voedingssupplementen werden echter niet in rekening gebracht. De auteurs rekenen hiervoor op een kost van $30 per maand, hoewel hogere uitgaven ook mogelijk zijn. De kostprijs in dit onderzoek van een RYGB zonder complicaties en inclusief hospitalisatiekosten bedroeg $30000. Volgens de auteurs zou een kostenbesparing, onder andere dankzij een daling in uitgaven aan geneesmiddelen, eventueel na meer dan tien jaar na RYGB bereikt kunnen worden. Langdurende onderzoeken zullen hierover echter meer informatie moeten geven. Tot slot proberen ook Potteiger et al. (2004) het effect van RYGB op het gebruik van medicatie voor diabetes mellitus en hypertensie na te

62

gaan. Er werden 51 patiënten in de studie opgenomen met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar. De gemiddelde opnameduur bedroeg 3.29 (±1.17) dagen en chirurgische complicaties kwamen voor bij 25.5% van de patiënten. Preoperatief had 55.7% van de patiënten diabetes, 44.3% hypertensie en 34% van de patiënten hadden zowel diabetes en hypertensie. Na negen maanden waren de ziekteverschijnselen van diabetes bij 92% en van hypertensie bij 78% verdwenen. Preoperatief gebruikten patiënten gemiddeld 2.44 ± 1.86 geneesmiddelen tegen een gemiddelde maandelijkse kost van $187.24 ± $237.41. Na negen maanden postoperatief was het aantal geneesmiddelen significant (P < 0.001) gedaald tot 0.56 ± 0.81 eenheden tegen een maandelijkse kost van $42.53 ± $116.60. Er werden eveneens significante (P < 0.001) dalingen gevonden in het aantal gebruikte geneesmiddelen en de hiermee corresponderende maandelijkse uitgaven voor diabetes (- $109) en hypertensie (- $34) afzonderlijk. Patiënten in deze studie zouden een jaarlijkse besparing aan medicatie kunnen doorvoeren ter waarde van $1736 (Potteiger et al., 2004). De studie houdt echter geen rekening met een verhoogd aantal andere medicatie (o.a. vitaminesupplementen of ijzerpreparaten) waardoor de reële jaarlijkse farmaceutische besparing vermoedelijk een stuk lager zal liggen.

6.3.2 Arbeidsgerelateerde kosten Bariatrische chirurgie zal naast een invloed op de directe gezondheidskosten ook de indirecte kosten beïnvloeden. Hiertoe behoort de mogelijke invloed op de tewerkstelling. Zo berekenden Thomson, Edelsberg en Kingsey (1998) dat mannen met obesitas gemiddeld 2.7 dagen meer afwezig waren op het werk dan mannen met een ideaal gewicht. Vrouwen met obesitas waren gemiddeld 5.1 dagen meer afwezig dan vrouwen met een ideaal gewicht. Finkelstein en Brown (2005) gebruiken een model om de medische kosten van obesitas te berekenen. Volgens de auteurs komt ongeveer 9% van de voltallige werkkrachten of ongeveer 29% van de obese werkkrachten van de Verenigde Staten in aanmerking voor bariatrische chirurgie. Hieronder wordt het hebben van een BMI

63

hoger dan 40 kg/m² gerekend of van een BMI hoger dan 35 kg/m² met comorbiditeiten van obesitas. Obese werkkrachten die in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie hebben 5.1 (P < 0.01) extra dagen van werkverlies en hogere jaarlijkse medische kosten van $2230 (VS 2004) (P < 0.01) dan personen met een normaal gewicht. De auteurs probeerden uit te rekenen na hoeveel jaar bariatrische chirurgie een breakeven operatie zou zijn wanneer de doelpopulatie de voltijds werkende bevolking is. De formule die ze hiervoor gebruikten was: An = B + Cn. Tot ‘A’ behoren de gemiddelde jaarlijkse kosten wanneer de chirurgie niet uitgevoerd wordt; ‘B’ staat voor de kost geassocieerd met de chirurgie; onder ‘C’ worden de medische kosten en kosten voor werkonbekwaamheid t.g.v. ziekte/blessure gerekend en ‘n’ staat voor het aantal jaren. De studie gaat uit van een daling van 75% in de met obesitas geassocieerde kosten, een gemiddeld jaarloon van $42140 van de werknemer, en een hervatting van het werk 25 dagen na de chirurgie. De studie berekent dat er ongeveer tussen de vijf en 10.3 jaar nodig zijn om bariatrische chirurgie kostenbesparend te maken. Het aantal jaren is afhankelijk van de algemene gezondheid van de patiënt. Hoe lager de gezondheid en hoe hoger de medische kosten ten gevolge van morbide obesitas, hoe sneller de chirurgische ingreep een breakeven situatie bereikt. De hierboven gegeven cijfers zijn gebaseerd op het idee dat de werkgever instaat voor 80% van de operatiekosten die in deze studie op $25000 gerekend worden. Mocht de werknemer zelf een groter deel van de operatie betalen zullen andere cijfers gevonden worden (Finkelstein en Brown, 2005). Een retrospectief onderzoek werd uitgevoerd door Wagner, Faby en Thrilby (2007) om na te gaan of personen met morbide obesitas, die om medische redenen arbeidsongeschikt zijn, na een RYGB terug gaan werken. Er werden 54 personen opgenomen in de studie. Hiervan ondergingen 38 personen een RYGB en werden 16 personen opgenomen in de niet chirurgische controlegroep. Alle studieparticipanten waren werkonbekwaam en kregen steun van Medicaid, een hulpverleningsprogramma voor personen met een laag inkomen. Het gemiddeld BMI was iets lager in de controlegroep (54 kg/m² versus 58 kg/m²) evenals het gemiddeld aantal comorbiditeiten (3.1 versus 4) in vergelijking met de chirurgische groep. De

64

gemiddelde follow-up duur was 44 maanden in de chirurgische groep en 32 maanden in de controlegroep. Aan het einde van de follow-up periode waren 14 van de 38 patiënten (37%) uit de chirurgische groep aan het werk. In de controlegroep werkte na 32 maanden slechts één persoon van de 16 (6%). Dit verschil was statistisch significant (P = 0.02). Het terugkeren naar het werk werd significant (P < 0.01) geassocieerd met een vermindering in comorbiditeiten in de chirurgische groep (Wagner et al., 2007). Er werd geen statistisch verband gevonden tussen een gewichtsdaling en het al dan niet terugkeren naar het werk. Gezien de kleine studiepopulatie is het moeilijk om uit het onderzoek belangrijke conclusies betreffende een mogelijke kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie te trekken. De studie geeft echter wel een aanwijzing dat bariatrische chirurgie, voornamelijk ten gevolge van een verbetering in de algemene gezondheid, een belangrijke invloed zou kunnen hebben op een latere tewerkstelling bij arbeidsonbekwame personen. Grotere studies kunnen over deze hypothese in de toekomst meer duidelijkheid scheppen.

6.3.3 /ettobesparende interventie Zowel Christou et al. (2004) als Sampalis, Liberman, Auger en Christou (2004) beschrijven een Canadese observationele cohortstudie. In de studie werden de gezondheidskosten van een cohort van patiënten die een bariatrische operatie ondergingen, vergeleken met die van een niet-chirurgische controlegroep. Beide groepen bestonden uit patiënten met morbide obesitas. Er werden maximum 6 controlepatiënten geïdentificeerd per bariatrische patiënt en de follow-up was vijf jaar. Een vroegere behandeling (in het ziekenhuis) voor comorbiditeiten van obesitas werd als exclusiecriteria beschouwd in de studie. Er werden 1035 chirurgische patiënten en 5746 controlepatiënten (via matching) opgenomen in de studie. Geen significante verschillen in leeftijd en geslacht werden gevonden tussen beide groepen. Ongeveer 79% van de uigevoerde operaties waren open gastric bypassprocedures. De overige operaties bestonden uit vertical banded gastroplasty (18.7%) of uit de laparoscopische RYGB (2.3%). De directe gezondheidskosten

65

werden weergegeven in Canadese dollars (1996). Het aantal hospitalisaties, het aantal opnamedagen in het ziekenhuis en het aantal doktersbezoeken was significant (P < 0.001) lager in de chirurgische groep tijdens de vijf jaar durende follow-upperiode. Het aantal doktersbezoeken was 50% lager in de chirurgische groep dan in de controlegroep (P < 0.001) (Christou et al., 2004). In het eerste jaar postoperatief waren de hospitalisatiekosten hoger in de chirurgische groep in vergelijking met de controlegroep. Na vijf jaar follow-up was de totale hospitalisatiekost per 1000 patiënten in de controlegroep echter 29% hoger in vergelijking met de chirurgische groep (Sampalis et al., 2004). De auteurs hebben ook de jaarlijkse cumulatieve kosten berekend gedurende de studie. Hieruit bleek dat de cumulatieve gemiddelde kost gedurende de eerste drieënhalf jaar hoger was in de chirurgische groep maar nadien vermindert ten opzichte van de controlegroep. Na 3,5 jaar zou de initiële investering voor bariatrische chirurgie gecompenseerd worden door een daling in de totale kosten (Sampalis et al., 2004). De verdere jaren zou bariatrische chirurgie een nettowinst opleveren (Zie overzicht tabel 3). In de follow-upperiode waren enkel de gemiddelde gezondheidskosten voor verteringsproblemen (68%) hoger in de chirurgische groep dan in de controlegroep. De kosten voor andere diagnoses waren lager in de chirurgische groep dan in de controlegroep (Christou et al., 2004). Deze studie hield geen rekening met indirecte kosten na bariatrische chirurgie. Het gebruik van Canadese dollars (1996) beperkt de reikwijdte van de resultaten. Aangezien er geen onderscheid gemaakt wordt tussen de verschillende ingrepen is het moeilijk om concrete conclusies uit dit onderzoek te trekken.

Tabel 3: Gemiddelde cumulatieve kost per 1000 patiënten per groep en jaar opvolging (Sampalis et al. 2004)

66

Crémieux, Buchwald, Shikora, Ghosh, Yang en Buessing (2008) evalueren in hun onderzoek de ‘return on investment’ voor bariatrische chirurgie in de Verenigde Staten vanuit het derde betalerperspectief. Alle 3651 chirurgische patiënten werden gekoppeld aan een controlepatiënt met morbide obesitas en gelijkaardige kenmerken die nooit een bariatrische ingreep heeft ondergaan (via matching). In het onderzoek werden de patiënten geobserveerd van zes maanden voor de operatie tot 17 à 18 maanden postoperatief. De totale gezondheidskosten werden gedurende deze periode verzameld. De kosten werden aangepast aan US dollars (2005) en de kostenbesparing werd gedisconteerd met 3.07%. De totale incrementele kost voor alle types van bariatrische chirurgie bedroeg $24500, voor de open procedures bedroeg dit $26000 en voor de laparoscopische procedures $17000. Deze totale incrementele kost is de som van de kosten uit de periode van 1 maand preoperatief, kosten van de operatie zelf en de kosten gedurende de eerste twee maanden postoperatief. Na drie maanden postoperatief werden maandelijkse kostenbesparingen geassocieerd met de operatie. Anderhalf jaar na de operatie bedroeg deze maandelijkse kostenbesparing gemiddeld zelfs meer dan $500 voor de hele groep. Na dertien maanden postoperatief bereikten de maandelijkse besparingen na laparoscopische chirurgie meer dan $900 (P < 0.01). Aangezien de gegevensverzameling slechts duurde tot 18 maanden na de operatie, gingen de auteurs uit van een constante kostenbesparing na 19 maanden. Rekening houdend met deze veronderstelling komen ze tot volgende (Figuur 6) resultaten betreffende het terugwinnen van de kosten van de operatie.

67

Figuur 6: Resultaat van de investering voor bariatrische chirurgie per type ingreep en periode (Crémieux et al. 2008)

De totale chirurgische kosten zouden na 53 maanden (95% CI, 42 tot 64 maanden) teruggewonnen worden. Voor de laparoscopische chirurgie zouden de kosten na 25 maanden (95% CI, 16 tot 34 maanden) volledig teruggewonnen worden. Deze kostenbesparing na bariatrische chirurgie zou komen door de postoperatieve daling van de uitgaven aan medicatie, doktersbezoeken en hospitalisatiekosten (Crémieux et al., 2008). Finkelstein en Brown (2008) wijzen in hun hoofdartikel op de twee belangrijkste tekortkomingen van het onderzoek van Crémieux et al. (2008). Enerzijds wordt de kostenbesparing van de bariatrische ingreep gebaseerd op een constant verschil tussen de twee studiegroepen. Wanneer er zich hierin wijzigingen voordoen in de latere follow-upperiode (na 19 maanden) kunnen andere uitkomsten gevonden worden. Bovendien is de gevonden kostenbesparing in de follow-upperiode te sterk gebaseerd op een stijging van kosten in de controlegroep, in plaats van op een hogere kostendaling in de chirurgische groep. De maandelijkse kosten in de controlegroep waren hoger dan de preoperatieve kosten in de beide groepen. Ook dit zou de gevonden resultaten kunnen beïnvloeden.

68

De hierboven besproken studies geven een idee over de mogelijke economische gevolgen van bariatrische chirurgie. Elk van de besproken onderzoeken heeft echter zijn gebreken waardoor de bruikbaarheid ervan in twijfel kan getrokken worden. Ze geven wel aanwijzingen waar verder, en kwalitatief hoger, onderzoek zich op zou kunnen steunen. Om een duidelijker beeld te krijgen over de economische gevolgen van bariatrische chirurgie, moet de kosteneffectiviteit uitgedrukt worden in een kost per QALY. Door gebruik te maken van de QALY wordt het voor beleidsmakers mogelijk om de economische invloed van interventies te interpreteren. De literatuur die melding maakt van kost per QALY is echter dun bezaaid. Hieronder worden deze onderzoeken verder besproken.

6.4 Gezondheidseconomische evaluaties In de literatuur zijn weinig onderzoeken te vinden die de kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie uitdrukken in kost per QALY. In het totaal werden zeven studies geïdentificeerd. Eén studie hiervan werd uit deze masterproef onthouden aangezien deze de kosteneffectiviteit van vertical banded gastroplasty, een steeds minder uitgevoerde techniek, besprak. Twee studies beperken zich tot de kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie in de behandeling van obesitas. De studies worden hieronder weergegeven. Craig en Tseng (2002) berekenen de kosteneffectiviteit van de open gastric bypass in de behandeling van ernstige obesitas. In de studie werd via een analytisch beslissingsmodel een kosteneffectiviteitanalyse gemaakt tussen enerzijds een behandeling met gastric bypass en anderzijds geen behandeling. Mannen en vrouwen tussen 35 tot 55 jaar met een BMI van 40 tot 50 kg/m² en zonder cardiovasculaire aandoeningen werden opgenomen in de studie. Alle participanten waren niet-rokers en hadden vroeger gefaalde gewichtsdalende pogingen ondernomen. De levenslange resultaten en kosten werden vergeleken vanuit het standpunt van de betaler. Kosten en QALY’s werden gedisconteerd met drie procent

69

aangezien gebeurtenissen in de toekomst minder waardevol zijn dan onmiddellijke kosten en baten (Crémieux, 2008). De in het onderzoek gebruikte beslisboom kan u hierna terugvinden (Figuur 7). Wanneer de gastric bypass ongedaan werd gemaakt, werden de levenslange kosten en gezondheidsuitkomsten van de groep zonder behandeling overgenomen. Wel werd de verdere kwaliteit van leven gehalveerd rekening houdend met de psychologische gevolgen van de gefaalde behandeling. Voor de verdere berekening van

Figuur 7: Beslisboom (Craig en Tseng, 2002)

levenslange kosten en gezondheidsuitkomsten werd er aangenomen dat het gewichtsverlies zich na vijf jaar postoperatief stabiliseert. De medische kosten werden berekend in dollars (US 2001). In het onderzoek werd kwaliteit van leven rechtstreeks gekoppeld aan het gewicht. Er werd aangenomen dat een persoon na een gewichtsdaling dezelfde kwaliteit van leven heeft als een persoon met het bereikte gewicht. Gedurende ziekenhuisopnames en recuperatieperiodes werd een daling in de kwaliteit van leven berekend. De ICER voor vrouwen van 35 jaar lag tussen $5700 per QALY (BMI van 40kg/m²) en $14700 per QALY (BMI van 50 kg/m²). Voor mannen van 35 jaar lag dit tussen $10700 (BMI van 40kg/m²) en $28600 (BMI van 50 kg/m²) per QALY. De ICER berekend voor een leeftijd van 55 jaar en dezelfde gewichtklassen lag voor vrouwen tussen $5400 en $16100 per QALY en voor mannen tussen $13300 en $35600 (Craig

70

en Tseng, 2002). Deze cijfers suggereren dat de open gastric bypass kosteneffectiever is voor vrouwen en voor hogere gewichtklassen, dan voor mannen en lagere gewichtklassen. In het algemeen zou de open gastric bypass kosteneffectief zijn ten opzichte van geen behandeling. De open methode wordt hedendaags meestal vervangen door de laparoscopische methode. Er moet dus nagegaan worden in welke mate de laparoscopische techniek de verkregen cijfers beïnvloed. Ook het opnemen van patiënten met comoriditeiten in de berekening, zal een ander beeld geven in de uiteindelijke resultaten. De indirecte en niet-medische kosten ten gevolge van de operatie (o.a. productiviteit, verloren loon) werden eveneens niet opgenomen. Ondanks deze tekortkomingen in de berekening is dit één van de eerste onderzoeken die de kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie uitdrukt in kost per QALY. Clegg, Colquitt, Sidhu, Royle en Walker (2003) proberen in hun systematische review en economische evaluatie de klinische- en kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie voor morbide obesitas na te gaan in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 17 RCT’s en één niet gerandomiseerde prospectieve studie opgenomen in de review. De gebruikte bronnen voor de kostenanalyse werden gepubliceerd vóór 2000. De economische evaluatie berekende resultaten tot 20 jaar postoperatief. De cijfers na één jaar steunden echter op meningen van experts. Kosten en besparingen werden aan 6% gedisconteerd en QALY’s aan 1.5%. De kosteneffectiviteitanalyse focuste zich op drie bariatrische technieken: de gastric bypass, de vertical banded gastroplasty en de aanpasbare maagband. De gastric bypass had een kost per QALY van £6289. Bij de maagband bedroeg de kost per QALY £8527. Een hoger gewichtsverlies bij de nietchirurgische behandeling, een lager gewichtsverlies in de chirurgische behandelingen, een langere hospitalisatieduur en veranderingen in de zorgkosten kunnen de kost per QALY beïnvloeden (Clegg et al., 2003). In de analyse werd de impact van de bariatrische ingrepen op comorbiditeiten enkel beperkt tot diabetes. Bovendien werden er geen indirecte niet-medische kosten opgenomen in de analyse en de opgenomen voordelen waren beperkt tot de eerste acht jaar postoperatief. Doordat de analyse grotendeels steunt op meningen van experts in plaats van op

71

onderzoeksresultaten wordt de bruikbaarheid van de verkregen resultaten sterk gelimiteerd. Het onderzoek versterkt echter het vermoeden dat bariatrische chirurgie kosteneffectief kan zijn tegen een verantwoordbare prijs. Het bevestigt de noodzaak aan beter uitgevoerde economische analyses om hierover duidelijkheid te kunnen scheppen. Ook Salem, Jensen en Flum (2005) proberen in een systematische review de kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie na te gaan. De onderzoekers probeerden een gemeenschappelijk resultaat te vinden uit reeds verschenen publicaties. Ze vonden twaalf publicaties waarvan er slechts drie de kosteneffectiviteit van chirurgie uitdrukken in kost per QALY. Twee van deze studies werden in deze masterproef ook opgenomen. De andere studie beperkte zich tot resultaten van vertical banded gastroplasty en werd hierdoor niet opgenomen in deze masterproef. Salem et al. (2005) rapporteren een daling van 14% tot 18% in het aantal ziektedagen na bariatrische chirurgie in vergelijking met een controlegroep. De auteurs suggereren dat het gebruik van een Markov model8 een meer accurate schatting van de kosten en baten mogelijk maakt. Een voorbeeld van dergelijk Markov model wordt voorgesteld door Salem et al. (2005) en kan in bijlage 6 teruggevonden worden. Volgens de auteurs zullen toekomstige modellen relevanter en robuuster kunnen zijn, mochten ze enerzijds gebruik maken van populatiegebonden risico’s en uitkomsten en anderzijds meer accurate gegevens bevatten betreffende de kosten geassocieerd met bariatrische chirurgie. Salem, Devlin, Sullivan en Flum (2008) stelden als doel het ontwikkelen van een model om de ICER van de LAGB en de laparoscopische RYGB met elkaar en met niet-chirurgische 8

Een Markov model is een bijzondere vorm van besliskundig model, waarbij de patiënten verondersteld worden zich op elk moment in één van de meerdere mogelijke gezondheids- of ziektetoestanden te bevinden. Evolutie van de ene toestand naar de andere is mogelijk in de loop van de tijd. Deze evolutie gebeurt met een bepaalde transistiekans en gedurende een vooraf bepaalde cyclus (Annemans, 2007 pagina 54).

72

methoden te vergelijken. Het ontwikkelde deterministisch model vertrekt vanuit het perspectief van de betaler en vergelijkt de levenslange kosten en uitkomsten van de behandelingsmogelijkheden. Er werden drie majeure eindpunten in het model vooropgesteld, namelijk ‘overleven’, ‘aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven’ en ‘gewichtsverlies’. De levensverwachting en de levenslange medische kosten werden berekend aan de hand van waarden voor leeftijd, geslacht en BMI uit vroeger gepubliceerde data. De ontwikkelde beslissingsboom is in bijlage (Bijlage zeven) terug te vinden en is gedeeltelijk gebaseerd op het model van Craig en Tseng (2002) dat hierboven besproken werd. Drie jaar na de initiële operatie waren er drie mogelijkheden: de patiënt behield zijn oorspronkelijk gewicht of hij had een gewichtsverlies of hij was gestorven. De auteurs gaan uit van enkele veronderstellingen. Van personen die geen chirurgische operatie ondergaan wordt verwacht dat hun body mass index stabiel blijft. Patiënten die LAGB ondergingen en waarvan de band werd verwijderd achteraf zouden op hun oorspronkelijk BMI blijven hangen. Hun levenslange kosten en gezondheidsuitkomsten werden gelijkgesteld aan die van de niet-chirurgische behandeling. Patiënten met een succesvolle operatie hadden bijkomstige kosten gerelateerd aan abdominoplastie en cholecystectomie. Postoperatieve complicaties werden niet opgenomen in het model. De reden hiervoor was de interpretatie van de auteurs dat deze complicaties waarschijnlijk geen langetermijneffect op de kwaliteit van leven zouden hebben. Bovendien zou het invoeren van postoperatieve complicaties onpraktisch zijn volgens de auteurs. Daarom werd de behandeling van postoperatieve complicaties bij de medische kosten van de chirurgie gerekend. De levensverwachting en de levenslange medische kosten werden berekend voor verschillende mogelijkheden in geslacht, leeftijd en BMI. De medische kosten van de zorg werden in dollars (US 2004) uitgedrukt. Hiertoe behoren de kosten geassocieerd met de operatie, de behandeling van complicaties, follow-upzorg en de behandeling van aan obesitas gerelateerde aandoeningen. De auteurs gingen ervan uit dat wanneer een persoon gewicht verliest en hierdoor een lager BMI heeft, hij dezelfde kwaliteit van leven zal hebben als personen die het zelfde lager BMI

73

hebben aan de start van de behandeling. QALY’s en kosten werden gedisconteerd aan 3%. De resultaten van het onderzoek worden hieronder besproken. Voor zowel mannen als vrouwen waren LAGB en RYGB kosteneffectief voor minder dan €25000/QALY wanneer men de volledige inputmogelijkheden van BMI-waarden, gewichtsverlies en kosten berekent. Voor het basisscenario bij mannen (35 jaar en BMI = 40 kg/m²) was de ICER $11604 per QALY voor LAGB en $18543 per QALY voor RYGB. In het basisscenario voor vrouwen (35 jaar en BMI = 40 kg/m²) was de ICER $8878 per QALY voor LAGB en $14680 per QALY voor RYGB. De ICER voor LAGB was lager dan voor RYGB voor de volledige variatie in variabelen. De sensitiviteitsanalyses tonen aan dat de ICER van LAGB het sterkst beïnvloed wordt door de grootte van het gewichtverlies, de operatiekosten en de frequentie van aantal bandverwijderingen. De ICER voor RYGB wordt het sterkst beïnvloed door de operationele mortaliteit, de grootte van gewichtsverlies en de operationele kost (Salem et al., 2008). In het onderzoek werd gevonden dat LAGB en RYGB kosteneffectief zijn voor minder dan $25000 voor alle basisscenario’s. De LAGB was kosteneffectiever dan de RYGB in vergelijking met niet-chirurgische behandelingen. De LAGB zou volgens de auteurs in sommige situaties zelfs nettobesparend zijn maar specifieke gegevens hieromtrent werden niet weergegeven. De studie heeft verschillende tekortkomingen. De toekomstige kosten, de levensverwachting en de kwaliteit van leven zijn gebaseerd op het verkregen gewichtsverlies. De follow-upperiode in de verschenen studies is in de meeste gevallen echter beperkt tot maximum zeven jaar voor RYGB en drie jaar voor LAGB. De auteurs gingen ervan uit dat nadien de BMI stabiel blijft. Ook veranderingen in het gewicht van de niet-chirurgische behandelingsgroep kunnen de resultaten beïnvloeden. Aangezien gegevens over personen met een BMI hoger dan 35 kg/m² niet in hun gebruikte database beschikbaar waren, gingen de auteurs om corresponderende waarden te verkrijgen voor een BMI tussen 40 en 60kg/m² uit van een lineaire correlatie tussen BMI en levensverwachting, toekomstige kosten en kwaliteit van leven. Andere uitkomsten voor de hogere gewichtklassen zullen de resultaten van het onderzoek beïnvloeden.

74

Tot slot zijn de gebruikte kansen en kosten in het onderzoek niet BMI- of leeftijdspecifiek. Mochten de kosten en kansen wel beïnvloed worden door parameters als leeftijd of BMI, dan zullen de gevonden resultaten aan bias onderhevig zijn. Het onderzoek vermeldt nergens de opname van indirecte kosten in de berekening. Een verhoogde productiviteit of minder werkverzuim kunnen de kost per QALY beïnvloeden. Tot slot geeft het onderzoek te weinig gegevens weer van de berekende resultaten. Dit maakt het als lezer moeilijk om een volledig beeld te krijgen over de effectief gebruikte waarden in de analyse. Deze studie is echter een van de weinige tot op heden uitgevoerde studies die een duidelijk beeld kan schetsen over de kosteneffectiviteit van twee van de meest uitgevoerde bariatrische ingrepen, namelijk RYGB en LAGB. Hopelijk kunnen verdere onderzoeken de gevonden kosteneffectiviteit van de bariatrische ingrepen bevestigen.

6.4.1 De kosteneffectiviteit van LAGB in de behandeling van diabetes type 2 Een economische evaluatie vanuit het perspectief van de gezondheidszorg werd door Keating, Dixon, Moodie, Peeters, Playfair en O’Brien (2009a) ondernomen. De uitgangsbasis was een twee jaar durende RCT met 60 obese patiënten (BMI tussen 30 en 40kg/m²) uitgevoerd in Australië. Postoperatief gewichtsverlies werd vergeleken met conventionele medische therapie voor het behandelen van diabetes type twee. Patiënten werden gerandomiseerd tussen de verschillende interventies. Er waren geen statistische demografische verschillen tussen beide groepen aan het begin van de studie. De conventionele behandeling bestond uit een consultatie om de zes weken, medische therapie bepaald door een endocrinoloog en programma’s die een verandering in levensstijl teweeg brengen. De chirurgische behandeling bestond uit het plaatsen van een LAGB. De toestand van de patiënt werd om de vier tot zes weken geëvalueerd en aanpassingen aan het volume van de band werden aangebracht. Na twee jaar werd remissie van de symptomen (glycemie < 126 mg/dl en A1C < 6.2% zonder therapie) gerapporteerd bij 73% (22/30) van de chirurgische patiënten en bij

75

13% (4/30) van de patiënten uit de conventionele therapiegroep. In de analyse werden de kosten opgenomen van de volgende onderdelen: LAGB chirurgie, complicaties, consultaties, pathologie, medische onderzoeken, medicatie en therapieën die gewichtsverlies ondersteunen. De kosten worden uitgedrukt in Australische dollar (2006), wat overeenkwam met 0.74 dollar in de Verenigde Staten. In de chirurgische groep werd significant meer gebruik gemaakt van de medische voorzieningen (Keating et al., 2009a). Dit resulteerde in een extra kost van $10000 per patiënt over twee jaar. Ongeveer 85% hiervan was toe te schrijven aan de LAGB operatie. De consultatiekosten waren drie maal hoger in de chirurgische groep. De medicatiekosten waren echter anderhalf keer hoger in de conventionele behandelingsgroep. Gedurende de eerste zes maanden waren de interventiekosten ongeveer zeven keer hoger in de chirurgische groep. Nadien daalde dit verschil en gedurende de laatste zes maanden van het onderzoek waren de interventiekosten gelijk in beide groepen. Na verloop van tijd verminderden de medicatiekosten in de chirurgische groep met meer dan 50%. Het verschil in aantal personen met remissie van diabetes tussen beide groepen was 18. De extra kostprijs hiervoor was $299600, wat overeenkomt met een kostprijs (cost-efficacy) van 16000 Australische dollar per persoon voor een verdwijning van de symptomen van diabetes (Keating et al., 2009a). De analyse baseert zich echter op een RCT met een korte follow-upperiode. Beter is de levenslange kosteneffectiviteit te berekenen uitgedrukt in kost per QALY. Een ander onderzoek van Keating et al. (2009b) berekent deze kosteneffectiviteit van LAGB ten opzichte van conventionele therapie aan de hand van de gegevens uit het hierboven omschreven onderzoek. De levenslange kosten en QALY’s worden vergeleken tussen beide interventiegroepen. De kosten en uitkomsten uit de RCT werden geëxtrapoleerd naar de levensduur van de patiënten uit het onderzoek. De kosten en uitkomsten werden ook jaarlijks gedisconteerd aan 3%. Het gebruikte model vind je terug in bijlage (Bijlage 8). Er werd verondersteld dat de complicatiecijfers van de LAGB constant waren in de loop van de tijd. Het gemiddeld aantal jaren van remissie in diabetes was 11.4 jaar in de chirurgische groep en 2.1 jaar in de conventionele interventiegroep. Voor de

76

chirurgische groep werden 15.7 QALY’s en levenslange kosten van $98900 gevonden. Bij de conventionele behandelingsgroep was dit 14.5 QALY’s en $101400 per patiënt (Keating et al., 2009b). De chirurgische methode kwam dus, in vergelijking met de conventionele therapie, neer op een besparing van $2400 en 1.4 extra QALY’s per patiënt. De LAGB zou, in vergelijking tot de conventionele therapie, een dominante interventie zijn in de behandeling van recent (< twee jaar) gediagnosticeerde diabetes mellitus type 2 voor patiënten met een BMI tussen 30 en 40 kg/m². De kans dat de LAGB dominant of kosteneffectief is, bedraagt respectievelijk 57% en 98% (Keating et al., 2009b). Deze kans wordt bepaald door de inputscenario’s van het model. Zelfs de worstcase scenario’s zouden een kosteneffectiviteit van LAGB in de behandeling van diabetes type twee aantonen (Keating, 2009b). Dit model onderschat vermoedelijk de potentiële baten van de chirurgische therapie aangezien de analyse zich enkel richt op diabetes. Verminderde gezondheidskosten door het postoperatieve gewichtsverlies evenals een positieve invloed ervan op andere aandoeningen en de kwaliteit van leven werden niet in de analyse opgenomen. De beperkingen van de analyse zijn inherent aan de literatuur waarop de analyse zich baseert. Een andere remissieduur, andere complicatiecijfers en gezondheidszorgkosten zullen de resultaten beïnvloeden. Ook kunnen vragen gesteld worden over de extrapoleerbaarheid van de resultaten naar andere settings. De gevonden resultaten zijn enkel bruikbaar voor personen met een BMI tussen 30 en 40 kg/m² en een recente diagnose van diabetes type twee in Australië. Toch doet de aard van het onderzoek, de gebruikte methode en een duidelijke rapportering van gegevens vermoeden dat ook in andere setting soortgelijke resultaten gevonden kunnen worden. Gezien de recente publicatiedatum zullen toekomstige onderzoeken de gevonden resultaten moeten bevestigen of weerleggen.

77

6.5 Discussie Economische evaluaties vervullen een belangrijke rol bij het bepalen van de beste behandelingswijze inzake obesitas. In de beleidsvorming mag de aandacht voor de individuele noden en eigenschappen van de patiënt echter niet vergeten worden. De specifieke uitgangspositie van de patiënt bepaalt het verloop en de uitkomsten van de interventie. Een eventuele kostenbesparing na bariatrische chirurgie is afhankelijk van de aard en ernstigheid van de comorbiditeiten van de patiënt, de complicatiecijfers van de chirurgische ingreep en de duurzaamheid van de chirurgische resultaten. Ook de kost van de interventie, de verwachtingen ten aanzien van het behoud van het gewichtsverlies en de grootte van de verbeteringen in de kwaliteit van leven beïnvloeden de resultaten uit de kosteneffectiviteitanalyse (Bachman, 2007). De meeste studies geven geen informatie over de invloed van het volume van het ziekenhuis en het aantal bariatrische operaties. Zo zouden instellingen waar meer dan 100 patiënten per jaar worden geopereerd resulteren in een minder lange verblijfsduur, minder complicaties en minder kosten (Nguyen et al., 2004). Deze factoren zullen de resultaten van de analyse beïnvloeden. Powers et al. (2007) waarschuwen ons voor gevolgen die moeilijk te berekenen zijn in de directe en indirecte kosten van obesitas. Onderprestaties op school, psychosociale problemen, discriminatie op het werk en een algemene zwakkere kwaliteit van leven kunnen moeilijk berekend worden. Een uitvoerige gezondheidseconomische evaluatie over bariatrische chirurgie is dus niet eenvoudig uit te voeren.

6.6 Besluit Op de vraag of bariatrische chirurgie kosteneffectief is, kan moeilijk een sluitend antwoord gegeven worden. Bepaalde onderzoeken wijzen inderdaad op de doelmatigheid van bariatrische chirurgie met van een verdedigbare kost per QALY. De beschikbare economische evaluaties zijn minimaal in aantal. De gevonden studies beperken

78

zich meestal tot de RYGB en de LAGB, of maken geen onderscheid tussen de verschillende bariatrische ingrepen. Over de kosteneffectiviteit van de duodenale switch zijn nog geen studies verschenen. De recente publicaties van Salem et al. (2008) en Keating et al. (2009b) zijn momenteel het meest aangewezen om een antwoord te kunnen geven op de vraag of bariatrische chirurgie kosteneffectief is. Volgens deze onderzoeken is bariatrische chirurgie een kosteffectieve handeling.

79

7. Discussie Resultaten literatuuronderzoek In deze masterproef werden de belangrijkste technieken van bariatrische chirurgie overlopen. Nadien werd er geprobeerd een antwoord te geven op de vraag of bariatrische chirurgie veilig, doeltreffend en kosteneffectief is. De beperkingen van de gebruikte literatuur zorgde ervoor dat een duidelijk, onweerlegbaar antwoord op deze vraag moeilijk te formuleren is. Toch is het mogelijk enkele belangrijke conclusies te trekken dit literatuuronderzoek. Zo is de literatuur duidelijk over het gewichtsverlies na het toepassen van de bariatrische technieken. Elk van de drie besproken methoden (LAGB, RYGB en BPD/DS) brengt een substantieel gewichtsverlies teweeg. De duurzaamheid van dit gewichtsverlies wordt echter slecht gerapporteerd. Vaak is de follow-up periode in de studies te beperkt om hierover duidelijke resultaten te geven. In de meeste gevallen moet er gebruik gemaakt worden van vermoedens en simulaties om de langetermijneffecten van de chirurgie in kader te brengen. De kans op verschillende resultaten of een verkeerde perceptie van bestaande resultaten wordt hierdoor aanzienlijk verhoogd. Dit heeft gevolgen voor een mogelijke berekening van de kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie. Ook voor de mogelijke gezondheidswinst van bariatrische chirurgie op de comorbiditeiten van obesitas worden gelijkaardige resultaten gevonden in de verschillende studies. De positieve invloed van gewichtsverlies op diabetes type 2 en hypertensie worden bijna overal terug gevonden, maar ook verbeteringen in onder andere astma, hyperlipidemie, en slaapapnoe worden frequent gerapporteerd. Algemeen kan gesteld worden dat de kwaliteit van leven postoperatief zal stijgen. Toch zijn er onderzoeken die deze bevinding weerleggen waardoor voorzichtigheid geboden is in een uitspraak hierover. Ook kan de verhoogde kwaliteit van leven in het rapporteren toe te schrijven zijn aan een mogelijke vorm van selectiebias. Personen die zichzelf een mindere kwaliteit van leven

80

toeschrijven, zullen sneller een operatie ondergaan en een hogere postoperatieve kwaliteit van leven rapporteren. De kwaliteit van leven zou op lange termijn stijgen met een eventuele vergroting van de sociale mogelijkheden als gevolg. Enkele onderzoeken duiden echter op een daling in de kwaliteit van leven ten gevolge van postoperatieve complicaties. Bij de kosteneffectiviteitanalyse moet er ook voor de kwaliteit van leven beroep gedaan worden op gesimuleerde lange termijnwaarden. Onderzoeken met een lange follow-up kunnen hierbij helpen hoewel een hoge follow-up rate moeilijk te handhaven zal zijn. Over de veiligheid van de bariatrische technieken is het moeilijk eenduidige conclusies te trekken. De invloed van de setting van het onderzoek is groot en het percentage complicaties varieert soms sterk tussen de verschillende studies. De meest voorkomende complicaties zijn klein en gerelateerd aan de gebruikte techniek. Toch blijven ook grote complicaties voorkomen die de opnameduur en de hospitalisatiekosten vaak kunnen verhogen. Bovendien is een mortaliteitsrisico inherent aan de bariatrische operatie. Dit risico is groter naar mate de invasiviteit van de techniek toeneemt. Het niet ondergaan van bariatrische chirurgie houdt echter ook een risico in. Morbide obesitas zorgt voor een verhoogde overlijdenskans. Verder onderzoeken over deze verhoogde overlevingskans op lange termijn zijn noodzakelijk. Te weinig economische evaluaties zijn tot op heden verschenen over bariatrische chirurgie. Deze studies zouden echter een mogelijke kosteneffectiviteit tegen een financieel haalbare kostprijs kunnen weergeven. Sommige studies spreken zelfs van een mogelijke netto besparing hoewel deze studies elk hun tekorten hebben. Er moet eveneens in gedachten genomen worden dat het merendeel van de gevonden resultaten afkomstig zijn uit settings in de Verenigde Staten. Het extrapoleren van dergelijke resultaten naar de Belgische situatie is niet vanzelfsprekend. De hospitalisatiekosten en de kosten van de ingreep zijn gemiddeld hoger in de Verenigde Staten dan in België. Een economische evaluatie van bariatrische chirurgie in België zal hiermee rekening kunnen houden en een realistischere kostenanalyse kunnen maken.

81

Aanbevelingen voor verder onderzoek Deze masterproef kan dienen als uitvalsbasis voor verder onderzoek. De gevonden resultaten zijn echter afhankelijk van de beschikbare literatuur. Zo was de tekst van enkele studies, die een goede aanvulling konden zijn, niet volledig beschikbaar. Hierdoor werden deze studies niet opgenomen worden in deze masterproef. Bovendien hangt de kwaliteit van deze masterproef nauw samen met de kwaliteit van de opgenomen studies. Ondanks een relatieve overvloed aan gerapporteerde studies is het aantal studies met een hoge kwaliteit bijzonder beperkt. In de uitgebreide Cochrane review van Colquitt et al. (2009) werden slechts 23 RCT’s opgenomen over bariatrische chirurgie en een deel hiervan gaan over de inmiddels minder gebruikte vertical banded gastroplastie. Zoals hierboven reeds vermeld is de studieduur vaak te kort of de studiepopulatie beperkt. Een van de enige grootschalige en langdurige onderzoeken is de Zweedse SOS-studie. Door de in deze masterproef reeds besproken methodologische beperkingen van deze studie, kunnen de gevonden resultaten slechts als aanwijzing dienen. De meeste studieresultaten hangen ook af van de demografische kenmerken, de preoperatieve (medische) toestand van de patiënt en van de ervaring van de chirurg en het ziekenhuis met de bariatrische techniek. Deze factoren beïnvloeden de complicatie- en mortaliteitcijfers en de mogelijke positieve gevolgen van de chirurgie in grote mate. Een RCT met een grote studiepopulatie en langdurige follow-up zal de momenteel aanwezige hiaten in de literatuur moeten wegwerken. De studie moet bestaan uit een duidelijke preoperatieve meting van de kosten die samenhangen met obesitas. Deze meting moet zowel de medische als niet-medische kosten in kaart brengen. Het aantal medische consultaties, opnamen en het therapiegebruik moeten hierin opgenomen worden. Om een concreter beeld te krijgen over de kosteneffectiviteit zouden ook niet-medische kosten die samenhangen met obesitas zoals een aanpassing in de voeding, levensstijl of infrastructuur preoperatief gemeten moeten worden, evenals de arbeidsongeschiktheid of afwezigheid op het werk. De preoperatieve kwaliteit van leven moet eveneens onderzocht worden als uitvalsbasis voor latere vergelijkingen.

82

Door gebruik te maken van randomisatie in het onderzoek zouden objectievere resultaten kunnen gevonden worden. Randomisatie kan echter ook problemen opleveren. Betere resultaten worden namelijk verkregen wanneer de keuze tussen de verschillende technieken weloverwogen gebeurd, aangepast aan de situatie van de patiënt. Bovendien is randomiseren tussen een (doeltreffende) chirurgische behandeling en geen behandeling moeilijk aangezien patiënten de keuzevrijheid in behandeling ontnomen zou worden. Systematische postoperatieve metingen moeten plaats vinden. Zesmaandelijkse of jaarlijkse metingen in een lange follow-upperiode (10 tot 20 jaar) kunnen een duidelijk beeld geven over de veiligheid, doeltreffendheid, en kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie. De directe en indirecte kosten moeten postoperatief in kaart gebracht worden. Alle kosten die samenhangen met obesitas en de bariatrische operatie moeten vermeld worden. Hiertoe behoren onder andere de medische kosten van het medicatiegebruik, dokterconsultaties en ziekenhuisopnames. Ook specifieke aanpassingen in de voeding (meer malse, vloeibare of beter verteerbare maaltijden) of andere mogelijke kosten zouden gerapporteerd moeten worden. De indirecte kosten zoals de afwezigheid op het werk moeten eveneens in rekening gebracht worden. De opzet van de studie moet het mogelijk maken om vergelijkingen te maken tussen de preoperatieve en postoperatieve kosten bij dezelfde personen. Hieruit kunnen mogelijk significante verschillen gevonden worden. De vergelijking tussen de pre- en postoperatieve kwaliteit van leven zal een duidelijke kosteneffectiviteitanalyse mogelijk maken. De resultaten kunnen berekend worden in een kost per QALY voor een bepaalde ingreep. Enkel dan kunnen beleidsmakers hun conclusies trekken over een eventuele volledige financiering van bariatrische chirurgie. Ethiek en alternatieven? Davis et al. (2006) wijzen op een toename van het aantal bariatrische procedures bij jongvolwassenen. Hier hangt veel af van de vastberadenheid van de patiënt en de bereidwilligheid van de chirurg om dergelijke operaties uit te voeren. Dit is echter een trend die men mijns inzien niet mag toejuichen. In plaats van meer gericht te werken aan de oorzaak van de toename van obesitas bij jongeren,

83

wordt er curatief een levensveranderende “oplossing” geboden. Niet alleen zijn ze mentaal soms niet in staat om dergelijke keuzes doordacht te maken, bovendien zouden jongeren beter in staat kunnen zijn hun levensstijl te veranderen. Een grotere kans op gewichtsverlies via alternatieve behandelingen kan hierdoor mogelijk worden. In het voorbije jaar waren er regelmatig artikels over obesitas in de krant terug te vinden. Zo zouden bepaalde voedingsmiddelen voor kinderen als het ware echte suikerbommen zijn (De Standaard, 23/02/2009). Deze overdreven calorierijke voeding zorgt voor een grote calorieopname die, mede door een daling van de beweging, moeilijk te compenseren is. De toename van allerhande computerspelletjes of spelcomputers zouden kinderen ervan weerhouden om in beweging te blijven. Deze passieve digitale vrijetijdsbesteding vermindert het calorieverbruik bij kinderen waardoor de kans op obesitas stijgt. Of de nieuwe actieve spelconsoles (type nintendo wii) hierin grote veranderingen gaan brengen valt, naar mijn mening, af te wachten. Recent werd door de denktank Itinera Institute gesuggereerd een hogere taks te heffen op suikerbevattende frisdranken (De Standaard, 24/11/2009). Deze taks zou de consumptie van frisdranken vermoedelijk doen afnemen. Bovendien zou de denktank deze taksen gebruiken als aanvulling op het preventiebudget voor obesitas. De meningen hierover zijn echter verdeeld hoewel een groter preventiebudget enkel toegejuicht kan worden. Om de stijging van het aantal kinderen met overgewicht een halt toe te roepen, kunnen preventiecampagnes op school een mogelijke prominente plaats gaan innemen. Naar ouders toe, zou een bewuste keuze in de voeding en levensstijl geaccentueerd moeten worden. Voor volwassenen met obesitas kan bariatrische chirurgie een belangrijke behandelingsmogelijkheid zijn, nadat eerdere pogingen tot gewichtsverlies gefaald hebben. Een multidisciplinaire aanpak aangepast aan de specifieke eigenschappen en noden van de patiënt zal de hoogste kans op succes geven. Hoewel bepaalde nadelen prominent aanwezig blijven, lijkt de bariatrische chirurgie een mooie toekomst tegemoet te gaan. Het

84

aantal patiënten blijft jaarlijks toenemen, de technieken worden steeds bijgewerkt en de resultaten verbeteren naargelang de grotere ervaring met de technieken. Ook de economische gevolgen zouden vermoedelijk positief kunnen zijn. In dit alles mag echter niet vergeten worden dat een verandering in de levensstijl van de patiënt zou moeten verwacht worden. Een voortdurende aanpassing van de voeding, dagelijkse of maandelijkse inname van vitaminen en een gezonde, actieve levensstijl blijven noodzakelijk.

85

8. Literatuurlijst Ackroyd, R., Mouiel, J., Chevallier, J. M. & Daoud, F. (2006). Costeffectiveness and budget impact of obesity surgery in patients with type-2 diabetes in three European countries. Obesity Surgery, 16(11), 1488-1503. Agrisani, A., Lorenzo, M. & Borrrelli, V. (2007). Laparoscopic adjustable gastric banding versus Roux-en-Y gastric bypass: 5-year results of a prospective randomized trial. Surgery for Obesity and Related Diseases, 3, 127–133. Ali, Fuller, Choi & Wolfe (2005). Bariatric surgical outcomes. Surgical Clinics of /orth America, 85, 835-852. Andersen, J. R., Aasprang, A., Bergsholm, P., Sletteskog N., Våge V. & Natvig, G. K. (2009, April). Health-Related Quality of Life and Paid Work Participation after Duodenal Switch. Obesity Surgery, geraadpleegd op 7 juli 2009 Annemans, L. (2007). Gezondheidseconomie voor niet economen: Een inleiding tot de begrippen, methoden en valkuilen van de gezondheidseconomische evaluatie. Gent: Academia Press. Bachman, K. H. (2007). Obesity, weight management, and health care costs: a primer. Disease Management, 10(3), 129-137. Baxter, J. (2000, Sep). Obesity surgery-another unmet need. BMJ, 321(7260), 523-524. Biertho, L., Steffen R., Ricklin, T., Horber F., Pomp, A., Inabnet, W. B., Herron D. & Gagner M. (2003). Comparison of laparoscopic gastric bypass versus adjustable laparoscopic gastric banding: a comparative study of 1200 cases. Journal of the American College of Surgeons, 198(3), 501-502.

86

Bond, D. S., Phelan, S., Leahey, T. M., Hill, J. O. & Wing, R. R. (2009, Jan). Weight-loss maintenance in successful weight losers: surgical vs non-surgical methods. International Journal of Obesity, 33(1), 173-180. Bowne, W.B., Julliard, K., Castro, A.E., Shah, P., Morgenthal, C. B. & Ferzli, G. S. (2006, Jul). Laparoscopic gastric bypass is superior to adjustable gastric band in super morbidly obese patients: A prospective, comparative analysis. Archives of Surgery, 141(7), 683689. Brethauer, S. A., Chand, B. & Schauer, P. R. (2006, Nov.). Risks and benefits of bariatric surgery: current evidence. Cleve Clin J Med, 73(11), 993-1007. Brolin, R. E. (2002). Bariatric Surgery and Long-term Control of Morbid obesity. JAMA, 288(22), 2793-2796. Buchwald, H., Avidor, Y., Braunwald, E., Jensen, M. D., Pories, W., Fahrbach, K., Schoelles K. (2004). Bariatic surgery, a systematic review and meta-analysis. Journal of American Medical Associatio, 294(14), 1724-1738. Buchwald, H., Estok R., Fahrbach K., Banel, D. & Sledge, I. (2007, Okt). Trends in mortality in bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. Surgery, 142, 621-635. Buddeberg-Fischer, B., Klaghofer, R., Krug, L., Buddeberg, C., Muller, M. K., Schoeb, O. & Weber, M. (2006). Physical and psychosocial outcome in morbidly obese patients with and without bariatric surgery: a 4 1/2-year followup. Obesity Surgery, 16(3), 321–330. Carmichael, A. R. (1999, Jan). Treatment for morbid obesity. Postgrad Med, 75(879), 7-12. Cendan, J. C., Abu-Aouf, D., Gabrielli, A., Caruso, L. J., Rout, W. R., Hocking, M. P. & Layon, A. J. (2005). Utilization of intensive

87

care resources in bariatric surgery. Obesity Surgery, 15(9), 12471251. Chandler, R. C., Srinivas, G., Chintapalli, K. N., Schwesinger, W. H. & Prasad, S. R. (2008, Jan). Imaging in bariatric surgery: a guide to postsurgical anatomy and common complications. Am J Roentgenol, 190(1), 122-135. Chapman, A. E., Kiroff, G., Game, P., Foster, B., O’Brien, P., Ham, J. & Maddern, G. J. (2004). Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a systematic literature review. Surgery, 135(3), 326-351. Charatan, F. (2000, Oct). Obesity surgery grows in popularity in the US. BMJ, 321(7267), 980. Christou, N. V., Sampalis, J. S., Liberman, M., Look, D., Auger, S., McLean, A. P., MacLean, L. D. (2004, Sep). Surgery decreases longterm mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg, 240(3), 416-423. Clegg, A., Colquit, J., Sidhu, M., Royle, P. & Walker, A. (2003). Clinical and cost effectiveness of surgery for morbid obesity: a systematic review and economic evaluation. International journal of Obesity, 27, 1167-1177. Colagiuri, R., Colagiuri S., Pramming, S. & Yach, D. (2006, Jul). The answer to diabetes prevention: science, surgery, service delivery, or social policy. Am J Public Health, 96(9), 1562-1569. Colquitt, J. L., Picot, J., Loveman, E. & Clegg, A. J. (2009, April). Surgery for obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 1144. Cottam, D. R., Atkinson, J., Anderson, A., Grace, B. & Fisher, B. (2006). A case-controlled matched pair cohort study of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and Lap-Band patients in a single US center with three-year follow-up. Obes Surg, 16, 534-540.

88

Craig, B. M. & Tseng, D.S. (2002). Cost-effectiveness of gastric bypass for severe obesity. Am J Med, 113, 491-498. Cremieux, P. Y., Buchwald, H., Shikora, S. A., Ghosh, A., Yang, H. E. & Buessing, M. A. (2008, Sep). Study on the economic impact of bariatric surgery. American Journal of Managed Care, 14(9), 589596. Davis, M. M., Slish, K., Chao, C. & Cabana, M. D. (2006). National trends in bariatric surgery, 1996-2002. Archives of Surgery, 141(1), 71-74. Demaria, E. J. (2007). Bariatric surgery for Morbid Obesity. / Engl J Med, 356, 2176-2183. Dixon, A. F., Dixon, J. B. & O'Brien, P. E. (2005, Feb). Laparoscopic adjustable gastric banding induces prolonged satiety: a randomized blind crossover study. J Clin Endocrinol Metab, 90(2), 813-819. Dixon, J. B. & O’Brien, P. E. (2002). Changes in comorbidities and improvements in quality of life after LAP-BAND placement. Am J Surg, 184(6B), 51S-54S. Dixon, J. B., O'Brien, P. E., Playfair, J., Chapman, L., Schachter, L. M., Skinner, S., Proietto, J., Bailey, M. & Anderson, M. (2008, Jan). Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA, 299(3), 316-323. Dixon, J. B., Strauss, B. J., Laurie, C. & O’Brien, P. E. (2007). Changes in body composition with weight loss: obese subjects randomized to surgical and medical programs. Obesity, 15(5), 1187– 1198. Encinosa, W. E., Bernard, D. M., Steiner, C. A. & Chen, C. C. (2005). Use and costs of bariatric surgery and prescription weightloss medications. Health Affairs, 24(4), 1039-1046.

89

Evaluation du coût de l’obésité en Belgique. Brussels, Institut Belge de l’Economie de la Santé (2000).geraadpleegd op 9 juli 2009. Fielding, G. A., Allen, J. W. (2002). A step-by-step guide to placement of the lap-band adjustable gastric banding system. The American Journal of Surgery, 184, 26S–30S. Finkelstein, E. A. & Brown, D. S. (2005, Oct). A cost-benefit simulation model of coverage for bariatric surgery among full-time employees. American Journal of Managed Care, 11(10), 641-646. Finkelstein, E. A. & Brown, D. S. (2008, Sep). Return on investment for bariatric surgery. Am J Managed Care, 14(9), 561-562. Finkelstein, E. A., Brown, D. S., Avidor, Y. & Takeuchi, A. H. (2005, Oct). The role of price, sociodemographic factors, and health in the demand for bariatric surgery. American Journal of Managed Care, 11(10), 630-637. Flum & Dellinger (2004). Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg. 199, 543– 551. Flum, D. R., Salem, L., Elrod, J. A., Dellinger, E. P, Cheadle, A. & Chan, L. (2005, Oct). Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA, 294(15), 19031908. Fontaine, K. R., Redden, D. T., Wang, C., Westfall, A. O. & Allison, D. B. (2003). Years of life lost due to obesity. JAMA, 289, 187–193. Gallagher, M. J., Franklin, B. A., Ehrman, J. K., Keteyian, S. J., Brawner, C. A., deJong, A. T. & McCullough, P. A. (2005, Jun). Comparative impact of morbid obesity vs heart failure on cardiorespiratory fitness. Chest, 127(6), 2197-2203.

90

Gallagher, S. F., Banasiak, M., Gonzalvo, J. P., Paoli, D. P., Allwood, J., Morris, D., Murr, M. M. & Shapiro, D. H. The impact of bariatric surgery on the Veterans Administration healthcare system: a cost analysis. Obesity Surgery, 13(2), 245-248. Gonzalez, R., Lin, E., Venkatesh, K. R., Bowers, S. P. & Smith, C. D. (2003, Feb). Gastrojejunostomy during laparoscopic gastric bypass: analysis of 3 techniques. Archives of Surgery, 138(2), 181184. Gould, J. C., Garren, M. J. & Starling, J. R. (2004). Laparoscopic gastric bypass results in decreased prescription medication costs within 6 months. Journal of Gastrointestinal Surgery, 8(8), 983-987. Gravante, G., Araco, A., Araco, F., Delogu, D., De Lorenzo, A. & Cervelli, V., (2007, Oct). Laparoscopic adjustable gastric bandings: a prospective randomized study of 400 operations performed with 2 different devices. Archives of Surgery, 142(10), 958-961. Hallowell, P. T., Stellato, T. A., Schuster, M., Graf, K., Robinson, A., Jasper, J. J. (2007, Jun). Avoidance of complications in older patients and Medicare recipients undergoing gastric bypass. Archives of Surgery, 142(6), 506-510. Hell, E., Miller, K. A., Moorhead, M. K. & Samuels, N. (2000). Evaluation of Health Status and Quality of Life after Bariatric Surgery: Comparison of Standard Roux-en-Y Gastric Bypass, Vertical Banded Gastroplasty and Laparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding. Obesity Surgery, 10, 214-219. Himpens, J., Dapri, G. & Cadiere, G. B. (2006). A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obesity Surgery, 16(11), 1450-1456. Huerta, S., Heber, D., Sawicki, M. P., Liu, C. D., Arthur, D., Alexander, P., Yip, I., Li, Z. P. & Livingston, E. H. (2001). Reduced length of stay by implementation of a clinical pathway for bariatric

91

surgery in an academic health care center. American Surgeon, 67(12), 1128-1135. Hunteman, L. M. (2008, Jul). Potential role of medication therapy management for ariatric surgery patients. J Am Pharm Assoc, 48(4), 440-442. Jones, D. B. (2006, Oct). Laparoscopic surgery for obesity. Asian J Surg., 29(4), 217-222. Keating, C. L., Dixon, J. B., Moodie, M. L., Peeters, A., Bulfone, L., Maglianno, D. J. & O'Brien, P. E. (2009b, Apr). Cost-effectiveness of surgically induced weight loss for the management of type 2 diabetes: modeled lifetime analysis. Diabetes Care, 32(4), 567-574. Keating, C. L., Dixon, J. B., Moodie, M. L., Peeters, A., Playfair, J. & O'Brien, P. E. (2009a, Apr). Cost-efficacy of surgically induced weight loss for the management of type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 32(4), 580-584. Keidar, A., Begleibter, N., Chalaila, A., Elazary, R., Schweiger, C. & Rivkind, A. (2007, Aug). Bariatric surgery for high risk patients: first staged laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch for severe obesity. Isr Med Assoc J., 9(8), 616-617. Korenkov, M., Sauerland, S. & Junginger, T. (2005). Surgery for obesity. Current Opinion in Gastroenterology, 21(6), 679-683. Lee, W. J., Huang, M. T., Yu, P. J, Wang, W. & Chen, T. C. (2004). Laparoscopic vertical banded gastroplasty and laparoscopic gastric bypass: A comparison. Obesity Surgery, 14(5), 626–634. Lee, W. J., Yu, P. J., Wang, W., Chen, T. C., Wei, P. L. & Huang, M. T. (2005, Jul). Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a prospective randomized controlled clinical trial. Archives of Surgery, 242(1), 20-28.

92

Livingston, E. H. (2005). Hospital costs associated with bariatric procedures in the United States. American Journal of Surgery, 190(5), 816-820. Livingston, E. H., Elliott, A.C., Hynan, L. S., Engel, E. (2007, Oct). When policy meets statistics: the very real effect that questionable statistical analysis has on limiting health care access for bariatric surgery. Archives of Surgery, 142(10), 979-987. Livingston, E. H., Fink, A. S. (2003, Apr). Quality of life: cost and future of bariatric surgery. Archives of Surgery, 138(4), 383-388. Livingston, E. H., Langert, J. (2006, Nov). The impact of age and Medicare status on bariatric surgical outcomes. Archives of Surgery, 141(11), 1115-1120. Loge, J. H., Kaasa, S., Hjermstad, M. J., Tore, K. & Kvien (1998). Translation performance of the Norwegian SF-36 Health Survey in patients with rheumatoid arthritis. I. Data quality, scaling assumptions, reliability, and construct validity. J Clin Epidemiol, 51, 1069–1076. Maes, H. H. M., Neale, M. C. & Eaves, L. J. (1997). Genetic and environmental factors in relative body weight and human adiposity. Behav Genet, 27, 325-351. Maggard, M. A., Shugarman, L.S., Suttorp, M., Maglione, M., Sugerman, H. J., Livingston, E. H., Nguyen, N. T., Zhaoping, L., Mojica, W. A., Hilton, L., Rhodes, S., Morton, S. C. & Shekelle, P. G. (2005). Meta-analysis: Surgical treatment of obesity. Annals of internal medicine, 142(7), 547-559. Martikainen, T., Pirinen, E., Alhava, E., Poikolainen, E., Pääkkönen, M., Uusitupa, M. & Gylling, H. (2004). Long-term Results, Late Complications and Quality of Life in a Series of Adjustable Gastric Banding. Obesity Surgery, 14, 648-654.

93

Martin, L. F., Lundberg, A. P., Juneau, F., Raum, W. J. & Hartman, S. J. (2005). A description of morbidly obese state employees requesting a bariatric operation. Surgery, 138(4), 690-700. Mattar, S. G., Velcu, L. M., Rabinovitz, M., Demetris, A. J., Krasinskas, A. M., Barinas-Mitchell, E., Eid, G. M., Ramanathan, R., Taylor, D. S. & Schauer, P. R. (2005, Oct) Surgically-induced weight loss significantly improves nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome. Archives of Surgery, 242(4), 610-620. McCarty, T. M., Arnold, D. T., Lamont, J. P., Fisher, T. L. & Kuhn, J. A. (2005, Oct). Optimizing outcomes in bariatric surgery: outpatient laparoscopic gastric bypass. Archives of Surgery, 242(4), 494-501. McCullough, P. A., Gallagher, M. J., Dejong, A. T., Sandberg, K. R., Trivax, J. E., Alexander D, Kasturi, G., Jafri, S. M., Krause, K. R., Chengelis, D. L., Moy, J. & Franklin, B. A. (2006, Aug). Cardiorespiratory fitness and short-term complications after bariatric surgery. Chest, 130(2), 517-525. Mehrotra, C., Serdula, M., Naimi, T. S., Khan, L. K., Miller, J. & Dietz, W. (2005). Population-based study of trends, costs, and complications of weight loss surgeries from 1990 to 2002. Obesity Research, 13(11), 2029-2034. Mingrone, G., Granato, L., Valera-Mora, E., Iaconelli, A., Calvani, M. F., Bracaglia, R., Manco, M., Nanni, G. & Castagneto, M. (2006, May). Ultradian ghrelin pulsatility is disrupted in morbidly obese subjects after weight loss induced by malabsorptive bariatric surgery. Am J Clin /utr, 83(5), 1017-1024. Modi, A. C., Loux, T. J., Bell, S. K., Harmon, C. M., Inge, T. H. & Zeller, M. H. (2008, Oct). Weight-specific health-related quality of life in adolescents with extreme obesity. Obesity, 16(10), 2266-2271. Morino M., Toppino, M., Bonnet, G. & del Genio, G. (2003). Laparoscopi cadjustable silicone gastric banding versus vertical

94

banded gastroplasty in morbidly obese patients: a prospective randomized controlled clinical trial. Annals of Surgery, 238(6), 835 841. Narbro, K., Agren, G., Jonsson, E., Näslund, I., Sjöström, L. & Peltonen, M. (2002, Oct). Swedish Obese Subjects Intervention Study Pharmaceutical costs in obese individuals: comparison with a randomly selected population sample and long-term changes after conventional and surgical treatment: the SOS intervention study. Arch Intern Med, 162(18), 2061-2069. Nguyen, N. T, Paya, M., Stevens C. M., Mavandadi, S., Zainabadi, K. & Wilson, S E. (2004, Okt). The relationship between Hospital volume and outcome in bariatric surgery at Academic Medical Centers. Annals of Surgery, 240(4), 286-294. Nilsell, K., Thorne, A., Sjostedt, S., Apelman, J. & Pettersson, N. (2001). Prospective randomised comparison of adjustable gastric banding and vertical banded gastroplasty for morbid obesity. European Journal of Surgery, 167(7), 504–509. Nguyen, N. T., Goldman, C., Rosenquist, C. J., Arango, A., Cole, C. J., Lee, S. J. & Wolfe, B. M. (2001). Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Annals of Surgery, 234(3), 279–289. Nguyen, N. T., Paya, M., Stevens, M., Mavandadi, S., Zainabadi, K. & Wilson, S. E. (2004, Okt). The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Annals of Surgery, 240(4), 586-593. O’Brien, P. E., Dixon, J. B., Laurie, C., Skinner, S., Proietto, J. & McNeil, J. et al. (2006). Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Annals of Internal Medicine, 144(9), 625–633.

95

O'Brien, P. E., Brown, W. A. & Dixon, J. B. (2005, Sep). Obesity, weight loss and bariatric surgery. Med J Aust, 183(6), 310-314. O'Brien, P. E., Dixon, J. B., Laurie, C., Skinner, S., Proietto, J., McNeil, J., Strauss, B., Marks, S., Schachter, L., Chapman, L. & Anderson, M. (2006, May). Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Ann Intern Med, 144(9), 625-633. Olbers, T., Björkman, S., Lindroos, A., Maleckas, A., Lönn, L., Sjöström, L. & Lönroth, H. (2006, Nov). Body composition, dietary intake, and energy expenditure after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic vertical banded gastroplasty: a randomized clinical trial. Archives of Surgery, 244(5), 715-722. O'Rourke, R. W., Andrus, J., Diggs, B. S., Scholz, M., McConnell, D. B. & Deveney, C. W. (2006, Mar). Perioperative morbidity associated with bariatric surgery: an academic center experience. Archives of Surgery, 141(3), 262-268. Pearson, A., Field, J. & Jordan, Z. (2007). Evidence-Based Clinical Practice in /ursing and Health Care. Assimilating Research, Experience and Expertise, UK: Blackwell Publishing. Poobalan, A. S., Aucott, L. S., Smith W. C. S. & Avenell, A. (2007). Long term weight loss effects on all cause mortality in overweight/obese populations. Obesity, 8, 503-513. Potteiger, C. E., Paragi, P. R., Inverso, N. A., Still, C., Reed, M. J., Strodel, W., Rogers, M. & Petrick, A. (2004). Bariatric surgery: Shedding the monetary weight of prescription costs in the managed care arena. Obesity Surgery, 14(6), 725-730. Powers, K. A., Rehrig, S. T. & Jones, D. B. (2007). Financial impact of obesity and bariatric surgery. Medical Clinics of /orth America, 91(3), 321-338.

96

Prachand, V. N., Davee, R. T. & Alverdy, J. C. (2006, Oct.). Duodenal switch provides superior weight loss in the super-obese (BMI > or =50 kg/m2) compared with gastric bypass. Annals of Surgery, 244(4), 611-619. Puzziferri, N., Austrheim-Smith, I. T., Wolfe, B. M., Wilson, S. E. & Nguyen N. T. (2006, Feb). Three-year follow-up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic versus open gastric bypass. Annals of Surgery, 243(2), 181–188. Salem, L., Jensen, C. & Flum, D. R. (2005). Are Bariatric surgical Outcomes Worth Their Cast? A systemic review. J Am Coll Surg, 200(2), 270-278. Salem, L., Devlin, A., Sullivan, S. D. & Flum, D.R. (2008, Jan). Cost-effectiveness analysis of laparoscopic gastric bypass, adjustable gastric banding, and nonoperative weight loss interventions. Surg Obes Relat Dis, 4(1), 26-32. Sampalis, J. S., Liberman, M., Auger, S., Christou, N.,V. (2004). Obesity Surgery, 14, 939-947. Sánchez-Santos, R., Ruiz de Gordejuela, A. G., Gómez, N., Pujol, J., Moreno, P., Francos, J. M., Rafecas, A. & Masdevall, C. (2006, Aug). Factors associated with morbidity and mortality after gastric bypass, alternatives for risk reduction: sleeve gastrectom. Cir Esp, 80(2), 90-95. Sarwer, D. B., Wadden, T. A., Moore, R. H., Baker, A. W., Gibbons, L. M., Raper, S. E. & Williams, N. N. (2008, Sep). Preoperative eating behavior, postoperative dietary adherence, and weight loss after gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis, 4(5), 640-646. Schauer, P. R. & Ikramuddin, S. (2001, okt). Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity. Obesity Surgery, 81(5), 1145-1179 Scopinaro, N., Marinari, G. M., Camerini, G. B., Papadia, F. S. & Adami, G. F. (2005, Oct). Specific effects of biliopancreatic

97

diversion on the major components of metabolic syndrome: a longterm follow-up study. Diabetes Care, 28(10), 2406-2411. Sharaf, R. N., Weinshel, E. H., Bin, E. J., Rosenberg, J. & Ren, C. J. (2004). Radiologic assessment of the upper gastrointestinal tract: Does it play an important preoperative role in bariatric surgery. Obesity Surgery, 14(3), 313-317. Siddiqui, A., Livingston, E. & Huerta, S. (2006). A comparison of open and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery for morbid and super obesity: a decision-analysis model. American Journal of Surgery, 192(5), e1-e7. Smith, F. J., Holman, C. D., Moorin, R. E. & Fletcher, D. R. (2008, Aug). Incidence of bariatric surgery and postoperative outcomes: a population-based analysis in Western Australia. Med J Aust, 189(4), 198-202. Snow, L. L., Weinstein, L. S., Hannon, J. K., Lane, D. R., Ringold, F. G., Hansen P. A. & Pointer, M. D. (2004). The Effect of Roux-enY Gastric Bypass on prescription Drug Cost. Obesity Surgery, 14, 1031-1035. Suter, M., Dorta, G., Giusti, V. & Calmes, J. M. (2005, Jul). Gastric banding interferes with esophageal motility and gastroesophageal reflux. Arch Surg, 140(7), 639-643. Suter, M., Giusti, V., Worreth, M., Héraief, E. & Calmes, J. M. (2005, Jan). Laparoscopic gastric banding: a prospective, randomized study comparing the Lapband and the SAGB: early results. Archives of Surgery, 241(1), 55-62. Talbot, M. L., Jorgensen, J. O. & Loi, K. W. (2005, Apr). Difficulties in provision of bariatric surgical services to the morbidly obese. Med J Aus, 182(7), 344-347.

98

Thompson, D., Edelsberg, J., Kinsey, K. L. & Oster, G. (1998). Estimated economic costs of obesity to U.S. business. Am J Health Promot, 13, 120-127. Tice, J. A., Karliner, L., Walsh, J., Petersen, A. J. & Feldman, M. D. (2008, Okt) Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two most popular bariatric procedures. The American journal of medicine, 121(10), 885-893. Tolonen P. & Victorzon, M. (2003). Quality of live following Laparoscopic Adjustable Gastric Banding – the Swedish Band and the Moorehead-Ardelt Questionnaire. Obesity Surgery, 13, 424-426. Valera-Mora, M. E., Simeoni, B., Gagliardi, L., Scarfone, A., Nanni, G., Castagneto, M., Manco, M., Mingrone, G. & Ferrannini, E. (2005, Jun). Predictors of weight loss and reversal of comorbidities in malabsorptive bariatric surgery. Am J Clin /utr, 81(6), 12921297. Wagner, A. J., Fabry, J-M. Jr. & Thirlby, R.C. (2007, Oct ). Return to work after gastric bypass in Medicaid-funded morbidly obese patients. Archives of Surgery, 142(10), 935-40. Weber, M., Muller, M. K., Bucher, T., Wildi, S., Dindo, D., Horber, F., Hauser, R. & Clavien, P-A. (2004, Dec). Laparoscopic gastric bypass is superior to laparoscopic gastric banding for treatment of morbid obesity. Archives of Surgery, 240, 975-983. WHO (2006). European ministerial conference on counteracting obesity. Van www.who.int geraadpleegd op 7 juli 2009. Williams, L. S. (1995, Oct). Alberta hospital tries to boost revenue by attracting gastroplasty patients from US. CMAJ, 153(8), 11461148. Wolf, A. M., Colditz, G. A. (1998). Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes, 6, 97-106.

99

Wylezol, M., Gluck, M., Zubik, R., Kobielski, A. & Pardela, M. (2005, Dec). Biliopancreatic diversion in Poland. J Physiol Pharmacol, 56 (6), 117-126.

100

9. Bijlagen Bijlage 1: Afkortingenlijst BIGE BMI BAROS CDC CI EWL ICER LAGB NAFLD PSSQ QALY RCT RYGB SOS VBG WHO

Belgisch Instituut voor Gezondheidseconomie Body Mass Index Bariatric Analysis and Reporting Outcome System Centre for Disease Control and Prevention Confidence Interval Excess weight loss of verloren overgewicht incrementele kosteneffectiviteitsratio Laparoscopic Adjustible Gastric Banding Non-alcoholic fatty liver disease Psychological Stress and Symptom Questionnaire Quality adjusted life years of aan kwaliteit aangepaste levenssjaren Randomised Controlled Trial Roux-en-Y Gastric Bypass Swedish Obese Subjects Vertical Banding Gastroplastie World Health Organisation

101

Bijlage 2: Prevalentie van personen met BMI > 30kg/m² in België.

Verkregen via www.who.int

102

Bijlage 3: Tabel met complicaties na bariatrische chirurgie.

Verkregen uit Chapman et al. (2004).

103

Bijlage 4: Voordelen van bariatrische chirurgie.

Verkregen uit Schauer et al. (2006)

104

Bijlage 5: Voordelen van bariatrische chirurgie.

Tabel 1 Tabel 2 Verkregen uit Livingston (2005) 105

Bijlage 6: Suggestie van Markov model.

Verkregen uit Salem et al. (2005)

106

Bijlage 7: Beslissingsboom behandeling morbide obesitas.

Verkregen uit Salem et al. (2008).

107

Bijlage 8: Beslissingsboom behandeling diabetes

Verkregen uit Keating et al. (2009b)

108