Bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie

1. Wat is obesitas? Overgewicht is hard op weg een volksziekte te worden. Samen met kanker en harten vaatziekten staat obesitas bovenaan de lijst van aandoeningen die de volksgezondheid bedreigen. Obesitas ofwel ernstig overgewicht is een chronische ziekte, waarbij er sprake is van een zeer grote vetopstapeling in het lichaam. Overgewicht en meer uitgesproken obesitas gaat gepaard met verhoogde gezondheidsrisico's. Zij kunnen leiden tot ziektes zoals hart- en vaatziektes, diabetes mellitus type II, ademhalingsproblemen en versnelde slijtage van gewrichten. Uiteindelijk geven ze een verhoogde kans op overlijden. Het is een snel groeiend probleem in de westerse wereld met vele sociale, gezondheidskundige en economische aspecten. Overgewicht en obesitas worden bepaald door het berekenen van de Body Mass Index (BMI), die ook wel de Quetelet index (QI) wordt genoemd.

De World Health Organisation (WHO) heeft met behulp van de BMI de volgende indeling gemaakt: Classificatie

BMI (kg/m2)

Risico op co-morbiditeit

Normaal gewicht

18,5 - 25

Gemiddeld

Overgewicht

25 - 30

Weinig verhoogd

Obesitas, niveau I

30 - 35

Matig verhoogd

Obesitas, niveau II

35 - 40

Ernstig verhoogd

Morbide obesitas

> 40

Zeer ernstig verhoogd

Op dit moment leidt bijna de helft van de Nederlandse bevolking aan overgewicht (BMI 25-30). Tien procent heeft obesitas (BMI >30). Voorspellingen van het WHO zijn resoluut: in het jaar 2015 zal overgewicht en obesitas wereldwijd waarschijnlijk het meest omvangrijke medische probleem zijn. Naast lichamelijke problemen blijkt dat overgewicht ook veel psychologische en sociale problemen met zich meebrengt. Veel voorkomende klachten zijn gevoelens van somberheid en schaamte. Als gevolg hiervan trekken mensen met (zeer) ernstig overgewicht zich vaak terug uit sociale activiteiten, zoals feestjes en bijeenkomsten omdat zij op die gelegenheden bijvoorbeeld niet meer durven te eten. Ook vermijden zij bijvoorbeeld zwembaden, sportscholen en pashokjes in winkels uit angst voor negatieve reacties op hun uiterlijk. Het gevolg kan zijn dat obese mensen in een

sociaal isolement raken en dat mede hierdoor de psychologische en lichamelijke problemen in ernst en omvang toenemen. De kwaliteit van leven neemt af. Vaak geven obese mensen aan dat genetische factoren een rol spelen in de ontstaansgeschiedenis van hun overgewicht. Dat blijkt zeker één van de factoren te zijn die obesitas kunnen veroorzaken. Maar ook veranderingen in onze eetgewoontes blijken een grote rol te spelen in het ontstaan van obesitas. Hiermee bedoelen we dat de mogelijkheden tot overconsumptie van voedsel in onze maatschappij talloos zijn.

Bovenstaande figuur geeft een korte beschrijving van het ontstaan van overgewicht en obesitas. Als iemand hetzelfde blijft in gewicht, is er een evenwicht tussen inname en verbruik. Bij stijgen van het gewicht zal inname hoger zijn dan het verbruik. Dit leidt aanvankelijk tot overgewicht en uiteindelijk tot obesitas. Bij afname van het gewicht zal het verbruik juist hoger zijn dan de inname.

Voedsel is makkelijk verkrijgbaar, niet duur, kant en klaar af te halen of te bestellen. Bijna iedereen doet daar aan mee. Daarnaast zijn er ook veel persoonlijke verschillen in de eetgewoontes. Voor een deel wordt dit bepaald door de opvoeding; immers kinderen kopiëren veel gedrag van hun ouders. Voor een deel leren mensen zichzelf in de loop van hun leven ook eetgewoontes aan. Daarbij blijken sommige mensen continu te veel te eten; anderen beheersen zich een tijd lang maar slaan dan weer door. Dit laatste kan een verleiding van de vele voedselprikkels die op ons afkomen zijn, maar ook van dieperliggende psychologische factoren. De behandeling lijkt simpel: minder eten, meer lichaamsbeweging en liefst allebei tegelijkertijd. De media spelen hier handig op in door steeds weer nieuwe en andere vermageringsdiëten en afslankkuren aan te prijzen. Maar bij diegene die zo’n dieet of kuur volgt, blijkt het succes zelden blijvend te zijn. Na een periode van lijnen zitten

de moeizaam kwijtgeraakte kilo’s er in een mum van tijd weer aan, het zogenaamde “jojo-en”. Soms neemt zelfs het gewicht na zo’n fase van jojo-en nog toe; men spreekt dan van “jojo-plussen”. Al met al zijn dit jojo-en en jojo-plussen gebeurtenissen waar obese mensen moedeloos van raken. Ze geven de moed op om aan hun gewicht te werken of bijten zich steeds vast in zogenaamde nieuwe mogelijkheden en worden steeds opnieuw teleurgesteld door het slechte resultaat. Bron: Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag, Boom test uitgevers, Amsterdam

2. Operatie Een operatie met als doel het verminderen van het gewicht wordt bariatrische chirurgie genoemd. Voorbeelden hiervan zijn de maagband en de gastric bypass. Tijdens de screening is door het team bekeken welk type operatie in uw persoonlijke situatie het meest passend is. Hierbij wordt ook uw eigen voorkeur meegenomen. De uiteindelijke beslissing ligt echter bij het obesitasteam. Een operatie brengt verschillende veranderingen met zich mee waarop u goed moet zijn voorbereid. Het Obesitas Centrum Midden Brabant biedt daarom een voorbereidingstraject en natraject aan. We vinden poliklinische controles van groot belang voor een succesvolle behandeling. Dit is ook wetenschappelijk bewezen. Samen willen we streven naar een zo goed mogelijk resultaat bij u. Als u te veel afspraken niet nakomt, kunnen we als team overwegen alsnog af te zien van een operatie. 2.1 voorbereidingstraject Als u door het team akkoord bent bevonden, loopt u het voorbereidingsprogramma tot de operatie door. Dit bestaat uit: • Chirurgische voorlichting: De chirurg geeft in de groepsvoorlichting uitgebreide informatie over de operatietechnieken en mogelijke complicaties. • Individueel bezoek aan de chirurg De chirurg bekijkt of een operatie mogelijk is of dat de chirurg redenen ziet om de operatie niet uit te voeren. Ook zal hier besproken worden of u voor de operatie maaltijdvervangers moet gebruiken (zie 5.2). Na dit bezoek zal de chirurg u op de wachtlijst plaatsen. Vanaf dit moment gaat de wachttijd in. • Anesthesioloog De anesthesioloog bekijkt of u lichamelijk de operatie aankunt en zal u informeren over de operatie. Tevens zal hij aangeven welke medicatie u voor de operatie moet staken. • Verpleegkundige De verpleegkundige neemt bij u de verpleegkundige anamnese af en geeft u informatie rondom de voorbereidingen van de operatie en de opname op de afdeling. Tevens regelt de verpleegkundige dat één dag voor de operatie bij u thuis een spuitje tegen trombose wordt gegeven en bloed wordt geprikt (door het Medisch Technisch Handelen team). • Preoperatieve groepsvoorlichting met de diëtist en psycholoog Deze groepsvoorlichting bestaat uit 2 voorlichtingsbijeenkomsten van 75 minuten. De groep bestaat uit maximaal 12 deelnemers die elk ook een belangrijke ander mee mogen nemen naar de sessies. Het doel van deze bijeenkomst is om informatie te verstrekken en hiermee de kans op complicaties na de operatie te verkleinen. In deze groepsvoorlichting wordt er over de volgende thema’s informatie gegeven:

dieetadviezen voorafgaand, tijdens opname en na de bariatrische operatie gebruik van multivitaminen klachten die kunnen voorkomen na de bariatrische operatie hoe u met deze klachten om kunt gaan de gevolgen van een bariatrische operatie op meerdere levensgebieden veelvoorkomende psychologische gevolgen van afvallen met behulp van een bariatrische operatie - wat te doen bij problemen Daarnaast wordt u gevraagd om actief na te gaan denken over de veranderingen die in uw leven zullen optreden als u geopereerd bent. Voorbeelden zijn het uit eten gaan, omgaan met feestjes en sociale gelegenheden en eten binnen het gezin. -

2.2 Voeding voor de operatie Soms is de operatie technisch lastig uit te voeren omdat de lever van mensen met ernstig overgewicht vaak vergroot is. De vergrote lever zorgt dan dat de chirurg niet goed bij de maag kan en geeft minder kans op het krijgen van complicaties. De diëtist overlegt met de chirurg of u voor de operatie 3 weken maaltijdvervangers moet nemen. Wij adviseren hiervoor Modifast intensive® of Weight Care® te gebruiken. In bijlage 1 staat deze informatie uitgelegd. Indien u diabetes mellitus heeft zal de diëtist overleggen met de internist wat u moet doen met uw diabetesmedicatie. 2.3 Oproep voor opname: Het opnamebureau van het ziekenhuis roept u op voor de opname. Neem deze informatiemap mee naar het ziekenhuis, zodat u alle informatie bij de hand heeft. U wordt vervolgens op de verpleegafdeling in Tilburg opgenomen door een verpleegkundige. Om complicaties tijdens en na de operatie te voorkomen moet u voor de operatie nuchter zijn. De afdeling opname en de anesthesioloog die u gesproken heeft op de polikliniek hebben aangeven welke medicatie voor de operatie gestaakt dient te worden. Medicatie die u wèl moet innemen mag u innemen met een slokje water. De gemiddelde opnameduur is 2-3 dagen. 2.4 Open operatie of laparoscopie Het plaatsen van de maagband en het verrichten van de gastric bypass vinden beide plaats op de operatiekamer onder algehele narcose. De ingreep gebeurt in principe laparoscopisch (kijkoperatie). Dit betekent dat chirurgische instrumenten en de camera in de buik worden gebracht via kleine sneetjes in de buikwand. Soms moet er uit veiligheidsoverweging toch omzetting naar een ‘open’ operatie plaatsvinden. Nu zijn de sneetjes groter en kan de ingreep als ingrijpender worden beschouwd waarbij het herstel langer is.

2.5 Verblijf in het ziekenhuis: Hoewel de operatie zelf maar een onderdeel is van uw behandeling is dit onderdeel vaak erg spannend. Door goede informatie hopen we een deel van de spanning bij u weg te kunnen nemen. Een dag na de operatie komt de diëtist bij u langs om na te vragen hoe het gaat met eten. Indien u nog vragen heeft kunnen deze ook beantwoord worden. Daarnaast wordt er een afspraak gemaakt voor het poliklinische natraject bij de diëtist. Slechts zelden worden de psychologen betrokken tijdens de klinische opname voor een bariatrische operatie. Dit gebeurt alleen op verzoek van de medisch specialist. Betrokkenheid van de psycholoog tijdens opname komt vaker voor als de individuele psychologische behandeling voorafgaand aan de bariatrische operatie ook een individueel vervolg krijgt na de operatie.

3. Maagband De maagband wordt geplaatst rond het bovenste deel van de maag. De band vernauwt de maag en zorgt ervoor dat de maag wordt verdeeld in een klein en een groter deel. De band zorgt voor een vervroegd verzadigingsgevoel. Zo ervaart u minder hongergevoelens. De band is gemaakt van siliconen met aan de binnenkant een opblaasbare ballon. Op deze manier kan de doorsnede van de maagband na de operatie worden aangepast: hoe nauwer de band des te sneller heeft u een vol gevoel en hoe langzamer het voedsel de band passeert. Het bijvullen (dus het nauwer maken) gebeurt door het inspuiten van vocht via de injectiepoort (‘kastje’) dat tijdens de operatie onder de huid wordt aangebracht en in verbinding staat met de band via een slangetje. De maagband zorgt ervoor dat er minder voedsel kan worden ingenomen en wordt daarom een ‘restrictieve’ ingreep genoemd. Bovendien ervaart u met de maagband een sneller en langer verzadigd gevoel. Op deze manier helpt de maagband u bij het verliezen van gewicht. Let op: het helpt….maar u bent uiteindelijk zelf de persoon die moet zorgen voor het gewichtsverlies door het veranderen van uw levensstijl: minder eten, meer bewegen. injectiepoort slangetje hechtingen

kleine maag

groter deel van de maag

maagband

3.1 Criteria maagband Deze techniek wordt vooral toegepast bij mensen met een BMI tussen de 35 - 45 en die grote hoeveelheden eten. Ook wordt er rekening gehouden met uw voorkeur. 3.2 Complicaties en risico’s na het plaatsen van de maagband De kans op overlijden na deze operatie is <0.1%. Andere vroege complicaties die kunnen optreden zijn een beschadiging van de maag of lever, een bloeding, wondinfectie en het slippen van de maagband (verplaatsen van de maagband). Late complicaties zijn o.a. het uitzetten van het kleine maagje boven de band, het slippen van de maagband, blokkade van de toegang tot de maag en ‘materiaal’ problemen (loslaten van het slangetje dat de poort met de band verbindt), kantelen van de poort, infectie van de poort en beschadiging van de maag waarbij de band in de

maag ingroeit. Door deze late complicaties, met name de materiaalpech, zijn er toch vaak – in zo’n 20-25% van de gevallen – heroperaties nodig. 3.3 De operatie Op de voorbereidingskamer van het operatiecomplex wordt een infuus ingebracht. Via dit infuus kan de anesthesist u medicatie toedienen die tijdens de operatie noodzakelijk zijn (de operatie geschiedt onder algehele narcose). Op de operatiekamer wordt controle apparatuur aangebracht zoals een bloeddrukmeter en plakkers voor het registreren van het hart. Verder wordt er via een kapje zuurstof toegediend en wordt het narcosemiddel via het infuus toegediend. Pas nadat u volledig in slaap bent, wordt gestart met de operatie. Er worden in totaal 6 sneetjes gemaakt nadat de buik eerst wordt opgeblazen met koolzuurgas. De camera zorgt voor goed beeld. Hierna worden de chirurgische instrumenten ingebracht. De maagband wordt met hechtingen over de band geplooid om verschuiven te voorkómen. Het slangetje waarmee de band later kan worden opgeblazen wordt verbonden met het kastje dat onder de linker borst wordt geplaatst. Na de operatie kunt u pijn hebben ter plaatse van de wonden maar ook bij de schouders. De pijn bij de schouders wordt veroorzaakt doordat de buik tijdens de operatie is opgeblazen met koolzuurgas. Dit koolzuurgas kan nooit volledig worden verwijderd aan het einde van de operatie. Dit achtergebleven gas lost snel en zonder gevaar op, meestal binnen enkele dagen. Verder kunt u misselijk zijn. Geef dit door aan de verpleegkundige die u hiervoor dan medicatie kan geven. Als u zich goed voelt en voldoende kan drinken mag u de volgende dag naar huis. Voordat u met ontslag gaat moet de afdelingsarts hiervoor wel goedkeuring geven. U krijgt een afspraak mee voor poliklinische controle bij de chirurg danwel verpleegkundig specialist morbide obesitas i.o. Tevens krijgt u een kaartje mee dat u voortaan altijd bij u moet dragen. Hierop staat dat er bij u een maagband geplaatst is. Verder moeten de dieetafspraken duidelijk zijn voor u. 3.4 Symptomen van mogelijke complicaties U dient contact op te nemen met een arts als er sprake is van: • aanhoudende koorts • rillingen • bloedingen (meer dan een blauwe plek) • toenemende pijn of toenemende zwelling van de buik • aanhoudende misselijkheid en/of braken • aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden • aanhoudend wondvocht uit één van de wondjes Pijn ter plaatse van de poort onder de linker borst is de eerste weken na de operatie normaal, hiervoor hoeft u dus niet te bellen. Gebruik zo nodig paracetamol. 3.5 Effect van een maagband Hoeveel u gaat afvallen verschilt sterk per persoon en heeft te maken met een aantal zaken: • uw eetpatroon na de operatie • hoeveelheid extra beweging • leeftijd

Gemiddeld vallen mensen ½ tot 1 kg per week af. Het is verstandig rustig gewicht te verliezen. De verwachting van de gewichtsreductie (voor een groep patiënten) na het plaatsen van de maagband is gemiddeld 45% tot 55% van het overgewicht (en dus niet het totale gewicht!). Helaas is het eindresultaat voor u persoonlijk niet te voorspellen, dit is erg afhankelijk van uw eigen leefstijl aanpassing. Nogmaals: een operatie is een hulpmiddel en geen wondermiddel.

4. Gastric Bypass De gastric bypass zorgt ervoor dat er zowel minder voedsel kan worden ingenomen (‘restrictieve’ ingreep) als dat er minder eten kan worden opgenomen (‘malabsorptie’). Doordat de verteringssappen later bij het eten komen kan uw lichaam dit minder goed verteren. Dit leidt ertoe dat u afvalt. Op deze manier helpt de gastric bypass u bij het verliezen van gewicht. Let op: het helpt… maar u bent uiteindelijk zelf de persoon die moet zorgen voor het gewichtsverlies door het veranderen van uw levensstijl: minder eten, meer bewegen.

Nieuwe maag Lever

Route voedsel Overgebleven maag

Route verteringssappen

Dunne darm

4.1 Criteria gastric bypass Deze techniek wordt vooral toegepast bij zeer zware mensen (BMI > 50 - 55) en bij mensen die veel zoete of vloeibare calorieën eten. Daarnaast zijn patiënten met diabetes mellitus type II en patiënten met veel maagzuur mogelijk meer gebaat bij een gastric bypass. Ook wordt er rekening met uw voorkeur gehouden.

4.2 Complicaties en risico’s na het verrichten van de gastric bypass De kans op overlijden na deze operatie is 0,5%. De belangrijkste vroege complicatie is een lekkage van een van de nieuw gemaakte darmverbindingen. Vaak zal er dan een reoperatie volgen. Andere complicaties zijn een bloeding, trombose, longembolie en een wondinfectie. Mensen die roken lopen het risico op een ‘marginal ulcer’, dat is een moeilijk te behandelen maagzweer op de plaats waar de verbinding is gemaakt tussen de maag en de darm. Het advies is dus om (ruim voor de operatie) het roken rondom de operatie te staken. Late complicaties zijn o.a. een vernauwing van de verbinding tussen het kleine maagje en de darm, vitaminetekorten (o.a. vitamine D en B12), mineralentekort (o.a. calcium en ijzer). Daarnaast kan het zogenaamde ‘dumping syndroom’ optreden: dit is het te snel ledigen van de maaginhoud in de dunne darm. Het wordt vaak uitgelokt door inname van teveel suikers. Het leidt tot klachten als misselijkheid, zwakte, transpiratie en diarree na het eten. Tevens geldt dat er als late complicatie gedurende het gehele leven een afknikking van een darm kan ontstaan (‘inwendige herniatie’) waarvoor soms opname en zelfs operatie noodzakelijk kan zijn. Mensen die afvallen krijgen vaak meer last van galstenen. Soms zal daar dus in een later stadium nog een galblaasoperatie volgen. 4.3 De operatie Op de voorbereidingskamer van het operatiecomplex wordt een infuus ingebracht. Via dit infuus kan de anesthesist u medicatie toedienen die tijdens de operatie noodzakelijk zijn (de operatie geschiedt onder algehele narcose). Op de operatiekamer wordt controle apparatuur aangebracht zoals een bloeddrukmeter en plakkers voor het registreren van het hart. Verder wordt er via een kapje zuurstof toegediend en wordt het narcosemiddel via het infuus toegediend. Pas nadat u volledig in slaap bent wordt gestart met de operatie. Er worden in totaal 6 sneetjes gemaakt nadat de buik eerst wordt opgeblazen met koolzuurgas. De camera zorgt voor goed beeld. Hierna worden de chirurgische instrumenten ingebracht. Er wordt eerst een minimaagje gecreëerd. Deze wordt vastgehecht aan een dunne darm, waarbij er gemiddeld 120 cm verder naar beneden pas weer een verbinding wordt gemaakt tussen de dunne darm waar de gal- en verteringssappen doorlopen en de darm waar het eten in zit. Na de operatie kunt u pijn hebben ter plaatse van de wonden maar ook bij de schouders. De pijn bij de schouders wordt veroorzaakt doordat de buik tijdens de operatie is opgeblazen met koolzuurgas. Dit koolzuurgas kan nooit volledig worden verwijderd aan het einde van de operatie. Dit achtergebleven gas lost snel en zonder gevaar op, meestal binnen enkele dagen. Verder kunt u misselijk zijn. Geef dit door aan de verpleegkundige die u hiervoor dan medicatie kan geven. Als u zich goed voelt en voldoende kan drinken mag u meestal de tweede dag na de operatie weer naar huis. Voordat u met ontslag gaat moet de afdelingsarts hiertoe wel goedkeuring geven. U krijgt een afspraak mee voor poliklinische controle bij de chirurg. Verder moeten de dieetafspraken duidelijk zijn voor u.

4.4 Symptomen van mogelijke complicaties U dient contact op te nemen met een arts als er sprake is van: • aanhoudende koorts • rillingen • bloedingen (meer dan een blauwe plek) • toenemende pijn of toenemende zwelling van de buik • aanhoudende misselijkheid en/of braken • aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden • aanhoudend wondvocht uit één van de wondjes 4.5 Effect van een gastric bypass Hoeveel u gaat afvallen verschilt sterk per persoon en heeft te maken met een aantal zaken: • uw eetpatroon na de operatie • hoeveelheid extra beweging • leeftijd Gemiddeld vallen mensen ½ tot 1 kg per week af hoewel het vaak in het begin meer is. Het is verstandig rustig gewicht te verliezen. De verwachting van de gewichtsreductie (voor een groep patiënten) na een gastric bypass operatie is 60% tot 65% van het overgewicht (en dus niet het totale gewicht!). Helaas is het eindresultaat voor u persoonlijk niet te voorspellen, dit is erg afhankelijk van uw eigen leefstijl aanpassing. Nogmaals: een operatie is een hulpmiddel en geen wondermiddel.

5. Gastric Sleeve Tijdens een gastric sleeve operatie wordt de maag verkleind waardoor een kleine buisvormige maag overblijft. Het deel van de maag dat niet meer wordt gebruikt wordt uit het lichaam verwijderd. Doordat de maag veel kleiner is geworden is het niet meer mogelijk om grote hoeveelheden te eten. Daarnaast blijkt dat het hongerhormoon minder wordt aangemaakt bij de meeste patiënten. Oorspronkelijk werd deze operatie alleen verricht bij patiënten met extreem overgewicht (BMI > 60 kg/m2) om patiënten te laten afvallen tot een gewicht waarbij het veilig was om een gastric bypass te doen (dus ingreep in twee etappes). Sinds enkele jaren wordt de gastric sleeve ook verricht als een definitieve operatie voor overgewicht. Vanwege de nu nog wat kortere ervaring met deze ingreep is het nog niet duidelijk of het uiteindelijk gewichtsverlies behouden blijft. Uit de eerste studie komt namelijk naar voren dat een deel (mogelijk 40%) van de patiënten op termijn weer aankomt in gewicht. Desondanks kan er soms gekozen worden voor deze operatie nadat alle voors en tegens zijn afgewogen. De chirurg kan ervoor kiezen de technisch makkelijkere gastric sleeve uit te voeren omdat tijdens de geplande gastric bypass deze operatie te moeilijk of te risicovol is. Soms kan een patiënt zelf een uitdrukkelijke wens hebben voor de gastric sleeve, in dat geval zal zowel in het multidisciplinair team als op de polikliniek bekeken worden welke ingreep het meest geschikt is.

Het verwijderde deel van de maag Nieuwe maag

Dunne darm

5.1 Criteria gastric sleeve Om in aanmerking te komen voor een gastric sleeve moet u voldoen aan de eis van een BMI > 40 of een BMI > 35 met co-morbiditeit ten gevolge van het overgewicht. Het beste resultaat wordt bereikt bij mensen die grote porties eten. Wanneer mensen last hebben van suikerziekte of zuurbranden komen ze in principe niet in aanmerking voor een gastric sleeve. Er wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met uw voorkeur. 5.2 Complicaties en risico’s na het plaatsen van de gastric sleeve De kans op overlijden na deze operatie is ongeveer 0,5%. De belangrijkste vroege complicaties zijn een naadlekkage of een nabloeding waardoor soms een tweede operatie zal moeten plaatsvinden. Het risico op lekkage is overigens vergelijkbaar met het risico bij de gastric bypass. Andere complicaties zijn een wondinfectie, trombose, longembolie, longontstekingen of blaasontsteking. Daarnaast kan het zijn dat het eten de eerste weken langzaam zakt. Complicaties op de lange termijn kunnen zijn vitaminen en mineralen tekorten, zuurbranden en galstenen. 5.3 De operatie Op de voorbereidingskamer van het operatiecomplex wordt een infuus ingebracht. Via dit infuus kan de anesthesist u medicatie toedienen die tijdens de operatie noodzakelijk zijn (de operatie geschiedt onder algehele narcose). Op de operatiekamer wordt controle apparatuur aangebracht zoals een bloeddrukmeter en plakkers voor het registreren van het hart. Verder wordt er via een kapje zuurstof toegediend en wordt het narcosemiddel via het infuus toegediend. Pas nadat u volledig in slaap bent, wordt gestart met de operatie. Er worden in totaal 4 sneetjes gemaakt nadat de buik eerst wordt opgeblazen met koolzuurgas. De camera zorgt voor goed beeld. Hierna worden de chirurgische instrumenten ingebracht. Er wordt een maagslang in de maag gelegd. Langs deze maagslang wordt de maag doorgenomen met behulp van nietjes die de maag afsluiten. Via een van de linker sneetjes wordt de maag verwijderd waardoor deze plek wat pijnlijker zal zijn na de operatie. Daarnaast kunt u ook pijn hebben bij de schouders wat wordt veroorzaakt doordat de buik tijdens de operatie is opgeblazen met koolzuurgas. Dit achtergebleven gas prikkelt het middenrif wat uitstraalt naar de schouder en kan enkele dagen duren. Verder kunt u misselijk zijn. Geef dit door aan de verpleegkundige die u hiervoor dan medicatie kan geven. Na de operatie moet u 3 weken vloeibaar/gemalen eten zodat de hechtingen (nietjes) van de maag goed kunnen genezen. U mag na de operatie direct al lopen en na gemiddeld 2 dagen kunt u weer naar huis. U krijgt een afspraak mee voor poliklinische controle. 5.4 Symptomen van mogelijke complicaties U dient contact op te nemen met een arts als er sprake is van: • aanhoudende koorts • rillingen • bloedingen (meer dan een blauwe plek) • toenemende pijn of toenemende zwelling van de buik • aanhoudende misselijkheid en/of braken

• •

aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden aanhoudend wondvocht uit één van de wondjes

U mag wat meer pijnklachten verwachten van de linker wond. 5.5 Effect van een gastric sleeve Hoeveel u gaat afvallen verschilt sterk per persoon en heeft te maken met een aantal zaken: • uw eetpatroon na de operatie • hoeveelheid extra beweging • leeftijd Gemiddeld vallen mensen ½ tot 1 kg per week af hoewel het vaak in het begin meer is. Het is verstandig rustig gewicht te verliezen. De verwachting van de gewichtsreductie (voor een groep patiënten) na een gastric sleeve operatie is 50-60% van het overgewicht (en dus niet het totale gewicht!). Helaas is het eindresultaat voor u persoonlijk niet te voorspellen, dit is erg afhankelijk van uw eigen leefstijl aanpassing. Nogmaals: een operatie is een hulpmiddel en geen wondermiddel.

6. Na de operatie 6.1 Natraject bij de chirurg

Poliklinische controles bij een maagband: Na 2 weken komt u voor het eerst op controle bij de chirurg. Zes weken na de operatie komt u opnieuw op controle bij de chirurg, zo nodig wordt dan voor het eerst de band strakker gezet, afhankelijk van het tot dan toe bereikte resultaat en uw verzadigingsgevoel. Na 3 maanden, 6 maanden, 9 maanden en 1 jaar komt u opnieuw op de polikliniek bij de chirurg. Steeds zal gekeken worden welke aanpassing er nodig is van uw band. Vanaf het 1e jaar na uw operatie zal er 2x per jaar een controle plaatsvinden. Er zullen gedurende vijf jaar poliklinische controle plaats vinden.

Poliklinische controles bij een gastric bypass en gastric sleeve: Na 2 weken komt u voor het eerst op controle bij de chirurg. Na 3 maanden, 6 maanden, 9 maanden en 1 jaar komt u opnieuw op de polikliniek bij de chirurg. Zo nodig worden er extra afspraken gemaakt bij specifieke problemen. Na 6 maanden wordt er bloed geprikt (te prikken 2 weken voor het polibezoek) o.a. ter controle van de vitamines. Nadien wordt dit tenminste éénmaal per jaar herhaald om uw voedings- en vitaminegehalten in het bloed na te gaan. Zo nodig zal er bij tekorten gestart worden met aanvullende medicatie. Vanaf het 1e jaar na uw operatie zal er 2x per jaar een controle plaatsvinden. Er zullen gedurende vijf jaar poliklinische controle plaats vinden. Verpleegkundig specialist morbide obesitas/ bariatrische chirurgie De verpleegkundig specialist is een verpleegkundige die gespecialiseerd is in een specifiek aandachtsgebied. In dit geval overgewicht en de mogelijke bijbehorende operaties daarvoor. Zij is de verantwoordelijke voor de directe medische zorg en voorlichting aan de patiënten op de polikliniek. De verpleegkundig specialist werkt altijd onder supervisie van de medisch specialist (chirurg). Bij twijfel of problemen kan zij altijd overleggen met de medisch specialist. De verpleegkundig specialist zal u na de operatie afwisselend met de medisch specialist controleren. De verpleegkundig specialist is uw vaste contactpersoon. Zij kan meer tijd inplannen voor u dan de medisch specialist. Zo heeft zij bijvoorbeeld ook tijd om problemen in uw persoonlijke leven (psycho-sociale zaken) met u te bespreken. 6.2 Natraject bij de diëtist Na uw ziekenhuisopname komt u in het eerste jaar na de operatie (bij alle soorten operaties) nog vijf keer terug bij de diëtist. Hiervoor worden de volgende momenten aangehouden: 3 weken, 6 weken, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de operatie. Deze afspraken horen bij de operatie en worden vergoed door de zorgverzekeraar. Tijdens deze controles worden o.a. het gewichtsverloop, klachtenpatroon, de inname en beweging nagevraagd. Natuurlijk kunt u ook terecht met vragen.

Na dit jaar kunt u zelf kiezen of u verdere begeleiding van een diëtist wenst. Omdat het traject bij de diëtist is afgelopen, wordt dit niet altijd vergoed. Kijk daarom in de polis van uw zorgverzekeraar. 6.3 Natraject bij de internist Na de operatie zal de internist bepaalde ziektes, zoals diabetes mellitus of een hoge bloeddruk blijven behandelen. De begeleiding hiervan kan indien mogelijk ook bij de huisarts plaatsvinden. 6.4 Natraject bij de psycholoog Een half jaar na de bariatrische operatie wordt u standaard uitgenodigd voor een eenmalige groepsbehandeling op de afdeling Medische Psychologie. De groep bestaat uit maximaal 10 deelnemers die allen ongeveer een half jaar geleden een Gastric Bypass of Maagband hebben gekregen. De groep staat onder begeleiding van een psycholoog, duurt één uur en is gepland op maandag om 11 uur. Voorafgaand aan de groepsbehandeling krijgt u een vragenlijst thuisgestuurd welke u ingevuld mee kunt nemen naar de bijeenkomst. Het doel van de groepsbehandeling is om te horen hoe het gaat en waar nog mogelijke valkuilen of knelpunten zitten om zodoende van elkaar te leren. Indien nodig, volgt op deze groepsbehandeling een individueel vervolgtraject op de afdeling Medische Psychologie of wordt u geadviseerd om een psychologische behandeling bij u in de buurt te starten (via de huisarts). Indien psychologische behandeling eerder dan een half jaar na de operatie geïndiceerd is, kunnen zowel de internist, de diëtist, de chirurg als de specialistisch verpleegkundige Obesitas u verwijzen naar de afdeling Medische Psychologie. De behandeling zal dan bestaan uit een eerste kennismakingsafspraak op basis waarvan u dan samen met de psycholoog de te volgen stappen kunt zetten. Ter uitbreiding van het huidige behandelaanbod zijn de psychologen van de afdeling Medische Psychologie op het moment van het schrijven van deze folder bezig met het opzetten van een kortdurende postoperatieve groepsbehandeling. Wellicht komt u postoperatief al in aanmerking voor deze behandeling. 6.5 Lichaamsbeweging De eerste twee weken moet u voor een goede wondgenezing wat rustig(er) aandoen. Na deze twee weken mag u als de wonden goed hersteld zijn weer alles doen. Het is dan al belangrijk voldoende lichaamsbeweging te krijgen. Dit heeft een positieve invloed op het eindresultaat. Door meer calorieën te verbranden verliest u meer gewicht en stimuleert u de spieren. Kijk welke activiteiten bij u passen en wat u leuk vindt. Het samen bewegen stimuleert ook. Zorg er in elk geval voor dat u dagelijks minstens 30 minuten aan lichaamsbeweging doet. Voorbeelden van bewegen zijn: zwemmen, wandelen, joggen en fitness. Ook kleine veranderingen maken veel verschil. Neem bijvoorbeeld de trap in plaats van

de lift en ga als dat mogelijk is lopend naar afspraken en winkels. U kunt ook bijvoorbeeld uw auto net iets verder weg van de supermarkt zetten. Sporten en bewegen zullen uiteindelijk een logisch en vast onderdeel moeten worden van uw manier van leven. Dat is gezond en het helpt u uw nieuwe gewicht stabiel te houden. U krijgt dit beter en makkelijker voor elkaar als u zich hierbij laat begeleiden, door bijvoorbeeld een bewegingstherapeut of als u dit in groepsverband doet.

7. Veel gestelde vragen en mogelijke klachten

Medicatie Doordat u gewicht verliest is het mogelijk dat u van bepaalde medicijnen die u gebruikt minder nodig heeft. Soms kan een medicijn zelfs geheel gestopt worden. Voorbeelden hiervan zijn bepaalde medicatie voor diabetes mellitus type II en een verhoogde bloeddruk. Het is raadzaam contact op toenemen met uw behandelend specialist of, in geval dat de huisarts u medicatie voorschrijft, uw huisarts. Naast mogelijk eigen medicatie dient u uw leven lang extra vitamines en mineralen in te nemen. Bij een maagband is het advies 100% van de aanbevolen hoeveelheid per dag en bij een gastric bypass 200% van de aanbevolen hoeveelheid per dag te gebruiken.

Huidoverschot Dit verschilt sterk per persoon en heeft onder andere te maken met de leeftijd. Niet iedereen krijgt dus te maken met een overschot aan huid nadat hij/zij is afgevallen. Indien u inderdaad klachten krijgt van overtollige huid kan er soms een huid corrigerende operatie plaats vinden. Dit kan echter pas nadat u al langere tijd een stabiel gewicht hebt bereikt na het afvallen. Helaas vergoedt ook niet iedere zorgverzekeraar een dergelijke ingreep en heeft u in ieder geval een medische indicatie nodig van een specialist.

Haaruitval Haarverlies treedt vaak op bij snelle vermagering. De helft van de patiënten ondervindt haaruitval het eerste jaar. Het haarverlies is veelal tijdelijk en nooit volledig.

Zwangerschap en borstvoeding na de operatie Het eerste jaar na de operatie wordt het afgeraden om zwanger te worden. De reden hiervan is dat afvallen al veel energie van het lichaam vraagt. Na dat eerste jaar is zwanger worden goed mogelijk. Heeft u een maagband dan is het mogelijk de band wat minder vol te zetten als u klachten heeft, maar dit is niet noodzakelijk. Ook het geven van borstvoeding is geen probleem, wel kan het verstandig zijn om contact op te nemen met de diëtist of een lactatiekundige.

Werking van de anticonceptiepil bij een gastric bypass. Als u een gastric bypass heeft ondergaan wordt aanbevolen een zware pil te gebruiken omdat de opname mogelijk belemmerd wordt. Dit is wetenschappelijk nog niet goed uitgezocht. Een andere manier van anticonceptie kan zijn het plaatsen van een prikpil in de arm of een ander anticonceptivum.

Moeilijke stoelgang Wanneer u last heeft van een moeilijke stoelgang (obstipatie), is het belangrijk extra goed op te letten dat u voldoende drinkt (liefst meer dan 1½ liter). Drink goed verspreid over de dag maar niet tijdens de maaltijden. Daarnaast is het belangrijk dat uw voeding voldoende voedingsvezels bevat. Voedingsvezels zijn onverteerbare

delen in de voeding die er voor zorgen dat de ontlasting zachter wordt. Voedingsvezels zitten onder andere in bruin- en volkorenbrood, zemelen, vezelrijk knäckebröd, volkoren beschuit, fruit of vruchtensap met vruchtvlees en groente. Lichaamsbeweging is ook van belang bij een goede stoelgang. Wanneer deze maatregelen onvoldoende helpen, neem dan contact op met uw (huis)arts.

Opboeren Indien u veel last heeft van opboeren kunt u de volgende producten beter vermijden: koolzuurhoudende dranken, koolsoorten, prei, ui, knoflook, komkommer en paprika. U kunt hier extra op letten door rustig te eten, niet te praten tijdens het eten en geen kauwgom te kauwen. Dit voorkomt dat u lucht in slikt.

Dumpingklachten Dit komt alleen voor bij een gastric bypass. Door de operatie is de werking van de sluitspier tussen maag en twaalfvingerige darm afwezig. Hierdoor treedt een versnelde maagontlediging op, waardoor dumpingklachten kunnen ontstaan. Dumpingklachten kenmerken zich door niet-welbevinden, zweten, trillen, misselijkheid, opgeblazen gevoel, diarree en hartkloppingen en een licht gevoel in het hoofd. Zij treden ½ tot 1 uur na de maaltijd op. Advies: • eet rustig, kauw goed en gebruik 6 tot 8 kleine maaltijden per dag. • verdeel het vocht goed over de dag. Drink niet bij de maaltijden, want anders spoelt het voedsel te snel naar de dunne darm. • zo nodig na de maaltijd even gaan liggen. • in melk zit lactose (melksuiker) dit is een snel opneembare suiker. Gebruik van grote hoeveelheden lactose kan ook dumpingklachten veroorzaken. Zure melkproducten zoals karnemelk en yoghurt worden beter verdragen omdat ze minder lactose bevatten. Hollandse kaas bevat nauwelijks tot geen lactose. Verdraagt u helemaal geen lactose meer, raadpleeg dan uw diëtist voor lactosebeperkte richtlijnen. • vermijd suiker en suikerbevattende voedingsmiddelen. • vezelrijke voeding is van belang om een te snelle darmpassage te voorkomen, bovendien zijn het goede vochtbinders.

Braken Probeer braken te vermijden. Het zuur uit de maag veroorzaakt namelijk irritatie van de slokdarm en beschadiging van het gebit. Niet goed kauwen, een te veel aan voedsel en/of te veel drinken tijdens de maaltijd kunnen er voor zorgen dat u gaat braken. Aanwijzingen voor een te volle maag kunnen zijn: pijnlijk gevoel achter het borstbeen, oprispingen, misselijkheid en neiging tot braken. Het is dus van belang op tijd te stoppen met eten! Bij een maagband bestaat ook de kans op kantelen (of verschuiven) van het bandje, waardoor het deel van de maag boven het bandje enorm zou kunnen uitrekken. Soms is een operatie nodig om dit te verhelpen. Braken zal ook veelvuldiger kunnen vóórkomen nadat het bandje is bijgespoten.

Hongergevoel Wanneer u niet voldoende heeft aan de hoeveelheden die staan genoemd in het voorbeeld dagmenu, neem dan meer brood, groente en/of fruit om te voorkómen dat u gaat snoepen. Het is wel belangrijk u te realiseren dat meer eten (ook van brood en fruit en dergelijke) meestal gepaard gaat met minder gewichtsverlies. Overleg zo nodig eerst met uw diëtist

Geen hongergevoel Het kan voorkomen dat u geen hongergevoel meer heeft. Bij een gastric bypass kan dit komen doordat het hongerhormoon in de restmaag wordt aangemaakt. Omdat hier nu geen voeding meer langs komt wordt er minder hongerhormoon aangemaakt. Toch is het van belang dat u niet minder eet dan het voorbeelddagmenu en maaltijden gaat overslaan. Deze hoeveelheid voeding is nodig voor een volwaardig eetpatroon.

Bijspuiten van maagbandje bij stil staan van gewicht Voor u met de chirurg wilt overleggen over het bij laten spuiten van het maagbandje, is het goed bij u zelf na te gaan of u niet teveel calorieën gebruikt in de vorm van frisdrank, snoep, koek, alcoholische dranken en dergelijke. Indien het voor u zelf niet duidelijk is waarom u niet verder afvalt, neem dan contact op met uw diëtist.

Voor- en nadelen van de maagband, de gastric bypass en de gastric sleeve Het voordeel van de maagband in vergelijking met de gastric bypass en gastric sleeve is dat de operatie omkeerbaar is. Ook is de maagband aanpasbaar aan uw behoeften. Daarnaast wordt er bij het plaatsen van een maagband geen nieuwe verbindingen tussen darmen gemaakt waardoor er geen kans is op lekkage van darminhoud. Doordat de voeding via de normale route gaat is er een veel kleinere kans zijn dat u een tekort aan voedingsstoffen en vitamines krijgt. Het nadeel is dat er een ‘vreemd lichaam’ wordt geplaatst. Daarnaast valt men in vergelijking met operaties waarbij het spijsverteringskanaal wordt verkort (gastric bypass) vaak minder en langzamer af. Ook is de maagband minder geschikt bij mensen met diabetes mellitus type II en wordt om die reden niet (meer) geplaatst. De gastric bypass heeft als voordeel dat naast de afname van het overgewicht het ook leidt tot verbetering van de diabetes mellitus II en het slaapapneu syndroom (OSAS). Tevens wordt er geen vreemd lichaam geplaatst. Ook een voordeel is dat een patiënt na een gastric bypass wat meer afvalt. Wel is het goed u te realiseren dat er geen aanpassing meer kan plaatsvinden na de operatie, het is onomkeerbaar. Verder is de kans op darmlekkage, alhoewel het risico hierop klein is, een belangrijk nadeel van deze operatie. Daarnaast kan een aandoening bekend als het ‘dumping syndroom‘ optreden waarbij een te snelle lediging van de maaginhoud in de dunne darm.

Bij mensen met een extreem hoge BMI (> 60) wordt er vaker voor gekozen eerst met behulp van een sleeve af te vallen om eventueel later bij forse vermindering van het overgewicht de tweede stap (gastric bypass) te doen. Maar ook bij een lagere BMI kan een gastric sleeve overwogen worden. Er is een veel kleinere kans dat u een tekort aan voedingsstoffen en vitamines krijgt doordat de voeding via de normale route loopt. De kans op lekkages is klein, maar even groot als bij de gastric bypass. Deze operatie is ook niet omkeerbaar. Als nadeel geldt verder dat na enkele jaren een deel van de patienten weer zwaarder wordt en dan eventueel een tweede operatie dient plaats te vinden. Door het te snel of teveel eten kan de restmaag namelijk weer uitrekken. Voorbeelddagmenu Een voorbeeld van een dagmenu na het opbouwen van de voeding. Ontbijt: 1 sneetje bruin brood dun besmeerd met dieethalvarine beleg: 30+ kaas of magere vleeswaren 1 kopje thee of koffie eventueel met halfvolle koffiemelk en zoetstof In de loop van de morgen: 1 portie fruit 1 glas van de toegestane dranken 1 kopje thee of koffie eventueel met halfvolle koffiemelk en zoetstof Broodmaaltijd: 1 sneetje bruin brood dun besmeerd met dieethalvarine beleg: 30+ kaas of magere vleeswaren 1 glas halfvolle melk, karnemelk of magere yoghurt In de loop van de middag: 1 portie fruit 1 glas halfvolle melk, karnemelk of magere yoghurt 1 kopje thee of koffie eventueel met halfvolle melk en zoetstof 1 glas van de toegestane dranken Warme maaltijd: 1 klein stukje mager vlees 1 juslepel ontvette jus 1 kleine aardappel 2 groentelepels gekookte groenten In de loop van de avond: 1 glas halfvolle melk, karnemelk of magere yoghurt 1 kopje thee of koffie eventueel met halfvolle melk en zoetstof 1 glas van de toegestane dranken