Aandachtspunten voor de diëtist bij bariatrische chirurgie en uitleg over de gevolgen Masterclass Bariatrische Chirurgie 23 november 2013 Jan Steven Burgerhart
Ter introductie • Sinds 2008 werkzaam als arts bij de Nederlandse Obesitas Kliniek • Arts-onderzoeker bij Maag-, Darm- en Leverziekten in het UMC Utrecht • Promotie-onderzoek naar de relatie tussen refluxziekte en obesitas en de effecten van bariatrische chirurgie hierop
Over wie hebben we het vandaag? • Patiënten die aan de slag willen met hun (ernstig) overgewicht en een diëtiste bezoeken • Patiënten die al gezien zijn in een bariatrisch centrum en naar een diëtiste worden verwezen, al dan niet met uitzicht op een operatie • Patiënten die net geopereerd zijn en begeleid worden door de diëtiste van het bariatrische centrum of obesitaskliniek • Patiënten die in het verleden een ingreep ondergingen (maagband, sleeve, gastric bypass) en die (soms jaren daarna) weer diëtistische begeleiding zoeken
Doel van deze voordracht • Dieper ingaan op de gastro-intestinale veranderingen na de verschillende bariatrische ingrepen • Wat zijn de gevolgen voor : – het werking (motiliteit) van het spijsverteringsstelsel? – de resorptie van voedingsstoffen?
Visie op bariatrische chirurgie • Bariatrische chirurgie is ingrijpend, maar bij ernstige obesitas een bewezen effectieve methode om af te vallen • Zeker bij mensen met comorbiditeit (diabetes, slaapapneu) is de gezondheidswinst groot • Deze behandeling komt het best tot zijn recht (in termen van mate van gewichafname én lange termijn gewichtsbehoud) wanneer het ingebed is in een traject gericht op leefstijlverandering
Chirurgische behandelmethodes bij morbide obesitas • Maagballon (obsoleet) • Aanpasbare maagband • Sleeve gastrectomie • Gastric bypass • Duodenal Switch • Bileopancreatic Diversion / Scopinaro
Chirurgische behandelmethodes: trends
Buchwald, Obes Surg 2013
Chirurgische behandelmethodes: aantallen
Buchwald, Obes Surg 2013
Aanpasbare maagband • Kleine pouch boven de band • Instroombeperking aan bovenzijde van de maag
• Geen ingrijpende verandering in spijsvertering • Cave intolerantie voedsel
Belangrijke aandachtspunten • Slokdarm reageert op aanpassing band • Passageklachten of braken
• Maagzuurklachten • Compliance!
Burgerhart, Neurogastro Motil 2013
Sleeve gastrectomie • Verwijderen grote curvatuur van de maag
• Minder opslag, snellere lediging • Sterke afname gewicht in eerste half jaar • Geen malabsorptie?
Belangrijke aandachtspunten • Motiliteit maag sterk verminderd • Passageklachten of braken (cave vitamine B1) • Maagzuurklachten door minder goed functionerend afsluitmechanisme tussen maag en slokdarm • Nog weinig lange termijn studies
Gastric bypass • Restrictie en malabsorptie • Meest toegepast, maar ingrijpend!
• Sterke afname gewicht in eerste half jaar • Effect bij diabeten superieur
Belangrijke aandachtspunten (1) • Dumping: fysiologische reactie van het lichaam op voedsel dat sneller, minder bevochtigd en minder verteerd het jejunum bereikt • Kan zich per definitie voordoen, ~5% van de patiënten heeft er hinderlijk last van • Verschijnselen: zweten, flauwte, sterk vermoeid gevoel
Belangrijke aandachtspunten (2) • Vroeg: 10 tot 30 minuten na de maaltijd, met name door hyperosmolariteit darminhoud • Laat: >1 uur na de maaltijd: daling bloedglucose door insulinereactie • Aanpak ‘dumping’: altijd voedingsanamnese, daarin ligt ook vaak de oplossing • Indien niet effectief: verwijzen naar internist bariatrisch centrum
Belangrijke aandachtspunten (3) • Braken/bovenbuikspijn: door te grote porties, niet op tijd stoppen met eten; minder vaak: stenose op gastrojejunale overgang • Vaker lactoseintolerantie • Veranderd ontlastingspatroon door meer onverteerde voedingsbestanddelen in colon • Op langetermijn verhoogde kans op deficiënties!
Deficiënties vitamines en mineralen • Vaak al preoperatief aanwezig! • Studie met 379 morbide obese patiënten voor gastric bypass chirurgie:
Flankbaum, J Gastrointest Surg 2006
Gevolg operatie • verminderde (absolute) intake, ook bij adequaat voedingspatroon – alle ingrepen Adequate voedingssamenstelling is dus essentieel
• verandere anatomie (maag) – sleeve en gastric bypass • intestinale malabsorptie – gastric bypass – bypass duodenum – verminderde resorptie in jejunum
IJzer en vitamine B12 • IJzer: omzetting Fe3+ Fe2+ in zuur milieu (maag) ↓ Gevolg op lange termijn: ijzergebreksanemie (verlaagd ferritine, MCV < 80) • Vitamine B12: ↓ binding aan Intrinsic Factor in maag Gevolg op lange termijn: macrocytaire anemie (MCV > 100), neurologische klachten, malaise
Studie Rijnstate Ziekenhuis • 377 patiënten ondergingen gastric bypass operatie; voor en 12 maanden na de operatie bloedcontrole • 21/377 (6%) hadden er bij de tweede meting anemie • Maar bij 66% van de patiënten was er ijzertekort, bij 15% een tekort aan foliumzuur, bij 50% was er tekort aan vitamine B12 Advies: suppletie! 65 mg ijzer per dag bij mannen, 100 mg bij vrouwen, 350 μg vitamine B12, and 400 μg foliumzuur
Aarts, J Obes 2012
Vitaminepreparaten WLS Forte (www.fitforme.nl)
Vitaalstudie • 150 patiënten: 75 kregen een standaard multivitamine (MVM), 75 kregen WLS Forte • Tabletten zagen er hetzelfde uit (geblindeerde opzet), en beide groepen waren onderling vergelijkbaar en vielen in zelfde mate af (EWL 72-73%) • Spiegels van ijzer, vitamine B12 en foliumzuur werden bij 0,6 en 12 maanden gemeten • In MVM groep was er bij 14% van de patiënten een deficiëntie, in de WLS groep slechts 2% * Resultaten gepresenteerd door Edo Aarts, arts-onderzoeker op IFSO Istanbul 2013
Calciumhuishouding
Calciumhuishouding • Bottenstelsel van obesen is meer kalkhoudend! • Gewichtsafname leidt verandering in: minder mechanische druk, minder vitamine D en calciumresorptie • Op lange termijn (sterk) verminderde botdichtheid beschreven, maar (nog) geen toegenomen aantal fracturen • Advies: calciumsuppletie, 1000-1500 mg/dag (meestal carbonaat, citraat wordt beter geresorbeerd), bij voorkeur in combinatie met vitamine D • Preventief effect hiervan is moeilijk aan te tonen
Hage, Osteoperosis Int, 2013
Bloedcontrole: essentieel! Preoperatief 6 mnd na OK Hb/Ht/MCV
V
Leucocyten
V
Trombocyten
V
Natrium
V
Kalium
V
Ureum
V
V
Kreatinine
V
V
Glucose
V
Bilirubine
V
Ferritine
V
V
Vitamine B12
V
V
Foliumzuur
V
TSH
V
Ft4
V
Vitamine D PTH
Albumine
V
V V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Calcium Totaal eiwit
V
12 mnd na OK(en daarna jaarlijks)
V
Bileopancreatische diversie met duodenal switch of Scopinaro • In Nederland beperkt toegepast
• Als tweede stap na sleeve gastrectomie bij superobesen • Nog meer gewichtsafname en navenante verbetering comorbiditeit • Echter zeer malabsorptief waardoor veel bijwerkingen, deficiënties et cetera • Levenslange followup bij internist noodzakelijk
Sterke gewichtsafname • In de eerste maanden >1.0-1,5 kg per week • Met name vetverbranding, lichaam komt in katabole fase • Door verminderde intake van macronutriënten worden ook een deel van de in het lichaam aanwezige eiwitten ‘verbrand’ • Er is afname spiermassa, maar ‘last’ daarvan wordt gecompenseerd door voordeel gewichtsafname • Daarom: extra eiwitintake
Faria, Obes Surg 2011
Excess Weight Loss • Mate van verlies van overgewicht • • • •
Rekenvoorbeeld: man, lengte 1.80, gewicht 140 kg BMI: 140 / 1.82 = 43,2 Gewicht bij BMI 25: 80 kg Excess weight is 140 -80 = 60 kg
• Met maagband is EWL ±50% 30 kg ↓ (BMI 34.1) • Bij sleeve/gastric bypass is EWL ±70% 42 kg ↓ (BMI 30.5)
Blijft het gewichtsverlies behouden?
Sjöstrom, SOS Study, JAMA 2012
Blijft de diabetes weg? Maagband (n=24.179) Gastric bypass (n=29.749) % EWL
46.2
59.7
% diabetesherstel
56.7
80.3
% diabetesherstel na FU < 2 jr
56.0
81.6
% diabetesherstel na FU > 2 jr
58.3
70.9
• Meta-analyse van Buchwald, Am J Med 2009 • Indrukwekkende resultaten bij grote groep patiënten • Followup nog relatief kort
Resultaten van langetermijnonderzoek
Sjöstrom, SOS Study, N Engl J Med 2012
Minder cardiovasculaire sterfte
Sjöstrom, SOS Study, JAMA 2012
Medicatie na bariatrische chirurgie • NSAIDs en bisfosfanaten vermijden
• Sommige antibiotica (tetracyclines) worden minder opgenomen • Orale anticonceptie minder effectief • Sommige diuretica (denk ook aan kalium!) • Trombosedienst • Psychofarmaca (antipsychotica, Lithium en anti-epileptica
De Nederlandse Obesitas Kliniek • Opgericht in 1993 door dr. G.H. de Groot, internist maagdarm-leverarts • Speerpunten: een multidisciplinaire aanpak en langdurige en intensieve groepsbegeleiding
• Samenstelling van het behandelteam: – Arts – Psycholoog – Diëtiste – Fysiotherapeut
De Nederlandse Obesitas Kliniek • Begonnen op sanatoriumterrein Zonnestraal , Hilversum
• Inmiddels vestigingen in Eindhoven, Velp, Amsterdam, Beverwijk, Den Haag-Leidscheveen en Brunssum
De Nederlandse Obesitas Kliniek • Aanvankelijk vooral conservatieve behandeling, al dan niet met medicamenteuze ondersteuning; zo nodig chirurgie • Vanaf 2006: toename vraag naar bariatrische chirurgie, nu is verhouding ongeveer 90/10 • Samenwerking met grote bariatrische centra (veiligheid!) • Onze kliniek ziet ruim 2000 nieuwe patiënten per jaar
De Nederlandse Obesitas Kliniek • Veel patiënten zien we via de bariatrisch chirurgen, wij adviseren met betrekking tot de behandeling • Patiënten kunnen ook direct via een huisarts of specialist verwezen worden • Hoe meer goede verwijsinformatie, hoe beter!
Gecombineerde leefstijlinterventie • 7 weken preoperatief : 1 dagdeel per week educatie • 1,5 jaar na operatie: 1 dagdeel per 3 weken multidisciplinaire begeleiding • Medische controles bij 6 weken, 3, 6 en 12 maanden • Folluw-up tot 5 jaar na OK, daarna overdracht naar 1e lijn • Tot 5 jaar na operatie medische controles en workshops Betrokken behandelaars: diëtist / arts / psycholoog / bewegingsdeskundige en chirurg / internist / psychiater
De rol van de diëtist • Patiënten die aan de slag willen met hun (ernstig) overgewicht en een diëtiste bezoeken: Waarom speelt er overgewicht en wat is er met aanpassing van het voedingspatroon nog te winnen? Is patiënt eventueel een kandidaat voor een operatie?
>18 en <65 jaar BMI >40 kg/m2 of >35 kg/m2 met comorbiditeit Voldoende (professioneel begeleide) pogingen Geen ernstige eet- of psychopathologie)
De rol van de diëtist • Patiënten die al gezien zijn in een bariatrisch centrum en naar een diëtiste in de eerste lijn worden verwezen, al dan niet met uitzicht op een operatie Professioneel advies en coaching! Normaliseren obesogeen voedingspatroon Preoperatieve gewichtsafname
De rol van de diëtist • Patiënten die net geopereerd zijn en begeleid worden door de diëtiste van het bariatrische centrum of obesitaskliniek Dieetbehandelingsrichtlijn Bariatrische chirurgie bij obesitas (Van den Ent e.a.)
• Patiënten die in het verleden een ingreep ondergingen (maagband, sleeve, gastric bypass) en die (soms jaren daarna) weer diëtistische begeleiding zoeken Belangrijke (signalerende) rol voor diëtiste in eerste lijn Voorwaarde: kennis van / ervaring met effecten bariatrische chirurgie (via Netwerk Diëtisten Bariatrische Chirurgie)
Take home message • Bariatrische chirurgie kan gezondheid en kwaliteit vbij mensen met morbide obesitas positief beïnvloeden • Doorbreken obesogene patronen blijft essentieel • Follow up van groot belang met betrekking tot deficiënties
