Obesitas en bariatrische zorg

Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant

Obesitas en bariatrische zorg

Toelichting

Pagina 1 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1

Aanleiding Overgewicht, maar ook morbide obesitas is een groeiend probleem. Binnen enkele jaren komen er landelijk 16.000 mensen in aanmerking voor een bariatrische operatie; het betreft mensen die morbide obees zijn, met een BMI > 40, of mensen met een BMI > 35 en comorbiditeit zoals DM type 2. In Zuidoost Brabant worden de bariatrische operaties gedaan door het Catharina Ziekenhuis en het Máxima Medisch Centrum. De patiënten worden momenteel postoperatief 5 jaar intensief vervolgd in de 2e lijn, waarna terugverwijzing naar de 1e lijn volgt, waar men de zorg voor deze chronische patiënten overneemt. Omdat de follow up deels geprotocolleerde zorg betreft, is substitutie van deze zorg naar de 1e lijn mogelijk en wenselijk. Daarnaast is begeleiding van de patiënt van belang; iets waartoe de 1e lijn goed is uitgerust. Om die reden wordt de patiënt voortaan postoperatief na 2 jaar terugverwezen naar de 1e lijn. Het blijft echter noodzakelijk dat de 1e lijn een beroep kan blijven doen op de 2e- lijns specialistische (ziekenhuis)zorg als er zich problemen voordoen. Doel van deze RTA is afstemming van het beleid rond de behandeling en follow up in de 1e en 2e lijn van patiënten na een bariatrische ingreep. Definities Definitie

Prevalentie*

Overgewicht:

BMI > 25

Volwassene n: 40%

Obesitas:

BMI > 30

15%

Morbide obesitas: BMI > 40, of > 35 met comorbiditeit

Kinderen: 13% (m) - 14% (v) 0,9% (m) - 1,5% (v)

1,5%

* De prevalentie heeft een jaarlijkse toename van > 1%. Comorbiditeit komt veelvuldig voor, o.a.:  Refluxziekten: ca. 70%;  Diabetes mellitus type 2: ca. 10-15%;  Cardiovasculair lijden: ca. 40-50%;  Hypertensie: ca. 40%. Pagina 2 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1

Diagnostiek Patiënten met overgewicht hebben meer gezondheidsrisico’s, zoals comorbiditeit1 en voedings- en vitaminedeficiënties. Onafhankelijk van het al/dan niet verwijzen naar de 2e lijn voor bariatrische chirurgie, wordt daarom aangeraden om in de huisartsenpraktijk bij alle patiënten met (morbide) obesitas alert te zijn op de gezondheidsrisico’s. Ter opsporing van deficiënties wordt bij patiënten met ernstig overgewicht (BMI > 35) aangeraden om jaarlijks het volgende aanvullend labonderzoek te verrichten:  Ferritine;  Vit D;  Vit B12;  Glucose nuchter. Postoperatief: Bij veel patiënten met diabetes treedt na een gastric bypass direct postoperatief een verbetering of zelfs normalisering van de bloedsuikers op. De diabetesmedicatie moet dan worden verminderd of zelfs afgebouwd. NB. Monitoring van de leverenzymen wordt aangeraden; bij 10-15% van de pre-operatieve patiënten wordt leversteatose geconstateerd.

Figuur 1. Overzicht van de deficiënties die frequent pre-operatief worden gezien bij patiënten met morbide obesitas. 1

DM type 2, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten, OSAS, fertiliteitsstoornissen, kanker, leverfunctiestoornissen, galstenen. Pagina 3 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1

Door de verminderde opnamecapaciteit van de darmen na bariatrische chirurgie, treden er postoperatief meer deficiënties op. Het labpakket dat aangeraden wordt voor de jaren 3, 4 en 5 postoperatief, is afgestemd met de Bariatrische dienst van Diagnostiek voor U, en is gebaseerd op de landelijke richtlijnen. Bariatrische chirurgie Uit de literatuur2 blijkt dat de conservatieve behandelingsmogelijkheden (dieet, sport, medicatie, mechanische obstructie) van morbide obesitas weinig zinvol zijn. Bij mensen met morbide obesitas die in de afgelopen 5 jaar zonder succes een professionele afvalmethode hebben gevolgd, is bariatrische chirurgie de enige bewezen therapie.

Figuur 2. Gewichtsreductieverloop over 15 jaar van conservatief, LapBand, VBG en gastric bypass. Voor bariatrische chirurgie kan verwezen worden naar het Bariatrisch centrum Eindhoven, locaties: - Máxima Medisch Centrum Veldhoven - Catharina Ziekenhuis Eindhoven

2

Sjöström L. et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedisch obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23; 357 (8): 741-52. Pagina 4 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1

Bariatrische ingrepen kunnen in drie groepen worden verdeeld: de operaties die de voedselinname beperken (restrictieve ingrepen), de operaties die de absorptie uit de darm verminderen (malabsorptieve ingrepen) en een combinatie van beide. Onderstreepte ingrepen worden toegepast in de ziekenhuizen van Eindhoven. Restrictieve ingrepen:  Gastric sleeve: verticale verkleining van de maag;  LapBand®: laparoscopisch aanpasbare maagband;  Intragastric balloon. Wordt alleen nog in België gedaan;  Gastric pacing. Heeft nog onderzoeksstatus. Combinatie restrictief en malabsorptief:  Gastric bypass: verkleining van de maag waarna de maag verderop op de dunne darm wordt aangesloten. Malabsorptieve ingrepen:  Biliopancreatische diversie/duodenal switch (BPD/DS). Deze techniek wordt in Nederland niet veel toegepast;  Endobarrier®. Wordt enkele keren per jaar gedaan, niet in Eindhoven. Na een bariatrische ingreep is te verwachten dat gewichtsverlies optreedt zoals weergegeven in Figuur 2.

Figuur 2. Excess Weight loss in de tijd (jaren) na bariatrische chirurgie. Excess weight loss is het verschil tussen het oorspronkelijke gewicht en het herleide gewicht bij een BMI van 23. De initiële afvalcurve wordt veroorzaakt door de operatie. Na 2 jaar is het effect van de bariatrische Pagina 5 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1

ingreep uitgewerkt. Om het gewicht te stabiliseren is inzet van de patient nodig. Het blijvend effect wordt waarschijnlijk voor ca. 30% veroorzaakt door de operatie en voor 70% door inzet van patient zelf. Slagingskans Regionale cijfers van 2010 en 2011 laten een percentage van ca. 30% drop out zien; en ca. 15-20% van de populatie heeft onvoldoende gewichtsverlies (failure). Dit geldt voor de gastric bypass en de gastric sleeve. Voor de maagband geldt een percentage van > 50% failure. In het controleschema (tabel 1) van de samenvattingskaart wordt een overzicht gegeven van de controles die plaatsvinden in de eerste en tweede lijn. Hierbij moet rekening gehouden worden met de percentages drop out en failure; een deel van deze groepen zal in de tweede lijn blijven. Het percentage hiervan wordt geschat op ca. 20%. Het aantal patiënten dat 2 jaar postoperatief wordt terugverwezen naar de 1e lijn wordt geschat op jaarlijks 1-2 patiënten per huisartsenpraktijk. Als er postoperatieve problemen zijn, is het soms nodig dat er een revisie wordt gedaan. Bij ernstige bijwerkingen of complicaties is een consult met de chirurg geïndiceerd, of dient de patiënt te worden terugverwezen naar het Bariatrisch behandelcentrum. In principe via de physician assistent die de verdere routing bepaalt. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar de predisponerende factoren die leiden tot drop out en/of failure (o.a. eigen risico van de patiënt!). Als daar meer duidelijkheid over bestaat, dan kan vooraf bepaald worden of een patiënt na bariatrische chirurgie de zorg beter in de eerste dan wel de tweede lijn kan krijgen.

Follow up / Shared care Werkwijze Bariatrische dienst van Diagnostiek voor U 1. Aanmelding 2 jaar na de bariatrische ingreep wordt de patiënt terugverwezen naar de eerste lijn. Aanmelding van de patiënt bij de Bariatrische dienst van Diagnostiek voor U gebeurt door de bariatrische behandelteams. Pagina 6 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1

2. Berichtgeving huisarts De huisarts ontvangt bericht over de aanmelding. De laatste labuitslagen worden vermeld in de ontslagbrief. 3. Oproep van de patiënt Een half jaar na aanmelding bij de bariatrische dienst wordt de patiënt opgeroepen voor laboratoriumonderzoek. 4. Rapportage De uitslagen worden naar de huisarts gerapporteerd. Bij afwijkende labuitslagen wordt een advies erbij vermeld. Vitaminesuppletie Door verminderde darmresorptie na bariatrische chirurgie is het van belang dat bariatrische patiënten multivitaminepreparaten nemen. In de samenvattingskaart (tabel 2) is een controleschema opgenomen. Opmerkingen:  Vooral na een gastric bypass is calciumcitraat aangewezen als supplement i.p.v. carbonaat. De patiënt krijgt dit niet vergoed, maar het gaat over relatief kleine bedragen.  De samenstelling van de multivitamine is van belang. Bij regulier verkrijgbare preparaten komt de dosering niet altijd overeen met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Bij financiële of andere bezwaren tegen de specifieke middelen, kan worden overgestapt op: - Actionfit Multi A-Z - Kruidvat Compleet Multi A-Z - Davitamon compleet weerstand - Davitamon kauwtabletten of zuigtabletten - Supradyn complex energy (alleen in tabletvorm)  Voor zwangeren gelden andere doseringen. Optimaal suppleren vóór de zwangerschap is van belang. Tijdens de zwangerschap kan dan volstaan worden met een vrij verkrijgbaar multivitaminepreparaat voor zwangeren. Eventueel met daarnaast extra vitamine D, foliumzuur en vitamine B12, in overleg met de verloskundige/gynaecoloog. Psychologische problemen Om te screenen op gewichtsgerelateerde psychologische problemen wordt geadviseerd om de signaleringsvragenlijst (zie bijlage) te gebruiken. De 4 DKL vragenlijst kan eventueel daarnaast als hulpmiddel dienen om het probleem verder te verhelderen. Pagina 7 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1

Bij een vermoeden op gewichtsgerelateerde psychologische problematiek is het geïndiceerd om de psycholoog van het behandelteam te consulteren. Deze zijn telefonisch bereikbaar via de obesitaspoliklinieken van het Catharina Ziekenhuis en het Máxima Medisch centrum. Via dit intercollegiaal consult kan besproken worden of de patiënt wordt terugverwezen voor een advies en eventuele behandeling. Bariatrische chirurgie is een relatief nieuw aandachtsgebied. Welk follow up traject het beste is voor de patiënt vraagt nader onderzoek, ook binnen de tweede lijn. Omdat de controles die momenteel in de tweede lijn plaatsvinden bestaan uit routinematig onderzoek, is het zinvol en doelmatig om deze controles in de eerste lijn te laten plaatsvinden. Uit de huidige literatuur blijkt dat de monitoring en begeleiding een van de belangrijkste succesfactoren bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan. Hiertoe is de eerste lijn goed uitgerust. De huisarts kan het consult declareren als ‘verrichtingen vervanging specialistenbezoek (VERVSP)’. Pilotstatus Vanwege de beperkte evidence voor het follow up traject is besloten in de regio Zuidoost Brabant te starten met een pilot ‘substitutie van de bariatrische nazorg naar de eerste lijn’. De resultaten van deze pilot worden geëvalueerd. Gegevens die nodig zijn voor de evaluatie worden verzameld op basis van beschikbare gegevens, zoals labuitslagen, gewicht e.d. Patiënten worden 1 maal per jaar benaderd door de specialistisch verpleegkundige uit de 2e lijn voor de afname van een vragenlijst. In 1e instantie is voor deze pilot alleen een bariatrische dienst ingericht in Eindhoven bij Diagnostiek voor U. Na evaluatie van de pilot wordt contact opgenomen met de dienstenstructuur in Geldrop en Helmond om daar de implementatiemogelijkheden te bespreken.

Pagina 8 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1

Namens huisartsen: Anne-Marie der Kinderen Francisca Wittkämper

Namens chirurgen: Francois van Dielen, Máxima Medisch Centrum Arijan Luijten, Máxima Medisch Centrum Misha Luyer, Catharina Ziekenhuis Gust van Montfort, Catharina Ziekenhuis Simon Nienhuijs, Catharina Ziekenhuis Frans Smulders, Catharina Ziekenhuis Jean-Paul de Zoete, Catharina Ziekenhuis

Namens internisten: Ronald Erdtsieck, Máxima Medisch Centrum Louis Lieverse, Máxima Medisch Centrum Mirjam Oosterwerff, Catharina Ziekenhuis Namens klinisch chemici: Arjen-Kars Boer, Catharina Ziekenhuis Namens medisch psychologen: Frans Hoogwegt, Máxima Medisch Centrum Gerbrand van Hout, Catharina Ziekenhuis Robin Elisa Luijmes, Catharina Ziekenhuis Danny Tak, Máxima Medisch Centrum Namens GZ-psychologen: Annemarie Broekhuijzen, Apanta Namens Diagnostiek voor U: Annelies Lucas, medisch directeur Namens transmurale stichtingen: Hennie van Bavel, coördinator HaCa Referenten: internisten, medisch psychologen Voor deze samenwerkingsafspraak is uitgegaan van de landelijke richtlijnen. Deze regionale transmurale afspraak is ontwikkeld in samenwerking met de transmurale organisaties HaCa, Quartz, THEMA, TransMáx. Deze samenwerkingsafspraak is tot 2016 goedgekeurd door de Kwaliteitsraad van de Huisartsenkring Zuidoost Brabant. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze RTA mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van HaCa. © 2014 HaCa

Pagina 9 TS ZOB juni 2014, CHI 1 - 1