FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012 - 2013
HAARVERLIES NA BARIATRISCHE HEELKUNDE:OORZAAK EN BEHANDELING
Delphine GRYSON
Promotor: Prof. Dr. Y. Van Nieuwenhove
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012 - 2013
HAARVERLIES NA BARIATRISCHE HEELKUNDE:OORZAAK EN BEHANDELING
Delphine GRYSON
Promotor: Prof. Dr. Y. Van Nieuwenhove
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
“De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk.”
15 april 2013
Delphine Gryson
Prof. Dr. Yves Van Nieuwenhove
Voorwoord Deze scriptie werd tot stand gebracht in het kader van het opleidingsonderdeel Masterproef aan de faculteit Geneeskunde en gezondheidswetenschappen van de Universiteit Gent. Deze scriptie omvat een literatuurstudie omtrent haarverlies na bariatrische heelkunde, oorzaak en behandeling. Zonder steun en hulp van een aantal mensen zou deze scriptie niet tot stand gekomen zijn. Deze mensen wil ik dan ook speciaal bedanken. Een allereerste woord van dank wil ik geven aan mijn promotor, Prof. Dr. Y. Van Nieuwenhove. Ik wil hem bedanken het begeleiden van het hele proces van het tot stand komen van mijn scriptie, alsook voor zijn professioneel advies en de hulp die hij mij gegeven heeft. Een speciaal woordje van dank wil ik richten aan mijn familieleden, vrienden en medestudenten. Zij gaven mij morele steun tijdens het stand brengen van deze scriptie en gaven mij ook nuttige tips. In het bijzonder wil ik Nikolas Taillieu bedanken voor zijn technische ondersteuning, het nalezen van de scriptie en zijn advies omtrent lay-out en taalgebruik.
Delphine Gryson
Inhoudstafel Abstract ...................................................................................................................................... 1 Inleiding ..................................................................................................................................... 2 Methodologie ............................................................................................................................. 4 Resultaten ................................................................................................................................... 6 1.
Het menselijk haar .......................................................................................................... 6 1.1 Anatomie van het haar .................................................................................................. 6 1.2 De haarcyclus ................................................................................................................ 7 1.3 Soorten haar .................................................................................................................. 7 1.4 Haarverlies .................................................................................................................... 7 1.4.1 De verschillende soorten haarverlies ..................................................................... 7 1.4.1.1 Diffuus haarverlies ......................................................................................... 8 1.4.1.1.1 Telogeen effluvium ................................................................................. 8 1.4.1.1.2 Anageen effluvium .................................................................................. 9 1.4.1.1.3 Androgene alopecia ................................................................................. 9 1.4.1.2 Lokaal haarverlies ........................................................................................ 10 1.4.1.2.1 Alopecia areata ...................................................................................... 10 1.4.2 Objectiveren van haarverlies ............................................................................... 10 1.4.2.1 Niet-invasieve methoden .............................................................................. 10 1.4.2.1.1 Vragenlijst ............................................................................................. 10 1.4.2.1.2 Dagelijkse haartellingen ........................................................................ 10 1.4.2.1.3 Gestandaardiseerde wastest ................................................................... 11 1.4.2.1.4 Microscopische evaluatie ...................................................................... 11 1.4.2.1.5 Fotografische methode .......................................................................... 11 1.4.2.1.6 Fototrichogram ...................................................................................... 11 1.4.2.1.7 Videodermatoscopie en trichoscopie .................................................... 12
1.4.2.2 Semi-invasief ................................................................................................ 12 1.4.2.2.1 Trektest .................................................................................................. 12 1.4.2.2.2 Trichogram ............................................................................................ 12 1.4.2.2.3 Trichoscan ............................................................................................. 13 1.4.2.3 Invasief ......................................................................................................... 13 1.4.2.3.1 De hoofdhuidbiopsie ............................................................................. 13 1.5 Nutriëntentekorten en haarverlies ............................................................................... 13 1.5.1 Antioxidanten en lipide-peroxidatiestatus ........................................................... 14 1.5.2 Essentiële vetzuren .............................................................................................. 15 1.5.3 IJzer ..................................................................................................................... 15 1.5.3.1 IJzerdeficiëntie en ijzerdeficiënte anemie .................................................... 15 1.5.3.2 IJzerdeficiëntie en haarverlies ...................................................................... 16 1.5.4 Proteïnen.............................................................................................................. 19 1.5.5 Selenium .............................................................................................................. 20 1.5.6 Vetoplosbare vitamines ....................................................................................... 20 1.5.6.1 Vitamine A ................................................................................................... 20 1.5.6.2 Vitamine D ................................................................................................... 21 1.5.6.3 Vitamine E, K ............................................................................................... 21 1.5.7 Wateroplosbare vitamines (𝐵1, 𝐵2, 𝐵3, 𝐵5, 𝐵6, 𝐵8, 𝐵9, 𝐵12, 𝐶)....................... 21 1.5.8 Zink ..................................................................................................................... 22 2.
Obesitas en bariatrische chirurgie ................................................................................ 24 2.1 Obesitas ....................................................................................................................... 24 2.2 Bariatrische chirurgie .................................................................................................. 24 2.2.1 Restrictieve ingrepen ........................................................................................... 25 2.2.2 Malabsorptieve ingrepen ..................................................................................... 26 2.2.3 Gecombineerde restrictieve en malabsorptieve ingrepen .................................... 26 2.3 Nutriëntentekorten na bariatrische chirurgie............................................................... 27
2.3.1 Calcium ............................................................................................................... 28 2.3.2 Essentiële vetzuren .............................................................................................. 28 2.3.3 IJzer ..................................................................................................................... 29 2.3.4 Proteïnen.............................................................................................................. 30 2.3.5 Selenium .............................................................................................................. 31 2.3.6 Vetoplosbare vitamines ....................................................................................... 32 2.3.6.1 Vitamine A ................................................................................................... 32 2.3.6.2 Vitamine D en calcium ................................................................................. 32 2.3.6.3 Vitamine E, K ............................................................................................... 33 2.3.7 Wateroplosbare vitamines (𝐵1, 𝐵2, 𝐵3, 𝐵5, 𝐵6, 𝐵8, 𝐵9, 𝐵12, 𝐶)........................ 33 2.3.7.1 Vitamine B1 (thiamine) ................................................................................ 34 2.3.7.2 Vitamine B9 (folaat)..................................................................................... 34 2.3.7.3 Vitamine B12 ............................................................................................... 34 2.3.7.4 Vitamine C ................................................................................................... 35 2.3.8 Zink ..................................................................................................................... 36 Discussie................................................................................................................................... 38 1.
Nutriëntentekorten als oorzaak van haarverlies na bariatrische chirurgie ................... 38
2.
Andere factoren als oorzaak van haarverlies ................................................................ 41
3.
Behandeling van haarverlies veroorzaakt door bariatrische chirurgie ......................... 42
4.
Conclusie ...................................................................................................................... 45
Referentielijst ........................................................................................................................... 46
Abstract Bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan hebben, ziet men niet zelden dat zij na de ingreep aan haarverlies gaan lijden. In deze scriptie is het de bedoeling door literatuurstudie te onderzoeken wat hiervan de oorzaak en een behandeling kan zijn. Na een onderzoek van de opbouw van het menselijk haar en het beschouwen van de verschillende fases die een menselijk haar doormaakt, werden uit de beschikbare literatuur de nutriënten geïdentificeerd die nauw verwant zijn met de haargroei of waarvan de onderzoekers verwachten dat ze bij een tekort een negatieve invloed zullen hebben op de haargroei. IJzer, proteïnen, vitamine A en zink blijken hiervoor het best in aanmerking te komen. Om de rol van ijzer precies te kunnen vastleggen, is nieuw onderzoek nodig. Daarnaast werden zowel van restrictieve als malabsorptieve bariatrische ingrepen onderzocht welke nutriëntentekorten voorkomen ondanks de voedingssupplementen die de patiënten achteraf krijgen. Echte tekorten na bariatrische ingrepen kwamen vooral voor in de status van ijzer, proteïne, vitamine A, vitamine B12 en zink, ondanks de routinesupplementatie.
Bij het samenvoegen van de resultaten blijkt dat een deficiëntie van ijzer, proteïnen, vitamine A of zink mogelijk verantwoordelijk is voor haarverlies dat zich voordoet na een ingreep. Bij al deze nutriënten trad een daling of zelfs een deficiëntie op na de ingreep en deze daling is waarschijnlijk deels verantwoordelijk voor het haarverlies na de ingreep. In veel gevallen corrigeren deze nutriëntenniveaus zich echter, samen met het haarverlies. Treedt aanhoudend haarverlies op, dan ligt een blijvend tekort van één van deze nutriënten mogelijk aan de basis. De stress die een bariatrische ingreep met zich meebrengt, is waarschijnlijk eveneens verantwoordelijk voor het haarverlies dat optreedt op korte termijn na de ingreep. Aangezien deze trigger met verloop van tijd verdwijnt, zal ook het haarverlies dat hiermee gepaard gaat, uiteindelijk verdwijnen. Al loert een vicieuze cirkel om de hoek, want ook haarverlies brengt significante stress met zich mee, zo bleek uit de literatuurstudie. Voor het haarverlies zelf is geen behandeling. Er bestaan wel middelen zoals CNPDA die het overblijvende haar dikker kunnen maken, maar dit is en blijft slechts een cosmetische kunstgreep. De enige manier om het haarverlies te doen ophouden is de exacte trigger op te sporen en te elimineren. Ook is een adequate supplementatie van de patiënt na de ingreep belangrijk om eventuele nutriëntentekorten te voorkomen.
1
Inleiding Overgewicht is een steeds groter wordend probleem. Volgens het WHO waren in 2008 wereldwijd maar liefst 1,4 miljard volwassenen zwaarlijvig (BMI ≥ 25), 500 miljoen onder hen waren obees (BMI ≥ 30). Tegen 2015 verwacht de WHO dat deze cijfers zullen oplopen tot 2.3 miljard en 700 miljoen resp. Wereldwijd is het aantal mensen met obesitas sinds 1980 meer dan verdubbeld, in de Europese Unie is zelfs sprake van een verdrievoudiging. Op dit moment sterven zelfs drie keer meer mensen aan de gevolgen van obesitas dan aan ondervoeding: 3 miljoen mensen sterven wereldwijd jaarlijks ten gevolge van deze aandoening (1). In het laatste nationale gezondheidsonderzoek werd het gemiddelde BMI van de Belg berekend op 25,3 (2). Ook de gemiddelde Belg is dus zwaarlijvig. Obesitas houdt grote risico’s in voor de patiënt. De patiënt loopt onder andere een verhoogd risico op hypertensie, diabetes mellitus, cardiovasculaire problemen en slaapapneu. Men moet er alles aan doen om bij deze patiënten het overgewicht te bestrijden. Maar soms volstaat een dieet niet en moet men zijn toevlucht nemen tot bariatrische chirurgie. Een veelvoorkomende bijwerking van een bariatrische ingreep is echter haaruitval. Deze bijwerking mag niet onderschat worden, want haar is een belangrijk onderdeel van iemands uiterlijk. Het haarverlies kan leiden tot een verlies in zelfrespect en zelfs een negatief zelfbeeld. Zowel voor mannen als voor vrouwen is haarverlies een stressvolle ervaring (3, 4). Tot op heden heeft men echter nog niet objectief kunnen vaststellen waar dit nu precies vandaan komt. Evident is dan het feit dat deze ingreep een grote invloed heeft op de digestief stelsel van de patiënt. Dit is na bariatrische chirurgie in grote mate gewijzigd en dus kan bij de patiënt een tekort optreden van bepaalde nutriënten in het lichaam, ofwel door malabsorptie ofwel door onvoldoende inname na de ingreep. De bedoeling van deze literatuurstudie is te onderzoeken welke nutriënten een invloed hebben op de haargroei en daarna te kijken welke nutriëntentekorten optreden na bariatrische chirurgie, daaruit kunnen mogelijk de nutriëntentekorten geïdentificeerd worden die leiden tot haarverlies na bariatrische chirurgie. Deze scriptie beperkt zich echter niet alleen tot eventuele nutriëntentekorten, maar probeert ook andere zaken te vinden die bariatrische chirurgie onderscheiden van andere ingrepen: zo wordt ook onderzocht wat de eventuele invloed kan zijn van de lichamelijke en psychologische stress die gepaard gaat met deze bariatrische ingrepen.
2
Tenslotte is het ook de bedoeling te onderzoeken welke behandeling een patiënt kan ondergaan om het haarverlies te bestrijden. Aangezien overgewicht een probleem blijft voor de komende jaren, zal ook bariatrische chirurgie een belangrijke rol blijven spelen. Het is dan ook in het voordeel van iedereen om de bijwerkingen van de ingrepen te beperken.
3
Methodologie Om de eigen kennis van het menselijk haar op niveau te brengen, bestudeerden we eerst de anatomie en fysiologie van het menselijk haar. Omdat dit ook voor de lezer interessante achtergrondinformatie is voor het lezen van deze scriptie, hebben we hiervan de meest relevante stukken samengevat aan het begin van deze scriptie. Hetzelfde hebben we gedaan voor de soorten haarverlies en de methodes om haaruitval te objectiveren. Daarna stelden we een lijst met nutriënten samen die mogelijks verwant zijn aan de haargroei. Hiervoor hebben we ons eerst gebaseerd op een aantal algemene wetenschappelijke artikelen die het verband onderzochten tussen haarverlies en voeding. Ook wetenschappelijke artikelen die de gevolgen en symptomen van bepaalde nutriëntentekorten onderzochten, werden gebruikt. Vonden we een nutriënt waarbij haarverlies één van de opgesomde symptomen of gevolgen was, dan werd het toegevoegd aan de lijst. Nadat we een zo breed mogelijke lijst hadden opgesteld van nutriënten die mogelijk een invloed hadden op de ontwikkeling van het haar, zochten we voor elk van die nutriënten wetenschappelijke studies die dit eventuele verband konden staven. We zochten al deze wetenschappelijke artikelen op in de Pubmed- en Web of Science-databank door de naam van het nutriënt afzonderlijk te combineren met de zoekwoorden ‘hair’, ‘hair loss’, ‘alopecia’ en ‘telogen’. Dan onderzochten we wat de verschillende bariatrische procedures inhouden en in welke omstandigheden ze worden uitgevoerd. Net als bij de kennis over het menselijk haar, hebben we deze informatie opnieuw samengevat voor de lezer. Ook bij het stuk over bariatrische chirurgie werd een lijst met nutriënten opgesteld: deze keer een lijst van nutriënten waarvan er na een bariatrische ingreep frequent een tekort optreedt. Het opstellen van deze lijst gebeurde analoog aan het opstellen van de lijst met nutriënten die verwant zijn aan haaruitval. Eerst hebben we wetenschappelijke artikelen gezocht die in het algemeen nutriëntentekorten na bariatrische chirurgie onderzochten. Hiervoor gebruikten we de zoekopdrachten ‘vitamin bariatric’ en ‘nutrient bariatric’. Voor elk van de gevonden nutriënten hebben we dan wetenschappelijke studies gezocht die zich specifieker op dit nutriënt toespitsten. Om deze artikelen te vinden, combineerden we de naam van elk nutriënt met het woord ‘bariatric’. Voor de vitaminen hebben we elk van de vitaminen afzonderlijk gecombineerd met ‘bariatric’. Bij de B-vitaminen, die naast hun B-naam ook een canonieke naam hebben, combineerden we ‘bariatric’ met de B-naam, maar ook met de canonieke naam.
4
Daarna hebben we gezocht op ‘surgery hair’, ‘surgery telogen’, ‘stress surgery’, ‘stress bariatriac’, ‘stress hair’ en ‘stress telogen’ om verbanden te kunnen aantonen tussen het haarverlies en de stress die gepaard gaat met een bariatrische ingreep. Tenslotte zijn we op zoek gegaan naar behandelingen voor het haarverlies. Hiervoor gebruikten we de zoekopdrachten ‘hair loss treatment’, ‘alopecia treatment’, ‘telogen treatment’ en ‘minoxidil hair’, ‘minoxidil alopecia’ en ‘minoxidil telogen’.
5
Resultaten 1. Het menselijk haar 1.1 Anatomie van het haar Een menselijk haar is opgebouwd uit een haarwortel en haarschacht. De haarschacht is het zichtbare deel van het haar boven de hoofdhuid en bestaat uit drie lagen: cuticula, cortex en medulla. Het medulla is de binnenste laag van de haarschacht en is opgebouwd uit ronde cellen. Haar doel is nog niet bekend. Deze laag wordt omringd door het cortex, de dikste van de drie lagen. Deze cortex is opgebouwd uit keratinerijke dode cellen. Dit alles wordt omringd door het cuticula, een hoornlaag die dient om de interne vezels van het haar te beschermen en toe te laten dat de haarwortel zich vestigt in de haarfollikel. (5) De haarfollikel, soms ook aangeduid als haarzakje, bevindt zich drie tot vier millimeter onder het huidoppervlak en is omgeven door klieren. Hierin is de haarwortel gevestigd. De grootste structuur van de haarfollikel is het haarpapil: deze is voornamelijk opgebouwd uit bindweefsel en een capillaire lus. Rond de haarpapil bevindt zich de haarmatrix: een verzameling van epitheelcellen en melanocyten. Hier delen de cellen zich en worden ze opwaarts gestuwd, zodat het haar groeit. De haarmatrix omgeeft de haarpapil volledig, behalve onderaan, waar ze onderbroken is zodat de capillaire lus toegang heeft tot de papil. De haarfollikel wordt omgeven door een wortelschacht, die nog eens wordt opgedeeld in een intern en extern deel. Ook deze wortelschacht wordt gevormd vanuit de haarmatrix. (5-8)
figuur 1: de haarfollikel (5)
6
1.2 De haarcyclus Bij een gezond individu groeit het haar aan een tempo van ±0.35 millimeter per dag. Elke haarfollikel ondergaat een levenscyclus (5, 9, 10) die bestaat uit de anagene fase, de katagene fase en de telogene fase. Daarna, in de exogene fase, valt de haarfollikel uit. De anagene fase is een groeifase die zo’n twee tot vijf jaar duurt. Zo’n 85% tot 90% van alle haren op de hoofdhuid bevindt zich in deze fase. De katagene fase is een involutiefase die drie tot zes weken duurt. Tijdens deze periode begint de haarpapil zich te onttrekken aan de haarfollikel. De haargroei vertraagt en de haarfollikel krimpt. Maximaal 1% van alle haren bevindt zich in deze fase. De telogene fase is een rustfase en duurt ongeveer drie maanden. In deze fase is de haarpapil volledig onttrokken aan de haarfollikel. Ongeveer 10% tot 15% van alle haren bevindt zich in deze fase. Uiteindelijk valt in de exogene fase het haar uit. De follikel keert nu terug naar de anagene fase en vanuit de haarmatrix groeit nu een nieuw haar. Haar groeit asynchroon: elke follikel ondergaat haar cyclus onafhankelijk, zodat sommige haren aan het groeien zijn, terwijl anderen aan het rusten zijn en andere aan het uitvallen zijn. Zo blijft de dichtheid van het hoofdhaar stabiel, net als het totale aantal haren op de hoofdhuid. Elke dag werken zo’n 100 follikels de telogene fase af en vallen ze uiteindelijk uit, terwijl diezelfde dag ongeveer hetzelfde aantal haren in de anagene fase terechtkomen. Vallen meer haren uit, dan is er een verstoring van de haarcyclus en treedt haarverlies op. 1.3 Soorten haar Er bestaan verschillende soorten haar: lanugo, vellushaar en terminaal haar. Vellushaar is dun en niet-gepigmenteerd haar dat bijna overal op het menselijk lichaam voorkomt. Het verschilt van lanugo, een dikker soort haren dat zich ontwikkelt bij foetussen en anorexiapatiënten om de temperatuur van het lichaam te regelen. Terminale haren zijn de langere, dikkere haren die gepigmenteerd kunnen zijn en zich op de harige lichaamsgebieden bevinden (6). 1.4 Haarverlies 1.4.1 De verschillende soorten haarverlies Bij haarverlies wordt een onderscheid gemaakt tussen diffuus haarverlies en lokaal haarverlies. Bij diffuus haarverlies zal het haarverlies verspreid over de behaarde regio’s voorkomen, bij lokaal haarverlies slechts op specifieke plekken (6). Daarnaast kan ook nog een onderscheid gemaakt worden tussen traumatische en niet-traumatische vormen van haarverlies, maar in deze scriptie zijn enkel de niet-traumatische vormen van belang.
7
Patiënten die te kampen hebben met haarverlies dat te wijten is aan de gevolgen van een bariatrische ingreep, lijden aan telogeen effluvium. Ook andere vormen van haarverlies worden in dit hoofdstuk beschouwd, om zo een ruimer kader te creëren voor de lezer. 1.4.1.1 Diffuus haarverlies
1.4.1.1.1 Telogeen effluvium Telogeen effluvium (8, 11, 12) treedt vaak op als gevolg van een trigger, die twee tot zes maanden na deze gebeurtenis diffuus haarverlies veroorzaakt. Bij telogeen effluvium vallen kortstondig meer telogene haren uit, terwijl de haren ook een versnelde overgang maken van anageen naar telogeen. Hierdoor zal een groot aantal haarfollikels de anagene fase beëindigen en gelijktijdig terecht komen in de telogene staat. Daardoor treedt na twee tot zes maanden diffuse haaruitval op. Deze plotse en diffuse haaruitval gaat soms gepaard met haarverdunning, dit wordt geïllustreerd in figuur 2 en 3 op de volgende pagina. Telogeen effluvium kan zowel acuut als chronisch zijn (12). Chronisch telogeen effluvium is telogene haaruitval die langer dan 6 maanden aanhoudt, al dan niet doordat de trigger aangehouden of herhaald wordt. Acuut telogeen effluvium verdwijnt normaal gezien na minder dan 6 maanden. Telogeen effluvium heeft heel wat triggers, zie ook tabel 1. tabel 1: triggers van telogeen effluvium (6)
Zwangerschap, miskraam, abortus Endocrien
Hypo- en hyperthyreoïdie Stopzetting inname oestrogeen bevattende medicatie Koorts Katabole ziektes
Stress
Ingrijpende chirurgie / zwaar trauma Acute of chronische psychologische stress Snel gewichtsverlies, calorie- of proteïneondervoeding
Voeding
Chronisch ijzertekort Overtollige vitamine A-inname
Vergiftiging
Thallium, kwik, arseen Anticoagulantia, bètablokkers, captopril, cholesterolverlagende middelen,
Medicatie
colchicine, cytostatische agenten, interferonen, lithium, penicillamine, retinoïden, serotonine inhibitoren, valproïnezuur
Dermatologisch
Seborrhoïsche dermatitis, erytrodermie
8
figuur2: diffuse haarverdunning op scalp bij chronisch telogeen effluvium (13)
figuur 3: haarverdunning en recessie op de slaap bij chronisch telogeen effluvium (13)
1.4.1.1.2 Anageen effluvium Anageen effluvium is acuut: er treedt een snelle groeistop op of is er schade aan de anagene haren. De haren vallen hierdoor zeer snel uit of breken af : binnen 1 tot 3 weken valt maar liefst 80% tot 90% van het haar uit. Dit type haaruitval heeft een sneller begin en een meer uitgesproken haaruitval dan telogeen effluvium. Anageen effluvium wordt veroorzaakt door gebruik van medicatie, intoxicatie of het volgen van een chemotherapiekuur. (6, 11) 1.4.1.1.3 Androgene alopecia Androgene alopecia is een fysiologische vorm van alopecia, die zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomt. Bij vrouwen wordt deze vorm van haaruitval vaak aangeduid met de naam ‘female pattern hair loss’. Bij patiënten met androgene alopecia neemt de haardensiteit af en worden de haarfollikels op de kruin kleiner: het terminaal haar op de kruin wordt vervangen door vellushaar en verdwijnt daarna volledig. Bij vrouwelijke patiënten blijft de voorste haarlijn meestal behouden, net als het haar op het achterhoofd en op de pariëtale zones. Androgene alopecia is de meest voorkomende vorm van kaalheid en komt ook niet zelden voor bij vrouwen op latere leeftijd. Familiaire predispositie, samen met gevoeligheid voor androgene hormonen, is van groot belang in de pathogenese. (6, 11) Androgene alopecia is de meest voorkomende vorm van haarverlies en bijna alle Kaukasische mannen krijgen er uiteindelijk mee te maken. Het haarverlies kan al beginnen na de pubertijd en wordt erger naarmate de man ouder wordt. Bij vrouwen komt het iets minder voor, maar ook hier worden de symptomen ernstiger naarmate de patiënt ouder wordt (10, 14).
9
1.4.1.2 Lokaal haarverlies 1.4.1.2.1 Alopecia areata
Bij alopecia areata treedt non-cicatrieel haarverlies op. Het haar valt pleksgewijze uit, meestal op de scalp, maar de ziekte kan alle plaatsen met terminaal haar aantasten. Aan de rand van de ovaalronde kale plekken zitten kleine haartjes, die uitroeptekenharen genoemd worden. Deze haren kunnen bovendien meestal gemakkelijk uitgetrokken worden. In het centrum van de kale plekken zit soms vellushaar. Indien het proces beperkt is tot enkele kleinere gebieden op het schedeldak, is de prognose relatief gunstig. Deze wordt minder gunstig naarmate het proces uitgebreider is, de patiënt jonger is en recidieven vaak voorkomen (7, 11). Sommige patiënten hebben een familieanamnese met alopecia areata. Inmiddels zijn ook associaties gevonden tussen alopecia areata en atopie, endocriene stoornissen en auto-immuunziekten. Binnen alopecia areata maakt men nog een onderscheid tussen twee vormen. Men spreekt van alopecia areata totalis wanneer de ganse hoofdhuid is aangetast en men spreekt van alopecia areata universalis wanneer alle lichaamsharen zijn verdwenen. 1.4.2 Objectiveren van haarverlies Het haarverlies van een patiënt kan op verschillende manieren worden geobjectiveerd. Deze manieren kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: niet-invasief, semi-invasief en invasief. Een aantal van deze methoden worden hieronder beschouwd. Niet alle bestaande methoden worden hieronder beschouwd, wel alle methoden die vermeld werden in de in deze scriptie gerefereerde literatuur. Daarnaast worden ook een aantal methoden beschouwd waarvan het nuttig kan zijn dat de lezer van deze scriptie op de hoogte is van haar bestaan. 1.4.2.1 Niet-invasieve methoden 1.4.2.1.1 Vragenlijst
De patiënt krijgt een lijst met vragen mee naar huis die moet worden ingevuld. De vragenlijst is een kwantitatieve methode die voornamelijk gebruikt wordt bij wetenschappelijke onderzoeken. De antwoorden worden psychometrisch geëvalueerd op hun validiteit (15). 1.4.2.1.2 Dagelijkse haartellingen Om de arts of dermatoloog de kans te geven het haarverlies van de patiënt te kwantificeren, kan gevraagd worden aan de patiënt om alle haren die hij of zij op een dag verliest te verzamelen, inclusief alle haren die achterblijven na het wassen of in een kam, en deze mee te brengen naar de dermatoloog in een plastic zakje (16). Als een patiënt meer dan 100 haren per
10
dag verliest, moeten deze microscopisch worden geëvalueerd op hun aard (zie verder)(15). De test moet worden uitgevoerd over een periode van 7 dagen. Een patiënt zal normaal gezien ook meer haren verliezen op de dag dat het haar gewassen wordt (15). 1.4.2.1.3 Gestandaardiseerde wastest De wastest is een eenvoudige test, bedoeld om het verschil tussen androgenetische alopecia en telogeen effluvium te bepalen. Bij telogeen effluvium zal het haar uitvallen bij het wassen, bij androgenetische alopecia zal geen actieve haaruitval zijn bij het wassen (16). Deze methode wordt tegenwoordig nog slechts weinig gebruikt omdat ze weinig precies is (16). 1.4.2.1.4 Microscopische evaluatie Aan de hand van microscopische evaluatie kan de aard van een menselijk haar worden bepaald. Telogene haren hebben geen interne wortelschacht, zijn lichter van kleur en het worteleinde heeft een duidelijke knotachtige vorm (14, 17). Anagene haren zijn groter, hebben een donker gekleurde haarwortel en hebben wel een interne wortelschacht (17). 1.4.2.1.5 Fotografische methode Om de evolutie van het haarverlies van de patiënt objectief te evolueren over een bepaalde tijdsperiode, kan men dit op bepaalde tijdstippen fotografisch documenteren. Daarvoor wordt de gestandaardiseerde methode van Canfield gebruikt (15). Het hoofd en de kin van de patiënt worden gefixeerd op een stereotactisch apparaat, waar ook een camera op gemonteerd is. Daarna worden vanuit vier posities (vertex, middellijn, frontaal en temporeel) foto’s genomen. Aan de patiënt wordt gevraagd om gedurende het onderzoek zijn haarkleur niet te veranderen en eenzelfde haarstijl aan te houden om de resultaten niet te beïnvloeden (15). 1.4.2.1.6 Fototrichogram Bij een fototrichogram worden 1-3 gebieden met een oppervlakte van ongeveer 1 cm² geschoren, waarna het gebied wordt gefotografeerd (16). Het fotograferen gebeurt onder specifieke lichtomstandigheden, op een vaste afstand. Na drie dagen wordt opnieuw een foto genomen en geëvalueerd hoeveel haren gegroeid zijn: dit zijn de anagene haren. Dan bepaalt men hoe het aantal anagene haren zich verhoudt tegenover het aantal telogene haren. Net als het trichogram, is het fototrichogram bedoeld om telogeen effluvium te diagnosticeren. Ze wordt echter niet vaak ingezet omdat ze lastig op grote schaal te gebruiken is en patiënten met haarverlies heel terughoudend zijn om stukken van hun haar te laten wegscheren (16).
11
1.4.2.1.7 Videodermatoscopie en trichoscopie In tegenstelling tot de klassieke dermatoscoop, laat videodermatoscopie verschillende vergrotingen toe, tot zelfs 1000 bij de geavanceerde modellen. Bovendien kunnen deze beelden digitaal worden opgeslagen voor later gebruik. Onder andere indicatoren voor cicatriële alopecia en anageen effluvium kunnen met behulp van (video)dermatoscopie worden ontdekt (15). Bovendien helpt ze de clinicus om de juiste plaats voor meer invasieve onderzoeken, zoals hoofdhuidbiopsies, te bepalen (15). Telogeen effluvium heeft geen patronen die met (video)dermatoscopie kunnen worden ontdekt (16). Trichoscopie is het gebruik van deze (video)dermatoscopische methodes om haarverlies te evalueren. 1.4.2.2 Semi-invasief
1.4.2.2.1 Trektest
Hoe ernstig het haarverlies van een patiënt is, kan geëvalueerd worden aan de hand van een trektest (14). Bij de trektest (6, 11, 14) worden een 30-40 haren vastgenomen tussen duim en wijsvinger, waarna men langzaam en met stevige greep aan deze pluk haren trekt. Dit moet worden herhaald op drie verschillende locaties op de scalp (14, 17) en de patiënt mag zijn haar niet gewassen hebben binnen de 24 uur voorafgaand aan de trektest. Normaal gezien worden op één locatie drie haren of minder uitgetrokken, worden zes of meer haren uitgetrokken, dan spreekt men van een positieve trektest (14). In principe zijn de haren die uitgetrokken worden telogene haren en geven ze dus een indicatie van het aantal telogene haren in een gebied, maar bij cicatriële alopecia kunnen ook anagene haren worden uitgetrokken in de trektest (16, 17). Mogelijk is microscopische evaluatie van de haren nodig. De trektest is weinig precies en moeilijk te standaardiseren, maar nuttig als eerste indicator voor het haarverlies (16). Patiënten met telogeen effluvium zullen een positieve trektest hebben, net als patiënten in de actieve stadia van alopecia areata en anageen effluvium (16). Bij patiënten met telogeen effluvium zal de trektest positief zijn in alle gebieden waar de test werd uitgevoerd, bij anageen effluvium enkel in de regio’s waar de verdunning optreedt (15). 1.4.2.2.2 Trichogram Het trichogram wordt voornamelijk in Europa gebruikt en is nuttig om te bepalen hoe de haren in de verschillende fases zich tegenover elkaar verhouden (16). Voor een trichogram worden 60-80 haren uit een bepaalde regio geplukt op de vijfde dag na de laatste wasbeurt van het haar. Hoe deze geplukt moeten worden, ligt vast. Eerst worden de omringende haren vastgezet met spelden en de te plukken haren worden vastgenomen met een vaatklem waarvan
12
de uiteinden met rubber zijn bekleed. Daarna wordt met een krachtige ruk, perpendiculair tegenover de scalp en in de richting van de haargroei, het haar uitgerukt. Dit gebeurt meestal op 2 verschillende plaatsen op het hoofd (15, 16). Dan worden de uitgetrokken haren microscopisch geëvalueerd om de verhouding van de haren in de verschillende fases tegenover elkaar te bepalen (16). Het trichogram is het belangrijkste instrument om telogeen effluvium vast te stellen: het aantal telogene haren zal dan procentueel hoger zijn. Ook indicaties voor androgenetische alopecia kunnen met het trichogram worden gevonden: ze is er echter minder geschikt voor, onder andere omdat vellushaar niet geplukt zal worden (16). 1.4.2.2.3 Trichoscan De trichoscan werkt op dezelfde manier als het trichogram, met 2 belangrijke verschillen: de techniek werkt geautomatiseerd aan de hand van software en daarnaast wordt gebruik gemaakt van dermatoscopie in de plaats van klassieke fotografie (16). 1.4.2.3 Invasief
1.4.2.3.1 De hoofdhuidbiopsie De hoofdhuidbiopsie is een ingreep die uitgevoerd wordt onder lokale verdoving met een huidbiopsiepunch van 4mm, wat uiteindelijk een gebiopseerde oppervlakte van 12.6 mm² oplevert. Er wordt vrij diep gesneden: de volledige haarfollikel en wat subcutaan vet wordt meegenomen (15). De sectie is horizontaal. Op die manier kunnen grote aantallen haarfollikels worden geëvalueerd op abnormaliteiten en kunnen accurate ratio’s gegeven worden voor vellushaar tegenover terminaal haar en anagene haren versus telogene haren (17). Aan de hand van de biopsie kan dan bepaald worden of een patiënt leidt aan telogeen of anageen effluvium en ook cicatriële vormen van alopecia kunnen hiermee worden gediagnosticeerd. De hoofdhuidbiopsie is zeer precies, maar pijnlijk en invasief. Bovendien geeft ze slechts informatie over een klein gebied (15). 1.5 Nutriëntentekorten en haarverlies De haarproductie van de mens is een proces met hoge metabolische vereisten. Een onvoldoende inname van bepaalde nutriënten kan bijgevolg leiden tot haarverlies. (18) Hieronder beschouwen we een lijst met nutriënten waarvan we uit de relevante literatuur hebben afgeleid dat er een mogelijk verband bestaat tussen een tekort van het nutriënt en haarverlies. Voor nutriënten die in dit hoofdstuk niet vermeld worden, was geen relevante literatuur te vinden over hun verband met haarverlies.
13
1.5.1 Antioxidanten en lipide-peroxidatiestatus Lipide-peroxidatie is de oxidatieve degradatie van lipiden. De reactieve zuurstofspecies vallen het vetzuurmembraam van de cel aan en initiëren een vicieuze kettingreactie. De destructie van de membraamlipiden en de eindproducten van de lipide-peroxidatiereacties zijn gevaarlijk voor de structurele integriteit van cellen en weefsels. Antioxidante enzymen (catalase, superoxide dismutase), vitamine A en vitamine E zijn verdedingsmechanismen hiertegen. Maar deze mechanismes kunnen afgetroefd worden, waardoor lipide-peroxidatie kan plaatsvinden. Hoewel lipide-peroxidatie een zelfregulerend proces is, kan de oxidatie van slechts enkele lipidemoleculen resulteren in significante weefselschade (19). In 2000 vergeleken Naziroglu et al. (20) de antioxidanten en lipide-peroxidatiestatus in het bloed van 37 alopecia areata-patiënten met dat van een controlegroep van 34 gezonde en in leeftijd overeenkomende personen. De groep met alopeciapatiënten bestond uit 20 patiënten met alopecia areata, 10 met alopecia areata totalis en 7 met alopecia areata universalis. Uit het onderzoek bleek dat de antioxidantenniveaus van de alopeciapatiënten significant lager lagen dan die van de controlegroep, terwijl de lipide-peroxidatiestatus significant hoger lag. Koca et al. (21) vergeleek in 2005 een groep van 24 alopecia areata-patiënten met een controlegroep van 20 in geslacht en leeftijd overeenkomende personen en bekeek daarbij de lipide-peroxidatiestatus, alsook de superoxide dismutase-activiteit. Net als bij Naziroglu et al. (20) was de lipide-peroxidatiestatus verhoogd en de superoxide dismutase-activiteit significant verlaagd tegenover de controlegroep. Koca et al. besluiten uit deze resultaten dat lipide peroxidatie en een verandering in het oxidant-antioxidant enzymatisch systeem eventueel een rol kan spelen in de pathogenese van alopecia areata. Ook recent nog, in 2011, onderzochten Fattah et al. (22) deze problematiek. Hier bestond de groep van patiënten uit 50 niet-obese personen met alopecia areata. Ze werden vergeleken met een controlegroep van 50 personen, waarvan 25 mensen gezond waren en 25 onder hen leden aan acne vulgaris, een folliculair gebonden huidziekte. Uit de studie bleek dat er geen verschil was in de lipide-peroxidatie- en superoxide dismutasestatus tussen de controlegroep met acne vulgaris en patiënten met alopecia areata, maar dat er een duidelijk verschil bestond tussen de alopecia areata-patiënten en de gezonde controlegroep. Patiënten met alopecia areata hadden een verhoogde lipide-peroxidatiestatus en een verlaagde superoxide dismutase-activiteit. Dit onderzoek bevestigt dus de resultaten van Koca et al. (21) en Naziroglu et al. (20).
14
In de databanken was geen literatuur te vinden over andere vormen van haarverlies zoals telogeen effluvium en een verband met een verlaagde superoxide dismutase-activiteit. 1.5.2 Essentiële vetzuren Een essentiële vetzuren-deficiëntie ontstaat door een verlaagde inname van linoolzuur, een belangrijke component van de buitenste laag van het epidermis, het stratum corneum. Een essentiële vetzuur-deficiëntie ontstaat bij volwassenen voornamelijk na chirurgische ingrepen (23). Patiënten met een essentiële vetzuur-tekort kunnen lijden aan diffuse alopecia van de scalp en oogleden en een lichtere kleur van het overblijvende haar, zo wordt gesteld door Goldberg et al. (23) in een studie die het verband onderzoeken tussen voeding en haar. Dit is de enige verwijzing in de literatuur naar een verband tussen een essentiële vetzurendeficiëntie en haarverlies die momenteel te vinden is in de wetenschappelijke literatuur. Tot op heden lijkt nog geen verder onderzoek te zijn gedaan tussen een essentiële vetzurendeficiëntie en haarverlies. Dat komt waarschijnlijk doordat een essentiële vetzuurdeficiëntie sterk geassocieerd wordt met een proteïnedeficiëntie (6). Toch is verder onderzoek naar de precieze oorzaken van deze deficiëntie en haar gevolgen noodzakelijk voor dit vraagstuk. 1.5.3 IJzer Een tekort van het spoorelement ijzer is samen met zinktekort een vaak aangewezen oorzaak van chronisch diffuus telogeen effluvium en andere vormen van haarverlies (18). Een van de belangrijke vragen in dit vakgebied is hoe men moet omgaan met patiënten met haarverlies die wel aan ijzerdeficiëntie lijden, maar niet aan ijzerdeficiënte anemie. Vaak wordt door dermatologen aan deze patiënten ijzersupplementatie voorgeschreven, maar dit is nog niet altijd volledig wetenschappelijk onderbouwd of algemeen aanvaard. 1.5.3.1 IJzerdeficiëntie en ijzerdeficiënte anemie
De totale hoeveelheid ijzer in het lichaam is verdeeld over drie verschillende compartimenten: ijzer in voorraad, transportijzer en functioneel ijzer. Het opgeslagen ijzer zijn de reserves van het lichaam en de hoeveelheid hiervan wordt gecontroleerd door de serumferritineconcentratie van de patiënt te meten. Het transportijzer wordt getransporteerd naar de weefsels en wordt gemeten aan de hand van de serumtransferrineconcentratie en –saturatie. Het functioneel ijzer tenslotte is ijzer dat gebonden is aan hemoglobine, myoglobine en verschillende enzymen. Dit wordt gemeten aan de hand van hemoglobineconcentratie. IJzerdeficiëntie is een stappenproces met drie stappen: ijzerdepletie, ijzerdeficiënte erythropoiese en ijzerdeficiënte anemie. Bij ijzerdepletie is er een tekort in de ijzervoorraad, bij ijzerdeficiënte erythropoiese
15
zijn er tekorten bij de ijzervoorraad en het transportijzer en bij ijzerdeficiënte anemie is er in elk van de drie compartimenten een tekort (24). In de onderzoeken die zich toespitsen op het verband tussen haarverlies en ijzerdeficiëntie worden
meestal
twee
waarden
gemeten:
de
hemoglobineconcentratie
en
de
serumferritineconcentratie. Of een patiënt lijdt aan ijzerdeficiëntie, hetzij ijzerdepletie dan wel ijzerdeficiënte erythropoiese, wordt in de literatuur bepaald aan de hand van de serumferritineniveaus
Er
is
echter
nog
steeds
discussie
over
hoe
laag
de
serumferritineconcentratie van de patiënt moet zijn alvorens men spreekt van ijzerdeficiëntie en wanneer men bijgevolg moet ingrijpen bij haarverlies. Dat blijkt ook uit de correspondentie van dr. Rushton (25) naar aanleiding van een literatuurreview van Trost et al. (24) over de diagnose van ijzerdeficiëntie. Volgens Rushton is de in de literatuur gehanteerde limiet vaak te streng. Daarom raadt hij aan om reeds vanaf een serumferritineconcentratie van 70 µg/L patiënten met onverklaarbaar telogeen effluvium ijzersupplementen toe te dienen. Dr. Trost heeft hierop in dezelfde correspondentie (25) vrij positief gereageerd en stelt dat bij patiënten in zijn kliniek met normale hemoglobineniveaus en een serumferritineniveau lager dan 70 µg/L de diagnose ‘niet-anemische ijzerdeficiëntie’ wordt gesteld. Hij geeft ook aan dat hij anecdotaal heeft vastgesteld dat behandelingen tegen haarverlies beter aanslaan wanneer een patiënt een serumferritineniveau hoger dan 70 µg/L aanhoudt. Deze limieten zijn veel soepeler dan de 25 µg/L die momenteel door het WHO wordt gehanteerd (26). Wetende dat Beutler et al. (27) bij een onderzoek op 10.000 vrouwen vaststelden dat de gemiddelde serumferritineconcentratie bij normale vrouwen 54.9 µg/L is, is dit een bijzonder lage cut-off. Dr. Elston (28) raadde in 2010 en als reactie op deze discussie aan bij 50 µg/L te starten met ijzertherapie en om de drie maanden de serumferritineniveaus van de patiënt te controleren. Om te bepalen of een patiënt aan ijzerdeficiënte anemie lijdt, wordt het hemoglobinegehalte gemeten. Bij een te laag hemoglobinegehalte (♀: ≤ 12 g/dl, ♂: ≤13 g/dl) (26) in combinatie met ijzerdeficiëntie, spreekt men van ijzerdeficiënte anemie. 1.5.3.2 IJzerdeficiëntie en haarverlies
Een onderzoek van Kantor et al. (29) uit 2003 gaf een eerste indicatie voor een verband tussen verlaagde ijzerniveaus en haarverlies. Er werd bij 106 vrouwen met telogeen effluvium, androgenetische alopecia, alopecia areata of alopecia areata totalis/universalis onderzocht of hun hemoglobine- of serumferritineconcentratie lager lag dan die van een kleine controlegroep bestaande uit 11 vrouwen uit dezelfde populatie, maar zonder haarproblemen
16
en met een gemiddelde serumferritineconcentratie van 59.5 µg/L. Omdat het gemiddelde serumferritineniveau van de controlegroep dicht bij de 54.9 µg/L ligt van Beutler, zagen de onderzoekers geen graten in de kleine grootte van hun controlegroep. Uit de studie bleek geen statistisch relevant verschil te vinden
in de hemoglobinegehaltes van de verschillende
groepen. Dat was duidelijk anders bij de serumferritineconcentraties: gemiddeld 24.9 [17.2, 32.6] µg/L voor patiënten met alopecia areata en 37.3 [28.4, 46.1] µg/L voor androgenetische alopecia. Deze vormen van haaruitval zijn echter niet relevant voor deze scriptie omdat ze niet kunnen worden veroorzaakt door een bariatrische ingreep: androgenetische alopecia heeft een hormonale oorzaak en alopecia areata heeft een auto-immune oorzaak. Patiënten met telogeen effluvium en alopecia areata totalis hadden beiden eveneens een iets lagere waarde, maar hier was het verschil niet statistisch relevant: 50.1 [33.9, 66.33] µg/L en 52.3 [23.1,81.5] µg/L respectievelijk tegenover het gemiddelde van 59.5 µg/L bij de controlegroep. Voor telogeen effluvium is hier dus geen verband te vinden met de serumferritineniveaus. Uit een literatuurreview van Trost et al. (24) uit 2006 waarin onderzocht werd hoe ijzertekort gediagnosticeerd en behandeld kon worden, samen met een onderzoek naar het verband tussen ijzertekort en haar verband met haarverlies, kon geen conclusie getrokken worden. Volgens de onderzoekers moet een arts zelf inschatten of ijzertherapie nodig is bij patiënten met haarverlies en ijzerdeficiënte anemie. Trost et al. gebruikten een cut-off van 41 µg/L voor de diagnose van niet-anemische ijzerdeficiëntie. Dit onderzoek is de aanleiding geweest voor dokter Rushton (25) om zijn eerder vermelde pleidooi voor een limiet van 70 µg/L voor ijzerdeficiëntie te houden. Trost blijft achter de cut-off van 41 µg/L staan, maar zegt wél 70 µg/L te gebruiken als cut-off voor niet-anemische ijzerdeficiëntie bij zijn patiënten. Het verband tussen ijzerdeficiëntie en haarverlies werd ook eerder al zeer kritisch benaderd door sommige onderzoekers. In een onderzoek van Bregy en Trüeb (30) uit 2008 stellen de onderzoekers dat het verband tussen serumferritineconcentraties en haarverlies bij vrouwen zwaar overschat wordt. Ze doen dit door te stellen dat een meerderheid van de vrouwen met female pattern hair loss of telogeen effluvium een serumferritineconcentratie heeft die boven hun limiet ligt. Er wordt een limiet van 10 µg/L gehanteerd en elke serumferritineconcentratie van hoger dan 30 µg/L wordt beschouwd als normaal. Ook wordt geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Met de limieten van Rushton, Trost en Elston in het achterhoofd, zullen de resultaten van dit onderzoek in deze scriptie niet verder beschouwd worden.
17
Een belangrijk onderzoek rond deze problematiek werd in 2010 gepubliceerd door Olsen et al. (31). In dat onderzoek werd bij 381 blanke vrouwen met female pattern hair loss of chronisch telogeen effluvium onderzocht of bij hen een hogere prevalentie was van ijzerdeficiëntie dan bij een controlegroep bestaande uit 76 vrouwen zonder haarproblemen. Het onderzoek hanteerde drie verschillende limieten voor ijzerdeficiëntie: 15 µg/L, 40 µg/L en 70 µg/L. Nooit was het verschil in het aantal personen met ijzerdeficiëntie statistisch relevant tussen de groep met female pattern hair loss of chronisch telogeen effluvium en de controlegroep. Deze controlegroep werd met veel zorg samengesteld. Men heeft gepoogd een controlegroep samen te stellen uit premenopauzale en postmenopauzale vrouwen die niet onderhevig waren aan factoren die de serumferritineniveaus zouden kunnen beïnvloeden. Er werden geen personen toegelaten in deze controlegroep die recent zwanger waren geweest, recentelijk medische
problemen
hadden
ondervonden
of
medicatie
gebruikten
die
de
serumferritineniveaus zou kunnen beïnvloeden. In tegenstelling tot eerdere onderzoeken, hielden de onderzoekers ook heel bewust rekening met de verschillende limieten. Zij besluiten dat een limiet van 40 µg/L voor gezonde vrouwen en 70 µg/L voor patiënten met ontstekingen of leveraandoeningen, een goede limiet is om te spreken van ijzerdeficiëntie. Wordt de limiet van 40 µg/L echter toegepast op de premenopauzale vrouwen uit de controlegroep zonder haarverlies, dan wil dat zeggen dat maar liefst 72.3% van de vrouwen uit die groep ijzerdeficiënt zou zijn. Daarom raadt men aan voor onderzoeken die zich bezighouden met onderzoek naar de oorzaken van ijzerdeficiëntie een limiet te hanteren van 15 µg/L, maar voor onderzoeken die het verband onderzoeken met haarverlies zou het beter zijn om hogere serumferritineniveaus aan te houden. Er moet nu dus worden onderzocht of haarverlies ook optreedt bij lage ijzerniveaus zonder dat de patiënt ijzerdeficiënt is. De cijfers uit dit onderzoek lijken echter niet in die richting te wijzen. De onderzoekers geven wel toe dat ijzersupplementatie bij ijzerdeficiënte patiënten het haarverlies kan verminderen of zelfs volledig aanpakken. Ze wijzen daarvoor naar een onderzoek van Rushton et al. (3) met 22 personen met telogeen effluvium met serumferritineniveaus tussen 5 en 84 µg/L (gemiddeld 33 µg/L) waarin ijzersupplementatie de serumferritineniveaus optrok naar een waarde tussen 27 en 211 µg/L (gemiddeld 89 µg/L). Na de voltooiing van het onderzoek daalde het gemiddelde percentage van telogene haren op de hoofdhuid van 19.4±1.1 naar 11.3±1.0. Een controlegroep was niet aanwezig. In een ander onderzoek van Rushton et al. (32) met 12 participanten met telogeen effluvium verbeterden de symptomen bij de 7 patiënten die hetzelfde ijzersupplement kregen als in het hierboven
18
vermelde onderzoek, terwijl de symptomen van de 5 patiënten die een placebo kregen, juist verergerden. Ook Hard (33) supplementeerde 18 vrouwen met ijzerdeficiëntie en diffuse alopecia met een ijzersupplement en ook hier was een verbetering in de haargroei van de patiënten, bij alle deelnemers. Al deze onderzoeken behandelen echter steeds kleine groepen van patiënten: grootschaliger onderzoek naar het nut van deze supplementen is nodig. Dokter Rushton (34) heeft echter een aantal problemen met het onderzoek van Olsen et al. Het onderzoek van Olsen et al. gebruikt data, verzameld in de periode 1985 – 2009 en dan kan het volgens Rushton niet anders dan dat er procedureveranderingen gebeurd zijn. Zo gebeurden de bloedafnames bijvoorbeeld niet op een gestandaardiseerde manier. Bovendien werden mensen met haarverlies uitgesloten uit de controlegroep, maar werd de controlegroep niet kwantitatief gecontroleerd op haarverlies of werd toch niet gedocumenteerd. Dit alles samengevat, is het laatste over deze kwestie nog lang niet geschreven. Uit het grootste en meest recente onderzoek van Olsen et al. (31) lijkt geen verband te volgen uit ijzerdeficiëntie en haarverlies. De onderzoekers geven echter aan dat er nog toekomstig onderzoek moet worden gevoerd met hogere serumferritinelimieten (≥ 40µg/L). Er is inderdaad een duidelijke nood aan nieuw onderzoek dat uitgevoerd wordt op een grote groep patiënten,
aangevuld
met
een
zorgvuldig
geselecteerde
controlegroep
en
met
gestandaardiseerde methodes voor de bloedafnames en het kwantificeren van het haarverlies. Een aantal kleinschalige (3, 32, 33) onderzoeken geeft wel aan dat ijzersupplementatie positieve effecten lijkt te hebben op de symptomen van haarverlies bij ijzerdeficiënte patiënten. Ook op dit vlak is dus nog toekomstig onderzoek nodig. 1.5.4 Proteïnen Proteïne-energie ondervoeding wordt gedefinieerd als hoogte/gewicht-metingen die twee standaardafwijkingen onder een normale hoogte/gewicht-meting vallen. Het wordt verder onderverdeeld in marasmus en kwashiorkor. Bij marasmus is er een onvoldoende inname van zowel calorieën als van proteïnen, bij kwashiorkor is er voldoende inname van calorieën, maar niet van proteïnen. Marasmus en kwashiorkor komen voornamelijk voor bij kinderen en in niet-ontwikkelde landen. Ook in ontwikkelde landen en bij volwassenen komt het voor. De voor ons relevante oorzaak van de proteïne-ondervoeding is dan malabsorptie (23). Bij patiënten met marasmus of kwashiorkor wordt het haar lichter van kleur, fijner en breekbaar. Het haar gaat loszitten, verliest haar eventuele krul en heeft een lagere dagelijkse groei (32).
19
1.5.5 Selenium Een seleniumdeficiëntie leidt tot een verlaagde effectiviteit van de immuuncellen in het algemeen, waardoor een seleniumdeficiëntie mogelijk een rol kan spelen in de pathogenese van auto-immuunaandoeningen en dus ook van alopecia areata (35). Dat was in 2008 ook de conclusie van Feizy et al. (35) die de serumseleniumniveaus van 29 Iraanse patiënten met alopecia areata vergeleken met die van een controlegroep die bestond uit 29 in leeftijd, ouderdom, geslacht en woonplaats overeenkomende gezonde individuen. De serumseleniumniveaus van de alopecia areata-patiënten lagen significant lager: 62.1 ± 13.3 µg/L tegenover de 88.3 ± 13.2 µg/L van de controlegroep. Wanneer een patiënt leidt aan een seleniumtekort, dan verkleurt het haar meestal. De pigmentatie van het haar wordt verstoord en het haar van de patiënt wordt lichter. Deze haarverandering werd in 1987 voor het eerst beschreven door Vinton et al. (36) bij twee patiënten met short bowel syndrome die parenterale voeding kregen gedurende een jaar. Bij deze patiënten werd aangeduid dat een verhoogde Se-concentratie in het haar na het toedienen van een Se-supplement, de kleur van het haar verbeterde. Maar niet alleen een seleniumtekort leidt tot haarproblemen. Uit een onderzoek uit 2012 van Aldosary et al. (37) blijkt dat een teveel aan selenium in het lichaam naast andere symptomen leidt tot alopecia. Dat werd in 2011 ook al vastgesteld door (38) Hwang et al. die de invloed van een teveel of tekort aan selenium onderzochten bij muizen. Selenium is dus een essentieel element in het onderhoud en de pigmentatie van het haar, maar de invloed van een seleniumtekort op het haar verschilt van wat te zien is bij patiënten na een bariatrische ingreep: daar treedt namelijk geen verkleuring van het haar op. 1.5.6 Vetoplosbare vitamines 1.5.6.1 Vitamine A
Een vitamine A-deficiëntie wordt meestal ontdekt na oftalmologische indicaties hiervoor. Het wordt geassocieerd met nachtblindheid, droge ogen en soms zelfs blindheid. Een vitamine Adeficiëntie komt weinig voor in ontwikkelde landen, maar kan het gevolg zijn van malabsorptie en bij mensen die lijden aan een eetstoornis (23). Over het verband tussen haarverlies en vitamine A is weinig onderzoek te vinden. Een nieuw onderzoek van Holler (39) is een van de eerste wetenschappelijke artikelen rond deze
20
probleemstelling. De onderzoekers geven aan dat een tekort in vitamine A kan leiden tot het ontstaan en onderhoud van verschillende vormen van alopecia. Naar de rol van een vitamine A-tekort als oorzaak van verschillende vormen van haarverlies moet in de toekomst dus absoluut bijkomstig onderzoek worden gevoerd. 1.5.6.2 Vitamine D
Vitamine D is een belangrijk spoorelement voor de haargroei aangezien het de haarfollikeldifferentiatie bevordert. Dat is zeer duidelijk bij patiënten met een vitamine Dreceptordeficiëntie, waarbij de patiënt vaak te maken krijgt met alopecia. (40) Tot voor het in 2011 gepubliceerde onderzoek van Karadag et al. (41) werd de rol van vitamine D in de pathogenese van telogeen effluvium echter niet onderzocht. In het onderzoek werd bij 63 patiënten met chronisch of acuut telogeen effluvium het hemoglobine-, serumferritine- en vitamine D-gehalte gemeten en vergeleken met een controlegroep van 50 personen. Uit de resultaten bleek het vitamine D-gehalte van de patiënten met chronisch en acuut telogeen effluvium hoger. Volgens de onderzoekers is dit het gevolg van de verhoogde blootstelling aan UV ten gevolge van het haarverlies. IJzerdeficiënte anemie werd aangewezen als de belangrijkste oorzaak in de ontwikkeling van telogeen effluvium. 1.5.6.3 Vitamine E, K
Over een eventueel verband tussen haarverlies en een deficiëntie van vitamine E of K is voorlopig geen wetenschappelijke literatuur te vinden in de databanken. 1.5.7 Wateroplosbare vitamines (𝑩𝟏 , 𝑩𝟐 , 𝑩𝟑 , 𝑩𝟓 , 𝑩𝟔 , 𝑩𝟖 , 𝑩𝟗 , 𝑩𝟏𝟐 , 𝑪)
Uit een in 2012 gepubliceerde klinische studie van Ertugrul et al. (42) waarbij van 75 patiënten met alopecia areata de vitamine B12 -niveaus vergeleken werden met die van een
controlegroep van 54 patiënten bleken de niveaus tussen beide groepen niet te verschillen en dus dat de aandoening niet gelinkt kan worden aan een vitamine B12 -deficiëntie.
Tot die conclusie waren Gonul et al. (43) drie jaar geleden ook gekomen. Zij vergeleken onder andere de vitamine B12 -niveaus van 43 Turkse patiënten met alopecia areata met die
van een controlegroep van 36 gezonde personen. Daarbij kwam men tot de conclusie dat de niveaus tussen beide groepen niet statistisch significant verschilden.
21
Naar de rol van vitamine B12 bij telogeen effluvium is nog geen wetenschappelijk onderzoek verricht, zo blijkt uit het ontbreken van de wetenschappelijke literatuur hieromtrent. Dat geldt ook voor het verband tussen haarverlies en alle overige B-vitamines, alsook vitamine C. 1.5.8 Zink Zink is het tweede meest voorkomende sporenelement in het menselijk lichaam, met een totale reserve van 3 gram. Het is essentieel voor de normale celwerking en –metabolisme aangezien het de cellen beschermt tegen schade door vrije radicalen. Het is zo alomtegenwoordig in het celmetabolisme dat zelfs kleine veranderingen in de beschikbaarheid ervan grote biologische en klinische invloeden kunnen hebben. De centrale rol van zink in de celgroei en -differentiatie verklaart haar mogelijke invloed op de groei van het menselijk haar (44). Ten eerste is zink een essentiële cofactor voor meer dan 300 enzymen die een belangrijke rol hebben bij de haarfollikel. Daarnaast is zink een krachtige inhibitor van endonucleasen, de sleutelcomponenten van de apoptose. Doordat keratinocytapoptose zo belangrijk is tijdens de katagene fase van de haarcyclus, kan een door zink beïnvloede remming van de endonuclease-activiteit leiden tot een remming van de haarfollikelregressie. Ten derde zijn zinkkationen van cruciaal belang als component van zinkvingermotieven bij veel transcriptiefactoren en hormoonsteroïdereceptoren. Daarnaast remt zink ook de activiteit van verschillende enzymen die belangrijker zijn in de haarbiologie. Ook is zink belangrijk voor DNA-stabiliteit en -herstel. Dat is belangrijk voor de haargroei, want de matrix van epitheelcellen die zich rond de haarpapil bevindt, is het meest delende en schadegevoelige weefsel van de mens. Tenslotte zou nieuw onderzoek naar het verband tussen het immuunsysteem en haargroei indirecte verbanden kunnen blootleggen, aangezien reeds lang is geweten dat zink aangewend kan worden om het immuunsysteem te beïnvloeden (44). Een serumzinkniveau van 80 – 120 µg/dL wordt beschouwd als normaal (45). Zink wordt daarom reeds tientallen jaren gebruikt om telogeen effluvium en alopecia areata te behandelen. De werking hiervan is echter onzeker, vooral bij patiënten zonder zinktekort (46). In een onderzoek van Plonka et al. (46) uit 2005 werd het effect van zink op de haargroei bij muizen onderzocht. Uit het onderzoek bleek dat het toedienen van hoge dosissen oraal zink de haargroei sterk kan vertragen doordat het de anagene fase vertraagt. Het is echter ook zo dat oraal zink de haarfollikelregressie kan tegengaan door de katagene fase te vertragen. Bovendien kan oraal zink ook het begin van chemotherapie-geïnduceerde alopecia uitstellen, maar niet voorkomen. Daarnaast kan oraal zink het herstel bevorderen van normaal
22
gepigmenteerd haar bij beschadiging van de haarfollikels met cyclofosfamide door chemotherapie. Bij muizenhaar is zink dus een krachtige haargroeimodulator: afhankelijk van de dosis wordt de haargroei versneld of vertraagd. Niet alleen bij muizenhaar lijkt zink een rol te spelen, een case studie van Mohammed Ali AlBayati (47) uit 2004 toont alvast één patiënt waarbij zinktekort leidde tot diffuus haarverlies. Deze patiënt leed naast andere symptomen aan diffuus haarverlies na een vaccinatie met het antrax-vaccin. Nadat de patiënt een aantal maanden zink toegediend kreeg (60 mg/dag), was het haarverlies volledig omgekeerd. De onderzoeker haalt aan dat het immuunsysteem van de patiënt werd geactiveerd door het vaccin, waardoor het lichaam meer zink verbruikte. Dat leidde uiteindelijk tot een zinktekort en het bijhorende haarverlies. In 1996, kwam men tot dezelfde conclusie. Bij een onderzoek van Neve et al. (48) werden 130 patiënten die een verticale band gastroplastie ondergingen, onderzocht. Van deze 130 patiënten hadden 47 patiënten last van diffuus haarverlies. Elk van deze patiënten kreeg na de ingreep een multivitaminesupplement voorgeschreven, maar dat kon het diffuus haarverlies niet voorkomen. Een toevoeging van 200mg zinksupplement, drie keer per dag in te nemen, keerde het haarverlies bij alle patiënten om. Bij 5 patiënten keerden de symptomen terug na het stoppen van de zinkbehandeling, maar het haarverlies kon een tweede keer omgekeerd worden door opnieuw met dezelfde kuur te beginnen. Onderzoek uit 2007 van Malanin et al. (49) bij Arabische vrouwen haalt eveneens zinktekort aan als een mogelijke oorzaak van diffuus haarverlies. Bij een groep van 44 patiënten met diffuus haarverlies werd het serumzinkniveau gemeten en vergeleken met dat van een controlegroep. Uit het onderzoek bleek het serumzinkniveau van de controlegroep significant hoger dan dat van de patiënten met diffuus haarverlies: 76 µg/dl tegenover 58.5 µg/dl. In een onderzoek van Hoon et al. (50) uit 2009 werden 44 alopecia areata-patiënten die minstens 6 maanden aan de ziekte leden, onderzocht op hun zinkserumniveaus. Uiteindelijk werden 15 patiënten met een zinkserumniveau lager dan 70 µg/dl ingeschreven in de studie. Elk van deze 15 patiënten kreeg zink toegediend, waardoor het gemiddelde zinkniveau van alle patiënten steeg van 56.9 µg/dl naar 84.5 µg/dl. Uiteindelijk reageerden 9 van de 15 patiënten positief op deze behandeling. De onderzoekers geven zelf aan dat dit onderzoek geen statistische relevantie heeft en onderzoek op grotere schaal nodig is.
23
In 2012 onderzochten Karashima et al. (45) vijf patiënten met telogeen effluvium, bij wie vastgesteld was dat het haarverlies veroorzaakt werd door een zinktekort. Na het nemen van zinksupplementen herstelden 4 van de 5 patiënten volledig, bij een andere patiënt was geen verbetering te zien. De patiënten kregen enkel een zinksupplement, er werden geen antiinflammatoire middelen toegediend. Ook deze resultaten zijn niet statistisch relevant, maar geven wel een indicatie van het nut van zinktekorten bij haarverlies. Zink lijkt dus belangrijk te zijn voor het menselijk haar, maar wetenschappelijke onderzoeken op grote schaal zijn nodig om statistisch significante resultaten te kunnen boeken.
2. Obesitas en bariatrische chirurgie 2.1 Obesitas Om de graad van zwaarlijvigheid te meten, maakt men gebruik van de queteletindex, beter bekend onder de naam Body Mass Index. Deze wordt berekend als het lichaamsgewicht van de patiënt (kg), gedeeld door de grootte van de patiënt (m) in het kwadraat. Een BMI die tussen de 18 en de 25 kg/m² ligt, duidt op normaal gewicht. Een lager BMI duidt op ondergewicht, een hoger BMI duidt op overgewicht. Tussen 30 en 40 kg/m² spreekt men over ‘obesitas’, daarna volgt ‘morbide obesitas’ tot 50 kg/m² en bij een BMI dat nog hoger ligt spreekt men soms van van ‘superobesitas’ (51-54). Obesitas houdt grote risico’s in voor de patiënt en gaat gepaard met een groot aantal comorbiditeiten: hyperlipidemie, lage rugpijn, osteoarthritis, gastro-oesofageale refluxziekte, hypertensie, depressie, diabetes type II, astma, slaapapnoe, polycystisch ovarieel syndroom, jicht en hart- en vaatziekten (55). 2.2 Bariatrische chirurgie De eerste bariatrische ingreep werd reeds in 1954 uitgevoerd door dr. A.J. Kremen. Hij verbond het proximale jejunum met het distale ileum, waarbij hij een groot deel van de nutriëntenabsorberende dunne darm passeerde. Deze procedure stond bekend als de jejunoileale bypass. Door de malabsorptie van koolhydraten, lipiden, vitaminen en proteïnen leidde de operatie echter tot een zeer grote morbiditeit op lange termijn. Uiteindelijk overleefde 7% van de patiënten de ingreep niet, onder andere door levercirrose en leverfalen. Door dit groot aantal sterfgevallen viel de ingreep uiteindelijk uit de gratie (56). Patiënten met een BMI van 35 of hoger komen in aanmerking voor bariatrische chirurgie indien ze gezondheidsproblemen hebben, anders wordt een limiet van 40 kg/m² gehanteerd.
24
Bovendien moeten de patiënten minstens zes maanden deelgenomen hebben aan een programma voor gewichtsverlies (56) en een psychologische en fysieke screening ondergaan. De in deze scriptie bestudeerde ingrepen kunnen ingedeeld worden volgens de manier waarop ze het gewichtsverlies realiseren: restrictieve ingrepen, malabsorptieve ingrepen en ingrepen waarbij restrictieve en malabsorptieve technieken gecombineerd worden. Een overzicht van hoe de verschillende ingrepen zich verhouden, is te vinden in tabel 2. tabel 2: de besproken ingrepen, ingedeeld volgens werking (57)
Restrictief
Maagband Sleeve gastrectomie Verticale band gastroplastie
Malabsorptief
Jejuno-ileale bypass
Gecombineerd,
Biliopancreatische diversie
malabsorptie > restrictie
Biliopancreatische diversie met duodenale switch Distale Roux-en-Y gastric bypass
Gecombineerd, restrictie > malabsorptie
Roux-en-Y gastric bypass
2.2.1 Restrictieve ingrepen Bij restrictieve ingrepen wordt een klein maagreservoir gemaakt. Hier wordt de voedselopname beperkt en treedt bij de patiënt sneller en langer een verzadigingsgevoel op. De maagband of ‘laparascopic adjustable gastric banding’ is de minst invasieve restrictieve ingreep. Bij deze ingreep wordt laparoscopisch een maagband geplaatst rond de bovenkant van de maag, waardoor deze onderverdeeld wordt in een kleiner deel, de pouch (20cc-30cc), en een groter deel. De grootte van de maagband kan aangepast worden door via de aanprikpoort een zoutoplossing in te spuiten of af te laten vloeien (58). Bij verticale band gastroplastie wordt aan de hand van een verticale lijn chirurgische nietjes en een niet-aanpasbare maagband een kleinere maag gecreëerd, naast een grotere maag die behouden wordt. De operatie verliest sterk aan populariteit omdat de eerder vermelde maagband dezelfde resultaten bereikt op een minder invasieve manier (52). De sleeve gastrectomie is ingrijpender dan de maagband en verticale band gastroplastie. Hierbij wordt laparoscopisch ongeveer 2/3de van de maag verwijderd. Met het overgebleven deel van de maag wordt een kleinere, buisvormige maag (100cc-150cc) gereconstrueerd (58).
25
2.2.2 Malabsorptieve ingrepen Puur malabsorptieve ingrepen worden niet meer uitgevoerd vanwege haar ondervoedingscomplicaties. De reeds aangehaalde jejuno-ileale bypass is hiervan een voorbeeld. 2.2.3 Gecombineerde restrictieve en malabsorptieve ingrepen Bij gecombineerde ingrepen worden ingrepen uitgevoerd die zowel restrictie als malabsorptie combineren. Bij sommige ingrepen is het restrictieve gedeelte belangrijker dan het malabsorptieve gedeelte, bij anderen is dit net omgekeerd. De biliopancreatische diversie, met of zonder duodenale switch, is zo’n gecombineerde techniek die vooral berust op malabsorptie. Zonder duodenale switch wordt de ingreep echter nog zelden uitgevoerd. Bij de ingreep met duodenale switch wordt een deel van de maag verwijderd en wordt de overgebleven maag verbonden met het distale deel van de dunne darm, daardoor worden het duodenum en jejunum gepasseerd. Het restrictieve aspect van de ingreep is de verkleinde maag en het overslaan van duodenum en jejunum is het malabsorptieve aspect (59).
figuur 2: een aantal van de besproken bariatrische ingrepen (59) (a) Roux-en-Y gastric bypass (b) verticale band gastroplastie (c) maagband (d) biliopancreatische diversie met duodenale switch De meest uitgevoerde ingreep is echter de Roux-en-Y gastric bypass. Dit is een gecombineerde malabsorptieve/restrictieve ingreep waarbij het restrictieve gedeelte van de ingreep belangrijker is dan het malabsorptieve deel. Bij de Roux-en-Y bypass wordt de maag
26
in twee gedeeld, waardoor een kleine bovenste maag en een grote onderste maag ontstaat. De twee delen ontstaan ofwel door het partitioneren van de maag met chirurgische nietjes of door het effectief scheiden van beide delen van de maag. Hierna snijdt men het jejunum door net onder het duodenum, waarna het verbonden wordt met de kleinere maag. Daarna verbindt men het einde van het duodenum met het jejunum in een Y-vorm. Dit gebeurt na een afstand van 80 – 150cm. Is deze afstand langer, dan spreekt men van een distale Roux-en-Y gastric bypass: hierbij treden echter meer complicaties op waardoor ze minder wordt uitgevoerd (60). Bij een Roux-en-Y gastric bypass passeert het voedsel niet langer het duodenum waardoor minder voedingsstoffen worden opgenomen, terwijl de sterk verkleinde maag zorgt voor een beperking van de inname van voedsel. Bovendien passeert men ook een deel van het jejunum doordat een eerste deel jejunum enkel voor transport wordt gebruikt: de verteringssappen worden pas vanaf de Y-verbinding aan het voedsel toegevoegd (61). 2.3 Nutriëntentekorten na bariatrische chirurgie Hieronder beschouwen we een zo volledig mogelijke lijst van nutriënten waarvan een tekort kan optreden na bariatrische chirurgie, ondanks de routinesupplementatie die de patiënten krijgen na hun bariatrische ingreep. We spitsen ons toe op tekorten na een maagband, sleeve gastrectomie of een Roux-en-Y gastric bypass-ingreep. Dit zijn namelijk de ingrepen die tegenwoordig het vaakst worden uitgevoerd om patiënten van hun gewicht af te helpen. Na een bariatrische ingreep zijn er verschillende factoren die kunnen bijdragen aan een nutritionele deficiëntie. Een belangrijke factor hierbij is braken, dat optreedt bij 30% van de patiënten na een bariatrische ingreep. Indien dit lang aanhoudt, kan dit leiden tot dehydratie, proteïne-calorie-ondervoeding en vitamine B1 -deficiëntie (57). Bij de verticale band
gastroplastie en maagband zijn er ook mechanische oorzaken zoals vernauwing van de maaguitgang, slippen van de maagband, erosie van de maagband of overmatig uitzetten van de maagband. Ook reflux en dysfagie zijn veelvoorkomende symptomen die zorgen voor een onvoldoende orale inname van voedingsstoffen. Op lange termijn kan ook de pouch of de
slokdarm uitzetten, wat vanzelfsprekend leidt tot complicaties (57). Na een Roux-en-Y gastric bypass komt in 4% tot 20% van de gevallen een stenose van de gastrojejunostomie voor. Als gevolg van een overgevoeligheid voor voedsel, lactoseintolerantie, malabsorptie, een te sterke bacteriële groei of het dumpingsyndroom komt ook vaak buikloop voor bij de patiënt. Bij het dumpingsyndroom komt de voedselmassa te snel terecht in de dunne darm en daardoor ontstaan verterings- en absorptieproblemen. Hierdoor
27
ontstaan
een
vitamine
B12 -tekort,
ijzerdeficiëntie
anemie,
diarree,
buikkrampen,
braakneigingen en soms ook grote variaties in de suikerspiegel (57). Bij de Roux-en-Y gastric bypass en de biliopancreatische diversie, al dan niet met duodenale switch, kunnen soms ook obstructies optreden als complicatie van de ingreep (57). 2.3.1 Calcium De absorptiesites van calcium zijn het duodenum en het proximale jejunum. Wanneer deze gepasseerd worden in een bariatrische ingreep, kan een calciummalabsorptie optreden. In een onderzoek van Johnson et al. (62) uit 2006 met 41 patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergingen, zag men bij 24 patiënten hypoparathyreoïdie. De patiënten hadden echter geen verhoogde vitamine D-concentraties en dat wijst op een calciummalabsorptie. Ook uit een onderzoek van Gong et al. (63) uit 2008 blijkt dat het noodzakelijk is om patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan hebben, bijkomend te supplementeren met calcium omdat anders tekorten zullen optreden. In dit onderzoek werden 121 patiënten tot 69 maanden na een Roux-en-Y gastric bypass opgevolgd. Uit een in 2012 gepubliceerd onderzoek van Hewitt et al. (64) blijkt dat 79% van de 114 patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergingen, lagere (maar daarom niet deficiënte) calciumniveaus lieten optekenen dan de controlegroep. Bij 11 patiënten die een biliopancreatische diversie met duodenale switch ondergingen was dat zelfs 91%. Deze metingen werden 5 jaar na de ingreep uitgevoerd. Hieruit blijkt dat de routinesupplementatie die wordt toegediend na de ingreep, niet volstaat om de calciumniveaus op peil te houden. Diezelfde conclusie konden Ruiz-Tovar et al. (65) in 2012 niet trekken voor patiënten die een sleeve gastrectomie ondergingen. In het onderzoek werden 30 morbide obese patiënten die een sleeve gastrectomie ondergingen onderzocht en bij hen werd na de ingreep geen calciumdeficiëntie vastgesteld. Dat hoeft niet te verbazen, want een Roux-en-Y gastric bypass is deels malabsorptief, een sleeve gastrectomie is zuiver restrictief. 2.3.2 Essentiële vetzuren Bariatrische ingrepen die zorgen voor vetmalabsorptie, zullen ook een invloed hebben op de absorptie van essentiële vetzuren . Helaas is op dit moment amper onderzoek gevoerd naar deze kwestie en kan hierover dus weinig worden gezegd.
28
2.3.3 IJzer IJzerdeficiëntie en ijzerdeficiënte anemie komen meer voor bij Roux-en-Y gastric bypassingrepen dan bij zuiver restrictieve bariatrische ingrepen (56). Verschillende factoren zijn verantwoordelijk voor lage ijzerniveaus na bariatrische chirurgie. Ten eerste is er de verminderde productie van zoutzuur, dat belangrijk is voor het omzetten van Fe3+ (non-heemijzer) naar Fe2+ (heemijzer). Dat heemijzer wordt dan geabsorbeerd in het duodenum en bovenste deel van het jejunum. De absorptie van heemijzer is bij patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass hebben ondergaan echter verminderd omdat het duodenum en jejunum gepasseerd worden. Ook consumeren sommige patiënten na de ingreep minder vlees omdat ze er intolerant voor zijn geworden (66). De ijzerdeficiëntie kan eveneens een gevolg zijn van het verloren bloed tijdens de ingreep of door het bloedverlies dat kan optreden wanneer een zweer ontstaat op het anastomose tussen maag en jejunum (56). Brolin et al. (67) stelden in 1998 vast dat patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan hadden, na hun operatie lagere serumferritineniveaus en hemoglobineniveaus hadden. De onderzoekers onderzochten 348 patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergingen en volgden hen gedurende een periode van 10 jaar na de ingreep op. Tijdens de eerste twee jaar om de zes maanden, daarna jaarlijks. Bij 51% van de vrouwelijke patiënten werd ijzerdeficiëntie vastgesteld tegenover 22% van de mannelijke patiënten. De cut-off voor ijzerdeficiëntie werd vastgelegd op een serumferritineniveau van 45 µg/L Ruz et al. (68) onderzocht in 2009 bij 67 vrouwelijke morbide obese patiënten de ijzerstatus voor en na een Roux-en-Y gastric bypass. Uiteindelijk werkten 51 patiënten de studie af. Uit het onderzoek bleek uiteindelijk dat maar liefst 16 patiënten anderhalf jaar na de ingreep leed aan ijzerdeficiënte anemie, in het begin van het onderzoek was dat nog slechts 1 patiënt. Daarnaast waren in totaal ook nog 26 patiënten met een verlaagde hemoglobinegehalte (<12.0 g/dL), in het begin van het onderzoek was dat ook nog slechts 1 patiënt. Tenslotte leden ook nog een onbekend aantal patiënten aan niet-ijzerdeficiënte anemie, aangezien het aantal patiënten met een ijzerferritineconcentratie lager dan 12.0 µg/L steeg van 5 patiënten voor de ingreep, naar 25 patiënten 18 maanden na de ingreep. Datzelfde werd in 2011 vastgesteld door Rojas et al. (69) bij een onderzoek met 63 vrouwen die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan hadden. Bij hen werd zes maanden na de operatie de status nagekeken van de micronutriënten bij de patiënt. De grens voor
29
ijzerdeficiëntie lag in dit onderzoek op 12 µg/L. Het aantal patiënten met ijzerdeficiëntie steeg van 4 voor de ingreep naar 14 na de ingreep.
Een onderzoek van Ruz et al. (70) uit 2012 bevestigt deze resultaten. Zij onderzochten 85 premenopauzale vrouwen die een Roux-en-Y gastric bypass of sleeve gastrectomy ondergaan hadden. IJzerabsorptie was voor zowel heemijzer als non-heemijzer sterk gedaald bij beide patiëntengroepen, maar ernstiger bij de Roux-en-Y gastric bypass. Damms-Machado et al. (71), wiens onderzoek eveneens in 2012 werd gepubliceerd, vonden een beperkte daling in de ijzerniveaus van patiënten na een sleeve gastrectomy. In dit onderzoek werden 54 patiënten onderzocht voor de ingreep en op 1, 3, 6 en 12 maanden na de ingreep. IJzerdeficiëntie en ijzerdeficiënte anemie zijn dus veelvoorkomende complicaties van bariatrische ingrepen. De complicaties komen echter meer voor en zijn ernstiger bij patiënten die een (deels) malabsorptieve ingreep ondergingen. Dit is een indicatie dat de huidige supplementen niet voldoen om een ijzerdeficiëntie te voorkomen bij de malabsorptieve ingrepen. Voor patiënten die een restrictieve ingreep ondergingen, wordt door DammsMachado (71) aangeraden vooral patiënten die reeds voor de ingreep een nutriëntentekort hadden, in de gaten te houden en te supplementeren met ijzersupplementen indien nodig. 2.3.4 Proteïnen Een proteïnedeficiëntie kan optreden als een gevolg van het overbruggen van de segmenten in de dunne darm die proteïnen absorberen. Een proteïne-deficiëntie komt voor na Roux-en-Y gastric bypass, maar wordt vaker geobserveerd bij patiënten die een nog meer op malabsorptie gerichte procedure ondergaan hebben, zoals de biliopancreatische diversie (61). In een oudere prospectieve gerandomiseerde studie, gepubliceerd in 1992 door Brolin et al. (60) werden de patiënten 43 maanden na hun Roux-en-Y gastric bypass-operatie opgevolgd. Er werd bij geen enkele patiënt een proteïne-deficiëntie vastgesteld. Kalfarentzos et al. (52) onderzochten in 1999 in totaal 55 patiënten 20 maanden na hun ingreep. Men kon geen proteïnedeficiëntie vaststellen bij de 38 patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass-ingreep ondergingen. Van de 17 patiënten die de distale variant van de Rouxen-Y gastric bypass ondergingen, werd bij 1 patiënt een proteïnedeficiëntie vastgesteld. In hetzelfde onderzoek werden ook 35 patiënten onderzocht die een verticale band gastroplastie ondergingen, geen van hen bleek uiteindelijk aan een proteïnedeficiëntie te lijden.
30
In retrospectieve studie in 2002 onderzochten Skroubis et al. (53) 79 patiënten die een Rouxen-Y gastric bypass- of distale Roux-en-Y gastric bypass-ingreep ondergingen. Bij hen werd na één jaar bij resp. 1.4% en 3% van de patiënten een proteïne-deficiëntie vastgesteld. Tien jaar na de eerste prospectieve gerandomiseerde studie voerden Brolin et al. (54) nog een prospectieve gerandomiseerde studie uit met 298 patiënten die een BMI hadden van ≥ 50. Twee jaar na de ingreep leed 13% van de patiënten die een distale Roux-en-Y gastric bypassingreep ondergingen aan hypoalbuminemie, waarvan een deel totale parenterale voeding nodig had om hun ernstige proteïne-ondervoeding te overkomen. De groep die een Roux-en-Y gastric bypass-ingreep onderging, vertoonde geen proteïne-ondervoeding. Uit deze onderzoeksresultaten mogen we dus besluiten dat patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan, geen significant hoger risico lopen op proteïnedeficiëntie, patiënten die een distale Roux-en-Y gastric bypass ondergaan, moeten wel uitkijken. Patiënten die een restrictieve ingreep ondergingen, lopen geen verhoogde kans op een deficiëntie. 2.3.5 Selenium Uit onderzoek blijkt dat een seleniumdeficiëntie kan optreden bij 14-22% van de patiënten die een bariatrische ingreep ondergingen (66). Dat is niet abnormaal, aangezien selenium geabsorbeerd wordt in het duodenum en proximale jejunum. In een studie van Alasfar et al. (72) uit 2011 werd het bloed van 66 vrouwelijke morbide obese patiënten na bariatrische chirurgie vergeleken met dat van 44 vrouwen met een BMI ≤ 30. Tussen beide groepen was geen significant verschil, behalve in de seleniumniveaus: dat lag significant lager bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan hadden. Er werd niet beschreven welke bariatrische ingreep de patiënten ondergaan hadden. Een prospectieve studie, gepubliceerd in juni 2012 door Freeth et al. (73) wijst er eveneens op dat seleniumdeficiëntie een complicatie is waar men rekening mee moet houden. In de studie met 39 patiënten onderzocht men de seleniumniveaus voor en na de bariatrische ingreep en daaruit bleek dat bij de groep bij wie een maagband werd geplaatst, de seleniumconcentraties duidelijk lager waren 3 maanden na de ingreep, een trend die zich 12 maanden na de ingreep enigszins corrigeerde. Bij de Roux-en-Y gastric bypass was de daling lichter. Uiteindelijk kon slechts bij vier patiënten een echte seleniumdeficiëntie worden vastgesteld, hierbij moet wel opgemerkt worden dat uiteindelijk van slechts 15 patiënten het bloed kon worden onderzocht.
31
Er zijn dus duidelijke aanwijzingen voor seleniumdeficiëntie na Roux-en-Y gastric bypass, zowel bij restrictieve als malabsorptieve ingrepen. Nieuw en uitgebreid onderzoek naar deze problematiek is echter absoluut nodig en er zal een duidelijk onderscheid moeten gemaakt worden tussen de verschillende ingrepen om te kijken wanneer het risico het grootst is. 2.3.6 Vetoplosbare vitamines We verwachten dat na een Roux-en-Y gastric bypass de absorptie van vetoplosbare vitamines lager zal zijn door de verminderde opname van vet. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat vet bij bepaalde ingrepen niet langer door het duodenum zal passeren. Een tekort van vetoplosbare vitamines ontwikkelt zich traag en komt vaak pas later aan de oppervlakte (66). 2.3.6.1 Vitamine A
Verschillende factoren dragen bij aan het hoge risico op een vitamine A-deficiëntie bij een Roux-en-Y gastric bypass, waaronder oxidatieve stress, lipidemalabsorptie, onvoldoende inname van lipiden en bronnen van vitamine A of een niet-alcoholische vette lever (66) In een prospectieve studie van Pereira et al. (74) in 2009 onderzocht men de vitamine A-status van 114 morbide obese patiënten vóór, 30 en 180 dagen na een Roux-en-Y gastric bypass. De vitamine
A-status
werd
gecontroleerd
door
het
meten
van
de
retinol-
en
betacaroteenserumniveaus. Het aantal patiënten met een vitamine A-deficiëntie steeg van 14% voor de ingreep naar 50.8% na 30 dagen en 52.9% na 180 dagen na de ingreep, ondanks het feit dat alle patiënten extra vitamine A-supplementen toegediend kregen na de ingreep. In een onderzoek van Donadelli et al. (75) uit 2012 komt men tot een gelijkaardige conclusie. Daar onderzocht men de vitamineniveaus van de 58 patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergingen op hun vitamineniveaus voor de ingreep en daarna op 3, 6 en 12 maanden na de ingreep. Net als bij het onderzoek van Pereira et al. (74) kregen de patiënten in die periode een vitaminesupplement toegediend. Dat kon niet voorkomen dat in de laatste periode, 12 maanden na de ingreep, 19% meer patiënten leed aan een vitamine A-deficiëntie. Een vitamine A-deficiëntie na de ingreep is dus een complicatie waar rekening mee gehouden moet worden en bij een tekort, dat zich ook op lange termijn kan manifesteren, moet de patiënt bijkomend worden gesupplementeerd met vitamine A. 2.3.6.2 Vitamine D en calcium
Een vitamine D-deficiëntie kan in principe niet los worden beschouwd van een calciumdeficiëntie, aangezien deze het gevolg kan zijn van een vitamine D-deficiëntie (76).
32
De calciumdeficiënties die eerder in dit hoofdstuk werden beschouwd, waren niet het gevolg van een vitamine D-deficiëntie. In deze paragraaf worden vitamine D-deficiënties beschouwd, al dan niet samen met een calciumdeficiëntie indien deze daar het gevolg van zou zijn. In een onderzoek van Johnson et al. (62) uit 2006 werd calciummalabsorptie vastgesteld bij een deel van de 41 onderzochte patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass hadden ondergaan. Hiermee samenhangend ontdekte men een daling van de vitamine D-concentraties die verband hielden met een stijging van het parathormoon. Deze stijging was lineair evenredig met de lengte van de afstand van de kleine maag tot de Y-verbinding (57). Bij de restrictieve ingrepen lijken de patiënten geen vitamine D-deficiëntie te ontwikkelen. In een studie uit 2012 van Ruiz-Tovar et al. (65) werden 30 morbide obese patiënten onderzocht op hun vitamine D- en parathormoonconcentraties voor en na een sleeve gastrectomie. De groep met vitamine D-deficiënte patiënten bleek in grootte gedaald van 39 vóór de ingreep naar 1 patiënt na de ingreep. Er was dus een sterke stijging van de vitamine D-niveaus. Hoe meer een bariatrische ingreep op malabsorptie is gericht, hoe groter dus de kans op een vitamine D-deficiëntie. Bij restrictieve ingrepen lijkt de kans op een deficiëntie klein. 2.3.6.3 Vitamine E, K
Naar beide vitaminen is tot op heden weinig onderzoek verricht, maar uit een aantal onderzoeken blijkt dat na een Roux-en-Y gastric bypass amper patiënten leiden aan een vitamine E of K-deficiëntie (77). Men weet wel uit onderzoek dat 4-10% van de patiënten lage serumvitamine E-niveaus vertonen op 1-4 jaar na de ingreep, maar deze tekorten manifesteerden zich bij deze patiënten op geen enkele manier (66). Voor vitamine K hoeft men zich eigenlijk geen zorgen te maken, het lichaam slaat zelf amper vitamine K op en heeft weinig vitamine K nodig. Uit een onderzoek van Diniz et al. (78) bleek wel dat 3 jaar na een bariatrische ingreep, 50% van de patiënten lage vitamine K-plasmaniveaus had, maar er werden geen bloedklonteringsabnormaliteiten vastgesteld bij deze patiënten (66). Naar beide vitamines is weinig onderzoek gevoerd, maar dat lijkt uit deze resultaten ook niet nodig. 2.3.7 Wateroplosbare vitamines (𝑩𝟏 , 𝑩𝟐 , 𝑩𝟑 , 𝑩𝟓 , 𝑩𝟔 , 𝑩𝟖 , 𝑩𝟗 , 𝑩𝟏𝟐 , 𝑪)
De meeste wateroplosbare vitamines kunnen worden geabsorbeerd door een eenvoudig diffusieproces dat zich voornamelijk voltrekt in het jejunum, als ze maar in voldoende dosis worden ingenomen. Problemen met de absorptie van deze vitamines na een maagband, sleeve gastrectomie of Roux-en-Y gastric bypass zouden dus theoretisch gezien zeldzaam moeten
33
zijn (57). Over vitamine B1 , B9 , B12 en C zijn echter artikelen gepubliceerd waaruit blijkt dat
alsnog toch een tekort kan optreden: ze komen meer voor bij ingrepen met een malabsorptief aspect dan bij strikt restrictieve ingrepen (66). 2.3.7.1 Vitamine B1 (thiamine)
Door Lakhani et al. (79) werd in een retrospectieve studie ontdekt dat 39 van de 80 onderzochte patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass-ingreep ondergaan hadden, leed aan een vitamine B1 -tekort. In een tweede studie uit hetzelfde artikel leden alle 21 patiënten aan te lage vitamine B1 -niveaus, 15 onder hen kregen orale vitamine B1 -supplementen, bij geen van hen haalde dat iets uit. Daarna kregen 9 onder hen orale antibiotica toegediend, waardoor bij alle 9 patiënten de vitamine B1 -niveaus terug normaal werden, wat wijst op een bacteriële overgroei ten gevolge van de gewijzigde darmecologie.
Bij een gerandomiseerde studie, uitgevoerd door Aasheim et al. (80) bij 60 superobese patiënten die ofwel een Roux-en-Y gastric bypass- ofwel een biliopancreatische diversie met duodenale switch-ingreep ondergingen, ontdekte men dat de groep die de duodenale switch kreeg, het gemiddelde vitamine B1 -niveau significant lager lag dan bij de groep die een Roux-
en-Y gastric bypass onderging. Bij de andere B-vitaminen kon men geen statistisch significant verschil in de vitamineniveaus vaststellen tussen beiden groepen. Vooral bij malabsorptieve ingrepen moet men dus opletten voor een vitamine B1 -deficiëntie om te voorkomen dat de patiënten gaan lijden aan de gevolgen hiervan. Wordt een tekort vastgesteld, dan is supplementatie met vitamine B1 -supplementen noodzakelijk. 2.3.7.2 Vitamine B9 (folaat)
Vitamine B9 -tekorten na bariatrische ingrepen die in de literatuur worden vermeld, dateren uit oudere onderzoeken (’86 – ‘88) en zijn dus waarschijnlijk te wijten aan agressievere
malabsorptieve bariatrische ingrepen. In de hierboven vermelde retrospectieve studie van Lakhani et al. (79) uit 2008 werd wel ontdekt dat 72% van 39 onderzochte patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan had, leed aan een overschot aan vitamine B9 , een
indicatie van bacteriële overgroei. Hetzelfde vitamine B9 -overschot na Roux-en-Y gastric
bypass werd geconstateerd in een retrospectieve studie van Brolin et al. (67) 2.3.7.3 Vitamine B12
Voedsel dat vitamine B12 bevat zoals vlees, eieren en melk ondergaat in de maag een
hydrolyse om vitamine B12 vrij te laten. Eenmaal vitamine B12 vrij is, bindt het met 34
glycoproteïnen, de zogenaamde R-binders. Die worden afgescheiden in speeksel, maagsappen, gal en in darmsappen. In het duodenum degraderen de pancreatische lipases de R-binders, waardoor B12 kan binden met intrinsieke factoren die geproduceerd worden door
de pariëtale cellen. Het intrinsieke factor-vitamine B12 -complex wordt gebonden aan
specifieke receptoren in het terminale ileum en daarna geabsorbeerd. (57)
De pariëtale cellen die zuur en intrinsieke factoren afscheiden en de peptische cellen die pepsinogeen afscheiden zijn voornamelijk gelegen in de fundus en de corpus van de maag. Doordat men bij Roux-en-Y gastric bypass een klein maagzakje maakt, kan dat zorgen voor een significant B12 -tekort door een vermindering van de vertering van de proteïnegebonden
vitamine B12 in het voedsel, onvolledig vrijlaten van de R-binders en een verminderde productie van intrinsieke factoren. (57)
In een onderzoek van Brolin et al. (67), gepubliceerd in 1998, volgde men tien jaar lang 348 patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass hadden ondergaan. De eerste twee jaar onderzocht men zesmaandelijks de vitamine B12 -niveaus van de patiënten, daarna om het jaar. Ook hier
stelde men vast dat de vitamine B12 -niveaus significant lager lagen dan voor de ingreep en bovendien kon dit tekort niet zomaar gecorrigeerd worden met multivitaminesupplementen.
Koffman et al. (81) bekeken acht verslagen voor in totaal 957 patiënten die een biliopancreatische diversie en Roux-en-Y gastric bypass hadden ondergaan en stelden vast dat een kwart van de patiënten leed aan een vitamine B12 -deficiëntie.
In de eerder vermelde studie van Ruiz-Tovar et al. (65) werden 30 morbide obese patiënten eveneens onderzocht op hun vitamine B12 -concentraties voor en na een sleeve gastrectomie. De vitamine B12 -niveaus na de ingreep vielen binnen de normale waarden.
Een vitamine B12 -deficiëntie is dus een veelvoorkomende complicatie van (deels) malabsorptieve bariatrische ingrepen. Men moet de patiënten hierop screenen en supplementeren indien dit nodig blijkt te zijn. 2.3.7.4 Vitamine C
Het eerder vernoemde onderzoek van Donadelli et al. (75) onderzocht niet alleen de vitamine A-niveaus bij haar 58 patiënten voor en na een Roux-en-Y gastric bypass, maar ook de vitamine C-niveaus. Twaalf maanden na de ingreep leden 21% meer patiënten aan een Vitamine C-tekort. Clements et al. (82) ontdekten in 2006 sterk verlaagde vitamine C-niveaus bij 35% van de 318 onderzochte patiënten op 1 en 2 jaar na een Roux-en-Y gastric bypass.
35
Aasheim et al. (80) konden in 2009 geen significant verlaagde vitamine C-niveaus ontdekken bij 60 superobese patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass- of een biliopancreatische diversie met duodenale switch-ingreep ondergingen op 6 weken, 6 maanden en 1 jaar na de ingreep. Ook met een vitamine C-deficiëntie na een bariatrische ingreep moet dus rekening worden gehouden, ook al zijn niet alle wetenschappelijke onderzoeken het met elkaar eens. 2.3.8 Zink Rood vlees is de belangrijkste bron van zink: de meeste mensen voorzien in de helft van hun dagelijkse benodigde hoeveelheid zink door het eten van rood vlees. Intolerantie voor vlees na een bariatrische ingreep is dan een mogelijke oorzaak van een zinktekort bij patiënten. Het ingenomen zink wordt na (deels) malabsorptieve ingrepen bovendien slecht geabsorbeerd, want door het overbruggen van het duodenum en proximale jejunum bij een Roux-en-Y gastric bypass wordt de belangrijkste absorptieplaats van zink gepasseerd. Ook de verminderde productie van zoutzuur in de maag draagt bij aan een mogelijke zinkdeficiëntie. (44) Zinkdeficiëntie heeft hier dus dezelfde oorzaken als ijzerdeficiëntie. Uit een retrospectief onderzoek van Gong et al. (63) uit 2008 blijkt dat het belangrijk is om patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan hebben, bijkomend te supplementeren met zink, omdat anders tekorten ontstaan. Hierbij werd van 121 mannelijke en vrouwelijke morbide obese patiënten die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan hadden, het zinkniveau gecontroleerd op 6, 12 en 24 maanden na de ingreep. De zinkserumniveaus van de patiënten bleken na de ingreep gedaald: 6 en 12 maanden na de ingreep leed 20% (17/87), respectievelijk 24% (15/52) van de patiënten aan een zinkdeficiëntie, maar op 24 maanden na de ingreep normaliseerden de serumzinkniveaus zich dankzij de zinksupplementen die patiënten toegediend kregen. Toen leed nog 6% (2/30) van de patiënten aan zinkdeficiëntie. Dat bleek ook uit het retrospectieve onderzoek van Sallé et al. (44) uit 2010. Zij onderzochten 324 morbide obese patiënten. De patiënten werden opgevolgd op 6, 12 en 24 maanden na de ingreep. Van de 324 patiënten ondergingen 266 patiënten een Roux-en-Y gastric bypass, 25 kregen een duodenale switch en 33 ondergingen een sleeve gastrectomie. De Roux-en-Y gastric bypass-patiënten werden 24 maanden gemonitord, de overige twee groepen 12 maanden. Van de Roux-en-Y gastric bypass leed in het begin van het onderzoek 8.1% van de patiënten (23/266) aan zinkdeficiëntie, na 6 maanden was dat 32.9% (71/216), na 12 maanden was dat 40.1% (59/266) en na 24 maanden 34.8% (24/70). Er is dus een duidelijke stijging te
36
zien in het aantal patiënten met zinkdeficiëntie, al is ze moeilijk concreet uit te drukken door het wegvallen van het grote aantal patiënten in het onderzoek. In 2011 onderzochten Ruz et al. (83) de zinkstatus van 67 morbide obese vrouwen die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan hadden. Tijdens dit onderzoek kregen elk van de 67 patiënten, waarvan 56 uiteindelijk het onderzoek afwerkten, willekeurig één van twee mogelijke supplementen toegediend. Uit het onderzoek bleek dat het voor het lichaam beschikbare zink snel daalde na de ingreep. De zinkabsorptie van de patiënt, daalde van 32.3% voor de ingreep, naar 13.6% 6 maanden na de ingreep, om daarna opnieuw te stijgen tot 21% 18 maanden na de ingreep. De zinkstatus en –absorptie van de patiënten is na een Roux-en-Y gastric bypass dus significant verminderd. Tot diezelfde conclusie kwamen Rojas et al. (69) na onderzoek van 63 morbide obese vrouwen die een Roux-en-Y gastric bypass hadden ondergaan: zij besluiten dat de zinkstatus te lijden heeft onder de gevolgen van de Roux-en-Y gastric bypass. Het eerder in deze scriptie vermelde onderzoek van Neve et al. (48) uit 1996, waarbij 47 patiënten die een verticale band gastroplastie-ingreep ondergaan hadden, duidt erop dat een zinktekort ook na een restrictieve bariatrische ingreep kan voorkomen. Van deze 47 patiënten werd het haarverlies, vermoedelijk te wijten aan een zinktekort, omgekeerd na zinksupplementatie met 600mg zink per dag. Ook Salle et al. (44) ontdekten dat bij een restrictieve ingreep de zinkniveaus significant kunnen dalen, deze keer bij de sleeve gastrectomie. Voor de operatie leed 6.5% van de patiënten (2/33) aan zinkdeficiëntie, na 6 maanden was dat al 14.3% van de patiënten (4/30) en na 12 maanden leed 18.8% van de overblijvende patiënten (3/16) aan zinkdeficiëntie. Een zinkdeficiëntie is dus een veelvoorkomende complicatie van zowel restrictieve als malabsorptieve bariatrische ingrepen en hier moet rekening mee gehouden worden. Bij tekorten is het aan te raden de patiënt te supplementeren met extra zink.
37
Discussie 1. Nutriëntentekorten als oorzaak van haarverlies na bariatrische chirurgie Na de literatuurstudie blijken de antioxidanten niet langer relevant voor deze scriptie. De antioxidanten zijn tot nu toe enkel in verband gebracht met alopecia areata: dat is een autoimmuunaandoening en dus kan ze in principe nooit het gevolg zijn van een nutriëntentekort, met uitzondering van nutriënten die een invloed hebben op de immuuncellen, zoals selenium. Ook calcium zal niet langer in acht worden genomen. Na bariatrische ingrepen, vooral na malabsorptieve ingrepen, kan een calciumdeficiëntie optreden. Deze kan op zichzelf voorkomen, maar eveneens het gevolg zijn van een vitamine D-deficiëntie (62-65). Calcium noch vitamine D worden in de literatuur echter geassocieerd met haarverlies, waardoor het verder beschouwen van calcium of vitamine D in deze scriptie geen zin heeft. Daarnaast zullen ook de essentiële vetzuren vanaf nu niet langer in acht worden genomen: er is niet alleen onvoldoende onderzoek gedaan naar het verband tussen deze essentiële vetzuren en haarverlies, maar ook naar het risico op een essentiële vetzurendeficiëntie na een bariatrische ingreep werd nog geen onderzoek gevoerd. Een nutriënt waarvan de gevolgen op de haargroei goed gedocumenteerd zijn, is proteïne. Bij een ernstige proteïne-ondervoeding wordt het haar lichter van kleur, fijner, breekbaar en makkelijker uit te trekken (32). De patiënt zal dus wel haar verliezen, maar het zal dan eerder afbreken dan uitvallen. Proteïne-ondervoeding treedt echter heel zelden op bij de (moderne) restrictieve bariatrische ingrepen (52-54, 60, 61), enkel bij de distale Roux-en-Y gastric bypass (54) en vooral de (oudere) malabsorptieve ingrepen (61) loopt de patiënt een verhoogd risico. Een proteïnedeficiëntie is dus een mogelijke oorzaak van haarverlies na een bariatrische ingreep, maar enkel bij de sterk malabsorptieve ingrepen. Een nutriënt waar nog steeds heel veel discussie over bestaat, is ijzer. Zoals uit de literatuurstudie blijkt, geven een aantal onderzoeken redenen om te geloven dat haarverlies te wijten kan zijn aan een verlaagd ijzerniveau. Bij die onderzoeken kregen patiënten met telogeen effluvium ijzersupplementen toegediend (3, 32, 33). Naast een stijging van hun serumijzerniveaus vertoonden zij ook een verbetering van hun symptomen. Een wetenschappelijke verklaring kon hiervoor echter nog niet op tafel worden gelegd. Eén van de redenen hiervoor is dat de onderzoeken tot nu toe altijd uitgevoerd zijn met verschillende
38
limieten voor ijzerdeficiëntie, wat leidde tot een variatie aan conclusies in de onderzoeken die het verband onderzochten tussen haarverlies (voornamelijk telogeen effluvium) en ijzerdeficiëntie. Maar het onderzoek van Trost et al. (24), dat verschillende niveaus hanteerde en een bijzondere aandacht besteedde aan de controlegroep kon slechts één conclusie trekken: ijzerdeficiëntie is een veelvoorkomende aandoening, voornamelijk bij vrouwen, maar ze komt niet méér voor bij vrouwen met haarverlies dan in het algemeen. Afgaande op dit onderzoek alleen, lijkt het dus niet mogelijk om een ijzerdeficiëntie aan te wijzen als (enige) oorzaak van haarverlies bij een patiënt na bariatrische chirurgie met te lage ijzerniveaus. Bovendien ligt zelfs niet vast wat dan beschouwd moet worden als een ijzerdeficiëntie in dit geval. Hematologisch gezien moet daarvoor een serumferritineniveau van 15 µg/L worden gehanteerd, maar áls ijzerdeficiëntie een (mede-)oorzaak is van haarverlies, dan lijkt het waarschijnlijk dat dit reeds gebeurt vanaf serumferritineniveaus 40 à 50 µg/L en lager. Dat zijn de waarden die worden aangeraden door respectievelijk Trost et al. (24) en Elston (28). Dat verder onderzoek naar de invloed van verlaagde serumferritineconcentraties op de haargroei belangrijk is, blijkt uit de verdere literatuurstudie. Daaruit blijkt namelijk dat ijzerdeficiëntie een veelvoorkomende complicatie is van de Roux-en-Y gastric bypass, één van de tegenwoordig vaakst uitgevoerde bariatrische ingrepen. In alle onderzoeken (68-71) werd vastgesteld dat de patiënten na een bariatrische ingreep lagere serumferritine- en hemoglobineconcentraties in het bloed hadden en dus dat het aantal patiënten met ijzerdeficiëntie
of
ijzerdeficiënte
anemie
na
de
ingreep
toenam.
Verlaagde
serumferritineniveaus na een bariatrische ingreep moeten dus ernstig genomen worden als mogelijke oorzaak van diffuus haarverlies na een bariatrische ingreep. Ook voor selenium ligt nog lang niet vast wat haar rol zou kunnen zijn bij de problematiek rond haarverlies na bariatrische chirurgie. Uit de in de literatuurstudie beschouwde (72, 73) onderzoeken blijkt dat bij een aantal patiënten de seleniumniveaus na een bariatrische ingreep sterk verlaagd kunnen zijn. Meer onderzoek naar de mogelijke invloed van een bariatrische ingreep op de seleniumniveaus van de patiënt is echter nodig, want de patiëntenaantallen in de onderzoeken waren nog te klein om harde conclusies te kunnen trekken. Bovendien lijken de dermatologische symptomen van een seleniumdeficiëntie niet overeen te komen met die van een patiënt na een bariatrische ingreep. Bij die patiënten zijn de symptomen diffuus haarverlies, terwijl bij een seleniumdeficiëntie eerder alopecia areata (35) en verkleuring van het haar (36) het gevolg zal zijn. Ook een seleniumtekort lijkt dus niet in aanmerking te komen als een mogelijke oorzaak van haarverlies bij patiënten na een bariatrische ingreep.
39
Dat geldt ook voor de vetoplosbare vitamines E en K. Voor beide vitamines zijn geen wetenschappelijke artikelen te vinden over een eventuele link tussen een tekort van deze vitamines en haarverlies en Bernert et al. (77) geven aan dat van deze vitamines zelden tot nooit een tekort optreedt na een bariatrische ingreep. Wanneer ze wel voorkomen, blijken de gevolgen beperkt (66, 78). Deze zijn dus niet langer relevant voor deze scriptie. Het vetoplosbare vitamine A is echter een stuk mysterieuzer. Recent onderzoek van Holler et al. (39) wijst op het belang van deze vitamine in de ontwikkeling van het haar en wijst een tekort van deze vitamine aan als een oorzaak en onderhoudende factor van alopecia. Daarnaast blijkt ook uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken (74, 75, 84) dat een vitamine A-deficiëntie een complicatie van de Roux-en-Y gastric bypass is waar men absoluut rekening mee moet houden. Verder onderzoek is zeker nog nodig: vooral dan naar de invloed van een vitamine A-deficiëntie op het menselijk haar, maar ook naar een vitamine Adeficiëntie als complicatie van een bariatrische ingreep. En dan niet alleen van de Roux-en-Y gastric bypass, maar ook als complicatie na een maagband of sleeve gastrectomie. Vitamine A kan dus nog worden beschouwd een mogelijke oorzaak van haarverlies na een bariatrische ingreep, ondanks het feit dat nieuw en bijkomend onderzoek nodig is. Dat kan dan weer niet worden gezegd van vitamine D. De kans op een vitamine D-deficiëntie stijgt naarmate de ingreep meer gericht is op malabsorptie, maar eerder in deze discussie werd ze al buiten beschouwing gelaten omdat ze niet kan worden geassocieerd met haarverlies. Integendeel, bij telogeen effluvium kon men tot nu toe enkel een verhoging van de vitamine D-concentraties vaststellen (41) en dat maakt dat vitamine D in deze scriptie niet (mede-) verantwoordelijk zal worden gesteld voor haarverlies na een bariatrische ingreep. Ook de wateroplosbare B-vitamines lijken voorlopig niet meer in aanmerking te komen. Wel werden een aantal tekorten van vitamine B1 en B12 gemeld na een Roux-en-Y gastric bypass
(67, 79-81), alsook na de meer op malabsorptie gerichte biliopancreatische diversie (80). De
vitamine B9 -tekorten waren vooral te wijten aan het gebruik van de sterk malabsorptieve technieken. Ook een vitamine C-tekort is een mogelijke complicatie van een Roux-en-Y
gastric bypass (75, 82), al is daar geen consensus over (80). Voor geen van deze vitamines is echter literatuur te vinden waarin ze in verband worden gebracht met welke vorm van haarverlies dan ook (42, 43). Over de overige B-vitamines was geen afdoende literatuur te vinden om er iets nuttigs over te kunnen zeggen. Ook de wateroplosbare lijken dus vitamines niet in verband te kunnen worden gebracht met het beschouwde haarverlies.
40
Tenslotte is er nog zink. Wat inmiddels vast lijkt te liggen bij dit nutriënt, is dat het sterk verwant is aan de haargroei. Dat blijkt uit verschillende onderzoeken, waar niet alleen lagere zinkserumniveaus werden ontdekt bij patiënten met haarverlies (47, 49, 50), maar waarbij het haarverlies ook nog eens kon omgekeerd worden door het toedienen van zinksupplementen (47, 49, 50). Zink is niet alleen belangrijk bij een deficiëntie, ook een zinkoverschot kan leiden tot haarverlies (46). Indien een patiënt gesupplementeerd wordt met zink, moet dus steeds veel aandacht worden geschonken aan de dosis waarin dit gebeurt. Niet onbelangrijk, want uit verschillende onderzoeken (44, 63, 85) die de zinkserumniveaus van patiënten na een bariatrische ingreep onderzocht, blijkt dat het absoluut noodzakelijk is om deze patiënten zinksupplementen toe te dienen. Ongeveer elke bariatrische ingreep kwam in deze verschillende onderzoeken aan bod en steeds werden verlaagde zinkserumniveaus na de ingreep vastgesteld, wat bij sommigen patiënten een zinkdeficiëntie veroorzaakte. Een zinkdeficiëntie na een bariatrische ingreep lijkt dus een zeer plausibele kandidaat voor het veroorzaken van diffuus haarverlies na een bariatrische ingreep.
2. Andere factoren als oorzaak van haarverlies Het in deze scriptie beschouwde haarverlies hoeft niet noodzakelijk veroorzaakt te worden door een nutriëntentekort. Ook andere zaken die te maken hebben met de bariatrische ingreep kunnen een rol spelen. Zo is er de lichamelijke en psychologische stress die onvermijdelijk gepaard gaat met een chirurgische ingreep. De huid reageert niet alleen op externe stimuli, maar ook op fysieke en psychologische stress (86). Ook de haarcyclus reageert op psychologische stress, waardoor haarverlies kan optreden. Bij muizen werd dit reeds aangetoond door Peters et al. (87) in 2006 en opnieuw bevestigd door Katayama et al. (86) in 2007. Zij onderzochten de invloed van de substance P, een neuropeptide die aangemaakt wordt bij stress, op de haarcyclus bij muizen. De onderzoekers kwamen daarbij tot de conclusie dat stress bij muizen de telogene fase van de haarcyclus verlengde, waardoor de start van een nieuwe anagene fase uitgesteld werd en haarverlies optrad. Substance P speelde daarin een cruciale rol volgens hen. Peters et al. (88) bevestigden in datzelfde jaar de resultaten die ze eerder boekten bij muizen, bij mensen. Na hun in vitro-onderzoek kwamen Peters et al. namelijk tot de conclusie dat substance P ook bij mensen kan leiden tot een verstoring van de haarcyclus en dus tot haarverlies. Ook zien ze een rol weggelegd voor de aan stress gerelateerde proteïne nerve growth factor en vragen ze bijkomend onderzoek naar andere belangrijke stress mediators. Het is wachten op nieuwe wetenschappelijke artikelen die meer inzicht kunnen verschaffen.
41
Afgaande op deze onderzoeken is het dus niet ondenkbaar dat bij een deel van de patiënten die een bariatrische ingreep ondergaan, het haarverlies niet afgeschoven kan worden op een nutriëntentekort, maar te wijten is aan de stress die gepaard gaat met de ingreep. Men moet dan vooral denken aan het haarverlies dat optreedt kort na de ingreep (89). Normaal gezien zal dit zich spontaan herstellen, maar haarverlies heeft een belangrijke psychologische invloed op mensen (4) en een vicieuze cirkel dreigt het herstel te belemmeren. Voor haarverlies dat een aantal maanden na de ingreep blijft aanhouden en niet spontaan verdwijnt, zal men toch in de richting van een specifiek nutriëntentekort moeten gaan kijken.
3. Behandeling van haarverlies veroorzaakt door bariatrische chirurgie In een literatuurreview van Gordon et al. (14) uit 2011 waarin men de verschillende vormen van haarverlies onderzoekt en aangeeft hoe ze behandeld moeten worden, raadt men voor telogeen effluvium geen specifieke behandeling aan. Aangezien telogeen effluvium veroorzaakt wordt door een trigger, in dit geval de bariatrische chirurgie of de gevolgen daarvan, moet men op zoek naar de onderliggende oorzaak en die aanpakken. Een specifieke behandeling is er niet voor telogeen effluvium. Dat wordt ook gesteld in het in 2013 gepubliceerde artikel van Mirmirani (90) waarin haarverlies bij vrouwen van middelbare leeftijd wordt beschouwd. Voor de evaluatie van haarverlies raadt men aan een zorgvuldige analyse van de medische geschiedenis van de patiënt te maken, in de hoop hierbij de trigger van het haarverlies te vinden. In dit geval is dat dus de bariatrische ingreep. Wanneer na nader onderzoek van de patiënt blijkt dat de haarfollikels van de telogene haren gezond zijn, is volgens Mirmirani het enige wat rest, de patiënt te verzekeren van het feit dat het haarverlies tijdelijk is en zichzelf herstelt. Nochtans gingen Da Silva et al. (91) reeds in 2007 op zoek naar een behandeling voor telogeen effluvium die het gevolg was van een bariatrische ingreep. In het onderzoek werden twee patiënten opgevolgd die een Roux-en-Y gastric bypass ondergaan hadden en leden aan chronische telogeen effluvium. De status van het haar werd opgevolgd met behulp van een fototrichogram. Deze patiënten werden dagelijks gesupplementeerd met 2 gram L-lysine en dat bleek effect te hebben: na vier maanden bevestigde de fototrichogram dat het aantal haren in de telogene fase gedaald was met 8-9%, samen met een verhoogde haargroeisnelheid en een groter volume van de haarschacht. De supplementen wierpen bij deze 2 patiënten dus hun vruchten af en bovendien hebben ze geen gastro-intestinale bijwerkingen. In een ander onderzoek van Da Silva et al. (92) uit hetzelfde jaar werd gewerkt met 14 vrouwen met
42
chronisch telogeen effluvium die het gevolg was van een bariatrische ingreep, meer dan drie jaar geleden. Het telogeen effluvium werd onderzocht en bevestigd met behulp van een trichogram. Elk van deze 14 vrouwen onderging 10 sessies waarin de scalp werd bestraald met een laagfrequente laser, zonder andere maatregelen: de patiënten kregen geen voedingssupplementen toegediend, pasten hun dieet niet aan en er werd ook geen topische behandeling aangebracht. Na de vier maanden durende behandeling toonden 10 vrouwen een duidelijke vermindering in hun haarverlies, 2 vrouwen een matige vermindering en bij de overige 2 was geen effect te zien. Gemiddeld werd een vermindering van het aantal telogene haren met 7% waargenomen. De onderzoekers besluiten dat een behandeling met een laagfrequente laser van patiënten met meer dan 3 jaar chronisch telogeen effluvium een interessante mogelijkheid blijkt te zijn en verder onderzocht moet worden. Over beide behandelingen is tot op heden echter geen nieuwe literatuur verschenen en van deze onderzoeken werd enkel het abstract gepubliceerd. Bovendien zijn beide onderzoeken van da Silva et al. (91, 92) vooralsnog uitgevoerd op te kleine groepen. Uitgebreide onderzoeken, met grotere patiëntenaantallen en een controlegroep zijn nodig om over de effectiviteit van deze behandelingen een oordeel te kunnen vellen. Ook een cosmetische behandeling voor het uitdunnend haar, zoals voorgesteld door Davis et al. (93), die hiervoor samenwerkten met de Universiteit Gent, kan voor sommige patiënten een mogelijkheid zijn. Davis et al. testten een ‘leave-on’-behandeling die bestaat uit een mengeling van caffeïne, niacinamide, panthenol, dimethicone en acrylaatpolymeer en ze wordt daarom passend afgekort CNPDA. De onderzoekers stellen dat er op dit moment twee soorten behandelingen bestaan: behandelingen die zich richten op de densiteit van het haar op de scalp en behandelingen die zich richten op het herstellen van de schade aan de haarvezels. Davis et al. willen daar een derde soort behandeling aan toevoegen: een behandeling die zich richt op het vergroten van de haardiameter. Uit hun resultaten lijkt dat te lukken, na behandeling met CNPDA nam de haardiameter toe met ongeveer 10%. Die toename was niet alleen esthetisch: de behandelde haren hadden ook alle mechanische voordelen van dikker haar, zoals een toegenomen soepelheid, een toegenomen plooibaarheid en een verhoogde weerbaarheid tegen externe krachten. De haren braken met andere woorden minder snel af. Tenslotte is er ook nog Minoxidil. Deze vaatverwijdende medicatie staat erom bekend dat ze haarverlies kan vertragen of stoppen en zelfs de haargroei opnieuw kan starten: het promoot de haargroei en fijne lichaamsharen worden donkerder van kleur. Minoxidil was
43
oorspronkelijk een oraal medicijn, maar er werd een topische variant van op de markt gebracht om androgenetische alopecia, zowel bij mannen als bij vrouwen, te behandelen (94). Ook wordt onderzocht of Minoxidil ingezet kan worden bij alopecia areata. In de medische databanken werd tot op heden geen onderzoek gepubliceerd waaruit ontegensprekelijk blijkt dat Minoxidil ook bij telogeen effluvium werkt. Toch zou het niet oninteressant zijn om dat alsnog te doen. De werking van Minoxidil is nog niet volledig bekend, maar volgens Rossi et al. (94) werkt Minoxidil doordat het de bloedvaten verwijdt, waardoor de haarfollikel een grotere aanvoer van bloed en dus zuurstof en nutriënten krijgt. Bij patiënten na een bariatrische ingreep, waar nutriënten zoals ijzer en zink na de ingreep minder voorradig blijken te zijn, kan zo’n behandeling het haarverlies misschien beperken door de weinige beschikbare nutriënten alsnog tot bij de haarfollikel te krijgen. Maar niet alleen indien het haarverlies het gevolg zou zijn van een nutriëntentekort, wat -zoals blijkt uit deze scriptie- vaak moeilijk objectief vast te stellen is, kan Minoxidil een rol spelen. Reeds in 2003 werd door Arck et al. (95) een lans gebroken voor topische Minoxidil als behandeling van door stress belemmerde haargroei. Toen bleek dat door een topische behandeling van Minoxidil bij muizen de versnelde overgang van anageen naar katageen gestopt kan worden. Deze hele paragraaf is uiteindelijk slechts een denkoefening: enkel medisch onderzoek zal kunnen bepalen of Minoxidil eventueel een (tijdelijke) uitkomst kan bieden voor patiënten die te maken krijgen met haarverlies na een bariatrische ingreep. Zoals in het begin van dit stuk reeds werd geopperd, zal de behandelende arts uiteindelijk dus weinig kunnen doen om het haarverlies van de patiënt actief te behandelen. Het haarverlies wordt veroorzaakt door een trigger en pas als die aangepakt kan worden, zal ook het haarverlies verdwijnen. Wel worden een aantal behandelingen voorgesteld, maar geen van hen pakt uiteindelijk de bron van het haarverlies aan en blijft dus slechts een lapmiddel. Wel is het belangrijk om patiënten na een bariatrische ingreep voldoende te supplementeren. Uit de verschillende wetenschappelijke onderzoeken die in deze scriptie werden beschouwd, blijkt dat patiënten soms nog onvoldoende gesupplementeerd worden en dat de nutriëntenstatus van de patiënten goed opgevolgd moet worden, zodat tekorten kunnen worden aangepakt voordat ze de gezondheid van de patiënt aantasten.
44
4. Conclusie Haarverlies dat optreedt in een vroeg stadium na de operatie is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan de psychologische en fysieke stress die gepaard gaat met een chirurgische ingreep. Dit haarverlies zal uiteindelijk ook spontaan gaan verdwijnen. Het is belangrijk dat de patiënt dit weet, want haarverlies brengt stress met zich mee en deze extra stress zou het haarverlies in een vicieuze cirkel in stand kunnen houden. Wanneer het haarverlies na de ingreep chronisch wordt, zal men op zoek moeten gaan naar eventuele nutriëntendeficiënten die verantwoordelijk kunnen zijn voor dit haarverlies. Voornamelijk een proteïne- en zinktekort lijken hiervoor in aanmerking te komen, maar ook een ijzertekort blijft mogelijk, al moeten de limieten hiervoor nog steeds worden vastgesteld. Uit de literatuur blijkt dat ook een vitamine A-tekort eventueel verantwoordelijk zou kunnen zijn, maar ook hier geldt dat bijkomend onderzoek absoluut nodig is om de precieze rol van vitamine A te bepalen. Op dit moment is er nog geen behandeling voor de patiënten die lijden aan chronisch haarverlies. Een aantal behandelingen werd voorgesteld door verschillende onderzoekers, maar voor geen van hen is afdoende bewijsmateriaal voor de werking ervan op grote schaal. Het belangrijkste blijft om de trigger die het haarverlies veroorzaakt bij de patiënt, te identificeren en te elimineren. Ook een adequate supplementatie van de patiënt na de ingreep is een absolute must.
45
Referentielijst 1. Adams S. Obesity killing three times as many as malnutrition. London: Telegraph Media Group; 2012; Available from: http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9742960/Obesity-killing-three-times-as-many-asmalnutrition.html. 2. Vanrillaer V, Neirynck C. De ziekenhuiskosten in geval van bariatrische chirurgie in België In: Ziekenfondsen O, editor. Onafhankelijke Ziekenfondsen. Brussel2012. p. 1-28. 3. Rushton DH, Norris MJ, Dover R, Busuttil N. Causes of hair loss and the developments in hair rejuvenation. International Journal of Cosmetic Science. 2002;24(1):17-23. 4. Hadshiew IM, Foitzik K, Arck PC, Paus R. Burden of hair loss: stress and the underestimated psychosocial impact of telogen effluvium and androgenetic alopecia. The Journal of investigative dermatology. 2004;123(3):455-7. 5. Man WH. Het Haar. Utrecht2008; Available from: http://www.pathofysiologie.nl/anatomie/kaalheidanatomie-fysiologie-van-het-haar/. 6. Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Leffell D, Wolff K. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Eighth ed: McGraw-Hill; 2012. 7. Rycroft R. A Colour Handbook of Dermatology. 2nd ed. London: Manson Publishing; 2010 January 15. 256 p. 8. Jain S. Dermatology: Illustrated Study Guide and Comprehensive Board Review: Springer; 2012. 9. Harrison S, Bergfeld W. Diffuse hair loss: its triggers and management. Cleve Clin J Med. 2009;76(6):361-7. Epub 2009/06/03. 10. Mulinari-Brenner F, Bergfeld WF. Hair loss: An overview. Dermatology Nursing. 2001;13(4):269-78. 11. Sillevis Smitt JH, van Everdingen JJE, van der Horst HE, Starink TM. Dermatovenereologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. 437 p. 12. Harrison S, Sinclair R. Telogen effluvium. Clinical and Experimental Dermatology. 2002;27(1):389-95. 13. Whiting DA. Chronic telogen effluvium: Increased scalp hair shedding in middle-aged women. Journal of the American Academy of Dermatology. 1996;35(6):899-906. 14. Gordon KA, Tosti A. Alopecia: evaluation and treatment. Clinical, cosmetic and investigational dermatology. 2011;4:101-6. Epub 2011/08/13. 15. Dhurat R, Saraogi P. Hair evaluation methods: merits and demerits. International journal of trichology. 2009;1(2):108-19. Epub 2009/07/01. 16. Olszewska M, Warszawik O, Rakowska A, Slowinska M, Rudnicka L. Methods of hair loss evaluation in patients with endocrine disorders. Endokrynologia Polska. 2010;61(4):406-11. Epub 2010/09/02. 17. Jackson AJ, Price VH. How to diagnose hair loss. Dermatologic clinics. 2013;31(1):21-8. Epub 2012/11/20. 18. Daniells S, Hardy G. Hair loss in long-term or home parenteral nutrition: are micronutrient deficiencies to blame? Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2010;13(6):690-7. 19. Mylonas C, Kouretas D. Lipid peroxidation and tissue damage. In vivo. 1999;13(3):295-309. 20. Naziroglu M, Kokcam I. Antioxidants and Lipid Peroxidation Status in the Blood of Patients with Alopecia. Cell Biochem Funct. 2000;18(1):169-73. 21. Koca R, Armutcu F. Evaluation of lipid peroxidation, oxidant/antioxidant status, and serum nitric oxide levels in alopecia areata. Med Sci Monit. 2005;11(6):CR296-CR9. 22. Abdel Fattah NS, Ebrahim AA, El Okda ES. Lipid peroxidation/antioxidant activity in patients with alopecia areata. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2011;25(4):4038. Epub 2010/07/16. 23. Goldberg LJ, Lenzy Y. Nutrition and hair. Clin Dermatol. 2010;28(4):412-9. Epub 2010/07/14. 24. Trost LB, Bergfeld WF, Calogeras E. The diagnosis and treatment of iron deficiency and its potential relationship to hair loss. Journal of the American Academy of Dermatology. 2006;54(5):824-44. 25. Rushton DH. Iron and hair loss in women; what is deficiency? This is the real question! J Am Acad Dermatol. 2007;56(3):518-9. 26. UNICEF., University UN, Organization WH. Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention, and Control : a Guide for Programme Managers: WHO; 2001. 27. Beutler E, Felitti V, Gelbart T, Ho N. The effect of HFE genotypes on measurements of iron overload in patients attending a health appraisal clinic. Annals of internal medicine. 2000;133(5):329-37. Epub 2000/09/09. 28. Elston DM. Commentary: Iron deficiency and hair loss: problems with measurement of iron. J Am Acad Dermatol. 2010;63(6):1077-82. Epub 2010/10/05. 29. Kantor J, Kessler LJ, Brooks DG, Cotsarelis G. Decreased Serum Ferritin is Associated With Alopecia in Women. The Journal of investigative dermatology. 2003;121(5):985-8. 30. Bregy A, Trueb RM. No association between serum ferritin levels >10 microg/l and hair loss activity in women. Dermatology. 2008;217(1):1-6. Epub 2008/03/01.
46
31. Olsen EA, Reed KB, Cacchio PB, Caudill L. Iron deficiency in female pattern hair loss, chronic telogen effluvium, and control groups. J Am Acad Dermatol. 2010;63(6):991-9. Epub 2010/10/16. 32. Rushton DH. Nutritional factors and hair loss. Clinical and Experimental Dermatology. 2002;27(1):396404. 33. Hard S. NON-ANEMIC IRON DEFICIENCY AS AN ETIOLOGIC FACTOR IN DIFFUSE LOSS OF HAIR OF THE SCALP IN WOMEN. Acta dermato-venereologica. 1963;43:562-9. Epub 1963/01/01. 34. Rushton DH. Iron deficiency and hair loss - Nothing new? J Am Acad Dermatol. 2011;65(1):203-4. 35. Feizy V, Mortazavi H, Barikbin B, Yousefi M, Ranjbar A, Farshchian M. Serum selenium level in Iranian patients with alopecia areata. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2008;22(1):1236-78. 36. Vinton NE, Dahlstrom KA, Strobel CT, Ament ME. Macrocytosis and pseudoalbinism: Manifestations of selenium deficiency. The Journal of Pediatrics. 1987;111(5):711-7. 37. Aldosary BM, Sutter ME, Schwartz M, Morgan BW. Case Series Of Selenium Toxicity From A Nutritional Supplement. Clinical Toxicology. 2012;50(1):57-64. 38. Hwang SW, Lee HJ, Suh KS, Kim ST, Park SW, Hur DY, et al. Changes in murine hair with dietary selenium excess or deficiency. Exp Dermatol. 2011;20(4):367-9. Epub 2011/03/04. 39. Holler PD, Cotsarelis G. Retinoids putting the "a" in alopecia. The Journal of investigative dermatology. 2013;133(2):285-6. Epub 2013/01/16. 40. Malloy PJ, Feldman D. The role of vitamin D receptor mutations in the development of alopecia. Molecular and Cellular Endocrinology. 2011;347(1-2):90-6. 41. KARADAĞ AS, ERTUĞRUL DT, TUTAL E, AKIN KO. The role of anemia and vitamin D levels in acute and chronic telogen effluvium. Turk J Med Sci. 2011;41(5):827-33. 42. Ertugrul DT, Karadag AS, Takci Z, Bilgili SG, Ozkol HU, Tutal E, et al. Serum holotranscobalamine, vitamin B12, folic acid and homocysteine levels in alopecia areata patients. Cutaneous and ocular toxicology. 2012. Epub 2012/05/18. 43. Gonul M, Cakmak SK, Soylu S, Kilic A, Gul U. Serum vitamin B12, folate, ferritin, and iron levels in Turkish patients with alopecia areata. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2009;75(5):552. Epub 2009/09/09. 44. Salle A, Demarsy D, Poirier AL, Lelievre B, Topart P, Guilloteau G, et al. Zinc deficiency: a frequent and underestimated complication after bariatric surgery. Obesity surgery. 2010;20(12):1660-70. Epub 2010/08/14. 45. Karashima T, Tsuruta D, Hamada T, Ono F, Ishii N, Abe T, et al. Oral zinc therapy for zinc deficiencyrelated telogen efflluvium. Dermatologic Therapy. 2012;25:210-3. 46. Plonka P, Handjiski B, Popik M, D. M, Paus R. Zinc as an ambivalent but potent modulator of murine hair growth in vivo preliminary observations. Experimental Dermatology. 2005;14(1):844-53. 47. Al-Bayati MA. Severe hair loss induced by anthrax vaccine and reversed by the treatment with zinc. Medical Veritas: The Journal of Medical Truth. 2004;1:159-62. 48. Neve HJ, Bhatti WA, Soulsby C, Kincey J, Taylor TV. Reversal of Hair Loss following Vertical Gastroplasty when Treated with Zinc Sulphate. Obesity surgery. 1996;6(1):63-5. Epub 1996/02/01. 49. Malanin K, Telegdy E, Qazaq H. Hair loss and serum zinc values among Arab females in Al Ain region, United Arab Emirates. European journal of dermatology : EJD. 2007;17(5):446-7. Epub 2007/08/04. 50. Hoon P, Chul WK, Sang SK, Chun WP. The Therapeutic Effect and the Changed Serum Zinc Level after Zinc Supplementation in Alopecia Areata Patients Who Had a Low Serum Zinc Level. Ann Dermatol. 2009;21(2):142-6. 51. Ledoux S, Msika S, Moussa F, E. L, Boudou P, Salomon L, et al. Comparison of Nutritional Consequences of Conventional Therapy of Obesity, Adjustable Gastric Banding, and Gastric Bypass. Obesity surgery. 2006;16:1041-9. 52. Kalfarentzos F, Dimakopoulos A, Kehagias I, Loukidi A, Mead N. Vertical Banded Gastroplasty Versus Standard or Distal Roux-en-Y Gastric Bypass Based on Specific Selection Criteria in the Morbidly Obese:Preliminary Results. Obesity surgery. 1999;9:433-42. 53. Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K, Mead N, Nikiforidis G, Kalfarentzos F. Comparison of Nutritional Deficiencies after Roux-en-Y Gastric Bypass and after Biliopancreatic Diversion with Roux-en-Y Gastric Bypass. Obesity surgery. 2002;12:551-8. 54. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA, Cody RP. Malabsorptive Gastric Bypass in Patients With Superobesity. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2002;6(2):195-205. 55. Quach H, Dumbrell P. Obesity co-morbidities: Who develops which conditions and how many. Obesity surgery. 2007;17(8):1033-. 56. Love AL, Billett HH. Obesity, bariatric surgery, and iron deficiency: true, true, true and related. American journal of hematology. 2008;83(5):403-9. Epub 2007/12/07. 57. Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Nutritional consequences of weight-loss surgery. The Medical clinics of North America. 2007;91(3):499-514, xii. Epub 2007/05/19.
47
58. De Pla H. Is bariatrische chirurgie doeltreffend, veilig en kosteneffectief? Een systematisch literatuuronderzoek. Gent: Universiteit Gent; 2010. 59. Xanthakos SA, Inge TH. Nutritional consequences of bariatric surgery. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2006;9(1):489-96. 60. Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH, Cody RP. Long-limb Gastric Bypass in the Superobese. Ann Surg. 1992;215(4):387-95. 61. Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron DM, Kini S. Nutritional Deficiencies following Bariatric Surgery: What Have We Learned? Obesity surgery. 2005;15(1):145-54. 62. Johnson JM, Maher JW, DeMaria EJ, Downs RW, Wolfe LG, Kellum JM. The long-term effects of gastric bypass on vitamin D metabolism. Annals of surgery. 2006;243(5):701-4; discussion 4-5. Epub 2006/04/25. 63. Gong K, Gagner M, Pomp A, Almahmeed T, Bardaro SJ. Micronutrient deficiencies after laparoscopic gastric bypass: recommendations. Obesity surgery. 2008;18(9):1062-6. Epub 2008/06/07. 64. Hewitt S, Sovik TT, Aasheim ET, Kristinsson J, Jahnsen J, Birketvedt GS, et al. Secondary Hyperparathyroidism, Vitamin D Sufficiency, and Serum Calcium 5 Years After Gastric Bypass and Duodenal Switch. Obesity surgery. 2012. Epub 2012/09/28. 65. Ruiz-Tovar J, Oller I, Tomas A, Llavero C, Arroyo A, Calero A, et al. Mid-term effects of sleeve gastrectomy on calcium metabolism parameters, vitamin D and parathormone (PTH) in morbid obese women. Obesity surgery. 2012;22(5):797-801. Epub 2011/12/20. 66. Shankar P, Boylan M, Sriram K. Micronutrient deficiencies after bariatric surgery. Nutrition. 2010;26(11-12):1031-7. Epub 2010/04/07. 67. Brolin RE, Gorman JH, Gorman RC, Petschenik AJ, Bradley LJ, Kenler HA, et al. Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after Roux-en-Y gastric bypass? Journal of Gastrointestinal Surgery. 1998;2(5):436-42. 68. Ruz M, Carrasco F, Rojas P, Codoceo J, Inostroza J, Rebolledo A, et al. Iron absorption and iron status are reduced after Roux-en-Y gastric bypass. The American journal of clinical nutrition. 2009;90(3):527-32. Epub 2009/07/25. 69. Rojas P, Carrasco F, Codoceo J, Inostroza J, Basfi-fer K, Papapietro K, et al. Trace element status and inflammation parameters after 6 months of Roux-en-Y gastric bypass. Obesity surgery. 2011;21(5):561-8. Epub 2011/02/19. 70. Ruz M, Carrasco F, Rojas P, Codoceo J, Inostroza J, Basfi-Fer K, et al. Heme- and nonheme-iron absorption and iron status 12 mo after sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass in morbidly obese women. The American journal of clinical nutrition. 2012;96(4):810-7. Epub 2012/09/07. 71. Damms-Machado A, Friedrich A, Kramer KM, Stingel K, Meile T, Kuper MA, et al. Pre- and postoperative nutritional deficiencies in obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Obesity surgery. 2012;22(6):881-9. Epub 2012/03/10. 72. Alasfar F, Ben-Nakhi M, Khoursheed M, Kehinde EO, Alsaleh M. Selenium is significantly depleted among morbidly obese female patients seeking bariatric surgery. Obesity surgery. 2011;21(11):1710-3. Epub 2011/06/03. 73. Freeth A, Prajuabpansri P, Victory JM, Jenkins P. Assessment of Selenium in Roux-en-Y Gastric Bypass and Gastric Banding Surgery. Obesity surgery. 2012. Epub 2012/06/21. 74. Pereira S, Saboya C, Chaves G, Ramalho A. Class III obesity and its relationship with the nutritional status of vitamin A in pre- and postoperative gastric bypass. Obesity surgery. 2009;19(6):738-44. Epub 2008/04/09. 75. Donadelli SP, Junqueira-Franco MV, de Mattos Donadelli CA, Salgado W, Jr., Ceneviva R, Marchini JS, et al. Daily vitamin supplementation and hypovitaminosis after obesity surgery. Nutrition. 2012;28(4):391-6. Epub 2011/11/08. 76. Koch TR, Finelli FC. Postoperative metabolic and nutritional complications of bariatric surgery. Gastroenterology clinics of North America. 2010;39(1):109-24. Epub 2010/03/06. 77. Poitou Bernert C, Ciangura C, Coupaye M, Czernichow S, Bouillot JL, Basdevant A. Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes & metabolism. 2007;33(1):13-24. Epub 2007/01/30. 78. Diniz Mde F, Diniz MT, Sanches SR, Salgado PP, Valadao MM, Araujo FC, et al. Elevated serum parathormone after Roux-en-Y gastric bypass. Obesity surgery. 2004;14(9):1222-6. Epub 2004/11/06. 79. Lakhani SV, Shah HN, Alexander K, Finelli FC, Kirkpatrick JR, Koch TR. Small intestinal bacterial overgrowth and thiamine deficiency after Roux-en-Y gastric bypass surgery in obese patients. Nutrition research (New York, NY). 2008;28(5):293-8. Epub 2008/12/17. 80. Aasheim ET, Bjorkman S, Sovik TT, Engstrom M, Hanvold SE, Mala T, et al. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. The American journal of clinical nutrition. 2009;90(1):15-22. Epub 2009/05/15.
48
81. Koffman BM, Greenfield LJ, Ali, II, Pirzada NA. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle & nerve. 2006;33(2):166-76. Epub 2005/06/24. 82. Clements RH, Katasani VG, Palepu R, Leeth RR, Leath TD, Roy BP, et al. Incidence of vitamin deficiency after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in a university hospital setting. Am Surg. 2006;72(12):1196-202; discussion 203-4. Epub 2007/01/16. 83. Ruz M, Carrasco F, Rojas P, Codoceo J, Inostroza J, Basfi-fer K, et al. Zinc absorption and zinc status are reduced after Roux-en-Y gastric bypass: a randomized study using 2 supplements. The American journal of clinical nutrition. 2011;94(4):1004-11. Epub 2011/08/26. 84. Chaves GV, Pereira SE, Saboya CJ, Ramalho A. Nutritional status of vitamin A in morbid obesity before and after Roux-en-Y gastric bypass. Obesity surgery. 2007;17(7):970-6. Epub 2007/09/27. 85. Cominetti C, Garrido AB, Cozzolino SMF. Zinc Nutritional Status of Morbidly Obese Patients Before and After Roux-en-Y Gastric Bypass: A Preliminary Report. Obesity surgery. 2006;16(1):448-53. 86. Katayama M, Aoki E, Suzuki H, Kawana S. Foot shock stress prolongs the telogen stage of the spontaneous hair cycle in a non-depilated mouse model. Exp Dermatol. 2007;16(7):553-60. Epub 2007/06/20. 87. Peters EM, Arck PC, Paus R. Hair growth inhibition by psychoemotional stress: a mouse model for neural mechanisms in hair growth control. Exp Dermatol. 2006;15(1):1-13. Epub 2005/12/21. 88. Peters EM, Liotiri S, Bodo E, Hagen E, Biro T, Arck PC, et al. Probing the effects of stress mediators on the human hair follicle: substance P holds central position. The American journal of pathology. 2007;171(6):1872-86. Epub 2007/12/07. 89. Jacques J. Weight-loss surgery, nutrition and hair loss. 90. Mirmirani P. Managing hair loss in midlife women. Maturitas. 2013;74(2):119-22. Epub 2012/11/28. 91. da Silva MM, Leite AC, Silva MM, Garrido AB. The effects of the L-lysine replacement in patients with telogen effluvium after bariatric surgery. Obesity surgery. 2007;17(8):1030-1. 92. da Silva MM, Leite AC, Silva MM, Garrido AB, Leite FPC. The effects of low frequency laser on hair recovery of patients with chronic telogen effluvium post bariatric surgery. Obesity surgery. 2007;17(8):1033-. 93. Davis MG, Thomas JH, van de Velde S, Boissy Y, Dawson TL, Jr., Iveson R, et al. A novel cosmetic approach to treat thinning hair. The British journal of dermatology. 2011;165 Suppl 3:24-30. Epub 2011/12/30. 94. Rossi A, Cantisani C, Melis L, Iorio A, Scali E, Calvieri S. Minoxidil use in dermatology, side effects and recent patents. Recent patents on inflammation & allergy drug discovery. 2012;6(2):130-6. Epub 2012/03/14. 95. Arck PC, Handjiski B, Peters EM, Hagen E, Klapp BF, Paus R. Topical minoxidil counteracts stressinduced hair growth inhibition in mice. Exp Dermatol. 2003;12(5):580-90. Epub 2004/01/07.
49
