zus Naam: Geb. datum

Kindcentrum Atalanta Zonnegloren 1 1704 ZE Heerhugowaard Tel.: 072 – 5347115 E-mail : [email protected]

Inschrijfformulier Leerling Geslacht: Achternaam: Voorvoegsels: Roepnaam: Voorletters: Voornamen:

Jongen / meisje

Inschrijfdatum: In groep: Indien afwijkend of toekomstig adres: Adres: PC + Plaats: Telefoonnummer:

Burgerservicenummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Voertaal thuis: Godsdienst:

Huisarts: Naam: Telefoonnummer: Tandarts: Naam: Telefoonnummer:

Gegevens vorige school Naam:

Andere broertjes en zusjes: Broer / zus Naam:

Adres: PC + Plaats: Groep: Peuterspeelzaal geweest: Aantal dagdelen peuterspeelzaal

Geb. datum

ja/nee

Heeft u er bezwaar tegen dat er foto’s worden geplaatst van uw kind op onze website, schoolgids, kalender e.d.:

ja / nee

Ontwikkelingsverloop van uw kind Wilt u voor elk van de hieronder genoemde aspecten van de ontwikkeling van het kind aangeven of er sprake is, of is geweest, van bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor het vervolg van de inschrijfprocedure. Spelen o.a. concentratie / zelfstandigheid ja /nee Taalontwikkeling o.a. woordenschat en momenten van beginnen met praten ja / nee Gedrag o.a. overactief, teruggetrokken, probleemgedrag ja / nee Lichamelijke ontwikkeling o.a. gezichtsvermogen, gehoor, spraak, motoriek ja / nee Contacten met andere ja / nee Ambulante begeleiding ja / nee / niet meer Andere ontwikkelingsbijzonderheden: Toelichting:


Tevens verzoeken wij u aan te geven of, in verband met bijzonderheden in het ontwikkelingsverloop van het kind, hulpverleners zijn ingeschakeld en/of het kind onder behandeling is of is geweest van: KNO arts ja / nee / niet meer Psycholoog ja / nee / niet meer Logopedist ja / nee / niet meer Fysiotherapeut ja / nee / niet meer Justitie (Bureau Halt/Raad van kinderbescherming) ja / nee / niet meer Allergieën: Medicijngebruik: Anders namelijk: Toelichting:

Ouder / verzorger 1

Ouder / verzorger 2

Relatie tot kind: Geslacht: Achternaam: Voorvoegsels: Voornaam: Voorletters:

Relatie tot kind: man / vrouw

Adres: PC + Plaats: Land: Telefoon: Mobiel: Email:

Geslacht: Achternaam: Voorvoegsels: Voornaam: Voorletters:

Geheim ja/nee Geheim ja/nee

man / vrouw

Adres: PC + Plaats Land: Telefoon: Mobiel: Email:

Geheim ja/nee Geheim ja/nee

Beroep: Telefoon werk:

Beroep: Telefoon werk:

Burgerlijke staat: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Godsdienst:

Burgerlijke staat: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Godsdienst:

Hoogste opleiding: Diploma behaald ja / nee Indien nee, aantal gevolgde schooljaren

Hoogste opleiding: Diploma behaald ja / nee Indien nee, aantal gevolgde schooljaren

Eén ouder gezin Ouderlijk gezag (voogdij) Vluchtelingen status

Eén ouder gezin Ouderlijk gezag (voogdij) Vluchtelingen status

ja / nee ja / nee ja / nee

ja / nee ja / nee ja / nee


Noodnummers: Naam nood 1: Telefoonnummer: Relatie tot kind:

Naam nood 2: Telefoonnummer: Relatie tot kind:

Verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat Leiden de ouders een trekkend bestaan

ja / nee ja / nee

Griekenland, Italië, Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije, Tunesië Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba Een niet Engelstalig land buiten Europa Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep Is één der ouders in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van artikel 15 van de vreemdelingenwet

ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee

Verklaring: Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat de verstrekte informatie juist is en dat u de uitgangspunten van deze school onderschrijft zoals verwoord in het schoolplan en beschreven in de schoolgids. U geeft de school toestemming informatie op te vragen bij de vorige school, het kinderdagverblijf of peuterspeelzaal. Tevens verklaart u dat uw zoon/dochter niet op een ander school (anders dan huidige), binnen een periode van 6 maanden voorafgaande aan de inschrijving, staat ingeschreven. Bijlage: Een document waarop het Burgerservicenummer staat vermeld. Handtekening ouder 1

Handtekening ouder 2

Datum:

____________________________

____________________________

___________________


In te vullen door ouders bij aanmelding Naam van het kind: Geboortedatum: Ingevuld door: Datum van invullen:

………………………………… ………-………-……… ………………………………………… ………-………-………

Algemeen ja Zijn de zwangerschap en bevalling normaal verlopen? Is de spraak-/ taalontwikkeling normaal verlopen? Heeft uw kind wel eens in het ziekenhuis gelegen? Gebruikte uw kind medicijnen? Zijn er bijzondere gebeurtenissen geweest? (echtscheiding, overlijden, geboortes, huwelijk) Is de opvoeding tot nu toe zonder problemen verlopen? Heeft u ondersteuning gehad bij de opvoeding van uw kind? Heeft uw kind op een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf gezeten? Zijn er andere opmerkingen m.b.t. deze periode?

Welke taal/talen wordt/ worden thuis gesproken? Welke taal spreekt u bij voorkeur met uw kind?

nee

opmerkingen

Welke?


Hoe is het karakter van uw kind?  verlegen  vriendelijk  agressief  veeleisend  jaloers  boos, driftig  passief  angstig  ontspannen  vrolijk  doorzetter  geeft gauw op  behulpzaam  druk, overactief  faalangstig  onzeker  ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zijn er bijzonderheden in de lichamelijke ontwikkeling van uw kind? Ja

nee

Opmerkingen

Ogen Oren Motoriek/ beweging Medische problemen Heeft uw kind last van allergie, voedsel intolerantie of cara? Zijn er andere bijzonderheden?

De informatie op deze formulieren is vertrouwelijk. Alleen de aan de school verbonden leerkrachten hebben inzage in de leerlingendossiers. Voor verstrekking van informatie aan derden wordt altijd toestemming gevraagd aan de ouders/ verzorgers. Besproken en ingevuld door: School: Ouders:

Plaats en Datum:

zus Naam: Geb. datum

Recommend Documents