Intakeformulier Aanmelding voor :
□ □
Budgetbeheer Budgetcoaching
Naam cliënt Adres Geb. datum Geb. plaats Telefoon Email adres Paspoort/ID Gegevens partner Naam Geb. datum Geb. plaats Email adres partner
Burgerlijke staat □ Alleenstaand □ Alleenstaande ouder □ Samenwonend
Voornamen Postcode/woonpl BSN nummer Mobiel telefoon nationaliteit Geldig tot
Voornamen BSN nummer
M/V
nationaliteit
□ Geregistreerd partnerschap □ Huwelijk met voorwaarden □ Huwelijk zonder voorwaarden
Inwonende minderjarige kinderen Voornamen Naam
Bank- en kredietgegevens Naam bank Rekeningnummer
Intakeformulier
M/V
□ Gescheiden □ Weduwe □ Weduwnaar
Geb. datum
Soort rekening
Saldo
BSN-nummer
Datum saldo
Pagina 1
Welke organisatie heeft u naar ons verwezen? Organisatie/verwijzer Naam contactpersoon M/V Adres Postcode/plaats Telefoon E-mail Correspondentie naar: □ Cliënt □ Verwijzer Inkomsten per maand Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden)
Bedrag per Registratienummer maand
Netto salaris cliënt Netto uitkering cliënt Pensioen Spaarloonregeling Bijverdiensten 13e maand Vakantiegeld Teruggave belasting Netto salaris partner Netto uitkering partner Pensioen Spaarloonregeling Bijverdiensten 13e maand Vakantiegeld Heffingskorting / IB cliënt Heffingskorting / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Alimentatie Kindgebonden budget Kinderopvang toeslag
Intakeformulier
Pagina 2
Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden)
Bedrag per Reg. nummer maand
Studietoelage Tegemoetkoming studiekosten Kostgeld/onderhuur
Andere inkomsten PGB
Vaste uitgaven per maand Naam bedrijf / organisatie Wonen: Hypotheek Huur Kostgeld Gas Electra Water Vereniging van Eigenaren Servicekosten OGB Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten/ rioolrecht
Bedrag per maand
Klant / polisnummer
Ziektekosten: Ziektekostenverz. Ziektekostenverz. partner Geneeskundige kosten Dieetkosten Overige lasten: Kabel (tv) Internet Telefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner
Intakeformulier
Pagina 3
Naam bedrijf / organisatie
Bedrag per maand
Klant / polisnummer
Verzekeringen: -wa -inboedel -uitvaart -opstal -auto Autokosten: Wegenbelasting Brandstof Onderhoud auto Diverse lasten: Alimentatie Openbaar vervoer Studieboeken Schoolkosten Kinderopvang Huishoudgeld Dagbladen Kapper Kleding Sportvereniging Overige kosten
Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing): -Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor JA diverse (gemeente) belastingen en heffingen? -Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? JA -Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? JA -Hebt u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de JA belastingdienst? -Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd? JA -Hebt u een tegemoetkoming studiekosten JA aangevraagd?
*
NEE NEE NEE NEE NEE NEE
*(Doorhalen wat niet van toepassing is)
Intakeformulier
*
Pagina 4
Schulden Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?
JA
NEE
Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden. U kunt daarbij gebruik maken van de bijlage.
Schuldregeling: □ afgewezen Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon e-mail Indien afgewezen, reden:
Nee
□ Aanvraag in behandeling
WSNP regeling: □ Ja □ Nee □ Aangevraagd Beëindigd WSNP bewindvoerder: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mail Reden afwijzing / Beëindiging WSNP:
Intakeformulier
□ Aanvraag
□ Afgewezen
□
Pagina 5
Wij verzoeken u, indien van toepassing, de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen, of bij de eerste afspraak te overleggen: □ Geldig legitimatiebewijs (alleen ID-kaart of paspoort, geen rijbewijs !). Ook van uw eventuele partner □ Recente inkomensspecificatie(s), ook van (overleden) partner □ Belastingteruggave (voorlopige teruggave) □ Beschikking huurtoeslag □ Beschikking zorgtoeslag □ Beschikking kinderopvangtoeslag □ Beschikking kinderbijslag □ Alimentatie □ Persoonsgebonden budget □ Polis ziektekostenverzekeraar(s) □ Gegevens van alle andere verzekeringen □ Bewijs van eigendom bij eigen woning □ Huurspecificatie □ Papieren betreffende schulden □ Gegevens van alle overige vaste lasten □ Alle bank en/of giroafschriften van u, uw partner en kinderen jonger dan 18 jaar van de afgelopen 3 maanden Ondertekende heeft kennis genomen van de algemene voorwaarden en van de klachtenprocedure van Lambers COM. Naar waarheid ingevuld op (datum) ___________________
Handtekening cliënt:
Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing)
_________________
____________________
Wij verzoeken u het volledig ingevulde formulier evtl. samen met alle gevraagde gegevens te sturen naar: Lambers COM Postbus 19 3755 ZG Eemnes of per mail naar :
[email protected]
Intakeformulier
Pagina 6
Gegevens schuldeisers Naam schuldeisers
Registratie nr./ Dossiernr.
Hoogte schuld
Aflossing per maand
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Intakeformulier
Pagina 7
