Zorgverzekeringswet Een oriënterend onderzoek naar de stand van zaken
Amsterdam, 9 juni 2009
Dit rapport is bestemd voor de organisatie van de opdrachtgever. Verspreiding en reproductie van (delen van) dit rapport buiten de organisatie van de opdrachtgever is niet toegestaan zonder vooraf verstrekte schriftelijke toestemming van Boer & Croon.
Aanleiding •
Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet is een uitvoerige discussie gevoerd over wat de effecten van een nieuw stelsel zouden zijn
•
Inmiddels zijn er drie jaar verstreken en is het eerste stof van de invoering neergedaald
•
Verzekeraars, zorgaanbieders en patiënten organisaties maken zich op voor de vervolgstappen, waarbij de ingezette lijnen als uitgangspunten worden gehanteerd
•
Op dit moment loopt de discussie over de overheveling van de AWBZ en de vraag op welke wijze deze in de toekomst vorm moet krijgen. In deze discussie wordt op een aantal punten voortgebouwd op de effecten en successen van de Zorgverzekeringswet
•
Boer & Croon en Significant hebben het nodig gevonden om onder deze discussie een feitelijke basis te leggen, opdat – Strategische vervolgstappen van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten organisaties geplaatst kunnen worden in een ontwikkelingscontext – Bij discussies over eventuele stelselwijzigingen AWBZ geput kan worden de (feitelijke) opgedane ervaringen van de Zorgverzekeringswet
1
Uitvoering onderzoek •
Het onderzoek is uitgevoerd door medewerkers van Boer & Croon en tot stand gekomen onder toezicht van de betrokken partners van Boer & Croon en Significant
•
Er is voor dit onderzoek geen externe opdrachtgever of belanghebbende. De kosten zijn voldaan uit eigen middelen
•
Concept uitkomsten zijn in fase vier besproken met externe partijen in een tweetal bijeenkomsten
•
Daarvoor zijn circa 70 personen uitgenodigd – directieleden en leden van raden van bestuur van zorgaanbieders en zorgverzekeraars, alsmede directieleden en vertegenwoordigers van de publieke instituties in de zorg (CVZ, NZa, IGZ, RVZ)
•
25 personen zijn op de uitnodiging ingegaan. De uitkomsten en conclusies zijn echter geheel de verantwoordelijkheid van de onderzoekers
•
Het uiteindelijke resultaat – dit document - wordt via de website van Boer & Croon openbaar beschikbaar gesteld
2
Het onderzoek bestaat uit vijf fasen
Doelstellingen van de Wet
Oorspronkelijke doelen van de Wet zijn in kaart gebracht
Hypotheses
20 hypothesen zijn geformuleerd
Validatie
Ruim 40 rapporten bronnen en onderzoeken bekeken
Bespreken met de sector
Conclusies en aan-bevelingen
Discussie, kwalificatie, toetsing, bespreking
Rapport opstellen en verspreiden
3
Kort overzicht van fasen één, twee en drie
De Zorgverzekeringswet kent drie doelstellingen Verbeteren doelmatigheid
Verbeteren toegankelijkheid
Niet omschreven in de Wet of de memorie van toelichting. Maar het RIVM geeft in 2008 de volgende omschrijving:
Ook deze is niet omschreven in de Wet of de memorie van toelichting. Het RIVM geeft ook hieraan een invulling:
“Doelmatigheid, of efficiëntie, wordt veelal omschreven als de relatie tussen ingezette middelen en opbrengsten die met de ingezette middelen worden behaald. Het geeft de relatie weer tussen wat de zorg kost en wat het opbrengt. Er wordt beoogd de doelen ‘kosten’ en ‘kwaliteit’ met elkaar te verbinden.”
“Toegankelijke zorg betekent dat ‘personen, die zorg nodig hebben, op tijd en zonder grote drempels toegang hebben tot zorgverlening’. Toegankelijkheid wordt in de literatuur bepaald door een aantal steeds terugkerende aspecten die de toegankelijkheid van de zorg kunnen beperken zoals wachttijden, een tekort aan personeel en keuzevrijheid”.
( = kwaliteit + kosten )
Minder centrale sturing Deze is wel omschreven: “Het systeem van centrale overheidssturing moet, waar mogelijk, plaats maken voor een meer decentraal georganiseerd stelsel van gereguleerde concurrentie. Daartoe is vereist dat actoren in de zorg meer vrijheden en meer verantwoordelijkheden krijgen en dat zij onder gelijkwaardige condities hun rol kunnen vervullen. De overheid behoudt de systeemverantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg”. (Kamerstukken Zorgverzekeringswet 2005).
5
Voor de ontwikkeling van hypotheses is uitgegaan van een bekend model Overheid & Instituties Verzekeraar
Patiënt
Aanbieder
6
Meer doelmatigheid in termen van kosten zou op drie aspecten van het stelsel zichtbaar moeten zijn Overheid & Instituties Verzekeraar
Beheerskosten omlaag
Kostenstijging zorg “gematigd”
Patiënt
Aanbieder
Lagere kosten / product
Doelmatigheid (kosten) 7
Meer doelmatigheid in termen van kwaliteit zou op vijf punten zichtbaar moeten zijn Overheid & Instituties Verzekeraar
Beheerskosten omlaag
Hogere kwaliteitsbeleving
Kostenstijging zorg “gematigd”
Patiënt
Aanbieder
Lagere kosten / product
Hogere kwaliteitsbeleving
Kwaliteit hoger
Minder klachten
Veiligheid verbeterd
Doelmatigheid (kwaliteit) Doelmatigheid (kosten) 8
Betere toegankelijkheid zou op vijf punten in het stelsel merkbaar moeten zijn Overheid & Instituties Verzekeraar
Beheerskosten omlaag
Hogere kwaliteitsbeleving
Kostenstijging zorg “gematigd”
Minder toegangsdrempels
Patiënt Minder onverzekerden
Doelmatigheid (kwaliteit)
Aanbieder
Lagere kosten / product
Hogere kwaliteitsbeleving
Kwaliteit hoger
Minder klachten
Veiligheid verbeterd
Meer keuzevrijheid
Minder wachtlijsten
Toegankelijkheid
Minder continuïteitsrisico’s
Doelmatigheid (kosten) 9
Meer decentralisatie veronderstelt op weer vijf andere punten in het stelsel veranderingen Overheid & Instituties Verzekeraar
Minder centrale sturing
Beheerskosten omlaag
Hogere kwaliteitsbeleving
Kostenstijging zorg “gematigd”
Minder toegangsdrempels
Betere inkooprelatie
Meer verzekerdenmobiliteit
Meer inkoopinitiatieven
Patiënt
Aanbieder
Lagere kosten / product
Minder onverzekerden
Hogere kwaliteitsbeleving
Kwaliteit hoger
Keuzebewuster
Minder klachten
Veiligheid verbeterd
Meer keuzevrijheid
Minder wachtlijsten
Doelmatigheid (kwaliteit)
Toegankelijkheid
Doelmatigheid (kosten)
Decentralisatie
Minder continuïteitsrisico’s Minder personeelstekort 10
Deze systematiek heeft geleid tot feitelijk toetsbare hypothesen (1)
Kwaliteit
Kosten
Hypotheses Verbeteren doelmatigheid 1
De groei van de totale zorgkosten is ten opzichte van het buitenland minimaal gelijk gebleven
2
De kosten van de totale gezondheidszorg zijn sinds 2006 gematigd
3
De kosten van de basisverzekering zijn sinds 2006 gematigd
4
De prijzen voor zorgproducten in geliberaliseerde markten zijn gedaald
5
De beheerskosten van de zorgverzekering zijn gedaald
6
De systeemkwaliteit van de zorg is in Nederland verbeterd
7
De inhoudelijke kwaliteit van zorg (uitkomsten) in Nederland is verbeterd
8
De kwaliteit van de zorg in Nederland is ten opzichte van het buitenland verbeterd
9
Het aantal kwalitatieve missers in de zorg neemt af
10
De kwaliteitsbeleving van de zorg door patiënten is verbeterd
11
De kwaliteitsbeleving ten aanzien van zorgverzekeraars is verbeterd
Ja
Neutraal
Nee
11
Deze systematiek heeft geleid tot feitelijk toetsbare hypothesen (2) Hypotheses Verbeteren toegankelijkheid 12
De wachtlijsten zijn afgenomen
13
De door de verzekerde ervaren toegankelijkheid van de zorg is toegenomen
14
Het aantal onverzekerden is afgenomen
15
Er zijn minder continuïteitsrisico's bij zorgaanbieders
16
Het personeelstekort in de zorg is afgenomen
Ja
Neutraal
Nee
Hypotheses minder centrale sturing 17
De omvang en impact van de interventies door de overheid in de zorg neemt af
18
Het initiatief vanuit zorgverzekeraars neemt toe en de inkoop wordt impactrijker
19
Patiënten zijn zelfsturender geworden
20
De mobiliteit onder verzekerden neemt toe
12
Om de hypothesen te toetsen is uitgegaan van feitelijk en bestaand onderzoeksmateriaal •
In eerste instantie is gekeken naar alle openbare bronnen en onderzoeken die in de afgelopen jaren gepubliceerd zijn over de onderwerpen doelmatigheid (kosten en kwaliteit), toegankelijkheid en decentralisatie. Dit betreft in totaal meer dan 40 onderzoeken en bronnen uit binnen en buitenland
•
De onderzoeken zijn vervolgens gekoppeld aan één of meerdere hypothesen
•
Vervolgens is gekeken naar de bruikbaarheid van het onderzoek en de gepubliceerde gegevens. Alleen die onderzoeken en gegevens zijn meegenomen die: – Iets zeggen over de hypothese, bij voorkeur in zijn geheel – Betrekking hebben op de periode dat de Zorgverzekeringswet bestaat – Vergelijkbaarheid biedt, bijvoorbeeld door metingen uit binnen- en buitenland, of meerjarige metingen
•
In veel gevallen is gebruik gemaakt van meta-analyse om gegevens en data te koppelen en bruikbaar te maken
•
Door de methodische selectie is bijna 90% van al het onderzoek afgevallen (!). Veel voorkomende redenen waren te oude data, geen vergelijkbare methoden gebruikt of geen échte relevantie met het onderzoek
•
De uitkomsten van het onderzoek zijn dus niet gekozen door de onderzoekers, maar door een objectiverende methode uitgeselecteerd (stand van de wetenschap)
13
Feitelijke uitkomsten, met commentaar Thema doelmatigheid (kosten)
1
Nederlandse zorgkosten Relevantie
Bemerkingen
De groei van de gezondheidszorg zou vergeleken met het buitenland minimaal gelijk gebleven moeten zijn.
De kosten van de Nederlandse gezondheidszorg stijgen ongeveer conform het gemiddelde van de welvarende landen, maar sneller dan het gemiddelde van WestEuropese landen.
Dit is redelijk vergelijkbaar op basis van de OECD. Een belangrijke andere indicator is het percentage dat de zorgkosten uitmaken van het BBP.
Geïndexeerde zorguitgaven 1998-2007 (1998 = 100), gecorrigeerd voor inflatie 170
150
130
110
90 1998
CAGR '03-'07
% BBP ’07
5,9%
7,9%
United States
4,4%
16,0%
Netherlands
3,9%
9,8%
France
3,1%
11,3%
Sw itzerland
3,1%
11,5%
Germany
1,4%
10,6%
Feitelijke uitkomsten, met commentaar United Kingdom
2007
Bron: Zorguitgaven per land: OECD Health Data 2008. Nederlandse zorguitgaven: CBS 2003-2006. NB De OECD Health data bevatten niet de cijfers over de Nederlandse gezondheidszorg in de jaren 2005 en 2006. Deze cijfers zijn door Boer & Croon geëxtrapoleerd op basis van de groeicijfers uit de data van het CBS
15
2
Kostenstijgingen van de zorg Relevantie
Bemerkingen
De groei van de totale kosten van de gezondheidszorg blijft gelijk of zou in ieder geval moeten worden gematigd.
De percentuele groei van de totale zorgkosten is sinds de invoer van de Zvw ieder jaar hoger. Dit is niet te verklaren door oplopende inflatiecijfers.
Eén van de doelstellingen van de Zvw is het betaalbaar houden van de zorg in Nederland. Het CBS meet de gehele zorgkosten in Nederland.
Totale kosten gezondheidszorg (€ mln., inclusief jaarlijks groeipercentage) € mln. 90 80
3,3%
70
3,5%
4,0%
5,5%
6,2%
60 50 40 30 20 10 0 2003
2004
2005
2006
2007
2008
Bron: CBS (niet gecorrigeerd voor inflatie)
16
2
Kostenstijgingen van de zorg Relevantie
Bemerkingen
De groei van de totale kosten van de gezondheidszorg blijft gelijk of zou in ieder geval moeten worden gematigd.
Het verschil in percentuele groei van de Cure en de Care is met 2-3 procent substantieel.
De vernieuwingen zouden ervoor moeten zorgen dat de kosten van de Zvw niet harder zouden mogen stijgen dan andere compartimenten van de zorg, zoals de welzijnszorg.
Groeipercentage kosten gezondheidszorg (Cure) en welzijnszorg (Care)
• Ziekenhuizen
8%
8% 6,70%
• Eerstelijns gezondheidszorg
6,90%
• Arbodiensten en reïntegratie
5,70%
6%
6%
4%
Cure (Gezondheidszorg) volgens CBS
Kosten Welzijnszorg
Kosten Gezondheidszorg
• GGD • Hulpmiddelen
4,30%
3,90%
4%
• Farmacie
4,00%
• Private initiatieven Care (Welzijnszorg) volgens CBS • Ouderenzorg
2%
2%
• Gehandicaptenzorg • Kinderopvang
0%
0% 2006 Bron: CBS 2009
2007
2008
2006
2007
2008
• Jeugdzorg • Asielzoekerscentra en internaten • Sociaal-cultureel werk
17
3
Kostenstijging basisverzekering Relevantie
Bemerkingen
De kosten van de basisverzekering zouden sinds de invoering van de basisverzekering moeten zijn omgebogen.
De kosten van de curatieve zorg stegen in 2008 met 6,9%.
Hierbij hebben wij niet alleen naar het totaal van de kosten gekeken, maar veeleer naar de verschillende kostensoorten, aangezien dit verschillende segmenten zijn met hun eigen kostendynamiek. De bron is het CBS, die zeer recent cijfers heeft gepubliceerd.
De kosten voor medisch specialistische zorg groeien ook in 2008 harder dan de gemiddelde toename. De kosten van de GGZ stijgen na de opname in de Zvw fors, met bijna 12%. De groei bij huisartsen lijkt eruit. NB Het CBS hanteert andere definities dan Vektis.
Groeipercentage omzet aanbieders in de gezondheidszorg Ziekenhuizen, specialistenpraktijken Leveranciers van geneesmiddelen Verstrekkers van geestelijke gezondheidszorg
2008 2007 2006
Huisartsenpraktijken
Tandartsenpraktijken 0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
Bron: CBS 2009. NB Medisch specialistische zorg beslaat ongeveer 45% van de totale schadelast, zoals gedefinieerd door CBS
18
3
Kostenstijging basisverzekering Relevantie
Bemerkingen
De kosten van de basisverzekering zouden sinds de invoering van de basisverzekering moeten zijn omgebogen.
Dit zijn de gegevens tot en met 2007. Het beeld komt overeen met dat van het CBS, maar de verschillen en uitschieters zijn groter.
Ter verificatie van de groeicijfers van specialismen laten we ook de schadelast op basis van de cijfers van Vektis zien.
Groeicijfers in 2006 zijn moeilijk beoordeelbaar.
Groeipercentage verstrekkingen zorgverzekeringswet
8% Medisch Specialistische Zorg
0% 21,0%
10% 7%
Farmacie
2007 2006 2005
4% 3%
31,0%
Paramedische hulp 8% 0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
Bron: Vektis Zorgmonitor. Totale netto schadelast is de totale schade van zorgverzekeraars voor de hoofdverzekering en aanvullende verzekeringen, exclusief betalingen van eigen risico en eigen bijdragen. NB Medisch specialistische zorg beslaat ongeveer 55% van de totale schadelast
19
4
Prijzen in geliberaliseerde markten Relevantie
Bemerkingen
De prijzen van zorgproducten in geliberaliseerde markten zouden moeten dalen, zelfs gecorrigeerd voor inflatie.
Prijzen voor zorgproducten uit het B-segment zijn niet gedaald maar wel minder hard gegroeid dan de prijzen van het A-segment.
Veel zorgproducten zouden in aanmerking kunnen komen voor een vergelijking. De NZa heeft hiervoor een mooie studie gedaan naar A- en B-segment prijzen.
Er zijn aanwijzingen dat het volume van verrichtingen in het B-segment ten opzichte van het A-segment sterk is toegenomen. Hier zijn echter nog geen harde feiten over beschikbaar. De gegevens zijn gecorrigeerd voor inflatie.
Ontwikkeling prijzen in het A-segment en B-segment 2,50%
A
2,00% 1,50%
1,00%
B
0,50%
0,00% 2005-2006
2006-2007
2007-2008
Bron: NZa Monitor Ziekenhuiszorg 2008:Een analyse van de marktontwikkelingen in het B-segment 2008 Prijzen zijn gecorrigeerd voor inflatie
20
5
Beheerskosten zorgverzekeringen Relevantie
Bemerkingen
De beheerskosten van de basisverzekering zouden moeten dalen.
Beheerskosten die door de zorgverzekeraars gemaakt worden ten behoeve van de basisverzekering en de aanvullende verzekeringen zijn na invoering van de Zvw gedaald.
De verandering in het systeem zou er toe leiden dat er bij de verzekeraar een minimale hoeveelheid kosten “blijft hangen”. In combinatie met de gematigde zorgkosten is daarmee een zo laag mogelijke premie gegarandeerd.
Het aantal zorgverzekeraars is in 2007 ten opzichte van 2006 met één afgenomen, van 33 naar 32. In 2005 waren er nog 57 zorgverzekeraars, verdeeld over particulier en ziekenfonds. In realiteit is het aantal “organisaties” dat zorgverzekeringen aanbiedt aanzienlijk afgenomen. Interessant punt is of lagere beheerskosten inderdaad een doel is.
Totale beheerskosten naar verzekeringstype (€ mln.) 2000 1800 1600 1400 1200
Particuliere verzekering Aanvullende verzekering Aanvullend ZFW Basisverzekering Ziekenfondswet
1000 800 600 400 200 0 2003
2004
2005
2006
2007
Bron: Vektis Zorgmonitor, jaarboeken 2004-2008
21
Uit bespreking met het veld wordt duidelijk dat de zorgkosten nog niet onder controle zijn •
Op macro economische schaal lijkt Nederland in de pas te lopen met de rest van Europa – Totale kosten / BBP zijn in lijn met Europa – De stijging is in lijn met Europa
•
Het is niet aantoonbaar dat de invoering van de Zorgverzekeringwet een positief effect heeft op de kostenstijging – De totale kostenstijging in 2008 is 6,2%. Dit is een verdere toename ten opzichte van voorgaande jaren – Daarbinnen is de stijging van de cure 6,9%, dus zelfs hoger dan de kosten van de care – De kosten voor ziekenhuizen groeien al twee jaar met meer dan 7% – De unitprijzen van het B segment zijn niet gedaald, maar verder gestegen, zelfs voor inflatie gecorrigeerd
•
Als er sprake zou zijn van een trend, dan zou dat eerder het omgekeerde zijn. De zorgkosten stijgen relatief harder
•
Dit wordt gezien als een logisch gevolg: – De cijfers betreffen feitelijk de eerste twee jaar van de invoering van de zorgverzekeringswet – Er zijn nog steeds veel veranderingen in wet en regelgeving – De zorgverzekeraars zijn bezig hun rol daarin op te bouwen
22
Feitelijke uitkomsten, met commentaar : Thema doelmatigheid (kwaliteit)
6
Systeemkwaliteit Relevantie
Bemerkingen
De systeemkwaliteit van de zorg zou verbeterd moeten zijn in de jaren na 2006.
De gemiddelde AD-score voor alle ziekenhuizen is gestegen van 42,5 in 2004 naar 51,5 in 2007.
Op verschillende manier wordt kwaliteit gemeten. Een betrouwbare maat zijn de IGZ kwaliteitsindicatoren. Het AD baseert haar ziekenhuistop 100 op deze scores.
De ziekenhuizen zijn er dus in geslaagd om over de gehele linie beter te scoren op kwaliteit. Hierbij dient te worden aangetekend dat algemeen bekend is dat de uitkomsten van de scores beïnvloedbaar zijn en dat er een leereffect in de uitkomsten zit.
Absolute AD scores in categorieën over de afgelopen drie jaar 60 50 40 30 2007
20
2004
10 0 19-30
30-40
40-50
50-60
60-70
Bron: Uitkomsten AD ziekenhuistop 100 van 2004, 2006, 2007
24
6
Systeemkwaliteit Relevantie
Bemerkingen
De systeemkwaliteit van de zorg zou verbeterd moeten zijn in de jaren na 2006.
Er is sprake van verbetering op alle gemeten gegevens.
Er zijn vier indicatoren die door de IGZ (en AD) consequent over meerdere jaren gemeten zijn, maar deze betreffen ook de uitkomst van de zorg. Percentage Decubitus & Percentage Heropnames na hartfalen
16%
Vanuit de onderzoekers wordt aangegeven dat publicatie van gegevens ook leidt tot verbetering.
Percentage van oudere patiënten dat binnen 24 uur een heupoperatie ondergaat
Percentage patiënten met naadlekkage na cholesystectomie
1,5%
100%
14% 12% 1,0%
10% 8%
75%
6%
0,5%
4% 2% 0%
0,0% 2004 2005 2006 Perc Decubitus Heropname Hartfalen
2007
50% 2004
2005
2006
Lek Galblaas
2007
2004 2005 2006 2007 Perc Heupoperatie binnen 24 uur
25
6
Systeemkwaliteit Relevantie
Bemerkingen
De systeemkwaliteit van de zorg zou verbeterd moeten zijn in de jaren na 2006.
De beschikbaarheid van informatie voor zorgverleners ten aanzien van klinisch en poliklinisch voorgeschreven medicatie is tussen 2004 en 2007 over de gehele linie toegenomen.
Als de medicatieveiligheid verbetert neemt de systeemkwaliteit van de zorg toe. Deze gegevens zijn gemeten door het IGZ tussen 2004 en 2008.
Een indicator die medicatieveiligheid direct meet, zoals het aantal medicatiefouten, is niet meerjarig vergelijkbaar beschikbaar, daarom hebben we de beschikbaarheid van informatie voor zorgverleners tav medicatie als precursor voor medicatieveiligheid gebruikt.
Beschikbaarheid informatie voor zorgverleners tav klinisch voorgeschreven medicatie naar lokatie 100%
ziekenhuisapotheek
Beschikbaarheid informatie voor zorgverleners tav poliklinisch voorgeschreven medicatie naar lokatie
60%
ziekenhuisapotheek
50%
80% 60%
40%
verpleegafdeling polikliniek
40%
extramuraal
30%
verpleegafdeling
20%
20%
extramuraal
10%
polikliniek
0%
0% 2004
2005
2006
2007
2004
2005
2006
2007
Bron: Het resultaat telt 2004-2007 (IGZ, 2008)
26
Uitkomsten van zorg Relevantie
Bemerkingen
De inhoudelijke kwaliteit van zorg (uitkomsten) zouden jaar na jaar verbeterd moeten zijn.
Tussen 2003 en 2007 is de HSMR in Nederland met ruim 28% afgenomen van 100,48 tot 71,89. Dat betekent dat er in Nederland minder patiënten in het ziekenhuis sterven dan op grond van de casemix mag worden verwacht. Dit zou overigens ook iets kunnen zeggen over het uitplaatsingsbeleid van ziekenhuizen.
Openbare meetgegevens zijn schaars en zelden jaar op jaar gemeten. De HSMR is daarop een uitzondering en wordt in Nederland op grote schaal en jaarlijks vergelijkbaar gemeten. Dit zou iets kunnen zeggen over de zorg in de tweede lijn.
Deze indicator in combinatie met de 30-dagen mortaliteit zou een evenwichtiger beeld geven. Helaas is informatie hierover niet up-todate openbaar beschikbaar.
Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) 2002-2007 120 100 80 HSMR
7
60 40 20 0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
Bron: HSMR: Daniël Pieter (Prismant, 2009)
27
7
Uitkomsten van zorg Relevantie
Bemerkingen
De inhoudelijke kwaliteit van zorg (uitkomsten) zouden jaar na jaar verbeterd moeten zijn.
In een peergroupvergelijking van de zuigelingensterfte zat Nederland in 2006 met 4,4 iets boven het gemiddelde van 4,2 per 1.000 levendgeborenen. Tussen 2004 en 2008 is de zuigelingensterfte in Nederland consequent afgenomen van 5 tot 3,8.
Openbare meetgegevens zijn schaars en zelden jaar op jaar gemeten. Zuigelingensterfte wordt wel gemeten en zou iets kunnen zeggen over de kwaliteit van de eerste lijn. Deze is ook vergelijkbaar met het buitenland.
Internationale vergelijking zuigelingensterfte per 1.000 levendgeborenen in 2006 10 8 6 4 2 0 Frankrijk Duitsland LuxemburgNederland Zweden Zwitserland Verenigd Verenigde 2006 Konkrijk Staten
Gemiddeld Nederland Nederland Peergroup 2004 2008
Bron: Zorgbalans 2008, (RIVM, 2008), CBS Statline, Zuigelingensterfte (CBS, 2009), OECD Health Data 2008, Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 (Hollander et al, RIVM, 2006)
28
8
Uitkomsten van zorg in vergelijking met het buitenland Relevantie
Bemerkingen
De kwaliteit van de zorg in Nederland zou ten opzichte van het buitenland moeten zijn verbeterd.
We doen het ten opzichte van het OESO-gemiddelde op drie kwaliteitsindicator beter en op vier indicatoren “minder”.
Onderzoek is gedaan door de WHO, OESO, Eurostat. Veel data is verouderd, maar op zeven indicatoren is in ieder geval een vergelijking te maken die Nederland “een startpunt” geeft. Kwaliteitsvergelijking Nederland vs. OESO-gemiddelde1 op basis van 6 indicatoren in 2005 % 100 80 60 40 20 0 Ziekenhuissterfte na hartinfarct
Ziekenhuissterfte na herseninfarct (2005)
Ziekenhuissterfte na hersenblo eding(2005)
OESO-gemiddelde
Overleving na darmkanker (1996-2000)
Overleving en screening vo o r bo rstkanker (1996-2000)
Nederland
Overleving en screening vo o r baarmo ederhalskanker (19962000)
Bron: Health at a glance 2007 (OESO, 2007) 1
De OESO is een samenwerkingsverband van 30 (rijke) landen op het gebied van sociaal en economisch beleid
29
8
Uitkomsten van zorg in vergelijking met het buitenland Relevantie
Bemerkingen
De kwaliteit van de zorg in Nederland zou ten opzichte van het buitenland moeten zijn verbeterd.
Nederland scoort op alle vier de patiëntveiligheidsindicatoren onder het peergroupgemiddelde.
Veiligheid is een verschijningsvorm van kwaliteit. Deze is internationaal vergelijkbaar gemeten in 2007.
Op basis van het totaal van de indicatoren scoort Nederland een tweede plaats na Duitsland. Bij “medische vergissingen” en “incorrecte testresultaten” scoort Nederland het beste van de peergroup. Er is geen data bekend over ontwikkelingen van deze indicatoren over meerdere jaren.
Internationale peergroupvergelijking van patiëntveiligheidsindicatoren in 2007 (% patiënten die een medische fout hebben ervaren) %
10 8 6 4 2 0 Australië
% verkeerde medicatie
Canada
Duitsland
% medische vergissing
Nieuw Zeeland
Verenigd Konkrijk
Verenigde Staten
% incorrecte testresultaten (lab of diagnose)
Nederland
Gemiddeld Peergroup
% vertraging bij abnormale uitslagen
Bron: Zorgbalans 2008, (RIVM, 2008)
30
9
Medische missers Relevantie
Bemerkingen
Het aantal missers in de zorg zou moeten afnemen.
Het is moeilijk om informatie over medische missers te vinden. Het aantal ingekomen tuchtzaken is één van de weinige landelijke indicatoren waarmee een trend weergegeven zou kunnen worden. Wij beseffen ons dat er veel op deze indicator is af te dingen. Van 2003 tot 2008 is het aantal klachten bij het tuchtcollege met ruim 20% toegenomen. Dit is echter mogelijk ook een uitkomst van de meer mondige patiënt. Tussen 2007 en 2008 is er echter weer sprake van een afname van zo’n 5%.
Aantal tuchtzaken in Nederland 2003-2008 1.500 1.400 1.300 1.200 1.100 1.000 2003
2004
2005
2006
2007
2008
Bron: Jaarverslag Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg 2008
31
10
Kwaliteitsbeleving over de zorg Relevantie
Bemerkingen
De kwaliteitsbeleving van patiënten zou jaarlijks moeten zijn verbeterd.
De kwaliteitsbeleving tav de 1e en 2e lijn-zorg door Nederlandse verzekerden is toegenomen; er zijn minder lage cijfers en meer hoge cijfers gegeven.
Als de kwaliteitsbeleving van de zorg door verzekerden is toegenomen is de doelmatigheid van de zorg verbeterd. Deze score is ieder jaar door NIVEL gemeten.
Het percentage verzekerden dat de zorg een cijfer 0-6 geeft is met 0,4 procentpunt afgenomen tussen ’05 en ’08. Het percentage verzekerden dat de zorg een cijfer 9-10 geeft is met 1,4 procentpunt toegenomen tussen ’05 en ’08. Uit de analyse van NIVEL blijkt dat er nauwelijks verschillen zijn tussen de scores van verzekerden van verschillende verzekeraars.
Cijfer dat de verzekerde geeft voor de gezondheidszorg in Nederland -1
70 60 50 40 30 20
+1,4
2005 2008
-0,4
10 0 0 t/m 6
7 t/m 8
9 t/m 10
Bronnen: CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2008 (NIVEL/CKZ, 2005-2008) en Waardering van de gezondheidszorg door het publiek (RIVM op basis van NIVEL, 2008)
32
11
Kwaliteitsbeleving over zorgverzekeraars Relevantie
Bemerkingen
De kwaliteitsbeleving tav zorgverzekeraars door Nederlandse verzekerden is verbeterd.
De kwaliteitsbeleving tav zorgverzekeraars door Nederlandse verzekerden is verbeterd van 2005-2008; Nederlandse verzekerden zijn over het algemeen tevreden met hun zorgverzekeraar.
De kwaliteitsbeleving van verzekerden ten aanzien van hun zorgverzekeraar is met de CQ index door Nivel gemeten en wel in de jaren 2005 tot en met 2008.
Het gemiddelde cijfer dat ze geven voor hun zorgverzekeraar is van 2006 tot 2008 met 0,1 toegenomen van 7,7 tot 7,8.
Cijfer dat de verzekerde geeft voor zijn zorgverzekeraar 10
8 6
4 2
0 2005
2008
Bron: CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2008 (NIVEL/CKZ, 2005-2008)
33
Bij kwaliteit lijkt te gelden: wat gemeten wordt, wordt beter •
Vergelijkingen met het buitenland zijn er (nog) niet
•
De systeem kwaliteit en de (schaarse!) indicatoren die gemeten worden geven een positieve trend weer – De kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuizen lijkt over de gehele linie verbeterd – Gemeten indicatoren laten een verbetering zien
•
De patiëntveiligheid in Nederland is toegenomen en Nederland scoort internationaal goed op het gebied van patiëntveiligheidsindicatoren
•
De kwaliteitsbeleving van Nederlandse verzekerden neemt toe, zowel op het gebied van zorg als ten opzichte van zorgverzekeraars
•
Het aantal klachten lijkt wel toe te nemen, maar dit kan verband houden met de toegenomen mondigheid
•
In de discussie met het veld wordt opgemerkt dat het effect positief lijkt, met de volgende opmerkingen: – Het onderstreept de inzet om nog meer te werken met indicatoren – Het is belangrijk om indicatoren over de jaren te variëren, zodat er sprake blijft van materiele verbeteringen – Het gemeten effect lijkt grotendeels toe te schrijven aan de vergrote transparantie in combinatie met de beduchtheid van zorgaanbieders om onderaan de lijst te staan
34
Feitelijke uitkomsten, met commentaar: Toegankelijkheid
12
Wachtlijsten Relevantie
Bemerkingen
De wachtlijsten in de zorg zouden moeten zijn afgenomen.
De wachtlijsten van zes belangrijke behandelingen met meerdaagse opname zijn afgenomen tussen 2005 en 2007. Twee zitten onder de Treeknorm. Er zijn nog steeds (te) veel behandelingen en afdelingen waarvoor de Treeknorm overschreden wordt.
Voor een aantal behandelingen zijn de wachttijden gemeten en te leggen langs de Treeknormen. Dit geeft een inzicht in de toe of afname. Ook de toegang tot het ziekenhuis is gemeten.
Het percentage opname- en dagopname ziekenhuisafdelingen waarvoor de gemiddelde wachttijd de Treeknorm oversteeg is afgenomen. Bij poliklinieken werd een sterke daling in 2006 in 2007 gedeeltelijk tenietgedaan.
Ontwikkeling gemiddelde wachttijden meerdaagse opname algemene ziekenhuizen 2005-2007 Wkn 14
Percentage van ziekenhuisafdelingen waarvoor de gemiddelde wachttijd de Treeknorm oversteeg 2005-2007 2005 2006 2007
12 10 8
Treeknorm
6
% 25 20 2005 2006 2007
15 10
4
5
2 0 spataderen liesbreuk totale knie
hernia
staar
totale heup
0 Polikliniek
Opname
Dagopname
Bron: Ontwikkeling gemiddelde wachttijden meerdaagse opname algemene ziekenhuizen 2005-2007 (NZA op basis van DIS, 2008) en Percentage van ziekenhuisafdelingen waarvoor de gemiddelde wachttijd de Treeknorm oversteeg 2005-2007 (RIVM op basis van DIS, 2008)
36
13
Ervaren toegankelijkheid Relevantie
Bemerkingen
De gepercipieerde toegankelijkheid van de zorg voor de verzekerde zou moeten zijn toegenomen.
Tussen 2005 en 2007 ervoeren verzekerden steeds minder problemen met de toegankelijkheid tot zorg en verzekeraar. Maar van 2007 tot 2008 is deze verbetering weer voor een groot gedeelte teniet gedaan.
Als patiënten (verzekerden) de zorg als steeds toegankelijker ervaren is de toegankelijkheid toegenomen. Deze is gemeten door het NIVEL met de CQ index.
Percentage verzekerden dat problemen ondervond bij de toegankelijkheid tot de zorg 18
Dit beeld is anders bij niet gecontracteerde aanbieders.
Percentage verzekerden dat problemen ondervond met keuzevrijheid bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. N=±500 80%
15
70%
12
60% 9
50%
6
40%
3 0 '05
'06
'07
'08
30% 2006
2007
2008
Bron: Ervaringen van verzekerden met de zorg en de zorgverzekeraars (NIVEL, 2005-2008)
37
13
Ervaren toegankelijkheid Hypothese
Bevindingen en conclusie
De gepercipieerde toegankelijkheid van de zorg voor de verzekerde zou moeten zijn toegenomen.
80% van de Nederlanders vindt de Nederlandse zorg “gemakkelijk” toegankelijk. Daarmee staan we op een gedeelde 6e plek in de EU-ranglijst.
De perceptie van toegang is onderzocht door de EU, in 2007. Vergeleken met andere EU-lidstaten een hogere toegankelijkheidsbeleving hebben met betrekking tot de gezondheidszorg, is de doelmatigheid van de zorg op orde.
Oostenrijk staat op de 1e positie met 92%. Het EU-gemiddelde is 80%.
EU-ranglijst toegankelijkheidsbeleving: percentage van de respondenten dat de toegankelijkheid van de zorg met “gemakkelijk” beoordeelt 92
1. Oosterijk 2. België
87
2. Duitsland
87 86
4. Tsjechië
84
5. Spanje 6. Frankrijk
80
6. Nederland
80
6. Verenigd Koninkrijk
80
EU gemiddelde
76
0
20
40
60
80
100 %
Bron: Health and long term care in the EU, special Eurobarometer 283 (EU, 2007)
38
14
Onverzekerden Relevantie
Bemerkingen
Het aantal onverzekerden zou moeten zijn afgenomen.
Het aantal onverzekerden is tussen 2006 en 2008 afgenomen van 241.000 tot 171.000.
Dit wordt duidelijk en helder gemeten en gerapporteerd.
Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet zijn er een stuk minder onverzekerden. NB: de cijfers van 2008 zijn niet 100% vergelijkbaar met die van 2007 en 2006, door onderrapportage ivm aanloopproblematiek bij zorgverzekeraars.
Aantal onverzekerden 2006-2008, gemeten op 1 mei van elk jaar 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 2006
2007
2008
Bron: Ruim 170 duizend onverzekerden tegen ziektekosten (CBS, 2009), Forse toename wanbetalers, lichte afname onverzekerden in 2007 (CBS, 2008) en Ongeveer 241 duizend mensen onverzekerd tegen ziektekosten (CBS, 2007)
39
15
Continuïteit bij zorgaanbieders Relevantie
Bemerkingen
Het aantal zorgaanbieders met continuïteitsrisico's zou in ieder geval niet moeten toenemen.
De solvabiliteit is niet afgenomen van 2005 tot 2007, maar voor bijna alle ziekenhuizen is deze wel te laag gegeven de marktomstandigheden.
Eén continuïteitsrisico van een instelling is bepaald door de mate waarin deze haar verplichting kan voldoen, de solvabiliteit. Daarvoor beschikt Boer & Croon over een eigen database.
De gemiddelde solvabiliteit in 2005, 2006 en 2007 is steeds rond de 9% geweest. Het aantal ziekenhuizen met een solvabiliteit van minder dan 5% is zelfs afgenomen. Echter, in een marktomgeving wordt een norm voor de solvabiliteit gehanteerd van rond de 25%. Er is geen enkel ziekenhuis dat in 2007 deze norm haalde.
Solvabiliteit* van de Nederlandse ziekenhuizen 9,0%
25
8,9%
20
8,8%
15
8,7%
10
8,6%
5
8,5% 8,4%
2005
2006 Gemiddelde solvabiliteit
2007 aantal < 5%
*Solvabiliteit = Eigen Vermogen/ totale Passiva Bron: Solvabiliteit van alle ziekenhuizen uit de jaarverslagen 2005, 2006 en 2007
40
16
Personeelstekort Relevantie
Bemerkingen
Het personeelstekort in de zorg zou moeten afnemen of in ieder geval niet groter moeten worden.
Het feitelijke personeelstekort in de zorg is, na een daling van 2002 tot 2004, toegenomen van 21,2 vacatures per 1000 banen in 2002 naar 25,6 vacatures in 2007. De gemiddelde duur van vacatures is tussen het eerste kwartaal van 2005 en 2008 toegenomen van 66 naar 81 dagen.
Er zijn meerdere perspectieven op personeelstekorten: Objectieve indicatoren, perceptie van personeel, perceptie van de patiënt en perceptie van de werkgever.
Het gepercipieerde personeelstekort in de zorg is toegenomen. Het percentage verplegers en verzorgers dat veiligheid van patiënten op basis van bezetting gegarandeerd acht is namelijk met 14 procentpunt afgenomen van 70% in 2004 tot 56% in 2007. Toekomstige ramingen geven een somber beeld op dit onderwerp. Percentage verplegers en verzorgers dat veiligheid van patiënten op basis van bezetting gegarandeerd acht
Vacatures per 1000 zorgbanen en gemiddelde duur van vacatures 28
90
80%
26
85
70%
24
80
60%
75
50%
70
40% 30%
14
Average duration 65 of vacancies in 60 days
12
55
10%
10
50
0%
22 20
Vacancies per 1000 jobs
18 16
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
70% 56%
20%
2004
2005
2006
2007
Bron: Aantal vacatures in de zorg (AZW, 2007), Gemiddelde duur van vacatures per kwartaal (AZW Regiomarge obv CBS, 2008) en Gepercipieerde tekorten door zorgmedewerkers (De Veer, 2007)
41
De toegang tot de zorg lijkt een onderwerp dat “opgelost” is, maar feitelijk is dit niet zo •
De wachtlijsten lijken afgenomen en internationaal scoort Nederland in de middenmoot
•
Verzekerden ervaren wel enige verbetering van de gepercipieerde toegang, maar deze lijkt nu weer af te nemen.
•
De keuzevrijheid van zorgaanbieders is mogelijk een spanningsveld, het is niet ondenkbaar dat er steeds meer spanning komt tussen de inkoopdoelstellingen van de zorgverzekeraars en de keuzevrijheid welke door patiëntenverenigingen en de politiek worden gekoesterd.
•
Op langere termijn zijn er aanzienlijke uitdagingen voor wat betreft de toegankelijkheid van zorg, welke verband houden met de schaarste van het aanbod: – Ziekenhuizen hebben de solvabiliteit wel verbeterd, maar worden al ingehaald door nieuwe regelgeving en omstandigheden – Personeelstekorten in de zorg nemen toe
42
Feitelijke uitkomsten, met commentaar: Decentralisatie
17
Impact centrale overheid Relevantie
Bemerkingen
De centrale overheid zou minder directe impact moeten hebben in het veld.
Het lijkt er op dat tegelijk met een decentralisatie VWS nog duidelijk “de regie aan het voeren is” over een massief veranderprogramma.
Dit is nauwelijks te meten, wij hebben ons hier beperkt tot een opsomming van de maatregelen waarvan wij de indruk hebben dat deze impact hebben gehad in het curatieve veld.
2005
In het onderstaande is ook niet meegenomen de actieve rol van de Inspectie en de veranderende rol van de NZa en de toenemende rol van de NMa. Dit lijken echter te verwachten intensiveringen vanuit de “toezichthoek”.
2006
2007
Invoering Zvw Invoering WTZi Invoering B-segment 7% M&I huisartszorg in Bsegment
Invoering transparantie eisen WTZi Zichtbare Zorg
Invoering WMG Declaratie op DBC ziekenhuiszorg Fysiotherapie vrij Sneller Beter Bonussen apothekers
2008
Uitbreiding B-segment 20%
Uitbreiding B-segment 34%
Afschaffing bouwregime
Afschaffing bouwregime GGZ en langdurige zorg
Invoering verplicht eigen risico Overheveling curatieve GGZ naar Zvw Van Lumpsum naar normatief uurtarief medisch specialisten Invoering DBC’s in GGZ
Start NZa
2009
Bezuinigingsronde ziekenhuizen
2010 -
Eigen verantwoordelijkheid zorginstellingen investeringen gebouwen en apparatuur Wijziging Zvw ivm verstrekken bijdragen zorgaanbieders Invoering Wtcg Wijziging verslaglegging WTZi Apothekerstarieven
Functionele aanspraken
DOT
Uitbreiding B-segment?
Tandzorg vrij?
44
18
Impact zorgverzekeraars Relevantie
Bemerkingen
De zorgverzekeraars zouden meer directe impact moeten hebben in het veld.
Bijna alle verzekeraars zijn actief bezig met zorginkoop.
De lijst van initiatieven van zorgverzekeraars inzake zorginkoop is aanzienlijk. In het onderstaand een overzicht, gerangschikt naar soort interventie.
Kosten
Impact en omvang van de activiteiten is niet op Nederlands niveau meetbaar. Veel verzekeraars en zorginkopers hebben zelf ook moeite de impact in te schatten. De breedte lijkt een indicatie van het relatief zoekende karakter van de zorginkopende zorgverzekeraars. Echt ‘harde” maatregelen, waarbij de aanspraken van verzekerden in het geding zijn worden nu nog geschuwd. Kwaliteit
Toegang
Richting verzekerden
Staffel en volume afspraken
Ketenzorg en ketenregie
Voorkeursaanbieders
Variaties in toegang
Bundeling van inkoop Afspraken over inzet van verschillende typen van zorg
Doelgroepgericht inkopen
Gedifferentieerde inkoop
Variaties in zorgaanbod
Ontwikkeling kwaliteitscriteria
Volumebeperkingen of uitsluitingen
Eigen risicovariaties inzake zorgsturing
Kwaliteitsmetingen
Accountplanning
Wachtlijsthulp
benchmarking
Transparantie stimuleren
Regionale differentiatie
Informatie en advies
Stimuleren Procesoptimalisaties
Patiënten organisaties bij inkoop betrekken
Prestatie eisen (zorg, organisatie en beheer)
Laagste prijs garanties
Bonus/malus systemen
Tariefsdifferentiatie en variatie met contractvoorwaarden
Verschuiven van tweede naar eerste lijn (anderhalf)
Aanbestedingen Zorgveilingen
Keurmerken, awards, prijzen
Verticale integratie
45
18
Impact zorgverzekeraars Relevantie
Bemerkingen
De zorgverzekeraars zouden meer directe impact moeten hebben in het veld.
In totaal is deze verstuurd naar ongeveer 60 voorzitters of leden van raden van bestuur. De respons was 16. Het is derhalve indicatief.
Hiervoor heeft Boer & Croon zelf een kleine enquête uitgezet.
Een uitkomst is dat het merendeel aangaf dat de relatie met de verzekeraar aanzienlijk verbeterd is (?) en dat er duidelijke verschillen zijn tussen de verzekeraars als het gaat om de inkoop.
De kwaliteit van onze relatie met onze zorgverzekeraar(s) is in de afgelopen jaren aantoonbaar verbeterd.
Er zijn tussen zorgverzekeraars relevante verschillen als het gaat om de wijze waarop zij zorg bij ziekenhuizen inkopen
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
Oneens
Neutraal
Eens
Oneens
Neutraal
Eens
46
18
Impact zorgverzekeraars Relevantie
Bemerkingen
De zorgverzekeraars zouden meer directe impact moeten hebben in het veld.
In totaal is deze verstuurd naar ongeveer 60 voorzitters of leden van raden van bestuur. De respons was 16. Het is derhalve indicatief.
Hiervoor heeft Boer & Croon zelf een kleine enquête uitgezet.
Gevraagd naar het soort impact zijn er lichte graduele verschillen tussen de thema’s kwaliteit, efficiency, toegang, innovatie en de impact op de administratieve lasten. Toegang scoort het hoogste.
“Welke effecten hebben de zorginkoop-onderhandelingen en de uitkomsten daarvan in de afgelopen jaren in uw ziekenhuis gehad?” % 100
80 60 40 20 0 Betere kwaliteit
Hogere efficiency
Oneens
Snellere toegang
Neutraal
Meer innovatie
Minder administratieve lasten
Eens
47
19
Zelfsturendheid verzekerden / patiënten Relevantie
Bemerkingen
Patiënten zijn steeds zelfsturender geworden
Verzekerden zijn niet actiever zelf op zoek naar de beste zorgverzekering.
Patiënten zijn steeds actiever zelf op zoek naar de beste zorgverzekering.
Alleen rond de invoering van de Zvw in ’05-’06 raadpleegden veel personen kiesbeter.nl (bijna 1 mln. in december 2005), in de jaren daarna kwamen de maandelijkse bezoekersaantallen niet boven de 100.000.
Dit onderwerp betreft de mondigheid van de verzekerde/patiënt.
Dit is lastig meetbaar gebleken. Wel hebben we als indicatie het aantal bezoekers op kiesbeter.nl. Het betreft hier de informatie over verzekeraars.
48
20
Mobiliteit verzekerden Relevantie
Bemerkingen
Verzekerden zouden steeds mobieler moeten worden, waarbij de keuze afhankelijk is van de invulling die de verzekeraar geeft aan het pakket.
Verzekerden zijn niet vaker geswitcht van zorgverzekeraar.
Een indicatie hiervoor is het switchpercentage.
Tussen 2004 (4%) en 2009 (4,5%) zijn verzekerden nauwelijks meer geswitcht van zorgverzekeraar, afgezien van een kortstondige opleving in 2006 die samenhing met media aandacht, kortingsacties en de mogelijkheid om collectief te verzekeren in het kader van de invoering van de Zvw per 1/1/2006.
Percentage verzekerden dat geswitcht is van zorgverzekeraar
Aantal bezoekers kiesbeter.nl/zorgverzekeringen 2006-2008
%
1.000.000
25
800.000
20
600.000
15
400.000 10
200.000 5
0 okt
0 <2006
2006
2007
2008
2009 (schatting)
seizoen '05-'06
nov
dec seizoen '06-'07
jan
feb
seizoen '07-'08
Bron: Empowering the chronically ill? Patient collectives in the new Dutch health insurance system (Bartholomée, Y., Maarse, H. 2007), Vooruitblik 2009, Zorgthermometer najaar 2008 (Vektis, 2008), Zorgmonitor Vektis 2008 en 2007 (Vektis, 2007 en 2008) en Verzekerdenmobiliteit en keuzegedrag (Vektis, 2007 en 2008), RIVM/Kiesbeter.
49
Er is nog sprake van een lopend veranderprogramma, waardoor er niet gesproken kan worden van geslaagde decentralisatie •
De afgelopen vier jaar zijn gekenmerkt door grote wijzigingen in wetgeving en marktcondities, waarbij VWS de maat slaat. Op zich logische wijzigingen voor een veld in aanzienlijke verandering
•
Zorgverzekeraars hebben vele initiatieven ontplooid en de inkooprelaties lijken aantoonbaar beter; een beknopte enquête langs ziekenhuisdirecties levert op dat men wel degelijk effecten ziet van de inkoop, vooral voor wat betreft kostenreductie en wachtlijsten. Innovatie en kwaliteit worden minder gestimuleerd.
•
De keuzebewustheid van patiënten van zorg wordt niet gemeten
•
De verzekerden zijn, afgezien van een opleving rond de invoering van de Zvw, niet meer zelfsturend geworden en de verzekerdenmobiliteit is afgenomen
•
Het is duidelijk dat het veranderprogramma van VWS nog niet ten einde is. Van de kant van de veldpartijen is wel een duidelijke wens om dit veranderprogramma wat meer voorspelbaar te maken, bijvoorbeeld met een meerjarenplanning.
50
