ZORGTHERMOMETER. Winternummer 2006 A CTUELE INFORMATIE VOOR ZORGVERZEKERAARS

ACTUELE

INFORMATIE

VOOR

ZORGVERZEKERAARS

ZORGTHERMOMETER Winternummer 2006

Vektis Vektis is het informatiecentrum voor de zorgverzekeringsbranche en richt zich zowel op de branche als op individuele verzekeraars. Het levert producten en diensten op het terrein van ICT, standaarden en statistiek & actuariaat.

Vektis is een relatief jong bedrijf met professionals die kennis hebben van de zorg en zorgverzekeringen en expertise op het gebied van statistiek, onderzoek, informatieanalyse, standaardisatie en ICT. Onze informatiediensten ondersteunen zowel het belang van de branche in zijn geheel als het belang van de zorgverzekeraars individueel.

Voor meer informatie, kijk op www.vektis.nl.

Voorwoord Deze uitgave van de Zorgthermometer is, zoals u aan de foto op deze pagina kunt zien, een bijzondere uitgave. Bijzonder, omdat Vektis de FD Gazellen Award 2005 heeft ontvangen voor het snelstgroeiende bedrijf in de provincie Utrecht in het jaar 2004 in de omzetklasse van twee tot dertig miljoen euro. Deze prijs, uitgeloofd door het Financieel Dagblad in samenwerking met BDO CampsObers Accountants & Adviseurs, ABN AMRO, Graydon en het Ministerie van Economische Zaken, is een groot compliment voor de medewerkers van Vektis. Zij hebben de afgelopen jaren hard gewerkt aan een pakket producten en diensten waarmee zorgverzekeraars hun voordeel hebben kunnen doen. Dat daarbij in een duidelijke behoefte van zorgverzekeraars werd voorzien, mag duidelijk worden uit de zeer sterk gestegen omzet van Vektis. Het pakket aan informatie- en standaardisatiediensten van Vektis heeft zich een significante positie verworven op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt. De prijsuitreiking zo op de valreep van het jaar 2005 was een leuke opsteker! Wij hopen ook in het naar verwachting zeer turbulente jaar 2006 de zorgverzekeraars en andere partijen wederom op kwalitatief hoogwaardige wijze van dienst te kunnen zijn. Namens alle medewerkers van Vektis wens ik u allen een zeer voorspoedig en in zakelijk opzicht zeer succesvol 2006 toe!

Dr. W.C. (Peter) Weeda Directeur Vektis BV

Winnaars FD Gazellen Award Utrecht en Flevoland. V.l.n.r: de heer P. Weeda (Vektis B.V.), de heer A. Hajji (Azur B.V.), de heer C. Bergman (Fornix BioSciences N.V.), de heer J. Jansen (Railcert B.V.), de heer J. Waalkens (Certis Europe B.V.), de heer A.H. Groen (Groen Beheer B.V.)

W I N T E R N U M M E R

2 0 0 6

1

Inhoudsopgave

2

Voorwoord

1

Verzekerdenmigratie en prijselasticiteit Verzekerdenmigratie Prijselasticiteit Conclusies

4 4 6 7

De ontwikkelingen in de ziekenhuissector Inleiding De DBC’s, wat wordt er gedeclareerd? De eendags-DBC’s binnen IZiZ Eendags-DBC’s naar zorgtype en specialisme Kosten DBC’s A- en B-segment Conclusies Volgend nummer Zorgthermometer Productie ziekenhuizen In 2005 minder zware dagverpleging afgesproken dan in 2004 Meer zware dagbehandelingen uitgevoerd dan afgesproken Meer ‘mensen geholpen’ in eerste helft 2005 dan in eerste helft 2004 Conclusie Het verrekentarief De introductie van het verrekentarief De ontwikkeling van het verrekentarief naar type ziekenhuis De ontwikkeling van het gemiddelde verrekentarief

8 8 9 9 10 10 11 11 13 13 14 14 15 16 16 17 18

Besparingspotentieel farmacie Dalend besparingspotentieel ziekenfondsen in 2004 Substitutie en convergerende prijzen Conclusie

19 19 20 21

Ontwikkeling ziekenfondskosten per verzekerde

22

SA-Z nu voor alle zorgverzekeraars! Huidige activiteiten (tot 1 januari 2006) RBZV (situatie vanaf 1 januari 2006) GBA

25 25 25 26

BASIC Inleiding Doelstelling van BASIC Aanlevering gegevens Planning Overgangstraject

27 27 27 27 27 28

Z O R G T H E R M O M E T E R

Raming ZN: ramingen van zorgkosten in 2005 en in 2006 Raming kosten particuliere markt 2005 Ziekenhuisverpleging Farmacie Paramedische hulp en hulpmiddelen Overige aspecten invoering DBC’s Raming kosten ziekenfondsmarkt 2005 Raming kosten 2006 VWS-rekenpremie en ZN-rekenpremie

29 29 29 29 30 30 30 30 31

Kerncijfers

32

D EI C W N ET M E RB NE U R M 2 M0 E0 R4

2 0 0 6

3

Verzekerdenmigratie en prijselasticiteit De introductie van de nieuwe basisverzekering zouden zorgverzekeraars kunnen aangrijpen om te proberen hun verzekerdenbestand flink uit te breiden. In hoeverre zij hierin zullen slagen is nog maar de vraag. In dit artikel wordt gekeken in hoeverre ziekenfondsverzekerden in het verleden geneigd waren van zorgverzekeraar te veranderen en wat het effect van premieverschillen hierbij was. Allereerst wordt aandacht besteed aan onderzoeken die Vektis in de afgelopen jaren heeft gedaan op het gebied van verzekerdenmigratie. Daarna staat het onderzoek centraal dat het CPB (Centraal Plan Bureau) in 2005 heeft uitgevoerd in samenwerking met Vektis en de Erasmus Universiteit Rotterdam. In dit onderzoek is teruggekeken naar verzekerdenmigratie in de periode 1992-2002 en is bestudeerd wat de verzekerdenmigratie is geweest naar aanleiding van het afschaffen van het verplicht verzekerd zijn bij het regionale ziekenfonds. Het artikel sluit af met een analyse van de prijselasticiteit en een terugblik op de ontwikkeling van de nominale ziekenfondspremies vanaf 1998 en een vooruitblik op de premies in 2006. Verzekerdenmigratie In de Zorgthermometer van juli 2005 (pagina 7-13) werd melding gemaakt van het feit dat per 1 januari 2005 3,4% van de verzekerden zich bij een ander ziekenfonds als nieuwe verzekerde had aangemeld. Verzekerden die het voorgaande jaar particulier verzekerd waren en pasgeborenen zijn hierbij inbegrepen. Voor particulier verzekerden lag de instroom rond de 10%, inclusief voormalige ziekenfondsverzekerden. Particulier verzekerden veranderen dus sneller van zorgverzekeraar dan ziekenfondsverzekerden. Een reden daarvan is dat particulier verzekerden veelal via een collectief contract verzekerd zijn en er toen een aantal grote collectieve contracten bij een andere zorgverzekeraar werd ondergebracht. Vektis heeft voor ziekenfondsverzekerden de instroom in 2003 en de uitstroom in 2002 nader in kaart gebracht. Onder instroom wordt verstaan de groep verzekerden die in 2002 niet ingeschreven stond bij de desbetreffende zorgverzekeraar waarbij ze zich op enig moment in 2003 wel hadden aangemeld. Uitstromers zijn verzekerden die op 1 januari 2003 niet meer ingeschreven stonden bij de desbetreffende zorgverzekeraar, bij wie zij een jaar eerder nog wel stonden ingeschreven. Onder zowel inals uitstromers zitten veel verzekerden die van rechtswege van verzekeringsvorm veranderden: van particulier naar ziekenfonds (instroom) of andersom (uitstroom). De instroom in het hele jaar 2003 bedroeg ongeveer 730.000 verzekerden, oftewel ruim 7% van het totale aantal ziekenfondsverzekerden. Geboortes worden daarbij buiten beschouwing gelaten. De instroom per 1 januari 2003 bedroeg 1,9%. De uitstroom bedroeg in 2002 ruim 694.000 verzekerden (exclusief overledenen), op een totaal van 10 miljoen op 1 januari 2002. Overigens bestaat instroom na 1 januari en uitstroom voor 31 december in een bepaald jaar bijna volledig uit personen die onder respectievelijk boven de ziekenfondsgrens uitkomen. Tabel 1 laat de in- en uitstroom naar diverse achtergrondkenmerken zien, als percentage van het totaal van die groep. Hieruit blijkt dat mannen iets meer in- en uitstromen dan vrouwen. Verzekerdenmigratie is ook hoger onder de groep 15-39 jarigen dan onder de 40-64 jarigen en is bijna nihil bij 65-plussers. Werknemers en zelfstandigen veranderen vaker van zorgverzekeraar dan uitkeringsgerechtigden. Opvallend is verder dat chronisch zieken, in de vorm van personen die binnen een FKG (Farmaceutische Kosten Groep) vallen, een stuk minder mobiel zijn dan de overige verzekerden.

4


Verzekerdenkenmerken

Instromers (in %) per 1/1/2003

Man Vrouw 15-39 jaar 40-64 jaar 65 jaar en ouder Werknemers/zelfstandigen Uitkeringsgerechtigden Zonder FKG (2001) Met FKG (2001)

Uitstromers (in %)

na 1/1/2003

2,0 1,7 2,3 1,7 0,5 2,3 1,1 2,0 0,7

per 31/12/2002 na 31/12/2002

5,9 5,1 9,3 3,5 0,6 6,9 2,7 5,9 1,1

3,7 2,8 4,4 2,5 0,4 4,3 1,2 3,4 1,3

4,0 3,5 6,7 2,2 0,3 5,0 1,5 4,1 0,6

Tabel 1 Verzekerdenmigratie 2002-2003 onder ziekenfondsverzekerden (bron: Vektis)

Verzekerdenmigratie in periode 1992-2002 In een nog te verschijnen Discussion Paper1 heeft het Centraal PlanBureau, in samenwerking met Vektis en de Erasmus Universiteit Rotterdam, onderzoek gedaan naar het migratiegedrag van verzekerde werknemers over een langere periode. Er is gekeken in hoeverre ziekenfondsverzekerden in 2002 nog bij de regionale monopolist uit 1992 zitten. In het jaar 1992 waren personen nog verplicht verzekerd bij het regionale ziekenfonds. Tabel 2 geeft aan in hoeverre verschillende groepen niet meer bij de voormalige regionale monopolist verzekerd waren in 2002. In tien jaar is minder dan één op de vijf verzekerden overgestapt. Gemiddeld blijkt dus op regionaal niveau ruim 80% van de verzekerden in 2002 nog bij de voormalige ziekenfondsmonopolist verzekerd te zijn. Hierbij zijn 65-plussers buiten beschouwing gelaten. Deze groep bevat een grote groep verzekerden die in 1997 door een wijziging in de inkomensgrens van particulier naar een ziekenfondsverzekering zijn gegaan. Verzekerden die verhuisden naar een regio met een andere (voormalige) monopolist, zonder van zorgverzekeraar te veranderen, worden in deze analyse onterecht aangeduid als switchers. Dit betreft naar schatting twee à drie procent van het totaal aantal verzekerden2 en heeft dus niet een heel grote invloed op de uitkomsten. Tabel 2 laat zien dat ook over een periode van tien jaar mannen meer zijn overgestapt dan vrouwen en dat het aandeel switchers afneemt met leeftijd. Geslacht

Man Vrouw Totaal

25-34 jaar %

35-44 jaar %

45-54 jaar %

55-64 jaar %

Totaal %

27,4 23,2 25,3

22,4 16,3 19,4

21,2 13,4 17,3

17,4 12,1 14,7

22,1 16,3 19,2

Tabel 2 Aantal switchers over 1992-2002 onder ziekenfondsverzekerde werknemers, naar leeftijd en geslacht (bron: Dijk, M. van e.a. (2005)3)

1 2 3

Dijk, M. van, M. Pomp, R. Douven, T. Laske-Aldershof, E. Schut, W. de Boer, A. de Boo (2005), Consumer price sensitivity in health insurance, CPB Discussion Paper. Kalshoven raamt het aantal verhuizers op 0,2-0,3 procent per jaar (Kalshoven, C. (1999), Ziekenfondsverzekerden: zit er beweging in? Openbare uitgaven 1, pag. 40-47). Bron: zie voetnoot 1.


2 0 0 6

5

Prijselasticiteit Met de overgang naar de basisverzekering in 2006 bestaat de vraag of veel verzekerden de mogelijkheid zullen aangrijpen om van zorgverzekeraar te gaan veranderen. Bij de keuze om over te stappen en daarna om een keuze te maken tussen zorgverzekeraars, spelen meerdere factoren een rol. De gevoeligheid voor prijs bij verzekerden is hiervan één van die factoren. Het eerder genoemde onderzoek van het CPB neemt de bewegingen van ziekenfondsverzekerden sinds de invoering van de premiedifferentiatie in 1996 onder de loep4. Hierbij is naast de premies van de hoofdverzekering ook gekeken naar de premie(s) van aanvullende verzekeringen. Ook is er rekening gehouden met toetredende zorgverzekeraars en voormalige monopolisten. De belangrijkste conclusie is dat de prijselasticiteiten klein zijn. Daarbij is de prijselasticiteit voor de premie van de hoofdverzekering groter dan die voor de premie van de aanvullende verzekering. Het onderzoek bevestigt dat mannen prijsgevoeliger zijn dan vrouwen en dat de prijselasticiteit hoger is onder jongere dan onder oudere werknemers. De bevinding van een lage prijselasticiteit bij ziekenfondsverzekerden komt overeen met de uitkomsten van eerder onderzoek van onder andere Schut en Hassink5. De algemene conclusie van deze studies is dat de verzekerden (tot dusver) niet erg gevoelig zijn voor prijsverschillen. En ook in het prijselasticiteitsmodel van Vektis, dat wordt gebruikt ter ondersteuning van zorgverzekeraars, komen de lage elasticiteiten terug. In dit model wordt de omvang van de switchmarkt als een gegeven beschouwd. Met behulp van scenarioanalyses wordt duidelijk dat een grotere switchmarkt toch kan leiden tot relatief grotere verschillen bij in- en uitstroom tussen zorgverzekeraars, afhankelijk van de premiezetting en de initiële marktpositie. Een belangrijke oorzaak van een lage prijselasticiteit kan zijn dat de onderlinge prijsverschillen tot nu toe niet erg groot waren. Want in welke mate zijn verzekerden bereid om van zorgverzekeraar te veranderen? Zeker als het verschil in premies maar enkele euro’s per maand betreft en de verzekerde veel moeite moet doen om zich door het aanbod van allerlei aanvullende verzekeringen te worstelen. Daarnaast heeft het relatieve lage aandeel van collectiviteiten onder ziekenfondsverzekerden mogelijk een drukkend effect op de totale migratie. Dit zou met de komst van de basisverzekering wel eens kunnen veranderen. Tabel 3 laat de gemiddelde nominale premies en de bandbreedte van die premies zien van de ziekenfondsverzekering sinds 1998. Duidelijk wordt dat niet alleen de premies zijn verhoogd, maar ook dat de premieverschillen groter zijn geworden. Zo was het verschil in premie per jaar tussen het duurste en goedkoopste ziekenfonds in 1998 € 43, terwijl dat in 2005 het vijfvoudige was. Maar voor 2006 zijn de verschillen tussen de nominale premies (voor een naturapolis waar voorhanden, anders het meest gelijkende alternatief) kleiner dan in 2005. Ook een lage(re) standaardafwijking voor 2006 duidt erop dat het gros van de premies niet veel van elkaar zal afwijken. Individuele verzekerden zullen in de nominale premies voor de basisverzekering dus amper een stimulans vinden om te gaan switchen. Echter door kortingen voor collectiviteiten kunnen deze verschillen toch nog flink oplopen.

4 5

6

Voor 1996 waren prijsverschillen ook wel mogelijk, maar marginaal. Zie onder anderen: Schut en Hassink (2002), Managed competition and consumer price sensitivity in social health insurance, Journal of Health Economics 21, pag. 1009-1029.


Premies 1998-2006 Gemiddeld Minimum Maximum Standaard deviatie 1

1998

1999

2000

2001

€ 98,02 € 65,34 € 108,36 € 8,48

€ 178,96 € 156,55 € 200,12 € 12,61

€ 189,65 € 156,55 € 223,26 € 26,18

€ 163,64 € 132,05 € 223,26 € 16,50

2002 € € € €

182,60 114,00 238,80 25,11

2003 € € € €

344,71 239,40 390,00 32,77

2004 € € € €

305,20 215,40 358,20 30,91

2005 € € € €

378,11 239,40 454,20 40,93

20061 € 1.065,17 € 990,00 € 1.122,00 € 31,21

Premie 2006: individuele naturapolis waar mogelijk (anders goedkoopste alternatief), zonder korting, zonder eigen risico Tabel 3 Nominale premieontwikkeling ziekenfonds 1998-2005 en basisverzekering 2006 (bron: Vektis)

Conclusies In het verleden zijn ziekenfondsverzekerden niet veel van zorgverzekeraar veranderd. Premies speelden hierbij een significante, maar kleine rol. Dit komt wellicht door de kleine verschillen tussen de premies. Wel is gebleken dat de prijselasticiteit onder met name mannen en jongeren hoger is. Omdat er ook in 2006 geen sprake is van een grote premiedifferentiatie lijkt een grote verzekerdenverhuizing op basis van deze nominale premies alleen niet realistisch. Maar collectiviteiten en de daarbij horende kortingen én het diverse aanbod van aanvullende verzekeringen kunnen - naast andere, niet-financiële redenen – ervoor zorgen dat de werkelijkheid toch anders uitpakt.

drs. W.I.J. (Willem) de Boer en drs. A. (Ilja) Smits

D W EI C N ET M E RB NE U R M 2 M0 E0 R4

2 0 0 6

7

De ontwikkelingen in de ziekenhuissector Inleiding Voor een deel van de behandelingen in de ziekenhuizen is onderhandeling over volume en prijs mogelijk gemaakt. Vanaf 2005 is zo’n 10% van de kosten niet langer gebudgetteerd6, het B-segment. Voor de overige behandelingen geldt de FB-budgettering nog steeds. Over deze (ongeveer) 90% van de ziekenhuiskosten, het A-segment, worden dus nog steeds productieafspraken gemaakt in termen van opnamen, dagopnamen, eerste polikliniekbezoeken en verpleegdagen. Door de introductie van de DBC’s (Diagnose Behandeling Combinatie) worden er echter geen verpleegdagen en nevenverrichtingen meer gedeclareerd. Waar vroeger het verpleegdagtarief als sluittarief werd gebruikt voor allerlei verschillen tussen budget en ontvangsten van een ziekenhuis en specialisten, wordt nu het zogenaamde ‘verrekenpercentage’ gehanteerd om deze verschillen glad te strijken. Op deze manier is verbinding gemaakt tussen de twee systemen: enerzijds het systeem van de budgetten en verpleegdagtarieven en anderzijds het systeem van de marktwerking via DBC’s. Oorspronkelijk gold dit als een overgangssituatie naar volledige marktwerking. Recent klinken er inzichten dat een deel van de ziekenhuisproductie zich niet voor marktwerking leent en er dus altijd een ‘restdeel’ van het A-segment over zal blijven. Hoe de aansturing van de ziekenhuizen voor dit ‘restdeel’ er uit zal gaan zien is nog onduidelijk. Het behoeft geen betoog dat deze ontwikkelingen leiden tot een trendbreuk in de informatiestromen over de kosten van ziekenhuizen. Bovenop de hapering van het cijferbeeld die een gevolg is van de implementatieproblematiek, leidt het DBC-systeem tot een structurele vertraging van het zicht op de kostenontwikkeling. Dit komt doordat DBC’s pas worden gedeclareerd na de afsluiting van een behandeltraject en daardoor langere tijd (maximaal één jaar) open kunnen staan, zonder dat de zorgverzekeraar weet dat een traject is gestart. Een goed beeld van de kosten van de ziekenhuizen bestaat er eind 2005 nog niet. In de volgende drie artikelen wordt de ziekenhuissector van drie kanten belicht. In de eerste plaats wordt ingegaan op de patronen die in de reeds gedeclareerde DBC’s zijn te onderkennen. Vervolgens vanuit het perspectief van de budgettering, waarbij wordt ingegaan op de vertrouwde productieafspraken. Tot slot wordt het scharnierpunt tussen budgettering en DBC’s behandeld: het verrekenpercentage.

6

8

Daarvoor werd al met een kleinere set onderhandelbare behandelingen geëxperimenteerd: de ‘Bomhof-DBC’s’.


De DBC’s, wat wordt er gedeclareerd? Met de komst van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) per 1 januari 2005, is Vektis gestart met het gedetailleerd vastleggen van de kosten- en behandelgegevens van de ziekenhuiszorg. Vektis legt deze gegevens vast binnen haar nieuwe Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (IZiZ). In het herfstnummer 2005 van de Zorgthermometer werden de eerste DBC-bevindingen op basis van IZiZ-statistieken gepresenteerd. Inmiddels komt de gegevensstroom richting IZiZ behoorlijk op gang en biedt de huidige gegevensset voldoende input om een aantal aanvullende analyses uit te voeren. In dit artikel wordt aandacht besteed aan de ‘eendags-DBC’s’. Door de introductie van de DBC-systematiek per 1 januari 2005 is de declaratiestroom van ziekenhuizen richting zorgverzekeraars ernstig vertraagd. Deze vertraging wordt versterkt door de in de DBC-systematiek vastgelegde procedure van afrekening van de DBC’s bij sluiting van een DBC. Waar voorheen elke prestatie binnen het ziekenhuis afzonderlijk werd gedeclareerd, kan nu binnen de DBC-systematiek een DBC langere tijd open staan (maximaal één jaar). Dit alles brengt voor de zorgverzekeraars met zich mee dat de schade op het gebied van ziekenhuiszorg 2005 meer onzekerheid kent dan men tot nu toe gewend was. Aangezien de schade van ziekenhuiskosten een aandeel heeft van circa 60% in de totale zorgkosten, heeft de onzekerheid impact op het beeld van de totale schade over 2005. In het artikel over de terugkoppeling van de CVZ-staten elders in dit nummer wordt hierop verder ingegaan. Ook voor ziekenhuizen zelf heeft dit alles natuurlijk een forse impact. Zij ontvangen veel later dan voorheen de vergoeding voor de geleverde prestatie. Om dit op te vangen, krijgen zij op basis van hoofdzakelijk productieafspraken een voorschot van de zorgverzekeraars. Dit voorschot wordt later op basis van de geleverde prestaties (DBC’s) verrekend. Bovenstaande ontwikkelingen beïnvloeden de gegevens die zorgverzekeraars via de IZiZ-bestanden aan Vektis leveren, waardoor er nog geen volledig inzicht bestaat in alle DBC’s. Daarom wordt in dit nummer ingezoomd op een deel van de DBC-declaraties die hier het minst last van hebben: de eendags-DBC’s. De eendags-DBC’s binnen IZiZ In het herfstnummer 2005 van de Zorgthermometer (pagina 5-6) is reeds beschreven wat de doorlooptijd van DBC’s is per specialisme. In dit artikel wordt aandacht besteed aan de DBC’s met de kortste doorlooptijd, namelijk de eendags-DBC’s. Voor deze DBC’s geldt dat de openingsdatum gelijk is aan de sluitingsdatum. Het aandeel van deze DBC’s binnen de huidige IZiZ-bestanden ligt hoger dan verwacht. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat veel meerdaags-DBC’s nog niet zijn afgerond en daarom nog worden onderschat binnen IZiZ. In tabel 4 is zowel voor het A-segment (de DBC’s die niet-onderhandelbaar zijn) als het B-segment (de onderhandelbare DBC’s) het aantal eendags-DBC’s en het aantal meerdaags-DBC's weergegeven als percentage van het totaal aantal DBC's. De analyse is gebaseerd op in totaal 280.240 DBC’s uit het A- of B-segment. De overloop-DBC’s (DBC’s die zijn gestart in 2004 en afgesloten in 2005) en de overige en ondersteunende producten, trajecten en verrichtingen zijn, gezien het karakter van deze analyse, niet meegenomen in het onderzoek. Segment

Eendags-DBC’s (%)

Meerdaags-DBC’s (%)

57 1

40 3

A B

Tabel 4 Aandeel eendags-DBC’s en meerdaags-DBC's naar segment (van het totaal aantal DBC's) (bron: Vektis)


2 0 0 6

9

Uit tabel 4 blijkt dat het aandeel van de eendags-DBC’s in het totaal aantal DBC's tamelijk groot is, ongeveer 58%. De verwachting is dat dit aandeel zal dalen naarmate meer schade binnen IZiZ wordt opgeslagen. Verder blijkt dat het aantal DBC's in het B-segment zeer klein is, slechts 4% van het totale aantal DBC's. De B-segment DBC’s die zijn gestart in januari 2005, zijn ook meegenomen binnen segment B. Deze Bsegment DBC’s (27% van alle B-segment DBC's) behoren formeel niet tot het B-segment (er zijn in januari 2005 vaste prijzen gebruikt conform het A-segment), maar zijn in tabel 4 wel als B-segment geregistreerd. Eendags-DBC’s naar zorgtype en specialisme Verwacht wordt dat binnen de eendags-DBC’s veelal de spoedeisende hulp is geregistreerd. Uit de analyse blijkt dat 37% van de eendags-DBC’s een spoedeisend karakter heeft (gebaseerd op het zorgtype van de DBC-prestatiecode)7. Van de meerdaags-DBC’s heeft 3% van de behandelingen zoals in IZiZ opgenomen een spoedeisend karakter8. DBC’s zijn altijd toe te wijzen aan een poortspecialisme. In de tabellen 5 en 5a wordt gekeken naar de topdrie van de poortspecialismen waar de meeste eendags-DBC's zich bevinden, uitgesplitst naar eendags-DBC mét en zonder spoedeisend karakter. Positie 1 2 3

Poortspecialisme

Aandeel (in %)

Heelkunde/chirurgie Inwendige geneeskunde Cardiologie

46 11 10

Tabel 5 Topdrie poortspecialismen met eendags-DBC’s binnen zorgtype spoedeisende hulp (bron: Vektis)

Positie 1 2 3

Poortspecialisme

Aandeel (in %)

Oogheelkunde Orthopedie Verloskunde en gynaecologie

28 10 9

Tabel 5a Topdrie poortspecialismen met eendags-DBC’s binnen zorgtype niet-spoedeisende hulp (bron: Vektis)

Uit tabel 5 blijkt dat het poortspecialisme ‘heelkunde’ met 46% bijna de helft van de eendags-DBC’s met een spoedeisend karakter voor zijn rekening neemt. Het gaat hierbij om allerlei verrichtingen binnen de polikliniek. Het poortspecialisme ‘oogheelkunde’ neemt binnen de groep eendags-DBC’s met een nietspoedeisend karakter (zie tabel 5a) het grootste aandeel in. Het gaat hierbij met name om metingen en controles. Kosten DBC’s A- en B-segment Wanneer gekeken wordt naar de gemiddelde kosten van het A- en het B-segment voor alle DBC's, dan valt op dat de gemiddelde DBC in het A-segment minder kost (€ 791) dan die in het B-segment (€ 1.654). Het is opvallend dat het kleine aantal DBC's dat zich in het B-segment bevindt (zie tabel 5b) hoge

7 8

10

Er is binnen eendags-DBC’s geen onderscheid gemaakt tussen dagbehandeling, poliklinische en klinische behandeling. Formeel mag een spoedeisende DBC twee dagen open staan.


gemiddelde kosten met zich meebrengt en wel zodanig dat de gemiddelde kosten van een DBC in het Bsegment ruim twee keer zo hoog zijn als die in het A-segment. In tabel 5b zijn de kosten van DBC’s naar segment en zorgtype (geen onderscheid tussen wel of geen spoedeisende hulp) weergegeven.

Segment

Kosten Eendags-DBC’s

Kosten Meerdaags-DBC’s

Totale gemiddelde kosten DBC’s

€ 279 € 563 € 281

€ 1.534 € 1.833 € 1.552

€ 791 € 1.654 € 817

A B Gemiddeld

Tabel 5b: Kosten DBC’s naar segment en zorgtype (wel of niet spoedeisende hulp) (bron: Vektis)

Het grote aandeel DBC’s met een korte doorlooptijd binnen het A-segment van IZiZ vertekent wel de kostenverhouding, vooral gezien het feit dat binnen het B-segment met name complete behandeltrajecten worden afgerekend. De gemiddelde kosten van eendags-DBC’s zijn uiteraard ook een stuk lager dan die van de meerdaagsDBC’s. De gemiddelde kosten van een eendags-DBC zijn € 280, terwijl die van een meerdaags-DBC op € 1.552 liggen. Conclusies • Eendags-DBC’s vallen met name binnen het A-segment • Zorg binnen de spoedeisende hulp met name uitgevoerd door het poortspecialisme heelkunde • De gemiddelde kosten van een DBC binnen het B-segment liggen twee keer zo hoog als de kosten in het A-segment

Volgend nummer Zorgthermometer In dit artikel hebben wij een beeld willen geven van de eendags-DBC’s die in IZiZ zijn geregistreerd. Zoals reeds in de inleiding van dit artikel is geschetst zijn dit type DBC’s op dit moment oververtegenwoordigd binnen IZiZ. Een aantal bevindingen uit dit artikel wordt door dit gegeven gekleurd. De vulling van IZiZ neemt op dit moment steeds verder toe en Vektis zal u middels deze Zorgthermometer blijven informeren over de ontwikkelingen binnen de ziekenhuiszorg.

drs. N.H. (Niels) Hoeksema en drs. M. (Marc) Aaldijk

9

Met name eendags-DBC’s en DBC’s met een beperkte doorlooptijd zijn afgerekend en opgenomen in IZiZ. DBC’s met een langere doorlooptijd zijn nog ondervertegenwoordigd binnen IZiZ.


2 0 0 6

11

Wijzigingen DBC-systematiek (Diagnose Behandeling Combinatie) per 1 februari 2006 Na de invoering van de DBC’s in 2005 kwamen al snel onbedoelde effecten van deze systematiek aan het licht. Zo ontvingen patiënten nota’s met bedragen van honderden euro’s voor een behandeling van enkele minuten en bevatten de nota’s in het algemeen voor de leek abacadabra. Minister Hoogervorst kwam hierop met toezeggingen om het systeem zodanig aan te passen dat de ergste misstanden zouden worden opgelost. Hiervoor worden per 1 februari 2006 de volgende wijzigingen doorgevoerd: 1. Op de papieren nota’s komt een ‘lekenomschrijving’ om deze begrijpelijker te maken; 2. Er wordt een consulttarief voor kleine behandelingen ingevoerd zodat de patiënt hiervoor geen torenhoge ‘spooknota’s’ meer ontvangt; 3. De notabedragen voor de ondersteunende specialisten (die de patiënt vaak niet gezien hebben) verdwijnen van de papieren nota; 4. Voor verrichtingen die niet onder het pakket van de Zvw (Zorgverzekeringswet) vallen worden geen verrekentarieven meer gehanteerd. Dit moet ertoe leiden dat de voor de patiënt onverklaarbare kostenverschillen tussen ziekenhuizen bij eenzelfde behandeling sterk afnemen. Naast deze wijzigingen die voor de patiënten worden doorgevoerd per 1 januari 2006, wordt de ‘maskering’ die bij een aantal DBC-declaraties de diagnose van de patiënt moest verhullen, opgeheven. Actuele informatie over de effecten die deze wijzigingen hebben op de dienstverlening van Vektis kunt u vinden op onze website (www.vektis.nl).

12


Productie ziekenhuizen Door de komst van de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC’s) is het bekostigingssysteem voor ziekenhuizen veranderd. Het jaar 2004 was het laatste jaar waarin er door (vertegenwoordigers van) zorgverzekeraars voor de totale markt productieafspraken met de ziekenhuizen werden gemaakt over de budgetparameters. Met ingang van 2005 (bij de invoering van DBC’s) wordt nog 90% van de ziekenhuisproductie gebudgetteerd (het zogenoemde A-segment). Dat wil zeggen dat er nog in termen van ‘verpleegdagen, opnamen en dagen dagverpleging’ productieafspraken worden gemaakt. Voor (de overige) 10% is er sprake van vrij volume en vrije prijzen zonder budgetgarantie (het zogenoemde B-segment). Vektis beheert het systeem TransparaNT (TNT) waarin de gemaakte afspraken en de gerealiseerde productie van de budgetparameters zijn opgenomen. De productiegegevens zijn op specialismenniveau en worden per kwartaal geregistreerd. Op basis van deze gegevens kan de productieontwikkeling in het veld worden gevolgd. In dit artikel wordt ingegaan op de ontwikkeling van de ziekenhuisproductie in het eerste halfjaar van 2005: was zijn de gemaakte afspraken ten opzichte van 2004 en in hoeverre worden deze afspraken gerealiseerd? Door invoering van het nieuwe systeem zijn er aanloopproblemen in de ziekenhuisregistratie. Voor een deel van de ziekenhuizen is het moeilijk om de totale realisatie onder te verdelen in een A- en B-segment. De dekking van de gegevens voor dit artikel is relatief laag, namelijk zo’n 40%. De in dit artikel gepresenteerde cijfers moeten dan ook gezien worden als een indicatie en moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De cijfers zijn nog niet representatief voor de gehele markt. In 2005 minder zware dagverpleging afgesproken dan in 2004 Met ingang van 2005 worden door de regiovertegenwoordigers alleen nog maar productie-afspraken gemaakt over het A-segment. Aangenomen is dat het A-segment 90% van de ziekenhuisproductie omvat . Om de afspraken van 2005 met die van 2004 te kunnen vergelijken, zijn de afspraken van 2005 opgehoogd tot 100% . Met behulp van deze aanname kunnen 2004 en 2005 met elkaar vergeleken worden. In tabel 6 zijn de verschillen in afspraak tussen het eerste halfjaar van 2005 ten opzichte van het eerste halfjaar van 2004 weergegeven. De categorale instellingen zijn vanwege hun specifieke karakter niet in de analyses opgenomen.

FB-parameters

Algemeen (%)

Academisch (%)

7,5 1,6 8,9 17,4 -21,2

11,8 7,0 10,3 24,5 -15,1

Opnamen Verpleegdagen Eerste polikliniekbezoek Dagverpleging Zware dagverpleging

Totaal (%) 8,2 2,6 9,1 18,3 -20,5

Tabel 6 Procentuele verschil in afspraken met betrekking tot FB-parameters eerste helft 2005 ten opzichte van eerste helft 2004 per type ziekenhuis (bron: Vektis)

10 11

Dit is bij de scheiding van het A- en B-segment steeds als uitgangspunt genomen. De mogelijkheid bestaat dat de werkelijkheid hiervan afwijkt. Een en ander is onder andere afhankelijk van de ontwikkeling van het B-segment. Het gaat hier om de ophoging van de afspraken 2005 naar het niveau van 2004 en dus niet om een ophoging van de totale markt (van alle ziekenhuizen).


2 0 0 6

13

Uit de tabel valt af te leiden dat er in 2005 vooral minder zware dagopnamen zijn afgesproken. Dit hangt samen met het feit dat het vooral de zware dagopnamen zijn die binnen het B-segment vallen en die vrij onderhandelbaar zijn. Gezien de aard van de behandelingen in de academische ziekenhuizen ligt het voor de hand dat het verschil ten opzichte van vorig jaar daar kleiner is dan bij de algemene ziekenhuizen; het B-segment in academische ziekenhuizen is relatief klein. Bij de algemene ziekenhuizen zijn het vooral de specialismen oogheelkunde en chirurgie waarvoor minder zware dagbehandelingen zijn afgesproken en in mindere mate kindergeneeskunde en gynaecologie. Bij de academische ziekenhuizen gaat het vooral om urologie en oogheelkunde. Meer zware dagbehandelingen uitgevoerd dan afgesproken In de aanloopfase was het voor (sommige) ziekenhuizen lastig om de realisatie van het A-segment te scheiden van de realisatie van het B-segment. De meeste regiovertegenwoordigers hebben in TransparaNT de som van de realisatie van het A- en B-segment aangeleverd. Om na te kunnen gaan in hoeverre de afspraken zijn gerealiseerd is wederom uitgegaan van de opgehoogde afspraak voor 2005. In tabel 7 is weergegeven in hoeverre in de eerste helft van 2005 de afspraken zijn gerealiseerd.

FB-parameters

Opnamen Verpleegdagen Eerste polikliniekbezoeken Dagverpleging Zware dagverpleging

Algemeen (%) 1,3 -0,7 -1,4 8,1 39,8

Academisch (%) -5,1 -6,9 -5,3 1,4 20,8

Totaal (%) 0,2 -1,9 -2,0 7,2 37,6

Tabel 7 Procentueel verschil per FB-parameter tussen gemaakte afspraken en realisatie afspraken eerste helft 2005 (bron: Vektis)

Net zoals in voorafgaande jaren komt het aantal verpleegdagen nog steeds lager uit dan de gemaakte afspraken, zowel bij algemene ziekenhuizen als bij academische ziekenhuizen. In de eerste helft van 2005 bedroeg de gemiddelde verpleegduur 6,8 dagen. Ook het aantal eerste polikliniekbezoeken laat een daling zien. In de eerste helft van 2005 bedroeg het aandeel behandeling in dagbehandeling 41,7% van de totale behandelingen. Opvallend is dat op het gebied van zware dagverpleging in de eerste helft van 2005 veel minder afspraken zijn gemaakt dan in de eerste helft van 2004, maar dat er vervolgens in de eerste helft van 2005 veel meer afspraken zijn gerealiseerd dan gemaakt.

14


Meer ‘mensen geholpen’ in eerste helft 2005 dan in eerste helft 2004 De verschillen in productie van de eerste helft van 2005 ten opzichte van de eerste helft van 2004 zijn weergegeven in tabel 8.

FB-parameters

Algemeen (%)

Opnamen Verpleegdagen Eerste polikliniekbezoek Dagverpleging Zware dagverpleging

6,4 3,2 5,8 10,0 4,5

Academisch (%) 3,1 1,3 0,1 24,7 1,1

Totaal (%) 5,9 2,9 5,0 11,7 4,2

Tabel 8 Procentueel verschil realisatie eerste helft 2005 ten opzichte van eerste helft 2004 (bron: Vektis)

In de eerste helft van 2005 ligt de realisatie van bijna alle budgetparameters hoger dan in de eerst helft van 2004. Vooral het aantal dagen dagverpleging (gewoon inclusief zwaar) is gestegen. De trend van de stijgende productie van de ziekenhuizen, die al te zien was in 2004, zet dus door in 2005. Conclusie De cijfers van TNT geven een indicatie dat er voor de ziekenhuizen -waarvoor cijfers beschikbaar zijnzowel meer afgesproken is in de eerste helft van 2005 dan in de eerste helft van 2004; daarnaast is er meer geproduceerd in die periode. Vooral het aantal behandelingen in gewone of zware dagverplegingen lijkt in 2005 toegenomen. Gezien de relatief lage dekking kunnen geen landelijke conclusies aan deze cijfers verbonden worden en moeten de cijfers met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

drs. S.H. (Saskia) Cuijpers en ir. P.H.J. (Piet) Willekens


2 0 0 6

15

Het verrekentarief Per 1 januari 2005 is er een nieuw bekostigings- en honoreringssysteem ingevoerd voor ziekenhuizen en medisch specialisten. Deze invoering van DBC’s (Diagnose Behandeling Combinatie) is een forse wijziging in de financiering van ziekenhuizen. Vanaf 2005 vindt de financiering van het ziekenhuis plaats via declaraties van DBC’s, waarin ook de kosten van specialistische hulp zijn opgenomen. Dit houdt in dat vanaf januari 2005 de verpleegdagtarieven voor algemene, categorale en academische ziekenhuizen niet meer van toepassing zijn. Omdat 90% van de kosten van de ziekenhuizen nog steeds onder het budgetregime valt, blijft verrekening van budgetten en gefinancierde kosten noodzakelijk. Hiervoor wordt in het A-segment (de niet-onderhandelbare DBC’s) een verrekentoeslag gebruikt: dit wordt het verrekentarief genoemd. In dit artikel wordt de ontwikkeling van het verrekentarief (ook wel verrekenpercentage genoemd) in 2005 beschreven. De introductie van het verrekentarief In het verleden werd het grootste deel van de ziekenhuisbudgetten, zo’n 60%, gedeclareerd via de verpleegdagtarieven. De overige financiering van het ziekenhuisbudget vond plaats door declaratie van de neventarieven. Met het verpleegdagtarief werden de verschillen tussen ziekenhuizen in onder meer kapitaallasten, omvang, opleidingsfunctie, academische component, productie, achterstallige financiering en efficiency verdisconteerd. Met de invoering van de DBC’s is ervoor gekozen om alle kosten die voor een DBC gemaakt worden, zoveel mogelijk in het tarief tot uitdrukking te laten komen; dit wordt het ‘honorariumdeel’ van een DBC genoemd. Daarnaast bestaat er ook nu nog een verrekentarief om de inkomsten uit tarieven aan te laten sluiten bij het budget; dit wordt het ‘instellingsdeel’ van een DBC genoemd. Het is het bedrag dat het ziekenhuis verplicht in rekening brengt voor alle overige kosten zoals opleidingen en voorzieningen voor spoedeisende hulp. Ook de kapitaalslasten van de DBC’s van het B-segment zijn verwerkt in het verrekentarief. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) stelt dit tarief (het verrekentarief) per ziekenhuis vast. Deze tarieven van de DBC’s in het A-segment kunnen daardoor van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen. Belangrijk verschil is dat het verrekentarief, in tegenstelling tot het verpleegdagtarief in het verleden, nu voor alle DBC’s in het A-segment geldt. Het wordt dus ook toegepast op dagbehandelingen en poliklinische behandelingen. Hiermee is rechtgezet dat patiënten met klinische opnames de ziekenhuiskosten betaalden van poliklinische patiënten en patiënten met een dagopname. Wel leidt de huidige systematiek tot een ‘subsidiëring’ van het B-segment vanuit het A-segment. In 2006 zal een aantal verbetervoorstellen ten aanzien van DBC’s worden overgenomen en ingevoerd. Eén van die voorstellen behelst het afschaffen van het verrekentarief voor zorg waarop geen wettelijke aanspraak bestaat (de zogenaamde derdecompartimentzorg). Deze maatregel is zowel gericht op patiënten als op ziekenhuizen. Patiënten die zelf de kosten dragen (zoals bij de eerste IVF-behandeling) worden hierdoor niet meer geconfronteerd met extra en per ziekenhuis verschillende kosten bovenop het landelijk vastgestelde tarief.

16


De ontwikkeling van het verrekentarief naar type ziekenhuis In het Tariefinformatiesysteem Organen Gezondheidszorg (TOG) van Vektis zijn vanaf 1 januari 2005 ook alle DBC-tarieven opgenomen, inclusief de verrekentarieven. Op basis van de informatie in dit systeem zijn per maand de (ongewogen) gemiddelde verrekentarieven berekend12. In tabel 9 worden de gemiddelde verrekentarieven per type ziekenhuis weergegeven: de algemene en de academische ziekenhuizen. De bijzondere ziekenhuizen13, zijn vanwege hun specifieke karakter buiten beschouwing gelaten. Deze tarieven worden in de volgende paragraaf besproken.

2005 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober

Algemeen (%)

Academisch (%)

126,30 126,41 126,90 126,48 128,11 128,28 129,66 130,15 130,30 138,01

147,03 150,03 150,14 150,14 145,67 152,26 155,00 155,00 155,00 168,09

Tabel 9 Gemiddelde verrekentarieven 2005 (ongewogen) naar type ziekenhuis (bron: Vektis)

De verrekentarieven voor de academische ziekenhuizen liggen hoger dan de verrekentarieven van de algemene ziekenhuizen. Zoals vermeld wordt in het verrekentarief ook een deel van de kapitaalslasten voor het B-segment verrekend. Dit draagt ertoe bij dat het verrekentarief voor (vrijwel) alle ziekenhuizen boven de 100% ligt.

12 13

Het gemiddelde is berekend op basis van het verrekentarief dat op de eerste van de desbetreffende maand van toepassing is. Het gemiddelde is de som van alle verrekentarieven van de ziekenhuizen, gedeeld door het aantal ziekenhuizen. Het Oogziekenhuis te Rotterdam en het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis te Amsterdam.


2 0 0 6

17

De ontwikkeling van het gemiddelde verrekentarief In figuur 1 is de ontwikkeling van het gemiddelde verrekentarief van alle ziekenhuizen weergegeven (inclusief de bijzondere ziekenhuizen). 144 142 140 138 136 134

% 132 130 128 126 124 122 ja n

feb

mr t

a pr i l

me i

j uni

jul i

aug

s ep t

o kt o b e r

Figuur 1 Ontwikkeling gemiddeld verrekentarief bij de ziekenhuizen in 2005 (bron: Vektis)

De volgende ontwikkelingen kunnen van invloed zijn op de verrekentarieven: • Het inlopen van de financieringsachterstanden van de afgelopen jaren. De financieringsachterstanden waren in 2004 nagenoeg ingelopen. Ultimo 2004 was er sprake van een financieringsoverschot van € 8 miljoen. Het effect van het inlopen van de financieringsachterstand is dus min of meer neutraal. • In de loop van het jaar vind de nacalculatie van de productie plaats. Dat houdt in dat het verschil tussen de werkelijke en geraamde productie van het voorafgaande jaar in de tarieven verwerkt wordt. Daarnaast worden de productieafspraken in de tarieven verrekend. Deze nacalculatie vindt normaliter in mei plaats. Dit jaar is de nacalculatie verlaat omdat nog niet alle ziekenhuizen hun productieafspraken in mei hadden afgerond. In juni waren de productieafspraken van ongeveer 50% van de ziekenhuizen verwerkt en in oktober is dat opgelopen naar 80%. • De stijging in oktober hangt voor een groot deel samen met de verwerking van loon- en prijscorrecties in de tarieven. Uit deze figuur blijkt dat de verrekentarieven in 2005 zijn gestegen, met name in het derde kwartaal van 2005. Vooral de verrekentarieven voor academische ziekenhuizen zijn toen gestegen. Omdat 2005 het eerste jaar is waarin er sprake is van verrekentarieven, kunnen er geen vergelijkingen door de tijd gemaakt worden. Meer informatie over de verrekentarieven kunt u vinden op de Vektis-website (www.vektis.nl), via de webapplicatie TOG. drs. S.H. (Saskia) Cuijpers en ir. P.H.J. (Piet) Willekens

18


Besparingspotentieel farmacie In de vorige Zorgthermometer (herfstnummer 2005, pagina 7-9) is het begrip “besparingspotentieel” geïntroduceerd. Het besparingspotentieel is het verschil tussen de werkelijke kosten van geneesmiddelen en de kosten indien alle voorschriften zouden zijn afgeleverd tegen de laagste prijs binnen hetzelfde PRK-cluster14. In het artikel is een indicatie gegeven dat alle ziekenfondsen over heel 2004 zo’n € 61 miljoen hadden kunnen besparen (wanneer alle geneesmiddelen tegen de laagste clusterprijs waren afgeleverd) en is beschreven wat de verschillen zijn tussen de diverse geneesmiddelengroepen als het gaat om besparingspotentieel. In dit artikel wordt nader ingegaan op het besparingspotentieel tijdens 2004. Centraal staat wat de onderlinge verschillen zijn tussen zorgverzekeraars en fabrikanten. Dalend besparingspotentieel ziekenfondsen in 2004 Figuur 2 laat een dalende trend zien in het besparingspotentieel van 2004 voor ziekenfondsen. Dit besparingspotentieel heeft betrekking op multisource clusters. Multisource clusters zijn clusters waar er naast een aanbieder van een specialité ook nog één of meerdere aanbieders van generieke middelen zijn. In januari 2004 was het besparingspotentieel nog zo’n 12%, terwijl dit in december 2004 gedaald was tot 5,1%. De dalende lijn wordt alleen in augustus onderbroken. De reden hiervoor is dat de cholesterolverlager pravastatine in deze maand uit patent is gegaan. In de maand van het verlopen van het octrooi van deze blockbuster15 is nog vaak het dure specialité afgeleverd. Apothekers zijn al snel overgegaan naar goedkopere generieke middelen, waardoor er maar een zeer tijdelijk effect op het besparingspotentieel ontstond. In Figuur 2 is ook het besparingspotentieel van de best-practice zorgverzekeraar opgenomen. Dit is de verzekeraar die in een bepaalde maand het laagste besparingspotentieel heeft, met andere woorden: de zorgverzekeraar die in een bepaalde maand het kleinste verschil realiseert tussen werkelijke kosten en kosten indien alle voorschriften zouden zijn afgeleverd tegen de laagste prijs binnen het PRKcluster. Per maand kan dit een andere verzekeraar zijn. Opvallend is dat deze lijn bijna parallel loopt aan de gemiddelde lijn. De dalende trend is dus over de gehele linie van zorgverzekeraars zichtbaar en onderlinge verschillen tussen zorgverzekeraars zijn niet erg groot. Vanaf april 2004 ligt het gemiddelde besparingspotentieel ongeveer één procent boven dat van de best-practice. Dit is een relatief klein verschil, maar een vermindering van het besparingspotentieel met één procentpunt betekent in absolute termen een kostenbesparing van zo’n vijf miljoen euro op jaarbasis voor de gehele ziekenfondsmarkt.

14

15

Het PRK-niveau geeft een voorschrijfniveau weer. Binnen één PRK-cluster vallen middelen met dezelfde werkzame stof, dosering en toedieningsvorm. Dit betekent dat binnen een PRK-cluster middelen onderling gesubstitueerd kunnen worden. Als er een duurder middel dan het goedkoopste binnen zo’n cluster is afgeleverd, had er geld bespaard kunnen worden. Een blockbuster is een geneesmiddel met een zeer grote omzet.


2 0 0 6

19

13,0%

Gemiddelde ziekenfondsen Best-practice

12,0% 11,0% 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% jan-04

feb-04

mrt-04

apr-04

mei-04

jun-04

jul-04

aug-04

sep-04

okt-04

nov-04

dec-04

Figuur 2 Besparingspotentieel multi-source clusters ziekenfondsen, per maand, 2004 (bron: Vektis)

Substitutie en convergerende prijzen Voor het dalende besparingspotentieel in 2004 zijn verschillende redenen aanwijsbaar. De belangrijkste is wellicht het feit dat de meeste zorgverzekeraars in 2004 contracten hebben afgesloten met hun apothekers. In een substantieel aantal van deze contracten zijn afspraken gemaakt over het aflevergedrag van apothekers. Hierin wordt bijvoorbeeld afgesproken dat binnen generieke clusters alleen middelen met een prijs binnen een bepaalde bandbreedte van de laagste clusterprijs in principe in aanmerking komen voor een vergoeding. Voorbeeld: wanneer is afgesproken dat er een bandbreedte van 5% wordt gehanteerd, vergoedt de zorgverzekeraar alleen die middelen die maximaal 5% duurder zijn dan de laagste clusterprijs. Deze afspraken hebben twee belangrijke effecten gehad. Enerzijds zijn apothekers vaker goedkopere middelen gaan afleveren: specialités zijn gesubstitueerd naar generieke middelen en generieke middelen buiten de bandbreedte zijn omgezet naar middelen tot middelen binnen de bandbreedte. Het tweede effect is een reactie van fabrikanten. Fabrikanten van veelal generieke middelen hebben de prijzen verlaagd tot binnen een bepaalde bandbreedte (meestal 5%) van de laagste clusterprijs, zodat zij altijd voor vergoeding in aanmerking kwamen. De omzet van het aantal gecontracteerde apotheken had blijkbaar een voldoende grote marktomvang om een sturend effect te hebben op de prijsbepaling van geneesmiddelen bij fabrikanten. Zo is er een situatie ontstaan waar binnen een multi-source cluster, de prijzen van generieke geneesmiddelen zeer dicht bij elkaar liggen. Het specialité is in de regel nog wel duurder, maar door de toetreding van Nefarma16 (Nederlandse Vereniging van de Research-georiënteerde Farmaceutische Industrie) tot het convenant zijn ook deze prijzen aanzienlijk gedaald. Figuur 3 laat een voorbeeld van deze ontwikkeling voor één cluster, namelijk de cholesterolverlager Simvastatine 20 milligram, zien. In dit figuur zijn de prijzen van het specialité, het duurste en het goedkoopste generieke middel afgebeeld voor de periode 2003 tot en met oktober 2005.

16

20

Nefarma behartigt de belangen van de fabrikanten van specialités.


€ 1,40

S pecialité Maximum Generiek Gemiddelde Generiek Minimum Generiek

€ 1,20

Prijs per stuk (euro)

€ 1,00

€ 0,80

€ 0,60

okt-05

jul-05

apr-05

jan-05

okt-04

jul-04

apr-04

jan-04

okt-03

apr-03

jan-03

€ 0,00

jul-03

Uit patent

€ 0,20

Convenant

€ 0,40

Figuur 3 Prijsontwikkeling Simvastatine 20 milligram 2003-2005 (bron: Vektis)

Ook is de gemiddelde prijs (ongewogen) van de generieke middelen weergegeven. Tot mei 2003 was Simvastatine nog onder octrooi, dat wil zeggen dat er één fabrikant alleenrecht had op dit geneesmiddel. Bij toetreding zijn de meeste generieke middelen op, of net onder, de prijs van het specialité (Zocor®) gaan zitten. Eén middel, van de fabrikant Genthon, vormde hierop de uitzondering. De maatregel-De Geus die van september 2003 tot en met januari 2004 van kracht was, heeft nauwelijks effect gehad op de prijzen van Simvastatine. Wel heeft Genthon zijn prijs in november 2003 nogmaals verlaagd. Volumecijfers geven overigens aan dat Genthon amper afzet heeft gegenereerd in 2003. Met het sluiten van het geneesmiddelenconvenant in februari 2004 zijn de fabrikanten de prijzen van generieke middelen gaan verlagen. In deze maand lag de gemiddelde prijs van Simvastatine 20 milligram generiek 57% lager dan in januari 2004. Opvallend genoeg is ook Zocor® in prijs gedaald. De prijsdaling was natuurlijk al ruim voldoende om aan de convenantdoelstelling van een 40%-prijsdaling te voldoen. Gedurende 2004 hebben, mede door de bandbreedteafspraken van zorgverzekeraars met apothekers, langzaam maar zeker generieke fabrikanten van Simvastatine 20 milligram hun prijzen gebracht binnen de meest voorkomende bandbreedte van 5% van de laagste clusterprijs. Was in januari 2004 het duurste generieke middel nog bijna vier maal duurder dan de 30 eurocent per stuk van Genthon, in juni was deze factor nog maar anderhalf. En vanaf januari 2005 ligt de prijs van het duurste generieke middel - toevallig of niet - exact 4,9% boven dat van het goedkoopste. Als gevolg van deze ontwikkeling daalt het besparingspotentieel, ongeacht het aflevergedrag van de apotheker. Conclusie Het besparingspotentieel voor generieke clusters is tijdens 2004 meer dan gehalveerd van gemiddeld 12% in januari 2004 tot 5% in december 2004. Deze daling is over de gehele linie. Tussen ziekenfondsen zitten nog wel verschillen, maar deze zijn relatief gezien niet heel groot. De belangrijkste reden voor deze daling vormen de contracten die zorgverzekeraars met apothekers hebben afgesloten, waarin het aflevergedrag voor multi-source clusters is gereguleerd tot artikelen die een prijs binnen een afgesproken bandbreedte hebben. Hierdoor zijn apothekers meer gaan substitueren naar goedkope(re) generieken en hebben vooral fabrikanten van generieke geneesmiddelen hun prijzen zodanig aangepast dat deze nu binnen de meest voorkomende bandbreedte (5%) van de laagste clusterprijs liggen. drs. W.I.J. (Willem) de Boer


2 0 0 6

21

Ontwikkeling ziekenfondskosten per verzekerde In dit artikel wordt een beeld geschetst van de kostenontwikkeling in 2005 in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW). Hierbij worden de gecumuleerde ziekenfondskosten van de eerste drie kwartalen 2005 –zoals deze aan het CVZ (College voor Zorgverzekeringen) zijn gerapporteerd- vergeleken met die van de kosten van de eerste drie kwartalen van 2004. De kosten zijn per ziekenfondsverzekerde op transactiebasis. Opgemerkt dient te worden dat voor wat betreft de cijfers van 2004 per verstrekking een bijstelling heeft plaatsgevonden door middel van de zogenaamde post ‘verrekening oude jaren’ of ‘afloop balanspost’: de werkelijk gemaakte kosten bleken voor alle verstrekkingen lager uit te vallen dan in 2004 aanvankelijk geraamd was. Als gevolg van de in 2005 ingevoerde DBC-systematiek (Diagnose Behandeling Combinatie) is het zicht op structurele kostenontwikkelingen bij ziekenhuiszorg enigszins vertroebeld; hiervoor zijn meerdere redenen aan te voeren. Er zijn achterstanden in het declaratieverkeer als gevolg van een langzamere verwerking door opstartproblemen. Verder vallen er vraagtekens te zetten bij de kwaliteit van de declaraties die wel zijn ingediend (overloop-DBC’s, parallelle DBC’s, et cetera17). Bovendien wordt de schade pas aangeleverd aan het ziekenfonds na afsluiting van de DBC. Op dit moment zijn vele DBC’s geopend, maar nog niet afgesloten. Mede door bovenstaande oorzaken wordt in de raming voor 2005 relatief meer schade ingeschat dan dat de schades gerelateerd zijn aan feitelijke uitgaven. Door bovenstaande ontwikkelingen en gezien het feit dat enkele zorgverzekeraars aangaven dat de CVZ-staten ook forse bedragen aan voorschotten aan ziekenhuizen voor DBC-verrichtingen bevatten die nog niet gedeclareerd zijn, is besloten om de kosten ziekenhuiszorg niet in onderstaande tabel mee te nemen met betrekking tot de totaaltelling. De kosten ziekenhuiszorg worden wel afzonderlijk getoond in de laatste regel van de tabel. Aangezien de verstrekking ziekenhuiszorg ruim 60% van de totale schadelast voor haar rekening neemt, is de consequentie derhalve dat in dit overzicht een aanzienlijk deel van de totale schadelast ontbreekt. Op totaalniveau zijn de kosten per ziekenfondsverzekerde (exclusief ziekenhuiszorg) in de eerste drie kwartalen van 2005 gestegen (5,3%18). In tabel 10 zijn de kosten naar de verschillende verstrekkingen weergegeven.

17 18

22

Overloop-DBC’s zijn DBC’s die zijn geopend in 2004 en in 2005 worden afgesloten. Parallelle DBC’s komen voor wanneer er voor één behandeling meerdere DBC’s worden geopend. Zonder de bijstelling “verrekening oude jaren” voor 2004 komt de stijging voor de kosten op totaalniveau (exclusief ziekenhuiszorg) uit op 2,4%.


verstrekking

2004

2005

mutatie (%)

Huisartsenhulp Farmaceutische hulp Tandheelkundige hulp Verloskundige hulp Paramedische hulp Hulpmiddelen Ziekenvervoer Kraamzorg

76,89 221,65 17,08 6,44 19,49 57,12 24,25 14,45

78,54 235,56 17,92 6,55 21,27 61,49 24,90 14,23

2,1 6,3 4,9 1,8 9,2 7,6 2,7 -1,5

Totaal kosten van verstrekkingen

437,37

460,46

5,3

Ziekenhuiszorg

711,17

813,05

Tabel 10 Uitgaven in het kader van de Ziekenfondswet per verzekerde op transactiebasis, in euro’s, eerste drie kwartalen 2004 (inclusief ‘verrekening oude jaren’) en 2005 (bron: Vektis/CVZ)

Het beeld van de kostenontwikkeling per verstrekking verschilt van elkaar en kan als volgt verklaard worden: De kosten voor huisartsenhulp laat een stijging zien van 2,1%. Binnen de kosten voor deze verstrekking zit de stijging met name in de posten ‘abonnementshonoraria voor huisartsen’ en ‘avond-, nachten weekenddiensten’. De post ‘bijzondere betalingen’ heeft daarentegen een drukkend effect. De kosten voor farmaceutische hulp nemen toe met 6,3%. Dit is het saldo van met name de autonome kostenstijging en de extra opbrengst van het convenant. Het effect van het convenant op de kostenstijging is geringer dan in 2004. De kostenstijging bij tandheelkundige hulp van 4,9% is voornamelijk het gevolg van een toename van de tandartskosten bij jeugdige verzekerden. De kosten voor verloskundige hulp stijgen licht met 1,8%. Deze geringe toename is met name toe te schrijven aan stijging bij verloskundige hulp door verloskundigen. Verloskundige hulp door huisartsen heeft een flink drukkend effect op de kosten, maar is gering in aandeel van de totale verloskundige hulp. Paramedische hulp laat net als voorgaand kwartaal een grote stijging zien (+9,2%). De oorzaak hiervoor is tweeledig: er is sprake van een opwaartse prijsdruk binnen paramedische hulp (met name zichtbaar door stijging van de tarieven fysiotherapie). Daarnaast is de post dieetadvisering vanuit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) overgeheveld naar de ZFW (Ziekenfondswet) per 2005. Voor wat betreft hulpmiddelen is er vanaf 2005 een groei van 7,6% te constateren. Deze groei ligt lager dan de afgelopen jaren het geval was. Met name het inkoopbeleid van zorgverzekeraars heeft een drukkend effect op de stijgende kosten die ontstaan als gevolg van de toenemende vergrijzing.


2 0 0 6

23

De verstrekking ziekenvervoer (stijging van 2,7%) laat een tweespalt zien: enerzijds nemen de kosten van het vervoer per ambulance/helikopter (liggend ziekenvervoer) sterk toe. Anderzijds vindt er in de kosten van het ziekenvervoer per openbaar vervoer, taxi of eigen auto (zittend ziekenvervoer) een forse afname plaats als gevolg van de pakketmaatregel per medio 2004. Ten slotte zien we bij kraamzorg nog steeds een daling van de kosten (-1,5%). Een belangrijke oorzaak hiervoor is te vinden in het sinds geruime tijd dalende geboortecijfer. In 2005 worden naar verwachting weer minder kinderen geboren dan in 2004 (respectievelijk 190.000 en 194.000).

drs. J.C.M. (Joost) Parren en M.G.N. (Marnix) Romp

Overheveling GGZ Per 1 januari 2006 wordt de geestelijke gezondheidszorg met een behandelduur van minder dan een jaar (de ‘kortdurende GGZ’) overgeheveld van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) naar de Zvw (Zorgverzekeringswet) . Bij ‘kortdurende GGZ’ moet worden gedacht aan de hulp korter dan één jaar door PAAZ (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis), RIAGG (Regionaal Instituut Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg), vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten en de eerstelijnspsychologen. In de organisatie van de geldstromen richting zorgverleners verandert in 2006 nog niets. Deze geldstromen blijven in 2006 via de administratieve processen van de AWBZ lopen. Pas in 2007 gaan de zorgverzekeraars rechtstreeks betalen. Wel gaan vanaf 1 januari 2006 GGZ- instellingen hun productie in de vorm van DBC’s (Diagnose Behandeling Combinatie) vastleggen. Vanaf 1 januari 2007 krijgen de zorgverzekeraars dan declaraties in de vorm van DBC’s. Om een indruk te geven van de schadelast starten de zorgverleners in 2006 met het aanbieden van informatie over de geleverde zorg aan de zorgkantoren. In 2006 gebeurt dit wel nog door middel van de oude bekostigingsproducten. Voor zorgverzekeraars verandert er voorlopig dus nog niet zo veel en zal 2006 vooral een jaar van voorbereiding zijn op de veranderende processen die voor 2007 zijn voorzien. Vektis faciliteert bij deze voorbereiding: • Voor de declaratie van DBC’s wordt in 2006 een EI-standaard (Externe Integratie) ontwikkeld. • Landelijke tarieven van deze DBC’s worden in TOG (Tariefinformatiesysteem Organen Gezondheidszorg) opgenomen. • Vanaf 2007 gaan de statistieken van Vektis informatie over deze zorgvormen leveren. Op de Vektis website wordt een actuele stand van de ontwikkelingen weergegeven. Hierbij krijgt ook de overheveling van de GGZ aandacht. Ook als u meer informatie of ondersteuning wilt, wijst deze website u de weg.

24


SA-Z nu voor alle zorgverzekeraars! Met de komst van de nieuwe Zvw (Zorgverzekeringswet) dient elke verzekerde te worden aangemeld in het ReferentieBestand Verzekerden Zorgverzekeringswet (RBVZ). Dit referentiebestand dient onder andere voor zorgverzekeraars om te kunnen beoordelen of een verzekerde aansluitend verzekerd is of om te kunnen vaststellen - door de Belastingdienst - wie recht heeft op een Zorgtoeslag. Dit bestand wordt beheerd door SA-Z. Tijd dus om SA-Z voor te stellen. SA-Z staat voor het Sectoraal AanspreekPunt Zorgverzekeringen. De Stichting SA-Z is opgericht door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en in het bestuur zijn naast ZN drie zorgverzekeraars vertegenwoordigd. Het doel van de stichting is om geautomatiseerde gegevensuitwisseling te bevorderen en te faciliteren: tussen zorgverzekeraars onderling en tussen zorgverzekeraars en derden. Dit moet leiden tot een efficiënte en effectieve gegevensuitwisseling, het terugdringen van administratieve lasten en het tegengaan van fraude. De uitvoerende activiteiten in dit kader zijn bij Vektis ondergebracht. Huidige activiteiten (tot 1 januari 2006) Voor de ziekenfondsen is SA-Z een bekend orgaan, omdat in het kader van het ‘recht op ziekenfonds’ gegevensuitwisselingen plaatsvinden met UWV (Uitvoeringsinstituut Werknemers Verzekeringen) en SVB (Sociale VerzekeringsBank) via RINIS. RINIS (Routerings- Instituut voor (inter-) Nationale Informatie-Stromen) is de beveiligde snelweg voor dit routeren van berichten tussen de verschillende sectoren. In het RINIS-concept worden gegevens uitgewisseld via Sectorale AanspreekPunten (SA). Elke sector heeft zijn eigen SA. SA-Z is het SA voor de zorgverzekeraars. SA-Z ontvangt de informatie van een andere sector en routeert de berichten via een zogenoemde verwijsindex door naar de betreffende zorgverzekeraar. In de verwijsindex wordt bijgehouden welk sofinummer bij welke zorgverzekeraar hoort. Door middel van aan- en afmeldingberichten vullen en onderhouden de zorgverzekeraars de verwijsindex met sofinummers van hun verzekerden. Zo wordt nauwkeurig bijgehouden welke verzekerde bij welke zorgverzekeraar is verzekerd; het sofinummer is hierbij de sleutelvariabele. De wijze van routering van twee berichtsoorten gaat als volgt: - Vraag- en antwoordbericht De vraagberichten van zorgverzekeraars worden door het SA-Z één op één doorgestuurd via RINIS naar UWV of SVB. In de ‘envelop’ van het vraagbericht staat aangegeven voor welke sector het vraagbericht bedoeld is (UWV of SVB) en welke zorgverzekeraar de afzender is. Het antwoordbericht wordt één op één doorgestuurd naar degene die de vraag heeft gesteld (de zorgverzekeraar) - Spontane melding Spontane meldingen zijn afkomstig van het UWV of de SVB en worden verstuurd op het moment dat er iets wijzigt in de gegevens van een verzekerde. Op het moment dat deze berichten bij het SA-Z binnenkomen, wordt aan de hand van het sofinummer in de verwijsindex gekeken naar welke zorgverzekeraar de informatie moet worden gestuurd. RBZV (situatie vanaf 1 januari 2006) Vanaf 1 januari 2006 zullen alle zorgverzekeraars en zeven gevolmachtigden aansluiten op SA-Z. De zorgverzekeraars zullen hun verzekerdenbestand, analoog aan de huidige systematiek, onderhouden bij SA-Z (het RBVZ). Het bestand zal een minimale set aan gegevens bevatten, te weten: BSN (Burger Service Nummer)/sofinummer, zorgverzekeraar en ingangs- en/of einddatum basisverzekering. Historische gegevens zullen worden vastgehouden.


2 0 0 6

25

Er vindt echter een belangrijke verschuiving plaats van het huidige doel (routering) naar de mogelijkheid om de gegevens te raadplegen. Zo zal de Belastingdienst het referentiebestand periodiek raadplegen ten behoeve van de Zorgtoeslag. Naast het beheren van het RBZV zal SA-Z ook nog berichten doorrouteren. Ten behoeve van de beoordeling bij het inschrijvingsproces zullen bijvoorbeeld gegevens over militairen en grensarbeiders met UWV worden uitgewisseld. Ook zal informatie over 2005 met betrekking tot ziekenfondsrecht nog worden uitgewisseld. GBA Voor nieuwe deelnemers aan SA-Z is het mogelijk om te participeren in de collectieve GBA-aansluiting (Gemeentelijke Basis Administratie). GBA wordt de authentieke bron voor het BSN/sofinummer en gegevens uit de GBA zijn noodzakelijk voor het voeren van een goede verzekerdenadministratie. Omdat het aansluitproces op GBA een complexe materie is en veel tijd vraagt (doorlooptijd van negen maanden) is de collectieve GBA-aansluiting door SA-Z opgezet. Deze uitwisseling vindt plaats met de VOA-SA-Z (VerzendOntvangst Applicatie) via berichten of internet. De berichtuitwisseling gaat via dezelfde koppeling als de overige berichten van SA-Z. Voor aanvullende informatie kunt u de internetpagina van Vektis raadplegen www.vektis.nl (SA-Z vindt u onder Producten) of u kunt contact met ons opnemen.

drs. K.I. (Karen) Gouka

26


BASIC Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) per 1 januari 2006 vervalt het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere zorgverzekeraars. Tot op heden wordt in de informatiebehoefte van beide groepen zorgverzekeraars voorzien door de informatiesystemen WOVM (voor ziekenfondsen) en STAT (voor particuliere zorgverzekeraars). Deze informatiesystemen verschillen echter op een aantal punten van elkaar, met name voor wat betreft aanleverfrequentie, detailniveau, kas-/transactiebasis en flexibiliteit in gebruik. De invoering van de Zorgverzekeringswet is voor ZN (Zorgverzekeraars Nederland) aanleiding geweest om Vektis opdracht te geven om een nieuw informatiesysteem te ontwikkelen voor alle zorgverzekeraars onder de naam BASIC, ter vervanging van WOVM en STAT. Doelstelling van BASIC Het kerndoel van BASIC is het verzamelen van informatie ten behoeve van: • onderzoek naar het risicovereveningsmodel Zvw; • spiegelinformatie, managementrapportages en benchmarks; • onderzoek op maat voor zorgverzekeraars en eventueel derden; • beleidsvragen en analyses voor ZN (o.a. kostenontwikkelingen, marktontwikkelingen en eigen betalingen). Aanlevering gegevens Het BASIC-project is medio 2005 van start gegaan. In dit kader is een klankbordgroep met vertegenwoordigers van zorgverzekeraars samengesteld, die gedurende het project geraadpleegd wordt. Het project is gestart met een inventarisatie van de informatie die door zorgverzekeraars moet worden aangeleverd, uitmondend in een overzicht van aanleverspecificaties. De door zorgverzekeraars te leveren gegevens hebben betrekking op drie deelbestanden: • Verzekerdengegevens Deze gegevens worden gebruikt voor BASIC. Op termijn is het de bedoeling dat deze gegevens ook gaan dienen als basis voor andere informatie¬systemen, zoals het Informatiesysteem ZiekenhuisZorg (IZiZ), Farmacie InformatieSysteem (FIS) en Declaratie- en InformatieSysteem Hulpmiddelen (DISH). • Schadegegevens Zorgverzekeringswet Dit betreft de schadegegevens per verzekerde conform de aanspraken volgens de Zorgverzekeringswet (hoofdverzekering). • Schadegegevens aanvullende verzekeringen Dit betreft de schadegegevens per verzekerde ten laste van de aanvullende verzekeringen. Planning De planning van activiteiten in het kader van BASIC ziet er in grote lijnen als volgt uit. Medio december 2005 is de definitieve specificatie van de variabelen, inclusief een handleiding voor de aanlevering van bestanden, aan de zorgverzekeraars verstuurd. Tot 1 april 2006 zal Vektis het informatiesysteem BASIC ontwikkelen, zodat per 1 april 2006 een pilot gestart kan worden. Het is de bedoeling dat BASIC vanaf het derde kwartaal 2006 door alle zorgverzekeraars (met terugwerkende kracht tot 1 januari 2006) volledig wordt gevuld.


2 0 0 6

27

Overgangstraject Nagegaan is op welke wijze STAT en WOVM het best afgebouwd zouden kunnen worden. Daarbij is het uitgangspunt dat de volledigheid en de kwaliteit van deze informatiesystemen en de daarop gebaseerde dienstverlening niet in gevaar mogen komen én dat een en ander technisch haalbaar moet zijn. Gebleken is dat het handhaven van de huidige aanleveringsystematiek voor STAT en WOVM het beste recht doet aan dat uitgangspunt. Voor wat betreft de STAT-aanlevering door particuliere zorgverzekeraars worden de schades 2004 en 2005 aangeleverd tot en met het laatste kaskwartaal 2006. De laatste aanlevering is dan begin 2007. Voor de ziekenfondsen betekent dit dat in oktober 2006 de gebruikelijke aanlevering van WOVMbestanden wordt opgestuurd met schades over 2005. Samenvatting ZN-circulaire: Nieuw informatiesysteem BASIC ter vervanging van STAT en WOVM (ZN 2005 0094 van 19 oktober 2005)

28


Raming ZN: ramingen van zorgkosten in 2005 en in 2006 ZN (Zorgverzekeraars Nederland) heeft afgelopen september 2005 de geactualiseerde kostenramingen 2005 voor het particuliere deel en het Ziekenfondswet-deel (ZFW) vastgesteld. Tevens is een raming van de kosten 2006 onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaald. Dit artikel bevat een toelichting op de genoemde ramingen. Over 2005 heeft de particuliere raming betrekking op het tweede plus het derde compartiment19 van de privaatrechtelijk particuliere verzekeringen. De ziekenfondsraming heeft alleen betrekking op het tweede compartiment (basispakket). Het ziekenfondspakket is voor alle ziekenfondsverzekerden hetzelfde. Tevens is voor dit gedeelte de verzekeraarbudgettering van toepassing. Over 2006 heeft de raming betrekking op het geheel van de Ziekenfondswet, privaatrechtelijk particuliere en publiekrechtelijk particuliere verzekerden. De Zorgverzekeringswetraming heeft alleen betrekking op het tweede compartiment (basispakket). Het pakket is voor alle verzekerden hetzelfde. Tevens is voor dit gedeelte de risicoverevening van toepassing. Raming kosten particuliere markt 2005 Bij de geactualiseerde raming 2005 van medio september 2005 is ZN uitgegaan van een kostenstijging van 4,3% per verzekerde (oktober 2004: 4,8% per verzekerde). Deze stijging is exclusief de effecten van de financieringsverschuiving tussen de verschillende groepen verzekerden en de eenmalige schadelaststijging, beide als gevolg van de invoering van DBC’s (Diagnose Behandeling Combinatie). De beperkte bijstelling van de raming is het saldo van een lichte stijging bij ziekenhuiszorg en paramedische hulp en een daling bij onder andere farmacie en hulpmiddelen. Ziekenhuisverpleging Bij de raming ziekenhuiszorg is het van belang dat de invoering van de DBC’s en de vertraging bij het indienen van de declaraties, het beeld heeft vertroebeld. De raming van ZN is niet gebaseerd op de feitelijke uitgaven, maar gebaseerd op het macrokader en de ziekenhuisbudgetten. Er is geen rekening gehouden met een eventuele over- of onderfinanciering van de ziekenhuisbudgetten. De beperkte opwaartse bijstelling van de raming wordt veroorzaakt door een hogere nominale component dan geraamd: daarnaast spelen effecten als gevolg van de wijziging van de beleidsregel met betrekking tot dure geneesmiddelen een rol. De stijging van de kosten (inclusief specialistische hulp) wordt geraamd op 2,7% per verzekerde. Farmacie Bij de lagere stijging van de farmaciekosten spelen een lagere autonome kostenstijging een rol én een hogere opbrengst van het farmacieconvenant. De stijging van de kosten wordt geraamd op 7,5% per verzekerde.

19

De financiering van de medische zorg gebeurt in een gemengd stelsel van publiekrechtelijke en privaatrechtelijke verzekeringen. Het stelsel is daarbij ingedeeld in drie compartimenten: • Het eerste compartiment: zware medische risico's, verzekerd in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). • Het tweede compartiment: min of meer normale medische zorg, gefinancierd door de Ziekenfondswet, de Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen (WTZ) en de particuliere verzekering. • Het derde compartiment: de minder noodzakelijke vormen van zorg, gedekt door aanvullende (particuliere) verzekeringen.


2 0 0 6

29

Paramedische hulp en hulpmiddelen Bij paramedische hulp heeft het vrijgeven van de tarieven van fysiotherapie per 1 februari 2005 tot een aanzienlijke stijging van de tarieven geleid. Bij de hulpmiddelen is de autonome kostenstijging lager dan verwacht. De stijgingen van de kosten van beide verstrekkingen worden ten opzichte van 2004 achtereenvolgens geraamd op 10% en 8% per verzekerde. Overige aspecten invoering DBC’s Voor de verzekerden met een maatschappijpolis wordt een extra effect door de invoering van de DBC’s verwacht van 4%. Dit is als gevolg van een verschuiving in de financiering tussen groepen verzekerden. Rekening houdend met dit effect wordt de stijging voor verzekerden met een maatschappijpolis geraamd op 8,3% per verzekerde (4,3% + 4%). Hierbij is nog geen rekening gehouden met de eenmalige schadelaststijging als gevolg van de invoering van de DBC’s (het zogenaamde ‘eenmalig DBCeffect’). Deze eenmalige stijging van de schadelast houdt verband met feit dat de schade wordt geboekt op de datum dat de behandeling start. Hierdoor komen de kosten van behandelingen die in 2006 zijn uitgevoerd maar horen bij een DBC die in 2005 is geopend, óók ten laste van 2005. Voor de verzekerden met een maatschappijpolis gaat het daarbij om 8 à 10% van de totale schade. Raming kosten ziekenfondsmarkt 2005 Zoals aangegeven heeft de raming van de kosten in het kader van de ZFW betrekking op alleen het tweede compartiment. Bij de geactualiseerde raming is ZN uitgegaan van een kostenstijging van 3,5% per verzekerde. Een jaar geleden (2004) is uitgegaan van een stijging van 3,0% per verzekerde. Bij de stijging is geen rekening gehouden met de eenmalige kostenstijging als gevolg van de invoering van DBC’s. Voor de ziekenfondsen staat tegenover de eenmalige kostenverhoging een budgetvergoeding die macro gezien naar verwachting gelijk is aan de kosten. Hierdoor hebben deze kosten geen effect op de landelijke opslag op de VWS-rekenpremie20. Aan de ziekenfondskant spelen dezelfde elementen een rol als eerder bij de particuliere markt zijn aangegeven. Zo is de raming gebaseerd op het macrokader en de ziekenhuisbudgetten en niet op de feitelijke uitgaven. Daarnaast was aan ziekenfondskant in de raming van een jaar geleden al rekening gehouden met het hoge financieringsniveau van de specialisten in 2004. Het wegvallen van een deel van de financiering heeft ceteris paribus een dalend effect op de kostenstijging. De meest recente raming leidt tot een overschrijding van het macrobudget van ongeveer € 560 miljoen. Van deze overschrijding komt ongeveer € 325 miljoen ten laste van de ziekenfondsen. Dit komt overeen met een opslag op de VWS-rekenpremie voor het verstrekkingendeel van € 40 per premiebetalende. In november 2004 is door ZN een opslag van € 67,- per premiebetalende geraamd voor de variant waarbij geen rekening is gehouden met kostenverschuivingen tussen ziekenfonds en de overige sectoren. Raming kosten 2006 De raming 2006 heeft betrekking op het pakket van de Zorgverzekeringswet voor alle verzekerden. Hiertoe is een fictief kostenniveau 2005 voor dezelfde groep verzekerden op basis van het zorgverzekeringspakket vastgesteld. Om dit fictieve kostenniveau 2005 te bepalen zijn diverse correcties op de feitelijke kostenniveaus van de sectoren toegepast. De correcties hebben betrekking op verschillen in het pakket, de eigen risico’s en de eigen bijdragen. Hierdoor zijn de onzekerheden in de raming groter dan in voorgaande jaren.

20

30

Bij het bepalen van de nominale premie speelt de VWS-rekenpremie een rol. Tezamen met de no-claimopslag en een individueel te bepalen opslag ontstaat zo de nominale premie per zorgverzekeraar.


Bij de raming is uitgegaan van de fictie van het ontbreken van een eigen risico en zijn de kosten van de verzekerden die niet geheel het no-claimbedrag bereiken, meegenomen in de raming. ZN raamt een stijging van de totale schadelast voor 2006 van 6% per verzekerde. Bij de stijging is onder andere rekening gehouden met de volgende elementen: • Een hogere nominale stijging dan in voorgaande jaren; • Een gemiddelde volumegroei van circa 2%; • De raming ziekenhuiszorg is evenals voor 2005 gebaseerd op het macrokader en de ziekenhuisbudgetten. Er is geen rekening gehouden met een over- of onderfinanciering van de ziekenhuisbudgetten. Tevens is een vergelijking gemaakt met het kostenniveau 2005, exclusief de eenmalige schadelaststijging als gevolg van de invoering van DBC’s; • Het convenant ziekenhuizen tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en het Ministerie van VWS. Hierdoor vindt in 2006 een korting van ongeveer € 120 miljoen plaats op de ziekenhuisbudgetten; • De effecten van de beleidsmaatregel met betrekking tot dure geneesmiddelen, waardoor het vergoedingenpercentage toeneemt van maximaal 75% naar 80%; • Een lichte stijging van de opbrengst van het farmacieconvenant; • De effecten van het huisartsenakkoord tussen VWS, ZN en LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging). Dit brengt een aanzienlijke stijging van de huisartsenkosten met zich mee. VWS-rekenpremie en ZN-rekenpremie De VWS-rekenpremie 2006 bedraagt € 715 per premiebetalende verzekerde en de no-claimopslag € 255,-. De ZN-raming leidt tot een overschrijding van € 118 miljoen ten opzichte van het macroprestatiebedrag (MPB) . Hiervan komt € 81 miljoen ten laste van de zorgverzekeraars, hetgeen overeenkomt met € 6,- per premiebetalende verzekerde. Opgemerkt moet nog worden dat bij de raming nog geen rekening is gehouden met de afspraak dat in 2006 een eventuele misraming van het macroprestatiebedrag voor 100% wordt nagecalculeerd. De achtergrond van deze afspraak is de relatief grote onzekerheid van de raming als gevolg van de invoering van de Zorgverzekeringswet alsmede de invoering van de DBC’s. De vaststelling van de opslag is het beleid van de zorgverzekeraars. Hierbij spelen naast de eigen inschatting van de zorgkosten ook andere factoren een rol. Vanaf 2006 geldt ook de vijftig-vijftigregeling voor de macrofinanciering van het systeem. Deze regeling betekent dat gemiddeld over de jaren 50% van de schade door de inkomensafhankelijke bijdragen en 50% door de nominale premie moet worden opgebracht. Indien in 2006 niet aan de vijftig-vijftigverhouding is voldaan heeft dit consequenties voor de financiering in latere jaren.

drs. B.S.M. (Ben) Oudhuis

21

Het macroprestatiebedrag (MPB) is het totaal over zorgverzekeraars te verdelen bedrag in het kader van het risicovereveningsmodel. Voor de toedeling van het MPB aan zorgverzekeraars zijn criteria vastgesteld die rekening houden met de samenstelling van de verzekerdenportefeuille.


2 0 0 6

31

Kerncijfers Ieder jaar publiceert Vektis in haar Zorgmonitor een aantal kerncijfers ten aanzien van de zorg. Door de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) per 1 januari 2006 zijn ‘nieuwe’ kerncijfers relevant. Deze cijfers zijn in onderstaande tabel opgenomen. Alleen voor de premiepercentages die van toepassing zijn voor de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) kan nog een vergelijking met vorig jaar gemaakt worden.

1

2

3

2005

2006

AWBZ AWBZ-premie Premiebetalers die niet in Nederland wonen Te betalen over ten hoogste

% % €

13,45 30.357

12,55 8,8 30.631

Zvw Zvw-inkomensafhankelijke bijdrage (voor werkenden en uitkeringsgerechtigden) Verzekerden zonder werkgeversvergoeding1 Te betalen over ten hoogste

% % €

-

6,5 4,4 30.015

No claim

€

255

255

Loongrens Zorgtoeslag2 Alleenstaanden Meerpersoons huishoudens

€ €

-

25.000 40.000

Maximale Zorgtoeslag Alleenstaanden Meerpersoons huishoudens

€ €

-

400 11503

Dit geldt onder meer voor studenten en zelfstandigen. En daarnaast ook voor de prepensioenen en VUT-uitkeringen en voor de (aanvullende) pensioenen van personen van 65 jaar en ouder. Let op: voor AOW-uitkeringen geldt een inkomensafhankelijke premie van 6,5%. De zorgtoeslag is een bijdrage van de overheid. De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen. Meerpersoons huishoudens met een gezamenlijk bruto-inkomen tot 40.000 euro kunnen onder bepaalde voorwaarden maximaal 1150 euro zorgtoeslag krijgen. Tabel 11 Kerncijfers zorg per verzekerde (Bron: Vektis)

Drs. S. H. (Saskia) Cuijpers

32


Colofon Redactie Saskia Cuijpers, Niels Hoeksema en Marieke Smit Medewerkers aan dit nummer Marc Aaldijk, Arjan van Benthem, Robert de Bie , Willem de Boer, Anne de Boo, Erwin Eisinger, Judith van Erkelens, Michel Gerritsma, Kees Huijsmans, Hazel Hull, Hanneke van Kooten, Philip Mokveld, Sander Neijmeijer, Sandra van Noorloos, Kees Oosterlee, Ben Oudhuis, Joost Parren, Marnix Romp, Ilja Smits, Katya Stoimenova, Tijmen van Til, Piet Willekens en Rachid Ben Yerrou. Redactie-adres Postbus 703 3700 AS ZEIST T 030 – 69 88 323 F 030 – 69 88 216 e-mail: [email protected] internet: www.vektis.nl Druk & Ontwerp VDA-groep Abonnementen Vektis B.V. t.a.v. mevrouw S. van Noorloos Postbus 703 3700 AS ZEIST T 030 – 69 88 323 F 030 – 69 88 216 e-mail: [email protected] Het gebruik van de inhoud van deze Zorgthermometer is onder bronvermelding toegestaan.

Disclaimer Ofschoon uiterste zorg is besteed aan kwaliteit en geldigheid van de gegevens, aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheden voor de gevolgen van eventuele onjuistheden.

Soms komt het totaal van een kolom in een tabel niet exact overeen met de optelling van de in de kolom vermelde bedragen. Dit wordt veroorzaakt door afrondingen van de bedragen.

Vektis BV Postbus 703 3700 AS ZEIST T 030 - 69 88 323 F 030 - 69 88 216 [email protected] www.vektis.nl

ZORGTHERMOMETER. Winternummer 2006 A CTUELE INFORMATIE VOOR ZORGVERZEKERAARS

Recommend Documents