DE SPV-WAARDE VOOR ZORGVERZEKERAARS De relatie tussen de prioriteit binnen de GGZ en de bijdragen van SPV-en Dit artikel is een weergave van een lezing, welke werd gehouden op de lustrumviering van de NVSPV van 24 november 1994. De vereniging bestond toen 15 jaar. Dames en heren, Heel graag begin ik met mijn welgemeende felicitaties aan de Nederlandse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch verpleegkundigen. Nu reeds het derde lustrum terwijl ik weet dat heel veel van het verenigingswerk naast èn doorgaans onbetaald in de vrije tijd verzet wordt. Mijn waardering daarvoor en van heel dichtbij als secretaris van het CONO-bestuur, waarover Jos Dijkhuis veel meer zal vertellen, mocht ik de plezierige volharding meemaken waarmee de heer Verberk het opleidingsplan wist te verdedigen. Het moet gezegd, het is niet gering wat u met elkaar de afgelopen jaren heeft gepresenteerd. Maar wat heeft de zorgverzekeraar daar nu eigenlijk mee te maken? Heeft een zorgverzekeraar een visie, een idee over de waarde van het beroep van sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Nu valt het mij persoonlijk niet al te moeilijk om over van alles en nog wat een mening te hebben, maar daar heeft u vast geen behoefte aan. U bent, zo vermoed ik, vooral geïnteresseerd in het perspectief van de zorgverzekeraar. Als ik die vraag aan de orde stel, moet ik dat perspectief wat verbreden, en met u nagaan wat zorgverzekeraars vinden van het aanbod sociale psychiatrie binnen het totaal van het aanbod ggz.
Kortom, de meer specifieke, direct op het beroep gerichte reacties krijgt èn kreeg u van de andere sprekers. Mijn verhaal is veel abstracter en richt zich meer op de plek van de sociale psychiatrie binnen het totaal van de ggz. Om dat goed te doen moet ik een drietal zaken met u bespreken. 1. De mogelijke scheiding binnen de
Drs. E.M.P. Holman De heer Holman is hoofd sector GGZ/Verstandelijk gehandicapten bij de VNZ
ggz die nu integraal in de AWBZ is ondergebracht. 2. De sturing van de zorgverzekeraars binnen de klassieke AWBZ. 3. De plek van de sociale psychiatrie binnen de klassieke AWBZ. De scheiding Een ieder die de stelseldiscussie gevolgd heeft, weet dat je in die discussie uiteindelijk steeds weer op hetzelfde dilemma uitkomt. De ggz behoeft prikkels, behoeft marktwerking, omdat zij anders nog verder verstart dan nu het geval is. Tegelijkertijd behoeft juist de ggz bescherming, omdat in een volkomen open marktsituatie de ggz, of nauwkeuriger: de chronisch psychiatrische patiënt het loodje legt.
SP nr 40 maart 1995
Dit dilemma heeft de afgelopen jaren vaak tot een welles-nietes discussie geleid. Of anders geformuleerd: tot een schijntegenstelling: de ggz moet óf markt-, óf overheid-gestuurd worden. Welnu, onze overtuiging, de overtuiging van Zorgverzekeraars Nederland, is dat géén van beide waar is. De ggz moet niet alléén vanwege de overheid gestuurd worden, dat is regelgeving, dat is centralisme, dat is verstarring, maar evenmin moet de ggz langs de marktprincipes gestuurd worden: dat is verschraling, risicoselectie, dat is teloorgang voor juist de meest kwetsbaren. Zorgverzekeraars Nederland wil proberen door een gelaagd verzekeringssysteem voor te stellen uit het dilemma te geraken. De redenering achter zo'n gelaagd systeem is schoon vanwege de eenvoud: breng vooral die zaken die goed verzekerbaar zijn onder in een laag die qua uitvoering de kenmerken heeft van een 'echt' verzekeringssysteem. U begrijpt al snel dat het dan om zaken gaat als medicijnen, specialistische hulp of ziekenhuisopnamen. Verzekeringskenmerken zijn dan de manier van premieheffen: eerder nominaal dan inkomensafhankelijk, en de relatief grote vrijheid van de zorgverzekeraar met betrekking tot pakket en/of polisdifferentiatie. Zaken die minder goed verzekerbaar zijn op individuele basis, omdat óf de risico's te groot zijn, óf omdat de Nederlander zich er niet tegen wil verzekeren, zouden dan in een verzekeringssysteem thuishoren waarin juist beschermingskarakteristieken passen. Dus minder vrijheden voor de zorgverzekeraar ten aanzien van pakketdifferentiatie, eerder inkomensafhankelijke premies dan nominale premies, eerder geoormerkte budgetten dan budgetten die louter de resultaten zijn van onderhandelingen
35
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. U snapt dat bijvoorbeeld de zorg voor de verstandelijk gehandicapten snel in zo'n beschermde laag terecht komen. Maar hoe zit dat dan met de ggz? Welnu, daarover in onze brief aan het kabinet - onze is dus Zorgverzekeraars Nederland - het volgende: 'Voorts zal een onderzoek moeten worden geëntameerd naar de veelomvattende zorgclusters verpleging en verzorging en geestelijke gezondheidszorg, teneinde een oordeel te kunnen geven over het onderbrengen van delen van deze zorg in de te onderscheiden trappen van de verzekering.' Stel nu dat zo'n onderzoek oplevert dat niet de hele ggz integraal in één verzekeringssysteem wordt opgenomen. Je zou immers onderscheid kunnen maken tussen die onderdelen die meer en die onderdelen die minder markt verdragen. Om maar een heel simpel voorbeeld te nemen: psychotherapie meer markt, ambulante begeleiding bij chronisch psychiatrische patiënten minder markt. Nu hoeft u mij niet te vertellen dat zo'n onderverdeling ook nadelen kent, bijvoorbeeld dat van negatieve substitutie, of het minder makkelijk kunnen aanbieden van integrale zorgprogramma's. Natuurlijk is dat gevaar niet denkbeeldig, maar echt empirisch onderzocht is dat nog nooit. En dat is waar we voorlopig voor pleiten: een onderzoek opdat het dilemma óf volledige bescherming doorbroken wordt. Stel nu dat zo'n tweedeling er komt, en bezie het regeerakkoord waar met zoveel woorden staat dat de psychothera pie eigenlijk niet in de AWBZ thuishoort, dan heeft dat natuurlijk verregaande consequenties.
36
Laat ik dat toelichten, door met u na te gaan welke sturing een zorgverzekeraar in de klassieke AWBZ zal betrachten en welke sturing plaats zal vinden in het niet-AWBZ-gedeelte. In de klassieke AWBZ zullen zorgverzekeraars weinig tot geen financieel risico lopen op hun uitgaven. Zouden zij dat wel lopen, dan verliest de AWBZ haar beschermingskarakter. Dat zou kunnen betekenen dat we voor de zorg die binnen de klassieke AWBZ valt qua sturing niks hoeven te veranderen. Immers tot op heden wordt de AWBZ centraal en aanbod gereguleerd gestuurd. De WZV (de wet ziekenhuisvoorziening) bepaalt de hoeveelheid bedden, de WTG, de wet tarieven gezondheidszorg legt centraal de prijs per bed of per verrichting vast en de AWBZ schrijft vervolgens voor wat er geleverd mag/moet worden. Zo simpel zo eenvoudig zit overigens onze gezondheidszorg in elkaar: het wat, het hoeveel, en de prijs is met drie redelijk eenvoudige wetten geregeld, die ook nog eens prachtig met elkaar samenhangen. Een technisch, een bestuurlijk hoogstandje met slechts een nadeel: het levert niet wat het moet: leveren zorg op maat. Wie centrale sturing los wil laten, kiest automatisch voor decentrale sturing. Dat is logisch. Bij centrale sturing treffen aanbieders, zorgverzekeraars en de overheid elkaar als natuurlijke tegenstanders op centraal niveau. Via onderhandeling tussen deze partijen komt centrale wet- en regelgeving tot stand, die uiteindelijk bepaalt hoe regionale partijen zich moeten/zullen kunnen gedragen. Ik sta daar even bij stil omdat er wel eens mensen zijn, die bij de centrale sturing vergeten dat ook daar steeds verschillende partijen elkaar als natuurlijke tegenstanders ontmoeten: aanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/cliënten.
SP nr 40 maart 1995
Zo zal, maar dat begrijpt u al lang, een regionaal budget voor de ggz nooit aan zorgaanbieders zonder verdere verantwoording ter beschikking gesteld kunnen worden. Wie pleit voor decentrale sturing kan niet een van de partijen uitsluiten. Dat impliceert dat een regionaal budget door de regionale zorgverzekeraar beheerd zal worden. Hoe groot is de kans op de totstandkoming van 'n regionaal budget? Die vraag laat zich alleen beantwoorden per verzekeringssysteem: In de klassieke AWBZ is de kans daarop groter dan in de basis of aanvullende verzekering. Dat laat zich verklaren door het gegeven dat in de klassieke AWBZ door verzekeraars géén concurrentie zal plaatsvinden en dus geen risico wordt gelopen. De zorgverzekeraar is in zo'n systeem eerder een uitvoeringsorgaan, dan een verzekeraar die handelt in premies èn risico's. Weliswaar lijkt in een klassieke AWBZ centrale aanbodregulering voor de hand te liggen, desalniettemin ben ik ervan overtuigd dat binnen zo'n centrale aanbodregulering van regiobudgetten, beheerd door de zorgverzekeraar sprake zal zijn. Kort en goed lijkt de rol van de zorgverzekeraar in de klassieke, maar gedecentraliseerde AWBZ veel op de huidige rol van het verbindingskantoor. Daarbij past een regionaal budget dat aangewend wordt voor de chronische zorg, de onverzekerbare risico's. Voor de basis en/of aanvullende verzekering ligt de toekomstige rol ingewik kelder. De zorgverzekeraar zal voor deze onderdelen van het ggzpakket financieel risico gaan lopen. Het ligt dan in eerste instantie niet voor de hand dat één regionale zorgverzekeraar namens alle andere zorgverzekeraars (dat is wat in feite de verbindingskantoorconstructie inhoudt) optreedt.
SP nr 40 maart 1995
Dat is niet zo eenvoudig omdat het maar de vraag is of de ene verzekeraar zijn geld door de ander wil laten opmaken. Alleen als zo'n regionale zorgverzekeraar via kritisch inkoopbeleid (als kenner van de regionale vraag en aanbod) voordelen voor de andere verzekeraars weet te behalen dan vermoed ik dat er tussen ook de concurrerende zorgverzekeraars - inkoopcombinaties ontstaan. Een tussenstand Het is onvermijdelijk dat er gestudeerd wordt op een mogelijke opdeling van de ggz in een tweetal verzekeringssystemen: In de klassieke AWBZ ligt de nadruk op solidariteit, gericht op onverzekerbare risico's. In de basis en/of aanvullende verzekering op individualisering en eigen verantwoordelijkheid. Wie zich tegen zo'n opsplitsing verzet moet kiezen in het lastige dilemma wel of geen marktwerking, wel of geen concurrentie, wel of geen vernieuwing in de ggz. De zorgverzekeraar kan in beide verzekeringssystemen zijn regionale regierol waarmaken. Wel zal zo'n regionale zorgverzekeraar zijn meerwaarde ten opzichte van zijn collega verzekeraars dienen te bewijzen. Wat u natuurlijk nog veel meer interesseert dan het voorafgaande is de plek, de positie van de sociale psychiatrie: In welke verzekeringssysteem hoort de sociale psychiatrie thuis? Het zal duidelijk zijn dat in een gelaagd verzekeringssysteem de beschermwaardige ggz-onderdelen terecht komen. Dat impliceert veel aandacht voor de sociale psychiatrie. Natuurlijk is daarbij een psychotherapeutische
37
inbreng denkbaar. Het accent zal echter op de sociale psychiatrie liggen. Het is daarom wel van belang dat binnen de sociale psychiatrie ruimte is voor psychotherapeutische methoden. Die inbreng is zinnig. Een beweging andersom, meer sociale psychiatrie in een afdeling psychotherapie, werkt verhullend. De psychotherapie voert de boventoon, en de sociaal psychiatrische inbreng is een doekje voor het bloeden. Het is immers de vraag of de psychotherapeuten voldoende affiniteit voor deze zorg ontwikkeld hebben, en het is de vraag of alle psychotherapeutische methodiek zich wel op de doelgroep van de sociale psychiatrie laat inzetten. Ik denk dat hiermee ten principale het accent gelegd is. De zorgverzekeraar verwacht vooral aanbieders die staat voor een breed en professioneel aanbod op het terrein van de sociale psychiatrie. De mechanismen waarlangs de regionale prioritering tot stand komt moeten blijven zoals ze zijn: in het regionale overleg komen zorgverzekeraar en bijv. RIAGG tot gedifferentieerd en op de regio afgestemde produktieafspraken. Vooralsnog kan ik geen reden bedenken waarom daarvan moet worden afgeweken. Dat geldt zeker voor het AWBZ-deel, in hoeverre er voor het basispakket/aanvullende verzekering van regionaal overleg tussen één zorg verzekeraar en één aanbieder sprake zal zijn is, zoals gezegd, nog steeds een open vraag. Overigens zullen we er in de toekomst steeds meer op gericht zijn in de ggz en dus ook in de sociale psychiatrie programmatisch te gaan werken. Dat betekent dat voor welomschreven doelgroepen een samenhangend aanbod ontworpen wordt dat aansluit op de hulpvraag en waarvan de begin- en eindtermen bekend zijn.
38
Dat maakt samenwerking tussen verschillende aanbieders veel meer dan nu het geval is mogelijk. Naar mijn idee is het de sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij uitstek die en programmatisch moet kunnen denken en werken. En sterker nog in staat is om tot betere samenwerking en zorgvernieuwing te komen. Desalniettemin is uw inbreng tot op heden te gering. Het is om die reden dat ik af wil sluiten met een opmerking, of eigenlijk met een hartekreet over de zorgvernieuwing. Inbreng van SPV-en Alleen in de ggz zijn de beleidsmakers er in geslaagd de inbreng van professionals, van de zorginhoudelijke mensen in het debat rondom de zorgvernieuwing weg te organiseren. Anders geformuleerd: zij die er echt verstand van hebben, zij die dagelijks patiënten zien, behandelen of begeleiden, krijgen in het zorgvernieuwingsdebat geen kans. Ik doe toch al weer een tijd mee aan dat zorgvernieuwingsdebat. Ooit gestart als onderzoeker in de ggz, volg ik toch via alle relevante adviesorganen de discussies. Ik heb GGZ aan Zet mee van de grond mogen tillen. Ik doe mee aan het vervolg van GGZ aan Zet. Ik bezoek menig regio. En vaak zit ik met me zelf aan tafel. Vaak hoor ik mezelf praten. Dames en heren ik ben een beleidsmaker met natuurlijk enige kennis, maar ik heb natuurlijk weinig zicht op de echte hulpverlening: het primaire proces. Ik doe m'n best, maar ik hoef natuurlijk geen echte behandelkennis te hebben.
SP nr 40 maart 1995
Maar als u denkt dat die kennis wel in ruime mate aanwezig is bij de koepels van aanbieders, de NVAGG, de NVGGZ of de NVBW, dan durf ik daar vraagtekens bij te zetten. Ik vind dat de mensen die daar werken, misschien kan ik daarom ook zo goed met ze overweg, erg veel op mij lijken: het zijn beleidmakers, geen behandelaars of begeleiders, niet de kenners van de werkvloer. Overigens geldt dat precies zo op het regionaal niveau. We hebben vanuit GGZ aan Zet II nu zo'n 8 regio's bezocht. Ook daar directeuren, hoofden beleidmakers en ander nuttig volk. Een echte werker valt op, die let niet primair op het belang van z'n instelling, die let op het belang van zijn professie en daarmee op dat van de zorginhoud. Ik bedoel dit te zeggen: wie echt via programma's tot zorgvernieuwing in de ggz wil komen: hij of zij wenden zich tot de kenners, de begeleiders, de behandelaars. Hoedt u in deze voor het geboefte van de belangenbehartigers, die letten op de korte termijn. Ik durf te beweren dat zorgvernieuwing zonder zorginhoudelijk, zonder professioneel fundament op de wat langere termijn mislukt. Kortom haalt u informatie daar waar hij zit. Zorgvernieuwing kan alleen starten op basis van kennis van het primaire proces. Geef wat dat betreft voorrang aan de inhoud. Pas daarna moeten de beleidmakers, de directeuren, de hoofden, de koepelmensen, de ambtenaren of de secretariaten van de adviesorganen aan de slag. Laten we ons toch vooral realiseren dat echte zorgvernieuwing niet zonder inhoud kan.
SP nr 40 maart 1995
Zo, dat moest ik eens een keer kwijt, rondlopend in een veld waar soms de verkeerde mensen de dienst uitmaken. Dames en heren, ik kom tot een afsluiting. Juist binnen de klassieke AWBZ zal de sociale psychiatrie een
39
prominente plaats innemen. Een programmatische aanpak zal daarbij een vanzelfsprekendheid zijn. In dat veld, maar dat is u allang duidelijk, hoort de sociaal psychiatrisch verpleegkundige als vanzelfsprekend thuis.
