Afschaffing macronacalculatie voor zorgverzekeraars verlaagt doelmatigheidsprikkels Rein Halbersma en Misja Mikkers Het afbouwen van de individuele ex-post compensatiemechanismen voor zorgverzekeraars vergroot hun prikkels voor een doelmatige zorginkoop. Het afschaffen van de macronacalculatie daarentegen verstoort weliswaar niet de relatieve concurrentieverhoudingen, maar verzwakt wel de absolute doelmatigheidsprikkels van zorgverzekeraars. Het systematische risico van macrokostenfluctuaties kan het beste bij de overheid belegd blijven.
Inleiding De NZa constateert in haar monitor zorgverzekeringsmarkt (NZa, 2009b) dat de zorgverzekeringsmarkt per saldo goed werkt. Zo groeit de premie van de basisverzekering gematigd onder invloed van de premieconcurrentie, en waardeert de consument de dienstverlening van verzekeraars over het algemeen met een ruime voldoende. De zorginkoopmarkt functioneert nog minder goed (NZa, 2009a): kwaliteitsinformatie is nog beperkt aanwezig en er bestaat onduidelijkheid over vergoedingsmogelijkheden voor nietgecontracteerde aanbieders (Varkevisser et al., 2006). Daarnaast kent het risicovereveningssysteem voor zorgverzekeraars een aantal perverse prikkels. De zogenaamde ex-post compensatie roomt winsten en verliezen af die verzekeraars op zorginkoop voor hun verzekerden behalen. Daardoor heeft de ex-post compensatie van verschillen tussen geraamde en gerealiseerde zorginkoopkosten een dempende werking op de prikkels voor zorgverzekeraars tot doelmatige zorginkoop. In 2009 heeft het ministerie van VWS het Centraal Planbureau (CPB) enkele houdbaarheidsmaatregelen voor de curatieve zorg laten doorrekenen (CPB, 2009). Gebaseerd op de berekeningen van het CPB stelt de minister in de recente brief aan de Tweede Kamer “Waardering voor Betere Zorg IV” onder meer voor om per 2011 de omvang van één van de ex-post compensatiemechanismen, de zogeheten macronacalculatie, te verlagen van de huidige 100% naar 70% in 2011. In 2014 moet de macronacalculatie zelfs in zijn geheel zijn afgeschaft. In dit artikel gaan wij dieper in op de consequenties van het afschaffen van de macronacalculatie. Hoewel het afbouwen van de individuele ex-post compensatiemechanismen in het algemeen kan leiden tot betere prikkels voor doelmatige zorginkoop, komen wij tot de conclusie dat de afschaffing van de macronacalculatie de doelmatigheidsprikkels van zorgverzekeraars juist verkleint. Het systematische risico van macrokostenfluctuaties kan daarom het beste bij de overheid belegd blijven.
Het risicovereveningssysteem De financiële prikkels voor Nederlandse zorgverzekeraars worden in belangrijke mate bepaald door het systeem van risicoverevening (VWS, 2007). Jaarlijks worden voor iedere individuele verzekerde voor het ziekterisico aangepaste vereveningsbijdragen uitgerekend. Deze vereveningsbijdragen worden ex-ante aan verzekeraars toebedeeld. De voorspellende kracht van het ex-ante risicovereveningssysteem is in de praktijk niet perfect. Zo zijn er identificeerbare groepen waarop verzekeraars voorspelbare winsten en verliezen maken (Stam et al., 2008). Verzekeraars worden daarom ex-post gecompenseerd voor de verschillen tussen hun geraamde en gerealiseerde zorguitgaven. Dit mitigeert de financiële gevolgen voor verzekeraars van de beperkte verklarende werking van het ex-ante vereveningssysteem. VGE Bulletin – maart 2010
13
Over het jaar 2010 worden vijf vormen van ex-post correcties toegepast: 1. Verzekerdennacalculatie: alle vereveningsbijdragen worden achteraf herberekend, rekeninghoudend met de werkelijke verzekerdenaantallen en hun –kenmerken. Omdat deze compensatie plaatsvindt na (verplichte) acceptatie maar vóór de realisatie van de zorguitgaven is deze eigenlijk een vorm van ex-ante verevening die geen effect heeft op de individuele doelmatigheidsprikkels. 2. Macronacalculatie: dit compenseert voor 100% eventuele afwijkingen tussen macrokostenramingen en macrokostenrealisaties. 3. Hogekostenverevening (HKV): zorgverzekeraars kunnen 90% van de kosten van individuele verzekerden boven een drempel van 20.000 euro ten laste van een pool brengen. 4. Individuele nacalculatie: een bijstelling achteraf van de vereveningsbijdrage op basis van een vooraf vastgesteld percentage van het resultaat per zorgverzekeraar. Voor de vaste ziekenhuiskosten en de kosten van de GGZ is dit percentage 100%. Voor de variabele ziekenhuiskosten in het A-segment is deze 40%, voor het B-segment 15% en voor de overige verstrekkingen 0%. 5. Bandbreedteregeling: als het uiteindelijke resultaat (na toepassing van de hierboven genoemde ex-post compensaties) voor de variabele ziekenhuiskosten in het A-segment en het B-segment per premiebetalende verzekerde buiten een bandbreedte van plus of minus 22,50 euro per verzekerde valt, wordt het bedrag buiten de bandbreedte voor 90% nagecalculeerd. Doordat de werkelijke zorguitgaven pas drie jaar na dato definitief worden vastgesteld, en de Zorgverzekeringswet uit 2006 stamt, zijn ons geen definitieve cijfers over de relatieve omvang van de verschillende ex-post compensatiemechanismen over 2009 bekend. Een ruwe indicatie kan als volgt worden gegeven. Voor de verzekerdennacalculatie is het overstappercentage relevant. Voor de basisverzekering bedroeg dit in het niet-representatieve introductiejaar 2006 bijna 18%, en, in de jaren 2007-2009 telkens ongeveer 4% (NZa, 2009b). De voor de macronacalculatie relevante ramingen voor de ex-ante vereveningsbijdragen zijn onder meer gebaseerd op het budgettaire kader zorg (BKZ). In de periode 2004-2007 bedroeg het jaarlijkse verschil tussen de ramingen en de realisatie van het BKZ ongeveer 2% (RIVM, 2008). De drie individuele ex-post correcties (HKV, nacalculatie en bandbreedteregeling) verhogen samen de verklaarde variatie (R-kwadraat) van het ex-ante risicovereveningsmodel van 95,3% tot 98,5% (VWS, 2009). De individuele ex-post correcties beperken daardoor ruim tweederde (3,2% van 4,7%) van de door het ex-ante model onverklaarde variatie in de zorguitgaven. Uit dit overzicht blijkt dat de geraamde en gerealiseerde zorguitgaven flink uit elkaar kunnen lopen. Bovendien hebben de individuele ex-post compensatiemechanismen gezamenlijk een veel grotere impact op het uiteindelijke financiële resultaat dan de macronacalculatie. Recent hebben verschillende beleidsopties om de ex-post compensatiemechanismen –waaronder de macronacalculatie- af te bouwen aandacht gekregen (VWS, 2010; Boone en Douven, 2010).
Macronacalculatie beïnvloedt relatieve premiestelling verzekeraars niet Ex-post macronacalculatie verstoort niet de gerealiseerde verschillen tussen zorginkoopkosten van verzekeraars. De reden is dat elke euro aan behaalde ‘inkoopwinst’ leidt tot dezelfde euro aan ex-post voordeel ten opzichte van de gemiddelde concurrent. Box 1 illustreert dit aan de hand van een rekenvoorbeeld. Tevens leidt macronacalculatie niet tot verschillen in de premiestelling en daarmee het financiële resultaat. Deze stelling behoeft meer uitleg vanwege twee subtiele tegenargumenten die bij nader inzien niet valide blijken. Ten eerste zou betoogd kunnen worden dat winsten of verliezen niet volledig tot uiting hoeven te komen in de premie (Boone en Douven, 2010). Verzekeraars zouden bijvoorbeeld afgerekend kunnen worden op hun absolute financiële resultaat, en potentiële winsten niet 14
VGE Bulletin – maart 2010
alleen voor premiekortingen kunnen aanwenden, maar ook voor verdeling onder aandeelhouders, ter verbetering van de interne structuur, voor nieuwe investeringen, of als kapitaalbuffer voor de toekomst. De vraag is echter niet hoe de nominale premie tot stand komt, maar hoe bij gelijkblijvende overige omstandigheden de premie beïnvloed wordt door kostenverschuivingen als gevolg van de macronacalculatie. Wanneer geen zuivere ceteris paribus vergelijking wordt gemaakt, kan onnodige verwarring ontstaan. In Box 1 betogen wij dat strategisch symmetrische verzekeraars die op een gelijk speelveld opereren de macronacalculatie wel degelijk op gelijke wijze in hun premies doorberekenen. Dit betekent dat macronacalculatie geen invloed heeft op de relatieve premiestelling. Box 1: Doorberekening van macronacalculatie in de nominale premie In VWS (2007, rekenvoorbeeld 3.7) wordt beargumenteerd dat macronacalculatie de onderlinge verschillen in zorginkoopkosten niet aantast. Dit wordt nog eens overtuigend geïllustreerd door een rekenvoorbeeld (Boone en Douven, 2010). Stel dat één verzekeraar met 30% marktaandeel 10 euro per verzekerde scherper inkoopt dan de concurrentie. Door macronacalculatie worden alle verzekeraars daardoor met 3 euro per verzekerde gekort (30% van 10 euro). Dit laat de verschillen in zorginkoopkosten per saldo ongemoeid. Macronacalculatie bij gedifferentieerde prijsconcurrentie Tussen Nederlandse zorgverzekeraars is sprake van gedifferentieerde prijsconcurrentie. De nominale premies in een marktevenwicht geven we aan met pi*(ci, c-i, fi), die in principe ingewikkelde functies kunnen zijn van de eigen kosten ci en die van de concurrentie c-i, plus een aantal individuele marktomstandigheden (aangegeven als fi). Door macronacalculatie worden de zorginkoopkosten voor alle verzekeraars met hetzelfde bedrag ∆c veranderd. Het effect op de premies ∆pi* is dan gelijk aan
∂p * ∂p * ∆pi* = i + i ∂ci ∂c −i
∆c
Merk op dat de individuele effecten fi niet van invloed zijn op de doorberekening van de macronacalculatie in de premies. We noemen verzekeraars strategisch symmetrisch als de som van de beide kostenafgeleiden voor alle verzekeraars gelijk is. Om aan deze conditie te voldoen hoeven verzekeraars geen identieke kostenniveaus te hebben of onder gelijke individuele omstandigheden te opereren. Het is voldoende als de doelfunctie en vraagfunctie van alle verzekeraars dezelfde functionele vorm heeft en dat de kruisafgeleiden van de vraagfunctie aan enkele milde beperkingen voldoen. Voor de Nederlandse situatie zijn er door het gelijke speelveld a-priori geen redenen om te veronderstellen dat verzekeraars strategisch asymmetrisch zijn. Daardoor zal macronacalculatie onder deze omstandigheden niet de relatieve premiestelling en daarmee de relatieve concurrentieposities beïnvloeden.
Een tweede tegenwerping zou kunnen zijn dat de macronacalculatie het voor een efficiënte verzekeraar minder winstgevend zou maken om verzekerden van minder efficiënte concurrenten te winnen, omdat de macronacalculatie een deel van die winst teniet zou doen (Boone en Douven, 2010). Dit argument gaat echter voorbij aan het feit dat een rationeel vooruitkijkende verzekeraar enerzijds de verwachte winst aan marktaandeel van minder efficiënte verzekeraars doorberekent in zijn premie, terwijl anderzijds behaalde inkoopvoordelen niet door de ex-post macronacalculatie worden beïnvloed. De conclusie is dan ook dat de gerealiseerde verschillen in winst eveneens niet door de macronacalculatie worden beïnvloed.
Risicoverevening als maatstafconcurrentie De macrokosten van verzekeraars worden nu volledig nagecalculeerd. Dat betekent dat de overheid het volledige systematische risico van de macrokostenontwikkelingen loopt, terwijl de verzekeraars een individueel risico lopen op hun inkoopefficiëntie ten opzichte van hun concurrenten. Risicoverevening is daarmee een vorm van maatstafconcurrentie op de zorginkoopkosten (Shleifer, 1985). De dynamische prikkels zorgen dat de kosten per eenheid product steeds lager kunnen worden. Als de gemiddelde kosten per eenheid dan toch stijgen, ligt het in elk geval niet aan de individuele prikkel, maar zijn exogene omstandigheden zoals vergrijzing, technologische ontwikkelinge of onverwachte omstandigheden de oorzaak. VGE Bulletin – maart 2010
15
Boone en Douven (2010) betogen dat bij maatstafconcurrentie risico’s bestaan op impliciete afstemming van het inkoopgedrag. In de praktijk is een kartel op de zorginkoopkosten echter lastig vorm te geven. In tegenstelling tot de basispremie, zijn de feitelijke zorginkoopkosten niet observeerbaar voor concurrenten. Dit maakt het voor individuele verzekeraars verleidelijk om zich niet aan eventuele kartelafspraken te houden door scherper in te kopen dan hun concurrenten. Doordat macronacalculatie met een vertraging van drie jaar op het feitelijke schadejaar doorwerkt in de ex-ante verevening, is het detecteren van kartelontduikers erg lastig, evenals het stellen van sancties. Collusie op de zorginkoopkosten lijkt ons daarom onwaarschijnlijk. Een laatste argument van Boone en Douven (2010) is dat, in tegenstelling tot maatstafconcurrentie tussen bijvoorbeeld netbeheerders in de energiesector, de zorginkoopkosten van zorgverzekeraars belangrijke spillovers kennen. Dit beperkt de prikkels die maatstafconcurrentie normaliter aan zorgverzekeraars zou geven om tot doelmatigheidsafspraken te komen met zorgaanbieders waar andere verzekeraars eveneens een groot marktaandeel hebben. Dit argument is op zichzelf valide en gaat ook op bij andere vormen van concurrentie (Chernew et al., 2004), maar macronacalculatie verandert niets aan deze situatie doordat het de verschillen in zorginkoopkosten in tact laat. Oplossingen voor meeliftersgedrag moeten dan ook eerder gezocht worden in exclusieve vormen van verticale samenwerking tussen verzekeraars en zorgaanbieders dan in afschaffing van macronacalculatie. Macronacalculatie verhoogt absolute doelmatigheidsprikkels verzekeraars Door het afschaffen van de macronacalculatie wordt het resultaat van een verzekeraar niet alleen meer bepaald door zijn individuele inkoopprestatie (het individuele risico), maar ook door onverwachte veranderingen in de zorgkosten (het systematische risico). Het systematische risico op de macrokostenontwikkelingen wordt gevormd door de fluctuaties rondom de ex-ante macroramingen van het risicovereveningssysteem. Dit risico wordt veroorzaakt door onvoorziene omstandigheden (zoals de Mexicaanse griep), door beleidsonzekerheden (bijvoorbeeld het moeten bijspringen door verzekeraars bij dreigende faillissementen van zorginstellingen) en door gebrekkige macroramingen. Omdat bovendien de diagnosestelling en behandeling door onafhankelijke artsen plaatsvindt op grond van protocollen en richtlijnen, is het macrovolume aan zorg voor individuele verzekeraars niet beïnvloedbaar. Voor alle ex-post compensatiemechanismen (behalve de verzekerdennacalculatie) geldt dat er een beleidsmatige afruil wordt gemaakt tussen enerzijds het geven van individuele prikkels aan verzekeraars tot doelmatige zorginkoop en anderzijds het voorkomen van prikkels tot risicoselectie op individuele verzekerden (VWS, 2007). Vanuit de principaal-agenttheorie kan worden aangetoond (zie Box 2) dat naarmate de voorspellende werking van het ex-ante vereveningsmodel verbetert, er meer ruimte ontstaat voor grotere prikkels tot doelmatige zorginkoop door het afbouwen van de ex-compensatie. Deze vuistregel wordt in de praktijk ook gevolgd. Grote beleidsveranderingen die gepaard gingen met een verlies aan voorspellende waarde (zoals de introductie van de Zorgverzekeringswet in 2006 en de introductie van het DBC-systeem in 2005) hebben in het verleden geleid tot navenante (tijdelijke) inperkingen van de individuele doelmatigheidsprikkels. Daarnaast worden de individuele ex-post compensatiemechanismen gebruikt om de hoogte van het financiële risico te koppelen aan de mogelijkheden die zorgverzekeraars hebben om de hoogte van de zorgkosten te beïnvloeden (VWS, 2007). Ook dit argument voor individuele ex-post compensatie kan vanuit de principaal-agenttheorie worden verklaard (zie Box 2) als een afruil tussen optimale prikkels en optimale risicodeling.
16
VGE Bulletin – maart 2010
Box 2: Optimale prikkels voor risicoaverse agenten De principaal-agenttheorie (voor een overzicht zie: Milgrom en Roberts, 1992) modelleert de verhouding tussen een risiconeutrale principaal (hier: de overheid) en risicoaverse agenten (hier: de zorgverzekeraars) als een strategische interactie met asymmetrische informatie. Zorgverzekeraars worden hier als risicoavers beschouwd omdat -zelfs als hun aandeelhouders risiconeutraal zijn (of hun aandelenportefeuille kunnen diversifiëren)- de dagelijkse bedrijfsvoering gedelegeerd is aan risicoaverse managers. De prestatie van een agent (hier: de zorginkoopkosten) is de optelsom zijn eigen deterministische inspanning e en van de stochastische niet-beïnvloedbare omstandigheden waaronder hij moet opereren x. De omstandigheden worden verondersteld te strooien volgens een normaalverdeling met gemiddelde nul en variantie V. Omdat de inspanningen van de agenten niet verifieerbaar zijn, bestaat het beloningscontract (hier: het risicovereveningssysteem) uit een vaste voet en een stukloon evenredig met de geleverde prestatie: w = α + β (e + x). De doelfunctie van de agent is gelijk aan zijn beloningscontract minus de kosten van zijn inspanningen C(e) en minus de risicopremie ½ r β2 V van de niet-beïnvloedbare fluctuaties in de omstandigheden. De absolute mate van risicoaversie is hier aangeduid als r. De principaal kent als doelfunctie de baten van de inspanningen van de agent B(e) minus het beloningscontract. Er gelden afnemende marginale baten en toenemende marginale kosten van inspanningen. Gegeven een beloningscontract kiest de agent zijn optimale inspanningsniveau e* zo dat de marginale kosten van inspanning gelijk zijn aan de marginale baten, in dit geval het stukloon: β = C’(e*). Een sterkere prikkel leidt dus tot een hoger inspanningsniveau, maar tevens tot een hogere risicopremie. De principaal weegt deze effecten tegen elkaar af en kiest het optimale stukloon β* zo dat de totale winst wordt gemaximaliseerd. Het resultaat is (Milgrom en Roberts, 1992):
β * = C ' (e*) =
B ' (e*) 1 + rVC ' ' (e*)
Uit bovenstaande formule volgt dat de optimale prikkel –en daarmee het optimale inspanningsniveauvan een risicoaverse agent hoger is naarmate 1. de agent minder risicoavers is (lagere r); 2. de ruis in de niet-beïnvloedbare omstandigheden lager is (lagere V); 3. de marginale kosten van inspanningen langzamer stijgen (lagere C”( e*)); 4. de marginale baten van inspanningen hoger zijn (hogere B’(e*)).
Afschaffing van de macronacalculatie zou materieel leiden tot een verhoging van de nominale premie. Dit heeft twee oorzaken. Ten eerste zouden verzekeraars een risicopremie berekenen voor het lopen van het systematische risico van de niet-beïnvloedbare macrokostenfluctuaties. Dit punt geldt niet alleen vanwege de risicoaversie van managers van verzekeraars, maar wordt bovendien versterkt omdat de Nederlandse Bank vanuit haar toezicht strengere eisen stelt aan de solvabiliteit van zorgverzekeraars naarmate deze meer risico gaan lopen. Ten tweede neemt als gevolg van het niet-beïnvloedbare macrorisico het optimale inspanningsniveau af waarmee verzekeraars via stevig onderhandelen doelmatige zorginkoop kunnen realiseren. De navenant hogere zorgkosten zouden vervolgens eveneens tot een premiestijging leiden.
Conclusie Concluderend stellen wij dat hoewel macronacalculatie niet de relatieve concurrentieposities beïnvloedt (Box 1), dat afschaffing van de macronacalculatie wel de absolute prikkels voor verzekeraars voor doelmatige zorginkoop verzwakt (Box 2). In plaats van het afschaffen van de macronacalculatie ligt het meer voor de hand om de individuele ex-post compensatiemechanismen af te bouwen. Zowel de HKV als de bandbreedteregeling en de individuele nacalculatie hebben nu nog een dempende werking op de individuele prikkels tot doelmatige zorginkoop door verzekeraars. Bij de afbouw van ex-post compensatiemechanismen is het wel van belang dat de voorspellende werking van risicoverevening ex-ante dusdanig goed is dat de prikkels tot doelmatig inkopen opwegen tegen ongewenste neveneffecten als het versterken van prikkels tot risicoselectie. Dit is een VGE Bulletin – maart 2010
17
jaarlijks te nemen beleidsmatige beslissing. Het systematische macrokostenfluctuaties kan daarom het beste bij de overheid belegd blijven.
risico
van
Rein Halbersma en Misja Mikkers zijn respectievelijk economisch expert en hoofd Ontwikkeling bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Zij zijn beide als Extramuraal Fellow verbonden aan TILEC (Universiteit van Tilburg). Dit artikel reflecteert de persoonlijke opvatting van de auteurs en kan de NZa op geen enkele wijze binden.
Literatuur Akerlof, G. A. (1970), The Market for Lemons, Quarterly Journal of Economics, 84(3): 488500. Boone, J. en R. Douven (2010), Macrorisico en efficiëntie van zorgverzekeraars. Economisch Statistische Berichten, 4578: 84-87. Centraal Planbureau (2009), Houdbaarheidsmaatregelen curatieve zorg. CPB Notitie voor het ministerie van VWS. Chernew, M.E.,W.P.Wodchis, D.P. Scanlon en C.G. McLaughlin (2004) Overlap in HMO physician networks, Health Affairs, 23(2): 91-101. Milgrom, P. en J. Roberts (1992), Economics, Organization & Management, Prentice Hall. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007). Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2009). Overall toets risicovereveningsmodel somatische zorg 2010. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2010). Waardering voor Betere Zorg IV. Nederlandse Zorgautoriteit (2009a). Monitor Ziekenhuiszorg, mei 2009. Nederlandse Zorgautoriteit (2009b). Monitor Zorgverzekeringsmarkt, juli 2009. RIVM (2008). Zorgbalans 2008. Shleifer, A. (1985), Yardstick Competition, Rand Journal of Economics, 16(3): 319-327. Stam, P.J.A. en W.P.M.M. van de Ven (2008), “De harde kern in de risicoverevening”, Economisch Statistische Berichten, 4529: 104-107. Varkevisser, M., N. Polman en S.A. van der Geest (2006), Zorgverzekeraars moeten patiënten kunnen 'sturen', Economisch Statistische Berichten, 4478: 38-40.
18
VGE Bulletin – maart 2010
