ZORGTHERMOMETER
VOOR INFORMATIE
T 030 - 698 83 23 F 030 - 698 82 16 www.vektis.nl
ACTUELE
Vektis BV Sparrenheuvel 18 3708 JE Zeist Postbus 703 3700 AS Zeist
ZORGVERZEKERAARS
december 2004
Vektis
Inhoudsopgave
Vektis is het informatiecentrum voor de zorg-
Productieplafond AWBZ op te vangen door herschikkingen Opbrengsten convenant farmacie Convenant 2004 Opbrengst convenant Oorzaken achterblijven opbrengsten Zorgverzekeraars en monitoring Convenant 2005 Wat kan Vektis voor zorgverzekeraars doen? Productie van ziekenhuizen Meer mensen geholpen in eerste helft 2004 dan in eerste helft 2003 In eerste helft 2004 meer mensen geholpen dan afgesproken Realisatie in de SAZ-STZ ziekenhuizen DBC-tarieven in TOG Welke instellingen gaan per 1 januari 2005 over op de nieuwe DBC-systematiek? Onderscheid tussen tarieven A- en B-segment Welke tarieven worden gehanteerd in de nieuwe DBC-systematiek? Specifieke DBC’s Verpleegdagtarieven Verhouding vast en variabel Ontwikkeling ten opzichte van 2003 Ontwikkeling ziekenfondskosten per verzekerde Raming ZN: Ramingen Particulier en Ziekenfondswet 2004 en 2005 Raming particuliere markt 2004 Raming particuliere markt 2005 Raming ZFW 2004 en 2005 Kerncijfers
verzekeringsbranche en richt zich zowel op de branche als op individuele verzekeraars. Het levert producten en diensten op het terrein van ICT, standaarden en statistiek & actuariaat.
Vektis is een relatief jong bedrijf met professionals die kennis hebben van de zorg en zorgverzekeringen, expertise op het gebied van statistiek, onderzoek, informatieanalyse, standaardisatie en ICT. Onze
informatiediensten
ondersteunen
zowel het belang van de branche in zijn geheel als het belang van de zorgverzekeraars.
Voor meer informatie, kijk op www.vektis.nl
2
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
3 5 5 5 6 7 7 8 9 9 10 10 12 12 12 12 13 15 16 18 19 20 20 20 21 23
31
Colofon
Voorwoord
Productieplafond AWBZ op te vangen door herschikkingen
Redactie Saskia Cuijpers, Robert de Bie en Niels Hoeksema
De introductie van de DBC’s in 2005 zorgt
In april 2004 heeft staatssecretaris Ross van VWS besloten om binnen de AWBZ de ruimte voor aanvullende productieafspraken tussen zorgaanbieders en zorgkantoren te beperken. Volgens de staatssecretaris was de gereserveerde groeiruimte voor 2004 in de eerste maanden van het jaar namelijk al volledig benut. Zij koos voor een productieplafond om de kostenontwikkeling binnen de AWBZ in 2004 te beheersen.
voor een omwenteling in de zorginkoop en financiering bij ziekenhuizen en medisch
Medewerkers aan dit nummer Sandra van Noorloos, Marije Schwitters, Joost Parren, Marieke Smit, Marcella Walraven, Marnix Romp, Tijmen van Til en Ben Oudhuis. Redactie-adres Postbus 703 3700 AS Zeist tel: 030-6988323 fax: 030-6988216 e-mail:
[email protected] internet: www.vektis.nl Druk & Ontwerp VDA-groep
specialisten. De overgang gaat gepaard met onzekerheden. Zullen de DBC’s de belofte van transparantie waarmaken, is iedereen er op tijd klaar voor en wat betekent het voor de kostenontwikkeling van de zorgverzekeraars? In een aantal artikelen in deze Zorgthermometer nemen de DBC’s een belangrijke plaats in. Vektis heeft de bekende DBC-tarieven in haar tariefsysteem TOG opgenomen. U kunt ze raadplegen via onze website en in deze Zorgthermometer wordt
Abonnementen Vektis B.V. t.a.v. mevrouw S. van Noorloos Postbus 703 3700 AS ZEIST tel: 030-6988323 fax: 030-6988216 e-mail:
[email protected]
In feite was er tot 2004 al enige jaren sprake van een zekere ‘open einde financiering’. Tot dat moment konden in de loop van het jaar extra productieafspraken met zorgaanbieders worden gemaakt, ook wel het ‘boter-bij-de-vis-regime’ genoemd. In het voorjaar van 2004 heeft de staatssecretaris hier een streep door gehaald door een productieplafond binnen de AWBZ in te stellen. Een extra productieafspraak gedurende het jaar wordt alleen nog gehonoreerd als gelijktijdig een reeds bestaande afspraak naar beneden wordt bijgesteld, het zogenaamde ‘herschikken’ van budget.
de aard en achtergrond van deze tarieven uit de doeken gedaan. Ook in het artikel over de ramingen van ZN spelen de DBC’s een belangrijke rol. In deze Zorgthermometer is er ook aandacht
Echter, de zorgkantoren en zorgaanbieders hebben begin 2004 productieafspraken gemaakt in de veronderstelling dat het oude regime nog steeds van kracht zou zijn en dat in de loop van het jaar extra productieafspraken gemaakt (en gefinancierd) konden worden. Toen in april bleek dat dit in 2004 niet meer mogelijk zou zijn, ontstond de noodzaak om de knelpunten in de budgettering, die reeds bestonden of in de loop van het jaar zouden ontstaan, te inventariseren. Daarnaast kregen de zorgkantoren de opdracht om eventuele knelpunten door herschikking van budgetten van zorgaanbieders op te lossen. In augustus 2004 heeft Vektis bij alle zorgkantoren de benodigde gegevens verzameld om de herschikkingsmogelijkheden te inventariseren. De inventarisatie was gebaseerd op de cumulatieve realisatiecijfers tot 1 juli 2004, afgezet tegen de gemaakte afspraken. Zo ontstond een prognose van de herschikkingsruimte (in feite budget minus realisatie) op landelijk en regionaal niveau. In tabel 1 wordt weergegeven op welke wijze de macro beschikbare herschikkingsruimte over de verschillende AWBZ-sectoren was verdeeld.
voor de ontwikkelingen in 2004, zoals de Het gebruik van de inhoud van deze Zorgthermometer is onder bronvermelding toegestaan.
tegenvallende opbrengsten van het farmacieconvenant en de toegenomen productie van de ziekenhuizen. Zoals u ziet hebben we het ‘jasje’ van de zorgthermometer vernieuwd. Wij hopen dat onze informatie hierdoor nog scherper op
Disclaimer Ofschoon uiterste zorg is besteed aan kwaliteit en geldig-
uw netvlies blijft staan en wensen u dan ook veel leesplezier.
heid van de gegevens, aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheden voor de gevolgen van eventuele onjuistheden.
De redactie Soms komt het totaal van een kolom in een tabel niet exact overeen met de optelling van de in de kolom vermelde bedragen. Dit wordt veroorzaakt door afrondingen van de bedragen.
24
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
35
AWBZ-sectoren
Extramurale zorg Zorg thuis Prestaties dagactiviteiten Advies, instructie en voorlichting Zintuigelijk-gehandicaptenzorg Vervoerskosten GGZ face-to-face contacten GGZ deeltijdbehandeling GGZ overig Totaal extramurale zorg
Prognose herschikkingsruimte 2004
86 16 7 -4 6 -10 10 -1 110
Intramurale zorg Verpleeghuiszorg Verzorgingshuiszorg Gehandicaptenzorg Geestelijke Gezondheidszorg Totaal intramurale zorg Totaal
12 5 33 6 55 165
Tabel 1 Macro beschikbare herschikkingsruimte AWBZ-sectoren, in miljoenen euro’s (bron: Vektis)
In totaal is er € 165 miljoen aan herschikkingsruimte geïnventariseerd voor 2004. Het is duidelijk dat de ruimte voor het schuiven met budgetten tussen de zorgverleners vooral aanwezig is bij de sectoren thuiszorg en gehandicaptenzorg. Daarnaast is ook duidelijk zichtbaar dat er binnen een aantal sectoren sprake is van een negatieve herschikkingsruimte. Oftewel, deze sectoren hebben of verwachten een tekort over 2004. Naast inzicht in de macrobedragen heeft de inventarisatie een goed beeld opgeleverd van de regionale herschikkingsruimte voor de verschillende sectoren. Uiteraard kan het daadwerkelijk herschikken alleen plaatsvinden indien zorgaanbieders die hun productieafspraak niet geheel realiseren, het resterende deel van hun budget ter beschikking stellen aan zorgaanbieders die de gemaakte productieafspraken (gaan) overstijgen. Daarbij gaat het dan niet alleen om herschikking tussen sectoren binnen een bepaalde regio, maar ook om herschikking tussen regio’s onderling. Inmiddels (november 2004) is gebleken dat deze herschikking daar waar mogelijk heeft plaatsgevonden, maar dat er toch enkele knelpunten overblijven. Voor het oplossen van deze knelpunten stelt VWS alsnog eenmalig € 45 miljoen voor 2004 beschikbaar. Uiteindelijk heeft deze inventarisatie als totaalbeeld opgeleverd dat er voor het jaar 2004 in grote lijnen voldoende financiële middelen binnen de AWBZ beschikbaar zijn om het zorgaanbod, zoals vastgesteld in het voorjaar van 2004, (deels via herschikking van budgetten) te financieren. M.G.N. (Marnix) Romp
64
Opbrengsten convenant farmacie Om de uitgaven aan farmaceutische hulp te beperken, is een convenant gesloten door diverse partijen in de farmaciewereld. Nu het convenant zo’n driekwart jaar geleden in werking is getreden, is de vraag hoe het in de praktijk uitpakt. Lukt het de zorgverzekeraars, leveranciers en apothekers inderdaad om gezamenlijk de besparingsdoelstellingen te realiseren? En hoe wordt in de praktijk eigenlijk bijgehouden of partijen zich aan de gemaakte afspraken houden? Dit artikel geeft een indruk van wat er tot nu toe is gerealiseerd binnen het convenant en wat er in de praktijk bij komt kijken om de opbrengsten te monitoren. Convenant 2004 Vanaf 1 februari 2004 heeft een aantal partijen een convenant gesloten met als doelstelling te komen tot lagere uitgaven voor geneesmiddelen. De kortingen en bonussen die apothekers ontvangen van fabrikanten worden omgezet in een prijsverlaging. Die prijsverlaging moet ten goede komen aan de verzekerden. In 2003 werd de maatregel-De Geus geïntroduceerd. In september tot en met december 2003 leidde deze maatregel tot een besparing bovenop de bestaande clawback-regeling1. Omdat deze regeling achteraf door de rechter niet goedgekeurd werd, mag de opbrengst bij het convenant 2004 worden meegeteld. Dit convenant is ondertekend door de minister van VWS, de Bond van de generieke geneesmiddelenindustrie in Nederland (Bogin), de Koninklijke Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). In het kader van het convenant is afgesproken dat er, over de gehele markt heen, in 2004 € 622 miljoen bespaard moet worden op geneesmiddelenkosten. Vooruitlopend hierop is voor 2004 door het Ministerie van VWS minder budget toebedeeld aan zorgverzekeraars. De kernelementen binnen het convenant zijn: • De prijzen die consumenten en zorgverzekeraars moeten betalen voor generieke geneesmiddelen zullen dalen tot gemiddeld 40% onder het niveau van de lijstprijzen van de betrokken fabrikanten op 1 januari 2004. • Apothekers2 en zorgverzekeraars spannen zich in om optimaal gebruik te maken van de beschikbaarheid van goedkopere (generieke) geneesmiddelen. Opbrengst convenant Volgens berekeningen van Vektis zullen de opbrengsten van het convenant in 2004 ongeveer € 555 miljoen bedragen. Deze berekeningen zijn gebaseerd op de bij Vektis aanwezige declaratiegegevens binnen het Farmacie Informatie Systeem (FIS). De totale opbrengsten van het convenant kunnen worden verdeeld in verschillende componenten. De uitsplitsing naar componenten is weergegeven in tabel 2.
1 Clawback is de wettelijke regeling waarbij apotheken worden verplicht een deel van de gerealiseerde inkoopvoordelen als prijsvoordeel door te berekenen aan de gebruiker respectievelijk de zorgverzekeraar. 2 Huisartsen die bij hun praktijk een apotheek hebben, zijn in principe niet gehouden aan het convenant, maar in de praktijk blijkt dat zij de uitgangspunten van het convenant wel volgen.
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
75
Opbrengst convenant
1,2
Opbrengst prijsverlaging generieke middelen Clawback Maatregel-De Geus 4 Afloop octrooien 5 Totale opbrengst
271 176 88 21 555
3
1.
Alle bedragen zijn inclusief btw; de berekening is begin december 2004 uitgevoerd.
2.
Alle bedragen hebben betrekking op de totale markt (ziekenfonds + particulier).
3.
Inclusief opbrengst prijsverlaging niet-Bogin-leden en opbrengst bij apotheekhoudende huisartsen.
4.
Exclusief de opbrengst bij apotheekhoudende huisartsen.
5.
Onder meer amlodipine en pravastatine.
Tabel 2 Opbrengst convenant 2004, in miljoenen euro’s (bron: Vektis)
Wanneer de doelstellingen van het convenant worden vergeleken met de raming, is het duidelijk: de doelstellingen van het convenant worden niet gehaald. Het tekort aan opbrengsten is circa € 67 miljoen (€ 622 miljoen minus € 555 miljoen). Dit is vooral een tegenvaller voor de zorgverzekeraars, die immers vooruitlopend op de opbrengsten gekort zijn in hun budgetten door het Ministerie van VWS. Ook andere organisaties zoals GIP (Geneesmiddelen Informatie Project) van het CVZ, de SFK (Stichting Farmaceutische Kengetallen) en een aantal individuele zorgverzekeraars hebben de opbrengsten van het convenant doorgerekend. Alle komen daarbij uit op een lagere opbrengst dan in de doelstelling staat beschreven, alhoewel niet elke partij op dezelfde uitkomst komt. Dat verschillende partijen tot verschillende uitkomsten komen, is niet verwonderlijk. De gekozen rekenmethodes en de cijfers waarover elke partij beschikt, variëren. Overigens is tussen de convenantpartijen regelmatig overleg over ingezette reken- en extrapolatiemethodes. Oorzaken achterblijven opbrengsten Zijn er factoren aan te geven waardoor de doelstellingen niet gehaald worden voor 2004? Ja, er zijn drie belangrijke oorzaken: • Patentloze geneesmiddelen worden niet altijd tegen de laagste prijs van vergelijkbare generieke middelen gedeclareerd. Geschatte extra opbrengsten: € 22 miljoen. • Bij substitutie van specialité naar generiek middel wordt niet altijd het goedkoopste generieke middel afgeleverd en gedeclareerd. Geschatte extra opbrengsten: € 32 miljoen. • Een gemiddelde prijsdaling van generieke geneesmiddelen van 40% is niet helemaal gerealiseerd. Deze prijsdaling zou de opbrengsten van het convenant verhogen en heeft ook weer invloed op de andere twee posten van niet-gerealiseerde opbrengsten. Duidelijk is dat de opbrengsten van het convenant in werkelijkheid achterblijven bij de plannen en dat bij ander gedrag van fabrikant, voorschrijver en afleveraar de werkelijke opbrengst van het convenant hoger geweest zou zijn.
86
Z O R G T H E R M O M E T E R
De raming van de opbrengsten van het convenant zal door de diverse partijen nog meerdere malen worden bijgesteld. Immers, elke maand worden er weer nieuwe declaratiegegevens van geneesmiddelen bekend. Dit betekent dat er steeds meer met zekerheid gezegd kan worden over de te verwachten opbrengsten en dat de extrapolatiefactor steeds minder zwaar weegt. Zorgverzekeraars en monitoring Elke individuele zorgverzekeraar ziet het belang ervan in te monitoren wat het convenant hem oplevert. Inzicht is noodzakelijk om het beleid aan te scherpen en verdere afspraken te maken met apothekers. Geld dat bij de onderhandelingen blijft liggen, is in principe voor rekening van de zorgverzekeraar zelf. De meeste zorgverzekeraars hebben afspraken gemaakt met apothekers. Sommige verzekeraars hebben zich beperkt tot een aantal apotheken, bijvoorbeeld in hun regio. Andere proberen met zoveel mogelijk apothekers een overeenkomst aan te gaan. Overigens: ook wanneer zorgverzekeraars geen contract met apothekers sluiten, zouden toch de basisafspraken (in de geest van het convenant) nageleefd moeten worden. De inhoud van de afspraken tussen apotheker en zorgverzekeraar verschilt per zorgverzekeraar, vooral ten aanzien van de bepaling uit het convenant ‘aflevering tegen de laagste prijs’. In de praktijk worden twee varianten gehanteerd om deze afspraken vorm te geven. De keuzevrijheid die een apotheker heeft om geneesmiddelen te verstrekken, verschilt per variant. Sommige zorgverzekeraars hebben afgesproken dat alleen de artikelen met de laagste prijs mogen worden afgeleverd en gedeclareerd. Ook artikelen die binnen een bepaalde bandbreedte (5 of 10%) van het laagst geprijsde artikel vallen, mogen nog worden afgeleverd en gedeclareerd. Andere zorgverzekeraars hebben afgesproken dat de apotheker het artikel van zijn keuze mag afleveren, maar alleen de laagste prijs (met een bandbreedte van 5 of 10%) mag worden gedeclareerd. De meeste zorgverzekeraars hebben inmiddels afspraken gemaakt en beleid geformuleerd over de prijzen van geneesmiddelen en vereiste substitutiegraad, maar zijn nog enigszins zoekende hoe daadwerkelijk te monitoren of de afspraken worden nageleefd en hoe om te gaan met het niet nakomen van de convenantafspraken. Een aantal zorgverzekeraars investeert veel in het op orde krijgen van computersystemen die voor bepaalde soorten geneesmiddelen automatisch een signaal afgeven wanneer een middel buiten de bandbreedte wordt gedeclareerd. Anderen hebben ervoor gekozen om achteraf, per maand, te bekijken wat het declaratiebedrag van een apotheker is geweest. Apothekers krijgen in deze situatie vooraf een maandelijks overzicht van geneesmiddelen met de laagste prijs, waarop zij in de maand zelf moeiteloos het geneesmiddel met de laagste prijs kunnen opzoeken en declareren (en middelen die qua prijs nog binnen de bandbreedte vallen). Convenant 2005 Inmiddels houden de convenantpartijen zich al weer druk bezig met het in afgelopen september gesloten geneesmiddelenconvenant voor 2005. De opbrengsten zullen dan hoger moeten zijn dan voor 2004, namelijk € 685 miljoen. Dit bedrag is tot stand gekomen door uit te gaan van een volumestijging van 10%, vergoeding van een aantal zelfzorgmiddelen (die juist in 2004 buiten de vergoeding in het kader van de Ziekenfondswet vielen) en de aansluiting van Nefarma (Nederlandse Vereniging van de Research-georiënteerde Farmaceutische Industrie). Met de aansluiting van die laatste partij zal de gemiddelde prijsverlaging van 40% ook gelden voor specialités waarvan het patent is verlopen.
D E C E M B E R
2 0 0 4
97
Eerste ramingen van Vektis, SFK en GIP wijzen uit dat de opbrengsten van het convenant niet zomaar gerealiseerd kunnen worden. In de komende maanden zal dit voldoende stof tot discussie zijn bij de convenantpartijen en bij de onderliggende partijen die daadwerkelijk het convenant moeten gaan uitvoeren. Monitoring van de opbrengsten en het achterhalen van de redenen van achterblijven van de opbrengst van het convenant zijn belangrijker dan ooit. Wat kan Vektis voor zorgverzekeraars doen? Om ondersteuning te bieden aan zorgverzekeraars heeft Vektis een product ontwikkeld om de opbrengsten per zorgverzekeraar te monitoren en voor de individuele zorgverzekeraar ook een onderverdeling te kunnen geven van opbrengsten voor een bepaalde apotheek. De resultaten van dit product bevatten de huidige opbrengsten en substitutiegraad voor de zorgverzekeraar als geheel en voor de te onderscheiden apothekers. Deze resultaten kunnen maandelijks worden aangeleverd, afhankelijk van de aanlevering van farmaciegegevens door een zorgverzekeraar. Wilt u meer informatie over dit product, dan kunt u contact opnemen met Vektis. drs. M. (Marieke) Smit
Productie van ziekenhuizen Ieder jaar worden er door (vertegenwoordigers van) zorgverzekeraars productieafspraken gemaakt met de ziekenhuizen over de budgetparameters. Het gaat hierbij om opnamen, verpleegdagen, eerste polikliniekbezoeken, dagverpleging en zware dagverpleging3. Vektis beheert het systeem TransparaNT waarin de gemaakte afspraken en de gerealiseerde productie van de budgetparameters zijn opgenomen. De productiegegevens zijn op specialismeniveau en worden per kwartaal geregistreerd. Aan de hand van de gegevens die in TransparaNT zijn opgenomen, kunnen de productieontwikkelingen in het veld worden gevolgd. In dit artikel wordt de ontwikkeling in de productiecijfers van de eerste helft 2004 ten opzichte van de eerste helft 2003 behandeld. De gegevens die gepresenteerd worden, hebben betrekking op circa 90% van de ziekenhuizen. Alleen voor de parameter ‘zware dagverpleging’ geldt een lagere dekking, namelijk ruim 70%. Meer mensen geholpen in eerste helft 2004 dan in eerste helft 2003 De verschillen in de productie van het eerste halfjaar van 2004 ten opzichte van het eerste halfjaar van 2003 zijn weergegeven in tabel 3. FB-parameters Opnamen Verpleegdagen Eerste polikliniekbezoek Gewone dagverpleging Zware dagverpleging
Algemeen 5,2 -1,6 4,4 12,6 9,7
Categoraal Academisch 3,4 2,4 0,5 2,0 17,0
5,4 -0,5 3,5 9,5 8,7
Totaal 5,2 -1,4 4,2 12,0 9,8
Tabel 3 Procentueel verschil realisatie eerste helft 2004 - eerste helft 2003 naar type ziekenhuis (bron: Vektis)
In de eerste helft van 2004 ligt de realisatie van bijna alle budgetparameters hoger dan in de eerste helft van 2003. Vooral het aantal dagen ‘gewone’ en ‘zware’ dagverpleging is gestegen. De trend van de stijgende productie van de ziekenhuizen, die al te zien was in 2003, zet dus door in 2004. De stijging van de productie is waarschijnlijk mede het gevolg van de investeringen die gedaan zijn om de wachtlijsten te verminderen. In de eerste helft van 2004 werden er verhoudingsgewijs meer behandelingen in dagbehandeling (zowel ‘gewone’ als ‘zware’ dagbehandeling) uitgevoerd dan in de eerste helft van 2003. In de eerste helft van 2004 bedroeg het aandeel behandelingen in dagbehandeling 42,7%, in de eerste helft van 2003 was dit 41,2%. In de eerste helft van 2004 is ook het aandeel van de zware dagverpleging in het totaal aantal opnamen licht gestegen ten opzichte van 2003. In de eerste helft van 2003 werd 7,6% van alle opnamen uitgevoerd in zware dagverpleging en in (de eerste helft van) 2004 7,7%.
3 De parameter ‘zware dagverpleging’ wordt vanaf 2003 onderscheiden. Instellingen krijgen een extra vergoeding in het FB-budget voor de zware dagverpleging. Op deze manier probeert de overheid de instellingen te stimuleren om meer behandelingen in dagverpleging te laten plaatsvinden dan in klinische opnamen. Inmiddels beschikt Vektis over de gegevens van twee jaar zware dagverpleging. Dat biedt de mogelijkheid om een vergelijking tussen de twee jaren te maken.
8
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
9
De gemiddelde verpleegduur is opnieuw afgenomen. Het gemiddelde over de eerste helft van 2004 was 6,9 dagen. Een jaar eerder was dat nog 7,4 dagen. In eerste helft 2004 meer mensen geholpen dan afgesproken Bij de nacalculatie wordt het verschil tussen de werkelijke en de geraamde productie bekeken. Dit gebeurt op basis van de jaarcijfers. Op basis van cijfers over het eerste halfjaar kan hier een indicatie voor worden gegeven. Bij de geraamde productie van het eerste halfjaar is Vektis uitgegaan van 50% van de totale geraamde productie. Voor de werkelijke productie zijn de realisatiecijfers naar de totale ziekenhuispopulatie geëxtrapoleerd.
FB-parameters Opnamen Verpleegdagen Eerste polikliniekbezoek Gewone dagverpleging Zware dagverpleging
SAZ-ziekenhuizen
STZ-ziekenhuizen
5,4 -2,6 5,9 14,9 14,0
6,1 -0,4 3,3 19,6 4,5
Tabel 5 Procentueel verschil realisatie eerste helft 2004 – eerste helft 2003, SAZ- en STZ-ziekenhuizen (bron: Vektis)
Gelijk voorgaande jaren geldt ook voor 2004 dat er meer klinische opnamen en meer dagopnamen zijn gerealiseerd dan aanvankelijk was afgesproken. Er zijn dus meer mensen geholpen dan afgesproken. In tabel 4 is het absolute en het procentuele verschil tussen de realisatie en de afspraak van de eerste helft van 2004 weergegeven.
FB-parameters
Opnamen Verpleegdagen Eerste polikliniek bezoek Dagverpleging Zware dagverpleging
Realisatie eerste halfjaar 850 5.892 4.887 617 137
Afspraak eerste halfjaar
Verschil (%)
821 5.947 4.796 544 131
3,5 -0,9 1,9 13,3 4,8
De productie in de STZ-ziekenhuizen is in de eerste helft van 2004 harder gestegen dan de productie van de SAZ-ziekenhuizen. Het aantal personen dat opgenomen werd in de STZ-ziekenhuizen (klinisch of in dagopname) is met 10,1% toegenomen (de som van klinische opnamen en dagopnamen) en in de SAZ-ziekenhuizen met 9,2%. De productie van de ‘zware’ dagverpleging is in de SAZ-ziekenhuizen duidelijk sterker gegroeid dan in de STZ-ziekenhuizen. Zowel bij de SAZ- als bij de STZ-ziekenhuizen nam het aandeel behandelingen dat men in dagbehandeling uitvoerde (‘gewone’ dagbehandeling en ‘zware’ dagbehandeling) toe. In de eerste helft van 2004 vond in de SAZ-ziekenhuizen 43,4% van de behandelingen in dagbehandeling plaats en in de STZ-ziekenhuizen 42,3% van de behandelingen. De gemiddelde verpleegduur van de SAZ-ziekenhuizen bedroeg 6,3 dagen in de eerste helft van 2004 en bij de STZ-ziekenhuizen 6,9 dagen. Dit verschil is klein, want in het algemeen worden in de STZziekenhuizen meer complexe behandelingen uitgevoerd dan in de SAZ-ziekenhuizen.
Tabel 4 Realisatie eerste helft 2004 versus afspraak eerste helft 2004, in duizendtallen (bron: Vektis)
drs. S.H. (Saskia) Cuijpers Opvallend is dat er in 2004 meer behandelingen in ‘zware’ dagverpleging plaatsvonden dan afgesproken was. In 2003 bleef het aantal zware dagverplegingen nog achter bij de geraamde productie. Absoluut gezien voeren oogartsen, chirurgen en orthopeden de meeste behandelingen in ‘zware’ dagverpleging uit. Realisatie in de SAZ-STZ ziekenhuizen Negentien grote algemene opleidingsziekenhuizen die hooggespecialiseerde medische zorg kunnen verlenen, hebben hun samenwerking geformaliseerd in de vereniging ‘Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen’ (STZ). Kern van het samenwerkingsverband van deze 'Teaching Hospitals' vormen de medisch specialistische opleidingen. De ‘Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen’ (SAZ) is een samenwerkingsverband van zelfstandige kleine en middelgrote ziekenhuizen, verspreid door heel Nederland. Op dit moment zijn 34 algemene ziekenhuizen (tot zo’n 450 bedden) aangesloten bij de SAZ. De SAZ stelt zich ten doel te bevorderen dat de kleinere en middelgrote ziekenhuizen hun rol adequaat kunnen (blijven) uitvoeren. Het verlenen van goede gezondheidszorg dicht bij de patiënt (zowel qua spreiding als toegankelijkheid) staat hierbij centraal. Naast het verschil in productie tussen de verschillende typen ziekenhuizen is het ook interessant om te laten zien hoe de productie tussen de grote en kleine algemene ziekenhuizen zich verhoudt.
10
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
11
DBC-tarieven in TOG Als basis voor de controle op tarieven en prijzen op de ziekenhuisnota’s gebruiken de zorgverzekeraars het Vektis Tariefinformatiesysteem Organen Gezondheidszorg (TOG). Per 1 januari 2005 zijn in TOG ook alle DBC-tarieven opgenomen. Dit vanwege het feit dat per 1 januari 2005 de ziekenhuizen DBC’s gaan declareren bij de zorgverzekeraar of de patiënt. DBC staat voor diagnosebehandelingcombinatie. Voor een deel van de DBC’s kunnen de zorgverzekeraars vooraf afspraken maken met de ziekenhuizen. Dit wordt aangeduid als segment B. Indien ze dat niet doen, betalen ze het zogenaamde passantentarief aan het ziekenhuis. Segment B zou ongeveer 10% van de omzet van de ziekenhuizen moeten beslaan. Voor de overige DBC’s (segment A) gelden vaste landelijke tarieven. In dit stuk wordt beschreven welke soorten tarieven in de DBC-systematiek voorkomen en enkele veel voorkomende begrippen (met betrekking tot de DBC-systematiek) worden uitgelegd. Daarnaast wordt een overzicht gegeven van bijzondere DBC’s. Welke instellingen gaan per 1 januari 2005 over op de nieuwe DBC-systematiek? De algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen en de zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) gaan in ieder geval per 1 januari 2005 over op de nieuwe DBC-systematiek. Alle andere instellingen gaan per 1 januari 2006 over op de DBC-systematiek4. De declaratie van de instellingen die niet overgaan op de DBC-systematiek wordt gehandhaafd volgens de van toepassing zijnde verrichtingen en tarieven. Deze tarieven zijn ook nog steeds in TOG terug te vinden. Onderscheid tussen tarieven A- en B-segment De tarieven in het A-segment zijn landelijk vastgesteld en de prijzen in het B-segment zijn onderhandelbaar. Dit geldt voor DBC’s, overige trajecten en verrichtingen en ondersteunende en overige producten. In het B-segment is de kostencomponent ‘ziekenhuis’ van de DBC onderhandelbaar. Welke tarieven worden gehanteerd in de nieuwe DBC-systematiek? CTG-ZAio brengt een lijst met DBC-tarieven uit die in TOG wordt opgenomen als prestatiecodelijst 041. Deze tarieven gelden zowel voor het A-segment (kostencomponent ziekenhuis en honorariumcomponenten) als voor het B-segment (honorariumcomponenten). Hierdoor zijn de DBC-tarieven te onderscheiden van de Tarieflijst Instellingen (prestatiecodelijst 016). De prestatiecodelijst bevat meer dan alleen de tarieven voor de trajecten van DBC’s. In de nieuwe DBC-systematiek is ook sprake van tarieven voor overige trajecten en verrichtingen en ondersteunende en overige producten. Er worden dus tarieven voor drie componenten onderscheiden. Deze worden hierna toegelicht.
1. Tarieven voor DBC’s van het A- en het B-segment Een DBC typeert het geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specialist (ook extramuraal werkend), voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling consulteert. 2. Tarieven voor overige trajecten en verrichtingen van het A- en het B-segment Deze zijn niet opgenomen in de DBC-systematiek en moeten daarom afzonderlijk gedeclareerd worden. Onder overige trajecten wordt verstaan: verkeerde bed, gezonde zuigeling, gezonde moeder, klassenverpleging, beademing IC voor volwassenen, neonatale IC, pediatrische IC, post IC high care en brandwondenzorg. 3. Tarieven voor ondersteunende en overige producten van het A- en het B-segment Overige producten (OVP) worden geleverd door een poortspecialisme: • aan een ander poortspecialisme als onderdeel van een DBC (maakt deel uit van het DBCzorgprofiel) • op verzoek van de eerstelijn • in het kader van Wijziging Declaratie Structuur Ondersteunende producten (OP) zijn verrichtingen geleverd door een niet-poortspecialisme: • aan een poortspecialisme als onderdeel van een DBC (maakt deel uit van het DBC-zorgprofiel) • op verzoek van de eerstelijn • in het kader van Wijziging Declaratie Structuur
Passantentarieven en verrekenpercentages Twee begrippen nemen een belangrijke plaats in TOG in: Verrekenpercentages voor het A-segment De opbrengst op basis van de gedeclareerde DBC’s sluit niet aan bij het instellingsbudget. Daarom wordt aansluiting gezocht bij het (opgeschoonde) FB-budget voor het A-segment via het verrekenpercentage. CTG-ZAio stelt per instelling een verrekenpercentage vast. Deze verrekentoeslag of verrekenaftrek bestaat uit een vast en een variabel deel. Het verrekenpercentage is van toepassing op de kostencomponent van de DBC’s uit het Asegment. Voor alle andere tarieven uit de DBC-prestatiecodelijst (041) is het verrekenpercentage niet van toepassing. In TOG is het verrekenpercentage en het vaste deel daarvan opgenomen. Passantentarieven voor het B-segment De zorginstellingen stellen standaardprijslijsten op voor DBC’s in het B-segment. In de standaardprijslijsten staan de passantentarieven die de zorginstelling in rekening brengt in het geval er, tussen de zorgverzekeraar waar de patiënt verzekerd is en de betreffende zorginstelling, geen prijsafspraken zijn gemaakt. Vektis zal deze standaardprijslijsten verzamelen en in TOG opnemen.
Specifieke DBC’s Er zijn nog enkele DBC-trajecten waarvoor specifieke declaratieregels zijn vastgesteld. • Chronische DBC’s DBC-trajecten zijn declarabel na afsluiting, tegen het tarief bij opening van de DBC. DBC’s worden in ieder geval afgesloten na 365 dagen, waarna een vervolg-DBC geopend kan worden. Een aantal DBCtrajecten wordt na 30 dagen afgesloten. De behandeling hoeft dan nog niet beëindigd te zijn. Voor twee specialismen: inwendige geneeskunde en longgeneeskunde zijn chronische DBC’s vastgesteld (dit is een limitatieve lijst, die is uitgebracht door CTG-ZAio). De chronische DBC’s worden in TOG opgenomen.
4 Ontwikkelingen over welke instellingen overgaan op de nieuwe DBC-systematiek kunt u ook nalezen op onze website www.vektis.nl bij het onderdeel TOG.
12
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
13
• DBC’s vallend onder een wettelijke regeling In het verleden mocht een instelling alleen een bepaalde verrichting declareren indien deze vermeld stond op de door het CTG-ZAio afgegeven beschikking (de WMBV5-verrichtingen). In de DBC-systematiek mag een toegelaten instelling alle vastgestelde DBC’s declareren, met uitzondering van DBC’s die onder een toegelaten regeling vallen. Voor deze declaratiecodes is een specifieke toelating/vergunning vereist. In TOG wordt opgenomen of een instelling eventueel over die specifieke toelating/vergunning beschikt. Deze DBC’s worden in TOG opgenomen. • Overgangs-DBC’s Overgangs-DBC’s zijn DBC’s die starten in 2004 en eindigen in 2005. Deze zijn in het vorige nummer van de Zorgthermometer uitvoerig beschreven. Samenvattend komt het erop neer dat bij het sluiten van een behandeling die start in 2004 en eindigt in 2005 de DBC wordt bepaald en gedeclareerd door middel van de validatiemodule. Op deze nota wordt een zogenaamde kortings-DBC in mindering gebracht. De kortings-DBC is gevalideerd op basis van de verrichtingen vanaf het openen van de DBC tot en met 31 december 2004 die reeds in 2004 zijn berekend. Kortings-DBC’s zijn niet in TOG opgenomen.
Verpleegdagtarieven Het grootste deel van de ziekenhuisbudgetten, zo’n 60%, wordt tot 1 januari 2005 gedeclareerd via de verpleegdagtarieven. De overige financiering van het ziekenhuisbudget vindt plaats door declaratie van de neventarieven. Vanaf 1 januari 2005 wordt deze structuur omgezet naar de DBC-structuur. Vanaf dat moment vindt de financiering van de meeste ziekenhuizen plaats via declaraties van DBC’s, waarin ook de kosten van specialistische hulp zijn opgenomen. In tabel 6 zijn de gemiddelde maandelijkse verpleegdagtarieven tot en met oktober 2004 weergegeven. Alle cijfers zijn gewogen naar het aantal erkende bedden.
Algemeen Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober Academisch Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober Categoraal Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober
A.M. (Marcella) Walraven
5 WBMV=Wet Bijzondere Medische Verrichtingen.
Vast
Variabel
Toeslag specialisten (lumpsum)
Totaal
213,40 212,07 211,04 222,30 217,03 213,32 207,74 210,07 225,05 232,25
309,32 309,40 309,24 313,45 323,76 318,83 325,40 327,32 355,88 346,36
64,44 67,49 70,04 69,05 72,36 70,28 33,06 34,11 34,82 38,62
587,17 588,97 590,32 604,79 613,15 602,44 566,20 571,50 615,75 617,23
640,67 647,33 656,77 668,95 694,39 706,43 693,49 680,71 745,14 745,14
278,27 279,46 279,35 279,25 340,76 337,65 344,98 284,03 350,82 350,82
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
918,94 926,79 936,12 948,19 1035,15 1044,08 1038,47 964,74 1095,95 1095,95
270,36 269,94 273,85 274,11 332,74 331,25 329,50 329,41 731,75 735,49
106,95 106,95 106,63 106,63 83,22 83,22 74,92 74,92 -265,61 -265,61
6,34 6,34 6,34 6,34 6,34 6,34 2,05 2,05 2,05 2,05
383,64 383,22 386,81 387,08 422,30 420,80 406,47 406,38 468,19 471,93
Tabel 6 Gemiddelde maandelijkse verpleegdagtarieven in 2004 naar type ziekenhuis (bron: Vektis)
14
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
15
Vast
Variabel
Toeslag specialisten (lumpsum)
Totaal
1000 Algemeen
900
Academisch
Totaal Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober
800
273,11 272,88 273,52 284,26 286,75 285,26 278,93 279,12 323,15 329,20
293,46 293,68 293,52 296,91 312,02 307,62 313,43 306,93 319,08 311,37
52,56 55,03 57,09 56,29 58,97 57,29 26,89 27,74 28,32 31,40
619,12 621,59 624,13 637,46 657,75 650,17 619,25 613,80 670,55 671,97
Tabel 6 (vervolg) Gemiddelde maandelijkse verpleegdagtarieven in 2004 naar type ziekenhuis (bron: Vektis)
Opvallend is de verschuiving van de kosten van de tariefdelen van de categorale ziekenhuizen in september en oktober. De vaste kosten zijn fors gestegen en de variabele kosten zijn sterk gedaald. Dit wordt veroorzaakt door twee categorale ziekenhuizen. Deze wijziging heeft vooral te maken met de opschoningsactie van het CTG. Met het oog op de invoering van de DBC’s per 1 januari 2005 heeft het CTG eraan gewerkt om de financieringsachterstanden in te lopen. De verpleegdagtarieven van de academische en algemene ziekenhuizen zijn in september duidelijk gestegen ten opzichte van de voorafgaande maanden. Dit werd onder meer veroorzaakt door de verwerking van de loon- en prijsstijging in de ziekenhuisbudgetten. Zowel het variabele als het vaste kostendeel geven een stijging te zien. Op totaalniveau vormen de verpleegdagtarieven van september en oktober voorlopig het hoogste niveau van 2004. Verhouding vast en variabel Het verpleegdagtarief is opgebouwd uit een vast en een variabel kostenonderdeel en een toeslag (lumpsum) voor medisch specialisten. Uitgezonderd de verpleegdagtarieven van de academische ziekenhuizen; zij kennen geen lumpsum. In figuur 1 en 2 is de ontwikkeling van het vaste en variabele kostendeel van het verpleegdagtarief weergegeven. De categorale ziekenhuizen zijn buiten beschouwing gelaten. Ze zijn echter wel meegenomen bij het totaal.
Totaal (inclusief categoraal)
700 600 500 400 300 200 100 0 jan
feb
maart
april
mei
juni
juli
aug
sept
okt
sept
okt
Figuur 1 Ontwikkeling vast deel verpleegdagtarieven januari - oktober 2004 (bron: Vektis)
Algemeen
400
Academisch Totaal (inclusief categoraal) 350
300
250
200
jan
feb
maart
april
mei
juni
juli
aug
Figuur 2 Ontwikkeling variabel deel verpleegdagtarieven januari - oktober 2004 (bron: Vektis)
De fluctuaties in het variabele en in het vaste deel zijn bij de academische ziekenhuizen groter dan bij de algemene ziekenhuizen. De toeslagen voor de lumpsum van de medisch specialisten blijven wel op het niveau van juli en augustus. De ontwikkeling van het lumpsumdeel is in de vorige Zorgthermometer uitgebreid beschreven.
16
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
17
Ontwikkeling ten opzichte van 2003 Om inzicht te krijgen in de ontwikkeling van de tarieven van 2004 ten opzichte van de tarieven van 2003 zijn de jaargemiddelden (op basis van de eerste tien maanden) tegen elkaar afgezet in tabel 7. In vergelijking met 2003 ligt het jaargemiddelde in 2004 bijna 5% hoger. Soort ziekenhuis Algemeen Academisch Categoraal Totaal
2003
2004
Mutatie (%)
573,01 933,63 396,81 610,36
595,75 1000,44 413,68 638,58
4,0 7,2 4,3 4,6
Ontwikkeling ziekenfondskosten per verzekerde In dit artikel wordt een beeld geschetst van de kostenontwikkeling Ziekenfondswet 2004. Hierbij worden de gecumuleerde cijfers van de eerste drie kwartalen 2004 vergeleken met die van 2003. De cijfers zijn per ziekenfondsverzekerde op transactiebasis. Op totaalniveau zijn de kosten per ziekenfondsverzekerde in de eerste drie kwartalen in 2004 marginaal gestegen (0,9%). Deze beperkte stijging is vooral het gevolg van de recente ingrepen in het ziekenfondspakket. In tabel 8 zijn de kosten naar de verschillende verstrekkingen weergegeven. Verstrekking
2003
2004
Mutatie (%)
Huisartsenhulp Farmaceutische hulp Specialistische hulp Tandheelkundige hulp Verloskundige hulp Ziekenhuiszorg Paramedische hulp Hulpmiddelen Ziekenvervoer Kraamzorg
77,21 228,64 83,20 27,92 6,91 601,98 41,53 55,51 27,92 15,56
78,41 226,11 96,02 17,38 6,67 630,76 19,61 60,52 25,92 15,13
1,6 -1,1 15,4 -37,8 -3,5 4,8 -52,8 9,0 -7,1 -2,7
1.166,37
1.176,54
0,9
Tabel 7 Gemiddelde verpleegdagtarieven eerste tien maanden 2003 en 2004 (bron: Vektis)
drs. S.H. (Saskia) Cuijpers
Totaal kosten van verstrekkingen
Tabel 8 Uitgaven ZFW per verzekerde eerste drie kwartalen 2003-2004 (bron: Vektis, CVZ)
De mutaties bij de verstrekkingen farmaceutische hulp, specialistische hulp, tandheelkundige hulp, ziekenhuiszorg, paramedische hulp en hulpmiddelen laten een vergelijkbaar beeld zien met de mutatiecijfers na twee kwartalen 2004. De oorzaken voor dalingen danwel stijgingen in het kostenpatroon bij bovengenoemde verstrekkingen zijn nog steeds valide. Deze oorzaken zijn na te lezen in de Zorgthermometer van oktober 2004. Toch zijn er enkele nieuwe ontwikkelingen: • De verstrekking ziekenvervoer laat een daling zien (-7,1%). Aanleiding hiervoor vormt de beperking per 1 juni 2004 van de aanspraak op vergoeding van zittend ziekenvervoer (waaronder wordt verstaan het vervoer per taxi, gebruik van de eigen auto of openbaar vervoer). De financiële middelen voor het toekennen van ziekenvervoer zijn verlaagd. • De verstrekkingen kraamzorg en verloskundige hulp laten beide een daling zien (respectievelijk -2,7% en -3,5%). Dit komt met name doordat in 2004 het aantal geboortes aanzienlijk is gedaald ten opzichte van voorgaand jaar. • De stijging van de uitgaven bij de verstrekking huisartsenhulp is (met 1,6%) gering. De gelijkblijvende abonnementenhonoraria in 2004 zijn hier debet aan. drs. J.C.M. (Joost) Parren
18
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
19
Raming ZN: Ramingen Particulier en Ziekenfondswet 2004 en 2005 ZN heeft begin oktober de geactualiseerde kostenraming 2004 en de eerste raming 2005 voor de particuliere markt opgesteld. Begin november zijn de ramingen 2004 en 2005 voor het Ziekenfondswetdeel bepaald. Dit artikel bevat een korte toelichting op de beide ramingen. De particuliere raming heeft betrekking op het tweede plus het derde compartiment van de privaatrechtelijk particulier verzekerden (basispakket plus het aanvullende pakket van de maatschappijpolis en WTZ-verzekerden), tenzij anders wordt aangegeven. De ZFW-raming heeft alleen betrekking op het tweede compartiment (basispakket). Het ZFW-pakket is voor alle verzekerden hetzelfde. Tevens is voor dit gedeelte van de Ziekenfondswet de (verzekeraars)budgettering van toepassing. Het genoemde onderscheid tussen de particuliere raming en de ZFW-raming speelt een rol bij de pakketuitdunningen in 2004 en 2005. Raming particuliere markt 2004 Bij de geactualiseerde raming 2004 van begin oktober is ZN uitgegaan van een kostenstijging van 6% per verzekerde (oktober 2003: 7% per verzekerde). De bijstelling van de raming heeft met name betrekking op ziekenhuisverpleging/specialistische hulp en farmacie. Zoals in de inleiding is aangegeven heeft de particuliere raming betrekking op het tweede plus het derde compartiment. Hierdoor hebben de pakketmaatregelen in het ziekenfondspakket niet of nauwelijks effect. Deze pakketmaatregelen hebben betrekking op de verstrekkingen farmacie, fysiotherapie, zittend ziekenvervoer en tandheelkunde. Ziekenhuisverpleging Ten aanzien van de ziekenhuisverpleging is de voorgenomen invoering van de DBC’s uitgesteld tot 1 januari 2005. Hierdoor vallen deze componenten buiten de raming. Het effect wordt deels teniet gedaan door een aanzienlijk hoger dan verwachte inhaal van de verrekening lumpsum van de specialisten. Deze hoger dan verwachte inhaal hangt samen met het streven om de financieringsachterstanden in de ziekenhuissector zoveel mogelijk voor de DBC-invoering weg te werken. De stijging van de kosten ziekenhuisverpleging (inclusief specialistische hulp) wordt geraamd op 6,8% per verzekerde. Farmacie Bij de stijging van de kosten farmacie speelt het convenant, dat begin 2004 is ingegaan, een belangrijke rol. Een belangrijk onderdeel van het convenant is een verlaging van de apotheekinkoopprijzen van de (meeste) generieke geneesmiddelen met 40%. De stijging van de kosten wordt geraamd op 2,5% per verzekerde. Raming particuliere markt 2005 De stijging van de kosten 2005 wordt geraamd op 5% per verzekerde. Deze stijging is exclusief de effecten van de financieringsverschuiving tussen de verschillende groepen verzekerden en de eenmalige schadelaststijging, beide als gevolg van de DBC-invoering in 2005. Bij de stijging is onder andere rekening gehouden met de volgende elementen: • Een lagere nominale stijging dan in voorgaande jaren. • Het vervallen van het incidentele deel van de tariefskorting 2004 van de vrije beroepsbeoefenaren. Het incidentele deel bedroeg 0,8%. De tariefskorting had betrekking op de ombuigingsbijdrage. • Het convenant ziekenhuizen tussen verzekeraars, ziekenhuizen en VWS. Doelstelling van het convenant is om in 2006 weer op het niveau van het BKZ te zitten en moet in 2005 een besparing van € 120 miljoen (tweede compartiment) opleveren.
20
Z O R G T H E R M O M E T E R
• De gewijzigde financiering van de academische component. In de huidige situatie worden deze kosten via het verpleegtarief gefinancierd. Vanaf 2005 worden de kosten per verzekerde verrekend, hetgeen leidt tot een lichte toename van de financiering door particulier verzekerden. • Een korting van 2,5% van de lumpsummen van de specialisten. • Een lichte stijging van de opbrengst van het farmacieconvenant. • De overheveling van de dieetadvisering van het eerste naar het tweede compartiment. Voor de maatschappijpolisverzekerden wordt het effect van de DBC-invoering (financieringsverschuiving tussen de verschillende groepen verzekerden) geschat tussen de 3,8% en 8,0%. Rekening houdend met deze effecten wordt de stijging voor de maatschappijpolisverzekerden dus tussen de 8,8% (5%+3,8%) en 13% (5%+8%) geraamd6. Hierbij is nog geen rekening gehouden met de eenmalige schadelaststijging als gevolg van de DBC-invoering. Deze houdt verband met het boeken van de schade op datum aanvang behandeling. Hierdoor komen kosten van behandelingen die in 2006 zijn uitgevoerd, maar horen bij een DBC die in 2005 is geopend, ook ten laste van 2005. Voor de maatschappijpolissen gaat het daarbij om 8 à 10% van de totale schade afhankelijk van de onderzoeksroute. Omdat deze schade pas bij de declaratie in 2006 gefinancierd wordt, zal deze leiden tot een verhoging van de schadevoorziening per ultimo 2005. Raming ZFW 2004 en 2005 Begin november is de geactualiseerde raming ZFW 2004 en de eerste raming 2005 opgesteld. Zoals aangegeven wordt bij de raming ZFW alleen het tweede compartiment betrokken. Totale kosten per verzekerde 2004 Ten aanzien van 2004 gaat ZN op basis van de meest recente inzichten uit van een kostenstijging van 2% per verzekerde. Deze is ongeveer 1 procentpunt hoger dan de raming van een jaar geleden. Aan ZFW-kant spelen dezelfde elementen een rol als eerder bij de particuliere markt zijn aangegeven, zij het dat het uitstel van de DBC-invoering sec tot een kostenstijging leidt. Daarnaast spelen de pakketmaatregelen nog een rol. De opbrengst van de pakketbeperking fysiotherapie is hoger en van het zittend ziekenvervoer lager dan geraamd. Het laatste houdt verband met de later dan geplande invoering. De meest recente kostenraming leidt tot een overschrijding van het macrobudget van ongeveer € 600 miljoen. Van deze overschrijding komt ongeveer € 335 miljoen ten laste van de ziekenfondsen. Dit komt overeen met een opslag op de VWS-rekenpremie voor het verstrekkingendeel van € 41 per premiebetalende. In november vorig jaar is door ZN een opslag van € 40 per premiebetalende geraamd. Totale kosten per verzekerde 2005 In de ZFW-raming 2005 speelt de DBC-invoering eveneens een belangrijke rol. Op basis van dezelfde uitgangspunten bij de particuliere raming zijn ook aan ZFW-kant twee ramingen opgesteld. Bij de eerste variant wordt een kostenstijging van 3,0% per verzekerde geraamd (CGAO-route). Bij de tweede variant wordt een stijging van 0,9% per verzekerde geraamd (LMR-route). Hierbij is geen rekening gehouden met de eenmalige kostenstijging als gevolg van de DBC-invoering. Voor de ziekenfondsen staat tegenover de eenmalige kostenverhoging een budgetvergoeding die macro naar verwachting gelijk is aan de kosten. Hierdoor hebben deze kosten geen effect op de landelijke opslag op de VWSrekenpremie.
6 De effecten van de financieringsverschuiving zijn gebaseerd op het Prismant-onderzoek “Schadelastverschuiving als gevolg van de invoering van DBC’s”. In het onderzoek zijn twee onderzoeksroutes doorgerekend: de CGAO-route en de LMR-route. Zonder op de verschillende onderzoeksroutes in detail te gaan, kan worden geconstateerd dat deze tot substantieel verschillende uitkomsten leiden. Het eerstgenoemde percentage heeft betrekking op de CGAO-route, het als tweede genoemde percentage op de LMR-route.
D E C E M B E R
2 0 0 4
21
Pakketeffecten Naast de eerder bij de particuliere raming genoemde effecten spelen de volgende effecten eveneens een rol: • de pakketuitdunning ziekenhuisverpleging (onder meer de correctie voor flaporen, hersteloperaties na sterilisatie); • de pakketbeperking zittend vervoer heeft in 2005 betrekking op een volledig jaar. De pakketbeperkingen hebben een effect van ongeveer 0,7% op de stijging van de kosten en is daarmee veel geringer van omvang dan de pakketbeperking 2004. No Claim In de kostenraming is geen rekening gehouden met de financieringsverschuiving als gevolg van de noclaiminvoering, omdat deze kosten nog steeds tot de risicodragende kosten blijven behoren. VWS-rekenpremie De VWS-rekenpremie 2005 bedraagt € 72 per premiebetalende en de no-claimopslag € 255. In tabel 9 staan de gevolgen van de twee ramingen weergegeven.
Overschrijding macrobudget Na nacalculatie ten laste van ziekenfondsen Opslag op de VWS-rekenpremie per premiebetalende
CGAO-route
LMR-route
€ 755 miljoen € 553 miljoen € 67
€ 411 miljoen € 406 miljoen € 49
Tabel 9 Berekende effect DBC-invoer (bron: Prismant/Zorgverzekeraars Nederland)
Opgemerkt moet worden dat de vaststelling van de opslag het beleid van de ziekenfondsen is. Hierbij spelen naast de eigen inschatting van verstrekkingen ook andere factoren een rol. drs. B.S.M. (Ben) Oudhuis
Kerncijfers Ieder najaar publiceert Vektis in haar Zorgmonitor een aantal kerncijfers ten aanzien van de zorg. Een deel van deze cijfers is op dit moment al beschikbaar. Om een actueel beeld te geven van de ontwikkeling van deze waarden zijn ze samengebracht in tabel 10. In tabel 11 zijn de nominale premies 2005 per ziekenfonds weergegeven.
AWBZ-premie AWBZ-premie te betalen over ten hoogste ZFW ZFW werknemers ten laste werkgever ten laste werknemer Maximum premiedagloon Maximum premiejaarloon Bejaarden over AOW-inkomen Bejaarden over overig inkomen Zelfstandigen Loongrens tot 65 jaar Loongrens 65 jaar en ouder Loongrens zelfstandigen tot 65 jaar ZFW verzekerden Nominaal (rekenpremie) Nominale premie no-claim2 Privaatrechtelijk WTZ Standaardpolis tot 65 jaar Standaardpakketpolis tot 65 jaar Standaardpolis en standaardpakketpolis 65 jaar en ouder Studentenstandaardpakketpolis tot 20 jaar Studentenstandaardpakketpolis 20 jaar en ouder Meeverzekerde kinderen studentenstandaardpakketpolis Bijdrage WTZ Tot 20 jaar 20 jaar tot 65 jaar 65 jaar en ouder Bijdrage MOOZ Tot 20 jaar 20 jaar tot 65 jaar 65 jaar en ouder 1. 2. 3.
4.
2004
2005
% €
13,251 29.543
13,454 30.357
% % % € € % % % € € €
8,00 6,75 1,25 113 29.606 8,00 6,00 8,00 32.600 20.750 20.800
8,20 6,75 1,45 114 29.754 8,20 6,20 8,20 33.000 21.000 21.050
€ €
221,67
72,00 255,00
€ € € € € €
1.459,20 1.824,00 1.824,00 183,60 0,00 0,00
1326,003 1704,003 1704,003 183,603 0,003 0,003
€ € €
196,80 393,60 0,00
202,20 404,40 0,00
€ € €
60,00 120,00 96,00
64,80 129,60 103,68
Premie AWBZ per 1 juli 2004 bedraagt 13,55% Ingevoerd per 1 januari 2005 De premie voor de ziektenkostenverzekering daalt per 1 januari 2005 enkele procentpunten. Maar het eigen risico gaat omhoog van € 106 naar € 250 per verzekerde. Op 1 juli 2004 is het AWBZ-percentage van de eerste twee tariefschijven van box 1 met 0,3 procentpunt verhoogd. Deze verhoging wordt ingaande 2005 weer ongedaan gemaakt. Daartegenover staat dat het totale tarief in de eerste schijf van box 1 stijgt van 33,7% tot 34,4%. Bovendien wordt de eerste tariefschijf met € 400 verlengd. Het tarief in de tweede tariefschijf van box 1 wordt verhoogd van 40,65% tot 41,95% (Miljoenennota).
Tabel 10 Kerncijfers zorg per verzekerde (bron: Vektis)
22
Z O R G T H E R M O M E T E R
D E C E M B E R
2 0 0 4
23
Ziekenfonds
Agis Amicon Anderzorg Azivo CZ Groep De Friesland Delta Lloyd/Ohra DSW Geové Nederzorg ONVZ OZ OZB PWZ/Groene Land Salland Stad Rotterdam Trias Univé VGZ Zilveren Kruis Zorg & Zekerheid
Nominale premie 2005 € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € €
33,45 31,75 19,95 32,90 30,90 30,95 37,95 29,95 33,90 29,90 35,90 31,50 32,00 33,90 30,75 29,95 30,90 28,90 30,75 33,90 31,70
Tabel 11 Nominale premies per ziekenfonds 2005 (per maand)
drs. S.H. (Saskia) Cuijpers
24
Z O R G T H E R M O M E T E R
