ZORGTHERMOMETER
Vektis BV Sparrenheuvel 18 3708 JE Zeist Postbus 703 3700 AS Zeist
T (030) 69 88 323 F (030) 69 88 216 I www.vektis.nl E
[email protected]
Actuele informatie voor ziekenfondsen en particuliere zorgverzekeraars. Een uitgave van Vektis BV,
oktober 2004.
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
Colofon
Voorwoord
Redactie Robert de Bie, Saskia Cuijpers en Niels Hoeksema
Grote veranderingen staan op stapel. Zorgverzekeraars zijn druk bezig om zich op de invoering van DBC’s en de nieuwe Zorgverzekeringswet. Daarnaast moeten de lopende zaken gewoon doorgaan. Dit vergt veel van zorgverzekeraars en de overige spelers in het zorgveld. Vektis probeert de zorgverzekeraars bij de aanstaande veranderingen zoveel mogelijk te ondersteunen. Vektis heeft de EI-standaard ontwikkeld die declaratie van DBC’s mogelijk maakt. De DBCtarieven voor het A-segment zijn door Vektis gedistribueerd en de passantentarieven voor segment B volgen zo spoedig mogelijk. In deze Zorgthermometer wordt ingegaan op het declaratieproces van de DBC’s. Daarnaast komen (onder andere) de kostenontwikkeling in 2004 en het effect van prijsstelling en klanttevredenheid op de in- of uitstroom van verzekerden aan bod. Hopelijk bevat deze Zorgthermometer ook voor u informatie die te gebruiken is bij de vragen die u gesteld worden.
Medewerkers aan dit nummer Sandra van Noorloos, Piet Willekens, Joost Parren, Tijmen van Til, Marije Schwitters, Erwin Eisinger, Anne de Boo, Piet Moerkens, Marieke Smit en Marnix Romp. Redactie-adres Postbus 703 3700 AS Zeist tel: 030-6988323 fax: 030-6988216 e-mail:
[email protected] internet: www.vektis.nl Druk en ontwerp VDA-groep Abonnementen Vektis B.V. t.a.v. mevrouw S. van Noorloos Postbus 703 3700 AS Zeist tel: 030-6988323 fax: 030-6988216 e-mail:
[email protected] Voor zorgverzekeraars gratis. Voor niet-zorgverzekeraars: Abonnementsprijs: € 115 per jaar. Losse nummers € 35. Alle prijzen zijn exclusief BTW en inclusief verzendkosten. Verschijning: 4 keer per jaar.
De redactie.
Het gebruik van de inhoud van deze Zorgthermometer is onder bronvermelding toegestaan. DISCLAIMER: Ofschoon uiterste zorg is besteed aan kwaliteit en geldigheid van de gegevens, aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheden voor de gevolgen van eventuele onjuistheden. Soms komt het totaal van een kolom in een tabel niet exact overeen met de optelling van de in de kolom vermelde bedragen. Dit wordt veroorzaakt door afrondingen van de bedragen.
1
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
r
Inhoudsopgave Voorwoord Ontwikkeling ziekenfondskosten per verzekerde in 2004 Verschuiving aantal verzekerden bij ziekenfondsen Samenvattend Kostenverschillen ziekenfonds en particulier: een overzicht Ongecorrigeerde kostenverschillen Relatie kosten en achtergrondkenmerken - kwalitatief Verschillen in populatieopbouw – achtergrondkenmerken Vervolgonderzoek Conclusie Stand van zaken DBC-systematiek Segment A en segment B Elektronisch declareren van DBC’s Traject invoer nieuwe standaard Overgangs-DBC’s Van FB naar DBC Het eigen risico van de particuliere maatschappijpolis Polissamenstelling Gemiddeld eigen risico op polisniveau Gemiddeld eigen risico op verzekerdenniveau Verdeling eigen risico in klassen Orthopedische ingrepen vaak in combinatie met (zware) dagverpleging Verpleegdagtarieven Ontwikkeling ten opzichte van 2003 Aantallen verzekerden naar verzekeringswijzen Waardering van verzekerden voor ziekenfondsen Onderzoeksopzet Waarderingen Totaal waardering Conclusie
2
1 3 5 6 7 7 7 8 9 10 11 11 11 12 12 12 14 14 15 15 15 17 18 20 21 22 22 22 24 24
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
Ontwikkeling ziekenfondskosten per verzekerde 2004 In dit artikel wordt een beeld geschetst van de kostenontwikkeling Ziekenfondswet 2004. Hierbij worden de gecumuleerde cijfers van de eerste twee kwartalen van 2004 vergeleken met die van 2003. De cijfers zijn per ziekenfondsverzekerde op transactiebasis. Op totaalniveau zijn de kosten per ziekenfondsverzekerde in het eerste halfjaar in 2004 marginaal gestegen (0,8%). Deze geringe stijging is vooral het gevolg van de recente ingrepen in het ziekenfondspakket. In tabel 1 zijn de kosten naar de verschillende verstrekkingen weergegeven.
Ziekenhuiszorg Specialistische hulp Farmaceutische hulp Huisartsenhulp Paramedische hulp Ziekenvervoer Verloskundige hulp Tandheelkundige hulp Hulpmiddelen Kraamzorg Totaal kosten verstrekkingen
2003
2004
Mutatie
407,32 56,70 153,57 50,74 28,88 18,46 4,47 20,37 36,93 10,35 787,79
422,86 67,87 151,84 52,59 12,56 18,59 4,50 11,86 40,47 10,58 793,72
3,8 19,7 -1,1 3,6 -56,5 0,7 0,8 -41,8 9,6 2,2 0,8
Tabel 1 Uitgaven ZFW per verzekerde eerste halfjaar (bron: CVZ en Vektis)
Het valt op dat de verstrekkingen paramedische hulp en tandheelkundige hulp flinke kostendalingen laten zien. Dit wordt grotendeels veroorzaakt doordat vanaf 1 januari 2004 fysiotherapie, oefentherapie en tandheelkundige hulp voor volwassenen (vanaf 18 jaar) niet meer vergoed worden binnen het ziekenfondspakket. De verstrekking specialistische hulp laat een duidelijke stijging zien. Dit komt doordat de honoraria van medisch specialisten, inclusief verrekening externe lumpsum, sterk stijgen. Deze stijging heeft vooral te maken met de opschoningsactie van het CTG. Met het oog op de invoering van de DBC’s per 1 januari 2005 heeft het CTG eraan gewerkt om de financieringsachterstanden in te lopen. De verstrekking hulpmiddelen laat qua groei een consistent beeld zien. De gestage groei van de kosten (bijna 10%) zet zich hier onverminderd voort. Als voornaamste reden voor deze groei kan de toenemende vergrijzing worden aangemerkt. De verstrekking farmaceutische hulp laat in de eerste helft van 2004 een lichte daling in het uitgavenpatroon zien. Hiervoor zijn meerdere redenen aan te voeren. De belangrijkste reden is dat, naar aanleiding van de convenantafspraak tussen VWS, Bogin, KNMP en ZN, de generieke geneesmiddelen flink in prijs gedaald zijn in het begin van 2004.
3
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
Daarnaast werden per 1 januari 2004 de zelfzorgmiddelen uitgesloten van vergoeding door het ziekenfondspakket. Bovendien is per 1 januari 2004 een leeftijdsgrens geïntroduceerd voor de vergoeding van anticonceptiemiddelen en zijn ook de kosten voor een eerste IVF-behandeling niet meer vergoed binnen het ziekenfondspakket. Voor wat betreft de ziekenhuiszorg is de groei (3,8%) zeer beperkt in vergelijking met voorgaande periodes. Dit komt mede doordat de gemiddelde verpleegdagtarieven in de eerste helft van 2004 niet of nauwelijks zijn gestegen ten opzichte van de eerste helft van 2003 (meer informatie hierover vindt u in het artikel over de verpleegdagtarieven). Ten slotte is de stijging van de uitgaven bij de verstrekking huisartsenhulp met 3,6% gering. De beperkte ontwikkeling van de abonnementenhonoraria is hier debet aan. drs. J.C.M. (Joost) Parren
4
r
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
Verschuiving aantal verzekerden bij ziekenfondsen Per 1 januari 2003 zijn de nominale ziekenfondspremies fors verhoogd. Bij veel ziekenfondsen verdubbelde de nominale maandpremie. Dat had toen tot gevolg dat verzekerden premies gingen vergelijken. Voor een deel van de verzekerden heeft dit geleid tot een wijziging van ziekenfonds. In de Zorgthermometer van mei 2003 is hier aandacht aan besteed. Per 1 januari 2004 heeft het merendeel van de ziekenfondsen de nominale premie verlaagd. De gemiddelde nominale premie daalde van € 29,59 per maand in 2003 naar € 25,62 per maand in 2004. De aanpassingen van de maandpremie, waarmee verzekerden werden geconfronteerd, varieerden van een verlaging van € 8,00 tot een verhoging van € 1,35. Het verschil tussen de hoogste en laagste nominale premie bedroeg uiteindelijk € 11,90 per maand ofwel € 142,80 per jaar. Vektis heeft een analyse uitgevoerd waarbij de marktaandelen van de verschillende ziekenfondsen op 1 december 2003 en 1 maart 2004 met elkaar zijn vergeleken (analoog aan de analyse vorig jaar). Er is gekozen voor 1 december omdat er in de daaraan voorafgaande maanden verzekerdenmutaties hebben plaatsgevonden die niets met de nominale premie van doen hebben. Anderzijds wordt aangenomen dat rond 1 maart de meeste verzekerdenmutaties, naar aanleiding van wijzigingen per 1 januari, zijn verwerkt, zodat deze geen invloed meer hebben op de uitkomsten van deze analyse. In onderstaand spreidingsdiagram is voor alle ziekenfondsen geanonimiseerd weergegeven hoe de verhouding is tussen de ontwikkeling van het marktaandeel in 2004 (peildatum 1 maart 2004) en de hoogte van de nominale maandpremie. Op de horizontale as (x-as) is de absolute ontwikkeling van het marktaandeel weergegeven. Op de verticale as (y-as) wordt de hoogte van de nominale maandpremie weergegeven als verschil ten opzichte van het gemiddelde (€ 25,62). € 5,00
€ 0,00 -0,5%
-0,4%
-0,3%
-0,2%
-0,1%
0,0%
0,1%
0,2%
0,3%
-€ 5,00
-€ 10,00
Figuur 1 Verhouding ontwikkeling marktaandeel in 2004 en hoogte nominale maandpremie (bron: Vektis)
5
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
In figuur 1 is te zien dat negen ziekenfondsen die een lager dan gemiddelde nominale maandpremie hebben, marktaandeel hebben gewonnen in 2004. Deze negen ziekenfondsen hebben er samen bijna 40.000 verzekerden bijgekregen in de genoemde periode. Daarentegen zijn er zes fondsen met een hoger dan gemiddelde nominale premie die marktaandeel hebben verloren; oftewel bijna 68.000 verzekerden hebben zien vertrekken. Vier ziekenfondsen hebben marktaandeel gewonnen ondanks het feit dat ze een bovengemiddelde premie vragen; het omgekeerde geldt voor één ziekenfonds. Er is een aantoonbaar verband tussen premiehoogte en ontwikkeling van het marktaandeel. Maar naast relatief goedkope ziekenfondsen waarvan het marktaandeel groeide, zijn er ook relatief dure ziekenfondsen die groeiden1. Premiehoogte verklaart duidelijk niet alles. Er zijn andere zaken die een verzekerde zal laten meewegen bij de keuze voor een verzekeraar. Hierbij zijn onder andere te noemen: • klantentrouw en klanttevredenheid; • de aanvullende pakketten; • de moeite die het voor de verzekerde kost om de overstap te maken in relatie tot de hoogte van het premievoordeel. De verplichte overgang bij loongrensoverschrijding speelt ook een rol. Op één van deze factoren (klanttevredenheid) wordt in een ander artikel in deze Zorgthermometer ingegaan. Samenvattend De cijfers over 2004 duiden op een duidelijk verband tussen premiehoogte en (de mutatie van) het marktaandeel. In totaal gaat het om relatief beperkte verzekerdenverschuivingen. Naast premiehoogte spelen andere factoren een rol bij de keuze van een verzekeraar. M.G.N. (Marnix) Romp
1
6
De correlatiecoëfficiënt tussen de premiehoogte en de ontwikkeling van het marktaandeel is -0,44.
r
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
Kostenverschillen ziekenfonds en particulier: een overzicht De gemiddelde zorgkosten van ziekenfondsverzekerden liggen hoger dan van particulier privaatrechtelijk verzekerden. Deze kostenverschillen worden grotendeels verklaard door de verschillen in samenstelling tussen beide populaties. Wanneer gecorrigeerd wordt voor deze verschillen, dan liggen de kosten voor het ziekenfonds nog steeds boven die van de particulier privaatrechtelijke zorgverzekeraar. Bovenstaande conclusie komt uit een onderzoek dat door Vektis is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van VWS2. De resultaten van het onderzoek dienen als input bij de ontwikkeling van een verdeelmodel dat gebruikt kan worden voor de risicoverevening in de standaardverzekering curatieve zorg. De invoering van deze standaardverzekering, ook wel basisverzekering genoemd, staat gepland voor 1 januari 2006. Dit artikel beschouwt populatieopbouw en zorgkosten van ziekenfonds- en particulier privaatrechtelijk verzekerden3 in 2002. Als eerste wordt een beeld geschetst van de kostenverschillen. Daarna wordt gekeken welke invloed de populatieopbouw heeft op de aangetroffen kostenverschillen en volgt een beschrijving van de verschillen. Tot slot wordt een schets van mogelijk vervolgonderzoek gegeven. In dit artikel worden de particulier privaatrechtelijke verzekerden als particulier aangeduid. Ongecorrigeerde kostenverschillen Deze paragraaf beschrijft de kostenverschillen in 2002 tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden, zonder te letten op de achtergrondkenmerken. Voor goede vergelijkbaarheid worden alleen de kosten van ziekenhuis- en specialistische hulp, farmaceutische hulp, hulpmiddelen, kraamzorg en verloskundige hulp, paramedische hulp en ziekenvervoer in de beschouwing meegenomen. Tandheelkundige hulp, huisartsenhulp en overige zorg zijn buiten beschouwing gelaten, omdat de onderlinge verschillen in kostenstructuren en pakketvergoedingen hiervoor te groot zijn. De gemiddelde zorgkosten voor het bovengenoemde basispakket van verstrekkingen bedroegen in 2002 voor heel Nederland € 1.219 (inclusief publiekrechtelijk). De kosten van particulier verzekerden bedroegen gemiddeld € 891. Dit was circa 27% onder het landelijk gemiddelde. De gemiddelde zorgkosten van ziekenfondsverzekerden lagen met € 1.339 bijna 10% boven het landelijk gemiddelde en zo’n 50% boven die van particulier verzekerden. Relatie kosten en achtergrondkenmerken - kwalitatief Er bestaat een sterke relatie tussen de verwachte zorgkosten en kenmerken van verzekerden. Zo is leeftijd een goede voorspeller voor kosten. De kosten van ouderen liggen bijvoorbeeld gemiddeld een factor vier hoger dan van jongere verzekerden. Ook andere achtergrondkenmerken zoals: geslacht, rechtsgrond, regio en eigen risico zijn indirecte indicatoren voor de verwachte zorgkosten. Hiervan is bijvoorbeeld de rechtsgrond indirect gerelateerd aan gezondheid.
2
De resultaten van dit onderzoek zijn opgenomen in het rapport ‘Kostenpatronen en achtergrondkenmerken curatieve zorg’, De Boo & Eisinger 2004. 3 De publiekrechtelijk verzekerden zijn in dit artikel buiten beschouwing gelaten.
7
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
Verschillen in populatieopbouw – achtergrondkenmerken In 2002 hadden 10,2 miljoen Nederlanders een ziekenfondsverzekering. Dit is ongeveer 63% van de Nederlandse bevolking. 4,9 miljoen mensen waren particulier verzekerd. Een belangrijk verschil is dat de ziekenfondsverzekering, in vergelijking met de particuliere populatie, een oververtegenwoordiging kent van ouderen, vrouwen en uitkeringsgerechtigden. • Leeftijd en geslacht De gemiddelde leeftijd van ziekenfondsverzekerden bedroeg 39,7 jaar in 2002. De gemiddelde leeftijd van particulier verzekerden lag drieëneenhalf jaar lager. Figuur 2 geeft de leeftijdsverdeling van ziekenfonds- en particulier verzekerden weer. Hieruit valt af te leiden dat het ziekenfonds een relatieve oververtegenwoordiging kent in de leeftijdsgroepen 20-35 jaar en 65-plus. Particulier heeft logischerwijs een oververtegenwoordiging in de complementaire leeftijdsgroepen. 1.000.000 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 +
Privaatrechtelijk
Ziekenfonds
Figuur 2 Verdeling verzekerden naar leeftijdsklasse in 2002 per verzekeringswijze (bron: Vektis)
In de ziekenfondsverzekering zijn relatief meer vrouwen dan mannen verzekerd. In 2002 was 54,5% van alle ziekenfondsverzekerden vrouw. Het aandeel vrouwen in de particuliere populatie bedroeg in 2002 43,3%. • Rechtsgrond Verzekerden met een bruto jaarinkomen onder de loongrens zijn verzekerd in het ziekenfonds. Zij ontlenen het recht op hun ziekenfondsverzekering aan hun sociaal economische status. Dit wordt de rechtsgrond genoemd. Binnen de ziekenfondsverzekering worden hierin zes hoofdgroepen onderscheiden. De volgende tabel benoemt deze zes groepen en geeft hun procentuele aandeel in de totale ziekenfondspopulatie weer:
8
r
o
k
t
o
b
e
r
Hoofdgroep Personen van 65 jaar en ouder Arbeidsongeschikten ABW/IOAW/IAOZ/WIK Uitkeringsgerechtigden Werknemers in loondienst, wonend in Nederland Zelfstandigen, wonend in Nederland
2
0
0
4
Percentage 16% 10% 5% 3% 59% 6%
Tabel 2 Procentueel aandeel ziekenfondsverzekerden naar rechtsgrond (bron: CVZ)
Binnen de particuliere markt worden verzekerden niet onderscheiden naar rechtsgrond. Tot 65 jaar is het grootste deel van de verzekerden verzekerd op een maatschappijgebonden polis, terwijl de verzekerden van 65 jaar en ouder zijn toegetreden tot de pooling van de WTZ. De eerste groep is het best te vergelijken met de werknemers in loondienst die ziekenfondsverzekerd zijn. Een bijzondere groep binnen de particulier verzekerden onder de 65 jaar vormt de groep studenten met een Standaardstudentenpakketpolis. De dekking van de (studenten)standaardpakketpolis is vergelijkbaar met het ziekenfondspakket. • Eigen risico In de Ziekenfondswet worden tot 2005 geen eigen risico’s gehanteerd. Particuliere verzekeraars maken wel gebruik van eigen risico’s. Verzekerden met een eigen risico betalen zelf een gedeelte van de zorgkosten, in ruil voor een premiereductie. De eigen betaling is gemaximaliseerd door een zogenaamd eigen risico aan de voet. Het hebben van een eigen risico heeft een aantoonbaar effect op de gemiddelde schade, zorgconsumptie en declaratiegedrag. Elders in deze Zorgthermometer wordt nader ingegaan op de verschillende eigen risico’s die particulier verzekerden hebben gekozen. • Regio De geografische ligging heeft ook een onmiskenbare invloed op de zorgkosten. De kosten van ziekenvervoer liggen bijvoorbeeld hoger in landelijke gebieden. De afstand tot zorgverleners is hier een bepalende factor. In het onderzoek zijn geografische verschillen gelinkt aan sociale aspecten die verbonden zijn met bepaalde regio’s. Hierbij kan bijvoorbeeld ook gedacht worden aan verzekerden uit ‘achterstandswijken’. Uit het onderzoek komt naar voren dat regionale verschillen een duidelijke relatie hebben met de hoogte van kosten, maar dat deze nauwelijks een verklaring vormen voor de kostenverschillen tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden. Vervolgonderzoek De samenstelling van de beide verzekerdenpopulaties verschilt in meer of mindere mate op de bovengenoemde achtergrondkenmerken. Dit kan voor een groot deel als ‘verklaring’ worden aangedragen voor de bestaande kostenverschillen. Met behulp van statistische analyses kan inzichtelijk gemaakt worden welk effect de populatieverschillen hebben. Wanneer hier vervolgens voor gecorrigeerd wordt, blijkt nog altijd een verschil te blijven bestaan dat niet verklaard kan worden door de genoemde achtergrondkenmerken. Dit verschil bedraagt 11%.
9
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
In het kader van een risicovereveningsysteem in de standaardverzekering is het belangrijk om het verschil van 11% verder te verklaren. Centrale vraag hierbij is in hoeverre deze kostenverschillen veroorzaakt worden door gezondheidsverschillen of consumptieverschillen. Om hierin meer inzicht te krijgen, is vervolgonderzoek nodig. Gedacht wordt aan de volgende punten: • Onderzoek vindt plaats op de gedeclareerde (bruto) schade. Particuliere verzekerden die in een jaar minder schade oplopen dan hun eigen risico, zullen hun declaraties niet altijd insturen. Voor een betere vergelijkbaarheid van kosten kan hiervan een bijschatting gemaakt worden. • De verschillen in pakketdekking bij de particuliere verzekeringswijze ten opzichte van het ziekenfonds. De vergoedingen bij particuliere verzekeringen voor enkele verstrekkingen zijn ruimer dan bij het ziekenfonds. Kostencorrecties voor de verschillen in pakketdekking verbeteren de vergelijkbaarheid. • Naast de genoemde indicatoren kunnen verzekerden ook worden geclassificeerd op basis van directe gezondheidsindicatoren. Zo zijn er in het kader van onderzoek voor de ziekenfondsbudgettering gezondheidsindicatoren ontwikkeld die direct gerelateerd zijn aan chronische aandoeningen. Deze zullen een belangrijke verklarende waarde hebben. Inmiddels is Vektis een onderzoek gestart waarbij ook de bovengenoemde aspecten worden meegenomen in de analyses naar kostenverschillen. Conclusie Door te corrigeren voor achtergrondkenmerken kan een groot deel van het kostenverschil tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden verklaard worden. Ongeveer 11% kan niet verklaard worden door de achtergrondkenmerken leeftijd, geslacht, rechtsgrond, regio en eigen risico. Er zal aanvullend onderzoek worden uitgevoerd om meer inzicht te krijgen in dit deel. dr. A. (Anne) de Boo & ir. R.E. (Erwin) Eisinger
10
r
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
Stand van zaken DBC-systematiek In het declaratieverkeer tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars worden de kosten op dit moment gedeclareerd op basis van verrichtingencodes en productieparameters. Daar komt binnenkort verandering in. Op 1 januari 2005 vervangen DBC’s de afzonderlijke zorgverrichtingen van een zorginstelling in het declaratieverkeer met zorgverzekeraars. Vanaf dan zetten de zorginstellingen de geregistreerde informatie over medische handelingen en verrichtingen bij een patiënt intern om in een DBC-prestatie, waarna de DBC-declaratie volgt. Dit stuk beschrijft een deel van de gevolgen op het declaratieverkeer. Segment A en segment B De introductie van DBC’s markeert de overgang naar een volledig nieuw bekostigingssysteem van ziekenhuizen en specialistische hulp. De DBC-systematiek brengt een enorme omslag teweeg: van het oude aanbodgestuurde budgetteringsstelsel naar de nieuwe vraaggestuurde bekostiging. Onderhandelen met zorgverzekeraars over de prijs vormt daarbinnen de nieuwe basis voor de bekostiging van zorgverlening door zorginstellingen. De enorme impact van deze omslag is de reden voor een gefaseerde invoering gedurende meerdere jaren, waarin stapsgewijs de overgang naar vraagsturing wordt gerealiseerd. Om de schok op te vangen zijn de DBC’s voor 2005 ondergebracht in twee segmenten: Segment A omvat 90% van de DBC’s met volledig centraal bepaalde componenten. Over de kosten per component en de totaalprijs valt niet te onderhandelen. Segment B omvat de resterende 10% van de DBC’s, waarover wel te onderhandelen valt. Het is de bedoeling dat dit aandeel van 10% stapsgewijs wordt uitgebreid, totdat uiteindelijk volledige vraagsturing een feit is. Vooralsnog komt bij segment B de prijsvorming tot stand uit onderhandelingen tussen zorginstelling en verzekeraar; overigens binnen van hogerhand gestelde kaders. Mocht men geen onderhandelingsresultaat ter beschikking hebben, dan vormt de tarievenlijst van de zorginstelling de grondslag voor de DBC-declaratie. Men is verplicht om deze tarievenlijst op te stellen. Vooralsnog blijft de onderhandelingsruimte beperkt tot de kosten van ziekenhuishulp en de omvang van het honorariumdeel van de specialisten in de DBC. In de toekomst zal de ruimte voor onderhandelen toenemen. Elektronisch declareren van DBC’s De laatste jaren is hard gewerkt aan het DBC-bouwwerk. CTG/ZAio (voorheen CTG) heeft in opdracht van het Ministerie van VWS het werk bekroond met een nieuwe richtlijn: de declaratiebepaling I-658. In samenhang met deze richtlijn werd een declaratiemodel opgezet. Vektis heeft een nieuwe versie uitgebracht van de ZH38/ZH39 (versie 6), de externe-integratiestandaard voor elektronisch dataverkeer voor ziekenhuiszorg. Deze standaard wordt gebruikt om declaraties tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars goed te laten verlopen. Het declaratiemodel biedt ruimte aan een integraal DBC-tarief. Desondanks geeft de declaratiebepaling aan dat declaratie op componentniveau dient te geschieden. Een DBC kent in principe twee soorten declaratiecomponenten: een component
11
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
voor declaratie van de ziekenhuiskosten (het DBC-kostentarief ) en een component voor declaratie van een honorarium. De zogenaamde DBC-prestatiecode identificeert de declaratie. Deze prestatiecode kent vier onderdelen: zorgtype, zorgvraag, diagnose en behandeling. Hiermee kan de verzekeraar aan zijn controleverantwoordelijkheid invulling geven. Dergelijke informatie kan privacygevoelig zijn. Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft bepaald dat het voorgenomen declaratieverkeer niet in alle gevallen voldoet aan de privacyrichtlijnen. Met name het diagnosedeel is daarbij een probleem. De discussie over dit onderwerp wordt nog in alle hevigheid gevoerd. Vooruitlopend op een definitieve uitslag is bepaald dat een gedeelte van de DBC’s in segment A een in betekenis beperkte diagnosecode meekrijgt in de declaratie. Voor DBC’s in segment B geldt deze beperking in zijn huidige opzet niet. Traject invoer nieuwe standaard De DBC-discussie is nog niet afgerond. Nog niet alle zaken zijn uitgekristalliseerd. In de nieuwe declaratiestandaard zijn deze zaken buiten beschouwing gelaten. Nog een fors aantal zorgproducten blijft vooralsnog buiten het DBC-kader. Denk bijvoorbeeld aan intensive care en ‘verkeerde-bed’, die als aparte trajecten worden opgepakt. Daarnaast bestaan nog restanten uit de huidige manier van budgetteren, zoals eerstelijnszorg en kaakchirurgie. Verder komen nog geruime tijd na 1 januari 2005 declaraties binnen over oude jaargangen. Dit alles, samen met de grote voorkeur voor gebruik van één declaratiestandaard, heeft ertoe geleid dat de nieuwe standaard voor het declaratieverkeer tevens de volledige functionaliteit van de vorige omvat. Met andere woorden: zowel de huidige als toekomstige declaraties kunnen middels de nieuwe standaard worden uitgewisseld. Overgangs-DBC’s DBC-trajecten startend voor 1 januari 2005 en sluitend na 1 januari 2005, krijgen een speciale behandeling. Immers deze zogenaamde “overgangs-DBC’s” zijn voor een deel reeds in 2004 gedeclareerd als verrichting volgens de huidige systematiek. Dubbele betalingen zijn niet wenselijk. Toepassing van een “kortings-DBC” ondervangt dit probleem. De verrichtingen van voor het omslagpunt ondergaan daarbij een waardebepaling volgens DBC-systematiek. Vervolgens komt de aldus bepaalde “kortings-DBC” als te minderen bedrag in de DBC-declaratie terug. Aandacht dient nog gegeven te worden aan het declareren van negatieve bedragen. Immers declaratiesystemen van zorgverzekeraars zijn daarop niet ingericht. Dreigt na toepassing van korting in een bepaalde component een negatief saldo te ontstaan, dan wordt het te declareren bedrag vastgesteld op € 0,00. Van FB naar DBC De omslag van FB- naar DBC-systematiek kent nog vele onzekerheden die om een oplossing vragen. Wat op 1 januari 2005 in bedrijf komt, is (niet meer dan) een eerste stap op een weg die enkele jaren zal vergen. Naarmate meer duidelijkheid ontstaat, zal naar de verwachting van Vektis de behoefte aan een verder ontwikkelde EI-standaard voor DBC’s toenemen. In de loop van het eerste kwartaal van 2005 zal meer inzicht komen in de behoeften waarin de volgende versie van de ZH38/ZH39 dient te voorzien. Vervolgens komt het tweede kwartaal van 2005 in het teken te staan van de ontwikkeling van een nieuwe versie, dan wel een com-
12
r
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
pleet nieuwe standaard. Daaropvolgend kan in het najaar van 2005 de test en implementatie volgen van de volgende stap richting een volledige DBC-declaratiesystematiek. drs. P.J.A.M. (Piet) Moerkens
13
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
Het eigen risico van de particuliere maatschappijpolis Er wordt momenteel veel gespeculeerd over de invoering van een verplicht eigen risico (en/of een no-claimregeling) voor de Ziekenfondswet. Hierbij zal het waarschijnlijk gaan om een bedrag in de orde van € 250 per verzekerde. In dit kader is het interessant om een beeld te hebben van de huidige situatie bij privaatrechtelijke verzekerden. Bij particuliere zorgverzekeraars worden doorgaans eigen risico’s gehanteerd. Verzekerden met een eigen risico betalen zelf een gedeelte van de zorgkosten, in ruil voor een premiereductie. In dit artikel zal een beeld geschetst worden van de huidige situatie bij de maatschappijpolissen. Er wordt ingegaan op het verband tussen het eigen risico op polisniveau en verzekerdenniveau. Verder komt de verdeling van verschillende hoogten van het eigen risico aan de orde. NB: in de WTZ is het eigen risico vastgesteld op € 53 per verzekerde. Per 1 januari 2005 wordt dit eigen risico, net zoals binnen het ziekenfonds, ook verhoogd naar € 250. Polissamenstelling Op ongeveer 56% van de maatschappijpolissen is één (hoofd)verzekerde verzekerd. Polissen met een meeverzekerde partner vormen 11% van de polissen. Dit is te zien in tabel 3.
Gezinssamenstelling 1 volwassene 2 volwassenen 1 volwassene + 1 kind 1 volwassene + 2 kinderen 1 volwassene + 3 kinderen 1 volwassene + 4 of meer kinderen 2 volwassenen + 1 kind 2 volwassenen + 2 kinderen 2 volwassenen + 3 kinderen 2 volwassenen + 4 of meer kinderen Totaal maatschappijpolissen
Gemiddeld eigen risico op polis € € € € € € € € € € €
112 219 153 161 171 175 220 228 242 263 150
Frequentieverdeling 56,1% 11,4% 7,0% 8,2% 2,5% 0,4% 4,0% 6,5% 3,0% 0,9% 100,0%
Tabel 3 Eigen risico en frequentieverdeling per gezinssamenstelling maatschappijpolissen (bron: Vektis)
De gemiddelde leeftijd van de hoofdverzekerde volwassene op een polis met kinderen is 41 jaar. De meeverzekerde partner is gemiddeld 4 jaar jonger. Gemiddeld staan 1,88 verzekerden op een maatschappijpolis. Hiervan zijn 1,26 personen volwassen.
14
r
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
Gemiddeld eigen risico op polisniveau Vaak wordt gesproken over het eigen risico per verzekerde, terwijl dit in principe een poliskenmerk is. Het gemiddeld eigen risico per polis van de huidige volwassen verzekerde is circa € 112. Voor één hoofdverzekerde die alleen op een polis staat, is het eigen risico per polis gelijk aan het eigen risico per verzekerde. Twee volwassenen op een polis hebben samen gemiddeld iets minder eigen risico dan het dubbele van dat bedrag: € 219 per polis. Het effect van meeverzekerde kinderen op het gekozen eigen risico is relatief klein. Zeker in vergelijking met volwassenen. Gemiddeld eigen risico op verzekerdenniveau Gemiddeld komt het eigen risico per maatschappijpolis voor de totale populatie (inclusief kinderen) op € 150. Dit komt neer op een eigen risico van € 80 per verzekerde. Wordt alleen rekening gehouden met de volwassen hoofdverzekerde en meeverzekerde partner, dan komt het gemiddeld eigen risico uit op € 119 per persoon. Verdeling eigen risico in klassen Naast het gemiddelde eigen risico is het belangrijk om inzicht te hebben in de verdeling van de polissen naar eigen risico. Met name de grens van € 250 bij polissen met één volwassene en € 500 bij polissen met twee volwassenen zijn in het kader van de no-claimregeling interessant. In figuren 3 en 4 zijn de eigen risico’s per polis met een frequentieverdeling weergegeven. In figuur 3 is een frequentieverdeling gemaakt voor polissen met één volwassen hoofdverzekerde en eventuele kinderen. Figuur 4 geeft een verdeling weer voor twee volwassenen en eventuele kinderen. 3% 0% 10%
33%
0 1-125 126-250 251-500 501-1000 1000+
15%
39%
Figuur 3 Frequentieverdeling polis eigen risico: polissen met één volwassene (bron: Vektis)
15
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
2% 9% 24%
14%
0 1-125 126-250 251-500 501-1000 1000+
24%
27%
Figuur 4 Frequentieverdeling polis eigen risico: polissen met twee volwassenen (bron: Vektis)
Het wordt duidelijk dat polissen met één volwassene in 87% van de gevallen een eigen risico hebben van € 250 of minder. Een derde van de polissen kent geen eigen risico. In de particuliere markt heeft dus maar 13% van de polissen met één volwassene een eigen risico dat meer is dan € 250. Bij polissen met twee volwassenen wordt in 89% van de gevallen een polis afgesloten met een eigen risico van € 500 of minder. In bijna een kwart van de gevallen wordt een polis afgesloten zonder eigen risico. ir. R.E. (Erwin) Eisinger
16
r
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
Orthopedische ingrepen vaak in combinatie met (zware) dagverpleging Het overheidsbeleid met betrekking tot de ziekenhuizen is erop gericht zo veel mogelijk ingrepen via dagverpleging te laten plaatsvinden. Al jaren neemt het aantal dagverplegingsdagen toe en het aantal verpleegdagen af. In 2003 werd naast de ‘gewone’ dagverpleging de ‘zware’ dagverpleging geïntroduceerd. Hiermee kregen ziekenhuizen een financiële prikkel om ook complexere ingrepen in dagverpleging uit te voeren. In een eerste verkenning van het gebruik van de ‘zware’ dagverpleging is gekeken naar de orthopedie. De gebruikte gegevens dekken ruim 90% van de ziekenhuizen. In 2003 bleek de ‘zware’ dagverpleging goed voor 25% van de behandelingen, terwijl nog maar 19% van de ingrepen via de ‘gewone’ dagverpleging werd uitgevoerd. In iets meer dan de helft van de gevallen (56%) werd nog gekozen voor een meerdaagse opname. Figuur 5 toont het percentage dagbehandeling (‘gewone’ en ‘zware’ dagverpleging) per ziekenhuis. Uit de figuur blijken grote verschillen tussen ziekenhuizen. Uit de beschikbare cijfers blijkt dat het percentage dagbehandeling bij orthopedie niet samenhangt met de grootte van het ziekenhuis. Wel is het zo dat academische ziekenhuizen in vergelijking met algemene ziekenhuizen relatief vaak behandelen via een opname. 70
60
50
40 % 30
20
10
0
Figuur 5 Percentage orthopedische behandelingen in dagbehandeling per ziekenhuis (bron: Vektis)
ir. P.H.J. (Piet) Willekens
17
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
Verpleegdagtarieven Het grootste deel van de ziekenhuisbudgetten, zo’n 60%, wordt tot 1 januari 2005 gedeclareerd via de verpleegdagtarieven. De overige financiering van het ziekenhuisbudget vindt plaats door declaratie van de neventarieven. Vanaf 1 januari 2005 wordt deze structuur omgezet naar de DBC-structuur, waarin ook de kosten van specialistische hulp zijn opgenomen. De verpleegdagtarieven van 2004 (tot en met augustus) liggen gemiddeld 3% boven het gemiddelde niveau van 2003. In tabel 4 zijn de gemiddelde maandelijkse verpleegdagtarieven van de eerste acht maanden van 2004 weergegeven. Alle cijfers zijn gewogen naar het aantal erkende bedden.
Algemeen
jan-04 feb-04 mrt-04 apr-04 mei-04 jun-04 jul-04 aug-04 Academisch jan-04 feb-04 mrt-04 apr-04 mei-04 jun-04 jul-04 aug-04
Vast
Variabel
Toeslag specialisten (lumpsum)
Totaal
213,40 212,07 211,04 222,30 217,03 213,32 207,74 210,07
309,32 309,40 309,24 313,45 323,76 318,83 325,40 327,32
64,44 67,49 70,04 69,05 72,36 70,28 32,80 33,85
587,17 588,97 590,32 604,79 613,15 602,44 565,95 571,24
Vast
Variabel
Totaal
640,67 647,33 656,77 668,95 694,39 706,43 693,49 680,71
278,27 279,46 279,35 279,25 340,76 337,65 344,98 284,03
Toeslag specialisten 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Tabel 4 Gemiddelde maandelijkse verpleegdagtarieven in 2004 naar type ziekenhuis (bron: Vektis)
18
918,94 926,79 936,12 948,19 1035,15 1044,08 1038,47 964,74
r
o
k
Categoraal
jan-04 feb-04 mrt-04 apr-04 mei-04 jun-04 jul-04 aug-04
t
o
b
e
r
2
0
4
Vast
Variabel
Toeslag specialisten
Totaal
270,36 269,94 273,85 274,11 332,74 331,25 329,50 329,41
106,95 106,95 106,63 106,63 83,22 83,22 74,92 74,92
6,34 6,34 6,34 6,34 6,34 6,34 2,05 2,05
383,64 383,22 386,81 387,08 422,30 420,80 406,47 406,38
Vast
Variabel
Toeslag specialisten
Totaal
273,11 272,88 273,52 284,26 286,75 285,26 278,93 279,12
293,46 293,68 293,52 296,91 312,02 307,62 313,43 306,93
52,56 55,03 57,09 56,29 58,97 57,29 26,68 27,54
619,12 621,59 624,13 637,46 657,75 650,17 619,04 613,59
Totaal jan-04 feb-04 mrt-04 apr-04 mei-04 jun-04 jul-04 aug-04
0
Tabel 4 (vervolg) Gemiddelde maandelijkse verpleegdagtarieven in 2004 naar type ziekenhuis (bron: Vektis)
In het eerste halfjaar van 2004 steeg het gemiddelde tarief. In juli en augustus zat er echter een licht dalende tendens in de tarieven. Een van de factoren achter deze ontwikkeling van de tarieven betrof de toeslagen voor de lumpsum van de medisch specialisten. In de eerste helft van dit jaar werden deze toeslagen tijdelijk verhoogd in verband met de opschoning door het CTG. Middels deze opschoning werden de financieringsachterstanden ingelopen, dit met het oog op de invoering van de DBC’s. De lumpsumtoeslagen stegen hierdoor in de eerste helft van 2004 tot een niveau dat tweemaal zo hoog lag als in 2003. Daarna zijn de lumpsum tarieven meer dan gehalveerd. Tabel 5 geeft zicht op de verhoudingen tussen het vaste deel van het verpleegdagtarief, het variabele deel en de toeslag voor de afrekening van de lumpsum van de medisch specialisten. Het effect van de verlaging van de toeslag lumpsum is duidelijk waarneembaar; met name het aandeel van de variabele kosten neemt toe.
19
Z
o
r
g
t
h
Gemiddeld januari tot en met juni 2004 Algemeen Academisch Categoraal Totaal Gemiddeld juli tot en met augustus 2004 Algemeen Academisch Categoraal Totaal
e
r
m
o
m
e
t
e
Vast (%)
Variabel (%)
Toeslag lumpsum (%)
36 69 74 44
53 31 25 47
12 0 2 9
37 69 81 45
57 31 18 50
6 0 1 4
Tabel 5 Verhouding vast - variabel per type ziekenhuis (bron: Vektis)
Ontwikkeling ten opzichte van 2003 De cijfers van de eerste acht maanden van 2004 zijn in tabel 6 afgezet tegen die van de eerste acht maanden van 2003. In vergelijking met 2003 komen de tarieven in 2004 bijna 3% hoger uit.
Soort ziekenhuis Algemeen Academisch Categoraal Totaal
2003
2004
Mutatie (%)
573,96 946,38 396,45 612,80
590,50 976,56 399,59 630,36
2,9 3,2 0,8 2,9
Tabel 6 Mutatie verpleegdagtarieven eerste acht maanden 2004 en 2003 (bron: Vektis)
ir. P.H.J. (Piet) Willekens
20
r
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
Aantallen verzekerden naar verzekeringswijzen In dit artikel wordt ingegaan op de ontwikkeling van de verzekerdenpopulatie op basis van de verzekerdenaantallen per 1 januari 2004. Deze aantallen zijn vergeleken met de januaristanden van eerdere jaren. De cijfers laten geen grote verschuivingen zien. Specifiek voor de januaristanden geldt de vertekening als gevolg van de administratieve verwerking van ‘shoppende’ verzekerden. Over het jaar 2003 was de groei het hoogst bij de publiekrechtelijke verzekeringen. Dit moet worden toegeschreven aan de overstap naar deze verzekeringsvorm van het personeel werkzaam bij de academische ziekenhuizen eind 2002.
Bevolking Ziekenfonds Particulier Privaat Publiek Saldo
2002
2003
2004
Mutatie (%) 2003 - 2004
16.103 10.267 5.619 4.838 781 217
16.192 10.159 5.725 4.862 863 308
16.258 10.157 5.748 4.866 882 353
0,4 0,0 0,4 0,1 2,2
Tabel 7 Aantal verzekerden naar verzekeringswijzen in duizendtallen per 1 januari (bron: CBS, CVZ, SUO en KPZ)
Het saldo bevat diverse groepen waarvoor een speciale regeling voor de ziektekosten is getroffen (militairen, gedetineerden en werknemers die in het buitenland verzekerd zijn). Het aandeel van onverzekerden in het saldo is moeilijk te bepalen. Tabel 8 laat zien dat het aantal verzekerden met een WTZ-verzekering in 2003 is toegenomen. Relatief gezien is het aantal studiebeursgerechtigden met een studententstandaardpakketpolis (SSPP) het sterkst gegroeid. Deze stijging deed zich vooral voor in de tweede helft van 2003 (start studiejaar). In absolute termen is ook de standaardpakketpolis (SPP) fors toegenomen. Deze toename is direct gekoppeld aan de vergrijzing van de privaatrechtelijke populatie, waardoor het aandeel gepoolde 65-plussers steeds verder toeneemt. De standaardpolis (SP) kent geen nieuwe instroom en neemt dus nog steeds verder af. WTZ
SP SPP SSPP Totaal
2002
2003
2004
Mutatie (%) 2003 - 2004
20.091 509.309 169.278 698.678
18.169 528.367 171.526 718.062
16.380 550.666 195.925 762.971
-9,8 4,2 14,2 6,3
Tabel 8 Aantal WTZ-verzekerden naar soort verzekering per 1 januari (bron: SUO)
ir. P.H.J. (Piet) Willekens
21
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
Waardering van verzekerden voor ziekenfondsen Kwaliteit van zorg krijgt steeds meer aandacht. In de media wordt er veel over geschreven en in de zorgsector worden veel initiatieven ontplooid om de kwaliteit te verbeteren (het liefst tegen dezelfde kosten). Ook zorgverzekeraars zijn met dit onderwerp bezig. Zij kijken kritisch naar de kwaliteit van de zorgverleners, maar ook kijken zij kritisch naar zichzelf: hoe tevreden zijn onze verzekerden eigenlijk? Wat zijn dienstverleningsaspecten waar wij hoog op scoren en waar zouden we onze aandacht op moeten richten om een nog hoger waarderingscijfer te krijgen? Door het jaar heen worden diverse onderzoeken gedaan die de waardering van een zorgverzekeraar in kaart brengen. Voor dit artikel in de Zorgthermometer zijn de resultaten van een onderzoek van “Independer” gebruikt voor verdere analyse. De aanvullende vraagstelling die we hierbij hebben bekeken was: heeft een hoge waardering ook een positief effect op de in- en uitstroom van en uiteindelijk op de groei in het aantal verzekerden? Onderzoeksopzet Aan het einde van 2003 is een onafhankelijk consumentenonderzoek (uitgevoerd door “Independer”) gedaan naar de waardering voor ziekenfondsen door verzekerden. De verzekerden hebben hun waardering uitgesproken over: • in welke mate verzekeraars klaarstaan voor de klant; • in welke mate zij beloften nakomen; • de snelheid van declaratieverwerking. Van deze drie waarderingscijfers is ook een gemiddelde berekend. Uiteraard zijn er meer diepgaande onderzoeken mogelijk op dit gebied (qua methoden en technieken, maar ook qua onderdelen waarover een waardering wordt uitgesproken). Het is aardig om op basis van deze paar waarderingen te kijken of er een verband te leggen is tussen hoe verzekerden hun ziekenfonds waarderen en hoe de verzekerdenstand zich ontwikkelt. In het consumentenonderzoek zijn twintig ziekenfondsen meegenomen. Vektis heeft op basis van de gegevens uit de CVZ-staten de verzekerdenstand voor deze twintig ziekenfondsen per 1 april 2004 vergeleken met de verzekerdenstand per 1 april 2003. Omdat de resultaten niet te herleiden zijn naar individuele ziekenfondsen, is de verzekerdenmutatie weergegeven als percentage van het aantal verzekerden. Waarderingen Er blijkt een correlatie te zijn: hoe hoger de waardering, hoe hoger de verzekerdengroei. De drie onderwerpen blijken ongeveer hetzelfde verband te geven tussen waardering en groei van de verzekerdenpopulatie per ziekenfonds. Verondersteld kan worden dat de waardering vooral van invloed is op de uitstroom (hoe meer tevreden een verzekerde is, hoe meer deze geneigd is om te blijven, hoe meer de uitstroom derhalve wordt beperkt) en minder op de instroom (onder de aanname dat de instromende verzekerde nog geen eerdere ervaringen heeft opgedaan met de verzekeraar). De items ‘klaarstaan voor de klant’ en ‘beloften nakomen’ lijken het meest op elkaar: globaal gezien komt het erop neer dat bij een rapportcijfer 7,0 een verze-
22
r
o
k
t
o
b
e
r
2
0
0
4
kerdenaanwas van circa 2% is te verwachten en bij een rapportcijfer van 6,5 ligt deze verwachting op circa 0%. klaarstaan voor de klant 5
Ziekenfonds C 4
verzekerdenmutatie (%)
3 2 1
Ziekenfonds B
Ziekenfonds A
0 5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
-1 -2 -3 -4 -5
rapportcijfer
Figuur 6 Verband tussen waarderingscijfers ‘klaarstaan voor de klant’ en verzekerdenmutatie (bron: Independer en Vektis)
Als we bovenstaande grafiek bestuderen, zien we dat ziekenfonds A en ziekenfonds C dezelfde waardering krijgen voor ‘klaarstaan voor de klant’, maar dat ziekenfonds C veel meer groei van verzekerden realiseert. beloften nakomen 5 4
verzekerdenmutatie (%)
3 2 1
Ziekenfonds B
Ziekenfonds A
0 5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
-1 -2 -3 -4 -5
rapportcijfer
Figuur 7 Verband tussen waarderingscijfers ‘beloften nakomen’ en verzekerdenmutatie (bron: Independer en Vektis)
Het afhandelen van declaraties geeft een iets ander beeld, hoewel nog steeds geldt: hoe hoger de waardering op dit punt, hoe hoger het verwachte niveau van verzekerdenmutatie. Maar de gegeven waarderingscijfers liggen veel meer uiteen en per saldo op een hoger niveau. Daar is pas bij een rapportcijfer van een 7,5 een groei van circa 2% te verwachten.
23
Z
o
r
g
t
h
e
r
m
o
m
e
t
e
Dit zou erop kunnen duiden dat de variabele ‘afhandeling declaratie’ veel belangrijker is voor een verzekerde: hier moet een verzekeraar vrij hoog op scoren om te komen tot verzekerdengroei. afhandeling declaratie 6
verzekerdenmutatie (%)
4
2
Ziekenfonds B 0 5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
Ziekenfonds A 7,5
8,0
-2
-4
-6
rapportcijfer
Figuur 8 Verband tussen waarderingscijfers ‘afhandeling declaraties’ en verzekerdenmutatie (bron: Independer en Vektis)
Totaal waardering Op totaalniveau is het interessant om te kijken naar hoe individuele ziekenfondsen presteren, bijvoorbeeld ziekenfonds A en ziekenfonds B. Ziekenfonds A staat volgens zijn verzekerden meer klaar voor hen en is beter in het nakomen van beloften dan ziekenfonds B (het waarderingscijfer voor A is 7,0 en voor B een 6,5). Op het gebied van declaratieafhandeling doet ziekenfonds A het ook beter (7,3) dan ziekenfonds B (7,0). Wanneer we de procentuele verzekerdenmutatie daaraan koppelen, blijkt B het zeker niet slechter te doen dan A. Procentueel gezien haalt B meer verzekerden binnen dan verwacht en ziekenfonds A eigenlijk veel minder. Als we de resultaten terug zouden koppelen naar het geheel, zou ziekenfonds A op basis van het waarderingscijfer op dit punt een verzekerdenaanwas mogen verwachten van iets boven de 2%, terwijl dat nu in werkelijkheid minder dan 1% bedraagt. Ziekenfonds B kende een aanwas van ongeveer 1%, terwijl geen aanwas verwacht mocht worden. Conclusie Het is erg verleidelijk te concluderen dat waardering een grote invloed heeft op de richting waarin het aantal verzekerden zich beweegt. Daarvoor is dit onderzoek te summier. Maar het is wel een indicatie en kan een denkrichting aangeven. Voor een verzekeraar is het interessant om na te denken over mogelijke factoren die invloed hebben op de in- en uitstroom van verzekerden. Behalve waarderingsaspecten zijn dit bijvoorbeeld de hoogte van de premie, de pakketkeuze en aanvullende verzekeringen, het imago van een verzekeraar, et cetera. Ook Vektis is druk bezig om kwaliteit meer aandacht te geven: op dit moment worden nog geen waarderingscijfers verzameld, maar wordt wel naar de mogelijkheid gekeken om de kwaliteitsbeoordeling mee te nemen, naast allerlei cijfermatige gegevens die op reguliere wijze worden verzameld. drs. M. (Marieke) Smit
24
r
ZORGTHERMOMETER
Vektis BV Sparrenheuvel 18 3708 JE Zeist Postbus 703 3700 AS Zeist
T (030) 69 88 323 F (030) 69 88 216 I www.vektis.nl E
[email protected]
Actuele informatie voor ziekenfondsen en particuliere zorgverzekeraars. Een uitgave van Vektis BV,
oktober 2004.
