Zorglogistiek. Een cliëntgerichte benadering. Een publicatie ter gelegenheid van de afronding van de Post hbo-opleiding Zorglogistiek

Zorglogistiek Een cliëntgerichte benadering

Een publicatie ter gelegenheid van de afronding van de Post hbo-opleiding Zorglogistiek

Almere, 2012

Voorwoord Welzijns- en zorgorganisaties worden gekenmerkt door hun specifieke dynamiek en grote complexiteit. Naast de wensen van de cliënt spelen bijvoorbeeld ook de inzichten van de professional en organisatorische verantwoordelijkheden een belangrijke rol. Bovendien vragen marktwerking in de zorg en de noodzaak om kosten te beheersen, evenals de toenemende en veranderende vraag naar zorg, om een andere rol en benadering van professionals en een gedegen kennis en inzicht van bedrijfskundige processen. Welzijns- en zorgorganisaties zijn traditioneel overheersend taak- en capaciteitsgericht ingesteld. De toekomst vraagt echter om een fundamenteel andere visie op en inrichting van de zorg met een focus op klantgerichtheid en een proces gestuurd. Voor vele functionarissen betekent dit mogelijk een paradigma-shift. De uitdaging voor zorgprofessionals ligt dan ook vooral in het leveren van een bijdrage aan deze transitie. In de Post hbo-opleiding Zorglogistiek van het Lectoraat Klantenperspectief in Ondersteuning en Zorg staat de integrale benadering van zorgprocessen in een veranderende klantgerichte en proces gestuurde context centraal. Om hier concreet invulling aan te geven wordt binnen de opleiding gebruik gemaakt van het zogeheten MoVer-model van Moeke en Verkooijen (2010). De 12 cursisten hebben zich deze unieke en innovatieve integrale benadering eigen proberen te maken door, naast het volgen van colleges en workshops, te werken aan een praktijkonderzoek binnen de eigen organisatie 1 . In onze ogen is deze publicatie meer dan zomaar een overzicht geworden. Het eindresultaat is prachtige compilatie van goed onderbouwde onderzoeken met stuk voor stuk een hoge praktijkwaarde! Wij wensen u veel leesplezier en hopen dat de onderzoeksresultaten inspiratie zullen vormen voor veel medewerkers binnen uw organisatie.

2

Lineke Verkooijen Gertie Tabor3 Dennis Moeke4

Almere, december 2012

1

Deze publicatie bevat een overzicht van de uitgevoerde praktijkonderzoeken in papervorm. De papers zijn door de studenten geschreven in het kader van de opleiding en kunnen daarmee eigen interpretaties bevatten. Deze interpretaties kunnen afwijken van de opvatting van de eigen organisatie. De artikelen zijn zoveel mogelijk geanonimiseerd. 2

Lector Klantenperspectief in Ondersteuning en Zorg

3

Docent Zorglogistiek

4

Docent Zorglogistiek

2

Inhoudsopgave

AUTEUR

TITEL

PAG

Annet de Jonge

De transitie in de jeugdzorg; ‘Zorg in de nabijheid van de cliënt’: een wens van de gemeente of van de cliënt?

4

Anny de Gier

Samenwerken in de keten; is dat een beloning waard? een verkenning naar de mogelijkheden van de financier om samenwerking te stimuleren in de Flevolandse jeugdzorg

13

Berit Zuure

Pleegzorg, een google-doolhof? Een kwalitatief onderzoek naar de inzet van AWBZ financiering voor een LVB behandelprogramma in Pleegzorg

22

Carin van Dijk

Kwalitatieve passende hulp die niet langer duurt dan noodzakelijk: een onderzoek om te komen tot optimale doorstroom van jongeren

31

Djamila Mohammedamin

Met de ADHD Carrousel gaat de zorg wél heel snel?

40

Ingeborg Angel

Uithuisgeplaatst; voor altijd?! Onderzoek naar de instroom van kinderen en jongeren bij Organisatie Z Pleegzorg

48

Marika van Soest

Slim organiseren van buurtteams in de thuiszorg: een praktijkgericht onderzoek naar de optimale zorglogistieke inrichting

55

Marjolande Prins

Reis door de jeugdzorg bij uitzondering lang Onderzoek naar jeugdigen uit Flevoland die langdurig gebruik maken van jeugdzorg

65

Martijn Jansen

Zorglogistieke informatie: bindmiddel voor een cliëntgerichte jeugdzorgorganisatie Een onderzoek naar de verbetering van de informatiehuishouding binnen het cliënt logistiek punt

73

Renate Claassen

Geriatrische Revalidatie Zorg: een kwaliteitsverbetering voor cliënt, medewerker en organisatie?

86

Rob Bosman

Eén kind, één plan, meerdere zorgaanbieders: De aansluiting van pleegzorg op residentiële hulpvormen

92

Tony Dijkstra

Toepassing zorglogistieke tool verhoogt de klantwaarde

100

3

De transitie in de jeugdzorg; ‘Zorg in de nabijheid van de cliënt’: een wens van de gemeente of van de cliënt? Annet de Jonge “It’s not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent; it is the one that is most adaptable to change.” (Darwin, 1859)

Samenvatting Dit artikel verschaft inzicht in hoeverre Organisatie X voldoet aan de wens van haar cliënten en de gemeente door de ambulante hulpverleningsgesprekken, die nu deels op het centrale kantoor worden gevoerd, uit te laten voeren in de stadswijken; dichter bij de cliënt. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van enquêtes onder cliënten en professionals van Organisatie X, deskresearch en dossieronderzoek. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat het plaatsen van ambulante hulpverleningsgesprekken in de stadwijken effectief noch efficiënte meerwaarde heeft voor Organisatie X. Daarnaast blijkt dat de gemeente een behoefte heeft om lichtere vormen van zorg in de wijk te laten plaatsvinden. Het advies is om deze lichtere vormen van zorg te spreiden over de wijken en de zwaardere vormen van zorg op het centrale kantoor plaatst te laten vinden. Inleiding Nederland staat een grote verandering te wachten op het gebied van de jeugdzorg. De toekomst is nog niet helemaal duidelijk, maar de hoofdlijnen wel. Per 1 januari 2015 zal de gemeente de verantwoordelijkheid voor bijna de gehele maatschappelijke ondersteuning overnemen van de provincie, zo ook de jeugdzorg. Deze overgang heeft ingrijpende gevolgen voor vooral de huidige zorgaanbieders van jeugdzorg. Iedere gemeente heeft haar eigen speerpunten en de zorgaanbieders zijn zich bewust van het feit dat ze zich per 1 januari 2015 hernieuwd moeten presenteren om in de markt te blijven. De sterkste of effectiefste zorgaanbieders van nu zullen niet automatisch de zorgaanbieders zijn waarmee de gemeente zich in de toekomst zal committeren. Zorgaanbieder Organisatie X wil haar ambulante hulpverleners, IPT’ers (Intensieve Pedagogische Thuishulpverleners) vanuit de centrale werkplek verdelen over stadswijken van Almere. Organisatie X gaat ervan uit dat de zorg hierdoor efficiënter en effectiever wordt. Daarnaast innoveert Organisatie X met een nieuwe vorm van zorg: een product binnen het onderwijs, gericht op preventie en laagdrempelig voor de cliënt. De hierboven geschetste vernieuwingen zijn ontwikkeld op basis van de wensen van de gemeente Almere. De vraag is of deze vernieuwing in voldoende mate aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënten en zorgprofessionals van Organisatie X. De doelstelling van dit artikel is dan ook om inzicht te krijgen in de wens van de cliënt en de professionals van Organisatie X ten aanzien van de lokalisering van IPT’ers in de stadwijken van Almere. Hoe verhoudt de lokalisering van de IPT’ers zich tot de organisatiedoelen van Organisatie X en de wensen van de gemeente Almere teneinde de manager en directeur van Organisatie X jeugdzorg een tweetal scenario’s te kunnen voorleggen ten aanzien van de gevolgen op effectiviteit en efficiëntie. Voor wat betreft de conceptuele uitgangspunten wordt in dit artikel gebruik gemaakt van het MoVer-bedrijfsvoeringsmodel (Moeke & Verkooijen, 2010) (zie figuur 1). Er wordt in dit artikel antwoord gegeven op de volgende deelvragen: 1 Hoe ziet het strategisch profiel van Organisatie X er voor de jeugdzorg uit? 2 Hoe ziet de huidige situatie ten aanzien van de lokalisatie van de IPT’ers eruit? 3 Welke eisen en wensen worden gesteld aan de lokalisatie van de IPT’ers in de toekomst? 4 Welke eisen stelt de nieuwe situatie aan de zorglogistieke inrichting?

4

Strategische uitgangspunten Missie, Visie, Organisatiedoelen, Strategie

Richten

Cliëntspecificiteit van zorgactiviteiten

Variabiliteit

Moment

Volume

Wensen cliënt

Plaats Persoon

Voorspelbaarheid

Plannen

Reageren

Vorm & Inhoud BESTURINGSCONCEPT

Professionele standaarden/ inzichten

Inrichten

Capaciteits

Bijsturen

Cliëntspecifieke context

Besturingsfilosofie

Basisstructuur

Planning

Personele organisatie

Informatie systeem

Prestatie-Indicatoren

Figuur 1 MoVer-bedrijfsvoeringsmodel (naar Moeke en Verkooijen, 2010) Methode van onderzoek Inzicht in de organisatiedoelen van Organisatie X en de doelen voor de IPT’ers is verkregen door middel van deskresearchonderzoek. Hiervoor is gebruik gemaakt van de kaderbrief 2012 (Adriaansens, 2011) en het jaarplan “Next step” (Gelderloos, 2012). Verder is gebruik gemaakt van het cliënttevredenheidsonderzoek (Graauw, 20121) en een onderzoek naar de doelrealisatie: de mate waarin de doelen uit het indicatiebesluit van Bureau Jeugdzorg zijn gerealiseerd (Graauw, 20122). Daarnaast is ook gebruik gemaakt van de methodiek Gezin Centraal (Bolt, 2006) die Organisatie X gebruikt binnen de jeugdzorg. Vanuit het boek Gezin Centraal is gezocht naar toespelingen op de lokalisering van de ambulante hulpverlening. Ten slotte wordt er binnen Organisatie X een cursus gegeven om de medewerkers in de methodiek Gezin Centraal te scholen. Binnen de cursus wordt een vertaling van de methodiek, zoals in het boek beschreven, gemaakt naar een werkwijze voor Organisatie X. Ook binnen het cursusmateriaal is specifiek gezocht naar de richtlijnen ten aanzien van de lokalisering van de ambulante hulpverlening. Om inzicht te krijgen in de huidige situatie ten aanzien van de lokalisatie van de IPT’ers en de belangrijkste zorglogistieke knelpunten zijn de instroomcijfers van 2010, 2011 en 2012 (tot en met september) geanalyseerd. Met behulp van de cijfers, verkregen uit het digitale dossier Plancare, is inzicht gekregen in het volume, de variabiliteit en de voorspelbaarheid van de instroom van jeugdzorgcliënten per stadswijk. Via een enquête zijn alle jeugdzorgcliënten die ambulante hulp ontvangen van Organisatie X Almere (N=78) gevraagd hun voorkeur aan te geven voor de plaats en het moment van de hulpverlening. Om alle cliënten de mogelijkheid te geven hun stem te laten horen, is de enquête via de IPT’ers verspreid. Cliënten die moeite hadden met lezen konden met ondersteuning van de IPT’er de vragen toch beantwoorden. De enquête is op naam verspreid en op postcode retour ontvangen. De enquête kende een respons van 87%. Om een zo betrouwbaar mogelijk beeld te krijgen van de wens van de cliënten per stadsdeel is er voor gekozen om de totale populatie mee te nemen in het onderzoek.

5

Vervolgens is, om inzicht te krijgen in: 1) de wensen van de IPT’ers, 2) de reactie van cliënten over de plaats van de hulpverlening en 3) de reiskostendeclaratie, een enquête afgenomen onder de in totaal 16 IPT’ers van Organisatie X Almere. Deze enquête kende een respons van 75%. Om een beeld te krijgen van de wensen van de acht pedagogisch medewerkers van ‘Sterk in de Klas’, het nieuwe product van Organisatie X, is door middel van een vragenlijst informatie verkregen over de samenwerking met IPT’ers tot nu toe en over de wensen voor samenwerking en lokalisering van de IPT’ers in de toekomst. Op basis van documentenstudie is kennis genomen van het beleid dat de gemeente Almere (Gemeente Almere, 2012) wil doorvoeren na de transitie. Daarnaast is, om inzicht te krijgen in de eisen en wensen van Organisatie X voor de lokalisatie van de IPT’ers voor de toekomst, gebruikt gemaakt van eerder genoemde beleidsdocumenten. Verder is er gebruik gemaakt van de begrotingsplannen voor 2013. Om antwoord te geven op de vraag aan welke eisen de zorglogistieke inrichting in de nieuwe situatie moet voldoen, is gebruik gemaakt van het MoVer-model. Het MoVer-model legt een relatie tussen de wens van de cliënt, de strategie en de logistieke inrichting van de organisatie. De antwoorden van eerdere deelvragen zijn volgens dit model van belang om uitspraken te kunnen doen over de zorglogistieke inrichting van een organisatie. De zorglogistieke inrichting zal bekeken worden vanuit scenario 1) de huidige locatie van de IPT’ers en vanuit scenario 2) de IPT’ers gelokaliseerd in de stadswijken. Het MoVer-model biedt tevens richtlijnen voor de invulling van een viertal essentiële aandachtsgebieden wat betreft de zorglogistieke inrichting (de basisstructuur, capaciteitsplanning, personele organisatie en informatiesysteem). Resultaten Het strategisch profiel van Organisatie X afdeling jeugdzorg In 2010 is er door de raad van bestuur van Organisatie X een strategienota geschreven (Raad van Bestuur, 2010). Vanuit deze strategienota wordt jaarlijks een kaderbrief opgesteld. In de kaderbrief van 2012 staat de missie van Organisatie X beschreven (Adriaansens, 2011). Organisatie X heeft als missie om via dialoog de individuele, kwetsbare mens te helpen om volwaardig deel te nemen aan de maatschappij. Vanuit deze missie heeft Organisatie X een aantal visiepunten beschreven: - Organisatie X levert aantoonbare toegevoegde waarde aan de kwaliteit van leven van de cliënt. De waardering die de cliënt geeft, is een belangrijke indicator voor de kwaliteit; - De ondersteuning gebeurt in dialoog, in samenspraak met de cliënt; - Organisatie X zorgt voor continuïteit van zorg; - Organisatie X brengt familie en vrienden dichterbij de cliënt; - Organisatie X werkt met kundige en betrokken medewerkers. Organisatie X leert van ervaringen en is continu bezig met het verbeteren van de kwaliteit. Organisatie X is van oudsher een instelling voor verstandelijk gehandicapten (VG). Daar zijn in de afgelopen jaren de provinciale jeugdzorg en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) bijgekomen. Het aandeel jeugdzorg binnen Organisatie X bedraagt op dit moment 12%. Organisatie X stelt de volgende organisatiedoelen in 2012 voor de jeugdzorg (Gelderloos, 2012): - In 2012 zijn 20% van de doelen in het hulpverleningsplan netwerkdoelen (doelen ten aanzien van het versterken van eigen kracht en de inzet van het netwerk). Van die netwerkdoelen is eind 2012 80% behaald; - In 2012 wordt het cijfer voor cliënttevredenheid minimaal gehandhaafd ten opzichten van 2011. De uitkomsten van de exit vragenlijsten worden nader geanalyseerd en vertaald in verbeterpunten; - De productiviteit van medewerkers is verhoogd van 25% CCT (cliëntcontacttijd) naar 31% CCT. De productiviteit wordt gemonitord vanuit de systemen;

6

-

Het IPT-team van Almere is uiterlijk 1 juli 2012 geherhuisvest bij P, Almere Stad; In de tweede helft van 2012 ligt er een plan van aanpak voor wijk- of gemeentegericht werken.

Organisatie X hecht, zoals aangegeven in haar visie, waarde aan de mening van de cliënt. Organisatie X meet bij het afsluiten van een zorgtraject de cliënttevredenheid. In 2011 gaven de cliënten Organisatie X het cijfer 8,3 op een schaal van 0-10 (Graauw, 20121). Daarnaast meet Organisatie X de prestatie-indicator die iets zegt over de doelrealisatie. In 2011 was de doelrealisatie 86,4% (Graauw, 20122). Beide prestatie-indicatoren zijn voor Organisatie X kritische succesfactoren. In beide onderzoeken komen de ambulante gesprekken op kantoor niet aan de orde. Daarnaast werkt Organisatie X als enige zorgaanbieder binnen Flevoland met zorgpaden. Ook dit is een KSF. Zorgpaden komen voort uit de methodiek Gezin Centaal (Bolt, 2006) waarmee Organisatie X haar jeugdzorgcliënten ondersteunt. Gezin Centraal is een dialooggestuurde en gezinsgerichte methodiek. Alle cliënten starten bij Organisatie X na binnenkomst van de indicatie van Bureau Jeugdzorg met een startmodule. Direct is de hulp gericht op de oplossing van de problematiek door zelfsturing of empowerment van het gezin, waarbij een IPT’er met de cliënt de hulpvraag bepaalt en daarop aansluitend het zorgpad samenstelt om inhoud te geven aan de vorm, de inhoud en de duur van het zorgpad. Een zorgpad kan bestaan uit een combinatie van ambulante, residentiële- en/of daghulpverlening. De strategie van Organisatie X kan worden getypeerd als een bedrijf met uitmuntende bedrijfsvoering en met toonaangevende kwaliteit en innovatie (Treacy & Wiersema, 1995). De strategie wordt als volgt verwoord: “De strategie waarmee Organisatie X zich ten opzichte van concurrenten onderscheidt is diversificatie: het leveren van een palet van producten die een toegevoegde waarde leveren voor de cliënt. Zorg en ondersteuning leveren die er toe doet. Organisatie X wil weten wat cliënten écht belangrijk vinden en zorgen dat op die aspecten een duidelijke meerwaarde wordt gecreëerd. Organisatie X levert met haar productportfolio voordelen op voor de cliënt. Organisatie X streeft naar synergie tussen de verschillende producten. Bijvoorbeeld bij de overgang van jeugdzorg naar jeugd VG (verstandelijk gehandicapt). De producten van Organisatie X onderscheiden zich door: de kwaliteit, service, diversiteit en de locatie”. (Raad van Bestuur, 2010) De huidige situatie t.a.v. de lokalisatie van de IPT’ers en de belangrijkste zorglogistieke knelpunten Om inzicht te krijgen in de huidige situatie ten aanzien van het cliëntspecifieke onderdeel ‘de lokalisatie van de IPT-gesprekken (de plaats), is gekeken naar de methodiek Gezin Centraal. Vanuit de methodiek Gezin Centraal geeft Bolt aan dat opvoeden grotendeels thuis gebeurt. ‘Als er problemen zijn bij het opvoeden, merk je dat thuis het eerst.’ Ambulante hulpverlening biedt volgens Bolt, ‘hulp bij het opvoeden door gezinnen in hun woonomgeving te bezoeken. Waar de problemen ontstaan, zijn tevens de oplossingen te vinden. Juist om die oplossingen te ontdekken, is het belangrijk dat de hulpverlening plaatsvindt op de bank of aan de keukentafel bij de gezinnen thuis.’ Ondanks deze duidelijke voorkeur van Bolt ten aanzien van de plaats van de hulpverlening bij het gezin thuis, vraagt Organisatie X haar cliënten om een deel van de ambulante gesprekken op kantoor te voeren. Door de cliënt uit te nodigen op kantoor wordt de cliënt geactiveerd om zelf naar de gesprekken te komen, een vaardigheid die ook nodig is voor de gesprekken bij bijvoorbeeld school of de huisarts. Doordat de cliënt bewust naar een gesprek toekomt, is de cliënt vaak ook actiever in het gesprek. Hij wordt minder snel afgeleid door omgevingsfactoren. IPT’ers bevestigen deze onderbouwing van Organisatie X, 10 van de 12 ondervraagde IPT’ers geven aan het belangrijk te vinden de kantoorgesprekken te behouden. Door de cliënt naar kanoor te laten komen, heeft de IPT’er voor dat gesprek geen reiskosten en reistijd. Uit de IPT-enquête blijkt dat een IPT’er in Almere gemiddeld 112,50 euro reiskosten per maand maakt. Voor de organisatie is dat dus een bedrag van 18000 euro per jaar voor de IPT’ers in Almere. Alle cliënten starten binnen Organisatie X met een startmodule. Een module die door een ambulant medewerker vorm wordt gegeven. Om zicht te krijgen op het volume, de variabiliteit en de voorspelbaarheid van de cliënten die in zorg komen, is de instroom van de jeugdzorgcliënten in kaart

7

gebracht, zie figuur 2. In 2010 zijn er in totaal 172 cliënten ingestroomd. In 2011 159 cliënten en in 2012 (tot en met september) 186 cliënten. Per maand is gekeken naar de postcode van de in zorg komende cliënt. Figuur 2 laat per maand van een jaar zien hoeveel cliënten er per stadswijk in zorg zijn genomen. De stadswijken Stad, Buiten en Haven leveren het grootste deel van nieuwe cliënten. Vanuit Almere Hout zijn de laatste drie jaar geen cliënten in zorg gekomen. Binnen de restcategorie vallen cliënten uit Almere Poort (een stadswijk in ontwikkeling) en cliënten uit Zeewolde en Lelystad. Cliënten uit Zeewolde en Lelystad vallen niet onder de regio Almere, maar door ondersteuning van het ambulante team in Lelystad is een aantal cliënten uit deze gemeenten vanuit Almere geholpen.

Instroom van cliënten naar stadswijk 30 25 20 Rest

15

Haven

10

Buiten Stad

5

Jan

Feb

Mrt

Apr

Mei

Jun

Jul

Aug

Sep

Okt

Nov

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

2010 2011 2012

0

Dec

Figuur 2 Aantal cliënten dat per maand in zorg is gekomen per stadswijk in Almere Na de startmodule ontvangt een deel van de cliënten uitsluitend ambulante hulp. Figuur 3 is een weergave naar stadswijk van het aantal cliënten dat op 31 oktober 2012 uitsluitend ambulante hulp ontvangt. Cliënten die naast ambulante hulp ook dagbehandeling ontvangen zijn niet in het figuur opgenomen. De ouders van cliënten van de dagbehandeling komen elke zes weken naar de dagbehandelingslocatie voor overleg. De IPT’er ziet de gesprekken op de dagbehandelingslocatie als kantoor- gesprekken. Almere Stad levert met 51 cliënten de grootste groep met uitsluitend een ambulante zorgvraag, in Almere Buiten zijn dat er 25 en in Almere Haven 16. In de cliëntenquête is uitgegaan van de huidige situatie waarin de cliënten gevraagd wordt om de helft van de gesprekken op kantoor te voeren. 54% van de cliënten geeft aan de kantoorgesprekken liever in de stadswijk te voeren, zie figuur 4. Voor 84% van de ‘ja-stemmers’, heeft dit te maken met de reisafstand naar het kantoor van Organisatie X. Voor 44% van de cliënten maakt het niet uit waar de kantoorgesprekken gehouden worden, 2% van de cliënten geeft aan het gesprek liever niet in de stadswijk te houden vanwege de privacy. Figuur 3. Cliënten met uitsluitend ambulante hulp naar stadswijk (31-11-2012)

60 40 20

0 Stad

Buiten Haven

Rest

8

Figuur 4. Wens van de cliënt om kantoorgesprekken in de stadswijk te voeren

maakt niet uit 44%

ja 54%

nee 2%

IPT’ers bemerken bij hun cliënten soms weerstand om naar kantoor te komen voor een gesprek. IPT’ers geven aan dat sommige cliënten financiële problemen hebben en daardoor de reis niet kunnen maken (75% van de gevallen) en/of moeite hebben om oppas voor hun kinderen te organiseren (50% van de cliënten). IPT’ers staan niet negatief tegenover het werken vanuit een stadswijk, maar de IPT’ers geven daarbij wel aan elkaar nodig te hebben als vraagbaak, voor overleg en om te kunnen ventileren. Binnen een groot team kun je makkelijker je gesprekspartner kiezen, door te decentraliseren ben je afhankelijk van je directe collega.

Naast de locatie van de kantoorgesprekken is de cliënt ook gevraagd naar de voorkeur voor het ‘moment’ van de hulpverlening, een cliëntspecifiek onderdeel in het Mo-Ver model (figuur 1). In 87% van de gevallen voldoet Organisatie X aan de vraag van de cliënt door de IPT’ers te laten werken van 9:00 uur tot 17:00 uur (figuur 5). Organisatie X heeft het innovatieve project ‘Sterk in de Klas’ ontwikkeld. Organisatie X gaat ervan uit dat de medewerkers van ‘Sterk in de Klas’ het op prijs stellen dat de IPT’ers in de stadswijken gepositioneerd worden om op die manier een goede samenwerking te kunnen garanderen. Bij navraag bleek 1 van de 8 medewerkers dit daadwerkelijk op prijs te stellen. De medewerkers van ‘Sterk in de Klas’ geven in 7 van de 8 gevallen aan, dat zij de IPT’ers op kantoor of telefonisch prima weten te vinden.

Voor 9 uur / na 17 uur 13%

Figuur 5. Wens van de cliënt over het moment van de hulpverleningsgesprekken

Tussen 9-17 uur 49%

Geen voor keur 38%

De eisen en wensen die gesteld worden aan de lokalisatie van de IPT’ers na de transitie ‘De gemeente Almere krijgt er binnen het sociale domein drie grote taken bij. De Wet werken naar vermogen, AWBZ-begeleiding, -dagbesteding en Zorg voor Jeugd. Met deze decentralisatie van rijkstaken krijgt de gemeente verantwoordelijkheid voor bijna de gehele maatschappelijke ondersteuning aan haar inwoners. Daarmee krijgt de gemeente de mogelijkheid om een samenhangend beleid te voeren. De gemeente Almere wil dit moment aangrijpen om deze ondersteuning anders in te richten. Eén van de doelstellingen is een afname van het beroep op duurdere specialistische ondersteuning en meer integrale ondersteuning die in de nulde lijn wordt geregeld, in de wijk, dicht bij de inwoners. Voor meer complexe vormen van hulpverlening en bij jeugdzorg geldt dat het budget besteed moet worden bij aanbieders die voldoen aan bepaalde (wettelijke) kwaliteitseisen. Klanttevredenheid en het behalen van de afgesproken resultaten zijn de belangrijkste graadmeters voor de effectiviteit van de ondersteuning’ (naar: Gemeente Almere, 2012). Organisatie X innoveert met het product ‘Sterk in de Klas’ vanuit de wens van de gemeente om lichtere vormen van hulp in te zetten dicht bij de cliënt. Organisatie X wil met Sterk in de Klas een ketenpartner zijn van het onderwijs, door de samenwerking te zoeken, expertise te bundelen/uit te wisselen, om zo gezamenlijk kwalitatief goede basisondersteuning en eventuele aanvullende extra ondersteuning te realiseren rondom het hele gezin. Waar nodig kan de ondersteuning opgeschaald worden naar IPT (Lubbersen, 2012). Sterk in de Klas is een product dat zonder indicatie ingezet kan worden op scholen waar medewerkers van Organisatie X werken. Organisatie X is in onderhandeling met de provincie om 4% van haar jeugdzorgbudget vrij te maken om cliënten van Sterk in de Klas te kunnen ondersteunen. Door 4% minder inzet van zwaardere vormen van zorg (IPT), kan het aantal cliënten dat door ‘Sterk in de Klas’ geholpen wordt vervijfvoudigen.

9

Twee scenario’s voor de zorglogistieke inrichting Om iets te kunnen zeggen over de zorglogistieke inrichting is de instroom van 2012 compleet gemaakt met een voorspelling voor de maanden oktober, november en december door middel van extrapoleren van de vraag in het verleden, met een voortschrijdend gemiddelde (Engelbregt, 2008). Om inzicht te krijgen in het aantal IPT’ers dat per wijk ingezet moet worden, wordt er uitgegaan van een aantal veronderstellingen. Een IPT’er werkt 24 uur per week en voert 3 gesprekken per dag dus 9 gesprekken per week. (Uitgaande van het organisatiedoel dat uitgaat van een verhoging van de CCT naar 31% per medewerker.) Een cliënt ontvangt gemiddeld 1,5 gesprek per week en is gemiddeld 25 weken in behandeling. Een IPT’er heeft dus 9 / 1,5 = 6 cliënten per 25 weken. Per jaar kan een IPT’er dus 12 cliënten in behandeling hebben. Voor Almere Stad zou de inzet van 128 / 12 = 10,6 IPT’er gevraagd worden, voor Almere Buiten zou dat 64 / 12 = 5,3 IPT’ers zijn en voor Almere Haven zou dat 37 / 12 = 3 IPT’er zijn. Er moet één IPT’er voor de rest categorie beschikbaar blijven. Door de IPT’ers naar wijk te verdelen zijn er meer IPT’ers nodig dan het aantal medewerkers in het huidige team (=16). Er is geen rekening gehouden met verlof van de medewerkers. Er is uitgegaan van 50 weken in een jaar in plaats van 52. In tabel 1 zijn de instroomcijfers uit figuur 2 verwerkt. Instroom nieuwe cliënten naar stadswijk per jaar

2010

2011

2012 t/m sept.

2012 met voorspelling voor okt. t/m dec.

Almere Stad

87

79

100

128

Almere Buiten

49

45

51

64

Almere Haven

27

27

25

37

Rest

9

8

10

13

Bij het inzetten van IPT’ers naar stadswijk is een grotere inzet van IPT’ers nodig. Dit heeft te maken met het verkleinen van de schaalgrootte. In Almere Stad is de inzet van 10,6 IPT’ers nodig. Als er 10 IPT’ers ingezet worden zal er een wachtlijst ontstaan. Als er 11 IPT’ers ingezet worden zal de prestatie-indicator van 100% productiviteit niet gehaald worden. Vertaald naar de scenario’s zien de scenario’s er dan als volgt uit: Scenario 1: De IPT’ers werken vanuit de huidige locatie; Doordat alle IPT’ers ingezet kunnen worden voor een cliënt uit een willekeurige stadswijk, is de caseload van de IPT strak in te plannen. De inrichting van de huidige organisatie staat en heeft geen aanpassingen nodig. Scenario 2: De IPT’ers werken vanuit een stadswijk; Door IPT’ers over stadswijken te verdelen is er een grotere inzet van IPT’ers nodig. Door het verkleinen van het werkgebied zal binnen de planning rekening gehouden moeten worden met reagerend vermogen in de case-load van de IPT’er. Als er geen reagerend vermogen ingezet wordt, zal de wachttijd voor de cliënt oplopen. De organisatorische inrichting zal aangepast moeten worden. Er zal een ruimte moeten komen waar IPT’ers hun cliënten kunnen ontvangen. Er dient te worden opgemerkt dat in bovenstaande berekeningen wordt uitgegaan van gemiddelden. Hierdoor bestaat de kans dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met eventuele fluctuaties in de vraag of behandelduur. In tabel 2 staan de resultaten van het totale onderzoek samengevat.

10

Tabel 2 Samenvatting van het onderzoek naar het verplaatsen van de kantoorgesprekken van IPT’ers naar de stadswijk. Komt tegemoet aan de wens van de cliënt Komt tegemoet aan de wens van de gemeente Komt tegemoet aan de wens van de professional Prestatie indicator van 100% productie kan gehaald worden Vraagt aanpassingen aan de bestaande situatie

Scenario 1 IPT werkt vanuit huidige locatie

Scenario 2 IPT werkt vanuit de stadswijk

46%

54%

Ja

Nee

60%

40%

Ja

Nee

Nee

Ja

Conclusies en discussie Organisatie X heeft ten aanzien van de zorglogistiek al veel bereikt. Uitgaande van het MoVerbedrijfsvoeringsmodel (figuur 1) heeft Organisatie X duidelijke richtlijnen vanuit haar strategische profiel en besturingsfilosofie vastgelegd. Binnen de inrichting heeft Organisatie X haar personele organisatie beschreven in tal van processchema’s. Het is voor het personeel duidelijk waar verantwoordelijkheden liggen. De capaciteitsplanning is ondergebracht bij cliëntadviseurs die de in-, door- en uitstroom permanent in beeld hebben en hierop kunnen sturen. Organisatie X heeft een ICTafdeling die zorg draagt voor de vragen vanuit de medewerkers ten aanzien van de informatiesystemen. De basisstructuur is door middel van de zorgpaden inzichtelijk in beeld gebracht voor alle medewerkers van Organisatie X. Binnen de cliëntspecifieke context zijn de wensen van de cliënt daadwerkelijk een uitgangspunt voor de invulling van de zorg. Met de inzet van de startmodule wordt met elke instromende cliënt gekeken naar de vorm en inhoud van de zorg. Er worden tevens afspraken gemaakt over het moment, de plaats en soms ook over de persoon die de vervolghulp gaat bieden. Dit alles onder het wakend oog van de gedragsdeskundige die vanuit professionele inzichten meekijkt op zorginhoudelijk gebied. Cliënten worden via Bureau Jeugdzorg aangemeld. Binnen Flevoland bestaat er een provinciale wachtlijst waar drie zorgaanbieders verantwoordelijk voor zijn. Er wordt gestreefd naar een wachtlijst van maximaal 9 weken. De instroom van cliënten is variabel maar voorspelbaar. Organisatie X kiest vanuit haar prestatie-indicatoren voor een besturingsconcept waarin de planning van de zorg op de voorgrond staat. Voor reagerend vermogen is behalve op de crisislocatie geen ruimte. Door middel van de Plan-Do-Check-Act cyclus stuurt Organisatie X de prestatie-indicatoren bij. Om na de transitie een zorgorganisatie neer te zetten met diensten die werken volgens de wensen van de gemeente heeft Organisatie X het product Sterk in de Klas ontwikkeld. Sterk in de Klas biedt binnen scholen op een laagdrempelige manier (zonder indicatie) ondersteuning aan cliënten gericht op preventie. Vanuit Sterk in de Klas kunnen gezinnen doorverwezen worden naar IPT. Deze zorgvorm wordt ingezet als de problematiek van het gezin de Sterk in de Klas-methode overstijgt. Organisatie X wil in 2012 een plan gereed hebben ten aanzien van het wijkgericht werken van haar ambulant medewerkers. Om te voldoen aan de wens van de gemeente hoeft Organisatie X haar IPT’ers niet in de stadswijken onder te brengen. Immers, de gemeente wil vooral de lichte zorgvormen gericht op preventie dichter bij de cliënt brengen. Op de vraag of de zorg in de nabijheid van de cliënt een wens van de gemeente of van de cliënt is, lijkt vooral Organisatie X als zorgaanbieder deze wens te hebben. Een wens om efficiënter te werken door reiskosten en reistijd te besparen. Organisatie X zou kunnen onderzoeken of de reiskostendeclaratie van 18000 euro per jaar voor het team IPT’ers in Almere opweegt tegen de investering van huisvesting in de diverse stadswijken. Daarnaast ontstaat er op het gebied van effectiviteit een conflict als de IPT’ers in de stadswijken worden geplaatst. Met de prestatie-indicator

11

om 100% productiviteit te vragen van de IPT’ers is het niet haalbaar als de case-load van diezelfde IPT niet volledig gepland kan worden. Slotconclusie Organisatie X heeft de interne bedrijfsvoering duidelijk in beeld, levert kwalitatieve goede zorg en heeft tevreden cliënten. Met het oog op de transitie innoveert Organisatie X om zo ook na 2015 als aantrekkelijke zorgaanbieder in de markt te blijven. Het plaatsen van IPT’ers in de stadswijken lijkt op dit moment zowel effectief als efficiënt voor Organisatie X geen meerwaarde te hebben. Het is geen vraag van de gemeente en in kleine mate een vraag van de cliënt. Discussiepunten De gemeente wil lichte zorgvormen inzetten, gericht op preventie dichtbij bij de cliënt. Dit betekent niet dat de zwaardere vormen van zorg niet meer nodig zijn. Organisatie X kan haar IPT’ers deel laten uitmaken van wijkgerichte teams die de gemeente wil gaan creëren om zo de herkenbaarheid van de organisatie en het ambulante werk onder de aandacht te brengen. De IPT’er zou samen met de cliënt kunnen bepalen welke ambulante gesprekken op kantoor gevoerd kunnen worden en waarom. Vanuit het onderzoek blijkt 2% van de cliënten de gesprekken liever niet in de stadswijk te voeren vanuit privacy overwegingen. Onderzoek naar de privacybeleving van de cliënt zou verder onderzocht kunnen worden. Literatuurlijst  Adriaansens, M., 2011. Kaderbrief 2012. Lelystad.  Bolt, A., 2006. Het Gezin Centraal. Amsterdam.  Darwin, C. ,1859. On the Origin of Species bij Means of Natural Selection, or the Preservation of Favoured Races in the Struggle of Life. London.  Engelbregt, J., 2008. Logistiek voor dienstverlenende organisaties. Den Haag.  Gelderloos, A. 2012. “NEXT STEP”Jaarplan 2012 Organisatie X Divisie Jeugd. Lelystad.  Gemeente Almere, 2012. Naar een nieuwe sociale infrastructuur in Almere. Beleidskader voor de transitie sociaal domein in Almere. Almere. 1  Graauw, M., 2012 . Hoe tevreden zijn cliënten over (het resultaat van) de zorg van Organisatie X. Lelystad.  Graauw, M., 20122. Doelrealisatie binnen Organisatie X 2011. Lelystad.  Lubbersen, M., 2012. Sterk in de klas. Beschrijving programma: integrale samenwerking onderwijs en zorg. Lelystad.  Moeke, D., & Verkooijen, H., 2010. Logistiek in een zorgomgeving: cliënt centraal. Journal of Social Intervention: Theory and Practice .  Raad van Bestuur, 2010. “Bij mens en maatschappij”, Strategienota 2010-2015. Lelystad.  Treacy, M. & Wiersema, F., 1995. The Discipline of Market Leaders: Choose Your Customers, Narrow Your Focus, Dominate Your Market. New York: Basic Books.

12

Samenwerken in de keten; is dat een beloning waard? een verkenning naar de mogelijkheden van de financier om samenwerking te stimuleren in de Flevolandse jeugdzorg Anny de Gier

Samenvatting Jeugdzorg biedt jeugdigen en hun gezinnen hulp bij het aanpakken van ernstige en langdurige problemen. Alle zorg voor jeugd wordt vanaf 2015 door gemeenten uitgevoerd. De veronderstelling is dat gemeenten jeugdigen effectiever kunnen helpen én dat betere samenwerking kostenbesparend is. De rijksoverheid heeft de veronderstelde besparing ingeboekt per 1-1-2015. Begin 2012 hebben Ingeborg Angel, Rob Bosman, Anny de Gier, Marjolande Prins en Berit Zuure gezamenlijk onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van de financier en de Flevolandse jeugdzorgorganisaties om de samenwerking beter op elkaar te laten aansluiten. Elders in dit boekje zijn de afzonderlijke resultaten van de verschillende deelonderzoeken opgenomen. Dit artikel geeft antwoord op de vraag in welke mate de strategische en tactische uitgangspunten van de jeugdzorgorganisaties gericht zijn op ketenzorg en welke knelpunten zich voordoen. Uit dossieronderzoek blijkt overeenstemming over de strategische uitgangspunten en de besturingsfilosofie van de jeugdzorg. Op alle niveaus is er gestructureerd overleg over de organisatie van de jeugdzorgketen. De knelpunten die het beter organiseren van ketenzorg in de weg staan, hebben te maken met het ontbreken van zorglogistieke tools. Daarnaast wordt nog niet aan alle randvoorwaarden voor ketenzorg/netwerk voldaan. Dit is een aandachtspunt omdat de Inspectie heeft aangegeven dat zij vanaf 2013 op lokaal niveau wil starten met het toetsen op een vijftal kwaliteitsnormen. In de titel van dit artikel staat het woord belonen. Van succesvol samenwerken in de keten is sprake als de meerwaarde hiervan op cliëntniveau aantoonbaar is. Bijvoorbeeld in de vorm van informatie over wachttijden, over aansluitende zorg en het verwacht effect van de hulp voor de jeugdige en zijn gezin. Organisaties die gezamenlijk zorgen dat jeugdigen met ernstige problemen de juiste zorg op de juiste tijd en plaats door de juiste persoon ontvangen, verdienen een beloning. Inleiding Met de meeste jeugdigen en hun gezinnen gaat het goed en heeft de overheid geen specifieke bemoeienis. Nederlandse kinderen behoren zelfs tot de gelukkigste kinderen van de wereld (Curry et al, 2012). Ongeveer 5% van de jeugdigen kampt met structureel ernstige problemen en heeft hulp nodig van de provinciaal gefinancierde jeugdzorg, de jeugd LVG of de jeugd GGZ. De afgelopen vijf jaar is het gebruik van de diverse soorten jeugdzorg tussen de 7-8½ % gestegen (SCP, 2011). In Flevoland ontvangen ruim 2300 jeugdigen een of meerdere vormen van provinciaal gefinancierde jeugdzorg. Dit is 2,2 % van het totaal aantal jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jr. Dit komt overeen met het landelijk gemiddeld gebruik. Ongeveer 20% van de ruim 2300 jeugdigen ontvangt binnen één jaar hulp van meerdere zorgaanbieders5. Crisishulpverlening is vaak een onderdeel hiervan. Het hulpaanbod kan worden gezien als een ‘keten’ met verschillende onderdelen. De jeugdigen en hun gezinnen hebben in deze jeugdzorgketen te maken met schakelmomenten in de hulpverlening. Voor een soepele doorstroming op deze schakelmomenten is het dan ook van belang dat het hulpaanbod goed op elkaar is afgestemd, want bij elke overgang bestaat het risico dat de jeugdige niet op tijd de hulp krijgt die noodzakelijk is. Er is in Flevoland en in Drenthe, in tegenstelling tot de

5

Monitor provincie Flevoland, 2011.

13

andere provincies/stadsregio’s, geen wachtlijst voor de toegang tot de provinciaal gefinancierde jeugdzorg. Logistiek gezien gaat het aan de instroom kant in Flevoland dus goed! Bij de doorstroming en de uitstroom uit jeugdzorg zijn er knelpunten. De Flevolandse hulpverleners signaleren wachttijden tussen zorgvormen waardoor het steeds lastiger wordt de hulpverlening effectief en efficiënt te regelen. Een te lange wachttijd is in de eerste plaats onwenselijk voor de klant. Maar het is ook onwenselijk vanuit het strategisch bestuurlijk perspectief. De organisaties voor jeugdzorg hebben afspraken gemaakt met de financier van jeugdzorg om de groeiende vraag naar jeugdzorg op te vangen binnen het budgettair kader én om jeugdigen niet onverantwoord lang te laten wachten op jeugdzorg. Er hangt dus een meervoudige ‘prijskaartje’ aan wachten. De veronderstelling is dat met ketensamenwerking kosten kunnen worden bespaard (Blessing et al, 6 2009). De rijksoverheid heeft deze besparing al ingeboekt voor de zogenoemde transities waar gemeenten mee te maken krijgen. Al deze wetswijzigingen gaan gelijktijdig gepaard met forse bezuinigingen. Om op deze situatie te anticiperen heeft provincie Flevoland in 2011 een programma zorglogistieke professionalisering van de jeugdzorg gelanceerd. De uitdaging die de aan dit programma deelnemende partijen hebben onderschreven is om een effectievere en efficiëntere samenwerking in de jeugdzorg te organiseren7. Krimpende budgetten mogen niet ten koste gaan van hulpverlening aan jeugdigen en gezinnen die deze hulp het hardst nodig hebben. Dit roept de vraag op welke mogelijkheden de financier en de Flevolandse jeugdzorgorganisaties hebben om de schakels in de keten beter op elkaar te laten aansluiten. Doelstelling en onderzoeksvragen Dit artikel beschrijft het resultaat van een verkenning naar de mogelijkheden van de financier om samenwerking te stimuleren in de Flevolandse jeugdzorg. In dit artikel wordt antwoord gegeven op de vraag in welke mate de strategische en tactische uitgangspunten van de jeugdzorgorganisaties gericht zijn op ketenzorg en welke knelpunten zich hierbij voordoen. Ingegaan wordt op de volgende deelvragen: 1. Wordt het concept ketenzorg, of aanverwante begrippen, gedragen door de top van de organisaties; is ketenzorg uitgewerkt in de besturingsfilosofie; welke faciliteiten hebben management en/of medewerkers om ketenzorg uit te voeren? 2. Welke randvoorwaarden en prestatie-indicatoren worden door cliëntenorganisaties, de inspectie, de brancheorganisaties en de financier gehanteerd als het gaat om ketenzorg? 3. In hoeverre wordt ketensamenwerking gestimuleerd en beloond? Methode van onderzoek In dit verkennende voornamelijk kwalitatieve onderzoek is gebruik gemaakt van dossieronderzoek. Bestudeerd zijn jaarplannen, meerjarenbeleidskaders, websites en andere strategische documenten van de betrokken organisaties; samenwerkingsprotocollen; prestatieafspraken en financieringsvoorwaarden in de jeugdzorg. De documenten zijn geanalyseerd vooral op de items samenwerking en cliëntenparticipatie. Ook is er gebruik gemaakt van gegevens uit het datasysteem van Bureau Jeugdzorg (IJ) en het datasysteem van de provincie (Excel maandmonitor). Dit onderzoek richt zich op het beleidsmatige deel van de jeugdzorg.

6

De overdacht van de provinciaal gefinancierde jeugdzorg; de overdracht van AWBZ onderdelen; de totstandkoming van de nieuwe wet werken naar vermogen; de invoering van de nieuwe wet passend onderwijs. 7 Het samenwerkingsverband bestaat uit: Bureau Jeugdzorg, Eduvier, Organisatie Y, GGZ Centraal, Provincie Flevoland, Stichting Leerlingzorg Almere, Organisatie X, Organisatie Z, Windesheim Flevoland.

14

Toelichting van de belangrijkste begrippen Ketenzorg Integrale zorg, transmurale zorg, ketenzorg, trajecthulpverlening, cliënttraject, zorgtraject; het zijn containerbegrippen die in de praktijk door elkaar heen worden gebruikt. In dit onderzoek is gekozen voor de definitie van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidzorg: “ketenzorg is een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntenproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntenperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd” (www.CBO.nl, 2012). Prestatie-indicatoren in de jeugdzorg De jeugdzorgbranche heeft tien prestatie-indicatoren geformuleerd die het effect van jeugdzorg meten. Elke jeugdzorginstelling gebruikt deze prestatie-indicatoren. Landelijk zijn er afspraken vastgelegd over de wijze van meten en het data beheer (www.prestatieindicatorenjeugdzorg.nl, 2012). In dit onderzoek ligt de focus op de prestatie-indicatoren ‘Doelrealisatie per einddoel in het hulpverleningsplan’ en ‘Cliënttevredenheid over de resultaten van jeugdzorg’. Het Jeugdzorgsysteem: achtergrondinformatie In Flevoland wordt jeugdzorg aangeboden door Bureau Jeugdzorg, Organisatie Y, Organisatie X en Organisatie Z. De regels De financiering is gebaseerd op de Wet op de Jeugdzorg. De wet kent een afdwingbaar recht op jeugdzorg waarbij de rijksoverheid systeemverantwoordelijk is voor het beschikbaar stellen van voldoende budget en de provincies verantwoordelijk zijn voor het effectief en efficiënt organiseren. Op landelijk niveau zijn twee soorten instrumenten afgesproken:  Een uniform bekostigingssysteem gekoppeld aan de acht aanspraken in de Wet op de Jeugdzorg met het oog op efficiency.  Tien prestatie-indicatoren om de effectiviteit van jeugdzorg te meten. De sturing De provincie heeft de afgelopen vijf jaar gestuurd op duurzame samenwerking en op schaalvergroting met als gevolg dat er nu drie Flevolandse jeugdzorgaanbieders zijn die gezamenlijk een breed pakket aan zorg bieden. De provincie gaat uit van een sturingsvisie (Provincie Flevoland, 2008) die waarde toevoegt binnen de Flevolandse context en bijdraagt aan de volgende uitgangspunten: de cliënt staat centraal, hulp moet op tijd zijn en echt helpen, goede verhouding tussen prijs en kwaliteit, en de totale vraag naar jeugdzorg past binnen het financiële kader. Er wordt door de provincie gebruik gemaakt van prikkels uit de gereguleerde markt: kwaliteitstoetsing, resultaatmeting, klantentevredenheid, jaarlijkse benchmarking en monitoring. In bestuurlijke zin is er commitment van de gefinancierde instellingen op deze sturingsfilosofie. Naast draagvlak voor samenwerking is dit ook commitment op het opvangen van de groeiende vraag en het voorkomen van wachtlijsten. Het resultaat is dat jeugdzorginstellingen al enkele jaren meer jeugdigen helpen dan de afgesproken norm; de tering wordt naar de nering gezet c.q. is een prikkel tot innovatie. En dit terwijl de klantentevredenheid op niveau blijft/licht stijgt.

15

De financiering Het financieringssysteem is een vorm van trajectfinanciering waarmee de organisaties de ruimte en verantwoordelijkheid krijgen om aan zoveel mogelijk jeugdigen passende zorg te leveren. De subsidie wordt als lumpsum verstrekt zodat er flexibiliteit is om aan de vraag van de klant te voldoen. Resultaten Strategische uitgangspunten De missie/visie van de Flevolandse jeugdzorgorganisaties vertoont een grote mate van overeenstemming. Alle organisaties vermelden in hun visie het belang van de veiligheid van de jeugdigen. Jeugdigen horen bij voorkeur thuis op te groeien. Jeugdzorg sluit aan bij mogelijkheden van gezinnen met aandacht voor diverse leefgebieden. Jeugdzorg werkt samen in de keten vanuit de 1 kind/1gezin/1planfilosofie. Het is de rol van de organisaties (toe leiden, hulpverlenen, financieren) die zorgt voor een iets ander accent. De besturingsfilosofie is de laatste jaren opgeschoven van aanbod- naar vraaggerichtheid. De mate waarin een jeugdige en/of het gezin invloed heeft op de hulpverlening hangt samen met of de hulpverlening vrijwillig is of dat er sprake is van door de rechter opgelegde gedwongen hulpverlening. In die situaties en in crisissituaties wegen de professionele standaarden zwaarder dan de wensen van de klant. Het is niet toevallig dat de strategische uitgangspunten en de besturingsfilosofie een hoge mate van overeenstemming vertonen. Het is enerzijds het gevolg van een bewuste keuze van de financier en anderzijds het gevolg van het landelijke gekozen jeugdzorgsysteem. De praktijk van samenwerken Er is sprake van een grote mate van afstemming en samenwerking op bestuurlijk, tactisch en operationeel niveau tussen BJZ, de jeugdzorgaanbieders en de provincie. De belangrijkste voorbeelden zijn:  Intentieverklaring zorglogistiek8.  Protocol en oefening over calamiteiten/media awareness.  Visie van jeugdzorgorganisaties op de transitie van jeugdzorg.  Jaarlijkse jeugdzorgconferentie over actuele Flevolandse thema’s. De conferentie is voor zowel hulpverleners als bestuurders als ook politiek vertegenwoordigers en wordt zo ingericht dat er genoeg tijd is om te netwerken. Ook de klanten van de jeugdzorg hebben een rol op de conferentie. Op alle niveaus (strategisch, tactisch en operationeel) is er gestructureerd overleg over de organisatie van de jeugdzorg. Het gaat hierbij om overleggen over de provinciaal gefinancierde jeugdzorg waarbij er zowel overleggen zijn in aanwezigheid van de provincie en/of de gemeenten als ook om overleggen zonder deze partijen. Ook zijn er overleggen met de aanpalende jeugddomeinen zoals de GGZ, het onderwijs, de gesloten jeugdzorg. Daarnaast zijn er diverse inhoudelijke overleggen bijv. over Moeder & Kindzorg. Als het gaat om ketenzorg is het overlegplatform ‘Zorgtafel’ belangrijk. Zorgtafel9 is een schakelstation voor het oplossen van knelpunten bij individuele cliënten die niet meer op te lossen zijn door een individuele zorgaanbieder. Ongeveer 2% van de jeugdzorgcliënten wordt besproken tijdens het Zorgtafeloverleg met als resultaat dat er voor al deze jeugdigen een oplossing wordt geregeld. De winst van het samenwerkingsmodel is zichtbaar in een meer gereguleerde instroom van nieuwe cliënten in de jeugdzorg over de periode 2009-2011. Door samenwerking ontstaat meer volume aan capaciteit; pieken en dalen in de instroom worden gezamenlijk opgevangen. Met andere woorden de variabiliteit neemt af waardoor de instroom beter planbaar is geworden. Er is een afname zichtbaar per zorgaanbieder en per zorgvorm (ambulant, crisis, deeltijddaghulp, verblijf). Alleen op het product 8

Organisatie Y, Organisatie X, Organisatie Z, provincie Flevoland, de onderwijsinstellingen Eduvier en Stichting Leerlingzorg Almere, GGZ Centraal en Windesheim Flevoland. 9 Deelnemers aan het zorgtafeloverleg zijn: Bureau Jeugdzorg, Organisatie Y, Organisatie X en Organisatie Z.

16

10

pleegzorg is de variatiecoëfficiënt gestegen met 0,02% wat verklaarbaar is door de uitbreiding van de capaciteit in 2011. Aan de uitstroomzijde is er een wisselender beeld. De variabiliteit van de uitstroom is in drie jaar tijd weliswaar met 0.5 afgenomen maar deze blijft aanmerkelijk groter dan de variabiliteit van de instroom. Deze stijging wordt vooral veroorzaakt door de variabiliteit van de uitstroom uit 24uurs voorzieningen bij Organisatie X en Organisatie Z. Dat betekent dus dat er problemen zijn met de doorstroom en de uitstroom. En dat de bottleneck zit op de zwaardere zorgvormen verblijf en pleegzorg. Het plannen van de doorstroom en uitstroom uit deze vormen van jeugdzorg lijkt nog niet optimaal ingeregeld. In figuur 1 een weergave van de twee opmerkelijkste bevindingen: de variabiliteit van de instroom en de variabiliteit van de uitstroom uit de zorgvorm verblijf. Figuur 1: ontwikkeling van de variabiliteit in de periode 2009-2011

Organisatie Y Organisatie X Organisatie Z

Randvoorwaarden voor ketenzorg In dit onderzoek is nagegaan welke randvoorwaarden en prestatie-indicatoren voor ketenzorg worden gehanteerd door de inspectie, de branche, de financier en de cliëntenorganisaties. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft acht randvoorwaarden voor verantwoorde ketenzorg ontwikkeld (IGZ, 2010). Recent zijn vijf van de acht items opgenomen als randvoorwaarden voor het organiseren van gezonde zorg (IGZ, 2012). De inspectie heeft aangegeven dat zij de kwaliteit van de netwerken vanaf 2013 gaat toetsen in wijken waar veel leeftstijlproblematiek voorkomt. De randvoorwaarden voor ketenzorg zoals geformuleerd door de inspectie komen overeen met de succesfactoren die recent zijn ontwikkeld door de vijf brancheorganisaties voor integrale zorg (GGZ NL et al, 2012).

10

De variatiecoëfficiënt is een maatstaf voor de relatieve spreiding in een verdeling. Deze maatstaf wordt gebruikt om verschillende populaties met uiteenlopende gemiddelden met elkaar te vergelijken.

17

Figuur 2: overzicht van de kwaliteitsnormen van de inspectie (IGZ, 2010, 2012)

IGZ kwaliteitsnormen

ketenzorg

IGZ kwaliteitsnormen

netwerken

Eensluidende probleemanalyse Gezamenlijke doelconvergentie

Gezamenlijke probleemanalyse Gezamenlijke doelstellingen

Netwerkregie

Netwerkregie

Informatie coördinatie

Gestructureerd overleg

Systematische evaluatie

Systematische evaluatie

Zorginhoud

Betrokkenheid financier (zorgverzekeraar/gemeente)

Continuiteit Bereik van het netwerk

De randvoorwaarden in figuur 2 vertonen een grote mate van overeenstemming. De criteria zijn gericht op het proces; op de totstandkoming en afstemming van samenwerking in de keten en niet op de inhoud van de hulpverlening dat wordt overgelaten aan de professionals. Een strakke regie en nauwe samenwerking van hulpverleners blijken effectief om gezinnen weer op de rit te krijgen. Betrokken instanties moeten het eens zijn over het doel van de hulp en de aanpak, informatie met elkaar uitwisselen en vastleggen en systematisch de zorgbehoefte evalueren. In de Flevolandse jeugdzorg is gestructureerd overleg en betrokkenheid van de financier goed geregeld. De gezamenlijke probleemanalyse en – doelstellingen zijn in ontwikkeling evenals netwerkregie. Van een systematische evaluatie is geen sprake. De brancheorganisatie, Jeugdzorg Nederland, heeft nog geen prestatie-indicatoren ontwikkeld voor ketenzorg. De in 2006 ontwikkelde prestatie-indicatoren zijn resultaat indicatoren gericht op het effect van de geleverde zorg. De afrekenbare prestatie-indicatoren die provincie Flevoland momenteel hanteert, sturen niet expliciet op de kwaliteit van de ketensamenwerking. Er wordt afgerekend op productie (aantallen jeugdigen) en op de prestatie indicatoren (effect hulpverlening: doelrealisatie en cliëntentevredenheid). Een deel van de jeugdigen die provinciaal gefinancierde jeugdzorg ontvangt, ontvangt ook AWBZ gefinancierde zorg. In de AWBZ (Inkoopbeleid, 2011) wordt op het tarief van de NZa direct een kortingspercentage toegepast. Zorgaanbieders kunnen opslagen verdienen (tot aan het maximum tarief van NZa) door te voldoen aan bepaalde criteria. Per zorgkantoor/zorgverzekeraar zijn de criteria en de opslagpercentages verschillend. De AWBZ stuurt niet op ketenzorg. In de visie van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) leidt een gebrek aan samenhang in het aanbod tussen de zorgaanbieders tot onveilige situaties en een beperking van de kwaliteit van de zorgverlening. De NPCF is van mening dat er op kwaliteit moet worden gestuurd in plaats van alleen op kostenbeheersing (www.NPCF.nl, 2012). Knelpunten in relatie tot ketenzorg Uit het dossieronderzoek komen knelpunten naar voren die het organiseren van ketenzorg bemoeilijken. De knelpunten zijn gesorteerd naar de belangrijkste ingrediënten van ketenzorg. In figuur 3 een overzicht.

18

Figuur 3: de belangrijkste knelpunten bij het organiseren van ketenzorg Knelpunten 1. Cliënten 2. Medewerkers

3. Beeldvorming

4. Informatiesysteem

5. Samenwerking

6. Besturingssysteem

o Cliënten kunnen niet worden geïnformeerd over wachttijden of over de aansluitende zorg (traject). o Medewerkers worden onvoldoende gefaciliteerd om ketenafspraken in te regelen op een manier dat het duidelijk is voor de cliënt en voor de medewerkers/organisaties die een rol moeten spelen bij de ketenzorg. o Er wordt vrijwel geen gebruik gemaakt van processchema’s en/of beslisbomen. o Beeldvorming bij medewerkers/verwijzers komt niet overeen met of wordt tegengesproken door de feitelijke informatie over de wachtlijst en trajectlijst. o De informatievoorziening is gebaseerd op diverse lijstjes en is afhankelijk van sleutelfiguren. o Er is geen gezamenlijk plansysteem voor jeugdigen die gebruik maken van verschillende jeugdzorgaanbieders. Het is onduidelijk welke bijdrage verwacht mag worden van het datawarehouse ADD. o Samenwerkingsafspraken zijn vrijblijvend geformuleerd. o De status van de samenwerkingsafspraken wordt in de documenten niet vermeld. o Gezamenlijke probleemanalyse en gezamenlijke doelstellingen zijn in ontwikkeling. o Er is geen sprake van systematische evaluatie. o Het ontbreekt aan prikkels die ketenzorg stimuleren.

Conclusie Er zijn in de afgelopen jaren goede stappen gezet in de samenwerking tussen de Flevolandse jeugdzorgorganisaties. De besturingsfilosofie van de Flevolandse jeugdzorgorganisaties sluit op elkaar aan en is recent geactualiseerd met het oog op de transitie van jeugdzorg naar de gemeenten. De volumevoordelen van samenwerken waardoor alle jeugdigen met een indicatie een vorm van jeugdzorg ontvangen, zijn aantoonbaar. Het gezamenlijk beheer van de wachtlijst is ingeregeld. Evenals het gezamenlijke beheer van de instroom van cliënten naar ambulante hulpverlening. Ook worden knelpunten in de doorstroom van jeugdigen met een samengesteld traject gezamenlijk besproken op de Zorgtafel. Dit zijn initiatieven die hun vruchten afwerpen. Maar het kan nog beter en met minder inspanning. Medewerkers worstelen met het praktisch organiseren van jeugdzorg vooral als er meerdere vormen van zorg nodig zijn. De beeldvorming over de organisatie van de jeugdzorg, lijkt te worden beïnvloed door een kleine groep jeugdigen waarvoor een maatwerktraject noodzakelijk is. Onderbelicht is dat er uiteindelijk voor elke jeugdige een passend hulptraject wordt georganiseerd. Als de jeugdzorgorganisaties hun medewerkers faciliteren met zorglogistieke tools is er de komende jaren meer winst te behalen voor alle stakeholders. Op basis van de resultaten van dit onderzoek worden de volgende aanbevelingen geformuleerd: 1. Investeer in een bedrijfsmatige aansturing waarbij medewerkers worden gefaciliteerd met zorglogistiek tools: a. Gezamenlijk plansysteem waarbij wordt gewerkt met normtijden om de planbaarheid van jeugdzorg te verbeteren. b. Markeer enkelvoudige hulp en samengestelde trajecten. Met het markeren en prioriteren van hulpverleningstrajecten kan onderscheid worden gemaakt tussen planbare en niet planbare zorg waarbij aandacht wordt besteed aan eventuele verbindingsroutes. Dit kan frustratie weghalen bij medewerkers als zij incalculeren dat samengestelde trajecten meer tijd vragen en specifieke expertise. c. Overweeg om samengestelde trajecten gezamenlijk centraal te plannen en te organiseren.

19

d. Overweeg een coördinator om de doorstroom en de uitstroom te versnellen. Bepaal selectiecriteria voor de functie en let op competenties procesgerichtheid, probleemoplossend vermogen en netwerkvaardigheden. e. Gezamenlijk informatie platform waarbij er aandacht is voor de meerwaarde van beslisbomen en processchema’s. Visualisatie helpt om zaken eenvoudiger te maken. 2.

3.

4.

Anticipeer op de randvoorwaarden die de inspectie vanaf 2013 gaat stellen aan ketenzorg en besteed expliciet aandacht aan de items zoals genoemd in figuur 2 en leg deze vast in documenten. Formuleer in- en externe prestatie-indicatoren gericht op de zorglogistieke knelpunten. Formuleer de prestatie-indicatoren positief want dat is motiverender dan een negatieve omschrijving. Ontwikkel een beloning voor jeugdzorgorganisaties die aantoonbaar werk maken van ketenzorg. Beloon alle samenwerkingspartners.

De aanbevelingen 1, 2 en 3 zijn geadresseerd aan de jeugdzorgorganisaties; aanbeveling 3 en 4 zijn gericht aan de (toekomstige) financier van jeugdzorg. Discussie De mogelijkheden van de huidige financier om het financieringsmodel jeugdzorg te veranderen zijn beperkt. De tijd dat de provincie het voor het zeggen heeft in de jeugdzorg, zit er bijna op. In het coalitieakkoord Rutte II is vastgelegd dat op 1-1-2015 de overdracht plaats vindt aan de gemeenten. Op dit moment wordt de Flevolandse jeugdzorg verbouwd onder de regie van de gemeenten. Daarbij is het de rol en verantwoordelijkheid van de provincie om er op te letten dat tijdens de verbouwing de winkel open blijft. Jeugdigen met een indicatie moeten er op kunnen rekenen dat zij tijdig en goed worden geholpen. Welk financieringsmodel de toekomstige financier ook kiest, als er geen duidelijkheid is over het inkoopbeleid en een visie op duurzame relaties, zet het de winst van samenwerken die bereikt is in de afgelopen jaren onder druk. Van belang is en blijft dat de financier een breed perspectief hanteert en zich niet alleen richt op kostenbeheersing maar ook op de toegevoegde waarde van samenwerking. Het is de uitdaging voor jeugdzorgorganisaties om in die situaties dat er sprake is van ketenzorg die meerwaarde aantoonbaar te maken in termen van het maatschappelijk effect en de meerwaarde die samenwerking heeft voor jeugdigen en hun gezinnen.

Literatuurlijst  Blessing, F., & al, e. (2009). Logistiek in de zorg. Groningen/Houten: Noordhoff.  Bureau Jeugdzorg Flevoland. (2011, 2012). Inkoopadvies. Lelystad: Bureau Jeugdzorg Flevoland.  Curry, C. et al. (2012). Social determinants of health and well-being amoung young people. Health Policy for Children and Adolescents.  GGZ NL, JZ NL, LECS, VOBC/LVG, VGN. (2012). Handreiking Integrale Zorg, samenwerken rond jeugd met meervoudige problematiek en hun gezin.  Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2010). Staat van de Gezondheidszorg.  Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2012). Randvoorwaarden Gezonde zorg: geintegreerde en effectieve ondersteuning door zorgverleners bij leefstijlverandering.  Jeugdzorg Nederland. (2010, 2011). Brancherapporten Jeugdzorg. Utrecht: Jeugdzorg Nederland.  Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg en inkoopbeleid 2012. (2011). VGN.  Moeke, D., & Verkooijen, L. (2010). Logistiek in een zorgomgeving: client centraal. Journal of Social Intervention: Theory and Practice, Volume 19, issue 1.

20

 Moeke, D., & Verkooijen, L. (2012). De levering van zorg, een inleiding (concept). Leeuwarden: Windesheim.  Nieuwsbrief Jeugd. (2012). Acht maal ja tegen ketenzorg? Dan extra geld. (Aflevering 12, pag. 18). BMC advies en management.  Nieuwsbrief Zorginnovatie. (2012, juli 12). Gemeenten omarmen IGZ-kwaliteitsnormen voor netwerken. nr 495. (G. Schrijvers, Ed.) Julius Centrum.  Nieuwsbrief Zorginnovatie. (2012, mei 20). Inspecteurs willen wel voorwaarden stellen aan ketens, zorggroepen en netwerken. (nr 488). (G. Schrijvers, Ed.) Julius Centrum.  Provincie Flevoland (2008). Sturing op de jeugdzorg, van subsidieverlening naar beleidgestuurde contractfinanciering. Lelystad.  Provincie Flevoland. (2012). Subsidies Jeugdzorgaanbod, werkwijze van de provincie. Lelystad.  Provincie Flevoland, Organisatie Y, Organisatie X, Bureau Jeugdzorg, Eduvier, GGZ Centraal, Stichting Leerlingzorg Almere, Organisatie Z, Windesheim Flevoland. (2011). Programma Zorglogistieke professioalisering Jeugdzorg Flevoland. Lelystad: Provincie Flevoland.  Sociaal en Cultureel Planbureau. (2011). Jeugdzorg in groeifase, ontwikkelingen in gebruik en kosten van de jeugdzorg. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Internetbronnen  Retrieved 9- 23, 2012, from www.prestatieindicatorenjeugdzorg.nl.  Retrieved 3- 9, 2012, from www.CBO.nl: www.CBO.nl/thema/Ketenzorg  Retrieved 25- 9, 2012, from www.NPCF.nl: http://www.npcf.nl/?option=comcontent&view=article&id=4467&catid=2:nieuws&Itemid=26

21

Pleegzorg, een google-doolhof? Een kwalitatief onderzoek naar de inzet van AWBZ financiering voor een LVB behandelprogramma in Pleegzorg Berit Zuure

Samenvatting Afdeling Pleegzorg van organisatie Z biedt zorg aan kinderen met en/of zonder een verstandelijke beperking. De afgelopen jaren is de afdeling Pleegzorg sterk gegroeid en zijn er ook meerdere kinderen met een Licht Verstandelijke Beperking (LVB) ingestroomd. Met het oogpunt op de Transitie en de aangekondigde bezuinigingen is de afdeling Pleegzorg in 2011 gestart met het signaleren en registreren van kinderen met LVB problematiek die aanspraak kunnen maken op AWBZ financiering. In 2012 is de organisatie ingericht om AWBZ zorg binnen Pleegzorg te kunnen leveren; een LVB Behandelprogramma is ontwikkeld, CIZ indicaties kunnen worden aangevraagd en een AWBZ cliëntregistratiesysteem is geïmplementeerd. Desondanks wordt er nog weinig gebruik gemaakt van AWBZ-zorg binnen de afdeling Pleegzorg. Hierop is dit kwalitatieve onderzoek gestart met het doel om inzage te geven in de wijze waarop de afdeling Pleegzorg is georganiseerd en hoe een pleegzorgwerker handelt als LVB problematiek aanwezig is. Uit de resultaten van het onderzoek komt naar voren dat pleegzorgwerkers onvoldoende kennis hebben van AWBZ. Daarnaast zijn zij onvoldoende meegenomen in de implementatie van de hernieuwde werkwijze. Pleegzorgwerkers zijn sterk horizontaal gespecialiseerd waardoor pleegzorgwerkers moeilijk zicht houden op veranderingen, wijzigingen en/of het zorgaanbod in de provincie. Als LVB problematiek aanwezig is, wordt er niet eenduidig gewerkt. Zowel de routes (werkprocessen) als de sociale kaart betreft AWBZ is onbekend. Een pleegzorgwerker biedt daarnaast specifieke AWBZ zorg op jeugdzorgfinanciering terwijl hier AWBZ financiering voor kan worden aangevraagd. De aanbevelingen die vanuit dit onderzoek gedaan worden zijn het verspreiden van een productenboek van Organisatie Z zodat pleegzorgwerkers op de hoogte zijn van het interne zorgaanbod en het ontwikkelen van een sociale kaart/beslisboom. Daarnaast vinden pleegzorgwerkers het wenselijk om meer geïnformeerd te worden over AWBZ. Vanuit dit onderzoek wordt aanbevolen om onderzoek te doen naar de wijze van werkbegeleiding, het eventueel opzetten van een LVB expertise afdeling en het ontwikkelen van regiogebonden teams en/of specialistische teams om de effectiviteit en efficiëntie van verticale taakspecialisatie te meten. Inleiding Patrick is Pleegzorgwerker en zal het pleeggezin Jansen begeleiden met de opname van Tim (13) en zijn zusje Anouk (8). Tim en Anouk zitten beiden op regulier onderwijs, maar Anouk heeft een forse ontwikkelingsachterstand. Familie Jansen merkt dat Anouk met regelmaat afspraken vergeet en niet luistert. Patrick heeft het vermoeden dat Anouk mogelijk een Licht Verstandelijke Beperking (LVB) heeft en besluit haar aan te melden voor diagnostisch onderzoek. De resultaten van het onderzoek bevestigen het vermoeden van Patrick: Anouk is licht verstandelijk beperkt. Patrick komt eens per 6 weken bij de familie Jansen om begeleiding te bieden, maar merkt dat er meer zorg nodig is. Hij weet dat de afdeling Pleegzorg steeds minder subsidie krijgt en dat hij waarschijnlijk niet vaker langs kan komen. Patrick heeft iets gehoord over een hernieuwde financiering en gaat op zoek naar informatie hierover; hij kijkt op Google en bevraagt enkele collega’s. Ondertussen probeert hij om vaker bij de familie Jansen te komen. Uiteindelijk hoort hij in de wandelgangen iets over een LVBbehandelprogramma binnen de afdeling Pleegzorg. Patrick vraagt zich af hoe hij hier gebruik van kan maken.

22

Organisatie Z is een jeugdzorg organisatie in Flevoland en West-Overijssel voor kinderen met en/of zonder verstandelijke beperking. Pleegzorg is een onderdeel van het zorgaanbod van Organisatie Z. Uit cijfers van Organisatie Z komt naar voren dat pleegzorg de laatste jaren sterk is gegroeid. Er is tevens een stijgende lijn in de instroom van kinderen met een Licht Verstandelijke Beperking die tot de AWBZ doelgroep behoren (Strategisch Ontwikkelingsplan Pleegzorg, 2012). Hier is een knelpunt ontstaan; er moet bezuinigd worden in de zorg, terwijl het aantal hulpbehoevenden toeneemt. Gemeenten krijgen in 2015 na de Transitie11 aannemelijk minder financiële middelen voor jeugdzorg (VGN Decentralisatie Jeugdzorg). Hierdoor moet de afdeling Pleegzorg rekening houden met twee aspecten; kritisch naar financiën kijken zodat cliënten zorg krijgen vanuit de juiste financiering en passende zorg blijven leveren dat afgestemd is op de zorgbehoefte van cliënten (Strategisch Ontwikkelingsplan Pleegzorg, 2012). Het Beleidskader Wet op de Jeugdzorg (2000) geeft aan dat problemen van jeugdigen in een zo vroeg mogelijk stadium dienen te worden gesignaleerd en beoordeeld. Pas als een lichte vorm van hulp niet voldoet, komt een intensievere vorm van hulp in beeld. Het principe van Stepped Care (zie Adviescommissie Wet op de Jeugdzorg, 1999). In 2011 is de afdeling Pleegzorg gestart met het registreren van LVB kinderen en hun zorgbehoefte. Hierop is in 2012 een LVB-behandelprogramma ontwikkeld en is de organisatie ingericht om hier AWBZ financiering voor aan te vragen. Ondanks deze aanpassingen wordt er nog maar op zeer beperkte schaal gebruik gemaakt van het LVB-behandelprogramma en is het aantal AWBZ indicatie aanvragen minimaal. Op basis van deze constatering is een kwalitatief zorglogistiek onderzoek gestart; in het kader waarvan dit artikel is geschreven. Dit onderzoek maakt deel uit van een ketenonderzoek waarbij Ingeborg Angel, Rob Bosman, Anny de Gier, Marjolande Prins en Berit Zuure gekeken hebben naar de onderlinge verhoudingen in de Flevolandse ketensamenwerking. Vissers (2009) verwijst patiëntenlogistiek naar de operationele beheersing van de keten van activiteiten die plaatsvinden in het kader van het proces van zorgverlening aan de cliënt. De manager van Pleegzorg heeft vanuit dit perspectief aangegeven dat niet alleen de keten interessant is om te onderzoeken, maar ook de interne processen bij Pleegzorg. Elders in dit boekje zijn de afzonderlijke resultaten van de verschillende deelonderzoeken opgenomen. Het doel van dit onderzoek is om inzage te geven in de wijze waarop de afdeling Pleegzorg georganiseerd is en hoe een pleegzorgwerker handelt als LVB problematiek aanwezig is. Pleegzorg streeft ernaar om vanuit het klantperspectief adequate zorg te bieden waarvoor de juiste financiële middelen worden ingezet. Hierdoor kan er beter aangesloten worden bij de wens van de cliënt en zal het de efficiëntie en effectiviteit van de afdeling Pleegzorg ten goede komen. In dit artikel wordt een antwoord gegeven op de volgende onderzoeksvragen 1. Hoe is de afdeling Pleegzorg georganiseerd wat betreft AWBZ-zorg voor LVB problematiek? 2. Hoe wordt er in de huidige situatie gehandeld wanneer LVB wordt geconstateerd? 3. Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de huidige situatie? 4. Welke aanbevelingen kunnen er op basis van deze uitkomsten gedaan worden? Methode van onderzoek Voor de dataverzameling is gebruikt gemaakt van diepte interviews met professionals. Tevens is deskresearch gedaan waarbij onder andere jaarverslagen, strategisch meerjarenbeleidplannen en modulebeschrijvingen zijn bestudeerd. In 2011 is er binnen de afdeling Pleegzorg onderzoek gedaan naar specifieke doelgroepen in combinatie met de zorgbehoefte. Vanuit de onderzoeksresultaten zijn pleegzorgwerkers naar voren gekomen die in meerdere mate te maken hebben (gehad) met pleegkinderen met LVB problematiek. Op basis van het onderzoek in 2011 zijn 9 pleegzorgwerkers 11

Transitie: de overdracht van provinciaal gefinancierde jeugdzorg naar gemeenten

23

geselecteerd (26% van de pleegzorgwerkers) die in meerdere mate te maken hebben gehad met LVB problematiek. In het kader van dit onderzoek zijn deze medewerkers geïnterviewd. Er is bewust gekozen om de wens van de cliënt niet te onderzoeken. Deze afbakening is tot stand gekomen door gesprekken met de teamleider van Pleegzorg waaruit blijkt dat de afdeling Pleegzorg te maken heeft met een complexe doelgroep. De cliënten zijn vaak jong en niet in staat om antwoord te geven op een dergelijke onderzoeksvraag. Anderzijds is er regelmatig een verschil in wat cliënten zelf willen en wat een professional acht dat goed voor hen zou zijn. Om dit onderwerp toch in kaart te brengen zijn professionals bevraagd over de mate van kwaliteit van zorg die de cliënt momenteel mag verwachten. De professionals zijn bevraagd middels een semigestructureerd interview. De overweging hiervoor is om enerzijds te kunnen sturen op een specifiek onderwerp en anderzijds via een verdiepende vraagstelling in te kunnen gaan op antwoorden van professionals. Het MoVer bedrijfsvoeringsmodel (figuur 1. naar Moeke en Verkooijen, 2010) is gebruikt als conceptueel denkraam. Zowel de instellingsdocumenten en de topic-list van de interviews zijn gebaseerd op dit zorglogistieke model. Strategische uitgangspunten Missie, Visie, Organisatiedoelen, Strategie

Richten

Cliëntspecificiteit van zorgactiviteiten Moment

Wensen cliënt

Variabiliteit Volume

Plaats Persoon

Voorspelbaarheid

Plannen

Reageren

Vorm & Inhoud BESTURINGSCONCEPT

Professionele standaarden/ inzichten

Inrichten

Capaciteits

Bijsturen

Cliëntspecifieke context

Besturingsfilosofie

Basisstructuur

Planning

Personele organisatie

Informatie systeem

Prestatie-Indicatoren

Figuur 1. MoVer-Bedrijfsvoeringsmodel (naar Moeke en Verkooijen, 2010) De interviews duurden gemiddeld 45 minuten. De topiclist bestond uit de volgende onderwerpen:  Organisatorische inrichting Pleegzorg ten aanzien van LVB  LVB herkennen/diagnostiek  Methodische werkwijze: o Pleegzorgwerk o Opschalen van zorg  Knelpunten in de huidige situatie  Wenselijke situatie De professionals zijn via e-mail uitgenodigd voor het diepte interview. In de e-mail is een globale uitleg gegeven van het onderwerp. Voorafgaand aan het interview hebben alle professionals eenzelfde

24

mondelinge introductie gekregen. De uitkomsten van het interview zijn anoniem verwerkt; dit hebben alle professionals voorafgaand aan het interview te horen gekregen. Hierdoor is de privacy van de professionals gewaarborgd. De interviews zijn met een geluidsrecorder opgenomen en de gesprekken zijn gedetailleerd digitaal verwerkt. De antwoorden zijn gecodeerd en vervolgens zijn de antwoorden gesorteerd. Er is gezocht naar verbanden tussen de antwoorden en er zijn hoofd- en subgroepen gemaakt. Vanuit de resultaten is gekeken naar overeenstemming in antwoorden en of er nog nieuwe informatie naar voren komt. Er is gebleken dat er bij de 9 interviews geen nieuwe informatie naar boven is gekomen. Dit wordt verzadiging of data-saturatie genoemd (Bunce, Johnson, 2006). Er is vanuit deze bevinding besloten om het aantal interviews niet verder uit te breiden. Resultaten Besturingsfilosofie De afdeling Pleegzorg zal de komende jaren, meer dan in het verleden, verzocht worden om zorg te verlenen aan kinderen met specifieke problematiek zoals LVB. Extra begeleiding en interventies kunnen worden ingeschakeld via het LVB Behandelprogramma vanuit AWBZ financiering. Momenteel krijgen LVB cliënten zorg geboden vanuit de reguliere provinciale financieringsstroom. Hierin wordt bezuinigd; Pleegzorg zal de exponentiële groei van 17% in 2011 moeten terugbrengen naar het landelijk gemiddelde van 5%. Hierdoor wordt er kritisch gekeken naar verschillende doelgroepen, waaronder LVB. De LVB doelgroep zal vanuit de AWBZ gefinancierd moeten worden en de inzet van een LVB Behandelprogramma moet de duur van Pleegzorg verkorten. “Ik betwijfel of pleegzorgwerkers weten wat de achtergrond is van deze nieuwe werkwijze. Het management denkt soms een paar stappen vooruit en vergeet medewerkers mee te nemen. Hierdoor kunnen pleegzorgwerkers minder goed doorhebben wat het belang ervan is.” Gedragsdeskundige

Inrichten De organisatie heeft in 2012 een start gemaakt in een nieuwe inrichting van de organisatie ten aanzien van AWBZ. Er is een GZ-psycholoog aangesteld om behandelplannen te accorderen voor de aanvraag van CIZ 12 indicaties en er zijn personen aangewezen die middels een UZI-pas 13 CIZ indicaties kunnen aanvragen. Ook is een LVB Behandelprogramma ontwikkeld om LVB cliënten en/of Pleegouders een gerichte behandeling te kunnen geven welke is afgestemd op de zorgbehoefte. Door het LVB Behandelprogramma is er meer cliëntcontacttijd waardoor Pleegzorgwerkers intensievere zorg kunnen bieden aan een Pleeggezin. “Pleegzorg en AWBZ zijn een nieuwe werkwijze. We zijn in 2012 gestart met het implementeren hiervan en zitten momenteel nog in een pioniers fase. We zijn onlangs gestart met de eerste cliënt die een LVB Behandelprogramma krijgt. De indicatie is aangevraagd en ook de inhoud van het programma is uitgewerkt.” Gedragsdeskundige

De teamleider en manager geven aan dat pleegzorgwerkers goed geïnformeerd zijn over de invoering van AWBZ zorg in Pleegzorg. Er is onder andere aandacht aan besteed tijdens de teamvergaderingen en pleegzorgwerkers hebben een workshop kunnen volgen. Collega’s van andere regio’s hebben een bijdrage geleverd in AWBZ voorlichting aan pleegzorgwerkers door middel van presentaties en 12

Centrum Indicatiestelling Zorg. Het CIZ indiceert of toetst de aanspraak op AWBZ zorg. Unieke Zorgverlener Identificatie. Met de UZI-pas kunnen zorgaanbieders (zorgverleners en zorginstellingen) en indicatieorganen (CIZ en Bureaus Jeugdzorg) via de elektronische weg veilig toegang krijgen tot vertrouwelijke patiëntinformatie. 13

25

coaching in LVB zaken. Daarnaast is een digitale werkruimte aangemaakt waar alle pleegzorgwerkers toegangsrechten voor hebben. Hier is alle AWBZ informatie terug te vinden. Desondanks geven alle ondervraagden aan dat ze te weinig kennis hebben van AWBZ zorg. Tevens geven alle ondervraagden aan hierin meer gefaciliteerd te willen worden. Het ontbreken van kennis heeft tot gevolg dat AWBZ zorg minder snel wordt ingezet. “We zijn onzeker als hulpverleners. We horen dat iets mis gaat in PGB gelden en zijn vervolgens angstig om te handelen; de gevolgen zijn groot en de kennis is beperkt.“ Pleegzorgwerker

“Ik weet nog onvoldoende van AWBZ en de mogelijkheden. Als ik meer zou weten, zou ik het ook vaker inzetten.” Pleegzorgwerker

Als eenmaal bekend is wat de zorgbehoefte van de cliënt is en welke AWBZ mogelijkheden zijn, zal de pleegzorgwerker een vervolgstap moeten nemen richting aanmelden. Tijdens het onderzoek valt op dat pleegzorgwerkers een proactieve houding hebben in de verwijzende rol. Het aannemen van de verwijzende rol is per casus verschillend; de ene keer voeren pleegzorgwerkers zelf alle taken uit om extra zorg in te zetten en de andere keer valt dit onder verantwoordelijkheid van BJZ14. 8 van de 9 van de ondervraagden vindt het een taak van een pleegzorgwerker om pleegouders te informeren over de mogelijkheden wat betreft extra zorg. Een van de medewerkers vindt dat dit een taak is van BJZ. Om te kunnen doorverwijzen is van belang dat de professionals op de hoogte zijn van de sociale kaart. Google is hierin een veel gebruikt medium. Daarnaast geven alle pleegzorgwerkers aan dat de sociale kaart berust in de kennis van collega’s. Er gaan regelmatig e-mails rond met tips of vragen over een bepaald zorgaanbod. Hierin komt naar voren dat het team nauw met elkaar samenwerkt. Toch zijn alle ondervraagden unaniem in het antwoord dat de sociale kaart nog te wensen over laat. “Ik bewandel informele routes om tot een aanmelding te komen. Uiteindelijk moeten we toch een formele aanmelding doen. Elke pleegzorgwerker heeft zijn eigen netwerk en contacten opgebouwd. Ik heb wel eens moeten ‘shoppen’ voor een cliënt en ben van het kastje naar de muur gestuurd. Een formele aanmeldroute werkt over het algemeen sneller dan deze informele routes.” Pleegzorgwerker

“Een uitleg van de sociale kaart is afhankelijk van wie je spreekt en of er een collega is met eenzelfde ervaring. Als niemand de ervaring heeft, komt het ook niet eenvoudig van de grond.” Pleegzorgwerker

“De regio Pleegzorg is Flevoland en de Noordoost Polder. Het zorgaanbod is per gemeente verschillend. Een bepaald aanbod kan in de ene gemeente aanwezig zijn en in de andere niet. Daarnaast zit er verschil in de zorgvormen per regio en zorgaanbieder. Zo blijven we eigenlijk allemaal steeds op zoek naar een geschikt aanbod.” Pleegzorgwerker

Organisatie Z heeft een uitgebreid AWBZ zorgaanbod in Flevoland en West-Overijssel. 87% van de ondervraagden weet niet wat Organisatie Z te bieden heeft op AWBZ gebied. Pleegzorgwerkers gaan extern kijken naar een zorgaanbod of geven deze verwijzende rol aan BJZ. Het risico bestaat dat de hulp extern wordt ingezet waardoor Organisatie Z niet alleen financiële middelen misloopt, maar ook

14

Bureau Jeugdzorg

26

minder goed in staat is om korte lijnen te houden ten aanzien van samenwerking en multidisciplinair overleg. Voor de inrichting van AWBZ zorg is een nieuw digitaal systeem nodig die ervoor zorgt dat medewerkers uren kunnen schrijven en de zorg gedeclareerd kan worden. De organisatie heeft de hulp van het bedrijfsbureau ingeschakeld om hen te faciliteren in dergelijke systemen. Dit proces is niet geheel vlekkeloos verlopen. “De toegang tot het AWBZ cliëntregistratie systeem verloopt moeizaam. Het is voor ons een nieuwe materie. Een handleiding of werkinstructie bestaat niet. Daarnaast is er onduidelijkheid over welke taken en verantwoordelijkheden de verschillende afdelingen binnen het bedrijfsbureau hebben. Soms hebben we het applicatiebeheer nodig, andere keer de ICT-afdeling. Het bedrijfsbureau neemt geen proactieve rol aan in het faciliteren van het digitale AWBZ systeem in de organisatie Pleegzorg. We liepen bijvoorbeeld vast op het gebied van de rechten toewijzing. De applicaties waren geïnstalleerd maar uiteindelijk bleek dat we er geen gebruik van konden maken omdat de rechten nog niet toebedeeld waren. Hier moet je als organisatie zelf achter komen. Dit hele proces heeft vertragend gewerkt.” Teamleider

De cliënt centraal Het LVB behandelprogramma is in eerste instantie ontwikkeld om meer zorg in te kunnen zetten voor LVB cliënten die deze behoefte hebben. Pleegzorgwerkers komen in reguliere zaken eens per 6 weken. Tijdens LVB Behandelprogramma kan een pleegzorgwerker eens per 2 weken op huisbezoek komen. Door de komst van deze nieuwe financiering zijn er meer mogelijkheden ontstaan om de zorg te kunnen intensiveren. In de beperkte tijd die pleegzorgwerkers hebben worden wel LVB behandelmodules ingezet. Zo verklaard een pleegzorgwerker: “Als ik merk dat een cliënt LVB is, geef ik psycho-educatie aan pleegouders en kan aanvullend video-interactiebegeleiding worden ingezet.” Pleegzorgwerker

Volgens de CIZ indicatiewijzer 5.0 vallen deze vormen van hulpverlening binnen een behandelkader waar AWBZ financiering voor kan worden aangevraagd. De pleegzorgwerker geeft deze hulpverlening echter op provinciale financiering. Pleegzorgwerkers hebben een gedifferentieerde mix van cliënten in hun caseload. Er is geen specifiek team ingericht op LVB. Medewerkers geven aan dat niet elke pleegzorgwerker AWBZ leuk vindt. “We zijn pedagogisch opgeleid en nu moeten we ineens iets met ZZP’s, PGB’s en overige financiering. We hebben bewust geen bedrijfskunde gestudeerd en willen eigenlijk ook zo min mogelijk afweten van deze achtergronden.” Pleegzorgwerker

“Ik wil het liefst gewoon pleegzorg begeleiding bieden in plaats van formulieren invullen en een verwijzende rol hebben. Dus alle informatie hieromtrent vergeet ik snel.” Pleegzorgwerker

27

Binnen een team werken mensen vanuit allerlei achtergronden. Sommige pleegzorgwerkers hebben in andere regio’s van Organisatie Z gewerkt en weten meer van het interne zorgaanbod. Andere pleegzorgwerkers komen vanuit de psychiatrie en hebben veel ervaring met psychiatrisch gedrag. De invloed van de professional op de cliëntspecificiteit is ook bij Pleegzorg van belang. Professionele kennis heeft vooral invloed op de vorm en de inhoud van de zorg en in afnemende mate op de persoon, de plaats en het moment (Moeke en Verkooijen, 2010). Alle ondervraagden zijn van mening dat de afdeling Pleegzorg momenteel nog geen passend behandel/ begeleidingsaanbod heeft voor pleegouders en cliënten. Alle ondervraagden geven aan dat dit onder andere te maken heeft met het gebrek aan AWBZ kennis. Een pleegzorgwerker wordt door middel van werkbegeleiding ondersteund door een gedragsdeskundige. Tijdens de werkbegeleiding brengt de pleegzorgwerker naar eigen voorkeur zaken in waarin hij/zij begeleiding behoeft. De inhoud van werkbegeleiding is volgens een pleegzorgwerker gericht op signalering van gedrag om vervolgens een passende begeleidingsstijl in te zetten. Er wordt niet altijd specifiek stil gestaan bij de financieringsmogelijkheden. De GZ-psycholoog is van mening dat elke gedragsdeskundige AWBZ vragen moet kunnen beantwoorden. Momenteel komen de meeste vragen bij haar terecht. Als cliënten opgenomen worden in Pleegzorg vindt de signalering veelal tijdens het traject plaats. De teammanager van de afdeling Pleegzorg legt uit: “Afdeling Matching moet de vaardigheid krijgen om een LVB signaal te kunnen oppakken. Ze moeten een soort LVB sfeer voelen bij een aanmelding. Nu wordt het achteraf gesignaleerd. We hebben geconstateerd dat we 80 pleegkinderen in zorg hebben die een opschaling in behandeling nodig hebben. We willen uiteindelijk dat Matching voortijdig LVB kan signaleren. Daarnaast kunnen we de crisiszorg gebruiken als diagnostiekperiode.” Teamleider

Door de afdeling Matching15 te optimaliseren in het signaleren van LVB problematiek kan er voortijdig een diagnose afgegeven worden en een behandelmodule worden ingezet. Knelpunten op een rij Ten aanzien van de organisatie:  Er wordt onvoldoende samengewerkt met andere Organisatie Z regio’s in het kader van AWBZ zorg. Pleegzorgwerkers kennen het Organisatie Z zorgaanbod niet en weten ook niet hoe ze moeten aanmelden.  De organisatie heeft in beperkte mate uitgelegd wat de achtergrond is van het implementeren van een AWBZ Behandelprogramma. Hierdoor kunnen pleegzorgwerkers onvoldoende doorhebben wat het belang ervan is.  Pleegzorgwerkers vinden dat zij onvoldoende gefaciliteerd worden in de sociale kaart.  Er is een veelzijdigheid aan taken en verantwoordelijkheden. Daarnaast is de organisatie onderhevig aan een hoop veranderingen. Deze veranderingen zijn voor pleegzorgwerkers moeilijk om bij te houden vanwege een tekort aan tijd.  Een gedragsdeskundige (GZ-psycholoog) is aangesteld om behandelplannen te accorderen voor een CIZ indicatie aanvraag. Pleegzorgwerkers denken echter dat zij ook kennis heeft van de mogelijkheden binnen de AWBZ en van de sociale kaart. Hier is sprake van een misvatting; de gedragsdeskundige geeft aan hier geen kennis van te hebben.

15

De afdeling binnen Pleegzorg waar alle aanmeldingen binnenkomen en er gekeken wordt naar een geschikt pleeggezin voor een cliënt.

28

Ten aanzien van de werkwijze:  Het is voor pleegzorgwerkers onduidelijk wat de mogelijkheden zijn binnen de AWBZ.  Het is voor sommige pleegzorgwerkers niet duidelijk dat er een LVB Behandelprogramma bestaat en zij hierdoor meer begeleidingsuren aan een gezin kunnen bieden.  Het is voor pleegzorgwerkers onduidelijk hoe de route loopt als er extra AWBZ zorg nodig is.  Het is voor pleegzorgwerkers onduidelijk wie kennis heeft van de sociale kaart ten aanzien van AWBZ.  De verwijzende rol van pleegzorgwerkers is vooral op basis van ervaringen van zichzelf of andere pleegzorgwerkers. Hierdoor treed er willekeurigheid op in besluitvorming; de verwijzing wordt aan het toeval overgelaten of iemand een ervaring heeft met een bepaald zorgaanbod.  De informatievoorziening binnen Pleegzorg is vooral informeel en verloopt via Google, per e-mail of in de wandelgang. In het kader van AWBZ is er nog weinig ervaring; we zitten immers in een pioniersfase. Hierdoor blijft de kennis beperkt en zijn pleegzorgwerkers zoekende naar kaders en duidelijkheid.  Geografisch gezien is de regio Pleegzorg groot. Pleegzorg heeft geen gemeentegebonden teams of inhoudelijk gespecialiseerde teams. Pleegzorgwerkers hebben hierdoor een grote horizontale taakspecialisatie en ervaren problemen in deskundigheid hierin.  Er wordt AWBZ zorg geleverd op provinciale financiering. Pleegzorgwerkers weten niet goed welke werkzaamheden binnen de AWBZ vallen en welke niet. Aanbevelingen en conclusie Aanbevelingen ten aanzien van de organisatie: 1. Om ervoor te zorgen dat pleegzorgwerkers op de hoogte zijn van de mogelijkheden binnen Organisatie Z kan de verspreiding van een productenboek een uitkomst zijn. Daarnaast is het wenselijk dat er een handleiding geboden wordt hoe een pleegzorgwerker een cliënt kan aanmelden voor een dergelijk product. 2. Dit artikel kan een middel zijn om pleegzorgwerkers te informeren over de reden van het implementeren van AWBZ zorg in Pleegzorg. Toch vragen pleegzorgwerkers om een teamvergadering over het LVB Behandelprogramma waar duidelijk wordt uitgelegd wat de mogelijkheden zijn en hoe de aanmeldroute loopt. 3. Het geografische gebied van Pleegzorg is zo uitgestrekt dat pleegzorgwerkers moeilijk op de hoogte kunnen blijven van de sociale kaart. Tevens zijn er verschillende doelgroepen in Pleegzorg. Een aanbeveling is om een zorglogistiek onderzoek te starten naar het efficiënt en effectief inrichten van regiogebonden teams en/of specialistische teams om ervoor te zorgen dat de pleegzorgwerker beter in staat is om aan te sluiten bij de zorgbehoefte van de cliënt en/of pleegouder. Aanbevelingen ten aanzien van de werkwijze: 1. Een pleegzorgwerker is onvoldoende op de hoogte van AWBZ mogelijkheden. Een aanbeveling hierin is om te onderzoeken of er een AWBZ expertise afdeling opgezet kan worden waar pleegzorgwerkers met allerlei AWBZ vragen terecht kunnen. 2. Er is een behoefte aan een (digitale) gekaderde sociale kaart waarin de mogelijkheden voor AWBZ 16 zorg per regio is weergegeven. Bijvoorbeeld in de vorm van een ‘beslisboom’ waarbij een pleegzorgwerker bij signalering van bepaald gedrag, eenvoudig bij een passend hulpaanbod kan opzoeken. 3. Het is raadzaam om de wijze van werkbegeleiding van alle gedragsdeskundigen te onderzoeken in hoeverre er wordt stilgestaan bij LVB signalering en de mogelijkheden in financiering.

16

Een beslisboom is een wetenschappelijk model voor de weergave van de alternatieven en keuzen in een besluitvormingsproces (wikipedia.org).

29

Conclusie De afdeling Pleegzorg is in 2012 gestart met de inrichting van de organisatie wat betreft AWBZ zorg. Om CIZ indicaties aan te kunnen vragen zijn nieuwe medewerkers aangesteld en zijn medewerkers gefaciliteerd in AWBZ informatie, een UZI-pas en een cliëntregistratiesysteem. Ook is een LVB Behandelprogramma ingevoerd. Uit onderzoek blijkt dat pleegzorgwerkers nog onvoldoende thuis zijn in de vernieuwde AWBZ werkwijze. Pleegzorgwerkers zijn onvoldoende meegenomen in de implementatie van deze nieuwe werkwijze, waardoor het belang ervan nog niet volledig wordt ingezien. Daarnaast is de organisatie onderhevig aan meerdere veranderingen en is het voor pleegzorgwerkers moeilijk om op de hoogte te blijven van alle wijzigingen en innovaties. Er wordt nog niet eenduidig gewerkt als LVB wordt geconstateerd. De routes zijn onbekend en pleegzorgwerkers informeren elkaar naar aanleiding van een ervaring. Op het gebied van doorverwijzen in AWBZ zorg is de besluitvorming willekeurig; de verwijzing wordt aan het toeval overgelaten of iemand een ervaring heeft op een bepaald gebied. De belangrijkste knelpunten zijn het ontbreken van kennis over de AWBZ in het algemeen, in de route om AWBZ zorg in te zetten en in het AWBZ zorgaanbod van Organisatie Z en externe partners. Daarnaast zijn de werkzaamheden van een pleegzorgwerker horizontaal gespecialiseerd waardoor pleegzorgwerkers moeite ervaren om op de hoogte te zijn van alle veranderingen en biedt een pleegzorgwerker specifieke AWBZ zorg op jeugdzorgfinanciering in plaats van AWBZ financiering. Aanbevelingen hierin zijn het verspreiden van een productenboek van Organisatie Z, het ontwikkelen van een sociale kaart/ Beslisboom en pleegzorgwerkers meer informeren over AWBZ. Tevens is het raadzaam om onderzoek te doen naar de werkbegeleiding, het opzetten van een LVB expertise afdeling en het ontwikkelen van regiogebonden teams en/of specialistische teams.

Literatuurlijst  Blessing, F (2009). Logistiek in de zorg. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers  Engelbregt, J (2008). Logistiek voor dienstverlenende organisaties. Amsterdam: Cunera  Guest, G., Bunce, A., Johnson, L. (2006), How Many Interviews Are Enough? An Experiment with Data Saturation, Field Methods, Vol. 18, No. 1.  Linden, P. van der (2012). Jaarplan 2012, de cliënt centraal. Kampen  Linden, P. van der (2012). Meerjarenbeleid 2013-2016. Kampen  Moeke, Verkooijen (2010). De cliënt centraal.  Verhoeven, N (2007). Wat is onderzoek? Amsterdam: Cunera Websites:    

http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/Jeugdzorg_Beleidskader_Wet_op_de_jeugdzorg_2000.pdf http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/Jeugdzorg_CommissieGuntherAdvies.pdf http://www.uziregister.nl/uzipas http://www.vng.nl/onderwerpenindex/jeugd/decentralisatie-jeugdzorg

30

Kwalitatieve passende hulp die niet langer duurt dan noodzakelijk: Een onderzoek om te komen tot optimale doorstroom van jongeren Carin van Dijk

Samenvatting De aanleiding om dit artikel te schrijven is omdat Organisatie A onderzocht wil hebben of zij kunnen komen tot een betere doorstroom van jongeren binnen de vier behandelgroepen. Uitgangspunt hierbij is dat jongeren kwalitatieve goede hulp geboden krijgen en zo snel als mogelijk weer naar huis kunnen terugkeren of naar een passende woonplek. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van het bestuderen van bestaande documenten, cliënttevredenheidsonderzoek en uitkomsten uit voorgaande projecten zoals ‘Tijd voor Jeugd’. Daarnaast is caseonderzoek gedaan en zijn gesprekken gevoerd met betrokkenen. Verder is, om inzicht te verschaffen in wachttijden en behandelduur, gebruik gemaakt van een Erlang-C calculator. De belangrijkste conclusie is dat, om te kunnen voldoen aan de gestelde wachttijddoelstelling, de behandelduur in 3 van de 4 behandelgroepen met >35% zal moeten worden gereduceerd. Een verkorting van de behandelduur kan gerealiseerd worden door betere afstemming van taken, betere communicatie, en jongeren een aaneengesloten behandeling te bieden waarin je ouders meeneemt in het tempo van de jongere, zodat terugval in gedrag kan worden voorkomen. Inleiding Jongeren kunnen niet wachten als het gaat om eigen ontwikkeling en groeiproces, waarom moeten zij dan toch wachten als het gaat om passende hulp, behandeling in juiste setting? Ook Organisatie A zou graag een passend antwoord geven op deze vraag. Organisatie A (onderdeel van Organisatie Y) is gevestigd in Almere en biedt outreachende en ambulante begeleiding thuis aan kinderen, jongeren (jongens en meisjes tussen 0 en 23 jaar) en hun ouders binnen gehele provincie Flevoland. Tevens biedt Organisatie A 24-uurs verblijf en behandeling. Organisatie A biedt ruimte voor 54 jongeren binnen 5 residentiële leefgroepen: 1 crisisgroep, 1 observatiegroep en 3 behandelgroepen. Het gaat om jongeren met ernstige gedragsproblemen, die daarnaast problemen hebben in hun thuissituatie, op school en in hun vrije tijd. Directie en management van Organisatie A ( onderdeel van Organisatie Y) zijn van mening dat de doorstroom van jongeren binnen de fases van behandeling momenteel niet vloeiend verloopt. Uit evaluatiegesprekken en cliënttevredenheidsonderzoek blijkt dat jongeren hierover ook ontevreden zijn. De overgangen tussen de verschillende behandelfases nemen veel tijd in beslag waardoor de totale behandeling van jongeren vaak langer duurt dan noodzakelijk. In de huidige situatie gebeurt het regelmatig dat de doorstroom dicht slibt, omdat door een interne wachtlijst, jongeren vaak langer dan noodzakelijk moeten wachten op een vervolg plek. Het te lang wachten op een passende plek leidt volgens de behandelaars in veel gevallen tot een terugval in gedrag. Er wordt dan ook verwacht dat een versnelling van de in-, door- en uitstroom niet alleen zal leiden tot een verbetering van de efficiëntie, maar ook tot een verhoging van de kwaliteit. Dit sluit ook aan bij het perspectief van de jongeren, welke helder is geformuleerd in het hulpverleningsplan: jongeren gaan zo snel mogelijk weer thuis wonen of er is een passende woonplek gevonden of gecreëerd. Dit onderzoek levert een bijdrage aan het tot stand komen van een passend behandeltraject welke goed aansluit bij de vraag van jongeren en wens van organisatie en heeft als doel:

31

Voor december 2012 de directie en het management van Organisatie A (onderdeel van Organisatie Y) advies geven over het verbeteren van de in, door en uitstroom van jongeren, om uiteindelijk te komen tot een zo optimaal mogelijke doorstroom van jongeren. De volgende vragen worden in dit artikel beantwoord: 1. Hoe ziet de huidige situatie eruit? 2. Wat zijn in de huidige situatie de belangrijkste knelpunten? 3. Wat zijn de eisen en wensen vanuit cliëntperspectief en de organisatie? 4. Wat is nodig om de behandelplanning vorm te geven? Allereerst wordt ingegaan op de huidige situatie wat betreft de doorstroom van jongeren binnen de vier behandelgroepen. Vervolgens wordt er aangegeven wat de wensen zijn van cliënten en organisatie en waar de belangrijkste logistieke problemen zich voordoen. Tot slot wordt er een conclusie getrokken en worden er adviezen gegeven die kunnen helpen om de knelpunten aan te pakken, teneinde de doorstroom van de hulp aan de jongere te verbeteren. Methode van onderzoek Om inzicht te krijgen in de huidige situatie en de belangrijkste knelpunten is allereerst gebruikt gemaakt van bestaande documenten en de uitkomsten van een cliënttevredenheidsonderzoek. Daarnaast is, om een indruk te krijgen van de belangrijkste knelpunten t.a.v. de in, door en uitstroom, gebruik gemaakt van een Erlang-C calculator17. Met behulp van de Erlang-C calculator is voor de onderzochte woningen, op basis van 1) de gemiddelde vraag (λ), 2) de gemiddelde behandelduur (β) en 3) een gegeven service-level, een inschatting gemaakt van de benodigde hoeveelheid behandelplaatsen (n). De calculator is gebaseerd op een Erlang-C wachtrijmodel, waarbij er vanuit wordt gegaan dat ‘de tussenaankomsttijden’ en de benodigde ‘behandelduren’ exponentieel verdeeld zijn (Koole en Bekker, 2012) Bovendien wordt er binnen dit model vanuit gegaan dat er oneindig veel plaats is op een wachtlijst en dat cliënten worden geholpen volgens het ‘First in, First out’ principe. Tevens zijn de uitkomsten van “Tijd voor jeugd”18 gebruikt en heeft er een caseonderzoek plaats gevonden. Het caseonderzoek bestond uit zowel documenten analyse als gesprekken met jongeren, een afgevaardigde vanuit cliëntenraad (ouders) en met medewerkers met diverse functies en verantwoordelijkheden. Om de wensen vanuit cliëntperspectief inzichtelijk te maken is gebruik gemaakt van de jongerenraad en cliëntenraad. Daarnaast zijn er per behandelgroep (4 in totaal) gesprekken gevoerd met 1 of 2 pedagogisch medewerkers over de huidige situatie, taken en bevoegdheden, huidige knelpunten, welke invloed hebben op jongeren en hun ouders t.a.v. behandeling en de wensen van de pedagogisch medewerker ten aanzien van in- door en uitstroom van jongeren. Vervolgens zijn er gesprekken gevoerd met 3 behandelcoördinatoren, waarvan 1 hoofd behandeling, de 2 teamleiders, 2 ouderbegeleiders en de divisiemanager residentieel (zie tabel 1). Het voeren van gesprekken en het bestuderen van bestaande documenten heeft inzicht gegeven in de huidige behandelwijze, de belangrijkste knelpunten en de gewenste situatie. Met de directeur heeft tussendoor een afstemmingsgesprek plaats gevonden over het proces en verloop van de opdracht. Het onderzoek richt zich vooral op de doorstroom van behandelgroepen van Locatie X van Organisatie A. Het crisishuis is niet meegenomen in het onderzoek omdat zij een afgebakend onderdeel vormen en geen behandeling bieden. Bovendien is er voor gekozen om de ambulant werkers (Intensief Pedagogisch Thuishulpverleners) niet expliciet te betrekken in het onderzoek. Ze 17

http://www.vumc.nl/afdelingen/pica/Software/erlang_c/

18

“Tijd voor jeugd” is een landelijke werkgroep die op basis van de doorbraakmethodes organisaties kan ondersteunen in het slimmer organiseren, efficiënter werken waardoor je tevens de effectiviteit verhoogt. Organisatie A heeft hier in 2011 aan deelgenomen.

32

zijn wel meegenomen in het advies, omdat zij wel een bijdrage kunnen leveren aan de totstandkoming van de uiteindelijke doestelling. Functie of betrokkenheid: Populatie (=N) Jongerenraad 8 cliënten/ouderraad 5 pedagogisch medewerkers 28 (*) Ouderbegeleiders 3 Behandelcoördinatoren 4(*) Teamleiders 2 divisiemanager residentieel 1 Tabel 1 De bij het onderzoek betrokken stakeholders

Meegewerkt (=n) 4 1 6 2 3 2 1

Er waren op het moment van de gesprekken 28 pedagogisch medewerkers (*) werkzaam binnen de 4 behandelgroepen. Elke medewerker is mentor van gemiddeld 2 jongeren en zijn verantwoordelijk voor dagelijkse gang van zaken, werken aan de werkpunten met jongeren. Ouderbegeleiders zijn werkzaam binnen residentieel en functioneren als schakel tussen ouders en groepsleiding en vallen onder verantwoordelijkheid van hoofdbehandelaar. Ze begeleiden ouders in thuissituatie ter ondersteuning van de situatie die is ontstaan van een uithuiswonend kind en denken en werken mee aan terugkeer van jongere naar huis. Elke behandelgroep heeft eigen behandelcoördinator, deze is verantwoordelijk voor inhoudelijk proces van behandeling. Hoofd behandelaar geeft daarnaast leiding aan behandelcoördinatoren en ouderbegeleiders. De rol van teamleider is het bewaken van het proces en het aansturen van het team van pedagogisch medewerkers. Organisatie Y maakt gebruik van een divisiemanager residentieel die het totale overzicht bewaakt, stuurt teamleiders aan en is verantwoordelijk is voor het behalen van doelen die NVZ zichzelf heeft gesteld. Deze functie maakt deel uit van managementteam. Resultaten Om een indruk te krijgen van de belangrijkste knelpunten t.a.v. de in, door en uitstroom is gebruik gemaakt een Erlang-C Calculator19. Voor elk van de vier woningen (A, B, C en D) is met behulp van gegevens uit 2011 een inschatting gemaakt van aantal aanmeldingen (λ) en de gemiddelde behandelduur in dagen (β). De gemiddelde behandelduur is gebaseerd op de behandelduur 13 willekeurig gekozen cliënten. Deze twee variabelen (λ en β) vormden samen met het gewenste service-level (95% van de cliënten moet binnen 9 weken kunnen instromen) de input voor de Erlang-C calculator. De output is de benodigde capaciteit (n) uitgedrukt in aantal bedden, om aan de het gewenste service-level te kunnen voldoen. Observatie/ Behandelgroep

Aanmeldingen 2011( λ)

gem.behandelduur 2011 in dagen (β)

A 86,3 B 8,7 C 15,2 D 16,3 Tabel 2 De capaciteitsbehoefte per woning

19

62 319 363 272

Huidige capaciteit (n) 11 11 11 11

Benodigde capaciteit (service-level van 95% binnen 9 weken) 14 12 21 17

http://www.vumc.nl/afdelingen/pica/Software/erlang_c/

33

Uit tabel 1 blijkt dat vooral bij C en D problemen in de doorstroom kan worden verwacht. Bij C is sprake, uitgaande van de Erlang-C calculator, van een capaciteitstekort van 10 plekken (21-11) en bij D 9 (17-11). Figuur 1 geeft, op basis van een steekproef, een meer gedetailleerd inzicht in de behandelduur. Uit dit overzicht kan worden opgemaakt dat er vooral bij C, maar ook bij D, sprake is van uitschieters, die de gemiddelde behandelduur nadelig beïnvloeden. De belangrijkste oorzaak hiervan is dat betreffende jongeren niet doorgeplaatst konden worden binnen eigen groepen, niet naar IZT, naar huis geen optie was en/of voldoende behandeld konden worden i.v.m. ernstige problematiek. De uitschieters naar beneden binnen C (45 en 75 dagen) hadden te maken met zowel interne als externe wachttijden, de plekken werden gebruikt voor kortdurende overbrugging. 1200

Aantal dagen

1000

800 600 400 200 0 Zender

Omroeper

Frequentie

Korte Golf

Behandelduur voor 13 willekeurige cliënten per woning in 2011

Figuur 1 Behandelduur voor 13 willekeurige cliënten per woning in 2011 De gemiddelde behandelduur zal, uitgaande van de Erlang-C calculator, aanzienlijk moeten worden gereduceerd om te kunnen voldoen aan het gewenste service-level met de huidige beschikbare capaciteit ( zie tabel 2). In drie van de vier woningen is, om te kunnen voldoen aan het gewenste service-level, een reductie van de gemiddelde behandelduur van >35% nodig. Observatie/ Behandelgroep

Gem. behandelduur 2011 in dagen (β)

Gem. behandelduur Benodigde Huidige in dagen (β) om reductie gem. capaciteit service-level te behandelduur (n) kunnen realiseren 36 A 62 -42% 10 292 B 319 -8% 11 179 C 363 -51% 11 169 D 272 -38% 11 Tabel 3 Inzicht in gemiddelde behandelduur per woning uitgaande van een service-level van 95% instromen binnen 9 weken. De organisatie heeft plannen om de capaciteit te reduceren tot 8 plaatsen per woning. Hierdoor zal, bij een gelijkblijvende hoeveelheid aanmeldingen, de behandelduur waarschijnlijk nog verder onder druk komen te staan. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat een model, dus ook het Erlang-C model, een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid is. Ondanks dat geeft het wel degelijk een bruikbaar inzicht in waar de belangrijkste knelpunten zich bevinden.

34

Inventarisatie knelpunten op basis van gesprekken Uit analyse van de gesprekken met medewerkers blijkt dat de belangrijkste knelpunten betrekking hebben op de: 1) verdeling van taken en verantwoordelijkheden 2) aansluiting vinden bij de ouders 3) onderlinge communicatie en 4) de werkwijze 1. Medewerkers komen onvoldoende toe aan het werk waarvoor zij zijn gekwalificeerd. Taken en verantwoordelijkheden lopen door elkaar wat voor onduidelijkheid zorgt. Ouderbegeleiders en behandelcoördinatoren zijn overbelast en behandelcoördinatoren zijn vaak bezig met korte termijn oplossingen. Op verschillende niveaus worden behandelplannen geschreven en de inhoudelijke begeleiding wordt door meerdere functies op eigen manier opgepakt. Aan de afspraak dat een ouderbegeleider start na plaatsing van jongere op de wachtlijst, kan niet of onvoldoende worden voldaan omdat er teveel aanmeldingen zijn voor de 3 ouderbegeleiders. Ouders geven aan soms niet goed te weten bij wie zij terecht kunnen met vragen en haken af als zij de persoon niet goed genoeg kennen. Ouderbegeleiders geven aan ook ontevreden te zijn over de minimale hoeveelheid aan contacten met een deel van de ouders. Verder geven ouderbegeleiders aan dat zij regelmatig pedagogisch medewerkers adviseren en/of begeleiden in omgang met betreffende ouders, omdat deze medewerkers het als lastig ervaren om ouders mee te krijgen in leerdoelen en werkpunten. De pedagogisch medewerkers hebben tevens het gevoel te weinig persoonlijke aandacht te kunnen geven aan de individuele jongere met zijn hulpvragen en leerdoelen. 2. Jongeren ervaren dat ouders onvoldoende aansluiten bij de hulpverlening. De hulp richt zich vooral op de jongere en in minder mate op de ouder(s) of verzorger(s). Ouders lijken niet voldoende mee te groeien met de ontwikkeling van hun kind. Jongeren geven aan soms gefrustreerd te zijn bij terugkomst van een weekend bij ouders omdat zij merken dat ouders op dezelfde manier zijn verder gegaan met hun leven en dat terwijl zij hard hebben gewerkt aan eigen gedrag, sociale vaardigheden en andere werkdoelen. Ze hebben het gevoel er alleen voor te staan. Ouders geven soms ook hun kinderen het gevoel dat de schuld van de problemen bij hen ligt i.p.v. bij het hele gezinsysteem. Volgens de teamleiders en pedagogisch medewerkers zou de informatiestroom tussen ouders en team van de behandelgroep beter kunnen. Medewerkers missen nog wel eens informatie. 3. Communicatie tussen pedagogisch medewerkers en behandelcoördinatoren verloopt moeizaam. Standpunten van organisatie t.a.v. de behandelduur zijn soms onduidelijk waardoor communicatieproblemen ontstaan. De pedagogisch medewerker stelt zich afhankelijk op van behandelcoördinator. Volgens aantal ondervraagden hebben medewerkers in het algemeen moeite met het nemen van verantwoordelijkheden en oppakken van veranderingen. Bovendien lijken behandelcoördinatoren het moeilijk te vinden om verantwoordelijkheden te delen met de pedagogisch medewerkers mede omdat zij eindverantwoordelijk zijn voor het behandelproces. 4. Jongeren hebben het gevoel opnieuw te starten als zij doorstromen naar een vervolgplek. De overdracht en kennismaking met nieuw mentor en groepsleiding werkt vertragend in behandelproces. Behandelcoördinatoren lijken opnieuw het wiel te willen uitvinden. Jongeren vinden het vervelend hun verhaal weer te moeten doen en hebben het gevoel zich opnieuw te moeten bewijzen. Tijdens de vervanging van behandelcoördinatoren bv. bij ziekte of vakantie, worden er meestal geen beslissingen genomen door vervanger. De reden hiervan is dat de vervanger te weinig inzicht of op de hoogte is en gevoelsmatig een beslissing niet verantwoord kan maken. Hierdoor weten pedagogisch medewerkers niet waar zij aan toe zijn en raken de jongeren gefrustreerd. Volgens leidinggevenden, zijn er knelpunten in de huidige situatie t.a.v. het op een lijn zitten met instantie zoals Bureau Jeugdzorg. Er blijkt nog teveel discussie te zijn over wel/niet naar huis terugkeren. Volgens ondervraagden zou Organisatie A daarnaast meer duidelijkheid moeten bieden aan ouders die wispelturig gedrag vertonen t.a.v. wel of geen gebruik maken van de opname en behandeling voor hun kind. Deze jongere veroorzaakt onnodige wachttijd voor andere jongeren en daarnaast neemt het veel tijd van medewerkers die in gesprek gaan met deze ouders over wel/niet starten van behandeling.

35

Eisen en wensen vanuit cliëntperspectief en organisatie Het zou veel duidelijkheid geven voor jongere, hun ouders en medewerkers als bij binnenkomst van jongere in behandeling, de einddatum van behandeltraject helder wordt vastgelegd. Bij binnenkomst ontmoet de jongere naast een mentor, pedagogisch medewerkers ook de ouderbegeleider of ambulant werker die aansluit bij het hele traject van de jongere en ouders. Bij vertrek gaat deze ambulante werker mee in de nazorg en ondersteunen bij terugkeer naar huis. Een beperkt aantal jongeren en hun ouders geven aan dat zij met minder hulpverleners dan nu gebruikelijk is, te maken zouden willen hebben. Dat zou betekenen dat (in de ideale situatie) één behandelcoördinator verantwoordelijk is voor de behandeling, jongeren liever geen wisseling van mentoren en ambulant werkers tijdens de behandeling willen. Ter ondersteuning van de afbouw van de behandeling zou het mogelijk moeten zijn om deeltijd gebruik maken van de dagbehandeling en behandelgroepen zou tot de mogelijkheden moeten behoren. Pedagogisch medewerkers moeten ook efficiënter gaan samenwerken met ouderbegeleiders of ambulant werkers. Ambulante werkers (IPT) worden nu alleen ingezet bij terugkeer naar huis, volgens medewerkers zouden zij eerder betrokken moeten worden zodat behandelduur verkort kan worden. De vraag is of ouderbegeleiders i.v.m. werkdruk uitgebreid moet gaan worden met ambulant werkers of dat ambulant werkers hetzelfde werk moeten gaan doen als ouderbegeleiders incl. nazorg? In het kader van systeemgericht werken sluit dit goed aan bij de weg die Organisatie A wil inslaan. Aansluitend op de wens van de jongeren en hun ouders beperk je hiermee het aantal professionals die betrokken zijn bij hulpverlening. In het vervolg wordt er in dit artikel gesproken over; ”ambulant werkers”, als ook de ouderbegeleiding bedoeld wordt. Daarnaast zijn er verbeterpunten genoemd die direct te maken hebben met de omgang tussen medewerkers, Organisatie A en de jongeren. Het is bewezen dat als er aangesloten wordt bij de beleving van de jongere het meer effect heeft op de hulpverlening. Meer aandacht voor ouders, beter aansluiten en hen meenemen in het traject van de jongeren. Als de therapie op tijd worden aangemeld kan deze eerder starten. Groepsverkleining van 11 naar 8 zien medewerkers als oplossing om meer persoonlijk contact op te bouwen met de jongeren. Volgens medewerkers zou dit tijdwinst in behandelduur kunnen opleveren omdat zij meer aandacht kunnen besteden aan de individuele behandeltrajecten. Pedagogisch medewerkers moeten meer invloed uitoefenen binnen de samenwerking door initiatieven te tonen en met behandelcoördinatoren en therapeuten in gesprek te gaan. Daarnaast kunnen zij meer invloed uitoefenen op behandeltijd als het traject goed in tijdspad wordt weggezet en ouders en jongere achter de plaatsing op Organisatie A en doelen staan. De fase kaarten20 die worden gebruikt zouden meer gericht moeten zijn op het individu, de werkpunten van de jongere. Daarnaast zou de werkwijze (regels en afspraken en gewoontes bv. rustuurtje) op de behandelgroepen beter moeten aansluiten op de maatschappij, zodat de overgang naar huis niet meer zo groot is. In tabel 4 worden de, op basis van de door de medewerkers aangegeven gewenste behandelduren, de verwachtte wachttijden weergegeven. Hierbij is gebruik gemaakt van de Erlang-C calculator met de instroom van 2011 en gewenste behandelduur als input. De A is weggelaten omdat het hier gaat om een leefgroep die zich vooral richt op observatie van jongeren gedurende een relatief korte periode van maximaal 3 maanden. Het voordeel daarvan is dat, als je deze groep alleen beschikbaar stelt voor observatie de in, en uitstroom planbaar is.

20

Fasekaarten die worden gebruik komen uit de methodiek: “Competentie vergroting in de residentiële jeugdzorg” N.W. Slot en H.J.M. Spanjaard

36

Behandelgroep:

Max. Gewenste behandelduur(β) 275

Capaciteit(n)

B

Gem. instroom 2011( λ) 8,7

C D

15,2 16,3

275 200

11 11

11

Wachttijd ( service level) 100% binnen 2 tot 5 dagen Oneindig 100%binnen 1 tot 40 dagen

Tabel 4 Verwachtte service level bij gewenste behandelduren Uit tabel 4 blijkt dat verwachtte wachttijd bij de gewenste behandelduur bij huidige instroom, voor de B en D gunstig uitpakt, voor de C juist oneindig lang zal gaan oplopen. Behandelgroep:

Aantal jongeren 2011 10

Gem. behandelduur(β) 251

Capaciteit(n)

Wachttijd (service level) B 8 oplopend tot max.19 weken C 7 185,5 8 100% binnen 2 dagen D 11 220 8 oplopend tot max. 12 weken Tabel 5 Verwachtte wachttijd bij capaciteit van 8 als extreem lange en korte behandelduren zijn gereduceerd. Als de organisatie de variabiliteit in de behandelduur kan reduceren heeft dat positief effect op de wachttijd. In tabel 5 is weergegeven wat het effect is van het reduceren van extreem lange en extreem korte behandelduren met de gewenste capaciteit. Conclusie, aanbevelingen en discussie De eerste conclusie is dat het service-level van 95% start binnen 9 weken niet realistisch is als de behandelduur gelijk blijft. Om aan het gewenste service level te kunnen voldoen zal de organisatie de behandelduur drastisch moeten verkorten of de capaciteit moeten uitbreiden. Als tweede kan worden geconcludeerd dat door het scheiden van de observatie(groep) van behandeling de planbaarheid wordt vergroot en daardoor wachtlijsten voor observatie kunnen worden voorkomen. Daarnaast kan het opschalen van wachtlijst van de 3 behandelgroepen, ook als conclusie worden aangegeven om de wachttijd te verkorten of zoals te zien is in tabel 6, bijna volledig weg werken. Instroom 2011

Gemiddelde Capaciteit van 3 Wachttijd behandelduur van 3 behandelgroepen(n) (service level) behandelgroepen 2011(β) 28 219 33 Geen wachttijd Tabel 6 Het effect van het creëren van een wachtlijst voor 3 behandelgroepen, als extreem lange en korte behandelduur zijn weggelaten (op basis van de Erlang-C calculator) Als derde conclusie kan de organisatie door het weghalen van extreem lange en korte behandelduren de gemiddelde behandelduren reduceren. N.a.v. van case onderzoek is gebleken dat jongeren die extreem lang verblijven op Organisatie A langdurig problematiek laten zien op veel verschillende leefgebieden en lijken langdurige begeleiding nodig te hebben. Jaarlijks zijn er 5 tot 6 cliënten die langer dan 9 maanden en tot ruim 2 jaar verblijven. Door gebrek aan vervolgplaatsen houden deze jongeren de plaatsen bezet van jongeren die op de wachtlijst staan. Door de langdurige hulpvragen

37

van cliënten ergens anders op te vangen, weg te halen uit bestaande behandelgroepen, kan Organisatie A behandelduur reduceren. De vraag is in hoeverre Organisatie A in staat is om deze jongeren een langdurige woonplek te bieden met intensieve zelfstandigheidtraining? Taken en verantwoordelijkheden De werkzaamheden die medewerkers verrichten moeten zoveel mogelijk aansluiten bij hun kwalificaties. Ook moeten de taken en verantwoordelijkheden van medewerkers rondom de behandeling van de jongeren beter op elkaar worden afgestemd, waarbij het van belang is dat ambulant werkers beschikbaar zijn vanaf de start. Behandelcoördinatoren moeten voldoende beschikbaar zijn voor de pedagogisch en ambulante werkers en zich niet meer hoeven bezig houden met bijzaken zoals het schrijven van hulpverleningsplannen, levert dit tijdwinst op in behandelduur. De taak van mentor en pedagogisch medewerker moet helder zijn voor alle betrokkenen maar ook de speelruimte daarbinnen, wanneer en waarin worden van deze medewerker initiatieven verwacht. Aansluiting vinden bij ouders Als ambulant werkers direct bij opstarten aanwezig zijn om ouders te ondersteunen en meelopen met het proces van de jongere, kan dit de behandelduur verkorten. Het is aan te bevelen dat een mentor nauwere contacten onderhoud met ouder(s) of verzorger(s) van de jongeren, zodat zij beter op de hoogte zijn van de ontwikkeling van hun kind en dat zij daarbij leren aan te sluiten. De mentor en groepsleiding zullen een goede samenwerking met ambulant werkers moeten onderhouden, zodat er geen informatie mist die nodig is voor begeleiding en behandeling van de jongeren. Jongere kan dan meer het gevoel ontwikkelen samen met zijn ouder(s) of verzorger(s) aan doelen te werken. In de praktijk is gebleken dat het wenselijk is dat elke jongere naar huis gaat met een ambulant werker (IPT) om de hulpverlening op goede wijze af te kunnen bouwen en er voor het gezin nog een vorm is van hulp zodat de overgang wordt opgevangen. De vraag aan de organisatie is of alle ambulant werkers ( IPT en Ouderbegeleiders) op gelijke wijze kunnen worden ingezet bij start van behandeling om ouders in het traject te begeleiden en nazorg verlenen als jongere weer naar huis gaat zodat er geen wisseling van professionals plaats hoeft te vinden. Een punt van discussie kan zijn of ambulant werkers nodig zijn als mentor goede contacten heeft met ouder(s) en verzorger(s) en/of dat de weg open ligt voor trajectbegeleiders i.p.v. ambulant werkers. Onderlinge communicatie De onderlinge communicatie tussen groepsleiding en behandelcoördinatoren vraagt aandacht, omdat vooral groepsleiding hierover niet tevreden is. Als groepsleiding initiatieven durft te nemen en het gesprek kan aangaan met behandelcoördinatoren zal er een betere aansluiting ontstaan wat leidt tot een betere samenwerking t.g.v. de behandeling van de jongeren. Als de samenwerking tussen de diverse functies goed verloopt, er is meer vertrouwen in elkaar zal ook bij afwezigheid van behandelcoördinator de behandeling doorgang vinden. Meer met minder professionals Elke jongere zou met een minimaal aantal professionals de behandeling verantwoord en versneld kunnen doorlopen. Een aanbeveling zou zijn om een vaste behandelcoördinator, mentor en/of ambulant werker aan een jongere te koppelen. De toegewezen behandelcoördinator is vervolgens verantwoordelijk voor het goed verlopen van het totale behandeltraject. Als Organisatie A een aaneengesloten lijn van behandeling nastreeft is het logisch om overgangen in behandeling zoveel mogelijk te reduceren. Dit is te realiseren door de totale behandeling van een jongere binnen een enkele behandelgroep te laten plaats vinden. Overdrachten kosten namelijk veel tijd en zorgen veelal voor terugval in gedrag.

38

Werkwijze Tijdens de verlofperiode van de jongere blijkt dat de overgang vaak te groot is. Het advies zou zijn om regels, afspraken en gewoontes zoveel mogelijk laten aansluiten op een aanvaardbare thuissituatie waarin bv. het gebruik van mobiele telefoons, gebruik van internet dagelijkse gang van zaken is en waar ook ouders en jongeren hun weg in moeten vinden. Daarnaast is het goed om je af te vragen wat bv. een rustuurtje voor zin heeft. Kan een afzondering positief worden ingezet? Daarnaast lijkt het rapporteren op persoonlijke werkdoelen i.p.v. op algemene doelen voor de jongeren en mentoren zinvoller. Organisatie A zal in dit kader moeten nadenken over welke waarden en normen aanvaardbaar zijn. Tot slot ligt er nog een advies voor de organisatie om een duidelijk standpunt in te nemen t.a.v. het wel of niet stoppen van hulpverlening. Hoe, wanneer en door wie wordt bepaald dat de behandeling goed genoeg is? Daarnaast blijkt in de praktijk dat als jongeren na een wachttijd aan de beurt zijn, ouders en jongere de opname gaan uitstellen en soms zich alsnog terug trekken. De organisatie zou een standpunt in moeten nemen over hoe lang je de betreffende cliënt nog bedenktijd geeft en/of deeltijd behandeling voor deze cliënten mogelijk een oplossing is? Literatuur  Bruin, A.M., patiëntenlogistiek en capaciteitsmanagement, VU medisch centrum Amsterdam.  De grootte van zorgeenheden: logistieke benadering  Guest, G., Bunce, A., Johnson, L. (2006), How Many Interviews Are Enough? An Experiment with Data Saturation, Field Methods, Vol. 18, No. 1.  Koole, G., Bekker, R., Kwantitatieve methoden voor zorglogistiek. VU medisch centrum Amsterdam (2010) http://www.vumc.nl/afdelingen/pica/Software/erlang_c/  Organisatie A, onderdeel van Organisatie Y, jaarplan 2012  Slot, N.W. ,Spanjaard, H.J.M., Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg, Thieme (2010)

39

Met de ADHD Carrousel gaat de zorg wél heel snel? Djamila Mohammedamin

Samenvatting Om cliënten (ouders van kinderen met ADHD) sneller te helpen, beter te informeren en goede zorg aan te bieden is er binnen Organisatie M, de ADHD carrousel ontwikkeld. De ADHD carrousel is een voorgepland zorgtraject bestaande uit verschillende activiteiten. In dit artikel is het functioneren van de carrousel nauwkeurig onder de loep genomen. Om het functioneren te kunnen beoordelen is gebruik gemaakt van deskresearch, deskundigheid van collegae en enquêtes. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat met de ADHD carrousel de doorlooptijden en wachttijden zijn verkort, de zorg is meer planbaar en voorspelbaarder geworden voor zowel cliënten als voor medewerkers en het merendeel van de cliënten ervaart tevreden te zijn over hun behandeling, voelen zich voldoende betrokken en geïnformeerd. Een aandachtpunt voor in de toekomst zijn de kosten en baten. Inleiding Bij Organisatie M (kinder- en jeugdpsychiatrie) wordt voor ouders van kinderen met ADHD een maandelijkse reeks psycho-educatie- en medicatievoorlichtingsbijeenkomsten in groepsverband georganiseerd en indien nodig kunnen ouders het programma ook individueel volgen. Voor de kinderen met ADHD vanaf 9 jaar is er ook een psycho-educatie aanbod en indien nodig is deze er ook voor leerkrachten en intern begeleiders deze vindt plaats in het ronde tafelgesprek. De psychoeducatie heeft tot doel dat ouders en betrokkenen beter inzicht krijgen in de problematiek van het kind en geïnformeerd worden over medicatie en daarmee steeds beter leren afstemmen op het kind. Wanneer gekozen wordt voor medicatie volgt er een medicatietrial, en vervolgens wordt er in een evaluatie met sturend behandelaar (sb) gekeken of er nog een hulpvraag is voor aanvullende behandeling (Smale, 2012). Dit programma wordt ook wel de ADHD Carrousel genoemd. Kortweg kan het begrip ADHD Carrousel worden gedefinieerd als: een zorgtraject waarin de behandeling begint bij adviesgesprek na diagnostiek met sturend behandelaar 21 (sb) en wat eindigt met een evaluatiegesprek met sturend behandelaar. De ADHD Carrousel is ontstaan als gevolg van een toename in de vraag naar zorg en ondersteuning. Door een toename in de zorgvraag ontstonden er wachtlijsten, wat resulteerde in gedemotiveerde 22 cliënten , die op zoek gingen naar alternatieven voor hun problemen. Daarnaast hebben ook een aantal belangrijke maatschappelijke ontwikkelingen, zoals de bezuinigingen in de zorg en de omslag naar DBC systematiek (diagnosebehandelcombinaties), een rol gespeeld bij de totstandkoming van de carrousel. Door de bezuinigingen neemt de noodzaak tot efficiënt organiseren toe en het werken volgens de DBC systematiek stelt hogere eisen aan de transparantie van het zorgproces. Met de invoering van de ADHD Carrousel hoopt Organisatie M de doorlooptijd en achtlijst te verkorten, ouders sneller kwalitatief hoogwaardige psycho-educatie te geven meer grip te krijgen in het behandelproces en meer volgens het ‘stepped care’ principe te werken (Trimbos, 2010). Dit betekent sneller in zorg, zodat cliënten gemotiveerd blijven. Met de carrousel wordt tevens beoogd om de monitoring van de cliënt en hun behandelproces te verbeteren, doordat er sneller bijgestuurd kan worden in het behandelproces. De directie van Organisatie M wil graag meer inzicht in hoe succesvol de ADHD Carrousel nu eigenlijk is en hoe de ADHD Carrousel kan worden verbeterd. In dit artikel wordt een antwoord gegeven op deze vragen. In dit artikel wordt de effectiviteit en efficiëntie van de ADHD-carrousel, vanuit een zorglogistiek perspectief, onder de loep genomen. Ook worden voorstellen ter verbetering gepresenteerd. Voor het 21 22

Sturend Behandelaar is zorgprofessional die het gehele traject/proces van cliënt bijhoudt. Lees: ouders van kinderen met ADHD.

40

begrip zorglogistiek wordt in dit artikel gebruik gemaakt van de definitie van Moeke en Verkooijen (2010): “het zo faciliteren en beheersen van behandel-/zorg-/ondersteuningsprocessen en de daarmee verbonden inzet van medewerker, informatie- en goederenstromen, dat tegen optimale kosten aan de wensen van cliënten/ mensen kan worden voldaan.” De wensen van de cliënt vormen volgens deze definitie het vertrekpunt van de zorglogistieke inrichting. Ook uit onderstaande citaat blijkt dat de wensen van de cliënt een belangrijke rol spelen bij de invulling van de zorg. “Cliënten in de langdurige zorg (AWBZ) willen meer zeggenschap over de invulling van de zorg. Ze vinden het ‘belangrijk tot zeer belangrijk’ om te kunnen kiezen hoe, waar, wanneer en van wie ze hun zorg krijgen. In de praktijk heeft echter maar de helft de keus van wie hij zorg krijgt. Gaat het om hoe, waar en wanneer, dan heeft zo’n tweederde van de cliënten een keuze. Dat blijkt uit het onderzoek ‘Zeggenschap in Zorg’, dat de Hogeschool Windesheim Flevoland in opdracht van de Zorgkantoren van Coöperatie VGZ heeft uitgevoerd.” (Skipr, 2012) Als theoretisch kader en om te komen tot onderzoeksvragen is gebruik gemaakt van het ‘MoVer bedrijfsvoeringsmodel’ (Verkooijen en Moeke, 2012). De volgende onderzoekvragen worden in dit artikel beantwoord: 1. Wat zijn de eisen en wensen die gesteld worden aan het ADHD carrousel, (cliënt, organisatie en wetgeving) t.a.v. effectiviteit en efficiëntie? 2. In welke mate heeft de cliënt invloed op vorm/ inhoud, tijdstip, persoon en/of plaats? 3. Wat voor effect heeft de ADHD carrousel op de behandelduur? 4. Wat is de capaciteit van het ADHD carrousel concept? 5. Wat voor effect heeft de ADHD carrousel met betrekking tot kosten en baten? Vervolgens wordt deze paper afgesloten met conclusies, verbeterpunten en aanbevelingen. Methode van onderzoek Drie meest voorkomende en bekende logistieke concepten in de zorg zijn, Theory of Constraints (TOC), Lean management en Six Sigma. In het citaat hieronder worden deze concepten in het kort uitgelegd. “Samengevat richten ieder van de logistieke concepten zich op een individueel focusgebied, TOC richt zich met name bottleneck, Lean management op waarde creëren en verspilling elimineren en Six sigma richt zich op het reduceren van variatie. Ondanks de verschillen overlappen de concepten elkaar, in het bijzonder is Lean Six Sigma een reeds bestaande combinatievorm (InfoNu, 2012).” De essentie van deze concepten, zoals in het citaat beschrijven, is ook terug te vinden in het MoVermodel. De strategische uitgangspunten moeten, volgens het ‘MoVer bedrijfsvoeringsmodel’, duidelijk zijn voordat er verder gegaan kan worden met het inrichten van een zorglogistiek proces. Om deelvraag 1 te beantwoorden is er een analyse gemaakt van de eisen en wensen. Hiervoor is gebruik gemaakt van jaarverslagen, rapport cliëntwaarderingsonderzoek 2012 (Benedictus, 2012), het intranet, gevraagde deskundigheid, het internet en o.a. de website van het Trimbos Instituut. Volgens het MoVer-model vormen de wensen van de cliënt t.a.v. vorm/ inhoud, tijdstip, persoon en/of plaats het vertrekpunt van de zorglogistieke inrichting (Moeke en Verkooijen, 2010). Om hier inzicht in te krijgen is er in juni 2012 een enquête uitgezet naar de eisen en wensen van cliënten. De enquêtes zijn afgenomen onder cliënten die hebben deelgenomen aan het ADHD Carrousel van Organisatie M in de maanden september 2011 (start) tot en met mei 2012. Eind juli, begin september is er een telefonische check-up geweest naar alle 72 cliënten met de vraag of ze zouden willen deelnemen aan de anonieme enquête. De uiteindelijke respons was 34%.

41

Deelvragen 3 tot en met 6 zijn middels deskresearch beantwoord. Er is gebruik gemaakt van 23 24 bestaande data zoals; jaarverslagen, module beschrijvingen, intranet , gegevens uit Ezis , artikelen en gevraagde deskundigheid. Ook is er gebruik gemaakt van (zorg) logistieke literatuur om begrippen als variabiliteit en planbaarheid beter te kunnen duiden. Om antwoord te krijgen op deelvraag 4 is ervoor gekozen om de behandelduur van cliënten te monitoren, hiervoor zijn vier willekeurige psycho-educatie groepen gekozen (september 2011, januari 2012, april 2012 en juni 2012). Gekeken is of sinds de invoer van de carrousel er een afname in behandelduur zichtbaar is. Hiervoor is gebruik gemaakt van de expertise van verschillende functieniveaus en het informatiesysteem Ezis, vervolgens zijn deze gegevens met behulp van Excel geanalyseerd Bij het de analyse is vooral gekeken naar de variatiecoëfficiënt (Cv), omdat op basis hiervan uitspraken kunnen worden gedaan over de variabiliteit en de mate van planbaarheid. Om inzicht te krijgen in de kosten en baten (deelvraag 5) is informatie opgevraagd bij de manager bedrijfsvoering (P.P Sengers). Er is gekeken naar de kostprijs van medewerkers van GGz Centraal per functieniveau per uur. Om de kosten en baten te berekenen was het volgende nodig; de minuten per activiteit in de carrousel, afspraakcodelijst (Vogel, 2012), overzicht behandelaars FAL volgens kostprijsmodel DBC GGZ en tariefbeschikking DBC GGZ, productgroep langdurig en intensief aandachttekort- en gedragstoornissen. Voor de beantwoording van de laatste onderzoeksvraag is gebruik gemaakt van de antwoorden op de onderzoeksvragen 1 t/m 6 en bestaande (wetenschappelijke) literatuur. Resultaten Eisen en wensen vanuit cliënt, organisatie en wetgeving In tabel 1 zijn de belangrijkste, op basis van deskresearch vastgestelde, eisen en wensen samengevat Er is een onderscheid gemaakt tussen eisen en wensen met betrekking tot effectiviteit (linkerkolom) en efficiëntie (rechterkolom). Tabel 1. Overzicht eisen en wensen cliënt, organisatie en wetgeving Eisen en wensen: Effectiviteit Cliënt Luisteren naar de klant Ouders betrekken en erkennen Patiënt/ouders- behandelaarschool Aandacht voor ‘de klik’ in de relatie. Daadkracht en verantwoordelijkheid Stakeholders

Organisatie25 23 24

25

Open, toegankelijk en transparant zijn Specialistisch en professioneel blijven Profileren en ontwikkelen Transmuraal werken Betrokken en Veiligheid

(Organisatie M, 2011) Efficiëntie Diagnostiek en behandelplan actueel houden, proces sneller bijsturen zo nodig Afstemmen over verwachtingen en doelen, zoeken naar mogelijkheden Juiste interventie op het juiste moment en op de juiste plaats Financiering Investeren in (keten) samenwerking Betere nazorg

Verantwoordelijkheid

Intranet, informatieportaal van GGz Centraal Elektronisch zorginformatiesysteem. Hierin worden alle behandelstappen genoteerd, tijd, activiteit, betrokkenen etc.

Doelstellingen vastgesteld door raad van bestuur 22 maart 2011

42

Gastvrij

Wetgeving

Deskundig en vernieuwend Doelmatig, doeltreffend en doordacht

Werken volgens de ADHD Trimbos richtlijn.

Door de cliënt ervaren invloed Er is een enquête afgenomen, om de door de cliënt ervaren invloed te meten. Hierin zijn enquêtevragen opgesteld aan de hand van de volgende onderwerpen; vorm&inhoud, persoon, plaats en moment. De belangrijkste bevindingen zijn:  96% van de cliënten vindt dat hij/zij invloed heeft op moment/tijdstip en 65% het belangrijk en 35% het zeer belangrijk vindt om invloed te hebben op moment/tijdstip.  87% van de cliënten vind dat ze geholpen worden op het moment dat hij/zij dit nodig heeft, dit wordt door 61% als belangrijk ervaren.  87% van de cliënten vindt dat hij/zij invloed heeft op de manier waarop hij/zij word geholpen, 91% vind dit belangrijk tot zeer belangrijk.  87% van de cliënten vindt dat de hulpverlener vraagt wat de cliënt wil, dit wordt door 57% als zeer belangrijk ervaren.  100% van de cliënten voelden zich goed geïnformeerd door zowel Organisatie M als door de desbetreffende behandelaars, meer als de helft van de cliënten ervoer dit als zeer belangrijk.  70% van de cliënten geen invloed heeft gehad in het kiezen van hun hulpverlener, dit wordt door 48% als nog belangrijk als onbelangrijk ervaren. Effect van de ADHD carrousel behandelduur Om inzicht te krijgen in de variabiliteit is de spreiding voor vier willekeurige maanden (sept. 2011 en jan, april en juni 2012) gevisualiseerd in figuur (figuur 1). Er valt op dat sinds de invoering van de carrousel zowel de gemiddelde behandelduur als de spreiding van de behandelduur is gereduceerd.

500 450

Behandelduur in dagen

400 350 300 250 200 150 100 50 0

x̅ = 224

x̅ = 190

x̅ = 120

x̅ = 124

Figuur 1. Behandelduur carrousel (spreiding en gemiddelde) 26

Instroom, bezetting en ‘no shows ’ 26

No shows: ouders die afwezig zijn met of zonder tegenbericht.

43

Er is gekeken naar 1) de hoeveelheid cliënten (ouders en kind) die er maandelijks instromen in de psycho-educatie (pe) groepen, 2) hoeveel deelnemers er daadwerkelijk per bijeenkomst aanwezig zijn en 3) naar het percentage ‘no shows’. Het totaal aantal bekeken pe groepen zijn 8, verdeeld over de maanden september 2011 t/m mei 2012, bestaande uit 24 bijeenkomsten. Voor de groepsgrootte wordt een norm van gemiddeld 8 deelnemers 27 gehanteerd, met deelname van minimum 2- en maximum van 20 deelnemers. Bij 67% (16) van bijeenkomsten bedraagt het percentage ‘no shows’ 50 of meer. Hier tegenover staat in 79% (19) van de bijeenkomsten wordt er voldaan aan de bezettingsnorm van gemiddeld 8 (of meer). De gemiddelde cliënt (kind) instroom28 varieert tussen 8 en 10 per maand. In de maanden februari en mei 2012 is er een verhoogde instroom, van 14 cliënten. Kosten en baten In tegenstelling tot de NZa financiering, heeft de groepsgrootte van geen invloed op de opbrengsten, wat wel invloed heeft op de inbrengsten zijn de kosten van het functieniveau (functionaris) die bij een activiteit wordt ingezet. Om een indruk te geven hoe een kostenplaatje eruit kan zien, is als voorbeeld de pe ouder groep genomen. Als eerste is gekeken naar het aantal minuten per actviteit, face to face tijd en indirecte tijd, deze staan op de afspraakcodelijst en zijn voor deze berekening gebruikt als richtlijn om het totaal aantal minuten van de carrousel te kunnen berekenen. Vervolgens zijn er verschillende trajecten uitgezet. Per traject zijn het aantal minuten berekent. Aan de hand van het totaal aantal minuten (per traject) en de juiste DBC productgroepcode is er een opbrengstenberekening per uur gemaakt. Deze is gebruikt om een vergelijking te kunnen met de kostprijs p/u van een functionaris die de pe groep geeft. Dit is gedaan met de huidige situatie, de uitkomst van deze resultatenrekening was negatief (-166,34 euro). In de tabellen (2, 3, en 4) zijn 3 fictieve scenario’s weergegeven. Elke tabel laat een ander scenario zien, waarin er verschillende functionarissen zijn ingezet voor een pe ouder groep, bestaande uit 3 bijeenkomsten. De arts komt in elke scenario voor vanwege de medicatievoorlichting. In scenario 1 (tabel 2) is er voor de pe groep een combinatie gemaakt van GGZ- agogen, vaktherapeuten en een arts, in scenario 2 (tabel 3) zijn dit GZZ-agogen, Agogen K&J en een arts en in scenario 3 (tabel 4) is er gebruik gemaakt van de goedkoopste functionarissen de GZZ-agogen en daarnaast een arts. In de tweede kolom van de tabellen (2, 3 en 4) is te zien wat een functionaris per uur kost en hoeveel minuten zij nodig hebben voor de groep (kolom 3). Kolommen 3 en 4 (tabellen 2, 3 en 4) laten de totale kosten per functionaris en opbrengsten per bijeenkomst zien, deze bedragen zijn van elkaar afgetrokken wat in kolom 6 (tabellen 2, 3 en 4) is te zien. Wat opvalt is dat elke scenario een negatief financiële uitkomst heeft, zelfs in tabel 3, waar gebruik gemaakt is van functionarissen met de laagste kostprijs. Wel is er een afname van de negatieve financiële uitkomst te zien, als er functionarissen met een lager uurtarief worden ingezet. Tabel 2. Scenario 1 Resultaat pe groep met inzet van GZZ- agogen, GGZ vaktherapeuten en een arts Inzet functieniveau pe Kostprijs Aantal Kosten Opbrengsten(€) Functionaris p/u minuten inzet DBC GZZ-agoog 75.94 90 113.91 220 GZZ-agoog 75.94 90 113.91 GZZ-agoog 75.94 90 113.91 220 GGZ-vaktherapeuten 87 90 130.5 GGZ-vaktherapeuten 87 90 130.5 220 Arts 91.48 90 137.22 Totaal 739.95 660 Resultaat -79.95 Tabel 3. Scenario 2 Resultaat pe groep met inzet van GZZ-agogen, Agogen K&J en een arts 27 28

Met deelnemers wordt in dit geval ouders bedoeld. Met instroom wordt in dit geval hetzelfde bedoeld als aanmelding pe groep door sturend behandelaar

44

Inzet functieniveau pe Functionaris GZZ-agoog GZZ-agoog GZZ-agoog Agoog K&J Agoog K&J Arts Totaal Resultaat

Kostprijs p/u 75.94 75.94 75.94 88.35 88.35 91.48

Aantal minuten 90 90 90 90 90 90

Kosten inzet 113.91 113.91 113.91 132.525 132.525 137.22 744

Opbrengsten(€) DBC 220 220 220 660

Tabel 4. Scenario 3 Resultaat pe groep met inzet van GZZ-agogen en een arts Inzet functieniveau pe Kostprijs Aantal Kosten Opbrengsten(€) Functionaris p/u minuten inzet DBC GZZ-agoog 75.94 90 113.91 220 GZZ-agoog 75.94 90 113.91 GZZ-agoog 75.94 90 113.91 220 GZZ-agoog 75.94 90 113.91 GZZ-agoog 75.94 90 113.91 Arts 91.48 90 137.22 220 Totaal 706.77 660 Resultaat

-84

-46.77

Conclusie en verbeterpunten Met de invoer van de ADHD carrousel hebben er al een aantal verbeteringen plaatsgevonden. In september 2011 wordt er voor het eerst gestart met de psycho-educatie groep, hier wordt dan ook een langere wachttijd gezien. Als er gekeken wordt naar de wachttijden en doorlooptijden van de maanden erna, is uit dit artikel te lezen dat cliënten sneller instromen in de pe groep. Dit komt omdat deze maandelijks wordt georganiseerd en meer geïmplementeerd raakt, maar ook is de doorlooptijd naar de volgende behandelstap sneller. Dit is te zien aan de afname van de behandelduur. Als er wordt gekeken naar in hoeverre er rekening wordt gehouden met de eisen en wensen van de cliënt, kijkend naar tijd/moment, plaats en persoon, ervaart grotendeels van de cliënten dit als positief en belangrijk, Alle respondenten voelden zich voldoende geïnformeerd over hun behandeling en vindt dit belangrijk. De carrousel is een voorgepland zorgtraject, wat uit dit onderzoek is gebleken is dat hierdoor de zorg meer planbaar, voorspelbaar en eenduidiger wordt. Desondanks zijn er nog een aantal punten die voor verbetering vatbaar zijn;  Behandelaars die de psycho-educatie geven moeten per bijeenkomst bijhouden welke ouders er aan- en afwezig zijn en vullen hierbij een annuleringscode in, dit gebeurd op een afsprakenlijst en in Ezis. Hierbij moet goed gekeken welke cliënten aan- en afwezig zijn, in sommige groepen waren er ouders afwezig gemeld en de kinderen van deze ouders aanwezig.  In het Ezis systeem kun je per behandelaar de pe groepen opzoeken. Hier is een overzicht van ouders en kinderen te zien. Wat niet altijd duidelijk is welke ouder bij welk kind hoort, als dit per groep bekeken wordt. Om te weten te komen welke ouder bij welk kind hoort moet het dossier per kind geopend worden, dit kost tijd.

45

Aanbevelingen  Voor de dagelijkse bedrijfsvoering en in het kader van continue kwaliteitsverbetering is het wenselijk om prestatie-indicatoren op te stellen. Een prestatie-indicator is een meetlat om de kwaliteit van de zorg- of dienstverlening op een aspect zichtbaar te maken (Jeugdzorg Nederland, 2011). Door gebruik te maken van prestatie-indicateren wordt er tevens voldaan aan de eisen en wensen van stakeholders (zorgkantoren). Deze indicatoren zouden gericht kunnen zijn op doorlooptijd, wachttijden/of cliënttevredenheid. Vervolg onderzoek  Het is aan te bevelen om de kosten en baten nader te onderzoeken om te komen tot een positief financieel resultaat. De kosten van psycho-educatie groepen wegen nu niet op tegen de opbrengsten, het is goed om te kijken waarop bespaard kan worden.  In de meeste maanden is de instroom van cliënten redelijk constant, echter in sommige maanden, zoals april, is er een terugloop gezien. Dit zou met het seizoen te maken kunnen hebben of schoolverloop? Het zou interessant kunnen zijn om de mate van planbaarheid nader te analyseren, heeft het namelijk te maken met kunstmatige variabiliteit of niet kunstmatige variabiliteit? Dankwoord Veel mensen hebben meegeholpen aan de totstandkoming van deze paper. Graag wil ik van de gelegenheid gebruik maken om hen te bedanken voor hun steun, inzet en vertrouwen. Als eerste wil ik alle collegae van Organisatie M die mij hebben geholpen bij dit onderzoek, bedanken voor hun adviezen, tijd, moeite en inzet. Ten tweede wil ik alle respondenten bedanken die hebben deelgenomen aan dit onderzoek. Tevens wil ik de docenten van de opleiding Zorglogistiek van Hogeschool Windesheim bedanken voor de begeleiding, ondersteuning, nieuwe inzichten en kritische feedback gedurende het jaar. Tenslotte nog een dankwoord aan mijn familie en vrienden voor hun steun en interesse.

Literatuur  Benedictus, E. (2012). Rapport Clientwaarderingsonderzoek 2012. Organisatie M.  Bessing, F., Elkhuizen, S., Kers, J., Meijers, R., & Ruiter, E. (2009). Logistiek in de zorg. Groningen/Houten: Noordhoff uitgevers.  Broekhoven, M. B.-v. (2003-2012). Over: Praktijk Counseling en Coaching. Opgehaald van Website van M. Bar, Counseling- Coaching: http://www.marijbar.nl/stepped-care  DBC, O. (2012). DBC Onderhoud. Opgehaald van Website van DBC Onderhoud Diagnose Behandeling Combinatie: GGZ: http://www.dbconderhoud.nl/dbc-sytematiek-ggz/menu-id-496  Diephuis, K., Dronkers, F., Janssen, I., & Zuiden, Q. v. (2011). Slimmer organiseren, Praktijkgids voor de jeugd ggz. Hoogmade/ Utrecht: CBO.  Organisatie M (2011, 09). Werkconferentie Organisatie M 2.0; the next generation. Werkconferentie  GGz Nederland. (2012). Opgehaald van Website van ggznederland: http://www.ggznederland.nl/ggz-nederland.html  InfoNu. (2012). Zorglogistiek, drie concepten nader toegelicht. Management (zakelijk) .  Jeugdzorg Nederland. (2011). Prestatie-indicatoren in de Jeugdzorg. Opgehaald van website van Jeugdzorg Nederland: http://prestatieindicatoren.jeugdzorgnederland.nl/pi.watis.php  Kluwer, a. W. (2009). Scherp aan de wind: Toegevoegde waarde in de GGZ. Deventer: KluwerZorg.

46

 Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbos-instituut . (sd). Opgehaald van Website van GGZ-richtlijnen.nl: http://www.ggzrichtlijnen.nl  Moeke, D. D., & Verkooijen, M. D. (2010). Logistiek in een zorgomgeving:client centraal. journal of social interventions , 2010, 22-38.  Skipr. (2012, 09 25). http://www.skipr.nl/actueel/id12287-vgz-komt-met-checklist-zeggenschapclient.html. (S. Redactie, Redacteur) Opgehaald van www.skipr.nl: http://www.skipr.nl/actueel  Smale, M. (2012, 09 04). Module psycho-educatie ADHD. Organisatie M BP 6-12.  Trimbos Instituut. (2012). over ADHD. Opgehaald van Website van het Trimbos Instituut: http://www.adhd.nl  Trimbos Instituut. (sd). over: Routebeschrijving ADHD bij kinderen en jeugdigen. Opgehaald van Website van Trimbos Instituut: http://www.trimbos.nl/onderwerpen/implementatie/implementatiebehandelrichtlijnen/verbeter-de-zorg-per-stoornis/routebeschrijving-adhd-bij-kinderen-en-jeugdigen  Trimbos Instituut. (sd). Over: Trimbos Instituut. Opgehaald van Website van Trimbos Instituut: http/www.trimbos.nl  Vencken, A. B. (2012, 08). Psycho- educatie groep voor ouders van een kind met ADHD of ADD, informatie voor ouders. Psycho- educatie groep voor ouders van een kind met ADHD of ADD . GGz Centraal.  Verhoeven, N. (2009). Wat is onderzoek? Den Haag: Boom Lemma Uitgevers.  Verkooijen, D. L. (2010). Van inspraak naar invloed. Van inspraak naar invloed . Health School Almere.  Vogel, P. (2012, 01 01). Afspraakcodes Organisatie M. codelijst FAL . Flevoland.  Wikipedia®. (2010, november 8). Over: Diagnosebehandelcombinatie. Opgeroepen op 2012, van Wikipedia, de vrije encyclopedie: http://nl.wikipedia.org/wiki/Diagnosebehandelcombinatie  Wikipedia®. (2012, 09 26). Over: Effecientie en effectiviteit. Opgeroepen op 2012, van Wikipedia, de vrije encyclopedie: http://nl.wikipedia.org/wiki/Effici%C3%ABntie_en_effectiviteit  Zorgautoriteit, N. (2011). TARIEFBESCHIKKING DBC GGZ. De Nederlandse Zorgautoriteit.

47

Uithuisgeplaatst: voor altijd? Onderzoek naar de instroom van kinderen en jongeren bij Organisatie Z Pleegzorg Ingeborg Angel

Samenvatting In dit artikel wordt ingegaan op de instroom van jeugdige binnen Organisatie Z Pleegzorg. In 2011 hebben 596 jeugdige voor kortere of langere tijd gebruik gemaakt van pleegzorg. Een groot deel van de nieuwe plaatsingen komt tot stand door crisisplaatsingen (26% van de 462 nieuwe plaatsingen in 2011). Pleegzorg heeft als doelstelling om de groei van Pleegzorg terug te dringen tot 5% in 2015. Om deze doelstelling te realiseren zal onder andere de duur van de pleegzorgplaatsingen terug gebracht moeten worden. Pleegzorg zal zich sterk gaan richten op de uitstroom terug naar huis. Doel van dit onderzoek is zicht krijgen op de instroom in Pleegzorg. Vanuit het dossieronderzoek is gebleken dat er maar zeer beperkt gebruik is gemaakt van de ambulante hulp die nodig kan zijn om het perspectief te verhelderen van een jeugdige binnen pleegzorg. Belangrijkste aanbevelingen in deze is ga in overleg met BJZ en ASH met als inzet om ASH altijd te koppelen aan de plaatsing van het kind/ jeugdige in crisispleegzorg. Mocht dit niet haalbaar blijken dan kan mogelijk Organisatie Z Pleegzorg zelf uitvoering geven aan ambulante crisiszorg in combinatie met crisispleegzorg. Stuur op een nauwe samenwerking met BJZ en plan meerdere evaluatie momenten met als onderwerp perspectief verheldering van de jeugdige binnen pleegzorg. Inleiding Als er problemen met kinderen zijn in een gezin, wordt altijd eerst gekeken of deze thuis opgelost kunnen worden. Kan dat niet, dan is pleegzorg de eerste keus. Het is de opvangvorm die het dichtst bij de natuurlijke gezinssituatie blijft. Het recht van kinderen om in een gezin op te groeien staat bij pleegzorg centraal. In eerste instantie wordt in de eigen familie of bij bekenden gezocht naar opvang. Lukt dat niet, dan zoekt de instelling voor pleegzorg een geschikt pleeggezin. Het pleegkind heeft het recht snel te weten bij wie hij kan opgroeien. Het doel van pleegzorg is dat de ouders zelf de opvoeding weer op zich nemen. Als blijkt dat dit onmogelijk is, nemen pleegouders de opvoeding van het kind voor langere tijd op zich. De relatie met de eigen ouders blijft voor kinderen altijd van belang. Pleegzorg is een vorm van Jeugdzorg die valt onder de wet op de jeugdzorg. Als hulp thuis niet meer toereikend is, wordt tot uithuisplaatsing besloten. Pleegzorg is de eerste keus bij uithuisplaatsing, aangezien deze vorm van opvang het dichts bij de natuurlijke situatie blijft. Pleegouders worden in eerste instantie in de directe omgeving van het kind gezocht, binnen de familie of bij bekenden (netwerk). Pleegzorg Organisatie Z heeft in de afgelopen jaren een grote groei doorgemaakt. In 2011 zijn er 17% meer plaatsingen gerealiseerd ten opzichte van 2010. De vraag naar Pleegzorg stijgt harder dan de financiering en het aantal beschikbare pleeggezinnen. Pleegzorg heeft als doelstelling om de groei van Pleegzorg terug te dringen tot 5% in 2015. Om deze doelstelling te realiseren zal onder andere de duur van de pleegzorgplaatsingen terug gebracht moeten worden.

48

Zorglogistiek en pleegzorg. Instroom is gegarandeerd; over uitstroom heeft Organisatie Z dikwijls niet de regie. In dit logistieke proces is Organisatie Z afhankelijk van de aansluitingen op het zorgproces van andere zorgaanbieders die dikwijls -om allerlei redenen- niet toegankelijk zijn. Organisatie Z is kwetsbaar als partner aan het eind van de keten in relatie tot begeleiding van jongeren naar zelfstandig wonen en Organisatie Z is kwetsbaar als partner die pleegzorg biedt. Organisatie Z neemt het initiatief om een werkgroep te starten om de zorglogistiek in de keten van de jeugdzorgaanbieders in relatie tot de pleegzorg in te vullen.

Doel van het onderzoek dat ten grondslag ligt aan dit artikel is zicht krijgen op de Instroom binnen Organisatie Z Pleegzorg en daarbij onderzoeken hoe er gestuurd wordt vanuit Organisatie Z Pleegzorg op perspectiefverheldering van het kind/ jeugdige in relatie tot pleegzorg om zo de uitstroom te bevorderen. In dit onderzoek wordt antwoord gegeven op de vraag hoe wordt bij instroom van een jeugdige in Pleegzorg het traject van een jeugdige bepaald en welke knelpunten zijn hieraan verbonden? De volgende onderzoeksvragen zullen beantwoord worden in de uitwerking van deze paper: 1. 2. 3. 4.

Hoe verloopt de instroom? Wie zijn betrokken bij de instroom en perspectiefverheldering in relatie tot pleegzorg? Hoe wordt er gestuurd op perspectiefverheldering? Hoe wordt de keuze voor het traject bepaald?

Dit artikel heeft een relatie met de artikelen van Rob Bosman, Berit Zuure, Marjolande Prins en Anny de Gier. Begin 2012 is gezamenlijk een onderzoeksplan geschreven over het zorglogistieke proces van Ketenzorg aan de Flevolandse jeugdigen met een indicatie voor jeugdzorg en hun gezinnen. In dit artikel wordt een deelonderzoek van dit gezamenlijk onderzoeksplan uitgewerkt. Het artikel is als volgt opgebouwd. Na de inleiding volgt een beschrijving van de methode van onderzoek. Vervolgens worden de onderzoeksresultaten gepresenteerd en wordt er afgesloten met de conclusies en aanbevelingen. Methode van onderzoek In dit onderzoek is onderzoeksmethoden:   

gebruik

gemaakt

van

de

volgende

kwantitatieve

en

kwalitatieve

Raadpleging instellingsdocumenten o.a. Jaarplannen; Strategisch Ontwikkelingsplan; Meerjaren beleidsplan; samenwerkingsprotocollen en methodiekbeschrijvingen. Dossieranalyse van alle Jeugdigen die in 2011 zijn geplaatst in Pleegzorg. Bij deze analyse is gebruik gemaakt van het Pleegzorgdossier, het registratieprogramma Care4 Interviews met een aantal sleutelfiguren, zowel binnen Organisatie Z als bij ketenpartners.

Het onderzoek is gestart met een uitgebreid dossieronderzoek op basis van het Pleegzorgdossier en Care4. Op grond van verzamelde data heeft er een eerste analyse plaats gevonden gericht op het onderkennen van mogelijke trends en het formuleren van een aantal hypothesen en voorlopige conclusies. Hierbij kwam naar voren dat er de Pleegzorgdossiers beperkt informatie bevat m.b.t. perspectief verheldering binnen een pleegzorgplaatsing. Hierop is er voor gekozen het onderzoek uit te breiden met een aantal interviews met collega’s binnen Organisatie Z Pleegzorg, Intensieve Pedagogische thuishulp (IPT) en met partners in de keten zoals Bureau Jeugdzorg en Ambulante spoedhulp (ASH). De in totaal acht expertmeetings hebben plaats gevonden met medewerkers,

49

gedragsdeskundige en leidinggevende van Organisatie Z Pleegzorg, met een stafmedewerker en gedragsdeskundigen van Bureau Jeugdzorg. Het dossieronderzoek behelsde alle nieuwe pleegzorgplaatsingen, 254 jeugdigen in 2011 die of in 2011 weer zijn afgesloten of waarbij het kind/ jeugdige in 2011 aansluitend is doorgeplaatst naar een andere pleegzorgvariant. Resultaten Hoe verloopt de Instroom Een groot deel van de nieuwe plaatsingen komt tot stand door crisisplaatsingen (26% van de 462 nieuwe plaatsingen in 2011). Na plaatsing in crisispleegzorg welke maximaal 28 dagen mag duren, wordt het kind doorgeplaatst naar de hulpverleningsvariant van pleegzorg. Een groot deel van de jeugdigen worden op last van de kinderrechter met een voorlopige ondertoezicht stelling (V-OTS) in crisispleegzorg geplaatst. Dit besluit wordt door een kinderrechter genomen indien er sprake is van een acute bedreiging (van de ontwikkeling) van een jeugdige. Bij plaatsing van de jeugdige in de crisispleegzorg of in de hulpverleningsvariant van pleegzorg is het nog niet duidelijk wat het vervolgperspectief zal zijn. Uit het strategisch plan van Organisatie Z pleegzorg komt naar voren dat het streven is dat het kind/ jeugdige waar mogelijk wordt teruggeplaatst in het eigen gezin of als dit niet te realiseren is in het eigen netwerk. Om een besluit te nemen over het vervolg perspectief dient men zicht te krijgen op wat de mogelijkheden zijn van het gezin van herkomst met betrekking tot thuisplaatsing van het kind. In Flevoland is de afspraak gemaakt dat bij een crisisplaatsing van de jeugdige er tegelijkertijd Ambulante Spoedhulp wordt ingezet met de doelstelling om nog binnen de crisisperiode (maximaal 28 dagen) kind en gezinsfactoren in kaart te brengen teneinde op grond van deze informatie een besluit te kunnen nemen over de eventuele thuisplaatsing van jeugdige. Instroom in pleegzorg van de jeugdige kan doormiddel van een crisisaanspraak of indicatie gemaakt door Bureau Jeugdzorg (BJZ) deze komt binnen bij de afdeling matching van Organisatie Z Pleegzorg en dan start het te lopen traject van de jeugdigen binnen pleegzorg. Uit het dossieronderzoek komen de volgende gegevens naar voren die van belang zijn voor perspectief verheldering in relatie tot pleegzorg. Van de onderzochte dossiers zijn 113 jeugdigen geplaatst in crisispleegzorg, 71% van deze jeugdige werden doorgeplaatst naar de hulpverleningsvariant. ASH werd 20 maal (18%) ingezet bij een plaatsing in crisispleegzorg (figuur 1). BJZ is verantwoordelijk voor de inschatting of er sprake is van een crisissituatie en of hiervoor een beroep gedaan moet worden op de zorgaanbieders. Kind/ jeugdige 0 tot 6 jaar worden opgenomen bij Organisatie Z Pleegzorg 29 . Bij plaatsing in een crisispleeggezin maakt de medewerker van BJZ afspraken met betrekking tot de spoedeisende zorg met het gezin van herkomst. Door de pleegzorgmedewerker worden de afspraken gemaakt met het crisispleeggezin. Betrokken medewerkers dragen zorg voor de onderlinge afstemming. De route die gelopen wordt vanaf het moment van aanmelding binnen pleegzorg is als volgt. De afdeling matching ontvangt de aanspraak crisispleegzorg per mail. In de crisisaanspraak staat wat er bij BJZ bekend is over dit gezin en jeugdige. De afdeling matching heeft contact met de medewerker van BJZ en een pleeggezin over de plaatsing van een jeugdige. De teamleider wijst een pleegzorgwerker toe. De afdeling matching informeert de pleegzorgwerker over de achtergrond van de crisis en de achtergrond van de pleegouders en afspraken met betrekking tot plaatsing. Na de crisisperiode vindt de evaluatie plaats tussen de betrokken hulpverleners.

29

Kinderen tot 6 jaar moeten niet in een groep maar in gezinsverband opgevangen worden. Ook in crisissituaties. Strategisch Ontwikkelingsplan 2012-2015 Pleegzorg Flevoland.

50

INSTROOM

ECP overig 42%

Thuisgepl. 58%

MAATREGEL

Enkelvoud. Crisisplaatsing 29%

Vrijwillig 27%

OTS 40%

HVV 71%

30%

32%

opnieuw cp overig

THUIS ASH

52%

68%

V-OTS 33%

overig 18%

Figuur 1: 113 jeugdigen geplaatst in crisispleegzorg. Wie zijn betrokken bij Instroom en perspectiefverheldering in relatie tot pleegzorg? In crisispleegzorg werken betrokken medewerker BJZ, de pleegzorgwerker en medewerker ASH samen om te komen tot een goed vervolg perspectief van het kind/ jeugdige in crisis. Vanuit de afspraak, gemaakt binnen Flevoland30, wordt er ASH ( tenzij ambulante hulp aanwezig is ten tijde van de crisis) toegevoegd met als doelstelling om binnen de crisisperiode kind en gezinsfactoren in kaart te brengen teneinde op grond van deze informatie een besluit te kunnen nemen over het perspectief van de jeugdige binnen pleegzorg. 29% van de 113 jeugdigen geplaatst in crisis doorliepen een enkelvoudige crisisplaatsing (alleen plaatsing in crisispleegzorg) waarvan 58% werd thuisgeplaatst (hiervan kwam 32% weer opnieuw in 2011 in crisispleegzorg (CP)). Het is van belang in een vroeg stadium kind en gezinsfactoren in kaart te brengen. De pleegzorgwerker richt zich op de jeugdige in het pleeggezin en de ASH medewerker richt zich op de biologische ouder(s) en het netwerk van de jeugdige. Streven hierbij is dat de jeugdige waar mogelijk wordt teruggeplaatst in het eigen gezin of als dit niet te realiseren is in het eigen netwerk. Om een besluit te nemen over het vervolgperspectief is het nodig dat er zicht is op onder andere de wens en de hulpvraag van het gezin met betrekking tot het perspectief, de veiligheid in het gezin, de opvoedingsmogelijkheden van ouders, de mogelijkheden van het netwerk en de mogelijkheden van ouders om zorg aan hun kind te bieden. De pleegzorgwerker observeert hoe de jeugdige zich verhoudt in het pleeggezin in relatie tot de uithuisplaatsing. Na 14 dagen zal er een advies komen vanuit ASH met betrekking tot het vervolgperspectief en na 28 dagen een evaluatie. Belangrijk is een goede samenwerking tussen hulpverleners en cliënt om te komen tot perspectiefverheldering. Hoe wordt er gestuurd op perspectiefverheldering? Pleegzorg is hierin deels afhankelijk van de andere instellingen zoals BJZ die de aanvraag van ASH zal moeten formuleren en ASH die gericht op het perspectief zal moeten onderzoeken wat de mogelijkheden binnen het gezin van herkomst zijn. Zoals beschreven is ASH maar zeer beperkt ingezet in relatie tot pleegzorg. Pleegzorg wordt geconfronteerd met de noodzaak om de doorlooptijden van vooral de hulpverleningsvariant te versnellen om zo meer pleegzorgplaatsingen te kunnen verwerken binnen de gestelde financiële kaders. Om een vervolg perspectief te verhelderen 31 en te bespoedigen is een inhoudelijk advies vanuit de hulpverlening noodzakelijk . Doel is om in de hulpverleningsvariant binnen 3 maanden tot een advies te komen over het traject van het kind/jeugdige in pleegzorg met als opties 1. terug naar huis (binnen 6 tot 9 maanden) al dan niet met aansluitende ambulante hulpverlening (IPT of IOG) 2. langer in pleegzorg omdat voorlopig (binnen

30

In Flevoland is de afspraak gemaakt dat bij een crisisplaatsing van de jeugdig er tegelijkertijd Ambulante Spoedhulp wordt ingezet (tenzij ambulant). Handelswijze Ambulante spoedhulp 2010. 31 Gezinsonderzoek/ perspectiefonderzoek Organisatie Z Pleegzorg.

51

een jaar) de optie terug naar huis niet aan de orde is 3. pleegzorg als overbrugging naar residentieel. Er dient dus snel duidelijkheid te komen wat het traject van de hulpverlening zal worden. De zorgaanbieder moet een advies geven ten aanzien van het hulpverleningstraject. Organisatie Z pleegzorg vult de zorg aan de jeugdige in en de zorgcoördinatie en geeft een advies voor het hulpverleningstraject. Begin 2012 is pleegzorg gestart met het gezinsonderzoek zoals hierboven beschreven. Het gezinsonderzoek richt zich op de achtergrond van de situatie die heeft geleid tot de uithuisplaatsing. Onderdeel daarvan is een veiligheidscheck in het gezin en de CBCL ter aanvulling van de Step die BJZ al heeft ingevuld. Het gezinsonderzoek omvat 4 gesprekken door IPT met het gezin van herkomst. Hoe wordt de keuze voor het traject bepaald? In totaal zijn 112 jeugdige in de hulpverleningsvariant (hvv) geplaatst; ambulante hulp werd hierbij 21 maal ingezet waarbij 5 maal herkenbaar ten behoeve van het perspectiefonderzoek. Het perspectiefonderzoek kent een gefaseerde opbouw. In de eerste fase richt het zich op het onderzoeken of er voldoende voorwaarden aanwezig zijn om toe te werken naar een thuisplaatsing van de jeugdige (of in het netwerk als thuis niet haalbaar is). Hiertoe richt het onderzoek zich op de wens en de hulpvraag van het gezin met betrekking tot de thuisplaatsing; de veiligheid in het gezin; de opvoedingsmogelijkheden van ouders; de mogelijkheden van het netwerk en de mogelijkheden van ouders om zorg aan hun kind te bieden. De gegevens die in deze al door ASH zijn verzameld kunnen betrokken worden in deze. Als er voldoende voorwaarden aanwezig zijn om toe te werken naar thuisplaatsing dan wordt in de volgende fases de aanwezigheid van de jeugdige in het gezin begeleid opgebouwd en de aanwezigheid in het pleeggezin afgebouwd. In deze fase richt de perspectiefonderzoeker zich ook op de hulpverlening aan het gezin en de jeugdige. Elke fase van het perspectiefonderzoek wordt afgesloten met een besluit over de voortzetting van het traject. Bij een positief besluit wordt de volgende fase ingezet, bij een negatief besluit wordt het perspectiefonderzoek stop gezet en kan de jeugdige binnen pleegzorg over naar de opvoedingsvariant. Het perspectiefonderzoek wordt in gezet op verzoek van BJZ. Het perspectiefonderzoek wordt uitgevoerd door een medewerker van IPT/IOG in nauwe samenwerking met de pleegzorgwerker en BJZ. IPT richt zich hierbij op (de jeugdige) in het gezin van herkomst, pleegzorg richt zich op de begeleiding (van de jeugdige in) het pleeggezin en BJZ geeft de kaders aan en beoordeeld de uitkomsten. Conclusie Er kan geconcludeerd worden dat voor het merendeel van de jeugdigen het vervolgperspectief nog niet verhelderd is binnen de crisisperiode. Veelal volgt dan ook een doorplaatsing naar hulpverleningsvariant. Er is een beperkte inzet van ASH waardoor veelal een doorplaatsing volgt naar de hulpverleningsvariant. Na aanleiding van het gesprek met ASH geeft deze aan te wachten op verzoek van BJZ om te starten in zaak betreft crisispleegzorg. Dit is conform de afspraak. BJZ stelt een crisisaanspraak op. Bij verblijf altijd met ASH. Uitzondering is bij VOTS zaken hierin wordt er na 2 dagen besloten of ASH een toegevoegde waarde heeft of dat de gezinsvoogd het zelf doet. Overleg tussen betrokken hulpverleners (ASH medewerker, pleegzorgwerker) komt niet op gang.  Rol van ASH wordt niet of nauwelijks herkend door pleegzorgwerker.  Rapportage vanuit ASH zit niet in dossier van pleegzorg. Vanuit het gesprek met BJZ komt naar voren dat de afspraak binnen Flevoland betreft inzet ASH klopt, echter is zij van mening dat de uitwerking door een ASH medewerker niet altijd past in het versneld verhelderen van het perspectief. Het advies van ASH komt vaak niet overeen met het beeld dat BJZ heeft over de gezinssituatie. BJZ geeft ook aan dat als er al IPT in zit er geen ASH

52

toegevoegd wordt. IPT zou dan door moeten lopen, in de praktijk is dit echter niet het geval. IPT stopt op het moment dat het jeugdige is geplaatst in een crisispleeggezin.  de afdeling matching van pleegzorg doet altijd een verzoek tot ASH als er een crisisaanmelding binnen komt. De afdeling matching komt veelal niet in contact met de gedragsdeskundige van ASH of teamleider en heeft alleen contact over de desbetreffende crisis met de administratieve medewerkster van de crisishulpverlening.  Na de verdeling van de zaak door de teamleider van pleegzorg wordt het de verantwoordelijkheid van de desbetreffende pleegzorgmedewerker en werkbegeleider hoe er gestuurd wordt op perspectiefverheldering. Vanuit het centraal aanmeldingsteam van BJZ wordt een zorgmelding opgepakt in het vrijwillige kader. In verband met lange wachtlijsten bij BJZ (vrijwillig kader) is er geen warme overdracht tussen casemanager, pleegzorgwerker en gezin van herkomst. De zaak komt op de wachtlijst waardoor alle belangrijke informatie verloren gaat en het kind/ jeugdige langer in pleegzorg verblijft. Organisatie Z heeft met BJZ afgesproken dat zij op verzoek van BJZ een perspectiefonderzoek zal laten uitvoeren door IPT of IOG als het perspectief verhelderd moet worden van een kind/ jeugdige die met een juridische maatregel is geplaatst in pleegzorg. Dit perspectiefonderzoek heeft onder andere als doel informatie over veiligheid, kind- gezin- en netwerkfactoren in kaart te brengen. BJZ kan vervolgens op basis van de uitkomsten van het perspectief onderzoek het plan van aanpak voor het kind/jeugdige opstellen. Vanuit de gesprekken met Pleegzorg, medewerkers Matching en pleegzorgwerker komt het volgende beeld naar voren.  Perspectiefverheldering in een vroeg stadium is gewenst  verzoek tot perspectief onderzoek wordt door BJZ niet op een vast moment genomen, maar als het kind/jeugdige en gezin hier aan toe zijn of als de kinderrechter aandringt op een onderbouwde beslissing en her vervolgperspectief nog ter discussie staat.  Afweging tot inzet van perspectief onderzoek of gezinsonderzoek heeft geen vaste plaats in rapportages en evaluaties.  Perspectiefonderzoek kan in de onderzoeksfase onvoldoende gebruik maken van de gegevens die al door ASH zijn verzameld voor doorplaatsing naar de hulpverleningsvariant  Perspectief onderzoek is inzetbaar voor jeugdigen met een V-OTS of OTS, op grond van de dossiers valt nu niet vast te stellen voor hoeveel jeugdigen in pleegzorg het nog noodzakelijk is om het perspectief te verhelderen/ bepalen Er bestaan verschillende inzichten over de inzet van het perspectiefonderzoek. BJZ geeft aan dat het perspectiefonderzoek zich teveel richt op de wensen en mogelijkheden van het gezin en jeugdige en zich te weinig richt op het in kaart brengen van risicofactoren. Informatie van professionele derden wordt te weinig structureel ingewonnen bij een perspectiefonderzoek. BJZ geeft aan hierdoor zeer terughoudend te zijn geworden met de inzet van het perspectiefonderzoek. Aanbeveling aan pleegzorg  Ga in overleg met BJZ en ASH met als inzet om ASH altijd te koppelen aan de plaatsing van het kind/ jeugdige in crisispleegzorg. Mocht dit niet haalbaar blijken dan kan mogelijk Organisatie Z Pleegzorg zelf uitvoering geven aan ambulante crisiszorg in combinatie met crisispleegzorg.  Probeer bij plaatsing binnen korte periode het perspectief van de jeugdige vast te leggen neem dit op in het kind dossier.  Overleg met BJZ om bij start in de hulpverleningsvariant al uitvoering te geven aan bijvoorbeeld een netwerkanalyse en eventuele opvoedmogelijkheden van ouders al in kaart te brengen.  Maak bij plaatsing met een OTS in de hulpverleningsvariant samen met BJZ helder of er nader onderzoek nodig is naar het vervolgperspectief van de jeugdige en leg de uitkomst hiervan vast in het dossier.  Overweeg samen met IPT of de uitvoering van de risicoanalyse zoals veiligheidscheck, netwerkanalyse en overleg met professionele derden (onderzoeksgericht) te laten uitvoeren door

53

   

verschillende medewerkers van IPT. Zodat de volgende fase, die hulpverleningsgericht is, ter ondersteuning van het gezin is. Geef het perspectiefonderzoek een vaste plaats in rapportages en dossier. Overleg met IPT hoe het netwerk op gestructureerde wijze in kaart gebracht kan worden en benut kan worden. Informeer (samen met IPT) BJZ over de geconstateerde knelpunten en de daarop doorgevoerde aanpassingen van de werkwijze en pas met BJZ de samenwerkingsafspraken hierop aan. Plan een evaluatie met IPT om het gezinsonderzoek (pilot 2012) te bespreken en pas de werkwijze aan na aanleiding van de knelpunten.

Discussie In Flevoland is door de gezamenlijke zorgaanbieders en BJZ de afspraak gemaakt dat bij opvang in crisispleegzorg er altijd ASH wordt ingezet tenzij IPT voorafgaand aan de uithuisplaatsing al betrokken is, in dat geval blijft IPT betrokken t.b.v. perspectiefverheldering. Aanvullend op opvang in de hulpverleningsvariant kan een Perspectiefonderzoek of een Gezinsonderzoek worden ingezet t.b.v. perspectiefverheldering. Niet meegenomen in de dit onderzoek is hoe vaak IPT is ingezet en ook daadwerkelijk ook doorloopt als de jeugdige uit huis geplaatst is en bij pleegzorg opgenomen wordt. Literatuurlijst  Engelbregt, J. 2008. Logistiek voor dienstverlenende organisaties. Amsterdam: Boom onderwijs.  Moeke, D., & Verkooijen, L. 2012. De levering van zorg, een inleiding (concept). Leeuwarden: Windesheim.  Organisatie Z, 2009. Op kompas van plan naar praktijk. Meerjaren beleidsplan 2010-2014. Lelystad.  Organisatie Z, 2012. Strategisch ontwikkelingsplan Pleegzorg Flevoland 2012-2015. Lelystad.  Organisatie Z, 2012. Inzet van het Perspectiefonderzoek (versie 2). Lelystad.  Organisatie Z, 2012. Samenwerking Pleegzorg met IPT bij start van de hulpverleningsvariant. Het gezinsonderzoek (versie 6). Lelystad.  Handelswijze ambulante spoedhulp september 2010

54

Slim organiseren van buurtteams in de thuiszorg: een praktijkgericht onderzoek naar de optimale zorglogistieke inrichting Marika van Soest

Samenvatting De opkomst van kleinschalige buurteams, zoals bij de bekende organisatie Buurtzorg, heeft gezorgd voor een verandering in de visie op thuiszorg. Thuiszorginstellingen in Nederland worden genoodzaakt om hun zorg kleinschaliger te organiseren. Of kleinschalige zorg ook werkelijk zal leiden tot het beter kunnen voldoen aan de wensen van de cliënt kan in twijfel worden getrokken. Uit eerder onderzoek blijkt dat een te kleine schaal negatieve invloed kan hebben op zowel de efficiëntie als het kunnen voldoen aan de wensen van de cliënt. Dit onderzoek, in opdracht van Manager Kolom Thuiszorg van Organisatie H, geeft inzicht in de consequenties van kleinschaligheid ten opzichte van de kritische succesfactor vraagsturing voor Organisatie H en laat zien hoe deze wordt beïnvloed door schaalgrootte en taakverruiming. In het onderzoek zijn 2 buurtteams onderzocht en is er in kaart gebracht wat de wenstijden van de betreffende klanten uit dit buurtteam zijn. De resultaten laten zien, dat kleinschalig organiseren, in combinatie met de huidige functiedifferentiatie, negatieve effecten heeft op de mate waarin aan de wenstijden van de klant kan worden voldaan. De potentiële schaalvoordelen voor wat betreft de capaciteitsbehoefte zijn het meest positief bij het samenvoegen van de Verpleegkundige taken en de taken van de Verzorgende C van de 2 onderzochte teams. Als er gekeken wordt naar de effecten van taakverruiming zijn deze het grootst als de Verpleegkundigen taken overnemen van de andere functieniveaus met name in team 1. Er wordt aanbevolen om de zorgverlening zodanig te organiseren dat (een deel van) de Verpleegkundigen de werkzaamheden op grotere schaal dan het eigen buurtteam uitvoert en dat de Verpleegkundige tevens naast haar eigen taken ook taken van de andere functieniveaus uitvoert. Beide aanbevelingen hebben een positief effect op zowel de capaciteitsbehoefte als het kunnen voldoen aan de wenstijden van de klant. Inleiding Vanuit de overheid wordt kleinschaligheid in de thuiszorg steeds meer gestimuleerd. Dit mede naar aanleiding van de vele positieve berichten over kleinschalige, zelfsturende en buurtgerichte teams, zoals bij de organisatie Buurtzorg (Transitieprogramma & Buurtzorg, 2009). Door deze nieuwe manier van werken zijn veel bestaande thuiszorgorganisaties genoodzaakt om hun zorg anders te organiseren. Uit onderstaande tekst blijkt dat ook vanuit zorgkantoren, thuiszorgorganisaties verplicht worden om te werken met kleinschalige buurtteams. Menzis wil vooral met aanbieders productieafspraken maken, die een aanbod doen dat: … D. Inspeelt op de wensen van klanten door: o een hoge score bij klanttevredenheidsonderzoek o de inzet van kleinschalige (wijkgerichte) teams met “korte lijntjes” o de garantie van zorgverlening van planbare zorg tot onplanbare zorg ook ’s nachts en in het weekend o de inzet van een maximum aantal verschillende hulpverleners” (Menzis, 2013) Zo stelt Menzis zelfs als harde eis dat een buurtteam uit slechts 12 tot 15 medewerkers mag bestaan (Menzis, 2013). Ook de Thuiszorg divisie van Organisatie H worstelt met het, op een adequate wijze, organiseren van buurtteams. Organisatie H is hoofdaanbieder in de thuiszorgsector in de regio Enschede en Haaksbergen en om de zorg toch gegund te krijgen en geen omzetplafond opgelegd te

55

krijgen zullen zij zich moeten conformeren aan de eisen die het zorgkantoor stelt. Maar hoe? Om het werken met buurtteams organisatorisch mogelijk te maken heeft organisatie Buurtzorg, vanaf de start van de organisatie, gekozen voor het breed inzetten van zorgprofessionals. Dat houdt in dat zij hun buurtteams vorm hebben gegeven met 50% Verzorgende IG en 50% Verpleegkundigen, die alle voorkomende taken op zich nemen (Transitieprogramma & Buurtzorg, 2009). Echter veel grote thuiszorginstellingen werken, wat betreft de inzet van personeel, volgens het traditionele principe van functiedifferentiatie. Functiedifferentiatie binnen de zorg betreft het uitsplitsen van taken in verschillende functies. Werken volgens het principe van Buurtzorg heeft dan ook verregaande consequenties. Eén van de praktische problemen hierbij is bijvoorbeeld dat, volgens Buurtzorg Nederland, er grenzen zijn “als het gaat om de hoeveelheid beschikbare verpleegkundigen van de vereiste kwaliteit met voldoende ondernemerszin en inzicht”(Transitieprogramma & Buurtzorg, 2009). Je zou kunnen zeggen dat de organisatie Buurtzorg is ontstaan als antwoord op de vele instellingen die de afgelopen jaren vooral gestuurd hebben op efficiëntie en waarbij de wens van de klant steeds meer naar de achtergrond is verdwenen. Of kleinschalige zorg ook werkelijk zal leiden tot het beter kunnen voldoen aan de wensen van de cliënt kan in twijfel worden getrokken. Volgens Moeke & Verkooijen (2010) heeft een te kleine schaal niet alleen negatieve invloed op de efficiëntie, maar ook op het kunnen voldoen aan de wensen van de cliënt. Dit onderzoek geeft inzicht in de consequenties van kleinschaligheid voor Organisatie H ten opzichte van de voor Organisatie H kritische succesfactor ‘vraagsturing’[1] en laat zien hoe deze worden beïnvloed door schaalgrootte en taakverruiming. Het doel van dit artikel is: (1) advies geven aan Manager Kolom Thuiszorg Organisatie H over de optimalisering van de personele samenstelling van een buurtteam, (2) teneinde de efficiëntie en de effectiviteit van de organisatie te vergroten. (3) dit alles binnen de grenzen en eisen vanuit de overheid (4) rekeninghoudend met de visie van de instelling. In opdracht van Manager Kolom Thuiszorg Organisatie H heeft er onderzoek plaatsgevonden naar de vragen: 1. Wat zijn de kritische succesfactoren van Organisatie H ten opzichte van vraagsturing en de daarbij behorende prestatie-indicatoren bij de personele samenstelling van een buurtteam? 2. Wat is de huidige stand van zaken ten opzichte van de geformuleerde prestatie-indicatoren? 3. Wat is het volume en de variabiliteit van de wenstijden van de klant? 4. Wat is het verwachtte effect van schaalgrootte en taakverruiming ten opzichte van de wensen van de klant? 5. Wat zijn de consequenties van taakverruiming voor de kosten en de baten? 6. Welke conclusies kunnen worden getrokken en welke aanbevelingen kunnen worden gedaan wat betreft de personele samenstelling van een buurtteam? Dit onderzoek richt zich op de klanten van 2 buurtteams van de in totaal 29 buurtteams. Team 1 bevat 48 klanten, welke wonen in een wijk in de stad en de 36 klanten van Team 2 wonen in een buitengebied. Tevens beperkt het onderzoek zich tot de ochtendzorg van 07:00 uur tot 13:00 uur. Het artikel is als volgt opgebouwd; Na deze inleiding wordt onderzoeksopzet besproken daarna worden de resultaten gepresenteerd, tenslotte worden er conclusies en aanbevelingen gedaan.

56

Methode van onderzoek Het MoVer-bedrijfsvoeringmodel is gebruikt als denkkader voor het opstellen van de deelvragen en de onderzoeksopzet (Moeke & Verkooijen, 2010). Volgens het MoVer-bedrijfsvoeringmodel moeten de strategische uitgangspunten helder zijn voordat je het zorgverleningsproces kunt inrichten. De strategische uitgangspunten waren niet helder bij aanvang van dit onderzoek. Daarom is er bij deelvraag 1 voor gekozen, om in een brainstormsessie, samen met het totale team Thuiszorgplanners en de hiërarchisch leidinggevende van Organisatie H, onder leiding van de docent zorglogistiek Windesheim, de relevante kritische succesfactoren te filteren uit het strategisch plan van de instelling (Organisatie H, 2011). Van daaruit zijn vervolgens logistieke doelstellingen geformuleerd in de vorm van logistieke prestatie-indicatoren. Bij deelvraag twee staat het inzichtelijk maken van het huidige prestatieniveau, met de geformuleerde prestatie-indicatoren als ijkpunt, centraal. Voor het beantwoorden van deze deelvraag is gebruik gemaakt van de volgende informatie: indicaties, zorgvraag/zorgarrangementen, leverbetrouwbaarheid, productiviteit en gevraagde deskundigheid. Voor wat betreft de huidige situatie met betrekking tot de wenstijden van de klant, een van de belangrijkste indicatoren als het gaat om vraagsturing bij Organisatie H, is gebruik gemaakt van de gegevens uit een eerder uitgevoerd klanttevredenheidsonderzoek (Stavenuiter & Frijters, 2011). Om antwoord te krijgen op de derde deelvraag, is gebruik gemaakt van een kwantitatieve dataanalyse. Hiervoor zijn de gegevens over de maand mei (2012) uit het softwarepakket ONS van Nedap, gebruikt. Met behulp van dit software pakket kan onder andere inzicht worden verkregen in de geregistreerde zorguren “achter de voordeur”, door middel van het klokken bij het binnenkomen en het vertrek van de zorgverlener om een betrouwbaar beeld te krijgen van de, werkelijk, geleverde zorg (Nedap B.V., sd). Voor het beantwoorden van deelvraag vier zijn er interviews afgenomen met thuiszorgklanten over de wenstijden, waardoor er inzicht verkregen is in de variabiliteit van de zorgvraag. Om een meer betrouwbaar en valide beeld te geven van de wens van de klant is ervoor gekozen om de interviews zelf af te nemen, in plaats van de medewerker die ook de zorg levert bij de klant. De interviews zijn afgenomen bij 84 van de in totaal 1600 klanten. Om inzicht te krijgen in de kosten en baten (deelvraag vijf), is er gebruik gemaakt van de loonkosten van medewerkers van Organisatie H per functieniveau en de opbrengsten per uur per indicatiesoort. Het gebruikte uurloon is opgebouwd uit het bruto uurloon met daaroverheen een opslag van 36,39%, welke de volgende kosten bevatten: WW,WIA,WGA,WGF,OP,IP,VT en de eindejaarsuitkering. De gebruikte gegevens zijn verschaft door de afdeling Financieel, Economische en Administratieve Zaken (FEAZ) van Organisatie H. Resultaten De kritische succesfactoren van Organisatie H: een nulmeting Uit het strategisch plan zijn de volgende kritische succesfactoren gefilterd: het voldoen aan de wenstijden van de klant, het juist gebruiken van de Verpleging (VP) indicaties, het aantal medewerkers achter de voordeur, en het juist inzetten van functieniveaus, zonder mismatch. Hieronder wordt de huidige stand van zaken besproken wat betreft deze kritische succesfactoren.

57

1. Wenstijden Organisatie H wil voldoen aan de wenstijd van de klant met een marge van een half uur ervoor en een half uur erna. In het klanttevredenheidsonderzoek van 2011 gaven de klanten van Organisatie H in 53% van de gevallen tevreden te zijn over de tijden waarop zij zorg ontvangen (Stavenuiter & Frijters, 2011). 2. Juiste gebruik van indicaties Organisatie H wil graag zijn kwaliteit verhogen en daarbij de VP indicaties volledig benutten. Op dit moment wordt er 20% minder tijd besteed bij de klant dan bij andere zorgaanbieders in de regio (Organisatie H, 2011). VP indicaties worden weinig gebruikt, doordat de organisatie veel gebruik maakt van lagere functieniveaus en deze mogen geen VP leveren. Op het moment van meten werd er van de verpleegkundige indicaties, 41% in team 1 verbruikt en 46% in team 2. Buurtzorg zegt hier over: Door het inzetten van een hoger functieniveau is er sprake van een hogere kwaliteit. Hoewel dit leidt tot een gemiddeld hoger tarief wordt dit ruimschoots gecompenseerd door de kortere doorlooptijd (46% korter) en een lager aantal uren zorg per cliënt (Transitieprogramma & Buurtzorg, 2009). 3. Aantal medewerkers achter de voordeur Vanuit het zorgkantoor worden de volgende eisen gesteld, Organisatie H heeft deze eis overgenomen in zijn prestatie-indicatoren: 1 zorgmoment per 24 uur: 4 medewerkers per jaar. 2 zorgmomenten per 24 uur: 8 medewerkers per jaar. 3 zorgmomenten per 24 uur: 12 medewerkers per jaar. 4 zorgmomenten per 24 uur: 16 medewerkers per jaar. Bij meer dan 4 zorgmomenten per 24 uur: 20 medewerkers per jaar. Binnen het huidige informatiesysteem is het niet mogelijk om de actuele gegevens uit de software te filteren per team. Organisatie H laat instellingsbreed een gemiddeld aantal van 9 medewerkers per klant zien. 4. Inzet van het juiste deskundigheidsniveau Tevens is het belangrijk voor Organisatie H dat het juiste deskundigheidsniveau ingezet wordt bij een zorgsituatie of handeling. Vanuit de wet en regelgeving is dit ook een harde eis. Uit de nulmeting blijkt dat er één keer een verkeerd deskundigheidsniveau naar de klant is gestuurd in team 1 en zeven keer in team 2 gemeten over alle zorgmomenten in de maand mei. Uit het bovenstaande blijkt dat Organisatie H zijn gestelde doelen nog niet volledig heeft bereikt. In deze paper staat vooral de kritische succesfactor ”het voldoen aan de wenstijden van de klant” centraal. Om inzichtelijk te krijgen of er patronen bestaan in de wenstijden van klanten is er onderzoek verricht naar het volume en de variabiliteit. Volume en Variabiliteit Om inzicht te krijgen in de wenstijden van de klant zijn er interviews afgenomen. De gegevens van deze tijdstippen zijn gecombineerd met de duur van het zorgmoment en het ingezette functieniveau. Vervolgens zijn de gegevens geclusterd per functieniveau en per team. Uit deze geclusterde gegevens van de teams valt te herleiden dat er sprake is van veel variabiliteit in de vraag van de klant met betrekking tot de wenstijden. Figuur 1 laat voor een willekeurige maandag het, op basis van wenstijden van de klant, benodigd aantal medewerkers tussen 7:00-13:00 zien. Ten eerste valt op dat het zorgvolume bij team 1 groter is dan bij team 2. Daarnaast is ook te zien dat de pieken in de vraag voor de beide teams niet op dezelfde momenten vallen. Theoretisch gezien is het daardoor mogelijk om pieken in de vraag bij het ene team op te vangen met medewerkers uit het andere team, die op dat zelfde moment geen taken hebben. Het samenvoegen van teams zou in dit geval dus voordelen kunnen opleveren. De voordelen die op deze manier ontstaan worden ook wel schaalvoordelen genoemd.

58

Figuur 1. Capaciteitsbehoefte op maandag zonder functiedifferentiatie In Figuur 2 en 3 is te zien wat de capaciteitsbehoefte is bij volledig voldoen aan de wenstijd van klant, uitgaande van de huidige functiedifferentiatie. Uit de figuren valt op te maken dat de capaciteitsbehoefte voor de afzonderlijke functieniveaus verschillend is verdeeld over de onderzochte tijdsperiode. Bij team 1 is bijvoorbeeld te zien dat wat betreft de capaciteitsbehoefte naar Verpleegkundigen er een piek ligt tussen 10:00 uur en 11:30 uur. De piek van de Verpleegkundigen bij team 2 ligt tussen 08:00 uur en 10:00 uur. Dat houdt in dat het te verwachten is dat wanneer de taken van de verpleegkundige uit beide teams samengevoegd worden, dit positieve effecten heeft op de behoefte aan capaciteit, oftewel schaalvoordelen kan opleveren. Ook is te zien dat de piek van de zorgvraag van de verpleegkundige in team 1 plaatsvindt als er een verminderde behoefte is naar de andere functieniveaus.

Figuur 2. Capaciteitsbehoefte met functiedifferentiatie team 1

Figuur 3. Capaciteit behoefte waarbij rekening gehouden is met huidige functiedifferentiatie team 2 In de volgende paragraaf zullen de potentiële schaalvoordelen en voordelen van taakverruiming nader worden geanalyseerd.

59

Het effect van schaalgrootte en taakverruiming Om meer precieze uitspraken te kunnen doen over potentiële schaaleffecten en effecten van taakverruiming is gebruik gemaakt van een onderzoek van Moeke, et al.(2012). Dit onderzoek laat zien dat de correlatie tussen de vraagpatronen een bepalende factor is. Met correlatie wordt de (lineaire) samenhang tussen twee reeksen metingen of de mogelijke waarden van twee toevalsvariabelen bedoeld. De sterkte van deze samenhang kan worden uitgedrukt in een zogeheten correlatiecoëfficiënt. De waarde van een correlatiecoëfficiënt kan variëren tussen -1 en +1. Daarbij betekent 0: geen samenhang, +1: een perfecte positieve samenhang en -1: een perfecte negatieve samenhang. Hoe verder de correlatiecoëfficiënt verwijderd is van 0, hoe sterker de correlatie. Wanneer sprake is van een zwakke of negatieve correlatie tussen vraagpatronen van twee teams, dan zijn er volgens Moeke, et al.(2012) door het samenvoegen van de teams aanzienlijk efficiëntie voordelen (in termen van capaciteitsbehoefte) te realiseren. Dit worden ook wel schaalvoordelen genoemd. Om uitspraken te kunnen doen over hoe groot de potentiële schaalvoordelen zijn, maken Moeke, et al. (2012) gebruik van een gewogen gemiddelde correlatiecoëfficiënt, waarbij rekening wordt gehouden met de verdeling van de werklast. Dit zelfde principe kan ook gebruikt worden bij het analyseren van potentiële voordelen van taakverruiming. Zo heeft bijvoorbeeld team 2 geen Verzorgende C in zijn teamformatie, hier wordt dan in de berekening van de gewogen gemiddelde correlatie rekening mee gehouden. Met taakverruiming wordt in dit onderzoek het uitbreiden van een functie met taken van een lager functieniveau bedoeld. In figuur 4. is de gewogen gemiddelde correlatie te zien tussen dezelfde functieniveaus van 2 teams. Wat opvalt, is dat vooral de Verpleegkundigen en de Verzorgende C een negatieve correlatie vertonen. Dit houdt in dat vooral voor de taken van de Verpleegkundige en Verzorgende C schaalvoordelen zijn te realiseren. Deskundigheid

ma

di

Wo

do

Vr

za

zo

Helpende

0,07

0,07

0,06

0,10

0,06

0,17

0,16

Verzorgenden (C)

-0,02

-0,03

-0,04

-0,02

-0,04

-0,02

-0,02

3IG

0,10

0,03

0,02

-0,13

-0,09

0,08

0,07

-0,06 -0,02 -0,03 -0,07 0,00 -0,03 -0,03 VPK Figuur 4. Schaalvoordelen ochtendzorg met gewogen gemiddelde per dag Vervolgens is onderzocht naar wat de effecten van taakverruiming zijn. Er is berekend in hoeverre de verschillende functieniveaus met elkaar correleren binnen een team. In figuur 5. zijn de resultaten gepresenteerd van de verschillende combinaties. Wat hier opvalt is dat vooral de Verpleegkundigen een negatieve correlatie vertonen. Dat houdt in dat de effecten van taakverruiming relatief gezien het grootst zijn bij de verpleegkundigen. Met name in team 1 zijn de effecten relatief gezien het grootst. Zo zie je bijvoorbeeld in de tabel terug dat de taken van een verpleegkundige en een 3IG-er op maandag een correlatiecoëfficiënt vertonen van -0,20. Dit is een relatief lage correlatie. Dat houdt dus in dat het voordelen oplevert in de capaciteitsbehoefte als de Verpleegkundige zorgtaken overneemt van de 3IG-er.

60

Deskundigheid

ma

di

wo

do

vr

za

zo

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

T1

T2

Helpende en Verzorgende C

0,35

0,07

0,35

0,04

0,11

0,04

0,15

0,07

0,11

0,03

0,32

0,06

0,32

0,05

Verzorgende C en 3IG

0,35

-0,01

0,38

0,00

0,44

0,06

0,42

0,10

0,41

0,08

0,51

-0,01

0,48

-0,01

Helpende en 3IG

0,37

0,52

0,30

0,47

0,18

0,65

0,20

0,64

0,12

0,56

0,27

0,67

0,25

0,65

VPK en Helpende

-0,14

0,19

-0,11

0,38

0,10

0,20

-0,20

0,25

-0,03

0,38

-0,14

0,26

-0,13

0,26

VPK en Verzorgende C

-0,17

-0,01

-0,20

-0,01

0,09

-0,01

-0,18

-0,01

-0,08

-0,01

-0,17

-0,01

-0,19

-0,01

VPK en 3IG

-0,20

0,26

-0,17

0,36

-0,03

0,30

-0,08

0,35

-0,10

0,20

-0,16

0,35

-0,13

0,35

Figuur 5.Taakverruiming waarbij rekening gehouden is met het gewogen gemiddelde In figuur 6. wordt inzichtelijk gemaakt wat de praktische effecten kunnen zijn van taakverruiming. Hier is team 1 te zien en het aantal benodigde routes als er volledig aan de wens van de klant is voldaan met functiedifferentiatie en het totaal zonder functiedifferentiatie. Opvallend is dat er bij team 1 op enkele dagen zelfs een verschil te zien is van 4 routes. Het figuur laat zien dat er, om aan de wens van de klant te voldoen met functiedifferentiatie 16% tot bijna 27% meer routes nodig zijn. Dit heeft weer gevolgen voor de verhouding directe en indirecte tijd, er is immers meer capaciteit nodig voor dezelfde zorgvraag. Helpende

Verzorgende

3IG

VPK

totaal met functiediff.

totaal zonder functiediff.

verschil

Maandag

4

4

4

3

15

11

-4

Dinsdag

4

4

4

3

15

11

-4

Woensdag

3

4

4

1

12

12

0

Donderdag

4

4

3

2

13

12

-1

Vrijdag

3

4

4

3

14

11

-3

Zaterdag

3

4

4

1

12

10

-2

Zondag

3

4

4

1

12

10

-2

Figuur 6. aantal routes nodig met en zonder functiedifferentiatie team 1 Als er een verschuiving plaats zou vinden van laag naar hoog functieniveau is het te verwachten dat ook de loonkosten zullen stijgen. Wat de effecten van taakverruiming op de kosten en de baten zijn wordt in de volgende paragraaf duidelijk gemaakt. Effecten van taakverruiming op kosten en baten Vanuit het verleden is er gekozen voor functiedifferentiatie omdat het inzetten van lagere functieniveaus een flinke kostenbesparing zou opleveren. Men ziet zelfs het opknippen van verschillende zorgmomenten, waarbij de minder complexe onderdelen uitgevoerd werden door een lager deskundigheidsniveau. Als er gekozen wordt voor taakverruiming, bv door een verpleegkundige, wat zijn dan de effecten op de kosten? Door figuur 7. wordt inzichtelijk gemaakt dat het verschil in de prijs per uur voor een Verpleegkundige niveau 4 en een Helpende, 3,84 euro bedraagt bij Organisatie H.

61

Deskundigheidsniveau

Kostprijs

Helpende

19,42 euro

Verzorgende (C)

20,00 euro

Verzorgende 3IG

23,26 euro

Verpleegkundige niveau 4

23,26 euro

Verpleegkundige niveau 5 25,55 euro Figuur 7. Kostprijs per deskundigheidsniveau Een van de kritische succesfactoren van Organisatie H gaat over het leveren van kwaliteit en het daarbij horend inzetten van de VP indicatie. Door het inzetten van een hoger functieniveau is er sprake van een hogere kwaliteit. Hoewel dit leidt tot een gemiddeld hoger tarief wordt dit ruimschoots gecompenseerd door de kortere doorlooptijd (46% korter ) en een lager aantal uren zorg per cliënt. (Transitieprogramma & Buurtzorg, 2009) Het gebruiken van een VP indicatie is alleen mogelijk vanaf niveau 3IG en hoger. In figuur 8. is te zien dat het verschil tussen een PV indicatie en een VP indicatie 23,62 euro bedraagt. Dit zou de hogere kosten, door het inzetten van een hoger functieniveau, kunnen compenseren. Omschrijving uursoort

Tarief zorgkantoor

PV

47,81 euro

VP

71,43 euro

Begeleiding Figuur 8. Tarieven zorgkantoor

51,53 euro

Conclusies en advies Op de kernvraag van dit artikel; “inzicht geven in de consequenties van kleinschaligheid voor de instelling ten opzichte van de voor Organisatie H kritische succesfactor vraagsturing en hoe wordt deze beïnvloed door schaalgrootte en taakverruiming? ” hebben we de volgende antwoorden gevonden. Als Organisatie H haar huidige indeling van 4 functieniveaus behoudt zal dit gevolgen hebben voor de kritische succesfactor ‘vraagsturing’. Uit dit onderzoek blijkt dat bij het toepassen van functiedifferentiatie er relatief veel capaciteit nodig is om te kunnen voldoen aan de wenstijd van de klant. Naar verwachting zijn er ook nadelige gevolgen voor de productiviteit, als er routes gemaakt worden voor alle verschillende functieniveaus, waarbij voldaan wordt aan de wens van de klant. De potentiële schaalvoordelen wat betreft de capaciteitsbehoefte zijn het meest positief bij het samenvoegen van de Verpleegkundige taken en de taken van de Verzorgende C. Als er gekeken wordt naar de potentiële effecten van taakverruiming zijn deze het grootst als de Verpleegkundigen taken overnemen van de andere functieniveaus, met name in team 1. Het verschil in loonkosten tussen een Verpleegkundige 4 en een ander functieniveau zijn maximaal 3,84 euro. Op het moment dat er een Verpleegkundige of een Verzorgende IG ingezet wordt bij de zorg voor de klant, kan men een hogere kwaliteit van zorg bieden, waarbij gebruik gemaakt kan worden van de VP indicatie. Het verschil tussen een PV en een VP indicatie is per uur 23,62 euro. Een hogere kwaliteit van zorg heeft positieve effecten op de tijd die het duurt voor een klant weer zelfstandig is. Tevens is te verwachten dat, wanneer de zorg door één persoon uitgevoerd wordt, dit positieve effecten heeft voor het aantal in te zetten medewerkers. Mogelijkheden tot het inzetten van een niet gekwalificeerd functieniveau worden daarnaast geminimaliseerd, er wordt immers hoog

62

ingezet met een niveau dat alle taken uit mag voeren. Deze gevolgen sluiten dan ook prima aan bij de overige kritische succesfactoren die Organisatie H geformuleerd heeft. Het is dan ook aan te bevelen dat Organisatie H de zorgverlening zodanig organiseert dat (een deel van) de Verpleegkundigen hun werkzaamheden op grotere schaal dan het eigen buurteam uitvoert. Daarnaast is het aan te bevelen dat Organisatie H de zorgverlening zo organiseert dat de Verpleegkundige naast haar eigen taken ook taken van de andere functieniveaus uitvoert. Beide aanbevelingen hebben een positief effect op zowel de capaciteitsbehoefte, als de wens van de klant en de daarbij behorende kritische succesfactoren van Organisatie H. De in dit artikel gepresenteerde inzichten zijn het resultaat van benchmarkstudie, logisch denken en praktijkervaring. Daarmee betreft het een eerste aanzet tot meer inzicht in de consequenties voor vraagsturing in een kleinschalig ingerichte thuiszorginstelling en de effecten van schaalgrootte en taakverruiming hierin. Toekomstig onderzoek De resultaten zijn gebaseerd op de gegevens van 2 buurteams, welke een verschil in functiedifferentiatie lieten zien. De huidige werkverdeling over de functieniveaus is bepalend geweest voor de uitkomsten van het onderzoek. Interessant om te weten is, hoe deze indeling plaats heeft gevonden. Is dit op basis van professionele standaarden en inzichten of vindt indeling plaats op basis van het beschikbare personeel? Nader onderzoek naar de inhoud van de zorg en het daarbij passende functieniveau zou meer duidelijkheid kunnen verschaffen. Het is aan te bevelen om de resultaten te vergelijken met gelijkwaardig ingerichte thuiszorginstellingen. In vervolgonderzoek zou het interessant zijn om te onderzoeken wat de ideale verdeling in functieniveaus is in een kleinschalig georganiseerd buurtteam waarbij rekening is gehouden met de wensen van de cliënt. Boven alles zou een onderzoek naar de ideale schaalgrootte in de thuiszorg een mooie toevoeging zijn aan de keuzes die gemaakt worden omtrent de thuiszorg in Nederland. Dankwoord Ik wil graag Organisatie H bedanken voor het verschaffen van de data als ook de ruimte en tijd die ze mij hebben geboden om dit onderzoek te doen. Tevens wil ik de docenten Zorglogistiek van Hogeschool Windesheim bedanken voor hun ondersteuning en begeleiding. Literatuur  Organisatie H, 2011. Strategisch plan van Organisatie H 2012-2015, Enschede: sn  Menzis, 2013. Gewijzigd inkoopdocument inkoop AWBZ zorg. enschede: sn  Moeke, D. D. & Verkooijen, M. D. H., 2010. Logistiek in een zorgomgeving:client centraal. journal of social interventions, Volume 2010, pp. 22-38.  Moeke, D., Koole, G. & Verkooijen, H., 2012. Scale and Skill Mix Efficiencies in Nursing Home Staffing: Inside the Black Box, sl: sn  Nedap B.V., sd www.nedap-healthcare.com. [Online] Available at: http://nedap-healthcare.com [Geopend 17 Oktober 2012].  Stavenuiter, d. J. & Frijters, d., 2011. ervaringen met zorg van personen die thuiszorg ontvangen, Organisatie H Thuiszorg Enschede, Utrech: sn  Transitieprogramma & Buurtzorg, 2009. Maatschappelijke Businesscase Buurtzorg nederland, sl: sn  Verkooijen, L., 2006. Ondersteuning eigen regievoering & vraaggestuurde zorg, sl: sn

63

[1]

Vraaggestuurde zorg is een zorgverlening met het cliëntenperspectief als vertrekpunt, waarbij door een gelijkwaardige interactie tussen cliënt en zorgaanbieder of zorgverlener, de vraag van de cliënt via overleg en onderhandeling leidt tot een (voor de cliënt) passend aanbod en daarmee tot consequenties voor het organiseren van de zorg. De interactie wordt gekenmerkt door een zorgverlener die luistert, informeert, op verzoek adviseert en de cliënt uitnodigt aan te geven wat hij nodig heeft en een cliënt die de zorgaanbieder of zorgverlener duidelijk maakt welk aanbod hij wenst. De organisatie van de zorg wordt gekenmerkt door een flexibel, continu aanpassen van werktijden en werkzaamheden voor een optimale match tussen vraag en aanbod. (Verkooijen, 2006).

64

Reis door de jeugdzorg bij uitzondering lang Onderzoek naar jeugdigen uit Flevoland die langdurig gebruik maken van jeugdzorg. Marjolande Prins

Samenvatting In dit artikel wordt ingegaan op hoe Bureau Jeugdzorg regio X een bijdrage kan leveren aan het slimmer organiseren van zorg voor jeugdigen die langdurig gebruik maken van hulpverlening. Minder dan 5 % van de jeugdigen maakt langdurig gebruik van hulpverlening, deze groep is veel kleiner dan tot nu toe werd aangenomen. De helft van deze jeugdigen wordt binnen pleegzorg opgevangen. Crisishulp is bij veel jeugdigen het startpunt van het hulptraject. Tijdens de crisishulpverlening worden belangrijke keuzes gemaakt voor de ‘route’ van het hulpverleningsproces. Er zijn geen standaard jeugdzorgtrajecten herkenbaar, zowel de volgorde als de duur en de vorm van de geboden hulpverlening is uniek. Het aantal verschillende typen hulp waar de betreffende jeugdigen mee te maken hebben gehad tijdens het traject variëren tussen de 1 en 5. De belangrijkste aanbevelingen zijn: Ketenzorg vraagt een herkenbare regie waarin het cliëntperspectief centraal staat. Bij start van de behandeling het perspectief in kaart brengen en de duur van de behandeling afspreken. Voorgesteld wordt om te onderzoeken of een ketencoördinator wenselijk is. Daar waar zorg vast loopt kan de zorgtafel ingeschakeld worden. Ten aanzien van de volgende vragen is nader onderzoek nodig: Sluit het gevonden traject aan bij de wensen van jeugdige/ouders/hulpverleners? Kunnen zelfstandigheidtraining en intensieve zelfstandigheidtraining samengevoegd worden en wat zijn de voordelen op de instroom? Inleiding Kim is in het verleden vaak getuige geweest van huiselijk geweld tussen haar vader en moeder. Nadat haar ouders zijn gescheiden, heeft Kim geen contact meer met haar vader. Omdat de situatie thuis onveilig is, wordt Kim opgevangen in een pleeggezin. In dit gezin laat Kim moeilijk gedrag zien: ze is voortdurend op zoek naar grenzen, prikkelbaar, jaloers op de andere kinderen en angstig. Besloten wordt om haar op te nemen in een behandelgroep. Omdat deze niet op tijd beschikbaar is, wordt Kim tijdelijk opgenomen op de crisisgroep. Na enkele maanden kan Kim naar de behandelgroep. Na een behandeling van 9 maanden is de behandeling afgerond en Kim toe aan de volgende stap. Dan blijkt dat de vervolgzorg nog een wachttijd van een half jaar heeft. De gezinsvoogd trekt aan de bel en zorgaanbieders doen hun uiterste best om Kim eerder te plaatsen. Kim raakt ondertussen gedemotiveerd wat zich uit in negatief en opstandig gedrag Dit onderzoek richt zich op jeugdigen die langdurig gebruik maken van jeugdzorg. Alvorens daar verder op in te gaan eerst een korte schets van Bureau Jeugdzorg (BJZ) en de jeugdzorg zoals deze binnen regio X is georganiseerd. Als de problematiek van jeugdigen complex is en schadelijk voor de ontwikkeling van jeugdigen en er sprake is van ernstige opvoed- en opgroeiproblemen komt BJZ in beeld. De kerntaak van BJZ is om kinderen en jongeren die in hun ontwikkeling bedreigd worden de noodzakelijke bescherming te bieden en voor hen de juiste zorg te organiseren. Dit kan voor jeugdigen en hun ouders die op vrijwillige basis hulp nodig hebben en voor jeugdigen die beschermd moeten worden omdat zij niet op een veilige manier kunnen opgroeien (jeugdbescherming). Daarnaast biedt BJZ hulp en ondersteuning aan jeugdigen die met het strafrecht in aanmerking zijn gekomen (jeugdreclassering). Indien nodig stelt BJZ een indicatie op waardoor de jeugdige en zijn gezin recht krijgt op jeugdzorg. In deze indicatie wordt cruciale informatie verzameld en staan behandeldoelen voor de jeugdige en zijn

65

ouders/verzorgers. Daarnaast wordt aangegeven van welke zorg de jeugdige en zijn gezin gebruik wenst te gaan maken. BJZ treedt dus op als ‘vragende partij’ ten opzichte van jeugdzorgaanbieders. Binnen regio X zijn drie jeugdzorgaanbieders actief: Organisatie Y (locatie Organisatie A), Organisatie X en Organisatie Z. Daarnaast kunnen jeugdigen geplaatst worden binnen de gesloten jeugdzorg. Gezamenlijk bieden ze een breed scala aan hulp. Bij een aantal jeugdigen is er gedurende hun zorgtraject sprake van verschillende vormen van zorg (soms geboden door verschillende zorgaanbieders). De zorgaanbieders in regio X hebben samen met BJZ een ketenverantwoordelijkheid om de hulpverlening goed op elkaar af te stemmen (BJZ, 2011). Hiertoe is o.a. het zorgtafeloverleg opgericht, aan deze tafel zitten de drie jeugdzorgaanbieders van regio X en BJZ. Het zorgtafeloverleg lost knelpunten op ten aanzien van individuele casuïstiek. Het gaat hierbij om jeugdigen waar BJZ een jeugdzorgindicatie voor heeft afgegeven. Bij deze casuïstiek is sprake van complexe hulpverleningssituaties waarbij afstemming tussen de verschillende zorgaanbieders noodzakelijk is, aangezien de casus niet bilateraal tussen BJZ en de zorgaanbieder of zorgaanbieders onderling opgelost kan worden. De leden van het zorgtafeloverleg hebben zitting met mandaat van hun bestuurders. Hierdoor kunnen zij slagvaardig handelen binnen hun eigen organisatie. Het zorgtafeloverleg is dus een belangrijk schakelstation voor het oplossen van knelpunten in de zorgketen. Tijdens het zorgtafeloverleg kunnen tevens mogelijkheden worden gezocht om knelpunten ten aanzien van de in-, door- en uitstroom in de Jeugdzorgketen gezamenlijk op te lossen. In 2011 zijn 40 jeugdigen besproken in de zorgtafel en voor al deze jeugdigen is een (eventueel tijdelijke) oplossing gevonden (BJZ, 2012). De hulpverlening binnen de jeugdzorg kan gezien worden als een ‘keten’ met verschillende onderdelen. De jeugdigen kunnen in deze ‘jeugdzorgketen’ te maken krijgen met meerdere hulpverleners en met meerdere zorgaanbieders en dus met schakelmomenten. Een schakelmoment ontstaat wanneer het hulpaanbod bij de ene zorgaanbieder is afgerond en bij de volgende zorgaanbieder kan starten. Ook wanneer een jeugdige binnen één organisatie gebruik gaat maken van een ander zorgaanbod, een andere groep of een ander pleeggezin is er sprake van een schakelmoment. Het kunnen uitstromen van een jeugdige uit het ene zorgaanbod is afhankelijk van het kunnen instromen in het volgende zorgaanbod. Voor de jeugdige en zijn gezin is het belangrijk dat de zorg goed op elkaar afgestemd wordt, want bij elke overgang bestaat het risico dat de jeugdige niet de juiste zorg ontvangt, op de juiste tijd en juiste plaats en geboden door de juiste organisatie of hulpverlener. Daarbij is het de wens van zowel de jeugdige als de hulpverlener om gedurende de ketenzorg zo weinig mogelijk ‘smoelen’ tegen te komen. Het beter organiseren van zorg in de keten is ook voor de organisatie c.q. de provincie (financier) van belang omdat effectieve en efficiënte zorg cliënten tevreden maakt en optimaal gebruik van de capaciteit een maatschappelijke opdracht is. Ketenzorg wordt gedefinieerd als ‘een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntenproces centraal staat’ (www.CBO.nl, 2012). De zorg dient daarbij te worden ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd “Een kernopdracht bij het te kiezen besturingsmodel is het realiseren van een goed balans tussen plannen en reageren. Plannen waar het kan en reageren waar het moet. … Bij langdurige zorg valt doorgaans minder te plannen” (2012, Moeke). Het besturingsmodel in de jeugdzorg is vraaggestuurde zorg (cliënt staat centraal) waarbij de professionele kennis van de hulpverlener serieus wordt genomen. In de situaties dat er sprake is van een kinderbeschermingsmaatregel is de invloed van de cliënt op vorm en inhoud van de zorg beperkt door het justitiële kader. Het samenwerkingsprotocol (BJZ, 2011(2) beschrijft hoe jeugdzorgaanbieders hulp in ketens kunnen aanbieden. Geadviseerd wordt om bij start zo snel mogelijk te bepalen wat het perspectief is van de jeugdige (het te bereiken resultaat van de hulpverlening), welke tijd dit naar verwachting in beslag zal

66

nemen, of terug naar huis een reële optie is en of na de geboden hulp vervolghulp nodig is. Langdurige zorg vraagt van hulpverleners een goede samenwerking en de mogelijkheid om over de eigen organisatie heen hulp te organiseren of aan te vragen. In dit onderzoek wordt antwoord gegeven op de vraag op welke wijze Bureau Jeugdzorg (BJZ) regio X kan bijdragen aan een aansluitend zorgtraject voor jeugdigen en hun gezin met een langdurige (≥ 1,5 jaar) zorgvraag. Om antwoord te kunnen geven op de vraag hoe BJZ kan bijdragen aan een slim georganiseerde keten van hulp zijn de volgende vragen onderzocht: 1. Hoeveel jeugdigen in regio X (en hun gezinnen) doen langdurig een beroep op jeugdzorg? 2. Van welke zorgvormen maken deze jeugdigen gebruik en welke trajecten zijn te onderscheiden? 3. Wat is de aard van de problematiek van de jeugdige en zijn gezin (o.b.v. cliëntprofielen) die langdurige gebruik maakt van jeugdzorg en zijn hierin factoren die voorspellen of jeugdigen langdurig gebruik gaan maken van jeugdzorg? 4. Welke knelpunten zijn zichtbaar en welke aanbevelingen kunnen gedaan worden wanneer sprake is van langdurige zorg? Dit artikel heeft een relatie met de artikelen van Anny de Gier, Ingeborg Angel, Rob Bosman en Berit Zuure. Begin 2012 is gezamenlijk onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van de financier en de jeugdzorgorganisaties in regio X om de samenwerking beter op elkaar te laten aansluiten. Elders in dit boekje zijn de afzonderlijke resultaten van de verschillende deelonderzoeken opgenomen. Methode van onderzoek Om antwoord te kunnen geven op de gestelde vragen is dossieronderzoek gedaan. Uit het Informatie systeem Jeugdzorg (IJ) zijn alle jeugdigen geselecteerd die op 1 januari 2012 langer dan 1,5 jaar een open dossier hadden bij BJZ en waarvan het dossier op of na 1 januari 2009 is gestart. Van deze groep jeugdigen (N=325) is op cliëntniveau onderzocht of ze in totaal ≥ 1,5 jaar bij één of meerdere jeugdzorgaanbieders binnen regio X en/of bij een gesloten jeugdzorginstelling aansluitend in zorg waren. Zorg wordt aansluitend genoemd als er minder dan 30 dagen zitten tussen einde zorg en start nieuwe zorg. Bij deze groep jeugdigen is onderzocht van welke zorg gebruik gemaakt is of nog gebruik gemaakt wordt (een groot aantal jeugdigen is namelijk nog in zorg op de peildatum). Dit is onderzocht aan de hand van ‘zorgtoewijzingen’ (met start en einde zorg datum) zoals deze in IJ zijn geregistreerd. Vervolgens is met behulp van CAP-J (Konijn et. al, 2009) op basis van het diagnostische beeld uit het eerste indicatiebesluit (dus bij de start van de jeugdige in de jeugdzorg) een cliëntprofiel opgesteld. CAP-J is een classificatiesysteem om de aard van de problemen van kinderen, jongeren en ouders in te delen. Het classificatie systeem is onderverdeeld in 5 clusters van problemen, de zogenaamde assen: psychosociaal functioneren jeugdige; lichamelijke gezondheid jeugdige; vaardigheden en cognitieve ontwikkeling jeugdige; gezin en opvoeding; jeugdige en omgeving. Het systeem heeft een boomstructuur: de vijf assen bestaan elk uit een aantal groepen die weer rubrieken bevatten. Hoe verder je de boomstructuur volgt, des te specifieker het probleem geformuleerd is. Cliëntprofielen van jeugdigen die langdurig in zorg zitten zijn in dit onderzoek vergeleken met cliëntprofielen van een steekproef van jeugdigen (n=790) die in 2011 voor het eerst gebruik maakten van jeugdzorg. Door cliëntprofielen van de groep ‘langdurig in zorg’ en ‘start zorg 2011’ naast elkaar te leggen is geprobeerd aan te tonen of er een positieve relatie is tussen langdurige zorg en zwaarte van de problematiek. Ook is gekeken of er bij start van de hulpverlening factoren te benoemen zijn die bepalen of jeugdigen langdurig van jeugdzorg gebruik gaan maken.

67

Resultaten

Aantal langdurige gebruikers van jeugdzorg en hun traject. In 2011 hebben in regio X ruim 2300 jeugdigen een jeugdzorg ontvangen vorm van provinciaal gefinancierde jeugdzorg in 2011 (2300) ontvangen. Van de 325 jeugdigen waarbij het dossier bij BJZ vanaf 1 januari 2009 langer dan 1,5 in dossier BJZ jaar openstond, is bij 110 jeugdigen langdurige steekproef vanaf 2009 (325) hulpverlening geboden door een of meerdere (790) jeugdzorgaanbieders in regio X of door een ‘langdurige aanbieder van gesloten jeugdzorg. Dat is dus iets zorg’ (110) minder dan 5% van het aantal jeugdigen wat in 2011 jeugdzorg heeft ontvangen. Het aantal jeugdigen wat langdurig in zorg is, is aanmerkelijk kleiner dat de tot nog toe gepresenteerde cijfers door BJZ. In de cijfers van afgelopen jaren is uitgegaan van de periode waarin het dossier van de jeugdigen bij BJZ openstond en welke vorm van jeugdzorg in die periode het zwaarste was. Open dossiers van BJZ staan echter niet gelijk aan geboden hulpverlening door een jeugdzorgaanbieder. De start van het dossier was voor 60 jeugdigen bij de vrijwillige jeugdhulpverlening, 47 jeugdigen kwamen binnen bij de jeugdbescherming en 3 jeugdigen bij de jeugdreclassering. Van deze 110 jeugdigen (54 jongens en 56 meisjes) die langdurig in zorg waren (of nog zijn) op de peildatum, zijn clusters gemaakt op basis van de zwaarste vorm van zorg die gedurende de periode van hulp is of nog wordt geboden (zie tabel 1). Van ‘lichte’ naar ‘zware’ hulpverlening zijn vijf vormen van zorg onderscheiden: ambulante hulp, deeltijd- of dagbehandeling, pleegzorg, verblijf en gesloten jeugdzorg. Deze zorgvormen zijn als volgt gedefinieerd: 1. Onder ambulante zorg wordt verstaan: ambulante zorg thuis, ambulante spoedhulp en ambulante zelfstandigheidtraining. 2. Deeltijdbehandeling: dagbehandeling voor kinderen van 2 tot 7 jaar, naschoolse dagbehandeling en deeltijddagbehandeling. 3. Pleegzorg: naast reguliere pleegzorg en netwerkpleegzorg omvat pleegzorg Therapeutische Gezinsverpleging en/of intensieve pleegzorg. 4. Verblijf: alle vormen van residentiële zorg (behandelgroepen, gezinshuizen, observatiegroepen, zelfstandigheidtraining (ZT) en moeder/kindzorg). 5. Gesloten jeugdzorg: zowel reguliere gesloten jeugdzorg als moeder en kind plaatsen. Tabel 1. Zwaarste vorm van zorg gedurende hulpverlening, N=110 aantal zwaarste vorm van zorg jeugdigen Percentage ambulant 2 2% deeltijd 5 5% pleegzorg 56 50% verblijf 36 33% gesloten 11 10% 110 100% De jeugdigen die binnen de pleegzorg opgevangen worden vormen het grootste aandeel van de jeugdigen die langdurige zorg ontvangen. Als jeugdigen niet thuis kunnen wonen is pleegzorg de meest wenselijke vorm van verblijf. Verblijf (zowel binnen de reguliere als de gesloten jeugdzorg) vormt een andere grote groep, gezamenlijk 47 jeugdigen. Dit is de groep wat de meeste zorg vraagt en waar de jeugdzorg druk mee is omdat er vaak meerdere zorgvormen achtereenvolgens noodzakelijk zijn. De twee jeugdigen die ambulante zorg hebben ontvangen kregen geen andere vorm

68

van hulp. De kleine groep van 5 jeugdigen die gebruik maakt van deeltijdbehandeling, is langer dan 1,5 jaar in zorg omdat ze voor of na de dagbehandeling nog ambulante zorg kregen aangeboden. In de verdere analyse worden deze twee zorgvormen buiten beschouwing gelaten. Trajecten Onderstaande tabel laat zien hoe de jeugdige de jeugdzorg instroomde (start hulpverlening) en welke vorm van zorg tijdens de geboden hulpverlening de zwaarste was. Tabel 2. traject van instroom naar doorstroom bij langdurig gebruik zwaarste vorm van zorg gedurende traject (naar) start traject (van) ambulant deeltijd pleegzorg verblijf gesloten TOTAAL ambulant 2 4 16 13 5 40 deeltijd 1 1 pleegzorg 40 2 1 43 verblijf 21 2 23 gesloten 3 3 TOTAAL 2 5 56 36 11 110 Bij pleegzorg bleek het traject vrij simpel. Een groot deel (91%) van de jeugdigen die in een (crisis)pleeggezin of ambulant zijn gestart zitten op de peildatum nog in een pleeggezin, de rest ging met ambulante hulp terug naar huis. Of er gedurende de pleegzorgplaatsing nog sprake is van verhuizingen naar een ander pleeggezin (en dus een ‘schakelmoment’) kan met de data van BJZ niet onderzocht worden. Van de jeugdigen die gebruik gemaakt hebben van verblijf (36) en gesloten jeugdzorg (11) als zwaarste vorm is onderzocht welke en hoeveel schakelmomenten er waren in de keten van zorg. Jeugdigen maken gedurende de hulpverlening gebruik van 1 tot 5 verschillende zorgvormen. Gemiddeld is er in de keten bij de groep ‘verblijf’ sprake van 2 schakelmomenten en bij de groep ‘gesloten jeugdzorg’ is er gemiddeld sprake van 3 schakelmomenten. Het aantal letterlijke ‘verhuizingen’ kan groter zijn omdat in het informatiesysteem van BJZ niet zichtbaar is of een jeugdige binnen ‘verblijf’ of ‘gesloten’ naar een andere behandelgroep van dezelfde zorgaanbieder verhuist. In dit onderzoek blijkt dat er geen clusters zijn te maken van gelijkluidende trajecten. Trajecten zijn grotendeels uniek, dat wil zeggen dat de opeenvolgende zorgvormen bij de meeste jeugdigen (35 van de 47 jeugdigen) anders verloopt. Zowel de volgorde als de duur van de zorg en het geboden behandelaanbod verschilt. Van de jeugdigen die gedurende de hulpverlening gebruik maken van ‘verblijf’ of ‘gesloten jeugdzorg’ maken 12 jeugdigen (26 %) ook gebruik van ZT. Door de jeugdzorg wordt de ZT als een ‘knooppunt’ gezien omdat de instroom naar de ZT zowel rechtstreeks of na ambulante zorg gevraagd wordt, maar ook na pleegzorg, residentiële behandeling of gesloten jeugdzorg nodig kan zijn. Daarbij is de ZT het laatste ‘station’ in de jeugdzorgketen, daarna wordt verwacht dat jeugdigen op eigen benen staan. De ZT wordt in twee modules aangeboden (intensieve ZT en ZT) en op 2 plaatsen in regio X: plaats 1 en plaats 2. Dus de instroom komt van vijf kanten en de jeugdige komt vervolgens op 1 van de 4 wachtlijsten te staan. Het wordt nog ingewikkelder omdat enkele jeugdigen graag zo spoedig mogelijk willen starten en andere jeugdigen pas als de lopende behandeling is afgerond. Dit vraagt veel administratie en maakt zicht op wachttijden lastig. Opvallend bij de jeugdigen die langdurig in zorg zitten is de crisishulp. Van alle jeugdigen start bij 41 jeugdigen de hulpverlening met een vorm van crisiszorg (crisis ambulant of crisis verblijf of crisispleegzorg), dat is 37 % van alle jeugdigen die in dit onderzoek onder ‘langdurig in zorg’ vallen. In de gevonden trajecten valt op dat na een periode van hulpverlening soms de crisishulp weer

69

ingeschakeld is. Crisishulp is direct beschikbaar als hulp geen uitstel verdraagt. Bij start van de hulpverlening is crisiszorg soms noodzakelijk maar tijdens de reis door de jeugdzorg zal het station ‘crisiszorg’ vermeden moeten worden. Dat de realiteit in complexe situaties anders is blijkt uit de onderzochte trajecten. Aard van de problematiek Om zicht te krijgen op de aard van de problematiek bij jeugdigen die langdurig gebruik maken van jeugdzorg is voor alle 110 jeugdigen op basis van het diagnostisch beeld uit het eerste door BJZ afgegeven indicatiebesluit een cliëntprofiel ingevuld (CAP-J). In tabel 3 zijn de uitkomsten genoemd die vaker dan 10 % gescoord zijn bij de groep ‘langdurig in zorg’. Deze uitkomsten worden vergeleken met dezelfde rubrieken van de 790 jeugdigen (steekproef) die in 2011 voor het eerst gebruik maakten van jeugdzorg. Bij alle jeugdigen is op basis van de eerste indicatie een cliëntprofiel opgesteld. Tabel 3. Vergelijking rubrieken CAP-J van jeugdigen langdurig in zorg (score rubrieken uit de steekproef 2011 Langdurig in zorg N = 110 Opstandig gedrag 30% Problemen bij verwerking ingrijpende gebeurtenissen 16% Ontoereikende opvoedingsvaardigheden 60% Problemen met ondersteuning 36% Jeugdige slachtoffer verwaarlozing 21% Jeugdige slachtoffer mishandeling 17% Huiselijk geweld 28% Problematische relatie tussen ouders 13% Antisociaal gedrag ouder 16% Gebruik van middelen verslaving ouder 13% Psychische psychiatrische problematiek ouder 30% Financiële problemen 26% Motivatieproblemen op school of werk 14%

>10%) versus zelfde 2011 n = 790 29% 10% 65% 21% 6% 7% 16% 12% 4% 6% 18% 11% 9%

Bij de grijs gearceerde rubrieken in deze tabel is een opmerkelijk verschil waarneembaar (verschil meer dan 10%) tussen jeugdigen ‘langdurig in zorg’ en jeugdigen die in 2011 de jeugdzorg instroomden. De problematiek van de jeugdigen die langdurig gebruik maken van jeugdzorg is ernstiger (verwaarlozing, mishandeling, huiselijk geweld) en de problematiek van de ouder(s) van deze jeugdige is ook aanzienlijk groter. Duidelijk is dat bij jeugdigen die langdurig gebruik maken van jeugdzorg al bij start van de zorg sprake is van gezinnen met meervoudige problematiek. Conclusie en aanbevelingen De groep jeugdigen die werkelijk langdurig gebruik maakt van jeugdzorg is een stuk kleiner dan tot nog toe werd aangenomen. Als pleegzorg niet mee wordt gerekend, is de groep nog veel kleiner, namelijk 2,4 % (54 t.o.v. 2300 jeugdigen die in 2011 de jeugdzorg instroomden). Crisishulp is voor veel jeugdigen het instapstation, de plek waar de hulpverlening start. Keuzes die tijdens de crisisinterventie gemaakt worden zijn bepalend voor de jeugdzorgketen. De definitie van ‘ketenzorg’ geeft het belang aan van 1. een herkenbare regiefunctie en 2. het centraal stellen van het cliëntperspectief. Omdat onduidelijk is in dit onderzoek of de geboden keten ook de wens van de cliënt beantwoord heeft is nader onderzoek nodig. Daarin zou de vraag gesteld kunnen worden of een ketencoördinator wenselijk is in de vrijwillige hulpverlening en wie deze functie zou kunnen uitvoeren. De functie van een ketencoördinator zou zijn: vanaf start zorg en met mandaat van alle betrokkenen die werken met jeugd, inhoudelijk verantwoordelijk voor de afstemming van het

70

aanbod op de hulpvraag en de wens van de cliënt (in brede zin: de jeugdige en zijn gezin). Deze ketencoördinator kan niet gelijktijdig organisatorisch verantwoordelijk zijn voor het bieden van een zo kostenefficiënt mogelijke uitvoering van de behandeling (organisatieperspectief). Daar waar sprake is van een kinderbeschermingsmaatregel ligt de regie bij de gezinsvoogd/medewerker jeugdreclassering van BJZ. In deze situatie is de invloed van de cliënt op vorm en inhoud van de zorg beperkt door het justitiële kader. Het besturingsmodel in de jeugdzorg is vraaggestuurde zorg waarbij de professionele kennis van de hulpverlener serieus wordt genomen. Moeke (2012) geeft aan ‘Een kernopdracht bij het te kiezen besturingsmodel is het realiseren van een goede balans tussen plannen en reageren. Plannen waar het kan en reageren waar het moet’. De groep die langdurig in zorg is doet vooral een beroep op het reagerend vermogen van de betrokken organisatie. Uit dit onderzoek blijkt dat het aantal (volume) jeugdigen wat een beroep doet op langdurige jeugdzorg relatief klein is, de variabiliteit is groot en de voorspelbaarheid van de zorg in de keten is klein. De keten van zorg was voor de meeste jeugdigen uniek, zowel de volgorde als de duur en de vorm van de geboden hulpverlening. Iemand (een ketencoördinator /gezinsmanager /de meest betrokken hulpverlener/de gezinsvoogd) die direct kan reageren op de veranderde vraag van de cliënt zal dan aan het stuur moeten zitten om of af te remmen of om bij een tussenstation te stoppen of om snel om te schakelen naar een andere route. Om de langdurige zorg toch zoveel mogelijk te kunnen plannen is het noodzakelijk om bij start van de behandeling de duur van de behandeling af te spreken en helder te zijn over het perspectief van de geboden hulp. Waar gaat de reis naartoe en welke stations zijn noodzakelijk om het einddoel te bereiken? Om jeugdzorgaanbieders tijdig op de hoogte te stellen van de komst van een jeugdige, zou BJZ na 3 maanden hulp (bij de eerste tussenevaluatie) altijd een indicatie af kunnen geven voor de gewenste vervolgzorg. Deze indicatie kan gezien worden als een ‘trajectindicatie’, dat wil zeggen dat zorg op een bepaald moment in de tijd nodig is. Van belang is om de verwachte behandelduur van de huidige zorg in deze indicatie te zetten zodat de vervolgzorg weet wanneer ze een jeugdige welkom kunnen heten. Door gebruik te maken van schaalvoordelen zou de wachttijd van bijv. De ZT mogelijk verminderd kunnen worden (‘overstappen zonder vertraging’). Door de wachtlijsten samen te voegen kan de fluctuatie in de vraag makkelijker opgevangen worden. Bijkomend voordeel: de administratieve last wordt kleiner en de jeugdige krijgt bij aanmelding een reëler beeld van de te verwachten wachttijd. Bij jeugdigen die langdurig gebruik gaan maken van jeugdzorg blijkt de aard van de problematiek complexer en ernstiger dan van de jeugdigen die in 2011 de jeugdzorg instapten. Met CAP-J is bij start zorg niet inzichtelijk te maken of een jeugdige langdurig gebruik gaat maken van jeugdzorg. Het CAP-J beoogt dit ook niet: ‘classificeren is het ontdoen van bijzondere en individuele kenmerken van de problematiek zodat deze gegroepeerd kan worden voor het doen van onderzoek’ (Konijn et. al, 2009). Discussie In dit onderzoek is niet onderzocht of het geboden traject aansluit bij de wens van de jeugdige (en het gezin) en de betrokken hulpverleners. Mogelijk hebben jeugdigen een periode gewacht op gewenste zorg en werd vervangende zorg ingezet omdat de gewenste zorg niet beschikbaar was. Of er werd direct ‘second best’ gekozen omdat de wachtlijst van de gewenste zorg lang was. Met professionals die jeugdigen uit dit onderzoek kennen zou een overleg gepland kunnen worden om helder te krijgen of de cliëntwens gerealiseerd is, waar deze jeugdigen tegen aan lopen en waarom welke keuzes gemaakt zijn in de keten van hulp. Welke knelpunten hebben hulpverleners ervaren bij het organiseren van de juiste zorg? Welke aanbeveling zouden zij willen geven om de ketenzorg slimmer te organiseren?

71

Het is aan te bevelen om te onderzoeken wie de ketencoördinatie op zich kan nemen bij vrijwillige jeugdhulpverlening. Het model van BJZ Amsterdam kan dan als voorbeeld dienen (2011, Lange). Een belangrijk uitgangspunt bij gezinsmanagement is het aansluiten bij en het versterken van de eigen mogelijkheden van de betrokken gezinnen. De gezinsmanager staat dus met één been in het gezin, werkt gezinsgericht en organiseert indien nodig de juiste hulp. Als deze gezinsmanager zowel vrijwillige jeugdhulpverlener, jeugdbeschermer als jeugdreclasseerder kan zijn, kan hij alle jeugdigen in het gezin bedienen en ook (indien mogelijk) in het gezin blijven als er van kader (gedwongen/vrijwillig) wordt veranderd. Als voor deze gezinsmanager gekozen wordt is het belangrijk dat alle ketenpartners de gezinsmanager mandateren om het gezinsplan samen met de betrokken ketenpartners uit te voeren. Om uit te zoeken of zorglogistieke oplossingen mogelijk zijn om de in-, door- en uitstroom bij bijv. de ZT soepeler te laten verlopen is onderzoek nodig. Naast zicht op de behandelduur en moment van instroom (direct of op termijn) zal onderzocht kunnen worden of de module intensieve ZT en ZT samengevoegd kunnen worden en wat de consequenties zouden zijn van deze keuze. Een groep jeugdigen en hun gezin is wel langdurig in zorg maar valt buiten dit onderzoek. Dit zijn de jeugdigen die een periode zorg ontvangen en dan tijdelijk zonder hulp verder kunnen, maar na een periode (langer dan 30 dagen) opnieuw een beroep doen op de jeugdzorg. Aanbevolen wordt om nader onderzoek te doen hoe de hulpverlening aan deze groep jeugdigen effectief en efficiënt ingezet kan worden. Literatuurlijst  BJZ, 2011. Inkoopadvies Bureau Jeugdzorg 2012. Lelystad.  BJZ, 2011 (2). Samenwerkingsprotocol Bureau Jeugdzorg en Jeugdzorgaanbieders in regio X, regio X.  BJZ, 2012. Jaarplan Bureau Jeugdzorg regio X. Regio X.  Engelbregt, J. 2008. Logistiek voor dienstverlenende organisaties. Amsterdam: Boom onderwijs.  Moeke, D., & Verkooijen, L. 2012. De levering van zorg, een inleiding (concept). Leeuwarden: Windesheim.  Konijn, C. et. al, 2009. Classificatiesysteem voor de aard en problematiek van cliënten in de jeugdzorg. Utrecht: NJI.  www.CBO.nl/thema/Ketenzorg [Geopend 9 3- 2012].  Lange.M, & van Haaren.S. 2011. De MPG-aanpak. Organiseren van de hulpverlening rondom het gezin. Utrecht: NJI.

72

Zorglogistieke informatie: bindmiddel voor een cliëntgerichte jeugdzorgorganisatie Een onderzoek naar de verbetering van de informatiehuishouding binnen het cliënt logistiek punt Martijn Jansen

Samenvatting Dit artikel verschaft inzicht in hoe een gedegen zorglogistieke informatiehuishouding bij kan dragen aan de effectiviteit en efficiency van het cliënt logistiek punt van Organisatie K en Organisatie L. Organisatie K en Organisatie L willen een vraaggestuurde jeugdzorgorganisatie zijn in een speelveld dat continu in beweging is. Dit vraagt om een flexibele organisatie met een gedegen zorglogistiek informatiesysteem. Het onderzoek geeft inzicht in de wensen die de organisaties hebben en de eisen die zij stellen aan de werkzaamheden van het cliënt logistiek punt en de huidige knelpunten. In dit artikel wordt antwoord gegeven op de vraag waar de belangrijkste verbetermogelijkheden zijn binnen het zorglogistieke informatiesysteem. Het onderzoek laat zien dat verhoging van de informatieverwerkende capaciteit, vermindering van verspilling tussen registratie en planning en invoering van dashboards met daarin capaciteitsinformatie gecombineerd met prestatie-indicatoren en visual-controls de knelpunten rondom capaciteitsmanagement, communicatie en duidelijke registratie doet verminderen. Samen hebben zij tevens een positief effect op de in- door en uitstroom van cliënten en vormen daarmee de basis voor een managementinformatiesysteem. Een managementinformatiesysteem dat het mogelijk maakt om meer te doen met dezelfde hoeveelheid middelen en een toename van de cliënttevredenheid.

Inleiding “Op een gemiddelde werkdag krijg ik van hulpverleners vragen over wachttijden, bezetting van groepen en plaatsingsmogelijkheden. De organisatie stelt vragen over in-, door- en uitstroom, termijnen van startzorg en behalen van financiering. Als ik erg mijn best doe kan ik op basis van aannames een richting geven. Het is niet in een oogopslag te zien. In een poging het overzicht te bewaren hebben we Excel lijstjes en een soort planbord aan de muur hangen. Mijn werkdag wordt gevormd door de waan van de dag”.(medewerker cliënt logistiek punt) Bovenstaande beschrijft het voorbeeld waar Organisatie K en Organisatie L dagelijks mee worstelen: een gebrek aan zorglogistieke informatie. Organisatie K en Organisatie L verzorgen in Twente de geïndiceerde jeugdzorg. Zij zijn respectievelijke hoofd- en onderaannemer (Provincie Overijssel, 2012). Uitgangspunt bij de zorg die geleverd wordt is dat de hulpvraag van de cliënt centraal staat. De cliënt wordt dan ook ondersteund om de regie te houden over zijn of haar eigen zorgtraject. Zo krijgt iedere cliënt bij aanmelding een 'Eigenkracht conferentie' aangeboden. Tijdens een eigenkracht conferentie maakt de cliënt samen met de familie en het netwerk een plan voor de toekomt. Dit wordt door een onafhankelijke eigenkracht coördinator, die geen hulpverlener is begeleid. Ook kan de cliënt door de trajectcoördinator worden ondersteund in het maken van een netwerk/familieplan. Wanneer er een plan is vormt dit de basis voor het vormgeven van de gewenste hulpverlening. Om de zorglogistieke processen vorm te geven is er een cliënt logistiek punt A ingericht. Dit punt ontvangt de aanmelding en verzorgt de registratie, koppeling van vraag en aanbod en is ondersteunend aan het primair proces en de organisaties. De wereld van de jeugdzorg is volop in beweging. De komende overgang van provinciale naar

73

gemeentelijke financiering is daarvan een belangrijk voorbeeld. Er worden steeds prestatieafspraken gemaakt die streng gevolgd moeten worden. Daarnaast willen de organisaties meer en meer kunnen voldoen aan de specifieke hulpvraag van de cliënt. Balans vinden tussen sturingsfilosofie, capaciteitsvraagstukken en een gezonde bedrijfsvoering is met het oog op de komende veranderingen de grote uitdaging. Dit vraagt sturen en bijsturen. Hiervoor is informatie noodzakelijk; Zorglogistieke informatie. De uitkomsten van het onderzoek moeten antwoord geven op de volgende vraag: hoe kan de efficiëntieB en effectiviteitC van het cliënt logistiek punt worden vergroot door een gedegen zorglogistieke informatiehuishouding? Om een advies te kunnen formuleren bij deze vraagstelling wordt antwoord gegeven op de volgende deelvragen: 1. Hoe ziet de huidige situatie er uit ten aanzien van de zorglogistieke informatiesystemen? 2. Welke eisen en wensen worden er door de organisatie en de cliënten gesteld aan de zorglogistieke informatiesystemen van het cliënt logistiek punt en zorglogistiek proces? 3. Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de huidige situatie ten aanzien van de zorglogistieke informatiesystemen? 4. Waar zitten binnen het cliënt logistiek punt, op basis van de eisen en wensen en de belangrijkste knelpunten, de belangrijkste verbetermogelijkheden? Het onderzoek is gericht op de knelpunten in informatiehuishouding van het zorglogistieke proces vanaf het moment dat een aanmelding of inkoopvraag bij het cliënt logistiek punt binnenkomt tot aan het moment dat de hulpverlening wordt afgesloten. Het gaat hierbij om geïndiceerde jeugdzorgD waarbij pleegzorg buiten beschouwing wordt gelaten. Hierbij wordt gekeken naar de richting, inrichting en bijsturing van de processen binnen het cliënt logistiek punt en de invloed die dit mogelijk heeft op het primaire proces. Wachtrijen die kunnen ontstaan in de overgang naar vervolg aanbieders van zorg worden in dit onderzoek niet mee genomen. Dit artikel is als volgt opgebouwd. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de gehanteerde methoden van onderzoek. Vervolgens zullen de belangrijkste resultaten worden gepresenteerd. Daarna worden de belangrijkste conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan. Dit artikel wordt afgesloten met een discussie waarin enkele kritische noten bij dit onderzoek worden geplaatst. Methode van onderzoek Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen zijn meerdere onderzoeksmethoden toegepast. De huidige situatie is in kaart gebracht door middel van deskresearch. De belangrijkste hierbij gebruikte documenten zijn de beschrijving van het primair proces, het beleidskader 2012-2015 'Versterk het netwerk', jaarverslag 2011 Organisatie K en de gezamenlijke missie en visie van Organisatie K en Organisatie Y. Er is gebruikgemaakt van semigestructureerde groepsdiscussies met de medewerkers en ondersteuners van het cliënt logistiek punt en het management van beide organisaties. Doel hierbij was in kaart te brengen wat de belangrijkste knelpunten binnen de huidige werkzaamheden zijn en de eisen die de organisaties stellen aan en de wensen die zij hebben bij het cliënt logistiek punt. Informatie over de grote van de steekproef en totale populatie bij beide groepsdiscussies is terug te vinden in tabel 1. Tijdens de groepsdiscussies is gewerkt met geeltjes en gespreksgedeelten ter verdieping. Om de betrouwbaarheid te vergroten zijn alle gesprekken genotuleerd en opgenomen. Daarnaast zijn van de geeltjes foto's gemaakt. Er is rondom de knelpunten gestreefd te komen tot triangulatie door de uitkomsten verder te beschouwen middels kwantitatief onderzoek. Dit is gedaan door middel van tijdsregistraties, uitgevoerd door registratiemedewerkers en een medewerker van de

74

planning. Onderzoek Groepsdiscussie Wensen en eisen Raad van Bestuur Jarabee / directie Commujon Managers

N

n

3 11

2 5

Groepsdiscussie Knelpunten analyse medewerkers registratie medewerkers planning managers CLP registratieanalist procescoördinator gedragswetenschappers CLP

6 4 3 1 1 4

2 4 3 1 1 2

Tabel 1: Overzicht omvang populatie (N) vs steekproefomvang (n) bij gevoerde groepsdiscussies

Het MoVer-bedrijfsvoeringsmodel (naar Moeke en Verkooijen, 2010) in afbeelding 1 is gebruikt als integraal denkkader om de, door middel van deskresearch verkregen resultaten, te analyseren en interpreteren. Samen met de belangrijkste resultaten van de andere deelvragen kan daarna worden beantwoord waar de belangrijkste verbetermogelijkheden zitten in de werkprocessen van het cliënt logistiek punt. Strategische uitgangspunten Missie, Visie, Organisatiedoelen, Strategie

Cliëntspecificiteit van zorgactiviteiten

Variabiliteit

Moment

Volume

Wensen cliënt

Plaats Persoon

Voorspelbaarheid

Plannen

Reageren

Vorm & Inhoud BESTURINGSCONCEPT

Professionele standaarden/ inzichten

Inrichten

Capaciteits

Bijsturen

Cliëntspecifieke context

Richten

Besturingsfilosofie

Basisstructuur

Planning

Personele organisatie

Informatie systeem

Prestatie-Indicatoren

Afbeelding 1: MoVer-bedrijfsvoeringsmodel (naar Moeke en Verkooijen, 2010)

75

Resultaten De huidige situatie Uit de gedeelde visie die Organisatie Y en Organisatie K (2011) hebben opgesteld komt naar voren dat zij zich ten doel stellen de zorg dusdanig vormt te geven dat de cliënt de regie heeft over zijn of haar eigen hulpverleningsplan. Organisatie K noemt dit klantsturing, in een onderzoek naar logistiek in de zorg hebben Moeke en Verkooijen (2010) dit gedefinieerd als de zorglogistieke sturingsfilosofie vraagsturing. Hierbij is er sprake van een gelijkwaardige interactie waarbij de cliënt een actieve rol heeft en middels afstemming tot een voor de zorgvrager passend aanbod zal leiden. De zorgverlener heeft hierin een luisterende en ondersteunende houding. De consequentie die dit voor de zorgorganisatie heeft is dat deze flexibel moet zijn ingericht om het individuele maatwerk te kunnen leveren. Wensen en eisen van de organisaties De eisen en wensen die op basis van de semigestructureerde groepsdiscussies zijn geïnventariseerd zijn schematisch samengevat in afbeelding 2.

Overzicht onderaannemers Registratie

Oplossen knelpunten Plannen zorgvragen Verdelen dossiers Wachtlijst beheer

Inkoop en verkoop

Planning en matching

Dossier controle (alle zakelijke stukken) Dossier in Regas Dossier beheer

Cliënt Logistiek Punt

Managementinformatie

Overzicht in-, dooren uitstroom Productie signalering Wachtlijst signalering

Toewijzing bouwsteen Contacten organisaties Contacten BJZO

Consultatie Extern

Intern

Contact trajectcoördinatoren Vraagbaak voor management

Afbeelding 2: schematische weergave van wensen en eisen die organisaties stellen aan werkzaamheden cliënt logistiek punt

Registratie is volgens de organisaties het belangrijkste onderdeel van het cliënt logistiek punt. Zij moeten de aanmeldingen registreren, de digitale dossiers beheren en zorgen voor de juiste zorgtrajectinformatie in het dossier. Dit laatste doen zij door mutaties die door trajectcoördinatoren worden ingediend te verwerken en daar waar nodig extra na te lopen en te verbeteren. Over de registratie bestaat op strategisch niveau een positief beeld, de veronderstelling is dat de registratie goed op orde is. Als tweede wens en eis en in gelijke mate belangrijk wordt planning en matching gezien. Men wil dat er goed overzicht is op beschikbare capaciteit en op wachtlijsten. Eindresultaat zou moeten zijn dat er een optimale planning is waarbij er, als er wachtenden zijn in ieder geval een heldere prognose van de wachttijd zou moeten zijn. Trends en knelpunten die hier blijken moeten worden gesignaleerd naar het management. De gegevens die hiermee samengaan moeten een bijdrage leveren aan bijsturen van het primair proces door het managementteam. Ook is naar voren gekomen dat het cliënt logistiek punt op enige wijze een bijdrage zou moeten leveren aan het creëren van managementinformatie. Er is behoefte aan informatie over aantallen

76

cliënten met betrekking tot instroom, onderhanden werk, doorstroom binnen de lopende zorgtrajecten en uitstroom. Daarnaast willen de organisaties weten wat al is uitgevoerd van de tussen hoofd en onderaannemer afgesproken ingekochte bouwstenen. De organisaties hebben de wens dat het cliënt logistiek punt een consultatie punt is. Interne professionals moeten hier terecht kunnen met vragen over mogelijk zorgaanbod of inhoudelijke consultatie vragen. Er wordt hierbij opgemerkt dat het vooral verzamelen en uitzetten van inhoudelijke vragen moet zijn en niet dat alle inhoudelijke kennis zelf aanwezig is. Als laatste hebben de organisaties de wens dat het cliënt logistiek punt een centrale rol heeft bij vragen rondom in- en verkoop van zorg bij en door ketenpartners. Hierbij wordt gedacht aan het centraal beheren van zorgovereenkomsten en de administratieve afhandeling. De inhoudelijke afhandeling moet worden uitgevoerd door een trajectcoördinator. Knelpunten in de huidige situatie Uit de groepsdiscussie naar de knelpunten in de huidige situatie komen verschillende knelpunten naar voren. De verzamelde knelpunten worden in afbeelding 3 in de vorm van een pareto-analyse gepresenteerd.

Afbeelding 3: pareto-analyse, hoe vaak is een knelpunt in het onderzoek benoemd Uit afbeelding 3 blijkt dat de meeste knelpunten zich voordoen binnen capaciteitsmanagement, communicatie, managementinformatie en helder werkproces.

de

thema's

Om te komen tot een prioritering van de knelpunten is van de belangrijkste knelpunten de kans

77

weergegeven dat het knelpunt zich voordoet, afgezet tegen de mate waarin het knelpunt kan worden opgelost met daarbij de impact die het heeft, gegeven de wensen en eisen van de organisaties. Hiervoor wordt de sleutel in tabel 2 gebruikt. Frequentie van het knelpunt Kans Oplossing 0-6 1 eenvoudig 7 - 12 2 redelijk 13 - 18 3 matig 19 - 25 4 moeilijk Tabel 2: sleutel vertaling C tot kans en oplossing tot waarde

Waarde 1 2 3 4

Met gebruikmaking van de bovenstaande sleutel leidt dit in tabel 3 tot de volgende resultaten. knelpunten Hoe vaak Kans Impact Oplossing

capaciteit Helder werkproces / Communicatie kennis clp / management registratie(afspraken) inhoud 24 4 4 2

12 2 4 1

10 2 2 2

management werkdruk informatie 7 2 1 3

6 1 3 3

3 1 2 4

Tabel 3: Cijferanalyse C, kans, impact en oplosbaarheid van de knelpunten in de huidige processen van het cliënt logistiek punt De gegevens in tabel 3 leiden tot de volgende kans-impact-oplosbaarheidsmatrix in afbeelding 4. Hierbij is de 'kans' uitgezet op de x-as, de oplosbaarheid op de y-as en de impact weergegeven door de grootte van het bolletje.

Afbeelding 4: matrix van kans(x), oplosbaarheid(y) en impact(grootte) van knelpuntthema’s cliënt logistiek punt Uit afbeelding 4 kan worden afgeleid dat de knelpunten capaciteitsmanagement, heldere werkprocessen, en managementinformatie de grootste impact hebben voor de organisaties. Daarnaast is de kans dat het knelpunt capaciteitsmanagement zich voordoet groot ten opzichte van de andere knelpunten. De knelpunten capaciteitsmanagement, heldere werkprocessen en communicatie zijn relatief het eenvoudigste op te lossen.

78

Belangrijkste verbetermogelijkheden Het is belangrijk logistieke informatie, als beschikbare capaciteit, bezetting en doorlooptijd die beschikbaar is binnen de organisatie beschikbaar te hebben om opeenvolgende stappen goed op elkaar te kunnen laten volgen (Engelbrecht, 2008). Engelbrecht stelt tevens dat je voor goed gebruik van de optimale capaciteit, korte doorlooptijden en korte wachttijden drie pijlers, procesontwerp, planning en prioriteitstelling nodig zijn. Daarnaast zegt Galbraith (1973) dat onzekerheid wordt bepaald door de benodigde informatie minus de beschikbare informatie. Onzekerheid verlaagt de planbaarheid van de zorgvraag en bemoeilijkt daarmee dus het capaciteitsmanagement vraagstuk. Om de knelpunten op het gebied van capaciteitsmanagement te reduceren en de gevraagde zorg effectief en efficiënt te kunnen organiseren moet zoveel mogelijk onzekerheid worden weggenomen. Binnen de werkprocessen van het cliënt logistiek punt moet als positioneringsstrategie dan ook worden gekozen voor wat Treacy en Wiersema (1995) operational excellence noemen. Hierbij wordt gestreefd naar een uitmuntende bedrijfsvoering, immers de registratie is de basis van alle aanwezige gegevens die vertaald kunnen worden in zorglogistieke informatie. Het is dus belangrijk een gedegen informatiehuishouding te hebben. Om dit vorm te kunnen geven moet de beschikbare informatie aan een vijftal voorwaarden voldoen (Grit, 2012). 1. De informatie moet tijdig zijn. Het moet actuele informatie zijn en niet van vorige maand. 2. De informatie moet juist zijn. Wanneer er 20 cliënten wachten op afstemming dan moet er niet worden doorgegeven dat er 10 of 40 wachten. 3. De informatie moet volledig zijn. Belangrijke informatie mag niet ontbreken. 4. De informatie moet voldoende gedetailleerd zijn. De raad van bestuur wil de totale in- en uitstroom weten, terwijl de manager wil weten hoeveel jongeren er zijn uitgestroomd op een specifieke groep. 5. De informatie moet beschikbaar zijn. Je moet er dus niet eindeloos naar moeten zoeken. Hierbij moet in ogenschouw worden genomen dat informatie niet het zelfde is als gegevens. Gegevens worden pas informatie wanneer de ontvanger er een bepaalde waarde aan kan toekennen die kennis verschaft. Door verspilling tussen registratie en planning te reduceren, de informatieverwerkende capaciteit te vergroten en te gaan werken met prestatie-indicatoren en visual-controls kan de informatiehuishouding worden versterkt. Om dit te bereiken kan gebruik worden gemaakt van een aantal lean-principes (Glöckner, Weijers et al, 2009 & Borghuis-Lub, 2011) Uit de knelpuntenanalyse is gebleken dat namen van cliënten op verschillende wijzen worden geschreven. Dit zorgt voor verspilling doordat in de loop van het proces veel tijd verloren gaan aan controle en herstel van gegevens tussen de organisatie en bureau jeugdzorg. Wanneer de gegevens niet overeenkomen kan niet worden gekomen tot verzilvering van het zorgtraject. Formaliseer het procesontwerp en standaardiseer de wijze van het schijven van de namen in afstemming met bureau jeugdzorg. Zorg er tevens voor dat alle registratie medewerkers alle soorten aanmeldingen kunnen verwerken zodat er geen wachtlijst aan cliënten ontstaat die wachten op registratie van het dossier. Dit zorgt voor een vertraging in het vervolg in het proces, namelijk de feitelijke start van de zorg. Dus een directe verwerking voegt direct waarde voor de cliënt toe aan het proces. Tenslotte is er verbetering mogelijk in de informatie-uitwisseling tussen registratie en planning. Uit analyse van de huidige situatie is gebleken dat het proces rondom de informatie-uitwisseling er uitziet als in afbeelding 5.

79

Afbeelding 5: huidig processchema informatieverwerking bij aanmelding nieuwe cliënt Uit afbeelding 5 is te herleiden dat er handmatige verwerkingen zijn die registratie en planning moeten verrichten om te komen tot planningsinformatie, hier het netto cliëntenoverzicht. De verspilling zit in het aantal handelingen dat gedaan moeten worden, tijdsverlies. Uit onderzoek (n=37) is gebleken dat de handmatige verwerking van een mutatie bij planning gemiddeld 1 minuut kost. Dit is gemeten bij de verwerking van 37 nieuwe aanmeldingen, door dezelfde medewerker, echter het is reëel om aan te nemen dat het handmatig verwerken van andere mutaties aan de zijde van planning evenveel tijd kost omdat dit de zelfde handeling vergt om de wijziging door te voeren. Daarnaast is er ook gerede kans op mismatch waarbij de gegevens verkeerd worden overgenomen en dus leiden tot foutieve gegevens en daarmee tot onjuiste informatie. Het vergroten van de informatieverwerkende capaciteit kan worden bereikt door een dashboard in te richten dat de informatie rechtstreeks uit de database van het registratieprogramma haalt. Organisatie K werkt hier al deels mee voor de gegevens over in- en uitstroom van cliënten en prestatie-indicatoren op strategisch niveau. Door deze reductie ziet het beoogde proces er uit als in afbeelding 6.

Afbeelding 6: beoogd processchema informatieverwerking bij aanmelding nieuwe cliënt Door het dashboard te koppelen aan de realtime database worden wijzigingen door registratie aangepast, direct in het dashboard getoond. Hiermee voldoet de verkregen informatie aan vier van de vijf gestelde eisen: tijdig, juist, volledig, en eenvoudig te vinden. Het punt van de detaillering van de informatie is afhankelijk van welke informatie noodzakelijk is op welk dashboard. Dit leidt tot de vraag welke informatie moet er voortkomen uit alle gegevens die registratie verwerkt.

80

Grit (2012) hanteert drie karakteristieken van informatie voor ieder managementniveau (tabel 4).

Tabel 4: Karakteristieken van informatie voor elk managementniveau (Grit, 2012) In tabel 4 wordt geen rekening gehouden met de informatiebehoefte van de cliënt. In de zorg is de cliënt echter zelf onderdeel van het (werk)proces. Het al dan niet voldoen aan de informatiebehoefte is dan ook direct van invloed op het eindresultaat, een tevreden cliënt. Voor het inrichten van een optimale informatiehuishouding gaan we in op de informatiebehoefte van het management, het cliënt logistiek punt en de cliënt. De cliënt heeft een andere behoefte aan informatie dan de professionals en organisaties. De cliënt wil vooral weten wanneer de gevraagde zorg kan starten. Dit komt overeen met de wens van trajectcoördinatoren. In de onderzoeken heeft deze groep professionals aangegeven behoefte te hebben aan concrete prognoses van het moment waarop kan worden gestart en kan worden doorgestroomd, zij worden hierop door de cliënt bevraagd. Het cliënt logistiek punt heeft een informatiebehoefte die zich vooral richt op informatie die het mogelijk maakt om goed te kunnen plannen. En daarmee heldere prognoses te kunnen geven aan cliënten en trajectcoördinatoren. Het management heeft de behoefte aan informatie over instroom, doorstroom en uitstroom cijfers. Deze behoefte is er op geaggregeerd niveau maar ook op (meer) gedetailleerd niveau per zorgmodule, per team en zelfs per traject. Met deze gegevens kan geanalyseerd worden waar knelpunten zitten in de zorgprocessen, of er verschillen zijn in effectiviteit en efficiëntie per team en welke zorgtrajecten vaker of minder vaak voorkomen. Naast deze informatie heeft het management ook een grote behoefte aan trendinformatie. Het levert informatie op waarmee de zorg kan worden ingericht en kan worden bijgestuurd. In een informatiehuishouding kan met indicatoren worden aangegeven of iets voldoet of succesvol is. Glöckner en Weijers (et al., 2009) spreken in dit kader over structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Structuurindicatoren geven informatie over de voorwaarden die nodig zijn om goede zorg te leveren. Procesindicatoren geven informatie over C en doorlooptijden. Uitkomstindicatoren geven informatie over de resultaten die bereikt moeten worden. Hierbij gaat het om effectiviteit, efficiëntie, cliënttevredenheid, tijdigheid en veiligheid. Het zijn vanuit zorglogistiek de uitkomstindicatoren die belangrijk zijn. Goede prestatie-indicatoren zijn congruent aan de organisatie- en zorglogistieke doelen en daarmee aan de strategische uitgangspunten van de organisatie. Overkoepelend zijn er landelijk voor de jeugdzorg een tiental prestatie-indicatoren geformuleerd (www.prestatieindicatorenjeugdzorg.nl). Waarbij is afgesproken er drie op instellingsniveau te implementeren. Organisatie K heeft er een vierde prestatie-indicator aan toegevoegd(Organisatie K, 2012-1). De uitkomstindicatoren waaraan op strategisch en tactisch niveau wordt gerapporteerd zijn: doelrealisatie, cliënttevredenheid, reden van afsluiting zorg en effectmonitoring. In het document prestatie-indicatoren zijn geen SMART doelen geformuleerd. Om specifieker te kunnen sturen op de geleverde zorg en de resultaten daarvan worden in samenhang met de gezamenlijke visie van Organisatie Y en Organisatie K en de organisatie doelen de volgende SMART formuleringen

81

voorgesteld. Doelrealisatie 90% van de doelen van het totaal van alle uitgestroomde cliënten is gescoord met +1 of +2. Cliënttevredenheid De gemiddelde cliënttevredenheid in de exit-vragenlijst bedraagt een 8. Reden van afsluiting De reden van afsluiten is in 95% van alle uitgestroomde cliënten 'in overeenstemming met de cliënt'. Effectmonitoring De effectmonitoring laat bij 95% van de uitgestroomde cliënten een verbetering zien bij de eindmeting ten opzichte van de startmeting. Er zijn op operationeel niveau afspraken die vertaald kunnen worden naar prestatie-indicatoren. Wanneer daarbij gebruik wordt gemaakt van 'visual-controls', kleurcoderingen die aangeven of het realiseren van de doelstelling al dan niet op schema ligt ontstaat een krachtig verbeterinstrument. Hierbij wordt het voor iedereen die betrokken is zichtbaar of er moet worden ingegrepen om de afgesproken doelstelling te kunnen behalen. Het is bekend dat hierdoor het slagingspercentage van de gemaakte afspraken zal toenemen waarbij zorgtrajecten een snellere start hebben en waarbij een betere doorstroom en snellere uitstroom zorgen voor een betere 'flow'. Dit zal leiden tot meer rust in het zorgsysteem, meer tevreden werknemers, meer zorg met gelijke middelen maar bovenal een hogere cliënttevredenheid. Om bovenstaande vorm te geven is er op het niveau van de planning behoefte aan de volgende informatie. Dashboard Aanmelding (netto cliëntenoverzicht, wachtend op afstemming)  cliëntnummer  naam  geboortedatum  woonplaats  datum zorgtoeleiding (indicatiedatum)  afgegeven indicaties Dit dashboard moet worden aangevuld met prestatie-indicatoren ten aanzien van de instroom, te weten:  Het aanmeldingsdossier bevat binnen 5 werkdagen een afgeronde dossieranalyse.  Iedere aanmelding krijgt een eigenkracht conferentie aangeboden.  Binnen 2 weken na aanmelding is er een trajectcoördinator gekoppeld aan de cliënt.  Binnen 4 weken na aanmelding bevat het aanmeldingsdossier een afstemmingshulpverleningsplan.  Binnen 9 weken is er een vorm van geïndiceerde jeugdzorg gestart. Door de gestelde periodes op te delen in drie termijnen en daar kleurcodering aan te koppelen wordt het inzichtelijk op welke dossier er moet worden bijgestuurd om de doelstelling binnen de gestelde termijn te behalen. Bij groen is het verloop goed, bij oranje moet men alert zijn op uitloop en bij rood moet direct worden ingegrepen. Dit vormt een begin van wat ook wel buffer-management wordt genoemd (Borghuis-Lub, 2011). Dashboards planning (zorgmodule niveau)  Beschikbare capaciteit per zorgmodule  Bezetting van de capaciteit per zorgmodule

82

  

Prognose van uitstroommoment per zorgmodule Gewenste datum van instroom per zorgmodule Startdatum van ingeplande capaciteit per zorgmodule

Ook bij dit dashboard geldt dat het wenselijk is een kleurcodering te koppelen aan de gestelde data in de overzichten. Hiermee wordt voor alle betrokkenen inzichtelijk of er moet worden bijgestuurd om de doelstelling binnen de gestelde termijn te behalen. Door de verschillende dashboards op deze wijze in te richten wordt ook aan de vijfde voorwaarde voldaan die Grit (2012) stelde. De informatie is hiermee voldoende gedetailleerd op ieder niveau, waarmee er sprake is van een gedegen en wenselijke informatiehuishouding. Door de samenhang tussen de beschreven verbeteringen worden meer knelpunten gereduceerd dan die van de registratie en het capaciteitsmanagement. De uitkomsten vormen tevens de basis voor het gewenste niveau van managementinformatie, en leveren een belangrijke bijdrage aan het concreet kunnen communiceren vanuit het cliënt logistiek punt richting de organisatie. Het reduceren van de verspilling zal een belangrijke bijdrage leveren in een vermindering in de ervaren werkdruk. Dit laatste zal tevens een positief effect kunnen hebben op de medewerkerstevredenheid doordat medewerkers in een prettigere werkomgeving meer werkplezier ervaren. Tot slot zal het verbeteren van de zorg flow wat leidt tot beter planbare zorg leiden tot beter aangesloten zorgtrajecten en mogelijk een verkorting van de zorgduur. Het zal in ieder geval een basis vormen om te komen tot de genoemde verbeteringen in het primair proces. Het kunnen geven van betere prognoses, beter aangesloten trajecten die passen bij de hulpvraag en een kortere behandelduur zullen daarnaast een bijdrage leveren aan de cliënttevredenheid. Meer doen met dezelfde middelen en een hogere klanttevredenheid komen dichterbij. Conclusies Organisatie Y en Organisatie K willen vraaggestuurde zorg bieden. Dit vergt een flexibel ingerichte organisatie, waarbij de planbaarheid zo optimaal mogelijk moet zijn. Daarnaast willen zij dat de werkzaamheden van het cliëntlogistiek punt resultaten opleveren op de gebieden: registratie, planning en matching, consultatie, in- en verkoop en managementinformatie. In de huidige situatie doen de belangrijkste knelpunten zich voor rondom capaciteitsmanagement, communicatie, werkprocessen rondom registratie en managementinformatie. Dit verlaagt de planbaarheid en heeft daarmee een negatief effect op effectiviteit en efficiëntie van het cliënt logistiek punt. De belangrijkste verbeteringen die voorgesteld worden zijn het reduceren van verspilling tussen registratie en planning en het vergroten van de informatieverwerkende capaciteit. Door daarnaast het werken met dashboards met daarin benodigde planningsinformatie, prestatie-indicatoren en visualcontrols kan de informatiehuishouding worden verbeterd. Door deze verbeteringen zal de informatie voldoet aan de vijf door Grit (2012) gestelde eisen, te weten: tijdigheid, juistheid, volledigheid, detaillering en beschikbaarheid. De samenhang in verbetervoorstellen zal maken dat er een betere flow zal ontstaan in de zorgtrajecten waardoor met dezelfde hoeveelheid middelen meer resultaat kan worden behaald. Er zal betere informatie beschikbaar komen die input zijn voor managementinformatie en de opstap zijn naar een optimaal in te richten zorgorganisatie. De klantwaarden, heldere prognoses, beter aansluitende zorgtrajecten, kortere doorlooptijden en snellere uitstroom zullen een hogere cliënttevredenheid tot gevolg hebben. De voorgestelde verbeteringen zijn dan ook de mogelijkheid om middels een gedegen informatiehuishouding te komen tot een effectiever en efficiënter cliënt logistiek punt.

83

Discussie Ondanks het verkregen antwoord op de centrale vraagstelling zijn er ook kritische kanttekeningen te plaatsen bij het onderzoek. In reflectie op het onderzoek kan worden gesteld dat de wijze waarop het gewicht is toegekend aan de oplosbaarheid ter discussie is te stellen. De mate waarin knelpunt is op te lossen is een inschatting. Deze is niet getoetst aan uitkomsten van relevante onderzoeken of overlegt met beide. De waarde die aan de impact van het knelpunt is toegekend is gefilterd uit de gevoerde groepsdiscussie over de wensen en eisen van beide organisaties. De validiteit en betrouwbaarheid hadden kunnen worden vergroot wanneer er tijdens de discussie een waarde was toegekend door de deelnemers. Ondanks deze kanttekeningen zijn de uitkomsten praktisch en voldoende gefundeerd om te kunnen leiden tot verbetering van zorglogistieke informatiehuishouding. Literatuurlijst  Borghuis-Lub, T.L., (2011). Flow in de zorg, Patiëntenlogistiek: niet harder, maar anders werken. Oosterbeek: Borghesi Consultancy  Bos, J., Harting, E., Hesselink, M. (2010). PMC Compact. Projectmatig creëren binnen handbereik. Schiedam: Scriptum.  Engelbregt, J. (2008). Logistiek voor dienstverlenende organisaties. Amsterdam: Boom onderwijs.  Galbraith, Jay R., (1968). Achieving Integration Through Information Systems. Massachusetts Institute of Technology. 111-120.  Galbraith, Jay R., (1969). Solving Production mooting Problems. Management Science. Vol.15 no. 12 Augustus 1969. B-665 – B-674.  Galbraith, Jay R., (1971). Matrix Organizations Designs, How to combine functional and project forms. Business Horizons. 29 – 40.  Galbraith, Jay R., (1973). Designing Complex Organizations. Boston: Addison-Wesley Longman Publishing Co., Inc.  Galbraith, Jay R., (1974). Organization Designs, An information processing view. Interfaces. Vol.4 no.3 May 1974. 28 – 36.  Galbraith, Jay R., (2002). Organizing to Deliver Solutions. Organizational Dynamics. Vol. 31, No. 2. 194 – 207.  Glöckner, H.H. (red), Weijers, S.J.C.M. (red) e.a., (2009). Logistiek in de zorg, beheersing van patiënten en goederenstromen. 1e druk. Groningen/Houten: Noordhof uitgevers.  Grit, R., (2012). Informatiemanagement. 4E druk. Groningen/Houten: Noordhof Uitgevers.  Organisatie K, (2011). Jaarverslag 2011, netwerksamenwerking. Hengelo: afdeling communicatie.  Organisatie K, (2012). Versterk het netwerk, beleidskader 2012-2015. Hengelo: afdeling communicatie.  Organisatie K, (2012-1). Prestatie-indicatoren: algemene informatie en de uitwerking binnen Organisatie K  versie mei 2012. Hengelo: afdeling communicatie.  Jorna, R.J., Gazendam, H.W.M., Heesen, H.C. En Wezel, W.M.C. Van, (1996). Plannen en roosteren: Taakgericht analyseren, ontwerpen en ondersteunen. Leiderdorp: Lansa.  Organisatie Y en Organisatie K (2011). Gezamenlijke missie en visie. Eefde: Corporate Communicatie.  Moeke, D. en H.E.C. Verkooijen, (2010). Logistiek in een zorgomgeving: de cliënt centraal. Journal of Social Intervention: Theory and Practice, Vol. 19, Issue 1, 22 – 38.  Provincie Overijssel (2012). Nieuwe Bezems, sturings- en subsidiekader 2012. Zwolle: Provincie Overijssel.  Treacy, M. en F. Wiersema, (1995). How market leaders keep their edge. Fortune 2/6/95, Vol. 131 Issue 2, p88, 6p, 4c.  Verhoeven, N. (2011). Wat is onderzoek? Praktijkboek methoden en technieken voor het hoger onderwijs. 4e druk. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.

84

 Informatie, auteur onbekend. Geraadpleegd op 22 oktober 2012. URL: http://nl.wikipedia.org/wiki/Informatie  Prestatie-indicatoren jeugdzorg. Geraadpleegd op 6-11-2012 URL: www.prestatieindicatorenjeugdzorg.nl Belangrijke begrippen A. cliënt B. C. D. E.

Cliënt Logistiek Punt: Samenwerkingsverband tussen Organisatie K en Organisatie L waar de logistiek van beide organisaties gezamenlijk wordt vormgegeven. Efficiëntie: De afgesproken werkzaamheden worden uitgevoerd tegen optimale kosten. Effectiviteit: De doorlooptijd van aanmelding tot afstemming is verkort. De relevante informatie wordt opgeleverd. Knelpunten in de processen zijn verminderd dan wel opgeheven. Geïndiceerde Jeugdzorg: alle vormen van jeugdzorg waarvoor door bureau jeugdzorg een indicatie is afgegeven conform de richtlijnen van de commissie Kaiser. Informatie: in algemene zin alles wat kennis of bepaaldheid toevoegt en zodoende onwetendheid, onzekerheid of onbepaaldheid vermindert. In striktere zin wordt wel gesteld dat pas van informatie gesproken kan worden als die voor mensen interpreteerbaar is. Het interpreteren en integreren van deze informatie resulteert in kennis (Wikipedia, 2012).

85

Geriatrische Revalidatie Zorg: een kwaliteitsverbetering voor cliënt, medewerker en organisatie? Renate Claassen

Samenvatting De Geriatrische Revalidatie Zorg zal per 1 januari 2013 door veranderende wetgeving anders vorm gegeven moeten worden. De individuele wensen van de cliënt zullen in het behandeltraject een prominentere plaats moeten gaan innemen. Tevens zal het revalidatietraject sneller doorlopen moeten worden zonder kwaliteitsverlies voor de cliënt. Dit artikel verschaft inzicht in de zorglogistieke consequenties die deze transitie voor Organisatie V heeft. Voor dit onderzoek is naast deskresearch gebruik gemaakt van een cliënttevredenheidonderzoek dat gehouden is onder de cliënten van de revalidatieafdelingen van Organisatie V. Om uitspraken te kunnen doen over de consequenties voor de wachttijden en bezettingsgraad is gebruik gemaakt van de Erlang-C en Erlang-B wachtrijmodellen. Uit de resultaten blijkt dat de vraag of de ligduur bij Organisatie V in de pas loopt met de ligduur zoals vastgelegd in DBC’s, niet de belangrijkste is. Zorgwekkender is dat de verkorting van de behandelduur, bij een gelijkblijvende instroom zal leiden tot een enorme overcapaciteit waardoor de bezettingsgraad onder druk zal komen te staan. Met de komst van de GRZ met zijn DBC’s met verschillende kostprijzen in het achterhoofd, zal Organisatie V gedwongen worden om te kiezen voor één van de volgende opties: 1) Het reduceren van de bestaande capaciteit of 2) het vergroten van de instroom. Inleiding “Mevrouw Visser heeft een nieuwe knie gekregen. Om te herstellen is een opname in het verpleeghuis gewenst. Zij krijgt hiervoor een indicatie ZZP9 toegewezen voor zes maanden. Na aankomst in het verpleeghuis maakt zij kennis met de zorgprofessionals die een revalidatieprogramma op maat voor haar hebben klaar liggen. Iedere week wordt de voortgang van het herstel van mevrouw Visser besproken. Als blijkt dat het revalidatiedoel na zes maanden nog niet is bereikt, wordt bij het Centraal orgaan Indicatie Zorg (CIZ) een verlenging voor verblijf en behandeling voor drie maanden aangevraagd.” Bovenstaande casus laat de huidige situatie zien op een willekeurige revalidatieafdeling bij Organisatie V. Door veranderende wetgeving zal het revalidatietraject in de nabije toekomst waarschijnlijk sneller doorlopen moeten worden, zonder dat het ten koste mag gaan van de inhoudelijke kwaliteit van de zorg. Bovendien moet het zorgtraject voldoende ruimte bieden voor de individuele wensen van de cliënt. Het doel van dit artikel is om inzicht te verschaffen in de huidige behandelduur van trajecten en de wensen van cliënten, teneinde een inschatting van de zorglogistieke consequenties te kunnen maken die deze transitie voor Organisatie V met zich mee zullen brengen. Hiertoe zullen de volgende deelvragen beantwoord worden: 1. Wat zijn de eisen en wensen vanuit de organisatie, de wetgeving, de cliënt en de proeftuinen met betrekking tot geriatrische revalidatie? 2. Hoe lang is de gemiddelde ligduur op de revalidatieafdelingen in 2011 en 2012? 3. Wat zijn de belangrijkste zorglogistieke consequenties van de transitie? In dit artikel wordt onder zorglogistiek verstaan: het zo beheersen van behandel-/zorg-/ en ondersteunende processen en de daarmee verbonden inzet van medewerkers, informatie- en

86

goederenstromen dat tegen optimale kosten aan de wens van de cliënt kan worden voldaan (Moeke en Verkooijen, 2010). Methoden van onderzoek Inzicht in de eisen en wensen van de cliënten van de revalidatieafdelingen is verkregen door het afnemen van een enquête onder in totaal 51 cliënten die in maart 2012 revalidatiezorg ontvingen van Organisatie V. De eisen en wensen van de organisatie en vanuit de wetgeving zijn in kaart gebracht door gebruik te maken van de volgende drie documenten: 1) het strategische beleidsplan Organisatie V 2012-2015, 2) de kaderbrief Organisatie V 2013 en 3) het conceptjaarplan 2013. Om kennis over de standpunten van de kant van de zorgprofessionals te verkrijgen, zijn de “Behandelkaders Geriatrische Revalidatie: (Verenso, 2010) bestudeerd. Het concept “Eindrapport proces- en effectmonitor op cliëntniveau Proeftuinen Geriatrische Revalidatie” (SINGER, 2012) is gebruikt om uitspraken te kunnen doen over de gewenste toekomstige zorglogistieke situatie. Daarnaast is voor het beantwoorden van de eerste deelvraag ook gebruik gemaakt van het rapport “Zorgpaden herstelgerichte zorg” (NPCF, 2010). Deelvraag twee is beantwoord door gebruik te maken van Caress Basis, een registratiesysteem van Pink Roccade voor patiëntgegevens. In dit systeem worden gegevens als ligduur, behandelduur, diagnosecode en basisgegevens van cliënten vastgelegd. Om een indruk te krijgen van de belangrijkste knelpunten ten aanzien van de in-, door- en uitstroom is allereerst gebruik gemaakt een Erlang-C Calculator (Koole, G. & Bekker, R., 2012). Deze calculator is gebaseerd op een Erlang-C wachtrijmodel met n behandelplaatsen en de mogelijkheid voor cliënten op een wachtlijst terecht te komen. Met behulp van de Erlang-C calculator kan op basis van een gemiddelde hoeveelheid aankomsten (λ), de verwachte gemiddelde behandeltijd (β) en een gegeven service level het benodigde aantal behandelplaatsen (n) en de gemiddelde wachttijd worden berekend (Koole en Bekker, 2012). Hierbij wordt er van uit gegaan dat de tussenaankomsttijden en de behandeltijden exponentieel verdeeld zijn. Bovendien wordt er van uit gegaan dat er oneindig veel plaats is op de wachtlijst en dat cliënten worden geholpen volgens het ‘First in, First out’ principe. Naast de Erlang-C calculator, is om uitspraken te kunnen doen over de gevolgen voor de bezettingsraad, gebruik gemaakt van de Erlang-B calculator. De Erlang-B Calculator is een rekenmodule die uitdrukking geeft aan de kans dat in een systeem alle plaatsen bezet zijn en dat een aanmelding zodoende geweigerd moet worden. Er wordt daarbij verondersteld dat er geen wachtruimte is voor oproepen die niet direct verwerkt kunnen worden en deze oproepen dus verloren gaan (www.wikipedia.org/Erlangs_B-formule). Hierbij gelden, betreffende de tussenaankomst- en de behandeltijden, dezelfde veronderstellingen als voor de Erlang-C calculator. Het onderzoek heeft enerzijds een kwalitatief karakter door het achterhalen van de eisen en wensen van de verschillende stakeholders en door de uitkomsten van het cliënttevredenheidonderzoek van Organisatie V te vergelijken met de uitkomsten van de cliëntraadpleging door de NPCF (Nederlandse Patiënten en Cliënten Federatie). Anderzijds een kwantitatief karakter om met beschikbare data (capaciteit, gemiddelde ligduur en vastgestelde ligduurtrajecten) en met behulp van de Erlang-C en Erlang-B calculator uitspraken te kunnen doen over de verwachte gevolgen van ligduurverkorting door de nieuwe financieringsstructuur. Resultaten Eisen en wensen vanuit organisatie en wetgeving Uit het strategisch profiel van Organisatie V blijkt dat de komende jaren de toegevoegde waarde voor de cliënt dominant zal zijn (De toekomst in eigen hand, strategisch beleidsplan Organisatie V, 20122015). Per 1 januari 2013 zal de Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekering Wet (ZVW) worden overgeheveld. Dit omdat de vaak

87

kortdurende revalidatiezorg, die gericht is op herstel en terugkeer naar huis, beter past in de ZVW. Het gevolg hiervan is dat via DBC’s (Diagnose Behandel Combinatie) gecontracteerd en gefactureerd zal gaan worden. Het opzetten van ketenzorg in samenwerking met de regionale ziekenhuizen en Revalidatie Friesland is een innovatie die wordt toegejuicht. Ook blijkt uit beleidsdocumenten dat Organisatie V haar positie binnen de geriatrische revalidatie wil behouden en versterken. Proeftuin als ijkpunt Proeftuinen geriatrische revalidatie (www.proeftuinengeriatrischerevalidatie.nl) is een landelijk stimuleringsprogramma waarin zorgaanbieders een innovatief revalidatieaanbod voor de geriatrische cliënt hebben ontwikkeld. Men beoogt met dit programma een verkorting van de behandelduur en een verbetering van de samenwerking in de keten te realiseren. Voor de revalidatiefase in het verpleeghuis wordt een aantal aanbevelingen gedaan. Volgens het programmarapport kan door het vaststellen van zorgpaden, verbetering van inhoud van de zorg en van het logistieke proces bereikt worden. Meteen na opname in het verpleeghuis zal de focus op ontslag moeten komen te liggen. Een sneller ontslag is echter alleen te realiseren als zorgprofessionals en management zich committeren aan een nieuwe manier van werken. Een voorbeeld hiervan is het intensiveren van de behandeling; bijvoorbeeld door therapie in groepsverband te organiseren, maar ook door in de avonduren en in het weekend therapie te geven. Een veelgehoorde term is het “therapeutisch klimaat”. Dit wil zeggen dat alle activiteiten gericht zijn op de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt voor zijn revalidatie. Uit bovenstaande voorbeelden blijkt dat deze manier van werken niet alleen een cultuuromslag bij de medewerkers, maar ook een zorginhoudelijke en logistieke verandering voor een organisatie betekent (Boscher en Fonk, 2012). Wensen van de cliënt In mei 2012 werd op alle revalidatieafdelingen van Organisatie V een cliënttevredenheidonderzoek gehouden (Facit 2012). Er zijn in totaal 82 cliënten benaderd, waarvan uiteindelijk 51 de vragenlijsten hebben ingevuld en geretourneerd. De gemiddelde leeftijd van deze cliënten bedroeg 79,3 jaar. Ruim de helft van de cliënten waardeert hun verblijf op de afdeling met een 8 als rapportcijfer; meer dan een kwart geeft een 9 of 10. Het gemiddelde cijfer voor de cliënttevredenheid bedraagt een 8,1. Dit resultaat geeft reden tot tevredenheid, maar er is een aantal opvallende verbeterpunten te melden. Uit onderzoek (de Klerk, 2005) blijkt dat cliënten de beperkte invloed op de wijze waarop men zorg ontvangt een van de meeste negatieve aspecten vindt van het afhankelijk zijn. Ook de cliënten van Organisatie V missen eigen inbreng bij de afspraken van hun behandelplan. Het openstaan voor wensen, nakomen van afspraken, serieuze aandacht schenken en rust uitstralen zijn belangrijke verbeterpunten. Verandering in capaciteit door zorgtrajecten In 2011 werd de geriatrische revalidatie (multidisciplinaire zorg die geboden worden aan ouderen na opname en behandeling door een medisch specialist) bekostigd uit de AWBZ onder ZZP9 (standaardbeschrijving voor een vastgestelde cliëntgroep met een indicatie voor zorg met verblijf); de indicatie werd voor minimaal zes maanden afgegeven. In 2012 wordt een onderscheid gemaakt in ZZP9a (ZVW gefinancierde GRZ) en ZZP9b (AWBZ gefinancierde reactiveringszorg). In juli 2012 zijn DBC pakketten in combinatie met zes verschillende tijdstrajecten vastgesteld (DBC-Onderhoud, 2012). In de huidige situatie beschikt Organisatie V over in totaal 87 revalidatiebedden. Bij Organisatie V leeft de veronderstelling dat de gemiddelde ligduur aanzienlijk langer is dan de ligduur die vanaf januari 2013 in zorgpaden wordt vastgelegd. De huidige gemiddelde ligduur ligt rond de 56 dagen. Uit berekeningen met de Erlang-C calculator blijkt dat niet de gemiddelde ligduur, maar de overcapaciteit aan revalidatiebedden een probleem zal vormen. Een gemiddelde ligduur van 56 dagen valt samen met een benodigd aantal bedden van 70; 17 minder dan nu aanwezig. Zorglogistieke consequenties

88

Om een inschatting te kunnen maken van de zorglogistieke consequenties van de ligduurverkorting is allereerst gekeken naar de in- en uitstroom in het eerste semester van 2011 en 2012. In het kader van de validiteit is er voor gekozen om de cijfers van het tweede semester niet mee te nemen in de analyse; in deze tijd waren de revalidatieafdelingen gedeeltelijk gesloten. De instroom is beide jaren vrij constant rond de 250 voor de gehele organisatie. Voor de uitstroom geldt dat 80% naar huis terugkeert. Ten slotte is inzicht in gehanteerde wachttijdnormen nodig; ligduurverkorting van vijf naar twee dagen zal de komende jaren belangrijk gaan worden voor ziekenhuizen. In figuur 1 is op basis van de Erlang-C formule het huidige aantal revalidatiebedden afgezet tegen zes tijdstrajecten die gekoppeld zijn aan DBC’s. Anticiperend op ligduurverkorting in de ziekenhuizen is gerekend met een wachtlijst van maximaal 48 uur voor opname in het verpleeghuis. In figuur 2 is op basis van dezelfde formule inzichtelijk gemaakt hoeveel instroom van cliënten nodig is bij het huidige aantal bedden. Om inzichtelijk te maken wat nodig is om de aanwezige capaciteit wel te benutten is gebruik gemaakt van de Erlang-B calculator (zie figuur 3). Bij gelijkblijvende instroom en gemiddelde behandelduur, zal het aantal bedden tot 65 gereduceerd moeten worden om een bezettingsgraad van 95% te kunnen garanderen. Als er van uit wordt gegaan dat er geen ruimte is om wachtenden op te nemen, zal de consequentie zijn dat de wachtlijst zal toenemen. Figuur 1: Benodigd aantal bedden bij verschillende behandeltrajecten

Benodigd aantal bedden 2013

aantal bedden

250 200 150

95% < 48 uur wachttijd

100

98% < 48 uur wachttijd

50 0 14

28

56

91

133

>134

maximale ligduur per tijdstraject

Figuur 2: Benodigd aantal cliënten bij vast aantal revalidatiebedden

Benodigd aantal cliënten 2013 2500

aantal cliënten

2000 1500

95% < 48 uur wachttijd 98% < 48 uur wachttijd

1000 500 0 14

28

56

91

133

>134

maximale ligduur per tijdstraject

89

Figuur 3: Gevolgen toename instroom voor wachtlijst

Gemiddelde vraag per maand Gemiddelde behandelduur in dagen Capaciteit in plaatsen Verwachte hoeveelheid weigeringen Verwachte bezettingsgraad

Huidige situatie 42 56 87 3,20% 87%

Gewenste situatie 42 56 65 21% 95%

Conclusies en aanbevelingen Een vernieuwde visie op geriatrische revalidatie zorg kost tijd en vraagt van alle betrokkenen bereidheid tot veranderen. Het blijkt lastig goed inzicht te krijgen in gegevens over behandelduur, doelgroepen en wachttijden. Uit de resultaten blijkt dat de vraag of de ligduur bij Organisatie V in de pas loopt met de ligduur zoals vastgelegd DBC’s niet de belangrijkste is. Zorgwekkender is dat de verkorting van de behandelduur bij een gelijkblijvende instroom zal leiden tot een enorme overcapaciteit waardoor de bezettingsgraad onder druk zal komen te staan. Met de komst van de GRZ met zijn DBC’s met verschillende kostprijzen in het achterhoofd zal Organisatie V gedwongen worden om te kiezen voor één van de volgende opties: 1. Het reduceren van de bestaande capaciteit. 2. Of het vergroten van de instroom. Omdat Organisatie V haar positie binnen de GRZ wil behouden en versterken, ligt een keuze voor de laatste optie voor de hand. Het concentreren van de revalidatiezorg op een centrale plaats biedt voordelen: alle kennis is geconcentreerd op één plaats waardoor optimale effectiviteit van therapeutisch klimaat te organiseren is. De cliënten van Organisatie V zijn tevreden, maar is er aanleiding om verbeteringen door te voeren. Zorg ontvangen wordt makkelijker als men het gevoel heeft een gelijkwaardige partner in het proces te zijn. Dit gegeven kan een goed uitgangspunt zijn om de nieuwe revalidatiezorg vorm te geven. Het toepassen van zorglogistieke kennis kan nieuwe inzichten ondersteunen en in meerdere opzichten tot een positief resultaat leiden. Het organiseren van een therapeutisch klimaat vergt niet alleen een andere houding van zorgprofessionals en cliënten, maar vraagt van de organisatie een nieuwe inrichting van de revalidatiezorg. Het antwoord op de vraag die in de titel gesteld wordt, kan bevestigend beantwoord worden, mits iedereen die betrokken is bij de revalidatie zich committeert aan een nieuwe manier van werken. Een werkwijze die voor de cliënt duidelijkheid en tevredenheid met het resultaat oplevert. Het afspreken van een voorlopige ontslag datum geeft een positieve prikkel aan het revalidatietraject. Medewerkers kunnen hun specifieke deskundigheid vergroten door inzet van extra scholing en juiste formatie en het wegnemen van verspilling in werkprocessen. Voor de organisatie zal het richten op ‘de cliënt tijdig de juiste behandeling op de juiste plek’ leiden tot snellere doorstroming, positieve bedrijfsresultaten en het stevig verankeren van de positie in de regio. Bij bovenstaande conclusies dient de volgende kritische noot geplaatst te worden. Omdat modellen altijd een gebaseerd zijn op een vereenvoudiging van de werkelijkheid moeten we voorzichtig zijn met trekken van harde conclusies op basis van de Erlang-C en Erlang-B calculator. Ondanks deze tekortkoming kan wel worden gesteld dat de aard en omvang van de problematiek die zal ontstaan, door de komst van GRZ met zijn DBC’s, onderschat wordt.

90

Literatuurlijst  Berenschot, (2012). Grip op de kosten van hooggewaardeerde belevingsgerichte zorg. Continue optimalisatie van de inzet van mensen en middelen.  DBC Onderhoud, (2012). Handleiding DBC-productstructuur geriatrische revalidatie. versie 3.  Facit, (2012). Uitkomsten cliëntenraadpleging revalidatie Zorgspectrum Organisatie V.  Koole, G. & Bekker, R., (2012). Kwantitatieve methoden voor zorglogistiek. Amsterdam: VU Amsterdam.  Leeuw, A.C.J. de, (2000). Bedrijfskundig management: primair proces, strategie en organisatie. 2e druk. Assen: van Gorcum.  Milliman, (2010). Sleutelen aan zorgpaden voor de herstelgerichte zorg.  Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, (2011). Besluit overheveling geriatrische revalidatiezorg.  Moeke, D. & Verkooijen, H.E.C., (2010). Logistiek in een zorgomgeving: de cliënt centraal. Journal of Social Íntervention, Theory and Practice, vol. 19,(issue 1).  NPCF, (2010). Zorgpaden herstelgerichte zorg, wat patiënten belangrijk vinden.  Organisatie V, (2012). Strategisch Beleidsplan 2012-2015.  Procesmonitor, (2012). Proeftuinen Geriatrische Revalidatie Meting 2011.  Verenso, ( 2010). Behandelkaders Geriatrische Revalidatie.  Verkooijen, H.E.C., (2006). Ondersteuning eigen regievoering en vraaggestuurde zorg (dissertatie), Jutrijp: Verkooijen & Bijma.

91

Eén kind, één plan, meerdere zorgaanbieders: De aansluiting van pleegzorg op residentiële hulpvormen Rob Bosman

Samenvatting In dit artikel wordt ingegaan op hoe in Flevoland de doorstroom van jeugdigen die aansluitend gebruik maken van pleegzorg en residentiële hulpvormen verbeterd kan worden. Voor jeugdigen is een uithuisplaatsing noodzakelijk als de inzet van ambulante jeugdzorg niet (meer) toereikend is. De jeugdige kan dan het best opgevangen worden in een gezin, bij voorkeur in hun eigen netwerk. Als opvang in een pleeggezin (nog) niet mogelijk is wordt een jeugdige opgevangen in een residentiële hulpvorm. Er wordt bij residentiële opvang onvoldoende onderzocht of doorstroom naar pleegzorg gewenst is. Er wordt bij opvang van een jeugdige onvoldoende onderzocht of de terugkeer naar het eigen gezin of netwerk mogelijk is. Slechts 8% van de jeugdigen stroomt van een residentiële hulpvorm door naar pleegzorg en voor slechts 7% van de jeugdigen in pleegzorg is doorstroom naar een residentiële hulpvorm noodzakelijk, veelal door gedragsproblemen van de jeugdige. Bij doorstroom zijn veelal meerdere zorgaanbieders betrokken. Door onvoldoende samenwerking tussen pleegzorg en ketenpartners neemt de doorstroom van een jeugdige veel tijd in beslag. Ondanks dat alle doorstroom gerealiseerd is wordt de samenwerking door ketenpartners als moeizaam ervaren. De ervaren problemen in de ketensamenwerking wordt veroorzaakt door slechts een zeer beperkte groep jeugdigen. Het merendeel van de jeugdigen die doorstroomt is jonger dan 12 jaar. Organisatie X heeft voor deze jeugdigen een residentieel aanbod en is voor pleegzorg de belangrijkste ketenpartner. De belangrijkste aanbevelingen zijn: (1) Het instellen van een structureel overleg tussen pleegzorg en Organisatie X waarin zowel de onderlinge samenwerking als het wenselijk vervolgperspectief van jeugdigen wordt besproken. (2) Structureel onderzoeken of terugkeer naar eigen gezin of netwerk mogelijk is. (3) Na opvang in een residentiële hulpvorm structureel onderzoeken of doorstroom naar pleegzorg gewenst is. Tevens wordt voorgesteld om te onderzoeken of het mogelijk is te komen tot een residentieel zorgaanbod voor jeugdigen jonger dan 12 jaar binnen Organisatie Z. Inleiding Voor jeugdigen in de jeugdzorg wordt een uithuisplaatsing noodzakelijk als de inzet van ambulante jeugdzorg niet (meer) toereikend is. In de jeugdzorg wordt de opvatting gedeeld dat jeugdigen dan het best opgevangen kunnen worden in een gezin, bij voorkeur in een gezin binnen hun eigen netwerk (netwerkpleegzorg). Pleegzorg is dan ook de eerste keus bij een uithuisplaatsing. Jeugdigen in de pleegzorg maken vaak, gelijktijdig en/of aansluitend gebruik van meerdere vormen van jeugdzorg. In 32 de tijd op elkaar volgende zorg noemen we een traject . Opvang van een jeugdige in pleegzorg wordt regelmatig voorafgegaan of gevolgd door opvang in de residentiële jeugdzorg, er is dan sprake van 33 trajectzorg. Het zorgaanbod kan dan gezien worden als een “keten” met verschillende schakelmomenten. Schakelmomenten zijn er wanneer het ene zorgaanbod is afgerond en het 32

‘Combinaties van vormen van jeugdzorg, deels gelijktijdig, deels in vervolg op elkaar, onder één regie voor het hele traject.’ (Normprijzenonderzoek Jeugd & opvoedhulp Noord Brabant, 2010, Jeugdzorg beraad Noord Brabant in samenwerking met NJI en BDO accountants, pag. 10). 33 ‘Onderdeel van een cliëntentraject waarbij een zorgaanbieder zoals omschreven in art. 18 Wjz jeugdzorg biedt waarop in gevolge van Wjz een aanspraak bestaat, uitgezonderd gesloten jeugdzorg.’ (Ministerie van Volksgezondheid, welzijn en sport; ministerie van veiligheid en justitie; beleidsinformatie jeugdzorg 2011gegevenswoordenboek, pag. 21).

92

volgende kan starten. Het kunnen uitstromen van de ene stap in een traject is vaak afhankelijk van het kunnen instromen in de volgende stap. Zorgaanbod in de jeugdzorgketen zal op elkaar afgestemd moeten worden en in samenhang geboden. In de optimale situatie is er hierbij sprake van ketenzorg. Ketenzorg wordt gedefinieerd als: “een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntenproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntenperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd” (www.cbo.nl, 2012). De jeugdzorg hanteert hierbij veelal het principe van 1Kind1Gezin1Plan als uitgangspunt. Het management van Organisatie Z Pleegzorg is van mening dat het zorgaanbod in de jeugdzorgketen momenteel niet goed op elkaar is afgestemd. Er is onvoldoende samenwerking tussen pleegzorg en ketenpartners. De doorstroom van een jeugdige van pleegzorg naar residentiële hulpvormen en vice versa neemt hierdoor veel tijd in beslag en komt moeizaam tot stand. Als gevolg hiervan duurt de opvang van een jeugdige in de pleegzorg langer dan verantwoord is, of het verblijf van een jeugdige in een residentiële hulpvorm langer dan wenselijk is. Doel van het onderzoek is: (1) zicht krijgen in het zorglogistieke proces van de trajectzorg aan jeugdigen voor wie voorafgaand of aansluitend op hun verblijf in pleegzorg verblijf in een residentiële hulpvorm noodzakelijk is, om (2) met deze kennis de doorstroom van jeugdigen tussen pleegzorg en residentiële hulpvormen te verbeteren. Deze doelstelling wordt uitgewerkt aan de hand van de onderzoeksvraag in hoeverre er voor een jeugdige adequate doorstroom mogelijk is tussen (zwaardere) residentiële hulpvormen en pleegzorg. Om deze onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden worden in dit artikel de volgende deelvragen beantwoord: 1. Wat is de plaats van Organisatie Z Pleegzorg in de jeugdzorgketen, welke ketenpartners met een residentieel aanbod zijn er aanwezig en hoe verloopt de samenwerking? 2. Hoe vaak stromen jeugdigen door van pleegzorg naar een residentiële hulpvorm en vice versa? 3. Voor welke jeugdigen in residentiële hulpvormen kan pleegzorg een gewenst vervolg zijn? 4. Welke problematiek zorgt ervoor dat pleegzorg niet langer aansluit op de zorgbehoefte van de jeugdige? De opbouw van dit artikel is als volgt. Na de inleiding volgt een beschrijving van de methode van onderzoek. Vervolgens worden de onderzoeksresultaten gepresenteerd. Het artikel sluit af met 34 conclusies, aanbevelingen en discussie. Methode van onderzoek In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende kwantitatieve en onderzoeksmethoden:  Raadpleging instellingsdocumenten;  Dossieranalyse van alle jeugdigen die in 2011 zijn ingestroomd in pleegzorg;  Expertmeetings met een aantal sleutelfiguren.

kwalitatieve

34

Dit artikel heeft een relatie met de artikelen van Marjolande Prins, Anny de Gier, Ingeborg Angel en Berit Zuure die elders in dit boekje zijn opgenomen. Begin 2012 is gezamenlijk een onderzoeksplan geschreven over het zorglogistieke proces van de ketenzorg aan Flevolandse jeugdigen met een indicatie voor jeugdzorg en hun gezinnen.

93

Het onderzoek is gestart met een dossieronderzoek op basis van het pleegzorgdossier en het cliëntinformatiesysteem Care4. Op grond van verzamelde data heeft er een eerste analyse plaats gevonden gericht op het onderkennen van mogelijke trends en het formuleren van een aantal hypothesen en voorlopige conclusies. Hierbij kwam naar voren dat de pleegzorgdossiers beperkt informatie bevatten m.b.t. voorafgaande en aansluitende opvang in residentiële hulpvormen. Hierop is het onderzoek uitgebreid met een gestructureerde vragenlijst die is verspreid onder alle pleegzorgmedewerkers die betrokken zijn bij de jeugdigen die in 2011 zijn ingestroomd. In 2011 zijn 254 jeugdigen ingestroomd in pleegzorg. Van 196 van deze jeugdigen (77%) is er een ingevulde vragenlijst retour gekomen. Deze jeugdigen vormen de onderzoeksgroep (n=196). De verzamelde onderzoeksgegevens zijn verwerkt in overzichten en vervolgens geanalyseerd. De uitkomsten zijn in expertmeetings gedeeld met een aantal sleutelfiguren met als doel te komen tot verdieping van de analyse en het formuleren van een aantal hypothesen en voorlopige conclusies. De in totaal acht expertmeetings hebben plaats gevonden met (A) medewerkers, gedragsdeskundige en leidinggevende van Organisatie Z Pleegzorg, (B) met een leidinggevende van Organisatie X, (C) met een stafmedewerker en gedragsdeskundigen van Bureau Jeugdzorg, (D) met de leidinggevende van Pleegzorg K en (E) met een onderzoeker van Praktikon. Resultaten Pleegzorg: schakel in de Flevolandse jeugdzorgketen Pleegzorg behoort tot het zorgaanbod van Organisatie Z, een jeugdzorgorganisatie met zowel een provinciaal jeugdzorgaanbod als een zorgaanbod voor LVB-jeugdigen. Het werkgebied van Organisatie Z omvat de Provincie Flevoland en West-Overijssel. Organisatie Z biedt zowel in Flevoland als in West Overijssel zorg aan LVB-jeugdigen. Het jeugdzorgaanbod van Organisatie Z is beperkt tot de Provincie Flevoland. Organisatie Z biedt 43 verschillende zorgvormen en producten in de ambulante zorg, 24-uurszorg en pleegzorg. Organisatie Z heeft als missie (Organisatie Z, 2009): “Wij willen dat kinderen en jongeren veilig kunnen opgroeien in hun eigen omgeving. Wij begeleiden en ondersteunen kinderen en jongeren en hun ouders met opvoed- en opgroeivragen, in vaak complexe situaties, bij voorkeur in hun eigen omgeving”. De visie hierbij is dat hulp ambulant geboden wordt in het gezin en omgeving van de jeugdige. Er wordt gewerkt volgens het uitgangspunt van 1Kind1Gezin1Plan. Als ambulante zorg niet (meer) toereikend is kan een jeugdige het best opgevangen worden in een gezin. Pleegzorg is de eerste keus bij uithuisplaatsing. Organisatie Z hanteert een vraaggestuurde besturingsfilosofie: “om juist die hulp te vinden die zo goed mogelijk bij hen past, staat het gesprek met de opgroeiende kinderen, jongeren en hun ouders centraal” (Organisatie Z, 2009). De mate waarin de wens van de cliënt hierbij leidend kan zijn hangt samen met de cliëntspecifieke context. In de situaties dat er sprake is van een kinderbeschermingsmaatregel is de invloed van de cliënt op vorm en inhoud van de zorg beperkt door het justitiële kader. In deze situaties zijn de professionele standaarden en inzichten van de met de uitvoering van de kinderbeschermingsmaatregel belastte organisatie leidend. De Provincie Flevoland als financier van de Provinciale Jeugdzorg vindt het in het kader van de marktwerking van belang dat er in Flevoland meerdere jeugdzorgaanbieders actief zijn. Naast Organisatie Z zijn in Flevoland de jeugdzorgaanbieders Organisatie X en Organisatie Y actief. Door de Provincie Flevoland, Bureau Jeugdzorg Flevoland (BJZ) en de jeugdzorgaanbieders zijn er samenwerkingsafspraken gemaakt en zijn afspraken gemaakt over de verdeling van de Flevolandse jeugdzorgmarkt35. Er is door de overheid besloten tot een stelselwijziging. Alle zorg voor jeugd zal vanaf 2015 de gemeentelijke verantwoordelijkheid worden. De rol van de provincie als financier zal hiermee verdwijnen. Dit vraagt op termijn een herziening van de bestaande samenwerkingsafspraken.

35

Samenwerkingsprotocol Bureau Jeugdzorg en Jeugdzorgaanbieders Flevoland.

94

De huidige afspraak is dat alle drie de jeugdzorgaanbieders ambulante hulp bieden aan de doelgroep van 0-23 jaar. Voor de 7 maal 24 uurs jeugdzorg (residentiële jeugdzorg) is de volgende marktverdeling afgesproken:  Organisatie X jeugdigen tot 12 jaar;  Organisatie Y jeugdigen vanaf 12 jaar;  Organisatie Z jeugdigen vanaf 12 jaar en pleegzorg voor jeugdigen van 0-23 jaar. Tevens is afgesproken dat als de doorstroom stagneert er in bilateraal overleg tussen de betrokken zorgaanbieders wordt gezocht naar een oplossing. Als dit niet lukt kan de casus ingebracht worden in het zorgtafeloverleg. De Flevolandse jeugdzorgaanbieders en BJZ nemen allen deel aan dit zorgtafeloverleg met als doel trajectzorg voor jeugdigen te bevorderen en hebben zich er aan gecommitteerd in gezamenlijkheid voor elke jeugdige een oplossing te bieden. De gedeelde visie is dat jeugdigen het best opgevangen kunnen worden in een gezin, bij voorkeur in een gezin uit hun eigen netwerk. De afspraak is gemaakt dat jeugdigen jonger dan 7 jaar altijd in pleegzorg worden opgevangen en jeugdigen van 7-12 jaar in pleegzorg tenzij dit niet haalbaar is. Voorafgaand aan het besluit tot uithuisplaatsing kan BJZ door het invullen van de STEP36 en een veiligheidsformulier zicht krijgen op de ernst van de problematiek van de jeugdige en de veiligheid in het gezin van herkomst. Opvang in een pleeggezin is afhankelijk van de beschikbaarheid van een geschikt pleeggezin. De afdeling matching en bemiddeling gaat na aanmelding van een jeugdige op zoek naar een passend pleeggezin. Pleegzorg heeft een gedifferentieerd zorgaanbod. Zo is er crisispleegzorg (max. 28 dagen) voor jeugdigen die als gevolg van een crisis onmiddellijk uit huis geplaatst worden, de hulpverleningsvariant (max. 18 maanden) voor jeugdigen waarvan bij opname het vervolgperspectief niet helder is en de opvoedingsvariant voor jeugdigen die verder zullen opgroeien in een pleeggezin. Een hoofddoelstelling van crisispleegzorg en hulpverleningsvariant is het verhelderen van het vervolgperspectief. Een groot deel (26%) van de instroom betreft crisispleegzorg. Na opvang in crisispleegzorg stroomt de jeugdige veelal (71%) door naar de hulpverleningsvariant. Het streven is dat de jeugdige waar mogelijk terugkeert naar het eigen gezin of netwerk. Een besluit over het vervolgperspectief van de jeugdige wordt genomen op basis van: de wens en hulpvraag van de jeugdige/het gezin, de veiligheid in het gezin, problematiek van de jeugdige, de opvoedingsmogelijkheden van ouders en het netwerk en de mogelijkheden van ouders om adequate zorg aan hun kind te bieden. Aanvullend op pleegzorg kan een ambulant programma37 worden ingezet om het perspectief te verhelderen. Door het afnemen van diagnostische vragenlijsten kan er gedurende de opvang in pleegzorg zicht komen op de problematiek van de jeugdige. Pleegzorg heeft in de afgelopen jaren een grote groei doorgemaakt. In 2011 is er 17% meer opvang gerealiseerd dan in 2010. De financiering blijft hierbij achter. Pleegzorg heeft als doelstelling om de groei van pleegzorg terug te dringen tot 5% in 2015. Om de gevolgen van de groeiende vraag bij een achterblijvende financiering op te vangen zal waar mogelijk de duur van het verblijf in pleegzorg terug gebracht moeten worden. Pleegzorg in aansluiting op residentiële hulpvormen Uit het dossieronderzoek blijkt dat in 2011 er 180 jeugdigen (92%) vanuit hun gezinssituatie in pleegzorg zijn opgevangen en slechts 16 jeugdigen (8%) zijn vanuit een residentiële hulpvorm doorgestroomd naar pleegzorg (zie figuur 1).

36

Standaard Taxatie Ernst Problematiek In Flevoland is door de gezamenlijke zorgaanbieders en BJZ de afspraak gemaakt dat bij opvang in crisispleegzorg er altijd ASH wordt ingezet tenzij IPT voorafgaand aan de uithuisplaatsing al betrokken is, in dat geval blijft IPT betrokken t.b.v. perspectiefverheldering. Aanvullend op opvang in de hulpverleningsvariant kan een Perspectiefonderzoek of een Gezinsonderzoek worden ingezet t.b.v. perspectiefverheldering. 37

95

Figuur 1: De doorstroom van residentiële hulpvormen naar pleegzorg

8% Vanuit gezin

92%

Vanuit residentieel

De doorgestroomde jeugdigen zijn voor 88% jonger dan 12 jaar en zijn voor bijna de helft afkomstig van Organisatie X en voor ruim de helft van verschillende residentiële instellingen buiten Flevoland. De crisisopvang buiten beschouwing gelaten 38 verblijven 73 jeugdigen in 2011 bij Organisatie X, hiervan zijn slechts 7 jeugdigen (10%) doorgestroomd naar pleegzorg. Pleegzorg geeft aan dat de doorstroom vanuit Organisatie X grotendeels noodzakelijk was wegens capaciteitsgebrek bij Organisatie X, slechts in een enkel geval is doorgestroomd omdat pleegzorg een gewenst vervolgperspectief was voor de jeugdige. Onbekend is voor hoeveel jeugdigen doorstroom naar pleegzorg gewenst was, maar niet is gerealiseerd. Organisatie X geeft hierover aan dat bij de start van de opvang niet structureel wordt onderzocht of doorstroom naar pleegzorg wenselijk is. Organisatie X zit in een ontwikkeling waarin steeds meer vanaf opname aandacht wordt besteed aan het wenselijk vervolgperspectief van een jeugdige. Pleegzorg en Organisatie X geven beiden aan dat het gewenst is dat het vervolgperspectief van alle bij Organisatie X en pleegzorg opgenomen jeugdigen gezamenlijk wordt besproken. Organisatie X en BJZ geven aan dat de matching van een jeugdige aan een pleeggezin veel tijd vraagt en moeizaam verloopt. De indruk bestaat dat hierbij het belang van pleeggezinnen leidend is en het perspectief van de jeugdige hieraan ondergeschikt is. Residentiële hulpvormen in aansluiting op pleegzorg In 2011 is er voor 177 jeugdigen (90%) geen noodzaak tot doorstroom van pleegzorg naar een residentiële hulpvorm, de overige 19 jeugdigen zijn doorgestroomd naar een residentiële hulpvorm. De doorstroom van pleegzorg naar een residentiële hulpvorm kent verschillende oorzaken. Er is 5 maal (3%) sprake van hereniging van de jeugdige met de eigen moeder in een residentiële hulpvorm, dit valt te beschouwen als een gewenst vervolgperspectief. Bij 14 jeugdigen (7%) is er sprake van problematiek die doorstroom noodzakelijk maakt (zie figuur 2). Figuur 2: De doorstroom van pleegzorg naar residentiële hulpvormen 3% 7% Geen doorstroom 90%

Doorstroom noodzakelijk Doorstroom gewenst

De doorgestroomde jeugdigen zijn voor 63% jonger dan 12 jaar. Bij de jeugdigen voor wie er noodzaak is tot doorstroom is er 8 maal (79%) sprake van ernstige gedragsproblematiek van de jeugdige, 2 maal (14%) is pleegzorg niet toereikend door ernstige ziekte of psychiatrische problematiek van de jeugdige en 1 maal (7%) is er voor noodzakelijke doorstroom binnen pleegzorg 38

Er zijn geen gegevens beschikbaar over hoeveel jeugdigen in 2011 residentieel zijn opgevangen in de crisisopvang van Organisatie X.

96

geen geschikt pleeggezin beschikbaar. Deze jeugdigen zijn voorafgaand aan doorstroom grotendeels (68%) opgevangen in de hulpverleningsvariant van pleegzorg, waarvan bijna de helft is doorgestroomd vanuit de crisispleegzorg. Voor slechts 16% van de doorgestroomde jeugdigen is een STEP aanwezig in het dossier, voor 5% een door BJZ ingevuld veiligheidsformulier en voor geen enkele jeugdige een diagnostische vragenlijst. Er is voor slechts 16% van deze jeugdigen aanvullend op de pleegzorg een ambulant progamma ingezet om het vervolgperspectief te verhelderen. Voor geen van deze jeugdigen is in het dossier terug te vinden dat de mogelijkheden van het netwerk zijn onderzocht. De jeugdigen jonger dan 12 zijn voor de helft doorgestroomd naar Organisatie X, de overigen naar verschillende gespecialiseerde residentiële instellingen buiten Flevoland. De jeugdigen vanaf 12 jaar zijn voor 75% doorgestroomd naar een behandelgroep van Organisatie Z en voor 25% naar Organisatie Y. Pleegzorg geeft aan dat In 2012 het gezinsonderzoek en perspectiefonderzoek meer systematisch is ingezet, dit om de uitstroom te verhogen. Pleegzorg geeft tevens aan dat er onvoldoende gewerkt wordt volgens de beschreven werkwijzen. Door het ontbreken van sturingsinformatie wordt er in de werkbegeleiding hierop onvoldoende gestuurd. Ketensamenwerking bij doorstroom Alle gewenste en noodzakelijke doorstroom tussen pleegzorg en residentiële hulpvormen is gerealiseerd. Ruim de helft van de doorstroom is in goede samenwerking tussen ketenpartners tot stand gekomen, de overige doorstroom is moeizaam tot stand gekomen. In een enkel geval is doorstroming gerealiseerd na inbreng bij het zorgtafeloverleg. De doorstroom wordt als moeizaam ervaren als er sprake is van slechte communicatie tussen ketenpartners, het niet accepteren door BJZ van noodzaak tot doorstroom, het niet tijdig beschikbaar zijn van de vervolgplek of als het afgesproken moment van doorstroom wordt uitgesteld. Voor het verloop van de ketensamenwerking maakt het hierbij geen verschil of doorstroom intern, bij Flevolandse ketenpartners of buiten Flevoland gerealiseerd wordt. De ervaren problemen in de samenwerking vallen mogelijk te verklaren doordat men elkaar vooral spreekt als de nood aan het kind is. Noodzakelijke doorstroom verdraagt, zeker in een pleegzorgsituatie, veelal geen uitstel. Het niet direct kunnen realiseren van noodzakelijke doorstroom wordt vanuit de wederzijdse ketenafhankelijkheid dan al gauw ervaren als een samenwerkingsprobleem. De kwaliteit van de samenwerking wordt zo gewaardeerd vanuit de ervaren problemen bij een zeer gering aantal jeugdigen en is daarmee onderhevig aan de wet van Pareto: “De meeste situaties worden bepaald door een gering aantal invloedsfactoren. Omgekeerd, als je kans ziet om een beperkt aantal factoren te beheersen, beheers je de situatie (J. Engelbrecht, 2008)39. Conclusies Er wordt door pleegzorg en ketenpartners onvoldoende onderzocht of terugkeer van de jeugdige naar eigen gezin of netwerk, als meest wenselijk vervolgperspectief, mogelijk is. Voorafgaand aan het besluit tot uithuisplaatsing maakt BJZ nauwelijks gebruik van de mogelijkheid om middels de STEP en veiligheidsformulieren zicht te krijgen op de ernst van de problematiek van de jeugdige en de veiligheid in het gezin en netwerk. Mede door het ontbreken van sturingsinformatie wordt er door pleegzorg onvoldoende gestuurd op perspectiefverheldering. Er wordt onvoldoende gebruik gemaakt van mogelijkheden als de inzet van aanvullende ambulante programma’s en diagnostische vragenlijsten om zicht te krijgen op de wens, hulpvraag, mogelijkheden, problematiek en de veiligheid van jeugdige, gezin en netwerk. Jeugdigen blijven hierdoor (langer) aangewezen op pleegzorg of een residentiële hulpvorm dan wenselijk is, mogelijk met noodzaak tot doorstroom als gevolg. Opvang in pleegzorg is voor deze jeugdigen de eerst aangewezen zorg als uithuisplaatsing noodzakelijk blijft. Vanuit zowel het cliëntperspectief als het organisatieperspectief (verblijf in een residentiële hulpvorm is kostbaar) is doorstroom van jeugdigen in een residentiële hulpvorm naar pleegzorg zeer gewenst. De wenselijkheid van doorstroom vanuit een residentiële hulpvorm naar pleegzorg geldt nadrukkelijk voor de groep jeugdigen jonger dan 12 jaar. Bijna alle jeugdigen die vanuit een residentiële hulpvorm 39

Door Juran is dit verschijnsel ook wel aangeduid als de wet van de significant few en de trivial many (J. Engelbrecht, 2008)

97

zijn doorgestroomd naar pleegzorg zijn jonger dan 12 jaar. Bijna de helft van deze jeugdigen verbleef voorafgaand bij Organisatie X. Deze doorstroom komt slechts in zeer beperkte mate tot stand. Dit valt te verklaren doordat bij de start van opvang bij Organisatie X niet structureel onderzocht wordt of doorstroom naar pleegzorg gewenst is. Er is slechts een zeer beperkte groep jeugdigen die doorstroomt tussen pleegzorg en residentiële hulpvormen. Deze doorstroom is veelal noodzakelijk als gevolg van gedragsproblematiek van de jeugdige. De groep jeugdigen die residentieel is doorgestroomd als gevolg van gedragsproblematiek is deels doorgestroomd naar specialistische instellingen buiten Flevoland. De groep jeugdigen die residentieel is doorgestroomd binnen de Flevolandse jeugdzorgketen hoort qua leeftijd min of meer in gelijke mate tot de doelgroep van Organisatie X als de doelgroep van Organisatie Z en Organisatie Y. De jeugdigen jonger dan 12 jaar zijn allemaal doorgestroomd naar Organisatie X. Door het ontbreken bij Organisatie Z van een residentieel zorgaanbod voor jeugdigen jonger dan 12 jaar zijn Organisatie X en pleegzorg voor doorstroom binnen Flevoland op elkaar aangewezen. Adequate doorstroom vereist dan ook samenwerking tussen beide zorgaanbieders. Het gewenste vervolgperspectief voor een uit huis geplaatste jeugdige wordt echter niet structureel gezamenlijk besproken. Overleg vindt vooralsnog plaats op casusniveau als een noodzakelijke doorstroom van een jeugdige stagneert, er is dan ook geen sprake van ketenzorg waarbij het cliëntperspectief centraal staat en er herkenbaar regie wordt gevoerd. Het merendeel van de jeugdigen ouder dan 12 jaar is doorgestroomd binnen Organisatie Z, slechts in een enkel geval is doorgestroomd naar Organisatie Y. Het beschikken over een residentieel zorgaanbod voor jeugdigen vanaf 12 jaar vergroot de mogelijkheden van Organisatie Z om voor deze jeugdigen zelf passende zorg te bieden. Organisatie Z is voor de doorstroom van jeugdigen ouder dan 12 jaar binnen Flevoland, maar beperkt afhankelijk van Organisatie Y als ketenpartner. Alle noodzakelijk doorstroom is gerealiseerd, al duurde het realiseren ervan soms langer dan gewenst. Slechts in een enkel geval is de zorgtafel ingeschakeld om noodzakelijke doorstroom te realiseren. De doorstroom tussen pleegzorg en residentiële hulpvormen wordt dan ook grotendeels adequaat gerealiseerd. Aanleiding van dit onderzoek is dat er veel problemen in de samenwerking met ketenpartners worden ervaren m.b.t. het gezamenlijk realiseren van aansluitende trajecten. De samenwerking wordt als moeizaam en stroef ervaren. Zowel het dossieronderzoek als de uitkomsten van de vragenlijsten onderbouwen dit niet. De samenwerking wordt in de praktijk over het algemeen als soepel ervaren. De beeldvorming over de samenwerking met ketenpartners wordt bepaald door de moeizame doorstroom van slechts enkele jeugdigen, waarbij het niet direct kunnen realiseren van noodzakelijke doorstroom vanuit de wederzijdse ketenafhankelijkheid wordt ervaren als een samenwerkingsprobleem. Aanbevelingen Het aantal jeugdigen waarvoor doorstroom tussen pleegzorg en residentiële hulpvormen noodzakelijk is kan beperkt worden als BJZ voorafgaand aan uithuisplaatsing structureel de ernst van de problematiek van de jeugdige, de veiligheid in het gezin en de mogelijkheden van het netwerk inventariseert. Dit vergroot de kans op opvang in het eigen netwerk of op opvang in de juiste voorziening. Door vanaf de start van opvang structureel te onderzoeken wat de mogelijkheden van het eigen gezin en netwerk zijn wordt de kans vergroot op terugkeer van de jeugdige naar eigen gezin of netwerk, met als gevolg minder noodzaak tot doorstroom. Hiertoe zal zolang het vervolgperspectief niet helder is, er bij de start van de opvang altijd overwogen (en in het hulpverleningsplan vastgelegd) moeten worden of en wanneer er aanvullend op de pleegzorg een aanvullend ambulant programma ingezet kan worden om het vervolgperspectief van de jeugdige te verhelderen. Gedurende de opvang in pleegzorg kan er door het structureel inzetten van diagnostische vragenlijsten meer zicht komen op eventuele problematiek van de jeugdige. Binnen pleegzorg zal meer gewerkt moeten worden conform beschreven werkwijzen. In de werkbegeleiding kan hierop gestuurd worden. Onderzocht zal moeten worden welke sturingsinformatie hiervoor noodzakelijk is en hoe deze beschikbaar komt. Als een jeugdige wordt opgevangen in een residentiële hulpvorm zal vanaf de start van het verblijf onderzocht moeten worden of terugkeer naar huis of netwerk mogelijk is of anders doorstroom naar pleegzorg

98

gewenst is. Het verbeteren van doorstroom tussen pleegzorg en residentiële hulpvormen vraagt om intensivering van de ketensamenwerking waarin het cliëntperspectief centraal staat. Het instellen van een structureel overleg tussen pleegzorg en Organisatie X waarin zowel de onderlinge samenwerking als het wenselijk vervolgperspectief van jeugdigen wordt besproken is aan te bevelen. In de komende periode zullen de bestaande samenwerkingsafspraken in voorbereiding op de komende stelselwijziging herzien worden. Het is aan te bevelen dat pleegzorg onderzoekt of dit mogelijkheden biedt binnen Organisatie Z te komen tot een residentieel zorgaanbod voor jeugdigen jonger dan 12 jaar. Dit vergroot de kans op het bieden van een sluitend zorgaanbod binnen Organisatie Z, waardoor doorstroom minder afhankelijk wordt van ketenpartners. Een herhaling van het dossieronderzoek voor de jeugdigen die in 2012 zijn opgevangen in pleegzorg kan duidelijk maken of de meer systematische inzet van het gezinsonderzoek en perspectiefonderzoek door pleegzorg de doorstroom in positieve zin heeft bevorderd. Discussie Onderzoek naar doorstroom van jeugdigen tussen ketenpartners is pas volledig als de dossiers en registratiesystemen van alle betrokken ketenpartners onderzocht zijn. Aan deze voorwaarde voor volledigheid wordt in dit onderzoek niet voldaan. Slechts de gegevens vanuit het dossier en registratiesysteem van pleegzorg zijn onderzocht. Het delen van de uitkomsten in expertmeetings met ketenpartners maakt duidelijk dat ondanks deze onvolledigheid de uitkomsten worden herkend. Literatuurlijst  Engelbregt, J. 2008. Logistiek voor dienstverlenende organisaties. Amsterdam: Boom onderwijs.  Moeke, D., & Verkooijen, L. 2012. De levering van zorg, een inleiding (concept). Leeuwarden: Windesheim.  Organisatie Z, 2009. Op kompas van plan naar praktijk. Meerjarenbeleidsplan 2010-2014. Lelystad.  Organisatie Z, 2012. Strategisch ontwikkelingsplan Pleegzorg Flevoland 2012-2015. Lelystad.  Organisatie Z, 2012. Inzet van het Perspectiefonderzoek (versie 2). Lelystad.  Organisatie Z, 2012. Samenwerking Pleegzorg met IPT bij start van de hulpverleningsvariant. Het gezinsonderzoek (versie 6). Lelystad.  Organisatie Z, 2012. Jaarplan 2011 Organisatie Z Pleegzorg Flevoland. Lelystad.  BJZ Flevoland, 2011 (2). Samenwerkingsprotocol Bureau Jeugdzorg en Jeugdzorgaanbieders Flevoland, Lelystad.  Organisatie Y, Organisatie X en Organisatie Z, 2010. Beleidsnota Jeugdzorgaanbieders. Organisatie Ambulante Spoedhulp Flevoland (versie september 2010). Lelystad.  Organisatie Y, Organisatie X, Organisatie Z en BJZ Flevoland, 2010. Handelswijze spoedeisende zorg. Ambulante Spoedhulp Flevoland (bijgestelde versie september 2010). Lelystad.  www.CBO.nl/thema/Ketenzorg [Geopend 9-3-2012].

99

Toepassing zorglogistieke tool verhoogt de klantwaarde Tony Dijkstra Samenvatting Op een vraaggestuurde wijze tegemoet komen aan wensen en behoeften van cliënten, is de ambitie in de langdurige zorg. Cliënten ervaren echter nog onvoldoende garantie dat er aan hun eisen en wensen wordt voldaan. Het is de uitdaging van de zorgprofessional om efficiënt en effectief tegemoet te komen aan deze individuele wensen en behoeften, maar ervaren voortdurende verstoringen in dit proces door personenalarmering. Dit artikel beschrijft het integrale onderzoek naar de aard en omvang van de personenalarmering en een analyse van de zorglogistieke aspecten in de zorgomgeving. Het resultaat leidt tot een advies met betrekking tot een capaciteitsplanning, waarmee aan een vastgestelde prestatie-indicator, voldaan kan worden aan de eisen en behoeften van cliënten. Inleiding Meneer de Vries heeft recentelijk zijn intrek genomen in het woonzorgcentrum. Naast dat meneer de Vries uitgenodigd wordt om eigen regie te blijven voeren, heeft de zorgorganisatie de ambitie om de klantwaarde te verhogen door het zorgaanbod aan te laten sluiten bij de wensen en behoeften van de cliënt. In verband met diverse dagelijks activiteiten, heeft meneer de behoefte om op een vaste tijd op te staan. De zorgprofessionals hebben afspraken gemaakt om aan zijn wensen tegemoet te komen. Door te moeten reageren op niet-planbare zorgactiviteiten van andere bewoners, worden de zorgprofessionals dagelijks gehinderd om aan de wensen en behoeften van meneer de Vries te voldoen. Meneer de Vries vindt dit erg vervelend en heeft om een oplossing gevraagd. De zorgprofessionals zijn op zoek naar mogelijkheden om de gemaakte afspraken na te komen. Cliënten worden steeds mondiger en stellen steeds meer eisen aan keuzevrijheid en maatwerk. Als reactie daarop trachten zorgaanbieders in zorgverlening en zorglevering steeds meer rekening te houden met de wensen van de cliënt (LOC, 2012). De meeste zorgorganisaties in Nederland hebben dan ook ‘cliëntgerichtheid’ expliciet opgenomen in hun strategische uitgangspunten. Echter de planning van zorgactiviteiten sluit in veel gevallen nog onvoldoende aan op de eisen en wensen van de cliënt (Hamers, 2011). Voor een adequate bedrijfsvoering is het belangrijk om planbare zorg en niet-planbare zorg zo veel mogelijk ‘afzonderlijk’ te organiseren (Moeke en Verkooijen, 2010). Op de woonzorgafdelingen van woonzorgcentrum Y van Organisatie V, wordt voor de planbare zorg gebruik gemaakt van zogeheten zorgroutes. Voor de niet-planbare zorg wordt gebruik gemaakt van dezelfde zorgprofessionals die de geplande zorg volgens deze zorgroutes uitvoeren. Op dit moment wordt de planbare zorg dus niet los van de niet-planbare zorg georganiseerd. Door uitspraken van de zorgprofessionals bestaat het 40 vermoeden dat de niet-planbare zorg, die zich aandient via personenalarmering , ook gebruikt wordt voor planbare zorg. Deze zorgprofessionals geven ook aan dat de personenalarmering niet voorspelbaar is, wat het inschatten van de benodigde capaciteit lastig maakt. Het doel van dit artikel is om vanuit een integrale benadering te komen tot een capaciteitsplanning, die het mogelijk maakt om beter te voldoen aan de wensen en voorkeuren van de cliënten.

40

Personenalarmering: de elektronische oproepen van cliënten waar geen afspraken over zijn gemaakt.

100

In dit artikel zullen de volgende onderzoeksvragen worden beantwoord: 1. Hoe ziet de besturingsfilosofie van woonzorgcentrum Y van Organisatie V er uit? 2. Met welke eisen en wensen van cliënten moet rekening worden gehouden wat betreft de capaciteitsplanning? 3. Hoe groot is het volume, de variabiliteit en de voorspelbaarheid van de zorgvraag die voortkomt uit de personenalarmering en in welke mate is deze zorgvraag planbaar? 4. Welke strategieën ten aanzien van de capaciteitsplanning zijn er mogelijk? Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de personenalarmering van de totale cliëntpopulatie van woonzorgcentrum Y. Methode van onderzoek Het MoVer-bedrijfsvoeringmodel (naar Moeke en Verkooijen, 2010) is gebruikt als een algemeen denkkader en vormt het vertrekpunt bij het beantwoorden van de onderzoeksvragen (zie figuur 1). Om inzicht te krijgen in de besturingsfilosofie, heeft het strategische beleidsplan van Organisatie V (Organisatie V 2012) model gestaan. Tevens heeft deskresearch plaatsgevonden naar de norm verantwoorde zorg met betrekking tot de prestatie-indicator die van toepassing is op reactietijd op personenalarmering binnen zorgorganisatie Organisatie V. Figuur1. MoVer-bedrijfsvoeringsmodel (naar Moeke en Verkooijen, 2010) Strategische uitgangspunten Missie, Visie, Organisatiedoelen, Strategie

Cliëntspecificiteit van zorgactiviteiten

Variabiliteit

Moment

Volume

Wensen cliënt

Plaats Persoon

Voorspelbaarheid

Plannen

Reageren

Vorm & Inhoud BESTURINGSCONCEPT

Professionele standaarden/ inzichten

Inrichten

Capaciteits

Bijsturen

Cliëntspecifieke context

Richten

Besturingsfilosofie

Basisstructuur

Planning

Personele organisatie

Informatie systeem

Prestatie-Indicatoren

101

Om kwantitatief inzicht te krijgen in het Volume, de Variabiliteit en de Voorspelbaarheid (3 V’s) van de zorgvraag, die voortkomt uit de personenalarmering, is gebruik gemaakt van de beschikbare digitale opslag van de personenalarmering van de totale cliëntpopulatie (N=75) van woonzorgcentrum Y. Om een kwantitatieve uitspraak te kunnen doen over het Volume, de Variabiliteit en de Voorspelbaarheid, is een periode van zeven aaneengesloten dagen geanalyseerd. Het onderzoek richt zich op de ochtenddienst (7.00 uur tot 10.00 uur), omdat de zorgprofessionals hier de meeste ‘verstoringen’ door personenalarmering ervaren. Naast dat er gebruik gemaakt is van digitaal beschikbare data, hebben de dienstdoende zorgprofessionals gedurende het onderzoek de aanleiding van de personenalarmering en de duur van de interventie genoteerd. Van iedere interventie is bepaald of deze bestond uit het verlenen van niet planbare- dan wel planbare zorg. Om inzicht te verschaffen in de gevolgen voor de variabiliteit van het onvoldoende scheiden van de planbare- en niet planbare zorg is ook de variatiecoëfficiënt (Cv) uitgerekend. Om globale uitspraken te kunnen doen over de 41 benodigde personele capaciteit is gebruik gemaakt van een Erlang-C calculator , welke gebaseerd is op een Erlang-C wachtrijmodel. Met behulp van de Erlang-C calculator kan op basis van de gemiddelde vraag (λ), een gemiddelde behandelduur (β) en een vooraf vastgesteld service-level de benodigde personele capaciteit (n) worden berekend. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat de tijd tussen de afzonderlijke personenalarmeringen en de interventietijden exponentieel verdeeld zijn. Uit eerdere studies blijkt dat dit vooral bij niet planbare zorg vaak het geval is (de Bruin et. al 2010). Bovendien wordt er binnen een Erlang-C wachtrijmodel vanuit gegaan dat er oneindig veel plaats is op ‘een wachtlijst’ en dat cliënten worden geholpen volgens het ‘First in, First out’ principe (Koole en Bekker, 2012). Resultaten Besturingsfilosofie Alle keuzes die Organisatie V maakt moeten bijdragen aan een verhoging van de klantwaarde. De wensen en behoeften van cliënten zijn hierbij leidend en wil in zijn uitvoering van zorg en dienstverlening de autonomie van de cliënt waarborgen en zijn of haar eigen regie ondersteunen. Hiertoe dienen medewerkers actief in te spelen op de individuele keuzes van de cliënt. Individuele wensen zijn leidend voor de organisatie van het aanbod’ (Organisatie V 2012). Hiermee geeft Organisatie V de ruimte aan cliënten om in meer of mindere mate invloed uit te oefenen op de vorm, inhoud en het tijdstip van de zorgverlening. Eisen en wensen van de cliënt De rechten van cliënten zijn vastgelegd in de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) en de beginselwet Zorginstellingen. Organisatie V is een organisatie die valt onder deze kwaliteitswetten. Deze wetten zeggen dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg dient te bieden. Onder ‘verantwoorde zorg’ (VWS, 2012) wordt verstaan, zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de cliënt. De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op zodanige wijze, voorziet de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, dat het een en ander redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Hierbij betrekt de zorgaanbieder de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties. Dit betekent dat Organisatie V moet waarborgen dat er voldoende zorgprofessionals zijn met een deskundigheid die afgestemd is op de complexiteit, volume, variabiliteit en voorspelbaarheid van de zorgvraag. Ten aanzien van de afhandeling van personenalarmering heeft Organisatie V een kwaliteitscriterium om binnen vijf minuten te reageren op een oproep. De invloed van volume, variabiliteit en voorspelbaarheid op de planbaarheid Om uitspraken te kunnen doen over de planbaarheid van zorgactiviteiten, is het belangrijk om inzicht te krijgen in de cliëntspecifieke context. De cliëntspecifieke context omvat de cliëntgebonden 41

http://www.vumc.nl/afdelingen/pica/Software/erlang_c/

102

parameters: de wensen van de cliënt in samenhang met de professionele standaarden en de drie V’s. Deze zijn bepalend voor de zogeheten cliëntspecificiteit van de zorgactiviteiten. In het algemeen geldt dat hoe geringer de cliëntspecifiteit, hoe planbaarder de zorg is. Hoe groter de cliëntspecifiteit, hoe meer reagerend vermogen er over het algemeen nodig is. Op de onderzochte locatie van Organisatie V is in 2011 het besturingsconcept ingevoerd naar de uitgangspunten van de “ondersteuning eigen regie” (Verkooijen en Bijma, 2007). Dit is een zorgconcept waarbij de planbare zorg zo veel mogelijk wordt gescheiden van de niet-planbare zorg. Cliënten worden uitgenodigd om hun wensen kenbaar te maken met betrekking tot het moment, dag en tijdstip waarop de zorg geleverd moet worden. De vorm en inhoud van de zorg en dienstverlening is in een eerder stadium afgestemd met de cliënt en vastgelegd in het individuele zorgleefplan. Om aan de eisen en wenstijden van de cliënt tegemoet te komen, wordt voor de planbare zorg gebruik gemaakt van zorgroutes. Zorgroutes bestaan uit zorgactiviteiten, die in chronologische volgorde door een zorgprofessional moeten worden uitgevoerd. Bij overlappende zorgmomenten wordt gebruik gemaakt van zorgprofessionals die op meerdere etages ingezet kunnen worden (schaalvergroting). Om inzicht te krijgen in het volume van de personenalarmering, is gebruik gemaakt van de digitale database, waarin alle personenalarmering oproepen van de totale locatie opgeslagen wordt. De inventarisatie heeft plaatsgevonden onder alle aanwezige cliënten (N=75) gedurende zeven opeenvolgende dagen tussen 7.00 uur en 10.00 uur. Dienstdoende zorgprofessionals zijn in deze periode in staat geweest om 85% van de oproepen te labelen in termen van aard van de oproep en de tijd die aan interventies zijn besteed. Uit analyse blijkt dat 47% van de oproepen niet planbare zorg betreft. Dit betekent dat 53% van de oproepen gepland hadden kunnen worden. Hierdoor is vast te stellen dat iets meer dan de helft van de oproepen kunstmatig van aard is. Kunstmatige variabiliteit betreft variabiliteit die ontstaat door menselijke keuzes (Litvak, 2005). Bovendien blijkt uit berekeningen dat het planbare deel voor de grootste verstoring in het proces te zorgen, zowel de gemiddelde interventietijd als de variabiliteit (uitgedrukt in de variatiecoëfficiënt42) is voor het planbare deel groter (zie tabel 1). Tabel 1 gemiddelde interventietijd en de variatiecoëfficiënt.

Gemiddeld aantal oproepen per uur Gemiddelde interventie tijd Variatiecoëfficiënt

Totaal aantal oproepen 154 7.33

(mogelijk) Planbaar

Niet-planbaar

79 3.76

75 3.57

10.1 minuten

13 minuten

8.1 minuten

0.71

0.68

0.61

Benodigde capaciteit Om de capaciteit te kunnen berekenen, die nodig is om op een effectieve en efficiënte wijze tegemoet te komen aan de zorgvraag, is het belangrijk om een service-level vast te stellen. Organisatie V heeft met betrekking tot de afhandeling van de personenalarmering een service-level vastgesteld dat 80% van deze alarmeringen binnen 5 minuten in behandeling dienen te worden genomen. Aangevuld met de geïnventariseerde gegevens met betrekking tot het volume en variabiliteit, zijn deze gegevens toegepast bij de Erlang-C calculator. Tabel 2 toont de capaciteit die nodig is om, in de huidige situatie aan het service-level te voldoen en in tabel 3 wordt de capaciteit berekend in de situatie waarbij alleen de niet-planbare zorg afgehandeld dient te worden.

42

De variatiecoëfficiënt is een relatieve spreidingsmaat die als volgt wordt berekend: Variatiecoëfficient (Cv) = (steekproef) standaardafwijking( ) / steekproefgemiddelde ( )

103

Tabel 2 Erlang-C calculator toegepast op de huidige personenalarmering

Bron: http://www.vumc.nl/afdelingen/pica/Software/erlang_c/ Tabel 3 Erlang-C calculator toegepast op alleen de niet-planbare personenalarmering

Bron. http://www.vumc.nl/afdelingen/pica/Software/erlang_c/ In de huidige situatie zijn drie zorgprofessionals nodig om aan het service-level te voldoen. In de situatie dat de mogelijke planbare zorg opgenomen zou worden in de zorgroutes, zijn voor het behalen van het afgesproken service-level bij de afhandeling van de niet-planbare oproepen, twee zorgprofessionals nodig. Conclusie en discussie Het besturingsconcept van Woonzorgcentrum is sterk gericht op de planning en uitvoering van de planbare zorg. De gevolgen van de personenalarmering voor de inzet van capaciteit is tot nu toe onderbelicht gebleven. Dit lijkt te maken te hebben met het stigma dat zorgprofessionals denken dat personenalarmering niet planbaar en niet voorspelbaar is. Daarnaast ontbreekt het de zorgprofessionals aan het instrument om het volume, de variabiliteit en de voorspelbaarheid van de personenalarmering inzichtelijk te maken. Dankzij deze studie is er meer inzicht gekomen in de aard van de variabiliteit en de mate van beïnvloedbaarheid van de zorgvraag die via personenalarmering gesteld wordt. Uit de analyse van de data blijkt dat 53% van de oproepen voldoen aan de criteria voor beïnvloedbare en planbare zorgactiviteiten. De mate van beïnvloedbaarheid wordt gunstig beïnvloed door het scheiden van mogelijk planbare zorgvraag van de niet-planbare zorgvraag. Dit wordt zichtbaar aan de hand van het geringer worden van de variatiecoëfficiënt. Aan de hand van de uitkomsten van de toepassing van de Erlang-C calculator, kan gezegd worden dat het scheiden van

104

planbare en niet-planbare zorgvragen direct een besparing oplevert van één zorgprofessional. De keuze met betrekking tot de schaalgrote die bij de planbare zorg is gemaakt, gaat ook op bij de nietplanbare zorg. Een model is en blijft echter een vereenvoudigde weergave is van de werkelijkheid. Daarom kunnen er met behulp van de Erlang-C calculator slechts globale uitspraken worden gedaan ten aanzien van de capaciteitsbehoefte. Zo wordt er binnen het model bijvoorbeeld geen rekening gehouden met de ‘looptijd’ van de medewerkers. Bovendien zijn de berekeningen gebaseerd op slechts een beperkte hoeveelheid data. Ondanks deze beperkingen bieden de conclusies van dit onderzoek voldoende handreikingen voor verbetering van het primair proces. Het verdient aanbeveling dat de twee zorgprofessionals die aangesteld dienen te worden voor de afhandeling van de personenalarmering, de verantwoordelijkheid te geven in het dagelijks bijstellen van routes aan de hand van veranderingen in de planbare en niet-planbare zorgvragen. Hiermee ontstaat een besturingssysteem waarbij professionele inzichten toegepast kunnen blijven worden bij de planning en uitvoering van de wenselijke en noodzakelijke zorg. Een nadeel kan echter gezien worden in de tijd die dagelijks aan het plannen en herverdelen van de routes besteed moet worden. Toch loont het alleszins de moeite om hier nader onderzoek naar te verrichten. De eerst indruk is dat de besturingsfilosofie sterk gericht is op een zorgplanning in zorgroutes. Organisatie V kent echter nog geen service-level voor de geplande zorg. Als er ook voor planbare zorg een service-level ingesteld word, versterkt dit de cliëntpositie. Dit geeft een extra prestatie-indicator om de leverbetrouwbaarheid te vergroten. Literatuur  Bruin, A.M., de., Bekker, R., Zanten, L., van., Koole, G.M., 2010. Dimensioning hospital wards using the Erlang Loss model, Annual Operations Research, 178(1), pp. 23-43.  Chessa, A. (2008). Oudere krijgt steeds meer zorg. In: cbs Webmagazine 14 januari 2008. Geraadpleegd.  Draak, M. den (2010). Oudere tehuisbewoners. Landelijk overzicht van de leefsituatie van ouderen in instellingen  Hamers, J., 2011. De interamurale ouderenzorg: nieuwe leiders, nieuwe kennis, nieuwe kansen, Maastricht: Maastricht University.  Koole, G. & Bekker, R., 2012. Kwantitatieve methoden voor zorglogistiek. Amsterdam: VU Amsterdam.  Litvak, E., Buerhaus, F. & Long, M., 2005. Managing unnecesarry variability in patient demand to reduce nursing stress and improve patient safety. Commission Journal on Quality and Patient Safety, 31(6), pp. 330-338.  LOC, 2012. Eigen regie maakt zorg beter voor minder geld. Visie document van gezamenlijke cliëntorganisaties.  Moeke, D en Verkooien L, 2010. Logistiek in de zorgomgeving: cliënt centraal. Journal of Social Intervention: Theory and Practice 2010  Verkooijen en Bijma, 2005. Ondersteuning Eigen Regie. (OER) Een handelingsmodel voor vraaggestuurde zorg. Overige bronnen  http://www.vumc.nl/afdelingen/pica/Software/erlang_c/  Maart 2011 via http://www.cbs.nl/nl  Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2012. Verantwoorde zorg en kwaliteitsdocument 2013  Organisatie V, 2012. Strategisch beleidsplan 2012/2015.  Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP-speciaal 54). Den Haag 2008/2009.

105