Zorgadministratie. 4 e l a n d e l i j ke codeursdag. R eg i s t raties die inzicht geven in aspecten van de p a t i e n t ve i l i g h e i d

Zorgadministratie en Informatie

R eg i s t raties die inzicht geven in aspecten van de p at i e n t ve i l i g h e i d

118 jaargang 31 december 2004 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

4e landelijke codeursdag • De nationale atlas gezondheidszorg • Implementeren is integreren • DBC de betuwelijn van de zorg

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 31, nr. 118 december 2004

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg (20–80) redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

REGISTRATIES DIE INZICHT GEVEN IN ASPECTEN VAN PATIENTVEILIGHEID

pag. 8

aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker copyright 2004 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd.

Stelselwijziging

een haalbaar alternatief

lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

pag. 13

vormgeving & produktie DesignPeople.nl, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

Ssolutions HARinINa global G community

pag. 40

inhoud

ntma december 2004

Patientveiligheid en zorgadministratie J. van der Palen

4

Registraties die inzicht geven in aspecten van de patientveiligheid A.E. Wahle, M.E.M. van Dijen, P.M.C.H.F. Jansen

8

Stelselwijziging een haalbaar alternatief F.B.M. Sanders

13

4e Landelijke Codeursdag, is het al vijf voor twaalf? A. van Kats

17

DBC, de betuwelijn van de zorg? A. Kant

29

De nationale atlas volksgezondheid L. Zwakhals, A. Roedig

30

Implementeren is integreren S. Lemstra

36

Column: Bokkiger dan een ezel I. Sleeboom-van Raaij

37

Opleiding in de zorginformatie- en administratie E. Bliekendaal

38

Sharing solutions in a global community W. Dekker, M. van der Haagen

40

De meerwaarde van het CBV verrichtingenbestand voor de zorgpraktijk en de DBC-systematiek R.E.P. Hamoen

46

Eerst organiseren dan implementeren E. Smid-Havinga

50

adverteerders Q-Consult (0), Hofpoort Ziekenhuis (2), Swets Farrington (12), Inview (16), Agfa HealthCare (23), van Buuren (32), Clemens (22, 33, 34), BDS/Allgeier (45), Marcelis van der Lee Adu BV (53), Jalema (achterzijde),

DE TACTIEK VAN DBC'S H E T D B C S P E L G A AT B E G I N N E N Het DBC-spel gaat beginnen. Interne en externe partijen bereiden zich voor op een nieuwe situatie met andere, onbekende spelregels en veranderende rollen. Wat de eindstand is en hoe daar te komen, is nog onbekend. Op het gebied van heupen, knieën en cataracten heeft slechts een enkeling een experimentele Bomhoff overeenkomst behaald. Feit is dat ziekenhuizen en verzekeraars per 1 februari 2005 succesvol onderhandeld moeten hebben over circa 10% van het huidige budget. Om goed voorbereid aan de (speel)tafel te verschijnen is een goede voorbereiding noodzakelijk. Een voorbereiding die zorgt voor de juiste en volledige informatie en leidt tot rationele keuzes over onderhandelingsstrategie en bijbehorende wensen en eisen. De NVMA biedt dan ook voor de zorgadministrateurs en andere ziekenhuismedewerkers op tactisch niveau samen met Q-Consult een ‘afternoon’ training aan. De inhoud van deze bijeenkomsten richt zich op de consequenties en activiteiten op het gebied van DBC’s voor en door het tactische niveau in zorginstellingen.

PRAKTISCHE INFORMATIE De bijeenkomsten vinden plaats in de Dennenburg te Driebergen van 16.00 tot 20.30 uur incl. een broodmaaltijd. Voor de data van de training kunt u kijken op www.nvma.nl bij opleidingen.

Verspreid in drie blokken komen onderwerpen aan bod die het tactische niveau van zorginstellingen handvatten biedt om haar rol adequaat in te vullen. En zo zelf of de Raad van Bestuur met vertrouwen het toekomstig ‘DBC-speelveld’ te laten betreden.

KIJK VOOR MEER INFORMATIE OP WWW.NVMA.NL/OPLEIDINGEN OF MELDT U NU AAN VIA [email protected]

3

patiëntveiligheid en zorgadministratie PATIËNTVEILIGHEID STAAT MIDDEN IN DE BELANGSTELLING. MINISTER HOOGERVORST HEEFT DE HEER REIN WILLEMS, PRESIDENT-DIRECTEUR SHELL NEDERLAND, ENIGE TIJD GELEDEN OPDRACHT GEGEVEN IN DE GEZONDHEIDSZORG TE ONDERZOEKEN HOE HET MET DE VEILIGHEID IN DE INSTELLINGEN IS GESTELD EN HOE DIE WORDT GEWAARBORGD. EEN VAN DE CONCLUSIES IN HET ONDERZOEKSRAPPORT IS DAT BINNEN ZORGINSTELLINGEN MAAR ZELDEN SPRAKE IS VAN VEILIGHEIDSMANAGEMENT EN RISICOMANAGEMENT. DE SCHRIJVERS VAN DIT ARTIKEL JACQUES VAN DER PALEN (FOTO), VOORZITTER NVMA & SYLVIA VERHOEF, LID NVMA

WILLEN NIETS AFDOEN AAN DE ANALYSE EN DE ADVIEZEN IN HET RAPPORT. ZIJ WILLEN DEZE PLAATSEN IN HET KADER VAN DE ZORGADMINISTRATIE, OMDAT ZIJ VAN MENING ZIJN, DAT BINNEN DEZE FUNCTIE (NIET DE DIENST OF AFDELING!!) EEN DEEL VAN DE GESIGNALEERDE PROBLEMATIEK KAN WORDEN OPGELOST.

Begripsbepaling Patiëntveiligheid maakt deel uit van het totale veiligheidsmanagement van de organisatie. Waar een totaal veiligheidsmanagement ontbreekt, zal patiëntveiligheid gefragmenteerd en niet systematisch worden aangepakt.

Definitie veiligheidsmanagement Het totaal van mensen, middelen en procedures dat wordt ingezet voor de veiligheid (in de breedste zin van het woord) in de organisatie, inclusief de sturing van dit totaal.

De kwaliteit van veiligheidsmanagement wordt voor een belangrijk deel bepaald door de kwaliteit van beslissingen die binnen dit management worden genomen. De kwaliteit van beslissingen is weer mede afhankelijk van de kwaliteit van de beschikbare informatie. Wanneer wij het hier hebben over patiëntveiligheid gaat het ons inziens altijd om gebeurtenis4

sen binnen de zorgverlening of de ondersteuning daarvan. Alle informatie daarover wordt vastgelegd, verwerkt en gedistribueerd door de zorgadministratie. Die informatie is vervolgens beschikbaar voor het nemen van beslissingen en ondersteunt zo de kwaliteit van het veiligheidsmanagement.

Definitie incident De inspectie voor de gezondheidszorg definieert een incident als een ongewenste gebeurtenis of een reeks ongewenste gebeurtenissen met ongewenste gevolgen. Wij hanteren een ruimere definitie, namelijk: een incident is een ongewenste gebeurtenis met of zonder ongewenst gevolg en omvat fouten, bijna ongelukken en ongelukken.

Definitie van de functie zorgadministratie Onder Zorgadministratie verstaan we het totaal van mensen, middelen en procedures gericht op het vastleggen, verzamelen en distribueren van gegevens die (intern en extern) ter beschikking komen bij de uitvoering, ondersteuning en

sturing van de zorgprocessen, en het verwerken van deze gegevens tot betrouwbare informatie, om deze informatie op de gewenste wijze (nauwkeurigheid, volledigheid, tijdigheid, vorm) ter beschikking te stellen op de plaatsen waar de beslissingen in en rond het zorgproces worden genomen. Het betreft hier nadrukkelijk een functie, waarvan de taken al of niet expliciet zijn toebedeeld aan meerdere organisatie-onderdelen. Aan deze functie ontbreekt helaas vaak de integrale centrale sturing. Dit is mede de oorzaak van het ontbreken van een instellingsbrede administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) op dit gebied.

geval, dat wanneer het melden van incidenten niet zichtbaar leidt tot verbeteringen in de organisatie, de animo tot melden minder wordt. Incidenten komen dan vooral aan het licht als de gevolgen ongewenst soms zelfs desastreus zijn. De gesloten bedrijfscultuur is dan begrijpelijk en zeker niet alleen het gevolg van angst voor de eigen positie. Bovendien zal er dan weinig belangstelling bestaan voor het vastleggen van incidenten die (al of niet toevallig) geen negatieve consequenties hebben gehad. Een valincident zal dan pas worden gemeld als het een valaccident (=ongeluk) is. Een gladde vloer wordt dus pas aangepakt als er iemand werkelijk ongelukkig is gevallen!

Veiligheid wordt niet gemanaged Zorgadministratie en patiëntveiligheid Met de analyse uit genoemd rapport als uitgangspunt (de tussenkopjes in deze paragraaf verwijzen daar naar) beschrijven we de wijze waarop de door ons gedefinieerde functie zorgadministratie ondersteunend moet zijn aan de oplossing van de geïnventariseerde problemen. De analyse van Rein Willems bezien wij tegen de achtergrond van onze definitie van veiligheidsmanagement.

Gebrekkige incidentenregistratie Fouten en incidenten doen zich voor bij de zorgverlening of de ondersteuning daarvan. De registratie daarvan moet daarom een logisch onderdeel zijn van alle registratieve activiteiten binnen en rond het zorgproces. Dit vraagt een aanpassing van de AO/IC van de zorgadministratie. De registratie van deze incidenten moet direct op een tijds- en inspanningsvriendelijke wijze kunnen plaatsvinden. Als dit niet het geval is, vindt de registratie in het gunstige geval achteraf plaats, maar zal gemakkelijk worden vergeten. Er is dus behoefte aan een efficiënte registratiemethode. Daarbij is een snelle terugkoppeling naar degene die registreert noodzakelijk om de betrouwbaarheid van de registratie te bevorderen.

Gesloten bedrijfscultuur Wij nemen aan dat in deze analyse onder fouten wordt verstaan fouten en incidenten. Een organisatiecultuur is als het ware de ‘gestolde levenservaring’ binnen een organisatie. Er is een denken en doen ontstaan uit de ervaren relatie tussen eigen handelen en de effecten daarvan voor het eigen (maar ook van anderen als patiënten en collega’s) ‘welzijn’. Zo’n cultuur verandert door iets aan die relatie te doen. Als de mensen binnen de organisatie ervaren dat openheid over incidenten niet in hun nadeel maar wellicht zelfs in hun voordeel werkt, dan zal de bedrijfscultuur ook meer open worden. Binnen de problematiek die hier aan de orde is, spelen vertrouwen geven en vertrouwen ondervinden een belangrijke rol. Dat betekent in dit

Veiligheid wordt wel degelijk gemanaged, maar helaas niet integraal. Denk bijvoorbeeld aan apotheken, laboratoria en specialistische afdelingen als radiodiagnostiek, radiotherapie, intensive care enz. in een ziekenhuis. Deze hebben uitgebreide protocollen om de veiligheid van patiënten, en personeel, te waarborgen. Daarbij worden zelfs externe kwaliteitsinstituten ingeschakeld, die onafhankelijk van de instelling toetsen of aan de gestelde criteria wordt voldaan. Bovendien is deze constatering niet verwonderlijk als we eerder al constateerden, dat de registratie van incidenten verre van volledig is. Wanneer als gevolg daarvan de verantwoordelijke managers, waar dan ook in de organisatie, onvoldoende informatie krijgen, dan is er zelfs geen adequaat management mogelijk!

Aandacht voor patiëntveiligheid groeit De suggestie dat het hier om iets nieuws gaat lijkt ons niet terecht. De aandacht voor patiëntveiligheid is er altijd geweest. Waarom zijn er hekken voor bedden van onrustige patiënten? Waarom worden er hoge eisen gesteld aan de aarding van alle apparatuur en meubilair in een OK? Waarom voorziet een medicatiesysteem in controle op maximale doseringen, interactie van medicijnen? Waarom worden overgevoeligheden voor medicijnen, voeding en desinfectantia vermeld op de omslag van een patiëntendossier? Waarom zijn er in de thuiszorg gespecialiseerde verpleegkundigen voor het omgaan met nieuwe technische voorzieningen bij de cliënten thuis? Het zijn maar enkele van de vele voorbeelden, die aantonen dat er al heel lang veel aandacht is voor patiëntveiligheid. Deze aandacht heeft in de loop van de jaren geleid tot een hogere effectiviteit van de maatregelen voor het bevorderen van die veiligheid en dus het voorkómen van ongewenste negatieve consequenties van het (niet)handelen in het zorgproces. De complexiteit van de zorg is evenwel zo toegenomen dat daardoor nieuwe foutkansen zijn ontstaan, zodat het lijkt alsof er onvoldoende aandacht voor patiëntveiligheid 5

is. Hier speelt juist het ontbreken van de goede (geaggregeerde) informatie een grote rol. Nu de integratie van verschillende administratieve systemen door verdergaande digitalisatie toeneemt, komt er nieuwe informatie boven water, die het management aantoont dat er meer op dit gebied kan en moet worden gestuurd!

Ziekenhuisdirecties sturen niet op veiligheid Het is min of meer terecht dat dit wordt opgemerkt. De oorzaak kan voor een groot deel worden gevonden in het ontbreken van benodigde informatie om effectief te kunnen sturen op instellingsniveau. Veel veiligheidsproblemen worden op afdelingsniveau aangepakt en opgelost. Afdelingsoverstijgende problemen kunnen zo gemakkelijk gemist worden. Helaas vindt de sturing op veiligheid nu vooral plaats als er voor de patiënten en instellingen vervelende consequenties zijn. Zeker wanneer deze de pers halen. De directies sturen, mede door de verplichtingen die de overheid oplegt, de instellingen steeds meer op kwaliteit, al is dit door het ontbreken van de goede informatie moeilijk. Het hanteren van prestatie-indicatoren, een nog lopende ontwikkeling, is weer een stap in de goede richting.

Zorgadministratie en MIP (melding incidenten patiëntenzorg) Veiligheidsmanagement maakt deel uit van het kwaliteitsmanagement. Voor het veiligheidsmanagement is de Demming circle (plan – do – check – act) daarom volledig van toepassing. Kenmerkend voor deze aanpak is de grote aandacht voor de informatievoorziening. Nadat initieel de werkprocessen/zorgprocessen zijn ingericht en worden uitgevoerd, moet het management de beschikking krijgen over informatie met betrekking tot de bereikte veiligheid voor patiënten en personeel. Deze informatie moet worden afgeleid uit de meldingen van de incidenten. Op basis van deze informatie en van de beschikbare (zorg)proceskennis worden beslissingen genomen tot het al dan niet aanpassen van de procesinrichting, personele en andere voorzieningen of tot het nemen van maatregelen om naleving van protocollen en voorschriften te verbeteren. Wanneer deze maatregelen in de praktijk worden toegepast, zullen de effecten ook weer op basis van de ‘incidenteninformatie’ kunnen worden gemeten, waarna de cyclus zich herhaalt. Het veiligheidsmanagement staat of valt daarom met de kwaliteit van de informatievoorziening over incidenten. Elke instelling zal daarom moeten beschikken over een effectieve AO/IC op dit gebied. De inrichting van deze AO/IC vraagt specifieke deskundigheid, die voor de functie Zorgadministratie beschikbaar moet zijn. Kernvragen bij de inrichting van die AO/IC zijn: 1 Hoe wordt bereikt dat alle incidenten worden gemeld? 2 Hoe wordt de juiste informatie voor het management uit de meldingen afgeleid? 3 Hoe kunnen de oorzaken van de incidenten worden gevonden op basis van een analyse van de meldingen? 6 118 DECEMBER 2004

4 Hoe kan de effectiviteit van de genomen maatregelen worden gemeten? Belangrijke voorwaarden bij het ontwerp van deze AO/IC zijn: 1 Registratieve en administratieve activiteiten moeten zo min mogelijk als belemmerend worden ervaren tijdens de uitvoering van de zorgprocessen. 2 De tijd die gemoeid is met verzamelen van de gegevens, het verwerken en analyseren daarvan, het verstrekken van de daaruit verkregen informatie, moet passen binnen een verantwoorde reactietermijn bij het sturen door het management. Jaarrapportages zijn daar niet zo geschikt voor! 3 De informatie moet op een voor de gebruikers begrijpelijke en hanteerbare wijze ter beschikking komen. Dit vraagt om flexibiliteit in verstrekkings- en verschijningsvormen. Deze vragen en voorwaarden zijn in de praktijk te stellen bij elk onderdeel van de AO/IC. Dat is in de instellingen zeker ook al gebeurd. Enkele voorbeelden daarvan zijn: de inrichting van de administraties voor de ordercommunicatie, de financiële bedrijfsvoering en de logistieke functie. Het wiel hoeft niet opnieuw te worden uitgevonden! Wel is het noodzakelijk om een goede centrale regie op het gebied van AO/IC te gaan voeren. De nadruk moet daarbij liggen op de verbetering van de ondersteuning van het management op elk niveau. Controle is dan niet meer het zoeken naar (strafbare?) fouten om deze incidenteel op te lossen, maar bedoeld om de kwaliteit van de meldingenregistratie te garanderen om die te kunnen gebruiken om verbeteringen aan te brengen in de zorg- en werkprocessen. Administratie Organisatie en Interne Controle staan dan in dienst van Control, van sturing. De belangrijkste vragen bij elk incident worden dan: Hoe kon het gebeuren dat dit incident zich voordeed? Is het in de toekomst te voorkomen en zo ja, op welke wijze? Als zo met incidentmeldingen wordt omgegaan, zal de door Willems gevraagde cultuuromslag niet lang op zich laten wachten, of tenminste worden bevorderd. Het is nu wel zaak om snel te starten met een gedegen aanpak. Er zijn reeds hulpmiddelen beschikbaar, die met relatief weinig inspanning kunnen worden gerealiseerd. Als voorbeeld mogen de hierna beschreven toepassingen dienen.

Beschikbare oplossingen MIP-expert als kwaliteitsinstrument De MIP-expert (MIP = Melding Incidenten Patiëntenzorg) is een instrument dat deel uitmaakt van het gehele kwaliteitsmanagement. Het is ontwikkeld in samenwerking met het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg Het doel van deze toepassing is een verbetering op drie kwaliteitsniveaus te bereiken:

Niveau 1: de registratie van de melding De registratie wordt direct in het systeem MIP-

expert gedaan op de plaats waar het incident wordt geconstateerd. Het overtypen van een handmatig ingevuld formulier met bijbehorende kans op fouten, onvolledigheid van gegevens en vertraging zijn daarmee verleden tijd.

Niveau 2: de behandeling van een melding (meldingsprocedure) De automatisering van het verwerkingsproces en het informeren over de status van de behandeling van een MIP geven de mogelijkheid de voortgang te bewaken en op ieder moment informatie daarover beschikbaar te hebben. Bovendien neemt de geautomatiseerde behandeling een deel van het werk uit handen. Niveau 3: de analyse, verbeteracties bepalen, maatregelen treffen, meten en volgen effecten In de MIP-expert is eenvoudig een lijst van meldingen op te vragen. Deze kan gesorteerd worden op vele aspecten. De koppeling met een analysetool biedt tevens de kans om diepgaander te analyseren en de effecten van getroffen maatregelen te bekijken. Hiermee wordt het volgen van het verloop in de MIP’s inde tijd mogelijk, zodat de effecten van genomen maatregelen zichtbaar kunnen worden. MIP-EXPERT (POWERED BY GASTON) Meldingen incidenten patiëntenzorg (MIP’s) registreren in een web based formulier, geautomatiseerde afhandeling van de meldings-procedure (het werkproces), het verzamelen van gestructureerde MIP i n f o r m atie die met behulp van een analyse-tool geraadpleegd kan worden. De MIP-expert bestaat uit: 1 Het meldingsformulier – web based 2 Geautomatiseerde meldingsprocedure – met emailfunctionaliteit 3 Koppeling met analysetool

AICE!‚ als proces monitoring tool en kwaliteitsinstrument Dit instrument is al gedurende enkele jaren in gebruik als kwaliteitsinstrument ten behoeve van de infectiepreventie in 56 ziekenhuizen. Ook voor andere instellingen van gezondheidszorg is het een bruikbaar instrument. Inzicht krijgen in de kwaliteit van een zorgproces is arbeidsintensief! Daarvoor moeten regelmatig een screening, audit of surveillance worden uitgevoerd, waarbij wordt beoordeeld of afspraken en procedures (vaak vastgelegd in protocollen) ook daadwerkelijk worden nagekomen. Daarbij wil men zicht krijgen op de daadwerkelijke effecten van zowel de zorgprocessen als van de kwaliteit verbeterende maatregelen die men heeft genomen. Als er inzicht verkregen is in zowel de wijze waarop de processen plaatsvinden als de effecten van deze processen, dan is het vervolgens niet eenvoudig om te bepalen welke factoren nu daadwerkelijk van invloed zijn op het effect. AICE!‚ is speciaal ontwikkeld voor de ondersteuning van deze kwaliteitsverbeteringtrajecten. Tijdens de fase van screening, audit of sur-

veillance is het mogelijk om de gegevens te registreren. In de analysefase wordt de gebruiker geholpen om inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op een te onderzoeken effect. Voorbeelden van andere kwaliteitsverbeteringtrajecten zijn screening van decubitus bij patiënten met de daarbij toegepaste interventies en het screenen van situaties waarbij valincidenten voorkomen. Het systeem kan desgewenst worden ingezet bij het ontwikkelen van klinische zorgpaden, en onderzoek rondom Evidence Based Practice.

Tenslotte De conclusies en de adviezen van Rein Willems zijn zeker relevant door de verbetering van de patiëntveiligheid én voor de veiligheid van het personeel. Wij hebben echter problemen met de wijze waarop het rapport zowel binnen instellingen als in de pers wordt besproken en becommentarieerd. Natuurlijk moet er veel verbeterd worden, maar een voorstelling van zaken of alles ‘mis’ is, werkt niet motiverend en roept een defensieve houding op. Dat is zeker niet bevorderlijk voor het meer open maken van een gesloten cultuur. Instellingen van gezondheidszorg (en in het bedrijfsleven is het vaak niet zo veel anders) hebben problemen met de integratie van de verschillende administraties die er worden gevoerd. Diezelfde problematiek speelt ook op het niveau van het beleid. De onderlinge afhankelijkheid tussen zorgbeleid en personeelsbeleid (en andere beleidsgebieden) zal iedere manager onderkennen. Het onderling goed afstemmen van de ontwikkeling en de uitvoering van die verschillende beleidsgebieden kost veel inspanning en is nog maar ten dele gerealiseerd. Datzelfde geldt voor alle problematiek rondom kwaliteit en veiligheid. Er wordt al veel gedaan, maar gefragmenteerd. Soms leidt dat tot tegenstrijdige regels binnen een organisatie. Beleidsontwikkeling, beleidsuitvoering en management zijn afhankelijk van de kwaliteit van de functie informatievoorziening. De functie Zorgadministratie maakt daar deel van uit. Wij pleiten voor een versterking van die functie Zorgadministratie door de inzet van mensen met voldoende kennis en ervaring om vorm te kunnen geven aan de AO/IC die kan voldoen aan gerechtvaardigde eisen van het management en van de zorgverleners en andere uitvoerenden in het zorgproces. Zij moeten tegelijkertijd beschikken over een voldoende ruime blik op de totale organisatie, om de integratie met de andere beleidsgebieden te bevorderen en in stand te houden. Zonder die AO/IC kan het niet anders of ook de patiëntveiligheid wordt een ‘incidentgedreven’ beleidsterrein met alle ad hoc oplossingen die daarbij gebruikelijk zijn. En dan lijkt het alsof er geen aandacht is voor veiligheid. Voor degenen die hun beste krachten daarvoor inzetten, is dat ten minste teleurstellend en in het ergste geval frustrerend. De NVMA neemt al jaren initiatieven in de opleiding van mensen, die deze mooie maar moeilijke taken n de ontwikkeling en de handhaving van deze AO/IC willen gaan invullen. ■ 7

registraties die inzicht geven in aspecten van

ER ZIJN ONTWIKKELINGEN GAANDE WAARDOOR DE ROL DIE EEN ZORGADMINISTRATIE ALS VANOUDS BINNEN EEN ZORGINSTELLING HEEFT, AAN HET VERANDEREN IS. ENERZIJDS IS ER DE TOENEMENDE AANDACHT IN DE MEDIA VOOR PATIËNTENVEILIGHEID, BLIJKEND UIT DE FREQUENTIE VAN NIEUWSBERICHTEN OVER DIT ONDERWERP. ANDERZIJDS IS ER DE VRAAG OM MEER TRANSPARANTIE EN EXTERNE VERANTWOORDING VAN BURGER EN OVERHEID. DE PRESTATIEINDICATOREN VOOR DE ZIEKENHUISZORG VAN DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZIJN HIER BIJVOORBEELD EEN UITING VAN. DE ZIEKENHUIZEN MOETEN DE PRESTATIES OP DEZE INDICATOREN OPENBAAR MAKEN. DAARNAAST ZIET DE OVERHEID IN DE DISCUSSIE OVER EEN GEWIJZIGD ZORGSTELSEL (I.C. DE INVOER VAN ÉÉN BASISVERZEKERING) EEN CENTRALE REGIEROL WEGGELEGD VOOR DE ZORGVERZEKERAARS. ENKELE ZORGVERZEKERAARS ZOALS VGZ EN CZ HEBBEN, VOORUITLOPEND OP DE BESLUITVORMING OVER EEN GEWIJZIGD ZORGSTELSEL, HUN KWALITEITSPARAGRAFEN IN DE CONTRACTEN MET DE ZORGAANBIEDERS CONCRETER DAN VOORHEEN INGEVULD DOOR PRESTATIE-AFSPRAKEN MET ENKELE ZIEKENHUIZEN TE MAKEN.

8

Ziekenhuizen dienen dus aan steeds meer externe partijen steeds meer verantwoording af te leggen. Ziekenhuizen verwachten dat de prestatie-indicatoren van de Inspectie een veelheid aan nieuwe registratie-activiteiten tot gevolg zal hebben. Is nu bij de eerste publicatie dit voorjaar vooral gebruik gemaakt van wat aan gegevens op de plank ligt, in de toekomst is het de bedoeling dat over alle prestatie-indicatoren inhoudelijk wordt gerapporteerd. Ook andere partijen zoals de zorgverzekeraars en consumentenorganisaties, en wellicht nog meer instanties, verwachten straks dat de ziekenhuizen informatie ter verantwoording kunnen overleggen.

stand per wetenschappelijke vereniging van een erkend medisch specialisme4. In 2002 is deze landelijke standaard opgeleverd. Het is de bedoeling dat alle erkende specialismen gebruik gaan maken van de landelijke standaard. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) speelt bij het implementeren van de landelijke standaard een voortrekkersrol. Uit onderzoek, uitgevoerd in 2003, blijkt dat 92,5% van alle afdelingen Heelkunde complicaties registreren5. Bij 42,7% wordt dit op papier vastgelegd. Ongeveer een kwart van de afdelingen Heelkunde registreerden anno 2003 met behulp van de opgeleverde software waar de landelijke standaard in is verwerkt. Onderzoek,

patiëntenveiligheid Om voorbereid te zijn op de informatie die betreffende het onderwerp patiëntenveiligheid kan worden gevraagd, handelt dit artikel over een aantal registraties waarmee zicht op de eigen prestaties kan worden gegeven. In tabel 1 (zie pagina 10) wordt een overzicht van deze registraties gegeven. De cursief weergegeven registraties worden in meer of mindere mate door de Inspectie in de vorm van de prestatieindicatoren gevraagd. Zo bevat de set indicatoren van de Inspectie bijvoorbeeld een expliciete vraag naar een decubitus-registratie. Uit onze ervaringen in de adviespraktijk blijkt dat lang niet alle registraties worden gevoerd. In sommige gevallen wordt op basis van steekproeven inzicht verkregen. Uitzonderingen zijn de registraties van incidenten (in het kader van de MIP-procedure), klachten en claims die wel in alle ziekenhuizen worden gevoerd. In steeds meer ziekenhuizen is ook de registratie van wacht- en toegangstijden geen uitzondering meer. (Continue) registraties van doorliggen, heropnames binnen een week, OK-planningsincidenten, de verhouding directe/indirecte tijd en interdoktervariaties worden in het merendeel van de ziekenhuizen niet uitgevoerd. Er is dus ook geen zicht op de omvang van deze problematiek, laat staan dat er effectieve verbetermaatregelen op kunnen worden genomen. In 1999 heeft de Orde van Medisch Specialisten het initiatief genomen voor het landelijk ontwikkelen van systemen voor complicatieregistraties. Hiertoe is de Commissie Complicatieregistratie opgericht. Deze commissie heeft tot doel om te komen tot een landelijke standaard die is gebaseerd op één definitie van het begrip complicatie, één Minimum Dataset, één Masterclassificatie, één basisset van software-eisen voor automatisering van codering en opslag en één landelijk databe-

uitgevoerd door Capgemini, wijst uit dat het nog lang geen gemeengoed is dat alle specialismen een complicatieregistratie conform het model van de wetenschappelijke vereniging voeren. Dit is onder andere verklaren door het feit dat nog niet alle wetenschappelijke verengingen een model hebben opgesteld en dit aan hun achterban verspreid. Toch voert tweederde van de specialismen in de ziekenhuizen een complicatieregistratie uit, een-derde dus niet. Maar een kwart van de registerende maatschappen voert conform het model van de wetenschappelijke vereniging de registratie uit. Dit beeld komt overeen met het beeld dat uit het eerder genoemde onderzoek van 2003. In het kader van wetgeving zijn de ziekenhuizen verplicht een registratie te voeren voor afval en voor gevaarlijke stoffenvoorraad, als onderdeel van het milieuzorgsysteem. Eigen onderzoek toont aan dat 8 op de 10 ziekenhuizen zich hier aan houdt. Worden dan niet alle zaken afgedekt door de MIP/FONA-meldingen? Het antwoord is nee. De MIP-meldingen zijn maar het topje van de ijsberg. Ten aanzien van het aantal medicatiefouten – na het aantal valincidenten de grootste categorie – heeft onderzoek uitgewezen dat maar 5-10% van alle daadwerkelijke medicatiefouten worden gemeld6. De Inspectie voor de Gezondheidszorg pleit in haar jaarrapportage 2003 voor een landelijk systeem dat gegevens over fouten, ongelukken en bijna-ongelukken verzamelt, registreert en analyseert. Op die manier kan de gezondheidszorg lering trekken uit wat er mis ging om herhaling te voorkomen. Een wijziging in de Kwaliteitswet Zorginstellingen moet er voor gaan zorgen dat zorginstellingen dit soort calamiteiten verplicht moeten gaan melden bij de Inspectie7. Deze wijziging is echter nog niet doorgevoerd. 9

a Onder centrale registratie wordt hier verstaan dat één instantie (bijvoorbeeld Prismant) de registratie voert (beheer en onderhoud, verzamelen en analyseren van gegevens). b De prevalentie van decubitus is sterk afhankelijk van de patiëntenpopulatie en dient daarom bij vergelijking met andere ziekenhuizen te worden gecorrigeerd. Tabel 1 Overzicht registraties gerelateerd aan patiëntenveiligheid

10 118 DECEMBER 2004

Uit onze analyse van gegevens van de Landelijke Medische Registratie (LMR) voor de periode 1995-2001 blijkt dat met betrekking tot medische fouten van een forse onderrapportage sprake is. Zo blijkt bijvoorbeeld uit diverse, met name Amerikaanse, onderzoeken dat tussen de 1,7% en 59,5% van de ziekenhuisopnames te maken krijgt met een medicatiefout8,9,10,11. De meeste fouten worden gemaakt in het voorschrijven en toedienen van medicatie. Uit de LMR-registratie blijkt dat medicatiefouten slechts bij 1 op 1.000 klinische opnames worden geregistreerd. Wat betreft post-operatieve wondinfecties12 toont Nederlands onderzoek aan dat tussen de 11% en 15% van de ziekenhuisopnames te maken krijgt met een post-operatieve wondinfecties . Uit de LMR-registratie blijkt echter dat post-operatieve wondinfecties bij 6 op de 1.000 klinische opnames worden geregistreerd. Ook hier lijkt dus sprake te zijn van een forse onderrapportage. Wat moet de zorgadministratie met al deze registraties? De zorgadministratie heeft kennis van codestelsels en het ontwerpen en voeren van registraties. Daarnaast heeft de zorgadministratie ervaring met het analyseren en rapporteren van de gegevens die door de registraties zijn vastgelegd. In het licht van de ontwikkelingen, zoals in de inleiding genoemd, is het daarom aan te bevelen om een plan op te stellen waarbij de registraties binnen de vigerende (en zich ontwikkelende) informatievoorziening, architectuur en infrastructuur van het eigen ziekenhuis passen. Registreren en rapporteren over zaken die te maken hebben met patiëntenveiligheid dient een vaste plaats binnen de informatievoorziening te krijgen. Het inrichten hiervan heeft zijn weerslag op de architectuur (welke verbanden bestaan er tussen de systemen?) en de infrastructuur van de instelling (hoe ziet de technische oplossing er uit?). Als eerste actie kan een inventarisatie van alle registraties zoals genoemd in tabel 1 worden uitgevoerd. Tal van registraties worden veelal op vakgroeps-/maatschaps- of afdelingniveau gevoerd, soms op papier, maar vaak ook in een database die niet in het netwerk hangt en waarvan waarschijnlijk geen back-up wordt gemaakt. Het is belangrijk om op een eenduidige wijze te registreren en erin te voorzien dat de gegevens in één bron worden opgeslagen. Het behoeft geen betoog dat daarbij zoveel mogelijk gebruik moet worden gemaakt van al vastgelegde gegevens in het ZIS, zoals patiënt- en opname-/ontslaggegevens. Als tweede stap moet worden bekeken waar registraties (inclusief alle andere registraties die worden gevoerd in het ziekenhuis zoals de registratie van medicatie, DBC’s, et cetera) elkaar overlappen en/of elkaar kunnen aanvullen of waar aanvullende functionaliteit dan wel software noodzakelijk is. Het bijhouden van het aantal heropnames binnen een week na ontslag kan bijvoorbeeld worden ondervangen door periodiek een vraag aan het ZIS te stellen

die zoekt naar deze patiënten. In een aantal gevallen kan sprake zijn van de aanschaf van een stuk software om de registratie uit te kunnen voeren. Wanneer dit het geval is, dient de software binnen de afgesproken architectuur en infrastructuur te passen. Hierbij moet worden gedacht aan de gekozen standaarden, protocollen, et cetera. Het inpassen van de wijzigingen (ook de aanschaf van software) in de bestaande architectuur en infrastructuur is een derde stap alvorens tot daadwerkelijke implementatie over kan worden gegaan. Resumerend kan worden gesteld dat de ontwikkelingen op het gebied van patiëntenveiligheid en het afleggen van externe verantwoording hierover, de ziekenhuizen een forse hoeveelheid werk gaan bezorgen. Het nu actie ondernemen in aansluiting op deze ontwikkelingen voorkomt dat u straks met een achterstand krijgt te kampen. Het bijkomend voordeel is dat de nieuwe informatie die de registraties leveren, inzicht biedt op tal van aspecten van patiëntenveiligheid en hiermee een voorsprong op kan leveren ten opzichte van andere ziekenhuizen. Bij de toenemende marktwerking in de zorg is ook dat steeds minder ‘slechts’ een luxe! ■

Bron 1 2 3

www.tellenenmeten.nl, 19 oktober 2004 wetten.overheid.nl, 19 oktober 2004 Dijen, M.E.M. van, Gecombineerd management van kwaliteit, arbeidsomstandigheden, milieu en patiëntenveiligheid voor ziekenhuizen, proefschrift Universiteit van Leiden 4 www.orde.nl, 23 maart 2004 5 Marang-van de Mheen, P.J. & Kievit, J. (2003) Geautomatiseerde registratie van complicaties door heelkundige afdelingen in Nederland: huidige stand van zaken. Ned Tijdschr Gneeskd, 28 juni , 147(26),1273-1277. 6 Anderson, J.G., Jay, S.J.J., Anderson, M., Hunt, T.J. (2002) Evaluating the capability of information technology to prevent adverse drug events: a computer simulation approach. Journal of the Ämerican Medical Informatics Association, vol. 9, no. 5, p. 479-490 7 Jaarrapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg 2003 8 Einbinder, J.S., Sculy, K., Using a clinical data repository to estimate the frequency and costs of adverse drug events, JAMIA, vol. 9, no. 6, nov/dec suppl., 2002, S34 – S38 9 Brennan, T.A., Leape, L.L., Laird, N.M., et al. (1991) Incidence of adverse events and negligence in hopitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine, vol. 324, no 6., p. 370-376 10 Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. (1995) Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. JAMA, no. 274, p. 29_34. 11 Bemt, P.M.L.A. van der. (2002) Drug safety in hospitalized patients, Proefschrift Universiteit van Groningen 12 Geubbels, E.L.P.E. (2002) Prevention of surgical site infections through surveillance. Proefschrift Universiteit van Utrecht

11

F.B.M. SANDERS, VOORZITTER RAAD VOOR DE VOLKSGEZONDHEID & ZORG

STELSEEEN LWIHAALBAAR JZIGING Is het verstandig om een getrapt systeem in te voeren van eigen betalingen

Nuchter blijven over

die afnemen naarmate de kwaliteit-prijsverhou-

ALTERNATIEF

marktprikkels in de zorg

ding van de zorgaanbieder gunstiger is? De voorzitter van de RVZ vindt van niet en stelt een eenvoudiger systeem voor.

13

Aan een periode van vele jaren van grote tevredenheid over het Nederlandse zorgsysteem, dat tegen relatief beperkte kosten zeer goede zorgresultaten leverde, is abrupt een einde gekomen. De signalen van ontevredenheid zijn divers maar onmiskenbaar. Nederland daalt op de ranglijsten bij internationale vergelijkingen van zorgsystemen.1 De zorgkosten lopen op, ook als percentage van het bruto binnenlands product. Verzekeraars beklagen zich over frauduleus handelen van zorgaanbieders. Een onderzoek van de Tweede Kamer bracht een onduidelijk verband tussen de extra zorgmiljarden van de afgelopen jaren en de daarvoor geleverde extra zorg bij het grote publiek onder de aandacht. 2 De oorzaken voor al deze problemen zijn echter divers en de oplossingen zouden dat ook moeten zijn. Duidelijk is in ieder geval dat voor grote delen van het Nederlandse zorgsysteem aan het systeem van budgetfinanciering een einde moet komen. De verfijnde correctiemechanismen voor loon- en prijsontwikkelingen in dat systeem zijn grotendeels verantwoordelijk voor de kostenstijgingen van de afgelopen jaren. De feitelijke toename van de zorgconsumptie is zeer beperkt geweest en komt ook nog voor een deel op rekening van een toename van het aantal inwoners in Nederland.3 De stijging van de zorgconsumptie per hoofd van de bevolking bedraagt niet meer dan 1 tot 2 procent per jaar.4 Op weg dus naar een systeem van prestatiebekostiging. De producttypering in de medischspecialistische zorg is daarvan een goed voorbeeld. Voor electieve en chronische zorg die een niet al te grote investering in (extra) behandelcapaciteit behoeven, lijkt dat een goede weg om te gaan. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) betwijfelt of dat ook van toepassing is op de acute zorg en de kostbare topklinische zorg. Voorzieningen die er gewoon moeten zijn en liefst dusdanig over het land gespreid dat ze op een redelijke reisafstand zijn gelegen van alle burgers. Dat zal niet eenvoudig zijn als de benodigde infrastructuur moet worden terugverdiend uit productie, zeker niet in de dunner bevolkte gebieden van Nederland. Hier ligt een model van (gedeeltelijke) financiering op capaciteiten dus meer voor de hand.

Competitief model Een tweede beleidslijn die naar voren komt is de introductie van een competitief model tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Dat de verzekeraars hun best moeten doen om tegen een zo laag mogelijke premie een standaardverzekering curatieve zorg te gaan aanbieden aan alle burgers, staat buiten kijf. En dat de zorgaanbieders met elkaar moeten concurreren om de beste zorg tegen de laagst mogelijke prijs aan te bieden ook. Maar naar wiens gunsten dingen zij? Naar die van de zorg inkopende verzekeraar of van de zorgbehoevende burger? Berg en Schellekens concludeerden dat de zorgverzekeraars in een onmogelijke positie worden geplaatst.5 Burgers zullen zich bij de komende standaardverzekering curatieve zorg willen verzekeren tegen een zo laag mogelijke 14 118 DECEMBER 2004

(nominale) premie, maar patiënten zullen de best mogelijke zorg willen, ongeacht de kosten. Om die kloof te overbruggen zal de verzekeraar moeten investeren in een goede zorginkoop. Het kost tijd en geld om die deskundigheid op te bouwen. Tijd en geld die uit de premies moeten worden betaald, of uit een scherpere inkoopprijs moeten worden terugverdiend: geen eenvoudige opgave. Een verzekeraar die niet in zorginkoop investeert en als het ware ‘meelift’ op de inspanningen van zijn concurrenten heeft daarmee al een voorsprong bij de premiestelling. Voor een geloofwaardige onderhandelingspositie is ook marktmacht noodzakelijk. Nu zijn er nog regionale dominanties van verzekeraars, mede dankzij de overwegend inkomensafhankelijke en voor alle ziekenfondsen gelijke premies. De invloed van de verschillen in de nominale premies is nog beperkt. Zodra verzekerden in het toekomstige systeem met volledig nominale premies enkele malen naar een goedkopere verzekeraar zijn overgestapt, kan daaraan echter een einde komen. En is het wel realistisch om te veronderstellen dat zorgaanbieders met verschillende verzekeraars verschillende arrangementen voor wat betreft prijs, volume en kwaliteit van de te leveren zorg zullen willen afsluiten?

Konijn uit de hoed Uit het feit dat er geen enkele marktsector bestaat waar de regie namens de klant bij de verzekeraar ligt, concluderen Berg en Schellekens dat ook in de zorgsector de echte klant voor het noodzakelijke tegenwicht van de leverancier moet zorgen. Vervolgens trekken zij een konijn uit de hoge hoed: via een verfijnd getrapt systeem van eigen bijdragen die afnemen naarmate de kwaliteit-prijsverhouding van de zorgaanbieder gunstiger is, wordt de patiënt gebruikt als hefboom om de zorgaanbieders tot kwalitatief betere zorg tegen zo laag mogelijke kosten te dwingen. Die zullen immers allen streven naar een positie op de lijst van ‘de beste zorg tegen 0 procent bijbetaling’. Als de patiënt nu maar inzage krijgt in een goed systeem van openbare prijs- en kwaliteitsinformatie kan hij de passende zorgaanbieder(s) selecteren. Voor de prijsopdrijvende werking die van schaarste van het zorgaanbod zou kunnen uitgaan, vrezen de auteurs niet: in het verlengde van het rapporten als dat van TPGvoorman Bakker zijn zij kennelijk tot de overtuiging gekomen dat er nog voldoende verborgen behandelcapaciteit in het Nederlandse systeem van gezondheidszorg aanwezig is. En om aan de lijst van niet aflatende win-winwinsituaties nog een laatste toe te voegen: ook de administratieve lasten zullen niet of nauwelijks toenemen. De lasten van meer kwaliteitsinformatie worden ingeruild tegen minder administratieve lasten bij verzekeraars en zorgaanbieders als veel van de regelgeving van de klassieke aanbodsturing overboord wordt gezet.

Rollenscheiding De RVZ gelooft in de meer strikte rollenscheiding die Berg en Schellekens bepleiten. De zor-

gaanbieder levert goede en betaalbare zorg, de patiënt kiest op grond van de kwaliteit-prijsverhouding zijn zorgaanbieder, en de verzekeraar verzekert en vergoedt de geleden schade. Reeds eerder plaatste de raad kritische kanttekeningen bij een - ook op de langere termijn houdbare - rol van de verzekeraar als zorginkoper en wees op de mogelijkheden om de patiënt meer in de drivers seat te brengen door eigen betalingen in te zetten in de vorm van eigen bijdragen in het rechtstreekse verkeer met de zorgaanbieder.6,3 Daarmee onderschrijft de RVZ de kern van de analyse van Berg en Schellekens. Dat geldt niet voor alle elementen van de oplossing die zij bieden. Een oplossing met louter winnaars is ook moeilijk voorstelbaar. Laten we daarom nuchter blijven. Marktprikkels in het zorgsysteem kunnen een krachtige werking vervullen, daar waar dat systeem ook daadwerkelijk als een (onvolkomen) markt kan functioneren. Dat is in grote delen van bijvoorbeeld de medisch-specialistische zorg niet het geval (de acute zorg) of niet wenselijk (denk aan de grote investeringen en de verdunning van kennis die met het creëren van extra behandelcapaciteit op het gebied van de radiotherapie gepaard zouden gaan). Dan nog blijft er een grote hoeveelheid electieve en chronische zorg over die zich voor de introductie van meer marktprikkels leent. Alleen daarover zal ik het in het vervolg hebben.

Niet logisch In alle markten die we kennen, wordt de consument geprikkeld tot het zoeken van een aanbieder naar keuze doordat de prijs voor het product of de dienst (nagenoeg) volledig voor zijn rekening komt. Voor een duurder product wordt dus ook meer betaald, voor een kwalitatief beter product niet noodzakelijkerwijs. Maar dat is doorgaans ook niet goedkoper. De consument vindt meestal betrekkelijk gemakkelijk alternatieve aanbieders voor wat hij zoekt. Is de keuze voor het voorgestelde getrapte systeem van eigen betalingen in de zorgsector die afnemen naarmate de kwaliteit-prijsverhouding van de zorgaanbieder gunstiger is, dan een logische? Mij lijkt van niet, en wel om een aantal redenen. Het gaat niet aan de consument financieel te straffen voor het feit dat hij kwalitatief mindere zorg heeft betrokken: dat is op zichzelf al erg genoeg. Bovendien: de consument wordt opgezadeld met verantwoordelijkheden die hij doorgaans in de praktijk nog niet aan zal kunnen. Bijvoorbeeld door het ontbreken van informatie of van voldoende keuzemogelijkheden tussen zorgaanbieders. De consument is geen reële countervailing power tegen monopoloïde aanbieders van zorg. Het gaat dus ook niet aan om hem verantwoordelijk te maken voor een onvoldoende kwaliteit-prijs-verhouding van de zorg.7 Berg en Schellekens onderschatten mijns inziens ook de irrationele kanten van de arts-patiëntrelatie. Veel daarin staat of valt met zoiets als vertrouwen. Rationele zaken als prijs en (objectieve) kwaliteit staan niet altijd voorop. Als niet binnen een redelijke reisafstand zorgaanbieders met een adequate kwaliteit-prijsverhouding te vinden zijn, moeten ingewikkelde

verfijningen in het systeem worden aangebracht om toch met 0 procent bijbetalingen te kunnen werken. Zo’n aanpassing elimineert echter tegelijkertijd de prikkel voor zorgaanbieders om betere kwaliteit te gaan leveren en leidt bovendien tot rechtsongelijkheid tussen zorgaanbieders en burgers. Kwaliteit van zorg moet op DBC-niveau worden vastgelegd. Veel patiënten hebben echter meer ziekten tegelijkertijd. Denk hierbij aan alle combinaties van diabetes type 2, COPD en hartfalen. Het zou de voorkeur verdienen als deze p a t i ë nten in dezelfde instelling behandeld zouden kunnen worden voor al hun kwalen. De zoektocht naar aanbieders met 0 procent bijbetalingen kan gemakkelijk leiden tot gefragmenteerde zorg. Verzekeraars zullen een ingewikkeld systeem van enkele honderden DBC’s met wisselende percentages bijbetaling moeten bijhouden voor ten minste honderd zorgaanbieders. Percentages die bovendien van jaar tot jaar zullen kunnen wijzigingen. Dat lijkt mij geen reductie van administratieve lasten op te leveren.

Eenvoudiger Veel meer voor de hand ligt daarom de keuze voor een eenvoudiger systeem: Geef verzekeraars de tijd om te bewijzen dat zij zich op hun zorginkoop kunnen en willen profileren en dat dit leidt tot goede zorg tegen een aanvaardbare premiestelling. Of de Nederlandse burger zijn verzekeraar kiest op de laagste premie of op een goede zorginkoop, zal dan wel blijken. Vooralsnog is er geen alternatief in de vorm van patiënten- of verzekerdencollectieven die een soortgelijke marktmacht kunnen realiseren. Introduceer eigen betalingen in het systeem voor curatieve zorg (van electieve en chronische aard) in de vorm van niet-herverzekerbare percentuele eigen bijdragen, eventueel gemaximeerd om chronisch zieken niet te zeer te benadelen. Herstel langs fiscale route de koopkrachtgevolgen voor de lagere inkomens. Eigen betalingen lijken onontkoombaar om de stijging van de collectieve lasten door de toename van de zorgkosten af te dempen. Bovendien zijn zij nodig om een nieuwe en meer toekomstbestendige balans te vinden tussen individuele verantwoordelijkheid en collectieve solidariteit. Want die solidariteit zal in het gedrang komen als de collectieve lasten verder oplopen. Deze ongedifferentieerde eigen betalingen lijken de RVZ voldoende om de patiënt te stimuleren om ‘waar voor zijn geld’ te zoeken. Zo’n regeling heeft bovendien de charme van een grotere administratieve eenvoud. Bouw een transparant en voor de Nederlandse burger gemakkelijk toegankelijk informatiesysteem met vergelijkende informatie over de prestaties van zorgaanbieders en verzekeraars. Dit is een overheidsverantwoordelijkheid met topprioriteit. Laat de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezien op handhaving van minimale normen voor kwaliteit en schroef deze normen geleidelijk op. Aanvaard dat het CTG/ZAIO voorlopig als ‘prijswaakhond’ nodig is om te voorkomen dat een onevenredige marktmacht door zorgaanbieders wordt misbruikt bij de prijsstelling 15

van hun producten. Op het spontaan vrijkomen van een aanzienlijke hidden capacity tot het leveren van meer zorg moet niet blindelings worden vertrouwd. In de gezondheidszorg is de vraag ook anno 2004 nog voldoende groot om de meeste zorgaanbieders zonder veel extra inspanningen voldoende omzet te garanderen. Laat in de tussentijd in een zo hoog mogelijk tempo nieuwe zorgaanbieders tot de ‘markt’ toe. Een voorwaarde voor competitie om de gunsten van de echte klant in de gezondheidszorg: de patiënt.

Betere aansluiting Ik realiseer mij dat het beeld dat ik schets heel wat dichter bij de Haagse beleidsactualiteit ligt dan het weidse vergezicht van Berg en Schellekens. Maar het lijkt mij ook gemakkelijker te realiseren en beter aan te sluiten bij de wijze waarop patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars nu hun rollen vervullen. De patiënt wordt in mijn voorstel niet financieel gestraft voor de mindere kwaliteit van een zor-

gaanbieder, maar wel gestimuleerd om een betere te zoeken. De aanbieders van zorg ervaren de opwaartse druk die uitgaat van de onderlinge vergelijking van hun kwaliteit en van de tevredenheidsonderzoeken onder hun klanten. Zo hoort het ook, want voor hun kwaliteit zijn zijzelf en níet hun klanten verantwoordelijk. De verzekeraars krijgen een reële kans. Mochten zij uiteindelijk falen in de bewaking van de publieke belangen in het toekomstige zorgstelsel, dan kan alsnog de omslag worden gemaakt naar een uitwerking van de standaardverzekering curatieve zorg op basis van een restitutiestelsel. De patiënt heeft dan immers al ervaring kunnen opdoen met een grotere eigen verantwoordelijkheid ‘op maat’ voor het kiezen van een zorgaanbieder met een passende kwaliteit-prijsverhouding. Daarvoor is een ingewikkeld systeem van getrapte eigen bijdragen echt niet nodig.

Samenvatting - Marktwerking is geen panacee. De acute, topklinische en topreferente zorg lenen zich niet voor bekostiging op basis van de geleverde prestaties alleen. - Voor een grotere rol van de patiënt bij de keuze voor een zorgaanbieder bij electieve en chronische hulpvragen is een transparant informatiesysteem noodzakelijk. - Eigen betalingen van de patiënt zijn onontkoombaar. Door ze in te richten als percentuele eigen bijdragen zullen patiënten kritischer worden op de kwaliteit die zorgaanbieders leveren en de prijs die zij daarvoor vragen. - De RVZ heeft bedenkingen over de houdbaarheid op termijn van de beoogde positie van de verzekeraars. Verzekeraars verdienen echter de kans om te laten zien dat zij de publieke belangen in het zorgstelsel van de toekomst kunnen borgen. De patiënt is (nog) geen alternatief. - Het marktgedrag van zorgaanbieders zal nauwlettend moeten worden gevolgd. Er zijn instrumenten noodzakelijk om - met het publieke belang voor ogen - corrigerend te kunnen optreden.

■

Referenties 1 Zie bijvoorbeeld SCP, 2004. 2 Tweede Kamer. Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven. Onderzoek naar de zorguitgaven. Den Haag, 2004. 3 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Advies Gepaste zorg. Zoetermeer, 2004. 4 Hilten O van. Volumestijging in de zorg lastig in te schatten. Economische Statistische Berichten 2004; 6 augustus: 362-4. 5 Berg M, Schellekens WMCM. Prikkels tot betere zorg. Medisch Contact 2004; 59 (41): 1601-4. 6 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Exploderende zorguitgaven. Signalement over uitgavenmanagement. Zoetermeer, 2003. 7 Porter M, Teisberg EO. Redefining competition in Health Care. Harvard Business Review 2004; 82 (6): 64-76. bron: Medisch Contact 16 118 DECEMBER 2004

4e

Landelijke C o d e u r s d ag

30 september 2004, impressie Annelies Kats, Bureau Vankats

IS HET VIJF VOOR TWAALF Is Den Haag er wel van doordrongen dat de beleidsafdelingen van de eigen

?

ministeries géén beleid kunnen bepalen wanneer de huidige zorgvuldige manier van diagnose- én verrichtingenregistratie wordt losgelaten. En zou men zich daar ook realiseren dat bij gebrek aan deugdelijke data, veel aan de overheid gelieerde instanties als het RIVM, CBS, Stichting Consument & Veiligheid en het Trimbos Instituut een groot deel van hun data waarop zij hun onderzoek baseren, moeten missen? Op de goed bezochte 4e Landelijke Codeursdag klonk bij de meeste sprekers grote twijfel en zorg door over de toekomstige medische registratie binnen het DBC-traject. In dit nieuwe registratiesysteem is de regie over de diagnose- en behandelingenregistratie versnipperd over 25 verschillende wetenschappelijke Een van de sprekers gaf aan waar volgens hem de kern van het probleem ligt: ‘De gemiddelde medicus is niet geïnteresseerd in registreren en voelt zich bovendien niet verantwoordelijk voor zaken die zijn specialisme overstijgen. Hij wil dat het zijn patiënt goed gaat en dat hij een inkomen heeft. Het is úw taak gegevens rond diagnosen en verrichtingen perfect te registreren, de arts enthousiast te maken en te houden voor uw belangrijke werk, zodat ook in Nederland gedegen wetenschappelijk onderzoek mogelijk blijft.’ De bijeenkomst op 30 september in de Reehorst te Ede gaf in ieder geval genoeg stof tot nadenken midden in een tijd die voor de toekomst van de medisch codeurs bepalend lijkt te zijn.

verenigingen. De medisch codeurs, dé mensen die aan de basis van de registratie staan, maar ook de ‘grootgebruikers’ van de gegevens, zijn bang dat de huidige onafhankelijke en internationaal uitwisselbare registratie, en daarmee dé basis voor gedegen wetenschappelijk onderzoek, verloren gaat.

17

van een onzekere naar een minder onzekere toekomst?

DAGVOORZITTER INEKE DE GROOT Een half jaar geleden ging zij met pensioen en legde daarmee ook het voorzitterschap van de Commissie Definities, Classificaties en Coderingen neer, maar op het verzoek deze 4e Landelijke Codeursdag voor te zitten, ging zij

graag in. Ze is van mening dat de toekomst van de medisch codeur voor een groot deel van de eigen instelling afhangt. Ineke de Groot: ‘Als je je mogelijkheden nu niet pakt, sta je straks misschien buitenspel. Wees pro-actief. Er ontstaan nieuwe taken die opgepikt moeten worden. De specialist heeft hulp nodig bij het registreren van de diagnosecomponent binnen de DBC. Wie bewaakt de controlelijsten en kijkt of ze op de juiste wijze worden afgewerkt door de medisch specialist en wie controleert of gebruikte codes juist zijn en tijdig gevalideerd. En dan is er de ongelofelijke hoeveelheid aan beschikbare data, waaronder de Prisma gegevens. Data die u mag beheren, analyseren én verstrekken. Daarnaast zullen naar schatting 20% aan moeilijk te coderen casus toch bij u terechtkomen en zult u een oplossing moeten zoeken voor de niet te converteren codes.’ Ineke de Groot denkt dat het werk er interessanter op wordt. Echter, wanneer taken en verantwoordelijkheden veranderen, veranderen ook de eisen die aan medewerkers gesteld worden. Voor het coderen blijft nog steeds het diploma van Prismant een voorwaarde, maar misschien is dat alleen niet voldoende. Ineke de Groot: ‘Kijk naar de mogelijkheden bij het RINO en bij de Hogeschool Amsterdam en ga dan eens praten met je leidinggevende. Breng goede ideeën op de goede plek en bespreek ze niet alleen met collega’s.’

breng mijn enthousiasme over op mijn collega’s! DR. HANS PRUIJS, ORTHOPEDISCH CHIRURG Pruijs: ‘Registreren? De gemiddelde medicus interesseert het niet. Het gaat hem om het welbevinden van de patiënt én natuurlijk dat hij iets verdient. Gelukkig gaan we steeds meer naar ‘evidence based medicine’, waarbij de arts zijn stellingen met wetenschappelijke feiten moet onderbouwen. Daarbij zijn uw registratiegegevens onontbeerlijk en dat geldt niet alleen voor de academische centra want ook veel reguliere behandelingen verdienen aandacht. Hoe kun je anders onderzoeken of een nieuwe chirurgische techniek bij een veel voorkomende heupafwijking werkt? Het is uw taak mijn enthousiasme over te brengen op mijn collega’s. Laat ze in cijfers zien wat zij hebben gedaan en verras 18 118 DECEMBER 2004

hen met wat er allemaal mogelijk is met uw gegevens in termen van vergelijking en evaluatie.’ Kinderorthopedisch chirurg Hans Pruijs ziet het belang van gedegen registreren. Begin zeventiger jaren werd dat besef geboren toen hij zag dat zijn opleider op Traumatologie in het voormalige Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam iedere patiënt liet noteren in een boek, zowel op naam, op geboortedatum als op ongevalsoort. Pruijs: ‘Met veel plezier kun je nog steeds tot de vijftiger jaren terugbekijken, snuffelen wat we hebben gedaan. Maar belangrijker is dat je op basis van deze gegevens je beleid kon blijven evalueren en bijstellen.’

‘Daarom ga ik door met apart poliklinisch registreren in een eigen programma.’ Op zijn afdeling Kinderorthopedie in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht laat hij nog steeds alle poliklinische gegevens in een eigen systeem registreren. Pruijs: ‘Omdat de doelstelling voor de DBC een financiële was, zijn de diagnosecodes veel te beperkt.Niemand lijkt zich dit nog te realiseren, maar ik kan straks maximaal 25 diagnoses kwijt, terwijl ik er 700 nodig heb! In de gemiddelde perifere praktijk kom je misschien net uit met 100 diagnoses en 20 verrichtingen maar vooral voor de academische centra wordt het een groot probleem. Daarom ga ik door met een eigen aparte poliklinische registratie.’

Quote In de DBC’s kan ik straks maximaal 25 diagnoses kwijt, terwijl ik er 700 nodig heb. Dit wordt een groot probleem voor vooral de academische centra.

Registreer de primaire aandoening Pruijs ziet een belangrijke taak voor de medisch codeur als ‘accountant in medische registratie’: ‘Als u zich er straks niet dagelijks mee bemoeit en goed controleert wat de arts codeert, gaat er een schat aan belangrijke informatie verloren. De bulk van registraties wordt straks direct na de behandeling door de specialist in de computer verwerkt. Misschien hecht hij meer waarde aan de reden van verwijzing of laat hij zich bij het registreren leiden door andere factoren waar u als onafhankelijk codeur niet door gehinderd wordt. De gemiddelde specialist richt zich primair op de behandeling en plakt er daarna een diagnose op. Dit is een groot probleem met het oog op de DBC. U moet hem op het belang van correcte en precieze registratie wijzen.’ De oorspronkelijke doelstelling van de DBC, de kosten van een aandoening goed in kaart brengen, wordt nooit gehaald wanneer je niet voortdurend terugrekent naar de primair onderliggende aandoening of ziekte van de patiënt. Een voorbeeld. Als je alle scheefstaande voeten registreert en je ziet dat slechts 30% van die scheefstaande voeten wordt geopereerd, dan wil je weten wat de oorzaak is van de scheefstand. Ligt die oorsprong in een neurologische aandoening, ligt er een aangeboren afwijking aan ten grondslag, komt het door een ongeval of is het een laat gevolg van een complicatie bij een eerder ongeval. Heb je de primaire aandoening te pakken, dan kun je zien wat je gedaan hebt en waarom en bij welk ziektebeeld. Op grond daarvan kun je het beleid bijstellen. Registreer daarom altijd de onderliggende aandoening als hoofddiagnose en in dit geval de scheefstaande voet, als nevendiagnose.

Quote ‘De gemiddelde specialist richt zich primair op de behandeling en plakt er daarna een diagnose op. Dit is een groot probleem met het oog op de DBC. U moet hem op het belang van correcte en precieze registratie wijzen.’

Pruijs: ‘Bij een fractuur als gevolg van een val van de stoel wordt vaak voetstoots aangenomen dat de oorzaak van de fractuur, de val van de stoel was. Spoor de arts aan, duidelijk aan te geven of dit inderdaad het geval was of dat er misschien sprake is van een onderliggende aandoening als osteogenese imperfecta, osteoporose of ziekte van Kahler, die de factuur heeft veroorzaakt. Je moet specificeren. Immers, om onderzoek te doen moet je kunnen vergelijken en wanneer je collega artsen álle verschillende typen klompvoeten als ‘verworven klompvoet’ registreren, houdt het vergelijken op. Een verworven klompvoet kan verschillende oorzaken hebben. Voor het later terugvinden van deze patiënten is het essentieel de onderliggende ziekte te registreren. Een verworven klompvoet kan posttraumatisch zijn of het gevolg van een spina bifida. Hamer erop dat de onderliggende aandoening die verantwoordelijk is voor de klacht, als hoofddiagnose geregistreerd wordt. Pas dan worden de gegevens echt volledig en juist vastgelegd.’ Een meningococcen sepsis bij kleine kinderen is een acute infectie waarbij het kind vaak ernstig ziek op de IC belandt en soms als gevolg van dichtslibbende vaten, amputaties moet ondergaan. Vier, vijf jaar later, als de acute fase van de ziekte al bijna vergeten is, kunnen als gevolg van de oude sepsis, groeistoornissen optreden bij het opgroeiende kind. Pruijs: ‘Een heupluxatie als een laat gevolg van een meningococcensepsis dient dus als hoofddiagnose meningococcensepsis te krijgen en als nevendiagnose heupluxatie. Wees hier alert op. Bel de arts en vraag wat dit patiëntje had. De medicus krijgt hierdoor ook interesse in de materie en begrip en respect voor jouw werk. Pas als er op deze manier geregistreerd wordt in alle instellingen in Nederland, krijgen burger en politiek een beter zicht op de kosten. Als er niet heel secuur gecodeerd wordt, krijg je met je DBC’s inzicht in de kosten, zonder kennis van de oorzaak, het onderliggende ziektebeeld; laat staan wat je preventief zou kunnen doen.’

Van complicaties moeten we leren Iedere week een complicatie bespreking op zijn afdeling en jaarlijks worden alle complicaties doorgelopen; wat is ermee gedaan. Pruijs: ‘Zijn bepaalde aandoeningen complicaties van medisch of chirurgisch handelen of is de aandoening inherent aan een primair ziekteproces. Het onderscheid daarin is soms lastig te maken. En wat is een recidief? Wanneer registreer je iets als een recidief. Van complicaties moeten wij leren en die kennis kunnen we vervolgens gebruiken om de jonge artsen op te leiden. Welke operaties en behandelingen veroorzaken welke complicaties. Wanneer treden vooral recidieven op en registreer die niet onder complicaties! Recidieven zijn een onderdeel van het normale ziekteverloop. Ik heb veel contact met onze mensen van de medische registratie over dit soort zaken en regelmatig hebben we overleg hoe we iets dergelijks moeten registreren.’ www.veiligheid.nl 19

Consument en Veiligheid gebruikt LMRgegevens ANNEKE BLOEMHOFF, PROGRAMMALEIDER ONGEVALSINFORMATIE Een van de tevreden grootgebruikers van het werk van de medisch codeurs is Consument en Veiligheid. Doelstelling van deze instantie is het verbeteren van de leefomgeving van de Nederlander door (ernstige) ongevallen en letsels zoveel mogelijk te verminderen. Anneke Bloemhoff, programmaleider Ongevalsinformatie licht graag toe welke activiteiten Consument en Veiligheid ontplooit. ‘Ieder jaar telt ons land 1.1 miljoen slachtoffers van ongevallen en geweld, zijn er 170.000 ziekenhuisopnamen en vinden er 930.000 behandelingen plaats op de afdelingen Eerste Hulp. Jaarlijks komen 5.300 mensen om het leven door ongevallen en geweld. Naast het persoonlijke leed, is het ook een groot maatschappelijk probleem met aanzienlijke kosten. De medische kosten van letsels door ongevallen en geweld bedragen 1.1 miljard euro. De gemiddelde behandeling komt zo op _ 1.100,= per persoon. In opdracht van onder andere de Ministeries van Volkgezondheid, Welzijn en Sport, Verkeer en Waterstaat, Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Onderwijs ontwerpt Consument en Veiligheid preventieprogramma’s. Deze programma’s worden mede gebaseerd op de gegevens van de Landelijke Medische Registratie. Andere brongegevens worden betrokken bij het CBS (doodsoorzaken) en ten slotte put Consument en Veiligheid uit de gegevens van het eigen Letsel Informatie Systeem (LIS). Op basis van deze gegevens worden jaarlijks streefcijfers over ongevallen in de privé-sfeer vastgesteld, die opgenomen worden in de begroting van het Ministerie van VWS. Anneke Bloemhoff: ‘De rijksbegroting van dit land wordt dus mede gebaseerd op úw LMR gegevens.’ Naast ministeries, mag Consument en Veiligheid onder andere de Europese Commissie, GGD’s en het RIVM tot haar klanten rekenen. Ook bedrijven doen een beroep op Consument en Veiligheid, bijvoorbeeld als het gaat om onderzoek van de veiligheid van producten.

Quote ‘De rijksbegroting van dit land wordt mede gebaseerd op úw LMR gegevens.’

Jaarlijks 59.000 ongevallen bij kinderen van 0-4 jaar Bij het grote publiek is Consument en Veiligheid vooral bekend van de televisiespotjes, waarvan de meest recente waarschuwt voor het gevaar 20 118 DECEMBER 2004

van verstikking bij baby’s in het ouderlijk bed, in het kader van de campagne ‘Veilig Slapen’. De groep kinderen van 0-4 jaar vormt een grote groep slachtoffers met 59.000 ongevallen per jaar, waarvan 44 doden, voornamelijk door verdrinking en verstikking. Per jaar levert deze groep 5.100 ziekenhuisopnames waarbij een val (vallen van commode, speelgoed, vallen op gelijk niveau) en vergiftiging de meest geregistreerde redenen zijn. Campagnes in het verleden, gericht op preventie van vallen, vervoersongevallen en vergiftiging, lijken hun vruchten te hebben afgeworpen, gezien de substantiële daling in de afgelopen jaren.

Letselinformatiesysteem Sinds 1997 beheert Consument en Veiligheid in samenwerking met zo’n 13 Nederlandse ziekenhuizen het LetselInformatieSysteem. Gegevens van alle patiënten die in deze ziekenhuizen de afdeling Spoedeisende Hulp bezoeken, worden in deze speciale software opgeslagen. Gedetailleerd wordt vastgelegd via welk kanaal de patiënt het ziekenhuis binnenkwam, welke behandeling werd ingezet, of de patiënt in het ziekenhuis opgenomen werd of naar de huisarts retour gestuurd en de aard en toedracht van het ongeval. De gegevens uit de deelnemende ziekenhuizen geven een redelijke afspiegeling van de situatie in de Nederlandse ziekenhuizen. Om toch iets over de situatie in álle Nederlandse ziekenhuizen te kunnen zeggen, worden de gegevens van de LMR erbij gevoegd. Op basis van die aanvullende gegevens kan een redelijk nauwkeurige schatting gegeven worden over de landelijke incidentie en prevalentie van ongevallen.

Letselinformatiesysteem in meer ziekenhuizen mogelijk Per jaar worden 2.400 dodelijke ongevallen geteld door sport-, arbeid en privé-ongevallen. Anneke Bloemhoff spreekt haar spijt uit over het feit dat er binnen de Landelijke Medische Registratie geen splitsing gemaakt kan worden binnen die drie typen ongevallen; privé-ongevallen, ongevallen door sport, of arbeidsongevallen. Daar is de zaal het niet mee eens. In ICD-9-CM kan wel degelijk geregistreerd worden of het ongeval een privé-, sport- of

arbeidsongeval betreft. Probleem is echter de vaak karige informatie die aan de medisch codeur verstrekt wordt, zodat uiteindelijk meestal voor de code ‘onbekend’ wordt gekozen. Anneke Bloemhoff zegt de codeurs toe deze informatieverstrekking in ieder geval met de 12 ziekenhuizen te bespreken. Op de vraag of andere ziekenhuizen ook deel kunnen nemen aan de vrijwillige extra registratie op de afdelingen Spoedeisende Hulp antwoordt ze dat nieuwe ziekenhuizen van harte welkom zijn. Informatie is te vinden op de website www.veiligheid.nl. Het software systeem LIS wordt gratis beschikbaar gesteld en als tegenprestatie kunnen de ziekenhuizen de eigen informatie zelf gebruiken als managementinformatie en krijgen ze zelfs benchmarkinformatie. Het is een standalone versie wat als nadeel heeft dat sommige informatie dubbel ingevoerd moet worden. Het is echter ook mogelijk om LIS te integreren in de SEH software. Het coderen van gegevens voor Consument en Veiligheid wordt betaald door het Ministerie van VWS.

Letsellastmodel Aan LIS is een vervolgonderzoek gekoppeld, dat iedere paar jaar wordt uitgevoerd. Patiënten ontvangen na behandeling op de SEH een vragenlijst over de overige medische behandelingen die ze ondergaan hebben buiten het ziekenhuis en over de gevolgen die het letsel

heeft gehad voor het dagelijks functioneren (bedlegerig, verzuim). Samen met de al bekende kosten van behandeling via huisarts en ziekenhuis, kunnen de uiteindelijke medische kosten van het oorspronkelijke ongeval berekend worden in het Letsellastmodel.

Preventie loont! Anneke Bloemhoff: ‘Preventie loont. Onderzoek naar welk effect onze preventieprogramma’s hebben gehad, toont dat aan. De LMR is een belangrijke schakel voor Consument en Veiligheid. We kunnen alleen werken als we die belangrijke basisinformatie hebben. Consument en Veiligheid én de ministeries kunnen u niet missen. Blijf goed coderen met dezelfde goede betrouwbaarheid. Natuurlijk willen ook wij graag naar ICD-10 classificatie, maar die wens is niet zo dringend als de vurige wens nog heel lang de gegevens van de LMR te kunnen betrekken.’

Quote ‘De LMR is een belangrijke schakel voor Consument en Veiligheid. We kunnen alleen werken als we die belangrijke basisinformatie hebben. Consument en Veiligheid én de ministeries kunnen u niet missen. Blijf goed coderen met dezelfde goede betrouwbaarheid.’ www.zorgatlas.nl

locale gezondheidsverschillen in Nederland DE NATIONALE ATLAS VOLKSGEZONDHEID LAURENS ZWAKHALS, RIVM In één oogopslag een beeld van de geografische gezondheid van de Nederlander. Klik op www.zorgatlas.nl van het RIVM. Samen met andere instanties, zijn de Nederlandse medisch codeurs belangrijke leveranciers van gegevens voor deze Atlas, die gemaakt wordt in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Laurens Zwakhals, projectleider van de atlas is duidelijk in zijn mening over de gegevens van de Landelijke Medische Registratie: ‘Ik hoop dat wij nog lang van deze informatie gebruik kunnen maken. De uniformiteit in registratie is een groot goed, de ICD-codering sluit aan op internationale standaarden en er kan ziektespecifieke informatie uit deze gegevens gehaald worden. Bovendien is de informatie

landsdekkend en goed uit te splitsen naar regio.’ Net na de tweede wereldoorlog werd met Marshallhulp een prachtig complex gebouwd in de Bilthovense bossen voor het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid. Hier werd onderzoek gedaan op het gebied van microbiologie, milieuhygiëne, geneesmiddelen en voeding. Een belangrijke doelstelling was het onderzoek naar factoren die schadelijk of juist bevorderend zijn voor de gezondheid.

Websites RIVM Tegenwoordig doet het RIVM dat nog steeds. De organisatie rapporteert met betrekking tot volksgezondheid, zorg en milieu en is op deze gebieden een van de belangrijkste adviesorganen 21

voor de overheid. Het RIVM publiceert haar gegevens op verschillende websites. Beleidsmakers vinden informatie op de website van het ‘Nationaal Kompas Volksgezondheid’, de website Zorgatlas geeft regionale verschillen in gezondheidstoestand en daaraan gerelateerde aspecten weer, zoals preventie, zorgvoorzieningen, wachtlijsten en andere factoren die invloed hebben op de gezondheidstoestand. Een derde website is gewijd aan de kosten van ziekten en ten slotte wordt er gewerkt aan een website waarop de prestatie-indicatoren van de Nederlandse ziekenhuizen worden gepubliceerd. Laurens Zwakhals is projectleider Nationale Atlas Volksgezondheid, bij het RIVM, centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (cVTV). Hij vertelt meer over het project Zorgatlas. ‘Op www.zorgatlas.nl worden de regionale verschillen in de Nederlandse volksgezondheid en gezondheidszorg gepubliceerd. Deze enorme klus wordt in blokken aangepakt. Gekozen is eerst de fysieke toegankelijkheid van de zorgvoorzieningen in ons land te onderzoeken, zoals de aanrijtijd van ambulances en de fysieke toegankelijkheid van zorgvoorzieningen. Vervolgens wordt beleid gebaseerd op de uitkomsten van het onderzoek.’

Planningsvraagstukken Zwakhals: ‘De tweede opdracht die van het ministerie kwam, waren de planningsvraagstukken. Is de capaciteit van zorgvoorzieningen als apotheken, huisartspraktijken, verpleeg- en verzorgingshuizen, goed afgestemd op de vraag. Het blijkt lastig hierover in algemeenheid iets te zeggen. Concrete vragen aan het RIVM zijn beter te beantwoorden.’

Quote Zo kun je de kaart met de percentages gevaccineerde kinderen combineren met de gemeentelijke cijfers over SGP-stemmers. Elke kaart kan met iedere andere willekeurige kaart vergeleken worden.

Meer verkeersongevallen in Noord-Holland De derde opdracht was onderzoek van de regionale variatie als het gaat om het vóórkomen van aandoeningen, ziekten en verkeersongevallen. Ook regionale verschillen in gezonde levensverwachting worden weergegeven en andere factoren als de vaccinatiegraad van de bevolking. Het blijkt dat er geografisch grote verschillen zijn als het gaat om de incidentie –het vóórkomen- van bepaalde ziekten. Zo zie je vaker borstkanker in de regio Nijmegen dan in andere streken van het land en tref je longziekten, CVA’s en diabetes weer vaker aan in andere regio’s. In de toekomst hoopt de Zorgatlas ook een verklaring te kunnen geven voor deze opvallende fenomenen. Zwakhals: ‘Een van de manieren om dit te bereiken is door determinanten te koppelen aan de incidenties per regio. Aan de hand van die uitkomsten staat het RIVM voor de enorme uitdaging een analyse te maken van de oorzaken van regionale gezondheidsverschillen en vervolgens een gerichte regionale aanpak te kunnen voorstellen.’ Elke kaart kan met iedere andere willekeurige kaart vergeleken worden. Zo kun je de 22 118 DECEMBER 2004

kaart met de percentages gevaccineerde kinderen combineren met de gemeentelijke cijfers over SGP-stemmers.

Wie verstrekt welke informatie Sinds juli 2003 zijn de gemeenten verplicht een nota gezondheidsbeleid op te stellen. De vierde opdracht aan de projectgroep Zorgatlas behelsde het vergaren van informatie ten behoeve van deze gemeentelijke nota’s. De Zorgatlas gebruikt hierbij gegevens van het CBS, vooral als het gaat om doodsoorzaken. Prismant verstrekt de incidentie- en prevalentiecijfers uit de LMR. Het RIVM én Prismant zijn leverancier van gegevens op het gebied van infectieziekten. Gegevens op het gebied van SOA’s worden geleverd door de GGD’s en het RIVM. Een probleem vormt nog de gegevens rond ziekenhuisopnamen in grensgebieden. De gegevens van de Nederlanders die zich net over de grens in het buitenland laten behandelen, worden namelijk niet opgenomen in de registraties. Regionaal zijn de effecten niet zo groot, echter als de gegevens voor een gemeentelijke nota gezondheidsbeleid worden gebruikt, krijg je een probleem.

Koppeling Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) en Prismant Een ander probleem waaraan gewerkt wordt is het feit dat nu iedere heropname voor dezelfde aandoening door het systeem als een nieuw geval gezien wordt. In verband met de wet op de privacy verstrekt Prismant namelijk geen gegevens op persoonsniveau. Aangenomen wordt dat het aantal (her)opnamen voor een specifieke aandoening niet veel afwijkt per regio maar er worden nu proeven gedaan om de gegevens van Prismant te koppelen aan de gegevens van de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA), met inachtneming van de regels rond privacy. Het GBA heeft de gegevens wel op persoonsniveau beschikbaar. Vervolgens worden die gegevens omgerekend naar incidentie- en prevalentiecijfers. Laurens Zwakhals: ‘De eerste resultaten zijn bemoedigend.’

Quote ‘Uit een eerste onderzoek bleek dat alléén de diagnose baarmoederhalskanker eenduidig terug te voeren is uit de DBC registratie.’

Eerste analyse DBC schokkend! Laurens Zwakhals houdt voorlopig graag vast aan registratie via de ICD-9-CM classificatie. ‘Ik ben geen expert op het gebied van DBC’s, maar heb wel begrepen dat uit de eerste analyses bleek dat de originele aandoening niet eenvoudig te herleiden is. Wanneer er voor diagnostiek alleen geregistreerd wordt via DBC’s, voorzie ik veel problemen. Uit een eerste onderzoek van het RIVM met het CBS bleek namelijk dat alléén de diagnose baarmoederhalskanker eenduidig terug te voeren is uit de DBC registratie. ‘

Post HBO-Opleiding Zorgadministratie ELS BLIEKENDAAL-DE LOOS, KERNDOCENT OPLEIDING ZORGADMINISTRATIE BIJ PRO EDUCATION Onlangs vertelde een van haar studenten dat zij het verzoek gekregen had, binnen drie weken een workshop over DBC’s te ontwerpen. Els Bliekendaal: ‘Een jaar geleden had deze student dit absoluut geweigerd. Hoewel ze niet veel van de materie weet, heeft ze intussen genoeg zelfvertrouwen en vaardigheid opgebouwd om het project op te pakken. Ze gaat aan de slag en weet dat het haar gaat lukken en ze is daar terecht trots op. Al na een jaar studie vinden onze deelnemers zaken als onderhandelen, workshops ontwerpen, rapporten schrijven en het maken van kosten-batenanalyses, de normaalste zaak van de wereld.’ In nauwe samenwerking met de NVMA/CWO en de Hogeschool van Amsterdam, verzorgt Pro Education de tweejarige Post HBO-opleiding Zorgadministratie. Er zijn intussen al drie cohorten opgeleid, een vierde studeert dit studiejaar af. Els Bliekendaal-de Loos is, net als haar partner René Bliekendaal, kerndocent op de opleiding Zorgadministratie en daarnaast coach van de studenten. Tevens is zij als onderwijskundige en projectleider aan de Hogeschool Amsterdam verbonden. Els Bliekendaal: ‘Studenten krijgen tijdens de studie uitdagende projecten op hun bord die organisatiebreed moeten worden uitgevoerd. De eigen organisatie profiteert direct van het resultaat van de projecten. We willen professionals die over muren van afdelingen en instellingen heenstappen. Mensen die een intermediaire rol vervullen binnen de eigen organisatie, die trekken en sturen, processen analyseren en in kaart brengen. Studenten die daarvoor bijvoor-

24 118 DECEMBER 2004

beeld niets met ICT hadden, zie je door hun noodgedwongen samenwerking een synergie zoeken; ze leren dezelfde taal spreken en samen plannen te maken. Een prachtig gevolg hiervan is dat de afdeling zorgadministratie een centrale positie krijgt, een afdeling die door andere afdelingen steeds opnieuw benaderd wordt als het gaat om problemen en oplossingen die de hele instelling aangaan.’ Door de studenten hun projecten samen te laten bespreken, vindt er een prima kruisbestuiving plaats. In oktober studeerde één van de studenten van de Groningse groep (incompagny AZG) af op het proces dat de DBC aflegt binnen de organisatie. Het ging erom kritische factoren boven water krijgen met als uiteindelijke doelstelling een optimale routing van het patiëntendossier. Els Bliekendaal: ‘Gedurende de opleiding worden de studenten er steeds vaardiger in. Ze maken uitgebreide analyses, krijgen grip op de ingewikkelde materie en sturen zo naar praktische oplossingen voor de eigen organisatie.

Quote We willen professionals die over muren van afdelingen en instellingen heenstappen. Mensen die een intermediaire rol vervullen binnen de eigen organisatie, die trekken en sturen, processen analyseren en in kaart brengen.

Vergroot uw voorsprong Els Bliekendaal: ‘Wij gaan er vanuit dat de kandidaten die zich aanmelden binnen de eigen organisatie al een voorsprong hebben en ambitieus genoeg zijn om die voorsprong verder te vergroten. Onze slogan is daarom ‘Vergroot uw voorsprong’’. Voor het uitvoeren van projecten is kennis van actuele zaken een voorwaarde. Deelnemers kennen alle relevante feiten over het EPD, de DBC’s, AO en workflowmanagement, kwaliteit, informatiemanagement, wetgeving, organisatiekunde, statistiek, managementinformatie en ICT-ontwikkelingen. Els Bliekendaal roept de beroepsgroep van medisch codeurs op een actieve rol te spelen in de toekomstige ontwikkelingen. ‘De medisch codeur is een onmisbare schakel in het zorgadministratieve proces. Heb je ambitie en wil je invloed hebben op toekomstige ontwikkelingen en een prominente rol spelen binnen de eigen organisatie, ga dan voor professionalisering van jezelf. Verbetering van je eigen positie begint bij onderwijs en eindigt bij een leven lang leren.’ Informatie: www.nvma.nl of www.proeducation.nl

een brug tussen de fijne ICD-9-CM-code en de grove DBC-code? ANNET MEIJER-DUIN, ZORGADMINISTRATEUR VU MEDISCH CENTRUM De DBC houdt menig medewerker in de gezondheidszorg bezig. Zo zijn de academische ziekenhuizen in 2003 druk geweest een Nederlandse versie te maken op de Classificatie van Ziekten ICD-9-CM onder de noemer ICD-9-DE, waarbij ‘DE’ staat voor Dutch Extensions. Er zijn intussen 16 lijsten van 16 specialismen gereed, met dus 16 selecties uit de ICD-9-CM. Annet Meijer-Duin, zorgadministrateur van het VU Medisch Centrum in Amsterdam vertelt meer over het project. Bij de introductie van de plannen rond de DBC, werd het de academische centra duidelijk dat de DBC systematiek ook voor hen zou gaan gelden. De eerste lijsten van de wetenschappelijke verenigingen bleken qua diagnosevariatie zeer summier. Zo vermeldde de lijst dermatologie slechts 25 diagnosen, terwijl juist academische centra een breed scala aan diagnosen zien. Vooral de zeldzame aandoeningen ontbraken. Gewend aan een uitgebreide poliklinische diagnose- en verrichtingenadministratie voor onderzoek en onderwijsdoeleinden, vreesden de centra voor verlies van data en voorzagen anders een dubbele registratielast. Vanuit de politiek gingen bovendien stemmen op de internationale afstemming van gegevens veilig te stellen. De acht academische centra namen het initiatief tot een conversie vanuit de Classificatie van Ziekten ICD-9-CM waarbij een brug kon worden gemaakt tussen de ICD-9CM en de codes van de wetenschappelijke verenigingen. Annet Meijer: ‘Zoals er wel meer zaken in negen maanden tot stand komen, werd in april 2003 met het maken van de conversielijsten gestart en waren in december 2003 de eerste 16 conversies gereed. Alle specialismen werden eerst verdeeld over acht academische ziekenhuizen. Meerdere ziekenhuizen gaven hun mening over dezelfde specialistencodes en Prismant gaf hierna haar adviezen. Vervolgens werden de conversielijsten ter beoordeling naar de betreffende 16 wetenschappelijke verenigingen gestuurd .’ Per specialisme moest een fors aantal problemen doorgesproken worden. Is er bijvoorbeeld meer dan één koppeling mogelijk, dan wordt de hiërarchie van de Classificatie van Ziekten aangehouden. Een benigne tumor van de nasopharynx kan bijvoorbeeld worden gecodeerd bij KNO mondholte. In de ICD-9-CM wordt de aandoening ondergebracht bij neoplasmata. Uiteindelijk werd besloten deze aandoening te

koppelen aan ‘tumor neus’; hoofdstuk KNO neus. In het geval dat de codes van de wetenschappelijke verenigingen meer gespecificeerd of gedetailleerd waren dan de codes in de ICD-9CM, werden die laatste verder gedetailleerd in de ICD-9-DE, zodat een conversie steeds mogelijk blijft. Zo is de ICD-9-CM omschrijving ‘overige dermatosen’ (702) verder gespecificeerd in een viertal subdiagnoses die vervolgens weer naar de diverse DBC-codes omgezet kunnen worden. Probleem met de over het algemeen toch grove codering in de DBC’s is het feit dat de in ICD-9-CM ingevoerde fijn gedetailleerde gegevens later niet meer terug te vinden zijn vanuit de grovere DBC, terwijl dit voor onderwijskundig gebruik én wetenschappelijk onderzoek onontbeerlijk is. Bovendien wordt internationale uitwisseling van gegevens lastig tot onmogelijk. Annet Meijer-Duin: ‘Die door de politiek zo gewenste internationale afstemming is er niet gekomen. De ICD-9-DE code kan naar een DBC-diagnose worden omgezet. Andersom vind je de diagnose niet meer terug.’

Quote Die door de politiek zo gewenste internationale afstemming is er niet gekomen. De ICD9-DE code kan naar een DBCdiagnose worden omgezet. Andersom vind je de diagnose niet meer terug.

Niet eenduidig en multi-interpretabel Vanuit de zaal komt de opmerking dat er weliswaar 16 DBC-typeringslijsten klaar zijn, maar er maar liefst 25 moeten komen. Verder zijn er specialismen die verrichtingencodes hebben ingevuld op de plaats waar diagnosen moeten staan. Bovendien zijn kwalificaties als ‘klein’, ‘middelgroot’ en ‘groot’ wanneer het gaat om een specifieke aandoening, absoluut niet in ICD-codes te vatten. De spreker geeft de deelnemer volmondig gelijk. Annet Meijer-Duin: ‘Dat zijn inderdaad kwalificaties waar je niets mee kunt. De lijsten zijn hierin niet eenduidig en bovendien multi-interpretabel.’ Onderhoudsorgaan voor typeringslijsten De nieuwe typeringslijsten die op 1 januari 2004 door de wetenschappelijke verenigingen zijn aangeleverd, zijn op dit moment nog niet bijgewerkt in ICD-9-DE. Annet Meijer-Duin: ‘De lijsten zullen moeten worden ondergebracht bij een centraal onderhoudsorgaan. Uiteindelijk moeten er natuurlijk 25 DBC-lijsten gevuld worden, maar ik pleit ervoor dat elk specialisme gebruik moet kunnen maken van de complete ICD-9-CM. Dit betekent dus dat voor álle specialismen álle codes geconverteerd moeten worden en dat is een enorme klus.’ Annet Meijer adviseert de medisch codeurs tot die tijd de huidige kwalitatief goede registratie overeind te houden. ‘De DBC moet zichzelf nog bewijzen. De kwaliteit en volledigheid van de LMR blijft nog fier overeind staan.’ 25

een casemix analyse met behulp van LMR data Hoe ziek zijn uw patiënten? MARION WIGBERS Een casemix analyse vertelt iets over het type patiënten dat in een ziekenhuis behandeld wordt. Het drukt uit wat het product of de prestatie van het ziekenhuis is en in het bijzonder de complexiteit van de aandoening van de patiënt in het ene ziekenhuis in verhouding tot het andere ziekenhuis. Kun je dit op een objectieve manier weergeven, dan kun je hieraan ook de middelen koppelen, zodat de ziekenhuizen met de ‘complexe’ patiënten meer budget krijgen dan de instellingen met de ‘eenvoudig’ behandelbare patiënten. Marion Wigbers, market development manager, health information system bij 3M, vertelt wat er mogelijk is wanneer je DRG’s, Diagnosis Related Groups, gebruikt om meer inzicht in het kostenaspect te krijgen.

Onberispelijke input van gegevens Deze ‘diagnose gerelateerde groepen’ krijgen codes, te vergelijken met de Nederlandse DBC. De toewijzing van een patiënt tot een specifieke groep hangt af van een aantal factoren. Een van die factoren is tot welke ‘Major Diagnosis Category’ de patiënt behoort. Zo zijn er 25 MDC’s gedefinieerd; zogenaamde diagnosehoofdgroepen, zoals aandoeningen van het spijsverteringskanaal, bloedvatenstelsel of de huid. Een andere factor die meeweegt bij de toewijzing tot een groep is het feit of er een operatie is uitgevoerd en ten slotte wordt de complexiteit en de comorbiditeit van de aandoening gewogen. Voor een dergelijk systeem heb je een onberispelijke input van gegevens nodig. De precisie en het resultaat van de Diagnosis Related Groups is immers afhankelijk van de kwaliteit én de integriteit van degene die codeert. Marion Wigbers: ‘Wij gebruiken de LMR-data als input voor het bepalen van de DRG. Het Nederlandse International Refined -DRG-systeem (IR-DRG) bevat 939 groepen. Deze zijn klinisch coherent en kosten homogeen en kunnen teruggebracht worden naar 321 basis DRG’s. De IR-DRG toewijzing is transparant en staat beschreven in de Definitions Manual. Eén DRG staat voor één opname in tegenstelling tot de DBC systematiek.’

Trending en Benchmarking met DRG Een casemix analyse geeft management informatie in de zin van vergelijkingen, zowel in 26 118 DECEMBER 2004

‘trending’; het vergelijken met de eigen gegevens van voorgaande jaren, als ‘benchmarking’; het vergelijken van de eigen gegevens met die van vergelijkbare instellingen, zowel academisch als perifeer. Verder zijn vergelijkingen met ontwikkelingen binnen hele regio’s mogelijk.

Graad van ernst en complexiteit De Severity Index geeft grof gezegd aan hoe ernstig ziek de patiënten zijn in het ziekenhuis. Deze index meet de graad van complexiteit en ernst. Wigbers claimt dat deze informatie cruciaal is in de dialoog met artsen en beleidsmakers. ‘Het verbetert de geloofwaardigheid van de informatie en ondersteunt en fundeert je beweringen.’ Dit zogenaamde Relatieve Gewicht (RG) geeft immers ook aan hoeveel meer óf minder middelen nodig zijn voor de behandeling van een patiënt tegenover de gemiddelde patiënt in termen van personeel en kosten. De Case Mix Index (CMI) drukt in één cijfer de graad van ziekte en complexiteit van de gemiddelde patiënt aan. Het is het rekenkundige gemiddelde van de relatieve gewichten. Als in een gemiddeld ziekenhuis de CMI 1 bedraagt, zal dit in een academisch ziekenhuis 1,47 kunnen zijn. Dit betekent dat de complexiteit van de patiënt in het academische ziekenhuis hoger is. In academische centra zie je andere DRG’s overheersen dan in algemene ziekenhuizen. Een wezenlijk verschil met de DBC dus, die de ernst van de ziekte niet meeneemt in de code en waarbij op termijn geen prognose analyse mogelijk is. Wanneer namelijk van een aantal jaren de DRG’s zijn beschreven, kan er voor die DRG’s ook een prognose analyse gemaakt worden, een voorspelling voor het verloop van de betreffende aandoening.

Budget op maat verstrekt De zogenaamde pre-MDC’s worden aangemaakt voor dure behandelingen zoals hart- en beenmergtransplantaties. Omdat zij een relatief groot deel van het budget verbruiken worden deze bijzondere categorieën apart gedefinieerd. Uit een onderzoek in 2001 blijkt bijvoorbeeld dat in een onderzocht academisch ziekenhuis 25% van het totale budget werd besteed aan slechts 1089 opnamen. De CMI van de patiënten in deze pre-MDC’s bedroeg maar liefst 7,3 tegenover de eerdergenoemde CMI 1,47 van het gemiddelde academische ziekenhuis. Door inzichtelijk te maken welke kosten iedere specifieke DRG oplevert, kan vervolgens ook het budget aan de betreffende afdelingen precies op maat verstrekt worden. In het voorbeeld uit 2001 bleek dat sommige specialismen beduidend teveel budget kregen, terwijl andere enorm tekort kwamen. ‘Wordt de ‘grouper’ van 3M een concurrent voor de DBC’, vraagt iemand uit de zaal. Marion Wigbers: ‘Daar is nog niet veel over te zeggen. De systemen kunnen elkaar mogelijk goed aanvullen.’

Bevlogenheid CODEURSTROFEE 2004 VOOR MARCEL VAN DER HAAGEN Zijn grote inzet voor het vak Zorgadministratie, het van de grond tillen van de opleiding Zorgadministrateur bij de Hogeschool van Amsterdam en zijn jarenlange betrokkenheid bij diverse projecten binnen de zorgadministratie, deden de jury van de Commissie Diagnose Classificatie en Coderingen (CDCC) unaniem besluiten dat

Marcel van der Haagen, hoofd Zorgadministratie van het VU Ziekenhuis in Amsterdam, de Codeurstrofee 2004 moest ontvangen. ‘Dat zijn bevlogenheid een voorbeeld voor iedereen mag zijn’, aldus dagvoorzitter Ineke de Groot die de prijs aan hem uitreikte. Zij roemde verder zijn kwaliteiten als spreker. ‘Marcel voelt zich voor een publiek als een vis in het water, hij trekt direct zijn jasje uit, gebruikt het hele podium en wijkt hier en daar af van wat er geschreven staat. Dat zou ik ook kunnen, ik bedoel, willen!’ De winnaar, van wie intussen ook bekend is dat hij het liefst vergadert op sokken, neemt de prijs beduusd maar dankbaar in ontvangst en voegt er aan toe: ‘Ik ben er trots op dat mijn roots in de codering liggen.’

De Internet kubus van Prismant FONS BLANKENDAAL, PRISMANT Via Prisma geeft Prismant al enige jaren de door de ziekenhuizen aangeleverde informatie terug als hapklare management- en beleidsinformatie. Naar wens kunnen ook eigen analyses op alle beschikbare informatie uitgevoerd worden. Niet alleen de LMR-gegevens worden meegenomen maar ook cijfers uit de LAZR en enquête gegevens. Uitgangspunt bij het ontwerpen van het systeem was de informatiebehoefte van het ziekenhuismanagement. Doel is verder goed aan te sluiten bij de actualiteit en daarbij flexibele en consistente informatie te leveren, voortbordurend op ontwikkelingen én aansluitend op bestaande IT systemen, zoals Cognos. Fons Blankendaal, business unit manager cure bij Prismant, vertelt over de resultaten met Prisma: ‘Het is een prachtige uitdaging een vraag vanuit het management te beantwoorden met zo’n schat aan gegevens in de hand.’

Snelle standaard rapporten én rapporten op maat Managementinformatie over vier categorieën van de Balance Score Card: markt, zorgverlening, doelmatigheid en personeel, wordt weergegeven in de vorm van Cognos kubussen. Via bijbehorende webrapporten kan heel snel informatie uit de kubussen opgevraagd worden. Zo heb je met één druk op de knop gegevens over de marktpositie en de adherentie, de diagnosen en verrichtingen, de doelmatigheid van de eigen organisatie in vergelijking met een zelf

gekozen referentiegroep en de zorgverlening als het bijvoorbeeld gaat om verpleegduur en doorstroomfactoren. Allemaal standaard, direct opvraagbare informatie. Het is echter ook mogelijk zelf maatwerk overzichten te produceren met iedere gewenste set aan specifieke informatie.

Quote Zo heb je met één druk op de knop gegevens over de marktpositie en de adherentie, de diagnosen en verrichtingen en de doelmatigheid van de eigen organisatie in vergelijking met een zelf gekozen referentiegroep…

Verder perfectioneren Uit de eerste evaluaties blijkt dat de gebruikers enthousiast zijn over Prisma. De hapklare webrapporten worden goed ontvangen en het aantal van deze standaardrapporten wordt in de toekomst uitgebreid. De tijdigheid, beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gegevens verdient echter nog de nodige aandacht. Daarbij speelt ook de weergave van de kubussen in het systeem een rol. Die mag overzichtelijker. Verder gaat Prismant zich uitdrukkelijker concentreren op training van de gebruikers en de inbedding van het systeem in de IT-structuur van het ziekenhuis. Gebruikers roepen ook om meer informatie rond de DBC en ten slotte verdient de communicatie rond het systeem meer aandacht in de toekomst; door communicatie het ‘leren van elkaar’ faciliteren. Fons Blankendaal moedigt de gebruikers aan specifieke wensen kenbaar te blijven maken. ‘De 27

NVZ-vereniging van ziekenhuizen geeft voor een groot deel aan hoe ons productportfolio eruit moet zien. Samen met de NVZ-vereniging van ziekenhuizen willen we ons productportfolio vormgeven op basis van uw wensen.’

Zoek Prisma binnen eigen organisatie Voor ieder Nederlands ziekenhuis is op internet een speciaal Prisma portal aanwezig. Fons Blankendaal raadt zijn publiek aan actief binnen de eigen organisatie te informeren waar en bij wie de Prisma informatie beschikbaar is. Immers, iedereen die zorgt voor de oorspronkelijke verstrekking van de informatie moet toegang hebben tot de schat aan data die vervolgens teruggestuurd wordt.

Sense of urgency Prismant bezorgd over onzekere toekomst ICD-codering Fons Blankendaal kijkt ten slotte als laatste spreker terug op de presentaties van de voorbije dag en concludeert dat niet alleen Prismant zorg heeft over de toekomst van de Nederlandse registratie en de consequenties die een eventueel verdwijnen van de internationale classificatie zal hebben voor een scala aan Nederlandse én Europese instellingen en organisaties. Consequenties ook voor het maken van regeringsbeleid en de toekomst van de medische wetenschap. ‘Er is absoluut sprake van een sense of urgency.’ Fons Blankendaal: ‘De DBC-systematiek heeft belangrijke positieve kanten. Zo zijn de medisch specialisten zich intussen veel bewuster geworden van het belang van een goede registratie en komt door allerlei projecten de IT in de zorg tot verbetering. Echter voor zorgvernieuwing, marktkennis, onderhandelingen, wetenschap, en maatschappelijke verantwoording, zijn betrouwbare, heel specifiek specialistische gegevens nodig, die op een onafhankelijke manier zijn verkregen. Dankzij de inzet van de Nederlandse medisch codeurs kunnen veel beleidsbepalende en toonaangevende instellingen beschikken over betrouwbare gegevens die volgens internationale en alle specialisme overstijgende standaarden, verkregen worden. Geregistreerd bovendien vanuit een medisch inhoudelijk perspectief en niet vanuit een financieel gekleurde invalshoek. De Minimale Data Set (MDS) op basis van de DBC registratie is echter vooral opgezet vanuit een gezichtspunt van toezicht, onderhoud en verantwoording en niet geschikt voor andere functies.’ Een probleem voor de ziekenhuizen is dat de DBC-registraties als extra registratie zijn opgesteld. Op verzoek van het ministerie van VWS 28 118 DECEMBER 2004

onderzoekt Prismant samen met de NVZ, het CBS en het RIVM hoe de LMR en de DBC’s op elkaar kunnen worden afgestemd. Het RIVM en het CBS hebben eerder al gepubliceerd over de mate waarin de DBC-registratie gebruikt kan worden voor epidemiologische doeleinden. Fons Blankendaal: ‘Behalve baarmoederhalskanker kan geen enkele diagnose ondubbelzinnig worden herleid uit deze DBC’s.’ De diagnoses zijn bovendien niet vergelijkbaar over verschillende specialismen heen, omdat per specialisme aparte codes voor dezelfde aandoening gebruikt worden. Fons Blankendaal: ‘Wanneer de ICD-codering wordt losgelaten is er straks binnen Nederland geen informatie meer over ziekten als AIDS, , SOA’s, CVA’s, longcarcinoom, rughernia’s, infectieziekten etcetera. De lijst met ontbrekende aandoeningen is bijna onuitputtelijk.’

Quote ‘Het is niet aan Prismant om beslissingen te nemen of beleid te bepalen met betrekking tot de LMR. Prismant is ‘slechts’ uitvoerder van wensen van gebruikers en opdrachtgevers. Wat wij doen is de partijen die samenwerken op het gebied van registratie, mobiliseren en samen waarschuwen voor de ernstige maatschappelijke én wetenschappelijke gevolgen van het loslaten van de ICD-codering...’

Alle partijen mobiliseren Fons Blankendaal: ‘Het is niet aan Prismant om beslissingen te nemen of beleid te bepalen met betrekking tot de LMR. Prismant is ‘slechts’ uitvoerder van wensen van gebruikers en opdrachtgevers. Wat wij doen is de partijen die samenwerken op het gebied van registratie, mobiliseren en samen waarschuwen voor de ernstige maatschappelijke én wetenschappelijke gevolgen van het loslaten van de ICD-codering.’ Eerder stuurden RIVM en CBS bezorgde brieven naar Den Haag. Fons Blankendaal: ‘Gezamenlijk moeten we zorgen voor kwalitatief goede zorginhoudelijke informatie conform internationale standaarden. Daarnaast pleit Prismant voor tijd én rust; een ruime overgangsperiode van het oude naar een nieuw systeem, daarbij rekening houdend met de posities van diverse partijen.’ Het feit dat minister Hoogervorst onlangs verzekerde dat de informatie voor epidemiologische doeleinden gewoon beschikbaar moet blijven, biedt enig houvast. Fons Blankendaal: ‘Gelukkig zijn er ook ziekenhuizen die de ernst van de situatie onder de aandacht brengen. Met al deze belangrijke spelers zullen we een krachtig signaal moeten afgeven. Ik hoop dat we gezamenlijk een goede overgangsperiode regelen waarbij we met behoud van informatiewaarde komen tot een integratie van registraties. Tot die tijd moeten we geen oude schoenen weggooien voordat de nieuwe zijn ingelopen.’

■

DBC

DE BETUWELIJN VAN DE ZORG? REACTIE AGNES KANT, SP

MET GROEIENDE BEZORGDHEID HEB IK HET VERSLAG VAN DE 4DE

LANDELIJKE CODEURSDAG GELEZEN. IK VOND HET JAMMER NIET BIJ DE DAG ZELF AANWEZIG TE KUNNEN ZIJN EN BEN DAAROM BLIJ

DAT IK VIA DEZE WEG TOCH NOG DE MOGELIJKHEID KRIJG MIJN STANDPUNT TEN AANZIEN VAN DE DBC’S TE GEVEN.

De DBC zal volgens mij de Betuwelijn van de zorg worden. Het doel, meer transparantie, zal niet bereikt worden en de andere doelstelling, de marktwerking, zal de zorg duurder maken. Met de invoering van de DBC’s wordt een nieuw bureaucratisch monster ingevoerd. Een specialist stelde niet voor niets al eens dat DBC staat voor: Debiel Bureaucratisch Circus. Tot slot is het dus nog maar de vraag of de toezegging van de minister dat de registratie van epidemiologische gegevens niet in gevaar zal komen, wel klopt. De minister is met een sneltreinvaart, de marktwerking in de zorg aan het invoeren en daarvoor is invoering van de DBC ook nodig. Op basis van de DBC-prijs moeten ziekenhuizen met elkaar gaan concurreren, maar naar mijn opvatting werkt marktwerking niet in de zorg.

MANIFEST De zorgvrager is geen klant, maar is bezorgd over zijn gezondheid, of ziek. Er is veelal sprake van een afhankelijke relatie. Veel mensen die in de zorg werken, geloven daarom ook niet dat marktwerking de problemen in de zorg zal oplossen en maken zich grote zorgen over de gevolgen. Ik heb daarom het initiatief genomen tot het opstellen van een manifest. Het manifest is samen met vijftig medici en deskundigen uit de zorg gelanceerd, en intussen al door duizenden onderschreven. (zie voor volledig manifest en ondertekenaars www.zorggeenmarkt.nl). Het manifest spreekt zich uit tegen de marktwerking in de zorg en wijst op de volgende negatieve gevolgen bij verdere doorvoering van het marktprincipe. 1 Voortgaande concurrentie zal leiden tot minder samenwerking 2 De zorg zal duurder worden 3 De kwaliteit komt onder druk 4 De bureaucratie zal toenemen 5 Preventie zal onder druk komen te staan 6 De solidariteit wordt aangetast, het risico bestaat dat wie niet kan betalen, langer moet wachten, kwalitatief minder zorg krijgt, of minder keuzevrijheid. Terug naar de DBC’s. Volgens de minister en alle fervente voorstanders zullen de DBC’s tot meer transparantie leiden. Critici spreken echter van ‘schijntransparantie’. Welk inzicht geeft de DBC dan? Welk inzicht geeft het te weten bij welke patiënt welke diagnose is gesteld en welke behandeling is ingezet? En ook al zijn er wel ‘standaardaandoeningen’, elke patiënt en het verloop van zijn ziekte is op zich uniek. Juist daarom liep de ontwikkeling van het aantal DBC’s zou uit de hand. Op een zeker moment waren er meen ik meer dan 50.000 DBC’s. Inmiddels, omdat het natuurlijk onhanteerbaar is, en allemaal in de onderhandelingen van ziekenhuizen met zorgverzekeraars, zijn de DBC’s

weer ‘geclusterd’. Het gevolg: inderdaad schijntransparantie.

AFGEREKEND OP ‘PRODUCTIE VAN DBC’S’ Laten we gewoon eerlijk zijn: het enige doel is er een prijskaartje aan te kunnen hangen. En het feit dat er prijskaartjes aan verschillende DBC’s hangen, zal de kosten in de zorg doen stijgen. Daarmee worden ziekenhuizen namelijk afgerekend op de ‘productie’ van DBC’s. Eerdere ervaringen met het ‘verrichtingensysteem’ bij specialisten leert al dat daardoor de kosten zullen stijgen. Onderzoek in de VS toont aan dat introductie van vergelijkbare systemen ook heeft geleid tot hogere kosten, omdat het verschijnsel 'upcoding' optreedt. Hoe meer mogelijkheden tot codering – en dat zijn er dus heel veel bij de DBC's – hoe meer mogelijkheden een 'duurdere' code te kiezen, zeker wanneer de keuzen arbitrair zijn. Het onderzoek heeft aangetoond dat in de VS de ziekenhuiskosten zijn gestegen met 0.2% - 0.7% alleen al door de 'upcoding'. In Nederland zou dit ongeveer _ 23 tot _ 80 miljoen betekenen. Dat het DBC systeem niet ingevoerd is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren of de medische wetenschap te ondersteunen blijkt wel uit het feit dat uit DBC-gegevens geen epidemiologische gegevens gehaald kunnen worden. Hiervoor zal apart geregistreerd moeten blijven worden, wat blijkt uit uw verhalen. De minister heeft tijdens een laatste debat wel gezegd dat epidemiologische gegevens niet in gevaar komen maar hij heeft ook niet aangegeven hoe hij ze uit de gevarenzone gaat houden. De laatste brief van de minister in het kader van de DBC’s staat vol over hoe het proces van invoering ervoor staat en of het veld ervoor klaar is. Er staat niets in over de epidemiologische gegevens. Hoe wordt voorkomen dat gegevens niet meer ingevoerd gaan worden of dat iedereen toch meerdere registraties gaat bijhouden zodat gegevens nog weer bij elkaar gelegd kunnen worden. Het is ook nog maar de vraag of een ziekenhuisdirecteur het straks nog wenselijk vindt dat specialisten gegevens gaan bijhouden, anders dan voor de DBC ofwel prijskaartje, want tijd kost geld en ze zullen winst moeten maken. Het is ook maar de vraag of instellingen nog wel gegevens en onderzoeksresultaten willen delen met elkaar want je bent ten slotte elkaars concurrent. Natuurlijk hoop ik dat instellingen voor de toekomst van de zorg zullen kiezen en uit dat oogpunt epidemiologische gegevens niet ondergeschikt zullen maken aan winstoogmerk en goedkopere prijzen. De minister ga ik uiteraard vragen deze belangrijke zaken te bewaken en te garanderen, en niet te laten ‘overrijden’ door zijn Betuwelijn in de zorg. ■

29

DE NATIONALE ATLAS VOLKSGEZONDHEID 30

DRS. LAURENS ZWAKHALS (FOTO) & DRS. ANTJE ROEDIG RIJKSINSTITUUT VOOR VOLKSGEZONDHEID EN MILIEU, CENTRUM VOOR VOLKSGEZONDHEID TOEKOMSTVERKENNINGEN, BILTHOVEN

De Nationale Atlas Volksgezondheid is een onderdeel van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV). Het doel van de VTV is het bijeenbrengen, analyseren, integreren en actief uitdragen van kennis en gegevens die van belang zijn voor de beleidsvorming op het gebied van volksgezondheid en zorg. De VTV wordt sinds 1993 elke vier jaar door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gemaakt in opdracht van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De eerste VTV’s waren schriftelijke publicaties. In de laatste versie, van 2002, is ruime aan-

De Atlas en ook het Kompas zullen weer belangrijke leveranciers zijn van informatie voor deze nieuwe VTV. Dit artikel begint met een beschrijving de opdracht en het doel van de Atlas. Dan komt de doelgroep aan de orde. Vervolgens besteden we aandacht aan de keuze voor het internet en de functionaliteiten van de Atlas. Tenslotte geven we een voorbeeld van het gebruik van de LMR op de site, met daaraan gekoppeld een toekomstvisie.

DE NATIONALE ATLAS VOLKSGEZONDHEID (WWW.ZORGATLAS.NL) TOONT DOOR MIDDEL VAN EEN GROOT AANTAL KAARTEN DE REGIONALE SPREIDING VAN HET ZORGAANBOD, HET ZORGGEBRUIK, DE GEZONDHEIDSTOESTAND EN DE FACTOREN DIE DAAROP VAN IN-VLOED ZIJN. DE ATLAS GEEFT ANTWOORD OP WAARVRAGEN, ZOALS: ‘WAAR IS DE STERFTE HET HOOGST?’ ‘WAAR ZIJN DE WACHTLIJSTEN HET LANGST?’ EN ‘WAAR BEVINDEN ZICH DE ZIEKENHUIZEN?’ IN ELKE ATLAS STAAN KAARTEN CENTRAAL, ZO OOK IN DE NATIONALE ATLAS VOLKSGEZONDHEID. DAARNAAST BEVAT DE ATLAS TEKSTEN, FIGUREN EN DIAGRAMMEN, DIE HULP BIEDEN BIJ DE INTERPRETATIE VAN DE KAARTEN. DE INFORMATIE IN DE ATLAS IS MET NAME BEDOELD VOOR DE BELEIDSMEDEWERKER VAN HET MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT (VWS). DIE KAN DE ATLAS GEBRUIKEN BIJ PROBLEEMSIGNALERING, BELEIDSVORMING EN BELEIDSEVALUATIE. DAARNAAST IS DE ATLAS BEDOELD VOOR IE-DEREEN DIE BEROEPSMATIG GEÏNTERESSEERD IS IN ZORG EN GEZONDHEID. IN DE PRAKTIJK BLIJKT OOK HET GROTE PUBLIEK DE ATLAS TE BEKIJKEN EN TE GEBRUIKEN. DE LANDELIJKE MEDISCHE REGISTRATIE (LMR) IS EEN BELANGRIJKE BRON VAN GEGEVENS VOOR DE ATLAS. ER BESTAAN PLANNEN OM MEER GEBRUIK TE MAKEN VAN DE LMR-GEGEVENS. DE ATLAS WORDT ONTWIKKELD IN OPDRACHT VAN VWS DOOR HET CENTRUM VOOR VOLKSGEZONDHEID TOEKOMST VERKENNINGEN (CVTV) VAN HET RIJKSINSTITUUT VOOR VOLKSGEZONDHEID EN MILIEU (RIVM).

dacht besteed aan een betere en continue toegankelijkheid van de informatie via internet. De twee belangrijkste websites die hiervoor ontwikkeld zijn, zijn het Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl) en de Nationale Atlas Volksgezondheid (www.zorgatlas.nl). Beide websites geven een breed aanbod aan actuele informatie over gezondheid en zorg. Het specifieke doel van de Atlas is om de regionale verschillen in gezondheidstoestand, gezondheidszorg, preventie en de factoren die daarop van invloed zijn te beschrijven. Daarnaast wordt naar de onderlinge relatie tussen deze fenomenen gekeken. Daarmee volgt de Atlas het doel van de VTV en of koppelt er een regionale component aan. In 2006 zal weer een nieuwe VTV verschijnen.

Vraag naar regionale informatie en doel van de Atlas Geografische analyses kunnen uitermate bruikbaar zijn voor beleidsmakers. Met dergelijke analyses kunnen bijvoorbeeld prestaties van regio’s met elkaar worden vergeleken (benchmarking) en kan vestigingsplaatsonderzoek worden uitgevoerd. Verder wordt het gebruik van kaarten door beleidsmakers over het algemeen als zeer bruikbaar gezien voor informatieoverdracht. De belangstelling voor de regionale component bij de opdrachtgever van de Atlas (VWS) is terug te voeren op twee ontwikkelingen in het domein van de volksgezondheid en zorg. In de eerste plaats is er sprake van een toenemende regionalisering in de zorg en de volksgezond31

heid. Regionale overheden en zorgverzekeraars krijgen steeds meer verantwoordelijkheden. Omdat de rijksoverheid nog steeds een totaal overzicht wil hebben en mogelijke verkeerde ontwikkelingen wil signaleren, is een nationaal beeld over toegankelijkheid van zorg belangrijk. In de tweede plaats wordt de behoefte aan ruimtelijke informatie vergroot door de overgang van een aanbodgerichte naar een vraaggerichte zorg. Deze verandering is een gevolg van de steeds verdergaande individualisering en, in het verlengde daarvan, een toenemende diversiteit aan verlangens, voorkeuren van patiënten en consumenten. Om aan de verlangens tegemoet te komen, moet de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt/consument, dus op regionaal of zelfs lokaal niveau, georganiseerd worden. Daardoor is er niet alleen behoefte aan informatie over het aanbod van zorg maar vooral ook aan informatie over de vraag naar zorg. De vraag naar zorg wordt voor een groot deel bepaald door de gezondheidstoestand van de bevolking. Om de belangstelling voor regionale informatie te dekken heeft de Atlas vier doelen. Ten eerste geeft de atlas inzicht in de fysieke toegankelijkheid van zorgvoorzieningen in Nederland. De Atlas kan bijvoorbeeld antwoord geven op de vraag of de beschikbaarheid van ambulances zodanig is dat iedereen binnen de bestaande normtijd van 15 minuten bereikt kan worden. Ten tweede geeft de Atlas informatie die belangrijk kan zijn voor evaluatie en planning van nieuwe locaties van zorgvoorzieningen. De Atlas kan antwoord geven op vragen als: is de capaciteit van zorgvoorzieningen zodanig gespreid dat deze aansluit op de vraag naar deze voorzieningen. Het derde doel van de atlas is een signaalfunctie. De Atlas brengt bijvoorbeeld in beeld waar de wachttijden voor ziekenhuisbehandelingen te hoog zijn of in welke regio’s meer ongevallen voorkomen dan elders. Tenslotte kan de Atlas als geografisch naslagwerk gebruikt worden. In de Atlas kunnen de locaties van zorgvoorzieningen opgezocht worden en kan bijvoorbeeld opgezocht worden hoe hoog de sterftecijfers zijn in een bepaalde regio.

de doelgroep vallen. Het zijn mensen die uit beroepsmatige of voor privé-redenen geïnteresseerd zijn in volksgezondheid. Dat zijn bijvoorbeeld journalisten, medewerkers van patiënten en consumentenverenigingen en medewerkers van zorgverzekeraars. Ook het onderwijs maakt veel gebruik van de Atlas. Zo dient de Atlas in het aardrijkskundeonderwijs als didactisch materiaal. Maar ook studenten, die een opleiding op het gebied van gezondheid volgen, gebruiken hem regelmatig.

Functionaliteit van de Atlas Er zijn twee belangrijke redenen waarom gekozen is voor een webatlas in plaats van een papieren atlas. Ten eerste is een webatlas veel toegankelijker dan een papieren versie. En ten tweede biedt een website de mogelijkheid de atlas snel te updaten en zo nieuwe informatie ter beschikking te stellen. Bij het ontwerp van de Atlas lag de nadruk op ‘eenvoud en gebruiksvriendelijkheid’. Het doel was de informatie snel en in compacte vorm aan te bieden. Daarom is bewust van analytische functies afgezien en interactieve functies zijn in beperkte mate te vinden. Hieronder wordt verder ingegaan op de inhoudelijke opbouw van de atlas, navigatie mogelijkheden en interactieve functies.

Inhoudelijke opbouw Op het openingsscherm staat kort beschreven wat de Atlas is en wat de opmerkelijkste nieuwe onderwerpen zijn. Vervolgens kan men doorklikken naar het hoofdmenu. Hier zijn de verschillende onderwerpen gerangschikt. Deze indeling sluit ook aan bij het conceptueel model dat VTV gebruikt (figuur 1). De Atlas is inhoudelijk onderverdeeld in vijf categorieën. Zorg en preventie vallen onder zorggebruik. De categorie gezondheid en ziekte valt onder gezondheidstoestand en beïnvloedende factoren is een andere term voor determinanten. Tenslotte staat in de Atlas nog een groep met diverse onderwerpen. Hierin staat handige informatie die niet direct is terug te voeren op het conceptueel model.

De doelgroep In eerste instantie was de Atlas alleen bedoeld voor beleidsmakers van VWS. Daarom was de site in het begin van zijn bestaan, van februari 1999 tot oktober 2000, alleen op het intranet van VWS beschikbaar. Vanaf oktober 2000 is de Atlas door iedereen via internet te raadplegen. Sindsdien wordt de doelgroep van de Atlas gedefinieerd als de beroepsmatig geïnteresseerden in zorg en gezondheid. Gedacht wordt, naast beleidsmedewerkers van VWS, aan medewerkers van regionale en lokale overheden en GGD-medewerkers. Bij het vervaardigen van kaarten en het schrijven van begeleidende teksten wordt uitgegaan van het referentiekader van deze groep. Door het publiceren van de Atlas op internet komt er echter een groot aantal gebruikers bij die buiten

Figuur 1 Conceptueel model

De vijf categorieën zijn weer onderverdeeld in 26 sub-onderwerpen (figuur 2). Nadat de gebruiker voor een onderwerp gekozen heeft komt hij op de atlas pagina terecht. Aan de lin33

kerkant is een kaart te zien en aan de rechterkant verschijnt een verklarende tekst.

zoeken In de Atlas kan op drie manieren gezocht worden. Ten eerste zijn de kaarten ingedeeld conform het eerder besproken conceptueel model. Via een menustructuur die is afgeleid van dit conceptueel model zijn de kaarten toegankelijk. Het is ook mogelijk via een trefwoordenlijst te zoeken. Aan alle kaarten zijn trefwoorden toegekend. Tenslotte is er een zoekfunctie ingebouwd waarmee het mogelijk is op elk willekeurig woord of combinatie van woorden te zoeken binnen de Atlas.

literatuur In de teksten zijn literatuurverwijzingen opgenomen naar relevante literatuur. Daar waar de literatuur op het internet te vinden is, wordt rechtstreeks doorverwezen naar de betreffende pagina. Dit gebeurt vooral veel naar het Nationaal Kompas Volksgezondheid. Deze site wordt ook gemaakt in het kader van de VTV en geeft meestal uitgebreidere informatie over een bepaald onderwerp. In de begeleidende teksten zijn ook bronvermeldingen opgenomen zodat gebruikers precies weten welke gegevens ten grondslag liggen aan de kaartbeelden.

vergelijken Het vergelijken van kaarten is in de Atlas op twee manieren mogelijk. Op de eerste manier wordt de gebruiker gestuurd door de maker van de Atlas. Door middel van hyperlinks in de tekst wordt verwezen naar andere kaarten die interessant zijn ter vergelijking. Bij de andere manier is de gebruiker volledig vrij om twee kaarten naast elkaar op het scherm te plaatsen. Door pull-down menu’s kan elke willekeurige kaart uit de Atlas geselecteerd worden en geplaatst worden naast elke andere kaart.

klikfuncties en regioaanduidingen Veel kaarten zijn uitgerust met een ‘klik’-functie. Met één klik op de muisknop kunnen objecten (regio’s of locaties) aangewezen worden. Dan

Figuur 2 keuzemenu

34 118 DECEMBER 2004

verschijnt achtergrondinformatie over het geselecteerde object. In kaarten waarvan de objecten niet aanklikbaar zijn, worden regio-aanduidingen gebruikt. Als met de muis over de kaart bewogen wordt, wordt de naam van de regio waar de muis op dat moment opstaat aangegeven.

inzoomen De Atlas biedt bij enkele kaarten de mogelijkheid om in te zoomen. Zo bevat de Atlas een kaart met gestandaardiseerde sterfte op gemeenteniveau. Hier is het mogelijk om in de kaart op grootstedelijke gemeenten te klikken. Vervolgens verschijnt een detailkaart van de geselecteerde gemeente waarin per buurt de gestandaardiseerde sterfte wordt weergegeven.

animaties Met behulp van animaties is het mogelijk om bepaalde trends dynamisch weer te geven. In de Atlas wordt voor het weergeven van de vergrijzing in Nederland bijvoorbeeld gebruik gemaakt van deze functionaliteit. Voor de situatie in 1999, 2005, 2015, 2025 verschijnt achter elkaar een kaart op het scherm.

printversie Van elk document in de Atlas is een printversie beschikbaar. In de printversie zijn geen menu’s meer te zien. De auteur van de tekst komt bovenaan te staan en alle literatuurverwijzingen die in de tekst gebruikt zijn, staan onderaan het document volledig uitgeschreven. Landelijke Medische Registratie en de Atlas Niet alleen goede functionaliteit en presentatie zijn belangrijk voor de Atlas. Net zo belangrijk, zo niet belangrijker, is de informatie in de Atlas. Een belangrijke bron voor de Atlas is de Landelijke Medische Registratie (LMR). Ziekenhuisopnamen kunnen als indicator dienen voor de gezondheidstoestand in Nederland. Scoort een regio hoog bij de ziekenhuisopnamen, dan kan dat een indicatie zijn dat de gezondheidstoestand minder goed is. De LMR kan overigens niet voor alle ziekten

gebruikt worden. Voor veel aandoeningen komen mensen niet in het ziekenhuis. Daarvoor kan de LMR dus niet gebruikt worden. Informatie daarover zal uit andere bronnen zoals huisartsenregistraties moeten komen. Ernstige ziekten zullen wel leiden tot een ziekenhuisopname en zullen daardoor wel in de LMR terechtkomen. De LMR geeft per ziekenhuisopname de ontslagdiagnose. Dat betekent dat we ook ziekte specifiek kunnen kijken naar de ziekenhuisopnamen en dat we een schatting kunnen maken van de verschillen in vóórkomen van ziekten verspreid over Nederland. In totaal zijn er momenteel kaarten over 33 verschillende ontslagdiagnosen opgenomen. Per diagnose is een drietal kaarten beschikbaar. Standaard is het aantal ziekenhuisopnamen per 10.000 inwoners per GGD-regio weergegeven. Hierbij is gecorrigeerd voor verschillen in leeftijdsopbouw en geslacht tussen de regio’s. Dat betekent dat de verschillen in het aantal opnamen per 10.000 inwoners niet worden veroorzaakt doordat in de ene regio bijvoorbeeld meer oudere mensen wonen dan in de andere. Aanvullend is per ontslagdiagnose een kaart met significantieniveau’s opgenomen. Op deze kaart staat aangegeven of de verschillen tussen regio’s ook ‘echte’ verschillen zijn en dat het geen toeval is. Een derde kaart tenslotte geeft het absoluut aantal opnamen per regio weer. Figuur 3 geeft een standaard presentatie van de beschikbare informatie uit de LMR met als voorbeeld beroerte (CVA). Hoewel de LMR de enige volledige bron is voor alle ziekten, die ook nog eens landsdekkend is en regionaal uitgesplitst kan worden, heeft hij een tweetal problemen voor het gebruik ervan in de Atlas. Ten eerste is het eigenlijke doel van de Atlas om informatie over het vóórkomen van ziekten te presenteren. Dat doel komt niet overeen met het doel van de LMR. De LMR is een registratie van ziekenhuisopnamen in Nederland. Daardoor worden in de LMR alle opnamen geregistreerd. Als mensen meerdere keren worden opgenomen, komen ze in de

LMR ook meerdere keren terug. Dit betekent dus een overrapportage in de schattingen van het vóórkomen van een bepaalde ziekte. Overigens gaan we ervan uit dat deze overrapportage in heel Nederland hetzelfde is. Daardoor zijn de regio’s onderling toch te vergelijken. Het tweede probleem is dat aan de grens met Duitsland en België een onderrapportage optreedt. Hier is namelijk het aantal mensen dat naar een buitenlands ziekenhuis gaat relatief groot. Deze onderrapportage speelt op landelijk of GGD-regio niveau niet zo’n grote rol. Maar zodra gegevens op gemeenteniveau worden gepresenteerd, treedt aan de rand van Nederland een onderrapportage op. Om deze problemen in de toekomst op te lossen, is het RIVM in samenwerking met het CBS een project gestart waarbij de LMR gekoppeld wordt aan de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Via deze koppeling kunnen correcties worden uitgevoerd voor ontbrekende opnamen en kunnen heropnamen verwijderd worden uit de bestanden. Op deze manier kan aan de hand van de opnamecijfers een betere schatting gemaakt worden van het vóórkomen van een bepaalde ziekte. We hebben nog meer plannen met LMR-gegevens. Zo bestaat er de behoefte om de gegevens niet alleen op GGD-regio niveau te presenteren, maar ook op gemeente niveau. Dit is een expliciete wens van de GGD’en. Met deze informatie kunnen de lokale nota’s gezondheidsbeleid beter onderbouwd worden. Sinds 1 juli 2003 zijn de gemeenten verplicht zo’n nota uit te brengen. Een verdere wens van de GGD’en is om per ontslagdiagnose en per regio de ontwikkelingen in de tijd te berekenen. Hiermee kunnen regionale ontwikkelingen in het voorkomen van ziekten worden gemonitord. Tenslotte wordt bekeken of regionale verschillen in het voorkomen van bepaalde ziekten kunnen worden verklaard aan de hand van de determinanten van die ziekten. Dit alles wordt vanzelfsprekend weer gebruikt in het volgende VTV-samenvattend rapport van 2006. ■

Figuur 3 ziekenhuisopnamen voor beroerte

35

Implementeren is integreren SASKIA LEMSTRA, HOOFD ZORGADMINISTRATIE BINNEN HET OPERATIECENTRUM VAN HET ACADEMISCH ZIEKENHUIS GRONINGEN, STUDENT VAN DE HBO OPLEIDING VOOR ZORGADMINISTRATEUR

Veelal wordt in het woord ‘implementatie’ een synoniem gezien voor ‘invoering’. Niets is minder waar. Implementatie is meer dan invoering. Er horen nog twee activiteiten bij. Ná het invoeren volgt de integratie; en aan het invoeren is het voorbereiden van die invoering en de integratie voorafgegaan. Dit stelt Saskia Lemstra, Hoofd Zorgadministratie binnen het Operatiecentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen, in haar woensdag 13 oktober j.l. verschenen rapport ‘OPERA-operabeloperationeel’, een sociaal-organisatorisch model voor de invoering en implementatie van het OPERAvolgsysteem. Implementatie omvat de invoering, de integratie én de voorbereiding daarop. Binnen de voorbereiding is de planning een belangrijk element. Zonder planning lopen invoering en integratie op niets uit. Het systeemdeel OPERA is een onderdeel van het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) dat al vele jaren binnen het Academisch Ziekenhuis wordt gebruikt. ZIS biedt ondersteuning bij de voorbereiding, de uitvoering en het management van het operatief handelen. In OPERA worden alle gegevens met betrekking tot ingrepen, personeel, ruimte, apparatuur en operatiematerialen, per patiënt vastgelegd. Het OPERAvolgsysteem is bedoeld als middel om registratie aan de bron (op de plaats van handelen) te implementeren. In zijn algemeenheid wordt veel energie gestoken in de technische aspecten van de invoering van informatiesystemen. De sociaalorganisatorische aspecten, zoals veranderingen in taken en verantwoordelijkheden en sociale aanvaarding blijven dan onderbelicht. De technische aspecten van invoering zijn volgens Lemstra niet relevant. Volgens Lemstra is de techniek van het systeem al jarenlang operationeel in de AZG-organisatie. Vanuit het sociaalorganisatorische aspect dient geïnvesteerd te worden in de lijn ‘organisatiestructuur, managementproces en individuele medewerker’. Wat houdt ‘sociale aanvaarding’ precies in? De houding van mensen tegenover het OPERAvolgsysteem wordt door psychologische, culturele en politieke factoren bepaald. Bij de psychologische factor staat de motivatie van het managementteam en de gebruikers (OK-teams) centraal. Het gaat dan om zaken als afwijzen/verzet, negatieve kijk/gedwongen tot aanvaarding, neutraal/we zien wel, positief/productieve houding en de junkie/positief-inproduktieve houding (dit is de medewerker die veel verder is in ontwikkeling dan de gemiddelde collega, zeer positief maar wil veel te snel). Motivatie is een dynamisch fenomeen; beïnvloedbaar en veranderbaar. Lemstra maakt onderscheid tussen intrinsieke motivatie en extrinsieke motivatie. Met intrinsieke motivatie bedoelt zij de bereidheid tot meewerken omdat men het zinvol vindt of omdat met geïnteresseerd is; met extrinsieke motivatie wordt bedoeld wat mogelijk voor de persoon te winnen of te verliezen is. Voor de sociaalorganisatorische implementatie is het van belang om negatieve motivatie om te zetten in neutrale motivatie, om neutrale motivatie om te zetten in positieve motivatie en om extrinsieke motivatie om te zetten in intrinsieke motivatie. Bij de culturele factor gaat het om een groep mensen: een afdeling of een werkeenheid en hun specifieke manier van werken. Ook cul-

36

tuur kan bepalend zijn voor de acceptatie van veranderingen. Cultuurverandering, zegt Lemstra, is een langzaam proces. Toch is de organisatiecultuur van belang voor de acceptatie, en dus voor het slagen van de invoering van het OPERAvolgsysteem. Het is belangrijk om de relevante cultuurfactoren zo helder mogelijk in beeld te krijgen om daarmee de afbreukrisico’s op te sporen. Daarbij heeft automatisering zeker invloed op cultuur. De politieke factor is het spel van hierarchie en dwang in een organisatie rondom verschillende belangen in de ontwikkeling en implementatie van het OPERAvolgsysteem. Het is de kunst om de samenwerking te zoeken waar dat nodig is en om via onderhandelingen eventuele problemen op te lossen. Daarbij is het essentieel voor de levensvatbaarheid van het project dat er een projectmanager wordt benoemd die ervaring heeft met de verschillende belangen in een organisatie, die gezag heeft en de positie van het project kan verdedigen. Kwaliteit van de analyse, (de realisatie van) het ontwerp èn de acceptatie van de veranderingen is onontbeerlijk voor een succesvolle implementatie. Om het traject goed te begeleiden is het raadzaam een projectgroep/stuurgroep samen te stellen waarin alle participerende disciplines binnen het Operatiecentrum zijn vertegenwoordigd. Deze project-/stuurgroep begint met goede voorlichting. Daarna worden werkgroepen samengesteld die zich richten op het uitvoerende werk: het realiseren van de doelstellingen. Als het management en de gebruikers voldoende gemotiveerd zijn om de noodzakelijke veranderingen door te voeren en als aan alle punten is voldaan, kan worden overgegaan tot de (gefaseerde) invoering van de nieuwe werkafspraken en de nieuwe werkwijze. De nazorgfase is een wezenlijk onderdeel van het implementatietraject. De belangrijkste inspanning in de nazorg moet geleverd worden door de gebruikers zelf. In deze fase van implementeren is inzet van gebruikers zeer belangrijk. Het lijnmanagement is verantwoordelijk voor de integratie en de nazorg. Aan de hand van een specifiek samengestelde checklist wordt bekeken of de integratie voldoende is. De evaluatie is de laatste stap. Het accent ligt daarbij op de integratie. Werken organisatie en informatiesysteem naar behoren samen? Voldoet het systeem aan de verwachtingen? Is het systeem effectief? Hoe hebben de gebruikers de implementatie ervaren en wat vinden zij van de kwaliteit van het proces. Uiteindelijk ontstaat dan de ideale situatie: een goed werkend en goed geaccepteerd en geïntegreerd nieuw informatiesysteem. Het rapport richt zich voornamelijk op de implementatie van het OPERAvolgsysteem binnen het Operatiecentrum van het AZG, maar is volgens Lemstra eveneens bruikbaar voor de sociaalorganisatorische implementatie van andere informatiesystemen.

Bokkiger dan een ezel Onlangs vroegen de ouders van een patiënte een schriftelijke verklaring voor hun ziekenfonds in het zuiden van het land waarom zij haar promethazine in vloeibare vorm moest gebruiken. Om onverklaarbare reden bleken de dragees nog wel, maar de drank niet meer vergoed te worden. De oorzaak slikstoornissen ten gevolge van progressieve cerebellaire ataxie (toenemende uitval van de kleine hersenen) leek duidelijk. Enkele maanden later kwam de beslissing van het ziekenfonds:’Verzoek afgewezen’. Niet begrijpend dat een dergelijke ernstige en invaliderende aandoening niet genoeg was om iedere weldenkende ziekenfondsmedewerker ja te laten zeggen de telefoon gepakt. Na het gebruikelijke wachten een medewerkster aan de lijn. Nee de leidinggevende was er niet, vergadering uiteraard, wat anders? Maar mevrouw kon mij ook helpen, ja ze was medisch geschoold en zou mijn vraag beslist kunnen begrijpen. Met nummer zusenmezo en kenmerk ditenmedat kan ik het dossier even in de computer opzoeken voor u. Ja het klopt wij hebben het verzoek afgewezen.’ ‘Kunt u ook uitleggen waarom u het afgewezen heeft? ‘ ‘We wisten niet waarom ze het gebruikte. Oh, maar dat was niet uw vraag, u vroeg waarom het vloeibaar moest.’ ‘Nee maar we moeten ook weten waarom mevrouw het gebruikt.’ ‘Zou u het prettig vinden als vanwege een drankje uw hele doopceel wordt gelicht voor het ziekenfonds, er bestaat toch ook zo iets als privacy?’ ‘Ja maar dat moeten we toch weten, want het middel heeft geen psychiatrische indicatie.’ ‘Wat, het middel heeft geen psychiatrische indicatie???? Ik zit waarschijnlijk wat langer in het vak dan u maar als u enkele farmacotherapeutische kompassen terugkijkt ziet u dat het een van oorsprong psychiatrisch medicijn is. En waarom vergoedt u de dragees dan wel?’ ‘Ja dat heeft de overheid beslist en dan mogen wij het niet vergoeden.’ ‘Daar zit u als ziekenfonds toch zeker bij als dat besproken wordt? En mag u als ziekenfonds helemaal niets meer zelf beslissen?’

‘Kunt mij dan nog eens uitleggen waarom u bij een dergelijke ernstige slikstoornis die drank niet vergoedt? Het is toch geen duur cosmetisch medicijn?’ ‘Omdat we niet wisten waarom ze het gebruikte, hebben we het afgewezen. En als het niet zo duur is dan kan ze het toch zelf betalen?’ ‘Zelf betalen? Dat is toch niet rechtvaardig als je niet goed slikken kunt, dat je het dan zelf moet betalen? U heeft niet gevraagd de reden van gebruik in te vullen, u vroeg om de reden waarom het vloeibaar moest. U had toch even kunnen bellen? Als ik als arts op onvolledige gegevens een beslissing neem, dan kom ik voor de tuchtraad. Misschien kunt u voor de volgende collega uw vragen volledig stellen, dat scheelt kostbare tijd.’ ‘Ja daar heeft u wel gelijk in........ ‘ ‘We zullen patiënte wel helpen met haar bezwaarschrift.’ Rood aangelopen van boosheid leg ik de hoorn neer. In mijn fantasie zie ik ze daar bij het ziekenfondsje voor hun computer zitten, met een beslisboompje om verzoeken te behandelen. Indicatie nee, diagnose nee: weg er mee. Opeens moest ik denken aan een telefoongesprek met het ziekenfonds in Dordrecht heel lang geleden. Een depressieve patiënt had veel baat bij een MAO-remmer, die in Nederland uit de handel was gehaald vanwege nadelige werking o.a.bij het eten van kaas. Het was het enige middel waar hij goed op reageerde. De tabletten waren nog wel in België verkrijgbaar, maar werden niet door het ziekenfonds vergoed. De medische adviseur aan de lijn, een alleraardigste voormalige huisarts, die zo hij vertelde zijn laatste werkzame jaren bij het ziekenfonds volmaakte. Nee het vergoeden van medicijnen, die niet in Nederland erkend zijn, deden ze principieel niet. Ik vertelde dat meneer zonder deze medicijnen zeer depressief zou worden en opname nodig zou zijn. Veel duurder dan die paar pillen. ‘ Ja’, zei hij, ‘collega, u heeft gelijk maar hier hebben ze zo hun principes. Diëten vergoeden ze ook principieel niet, dus bij darmonderzoek krijgt men geen astronautenvoeding, maar moet de patiënt twee dagen extra opgenomen worden.....’ We groeten elkaar vriendelijk en ik leg aan de bij het telefoon gesprek zittende patiënt de beslissing nog eens uit. Grappig dat achteraf dat principiële weigeren van het vergoeden van die pillen zo veel sympathieker overkomt dan het op onvolledige gegevens negatief beslissen over een drankje.

‘Ja dat mogen we wel maar.......’

37

E L S B L I E K E N D A A L O N D E R W I J S K U N D I G M E D E W E R K E R HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM

/

P R O J E C T L E I D E R

OPLEIDING IN DE ZORGINFORMATIE EN -ADMINISTRATIE Er is binnen de sector van de gezondheidszorg sprake van een grote omwenteling om de zorg te verbeteren. Landelijk wordt alle energie ingez e t op instrumenten die de samenwerking tussen zorgverleners bevordert en de continuïteit en veiligheid van de zorg verbetert. Doelstelling voor deze sector is te komen tot effectieve, veilige, doelmatige, tijdige en vooral patiëntgerichte zorg. Dit laatste is zowel de drijfveer van de deelnemers aan de opleiding Zorgadministratie als de centrale doelstelling bij de uitvoering van de opdrachten in het kader van de opleiding. Dit artikel schets op welke wijze de opleiding Zorgadministrateurs bijdraagt aan deze professionele ontwikkeling van medewerkers werkzaam op het gebied van de zorgadministratie– en informatie, en het directe nut voor de werkgevers van de deelnemers aan de opleiding. Schrijfster van het artikel is Els Bliekendaal, kerndocent van de opleiding en tevens werkzaam bij Pro Education als projectmanager/onderwijskundige bij de afdeling Research en Development.

Saskia Lemstra, schrijfster van het artikel ‘Implementeren is integreren’ gaat in haar betoog in op de complexiteit van veranderstrategieën om nieuwe technologieën succesvol in te zetten binnen de eigen organisatie. Saskia schrijft haar artikel naar aanleiding van haar afstudeeronderzoek in het kader van de opleiding post-HBO-Zorgadministratie. Saskia heeft samen met collega’s binnen het domein van de Zorgadministratie van het Academisch Ziekenhuis Groningen een tweejarige opleiding doorlopen waarin zaken als projectmatig werken, verandermanagement en professionalisering zijn ingezet om succesvol tot vernieuwingen te komen binnen het expertisegebied van zorgadministratie en –informatie. Het curriculum van de opleiding Zorgadministratie is tot stand gekomen na een driejarig vooronderzoek van de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie (NVMA) en het Collectief Werkoverleg van medische administrateurs in instellingen van de geestelijke gezondheidszorg (CWO). Er is daarbij gebruik gemaakt van de deskundigheid uit het 'veld' alsmede de professionele disciplines - zoals Medische Informatiekunde. Het resultaat is een opleiding die aansluit bij de behoefte aan informatievoorziening binnen de instellingen voor de gezondheidszorg. Pro Education BV –partner van de Hogeschool van Amsterdam- verzorgt de opleiding Zorgadministratie in samenwerking met haar

38

partners. De post-HBO-opleiding Zorgadministratie is gebaseerd op het concurrencyprincipe. Dit houdt in dat deelnemers, werkzaam binnen de sector van de zorgadministratie, hun eigen projectopdrachten werven voor hun eigen organisatie. De -door de deelnemers gekozen- opdrachten worden uitgevoerd met een projectteam van mededeelnemers. Het project wordt gedegen begeleid door de kernopleiders en de vakkennis en vaardigheden worden gelijktijdig verworven vanuit colleges over de materie. Op deze wijze vindt een intensieve wisselwerking plaats tussen de eigen werkpraktijk en organisatie, de deelnemers zelf en de opleiding. Het concurrency-model is als volgt weergegeven (figuur 1):

Figuur 1 Het Pro Concurrency-model voor het opleiden van professionals met een relevante werkpraktijk. Het concurrency-model beoogt: - een onderwijsprogramma, gebaseerd op een gerichte wisselwerking tussen theorie en praktijk - wederzijdse transfer tussen onderwijs en (werk)praktijk

Het resultaat van de projecten is dat er voor de eigen organisatie een waardevol projectrapport ligt waarmee zij verder aan de slag kan gaan. De deelnemers aan het project hebben niet alleen de kennis en ervaring opgedaan met het gezamenlijk tot stand brengen van het resultaat, maar tevens een bewijsstuk van hun eigen professionaliteit in deze materie. De waarborgen voor het succesvolle resultaat van de projecten worden door opleiders vormgegeven. De kernopleiders Rene en Els Bliekendaal zijn beiden ervaren project- en verandermanagers en begeleiden gedurende de gehele opleiding het inrichten, uitvoeren en afronden van de projecten. Zij zijn aan Pro Education verbonden als partner, vanuit hun bedrijf Bliekendaal Project Consultants (BPC). Rene Bliekendaal –ontwerper, beheerder en

coördinator van de opleiding- is de inhoudelijk expert op het gebied van de gezondheidszorg en informatievoorzieningen. Hij stuurt binnen de projecten op projectuitvoering en de project(deel)resultaten. Els Bliekendaal, is de procesbegeleider binnen de projecten. De rol als coach is zowel van toepassing op het projectproces, de omgang met de projectomgeving als op het aansturen van de individuele leerresultaten van de deelnemers. De deelnemers worden op deze wijze aan alle kanten ondersteund, maar zij worden ook uitgedaagd om optimale prestaties te leveren. De lat wordt steeds weer hoger gelegd. De inhoudelijke colleges, zoals EPD, recht, kwaliteit worden door deskundigen uit het veld verzorgd. Daarnaast zijn er per project enkele gastcolleges, op indicatie ingevuld door experts op het gewenste gebied. De opbouw van de opleiding is vormgegeven met drie gezamenlijk uitgevoerde projecten die oplopen in complexiteit en een individueel uitgevoerde afstudeermodule.

Project Wachtlijstbeheer betreft een project in het kader van het optimaliseren van de patiëntenlogistiek met als resultaat het verbeteren van de klanttevredenheid en het wegwerken van wachtlijsten. Workflowmanagementsystemen maken deel uit van het onderzoek. Het project Transmurale zorg richt zich op het verbeteren van de communicatie, zowel met elektronische als met niet-elektronische middelen, tussen professionals in de instellingen alsmede de communicatie tussen instellingen, waarbij het patiëntendossier centraal staat. Met het project Openen van een afdeling vraagt de opdrachtgever van de projectgroep een ontwerp of herontwerp van een organisatorische eenheid met betrekking tot de patiëntenzorg aan te leveren. Tevens maken implementatieplannen met betrekking tot de Administratieve Organisatie en de informatiesystemen en een beschrijving de besturing van de eenheid deel uit van het eindresultaat. Bij de afronding van de Afstudeermodule zal de deelnemer aantonen op zelfstandige en individuele wijze een product of resultaat op te kunnen leveren, op het gebied van de zorgadministratie en -informatie, dat zowel voor de eigen organisatie als voor de beroepsgroep een toegevoegde waarde heeft. De colleges die ondersteunend zijn aan de beschreven projecten worden aangeboden in de vorm van de onderstaande modulen: - Administratieve Organisatie en Workflowmanagement (AOW) - Organisatie en Financiering van de gezondheidszorg (OFG) - Elektronisch patiëntendossier en gezondheidsrecht (EPD)

-

Statistische gegevensverwerking (SG) Toepassingsgerichte informatie systemen e n recente technologische ontwikkelingen (TI) Total Quality Management (TQM)

De opleiding is toegankelijk voor iedereen in de gezondheidszorg die zich bezighoudt met de administratieve organisatie en informatievoorziening, bijvoorbeeld: medische administrateurs en medisch administratief medewerkers; zorgadministrateurs; automatiseringsdeskundigen; informatiemanagers/informatiedeskundigen; financieel-economische medewerkers; projectmedewerkers zorgprocessen, codeurs en andere mensen die zich vanuit hun (medische) professie willen bekwamen in zorgadministratie. De opleiding betreft een post-HBO-opleiding dus is een HBO/WO-vooropleiding vereist dan wel een intakeassessment waarin het HBO-denk- en werkniveau aangetoond is. Na het eerste jaar met succes te hebben afgerond wordt het post-HBO diploma 'Zorgadministratie Essential' van Pro Education uitgereikt. Het diploma Zorgadministratie Essential geeft de mogelijkheid door te stromen naar de specialisatiefase in het tweede jaar. Indien ook dit tweede jaar succesvol wordt afgerond ontvangt de deelnemer het postHBO diploma 'Zorgadministratie Specialist'. De kerndocenten van de opleiding hebben dit najaar met groot genoegen aan de afstudeerders van het Academisch Ziekenhuis Groningen het diploma Zorgadministratie Specialist uitgereikt. Een van de afstudeerders was Saskia Lemstra, die met haar artikel heeft aangetoond verder te kunnen kijken dan het domein van zorgadministratie en –informatie. Vanuit de inzichten en kennis die zij heeft verworven is zij, net als haar collega-afstudeerders, in staat op interdisciplinaire en integratieve wijze een bijdrage te leveren aan haar eigen organisatie en haar beroepsgroep. Twee andere afgestudeerden zullen in het kader van ‘kennis delen’ hun afstudeerresultaten presenteren tijdens de themamiddag Projecten vanuit de Zorgadministratie, georganiseerd door de NVMA (16 december as). Alle afgestudeerden weten dat zij pas aan het begin staan van een grote omwenteling in de gezondheidszorg. Zij weten tevens dat zij in staat zijn te anticiperen op de ontwikkelingen, hun verantwoordelijkheid te nemen door ervaringen te delen met collega’s binnen de beroepsgroep en zich als professionals te blijven ontwikkelen. De opleiding is afgerond, maar zet zich voort met een Leven Lang Leren.

Informatieaanvragen Deze opleiding kan ook op basis van maatwerk incompany worden aangeboden binnen uw organisatie. Open inschrijvingen: gepland maart 2005, locatie Amsterdam Nadere inlichtingen zijn verkrijgbaar via [email protected] of telefonisch via 020 5677999. Zie ook: www.proeducation.nl

39

SHARING SOLUTIONS IN A

GLOBAL COMMUNITY e

CONGRESVERSLAG DOOR WYBE DEKKER (BOVEN), MEDISCH ADMINISTRATEUR MENTRUM GGZ AMSTERDAM

14

International Federation of Health Records Organisations congres

(ONDER), MANAGER CENTRUM AMSTERDAM

voor het onderzoek naar accreditatie van opleidingen en het binnenkort

te

openen

Register

voor

Zorgadministrateur hebben we i n g e s c h r e v e n voor het congres ‘Sharing solutions in a global community’. Het is het 14e congres van de International Federation of Health Records Organisations (IFHRO), gecombineerd met het 76ste congres van de American Health

EN MARCEL VAN DER HAAGEN ZORGADMINISTRATIE VU MEDISCH

Mede

Washington DC 9 –14 oktober 2004

Information Management Association (AHIMA). Deze laatste vereniging heeft ruim 50.000 leden. De 700 CD-Rom’s met daarop de uitgave Health Information Developments in the Netherlands nr. 6 over transmurale zorg zijn goed aangekomen. Aangezien dit aantal niet voldoende is voor de ruim 4000 congres-gangers, hebben we voor het verspreiden van de CD-Roms gekozen voor een prominent plaatsje bij het centrale punt met tijdschriften van andere organisaties, zodat alleen geïnteresseerden er een mee kunnen nemen. Nog voor het einde van het congres zijn ze allemaal meegenomen. Voor de congresgangers waren goede internetvoorzieningen beschikbaar, waaronder een tweetal internetpunten voor de internationale gasten, waar je op een groot prikbord per land (35) kunt zien welke berichten er waren en je zo in de gelegenheid werd gesteld met je landgenoten contact te maken.

40

Zaterdag

9 oktober

Traditioneel wordt het weekend voorafgaand aan het congres benut voor de internationale bijeenkomsten van de IFHRO. Onder bezielende leiding van onze eigen collega Willem Hogeboom vond op zaterdag de Grand Assemblee Meeting plaats; een internatonaal rondje afstemmen en netwerken. Aansluitend werd door hetzelfde internationale gezelschap themagewijs een aantal onderwerpen besproken zoals EPD, ICD-10, kwaliteit van vastlegging van zorgadministratieve gegevens etc.

Zondag

10 oktober

Na een pittige wandeling door het fantastische Washington werd op zondag ingeschreven en de resterende tijd benut voor netwerken met collegae van andere landen waaronder Canada, Australië en Amerika. Over accrediteren van opleidingen en de verschillende titels die men hier kan krijgen voor het volgen van de geaccrediteerde opleidingen. De bekendste titel is RHIA, registered health information associate. Men spreekt hier alleen nog over health information management, wat in het N e d e r l a n d s zoveel betekent als zorgadministratie. Bij het algemene internetcafé met 30 stations in de expositiehal was was het ook mogelijk te printen. De congresgangers maakten uitgebreid gebruik van deze internetfaciliteit. Zo waren we in staat onze mail van het thuisfront af te handelen. Dagelijks verscheen een congreskrant met daarin opgenomen de hoogtepunten van de voorgaande dag. De congresmedewerkers lieten zich van hun beste kant zien door telkens doelgericht (en met succes) pragmatische oplossingen te zoeken voor gerezen problemen. Deze mensen gaven je echt het gevoel dat er hun wat aan gelegen was jouw probleem op te lossen. Zo werd voor ons een oplossing gezocht en gevonden voor extra plaatsen ten behoeve van een bezoek aan het George Washington University Hospital.

congreslocatie. Naast het George Washington University Hospital hebben we een bezoek gebracht aan de National Institutes of Health, een verzameling bio-medische onderzoekscentra met een totaalbudget van 28 miljard dollar.

Maandag

11 oktober

Tussen 8.00 en 8.30 uur verzamelden zich zo’n 3500 mensen in de hoofdzaal voor de openeningssessie. Na het Amerikaanse volkslied zou de burgemeester van Washington een toespraak houden. Zoals een goed politicus betaamd was hij vanwege een buitenlandse reis niet aanwezig en heeft hij zich daarom laten vervangen door een hoge ambtenaar. Deze ambtenaar van de stad Washington vertelde dat de gezondheidszorgproblemen in de stad groot zijn. Met name in de arme wijken is zorgpersoneel moeilijk te krijgen. Heel zichtbaar is deze problematiek in de parken van de stad waarin talloze dak- en thuislozen hun dag en nacht doorbrengen. Aansluitend opende IFHRO-president Willem Hogeboom formeel het congres. Hij sloeg zich hier geweldig doorheen. Willem heeft voor het integrale congres een draaiboek ontvangen waar je ‘u’’ tegen zegt. De congresorganisatie laat niets aan het toeval over. Een van de keynote speakers was Bernard Kouchner, een van de oprichters van Artsen zonder Grenzen, die liever spreekt van ‘patiënten zonder grenzen’ en dat leverde een gloedvol betoog op van een uur. Hij schetsde de scheve verhouding in de aandacht voor problemen, die de rijke landen bedreigen en

Het congrescentrum is slechts 2 jaar oud en ligt in het hart van Washington DC op loopafstand van alle bekende regeringsgebouwen, zoals het Capitool en het Witte Huis. Perfecte verbinding door permanent rijdende shuttlebussen tussen de congreshotels

en de 41

derdewereldproblemen. Hij gaf als voorbeeld SARS met verhoudingsgewijs weinig doden (900). In de 10 maanden dat de SARS-uitbraak duurde, stierven miljoenen kinderen in de derde wereld aan diarree. In de lunchpauze naar de informatiemarkt met een kleine 200 exposanten waarvan velen zich richten op transcriptie van dicteerwerk en op hulpmiddelen ter ondersteuning van het code-

schap. De ICD-9 stamt uit de jaren 70-80 en wordt als hopeloos verouderd neergezet. Veel aandoeningen kunnen niet of in onvoldoende mate ermee vastgelegd worden en kunnen derhalve dan ook niet meer ontsloten worden. De roep om de ICD-10 in Nederland te introduceren is al lange tijd met name vanuit de medische hoek goed hoorbaar. Gezien de mondiale ontwikkelingen t.a.v. de introductie en het gebruik van de ICD-10 moeten de verschillende

De auteurs zijn lid van het bestuur van de Stichting Kwaliteitsbevordering Zorgadministratieve Beroepen (SKZB), die in januari het register voor de zorgadministrateur open zal stellen. In dit register kunnen personen worden opgenomen die de opleiding Zorgadministrateur aan de HvA hebben of gelijkwaardige kwalificaties hebben als gevolg van opleiding en ervaring in de zorgadministratie. De voorwaarden worden vermeld op de site en berichtgeving hierover volgt in komende nummers van het NTMA. Daarnaast is Marcel van der Haagen alternate director van de International Federation of Health Records Organisations (IFHRO) en Wybe Dekker voorzitter van de Symposiumcommissie van de NVMA. Nevendoel van de reis was ook de zesde Engelstalige uitgave van de NVMA te promoten, waartoe een groot aantal exemplaren van de CD-Romversie van deze uitgave waren vooruitgezonden. Dit laatste met dank aan de firma Unisys. Zie voor informatie over deze uitgave www.nvma.nl ren voor optimale financiële opbrengst. In de USA codeert men op basis van de ICD-9. Het codeerwerk is vooral gericht op het uiteindelijk juist en volledig vastleggen van de DRG ten behoeve van declaratie. Van de Nederlandse variant de DBC heeft niemand hier ooit gehoord. Internationaal is het een en al DRG’s wat de klok slaat. Een argument waarom een postzegeltje als Nederland de DBC invoert, hebben wij niet.

partijen in Nederland de koppen bij elkaar steken. Het Australische model zou voor ons zeer leerzaam kunnen zijn. Opnieuw iets zelf bedenken zoals we dat gedaan hebben met de DBC’s is volgens ons een heilloze weg. De grondigheid waarmee de Australiërs die overgang aanpakken, is benijdenswaardig. Ook Nieuw-Zeeland, Duitsland, Roemenië, Slovenië en Ierland hebben voor de Australische aanpak gekozen.

Vanaf 13:30 uur kon gekozen worden uit 9 parallelle sessies met elk 3 lezingen. Ook hier veel aandacht voor classificatie en codering van ICD-9 en implementatie van ICD-10, nog steeds geen feit in Amerika, wel in Australië en Ierland volgt m.i.v. januari 2005 de Australische methode. Onze Australische collegae ontwikkelden de ICD-10-AM; de Australian modification. Ook in Canada wordt hard gewerkt aan de implementatie van ICD-10. Een uitgebreid programma is opgesteld om de overgang van de ICD-9 naar de ICD-10 mogelijk te maken. Er is veel aandacht voor opleiding, opleiding en nog eens opleiding. Sprekers adviseerden om de verschillende codestelsels in de beginfase naast elkaar te laten bestaan. Vanwege de invoering van privacywetgeving (HIPAA) in de USA werd veel aandacht besteed aan allerlei uitvoeringsaspecten hiervan. Zoals gebruikelijk in zo’n beginfase neigen ook de Amerikanen de wetgeving te letterlijk toe te passen waardoor een overmatige bureaucratie geïntroduceerd wordt. Nieuwe wetgeving ten spijt, tegelijkertijd lazen we in de krant dat de federale overheid besloten heeft bij mensen onder de huid een identificatiechip te laten implanteren, zodat de arts met speciale leesapparatuur de identiteit van de patiënt kan vaststellen.

Onder de vlag van de WHO wordt de Family of International Classifications (WHO-FIC) beheerd. Voor de komende jaren zijn afspraken gemaakt wanneer nieuwe updates van de classificaties uitgebracht gaan worden. Met de IFHRO is afgesproken dat WHO-FIC vanuit het zorgadministratieve vakgebied versterkt zal worden. Hoe de bemensing zal plaatsvinden is nog onduidelijk. Kleine wijzigingen worden per jaar doorgevoerd, grote wijzigingen eens per drie jaar. Een voorbeeld van een major-wijziging is de toevoeging van SARS aan de classificatie. WHO-FIC heeft o.a. een grote database aangelegd waarin classificaties en up-dates zijn opgenomen. Deze database wordt sinds 1995 onderhouden. Op basis van deze database is het eenvoudig na te gaan waarom iets is zoals het is met redenen omkleed (why and how we made the changes).

In een serie lezingen ging men dieper in op ICD-10-AM zoals die in Australië in gebruik is genomen. De ICD-10 wordt over het algemeen ervaren als een must. De ICD-10 sluit beter aan bij de actuele inzichten in de medische weten42 118 DECEMBER 2004

In een lezing werd ingegaan op de voorbereiding van Ierland op de invoering van de ICD-10 per januari 2005. In Ierland is een soort Prismant opgericht die alle aspecten van de invoering voor haar rekening neemt; HIPE. Daarvoor is een delegatie gedurende langere tijd in Australië geweest. Een uitgebreid trainingsprogramma voor codeurs is ontwikkeld. Tevens is het nodige aan voorlichtingsmateriaal en codeerboeken ontwikkeld en uitgegeven. Een landelijke database is ingericht om de gecodeerde gegevens te kunnen verwerken. Ierland is v.w.b. het overleg opgedeeld in over-

zichtelijke districten waarbinnen de lokale afstemming t.a.v. de invoering plaatsvindt. Het totale project zal een doorlooptijd van drie jaar hebben. HIPE doet dit op contractbasis in opdracht van de Ierse overheid. Er zijn vier HIPE-codeurs die bereikbaar zijn voor codeurs in het veld. Cursussen worden tegen kostprijs gegeven en alle materialen zijn ontwikkeld en beschikbaar. Een aantal sprekers staat uitgebreid stil bij de

pleteerd door de ontwikkeling van allerlei standaarden zodat in 2009 een belangrijk deel van de kerngegevens zoals correspondentie, röntgenbeelden, laboratoriumuitslagen etc., op landelijk niveau beschikbaar gesteld kunnen worden. Het Canadese ontwikkelprogramma reikt tot 2020; volgens ons een realistische planning.

verschillen tussen de ICD-9 en ICD-10. Met name het twee-assig stelsel van de ICD-10 zorgt ervoor dat de classificatie beter aansluit bij de moderne klinische praktijk. Geen van de sprekers laat het na een lans te breken voor mondiale invoering van de ICD-10. Met name wordt gewezen op het belang van het kunnen volgen van morbiditeitpatronen die zich wereldwijd voordoen. Vooral kleine landen zoals Nederland hebben belang bij internationaal uniforme codering ten behoeve van benchmarking.

ject van het EPD in Groot Brittanie. GB met 52 miljoen inwoners, heeft een sterk centraal geleid gezondheidszorgsysteem. De problematiek waarmee de gezondheidszorg in Engeland heeft te maken lijkt sprekend op de problematiek waarmee wij te kampen hebben; lange wachtlijsten en slechte toegankelijkheid van de zorg. De Engelsen hebben de afgelopen jaren grote allesomvattende programma’s ontwikkeld. Deze programma’s beoogden de realisatie van een landelijk EPD. Inmiddels is deze aanpak losgelaten. Het bleek te log om snelle ontwikkeling mogelijk te maken. Men richt zich nu meer op kleine regionale projecten. Ook in Engeland wordt de implementatie van landelijke zorgidentificatienummers en unieke zorgverlenernummers voorbereid. De projecten worden door de centrale overheid van grote budgetten voorzien omdat men verwacht dat grootschalig gebruik van ICT in de zorg de efficiency en effectiviteit ervan zal vergroten.

De congresorganisatie liep op rolletjes. Overal was congrespersoneel om ons de weg te wijzen of andere vragen te beantwoorden. Het vrijwel nieuwe congrescentrum is logisch ingedeeld en heeft voortreffelijke congreszalen die klimatologisch uitstekend zijn gereguleerd. Bij de sessies waren doventolken aanwezig die de te snel pratende sprekers maar met moeite konden bijbenen. Een enorm scherm in de hoek van de zaal maakte het volgen van de lezing overigens eenvoudig. Nu alleen nog enthousiaste rustige sprekers.

Dinsdag

12 oktober

In een plenaire sessie werden op dinsdagochtend vertegenwoordigers van Canada, Engeland en Amerika aan het woord gelaten over de stand van zaken en de ontwikkelprogramma’s van EPD’s. Na de voordrachten gevolgde een paneldiscussie. De Canadese spreker vertegenwoordigde een Canadese variant van het NICTIZ; INFOWAY. Van 2003 tot 2009 heeft INFOWAY een budget van 2,4 miljard dollar. Met dit bedrag wil men investeren in de randvoorwaarden van een transmuraal elektronisch patiëntendossier. Met name richt men zich op de ontwikkeling van unieke zorgidentificatienummers voor alle 31 miljoen Canadezen. Tevens wil men de beschikking krijgen over unieke zorgverleneridentificatienummers. Het geheel wordt gecom-

Daarna presenteerde een Engelsman van de National Health Service NHS het ontwikkeltra-

Als laatsten kregen de Amerikanen het woord over de Amerikaanse variant; ‘A way forward for improving health care delivery in the USA’. Men heeft ook in de VS grote verwachtingen van de effecten van grootschalig gebruik van ICT in de zorg. Men verwacht dat grote besparingen gerealiseerd kunnen worden. Specifiek stonden zij stil bij de effecten van ICT-gebruik ten behoeve van een veiligere gezondheidszorg. Met name noemde men de mogelijkheden voor de medicatiebewaking. Het voorschrijven en toedienen van medicijnen is berucht als het gaat om een gebrek aan noodzakelijke informatie. Natuurlijk investeren de Amerikanen in de verdere ontwikkelingen van standaarden ten behoeve van eenduidige uitwisseling van informatie. Door de spreker werd een krachtige kanttekening geplaatst bij dit onderdeel omdat ook de toepassing van reeds ontwikkelde standaarden niet eenduidig gebeurt waardoor integrale informatievoorziening moeizaam verloopt. De Amerikanen hebben nog een lange weg te gaan. Afstemming 43

vanuit de centrale overheid is pas onlangs geïnitieerd. Tijdens de Amerikaanse presidentsverkiezingen nemen zowel Kerry als Bush geregeld het woord EHR (Electronic Health Record) in de mond. Bezoek George Washington University Hospital Om 13.00 u. vertrokken wij voor een bezoek aan het George Washington University Hospital. We kregen een rondleiding bij verschillende afdelingen van het ziekenhuis. Het gebouw komt wat saai over. De kostenbeheersing bij de bouw van het ziekenhuis is duidelijk zichtbaar. Niet zo verwonderlijk omdat het ziekenhuis gericht is op het maken van winst. Alle medewerkers lopen met hun personeelspas om hun nek. De pas geeft toegang tot de ruimtes waartoe men bevoegd is. Op de achterkant van de personeelspas staan acht gedragsregels die gericht zijn op het creëren van een klantvriendelijke omgeving. De medewerkers die wij ontmoetten, straalden betrokkenheid en enthousiasme uit. De automatiseringsgraad viel een beetje tegen. Echt nieuwe automatiseringstoepassingen zijn wij niet tegengekomen. Veel aandacht is besteed aan de uitvoering van de relatief nieuwe privacywetgeving (HIPAA). Met name zijn veel maatregelen genomen ter voorkoming van het onbevoegd inzien van patiëntgegevens. Het bezoek werd afgesloten met kijkje bij de afdeling Health Information Management. Deze afdeling is te vergelijken met de Zorgadministratie van een Nederlands ziekenhuis. Het centraal medisch archief, medische codering en een centrale dicteerafdeling zijn binnen de afdeling geconcentreerd. Het coderen werd uitgevoerd met behulp van Codefinder. Een product van de firma 3M dat naast de classificatie, systematisch alle codeerafspraken beschikbaar stelt. Enigszins verwonderd waren de codeurs over het feit dat wij in Nederland geen codeersoftware gebruiken. Volgens de codeurs is het onmogelijk om alle codeerregels te onthouden. De vastgelegde codes vormen een belangrijk onderdeel voor de aanmaak van facturen. De DRG’s worden als het ware afgeleid uit de door de medische codering vastgelegde gegevens (in ICD-9-CM). Vier dagen na ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis, is de administratieve afhandeling gereed en is de rekening verstuurd! Het codeerproces wordt daartoe constant gevolgd.

Woensdag

13 oktober

Op woensdag hebben wij een aantal sessies gevolgd waarin aandacht besteed werd aan de kwaliteit van gegevens. Met name de boekhoudschandalen van de afgelopen jaren hebben ertoe bijgedragen dat een hernieuwde belangstelling is ontstaan voor de kwaliteit van gegevens. Het gaat daarbij altijd om de vraag of de informatie een weergave is van de werkelijkheid. Is het handelen van de organisatie en de individuen die binnen de organisatie werkzaam zijn transparant en reconstrueerbaar? Talloze technieken werden gepresenteerd om de bovenstaande vragen positief te kunnen beantwoorden. Het volgen van administraties met behulp van kwaliteitsindicatoren is een veel 44 118 DECEMBER 2004

toegepaste techniek. Ook het controleren van de administraties tot op werkplekniveau wordt als een onmisbaar element in de kwaliteitsbeheersing genoemd. Daarbij is het patiëntendossier als brondocument voor interne controle niet meer weg te denken. Ook de complexiteit van geautomatiseerde gegevensverwerking liet men geregeld de revue passeren. Binnen deze gegevensverwerking staat eenmalige vastlegging aan de bron centraal. Door het meervoudig gebruik van de gegevens is het integratieaspect een complicerende factor geworden om alleen al inzicht te krijgen in de gegevensverwerking. Dikwijls manifesteert dit probleem zich dan ook bij gebrekkige integratie van verschillende administratieve systemen. Wij concludeerden dat op zorgadministratief gebied Nederland zich nadrukkelijk moet verdiepen in de nieuwe basistechnieken en de toepassing van Administratieve Organisatie en Interne Controle omdat door de invoering van DBC’s in Nederland hogere eisen gesteld zullen gaan worden aan de medische gegevensverwerking. Hier ligt dan ook een duidelijke kans voor ons om het vakgebied verder te ontwikkelen en op een hoger niveau te brengen. Doen we er niets mee dan slaat deze kans om in een bedreiging.

Donderdag 14 oktober Ter afsluiting van het congres werd een bezoek gebracht aan the National Institute of Health (NIH). Dit is een overheidsinstelling die zich bezighoudt met fundamenteel bio-medisch onderzoek. Het instituut heeft een jaarbudget van 28 miljard dollar! Hiervan wordt 10% beteed op de campus waar ongeveer 18.000 onderzoekers werkzaam zijn. De NIH is organisatorisch opgedeeld in een aantal thema-units zoals immunologie, hart en vaten etc. Buiten het instituut wordt het onderzoek van ruim 200.000 onderzoekers geheel of gedeeltelijk gefinancierd uit middelen van de NIH. Dat baanbrekend onderzoek uitgevoerd wordt, blijkt wel uit de centrale hal waar 70 afbeeldingen van NIH Nobelprijswinnaars hangen.

Vrijdag 15 oktober Zoals de Japanners Europa bezoeken, bezochten wij alle mogelijke regeringsgebouwen en musea; het Witte Huis, het Capitool, The National Gallary, etc. Vroeg in de avond konden we niet meer de ene voet voor de andere te zetten. Een glaasje wijn en een verrukkelijke vismaaltijd deed ons herleven en nagenieten van een enerverende en leerzame week. ■

DE MEERWAARDE VAN HET CBV -

VERRICHTINGENB VOOR DE ZORGPRAKTIJK EN DE DBC-SYSTEMATIEK Met de invoering van de DBC-systematiek binnen de curatieve zorgsector is het takenpakket van de zorgadministratie sterk aan verandering onderhevig. De zorgadministraties hebben vooral het laatste jaar veel aandacht besteed aan de implementatie van de DBC-systematiek. De registratielast voor de zorginstellingen is hierbij uitgebreid met de vastlegging van de DBC’s aan de hand van de DBC-typeringslijsten. Bij de invoering van de DBC-systematiek zijn binnen de zorginstellingen grote personele en financiële investeringen gedaan zoals de uitbreiding van het aantal computerwerkstations voor specialisten, aanpassing van de ziekenhuisinformatiesystemen en het veranderingsmanagement voor organisaties en medewerkers. De vermindering van de registratielast staat hoog op de politieke agenda en heeft ook binnen de zorgsector grote aandacht (Commissie de Beer, 2002). Door gebruik te maken van het CBV-bestand binnen de administratieve organisatie van de zorginstelling is het mogelijk om op een doelmatige en efficiënte manier te voldoen aan de verschillende informatiebehoeften en wordt het hiermee mogelijk om te voldoen aan de maatschappelijke doelstelling de registratielast binnen de zorgsector te verminderen. Stichting CBV en de veranderende zorgmarkt Sinds 1991 ontwikkelt, beheert en onderhoudt de Stichting CBV (verder CBV) een verrichtingenbestand, bestaande uit diverse codelijsten en classificaties (CBV, CTG, CvV, Concilium, KLUZA, etc.), relatietabellen en verzorgt de verspreiding van (aanvullingen van) verrichtingenclassificaties, codes en tarieven via geautomatiseerde media. Ongeveer 45% van de productie binnen de ziekenhuissector wordt geregistreerd met behulp van het CBV-bestand. De particip erende ziekenhuizen werken met verschillende ziekenhuisinformatiesystemen zoals iSoft (voormalig HISCOM), Chipsoft of McKesson. Op verzoek van (beroepsbeoefenaren van) de aangesloten instellingen kunnen codes voor nadere detailleringen van in het CBV-bestand opgenomen verrichtingen en codes voor nieuwe technieken aan het CBV-bestand worden toegevoegd. Mutaties in landelijke verrichtingenclassificatie c.q. codestelsel worden door het CBV in het betreffende bestand verwerkt, zoals de wijzigingen in door het CTGzaio vastgestelde declarabele verrichtingen (inclusief de DBC-declaratiecodes) en de daarbij behorende 46 118 DECEMBER 2004

DHR. R.E.P. HAMOEN, MSC, DIRECTEUR STICHTING CBV, LEIDEN tarieven. Ook worden de onderlinge relaties tussen de verschillende codestelsels onderhouden en de consistentie hiervan bewaakt. Zo moet bijvoorbeeld de relatie tussen twee codestelsels worden herzien indien de inhoud van één van beide codestelsels verandert. De zorgmarkt is momenteel sterk aan verandering onderhevig; met de invoering van de DBCsystematiek vindt er een overgang plaats van budgetfinanciering naar prestatiefinanciering. De doelstelling van de DBC-registratie ligt primair op het terrein van de declaratie en facturatie. Het CBV ondersteunt de filosofie van de gedetailleerde bronregistratie door de aansluiting tussen de dynamische zorgpraktijk (het jargon) met de achterliggende codestelsels en classificaties met een hoger aggregatieniveau. Naast het beheer en onderhoud van codestelsels en classificaties op het terrein van de verrichtingen ziet het CBV kansen tot uitbreiding en verbreding op ondermeer de gebieden van diagnosen, zorgvragen, klachten en hulpmiddelen. Daarnaast wordt vanuit het CBV geanticipeerd op nieuwe technologische ontwikkelingen in de markt zoals het EPD en terminologieën. Onderzoek naar toepassingsmogelijkheden van terminologiesystemen in relatie tot verrichtingenbestanden (Spierings & Hamoen, 2004) is een van de speerpunten, naast activiteiten op het gebied van zorginhoudelijke informatieproducten zoals b.v. de diagnoseregistraties ICD10, verrichtingenregistratie CMSV en de DBC-registratie. Verder participeert het CBV namens de ziekenhuizen die het CBV-bestand gebruiken in het landelijke overleg met betrekking tot het opzetten van nieuwe classificatiemodellen voor de verschillende disciplines c.q. vakgebieden en richt het CBV zich op het toepasbaar maken van classificaties en codestelsels voor gebruik binnen geautomatiseerde systemen. Het CBV heeft een PC-applicatie ontwikkeld waarmee de verschillende verrichtingenbestanden kunnen worden geraadpleegd: het Verrichtingen Raadpleeg Systeem (VRS). Deze PC-applicatie dient als naslaghulpmiddel voor gebruikers van aangesloten instellingen ter raadpleging van de verschillende verrichtingentabellen. Binnen het publieke domein van de website www.cbv.nl is de webversie van het Verrichtingen Raadpleeg Systeem (VRS-online) te benaderen voor de diverse DBC-producten (typeringslijst, prestatiecode, productgroepcode, DBC-verrichtingentabel en DIS-verrichtingentabel). Zo is het mogelijk om een prestatiecode aan te maken waarna de declaratiecode en het tarief gepresenteerd worden.

BESTAND

Wat is de meerwaarde van het CBV-bestand? De verschillende in de zorg toegepaste registraties worden veelal bepaald door wettelijke 47

richtlijnen (WTG, WTGExPres, WZV, Kwaliteitswet). De financiering en evaluatie van de zorgsector vindt plaats o.b.v. gegevensvoorzieningen zoals CTG-codes, FB-productie parameters, DBC-typeringslijsten, DBC-zorgprofielen, wachttijden, LMR-registratie en prestatie-indicatoren. Registraties zoals de ‘lijst van operaties heelkunde’ (Concilium) en de ‘complicatieregistratie’ worden gebruikt voor beroepsinhoudelijke verantwoording zoals visitatie, opleiding en kwaliteitsverbetering. Voor de vastlegging en rapportage van verrichtingen bestaan er binnen de gezondheidszorg in Nederland verschillende classificaties en codestelsels. In het kader van de LMR-rapportage aan Prismant dient gebruik gemaakt te worden van de Classificatie van Verrichtingen (CvV), terwijl declaratie aan zorgverzekeraars alleen mogelijk is op basis van een door het CTG erkende tariefcode c.q. DBC-declaratiecode. Deze landelijke classificaties en codestelsels, het CvV-bestand, het CTG-bestand en de onderlinge relaties worden door het CBV ten behoeve van de aangesloten instellingen beheerd en onderhouden. Door het leggen van relaties tussen twee classificaties c.q. codestelsels is het mogelijk dat de met behulp van één van beide codestelsels vastgelegde gegevens kunnen worden gepresenteerd volgens de systematiek van het andere codestelsel en is daarmee de eenmalige vastlegging gerealiseerd. Naast de genoemde landelijke classificaties en codestelsels is er voor het vastleggen van verrichtingen voor de dagelijkse patiëntenzorg en de interne bedrijfsvoering behoefte aan een codestelsel waarmee op efficiënte wijze kan worden ingespeeld op nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek en therapie. Binnen de DBC-systematiek worden aan de zorgproducten zorgprofielen gekoppeld. Hierin wordt door het CBV vanuit de filosofie van de gedetailleerde vastlegging een onderscheid gemaakt tussen een extern en een intern zorgprofiel. Het externe zorgprofiel wordt gebruikt t.b.v. de facturatie en declaratie (binnen de validatiemodule) en de externe verantwoording in het DBC Informatie Systeem (DIS). Het interne zorgprofiel maakt gebruik van het meer gedetailleerde CBV-bestand en bevat hierdoor meer specificaties op medisch inhoudelijk en bedrijfsmatig terrein. Hoewel één en dezelfde verrichting afhankelijk van het toepassingsgebied volgens verschillende classificaties c.q. codestelsels dient te worden gepresenteerd, wordt er vanuit efficiency oogpunt gestreefd naar eenmalige vastlegging van verrichtingen aan de bron voor de diverse (afgeleide) toepassingen. Vanuit het CBVbestand zijn relaties gelegd naar de landelijke codestelsels die van toepassing zijn voor de externe rapportage aan Prismant en zorgverzekeraars, resp. CvV- en CTG-codering. Op deze manier kan, de met behulp van een CBV-code vastgelegde verrichting, de zorgactiviteit worden vertaald naar de classificatie c.q. het codestelsel dat voor het betreffende toepassingsgebied gebruikt dient te worden (zie figuur 1).

Verschillende informatiestrategieën Binnen de academische en topklinische zorgin48 118 DECEMBER 2004

stellingen bestaat er, door de aard van de werkzaamheden (opleiding en onderzoek) en de complexiteit van de zorg, een noodzaak tot en daardoor een breed draagvlak voor een gedetailleerde registratie van de zorginhoudelijke gegevens. De ondersteunende afdelingen zoals zorgadministratie, planning & control, ICT en informatievoorziening zijn veelal goed uitgerust met kennis, personeel en middelen (Hamoen, 2004). Vooral de academische instellingen zijn door de gedetailleerde registratie in staat geweest om de DBC’s van de basisregistraties af te leiden (Meijer-Duin, Keijser, & Haagen van der, 2004; Mulder, Rauwerda, & Savelkoul, 2003). De instellingen met minder goed ontwikkelde ondersteunende diensten op het gebied van informatievoorziening hebben bij de introductie van de DBC-systematiek i.v.m. tijdgebrek en i.v.m. kostenoverweging pragmatische keuzes moeten maken zoals het invoeren van de DBCregistratie door de artsen zelf. Door het voortschrijdende inzicht zijn er perifere zorginstellingen begonnen met een inhaalslag op het gebied van de verdere ontwikkeling van de informatievoorziening zoals het opzetten van datawarehouse-toepassingen en de mogelijkheid van gedetailleerde registratie aan de bron. De belangrijkste motieven hiervoor zijn het verkrijgen van inzicht in de kwaliteit, effectiviteit én efficiency van het zorgproces, en daardoor ook een versterking van de concurrentiepositie van de instelling in het proces van marktwerking. Binnen de zorgsector kan een forse efficiencywinst geboekt worden op het gebied van de registratiemethodiek. Tijdens de 4e landelijke codeursdag bleek dat er nog veel parallel geregistreerd wordt; slechts 5% van de aanwezige medische codeurs gaf aan gebruik te maken van de mogelijkheden van de relatietabellen tussen de basisregistratie en de CvV bij het coderen t.b.v. de Landelijke Medische Registratie.

Integratie van registratiesystemen en de DBC-systematiek Bij het registreren van zorginhoudelijke informatie is het belangrijk dat wordt aangesloten bij de wensen van de instellingen en specialisten door het integraal aanbieden en gebruiken van een registratiesystematiek gebaseerd op enerzijds een minimale en anderzijds een maximale registratievariant (Hamoen, 2004). De wens tot het registreren volgens de minimale dan wel maximale variant kan binnen en tussen instellingen sterk variëren. Academische instellingen zullen sneller kiezen voor de maximale variant dan de niet academische instellingen. De motiverende reden voor een vakgroep om voor de maximale registratievariant te kiezen kan ondermeer zijn: het gebruik van de complicatieregistratie, een opleidingssituatie, research en/of aanvullende medisch inhoudelijke informatiebehoefte. Bij het invoeren van een minimale en maximale bronregistratie is het van belang dat er een geïntegreerd zorginhoudelijk registratiesysteem (zie figuur 2) wordt gebruikt. Door de verdere integratie van de registratiesystemen wordt het mogelijk om de bronregistraties te koppelen aan de formele achterliggende standaarden die

Referenties: veelal minder goed herkenbaar zijn voor de zorgprofessional. De diagnoseregistratie aan de hand van de DBC-typeringslijsten voldoet niet aan de eisen voor gebruik in (inter)nationale statistieken en vergelijkingen door het CBS en het RIVM (CBS & RIVM, 2004). Gezien het brede maatschappelijk belang van continuering van de bestaande diagnoseregistratie met aansluiting bij de (inter)nationale standaarden is de verwachting dat de ICD-9 DE als minimale variant en de ICD-9 DE+ als de maximale variant zal kunnen gaan functioneren. De ICD-9 DE+ wordt als een uitbreiding van de ICD-9 DE gezien, waarbij bijzondere en specifieke diagnosen gedetailleerd kunnen worden vastgelegd. De DBC-systematiek kan de verdere ontwikkeling en invoering van de poliklinische diagnoseregistratie bevorderen. Bij de verrichtingenregistratie functioneert de DBC-verrichtingentabel als minimale variant en het CBV-bestand als de maximale variant binnen het geïntegreerde zorginhoudelijke registratiesysteem. Door binnen het zorgprofiel gebruik te maken van het CBV-bestand wordt het mogelijk dat het interne zorgprofiel naast de benodigde financiële basisgegevens ook meer gedetailleerde zorginhoudelijke informatie bevat en een compleet beeld geeft van de geleverde zorg. De gedetailleerde registratie maakt het mogelijk om de verkregen gegevens goed te kunnen interpreteren en te gebruiken bij de optimalisering van de zorg. Zo wordt het ondermeer mogelijk om door het registreren van niet declareerbare zorgactiviteiten de werkelijke inzet van middelen en diensten zichtbaar te maken in het zorgprofiel van iedere DBC. Het verder ontwikkelen van een adequate zorgvraagregistratie binnen het geïntegreerde registratiesysteem ondersteunt de informatiebehoefte die nodig is voor innovaties op het gebied van transmurale samenwerking, logistiek en zorgpaden. De bestaande registratiesystemen zijn gebaseerd op de dynamische zorgpraktijk en het gebruik hiervan bevordert de continuïteit van de zorginhoudelijke informatievoorziening en voorkomt trendbreuken in de (inter)nationale statistieken (CBS, RIVM, Eurostat). De hoofddoelen van een geïntegreerde systematiek zijn: vastlegging van de door de zorgprofessional gewenste zorginhoudelijke informatie, verlaging van de registratiebelasting, het streven naar landelijke uniformiteit, voldoende flexibiliteit t.b.v. de registratie van de complexe zorg, aansluiting bij internationale classificaties, aanslui-

figuur 1: Het CBV-bestand; bestanden, relaties en doeleinden.

ting aan de DBC-systematiek en ‘echte’ transparantie over het geleverde zorgproduct. De keuze en verdere ontwikkeling van de registratiesystematiek zal bepaald worden door een afweging tussen de kosten en de baten. De balans tussen de wens te voorzien in een toenemende informatiebehoefte en een vermindering in de registratiebelasting bepaalt de uiteindelijke uitkomst. Het is een uitdaging om bij het zoeken van de registratiebalans de belangen van de zorgprofessional tijdens het primaire zorgproces en de gebruiker(s) van de verkregen gegevens die op andere plaatsen in de ‘informatieketen’ gebruikt worden op elkaar af te stemmen. Samenvattend: de eenmalige bronregistratie kan voorzien in een geïntegreerde vastlegging t.b.v. diverse doelstellingen zoals medisch inhoudelijk patiëntgebonden informatie, facturatie, managementinformatie, opleiding, complicatieregistratie, etc..

Hoe nu verder? Samenwerking tussen alle zorginstellingen en de diverse brancheorganisaties in de vorm van een centraal beheer van een geïntegreerd registratiesysteem kan de hiervoor beschreven doelstellingen ondersteunen. De invoering van de DBC-systematiek en de verdere ontwikkeling van het DBC-project ‘het uitgebreide datamodel’ kan hierbij een stimulerende rol zijn (DBCzorg, 2004). De DBC-projectorganisatie verwoordt het als volgt: ‘Daarmee (het uitgebreide datamodel) wordt de netto registratielast voor de specialist écht aanzienlijk verlaagd, vooral omdat ook andere zorgprocesgerelateerde processen van deze gegevens gebruik kunnen maken.’(id). Het CBV-bestand en de nog niet uitontwikkelde ICD-9 DE kunnen in het ‘uitgebreide datamodel’ voor de diagnose- en verrichtingenregistratie een belangrijke rol spelen.

■ Correspondentieadres: [email protected]

- CBS, & RIVM. (2004). Notitie: ‘Monitoring van ziekten onmogelijk met een DBC-systeem zonder ICD-codering’. - Commissie de Beer. (2002). Minder regels, Meer zorg. Den Haag: Commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector. - DBCzorg. (2004). DBC Registratie-, validatie- en declaratiemodel 2004, versie 2.2. Utrecht. - Hamoen, R. E. P. (2004). Diagnose Behandeling Combinatie en de zorginhoudelijke informatiebehoefte. Erasmus Universiteit, Rotterdam. - Meijer-Duin, A., Keijser, R., & Haagen van der, M. A. M. (2004). DBC registratie als integraal onderdeel van zorgadministraties blijkt succesvol. NVMA, 30(115), 4-9. - Mulder, E. B., Rauwerda, J. A., & Savelkoul, T. J. F. (2003). Gemak dient de arts. Medisch contact, 58(48). - Spierings, P., & Hamoen, R. E. P. (2004). Registratie en presentatie in de toekomst; wel of geen terminologiesysteem. NTMA, 117, 2835

Websites: - www.cbs.nl/nl/cijfers/themapagina/gezondheid/1-cijfers.htm - www.cbv.nl - www.dbczorg.nl - www.prismant.nl www.rivm.nl/kostenvanziekten/site _nl/index.htm - www.rivm.nl/vtv/data/site_algemeen/cvtv.htm

figuur 2: Het geïntegreerde DBC informatiesysteem.

49

EIND AUGUSTUS 2004 HEEFT HET ACADEMISCH ZIEKENHUIS IN GRONINGEN HET GROENE LICHT GEGEVEN VOOR DE AANKOOP VAN HET SOFTWAREPAKKET ‘SPOED’ OP DE CENTRALE SPOEDOPVANG. ‘SPOED’ IS EEN AFDELINGSGEBONDEN APPLICATIE DIE HET MEDISCH ADMINISTRATIEVE PROCES OP DE CSO ONDERSTEUNT. DAARNAAST GEEFT HET VEEL PATIËNTENLOGISTIEKE INFORMATIE, WAARDOOR HULPVERLENERS SNEL KUNNEN ZIEN BIJ WELKE PATIËNT HUN INZET HET MEEST GEWENST IS. IN OKTOBER WORDT MET DE VOORBEREIDINGEN VAN DE IMPLEMENTATIE VAN ‘SPOED’ BEGONNEN. DE VOORBEREIDINGEN ZIJN NIET ALLEEN GERICHT OP DE TECHNISCHE OMSCHAKELING, MAAR OOK OP HET INPASSEN VAN ‘SPOED’ IN DE ROUTINE VAN DE ORGANISATIE, EN HET REALISEREN VAN DE VERANDERING ‘TUSSEN DE OREN’ VAN ALLE TOEKOMSTIGE GEBRUIKERS, KORTOM: EERST ORGANISEREN DAN IMPLEMENTEREN!

nagement. De integrale benadering van de implementatie moet leiden tot de inbedding van ‘Spoed’ in de organisatie, waarin het complex van mensen, bedrijfsprocessen en technologie als één samenhangend geheel wordt beschouwd. De sociaal-organisatorische voorbereiding van de implementatie wordt projectmatig aangepakt. De ICT-projectgroep is vanwege de complexiteit van de implementatie verdeeld in drie deelprojecten: projectgroep techniek, projectgroep interfaces en projectgroep functionaliteit. De deelprojectgroep functionaliteit, die de voorbereidingen treft voor de sociaal-organisatorische implementatie, bestaat uit gebruikers van de Centrale Spoedopvang: twee artsen, een verpleegkundige, twee medewerkers zorgadministratie en een ICT-er. De rol van de projectgroep functionaliteit is in de voorbereiding van de invoering groot. Om het systeem goed te kunnen testen zal de projectgroep zich goed moeten verdiepen in de materie. Wil het systeem geheel slagen dan zullen zij gedurende alle fasen van de ontwikkeling intensief betrokken dienen te zijn. Als de ICT ‘iets’ gaat veranderen moet zij dat ‘iets’ goed kennen. Wat de ICT nodig heeft voor de inpas-

eerst organiseren dan implementeren Het implementeren van een softwarepakket is meer dan alleen maar het opleveren van een technisch product. Het raakt de organisatie en de mensen die erbij betrokken zijn. Het gebeurt vaak dat als de technische voorbereidingen gedaan zijn, de organisatie tot de conclusie komt dat er nog allerlei maatregelen voorbereid moeten worden, zoals het inrichten van de organisatie en de acceptatie van het systeem bij de gebruikers. De sociaal-organisatorische aspecten, zoals veranderingen in taken en verantwoordelijkheden en sociale aanvaarding, blijven vaak onderbelicht. In de huidige informatietechnologieprojecten wordt vaak pas in een laat stadium aandacht besteed aan de inrichting van de administratieve organisatie. Dit geldt ook voor het hele veranderingsproces. Van de te ontwikkelen informatiesystemen wordt steeds meer verwacht dat zij een bijdrage leveren aan het verbeteren van de bedrijfsvoering. Om die reden wordt het steeds belangrijker om tijdens de technische voorbereidingen aandacht te besteden aan de inrichting van de organisatie en aan veranderma-

50

sing van ‘Spoed’ op de Centrale Spoedopvang is een gedetailleerde beschrijving van de huidige werkprocessen. Op basis van deze werkprocessen kan zij zien op welke punten de integratie van ‘Spoed’ in de organisatie gestalte moet krijgen. De verandering gaat over de manier van werken. Het hele bedrijfsproces moet in ogenschouw worden genomen. Door het in kaart brengen van de bestaande situatie en hieruit de knelpunten te inventariseren, ontstaat als vanzelf een opsomming van functionele eisen en wensen waaraan het softwarepakket ‘Spoed’ moet voldoen. De volgende stap is het systeem in overeenstemming met de functionele eisen in te passen in de organisatie. De veranderingen door de implementatie zullen voor de disciplines die binnen de Spoedopvang werkzaam zijn, vooral te zien zijn in de verdeling van de werkzaamheden binnen de organisatie-eenheden. Hoewel er geen verandering optreedt in de processen, verandert voor alle disciplines de manier van werken tijdens deze processen. De integratie komt tot uitdrukking in de aandacht die gegeven wordt aan zowel het maken van werkafspraken (menselijke taken en geautomatiseerde activiteiten moeten efficiënt

op elkaar afgestemd zijn), als aan opleiding en training. Voordat ‘Spoed’ geïnstalleerd wordt zal het eerst voor gebruik klaargemaakt moeten worden. Samen met de ICT worden de mens/machine interfaces gespecificeerd: de berichten die tussen mens en machine worden gecommuniceerd (te gebruiken commando’s en mogelijke meldingen). Verder zullen standaardlijsten geschikt gemaakt moeten worden voor het gebruik op de Centrale Spoedopvang en moeten tabellen in ‘Spoed’ gevuld en aangepast worden. Ook zal het management van de Centrale Spoedopvang een beslissing moeten nemen over de lay-out van het verslag als eindproduct van de behandeling van de patiënt en de lay-out van het verslag naar de huisarts, de afdelingen van het AZG en naar andere instellingen. Het managementteam zal een keuze moeten maken over de wijze van invoering: ineens, fasegewijs of parallelle invoering. De projectgroep functionaliteit zal hierin adviseren. Systeemontwikkelingsprojecten zijn veranderingsprojecten. Het implementeren van een geautomatiseerd informatiesysteem betekent werken aan de verandering in de organisatie. Het veranderingsproces begint al op het moment dat het systeemontwikkelingsproces begint. Bij de implementatie van veranderingen dient aandacht besteed te worden aan weerstand tegen de verandering. Zoals een systeem fysiek in de bestaande computerconfiguratie moet worden ingericht en ingepast door passende interfaces met andere systemen, zo moet het ook mentaal worden ingericht en ingepast. Veranderingen kunnen gezien worden als een proces waarin een huidige situatie, een transitiefase (overgangsfase) en een gewenste situatie kunnen worden onderkend. De huidige situatie wordt gekenmerkt door knelpunten en onvrede. In de huidige situatie is het belangrijk los te komen van de bestaande problemen en oplossingsgericht te werk te gaan. Wil een veranderingsproces een kans van slagen hebben, dan moet de gewenste situatie nieuwe kansen en een oplossing bieden voor de knelpunten en onvrede. De transitiefase is de fase waarin de organisatie loskomt uit de huidige situatie en wordt voorbereid op de gewenste situatie. In de transitiefase moet gewerkt worden aan het opbouwen van commitment voor de gewenste situatie. Als mensen echt iets willen, willen ze ook betrokken zijn bij de vormgeving en de implementatie ervan. Hoe groter de veranderingsbereidheid, des te sneller de organisatie in beweging komt. De neiging om te veranderen wordt bepaald door de betrokkenheid bij de organisatie en het leervermogen. Een grote betrokkenheid resulteert in hogere kwaliteit en een verbeterde acceptatie. De kennis en kunde om te leren en het aanwezige reflectievermogen bepalen het vermogen om te veranderen. Hoe sterker de veranderingsgezindheid, des te gemakkelijker is het om mensen betrokken te krijgen en te houden. Het motivationeel verandervermogen is een optelsom van de veranderingsbereidheid en veranderingsgezindheid.

menteren zijn: maken, leren en inpassen. Informeren en communiceren zijn de verbindende schakels tussen maken, leren en inpassen. In de beginfase van het veranderingsproces zal de communicatie vooral gericht zijn op het vaststellen van doelen en resultaten. In de overgangsfase zal de communicatie voor een deel bestaan uit het informeren en het creëren van draagvlak en betrokkenheid, het meekrijgen van de medewerkers en de nodige verandering van de houding. In de gewenste situatie zal gecommuniceerd moeten worden over het verankeren van het resultaat, het al dan niet voldoen aan de verwachtingen en het benoemen van verbeterpunten. Systematische aandacht voor de interne communicatie rond veranderingen leidt tot positieve resultaten zoals: een snellere implementatie; meer duidelijkheid over motieven van de veranderingen; minder geruchten; meer draagvlak; minder weerstand; meer verantwoordelijkheid en initiatief van de medewerkers; en meer intrinsieke motivatie en betrokkenheid. Positieve resultaten kunnen ook gehaald worden door aandacht te besteden aan de bouwstenen voor een goede interne communicatie: communicatiestructuur, -cultuur, -stijl en middelen. In de overgangsfase moet worden gezorgd voor de noodzakelijke leiding. In deze fase kunnen positieve en negatieve reacties niet alleen meer opgevangen worden door de juiste informatie op de juiste momenten te geven. Voor het managementteam betekent dit dat er ruimte gegeven moet worden aan het uiten van bezorgdheid. Ook moeten in deze fase de middelen en de mensen beschikbaar gesteld worden om de verandering door te voeren en moeten afspraken worden gemaakt over de rollen, taken en verantwoordelijkheden. De rol van de leidinggevenden is stil te staan bij het sturend vermogen van degenen die de veranderkar willen trekken. Medewerkers betrekken bij het veranderingstraject: wie wil en wie kan. Het maakt aan de gebruikers veel duidelijk als er vooraf gecommuniceerd wordt op welke manier de implementatie ingericht wordt. Ook moet men zich realiseren dat achter elke weerstand een zorg, een emotie schuilt. Medewerkers verliezen een bekende werkwijze en hebben tijd nodig om aan een nieuwe situatie te wennen. Emotionele problemen kunnen niet met een rationele overtuigingsstrategie opgelost worden. De leidinggevenden zullen de weerstand moeten erkennen door begrip te tonen. Samen actief zoeken naar mogelijkheden om de negatieve gevolgen van de verandering te beperken en de positieve gevolgen te benutten.

De drie kernwoorden van imple-

51

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] N V M A-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 7848 1070 AV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman mevr. A. Haartsen S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede finaciele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE 2005:

mail/bel naar mevrouw Hennie Verstoep, manager opleidingen email: [email protected] tel: 030 230 61 10

Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DE NIEUWE OPLEIDINGSGROEP IS GESTART OP 3 FEBRUARI 2004; U KUNT DEELNEMEN AAN LOSSE MODULEN UI T DEZE OPLEIDING. PER 2005 START WEER EEN NIEUWE OPLEIDINGSGROEP

52 118 DECEMBER 2004