I n s t r u c t i e r i c h t l i j n G e n e e s m i d d e l e n l e e r 01
Opgave van wijzigingen & Penwijzigingen
13 december 1997 13 december 1997 15 december 1997
7 september 2000 e.v.
02
Toevoeging sympathicus en parasympathicus met voorbeelden. Toevoeging NSAID's bij analgetica (hoofdstuk 7-22). Toevoeging aan verantwoording m.b.t. leuke plaatjes die het leerproces belemmeren. Conversie van Tekst- (txt) naar Word- (doc) document. Algehele herziening lay-out. Toevoeging en aanvullingen hoofdstuk 8 appendix geneesmiddelen.
Verantwoording
De volledig herziene Instructierichtlijn (IR) Geneesmiddelenleer (GNML) 1, resulterend in de IR-GNML 2, is het resultaat van vier maanden werken. Hiermee pretendeer ik niet dat de IR-GNML 2 nu volledig en actueel is. De geneesmiddelenmarkt is constant in beweging en ook op het moment dat ik dit schrijf doen zich allerlei ontwikkelingen voor, zowel in de civiele geneesmiddelenverstrekking als in de samenstelling van geneeskundige en farmaceutische uitrustingen bij de Koninklijke Landmacht. Met de IR-GNML 2 hoop ik mogelijk een aanzet te geven tot een door het Kenniscentrum OCMGD te vervaardigen nieuwe syllabus voor het geven van instructie over geneesmiddelenleer. Voor de gebruiker de volgende tip: Alle door blokjes omgeven teksten dienen als extra informatie, terwijl de blokjes met cursief gedrukte tekst achtergrondinformatie met betrekking tot de voorafgaande tekst zijn. Bovendien is bewust gekozen voor een zo kaal mogelijke, relevante tekstuitgave. Het blijkt immers dat 'leuke' plaatjes en 'leuke, maar irrelevante' tekst het leerproces alleen maar belemmeren. Sgt M. van Hemert 8 augustus 1997
1
03
Inhoudsopgave
Hoofdstuk Hoofdstuk 0 0-1 0-2 0-3 Hoofdstuk 1 1-1 1-2 1-3 1-4 1-41 1-42 1-43 1-44 1-45 1-5 1-51 1-52 1-53 1-6 1-61 1-62 1-63 1-64
Inhoud
Pagina
Opgave van wijzigingen & Penwijzigingen Verantwoording Inhoudsopgave
0 0 0 0 1 1 1 4 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 9 9 9 9
1-71 1-72 1-73 1-74 1-75 1-76 1-77 1-78
Geneesmiddelenleer Algemeen Cijfers Wat is een geneesmiddel? Waar komen geneesmiddelen vandaan? Plantaardige oorsprong Dierlijke oorsprong Menselijke oorsprong Synthetische/chemische oorsprong Microbiële oorsprong Benaming van geneesmiddelen Chemische en wetenschappelijke naam Generieke naam, stofnaam en locopreparaat Merknaam, fabrieksnaam en specialité Het bewaren van geneesmiddelen Afgesloten Vochtvrij en donker Flessen zo stabiel mogelijk Aangebroken flessen binnen 48 uur verbruiken of vernietigen Jonger dan één jaar, tenzij anders vermeld First in, first out Overzichtelijk Regels om fouten bij het toedienen van geneesmiddelen te voorkomen Juiste geneesmiddel Juiste sterkte en dosering Juiste toedieningswijze Uitleg over wijze van innemen Controleer optreden bijwerkingen Controleer daadwerkelijk innemen Bij twijfel: arts! Algemene wenken
Hoofdstuk 2 2-1 2-11 2-12 2-13 2-14 2-15
Verschillende vormen van farmacotherapie Verschillende toepassingen Causale therapie Symptomatische therapie Palliatieve therapie Substitutietherapie Preventieve therapie
11 11 12 12 13 13 14
1-65 1-66 1-67 1-7
2
9 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11
Hoofdstuk 3 3-1 3-11
14 14
3-13 3-14 3-2 3-21 3-211 3-212 3-22 3-3 3-31 3-32 3-33 3-34 3-35 3-36
Toedieningswijzen Hoe wordt een geneesmiddel toegediend? Het middel zal op de gewenste wijze gegeven moeten kunnen worden De plaats waar de werkzame stof zijn werking moet uitoefenen De snelheid van inwerken De toestand waarin de patiënt verkeert Toedieningswijzen Systemisch Enteraal Parenteraal Lokaal Voor- en nadelen van een toedieningswijze Voordelen enterale toedieningswijze Nadelen enterale toedieningswijze Voordelen parenterale toedieningswijze Nadelen parenterale toedieningswijze Voordelen lokale toedieningswijze Nadelen lokale toedieningswijze
Hoofdstuk 4 4-1 4-2 4-21 4-211 4-212 4-2121 4-2122 4-2123 4-2124 4-22 4-23 4-24 4-25 4-26 4-27 4-28 4-29 4-210 4-211 4-3
Toedieningsvormen Hoe wordt een geneesmiddel toegediend? Meest gebruikte toedieningsvormen Infusen en injecties Infusen Injecties Intraveneuze injecties Intramusculaire injecties Subcutane injecties Intracutane injecties Poeder Capsule Tablet Dragée Zetpil Klysma Rectiole Druppel Transdermale pleister Overigen Nieuwe geneesmiddelen
18 18 19 19 19 19 20 20 21 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 25 25
Hoofdstuk 5 5-1 5-2 5-211 5-212 5-213
Farmacokinetiek Inleiding farmacokinetiek Begrippen uit de farmacokinetiek Concentratie Absorptie Distributie
26 26 26 27 27 27
3-12
3
15 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 18 18 18 18
5-214 5-215 5-3 5-4 5-41 5-42 5-43 5-44 5-5 5-6
Metabolisme Eliminatie Samenvatting farmacokinetiek Geneeskrachtige effect en therapeutische werking Therapeutische werking Bijwerking Toxische werking Suggestieve werking De dosis en het geneeskrachtige effect Nogmaals bijwerkingen, cumulatie, gewenning en verslaving Bijwerkingen! Cumulatie Gewenning en verslaving
27 28 28 29 29 29 30 30 31
35 35 36 37 37 38 40 42
6-42 6-5 6-6 6-61 6-62 6-63 6-64 6-65
Geneeskundig personeel in de militaire apotheek Inleiding Verantwoordelijkheid Soorten geneesmiddelen UR-geneesmiddelen Vrije geneesmiddelen Recept en receptuurkunde Aflevering van geneesmiddelen en overige artikelen Door de arts óf onder toezicht en controle van de arts Door het geneeskundig hulppersoneel De opiumwet Voorbeeld van een opiaat: morfine Centrale zenuwstelsel Maagdarmkanaal Urinewegen Luchtwegen Bloedsomloop
Hoofdstuk 7 7-1 7-2 7-21 7-211 7-212 7-2121 7-2122 7-2123 7-2124 7-2125 7-22 7-221 7-222 7-23 7-24
Geneeskundige uitrusting hulppost Inleiding Indeling in hoofdgroepen Anaesthetica Algehele anaesthetica (narcotica) Lokale anaesthetica Oppervlakte-anaesthesie Infiltratie-anaesthesie Geleidingsanaesthesie Epiduraal (periduraal) Spinaal (intrathecaal) Analgetica Perifeer werkende analgetische middelen Centraal werkende analgetische middelen Anti-epileptica Antihistaminica
46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 48 49 50 50 51
5-61 5-62 5-63 Hoofdstuk 6 6-1 6-11 6-2 6-21 6-22 6-3 6-4 6-41
4
32 33 33 35
43 43 43 45 45 45 46 46 46
7-25 7-251 7-252 7-26 7-27 7-28 7-29 7-291 7-292 7-293 7-30 7-301 7-302 7-303 7-304 7-305 7-31 7-311 7-312 7-313 7-314 7-32 7-33 7-34 7-35 7-36 7-361 7-362 7-3621 7-3622 7-3623 7-3624 7-3625 7-363 7-364 7-365
Hoofdstuk 8
Antimicrobiële middelen Dodend óf groeiremmend Voldoende bereikbaar Antimycotica Antiparasitaire middelen Diuretica Psychofarmaca Psycholeptica Psychoanaleptica Psychodysleptica Maag- en darmmiddelen Geneesmiddel bij misselijkheid en/of braken Geneesmiddel bij maagpijn, maagzweer en zuurbranden Geneesmiddel bij diarree Geneesmiddel bij obstipatie Geneesmiddel bij darmkrampen Middelen die het centrale zenuwstelsel (CZS) beïnvloeden Sympathicamimetica Parasympathicolytica Parasympathicomimetica Sympathicolytica Middelen voor de ogen Middelen voor de oren Middelen voor de huid Overige middelen Antiseptica en desinfectantia Huishoudelijk reinigen Desinfecteren Thermische desinfectie Chemische huiddesinfectantia Chemische grofdesinfectantia Uitkoken (fysische nooddesinfectie) Uitbranden (fysische nooddesinfectie) Steriliseren Kiemarm werken Volgorde antiseptische en desinfecterende bezigheden
51 52 52 54 54 55 55 55 55 55 57 57
Appendix geneesmiddelen
66
Bronvermelding
85
Hoofdstuk 9
Drugs & Doping
9-1 9-2 9-21 9-22
Drugs algemeen Onderscheid soft en hard drugs Soft drugs Hard drugs
5
57 57 58 58 58 60 60 60 60 60 61 61 61 62 62 63 63 63 64 65 65 65 65 66
9-3 9-4 9-5
Drugsbeleid Koninklijke Landmacht Doping in de sport Verschijnselen drugs- en dopinggebruik
HOOFDSTUK 1 GENEESMIDDELENLEER 1-1
Algemeen Uitgaande van een bevolking van 15 miljoen Nederlanders blijkt dat ruim 9 miljoen mensen hun geneesmiddelen van ruim 1.000 apothekers betrekken en de resterende 6 miljoen mensen hun medicijnen halen bij 1.300 apotheekhoudende huisartsen. De laatste categorie consumenten zal in de toekomst dalen en er zullen meer mensen aangewezen zijn op de apotheek. Jaarlijks worden tussen 100 en 150 miljoen recepten uitgeschreven aan ziekenfonds- en particulier verzekerde patiënten. Gezien het feit dat er ± 4.500 huisartsen en 6.000 specialisten zijn, betekent dat een gemiddelde van 200 à 300 recepten per arts per week. Zestig procent van deze recepten betreft geneesmiddelen die zijn vervaardigd door de farmaceutische industrie, 30% is standaard receptuur (d.w.z. in voorraad bereid in de apotheek) en de resterende 10% moet in de apotheek op recept (voorschrift) van de arts afzonderlijk worden bereid. Anno 1993 waren er in Nederland ± 7.000 geneesmiddelen op de markt. Dit is inclusief verschillende sterkten en toedieningsvormen. Van deze 7.000 geneesmiddelen zijn ongeveer 4.500 specialités: geneesmiddelen die officieel zijn geregistreerd met een merknaam en door de fabrikant in een standaardverpakking worden uitgegeven. Het aantal geregistreerde geneesmiddelen varieert per land. In Duitsland zijn er bijvoorbeeld maar liefst 20.000 geregistreerde geneesmiddelen, in Italië ongeveer 10.000, in Noorwegen slechts 2.000 en in Zweden iets meer dan 1.000. Het is wel zo dat vele merknaamartikelen dezelfde scheikundige samenstelling hebben, maar in een verschillende presentatie op de markt zijn.
HIPPOCRATES De Griek Hippocrates (460-377 BC) koppelde de genees- en heelkunde los van de natuurfilosofie en wordt mede daarom beschouwd als grondlegger van de geneeskunde. Tot in de 17de eeuw bleef hij de grootste autoriteit. In geschriften van zijn hand, verzameld in het Corpus Hippocraticum, wordt voor het eerst geopperd dat ziekten natuurlijke oorzaken hebben. Om te kunnen genezen waren geen bovennatuurlijke krachten nodig, maar een uitgebreide kennis van het menselijk lichaam: anatomie, fysiologie en pathologie, later o.a. aangevuld met de farmacologie. Ook is hij vermaard geworden als de eerste duidelijke beschrijver van tuberculose én de these dat een goede menging van de vier lichaamsvochten (bloed, slijm, gele gal en zwarte gal) een eis is voor goede gezondheid en een evenwichtig karakter. De morele ambtseed van artsen, de Eed van Hippocrates is, hoewel thans sterk afwijkend van de door hem ingevoerde formule, van hem afkomstig.
1-2
Cijfers
6
Met de geneesmiddelenmarkt zijn grote bedragen gemoeid. Alleen al in Nederland wordt per jaar voor 5,5 miljard gulden (1995) aan medicijnen gekocht. Het leeuwendeel van de geneesmiddelenconsumptie wordt, naar anatomische indeling, gespendeerd aan middelen ten behoeve van het centrale zenuwstelsel (pijnstillers, slaapmiddelen, antidepressiva, migraine), hart- en vaatziekten (hoge bloeddruk, angina pectoris), maagdarmkanaal (maagklachten, misselijkheid, obstipatie), ademhalingsstelsel (hoesten, verkoudheid, chronic obstructive pulmonary disease, astma), dermatologie (eczeem, schimmel, jeuk, acné), antimicrobieel (antibiotica, vaccins), urogenitaal stelsel (anticonceptiepil, blaasontsteking), skeletspierstelsel (reuma), zintuiglijke organen (neus-, oog- en oordruppels) en overigen. Wat omzet betreft was in 1995 de geneesmiddelenconsumptie van de zuurproduktieremmende middelen Losec® (omeprazol), Tagamet® (cimetidine) en Zantac® (ranitidine) én van de cholesterolproduktieremmer Zocor® (simvastatine) het grootst.
Z A N T A C® De farmaceutische industrie brengt steeds nieuwe geneesmiddelen op de markt. Soms wordt een totaal nieuwe therapeutische benadering ontdekt die opwindende mogelijkheden biedt. Een voorbeeld van zo'n geneesmiddel is Zantac® (ranitidine), ontwikkeld en geproduceerd door de Britse firma Glaxo, in 1981 op de markt gebracht en al snel het meest voorgeschreven receptgeneesmiddel ter wereld. Dankzij Zantac® is operatieve behandeling van een maagzweer nog zelden noodzakelijk, behalve bij levensbedreigende complicaties zoals perforatie van de maagwand. Bovendien blijkt Zantac® al snel effectiever én minder bijwerkingen en interacties te vertonen dan Tagamet® (cimetidine) van concurrent Smith Kline French. De voordelen van zuurproduktieremmende middelen in het algemeen is, dat zij gemakkelijk zijn in te nemen en langdurig werkzaam zijn. Ieder jaar komen er alleen al in Nederland ± 60.000 nieuwe maagen twaalfvingerige darmzweren bij. Onder meer als gevolg van het gebruik van sterke pijnstillers kan het evenwicht tussen het zoutzuur in het maagsap en het beschermende maagwandslijmvlies verstoord raken. Als dan een zuurproduktieremmend middel als Zantac® wordt ingenomen, blokkeert zij bepaalde histaminereceptoren in de klieren van het maagwandslijmvlies, remt de produktie van zoutzuur en voorkomt dat delen van het maagdarmkanaal daarmee in aanraking komen. Zweren aan de maag (ulcus ventriculi) en de twaalfvingerige darm (ulcus duodeni) kunnen op deze wijze worden verhinderd. Met Zantac® duurt het meestal vier tot acht weken voordat van volledige genezing sprake is, maar na genezing kan de arts nog lange tijd, bijvoorbeeld voor de duur van een jaar, Zantac® blijven voorschrijven om nieuwe klachten te voorkomen.
De introductie van nieuwe geneesmiddelen kan de patiënt met een bepaalde aandoening weer hoop geven, maar regelmatig komt het voor dat specifiek werkende geneesmiddelen zowel minder goed als meer kwaad aanrichten dan de patiënt lief is: zo bleek het anti-migrainemiddel Imigran® (sumatryptan) vaatkrampen en een hartinfarct te kunnen uitlokken én leiden tot een toename van de migraineaanvallen. Het nieuwe anti-migrainemiddel Migrafin® heeft een dubbele werking: het werkend bestanddeel lysine-acetylsalicylaat is pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend, terwijl metoclopramide (onder andere bekend als Primperan®) effectief is tegen misselijkheid en braken.
7
De jaren sinds de Tweede Wereldoorlog hebben meer voor de ontdekking en de ontwikkeling van geneesmiddelen betekend dan de hele periode in de geschiedenis van de mensheid daarvoor. Er wordt zelfs gesproken van revoluties. De Eerste Farmaceutische Revolutie kenmerkte de ontwikkeling van penicilline in de jaren '40. Deze vinding betekende een spectaculaire doorbraak in de behandeling van levensbedreigende bacteriële infectieziekten zoals tuberculose, difterie en kinkhoest. De ontwikkeling van deze geneesmiddelen zorgde niet alleen voor een verlenging van het leven (kwantiteit), maar gaf veel patiënten ook een aangenamer leven (kwaliteit). In de jaren 1960-'80 waren er eigenlijk nagenoeg alleen introducties van geneesmiddelen op basis van nieuwe chemische stoffen. In deze periode was wél een doorbraak in de behandeling van psychiatrische patiënten door de introductie van benzodiazepinen én ontstond de techniek van genetische modificatie. Met de grotere feitenkennis van basiswetenschappen als immunologie, biotechnologie en biochemie én de ontwikkeling van nieuwe technische apparatuur begon rond 1980 de Tweede Farmaceutische Revolutie, gekenschetst door opnieuw een vooruitgang op het gebied van de farmacotherapie. Onder meer door het vergrote inzicht in de intracellulaire biochemie werden er nieuwe geneesmiddelen op de markt gebracht tegen virale aandoeningen, tegen kanker, cardiovasculaire middelen en preparaten ten behoeve van het centrale zenuwstelsel. Naast deze opzienbarende doorbraken vindt tevens stapsgewijze innovatie plaats, onder meer in de ontwikkeling van corticosteroïden en bèta-blokkers. Daarnaast wordt geprobeerd bijwerkingen te minimaliseren én de therapeutische doeltreffendheid van preparaten te vergroten. Niet voor niets worden de meeste nieuwe geneesmiddelen "me-too's" genoemd: zij zijn net iets beter dan het vorige middel uit dezelfde groep geneesmiddelen en betekenen dus hoe dan ook een stille vooruitgang. Niettemin zijn er nog veel ziekten waartegen geen of geen goede geneesmiddelen beschikbaar zijn, zoals geneesmiddelen tegen AIDS, multiple sclerose, reuma en de ziekte van Alzheimer. Bij ziekten als COPD en diabetes is nog altijd ruimte voor verbetering. De WHO schat dat er voor driekwart van de 2500 bekende ziekten geen goede therapie is. Daar wringt dan ook de schoen, want hoewel de kennis en de kunde om geneesmiddelen te maken groter is dan ooit tevoren, tekent de Tweede Farmaceutische Revolutie zich niet zichtbaarder af. Dat is onder andere het gevolg van een ingewikkelder ontwikkelingsprocédé: de route van de reageerbuis in het laboratorium via proefdieren tot de patiënt is onderhevig aan een veeleisend onderzoeks- en ontwikkelingstraject. Stond daar in de jaren '60 nog slechts drie jaar voor, in de jaren '90 is tien à twaalf jaar de gewoonste zaak van de wereld.
S O F T E N O N® Voor de veel geopperde vertraging in het onderzoek naar én de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen is onder andere het Softenon®-drama verantwoordelijk. Tot begin 1962 was het slaap- en kalmeringsmiddel Softenon® (thalidomide) in Nederland op de markt. Het in 1954 voor het eerst geprepareerde middel bleek in 1961 met name in de eerste helft van de zwangerschap de vrucht te beschadigen. Daardoor ontstonden ernstige aangeboren afwijkingen, zoals darmafsluitingen, hartafwijkingen en verkorting van de ledematen. Vóór het Softenon®-drama, dat duizenden slachtoffers heeft geëist, dacht de farmaceutische industrie dat de placentabarrière het embryo voldoende kon beschermen tegen geneesmiddelen. Daarna
8
beseften industrie en overheid met een schok dat er voortaan strenger naar de bijwerkingen van geneesmiddelen moest worden gekeken.
In Nederland werd in 1996 per hoofd van de bevolking ƒ 354,00 aan geneesmiddelen uitgegeven. Daarmee scoort Nederland lager dan buurlanden België en Duitsland, maar hoger dan Italië en Groot-Brittannië. Uit onderzoek naar de uitgaven van geneesmiddelen in diverse landen is gebleken dat met name cultuurverschillen en het door de overheid gehanteerde vergoedingssysteem de geneesmiddelenuitgaven beïnvloeden: Nederlanders nemen een klein ongemak bijvoorbeeld eerder voor lief dan bijvoorbeeld Belgen en Duitsers. Een andere factor van betekenis is, dat een Nederlandse arts per ziekenfondspatiënt per jaar ƒ 100,00 krijgt, ongeacht het aantal bezoeken. Ziekenfondspatiënten zullen een arts sneller bezoeken met een minder ernstige gezondheidsklacht en voor deze klacht relatief sneller geneesmiddelen voorgeschreven krijgen dan particulier verzekerden. Omdat particulier verzekerden voor ieder consult de kosten zelf moeten betalen, zullen zij minder snel gebruik maken van de diensten van een arts en dus minder direct met voorgeschreven geneesmiddelen in aanraking komen. In algemene zin krijgt overigens bijna tweederde van alle patiënten na een bezoek aan de arts een recept mee. 1-3
Wat is een geneesmiddel? Definitie van een geneesmiddel:
"Iedere stof of samenstelling van stoffen welke in- of uitwending in een bepaalde dosering wordt toegediend om een ziektetoestand te behandelen, verzachten of voorkomen óf om een diagnose te stellen óf om het functioneren van het lichaam naar eigen behoefte te veranderen." Een voorbeeld van een diagnosticerende geneesmiddel is de Mantoux-injectie; een voorbeeld van een geneesmiddel dat het functioneren van het lichaam naar eigen behoefte verandert de anticonceptiepil. Een geneesmiddel wordt ook farmacon (meervoud: farmaca) of medicament genoemd. De leer van de (wissel)werking van farmaca bij menselijke en dierlijke organismen wordt farmacologie of geneesmiddelenleer genoemd. Het gedeelte van de farmacologie dat zich voornamelijk richt op de toepassing van farmaca bij ziektetoestanden, heet farmacotherapie. De leer van de werking van stoffen die niet of niet meer tot de farmaca worden gerekend, heet toxicologie (leer van de vergiften). Voorbeelden van farmaca zijn:
Curatieve (Genezende)
Antibiotica
Preventieve (Voorkomende)
Vaccinaties, bijvoorbeeld Bicilline® (benzylpenicilline) op de bataljonshulppost (BHP)
Diagnostische
Mantoux-injectie ter diagnostisering
9
van tuberculose Tegen het einde van de 17de eeuw werden in Italië de eerste openbare apotheken geopend, geschoeid op Arabische leest en oorspronkelijk tot ontwikkeling gekomen in kloosters en op koningshoven. Later werden openbare apotheken heuse winkels, waar artsen kwamen om geneesmiddelen aan te kopen, collega's te ontmoeten en patiënten te zien. De apotheker was indertijd echter vaak een astroloog of alchimist, die 'geneesmiddelen' fabriceerden uit planten, mineralen en dierlijke organen. Het bereiden én verkopen van geneesmiddelen houdt zich vandaag de dag verre van astrologie en alchimie. De eisen waaraan bereide geneesmiddelen moeten voldoen zijn tegenwoordig wettelijk vastgelegd in een officieel artsenijboek, de zgn. farmacopee. De eerste farmacopee die in Nederland kracht van wet had, was de in 1636 ingevoerde Amsterdamse farmacopee. Deze verzameling voorschriften was door de arts Nicolaas Tulp ontleend aan farmacopeeën uit Londen en Keulen. In 1851 verscheen voor het eerst het apothekershandboek Pharmacopoea Neerlandica of in vertaling 'Nederlandse Apotheek'. De farmacopee is mettertijd een verzameling officieel vastgestelde voorschriften voor bereidingswijze, dosering, keuring en samenstelling van geneesmiddelen geworden, volgens bepaalde farmaceutische eisen en normen van zuiverheid. Daarmee wordt onder andere de uniformiteit van geneesmiddelen gewaarborgd. Daarnaast vermeldt een farmacopee de therapeutische en maximale doses en tal van algemene voorschriften en aanwijzingen. Nagenoeg elk land heeft zo'n farmacopee. Daarnaast heeft de WHO, de Wereldgezondheidsorganisatie, een Internationale Farmacopee samengesteld van geneesmiddelen die overal gebruikt kunnen worden. Deze farmacopee, met de generieke namen van geneesmiddelen (zie punt 4), heeft echter geen kracht van wet, maar is meer bedoeld als hulp bij het herzien van nationale farmacopeeën én om on(der)ontwikkelde gebieden aan een farmacopee te helpen.
NICOLAAS TULP & FARMACOPEE De Amsterdamse arts dr. Nicolaas Tulp (1593-1674), tevens vier maal burgemeester van én docent anatomie bij het chirurgijnsgilde in de hoofdstad, geldt als een pionier van de pathologische anatomie. Hij verwierf Europese faam met zijn vierdelige Observatorium medicarum (1641-1652), waarvan vele herdrukken en vertalingen verschenen. Van zijn autopsies is er een vereeuwigd op Rembrandts schilderij De anatomische les (1632), te zien in het Mauritshuis in Den Haag.
1-4
Waar komen geneesmiddelen vandaan? Een indeling van geneesmiddelen op basis van hun oorsprong - hun werkzame bestanddelen is de volgende:
1-41 1-42 1-43 1-44 1-45
Plantaardige oorsprong Dierlijke oorsprong Menselijke oorsprong Synthetische/chemische oorsprong Microbiële oorsprong
10
1-41
Plantaardige oorsprong Atropine uit het nachtschadegewas Atropa belladonna Curare uit de tropische klimplant Strychnos toxifera Digoxine uit het vingerhoedskruid (Digitalis purpurea) Kinine, vroeger met name gebruikt tegen koorts, pijn, hartritmestoornissen en malaria, uit de bast van de kinaboom (Cinchona officinalis) Morfine uit opium (melksap) van de slaapbol (Papaver somniferum) Strychnine uit de braaknoot (Nux vomica) Vitaminen uit groenten en fruit Acetylsalicylzuur, later in chemische vorm vermaard geworden onder de merknaam Aspirine®, uit de bast van wilgen (Salicaceae)
CURARE Het plantaardige gif curare wordt door Zuid-Amerikaanse Indianen op de pijlpunt aangebracht om dieren te vangen tijdens de jacht. Het pijlgif verlamt de zenuweinden van de dwarsgestreepte skeletspieren van het te vangen dier, waarbij de motorische zenuwen tijdelijk worden gedeactiveerd en een kortstondige maar volledige verlamming wordt teweeggebracht. Curare grijpt aan op de synapsen waar de prikkeloverdracht tussen zenuwen onderling én tussen zenuwen en spieren geblokkeerd raakt. Daarentegen wordt door curare het centrale zenuwstelsel juist gestimuleerd, zodat het gevoel en het bewustzijn niet verloren gaan. Bij hoge dosering is curare dodelijk doordat ook de tussenribspieren, die als hulpmiddel bijdragen aan de ademhalingsbewegingen, worden verlamd.
Het is niet automatisch zo dat geneesmiddelen met een plantaardige oorsprong altijd zomaar ‘veilig’ te noemen zijn, getuige het volgende krantebericht uit de Volkskrant, d.d. 26 februari 2000. Het betreft hier de wisselwerking van het sint-janskruid (Hypericum perforatum).
1-42
Dierlijke oorsprong Insuline en overige hormonen uit de alvleesklier (pancreas) en andere klieren van varkens en runderen
11
1-43
Menselijke oorsprong Bloedprodukten, met name stollingsfactoren en erythropoetine (EPO) - de laatste zowel als bloeddoping bij topsporters als bij bloedarmoede Insuline (menselijk insuline heeft in tegenstelling tot insuline van slachtvarkens géén afwijkende aminozuren) Groeihormoon uit het hersenaanhangsel (hypofyse) van een overledene Traanvocht (bevat de antibacteriële substantie lysozym) Urine van zwangere vrouwen
1-44
Synthetische/chemische oorsprong De meeste geneesmiddelen worden tegenwoordig chemisch bereid. Ongetwijfeld het bekendste zijn Aspirine® (acetosal) en paracetamol Chemotherapeutica (bijvoorbeeld sulfonamiden)
1-45
Microbiële oorsprong Penicilline (antibioticum dat oorspronkelijk door de schimmelsoort Penicillium notatum wordt geproduceerd) Insuline, hoewel fabrieksmatig geproduceerd door bacteriën, wordt oorspronkelijk aangemaakt door de bèta-cellen van de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier
ALEXANDER FLEMING & PENICILLINE Na als luitenant bij de geneeskundige dienst van het Britse leger in Frankrijk tijdens de Eerste Wereldoorlog vele geïnfecteerde wonden te hebben aanschouwd, slaagde de Britse bacterioloog Alexander Fleming er in 1928, toevallig stafylokokken kwekend, voor het eerst in om penicilline te isoleren uit schimmelculturen Hij ontdekte de Penicillium rubrum. Het antibioticum pencilline werkt bacteriedodend (bactericide) op delende bacteriën en is voornamelijk werkzaam tegen grampositieve bacteriën - welke door kleuring van het uitstrijkpreparaat blauwpaars in plaats van rozerood worden. De praktische toepassing van penicilline kwam in de jaren '40 op gang en pas in 1946 kon penicilline ook synthetisch worden bereid. Door bepaalde chemische groepen aan het oorspronkelijke penicillinemolecule te hechten - wat andere eigenschappen veroorzaakt - is een familie van penicillines ontstaan met specifieke medische toepassingsgebieden, zoals de penicillinegroepen G en V, ampi-, carbeni-, cloxa-, fenethi-, methi- en oxacilline.
1-5
Benaming van geneesmiddelen Ieder geneesmiddel heeft drie namen:
1-51 1-52 1-53
Chemische en wetenschappelijke naam Generieke naam, stofnaam en locopreparaat Merknaam, fabrieksnaam en specialité
1-51
Chemische en wetenschappelijke naam De chemische of wetenschappelijke naam is een zo nauwkeurig mogelijke, uitgebreide en chemische beschrijving van de stof. Deze naam is voor het werken met geneesmiddelen, uiteraard met uitzondering van de apotheker, minder belangrijk en komt dan ook niet voor op het recept.
12
1-52
Generieke naam, stofnaam en locopreparaat De generieke naam (genericum) wordt vastgesteld door de World Health Organization (WHO), de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze naam dient op het recept te staan. De generieke naam of stofnaam is in de regel de verkorte Latijnse weergave van de chemische of wetenschappelijke naam. De generieke naam is dezelfde als de merkloze uitvoering van een geneesmiddel, alleen kan die zowel in de taal van het uitgevende land als in het Latijn worden weergegeven. Merkloze uitvoeringen, die wat betreft kwaliteit gelijkwaardig zijn aan, maar meestal goedkoper dan specialités, worden locopreparaten genoemd. Als op het recept 'loco' (dat is plaatsvervangend) vóór de naam van een voorgeschreven specialité wordt weergegeven, dient niet de specialité zelf maar een geneesmiddel met dezelfde stof onder de generieke naam, dus een locopreparaat, aan de patiënt te worden uitgegeven. Een voorbeeld van generieke namen zijn de benzodiazepinen, een grote groep van geneesmiddelen die:
Kalmerend zijn Angsten remmen Slaapverwekkend zijn Anti-epileptisch zijn Spieren ontspannen
Sedativum Anxiolyticum Hypnoticum Anti-epilepticum Relaxans
Voor alle benzodiazepinen geldt in meer of mindere mate dat zij de genoemde effecten niet alleen als therapeutische werking, maar ook als bijwerking kennen (zie hoofdstuk 5). Bovendien zijn benzodiazepinen relatief veilige geneesmiddelen: dodelijke gevolgen van overdosering met alleen deze stoffen zijn zeldzaam. Onderdelen van deze groep zijn middelen als diazepam, lorazepam en temazepam. 1-53
Merknaam, fabrieksnaam en specialité Het geneesmiddel - ook specialité genoemd - wordt in een bepaalde standaardverpakking op de markt gebracht en wordt voorzien van het ®-teken dat aangeeft dat het om een geregistreerd handelsmerk gaat. De merknaam is als geregistreerd handelsmerk eigendom van de fabrikant en mag niet door andere fabrikanten op de markt gebracht worden. Als voorbeeld opnieuw de groep benzodiazepinen:
Diazepam Flunitrazepam Lorazepam Nitrazepam Oxazepam Temazepam
Valium® Rohypnol® Temesta® Mogadon® Seresta® Normison®
spierontspannend slaapverwekkend angstremmend slaapverwekkend angstremmend slaapverwekkend
De drie mogelijke naamgevingen van geneesmiddelen kunnen het best aan de hand van een voorbeeld geïllustreerd worden:
Chemisch / Wetenschappelijk
Bi-acetoxy-benzoëzuur
Generiek / Stofnaam / Locopreparaat
Acidum acetylsalicylicum (acetylsalicylzuur)
13
Merknaam / Fabrieksnaam / Specialité
Aspirine®
In de dagelijkse praktijk wordt met name gewerkt met generieke en merknamen. Het is goed gebruik om bij het schrijven van het recept de generieke naam van een geneesmiddel te gebruiken, zodat de apotheker het goedkoopste preparaat aan de consument cq. patiënt kan verstrekken. Een bepaald geneesmiddel kan namelijk door verschillende fabrikanten onder verschillende merknamen voor uiteenlopende prijzen verkocht worden. 1-6
Het bewaren van geneesmiddelen
1-61 1-62 1-63 1-64 1-65 1-66 1-67
Afgesloten Vochtvrij en donker Flessen zo stabiel mogelijk Aangebroken flessen binnen 48 uur verbruiken of vernietigen Jonger dan één jaar, tenzij anders vermeld First in, first out (FIFO) Overzichtelijk
1-61
Afgesloten Geneesmiddelen moeten worden bewaard in een afgesloten kast of kist, want het zijn potentiële vergiften.
1-62
Vochtvrij en donker De meeste geneesmiddelen zijn gevoelig voor ontleding door vocht, licht en/of warmte. Daarom is het belangrijk dat deze vochtvrij en donker worden bewaard, buiten de invloed van licht en bij voorkeur op kamertemperatuur (15ºC tot 25ºC). Badkamer en keuken zijn dus ongeschikte bewaarplaatsen voor geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen moeten zelfs in de gekoeld in een koelkast worden bewaard bij temperaturen tussen 0º C en -6º Celsius. Deze geneesmiddelen worden dan ook koelkastartikelen genoemd. Regelmatige controle op de binnentemperatuur van de koelkast is hierbij vereist.
1-63
Flessen zo stabiel mogelijk Flessen en glazen potten moeten zo stabiel mogelijk worden bewaard zodat er zo min mogelijk kans is op beschadigingen.
1-64
Aangebroken flessen binnen 48 uur verbruiken of vernietigen Aangebroken flessen moeten worden voorzien van een datum en na maximaal 48 uur ter vernietiging worden aangeboden óf binnen deze tijd worden opgebruikt.
1-65
Jonger dan één jaar, tenzij anders vermeld Geneesmiddelen moeten, gerekend vanaf de datum van aanmaak (datumcode), jonger zijn dan één jaar, tenzij anders is voorgeschreven. Let dus op de houdbaarheid. De verval- of expiratiedatum mag nooit worden overschreden.
1-66
First in, first out (FIFO) Geneesmiddelen moeten zó worden bewaard dat wat het oudste is het eerst wordt verbruikt. Deze regel - first in, first out - wordt 'plankdiscipline' genoemd. De uitgifte van geneesmiddelen moet dus plaatshebben op volgorde van houdbaarheidsdatum.
14
1-67
Overzichtelijk Geneesmiddelen moeten overzichtelijk worden bewaard, mogelijk per groep geneesmiddelen en op alfabetisch-lexicografische volgorde.
1-7
Regels om fouten bij het toedienen van geneesmiddelen te voorkomen
1-71 1-72 1-73 1-74 1-75 1-76 1-77
Juiste geneesmiddel Juiste sterkte en dosering Juiste toedieningswijze Uitleg over wijze van innemen Controleer het optreden van bijwerkingen Controleer het daadwerkelijk innemen van het geneesmiddel Bij twijfel: arts!
1-71
Juiste geneesmiddel Overtuig u ervan dat u het juiste geneesmiddel voor de juiste patiënt in handen heeft. Eén van de meest voorkomende fouten is het verstrekken van het verkeerde medicijn. Oorzaken hiervan kunnen zijn dat sommige geneesmiddelen:
Op elkaar lijken Een op elkaar gelijkende verpakking hebben In naam op elkaar lijken In verschillende sterkten beschikbaar zijn (zie punt 1-72)
Indien een geneesmiddel wordt toegediend aan de hand van een handgeschreven recept, is bovendien de receptuur niet altijd goed leesbaar. Het is daarom belangrijk dat het medicijn tot het moment van toediening herkenbaar blijft, wat kan worden gerealiseerd door het geneesmiddel tot dan in de oorspronkelijke verpakking te laten zitten. Dit is van het grootste belang indien het uitzetten, klaarmaken en verstrekken van geneesmiddelen op verschillende tijdstippen en door verschillende verpleegkundigen gebeurt. Bij het uitzetten en verstrekken van medicatie is het noodzakelijk om de juistheid van het middel tweemaal, namelijk op de genoemde momenten, te controleren. Een derde controle vindt, zo mogelijk, plaats door de patiënt zelf. 1-72
Juiste sterkte en dosering Overtuig u ervan dat de sterkte en de dosering van het geneesmiddel overeenkomen met de voorgeschreven sterkte en dosering op het recept. Hoewel geneesmiddelen in verschillende sterkten en hoeveelheden vaak onderling te onderscheiden zijn aan de hand van vorm, kleur of grootte, is het belangrijk dat hieraan de grootst mogelijk aandacht wordt besteed. Extra aandacht moet worden gegeven aan het 'zo nodig' te verstrekken geneesmiddel; op het voorschrift moet altijd worden vermeld wat de maximale toegestane hoeveelheid is, en eventueel op welke tijdstippen of met welke tijdsintervallen het geneesmiddel verstrekt mag worden. Bij het toedienen van medicijnen in druppel- of poedervorm en wanneer er rekenwerk, zoals bij het klaarmaken van injecties en infusies, aan te pas komt om de juiste hoeveelheid te bepalen, moet bij twijfel de hoeveelheid altijd gecontroleerd worden door een op rekenkundig gebied vakkundige verpleegkundige of arts (zie punt 1-77). Daarbij moet worden besefd dat de vaak gebruikte 'praktijkmethoden' voor het berekenen van verdunningen, concentraties en
15
dergelijke niet altijd even nauwkeurig zijn. Het verdient dan ook aanbeveling om altijd een zo nauwkeurig mogelijke en controleerbare rekenmethode te hanteren. 1-73
Juiste toedieningswijze Let in het bijzonder op de manier van toediening (per os, transdermaal, rectaal, per inhalatie en dergelijke). Een juiste toedieningswijze hangt nauw samen met: 1-731 Toediening op het juiste tijdstip 1-732 Toediening op de juiste wijze 1-733 Toediening aan de juiste patiënt 1-731 Toediening op het juiste tijdstip Bij de toediening van een geneesmiddel kan worden bekeken of het tijdstip – voorzover er al een tijdstip wordt vermeld op het geneesmiddelenvoorschrift, een indicatietijd of een strikt te hanteren tijd betreft. Indien een bepaalde bloedspiegel wordt beoogd, is het verstrekken van het geneesmiddel op nauwgezette tijdstippen belangrijk. Bij andere geneesmiddelen geldt dat het toedieningstijdstip kan afhangen van:
Het leefpatroon van de patiënt De werking van het geneesmiddel Het beoogde therapeutische doel
Daarbij moet worden afgevraagd op welk moment voor een specifieke patiënt het middel werkzaam moet zijn, opdat het tijdstip van toediening daaraan wordt aangepast. Daarvoor is inzicht in de werking van het geneesmiddel én in het dagpatroon van de patiënt noodzakelijk. Indien het geneesmiddel gedurende langere tijd wordt gegeven, kunnen observaties ertoe bijdragen dat het geneesmiddel op het meest passende tijdstip wordt gegeven. 1-732 Toediening op de juiste wijze Bij het lezen van het geneesmiddelenvoorschrift moet erop worden gelet dat de toedieningswijze duidelijk is. Sommige toe te dienen medicijnen zijn immers ook in een andere vorm beschikbaar en moeten vervolgens ook op een andere manier worden toegediend. Ook is het belangrijk te weten welke toedieningsvariëteit wordt bedoeld: geneesmiddelen in de vorm van een capsule of voorzien van een beschermlaagje, mogen niet kapotgemaakt of stukgebeten worden, terwijl andere geneesmiddelen juist gekauwd of gemalen moeten worden voordat zij effectief zijn. Dan zijn er geneesmiddelen die nuchter moeten worden ingenomen, en andere die juist tijdens of na de maaltijd moeten worden ingenomen. Tot slot is het van belang om erop te letten, dat in veel gevallen het innemen van geneesmiddelen met water de enige juiste manier is. Sommige medicijnen verdragen zich bijvoorbeeld niet met grapefruitsap of melk. In veel gevallen zal de juiste toedieningswijze niet vermeld staan op het voorschrift. Bij twijfel moet dan ook altijd een andere bron worden geraadpleegd om tot een juiste wijze van toediening te komen, bijvoorbeeld een arts, apotheker of patiënteninformatiefolder. 1-733 Toediening aan de juiste patiënt
16
Bij het uitzetten, klaarmaken en verstrekken van de medicijnen, moet de toediener van het geneesmiddel er zeker van te zijn dat het de juiste patiënt is. Indien een patiënt een veelvoorkomende naam heeft, moet de juistheid van de patiënt worden gecontroleerd aan de hand van diens initialen, voornaam, geboortedatum en/of woonplaats. De enige juiste manier is om die gegevens te verifiëren met de patiënt zelf. Als het niet mogelijk is om patiëntgegevens op deze manier te verifiëren, bijvoorbeeld bij patiënten die psychiatrisch of gedesoriënteerd zijn, dan wel bij kinderen, moet de juistheid van de patiëntgegevens op een andere manier worden gecontroleerd. Zo draagt een patiënt in een ziekenhuis of een andere zorginstellingen veelal een identificatieplaatje. Als een patiënt aangeeft een geneesmiddelen nooit te krijgen cq. zonder meer een geneesmiddel tot zich neemt, moet de geneesmiddelencontrole opnieuw worden uitgevoerd. 1-74
Uitleg over wijze van innemen Geef altijd uitleg aan de patiënt hoe hij het geneesmiddel moet innemen (voor of na de maaltijd, met ruim water, eerst schudden e.d.)
1-75
Controleer het optreden van bijwerkingen Controleer of er geen ongewenste bijwerkingen optreden (braken, snelle pols, rode huidskleur, hypertensie e.d.). Deze ongewenste bijwerkingen treden op als overgevoeligheids- of allergische reacties, met als uiteindelijk gevolg mogelijk een anafylactische shock.
1-76
Controleer het daadwerkelijk innemen van het geneesmiddel Let erop dat de patiënt, met name als hij geestelijk in de war, suf, slaperig, gestresst e.d. is, zijn geneesmiddel daadwerkelijk inneemt. Deze regel verschilt uiteraard per patiënt.
1-77
Bij twijfel: arts! Indien u een recept niet goed kunt lezen óf u twijfelt aan de sterkte, de dosering en / of de toedieningsvorm, overleg dan altijd met de arts die het recept heeft voorgeschreven óf een andere arts alvorens het geneesmiddel aan de patiënt te verstrekken.
1-78
Algemene wenken Voordat patiënten een geneesmiddel krijgen, is het eerst uitgebreid onderzocht. Als u geneesmiddelen op de juiste wijze gebruikt, is de kans klein dat er iets mis gaat. Wat houdt een juist gebruik in: - Gebruik het middel alleen voor het doel waarvoor u het heeft gekregen. - Gebruik het alleen in de voorgeschreven hoeveelheid. - Gebruik het niet langer dan is aangegeven. Houd alle geneesmiddelen buiten het bereik van kinderen en huisdieren. Raadpleeg onmiddellijk een arts of de eerstehulpafdeling van een ziekenhuis als iemand een overdosis van een geneesmiddel heeft ingenomen. Bewaar alle geneesmiddelen in de verpakking die u van de apotheek heeft gekregen, met de daarbij behorende gebruiksaanwijzing. U kunt de informatie van deze bijsluiter / patiënteninformatiefolder dan nog eens nalezen. U dient de aanwijzingen van uw arts nauwkeurig op te volgen. Vertel het uw arts of apotheker altijd als u ook andere geneesmiddelen gebruikt of gaat gebruiken. Sommige geneesmiddelen mogen namelijk niet tegelijkertijd worden gebruikt. Bewaar geneesmiddelen altijd op een droge plaats. Dus bijvoorbeeld niet in de badkamer. Laat uw geneesmiddelen nooit door anderen gebruiken en gebruik zelf nooit het geneesmiddel van een ander.
17
Overtuig u er steeds van dat u geen geneesmiddelen verwisselt. U kunt dat het gemakkelijkst vaststellen aan de hand van gegevens als kleur, opdruk, vorm e.d. Bewaar geen restanten van geneesmiddelen; gooi ze niet zomaar weg, maar lever ze in bij uw apotheek of inzamelpunt voor klein chemisch afval (KCA). Zowel uit veiligheid als voor bescherming van het milieu. Geef in het geval van een klacht over een geneesmiddel altijd het chargenummer door aan de arts, apotheker en/of fabrikant, wat wordt vermeld op de verpakking van het geneesmiddel. Zorg dat aan anderen bekend is dat u geneesmiddelen gebruikt én welke. Vergewis u ervan of een geneesmiddel de rijvaardigheid, het vermogen om machines te bedienen (voor beide handelingen moet u in staat zijn snel te reageren en beslissingen te nemen) en de mogelijkheid gevaarlijke en oplettendheid vereisende handelingen te verrichten, al dan niet kan beïnvloeden. Toediening van een geneesmiddel moet worden afgetekend op het daarvoor bestemde registratieformulier. Wanneer het uitzetten, klaarmaken en verstrekken van de geneesmiddelen op verschillende tijdstippen of door verschillende personen plaatsheeft, strekt het tot de aanbeveling al deze handelingen door de desbetreffende personen te laten aftekenen, op een identificeerbare manier: met een herkenbare paraaf of door het vermelden van de volledige naam. Bij eventuele problemen kan achteraf altijd de juiste persoon worden aangesproken die het geneesmiddel heeft verstrekt. Om deze reden moet de verstrekker van een geneesmiddel ook altijd (vermoedelijke) onregelmatigheden of bijzonderheden bij of na de toediening vermelden in een rapportage. Bij het ontdekken van een (bijna-)fout in de verstrekking van een geneesmiddel moeten direct de patiënt, de behandelend arts (en collega’s) hierover worden geïnformeerd. Het negeren of verzwijgen van een geconstateerde fout is afkeurenswaardig en getuigt niet van verantwoordelijkheidsgevoel jegens de patiënt. Bovendien kan deze handelwijze voor ernstige complicaties zorgen.
HOOFDSTUK 2 VERSCHILLENDE VORMEN VAN FARMACOTHERAPIE 2-1
Verschillende toepassingen Farmacotherapie richt zich, als gezegd in hoofdstuk 1, op de toepassing van geneesmiddelen bij ziektetoestanden, maar dat is nog erg generaliserend. In het kader van de totale medicalisatie van de gezondheidszorg kan farmocotherapie een ongunstige betekenis hebben: overmatige bemoeizucht van de geneesmiddelenvoorschrijvende geneeskunde staat soms haaks op een menselijke benadering van de patiënt, met name als de geneeswijze bijna exclusief farmacotherapeutisch van aard is. Bijvoorbeeld bij de behandeling van AIDSpatiënten met triple-therapie of kankerpatiënten met zowel radiologische therapie als chemotherapeutica. Geneesmiddelen worden toegepast met een bepaalde bedoeling, maar bij een groot aantal geneesmiddelen is het werkingsmechanisme niet of slechts gedeeltelijk opgehelderd. Van sommige geneesmiddelen was de uitwerking op grond van ervaring al jaren bekend voordat de werking genoegzaam is verklaard.
18
Zo is acetosal (Aspirine®) ruim een halve eeuw gebruikt vóórdat daadwerkelijk goed inzicht is verkregen in het werkingsmechanisme. Bepaalde geneesmiddelen beïnvloeden bijvoorbeeld de afscheidingsprodukten van cellen, andere brengen veranderingen aan in de celwand, en weer andere grijpen in de stofwisselingsprocessen van de cel in. Het antibioticum chlooramfenicol, onder andere gebruikt tegen luchtweginfecties, werkt wél remmend op de eiwitaanmaak bij bacteriën, maar niet bij de cellen van de menselijke organen. De verschillende bedoelingen van geneesmiddelen vinden allen een andere toepassing, die als volgt wordt ingedeeld: 2-11 2-12 2-13 2-14 2-15
Causale of curatieve therapie Symptomatische therapie Palliatieve therapie Substitutietherapie Preventieve therapie
2-11
Causale of curatieve therapie Met deze therapie (geneeswijze) wordt de oorzaak van de ziekte bestreden of de ziekte genezen. Is deze oorzaak bekend en de juiste geneesmiddelen zijn voorhanden, dan verdient deze therapie uiteraard de voorkeur. Een voorbeeld hiervan is het toedienen van antibiotica bij bacteriële infecties, bijvoorbeeld in het geval van een longontsteking (pneumonie). De oorzaak, bacteriën, wordt hiermee bestreden.
2-12
Symptomatische therapie Met deze therapie worden slechts de symptomen (ziekteverschijnselen) bestreden, niet de oorzaak. Soms, als de oorzaak bekend is, gaan een causale en sympthomatische therapie samen. Bij een longontsteking kunnen antibiotica en een koortswerende middel (antipyreticum) worden gecombineerd. Zuivere vormen van symptomatische therapie zijn bijvoorbeeld het geven van Aspirine® (acetosal), ter bestrijding van koorts en pijn, bij griep en het gebruik van Imodium® (loperamide) tegen diarree. Soms verdient een symptomatische therapie in eerste instantie de voorkeur boven een causale. Als een patiënt een overdosis morfine heeft ontvangen en daardoor een remming van de ademhaling krijgt, zal er in principe eerst zuurstof worden toegediend, al dan niet beademend, om daarna de morfinevergiftiging te behandelen met een morfine-antagonist als Naloxon® of Nalorfine®.
2-13
Palliatieve therapie Deze therapie is een bijzondere vorm van symptomatische therapie. Zij is er namelijk uitsluitend op gericht om lijden en pijn te verlichten. Palliatieve therapieën vinden vooral toepassing tijdens het laatste stadium van ongeneeslijke ziekten. Pijnbestrijding, bijvoorbeeld met morfine, in het terminale stadium van AIDS of kanker neemt slechts de onaangename klachten en verschijnselen weg, maar brengt géén genezing.
2-14
Substitutietherapie
19
Substitutietherapie bestaat uit het vervangen of aanvullen van één of meer lichaamseigen stoffen welke voor het normale leven noodzakelijk zijn. Deze stoffen ontbreken óf zijn in een te lage concentratie in het lichaam aanwezig. Het tekort als gevolg van ondervoeding, gebrek aan vitaminen (avitaminose), gebrek aan hormonen en/of gebrek aan sporenelementen (mineralen) uit zich in een te geringe resorptie van deze stoffen bij de spijsvertering óf een onvoldoende functioneren van de endocriene klieren. Aandoeningen die door zo'n tekort worden veroorzaakt worden dervings- of deficiëntieziekten genoemd. Meestal is substitutietherapie zeer effectief. Bij een juiste toepassing leidt zij tot een volledige normalisering van lichaamsfuncties. Voorbeelden van deze therapie zijn:
Hormonen
Vitamines Mineralen
Tekort aan insuline Tekort aan jodium Tekort aan vitamine D Tekort aan ijzer
Suikerziekte Struma Rachitis (Engelse ziekte) Anemie
Een voorbeeld van een andere orde is het vervangen (substitueren) van het tijdens een maagbloeding verloren bloed door bloed óf door zout- en/of glucoseoplossingen.
SPORENELEMENTEN Sporenelementen zijn scheikundige elementen die in zeer kleine hoeveelheden, als zgn. sporen, in het voedsel en in het lichaam (weefsels, serum) voorkomen. Zij spelen een onmisbare rol in de stofwisseling en hebben een aandeel in de groei en de instandhouding van het lichaam. Vele sporenelementen oefenen een specifieke werking uit. Deze werking is goedaardig en dan onmisbaar voor het lichaam, minder goedaardig of zelfs ronduit kwaadaardig. De meeste sporenelementen fungeren als katalysator en versnellen óf vertragen een bepaalde scheikundige reactie in het lichaam, b.v. onder invloed van eiwitten of enzymen. Bekende sporenelementen zijn boor, chroom, fluor, ijzer, jodium, kalium, kobalt, koper, magnesium, mangaan, molybdeen, natrium, selenium, vanadium en zink.
2-15
Preventieve therapie Preventieve therapie probeert een ziekte te voorkomen voordat deze ontstaat, bijvoorbeeld door middel van vaccinaties tegen infectieziekten als DKTP (difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis), DTP (difterie, tetanus, poliomyelitis), BMR (bof, mazelen, rodehond), roodvonk, waterpokken of de bacterie Haemophilus influenzae (onder andere verwekker van infecties in de neus-, keel- en trommelvliesholte, de luchtwegen en het hersenvlies). Onderscheiden worden actieve en passieve immunisatie. Actieve immunisatie wil zeggen dat een geïnjecteerde dode of verzwakte stof, het vaccin (antigeen), het lichaam aanzet tot de vorming van antilichamen (antistof) die nodig zijn om een bepaald micro-organisme te bestrijden. Passieve immunisatie houdt in dat het lichaam van nature een aangeboren immuniteit verkrijgt na het doormaken van een infectieziekte.
20
Ook kan preventie - ook profylaxe genoemd - gericht zijn op het voorkomen van de gevolgen van een ziekte, bijvoorbeeld middelen om het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen.
HOOFDSTUK 3 TOEDIENINGWIJZEN 3-1
Hoe wordt een geneesmiddel toegediend? Definitie van toedieningwijze:
"De manier waarop een geneesmiddel aan het lichaam kan worden toegediend." Bij de toedieningwijze gaat het er dus om langs welke weg, op welke wijze het geneesmiddel wordt toegediend. De voorkeur van de arts voor een bepaalde toedieningwijze is afhankelijk van verschillende factoren: 3-11 3-12 3-13 3-14
Het middel op de gewenste wijze geven De plaats waar de werkzame stof zijn werking moet uitoefenen De snelheid van werken De toestand waarin de patiënt verkeert
3-11
Het middel op de gewenste wijze geven Insuline wordt bijvoorbeeld in het spijsverteringskanaal afgebroken, dus moet insuline op een zodanige wijze worden toegediend dat het direct in de bloedbaan terecht komt. Andere geneesmiddelen zijn bijvoorbeeld niet als injectievloeistof te krijgen, wat afhangt van de chemische eigenschappen en samenstelling van de stof.
3-12
De plaats waar de werkzame stof zijn werking moet uitoefenen Het gaat erom of deze plaats al dan niet direct bereikbaar is. Aandoeningen aan huid, ogen, neus of oren kunnen lokaal behandeld worden met zalf of druppels en op een wond kan gemakkelijk zalf worden gesmeerd. Als de plaats niet direct bereikbaar is, bijvoorbeeld het hart, dan zal het bloed het middel ter plaatse moeten brengen. Zo'n middel kan op verschillende manieren in de bloedbaan terecht komen, waarvan de meest voorkomende manier die door opname via het maagdarmkanaal is. Er bestaan echter meer mogelijkheden.
3-13
De snelheid van werken Als het geneesmiddel korte tijd na toediening werkzaam dient te zijn, verdient het direct injecteren van de stof in de bloedbaan absoluut de voorkeur, bijvoorbeeld het intraveneus toedienen van antibiotica bij hersenvliesontsteking (meningitis). In principe geldt dan de inwerkingsnelheid afneemt als van de kern van het lichaam naar de buitenzijde van het lichaam stoffen worden toegediend. Dus intramusculair toedienen werkt minder snel in dan intraveneus, terwijl transdermaal toedienen weer minder snel inwerkt dan intramusculair.
3-14
De toestand waarin de patiënt verkeert Kinderen en bewusteloze patiënten (sic!) hebben moeite met het slikken van tabletten.
21
Bijvoorbeeld een injectie, zetpil of rectiole toedienen vormen daarentegen geen probleem. 3-2
Toedieningwijzen Soms heeft het toedienen van een geneesmiddel duidelijk te maken met het gewenste effect op een bepaalde plaats, bijvoorbeeld als zalf op een ontstoken huid wordt gesmeerd óf een lokaal anaestheticum (lidocaïne) op een slijmvlies wordt aangebracht. Vaak bestaat er echter geen direct verband tussen de toedieningwijze en de plaats van werking.
3-21
Systemisch Het niet in goed Nederlands te vertalen 'systemic' is de Engelstalige tegenstelling van 'local' en betekent dat het gehele lichamelijke systeem wordt beïnvloed. Het uiteindelijke doel van een systemische toedieningwijze is dat het geneesmiddel in de bloedbaan terecht komt. Het bloed bereikt immers alle weefsels en zodoende komt het geneesmiddel ter beschikking aan alle cellen. De systemische toedieningwijze valt verder te verdelen in enteraal en parenteraal.
3-211 Enteraal Via het maagdarmstelsel (tractus digestivus) Via de mond Oraal, per os Via het rectum Rectaal 3-212 Parenteraal Niet via het maagdarmstelsel In de huid
Onder de huid
Via de huid
Via de spieren
In een ader
In een slagader Via de longen
3-22
In de buikholte Via het mondslijmvlies Onder de tong
Intracutaan Mantoux-injectie ter diagnostisering van tuberculose Allergie-test Subcutaan Insuline Transdermaal Nicotinepleister Intramusculair Morfine Morfine-achtige pijnstillers als Dipidolor® (piritramide) Vaccinatie Intraveneus Antibiotica Intra-arterieel Intrabronchiaal Adrenaline (bijvoorbeeld bij intuberen) Intraperitoneaal Oromuccosaal Sublinguaal Nitrobaat® (nitroglycerine) onder de tong om een pijnaanval bij angina pectoris te stoppen
Lokaal Het doel van een lokale of plaatselijke toedieningwijze is dat het geneesmiddel alleen terechtkomt op de plaats waar het nodig is. In theorie bereikt het geneesmiddel bij lokale
22
toediening niet de bloedbaan, maar in de praktijk blijkt toch nog vaak dat een gedeelte van het geneesmiddel wél de bloedbaan bereikt. Voor de therapie is dat niet belangrijk, wél voor het optreden van bijwerkingen. Bij aandoeningen van huid, luchtwegen, ogen en oren wordt vaak een lokale toedieningwijze gekozen. Ook middelen die oraal worden toegediend, maar niet door de darmwand in het bloed worden opgenomen en dus alleen in het spijsverteringskanaal werkzaam zijn, worden tot de lokaal werkende geneesmiddelen gerekend, bijvoorbeeld het laxeermiddel Dulcolax® (bisacodyl), een lokaal irriterende stof die niet in de bloedbaan wordt opgenomen, maar in de darmen zorgt voor een ontstopping. Als ervoor wordt gezorgd dat het geneesmiddel niet in het bloed wordt opgenomen, dan zal de werkzame stof niet onnodig door het gehele lichaam getransporteerd hoeven worden en is er minder kans op onnodige bijwerkingen. Orale inname van een geneesmiddel betekent meestal opneming via de resorberende slijmvliezen van maag en dunne darm, wat resulteert in een systemisch effect. Alleen zeer bepaalde middelen hebben tot doel een effect op de wand van maag en darm te verkrijgen, zonder vervolgens verder opgenomen te worden. Een maagzuurbindende stof (antacidum) werkt in feite alleen op de inhoud van de maag, niet op maagwand en maagslijmvlies. Onder de lokale toedieningwijzen vallen ook:
In het gewricht In de beenmergholte van het wervelkanaal
In het hart
Intra-articulair Spinaal Intravertebraal Intracardiaal
3-3
Voor- en nadelen van een toedieningwijze
3-31
Voordelen enterale toedieningwijze Enterale toediening kan door de patiënt zelf plaatsvinden en is derhalve een patiëntvriendelijke toedieningwijze. Er is daarnaast géén infectiegevaar, enterale toediening is in de regel niet of niet erg pijnlijk en het is eenvoudig toe te dienen. De werking is goed voorspelbaar, maar minder goed dan bij parenterale toediening, omdat de verteringsprocessen in het maagdarmkanaal de opnamesnelheid sterk kunnen beïnvloeden. Ook zal een gedeelte van de werkzame stof van het geneesmiddel door de vertering onwerkzaam kunnen worden. Er zijn zelfs geneesmiddelen die bij enterale toediening geheel verteerd zouden worden, bijvoorbeeld insuline, zodat alleen parenterale toediening mogelijk is. In de regel zal de werking na enterale toediening trager intreden dan bij parenterale toediening en zal de dosis hoger moeten liggen om hetzelfde therapeutisch effect te verkrijgen.
3-32
Nadelen enterale toedieningwijze De dosis in het bloed is onzeker, omdat deze onder andere afhangt van de opname van de werkzame stof en al dan niet aanwezige lever- en/of nierfunctiestoornissen. De werking zal trager intreden, de bijwerkingen zullen groter zijn en bepaalde geneesmiddelen kunnen beschadigend werken, met name ten opzichte van het maagdarmkanaal, en op deze manier misselijkheid, braken, diarree en zelfs bloedingen veroorzaken.
3-33
Voordelen parenterale toedieningwijze Deze toedieningwijze werkt snel en heeft een (redelijk) goed voorspelbare werking.
23
3-34
Nadelen parenterale toedieningwijze Parenterale toediening dient door een deskundige te gebeuren, met name wanneer het intraveneuze toediening (IV-injectie, infuus, spuitpomp) betreft. Uitzonderingen hierop zijn de sublinguale en intrabronchiale toedieningwijzen. Injecties zijn echter relatief patiëntonvriendelijk, er is infectiegevaarbestaat en er kunnen bloedingen optreden. Ook is er kans op overdosering. Niet voor niets noemt de Wet BIG injecteren een zgn. 'voorbehouden handeling'.
3-35
Voordelen lokale toedieningwijze De werking na lokale toediening zal sneller intreden. De dosering zal bovendien zowel langdurig als lager kunnen zijn, terwijl de kans op (ongewenste) bijwerkingen kleiner zal zijn. Bovendien is lokale toediening eenvoudig.
3-36
Nadelen lokale toedieningwijze Er moet een lokale toedieningweg aanwezig zijn. Daarnaast werkt lokale toediening alleen ter plaatse en dus oppervlakkig.
HOOFDSTUK 4 TOEDIENINGSVORMEN 4-1
Hoe wordt een geneesmiddel toegediend? Definitie van toedieningsvorm:
"De vorm waarin het geneesmiddel kan worden toegediend." Nadat een bepaalde toedieningwijze is gekozen, moet worden bepaald in welke vorm een geneesmiddel wordt toegediend. Wanneer er bij de toedieningwijze bijvoorbeeld voor is gekozen om een middel per os (oraal) te geven, kan op grond van de eigenschappen van de werkzame bestanddelen én de gewenste uitwerking van deze bestanddelen in het lichaam gekozen worden voor een tablet, maar bij kinderen is de keuze voor een drankje wellicht patiëntvriendelijker. Natuurlijk moet het geneesmiddel dan wel als drankje verkrijgbaar zijn! Wanneer wordt gekozen voor de intraveneuze toedieningwijze, bestaat de keuze tussen een infuus, een IV-injectie of een spuitpomp. Het gaat er dan om de meest toepasselijke en misschien ook minst omslachtige toedieningsvorm in het kader van de therapie te kiezen. Toedieningwijze en toedieningsvorm zijn alleen belangrijk voor hoe het middel de plaats van bestemming bereikt én in welke hoeveelheid. Dat zegt nog niets over de werking van het middel. In elk geval zijn geneesmiddelen wat toedieningsvorm betreft in te delen naar geneesmiddelen in vaste vorm (onder andere capsules, dragées, poeders en tabletten), in vloeibare vorm (onder andere infusen, injectievloeistoffen, suspensies en emulsies) en voor lokale toediening op de huid en slijmvliezen (onder andere crème, pasta en zalf). 4-2
Meest gebruikte toedieningsvormen
24
4-21
Infusen en injecties
4-211 Infusen Infusen worden intraveneus aangebracht en kunnen worden gebruikt voor het toedienen van:
Vocht Bloed Voedingsbestanddelen Medicijnen
Bij shock; bij brandwonden Bij bloedverlies na operaties en grote trauma's Eiwitten, koolhydraten e.d.
Het voordeel bij het infunderen - het toedienen van een infuus - is dat de stof direct in de bloedbaan kan worden gebracht met een nauwkeurig in te stellen druppelsnelheid, opdat de hoeveelheid toe te dienen geneesmiddel in het bloed precies bekend is.
DRUPPELSNELHEID De druppelsnelheid wordt ingesteld op indicatie van een arts. Een gieterend infuus staat volledig open, een waakinfuus kent een druppelsnelheid van 20 druppels per minuut. Een druppelsnelheid van 20 druppels p/min is gelijk aan 1 ml (milliliter) p/min: 100.000 IE (Internationale Eenheden) p/min. Het toedienen van 500 ml in 24 uur komt derhalve uit op 7 druppels per minuut.
Vaak is het toedienen van een infuus het aangewezen middel als het geneesmiddel niet in het maagdarmkanaal of endeldarm (rectum) wordt opgenomen én bij bewusteloze patiënten. 4-212 Injecties Een injectievloeistof bevindt zich meestal in een ampul met een inhoud van 5, 10, 25, 50 of 100 ml. Deze ampul is dichtgesmolten en wordt voor gebruik bij de hals afgebroken (breekampul). Er zijn geneesmiddelen die uitsluitend werkzaam zijn als zij worden geïnjecteerd, omdat zij anders in het maagdarmkanaal of in de lever zouden worden ontleed en onwerkzaam gemaakt. Om de houdbaarheid te verlengen worden van sommige injectievloeistoffen de samenstellende delen gescheiden bewaard, opdat zij eerst dan voor het gebruik alsnog kunnen worden vermengd. Ook is het mogelijk de werkzame bestanddelen door het zgn. droogvriezen jarenlang houdbaar te maken. Droogvriezen is een procédé waarbij door sterke onderdruk in een omgeving onder nul (-70ºC tot -180ºC) tijdens het bevriezen het water aan de stof wordt onttrokken. Vervolgens wordt van de stof een poreus klompje gevormd dat bij toevoeging van water voor het gebruik zeer snel oplost. Een voorbeeld hiervan is het antibioticum Bicilline® (benzylpenicilline). De toediening van injecties heeft als voordeel dat zij bijzonder nauwkeurig is, maar er zitten, met name bij onjuist of onoordeelkundig gebruik, ook een aantal nadelen aan vast:
Injecteren is vaak pijnlijk Infecties via de zojuist gecreëerde porte d'entrée Lokale beschadigingen van bloedvaten en zenuwbanen Toediening is nagenoeg onomkeerbaar
25
Injecties worden met name gebruikt bij de volgende toedieningwijzen: 4-2121 4-2122 4-2123 4-2124
Intraveneuze injecties Intramusculaire injecties Subcutane injecties Intracutane injecties
4-2121 Intraveneuze injecties Er wordt gebruik gemaakt van de intraveneuze toedieningwijze met als toedieningsvorm de injectie als een zeer snel effect gewenst is. Het geneesmiddel wordt in een relatief hoge dosis in de bloedbaan geïnjecteerd, waardoor er reeds binnen enkele seconden een effect optreedt. Een intraveneuze injectie mag alleen door artsen en ambulanceverpleegkundigen worden toegediend (conform de Wet BIG). 4-2122 Intramusculaire injecties De intramusculaire injectie wordt gegeven in de bovenarmspier (deltoïd), bilspier (buitenste bovenste bilspier kwadrant) of aan de voorzijde van het dijbeen. In de spier ontstaat een depôt (ophoping van een stof op een bepaalde plaats in het lichaam) van waaruit het middel langzaam wordt afgegeven aan het bloed. De intramusculaire toediening heeft dus een langzamere afgifte van de werkzame stof tot gevolg dan de intraveneuze. Het effect treedt nog wel binnen enige minuten op en kan, mede door de vertraagde afgifte aan het bloed, uren achtereen aanhouden. Het effect van een eenmaal ontstaan depôt kan bij bepaalde geneesmiddelen dezelfde uitwerking hebben als bijvoorbeeld drie doses verdeeld over een dag. 4-2123 Subcutane injecties Bij de subcutane injectie wordt onder de huid in het onderhuids bindweefsel geïnjecteerd, waardoor een depôt wordt aangelegd. Omdat de doorbloeding van het onderhuids bindweefsel minder is dan die van de spieren, wordt het geneesmiddel nog langzamer afgegeven aan het bloed, bijvoorbeeld bij de toediening van insuline. 4-2124 Intracutane injecties De intracutane injectie is een inspuiting in de huid die bijvoorbeeld wordt toegepast om te bekijken om iemand overgevoelig (allergisch) is voor bepaalde geïnjecteerde stoffen. Zo wordt de Mantoux-reactie met een intracutane injectie gedaan.
MANTOUX-REACTIE De Mantoux-reactie is een immunologische reactie bij wie aan tuberculose lijdt óf heeft geleden (en actief verworven immuniteit heeft opgebouwd tegen de tuberkelbacil). De reactie wordt uitgevoerd door 0,1 ml tuberculine (antigenen van de bacil) intracutaan te injecteren in de bovenzijde van de onderarm. Voor iedere afzonderlijke injectie moeten een nieuwe steriele spuit en naald worden gebruikt. Op de plaats van inspuiting kan een jeukende, rode verhevenheid (kwaddel) ontstaan als gevolg van de reactie met de in het bloed aanwezige afweerstoffen (antistoffen tegen de bacil). De aflezing van een eventuele kwaddel gebeurt 3 tot 5 dagen na de injectie, waarbij de omtrek van de ontstane huidverharding nauwkeurig door een arts wordt betast en de middellijn in mm gemeten. Van meer dan
26
waarschijnlijke aanwezigheid van tuberculose wordt uitgegaan bij een kwaddel van 10 mm of meer. Na een positieve reactie zal de tuberkelbacil in een kweek moeten worden aangetoond.
4-22
Poeder Een poeder, niets anders dan een fijngemalen of -gewreven geneesmiddel, wordt met name voorgeschreven aan kinderen en bejaarden die moeilijkheden ondervinden met andere orale toedieningsvormen. Vaak is de toe te dienen hoeveelheid geneesmiddel zó gering dat een vulstof dient te worden toegevoegd, te weten zoveel dat het gewicht van één poeder ± 0,5 gram wordt. Vrijwel altijd wordt daarvoor melksuiker (lactose) gebruikt. Poeders zijn doorgaans verpakt in papier. Een voorbeeld zijn de bekende Witte Kruispoeders.
4-23
Capsule Een capsule wordt gebruikt om slecht smakende of sterk ruikende geneesmiddelen aan de patiënt te kunnen toedienen. Tegenwoordig worden mengsels van geneesmiddelen die vroeger in een pil of poeder werden voorgeschreven, vaak in capsules geleverd. Bij een capsule is het geneesmiddel omgeven door een oplosbaar kokertje van gelatine (harde capsule) óf het zetmeelprodukt ouwel (zachte capsule of cachet) dat uit twee goed passende helften bestaat. De bedoeling van het oplosbare omhulsel is dat het middel zonder (veel) bijwerkingen voor de patiënt en / of zo onbeschadigd mogelijk door het maagzuur naar de werkingsplaats, dat is de dunne darm, wordt getransporteerd. Harde capsules worden het meest gebruikt. Capsules mogen niet worden opengemaakt en moeten in zijn geheel worden doorgeslikt met ruim water, waarna het omhulsel van de capsule oplost en het geneesmiddel in de dunne darm uiteenvalt. Het doorslikken met ruim water voorkomt tevens dat de capsule aan de wand van de slokdarm blijft kleven en daar schade aanricht, bijvoorbeeld bij een capsule met doxycycline of tetracycline. Arts en apotheker kunnen veelal aan de kleurcombinatie van de capsule de soort, de generieke naam en/of de hoeveelheid aflezen.
4-24
Tablet Van alle geneesmiddelen worden tabletten voor inwendig gebruik het meest voorgeschreven. De manier van bereiden van een tablet heeft grote invloed op de werkzaamheid van het geneesmiddel. Een tablet, in feite een moderne uitgave van het ouderwetse poeder, is namelijk een samengeperst poedermengsel van één of meer werkzame bestanddelen (het eigenlijke geneesmiddel) en meerdere hulpstoffen. Deze hulpstoffen kunnen zijn:
Vulmiddel
Bindmiddel
Zwelmiddel
Om de tablet op de gewenste grootte te krijgen (lactose of zetmeel) Om bij het samenstellen van de tablet voldoende samenhang te verkrijgen Om ervoor te zorgen dat de tablet zich in het maagdarmkanaal verspreidt
Zo bevat bijvoorbeeld de ogenschijnlijk eenvoudig samengestelde tablet paracoffeïne, naast de werkzame bestanddelen paracetamol en coffeïne, de hulpstoffen maïszetmeel, gelatine, talk, natriumzetmeelglycolaat en magnesiumstearaat.
27
Een tablet is gemakkelijk te doseren, heeft een geringe invloed op de smaak en behoort in water én in de maag snel uiteen te vallen. Als zich, bijvoorbeeld dankzij de werkzame bestanddelen, ook maar enigszins processen van verharding, ontleding, ontbinding en/of vochtaantrekking kunnen voordoen, wordt gekozen voor een andere toedieningsvorm, met name de capsule of de dragee. Een tablet kan, evenals een dragée, 'enteric-coated' zijn. Enteric-coating is het bedekken van tabletten of pillen met een stof die in de maag niet, maar in de darm wél ontleedt teneinde inactivering van het geneesmiddel door het maagsap te voorkomen of het maagslijmvlies tegen inwerking van het geneesmiddel te beschermen. Zulke bedekkende stoffen zijn cellulose, glutoïd, keratine, salol, schellak e.a. 4-25
Dragée De dragée is een tablet of pastille met een meestal ellipsvormige doorsnede die is voorzien van een gekleurd glazuur- of suikerlaagje dat de onaangename smaak verhult. Aan het suikerlaagje kan een stof worden toegevoegd, meestal een cellulose-preparaat, waardoor de dragée niet door de agressieve werking van het maagzuur onwerkzaam wordt gemaakt, maar pas in de dunne darm uiteenvalt. Dan wordt gesproken van 'enteric-coated'. Dragées moeten, evenals capsules, in zijn geheel worden doorgeslikt. De veelgebruikte anticonceptiepil is meestal een dragée.
4-26
Zetpil Een zetpil (suppositorium) is torpedovormig of cilindrisch van vorm en kan worden ingebracht in de endeldarm (rectum), de urinebuis (urethra) of de schede (vagina). In het laatste geval wordt de zetpil 'ovule' genoemd. De werkzame bestanddelen zullen eerder vrijkomen bij rectaal dan bij vaginaal inbrengen, omdat in de endeldarm een iets hogere temperatuur heerst dan in de schede. Het gebruikte basismateriaal dient òf bij de lichaamstemperatuur te smelten òf in water oplosbaar te zijn, waardoor het geneesmiddel gemakkelijk vrij kan komen. De keuze van de gebruikte basismateriaal bepaalt de mate en snelheid van vrijkomen van het geneesmiddel. Meestal zijn de basismaterialen de niet met water mengbare cacaoboter en de wél met water mengbare gelatine-glycerine waarin het geneesmiddel is opgelost of vermengd. De zetpil dient, bij voorkeur door de patiënt zelf, via de anusopening tot achter de sluitspier in de endeldarm te worden ingebracht. Door de lichaamstemperatuur smelt het basismateriaal en komt het geneesmiddel vrij, waarna zij een lokale werking kan uitoefenen óf door de darmwand kan worden opgenomen en een systemische werking realiseert. In zetpillen worden bijvoorbeeld de volgende groepen geneesmiddelen toegepast:
Slaapmiddelen Pijnstillende middelen (pijnstillers) Anti-braakmiddelen Spierverslappende middelen Anti-astmatische middelen
Zetpillen worden onder andere toegepast als het geneesmiddel bij orale inname maagklachten geeft en zodoende misselijkheid en/of braken kan veroorzaken. Bovendien zullen geneesmiddelen die in deze vorm worden toegediend niet eerst de lever passeren. De capillairen in het laatste gedeelte van de darm komen rechtstreeks uit op het veneuze bloedvatsysteem. Het geneesmiddel komt dus in de holle ader (vena cava) terecht, zonder dat via de poortader
28
(vena portae) de lever is gepasseerd. Op deze wijze wordt het zgn. 'first-pass effect' vermeden.
LEVER & ONTGIFTING De lever heeft onder andere een ontgiftende werking. Al het met voedingsstoffen én werkzame bestanddelen uit geneesmiddelen verrijkte bloed komt via de haarvaten van de dunne darm twaalfvingerige darm (duodenum), nuchtere darm (jejunum) en kronkeldarm (ileum) - en de poortader (vena portae) in de lever terecht. De poortader verzamelt daarnaast ook het bloed uit de milt en de alvleesklier. In de lever komt het zuurstofarme maar voedingsstoffenrijke bloed in speciale capillairen en daarna, via de leverader (vena hepatica) en de onderste holle ader (vena cava inferior), in de rechterboezem van het hart. Wil een geneesmiddel dus effect sorteren op een bepaalde plaats in het lichaam, b.v. hart of hersenen, dan zal de samenstelling van dien aard moeten zijn dat de werkzame bestanddelen niet, minder snel of in het geheel niet in de lever kan worden ontgift (afgebroken).
4-27
Klysma Een klysma of inloop is een waterige vloeistof of schudsel (suspensie) waarin een werkzaam bestanddeel is opgelost dat rechtstreeks via de anusopening in de endeldarm kan worden ingebracht. Er zijn klysma's, in hoeveelheden variërend van 5 tot ± 1.000 ml, die worden gebruikt om de darmen bij obstipatie te laxeren en te reinigen, bijvoorbeeld Microlax® (natriumlaurylsulfoacetaat) en fosfaatklysma's. Medicinale klysma's bevatten geneesmiddelen die lokaal een effect op het darmweefsel uitoefenen, bijvoorbeeld ontstekingsremmers bij een darmontsteking. Daarnaast zijn er klysma's die een contrastmiddel, bijvoorbeeld bariumsulfaat, ten behoeve van röntgenfotografie in de darmen brengen. Ook is het in onbruik geraakte gebruik van voedingsklysma's weer in opkomst.
4-28
Rectiole Een rectiole, in feite een microklysma, bevat een kleine hoeveelheid vloeistof, veelal ± 2 ml, waarin een geneesmiddel is opgelost. Een rectiole wordt dus, evenals een klysma, in de endeldarm ingebracht. Het werkzame bestanddeel wordt snel in het bloed opgenomen en heeft dus een systemisch effect. Een voorbeeld hiervan is diazepam (Valium®, Stesolid®) per rectiole dat wordt geïndiceerd bij een epileptisch insult.
4-29
Druppel Een druppel is een opgelost geneesmiddel dat dient te worden doorgeslikt óf, al dan niet met behulp van een pipet, bij uitwendig gebruik dient te worden gedruppeld op een slijmvlies (oog, neus) of in het oor. Er wordt dus een drietal druppels voor uitwendig gebruik onderscheiden:
Neusdruppels Oogdruppels Oordruppels
Nasoguttae Oculoguttae Otoguttae
Neus-, oog- en oordruppels zijn een eenvoudige toedieningsvorm.
29
Een nadeel is dat zij na opening van het flesje snel besmet kunnen raken met microorganismen, omdat het grootste deel uit gesteriliseerd water bestaat. Oogdruppels moeten voor gebruik steriel zijn en mogen na opening niet langer dan één maand gebruikt worden. Talloze geneesmiddelen ten behoeve van het oog worden in druppels verwerkt, waarvan het meest frequent antibiotica, pupilverwijders, pupilvernauwers en lokale anaesthetica worden toegepast. 4-210 Transdermale pleister De transdermale pleister scheidt door de intacte huid het werkzame bestanddeel af aan de specifieke plaats óf aan het gehele lichaam. Zij worden steeds vaker toegepast. Voorbeelden van toepassingen in transdermale therapeutische pleisters zijn:
Estradiol
Fentanyl Lidocaïne
Nicotine
Estracomb® bij overgangsklachten door een tekort aan oestrogeen Duragesic® tegen hevige chronische pijn bij kanker EMLA® ter verdoving van de huid voor een kleine lokale ingreep Nicotinell® ter bestrijding van de ontwenningsverschijnselen na het stoppen met roken
Volgens een artikel in de Volkskrant, d.d. 26 februari 2000 (‘Nicotinepleisters dempen Tourette’), spelen nicotinepleisters misschien ook een rol in het onderzoek naar de symptoombestrijding van hersenziekten als Alzheimer, Parkinson en Gilles de la Tourette. De transdermale aanvulling met nicotine zou het bewegen én het geheugen bij deze patiënten verbeteren.
Nitroglycerine Scopolamine
Profylactisch tegen aanvallen bij chronische angina pectoris Scopoderm® tegen misselijkheid en braken bij reisziekte
4-211 Overigen Naast de genoemde toedieningsvormen zijn er onder andere nog crème, emulsie, gel, pasta, schudsel (suspensie), smeersel, strooipoeder en zalf, welke op de huid gebruikt worden. Bovendien zijn er ook nog aerosolen (verstuivers), (gorgel)dranken, durettes, emulsies, granulaat en zuigtabletten. 4-3
Nieuwe geneesmiddelen
4-31
Zyban® Wetenschappelijk is becijferd dat het roken van één sigaret je gemiddeld 5½ minuut van je leven kost. In Nederland wil jaarlijks 90% van alle rokers stoppen, maar slechts 3% van de rokers komt zonder hulp én gemotiveerd van zijn nicotine- en rookverslaving af. Dat ligt niet zozeer aan de verslavende stof nicotine, maar vooral aan de andere stoffen die een roker inhaleert. Zo veroorzaken teer en koolmonoxide kanker en hart- en vaatziekten, wat jaarlijks ± 23.000 Nederlanders fataal wordt. Het gegeven dat bijna alle longziekten, waaronder COPD’s, longemfyseem, longkanker, het gevolg zijn van roken, is dan buiten beschouwing gelaten. Volgens de fabrikant vertienvoudigt het aantal rokers dat van zijn nicotine- en rookverslaving afkomt indien Zyban® wordt gebruikt!
30
Stoffen die in een sigaret voorkomen zijn - behalve nicotine, teer en koolmonoxide - ammonia, cadmium, acroleïne, isopreen, hydrogeencyanide, tolueen, acetaldehyde, benzeen, formaline en aceton. In december 1999 is Zyban® van het farmaceutisch bedrijf Glaxo Wellcome in Nederland op de markt gebracht; wereldwijd wordt de antirookpil door vijf miljoen mensen geslikt. Zyban® is een nicotinevrij middel dat de nicotinereceptoren remt. Daardoor verminderen zowel de rookbehoefte als de ontwenningsverschijnselen. Zyban® gaat niet alleen de fysieke en psychische effecten van nicotineverslaving tegen, maar bederft ook de smaak van een sigaret. Het middel is een toevallige ontdekking. In de VS wordt het al jaren onder de naam Wellbutrin® voorgeschreven aan onder meer depressieve Vietnam-veteranen. De onverwachte werking van het middel trok de aandacht toen veel gebruikers spontaan stopten met roken. De werkzame stof van Zyban® is bupropion(hydrochloride), een stof die werkt op dat deel van de hersenen dat een rol speelt bij nicotineverslaving. Het is vooralsnog alleen op doktersrecept verkrijgbaar, waarbij het wordt voorgeschreven aan (verstokte) rokers van 18 jaar en ouder. De eerste drie dagen is de dosering éénmaal daags 150 mg, daarna tweemaal daags 150 mg gedurende minimaal 7 en maximaal 12 weken. Omdat het even duurt voordat het middel ‘aanslaat’, wordt aangeraden om pas vanaf de tweede week te stoppen met roken. Een ‘gemiddelde’ kuur van 9 weken kost ƒ 378,00 (één pil kost ƒ 6,00 per dag). Het antidepressivum mag niet worden gebruikt als je al Wellbutrin® of een andere monoamine-oxidase (MAO) remmer gebruikt, door zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Vanwege de vertraagde afgifte (retard) moeten de tabletten in zijn geheel worden doorgeslikt. 4-32 4-33 4-34
Ritalin® Maxalt® Xenical® Wereldwijd zijn ± 250 miljoen mensen te zwaar. Er is dus een grote markt voor afslankpillen, maar voordat een patiënt besluit zo’n afslankpil tot zich te nemen, dient hij eerst overleg te plegen met zijn huisarts:
Heeft u andere gezondheidsklachten? Gebruikt u reeds andere geneesmiddelen? Bent u zwanger cq. geeft u borstvoeding?
Xenical® (orlistat) van fabrikant Roche is zo’n afslankpil of ‘anti-adipositum’, dat wordt gerekend tot de zgn. lipaseremmers (‘lipos’ = vet). Het werkingsprincipe van Xenical® komt erop neer dat het vetsplitsend enzym (maag- en pancreas-)lipase in de tractus digestivus - meer specifiek in het lumen van de maag en dunne darm – wordt geremd, waardoor er minder vetten worden omgezet in vetdeeltjes die door het lichaam kunnen worden opgenomen. De resorptie van vetten wordt verminderd, als gevolg waarvan de patiënt tot 30% minder vet uit zijn voedsel opneemt.
31
Xenical® wordt in combinatie met een dieet met weinig calorieën (hypocalorisch) toegepast bij de behandeling van patiënten met obesitas met een "body mass index" (BMI) groter dan of gelijk aan 30 kg/m³ en van patiënten met overgewicht (BMI groter dan of gelijk aan 28 kg/m³) en met daarmee gepaard gaande risicofactoren. Behandeling met Xenical® mag slechts worden begonnen als voorheen een dieet alleen gedurende een periode van 4 aaneensluitende weken een gewichtsverlies van minimaal 2,5 kg heeft teweeggebracht. De behandeling met Xenical® moet na 12 weken therapie gestopt worden als patiënten niet in staat zijn geweest tenminste 5% van hun lichaamsgewicht, zoals werd gemeten bij het begin van de therapie, te verliezen. Het bovenstaande impliceert dat gebruik van het geneesmiddel wordt geadviseerd onder begeleiding van een diëtist. Uit tests met Xenical® is gebleken dat mensen die zijn afgevallen op gewicht blijven als ze vervolgens weer normaal gaan eten. De behandeling bestaat uit driemaal daags 120 mg orlistat. De belangrijkste bijwerking vormen gastro-intestinale klachten (flatulentie met verlies van ontlasting, sterke defaecatiedrang, vettige of olie-achtige ontlasting, frequentere defaecatie en faecale incontinentie), maar het middel kan mogelijk ook de opname van in vet oplosbare vitaminen (A, D, E en K) remmen.
HOOFDSTUK 5 FARMACOKINETIEK 5-1
Inleiding farmacokinetiek In hoofdstuk 1 is een geneesmiddel gedefinieerd als een stof of samenstelling van stoffen welke in- of uitwending in een bepaalde dosering wordt toegediend om een ziektetoestand te behandelen, verzachten of voorkomen of om een diagnose te stellen (bijvoorbeeld de Mantouxprik) òf om het functioneren van het lichaam naar behoefte te veranderen (bijvoorbeeld de anticonceptiepil). In hoofdstuk 3 zijn vervolgens de verschillende toedieningwijzen besproken en argumenten voor en tegen om al dan niet voor een bepaalde toedieningwijze te kiezen. Hoe moet een arts nu weten welke dosering en welke toedieningsvorm hij moet kiezen? Hij zal moeten kunnen beredeneren welke dosis en toedieningsvorm bij de patiënt het effect zal sorteren dat hij beoogt, namelijk genezing van de patiënt of vermindering van de klachten zonder dat de patiënt er te veel nadeel van ondervindt. Hij maakt hierbij gebruik van kennis van de farmacokinetiek. Farmacokinetiek, een onderdeel van de farmacologie (hoofdstuk 1), is het onderzoek naar én de kennis van de wijze en snelheid waarop het lichaam toegediende geneesmiddelen verwerkt, ofwel in zich opneemt, van structuur verandert en weer uitscheidt. De farmacokinetiek kijkt dus naar resorptie, distributie, chemisme (dat is het scheikundig verloop van een stofwisselingsproces) en excretie (dat is uitscheiding) van toegediende geneesmiddelen, waarbij niet alleen wordt gekeken naar de farmacologische en therapeutische werking, maar ook naar de toxicologische werking.
32
Het is van belang voor iedereen die geneesmiddelen voorschrijft of uitgeeft (dat is in principe pas toegestaan na drie jaar in opleiding voor verpleegkundige), iets van farmacokinetiek af te weten. Zo zal hij in ieder geval daadwerkelijk kunnen begrijpen wat hij doet en waarom een bepaalde therapie wel of niet werkt. 5-2
Begrippen uit de farmacokinetiek Farmacokinetiek analyseert dus hoe het menselijk lichaam een toegediend geneesmiddel in zich opneemt, van structuur verandert en weer uitscheidt. De farmacokinetiek gebruikt een aantal begrippen die het wel en wee van een geneesmiddel na toediening beschrijven:
5-211 5-212 5-213 5-214 5-215
Concentratie Absorptie Distributie Metabolisme Eliminatie
5-211 Concentratie Met concentratie wordt de dichtheid (gehalte, hoeveelheid) aan vaste stof van een oplossing bedoeld. Het gaat er dus om hoeveel van een stof A zich in een stof B bevindt. Een kopje thee met twee klontjes suiker heeft een hogere concentratie suiker dan datzelfde kopje thee met één klontje suiker, maar een lagere concentratie dan een kopje thee met drie klontjes suiker. 5-212 Absorptie Een ander woord voor absorptie is opname. Het geneesmiddel wordt in het lichaam geabsorbeerd of opgenomen zodra het in de bloedbaan terecht komt. Voor alle overige weefsels geldt overigens in mindere mate hetzelfde absorptievermogen. Tijdens de absorptiefase zal de concentratie van het geneesmiddel in het bloed dus stijgen. 5-213 Distributie Een ander woord voor distributie is verdeling. Zodra een geneesmiddel in het bloed is opgenomen, moet het vervolgens nog worden gedistribueerd naar de plaats waar het geneesmiddel zijn werking moet uitoefenen, te weten de weefsels (microcirculatie). Tijdens de distributiefase blijft de concentratie van het geneesmiddel gelijk of zal een weinig dalen. 5-214 Metabolisme Het lichaam zal bijna iedere stof die wordt opgenomen, veranderen en afbreken om het lichaam op te bouwen en in stand te houden. De som van alle ingewikkelde natuur- en scheikundige processen die zich hiermee bezig houden, heet stofwisseling of metabolisme. Met name de lever heeft tientallen functies die voornamelijk op het terrein van het metabolisme liggen. Juist ook geneesmiddelen ondergaan deze processen in de lever (zie hoofdstuk 4). Tijdens de distributiefase blijft de concentratie van het geneesmiddel gelijk of zal een weinig dalen. 5-215 Eliminatie
33
Eliminatie betekent uitschakeling of verwijdering. Ook hier geldt dat iedere opgenomen stof het lichaam zal verlaten via urine of faeces, dus ook geneesmiddelen. Twee organen dragen hiervoor zorg:
Nieren Filteren geneesmiddelen uit het bloed, zodat die in de urine terechtkomen. Lever Verwijdert stoffen uit het bloed, die vervolgens met de gal in het maagdarmkanaal terecht komen en met de faeces het lichaam verlaten.
Eliminatie zorgt dus uiteindelijk voor een verlaging van de concentratie geneesmiddel in het bloed. 5-3
Samenvatting farmacokinetiek Samenvattend kan worden beweerd dat als absorptie, distributie, metabolisme en eliminatie van een geneesmiddel bekend zijn, precies kan worden voorspeld wat de concentratie van een stof in het bloed zal zijn. Omdat de genoemde processen voor ieder geneesmiddel, iedere toedieningsvorm en iedere individuele mens verschillend zijn, is het bijzonder moeilijk of zelfs onmogelijk om farmacokinetische processen per geneesmiddel te specificeren. Wél kunnen algemeen geldende beschrijvingen van farmacokinetiek geven, waarmee een globale inschatting kan worden gemaakt van de processen na toediening van een geneesmiddel. Hoe verandert bijvoorbeeld de concentratie in de tijd? Na toediening van het geneesmiddel zal de concentratie stijgen, immers eerst was er niets en nu is er wél iets. Hoewel vanaf het eerste moment dat het geneesmiddel in het bloed komt (absorptiefase) metabolisme en eliminatie zal plaatsvinden, heeft de absorptie de overhand. De absorptie gaat door totdat het laatste restje geneesmiddel in het bloed is opgenomen. Op het moment dat zowel metabolisme als eliminatie even snel geneesmiddelen verwijderen als er absorptie plaatsvindt, zal de concentratie niet verder stijgen. De concentratie is maximaal. Naarmate er méér geneesmiddel in het bloed komt, zal de hoeveelheid op de plaats van toediening, bijvoorbeeld een darm of een spier, minder worden. Nu zal derhalve de absorptiesnelheid weer afnemen. Zo ontstaat de situatie dat metabolisme en eliminatie sterker zijn dan de absorptie. Vanaf nu daalt de concentratie in het bloed weer tot nul. Voor ieder geneesmiddel is de tijd die verstrijkt tussen de maximumconcentratie en de uiteindelijke nulwaarde verschillend. Daarnaast blijkt dat als hetzelfde geneesmiddel in verschillende toedieningwijzen wordt gegeven, vooral het tijdstip waarop de maximumconcentratie wordt bereikt verandert.
5-4
Geneeskrachtige effect en therapeutische werking De effecten van geneeskrachtige stoffen binnen de farmacokinetiek worden meestal in een viertal werkingsvormen ingedeeld:
5-41 5-42 5-43
Therapeutische werking Bijwerking Toxische werking
34
5-44
Suggestieve werking
5-41
Therapeutische werking Onder de therapeutische of hoofdwerking wordt de gunstig bedoelde, geneeskrachtige werking van het geneesmiddel verstaan.
5-42
Bijwerking Onder een bijwerking wordt verstaan een naast de hoofdwerking voorkomend effect, dat soms gunstig maar in de regel ongewenst en ongunstig is. Sommige geneesmiddelen kunnen in combinatie met bepaalde genot- of voedingsmiddelen (alcohol, aardbeien, chocolade, eiwitten, kaas, koffie, melk) aanleiding geven tot gevaarlijke bijwerkingen, met name in de vorm van een allergische reactie. Bovendien kan het risico dat de patiënt zich in het geheel niet óf juist "iets te enthousiast" (overdosering) aan een recept houdt, een zwaarwegende overweging zijn om een geneesmiddel niet voor te schrijven!
ALLERGIE & HISTAMINE Een allergische reactie is een extreme reactie van het afweersysteem op stoffen die ze ten onrechte als gevaarlijk beschouwt. Een normale reactie op die stoffen is een afweerreactie, die het lichaam beschermt tegen het binnendringen van lichaamsvreemde stoffen. Bij een afweerreactie treden gecompliceerde verdedigingsmechanismen in werking. Zo produceert het afweersysteem antilichamen die de zgn. antigenen - de ongewenste of potentieel schadelijke stoffen - moeten uitschakelen. Als de afweerreacties ontregeld raken, overdrijft het afweersysteem als het ware en reageert ze op vreemde stoffen en organismen die feitelijk helemaal niet schadelijk zijn cq. kunnen worden. Zo'n ontregeld afweersysteem leidt tot een extreme reactie met soms schadelijke verschijnselen: een allergie. Antigenen die een allergische reactie teweegbrengen worden dan ook allergenen genoemd. Als zo'n allergeen het lichaam binnendringt, kan de lichaamseigen chemische stof histamine in het lichaam antistoffen opwekken. Histamine is een aminozuur dat door de huid en de slijmvliezen van onder andere mond, neus en darmen wordt gevormd én afgescheiden bij allergische reacties (insektenbeten en -steken), stress en onder invloed van bepaalde toxinen, enzymen, geneesmiddelen of röntgencontrastmiddelen. Die antistoffen gaan een binding aan met histamine en andere chemicaliën, zoals serotonine, waardoor de antistoffen explosief in hoeveelheid toenemen en vrijkomen. Het vrijkomen na een explosieve toename kan onmiddellijk plaatshebben of enkele uren of dagen uitblijven. Vervolgens stimuleert de hyperactief geworden histamine de verwijding én verhoogde doorlaatbaarheid van capillairen en arteriolen (verbetering van de perfusie), de samentrekkingen van het gladde spierweefsel van bronchiën en darmen én de produktie van maagsapsecretie - dat normaal gesproken alleen na een maaltijd plaatsheeft - met als gevolg tintelingen van mond en tong, tranende ogen, niezen, benauwdheid, roodheid, jeuk en huiduitslag. Ook kunnen reacties van het maagdarmkanaal (braken, diarree) optreden en kan mictie- en/of defaecatiedrang ontstaan. Uiteindelijk leidt een dergelijke immunoreactie, bijvoorbeeld door een bijen- of wespensteek op histamine, tot een anafylactische shock. Parallel aan de vaatverwijding en perifere bloedovervulling, door aan de vitale organen onttrokken bloed, onstaat een levensbedreigende bloeddrukverlaging. Middelen die de werking van histamine tegengaan heten antihistaminica. Met name hooikoorts en huidallergieën zijn relatief gemakkelijk te bestrijden.
35
5-43
Toxische werking De toxische werking veroorzaakt ronduit schadelijke effecten. Deze kan het gevolg zijn van de hoofdwerking, van één of meer bijwerkingen of van een overgevoeligheidsreactie (allergie) op het geneesmiddel. Doordat de therapeutische werking en de bijwerkingen bij de meeste geneesmiddelen bij een verschillende doseringshoogte kunnen worden ontdekt, kan de arts door het kiezen van een voor de behandeling zo gunstig mogelijke dosis en doseringsinterval (frequentie) zo veel mogelijk profijt halen uit het geneeskrachtig effect én het optreden van bijwerkingen grotendeels voorkomen. Uiteraard kan de arts die een geneesmiddel voorschrijft niet volstaan met de overweging of de therapeutische werking zal opwegen tegen het risico van niet te voorkomen bijwerkingen. Bij het voorschrijven zal hij mede letten op de mogelijkheid dat ongewenste, ongunstige of ronduit schadelijke reacties optreden doordat de patiënt reeds andere geneesmiddelen gebruikt (interactie), dan wel dat het staken van het gebruik van andere geneesmiddelen risico's met zich meebrengt.
5-44
Suggestieve werking De suggestieve werking ontstaat door de psychische beïnvloeding van de patiënt als gevolg van de behandeling (therapie) én de interactie met de behandelaar (therapeut). Op het feit dat een geneesmiddel een suggestieve werking heeft en voor de patiënt kan betekenen dat serieus aandacht aan een therapie wordt besteed, wordt de werking van placebo's toegeschreven. Placebo's (Latijn voor "ik zal behagen") zijn wat het uiterlijk (capsules, dranken) betreft niet te onderscheiden van het te onderzoeken geneesmiddel in experimenteel geneesmiddelenonderzoek en zijn dan ook alleen maar bedoeld om de suggestie te wekken dat een echt geneesmiddel is voorgeschreven. Intussen heeft de toediening van placebo's bij ongeveer eenderde van de patiënten in experimenteel geneesmiddelenonderzoek wel degelijk een therapeutische werking. Door een geneesmiddel in een bepaalde vorm toe te dienen kan worden bereikt dat het zeer geleidelijk in het lichaam wordt geabsorbeerd. De uitwerking houdt op deze manier langer aan. Sommige geneesmiddelen zijn zodanig 'verpakt' in een capsule, dragée of tablet, dat een gedeelte snel en een gedeelte langzaam wordt geabsorbeerd. Doordat het geneesmiddel wordt geëlimineerd - na al dan niet in het lichaam te zijn afgebroken - neemt de concentratie in het bloed af en verdwijnt het geneeskrachtig effect.
5-5
De dosis en het geneeskrachtig effect Tot nu toe is alleen gekeken naar de concentratie van het geneesmiddel als zodanig. Waarom is de concentratie zo belangrijk? Omdat de optimale werking, het geneeskrachtig effect dus, primair afhankelijk is van de concentratie, de hoeveelheid, kortom de dosering. De dosering is als enige van de farmacokinetische processen direct en gemakkelijk door de mens te beïnvloeden. De andere farmacokinetische processen spelen zich allen in het lichaam af en zijn dus veel moeilijker te sturen. Ook de schadelijkheid en de toxische werking van een geneesmiddel zijn daarom sterk afhankelijk van de dosering. Naast de dosering bepalen tal van andere factoren, waaronder met name de snelheid van absorptie en eliminatie van de farmacokinetische processen (punt 211 t/m 215), het al dan niet verkrijgen van een optimale werking:
36
Dosering (concentratie) Doseringsinterval (frequentie) Optreden van bijwerkingen en cumulatie Optreden van gewenning en verslaving Individuele wijze van reageren van de patiënt
FIGUUR 1 Een vrij continu peil van de werkzame bestanddelen van een geneesmiddel in het bloed kan worden behouden door het geneesmiddel enige malen per dag in te nemen. Een arts zal er naar streven het geneesmiddel in de meest geschikte toedieningsvorm én zo vaak als mogelijk toe te dienen dat hij te allen tijde binnen de zgn. therapeutische breedte blijft. In figuur 1 geeft de doorgetrokken lijn A de concentratie aan waarbij het schadelijk effect groter is dan de therapeutische werking. Er is dan sprake van overconcentratie (overdosis). Lijn B, de maximaal toelaatbare concentratie, is de bovengrens van de therapeutische breedte. Deze bovengrens is een veiligheidsnorm, waarbij het schadelijk effect nog acceptabel is in verhouding tot de therapeutische werking. Lijn C is de minimaal werkzame concentratie en geldt als de ondergrens van de therapeutische breedte. Een lagere concentratie dan deze zal niet of nauwelijks een therapeutische werking hebben. Definitie van therapeutische breedte: "Het verschil tussen de minimaal werkzame concentratie waarbij het geneesmiddel zijn volledige therapeutische werking ontvouwt én de maximaal toelaatbare concentratie waarbij ongewenste en toxische verschijnselen optreden". Een geneesmiddel zal een therapeutische werking hebben zolang de concentratie hoger is dan die welke lijn C weergeeft. De werkingsduur of -tijd, in figuur 1 aangegeven tussen tijdstip 1 (t1) en tijdstip 2 (t2), is afhankelijk van een aantal factoren:
Toedieningwijze Absorptie Metabolisme Eliminatie
Een geneesmiddel met een korte werkingsduur (kleine therapeutische breedte) moet vaak worden ingenomen om een constant therapeutisch effect te verkrijgen, terwijl een geneesmiddel met een lange werkingsduur (grote therapeutische breedte) slechts om de 6 à 8 uur hoeft te worden ingenomen, maar meestal wél in een hogere dosering per keer. 5-6
Nogmaals bijwerkingen, cumulatie, gewenning en verslaving
5-61 5-62 5-63
Bijwerkingen Cumulatie Gewenning & Verslaving
37
5-61
Bijwerkingen Ieder geneesmiddel heeft (zie punt 231 t/m 234) een aantal effecten op het lichaam. Sommige effecten, en met name het therapeutische effect, zijn het motief geweest waarom de arts nu juist dát geneesmiddel voorschreef. Andere effecten zijn, zoals reeds vermeld, onbedoeld en kunnen lastig of zelfs levensgevaarlijk zijn. Deze effecten worden bijwerkingen genoemd. Bij het stijgen van de concentratie in het bloed zullen op een gegeven moment de bijwerkingen zodanig op de voorgrond treden dat zij de eigenlijke, therapeutische werking overschaduwen. Bijwerkingen kunnen niettemin bij iedere concentratie voorkomen.
5-62
Cumulatie De farmaceutische industrie maakt geneesmiddelen zodanig dat de concentratie in het bloed bij juist gebruik binnen de therapeutische breedte zal blijven. Bij onjuist of onoordeelkundig gebruik kan de concentratie echter boven lijn B dan wel onder lijn C uitkomen. Komt de concentratie boven lijn B uit, dan wordt gesproken van cumulatie. Definitie van cumulatie: "Het zich ophopen van een geneesmiddel in het bloed, waardoor zij vergiftiging kan veroorzaken." Cumulatie, of stapeling, doet zich in principe al voor als de halfwaardetijd, de tijd die nodig is om de concentratie van het geneesmiddel in het lichaam te halveren, langer is dan de doseringsinterval, de tijdstippen waarop een dosis van het geneesmiddel mag worden toegediend. Als een patiënt bijvoorbeeld het analgeticum Dipidolor® (piritramide), met een therapeutische werking van vier tot zes uur, om 10.00 uur intramusculair toegediend heeft gekregen én hij krijgt om 13.00 uur opnieuw een injectie, dan is er sprake van cumulatie. Er is dan ook een drietal oorzaken voor cumulatie te bedenken:
Te hoog doseren Te frequent doseren Vertraagde eliminatie door slechte werking van de nieren en/of de lever
De meest voor de hand liggende oorzaken van cumulatie bij een vertraagde eliminatie zijn, dat de werkzame bestanddelen onvoldoende door de lever worden afgebroken en/of dat de werkzame bestanddelen onvoldoende door de nieren worden uitgescheiden. Het gevolg van cumulatie is dat na korte of langere tijd ongewenste werkingen zelfs intoxicatieverschijnselen kunnen optreden.
NIEREN De nieren krijgen hun slagaderlijke bloedtoevoer van de aorta en geven aderlijk bloed terug aan de onderste holle ader. Iedere nier bestaat uit ± 1 miljoen nefronen, die op hun beurt allemaal weer bestaan uit een nierfilter (glomerulus) en een nierbuisje (tubulus). De nefronen 'filteren' het bloed.
38
Via de bloedvaten komt het slagaderlijke bloed in de nierfilters. Deze vertakken zich in vele capillairen met een zeer dunne, semi-permeabele wand waar het bloed door de bloed- of hydrostatische druk doorheen geperst wordt. Omdat de ene stof wél en de andere stof niet door deze semi-permeabele wand geperst kan worden, verlaten de overtollige stoffen het lichaam en is het bloed gefilterd. Het gefilterde bloed komt vervolgens voor een 'vervolgzuivering' in de nierbuisjes. De cellen in de nierbuisjes zorgen ervoor dat bepaalde stoffen, in de juiste hoeveelheid alsnog aan het bloed worden onttrokken, terwijl het merendeel van het filtraat uit de nierfilters (bijna 99%), zijnde water, zout en andere stoffen die het lichaam nodig heeft, worden teruggeresorbeerd in het bloed. De alsnog aan het bloed onttrokken stoffen - met andere woorden het teveel aan vocht, zout, zuur en afvalstoffen - verworden tot urine, daags ± 1,5 liter. De urine wordt via de nierkelken verzameld in het nierbekken, dat overgaat in de urineleider (ureter) die de urine afvoert naar de blaas. Als de nieren slecht functioneren, hopen giftige stoffen zich op in het lichaam en treden ziekteverschijnselen op: hypertensie, diabetes insipidus, kystenieren, nierstenen, blaas- en urineweginfecties, nierfilterontsteking of chronische nierinsufficiëntie.
De gevolgen van cumulatie kunnen voor de patiënt desastreus zijn. Het aantal bijwerkingen kan toenemen, er kan blijvende schade aan het lichaam van de patiënt optreden door vergiftiging en zelfs de dood kan intreden. Zowel de arts als de patiënt kunnen cumulatie voorkomen. De arts dient daartoe het middel voor te schrijven zoals het behoort (onder andere door rekening te houden met de omschrijvingen uit farmacopee, farmacotherapeutisch kompas, formularium of repertorium), terwijl de patiënt de adviezen van de arts zou moeten opvolgen. Dit heet therapietrouw. De arts moet zich te allen tijde realiseren of er factoren zijn die bij de patiënt die hij een geneesmiddel voorschrijft de farmacokinetiek kunnen beïnvloeden. Enkele voorbeelden van farmacokinetische beïnvloeding zijn:
Absorptie
Distributie
Metabolisme
Eliminatie
Lege of volle maag Gebruik van andere medicijnen Lichaamsgewicht van de patiënt Gebruik van andere medicijnen Functioneren van de nieren en/of de lever Gebruik van alcoholica Gebruik van andere medicijnen Functioneren van nieren en/of de lever Gebruik van andere medicijnen
Ook kan de arts natuurlijk de therapietrouw van de patiënt beïnvloeden, bijvoorbeeld door:
5-63
Duidelijke adviezen te geven Eenvoudig doseringsschema met een duidelijke doseringsinterval af te spreken Gemakkelijke toedieningswijze én toedieningsvorm te kiezen Voorlichting te geven over mogelijke bijwerkingen Niet meer geneesmiddelen voor te schrijven dan strikt noodzakelijk
Gewenning & Verslaving Bij langdurig gebruik van een geneesmiddel is het mogelijk dat het lichaam als het ware rekent op het toegediend krijgen van het middel. Er wordt gesproken van gewenning als een volgende dosis van een middel een kleiner therapeutisch effect heeft dan de vorige doses. Het lichaam verzet zich tegen het therapeutisch effect door het tegen te gaan.
39
Om hetzelfde effect als bij de vorige doses te bereiken, moeten dus grotere hoeveelheden van het middel worden toegediend. Gewenning kan onder andere worden veroorzaakt door een weefselongevoeligheid, de vorming van antistoffen, het ongevoelig worden van micro-organismen, maar ook door een versnelde afbraak in de lever en / of een versnelde uitscheiding via de nieren. Gewenning komt met name bij chronisch gebruik voor, bijvoorbeeld bij pijnstillende en slaapmiddelen. Ook kan gewenning leiden tot verslaving. Van verslaving wordt gesproken als de gebruiker niet meer of slecht zonder het effect van geregelde toediening van het middel kan functioneren. Er wordt lichamelijke en geestelijke verslaving onderscheiden. Bij het niet geregeld innemen of toedienen kunnen er ernstige lichamelijke verschijnselen ontstaan, zoals 'cold turkey', het onthoudingssyndroom dat bij onmiddellijke onthouding (abstinentie) van drugs ontstaat en onder andere gepaard gaat met kippenvel. Bij geestelijke verslaving ontstaat er een onbedaarlijk en intens verlangen naar het middel. Geestelijke en lichamelijke verslaving kunnen gescheiden van elkaar of tegelijkertijd voorkomen.
HOOFDSTUK 6 G E N E E E S K UN D I G P E R S O N E E L I N D E MILITAIRE APOTHEEK 6-1
Inleiding De regels waaraan de beroepsgroepen zich in Nederland moeten houden bij het omgaan met geneesmiddelen zijn beschreven in de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) en in een aantal bijbehorende uitvoeringsbesluiten. De wettelijke bepalingen zijn gemaakt in het belang van de volksgezondheid en gelden voor iedereen die bij de geneesmiddelenvoorziening is betrokken. Zowel de apotheker als de apotheekhoudende arts zijn volgens de WOG bevoegd tot "uitoefening van de artsenijbereidkunst": het bereiden en afleveren van geneesmiddelen aan patiënten. Buiten de krijgsmacht worden de apotheker en de apotheekhoudende arts terzijde gestaan door gediplomeerde apothekers-assistenten, die verantwoordelijk zijn voor de werkzaamheden die zij verrichten, terwijl de apotheker of de apotheekhoudende arts verantwoordelijk blijft voor de gehele gang van zaken in de apotheek.
6-11
Verantwoordelijkheid De krijgsmacht voorziet zelf in de geneeskundige en farmaceutische verzorging van de militair. De aflevering van geneesmiddelen geschiedt in de meeste gevallen door de militaire arts die als 'apotheekhoudende' arts fungeert. De geneesmiddelentoediening wordt in principe altijd door de militaire arts ingesteld, gewijzigd en beëindigd. De militaire apotheker, verpleegkundigen én geneeskundig hulppersoneel kunnen alleen tot het daadwerkelijk toedienen van geneesmiddelen overgaan als de schriftelijke opdracht tot geneesmiddelentoediening is ingevuld en ondertekend door de militaire arts.
40
Deze schriftelijke opdracht tot geneesmiddelentoediening - ook medicatie-opdracht (MO) genoemd - dient primair door de militaire apotheker te kunnen worden beoordeeld op controle van:
Dosering Eventuele combinatie van geneesmiddelen in verband met mogelijke interactie Juistheid van keuze van een geneesmiddel
De militaire arts wordt terzijde gestaan door geneeskundig hulppersoneel dat is opgeleid aan het Opleidings Centrum Militair Geneeskundige Dienst (OCMGD) in Hollandsche Rading/Hilversum. Het hulppersoneel is al dan niet primair medisch opgeleid. Dat wil zeggen dat er hulppersoneel is dat een medische vooropleiding heeft genoten óf, en dat geldt voor het merendeel van het hulppersoneel, dat zij geen enkele medische vooropleiding heeft genoten. Het militair geneeskundig personeel is in de zin van de WOG niet bevoegd tot het bereiden en afleveren van geneesmiddelen. Onder afleveren wordt niet alleen verstaan het verstrekken van een kant en klaar geneesmiddel aan de patiënt, maar ook het ter verstrekking gereed maken van het geneesmiddel: de juiste hoeveelheid van het desbetreffende geneesmiddel verpakken in de patiëntverpakking (uitvullen) en deze voorzien van een etiket met de juiste gegevens, eventueel een gele of rode sticker die de patiënt erop attendeert dat het geneesmiddel het reactievermogen (rijvaardigheid, bedienen van machines) kan beïnvloeden en tevens het bijvoegen van een bijsluiter (patiënteninformatiefolder). Alle werkzaamheden van het hulppersoneel met betrekking tot het omgaan met geneesmiddelen moeten dan ook worden uitgevoerd onder direct toezicht én controle van de militaire arts of de militaire apotheker. In de krijgsmacht is in de algemene voorschriften vastgelegd dat geneesmiddelen en verbandmiddelen alleen op voorschrift van een (militaire) arts mogen worden verstrekt. Een recept van een arts is dus altijd vereist, onafhankelijk van het soort geneesmiddel of verband. Daarnaast dient ieder geneesmiddel tot het moment van inname cq. toediening als zodanig "identificeerbaar" te zijn. Ondanks alles dient het hulppersoneel zich, mede dankzij de invoering van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), steeds rekenschap te geven van zijn eigen (on)mogelijkheden én verantwoordelijkheden in het kader van de geneesmiddelenvoorziening. Conform deze wet geldt met betrekking tot de geneesmiddelenvoorziening in elk geval:
Altijd dient in opdracht te worden gehandeld Handelen gebeurt overeenkomstig de door de militaire arts of de militaire apotheker gegeven aanwijzingen Hulppersoneel dat de handeling uitvoert beschikt over de bekwaamheid om de handeling uit te voeren
Als vuistregel in de Wet BIG geldt:
O n b e k w a a m
b e t e k e n t
41
o n b e v o e g d
6-2
Soorten geneesmiddelen
Geneesmiddelen worden sinds 1995 in twee categorieën ingedeeld: 6-21 6-22
UR-geneesmiddelen Vrije geneesmiddelen
6-21
UR-geneesmiddelen Deze geneesmiddelen kunnen bij onjuist of onoordeelkundig gebruik zeer gevaarlijk zijn. Vóór 1995 bestond ook nog de categorie UA-geneesmiddelen (Uitsluitend Apotheek), waarvoor in de burgermaatschappij gold dat het aan het oordeel van de apotheker werd overgelaten onder welke voorwaarden hij deze geneesmiddelen aan de patiënt wilde verstrekken. De UR-geneesmiddelen (Uitsluitend Recept) konden en kunnen daarentegen in de burgermaatschappij alléén via een recept van de arts in de apotheek worden verkregen. Als gevolg van het goed bij elkaar laten aansluiten van de Europese geneesmiddelenvoorzieningen, zijn in 1995 de UA-geneesmiddelen afgeschaft. Met name in de Zuid-Europese landen was het namelijk eerder regel dan uitzondering dat bijvoorbeeld antibiotica vrij verkrijgbaar waren, terwijl deze geneesmiddelen in Nederland als UR-geneesmiddelen over de toonbank gingen. Nu zijn er dus nog slechts twee categorieën, te weten de UR-geneesmiddelen én de vrij verkrijgbare geneesmiddelen - de zgn. zelfzorggeneesmiddelen. De lijst met voormalige UA-geneesmiddelen, die ± 3.000 geneesmiddelen bevatte, is of wordt verdeeld over de twee nieuwe categorieën, waarbij wordt gekeken of de middelen veilig zijn voor de consument, niet verslavend en geschikt om zelf toe te dienen.
6-22
Vrije geneesmiddelen De zelfzorg-, vrij verkrijgbare of Over The Counter (OTC)-geneesmiddelen zijn minder gevaarlijk en mogen in de burgermaatschappij ook door drogisterijen en zelfs door supermarkten worden verkocht. In het algemeen staan zowel bij de drogist als in de supermarkt de vrij verkrijgbare geneesmiddelen, ook al gaat het dan hoofdzakelijk om Aspirine®, vitaminepreparaten en zwangerschapstests, wél achter de toonbank of bij de kassa. Achterliggende gedachte is dat de consument tenminste expliciet dient te vragen om een bepaald geneesmiddel, want gevaarloos zijn deze geneesmiddelen zeker niet! Bovendien kunnen kinderen er op deze wijze niet aankomen en kan de verkoper een verkooplimiet stellen dan wel gericht informatie geven over de mogelijke gezondheidsrisico's. Voorbeelden van vrij verkrijgbare geneesmiddelen van vóór de afschaffing van de UA-geneesmiddelen zijn:
Ascal® Finimal® Otrivin® Azaron®
Calciumacetosal Paracetamol Xylometazoline Tripelennamine
PARACETAMOL Zelfs een ogenschijnlijk ongevaarlijke, want overal vrij verkrijgbare tablet paracetamol, in de meest gangbare dosering van 500 mg, kan riskant zijn. Paracetamol is zowel pijnstillend - maar zonder
42
morfine-achtige werking (niet-morfinomimetica) - als koortsverlagend, echter niet ontstekingsremmend (antiflogistisch). Zij wordt met name gebruikt bij hoofdpijn, koorts en pijn bij griep en verkoudheid of na vaccinatie, kiespijn, zenuwpijn, spit, spierpijn en menstruatiepijn. De werkingsduur is ± 3 tot 5 uur. Voor zover bekend heeft paracetamol géén invloed op de rijvaardigheid en het reactievermogen. Wél heeft zij een interactie met het antibioticum chlooramfenicol en Retrovir® (zidovudine) - beter bekend als AZT (dat bij AIDS-patiënten de afweer kan verbeteren en de gevoeligheid voor infecties kan doen afnemen), slaap- en kalmeringsmiddelen en alcohol.. Incidenteel kunnen bijwerkingen als galbulten, huiduitslag en jeuk voorkomen. De dosering voor volwassenen is één à twee tabletten per dag, met een maximum van zes per dag. Bij overdosering (16 tabletten of meer), waarbij de eerste verschijnselen verlies van eetlust, misselijkheid en braken zijn, kan, evenals bij langdurig hoge doseringen van 6 à 8 tabletten per dag leverbeschadiging (hepatotoxie) optreden en is paracetamol gevaarlijker gebleken dan Aspirine® (acetosal). Coffeïne en, meer nog, codeïne als toevoegingen aan paracetamol versterken het analgetisch effect.
Tot de voormalige UA-geneesmiddelen die ná de Europese harmonisatie van 1995 vrij verkrijgbaar geworden zijn, behoren onder andere:
Anti-allergiemiddelen
Middel tegen koortslip (herpes simplex) Nicotinevervangende middelen Middelen tegen maagdarmstoornissen
Allerfre® Allergin® Triludan® (terfenadine) Zovirax® (aciclovir) Nicotinell®; Nicorette® Gastrocure®; Zantac® (ranitidine)
Half 1998 mogen drogisterijen en supermarkten, als de Wet op de Geneesmiddelen wordt herzien, ook UR-geneesmiddelen gaan verkopen. Daartoe moeten zij wel een apotheker in loondienst nemen. Dat lijkt op zijn minst het overwegen waard, want de winstmarges in de geneesmiddelenverkoop zijn hoog (zo’n 30 à 40%). De huidige indeling van geneesmiddelen in UR- en vrij verkrijgbare geneesmiddelen impliceert in elk geval dat alle beroepsgroepen én het hulppersoneel in de gezondheidszorg goed op de hoogte dienen te zijn tot welke categorie een bepaald geneesmiddel behoort. Indien een geneesmiddel tot de categorie UR behoort, staat dat op het etiket aangegeven óf blijkt dat tenminste uit het feit dat daarvoor uitdrukkelijk een recept is uitgegeven. Binnen de krijgsmacht mag een geneesmiddel, uit welke categorie dan ook, alleen maar worden uitgegeven als de (militaire) arts daartoe een recept heeft geschreven. 6-3
Recept en receptuurkunde Het recept - van het Latijn 'receptum' dat ontvangen betekent - is een geneeskundig bereidingsof gebruiksvoorschrift van een arts dat binnen de krijgsmacht minimaal dient te vermelden:
Samenstelling en hoeveelheid van het geneesmiddel Datum van voorschrijven Wijze van gebruik Naam, registratienummer en onderdeel van de militair aan wie wordt voorgeschreven Naam, onderdeel en telefoonnummer van de voorschrijvende arts
43
Wie het geneesmiddel voor aflevering gereed gemaakt heeft, dient het recept met het geneesmiddel te laten controleren door de arts. De arts op zijn beurt parafeert bij controle van het uit te geven geneesmiddel het recept. Het recept begint met de letter R, in de Latijntalige receptuurkunde (het schrijven en gereedmaken van recepten) de afkorting van "Recipe" of "Neem" waarmee een recept begint. De meest gebruikte afkortingen uit de receptuurkunde zijn verder: aa AC AD ad ADS AN aq AS aue aui aup c cp caps cr cth D/ DC dcp
ana ante coenam auriculum dexter ad auriculum dexter et sinister ante noctem aqua auriculum sinister ad usum externum ad usum internum ad usum proprium cochlaer cochlaer pultis
dd Dimm drag Dtd fl fla garg gtt iod ini IM ini IV ini SC ios iter llin m et v mf No nasogtt o4h oculentum
de dies da in manum medici
van elk voor de maaltijd rechteroor tot aan rechter- en linkeroor (in beide oren) voor de nacht water linkeroor voor uitwendig gebruik voor inwendig gebruik voor eigen gebruik eetlepel (15 ml) paplepel (8 ml) capsules crème theelepel (3 ml) geef tijdens de maaltijd lever af met verbod (bij gebruik geen motorvoertuigen besturen) maal daags geef in handen van de arts dragées geef van deze dosering fles maak volgens de regelen der kunst gorgeldrank druppels in het rechter oog intramusculaire injectie intraveneuze injectie subcutane injectie in het linker oog herhaal in plaats van smeersel (vloeibare zalf) 's morgens en 's avonds meng en maak aantal (in Romeinse cijfers) neusdruppels iedere 4 uur oogzalf
cremor cochlaer theae da durante coenam da cum prohibitione
da tales doses flacon fac lege artis gargarisma guttae in oculo dextro iniectio intramuscularia iniectio intravenosa iniectio subcutanea in oculo sinistro itera loco linimentum mane et vespere misce fac numero nasoguttae omni 4 horis
44
oculogtt OD ODS OS otogtt PC pot pulv R/ S/ supp tab uc ung vesp
oculoguttae oculum dexter oculum dexter et sinister oculum sinister otoguttae post coenam potio pulvis / pulveres recipe signa suppositoria tabulae usus cognitus unguentum vespere
oogdruppels rechteroog rechter- en linkeroog (in beide ogen) linkeroog oordruppels na de maaltijd drank poeder/poeders neem schrijf op het etiket zetpillen tabletten gebruik bekend zalf 's avonds
Daarnaast worden aantallen in de receptuurkunde in Romeinse kapitale letters I, V, X, L, C, D en M geschreven. Daarbij moet erop worden gelet dat een letter die vóór een letter met een grotere waarde wordt geplaatst, daarop in mindering wordt gebracht, terwijl een letter die achter een letter met een grotere waarde wordt geplaatst, juist daarbij wordt opgeteld.
I II III IV V VI VII VIII IX X XVIII
6-4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18
XL L LX XCIV C CXI CD D CM M MDCDXCVIII
40 50 60 94 100 111 400 500 900 1000 1998
Aflevering van geneesmiddelen en overige artikelen
De aflevering van de UR-geneesmiddelen dient in de krijgsmacht door de arts of apotheker zelf te worden uitgevoerd. Het geneeskundig hulppersoneel kan slechts behulpzaam zijn bij de aflevering van UR-geneesmiddelen als er direct toezicht en daadwerkelijke controle (eisen die de Wet BIG hieromtrent stelt) plaatsheeft door zorg van de arts of apotheker. De arts of apotheker dient de volledige zekerheid te hebben omtrent de juiste handelingen van het geneeskundig hulppersoneel en geeft dat aan door na de eindcontrole van het geneesmiddel, dus juist vóór de uitgifte aan de patiënt, het recept te paraferen. Pas na de parafering door de arts of apotheker kan het UR-geneesmiddel door het hulppersoneel aan de patiënt worden verstrekt.
45
Het afleveren van de vrij verkrijgbare geneesmiddelen en alle overige door de arts voor te schrijven artikelen, bijvoorbeeld verbandmiddelen, kan door het geneeskundig hulppersoneel worden uitgevoerd, op voorwaarde dat de arts het verantwoord acht én expliciet opdracht tot aflevering van de vrij verkrijgbare geneesmiddelen en/of overige artikelen heeft gegeven door middel van het uitschrijven van een recept. Bij de te volgen werkwijze moet er verder worden gestreefd, dat de patiënt na een consult het geneesmiddel kan meenemen én dat de arts tijdens een consult zo min mogelijk wordt gestoord. De werkwijze kan, met betrekking tot genees- en verbandmiddelen die niet onder de URgeneesmiddelen ressorteren, als volgt geschieden: Na het consult gaat de patiënt met het recept naar de apotheek. Daar verstrekt het geneeskundig hulppersoneel het voorgeschreven geneesmiddel direct aan de patiënt. In het geval van UR-geneesmiddelen zijn meerdere verantwoorde en realiseerbare werkwijzen denkbaar. Plaats-, situatie- en/of tijdgebonden kunnen onderstaande werkwijzen worden uitgewerkt in een duidelijke en werkbare instructie voor het geneeskundig hulppersoneel, waarbij te allen tijde voldoende toezicht en controle wordt ingebouwd, want hiervoor draagt de arts de eindverantwoordelijkheid: 6-41 6-42
Door de arts óf onder toezicht en controle van de arts Door het geneeskundig hulppersoneel
6-41
Door de arts óf onder toezicht en controle van de arts De geneesmiddelen worden tijdens het spreekuur door de arts zelf aan de patiënt verstrekt. Dat houdt in dat de geneesmiddelen zich op de werkplek van de arts moeten bevinden. Een andere mogelijkheid is dat de arts met de patiënt naar de apotheek gaat, waar het desbetreffende geneesmiddel door de arts zelf, óf onder toezicht en controle van de arts, wordt verstrekt aan de patiënt. Dit is de beste mogelijkheid voor kleinere gezondheidscentra of wanneer het niet druk is.
6-42
Door het geneeskundig hulppersoneel De geneesmiddelen worden in de apotheek aan de hand van de recepten door het geneeskundig hulppersoneel ter verstrekking gereed gemaakt. De verstrekking aan de patiënt kan echter pas plaatsvinden nadat de arts het geneesmiddel met het etiket, eventuele gele of rode stickers én een patiënteninformatiefolder (bijsluiter) heeft gecontroleerd en vervolgens het recept heeft geparafeerd. De controles door de arts kunnen plaatsvinden tussen twee consulten, waar de patiënt even op kan wachten, of aan het einde van het spreekuur, waarvoor de patiënt moet terugkomen.
6-5
De opiumwet
Opium (zie hoofdstuk 1) is het aan de lucht gedroogde sap van de slaapbol. In het Verre Oosten staat de plant al eeuwenlang bekend als genotverschaffend én verslavend, reden waarom opium wordt gekauwd, gerookt, gesnoven, gespoten en zelfs gegeten. In de 19de eeuw is opium ook door de westerse farmacie ontdekt en werden de samenstellende stoffen gezuiverd en in kaart gebracht.
46
Opium bevat vele zgn. opiumalkaloïden, waaruit onder andere de (half)synthetische vervangingsmiddelen cocaïne, dextromoramide (Palfium®), diacetylmorfine (heroïne), methylmorfine (codeïne), methadon, morfine, papaverine, pethidine en piritramide (Dipidolor®) zijn samengesteld. Cocaïne wordt bijvoorbeeld gebruikt bij oog- en keeloperaties. In de geneeskunde lopen de toepassingen uiteen van pijnstillend (analgetisch), verdovend (narcotisch), hoestremmend en krampstillend tot het tegengaan van diarree. Omdat bij het gebruik van opiaten de werkzaamheid geleidelijk afneemt zodat steeds grotere hoeveelheden moeten worden toegediend, was echter spoedig de kans op gewenning en verslaving genoegzaam bekend, zodat in Nederland op 12 mei 1928 onder andere de handel in én het gebruik van opium bij wet werden verboden: de Opiumwet. Onder de Opiumwet vallen sindsdien behalve de hierboven reeds genoemde samenstellingen cocaïne, amfetaminen, LSD en grondstoffen als cocabladeren, ruwe cocaïne en opium zelf. Hoewel opium, behalve als grondstof, volledig uit de geneeskunde is verdrongen, wordt overtreding van de Opiumwet vandaag de dag nog altijd streng gestraft. De vervangingsmiddelen van opium worden 'opiaten' of 'morfinomimetica' genoemd, stoffen dus met een morfine-achtige werking die stuk voor stuk een sterke pijnstillende werking hebben. Met betrekking tot de onder de Opiumwet vallende stoffen zijn verboden:
In- en uitvoer Bereiding, bewerking, verwerking, verkoop, aflevering, verstrekking en vervoer Aanwezig hebben Vervaardiging
Deze verboden gelden niet voor de beroepsgroepen die een vrijstelling of vergunning hebben gekregen, bijvoorbeeld apothekers en (dieren)artsen. Zij moeten wel een aantal administratieve maatregelen nemen ter controle op de naleving van de Opiumwet:
Bewaren van de opiaatrecepten Bewaren van de bestel- en ontvangstbewijzen van de opiaatgroothandel Jaarlijkse opgave van de in hoeveelheid Opiumwet-geneesmiddelen die in voorraad is
Het opiaatrecept dient aan enkele extra eisen te voldoen (cfm. ADA 12003):
Naam, voorletters, registratienummer, rang, onderdeel, telefoon- en toestelnummer en volledige handtekening van de arts (géén paraaf) Datum van voorschrijven Naam van het opiaat, alsmede voluit geschreven de hoeveelheid van het opiaat Naam, voorletters, registratienummer, rang en onderdeel van de patiënt Duidelijke omschrijving van de wijze van gebruik, daaronder begrepen de maximaal per etmaal te gebruiken hoeveelheid, met dien verstande dat bijvoorbeeld een aanduiding als "gebruik bekend" niet geacht wordt de wijze van gebruik aan te geven Indien nodig voluit in letters geschreven de toegelaten herhalingsdoseringen
De Opiumwetartikelen uit de geneeskundige uitrusting hulppost staan onder beheer van de commandant van de desbetreffende eenheid. Daartoe zijn de Opiumwetartikelen uit de organieke kisten verwijderd en achter slot en grendel opgeslagen.
47
6-6
Voorbeeld van een opiaat: morfine
De intraveneuze en intramusculaire toedieningsvormen van morfine zijn de eerste keuze bij acute pijn, behalve bij ileus en koliekpijnen én als korte tijd later de lokalisatie van de pijn moet kunnen worden beoordeeld, bijvoorbeeld bij traumaslachtoffers. Tabletten, zetpillen en drank zijn beschikbaar voor enterale toediening. Het maximaal pijnstillend effect van morfine is na orale toediening 60 minuten, na een IM-injectie 45 à 90 minuten en na een IV-injectie 20 minuten. De werkingsduur na eenmalige toediening is 4 à 5 uur. Per kilogram lichaamsgewicht is de voorgeschreven dosis morfine 0,1 tot 0,15 mg. Een dosering boven de 10 mg kan levensbedreigend zijn, omdat ook de ademhalingsspieren zich ontspannen (ademhalingsdepressie). Bij overdosering, dat zich onder meer uit in zo'n ademhalingsdepressie, treden daarnaast sterk verwijde pupillen en misselijkheid op, en moet het slachtoffer zoveel mogelijk in beweging worden gehouden. Bovendien moet, eventueel na het geven van grote hoeveelheden zwarte koffie, zo snel mogelijk een morfine-antagonist (tegengif) als Narcan® (naloxon) of Nalorfine®, al dan niet met atropine, worden toegediend door een arts. Naast de sterke analgetische en narcotische (therapeutische) werking heeft morfine een groot aantal bijwerkingen op onder andere: 6-61 6-62 6-63 6-64 6-65
Centrale zenuwstelsel Maagdarmkanaal Urinewegen Luchtwegen Bloedsomloop
6-61
Centrale zenuwstelsel Kalmering (sedering), stemmingsverandering, ademhalingsdepressie, verlaagde lichaamstemperatuur en onderkoeling (hypothermie), misselijkheid (nausea) en pupilvernauwing (miosis).
6-62
Maagdarmkanaal Toename van de darmspanning, afname van het vermogen tot actieve beweging (motiliteit), obstipatie en galkoliek.
6-63
Urinewegen Toename van spanning op de sluitspier van de blaas (blaassphincter) en verminderde motiliteit van de baarmoeder met daardoor een verlengde duur van de bevalling.
6-64
Luchtwegen Afname van zowel de diepte als de frequentie van de ademhaling (ademhalingsdepressie) en vernauwing van de kleinere luchtwegvertakkingen (bronchoconstrictie).
6-65
Bloedsomloop Vaatverwijding (vasodilatatie) op de perifere bloedvaten, verlaagde bloeddruk (hypotensie) en verlaagde hartwerking (bradycardie).
HOOFDSTUK 7
48
GENEESKUNDIGE UITRUSTING HULPPOST 7-1
Inleiding
In dit hoofdstuk worden verschillende geneesmiddelen behandeld, met name voor zover die voorkomen in de geneeskundige uitrusting hulppost. Geneesmiddelen worden ingedeeld in hoofdgroepen, naar de specifieke werking die de groep heeft. Per groep worden er weer subgroepen onderscheiden naar op welke wijze die werking tot stand gebracht wordt. Per middel wordt de toedieningsvorm en de belangrijkste bijwerking aangegeven. De uitrusting van de hulppost bevat in totaal twaalf kisten, die naast geneesmiddelen onder andere ook verbandmiddelen en chirurgisch instrumentarium bevatten. De huidige naamgeving is die in AS-gebruiksartikelen (AS-gebart) en AS-verbruiksartikelen (ASverbart) ter vervanging van de in het verleden gehanteerde naamgevingen AS-1620 (geneeskundige uitrusting hulppost 60 gewonden), specifiek voor de behandeling van oorlogsverwondingen, en AS1621 (geneeskundige uitrusting ziekenrapport hulppost), specifiek voor het ziekenrapport van de arts. Momenteel zijn de uitrustingen van hulppost, dus bijvoorbeeld ook die van een aankomst in een hospitaal, onderhevig aan veranderingen in het kader van het Horizontaal Plan Geneeskundige Dienst, dat in 2004 geheel geïmplementeerd zal zijn. 7-2
Indeling in hoofdgroepen
7-21
Anaesthetica Anaesthetica, afgeleid van "an" (niet) en "aesthesis" (gevoel), zijn middelen die worden gebruikt om kunstmatig en tijdelijk ongevoelligheid cq. gevoelloosheid voor pijnprikkels te creëren. Hetzij algeheel cq. centraal door middel van narcose
7-211 Algehele anaesthetica Algehele anaesthetica of narcotica zijn bedoel om een medische handeling (diagnose, operatie, therapie) volledig aan de waarneming van de patiënt te onttrekken. De middelen die daartoe worden gebruikt werken, in tegenstelling tot bij lokale anaesthetica, op het centraal zenuwstelsel. Om het grootste effect te verkrijgen, moet algehele anaesthesie aan een drietal eisen voldoen:
Bewerkstelligen van bewusteloosheid Verkrijgen van pijnstilling Veroorzaken van spierverslapping
Coma Analgesie Relaxatie
De toedieningsvormen van algehele anaesthesie zijn parenteraal:
Vluchtige per inhalatie Opgenomen en grotendeels uitgescheiden door de longen, zoals halothaan, isofluraan (Forene®) en lachgas Niet-vluchtige per injectie (IM of IV) Geëlimineerd door de lever en/of de nieren
49
De vitale functies, met name ademhaling en circulatie worden beïnvloed, de patiënt kan niet meer zelfstandig ademen, kunstmatige beademing is noodzakelijk en de vitale functies worden voortdurend bewaakt. Algehele anaesthesie wordt alleen door specialisten in het ziekenhuis, zgn. anaesthesiologen, toegepast. 7-212 Lokale anaesthetica Lokale (plaatselijke) anaesthetica zijn: 7-2121 Oppervlakte-anaesthesie Anaesthesie op de huid of slijmvliezen 7-2122 Infiltratie-anaesthesie Anaesthesie in het weefsel, met name in het spierweefsel 7-2123 Geleidingsanaesthesie Anaesthesie in de omgeving van een perifere zenuw of zenuwvlecht (plexus). 7-2124 Epiduraal (Periduraal) Geleidingsanaesthesie van de sensibele zenuwen waarbij het anaestheticum buiten het harde, buitenste hersenvlies (dura mater) wordt geïnjecteerd in de lumbaalzak tussen de lumbale niveaus 4 en 5 (L4 en L5) door middel van een lumbale punctie. 7-2125 Spinaal (Intrathecaal) Anaesthesie direct in het ruggenmergsvocht (liquor cerebrospinalis) in de hersen- of ruggenmergsvliezen. Het doel van lokale anaesthesie is dus het ongevoelig maken voor pijnprikkels van huid- en slijmvliezen, van dieper gelegen weefsels, van een heel gebied dat door een zenuw of plexus wordt geïnnerveerd en van delen van het lichaam, bijvoorbeeld buik, armen, benen (axillair block). Lokale anaesthetica beletten het ontstaan en de voortgeleiding van zenuwimpulsen. Zij werken op iedere zenuwcel en blokkeren de perifere zenuwvezels. Dat geldt zowel voor het willekeurige als het autonome zenuwstelsel en betreft zowel afvoerende (efferente) motorische als aanvoerende (afferente) sensibele zenuwvezels. De functie van glad en dwarsgestreept spierweefsel wordt onafhankelijk van de innervatie eveneens belemmerd. Na de tijdelijke lokale anaesthesie herstellen de functies van zenuwcellen en zenuwvezels zich volledig, maar sensibele zenuwen worden langduriger beïnvloed dan motorische zenuwen. De functies van het centraal zenuwstelsel blijven overigens intact. 7-22
Analgetica
Analgetica zijn pijnstillende geneesmiddelen, zonder dat daarbij het bewustzijn wordt beïnvloed. Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Pijn is tweeledig: enerzijds is pijn een gewaarwording waarbij wie de pijn heeft zich bewust wordt van een prikkel die de pijn veroorzaakt, aan de andere kant is pijn een emotionele ervaring, want emoties kunnen pijn oproepen (hoofdpijn) en als gevolg daarvan de zinbeleving laten toenemen. Tevens kunnen emoties verhinderen dat pijnprikkels als zodanig worden ervaren.
50
Pijn is een persoonlijk gevoel. De mate van pijn is afhankelijk van de grootte van de weefselbeschadiging én van de geestestoestand van de patiënt (pijndrempel). De pijndrempel kan per moment, per situatie en vooral ook per individu verschillen, met name omdat pijn een persoonlijk gevoel is. Bovendien is de pijnbeleving, die van moment tot moment kan verschillen, ook door anderen te beïnvloeden. Een voorbeeld daarvan is een zwaargewonde patiënt, van wie het onderbeen erbij bungelt ten gevolge van een ongeval met een mijn/UXO. Wordt hij er door omstanders steeds op gewezen hoe verschrikkelijk zijn verwonding is, dan zal zijn pijnbeleving verergeren. Het is duidelijk dat bij patiënten met chronische pijn - die langer duurt dan zes maanden en géén duidelijke oorzaak heeft - op het psych(olog)ische vlak veel aan de hand is. Met pijn gerelateerde psychologische reacties, zoals depressie en angst, zijn dikwijls het gevolg van het lijden aan chronische pijn. Daarnaast kunnen fysieke stressreacties, zoals stuipen, versnelde hartslag en het vrijkomen van stresshormonen, evengoed symptomen zijn van lichamelijk lijden. Noci- of pijnreceptoren komen overal in het lichaam voor, behalve in het centrale zenuwstelsel (CZS). De pijnprikkels worden via het ruggenmerg en verlengde merg naar de hersenen geleid. De 'feed-back' wordt geleid via de afdalende zenuwbanen afkomstig uit de hersenstam. Opiaatreceptoren daarentegen zijn de aanhechtingsplaatsen voor endorfine, een lichaamseigen pijnstiller (chemisch verwant aan opiaten) die de pijnimpulsen van zenuwen onderdrukt. Het aantal opiaatreceptoren is genetisch bepaald: wie veel opiaatreceptoren heeft, kan meer pijn verdragen. Maar die receptoren zijn tevens de aanhechtingsplaatsen waar pijnstillers hun werk doen. Wie weinig receptoren heeft, zal dus niet alleen meer en sneller last hebben van pijn, maar ook minder baat hebben bij pijnstillers. Door pijn te stillen wordt niet de oorzaak bestreden, reden waarom de oorzaak altijd dient te worden opgespoord. Pijnstilling kan op velerlei wijzen plaatsvinden:
Wegnemen van de pijnprikkel Spalken van fracturen (immobiliseren) Opheffen van krampen met spasmolytica en perifeer werkende analgetica
Blokkeren van de pijnzenuwen Lokale anaesthetica
Verminderen van de bewustwording van pijn Algemene anaesthetica
Veranderen van de bewustwording van pijn Centraal werkende analgetica
Perifeer werkende middelen om de pijnprikkel weg te nemen werken via het perifere zenuwstelsel, terwijl centraal werkende middelen om de bewustwording van pijn te veranderen via de hersenen zelf werken. 7-221 Perifeer werkende analgetische middelen Perifeer werkende analgetische middelen worden toegepast bij pijn die optreedt als gevolg van aandoeningen van uiteenlopende aard: hoofdpijn, pijn als gevolg van verwondingen, pijn van spieren en/of gewrichten enzovoorts.
51
Naast een pijnstillende werking heeft een aantal van deze stoffen een koortswerend en ontstekingsremmend effect. Voorbeelden van perifeer werkende analgetische middelen zijn:
Advil®; Brufen®; Nurofen® (ibuprofen) Aleve®; Femex® (naproxen) Ascal® (acetylsalicylzuur) Cataflam®; Voltaren® (diclofenac) Chefarine®; Panadol® (paracetamol-combinatiepreparaten) Hedex®; Finimal® (paracetamol)
Van deze middelen kunnen acetylzuur en ibuprofen een negatieve invloed hebben op de maag, terwijl paracetamol een negatieve invloed kan hebben op de lever. Perifeer werkende analgetische middelen zijn (mede hierom) géén ongevaarlijke medicijnen. De toedieningwijze van deze middelen is steeds systemisch en enteraal, de toedieningsvorm loopt uiteen van poeders, capsules en tabletten tot dragées, dranken en zetpillen.
NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUG Een aparte groep binnen de perifeer werkende analgetica (pijnstillende geneesmiddelen) zijn de NSAID's of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs. Het belangrijkste om te onthouden is dat NSAID's in eerste instantie antiflogistica (ontstekingsremmers) zijn. NSAID's behoren tot de pijnstillers zonder verdovende werking. Bovendien zijn ze relatief snel werkzaam: van enkele dagen tot twee weken. Alle NSAID's hebben naast een analgetische en antiflogistische werking in min of meerdere mate een antipyretische (koortswerende). Zo werkt acetylsalicylzuur (Acetosal®, Aspirine®, Aspro®) in een lage dosering voornamelijk pijnstillend, terwijl ze in hoge doses ook koortswerend en ontstekingsremmend is. Het toepassingsgebied van NSAID's is hoofdzakelijk de bestrijding van ontstekingsverschijnselen in gewrichten, bijvoorbeeld reuma en reumatische artritis, en pijn in het algemeen. Als bijwerking kunnen maagdarmklachten of specifieke overgevoeligheidsreacties optreden. In beginsel geldt voor alle NSAID's: hoe sterker de ontstekingsremmende werking, des te meer bijwerkingen kunnen optreden. In de jaren '70 werd de nu meest gebruikte NSAID geïntroduceerd: ibuprofen (Advil®, Brufen®, Nuprin®, Nurofen®). Ibuprofen voorkomt de samenstelling van bepaalde prostaglandinen: krachtige, hormoonachtige lichaamseigen chemicaliën die, naast andere effecten, bevorderen dat het bloed klontert (trombose) én zenuweinden gevoelig worden. Ibuprofen zorgt er dus voor dat het bloed niet klontert en zenuweinden ongevoelig worden. Ibuprofen wordt afgeraden aan kinderen jonger dan 12 jaar, bij gebruik van bloedverdunnende middelen en gedurende de zwangerschap, heeft minder bijwerkingen dan acetylsalicylzuur en een werkingsduur van enkele uren.
7-222 Centraal werkende analgetische middelen Centraal werkende analgetische middelen worden vrijwel uitsluitend toegepast vanwege de (sterk) pijnstillende werking. Het opioid morfine geldt als prototype van de centraal werkende analgetische middelen, maar pethidine, pentazocine, codeïne en coffeïne behoren tot dezelfde groep uiterst gevaarlijke geneesmiddelen.
52
De analgetica uit deze groep vrijwel uitsluitend toegepast bij pijn die niet of niet meer afdoende kan worden bestreden met perifeer werkende analgetische middelen óf met andere therapeutische maatregelen. Morfine en de andere centraal werkende analgetische middelen hebben naast de sterk analgetische werking een groot aantal, meest ongewenste effecten:
Stemmingsverandering Misselijkheid Obstipatie Galsteenkoliek Remming van diepte en frequentie van de ademhaling Te lage bloeddruk
Na langdurig gebruik kunnen tevens gewenning en verslaving optreden. De toedieningwijzen van de centraal werkende analgetische middelen is systemisch, zowel de enterale als parenterale variant. Voorbeelden van centraal werkende analgetische middelen zijn:
Antigrippine® - bevat acetylsalicylzuur, paracetamol en coffeïne - werkt pijnstillend en koortsverlagend
Dolviran® - bevat acetylsalicylzuur, codeïne en coffeïne - werkt pijnstillend en koortsverlagend Finimal® - bevat paracetamol en caffeïne - werkt pijnstillend en koortsverlagend
7-23
Anti-epileptica
Epilepsie (vallende ziekte) is een vrij algemene benaming voor aandoeningen met verschillende oorzaken, maar meestal ligt de oorzaak van een epileptische aanval in een hersenbeschadiging of vergiftiging. Overigens kunnen ook vermoeidheid, hoge koorts, infectieziekten en hoofdletsel in zijn algemeenheid parten spelen. Vanuit bepaalde overactieve hersencellen, 'epileptische centra' genoemd, verspreiden zich abnormale zenuwprikkels door de rest van de hersenen. De overactieve zenuwprikkels planten zich voort naar de directe omgeving van andere hersencellen, met als gevolg dat een nog groter deel van de hersenen overactief geprikkeld wordt. Tijdens een epileptische aanval bevinden de overactieve hersencellen zich in een ogenschijnlijk niet te doorbreken vicieuze cirkel. Door toedoen van de overactief geprikkelde hersencellen treedt kortdurende bewustzijnsdalingen óf bewusteloosheid op, vaak gepaard gaande met urineverlies én spierkrampen, -schokken en -trekkingen. Opmerkelijk is dat zowel tijdens als buiten de epileptische aanvallen het EEG van een patiënt met epilepsie afwijkingen vertoont. Om een epileptische aanval tot staan te brengen worden anti-epileptica gebruikt, bijvoorbeeld Valium® (diazepam). De meest geschikte dosering is voor iedere epilepticus verschillend en moet derhalve individueel worden vastgesteld - vergelijkbaar met de insuline-injecties van een diabeticus.
53
7-24
Antihistaminica
Antihistaminica remmen de ongewenste effecten van de werking van histamine. Histamine is een weefselhormoon dat in het lichaam in gang worden gezet door een reactie van het aminozuur histidine bij bepaalde processen. Deze processen veroorzaken met name:
Verwijding van capillairen en kleine slagaders Samentrekking van gladde spiervezels, onder meer in de vertakkingen van de trachea Toename van de afscheiding van een aantal exocriene klieren, met name de slijmvliezen van de maag en de bronchus
De ongewenste effecten van deze processen zijn onder andere allergische reacties, jeuk en de produktie van maagzuur. Antihistaminica remmen nu juist allergische reacties, stillen jeuk en gaan de produktie van maagzuur tegen. Daarnaast hebben sommige antihistaminica bijwerkingen, bijvoorbeeld via de hersenen als kalmeringsmiddel (sedativum) en via de maag als eetlustbevorderend middel óf middel tegen misselijkheid en braken (reisziekte, röntgenkater). Bekende antihistaminica zijn:
Triludan® (terfenadine) Azaron® (tripelennamine) Cyclizine Phenergan® (promethazine)
7-25
tegen hooikoorts tegen jeuk tegen reisziekte tegen misselijkheid en braken
Antimicrobiële middelen
Antimicrobiële middelen zijn gericht tegen infecties door micro-organismen, met name bacteriën. Aanvankelijk werden deze middelen geïsoleerd uit schimmels, tegenwoordig worden zij langs chemische weg vervaardigd. Het vroegere onderscheid tussen antibiotica, stoffen van microbiologische oorsprong, en chemotherapeutica, stoffen van chemische oorsprong, is feitelijk verdwenen en overgenomen door de rompomschrijving 'antimicrobieel'. Een antimicrobieel middel moet aan twee voorwaarden voldoen, wil er genezing ontstaan van een microbiële aandoening: 7-251 Dodend of groeiremmend 7-252 Voldoende bereikbaar 7-251 Dodend of groeiremmend Het micro-organisme dat de oorzaak is van de infectieziekte moet door het middel kunnen worden gedood, of althans in de groei worden geremd, wat afhangt van de antibacteriële eigenschappen van het middel. 7-252 Voldoende bereikbaar Het middel moet de onstekingshaard of het getroffen orgaan in voldoende mate bereiken, wat afhangt van de farmocokinetiek en de plaatselijke omstandigheden in het weefsel (bijvoorbeeld
54
abcesvorming of het ontstaan van ontstekingshaarden die door veel vaatarm bindweefsel zijn omgeven). De soorten antimicrobiële middelen zijn dus bacteriedodende en bacteriegroeiremmende, respectievelijk bactericide en bacteriostatisch genoemd. Bactericide en bacteriostatische middelen mogen nooit samen of tegelijkertijd toegediend worden. Immers, bactericide antibiotica hebben een effect op zichzelf delende micro-organismen. Als de celdeling met behulp van een bacteriostatisch antibioticum tot staan is gebracht, zal het bactericide middel dus géén effect meer hebben. Wel kunnen er doordat deze middelen samen gebruikt worden bijwerkingen optreden of resistentie tegen één of beide middelen. Een belangrijk punt bij de keuze voor een antimicrobieel middel is de gevoeligheid van een bepaalde bacterie ervoor. De ongevoeligheid van bacteriën wordt het weerstandsvermogen (resistentie) van bacteriën voor bactericide en/of bacteriostatische middelen genoemd. Resistentie slaat derhalve op de bacterie, niet op de gebruiker van het geneesmiddel. Een goed voorbeeld van resistente bacteriën is de Staphylococcus aureus, maar ook de gonorroeverwekker Neisseria gonorrhoeae en de tuberkelbacil Mycobacterium tuberculosis neigen sterk tot resistentie.
MULTI-RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS MRSA is de afkorting van Meticilline-resistente Staphylococcus aureus, een stafylokok (bolvormige bacterie die in trosvormige groepjes ligt) die resistent blijkt te zijn tegen antibiotica als Meticilline®. Deze stafylokokken zijn ook resistent tegen andere antibiotica als tetracycline en aminoglycosiden, reden waarom ook wel wordt gesproken van multi-resistente Staphylococcus aureus. Bij één op de drie mensen komt deze bacterie in de neus en op de huid voor, zonder dat ze het weten en zonder dat ze er ziek van worden. De bacterie vermenigvuldigt zich op de overgang van de huid naar het neusslijmvlies. Normaal gesproken geeft dat géén klachten, maar bij een verminderde weerstand (afweer) of een wond kan de bacterie infecties veroorzaken. Die infecties kunnen gepaard gaan met etterige ontstekingen. In 1959 dacht de farmaceutische industrie met het half-synthetische penicilline Meticilline® het wondermiddel tegen deze bacterie te hebben gevonden, maar nog geen jaar na de introductie bleek de bacterie alweer multiresistent. Terwijl in Europa MRSA steeds minder voorkwam, en dan nog voornamelijk sporadisch door patiënten uit Zuid-Europese landen (in ziekenhuizen in Frankrijk en Spanje zijn 40% van de aanwezige Staphylococcus aureus-stammen resistent, in Japan zelfs 60%), nam het aantal infecties in de VS fors toe. Nagenoeg overal ter wereld zijn medici nu aangewezen op Vancomycine®, het enige middel dat nog effectief is tegen MRSA. Vanwege de prijs van een ampul Vancomycine® (1 gram à negentig gulden) én omdat het middel juist is gereserveerd als toepassing voor de behandeling van MRSA, hanteren de zieken- en verpleeghuizen een MRSA-protocol. Immers, hoe meer het middel zou worden gebruikt, des te eerder treedt ook hiertegen resistentie op. Het MRSA-protocol bestaat er onder andere in dat de mogelijk besmette, MRSA-verdachte patiënt een patiënt die vanuit een buitenlands (veld)hospitaal wordt overgebracht of daar onlangs is behandeld - minimaal drie dagen in standaardisolatie (sluis) wordt gehouden. Driemaal daags wordt vervolgens met in een natriumchloride 0,9% gedoopt wattenstokjes een kweek uit neus, perineum, wond, keel, urine en/of sputum genomen. Is de patiënt negatief - via de kweek is vastgesteld dat hij géén resistente bacterie bij zich draagt en dus ook géén gevaar vormt voor de overige patiënten - kan
55
de isolatie worden opgeheven. Overigens hoeft een positieve patiënt niet noodzakelijk ziek te zijn: hij kan ook 'slechts' drager zijn. Is de patiënt positief, wordt hij 'gedekoloniseerd': met desinfecterende zeep en/of het speciale antibioticum Vancomycine® wordt de MRSA-besmetting alsnog verwijderd. Doordat Nederlanders én Nederlandse militairen steeds vaker naar het buitenland gaan, is het risico van een MRSA-besmetting de afgelopen jaren toegenomen. Alle onderdeelsartsen (eerstelijns militaire artsen) van rotaties die terugkeren van een uitzending krijgen weliswaar een MRSA-kweekset toegestuurd, maar het afnemen van de kweek gebeurt op vrijwillige basis. In 1998 waren in het CMH, met een capaciteit van slechts 45 bedden, maar liefst 47 MRSAisolatiegevallen, met in totaal 260 isolatiedagen., terwijl het aanpalende Universitair Medisch Centrum Utrecht (900 bedden) in datzelfde jaar 150 isolatiegevallen telde met in totaal 416 isolatiedagen.
Het is ook mogelijk dat een bacterie eerst gevoelig is voor een geneesmiddel, maar daar later ongevoelig voor wordt. Er is dan sprake van verworven resistentie. Bovendien geldt dat voor het ene antimicrobieel middel meer groepen bacteriën (primair) resistent zijn dan voor een ander antimicrobieel middel. Op grond van de werking tegen één of meerdere groepen bacteriën wordt gesproken van een breed dan wel smal werkingsspectrum, respectievelijk breed- en smalspectrum antibiotica genoemd:
Breedspectrum Smalspectrum
Gericht tegen meerdere groepen bacteriën Gericht tegen één of enkele groepen bacteriën
Op grond van het bovenstaande kan de volgende geneesmiddelenindeling worden gemaakt:
Amoxicylline - breedspectrum bactericide - per os toedienen Azidamfenicol - bacteriostatisch breedspectrum - lokaal toedienen Benzylpenicilline - bactericide smalspectrum - IM toedienen Doxycycline - bacteriostatisch breedspectrum - per os toedienen Erytromycine - bacteriostatisch smalspectrum - per os of IV toedienen Flucloxacilline - bactericide smalspectrum - per os toedienen Neomycine - bactericide breedspectrum - per os toedienen
56
Antimicrobiële middelen kunnen bijwerkingen hebben als beenmerg-, lever- en nierbeschadiging én allerlei overgevoeligheidsreacties.
DOXYCYCLINE® Doxycycline® is een bacteriostatisch antibioticum tegen een groot aantal ziekteverwekkende bacteriën. De patiënteninformatiefolder meldt de volgende bijwerkingen: maagdarmstoornissen zoals diarree, misselijkheid en braken komen regelmatig voor; overgevoeligheid van de huid voor zonlicht wordt waargenomen; soms komt irritatie van het slijmvlies van mond, keel, maag, darm, vagina, vulva en anus voor.
Bicilline® (benzylpenicilline) wordt met name bij open wonden op de bataljonshulppost (role-1 geneeskundige inrichting) toegediend. De eerste keer bedraagt de dosis 2,4 miljoen IE, na twaalf uur gevolgd door 1,2 miljoen IE. Bij allergie voor Bicilline® is erytromycine keuzemiddel. De dosis bedraagt dan 1000 mg intramusculair à zes uur. 7-26
Antimycotica
Antimycotica zijn geneesmiddelen tegen schimmelinfecties. Schimmels zijn plantaardige één- of meercellige micro-organismen zonder bladgroen, bestaande uit een zwamvlok en een netwerk van draadvormige cellen, die meestal groter zijn dan een bacterie en in sommige gevallen ziekten kunnen verwekken. Andere schimmels kunnen echter voor de geneeskunde van groot belang zijn, bijvoorbeeld omdat zij de bron vormen van zgn. antibiotische middelen (middelen die de groei van eencellige ziektekiemen remmen). Behandeling met een antimycoticum heeft alleen blijvend succes als preventieve hygiënische maatregelen genomen zijn. Een voorbeeld van een antimycoticum is Daktarin® (miconazol). 7-27
Antiparasitaire middelen
Antiparasitaire middelen zijn middelen tegen parasieten. Parasieten zijn plantaardige of dierlijke organismen die leven op óf in én zich voeden ten koste van andere organismen, de gastheren, én daarop een schadelijke invloed hebben. Parasitaire ziekten worden meestal veroorzaakt door grotere organismen, bijvoorbeeld worminfecties, scabiës (schurft) en peduculosis (luizen). Een voorbeeld dat buiten het verband van deze stof valt zijn virussen, die zich alleen kunnen voortplanten in de levende cellen, welke daardoor vaak afsterven. Een voorbeeld van een parasitair middel is Vermox® (mebendazol), tabletten die worden gebruikt tegen worminfecties van de darmen. 7-28
Diuretica
Diuretica (vochtuitdrijvende middelen) zijn middelen die de vorming van urine (diurese) door én de uitscheiding van urine via de nieren bevorderen. Zo kan overtollig vocht uitgeplast worden, bijvoorbeeld bij enkel- en voetoedeem als gevolg van hartaandoeningen als decompensatio cordis (waarbij zich grote hoeveelheden vocht in het lichaam ophopen door stuwing in de circulatie door een slechte hartwerking), long-, hersen- en zwangerschapsoedeem. Andere toepassingen van diuretica zijn verhoogde bloeddruk, verschrompeling van de lever (levercirrose), bepaalde vormen van nierinsufficiëntie en vermagering.
57
Bekende diuretica zijn Lasix® (furosemide) en Hygroton® (chloortalidon). 7-29
Psychofarmaca
Psychofarmaca (enkelvoud: psychofarmacon) zijn geneesmiddelen die een selectieve invloed uitoefenen op het centraal zenuwstelsel (CZS), met name voor de behandeling van psychische afwijkingen en stoornissen. Daarmee kunnen bijvoorbeeld wijzigingen worden teweeggebracht in de geestelijke gesteldheid en gedragspatronen. Tijdens de gevechtsvoering zullen angst en paniek een belangrijke factor voor personeelsuitval zijn, waardoor een groot deel van de psychofarmaca dan ook daarvoor bedoeld is. Er zijn drie hoofdgroepen psychofarmaca aan te wijzen: 7-291 Psycholeptica 7-292 Psychoanaleptica 7-293 Psychodysleptica 7-291 Psycholeptica Stoffen die de werking van het CZS remmen, dempen of onderdrukken. De bekendste voorbeelden zijn:
Ataractica Hypnotica Neuroleptica Sedativa
middelen die angst, onrust en spanningen opheffen slaapmiddelen middelen die psychomotoriek en aggressie verminderen kalmerende middelen
7-292 Psychoanaleptica Stoffen die de werking van het CZS stimuleren en versterken. Hierdoor worden onder andere de vermoeidheid verminderd, tot bewegingsdrift aangezet, de waakzaamheid opgewekt en slaapneigingen bedwongen. 7-293 Psychodysleptica Stoffen die de werking van het CZS 'ontregelen'. Veranderingen in de psychische structuur kunnen plaatshebben - zoals het verdwijnen van angst, geestelijke 'bevrijding' en relaxatie, aangename sensorische sensaties en 'creatieve' gedachtengang - maar ook kunnen psychotische toestanden worden teweeggebracht, zoals hallucinaties, waanvoorstellingen, bewustzijns- en stemmingsveranderingen. Binnen het verband van deze geneesmiddelenleer worden de psychofarmaca voor gebruik binnen de KL verdeeld in de volgende groepen:
Narcoticum
verdovend middel
Lachgas (Entonox® en Denilox®)
Anti-epilepticum
middel tegen epilepsie
Diazepam (Valium®) Temazepam (Normison®)
Hypnoticum
slaapmiddel
Diazepam (Valium®)
58
Temazepam (Normison®)
Anxiolyticum
middel tegen angst
Diazepam (Valium®) Oxazepam (Seresta®)
Anti-psychoticum
middel tegen opwinding
Haloperidol (Haldol®)
Naast Normison® (temazepam), Seresta® (oxazepam) en Valium® (diazepam), zijn - zowel binnen als buiten de Koninklijke Landmacht - slaapmiddelen als Mogadon® (nitrazepam) en Rohypnol® (flunitrazepam) en anxiolytica als Temesta® (lorazepam) in gebruik. Bovengenoemde groep geneesmiddelen wordt benzodiazepinen genoemd. Benzodiazepinen hebben een dempende werking op bepaalde hersenfuncties en worden ook wel psycholeptica genoemd. Zij worden hoofdzakelijk toegepast als slaapmiddelen, kalmerende middelen en spierverslappende middelen. Daarnaast wordt bijvoorbeeld Valium® vanwege zijn spierverslappende werking ook gegeven als onderdeel van de behandeling van zenuwgaszieken en zelfs aan patiënten die besmet zijn met een incapaciterend chemisch strijdmiddelen. Benzodiazepinen zijn relatief veilige geneesmiddelen: dodelijke gevolgen van overdoseringen met alleen deze middelen zijn zeldzaam. Bijwerkingen op korte termijn kunnen concentratie-, aandachtsen coördinatiestoornissen, vermoeidheid, verwardheid, ademhalingsdepressie en soms paradoxale opwindingstoestanden zijn. Op middellange termijn bestaat kans op tolerantie en lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid (verslaving). Afgeraden wordt dan ook deze middelen langer dan 2 à 4 weken te gebruiken. Bovendien wordt de werking van alcohol versterkt door benzodiazepinen. 7-30
Maag- en darmmiddelen
Klachten die te maken hebben met het spijsverteringskanaal zijn onder andere misselijkheid en braken, maagpijn, zuurbranden, obstipatie, diarree en darmkrampen. Deze klachten worden meestal door een onderliggend probleem veroorzaakt. Door de klachten te behandelen wordt de oorzaak niet weggenomen. Een behandelbare oorzaak zal opgespoord moeten worden door aanvullend medisch onderzoek. Maag- en darmmiddelen worden onderverdeeld in: 7-301 7-302 7-303 7-304 7-305
Geneesmiddel bij misselijkheid en/of braken Geneesmiddel bij maagpijn, maagzweer en zuurbranden Geneesmiddel bij diarree Geneesmiddel bij obstipatie Geneesmiddel bij darmkrampen
7-301 Geneesmiddel bij misselijkheid en/of braken Voorbeelden van deze geneesmiddelen zijn Primperan® (metoclopramide) en Motilium® (domperidon). Andere middelen die een anti-braakwerking hebben zijn de antihistaminica cyclizine en promethazine. Ook het anti-psychoticum Haldol® (haloperidol) werkt tegen braken en is dus een oneigenlijk anti-emeticum.
59
Bij de therapie tegen braken bestaat, ongeacht de oorzaak, het gevaar dat naarmate het braken langer aanhoudt de kans op uitdroging en zoutverlies omgekeerd evenredig toeneemt. Daarom is voldoende inname van vocht en zout te allen tijde van het grootste belang. Vervolgens bestaat bij orale therapie het risico dat het zojuist ingenomen middel wordt uitgebraakt en dus niet werkt. Tot slot geldt dat braken zonder ernstige oorzaak meestal snel en vanzelf overgaat en bij voldoende vochtinname onschuldig is. Ernstige oorzaken van braken moeten opgespoord en behandeld worden. Bij bepaalde vergiftigingen is het tegengaan van braken zelfs slecht, omdat de giftige stof zo gedeeltelijk al uit het lichaam wordt verwijderd. 7-302 Geneesmiddel bij maagpijn, maagzweer en zuurbranden Voorbeelden van deze geneesmiddelen zijn algelhydraat en Tagamet® (cimetidine). Algelhydraat neutraliseert het zuur, terwijl Tagamet® de produktie van zuur remt en bij een (mogelijke) maagzweer gegeven kan worden. Bij de therapie van een maagzweer behoort ook het stoppen met roken, koffie, thee en alcohol. Het geven van alleen maar het geneesmiddel is derhalve onvoldoende. 7-303 Geneesmiddel bij diarree Voorbeelden van deze geneesmiddelen zijn Norit® (carbonis activati) en Imodium® (loperamide). Norit® bindt de stoffen die de diarree veroorzaken, met name in het geval van vergiftigingen, terwijl Imodium® juist de darmbewegingen stil legt. Dat is soms niet van gevaar ontbloot, omdat in een aantal gevallen (vergiftigingen, tyfus, paratyfus en voedselvergiftiging) de diarree juist een hulpmiddel is om ziekmakende stoffen af te voeren. Met name als er bloed of slijm in de diarree zit, mag géén Imodium® worden gebruikt. Ook bij diarree ligt het gevaar van uitdroging op de loer, reden waarom ook hier voldoende vocht en zout van belang zijn. 7-304 Geneesmiddel bij obstipatie Een voorbeeld van een dergelijk geneesmiddel is Dulcolax® (bisacodyl), een prikkelende stof voor de darmwand die deze wand zelfs kan beschadigen en bij langdurig gebruik aanleiding tot gewenning kan geven. Dulcolax® is dan ook een middel voor kortdurend gebruik. Iemand die niet iedere dag ontlasting heeft, hoeft nog geen obstipatie te hebben, iemand met een harde en pijnlijke ontlasting wél. De reden hiervoor is meestal dat te weinig wordt gedronken, te weinig vezels (wit brood) worden gegeten of simpelweg niet bij aandrang naar het toilet gegaan wordt. Als foutieve gewoonten worden veranderd is een laxeermiddel zelden nodig. 7-305 Geneesmiddel bij darmkrampen Voorbeelden van deze geneesmiddelen zijn Buscopan® (butylscopolamine), dat in het gehele maagdarmkanaal werkt en daar de gladde spieren verslapt, en derhalve ook bij gal- en niersteenkolieken als pijnstiller gegeven kan worden, en Duspatal® (mebeverine), dat alleen op de dikke darm werkt en ook gegeven kan worden bij een 'spastische darm'. 7-31
Middelen die het centrale zenuwstelsel (CZS) beïnvloeden
60
Het centraal zenuwstelsel (CZS) wordt onderverdeeld in een willekeurig zenuwstelsel en een onwillekeurig of autonoom zenuwstelsel. Het autonoom zenuwstelsel staat niet onder invloed van de wil en zorgt voor de instandhouding van de voor het leven noodzakelijke functies, zoals:
Orgaanstofwisseling (ademhaling, circulatie, spijsvertering en uitscheiding) Voortplanting Slaap Temperatuurregulatie
Het sympathisch zenuwstelsel brengt het lichaam in staat van paraatheid door onder meer de hartactie te stimuleren, de ademhaling te versnellen en het bloedsuikergehalte te verhogen. Deze paraatheidsfase ontstaat bij een verhoogde spieractiviteit, maar ook bij toestanden die met stress gepaard gaan. De sympathicus zet, kortom, aan tot de 'fight, flight or fright' ('vechten, vluchten of angst') reactie. De effecten van de sympathicus noemen we adrenerge effecten. De 'fight, flight or fright'-reactie is het gemakkelijkst te vergelijken met de reactie van leerlingen die plotseling een tijger het leslokaal zien binnenstappen. Het parasympathisch zenuwstelsel zorgt vooral voor de instandhouding van het organisme. Zij zorgt, met andere woorden, voor herstel en rust, opslag en energie. De spijsvertering daarentegen wordt door de parasympathicus gestimuleerd. Schematisch kunnen de sympathicus en parasympathicus als volgt met elkaar vergeleken worden:
blaas bijnieren bloeddruk hartslag luchtwegen maag pupillen speekselklieren spijsverteringskanaal
zuurstofverbruik zweetkliersecretie
Sympathicus ontspant stimuleren afscheiding verhoogt versnelt verwijden verlaagt samentrekkingen verwijden verlagen secretie beweeglijkheid verlaagt door minder bloed naar darmen stijgt verhoogt
Parasympathicus trekt samen verminderen afscheiding verlaagt vertraagt vernauwen en produceren slijm verhoogt samentrekkingen vernauwen verhogen secretie beweeglijkheid verhoogt door meer bloed naar darmen daalt verlaagt
Sympathicus en parasympathicus staan in balans met elkaar. Als die balans, om welke reden dan ook, wordt verstoord, kunnen er geneesmiddelen gegeven worden die ervoor zorgen dat beide systemen weer in evenwicht komen. Deze geneesmiddelen zijn grofweg in vier categorieën te verdelen: 7-311 Sympathicomimetica 7-312 Parasympathicolytica
61
7-313 Parasympathicomimetica 7-314 Sympathicolytica 7-311 Sympathicomimetica Sympathicomimetica stimuleren de werking van de sympathicus. Zij hebben een vergelijkbaar effect als parasympathicolytica. Omdat de sympathicus en de parasympathicus elkaar in evenwicht houden, zal immers een stimulans van een versnelling eenzelfde uitwerking hebben als het afremmen van een vertraging. Er volgt hier dus een sympathische reactie (fight, flight, fright). Deze geneesmiddelen hebben dezelfde werking als catecholaminen (adrenerge middelen). Voorbeelden van sympathicomimetica zijn de volgende geneesmiddelen:
Adrenaline Bloedvatvernauwend, bronchioliverwijdend en hartslagversnellend Bricanyl® (terbutaline) Tegen astma en overige luchtwegvernauwingen Ventolin® (salbutanol) Tegen luchtwegvernauwingen Otrivin® (xylometazoline) Tegen verstopte neus en bijholteontstekingen (vernauwt de kleine bloedvaten in het neusslijmvlies)
7-312 Parasympathicolytica Parasympathicolytica remmen de werking van de parasympathicus - onder andere die van de tiende hersenzenuw (nervus vagus). Zij hebben een vergelijkbaar effect als sympathicomimetica. Omdat de sympathicus en de parasympathicus elkaar in evenwicht houden, zal het afremmen van een vertraging eenzelfde uitwerking hebben als een stimulans van een versnelling. Een parasympathische reactie blijft hier dus uit. Deze geneesmiddelen sorteren hetzelfde effect als anti-cholinesterasen: zij blokkeren de afbraak van acetylcholine en zijn dus zgn. cholinerge blokkers. Voorbeelden van parasympathicolytica zijn:
Atropine Tegen zenuwblokkerende strijdmiddelen (remt de werking van de parasympathicus) Atrovent® (ipratropiumbromine) Ter bestrijding van luchtwegvernauwingen Tropicamide Pupilverwijdende oogdruppels
7-313 Parasympathicomimetica Parasympathicomimetica stimuleren de werking van de parasympathicus. Zij hebben dus een vergelijkbaar effect als sympathicolytica. Omdat de sympathicus en de parasympathicus elkaar in evenwicht houden, zal een stimulans van een vertraging eenzelfde uitwerking hebben als het afremmen van een versnelling. Een parasympathische reactie wordt hier dus gestimuleerd.
62
Deze geneesmiddelen zijn werkzaam op dezelfde plaatsen als acetylcholine, vandaar dat zij een cholinerge reactie teweeg brengen. Voorbeelden van parasympathicomimetica zijn;
Fysostygmine Tegen een overdosis atropine of epinefrine óf incapaciterende strijdmiddelen Pyridostigmine Profylaxe tegen zenuwblokkerende strijdmiddelen
7-314 Sympathicolytica Sympathicolytica remmen de werking van de sympathicus. Zij hebben dus een vergelijkbaar effect als parasympathicomimetica. Omdat de sympathicus en de parasympathicus elkaar in evenwicht houden, zal het afremmen van een versnelling eenzelfde uitwerking hebben als het stimuleren van een vertraging. Sympathicolytica zijn zgn. adrenerge blokkers: zij blokkeren de effectieve interactie tussen adrenerge middelen en hun receptoren. Een sympathische reactie blijft hier dus uit. Een voorbeeld van een sympathicolyticum is propranolol, een geneesmiddel tegen hypertensie en hartklachten als angina pectoris. 7-32
Middelen voor de ogen Middelen voor de ogen zijn simpelweg te verdelen in oogdruppels (oculoguttae) en oogzalf (oculolentum). De toedieningswijze van beiden is lokaal, de toedieningsvorm druppels cq. zalf. Voorbeelden van middelen voor de ogen zijn:
7-33
Tropicamide® Verwijdt de pupil ten behoeve van diagnostiek Lidocaïne Maakt het hoornvlies gevoelloos Zinksulfaat Vermindert de irritatie van het oogvlies bij oogontstekingen Natriumfluoresceïne® Diagnostiseert eventuele oogbeschadigingen
Middelen voor de oren Middelen voor de oren zijn met name de oordruppels (otoguttae), die, evenals de oogdruppels, lokaal moeten worden toegediend. Voorbeelden van middelen voor de oren zijn:
Lidocaïne Maakt zowel het buitenoor als het trommelvlies gevoelloos Zure oordruppels Tegen buitenoorontstekingen Triamcinolon® Tegen buitenoorontstekingen Azidamfenicol® Antibioticum
63
7-34
Middelen voor de huid Middelen voor de huid worden gemakshalve onderverdeeld in vier categorieën:
Poeder (pulvis) Mentholpoeder tegen jeuk Crème (cremor) Midalgan® (capsici composita) tegen spierpijn Daktarin® tegen huidschimmel Gel/slijm (mucilago) Benzoylperoxyde tegen acné en meeëters Zalf (unguentum) Diachylon-trekzalf tegen steenpuisten Zinkolie (linimentum zinci) Povidonjodium (povidoni iodi) tegen infecties van brandwonden Triamcinolon® tegen onder andere eczeem (bijnierschorshormoon)
De toedieningswijzen van alle huidmiddelen is lokaal. 7-35
Overige middelen Tot de overigen behoren middelen als kopersulfaat, Narcan® (naloxon) dat dient als antidotum tegen morfine en pethidine, Sintrom Mitis® (acenocoumarol), Vitamine C (ascorbinezuur), chloorhexidine dat bacteriën doodt bij keelpijn en tandvleesontsteking, en het hoestprikkeldempende middel codeïne. Deze middelen worden in hoofdstuk 8 behandeld.
7-36
Antiseptica en desinfectantia Bij de behandeling van gewonden en zieken is het van het grootste belang om besmetting en infectie van de patiënt te voorkomen. Er dient voor gezorgd te worden dat alles waar de patiënt mee in aanraking komt zoveel mogelijk vrij is van (pathogene) micro-organismen. Dat geldt uiteraard ook voor de werkomgeving van zowel patiënt als hulpverlener. Om een omgeving te creëren die vrij is van micro-organismen, wordt in drie fasen gewerkt: huishoudelijk reinigen, desinfecteren en steriliseren. Bij het kiemvrij maken van de huid en slijmvliezen, opnieuw zowel van patiënt als hulpverlener, dient er steeds rekening mee te worden gehouden dat levend weefsel minder goed bestand is tegen bepaalde stoffen dan bijvoorbeeld instrumentarium en werkoppervlakken. In dit verband geeft het ezelsbruggetje 'DE HUISHOUDSTER' aan welke schoonmaakwerkzaamheden van genees- en verpleegkundige gebruiks- en verbruiksartikelen in welke volgorde moeten plaats te vinden onder ideale omstandigheden. De daadwerkelijke volgorde van de schoonmaakwerkzaamheden is echter in tegenspraak met het ezelsbruggetje: eerst huishoudelijk reinigen, vervolgens desinfecteren en tenslotte steriliseren. DE HUISHOUD STER
Desinfecteren Huishoudelijk reinigen Steriliseren
64
Ten aanzien van de middelen bij 'DE HUISHOUDSTER' geldt:
Kies het juiste middel voor het juiste doel Gebruik de juiste concentratie en hoeveelheid Denk aan de juiste inwerkingstijd: Faeces en sputum 24 uur met Lyortol® 2% Bloed, bloedbevattend materiaal en instrumentarium enige minuten Verpleegartikelen en kunststof beddenhoezen 2 uur met Lyortol® 2% Meubilair en sanitair laten luchten met Lyortol® 2%
7-361 Huishoudelijk reinigen Huishoudelijk reinigen is het wegnemen van met het blote oog waarneembaar vuil, zoals bloed en uitscheidingsprodukten, waarin zich tevens micro-organismen (kunnen) bevinden. Huishoudelijk reinigen is mogelijk met betrekking tot de huid, instrumentarium, oppervlakken, ruimten, sanitair en voorwerpen. In het ziekenhuis wordt huishoudelijk reinigen met name uitgevoerd door de huidhoudelijke dienst. Opmerkingen met betrekking tot huishoudelijk reinigen:
Huishoudelijk reinigen is noodzakelijk om de desinfectans niet onmiddellijk inactief te maken voor eiwitten in bloed en bloedbevattend materiaal. De huid wordt huishoudelijk gereinigd bij bijvoorbeeld pré-operatief wassen van handen en onderarmen met een (nagel)borsteltje onder stromend water met huishoudzeep. Alle overige materialen worden afgenomen met óf ondergedompeld in ruim, schoon en warm water met zeepsop, vervolgens geborsteld en daarna schoongespoeld met schoon water. Als huishoudelijke reinigingsmiddelen met desinfectantia in aanraking komen, kunnen bepaalde desinfectantia inactief of juist toxisch worden.
7-362 Desinfecteren Desinfecteren is het verlagen van het besmettingsniveau van materiaal en/of levend weefsel door middel van een ziektekiemdodend middel (desinfectans), waarbij het aantal microorganismen (bacteriën, virussen, schimmels en sporen) wordt verminderd tot een voor het gebruikersdoel aanvaardbare hoeveelheid. Desinfecteren is mogelijk met betrekking tot de huid, instrumentarium, grote en kleine oppervlakken, slijmvliezen, verpleegartikelen. Desinfecteren is onder te verdelen in thermische, chemische en fysische desinfectie. In het ziekenhuis houdt medisch personeel zich bezig met desinfectie van de huid en, op specifieke terreinen, ook met desinfectie van oppervlakken en instrumentarium.
65
Opmerkingen met betrekking tot desinfecteren:
7-3621 7-3622 7-3623 7-3624 7-3625
Desinfecteren is niet nodig als huishoudelijk reinigen volstaat. De volgorde van desinfecteren is steeds thermisch, chemisch en fysisch - waarbij uitkoken de voorkeur heeft boven uitbranden.
Thermische desinfectie Chemische huiddesinfectantia Chemische grofdesinfectantia Uitkoken (fysische nooddesinfectie) Uitbranden (fysische nooddesinfectie)
7-3621 Thermische desinfectie Thermische desinfectie heeft plaats met water van minimaal 85ºC voor instrumentenwasmachines, vaatwasmachines, wasmachines en po- en urinaalspoelers. 7-3622 Chemische huiddesinfectantia Huiddesinfectantia, ten behoeve van de desinfectie van huid, slijmvliezen en kleine oppervlakken, zijn:
Alcohol alcohol ketonatus 96%
Waterige en alcoholische oplossingen van chloorhexidine en jodium: chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% (Savlon® en Sterilon®) povidonjodium 10% (zonder alcohol) jodiumtinctuur 1% (Betadine® en Braunol®)
Waterstofperoxyde 1 tot 3%
HIBISOL® De gebruiksklare, helderblauwe oplossing Hibisol®, geleverd in flacons van 500 ml, 1 en 5 liter en een drum van 200 liter, bevat 0,5% chloorhexidine-di-gluconaat in 60% isopropyl-alcohol. Het middel is bedoeld voor (pre-operatieve) handdesinfectie en desinfectie van het operatiegebied en heeft een snelle en aanhoudende bactericide werking dat de antiseptische werking van isopropyl-alcohol (sterkere bactericide eigenschappen dan ethanol) en chloorhexidine (breedspectrum bactericide werkzaam tegen Gram-positieve en -negatieve micro-organismen) combineert. De toegevoegde middelen om de huid weker te maken (emollientia) verminderen het uitdrogend effect van de alcohol. Na experimentele besmetting van handen en onderarmen met Staphylococcus aureus wordt na herhaald wassen meer dan 99,99% van de kiemen gedood. Hibisol® mag niet in aanraking komen met hersenweefsel of -vliezen, oren en ogen. Het moet worden toegepast op droge handen. Na ingestie (tot zich nemen) water of limonade laten drinken, laten braken en een arts waarschuwen.
66
7-3623 Chemische grofdesinfectantia Grofdesinfectantia voor grote oppervlakken en instrumentarium:
Aldehyden, fenolen, formaline en lysol Lyortol® 2% (zakje à 40 ml onder water openen, oplossen in 2 liter heet water en na desinfectie resten Lyortol® zorgvuldig verwijderen) Chloor- en chloorverbindingen
In principe wordt chloor gebruikt voor desinfectie van instrumentarium en oppervlakken die met bloed of bloedbevattend materiaal zijn verontreinigd. Chloor is goed werkzaam tegen (sporen van) bacteriën, virussen, hepatitis-B-virus (HBV), humaan immunodeficiëntievirus (HIV), schimmels en de tuberkelbacil (Mycobacterium tuberculosis). Huishoudelijke reiniging vóóraf is echter noodzakelijk omdat chloor direct wordt geïnactiveerd door al dan niet gestolde eiwitten. De inwerktijd is minimaal 10 minuten. Bekende merknamen, omgerekend naar een gebruiksoplossing welke minimaal 0,1% (1000 parts per million - ppm) vrij chloor dient te bevatten, zijn:
Halamid® Halapur® Stafilex®
2 tabletten op 10 liter water 2 x zakje à 20 gram, onder water openen, op 10 liter water (0,4%) 2 tabletten op 10 liter water
Na desinfectie met chloor moeten instrumentarium en oppervlakken zorgvuldig worden afgespoeld om de chloorresten te verwijderen. Bij chemische desinfectie moet altijd goed worden gelet op verborgen holle ruimten, groeven, hoeken, richels, scharnieren en tandingen. Bovendien is bij chemische desinfectantia de houdbaarheid van desinfectantia, na openen of oplosse, erg belangrijk. 7-3624 Uitkoken (fysische nooddesinfectie) Uitkoken is mogelijk voor instrumenten, glazen artikelen en alle overige metalen genees- en verpleegkundige artikelen. Gedurende minimaal 20 minuten moeten de materialen worden uitgekookt in 100º Celsius, liefst in gedemineraliseerd of gedestilleerd water. Bij het ontbreken hiervan kan leidingwater worden gebruikt waaraan azijnzuur is toegevoegd ter voorkoming van kalkaanslag. Regen- of slootwater kan eerst dan worden gebruikt ten behoeve van het uitkoken na een eerste maal filteren (zakdoek, panty), koken en een tweede maal filteren. Glazen artikelen, gummi, kunststof en rubber mogen niet langer dan 20 minuten worden uitgekookt. Glazen artikelen mogen alleen worden uitgekookt met daaromheen gazen en indien in koud water aan de kook gebracht. 7-3625 Uitbranden (fysische nooddesinfectie) Uitbranden is mogelijk voor metalen genees- en verpleegkundige artikelen. In principe mag alleen worden uitgebrand in een laagje alcohol 96%. Uitbranden in spiritus 85% laat een blauwe kleurstof achter, uitbranden wasbenzine roet en uitbranden in alcohol (70%) water. 7-363 Steriliseren
67
Steriliseren - of kiemvrij maken - is het doden van alle levende micro-organismen zodat na afloop géén levende kiemen, sporen of vormelementen meer kunnen worden aangetoond. In principe moet alle genees- en verpleegkundig materiaal waarmee de huid- en/of slijmvliesbarrière wordt verbroken, vooraf worden gesteriliseerd. In het ziekenhuis houdt ter zake deskundig personeel van de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) zich bezig met steriliseren. 7-364 Kiemarm werken Kiemarm werken is slechts een noodgreep als steriliseren niet mogelijk is, waarbij de volgorde van handelen is:
Desinfecteren Huishoudelijk reinigen Desinfecteren met chloorhexidine 0,5%
met Lyortol® 2% met warm water en zeepsop in alcohol 70%
7-365 Volgorde antiseptische en desinfecterende bezigheden De vaste volgorde van genees- en verpleegkundige schoonmaakwerkzaamheden in het kader van antiseptisch werken én desinfecteren is, in volgorde van prioriteit:
Huishoudelijk reinigen Thermisch desinfecteren Chemisch desinfecteren Uitkoken (fysisch desinfecteren) Uitbranden (fysisch desinfecteren) Steriliseren Kiemarm werken
HOOFDSTUK 8 APPENDIX GENEESMIDDELEN 8-1
Geneesmiddelen De geneesmiddelenvoorraad op het niveau van de hulppost (bataljon, afdeling, zelfstandige compagnie) bestaat uit AS-gebart en AS-verbart, de laatste onderverdeeld in NC 8-20 tot en met NC 8-22. Van de geneesmiddelen worden onder andere de specialité, generieke naam en werking genoemd.
Acetosal® Aspirine® Acetylsalicylzuur 400 of 500 mg
68
NSAID; analgeticum (pijnstillend), antipyreticum (koortswerend) en antiflogisticum (ontstekingsremmend); pijnstilling berust op het remmen van de aanmaak van prostaglandinen (hormoonachtige stoffen die o.a. de zenuwen hypergevoelig maken, waardoor het pijngevoel ontstaat) met name tegen neuralgische en reumatische pijnen, b.v. artritis (gewrichts-ontsteking); maximaal 6 tabletten per 24 uur; opgelost in een glas water innemen; niet gebruiken bij maag- of darmzweer, gebruik van bloedverdunnende middelen of overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur (COPDpatiënten). Acetylcysteïne 200/600 mg Zie Fluimucil® Adrenaline Sympathicomimeticum; cardiotonicum; IV (in 10 ml NaCl 0,9%), ET (in 10 ml aquadest) of SC (onverdund); door toename van de vaatweerstand herverdeelt het bloedvolume zich ten gunste van hersen- en kransslagadercirculatie bloedvatvernauwend, bronchioliverwijdend en hartslagversnellend; met name bij acute hypotensie tijdens anaesthesie of CPR (reanimatie), anafylactische shock of als toevoeging aan lokale anaesthetica bij kleine ingrepen; iedere 5 à 10 minuten nieuwe bolus tot adequate circulatie optreedt. Advil® Brufen® I b u p r o f e n 2 0 0, 4 0 0 o f 6 0 0 m g NSAID; dragée of zetpil; koortswerend (antipyretisch), ontstekingsremmend (antiflogistisch) en pijnstillend (analgetisch); 500 mg rectaal is gelijk aan 400 mg oraal; slechts bij doseringen boven 1200-1600 mg voldoende ontstekingsremmend; evt. ook Nurofen®; innemen met een ruime hoeveelheid water; niet in combinatie met Ascal® (carbasalaatcalcium). Akineton® Biperideen 5 mg/ml Parasympathicolyticum; anticholinerg neurofarmacon (vgl. atropine); IM of IV (in 3 minuten toedienen); vermindert spierstijfheid, afwezigheid van beweging door b.v. pijn (akinesie) en in geringere mate tremor; ook bij acuut parkinsonisme (ziekte van Parkinson) gepaard gaande met ernstige krampen; toediening onder monitoring; niet bij glaucoom, prostaathypertrofie, myasthenia gravis of tardieve dyskinesie. Alcohol ketonatus 96% Desinfectans; antiseptisch middel; na ± 2 minuten wassen laten drogen. Algeldraat Neutraliseert brandend maagzuur; tegen maag- en darmzweren en oesofagale ontsteking. Amoxicilline 250, 375 of 500 mg Penicilline; in capsulevorm (capsules bevatten géén melksuiker, suiker of gluten); bevat een bactericide (bacteriedodend) antibioticum met een tamelijk breed spectrum (kan een groot aantal bacteriën vernietigen); ziekteverschijnselen, bijvoorbeeld koorts, verdwijnen in een paar dagen, maar het is noodzakelijk de voorgeschreven kuur van 5 à 10 dagen af te maken; toegepast bij infecties veroorzaakt door voor amoxicilline gevoelige bacteriën, met name infecties van de ademhalingswegen, nieren, urinewegen, geslachtsziekten, maag/darminfecties en huidinfecties; niet gebruiken indien overgevoelig voor amoxicilline of cefalosporinen, bij ziekte van Pfeifer (klierkoorts) en lymfatische leukemie;
69
bijwerkingen evt. misselijkheid, braken, diarree, huidreacties (soms bobbelige, rode vlekken), koorts, pijnlijke tong. Arachide-olie Reinigende oordruppels; lost vuil op om de uitwendige gehoorgang te reinigen. Ascal® Carbasalaatcalcium (poeders 600 mg) Pulveres carbasalati calcici Morfinomimeticum (morfine-achtige werking); koortsverlagend (antipyretisch), pijnstillend (analgetisch) en ontstekingsremmend (antiflogistisch); remt samenklontering van trombocyten; 600 mg carbasalaatcalcium komt overeen met 475 mg acetylsalicylzuur; zo nodig 3 à 4 maal daags 1 sachet oplossen in water, maar niet méér dan 2 sachets meegeven; maximaal 8 sachets per dag; niet gebruiken kort vóór of na tandextracties of alcoholgebruik. Aspirine® Zie Acetosal® Astemizol 10 mg Zie Hismanal® Atropine FNA Atropinesulfaat 2 mg FNA Parasympathicolyticum; anticholinergicum, vergelijkbaar met Akineton® (biperideen); toediening IV, ET (opgelost in 10 ml aquadest) of SC (op romp); hartslagversnellend bij zowel hypotensie (RR systolisch < 90 mmHg) als bradycardie (< 60 bpm); ook bij asystolie of vergiftiging met parasympathicomimetica (b.v. zenuwblokkerende strijdmiddelen); niet bij acuut myocardinfarct (toename hartslag verergert ischemie hartspier). Atropine 0,5 mg FNA Parasympathicolyticum (remt tonus, peristaltiek en kliersecretie in het maagdarmkanaal) tegen spasmen van het maagdarmkanaal of sinusbradycardie. Augmentin® Amoxicilline + clavulaanzuur Antibioticum (clavulaanzuur maakt bacteriën gevoelig voor amoxicilline); met name tegen KNO- en longinfecties. Autan® Zie Care-Plus® Muggenstift; ter smering op de huid; preventief tegen insektenbeten. Azaron® Tripelennamine 2% Antihistaminicum; crème tegen jeuk, pijn en zwelling bij insekten- en kwallenbeten; aangedane huid dun insmeren. Azidamfenicol Antibiotische oog- of oordruppels; lokaal; breedspectrum bacteriostaticum tegen oog- en oorinfecties; ook bij vergiftigingen met blaartrekkende chemische strijdmiddelen.
70
Bactrimel® Trimoxol® Cotrimoxazol Chemotherapeuticum; bactericide tegen luchtweg-, urineweg- en KNO-infecties. Beconase® Beclomethason Inhalatie-corticosteroïd; tegen allergische rhinitis (ontsteking van het neusslijmvlies); mond spoelen na tracheale inhalatie ter voorkoming van infectie met Candida albicans; niet lang en/of veel toepassen. Benzac® Mucilago benzoylperoxyde 5% Dermaticum; gel tegen acné vulgaris en meeëters; niet op kapotte huid, slijmvliezen of vlakbij ogen. Benzoylperoxyde Gel; tegen acné vulgaris. Betadine® Solutio povidoni iodi 10% FNA Sterk antiseptisch en niet-irriterend huiddesinfectans ten behoeve van (brand)wonden; op natte huid ± 5 minuten wassen; wond afspoelen onder stromend water; na povidonjodium afdekken met steriele gazen; niet gebruiken bij overgevoeligheid voor jodium of schildklieraandoeningen. Bicilline® Benzylpenicilline IM-injectie; langwerkend smalspectrum bactericide; met name bij open, geïnfecteerde wonden; tegen syfilis. Bricanyl® Terbutaline 0,5 mg Sympathicomimeticum; injectie (bij COPD) tegen bronchospasmen, met name bij rook ten gevolge van brand, zenuwgas, hinderende en verstikkende strijdmiddelen. Broomhexine 8 mg Slijmoplossend; verdunt in de luchtwegen aanwezige taai slijm en activeert de hoest; in tabletvorm; gecontraïndiceerd bij maagzweer; evt. bijwerkingen transpiratie, duizeligheid en maagklachten; 3 à 4 maal daags 1 à 2 tabletten 8 mg. Broxil® Feneticilline Smalspectrum antibioticum van het penicilline-type; presentatie als tablet, capsule en stroop; bevat geen suiker (wél aspartaam); voor de behandeling van bacteriën die hiervoor gevoelig zijn; evt. bijwerkingen misselijkheid, diarree (dunne of brijige ontlasting), overgevoeligheidsverschijnselen; innemen bij voorkeur op een lege maag (1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd), op de tong leggen en doorslikken met een beetje water en daarna nog een glas water nemen; kuur afmaken; 3 maal daags (om de 8 uur) capsule 250 mg cq. 2 maatlepels à 5 ml. Brufen®
71
Zie Advil® Bumetanide Zie Lasix® Burgodin® Bezitramide Opiaat met sterke pijnstillende werking bij schotwond, fractuur of luxatie; remt de ademhaling, verlaagt de bloeddruk en vermindert het bewustzijn; niet gebruiken bij borst- of schedelletsel en shock; maximaal 20 mg per dag. Burinex® Zie Lasix® Buscopan® Butylscopolamine 20 mg Spasmolyticum (verslapt gladde spieren); tegen spasmen van maagdarmkanaal, urogenitaalstelsel en galwegen; ter spierontspanning bij gal- en niersteenkolieken. Calparine® Heparine Snel- en kortwerkend anticoagulantium (voorkomt fibrinevorming uit fibrinogeen) voor eenmalig gebruik; voorkomt stolling in vaten van het operatiegebied én in de benen bij langdurige bedlegerigheid; intraveneuze toediening (1 maal daags 5.000 IE; > 100 kg: 10.000 IE). Canesten® Clotrimazol Antimycoticum; imidazoolpreparaat, evenals Daktarin® (miconazol) tegen schimmelinfecties, ook vaginaal; effectief tegen Candida albicans en Dermatofyten (schimmelparasieten van de huid); evt. gebruiken in plaats van Daktarin®. Capsicum cremor Zie Midalgan® Carbasalaatcalcium Zie Ascal® Carbo activatus 200 mg Zie Norit® Care Plus® D E E T ( D i - e t h y l - m - t o l u a m i d e) C12 H17 O N Kleurloze, olieachtige insektrepellens (insektenafstotend of -dodend), met name gebruikt tegen bloedzuigers, mijten, muggen, muskieten, spinnen, steekvliegen, teken, tseetseevliegen en vlooien, vooral als 30%-oplossing; ontwikkeld door de Amerikanen die de Japanse eilanden onbegaanbaar achtten vanwege de herfst- of oogstmijt (Leptus autumnalis); bevat 467 gram DEET per liter; kan huidirritaties veroorzaken; vermijd contact met slijmvliezen van mond, neus en ogen; evt. preventief Autan® (dezelfde bestanddelen) proberen.
72
Celestoderm® Bètamethason-17-valeraat + gentamicine 0,1% Corticosteroïd crème of zalf (bevat garamycin); tegen bepaalde huidaandoeningen; in verband met kans op resistentie én overgevoeligheid voor gentamicine uitsluitend op advies dermatoloog of bacterioloog . Cetomacrogol Crème of zalf; tegen droog eczeem; werkt verzachtend en beschermend. Chlooramfenicol 1% Zie Globenicol® Chloorhexidine 0,5% Antiseptische gorgeldrank na ingrepen in de mond. Chloorhexidine 2,5% Chemotherapeuticum; bactericide in zuigtabletvorm bij (beginnende) keelpijn en tandvleesontstekingen (door slechte hygiëne en ondervoeding te velde), maar ook bij aangezichtsletsel; 6 maal daags 1 tablet langzaam opzuigen. Chloorhexidine-oplossing 0,5% Zie Hibitane® Clamoxyl® Flemoxin® Amoxicilline 500 mg Per os; breedspectrum bactericide; tegen infecties veroorzaakt door voor amoxicilline gevoelige microorganismen; met name bij COPD- en neusbijholte-infecties óf ontstekingen van beenmerg, hersenvlies, longen en nierbekken. Psychiatrische cocktail Haloperidol 5 mg (Haldol®+Droperidol® 5 mg) + promethazine 50mg (Phenergan®) IM; ter sedatie van (zeer) opgewonden psychiatrische patiënten. Codeïne 20 mg FNA Opioid; analgeticum dat de hoestprikkel remt (ter voorkoming van ernstig hoesten bij borst- en longletsel, schedelbasisfractuur, open buikwond); pijnstillend; versuffend; veroorzaakt obstipatie. Codeïnefosfaat 10 mg of 20 mg FNA Opioid; analgeticum per injectie. Conspergens mentholi Mentholpoeder tegen jeuk. CuSO4 Zie Kopersulfaat Cyclizine 50 mg
73
Antihistaminicum; tegen misselijkheid en braken (reisziekte); 1 à 2 uur vóór vertrek innemen, zo nodig maximaal 3 tabletten per dag; bij braken zetpil; gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; niet aan bestuurders geven. Daktarin® Dermacure® Miconazol 2% (20 mg per gram) Antimycoticum; imidazoolpreparaat, evenals Canesten® (clotrimazol); onder andere in crème of strooipoeder; tegen nagenoeg alle (droge) huidschimmels en gistinfecties, met name tussen de tenen en in de liezen; crème 1 à 2 maal daags in een dunne laag aanbrengen na wassen zonder zeep; behandeling voortzetten tot ± 10 dagen nadat de huidafwijking is verdwenen (na 2 à 5 weken). Decadron® Dexamethason 4 mg/ml Glucocorticosteroïd; IM of IV (eenmalig 2 ml); anti-allergisch; bij anafylactische reacties en shock, respiratoire insufficiëntie bij COPD of (larynx)oedeem. Denilox® Entonox® Lachgas (N2O) 50% + Zuurstof (O2) 50% Anaestheticum per inhalatie (cilinder voor 20 minuten continu flow); zorgt voor pijnstilling, niet voor narcose, met name bij fracturen van extremiteiten; door patiënt zelf via gelaatsmasker toegediend combinatiepreparaat stopt als de greep van de patiënt verslapt; niet bij bewusteloosheid, trauma capitis, aangezichtsletsel, pneumothorax, intoxicatie, duikongevallen óf ileus. Dentinox® Mixtura lidocaini FNA Applicatievloeistof; bij ontstoken óf pijnlijk tandvlees; bij mondinfectie (aften). Dermacure® Zie Daktarin® Dextraan 40% Colloïdale infuusvloeistof; preparaat van polysacharide (koolhydraat bestaande uit meervoudige suikers, met name cellulose, glycogeen en zetmeel) als tijdelijk vervangingsmiddel voor bloedplasma; niet bij hartfalen en nierfunctiestoornissen; vocht wordt aan de extravasculaire ruimte onttrokken en het bloedvolume neemt toe en de perifere circulatie verbetert door remming van de samenklontering van erytrocyten. Diachylon-trekzalf Zie Unguentum diachylon Diacure® Zie Imodium® Diazepam-rectiole Stesolid® Valium® Anti-epilepticum; gebruiken bij een epilepsie-aanval die niet na 5 minuten spontaan herstelt; epilepsieaanval kenmerkt zich door bewustzijnsverlies, trekkende bewegingen, tongbeet en urineverlies; niet
74
toedienen bij alléén bewustzijnsverlies; rectaal 1 à 2 rectioles inbrengen en leegknijpen; maximaal 2 maal daags. Diazoxide (Hyperstat®) Zie Glucagon® Dorsiflex® Mefenoxalon 200 mg Spasmolyticum (spierverslappend middel); tegen acute kramp van (dwarsgestreepte) skeletspieren; tablet. Droperidol® Dehydrobenzperidol 2,5 mg/ml Antipsychoticum en anti-emeticum; IM; sterker sederend dan haloperidol; bij acute psychotische opwindingstoestand (brengt neurolepsie teweeg) of braken - beiden bij angina pectoris - of onderhoudingsanaesthesie in combinatie met lachgas en opiaten; veroorzaakt vasodilatatie, stuurbare tensiedaling en soms sombere gemoedsstemming (dysforie); werking 2 à 4 uur; samen met Fentanyl® gecombineerd in Thalamonal®. Dulcolax® Nourilax® Bisacodyl 5 mg Laxans (laxeermiddel); werkt door contact van werkzame bestanddeel met darmslijmvlies; bij moeilijke stoelgang (verstopping of obstipatie) ‘s avonds ingenomen geeft het (zonder verstoring van de nachtrust) na ± 10 uur een zachte ontlasting, waarbij hard persen niet nodig is; indien ‘s morgens ingenomen op nuchtere maag, werking na ± 5 uur; evt. bijwerking buikpijn; ook geïndiceerd ter vergemakkelijking van de stoelgang bij aambeien; gebruik niet prolongeren indien géén ontlasting volgt; nooit innemen met melk of een maagzuurverlagend middel; in tabletvorm met maagsapresistente deklaag (daardoor passeren ze intact de zure inhoud van de maag, waarna ze pas in de dikke darm uiteenvallen) maximale dosis per keer 4 tabletten à 5 mg; heel doorslikken, zonder breken of kauwen, met water; verstopping kan optreden door te weinig lichaamsbeweging, te weinig voedingsvezels, verstoring van het dagelijks ritme, ziekte, zwangerschap of vóór/tijdens menstruatie; adviseer voldoende blijven drinken én vezelrijke voeding (meergranenbrood, peulvruchten). Dumoxin® Unidox® Vibramycin® Doxycycline 100 mg Tetracycline; per os; breedspectrum bacteriostaticum (remt de eiwitsynthese van micro-organismen); tegen infecties van huid, maagdarmkanaal, ademhalings-, gal- en urinewegen; tegen syfilis; bij gebruik kunnen zonlicht en UV-straling fotosensibiliteit tot gevolg hebben. Duspatal® Mebeverine Parasympathicolyticum; spasmolyticum tegen spasmen van de dikke darm (darmkrampen) en de gevolgen daarvan: buikpijn, diarree en obstipatie; verstoort de normale darmwerking niet; als capsule of suspensie; 2 maal daags 1 capsule à 200 mg; in zijn geheel innemen, bij voorkeur ‘s ochtends en ‘s avonds, met voldoende water; geen bijwerkingen.
75
Entonox® Zie Denilox® Epinefrine 1 mg FNA Cardiotonicum; bloedvatvernauwend, bronchioliverwijdend en hartslagversnellend; bij anafylactische shock; bij reanimatie. Erythrocine® Zineryt® Erythromycine 500 mg Antibioticum; per os (sachet, suspensie of tablet) of IV-injectie; smalspectrum bacteriostaticum tegen een groot aantal bacteriestammen, met name bij infecties die gevoelig zijn voor erythromycine aan luchtwegen, maagdarmstelsel, huid en weke delen; niet gebruiken bij overgevoeligheid voor erythromycine, gelijktijdig gebruik van vaatvernauwende middelen (ergotamine), astemizol of terfenadine, ernstige leverfunctiestoornis; evt. bijwerkingen misselijkheid, braken, buikpijn, verminderde eetlust en overgevoeligheidsreacties. Erythromycine 500 mg Zie E rythrocine® Ethylchloride Spray ten behoeve van oppervlakte-anaesthesie, onder andere bij sportblessures. Feneticilline Zie Broxil® Fentanyl® Fentanylcitraat 0,05 mg/ml Analgetisch opioïd; IM (werking 1 à uur) of IV (werking 30 à 60 minuten); bij angina pectoris-pijn bij tensiedaling (RR systolisch < 100 mmHg) en alle andere vormen van pijn; niet bij slechte longfunctie (COPD), hersenletsel (verhoogde ICD), hypovolemie en hypotensie; let op ademhalingsdepressie (naloxon), remming van de maagdarmperistaltiek en misselijkheid; samen met Droperidol® gecombineerd in Thalamonal®; zowel Rapifen® (alfentanil) - zeer kortwerkend - als Sufenta® (sufentanil) - zeer kort en sterk werkend - alleen gebruiken in zeer lage dosering én niet bij stomp buikletsel. Fentanylcitraat 0,05 mg/ml Zie Fentanyl® Ferrofumaraat FNA Tablet of suspensie; ijzerpreparaat bij door tekort aan ijzer veroorzaakte anemie (bloedarmoede). Flemoxin® Zie Clamoxyl® Floxapen® Stafoxil® Flucloxacilline Antibioticum (smalspectrum bactericide), behorend tot de penicillines; bij infecties van onder meer luchtwegen en huid; in capsulevorm 50, 250 en 500 mg; evt. bijwerkingen maag- en darmklachten,
76
huiduitslag, gele huidskleur; innemen bij voorkeur op een lege maag bij voorkeur met water; 3 maal daags 1 capsule à 500 mg, gedurende 5 à 10 dagen. Fluimucil® Acetylcysteïne 200/600 mg Mucolyticum (slijmoplossend middel); Antitussivum (middel tegen hoest); in bruistablet of als granulaat/poeder in sachet; verdunt taai slijm in de luchtwegen, waardoor het ophoesten wordt vergemakkelijkt (slijmoplossend effect niet bewezen); gebruiken bij een ontsteking of verwijding van de vertakking van de luchtpijp, longemfyseem (ziekte waarbij de longblaasjes onherstelbaar worden uitgerekt) en mucoviscidose (cystic fibrosis, taaislijmziekte), een aangeboren aandoening waarbij veel taai slijm wordt gevormd; 1 bruistablet of 1 sachet 3 maal daags; vlak voor gebruik alleen oplossen in water, omroeren en opdrinken; bijwerkingen evt. maagdarmklachten en overgevoeligheidsreacties (roodheid, koorts). Fortral® Pentazocine 50 mg Analgetisch opioid met verdovend en pijnstillend met werking tegen acute en chronische matige en hevige pijn én ingebouwde antagonistische werking. Fraxiparine® Glycosamino-glycaan-heparine IC; langwerkend anticoagulantium (voorkomt fibrinevorming uit fibrinogeen); 1 maal daags 7.500 IE; > 100 kg: 15.000 IE. Fucithalmic® Fusidinezuur 10 mg/g gel; antibioticum bij bacteriële ooginfecties; kans op irritatie en prikkeling Furadantine® Nitrofurantoïne Chemotherapeuticum; bacteriolyticum tegen acute en ongecompliceerde urineweginfecties (zoals blaas- of nierbekkenontsteking); niet gebruiken bij ernstige nieraandoeningen; innemen met melk of yoghurt; 4 maal daags 2 capsules à 50 mg of 1 capsule à 100 mg; innemen tijdens of vlak na de maaltijd cq. met melk of yoghurt; evt. bijwerkingen benauwd gevoel in de longen, koude rillingen, koorts, geelzucht met of zonder koorts, gevoelloze of tintelende gewaarwording in handen en voeten. Fusidinezuur 10 mg/g Zie Fucithalmic® Fysostygmine Parasympathicomimeticum; antidotum tegen overdosis atropine; tegen incapaciterende strijdmiddelen; tegen centraal anticholinerge syndroom na anaesthesie. Gaviscon® Alginezuur + antacidum Mucosaprotectivum (middel dat beschermt tegen de inwerking van maagzuur, pepsine, galzouten en dergelijke op het slijmvlies); antacidum is b.v. algeldraat, natriumbicarbonaat of magnesium-tr-silicaat; met name als kauwtablet of suspensie; alléén gebruiken bij milde reflux-klachten (terugvloeiing van maaginhoud).
77
Geactiveerde kool 200 mg Zie Norit® Gelofusine® Colloïdale infuusvloeistof (plasmavervangingsmiddel) op basis van gemodificeerd gelatine (macromolecuul) 40 gram/liter; ter aanvulling van een te klein circulerend bloedvolume bij hypovolemische shock; niet bij cardiogene shock of shock ten gevolge van trombo-embolie. Geloplasma® colloïdale infuusvloeistof (plasmavervangingsmiddel) op basis van gemodificeerd gelatine (macromolecuul) 30 g/liter; ter aanvulling van een te klein circulerend bloedvolume bij hypovolemische shock; niet bij cardiogene shock of shock als gevolg van trombo-embolie. Gentamicine Zie Gentamytrex® Gentamytrex® Gentamicine Breedspectrum antibiotische oogdruppels tegen uitwendige ooginfecties als gevolg van bacteriën (Pseudomonas aeruginosa). Globenicol® Chlooramfenicol 1% Bacteriostatisch antibioticum (zalf) tegen oppervlakkige infecties aan oog en oogleden. Glucagon® Glucagonchloride alleen IM bij hypoglykemie; verhoogt het bloedglucosegehalte door de omzetting van leverglycogeen in glucose; positief effect op zowel samentrekking (inotroop) als frequentie (chronotroop) van de hartspier én verslapt de gladde spieren van het maagdarmkanaal; werkt niet bij uithongering (anorexia, boulimia) óf nierinsufficiëntie; indien hypo tijdens gebruik bloedglucoseverlagende middelen, eventueel samen met glucose 40-50% toedienen; indien hypo door teveel insuline dieetmaatregelen en/of diazoxide (Hyperstat®). Glucagonchloride Zie Glucagon® Glucose 5% (50 mg/ml) Kristalloïde infuusvloeistof, gebaseerd op glucose (C6H12O6), met 840 kilojoule (200 kilocalorieën) per liter; met name bij patiënten die een hogere verbranding nodig hebben (onderkoeling, dehydratie); niet gelijktijdig met bloed toedienen; 278 mOsm per liter (normale osmolaliteit bloedplasma 275-295 mOsm). Glucose 40 of 50% (400 of 500 mg/ml) Alleen IV, maximaal 100 ml (40 of 50 gram), bij hypoglykemie; verhoogt het bloedglucosegehalte; waaknaald doorspuiten met natriumchloride 0,9% vóór toediening; indien hypo tijdens gebruik bloedglucoseverlagende middelen, eventueel samen met glucose 40-50% toedienen; indien hypo door teveel insuline dieetmaatregelen en/of diazoxide (Hyperstat®). Glycosamino-glycaan-heparine
78
Zie Fraxiparine® Haemaccel® Colloïdale infuusvloeistof (plasmavervangingsmiddel) op basis van polygeline; verbetert de microcirculatie; met name bij hypovolemische shock ten gevolge van bloed- of plasmaverlies óf exsiccosis (dehydratie), als ringerlactaat niet het gewenste resultaat heeft; maximaal 3 liter ter voorkoming van haemodilutie (verlaagd erytrocytengehalte van het bloed). Haldol® Haloperidol 5 mg Psychofarmacon; anti-psychoticum; tegen psychosen en overmatige opwindingstoestanden, braakneigingen, hyperactiviteit óf delirium tremens; ook 'vitamine H' genoemd. Haloperidol 5 mg Zie Haldol® Heparine Zie Calparine® Hibitane® Chloorhexidine-oplossing 0,5% Antisepticum ter ontsmetting van (brand)wonden op de huid; 10 minuten wassen met zeep, daarna naspoelen met Hibitane®. Hismanal® Astemizol 10 mg Antihistaminicum; tegen chronische allergie of hooikoorts; innemen op nuchtere maag; werking vergelijkbaar met Triludan® (terfenadine); maximaal effect pas na enkele weken behandeling; niet te gebruiken bij incidentele allergische reacties; bij overdosering kans op hartritmestoornissen. Histofreezer® Draagbaar cryochirurgisch systeem; met name tegen wratten; bevat uit spuitbus met vloeibaar gas (bestaande uit dimethylether, propaan en isobutaan), 50 x 2 mm small applicators en 40 x 5 mm medium applicators; bij een werkzame koudetemperatuur van -55ºC wordt condylomata acuminata (vijgwrat), molluscum contagiosum (week wratachtig gezwel), seborrhoica keratosis (abnormale verhoorning van de huid + abnormale afscheiding van huidsmeer), skin tags (litteken van een geschrompelde aambei), verruca plantaris(voetwrat), verruca vulgaris (wrat), verruca plana (platwrat), keratosis aktinica of lentigo (huidpigmentvlekken) bevroren; binnen 10 à 14 dagen wordt de verdwenen aandoening vervangen door een nieuwe gezonde huidlaag; meestal 1 à 4 behandelingen met een interval van 2 à 3 weken. hydrocortison 1% vaseline-crème; bevat corticosteroïden; tegen aambeien, eczeem en niet door micro-organismen veroorzaakte huidaandoeningen; niet langer dan ± 3 weken gebruiken. Hygroton® chloortalidon 25 mg tabletten; bevordert de diurese (urineproduktie), waardoor in sommige gevallen een bloeddrukdaling wordt verkregen; tegen hypertensie; werkt na ± 2 uur; bloeddrukverlagend effect is na 2 à 4 weken maximaal.
79
Hyperstat® (diazoxide): zie Glucagon® Imodium® Diacure® Loperamide 2 mg Antidiarrhoicum; alleen gebruiken bij acute (begint plotseling en is meestal binnen 1 week over) en chronische (langdurige) diarree, als het niet goed mogelijk is om de oorzaak te bestrijden; niet gebruiken indien ontlasting bloed of slijm bevat, sprake is van aanhoudende buikpijn, hoge koorts (wijst eerder op acute darmontsteking, (para)tyfus of voedselvergiftiging) en algeheel ziek-zijn; in capsulevorm; bij overige buikklachten arts waarschuwen; evt. bijwerkingen droge mond, duizeligheid, misselijkheid, braken, overgevoeligheidsreacties, buikpijn, opgezet gevoel in de buik, verstopping; stoppen indien géén verbetering van acute diarree binnen 48 uur; heel innemen met een paar slokken water of iets te eten; begin met 2 capsules, daarna om de 2 uur 1 capsule zolang de diarree aanhoudt, met een maximum van 8 capsules per dag. Inderal® propranolol 40 mg sympathicolyticum niet-selectieve bètablokker tegen hypertensie, angina pectoris, andere cardiologische aandoeningen én migraine (onderhouden). Isodex® colloïdale infuusvloeistof (plasmavervangingsmiddel) op basis van dextraan 40; ter aanvulling van het plasmavolume bij geringe tot matige hypovolemie, bijvoorbeeld bij trauma óf dreigende shock; niet bij hartfalen of nierinsufficiëntie. Isoptin® verapamil 2,5 mg/ml calciumantagonist (remt de calciuminstroom in spiercellen en vermindert daardoor o.a. de zuurstofbehoefte van de hartspier); IV (bolus 5 à 10 mg, 1 mg per minuut toedienen); werkt bloeddrukverlagend; bij hypertensie óf supraventriculaire tachycardie; niet bij RR systolisch < 100 mmHg, decompensatio cordis of acuut myocardinfarct. Isopto-Carpine® pilocarpine 2% parasympathicomimeticum oogdruppels tegen oogdrukverlaging, pupilvernauwing en glaucoom Itraconazol Zie Trisporal® kamfer 10% olie, spiritus of zalf; gevaarlijk bij orale inname; verhardt de huid bij decubitus (doorliggen) en verkoelt bij jeuk en spierpijn; profylactisch ter verharding van voetzool (planta) bij marstraining. Keflin® cefalotine breedspectrum antibioticum, bijvoorbeeld profylactisch pré-operatief.
80
Ketalar® ketamine 10 mg/ml analgeticum en niet-vluchtig anaestheticum IM of IV (0,5 mg per kg lichaamsgewicht in 2 minuten langzaam toedienen); werking IV 10 à 15 minuten; pijnbestrijding bij traumapatiënt waarbij Denilox®/Entonox® onvoldoende werkt of gecontraïndiceerd is, indien farynxreflex (braakreflex oproepen door watje in keelholte te stoppen) intact; patiënt lijkt wakker, maar is somnolent (dissociatieve anaesthesie); niet bij GCS < 11, hersenletsel (verhoogt ICD), oogletsel (verhoogt intra-oculaire druk), acuut myocardinfarct, decompensatio cordis óf buik- en thoraxletsels (slechte analgesie). Koelzalf Zie Unguentum leniens Kopersulfaat CuSO4 tegen brandwonden t.g.v. witte fosfor; nat kopersulfaatcompres 10 minuten op de fosforbrandwond; niet langer in verband met kans op koperintoxicatie. lactulose 50% laxans stroop; werkt darmledigend bij langdurige verstopping; voor klysma 1 : 1 verdund met water. Lamisil® Terbinafine Antimycoticum; voor de behandeling van infecties van huid, haar en nagels, die door sommige soorten schimmels worden veroorzaakt; 1 maal daags 1 tablet à 250 mg; kuur afmaken; evt. bijwerkingen klachten van het maagdarmkanaal en huidafwijkingen; Lasix® Furosemide Lisdiureticum; IV; remt de terugresorptie van water én de heropname van natrium en chloor in de opstijgende poot van de lis van Henle en veroorzaakt zo vasodilatatie en een verminderde veneuze return; bevordert de diurese (urineproduktie) bij (long)oedeem door hartfalen (decompensatio cordis), astma cardiale én lever- en longaandoeningen; tegen ernstige hypertensie; bij onvoldoende respons lisdiureticum bumetanide (Burinex®: 1 mg is gelijk ± 40 mg furosemide). lidocaïne 4% FNA lokaal anaestheticum; pijnstillende oogdruppels die hoornvlies gevoelloos maken. lidocaïne 10% FNA pijnstillende spray voor snelle lokale anaesthesie, onder andere bij KNO-ingrepen; vergelijkbaar met ethylchloride Lidocaïnezalf Zie Unguentum lidocaïne 5% + hydrocortison 1% linimentum zinci oxidi oleosum (zinkolie) tegen zweetvoeten; profylactisch tegen voetschimmel; droogt sterk in.
81
lippenpommade zo nodig aanbrengen Loperamide 2 mg Zie Imodium® lotio alba FNA + menthol 1% of 2% schudsel; bevat zinkoxyde; tegen nat eczeem; bij lichte tot matige vormen van jeuk en pijn na insektenbeet of -steek; niet gebruiken in en rondom de neus. Lyortol® 2% o-fenyl-fenol grofdesinfectans voor instrumenten en werkoppervlakken; zakje à 40 ml onder water openen, oplossen in 2 liter heet water; 10 minuten laten inwerken en resten zorgvuldig afspoelen Maalox® Rennie® Algeldraat + magnesiumhydroxide Antacidum of zuurremmer: vermindert de hoeveelheid zoutzuur in de maag; als kauwtablet (goed kauwen, anders weinig effectief) of suspensie; tegen klachten van zuurbranden en oprispingen na de maaltijd of 's nachts; 1 à 2 tabletten 1 uur na de maaltijd innemen en vóór de nacht; kans op diarree; evt. eerst antacidum Rennie® (calcium- en magnesiumcarbonaat) proberen. Madicure® Vermox® Mebendazol 100 mg Anthelminthicum (tegen worminfecties in het maagdarmkanaal); in tabletvorm; tegen infecties met aarsmaden (Oxyuris vermicularis), lint-, mijn-, spoel- en zweepwormen in de darmen; voor ieder type worm geldt een specifieke therapie. Metamucil® Plantago ovata In sachet; vermengt zich met de darminhoud en heeft het vermogen om water op te nemen, waardoor het zorgt voor een zachte, niet-irriterende darmvulling, opdat de darmwerking herstelt; bevat aspartaam; bij langdurige of steeds terugkerende verstopping; niet gebruiken bij plotseling optredende buikpijn, vernauwing van de darm, bekneld zittende ontlasting; geen bijwerkingen; 1 à 3 maal daags 1 sachet, oplossen in koud water of een andere vloeistof, onmiddellijk opdrinken en daarna een extra glas vocht nemen; altijd in opgeloste vorm innemen. Methylsalicylaat-zalf Zie Unguentum methylis salicylatis compositum Mentholpoeder Zie Conspergens mentholi Midalgan® Capsicum cremor Rubefaciens: veroorzaakt een brandend gevoel en maakt de huid rood; verlicht spier- en gewrichtspijnen, spit en stijve spieren; niet gebruiken bij stijve nek; verhoogt de huiddoorbloeding en
82
stilt pijn; vermijdt contact met ogen, mond, lippen, slijmvliezen, beschadigde huid of grote oppervlakken; meerdere malen per dag de pijnlijke plaats dun insmeren totdat de witte kleur is verdwenen (en de crème is opgenomen); niet gebruiken bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur; niet combineren met hoogtezon, solarium of warmtelamp; niet gebruiken als warming-up ten behoeve van sport; niet toepassen na een heet bad of hete douche. mixtura resolvens FNA emolliens (middel om huid, slijmvliezen e.d. weker te maken); dropdrank; tegen vastzittend slijm; let op acidose; niet gebruiken bij hypertensie, decompensatio cordis óf nierfunctiestoornissen Mogadon® nitrazepam psychofarmacon anxiolyticum en hypnoticum; langwerkend slaapmiddel (± 20 uur); maximaal 20 mg per dag; alleen als sedatie (met suffigheid en concentratiestoornissen) overdag mogelijk is. Monotrim® trimethoprim bij infecties aan de urinewegen Morfine FNA morfine 10 mg/ml parenteraal morfinomimeticum IV (5 mg werkt na 1 à 2 minuten gedurende 20 minuten); veroorzaakt vasodilatatie in de perifere vaten; bij pijn t.g.v. acuut myocardinfarct en astma cardiale óf dyspnoe en longoedeem als gevolg van linkerventrikel-decompensatie; niet als pijnlokalisatie nog dient te volgen, bij astma bronchiale, ileus of koliekpijnen. Motilium® Domperidon Anti-emeticum; als tablet, druppelvloeistof, suspensie of zetpil; herstelt de normale motiliteit van slokdarm, maag en twaalfvingerige darm bij ontregeling als gevolg van een ontsteking of zweer; tegen misselijkheid en braken, indien géén ernstige onderliggende ziekte wordt verondersteld; niet geven bij koorts, algeheel ziek-zijn en continue buikpijn; niet effectief bij braken t.g.v. hersenaandoening; 3 à 4 maal daags 1 à 2 tabletten à 10 mg (maximaal 8 tabletten per dag) of 2 à 4 maal daags 1 zetpil (maximaal 4 zetpillen per dag); innemen vóór de maaltijd en vóór de nacht; minder bijwerkingen dan Primperan® (metoclopramide); evt. bijwerking darmkrampen. MS Contin® M o r f i n e s u l f aa t 1 0 m g Tablet met gereguleerde afgifte van opioid ter behandeling van chronische hevige pijn. Naprosyne® Naproxen(natrium) Analgeticum (pijnstiller), ontstekingsremmer en koortsverlager met sterke werking en minder bijwerkingen dan Voltaren® (diclofenac); voor de behandeling van gewrichtsreuma, artrose, acute jicht en andere aandoeningen van het bewegingsapparaat die gepaard gaan met ontsteking; langdurige reumaziekten bij kinderen; pijn en zwelling na operatieve ingrepen en tandextracties; koorts; 375-750 mg per dag.
83
Narcan® naloxon 0,4 mg/ml opioïd-antidotum IV (0,5 ml elke 2 à 3 minuten langzaam herhalen totdat maximaal 2 ml is gegeven óf een reactie op een pijnprikkel volgt) of ET (in 10 ml NaCl 0,9% of aquadest); antagonist van morfine-achtige analgetica; werkt in ± 15 minuten; met name bij ademstilstand óf respiratoire insufficiëntie bij een overdosis opiaten, m.n. morfine of pethidine (speldeknoppupillen); let op ademhaling; veroorzaakt géén psychose of pupilconstrictie; initiële dosis 0,01 mg per kg lichaamsgewicht. natriumwaterstofcarbonaat (NaHCO3) 8,4% IV (flesje à 100 ml); corrigeert de zuurgraad van het bloed; gebruik bij CPR (asystolie) ná endoctracheale intubatie én adequate beademing; let op paradoxe acidose van het hersenvocht met als gevolg hersenoedeem en verhoogde ICD; maximaal 200 ml. natriumchloride 0,9% (NaCl 0,9%) kristallijne infuusvloeistof neomycine per os; breedspectrum bactericide antibioticum Nestosyl® pramocaïnehydrochloride 10 mg + zinkoxyde 100 mg + benzalkoniumbromide 0,1 mg + 8hydroxychinoline 0,04 mg lokaal pijn- en jeukstillend cq. verlichtend, m.n. als gevolg van insektenbeten en -steken en oppervlakkige schaaf- en snijwonden; niet gebruiken op slijmvliezen; evt. gebruiken in plaats van Azaron®. Nitrobaat® zie Nitrolingual® Nitrofurantoïne 100 mg Zie Furadantine® Nitrolingual® nitroglycerine 0,4 mg/dosis sublinguale spray (1 dosis is 0,4 mg); voor de aanvalsbehandeling bij angina pectoris, dreigend myocardinfarct of astma cardiale (indien RR systolisch > 100 mmHg); in 1 mg-tablet Nitrobaat®. Nizoral® ketoconazol 2% crème of hoofdgel; tegen schimmelinfecties van de hoofdhuid én vettige schilfering van de behaarde hoofdhuid. Norit® C a r b o a c t i va t u s ( g e a c t i v e e r d e k o o l ) 2 0 0 m g Antidiarrhoicum; bindt stoffen die acute diarree veroorzaken, bijvoorbeeld door verandering van dieet of klimaat; hulpmiddel bij intoxicaties van medicijnen óf chemicaliën om toxische stoffen uit de darm te adsorberen; ook bij voedselvergiftiging; 3 à 4 capsules per keer innemen, tot 3 maal daags; leidt tot verminderde betrouwbaarheid van de anticonceptiepil; kleurt de faeces zwart. Normison®
84
Temazepam Kort- en snelwerkend benzodiazepine; hypnoticum; tegen slaapstoornissen; werkt rustgevend en slaapverwekkend; niet gebruiken bij myasthenia gravis of overgevoeligheid voor benzodiazepinen; scala aan bijwerkingen; beïnvloedt de rijvaardigheid en het bedienen van machines; gemiddelde dosering is 20 mg; sneller uitgewerkt dan diazepam (Valium®). Noscapect® Noscapine Hoestprikkeldempend middel, waarvan het aangrijpingspunt in het centrale zenuwstelsel (CZS) ligt; als dragee 15 mg (ook in tablet, capsule of stroop); gebruiken bij niet-produktieve prikkelhoest of droge hoest; is tevens keelverzachtend; evt. bijwerkingen lichte sufheid, duizeligheid of overgevoeligheidsreacties (huiduitslag, oog- of neusholte-irritatie, plotselinge pijn in buik en borst); beïnvloedt de rijvaardigheid, het vermogen om machines te bedienen en de mogelijkheid gevaarlijke en oplettendheid vereisende handelingen te verrichten; niet langdurig of veelvuldig gebruiken; 3 à 5 maal daags 1 à 2 dragees, met tussenpozen van 4 uur, in het geheel doorslikken (niet stukbijten), desnoods met wat water; maximaal 10 tabletten; enigszins vergelijkbaar met werking codeïne. Noscapine Zie Noscapect® Nourilax® zie Dulcolax® Orisel® oral rehydration salts glucose-zout preparaat; compenseert vocht- en elektrolytenverlies bij dreigende shock, braken, brandwonden of ernstige, diarree; niet gebruiken bij bloederige ontlasting; na elke stoelgang 300 ml, vervolgens 11/2 liter vocht. Otalgan® lidocaïne 0,5% FNA pijnstillende oordruppels die buitenoor en trommelvlies gevoelloos maken; gebruik in het oog in plaats van het oor beschadigt het oog. otoguttae acidae FNA bacteriostaticum zure en antiseptische oordruppels tegen natte en acute ontstekingen van de uitwendige gehoorgang. Otrivin® Xylometazoline Sympathicomimeticum; neusdruppels of -spray in een isotone zoutoplossing met een aangepast zoutgehalte om neusirritatie te voorkomen (0,5% en 1% = 0,5 cq. 1 mg/ml)); laat de kleine bloedvaten van het neusslijmvlies slinken bij klachten van een verstopte neus door verdikking van het neusslijmvlies, b.v. bij verkoudheid of allergie; tegen verstopte neus; tegen bijholte- en kaakholteontstekingen; tegen ingetrokken trommelvliezen (krakende en pijnlijke oren); bij aanleg kan een bloedneus versterkt optreden; 2 maal daags 1 keer sprayen; maximaal 7 dagen gebruiken ter voorkoming contraproductieve werking. Oxazepam Zie Seresta®
85
Paracetamol 500 mg + coffeïne 50 mg Paracoff Pijnstiller en koortsremmer; tablet of zetpil; aangevuld met coffeïne, dat stimulerend werkt; tegen lichte en matige pijn (hoofd- en kiespijn, lichte verzwikking, kneuzing); tegen koorts; niet te gebruiken bij ontstekingen; veroorzaakt geen maagklachten; bij overdosering kan ernstige leverschade optreden; zo nodig 3 à 4 maal daags 1 tablet, maar maximaal 6 tabletten per 24 uur; lamgdurig gebruik ontraden; innemen met ruime hoeveelheid water. Paracetamol 500 mg + codeïnefosfaat 10, 20 of 50 mg Als paracetamol met coffeïne; ??? Pentazocine 50 mg Zie Fortral® pethidine 75 mg FNA opioid injectie tegen acute en chronische hevige pijn. Phenergan® promethazine antihistaminicum ampul, dragée of stroop; sederende en cholinerge (suffigheid veroorzakende) injectie; tegen allergische huidaandoeningen door insekten, kwallen en planten, overmatig hoesten, misselijkheid en braken (reisziekte) én allergische bronchospasmen bij COPD. Piton-S® 10 IE/ml: zie Syntocinon® 5 IE/ml Plantago ovata Zie Metamucil® Polytrim® polymyxine-B antibioticum oogdruppels tegen een oppervlakkig bacterieel ooginfect. Prepulsid® Cisapride Propulsivum; direct werkend tegen klachten die ontstaan als doorgang van voedsel vanuit de maag naar de darm minder gaat (gestoorde spijsvertering, opgeblazen gevoel, oprispingen, zuurbranden, slechte eetlust, af en toe maagpijn, misselijkheid, braken), slokdarmklachten of –ontstekingen; in tabletvorm 5, 10 of 20 mg; versterkt de knedende en voortstuwende bewegingen van maag en darmen; werkt 30 à 60 minuten na inname; evt. bijwerkingen darmkrampen of –gerommel en diarree; 3 à 4 maal daags 5 mg (15 minuten vóór eten en slapengaan) bij spijsverteringsklachten; heel en met enkele slokken water doorslikken; even effectief als cimetidine bij minder ernstige reflux oesofagitis; anticholinergica (atropine e.d.) gaan het effect tegen; gebruik bevordert de opname van orale antistollingsmiddelen. Previum® zie Zovirax®
86
Primperan® metoclopramide 10 mg anti-emeticum injectie of zetpil tegen misselijkheid en braken; versterkt de bewegingen van het maagdarmkanaal, verhoogt de spanning van de onderste slokdarmsluitspier én ontspant de pylorus ter bevordering van de darmperistaltiek bij vertraagde beweeglijkheid; let op uitdroging en zoutverlies door braken Prioderm® malathion 0,5% shampoocrème of lotion; ter bestrijding van hoofd- en schaamluis en neten; dient minimaal ± 12 uur te blijven zitten alvorens te wassen; bij orale inname ernstig zenuwvergif; kans op irritatie en tijdelijke toename van roos; bij schaamluis ook seksuele partner behandelen Pronestyl® procraïnamide 100 mg/ml anti-arrhythmicum (tegen een onregelmatige hartslag) als Xylocard® (lidocaïne) zonder effect blijft IM of IV (bij intacte circulatie 100 mg per minuut tot maximaal 500 mg); vermindert de prikkelbaarheid van het hart en vertraagt de geleidingssnelheid van impulsen in het hart (samentrekkingskracht neemt af); met name als de repolarisatie vertraagd is; let op braken, misselijkheid, hallucinaties en roodheid van de huid. Propranolol Beschermt het hart, reguleert het hartritme, verlaagt de bloeddruk en vermindert migraine; in tabletvorm; gebruiken bij lage bloeddruk, angina pectoris, hartzwakte (decompensatio cordis) en chronische bronchitis en/of astma; evt. bijwerkingen moeheid, slaapstoornissen, koude handen en voeten; stop nooit plotseling met het gebruik (klachten kunnen dan verhevigder terugkeren); maximaal 2 à 3 maal daags 1 tablet à 40 mg; gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen kan de werkzaamheid beïnvloeden; Pulveres carbasalati calcici Zie Ascal® pulvis mentholi 2% FNA mentholpoeder antipruriginosum poeder; tegen jeuk pyridostigmine bromide parasympathicomimeticum profylactische antagonist bij dreigend gebruik van zenuwblokkerende strijdmiddelen (zenuwgassen). Rapifen® zie Fentanyl® Rennie® Zie Maalox® Rhinocort 50 Nevel® budesonide 200 pufs 50 mcg
87
waterige neusspray tegen allergische rhinitis en verstopte neus; kans op schimmelinfecties in neuskeelholte; niet langdurig en/of veelvuldig toepassen. Rhinoguttae natrii chloridi FNA (natriumchloride neusdruppels FNA) tegen neusverkoudheid; verdunt ingedikt neusslijm. Ringerlactaat kristallijne infuusvloeistof; eerste keus; direct 2 à 3 liter toedienen op geleide van de pols in 20 à 40 minuten (gieteren). Salicylzuur 2% in vaseline crème, vloeistof of zalf; bij diverse huidaandoeningen, onder andere hoofdroos, acné vulgaris, wratten (condylomata) en droge schilferingen (b.v. psoriasis); bevordert de binnendringing van corticosteroïden in de huid; niet langdurig op grote oppervlakken gebruiken; salicylzuur 40 tot 50% (acidum salicylicum vaselinum album) werkt ideaal tegen hardnekkige wratten. Sapo superadipatus overvette zeep zeep bedoeld voor het huishoudelijk reinigen van de huid; bij gebruik ± 5 minuten wassen op de natte huid. Seresta® Oxazepam Hypnoticum en anxiolyticum; o.a. als tablet 10 mg; tegen angst, spanning, slaapstoornissen en chronisch alcoholgebruik met acute dronkenschap, trillingsverschijnselen of angst door alcoholonthouding; werkt rustgevend en vermindert angst en spanning; niet gebruiken bij myasthenia gravis (spierziekte die wordt gekenmerkt door spierzwakte en snelle vermoeidheid), overspannenheid en overgevoeligheid voor benzodiazepinen; evt. bijwerkingen slaperig- en verwardheid; maximaal 3 à 4 maal daags 1 à 2 dagen; niet langer dan 4 weken gebruiken. Sintrom Mitis® Acenocoumarol 1mg tablet; antistollingsmiddel; bloedverdunnend; onder andere ter profylaxe na een hartinfarct. Stafoxil® Zie Floxapen® Stesolid® Valium® Diazepam 5 of 10 mg óf 5 mg/ml Benzodiazepine; kalmeringsmiddel dat tevens spierverslappend (nuttig bij rugklachten, radiculair syndroom, HNP) en slaapverwekkend werkt; zo nodig 5 mg innemen, maximaal 3 maal daags; als slaapmiddel 5 mg vóór het slapengaan innemen; niet langer dan ± 2 maanden gebruiken; let op ademhalingsdepressie; IV (in 2 minuten 10 mg toedienen) of per rectiole (5 of 10 mg, na toediening billen dichtknijpen); gebruiken bij niet-psychotische angst en onrust (anxiolyticum), epileptische insulten of incapaciterende strijdmiddelen; als bijwerking met name overdag slaperigheid, verder spierzwakte en duizeligheid; géén alcohol gebruiken (versterkt de werking); leidt tot een verminderd reactie- en concentratievermogen; niet verstrekken aan chauffeurs.
88
Sufenta® Zie Fentanyl® Syntocinon® 5 IE/ml / Piton-S® 10 IE/ml Oxytocine Synthetisch nonapeptide dat identiek is aan de hypofyse-achterkwab oxytocine (in beide gevallen conserveermiddel chloorbutanol); IV (5 à 10 IE langzaam op geleide van effect); ter bestrijding van een bloeding in het nageboorte-tijdperk vóór de geboorte van de placenta, indien het kind geboren is óf ter inleiding van de baring óf als stimulans voor weeënactiviteit; veroorzaakt ritmische samentrekkingen van de baarmoeder. Tagamet® Cimetidine 200 mg antacidum (zuurbindend middel); remt de secretie van maagzuur tegen mogelijke maagzweren en reflux-oesofagitis én vermindert de produktie van pepsine door maagcellen; stoppen met roken, koffie, thee en alcohol. Tavegil® Clemastine 1 mg/ml Antihistaminicum (allergieremmend middel); gebruiken bij allergische reacties, bijvoorbeeld na wespensteek of voedselinname, met name indien acuut en systemisch; te herkennen aan uitgebreide, ietwat verheven roodheid van de huid, jeuk, evt. heesheid, moeizame ademhaling, anafylacytische shock; in ampul (2 ml = 2 mg); IV 1 op 5 verdunnen met natriumchloride 0,9%, daarna in 2 minuten toedienen; anti-emetisch (gaat braken tegen), zwak anticholinerg (droge mond, lichtstijve wijde pupillen, hartkloppingen, temperatuurverhoging) en zwak sederend; langwerkend (± 12 uur); vaak samen met adrenaline toegediend; evt. bijwerkingen slaperigheid en slechte coördinatie; alcohol versterkt de werking van clemastine. Temazepam Zie Normison® Terbinafine Zie Lamisil® Terfenadine Zie Triludan® Tetavax® Tetanusvaccin; vaccin per injectie ter voorkoming van tetanus, met name bij open wonden; boosterinjectie elke 10 jaar geadviseerd; tetanus is een anaërobe bacterie en sporevormer in zand en stof die het beste gedijt in een zeer zuurstofarme omgeving waar géén bloed komt; de aldaar delende bacteriën vormen toxinen die het zenuwstelsel beïnvloeden (kauwspier- en gezichtsspierkrampen, slikklachten, stijve nek, ademhalingsproblemen). Thalamonal® Combinatiepreparaat met 0,05 mg Fentanyl® en 2,5 mg Droperidol® per ml Analgeticum en sedativum; IM of IV; veroorzaakt onder andere vasodilatatie; bij myocardinfarct óf angineuze pijn (angina pectoris), indien RR systolisch > 100 mmHg; let op ademhalingsdepressie, spierstijfheid, braken, hypotensie, bradycardie en sufheid.
89
Triamcinolon 0,1% Cremor triamcinoloni 0,1% FNA (Farmaceutische Nederlandse Apotheek) Corticosteroïd; chemotherapeutische crème van het bijnierschorshormoon tegen eczeem én ontstoken, geïnfecteerde uitwendige gehoorgang; ontstekingsremmend en jeukstillend; crème (1mg/g) in tube van 15 g; gebruiken bij oppervlakkige, niet door MO’s veroorzaakte huidaandoeningen, zoals eczeem en ontstoken geinfecteerde uitwendige gehoorgang; niet gebruiken bij bacteriële en virale infecties van de huid (o.a. wratten), schimmelinfecties (o.a. zwemmerseczeem), huidinfecties met parasieten (o.a. schurft), zweren, wonden, dunne huid, vissehuid, acné, zwakke huidvaten, ontstekingen aan voetzolen en handpalmen; niet op de oogleden smeren; aanvankelijk 2 maal daags op het aangedane huidgebied smeren, na enkele dagen 1 maal daags; evt. lokale bijwerkingen dunner worden van de huid, blijvende verwijding van de huidvaten, neiging tot bloeden, huidontstekingen om de mond. Triludan® Terfenadine 60 mg Antihistaminicum (doet de werking van histamine teniet of gaat deze tegen); tegen allergische neus- en huidaandoeningen; te gebruiken bij hooikoorts- of netelroosklachten, zoals tranende ogen, loopneus, jeuk in ogen en neus, niezen, al dan niet seizoensgebonden; werking begint binnen enkele uren en houdt 24 uur aan; bij voorkeur 1 maal daags maximaal 2 tabletten à 60 mg (of 1 à 120 mg) innemen; tabletten rechtop staand of zittend met een weinig water innemen; bijwerkingen evt. hoofdpijn, lichte maagdarmstoornissen (zuurbranden, misselijkheid) en soms huiduitslag; niet gelijktijdig gebruiken met ketoconazol (middel tegen schimmelinfecties). Trimethoprim Wellcome® Trimethoprim Geneesmiddel met antibacteriële werking, o.a. tegen urineweginfecties (grijpt in de stofwisseling van de bacterie in, waardoor deze in zijn groei en verdere vermenigvuldiging wordt geremd); verlaat het lichaam via de nieren in de urine; m.n. acute blaasontsteking (bij vrouwen); evt. bijwerkingen misselijkheid, braken, zere tong/mond en huidverschijnselen; innemen vóór het slapen gaan met wat water of thee; standaarddosering 1 maal daags 1 tablet à 300 mg. Trimoxol® Zie Bactrimel® Trisporal® Itraconazol Antimycoticum; voor de behandeling van schimmelinfecties van huid, nagels, mond (gistinfecties), inwendige organen en (huid rondom) vagina; innemen tijdens of direct na de maaltijd, zonder te kauwen; kuur afmaken; evt. bijwerkingen maagdarmklachten, hoofdpijn en duizeligheid. Tropicamide 0,5% FNA Parasympathicolyticum; oogdruppels ten behoeve van pupilverwijding én remming van de pupilvernauwing; met name diagnostisch. Unguentum diachylon Dermatische trekzalf tegen steenpuisten; aanbrengen onder een gaasje; 2 maal daags verversen. U n g u e n t u m l e n ie n s Koelzalf
90
Zalf met verkoelende en beschermende werking; te gebruiken bij schilferende en jeukende huidaandoeningen; 1 à 2 maal daags een dunne laag op de huid aanbrengen, evt. onder verband. Uguentum lidocaïne 5% + hydrocortison 1% Dermatische zalf; zo nodig aanbrengen tegen aambeien, eczeem, insektenbeten en diverse huidaandoeningen. Unguentum methylis salicylatis compositum Methylsalicylaat-zalf zalf; pijnstillend en verkoelend middel tegen spierpijn; geeft roodheid en warmtesensatie van de huid; niet gebruiken bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur óf bij gebruik van bloedverdunnende middelen. Unidox® Zie Dumoxin® Valdispert® Valeriaan-extract 45 mg psychofarmacon anxiolyticum en hypnoticum; licht sederend (kalmerend) bij lichte vormen van nervositeit en spanning; zo nodig vervangen door Seresta® (oxazepam) Valium® Zie Stesolid® Vaseline Bij droge huidafwijkingen; zo nodig aanbrengen. Ventolin® Salbutamol 100 mg Sympathicomimeticum; ET per vernevelaar (flow 3 à 4 liter O2 per minuut) of IV (eenmalig maximaal 1 ml opgelost in 10 ml NaCl 0,9%, ½ ampul toedienen in 3 minuten); tegen bronchospasmen (ter verwijding van de bronchi) bij alle vormen van COPD om een luchtweg-vernauwing op te heffen; heeft een wisselend effect op het hart; alleen onder monitoring; let op tachy-aritmieën. Vermox® Zie Madicure® Vibramycin® Zie Dumoxin® Vitamine C Ascorbinezuur tegen verminderde weerstand (bloedend tandvlees, verwondingen, verbrandingen); verlaagt het cholesterolgehalte van het bloed. Vividrin® Cromoglycinezuur 20 mg/ml anti-allergicum (remt afgifte van histamine) oogdruppels; bij allergische conjunctivitis óf oog-irritatie door overgevoeligheidsreactie.
91
Voltaren® Diclofenacum natricum Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID); kort (4-6 uur), snel en sterk werkend analgeticum, tevens antiflogisticum (ontstekingsremmend) en koortsverlager; bij pijn die onvoldoende reageert op paracetamol; reuma en andere gewrichtsziekten, plotselinge jichtaanval, ontsteking en zwelling na operaties en verwondingen, pijnlijke menstruatie; maximaal 150 mg per dag, verdeeld over 2 à 3 porties per dag; tabletten in 25 en 50 mg; niet gebruiken bij maag- of darmzweer, maagbloedingen en overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur; maagsapresistent; innemen met een ruime hoeveelheid water vóór de maaltijd zonder te kauwen; wisselwerking met orale antistollingsmiddelen, lithium, digoxine, plasmiddelen, corticosteroïden, andere NSAID’s en methotrexaat; innemen met een ruime hoeveelheid water, zonder te kauwen en vóór de maaltijd. Waterstofperoxyde 3% Huiddesinfectans: antisepticum van intacte slijmvliezen van mond- en keelholte; tegen ontstoken mondslijmvlies; 3 maal daags na de maaltijd minimaal 1 minuut spoelen en uitspuwen. Whitfield FNA Benzoëzuur 5% + salicylzuur 5% Antimycoticum; tegen schimmelinfecties van (onbehaarde) huid en nagels. Xylocaïne® Lidocaïne 1% Intracardiaal (injectie) lokaal-anaestheticum tegen hartritmestoornissen na hartinfarct. Xylocaïne® L i d o c a ï n e 5 % ( u n g u e n t u m a n a e s t h e t i cu m ) Anaesthetiserende zalf ter profylactische en therapeutische behandeling van pijn en branderige jeuk aan huid of slijmvliezen; ook bij niet-bloedende aambeien; maximaal 10 gr per keer in een dun laagje op de huid aanbrengen. Xylocard® Lidocaïne 20 mg/ml Anti-arrhythmicum (tegen een onregelmatige hartslag); IV (1 mg/kg, langzaam in 2 à 3 minuten); snelen kortwerkend; als infiltratie- en geleidings-anaesthesie; bij behandeling (na pacen bij reanimatie) en preventie van ventriculaire tachy-aritmieën, b.v. optredend bij acuut myocardinfarct; niet bij patiënten met een gestoorde AV-geleiding; maximaal 200 mg toedienen; snel toedienen geeft spraakstoornissen en duizeligheid; bij overdosering tevens hypotensie, epileptische insulten en convulsies. Xylomethazoline Zie Otrivin® Zantac® Ranitidine Zuursecretieremmer; tegen maagzweer; tegen ontstoken slokdarm; preventief 150 mg voor de nacht en therapeutisch 300 mg voor de nacht; heeft minder interactie dan cimetidine; stoppen met roken, koffie, thee en alcohol. Zineryt® Zie Erythrocine®
92
Zinkolie Zie Linimentum zinci oxidi oleosum Zinkoxyde 10% FNA Zalf; tegen droge huidaandoeningen als oppervlakkige wonden, huiduitslag, huidirritaties en decubitus; heeft een dekkende, verkoelende en mild adstringerende (vaatvernauwende) werking; 1 à 3 maal daags in een dunne laag op de huid aanbrengen, evt. onder verband; niet gebruiken bij brandwonden. Zinkoxyde 60% FNA Smeersel; tegen droge en natte huidaandoeningen; werkt adstringerend (vaatvernauwend). Zinksulfaat 0,25% / 0,5% Antiseptische en adstringerende oogdruppels tegen lichte irritatie van het oogbindvlies; tegen oogzakontstekingen. Zovirax® Previum® Aciclovir Antiviraal middel tegen koortslip (Herpes simplex) en andere herpesinfecties, met name Varicella zoster (waterpokken). Zyrtec® Cetirizine Antihistaminicum; remt werking histamine en eosinofiele cel (die beiden een belangrijke rol spelen bij oproepen overgevoeligheidsverschijnselen); als tablet en drank; bij de behandeling van seizoengebonden overgevoeligheid van neus- en/of oogslijmvlies voor stuifmeelkorrels ('hooikoortsverschijnselen'), niet-seizoengebonden overgevoeligheid van het neusslijmvlies voor o.a. huisstofmijt, schimmels en huidschilfers van dieren, galbulten (netelroos, urticaria) t.g.v. overgevoeligheid; dagelijkse dosering (1 maal daags 1 tbalet à 10 mg) halveren bij onvoldoende werking nieren of lever; bij zeer hoge doseringen slaapverwekkend; bijwerkingen evt. hoofdpijn, droge mond, slaperigheid, agitatie en duizeligheid. 8-2
Verklarende woordenlijst geneesmiddelen
Analgeticum Anti-arrhythmica Anticoagulans Anticoncepticum Antidepressivum Antidiarrhoicum Antidiureticum Antidotum Anti-emeticum Antifebrilium Antiflogisticum Antihistaminicum Antimycoticum Antipyreticum
pijnstillend middel middel tegen een onregelmatige hartslag middel dat de bloedstolling vertraagt middel ter behoeding van bevruchting middel met stemmingsverbeterende en depressie-bestrijdende werking middel tegen diarree middel tegen (overmatige) urineproductie tegengif middel tegen braken koortswerend middel ontstekingsremmend middel middel dat de werking van histamine tenietdoet middel tegen schimmelziekte koortsbestrijdend middel
93
Antisepticum Antitussivum Anxiolyticum Diureticum Emeticum Hypnoticum Mucolyticum Parasympathicolyticum Parasympathicomimeticum Propulsivum Sedativum Spasmolyticum Sympathicolyticum Sympathicomimeticum 8-3
desinfectans middel tegen hoest middel dat angst en onrust vermindert vochtuitdrijvend middel braakmiddel slaapmiddel slijmoplossend middel middel dat de werking van de nervus parasympathicus remt middel dat de werking van de nervus parasympathicus stimuleert middel ter versnelling van de voorwaartse beweging van de slokdarm kalmerend middel krampstillend middel middel dat de werking van de nervus sympathicus remt middel dat de werking van de nervus sympathicus stimuleert
Bovenstaande geneesmiddelenlijst is samengesteld uit:
Geneeskundige AS-verbart en AS-gebart Geneesmiddelen die zeer regelmatig worden voorgeschreven op de verpleegafdelingen van het CMH/AZU Geneesmiddelen die zijn opgenomen in het assortiment van de gezondheidscentra Geneesmiddelen die zijn opgenomen in de Index Medicamenten (hoofdstuk 9) van het landelijk protocol ambulancehulpverlening (SOSA)
Bronvermelding
Albert Heijn: 'Uw boodschappenlijstje voor vakantie en gezondheid' Algemeen Dagblad: 'Ook pillen op recept in supermarkt' - Jeroen Schutijzer, 25 januari 1997 Algemeen Dagblad, AD Magazine: 'Sneller, hoger, sterker' - Ivan Wolffers, 16 september 2000 Algemeen Dagblad, AD Magazine: 'Altijd pijn' - Shoshanna de Goede, 23 september 2000 Algemeen Dagblad, advertentie ‘Algemeen Nut No. 1’, campagne “over zaken waar u wat aan hebt. Gebracht op een heldere en toegankelijke wijze”, 20 november 1999 'Allergie. Je allergie begrijpen, je allergie verlichten' - UCB Instituut voor Allergie, 1999 Brochure 'Research, Registratie, Repertorium', uitgave van Nefarma (Nederlandse Associatie van de Farmaceutische Industrie) Coëlho. Zakwoordenboek der Geneeskunde (Elsevier/Koninklijke PBNA, 1993) Consumentengids: 'Een koelkast met dodelijke lekkernij. Veel medicijnen worden onveilig bewaard', blz. 136 en 137, februari 1995 Consumentengids: 'Weinig apothekers en drogisten lichten u goed voor. Ook bijsluiters gebrekkig', blz. 302 t/m 305, mei 1995 Consumentengids: 'Enkele supermarkt goedkoper met geneesmiddelen', blz. 254 en 255, april 1996 Consumentengids: 'Medicijnen nonchalant verkocht', blz. 637 t/m 639, oktober 1996 Consumentengids: 'Medicijnen kunnen goedkoper. Op stofnaam voorschrijven voordeliger', blz. 673, oktober 1996 Geneesmiddelen-Formularium Academisch Ziekenhuis Utrecht/Centraal Militair Hospitaal (1994) Geneesmiddelen in Nederland. Gids voor zorgverlener en gebruiker - Lucas Reijnders, Henk Buurma, Arnold Vulto e.a. (Van Gennep Amsterdam, 1996)
94
Infectieziekten, de rijke landen en de Derde Wereld - Barry R. Bloom (de Volkskrant, 1996) Landelijk Protocol Ambulancehulpverlening (1996) Natuur & Techniek, 1991, jaargang 59, afl. 11 Natuur & Techniek, 1992, jaargang 60, afl. 3 Natuur & Techniek, 1995, jaargang 63, afl. 6 NRC Handelsblad: 'Medicijngebruik per hoofd per jaar' - Carina de Walle, 18 januari 1997 NRC Handelsblad: 'Aids-therapie eist strakke discipline' - Marcel aan de Brugh, 9 mei 1997 Nursing (het vakmagazine voor verpleegkundigen), januari 1995 Nursing (het vakmagazine voor verpleegkundigen), juni 1996 Ontwikkeling van de geneeskunde - Paul Lewis & Roberto Margotta (Schuyt & Co/Standaard Uitgeverij, 1996) Patiënteninformatiefolder Aciclovir (Centrafarm) Patiënteninformatiefolder Diane-35® (Centrafarm) Patiënteninformatiefolder Doxycycline® (Centrafarm Farmaceutische Produkten, Nieuwe Donk 9, 4879 AC Etten-Leur) Patiënteninformatiefolder Nestosyl® (SmithKline Beecham Consumer Brands BV, Postbus 394, 1180 AJ Amstelveen) Patiënteninformatiefolder Paracetamol® (Katwijk Farma BV, Bio Science Park, Archimedesweg 2, 2333 CN Leiden) Patiënteninformatiefolder Xylometazoline® (Katwijk Farma BV) Solvay Pharma en Solvay Pharmaceuticals (Internet-foto’s van hart, baarmoeder, darmen en hersenen) op www.beterleven.nl Voeding die schaadt, voeding die baadt. Complete gids over de invloed van voedsel op onze gezondheid (Reader's Digest Amsterdam, 1997) de Volkskrant: 'Op zoek naar de echte maagzweer' - Suzanne Baart, 19 april 1997 de Volkskrant: ‘Borst vergoedt antirookpil Zyban® niet’ – 22 juli 2000 VS 8-109/4. Primary en Secondary Trauma Life Support (1996) Webster's Dictionary of the English Language, 1990, hoofdstuk 24 Zakwoordenboek van de Farmacie - drs. M.L.J. de Lang (Elsevier/Koninklijke PBNA, 1996) 'Zijn mannen kleinzeriger dan vrouwen?' - Esther Goedegebuure Zorgwaarts (Periodiek van het MGFB), nummer 06, september 2000, pagina 4 t/m 6: 'Search and destroy, daar komt het op neer' - Kees de Vos © Sgt M. van Hemert Eerste druk: 8 augustus 1997 Tweede, gereviseerde druk (Busovaca, BIH): 1 januari 2001
95
