Zijn de doelen van diëtist en patiënt hetzelfde?

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

NTVD

€ 12,50

NUMMER 01 FEBRUARI 2015 JAARGANG 70

Zijn de doelen van diëtist en patiënt hetzelfde? ● pagina 20

Het Vinkje onder de loep ● pagina 6

Dik van antipsychotica ● pagina 14

Eiwit en energie op dialysedagen ● pagina S1

100%

gespecialiseerd in voedingszorg thuis

Het Sorgente Kinderkompas ! ©

Uw wegwijzer naar het juiste product op het juiste moment voor ieder (ziek) kind. Gratis beschikbaar voor onze verwijzers!

Team KinderCare Ontzorgen en ondersteunen van kinderen van 0 tot 18 jaar en hun ouders.

WWW.SORGENTE.NL

Sorgente zorgt samen met u en uw patiënt voor de beste voedingszorg thuis www.facebook.com/Sorgentebv

www.twitter.com/Sorgentebv

NT VD 2015–01

INTERVIEW Teun Verheij, ad-interim-voorzitter van Stichting Ik Kies Bewust P6

“

Het zou natuurlijk het mooiste zijn als de overheid alles zou betalen

”

OVERZICHTSARTIKEL

COVERARTIKELEN

Zijn antipsychotica dikmakers? P14

De praktijk - Een nadere kijk op dieetbegeleiding van mensen met IBD P20

Sinds de invoering van de generalistische basis GGZ voor mensen met licht tot matig ernstige stoornissen kunnen diëtisten in de eerste lijn vaker te maken krijgen met patiënten die psychofarmaca gebruiken. Een van de bijwerkingen is gewichtstoename. Deze en andere bijwerkingen worden in dit artikel toegelicht.

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL Het eiwit- en energietekort bij hemodialysepatiënten vermindert met een eiwit- en energierijk tussendoortje tijdens de dialysebehandeling S1-8 G.I. Struijk-Wielinga, dr. ir. F. Neelemaat, T. Slieker, M. Koolen, dr. ir. P.J.M. Weijs

EN VERDER... Kort P4, 12, 24 Maatwerk - Subfertiliteit door PCOS en obesitas P11 De praktijk - Kwaliteitsverbetering door patiëntparticipatie P26 Reactie - Extra zout bij volledige sondevoeding? P28 Geselecteerd P31 Toegelicht - Nieuwe voedingsinformatie op het etiket P32 Visie - Wat is een goede scriptie? P34 Colofon P34

3

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(1)

KORT

Lectoren in Groningen en Nijmegen Er zijn ook dit jaar weer diëtisten benoemd tot lector op het gebied van voeding en gezondheid. Harriët Jager-Wittenaar (links op de foto) werd op 15 januari geïnstalleerd als lector binnen het lectoraat Clinical Malnutrition and Healthy Ageing aan de Hanzehogeschool Groningen. Marian de van der Schueren (rechts) werd op 22 januari benoemd als lector Voeding en Gezondheid. Dezelfde dag werd Luc van Loon geïnstalleerd als bijzonder lector Voeding en Sport, eveneens aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

column Praten, discussiëren en zélf laten doen Het nieuwe jaar is in volle gang. Het is druk bij de sportverenigingen, ik zie veel reclame over afvallen en gezondheid, en ook de NVD-campagne Dieet dit Dieet dat is met de tweede fase begonnen. Het begin van het jaar staat dus weer bol van de goede voornemens. Ik vind het altijd vreemd dat ze er alleen dán zijn, maar… ze zijn er! Profiteer dus van al die mensen die nu hun eerste stap durven te zetten. En nog belangrijker: hou ze langer dan een paar weken enthousiast. Op pagina 26-27 lees je dat ziekenhuizen in Nijmegen hun patiënten op een positieve en motiverende manier bij hun behandelplan betrekken. Geen eenrichtingsverkeer en lijstjes met wat ze behoren te doen, maar discussiëren en samen oplossingen zoeken. Hierdoor is de voeding- en diëtetiekafdeling van de HAN ook betrokken bij de zorg die ze leveren. We moeten handvatten aanreiken, zodat mensen zelf aan de slag kunnen. Dat is de samenleving van tegenwoordig: meepraten, samen discussiëren en ‘zelf’ beslissen en uitvoeren.

Handvatten Ook het Vinkje geeft handvatten om een gezondere keuze te maken, kijk maar eens naar het interview op pagina 6. In ons complexe vakgebied weet iedereen dat er geen goede of slechte producten bestaan, want het gaat om je gehele levensstijl. Dan is het dus ook meer dan begrijpelijk dat het Vinkje niet aanduidt of een product al dan niet gezond is. Het is de gezondere keuze wanneer je door alle producten


4

de supermarkten niet meer ziet. En dat is tegenwoordig het geval.

Verwachtingen Het is de taak van professionals om duidelijk te maken hoe je handvatten het beste kunt toepassen en wat valkuilen of hulpmiddelen kunnen zijn. Ook erg belangrijk is om mensen het gevoel te geven dat ze het zelf doen. Dan is het dus ook goed om te weten of de patiënt dezelfde verwachtingen heeft van zijn behandeling als zijn behandelaar. Op pagina 20 vind je de interessante uitkomsten bij patiënten met IBD. In alle drie de artikelen komt naar voren dat je moet blijven praten, discussiëren en motiveren, en dat is niet anders dan in het dagelijks leven, of je nu op school, op je werk of thuis bent. Maak er een communicatief 2015 van!

Ay Lin Kho hoofdredacteur NTVD

Plantensterolen: gunstig effect op lever bij obesitaspatiënten Patiënten met obesitas krijgen vaak te maken met een leverontsteking. Dat kan leiden tot levercirrose en zelfs een vroegtijdige dood. Met name een te hoog cholesterolgehalte speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van de ziekte. Onderzoekers van Maastricht UMC+ hebben ontdekt dat plantensterolen en -stanolen een beschermende werking hebben tegen deze ontstekingen. Toevoeging van deze stoffen aan een ongezond en vetrijk dieet zorgde ervoor dat de aanwezigheid van ontstekingsfactoren nauwelijks meer waarneembaar was. Er was zelfs geen verschil met de groep die een gezonde voeding kreeg. In een vetrijke voeding zonder toegevoegde sterolen en stanolen was de hoeveelheid ontstekingsfactoren aanzienlijk verhoogd, aldus een van de onderzoekers. De volgende stap is om de studie uit te breiden naar een klinische setting.

Plat J, et al. Protective role of plant sterol and stanol esters in liver inflammation: insights from mice and humans. PLOSone, 2014 October 30, DOI: 10.1371/journal.pone.0110758.

Nieuwe website Gezondheidsraad De website van de Gezondheidsraad is vernieuwd. Op www.gezondheidsraad.nl kun je klikken op de zes werkterreinen van de Gezondheidsraad, waaronder Gezonde voeding. Je kunt er onder meer de achtergronddocumenten van De Richtlijnen Goede Voeding vinden.

Moraliseren overgewicht werkt contraproductief Het helpt niet om mensen met overgewicht te wijzen op hun eigen verantwoordelijkheid voor hun grotere maat, ze te bekritiseren over hun ongezonde leefpatroon en te klagen dat ze de samenleving geld kosten. Integendeel: de aangesprokene zal dan juist kiezen voor een extra stuk taart. Maar als iemand de boodschap krijgt dat zijn overgewicht geen misdaad is, en (ook) andere oorzaken kent dan zijn eigen levensstijl, is de persoon eerder geneigd om een gezonde snack te kiezen. Dat concludeert psychologe dr. Laetitia Mulder van de Rijksuniversiteit Groningen. De resultaten van haar onderzoek zijn gepubliceerd in Psychology and Health. “Ik denk dat de meeste mensen met overgewicht graag willen afvallen, maar dat ze dat beter lukt als ze zich geaccepteerd voelen door

anderen. Dan komt de motivatie echt uit henzelf in plaats van het idee dat het moet van de maatschappij”, aldus de onderzoekster. Ze voerde haar onderzoek uit bij een kleine tweehonderd proefpersonen in zowel Nederland als de Verenigde Staten. Mulder LB et. al. Making snacking less sinful: (counter-)mora lising obesity in the public discourse differentially affects food choices of individuals with high and low perceived body mass. Psychol Health 2015 Feb;30(2):233-51.

5


INTERVIEW Interview over het Vinkje met Teun Verheij

‘Geen enkel systeem is feilloos’ Het ‘Ik kies bewust’-logo werd ‘het Vinkje’. Het Vinkje – waar er eigenlijk twee van zijn – geeft aan of producten de ‘gezonde’ of de ‘betere’ keuze zijn binnen een productgroep. Bedrijven betalen om te laten beoordelen of ze het Vinkje op hun producten mogen zetten. Dit wekt bij sommige consumenten en diëtisten argwaan. Teun Verheij van Stichting Ik Kies Bewust vertelt of dit terecht is. Hoe is het Vinkje ontstaan? “In 2006 vond toenmalig minister van VWS Hans Hoogervorst dat het voedselaanbod gezonder moest worden. Als VVD-minister wilde hij hiervoor geen wetten maken, dus stelde hij het particuliere bedrijfsleven verantwoordelijk voor zowel de organisatie als de financiering. Een paar grote partijen, waaronder fabrikanten, supermarkten en cateraars, namen toen het initiatief om Stichting Ik Kies Bewust op te richten, met een bijbehorend ‘Ik kies bewust’-logo voor op producten. In diezelfde tijd kwam ook Albert Heijn met een logo: het Gezonde Keuze Klavertje. Om verwarring te voorkomen, gingen de twee logo’s in 2011 samen, met als resultaat het huidige Vinkje. Het is in Nederland een nationaal logo: het is verboden om een ander logo te gebruiken dat een gezondere keuze suggereert.”


6

Bepalen producenten zelf of hun producten gezond zijn? “Nee, de minister stelde als voorwaarde dat de criteria ter beoordeling van de producten vastgesteld worden door een onafhankelijke wetenschappelijke commissie. Hierin zitten afgevaardigden vanuit diverse geledingen van de voedingswereld, zoals het Voedingscentrum, Wageningen Universiteit, de Universiteit van Amsterdam en Universiteit Maastricht, stuk voor stuk onafhankelijke partijen. Deze commissie heeft de criteria opgesteld. Om de vier jaar worden deze bijgesteld en afgestemd met de nieuwe Richtlijnen Goede Voeding. Het bestuur van Ik Kies Bewust en de bedrijven hebben daar geen invloed op. Vanuit de bedrijven is er wel een commissie – de gebruikersraad – die aangeeft wat technisch haalbaar is en wat de praktische gevolgen van zijn voorgestelde aanpas singen. Die raad heeft slechts een adviserende rol.”

NA AM Teun Ve rheij GEBOREN 1959 OPLEIDINGEN B

edrijfskunde (Interfaculteit Bedrijfskunde Delft) FUNCTIES Alg emeen direct eu r bij foodservic e-organisatie Albron en ad-interim -voorzitter va n Stichting Ik K ies Bewust BIJZONDERH EDEN: Bestuur slid van bedrijfsve reniging Vene ca (por tefeuille gezondheid en duurzaamheid), si nds het begin b etrokken bij het Conve nant Gezond G ew icht, actief bij JOG G, en sinds d e oprichting bes tuurslid van Stichting Ik K ies Bewust

Wat geeft een Vinkje met een groene of blauwe cirkel precies aan? “Uitgangspunt voor Ik Kies Bewust is om tien tot twintig procent van het voedselassortiment vanuit gezondheidsoogpunt aantrekkelijker te maken door afname van suiker, energie, zout en verzadigd vet in producten, en toename van vezels. We gaan uit van de Richtlijnen Goede Voeding, maar verliezen ook het consumentengedrag niet uit het oog. Er zijn daarom twee Vinkjes: het groene ‘gezondere keuze’ Vinkje en het blauwe ‘betere keuze’ Vinkje. Producten met het groen omcirkelde Vinkje zijn de gezonde producten die in de Schijf van Vijf staan, producten met een blauw omcirkeld Vinkje zijn de betere keuze binnen bepaalde productgroepen als snacks en frisdranken, dus de extraatjes. Waarmee we niet zeggen dat producten zonder het Vinkje ongezond zijn.”

Twee Vinkjes, is dat niet ingewikkeld? “Op advies van de Gezondheidsraad is ook gekozen voor dit ‘duale’ systeem. Natuurlijk geeft dat discussie, zelfs tussen wetenschappers. Het liefst zien we natuurlijk alleen producten met groene Vinkjes, maar de realiteit is dat er veel producten worden gegeten die niet tot de basisvoeding horen. Dan moeten we kijken welke daarvan de beste zijn. Dat helpt consumenten om een betere keuze te maken. Bovendien stimuleert het producenten om hun voedselaanbod te verbeteren. Het zoet, zout en vet verdwijnt steeds meer uit producten. Daar kun je toch niet tegen zijn? Hooguit zou het nog sneller mogen gaan.”

Verkopen producten met het Vinkje beter? “Hierover zijn weinig concrete cijfers openbaar. Sommige producenten en retailers hebben aangegeven dat hun >>

7


wetenschappelijke commissie van stichting ik kies bewust Prof. dr. Jaap Seidell (voorzitter) - Vrije Universiteit Amsterdam Dr. Henk van den Berg - (voorheen) Voedingscentrum en TNO Voeding Dr. ir. Matthijs Dekker - Wageningen Universiteit Prof. dr. ir. Edith Feskens - Wageningen Universiteit Dr. ir. Léon Jansen - Schuttelaar & Partners Prof. dr. ir. Ronald Mensink - Universiteit Maastricht Dr. Stephan Peters - Voedingscentrum Prof. dr. Hans Verhagen - RIVM (agenda-lid)

producten, nadat het Vinkje erop werd geplaatst, enkele jaren een wat grotere groei hadden dan gemiddeld. Het gaat dan om een verschuiving in aankoopgedrag. Consumentenonderzoek gaf de indicatie dat consumenten een product met het Vinkje ervaren als iets gezonder (of in het geval van cake minder ongezond) en van een betere kwaliteit.”

Begrijpt iedereen het concept? “Daar zijn onlangs de eerste metingen naar gedaan door een extern onderzoeksbureau. Het Vinkje als concept heeft een grote bekendheid. Meer dan 90% van de geïnterviewde consumenten herkent het Vinkje. Alleen is het verschil tussen blauw en groen nog niet duidelijk. Zo’n 65% legt het verband tussen het Vinkje en gezondheid/gezondere producten. 15% kan in detail het verschil uitleggen tussen producten met de twee Vinkjes en zo’n 40% kan dat gedeeltelijk. We werken er nu als stichting aan om dat te verbeteren, een speerpunt in ons communicatieplan. Daarbij zijn ook de onafhankelijke partijen, zoals de wetenschappelijke raad en het Voedingscentrum betrokken. We zien daarbij natuurlijk ook een taak voor diëtisten. Bijvoorbeeld, in samenwerking met de NVD, door middel van voorlichting in supermarkten door diëtisten.”

Snap je de kritiek die sommige diëtisten hebben? “De meest gehoorde kritiek is dat bedrijven betalen voor een logo. Dat is onterecht. Elk bedrijf kan lid worden van de stichting en betaalt daarvoor contributie. Als een producent vervolgens het Vinkje wil voeren, moeten die producten getoetst worden aan de criteria. Bedrijven betalen voor het lidmaatschap van de stichting en voor de toetsing van de producten. Het lidmaatschapsgeld wordt voornamelijk besteed aan communicatie naar consumenten en controle- onderzoek. Dit is niet uniek; dit geldt voor bijna alle keurmerkorganisaties. Dit gaat via een staffel: grote bedrijven betalen meer dan kleine bedrijven. Maar deze staffel zegt


8

verder niets over invloed, want die is er niet. Je kunt het vergelijken met een kwaliteitskenmerk als de ISO-normering, daar betalen bedrijven ook voor. Het zou natuurlijk het mooiste zijn als de overheid alles zou betalen en alle bedrijven zouden meedoen, dan is die discussie uit de wereld. Helaas is dat niet het geval. Maar het systeem is transparant en objectief. Bedrijven willen niet op de vingers getikt worden, dus ze zorgen wel dat ze aan de eisen voldoen. We snappen dat diëtisten kritisch zijn. Dat is begrijpelijk, en goed. Diëtisten zijn onze bondgenoten. We gaan dus graag in gesprek.”

En de kritiek dat minder gezonde producten een ‘goedkeurend’ vinkje krijgen? “Zoals ik al zei, is dat vooral om dicht bij de realiteit te blijven. Mensen eten nu eenmaal niet ideaal. Maar laat ze dan op z’n minst uit elke categorie de betere producten kiezen. Naar mijn overtuiging valt bij de minder gezonde producten op de lange termijn juist de meeste winst te behalen. Wanneer bedrijven voor een keurmerk willen betalen en er zo aan meewerken dat producten gezonder worden, is dat alleen maar toe te juichen. Op die manier zullen binnen een aantal jaren producten die onacceptabel zijn wat betreft zoet, zout en vet uit het schap verdwijnen. We hebben enorme stappen gemaakt, maar we willen en kunnen nog veel meer. In sommige supermarkten zijn meer dan duizend producten voorzien van het Vinkje. En er zijn nu zo’n honderd bedrijven lid van de stichting. Dat zouden er nog veel meer moeten zijn, dus we zijn aan het werven.”

“ Het zou natuurlijk het mooiste zijn als de overheid alles zou betalen”

Dus weg met het idee dat het Vinkje een gezondheidskeurmerk is? “We pretenderen niet dat wij Nederlanders met het Vinkje aan een beter eetpatroon of gezondere leefstijl krijgen. We leveren slechts een bijdrage. Onze verantwoordelijkheid is om de producten die wij aanreiken in een gestaag tempo steeds minder zoet, zout en vet te maken. Het is aan ons om samen met andere betrokkenen goed uit te leggen wat het Vinkje is, en wat het kan doen. Alleen roepen dat iets gezond is, werkt niet. Producten moeten gezond zijn in combinatie met drie andere belangrijke aspecten: lekker, duurzaam en goedkoop. De consument koopt een totaalplaatje. Het Vinkje is daar een onderdeel van.”

Voor wie is het Vinkje belangrijk? “Consumenten die kritisch en bewust leven, zijn doorgaans al goed op de hoogte van gezonde voeding; die hebben niet direct een Vinkje nodig. Maar juist de mensen die minder bewust leven, of bewust willen leven maar niet weten hoe ze dit kunnen doen, willen we bereiken. Dit is een grote en brede groep mensen, dus de boodschap moet zo simpel mogelijk zijn: maak de gezondere keuze. Ik geef toe: met ons duale systeem met de twee logo’s is dat lastig. Een uitdaging. Daarbij zijn goede communicatiestrategieën belangrijk. En samenwerking: met voorlichtingsinstanties en diëtisten, maar ook met de producenten. Zij moeten hun producten gezonder blijven maken.”

Wat zou je diëtisten tot slot willen meegeven? “Het is uniek in de wereld dat wij in dit project alle betrokken partijen aan tafel hebben gekregen en tot een dergelijke

goede samenwerking zijn gekomen. Dat het privaat is, dus dat het bedrijfsleven een belangrijke rol speelt, is een bewuste, politieke keuze van de minister geweest. Maar we hebben het ermee te doen. Geen enkel systeem is feilloos. Wat we hebben, loopt goed. Dus nu: gas geven!” auteur wendy van koningsbruggen

campagne geZonder mag. De nieuwe campagne Gezonder Mag. van Stichting Ik Kies Bewust brengt gezondere voeding breed onder de aandacht. Zo is in januari bij diverse dagbladen een ‘special’ verschenen. Deze is ook beschikbaar op www.gezondermag.nl. De inhoud van de bijlage is tot stand gekomen in samenwerking met de NVD, het Voedingscentrum, de Hartstichting en het Groenten-Fruit Huis. De Nederlandse supermarkten ondersteunen de nieuwe consumentencampagne: zij promoten onder meer de consumptie van groenten en fruit, delen informatie over gezondere voeding en geven uitleg over het Vinkje.

9


professional

Kleine veranderingen kunnen een verschil maken voor uw cliënten

Verlaag het cholesterol met 3 porties of 1 yoghurtdrink per dag

1 per dag

Bezoek

www.becelproactiv.nl voor voorlichtingsmaterialen en meer informatie

100ml: 1 yoghurtdrink

3 PORTIES PER DAG -> 1 PORTIE = 10g: 2 boterhammen

250ml: 1 glas

OF * Resultaten van een Europese meting onder 9066 deelnemers naar het bewustzijn en begrip van cholesterolcijfers. ** Becel pro.activ bevat plantensterolen. Het is aangetoond dat plantensterolen het bloedcholesterol verlagen als onderdeel van een gezonde voeding met voldoende groente en fruit en een gezonde leefstijl. Een hoog cholesterolgehalte is een risicofactor voor de ontwikkeling van coronaire hartziekten. Hiervoor bestaan meerdere risicofactoren en de verandering van één van die factoren kan al dan niet een heilzaam effect hebben.

MAATWERK: SUBFERTILITEIT DOOR PCOS EN OBESITAS

Een 26-jarige vrouw heeft oligomenorroe, obesitas en een actieve kinderwens. D e gynaecoloog heeft PCOS geconstateerd. DIËTISTISCHE DIAGNOSE Een 26-jarige getrouwde vrouw heeft sinds 1,5 jaar primaire subfertiliteit. Recent is bij haar het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) geconstateerd. Hierbij maken de eierstokken te veel mannelijk hormoon aan. Haar antral follicle count (AFC) is hoger dan 20, en er is sprake van anovulatie (progesteron 2,1 nmol/l) en insulineresistentie (nuchter GI ratio 4,2). Mevrouw heeft een autistische stoornis en krijgt van de huisarts Citalopram voorgeschreven. Haar gynaecoloog wil haar pas behandelen met Clomid (een medicijn dat zorgt voor eisprong) bij een BMI < 32. Ze is 1,81 m lang en weegt 126,3 kg. Haar BMI is 38,6. Mevrouws voedingsinname is voor de vaste maaltijden constant, maar bij de tussendoortjes kan ze helemaal de rem verliezen, vooral als het om zoet gaat. Uit anamnese blijkt dat haar voeding minimaal 3320 kcal levert, waarvan 73 en% koolhydraten. Haar lichaamsbeweging is dagelijks minimaal. De gynaecoloog heeft mevrouw gekwetst tijdens hun eerste gesprek door het gewichtsprobleem voorlopig als enige oorzaak te willen bespreken, maar tegelijkertijd het feit dat ze aan haar gewicht moet werken te bagatelliseren.

DIEETVOORSCHRIFT

BEHANDELING OP MAAT

Energie- en koolhydraatbeperkt dieet.

Mevrouw was zeer precies in het opvolgen van de adviezen, tot het extreme toe. Ze heeft dus een enorm hoge compliance. Dit is een constant aandachtspunt in haar behandeling, waarbij voorkomen moet worden dat mevrouw niet gaat overdrijven. Ook haar enorme onzekerheid ten opzichte van andere mensen kwam met grote regelmaat terug in de gesprekken.

BEHANDELDOELEN • Gewichtsreductie tot BMI < 32, zodat de gynaecoloog haar medicatie wil voorschrijven • Patiënt begrijpt de relatie tussen voeding, overgewicht, insulineresistentie en PCOS • Patiënt begrijpt de risico’s van het aangaan van een zwangerschap met obesitas. De nadruk in de behandeling ligt op een gezond en volwaardig eetpatroon, met als doel het terugkeren van een regelmatige menstruatiecyclus en ovulatie, en een mogelijke zwangerschap.

EVALUATIE BEHANDELING Mevrouw is gedurende 4,5 maand elke 3-4 weken op consult geweest. Er werd begonnen met een koolhydraatbeperking van 40 gram per dag gedurende 3 weken, wat daarna langzaam werd opgebouwd. Haar gewicht daalde in die tijd naar 104,3 kg (17,4%), haar BMI naar 31,8. Ze is begonnen met dagelijks fietsen naar haar werk (minimaal 40 minuten) en sport nu 3 keer per week in de sportschool. Ze heeft coaching gekregen in het omgaan met moeilijke momenten en begrijpt nu waarom haar gynaecoloog haar gewichtsverlies cruciaal vindt voor het starten met een behandeling.

CONCLUSIE Met een koolhydraatbeperkt dieet heeft mevrouw een BMI < 32 bereikt. Ze was zeer tevreden over de aanpassingen in haar voeding. Haar groeiende zelfvertrouwen en energie hebben haar doen besluiten te gaan sporten. Haar gynaecoloog heeft haar na overleg Clomid 50 mg voorgeschreven, wat in de eerste cyclus leidde tot een succesvolle zwangerschap met een gezonde zoon tot gevolg. Daarnaast heeft mevrouw een nieuwe leefstijl ontwikkeld. Postpartum is haar gewicht weer dalende omdat ze graag een gezond BMI wil bereiken. Ze controleert zelf haar gewicht en heeft met enige regelmaat contact om dingen door te spreken. auteur lilian flint-hentzen diëtist essential balance, den haag contact [email protected]

11


KORT

Meerwaarde diëtist duidelijk in factsheets NVD Eind vorig jaar heeft de NVD de factsheets Eetstoornissen en Neuromusculaire aandoeningen uitgebracht. Hierin staan kort en bondig het probleem, de rol van de diëtist en de meerwaarde van de behandeling beschreven. Naast een handig geheugensteuntje voor diëtisten zelf, is het een hulpmiddel om bestuurders, beleidsmakers, zorgverzekeraars, verwijzers en patiëntenorganisaties te informeren over het belang van diëtisten bij de behandeling van patiënten. De factsheets zijn te vinden op www.nvdietist.nl. Hier staat ook een handleiding voor netwerken die geïnteresseerd zijn om zelf een factsheet te ontwikkelen.

Gezondheidschecks in enkel geval nuttig

Geen zout, maar specerijen

Met de komst van de NHG-Standaard Het PreventieConsult speelt vroegtijdige opsporing van cardiometabole ziekten in de huisartsenpraktijk een grotere rol. Onderzoek uit Groot-Brittannië laat echter zien dat het aantal opgespoorde ziekten niet toenam na introductie van gezondheidschecks, zo meldt Huisarts & Wetenschap (2014;11:564). In Groot-Brittannië werden health checks in 2009 geïntroduceerd in de huisartsenpraktijk. Van 2010 tot 2013 werd het aantal opgespoorde ziekten vergeleken tussen praktijken die de gezondheidscheck uitvoerden (n=38) en praktijken die dat nog niet deden (n=41). In de ‘gezondheidscheckpraktijken’ werden in de bestudeerde periode 16.669 checks uitgevoerd door getrainde assistentes of verpleegkundigen. In totaal werden hiermee 1142 (6,8%) nieuwe ziektegevallen opgespoord, waarvan hypertensie (n=635) het meest werd gezien. Er was geen verschil in toe- of afname van het aantal opgespoorde cardiometabole ziektegevallen tussen de praktijken die wel en geen check uitvoerden. De conclusie is dat door de introductie van gezondheidschecks niet méér ziekten vroegtijdig werden opgespoord dan het geval is met ‘normale zorg’, maar wel veel eerder. Het aantal opgespoorde ziektegevallen steeg sterker in praktijken met relatief lage aantallen ziekten aan het begin van de onderzoeksperiode. Voor praktijken met relatief veel onontdekte risicopatiënten zou de invoering van een gezondheidscheck dus wel nuttig kunnen zijn.


12

Het boek Spice wise van meesterkok Michel Hanssen is net verschenen. Hanssen is een gepassioneerd kok, die onlangs hartpatiënt is geworden. Hij geeft aan geen toegevoegd zout meer te mogen eten. Geen goed nieuws voor een meesterchef, maar hierdoor heeft hij nieuwe smaken ontdekt en op een andere manier leren koken.

Hanssens zoektocht naar alternatieven zonder zout heeft geleid tot nieuwe recepten. Deze vormen de basis van zijn boek, dat geschikt is voor mensen die zoutarm moeten eten. De meesterchef laat zien hoe je kunt spelen met kruiden en specerijenmixen, en hoe je dit in herkenbare recepten kunt gebruiken. Hanssen noemt het boek geen kookboek, maar een werkboek dat je bij de hand neemt om speciale kruiden en specerijenmixen naar eigen smaak te maken. Als je je niet hoeft te houden aan een gezondheidsadvies, kun je er altijd een snufje zout aan toevoegen, maar het is niet meer nodig. 196 p, € 24,99, ISBN 9789082315202

Wat is gravadlax? Oorspronkelijk is gravadlax in Scandinavië een manier om te veel gevangen zalm te conserveren. De vis werd met kruiden en zout in de grond begraven, om soms maanden later gefermenteerd weer te worden opgegraven. Tegenwoordig heet zalm gravadlax nadat de vis (gelegen in een droge marinade van kruiden en zout) een etmaal in de koelkast heeft gestaan.

Zorgpad Voeding bij kanker vernieuwd

Nieuw statistisch programma

Onlangs is de nieuwe versie van het Zorgpad Voeding bij kanker uitgebracht. Het zorgpad beschrijft op lokaal en/of regionaal niveau (binnen een zorginstelling en/of samenwerkingsregio) wie wat, wanneer en waar doet binnen de oncologische voedingszorg. Ook richtlijnen en kwaliteitsnormen en -indicatoren worden hierbij gehanteerd.

Het RIVM heeft een nieuw statistisch programma ont wikkeld: SPADE (Statistical Program to Assess Dietary Exposure). Hiermee kan de gebruikelijke voedingsinname worden geschat terwijl deze op slechts enkele dagen wordt gemeten.

Het Zorgpad Voeding bij kanker is opgebouwd uit vijf hoofdstukken, naar de vijf fases in de oncologische voedingszorg: 1) Screening op behoefte aan voedingszorg en verwijzing naar de diëtist, 2) Diëtistisch onderzoek en diëtistische diagnose, 3) Dieetbehandeling, 4) Nazorg en revalidatie, en 5) Palliatieve fase. Per fase staan vermeld: de acties die worden uitgevoerd, de betrokken hulpverleners en de aandachtspunten, kwaliteitsnormen en indicatoren die er zijn. Het is een kwaliteits- en naslagdocument, evenals een leidraad voor de organisatie van de oncologische voedingszorg. Het format voor het zorgpad is opgesteld door de werkgroep Diëtetiek van Integraal Kankercentrum Nederland regio Eindhoven, de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie, en diëtisten van de afdeling Diëtetiek van Paramáx (Máxima Medisch Centrum).

Het programma is gebaseerd op de dagelijkse inname gemeten met bijvoorbeeld de 24-uurs recall of een voedingsvragenlijst. Er zijn aparte modellen te gebruiken die voor verschillende situaties toepasbaar zijn: om voedingsstoffen of productgroepen te schatten die we dagelijks binnenkrijgen, of om voedingstoffen of productgroepen te schatten die we niet dagelijks eten (zoals peulvruchten en vis). Er zijn ook modellen beschikbaar waarbij eerst de gebruikelijke inname voor verschillende bronnen apart wordt geschat, waarna de resultaten worden gecombineerd tot de gebruikelijke totale innameverdeling, bijvoorbeeld voor de voedingsstofinname uit voedingsmiddelen en supplementen, of voedingsstoffen uit gewone voedingsmiddelen, verrijkte voedingsmiddelen en voedingssupplementen. SPADE omvat nieuwe tools om de gebruikelijke voedingsinname beter te schatten door verschillende modellen te combineren.

http://bit.ly/1BT80Gy

http://rivm.nl/en/Topics/S/SPADE

Voeding is van oudsher niet iets wat artsen omarmen als hun ‘core business’. Maar nu worden ze dagelijks geconfronteerd met de wereldwijde obesitasepidemie en chronische ziekten als gevolg daarvan.

13

Aldus het intro van een artikel in het British Medical Journal (2014;349:g7255), getwitterd door prof. dr. Jaap Seidell (@jaapseidell)


OVERZICHTSARTIKEL

Zijn antipsychotica dikmakers? Sinds de invoering van de generalistische basis GGZ kunnen diëtisten in de eerste lijn meer te maken krijgen met patiënten die psychofarmaca gebruiken, waaronder atypische antipsychotica. Deze medicijnen kunnen ernstige (somatische) bijwerkingen hebben. Daarom is het van belang dat deze patiënten adequate diëtistische begeleiding krijgen. Dit artikel geeft handvatten voor de dieetbehandeling.

Sinds de jaren negentig worden atypische antipsychotica voorgeschreven. Deze geven minder bijwerkingen op het bewegingsapparaat dan de klassieke antipsychotica. Daarom heeft de atypische variant de voorkeur bij behandelingen van psychiatrische aandoeningen als psychosen, waaronder wanen en hallucinaties, schizofrenie, manieën en bipolaire stoornissen. De meest voorgeschreven middelen zijn clozapine (Leponex), olanzapine (Zyprexa), risperidon (Risperdal), quetiapine (Seroquel) en aripiprazol (Abilify).1 Gebruik van deze medicatie samen met een inactieve leefstijl, slechte voedingsgewoonten en rookgedrag verhoogt het risico op metabole afwijkingen.

Bijwerkingen en gevolgen Bijwerkingen treden veelal op binnen zes maanden na het starten met de medicatie en zijn afhankelijk van de voorgeschreven dosis. De meest voorkomende voedingsgerelateerde bijwerkingen van deze medicijnen die zeer vaak (>10%) tot vaak (1-10%) voorkomen, worden hieronder beschreven.1-4

generalistische basis ggZ De generalistische basis GGZ is bedoeld voor mensen met licht tot matig ernstige psychische stoornissen. Kijk voor meer informatie op www.invoeringbasisggz.nl.


14

Gewichtstoename Uit onderzoek blijkt dat bij gebruik van alle typen atypische antipsychotica gewichtstoename optreedt. De gewichtstoename is het hoogst in de eerste zes weken na het starten met de medicatie. Wisselen van geneesmiddel geeft geen gewichtsafname.5 Gewichtstoename kan ontstaan doordat atypische antipsychotica in de hersenen de histamine 1- en serotonine 2C-receptoren blokkeren. Hierdoor neemt de eetlust toe (door histamine 1) en ontstaat hyperinsulinemie (door serotonine 2C).6

Eetbuien en DM2 Als gevolg van een verhoogd insulinegehalte kunnen eetbuien optreden, waarbij voorkeur bestaat voor geraffineerde koolhydraten. Daarnaast kan hyperinsulinemie insulineresistentie en glucose-intolerantie veroorzaken. De kans op diabetes type 2 wordt daardoor groter. Abdominale obesitas en inactiviteit kunnen een andere oorzaak zijn van het ontstaan van diabetes type 2.3

Dyslipidemie De hoeveelheid vrije vetzuren in het bloed neemt toe bij abdominale obesitas, waardoor het HDL-cholesterol daalt en het triglyceridengehalte en het LDL-cholesterol stijgen. Dyslipidemie kan ook ontstaan zonder dat er sprake is van overgewicht, omdat het antipsychoticum een direct effect heeft op de insulinegevoelige weefsels.7 Hypertensie en hyperglycaemie zijn andere gevolgen van de verhoogde hoeveelheid vrije vetzuren in het bloed. Dyslipidemie en verhoogde bloedglucosewaarden kunnen leiden tot cardiovasculaire aandoeningen.

Metabool syndroom Wanneer er sprake is van drie van de volgende vijf criteria spreken we van het metabool syndroom (man/vrouw): • • • •

Middelomtrek >102 cm / >88 cm Hypertensie >130 / >85 Verhoogd triglyceriden >1,7mmol/l nuchter Verlaagd HDL <1,03 mmol/l nuchter / <1,29 mmol/l nuchter • Verhoogde bloedglucosewaarden >6,1 mmol/l nuchter. 8

Patiënten liggen daardoor lang op bed, wat leidt tot een laag energieverbruik. Ook slaan ze het ontbijt vaak over, waardoor ze een onregelmatig eetpatroon krijgen.

Dieetadviezen De bijwerkingen ten gevolge van de antipsychotica en de complicaties die daaruit voort kunnen komen, zijn fors. Daarom is patiëntbegeleiding door de diëtist nodig. Vermindering van de bijwerkingen en de complicaties draagt bij aan het innemen van de medicatie volgens voorschrift en vormt ook een behandeldoel in de dieetbehandeling.9

Gewichtstoename, maag-darmklachten en verhoogde bloedglucosewaarden Gewichtstoename, maag-darmklachten en verhoogde bloedglucosewaarden volgens de diëtetiekrichtlijnen behandelen.

Droge mond Veranderingen in het speeksel kunnen leiden tot een droge mond, met cariës en ontstekingen tot gevolg. Bij de voedingsanamnese moeten de hoeveelheid en soort (energierijke) dranken goed worden nagevraagd. Lichtzure producten als thee met een smaakje, yoghurt of vruchtenyoghurt, water met een schijfje citroen of verse munt kunnen de speekselproductie stimuleren en de klachten verminderen. Zuigen op een kauwtablet met xylitol en gebruik van suikervrije kauwgom met xylitol verhogen de speekselproductie en beschermen het tandglazuur. 10

Dyslipidemie Het metabool syndroom komt het meest voor bij gebruik van olanzapine en clozapine.7

Overige bijwerkingen en gevolgen Ook gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid, obstipatie en dyspepsie kunnen bijwerkingen zijn van de antipsychotica. De anticholinerge werking van de medicatie kan een droge mond veroorzaken. Door het sederende effect van de medicatie treden sufheid, slaperigheid en vermoeidheid op.

Dyslipidemie bij voorkeur behandelen met dieetinterventie toepassen.3,7 Bij onvoldoende effect kan wisseling van antipsychoticum worden overwogen. Daarna is behandeling met lipideverlagende middelen een optie.

Verandering leefstijl Toename van beweging naar dertig minuten per dag, en dat drie tot vijf keer per week, kan al een gunstig effect hebben op de morbiditeit en mortaliteit.3,11

15


Aandacht voor barrières Bij de dieetbehandeling moet de diëtist aandacht hebben voor onderstaande barrières. Deze aandachtspunten komen voort uit de ervaringen van diëtisten die werkzaam zijn in de psychiatrie, verenigd in het landelijk erkend netwerk van diëtisten: DPN.

minderen in koffiegebruik. Het staken van het gebruik van cafeïne wordt ontraden, omdat hierdoor de werking van de medicatie kan verminderen. Een blikje energiedrank of vier glazen cola bevat evenveel cafeïne als een kop koffie.

Koolsoorten • Gebrek aan concentratie en verstoord dagen nachtritme Plan gesprekken in de middag om ‘no shows’ te voor komen. Houd consulten kort. Maak een samenvatting van het gesprek of laat de patiënt dit doen.

Koolsoorten als broccoli en spruitjes zorgen voor een verhoogde afbraak van clozapine en olanzapine, maar alleen bij gebruik van hoeveelheden van >250 g gedurende 14 dagen.13-15 Het advies is om te variëren met verschillende soorten groenten.

• Minder wilskracht en motivatie Door het ziektebeeld kan de cognitie afnemen. Dit heeft ook invloed op het gedrag. Stel niet te hoge verwachtingen.

Barbecueën

• Extreem hongergevoel Dit is een vaak genoemde hulpvraag. Het hiermee leren omgaan is daarom een belangrijk onderdeel van de behandeling. Het advies is om de maaltijden goed te verdelen over de dag (drie hoofdmaaltijden en drie tussenmaaltijden) en daarbij rekening te houden met de energiebehoefte en het energieverbruik. Bewust leren eten en gebruikmaken van de verzadigende werking van voedingsmiddelen kunnen hierbij helpen.

Alcohol

Interacties met voeding Tot slot zijn er enkele interacties die kunnen optreden met voeding. Zo breken CYP-enzymen atypische antipsychotica af in de darm of lever. Diverse voedingsmiddelen kunnen een toe- of afname van deze enzymen veroorzaken, waardoor de werking van de medicatie wordt beïnvloed. In de voedingsanamnese moet specifiek navraag worden gedaan naar onderstaande voedingsmiddelen.12-14

Door hoge verhitting of verbranding van vlees tijdens barbecueën kunnen PAK’s ontstaan. Deze zorgen bij overmatig gebruik voor een verminderde CYP-activiteit, wat de werking van de medicatie versterkt.13-15 Dagelijks gebruik van gegrild of gebarbecued vlees wordt ontraden.

Alcohol versterkt de werking van antipsychotica. Daarom wordt het gebruik van alcohol afgeraden.

Conclusie en aanbevelingen In de eerste zes weken na het starten van de medicatie is de gewichtstoename bij patiënten het grootst. Daarom is het van groot belang dat patiënten die moderne antipsychotica gebruiken (met name olanzapine en clozapine) na het starten met de medicatie (preventieve) dieetbehandeling krijgen van een diëtist om complicaties te voorkomen.5 Kanttekening hierbij is dat de patiënt psychisch voldoende hersteld moet zijn om een gesprek met de diëtist te kunnen voeren. Wanen kunnen zorgen voor extreem eetgedrag; toch moet een gesprek bij diëtetiek dan worden uitgesteld.

Grapefruit(sap) Versterkt de werking van quetiapine (Seroquel) en aripiprazol (Abilify) en kan ervoor zorgen dat er meer of sterker aanwezige bijwerkingen optreden. Om deze reden is het advies om maximaal één glas grapefruitsap per dag te gebruiken, bij voorkeur sap uit een pak. Mogelijk kunnen ook andere vruchten, zoals cranberry, gojibes en pomelo, de werking van de medicatie versterken. Adviseer beperkt gebruik van deze voedingsmiddelen.13-15

Alle auteurs zijn lid van het netwerk Diëtisten Psychiatrie Nederland (www.dpndietist.nl). Contact [email protected].

Cafeïne Bij gebruik van clozapine (Leponex) of olanzapine (Zyprexa) moet er aandacht worden besteed aan de hoeveelheid cafeïne per dag. Bij een hoge cafeïne-inname kan de werking van de medicatie versterkt worden, waardoor er meer of sterker aanwezige bijwerkingen kunnen optreden. Bij een inname van meer dan tien kopjes koffie per dag wordt geadviseerd de koffie te vervangen door cafeïnevrije koffie of bij voorkeur te


auteurs monique admiraal diëtist sint lucas andreas ziekenhuis (amsterdam) rosa van hoorn en anke pruissen diëtisten parnassia groep (den haag) paulien ritsma en carola wierenga diëtisten ggz drenthe (assen)

16

leestip en literatuur Dieetbehandelingsrichtlijn voeding bij gebruik van atypische antipsychotica, 2010 uitgevers. Zie ook: www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl. De literatuurlijst bij dit artikel is te vinden op: www.ntvd-site.nl > kennis > overzichtsartikel.

casus

Dieetbehandeling van patiënt die atypische antipsychotica gebruikt Een somatisch arts verwijst een patiënt door naar de diëtist in verband met het ontwikkelen van het metabool syndroom. diëtistische diagnose Een getrouwde vrouw van 31 jaar heeft een psychotische stoornis. Op 19-jarige leeftijd is ze opgenomen in een GGZinstelling en is ingesteld op clozapine (Leponex). Bijwerking: gewichtstoename. Haar oorspronkelijke gewicht was 56 kg (BMI 19,3). De interventie destijds: deelname aan een groepsprogramma gericht op gewichtsafname en het aanleren van een gezonde leefstijl, waarbij ook gestimuleerd werd om meer te bewegen. Na interventie trad juist verdere gewichtstoename op. Redenen hiervoor: een verhoogde eetlust (bijwerking medicatie), ongestructureerd eetgedrag, haar voorkeur voor calorierijke versnaperingen en gezoete dranken (bijwerking medicatie: dorst). Ze had niet de motivatie en wilskracht om eerder aangeleerde aanpassingen blijvend toe te passen in een ambulante setting. Regelmatig bewegen blijft moeilijk. Huidige situatie: morbide adipositas met viscerale ophoping van vet, hypertensie, te hoge nuchtere bloedglucosewaarden. Vetspectrum: verhoogd LDL. Antropometrische gegevens: gewicht 118 kg, lengte 1,70 m, BMI 40,6, middelomtrek 134 cm, RR 136/97 mmHg, nuchtere bloedglucosewaarden variërend 6,1-7,7 mmol/l. Vetspectrum: cholesterol 5,9 mmol/l, TG 1,54 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l, LDL 3,9 mmol/l, chol/HDL ratio 5,4. Medicatie: clozapine (Leponex), aripiprazol (Abilify), paroxetine (Seroxat), losec en simvastatine. Er wordt gestart met metformine.

en energiearme dranken in verband met bijwerking van de medicatie: droge mond en dorst. Stimuleren om meer te gaan bewegen.

evaluatie behandeling Na 2 jaar is een gewichtsafname van 30 kg bereikt (BMI 30,4). De middelomtrek is afgenomen naar 107 cm. Nuchtere bloedglucosewaarde: 5,7 mmol/l. Vetspectrum: cholesterol 3,2 mmol/l, TG 1,02 mmol/l, HDL 1,3 mmol/l, LDL 1,6 mmol/l, chol/HDL ratio 2,5. Doordat de bloedglucosewaarden en de waarden van het vetspectrum genormaliseerd zijn, is het gebruik van metformine en simvastatine gestaakt. Patiënt is begonnen met fitness en maakt wekelijks een wandeling met de buurvrouw.

behandeling op maat Patiënt was erg geschrokken van het ontstaan van diabetes mellitus en daardoor goed gemotiveerd om te komen tot gewichtsafname. Ze heeft veel steun van haar echtgenoot en moeder. Zij zijn op verzoek van patiënt bij de behandeling betrokken. In verband met de cognitieve gevolgen van het psychiatrisch ziektebeeld (korte concentratieboog, snel afgeleid zijn) is gekozen voor korte frequente contacten (1-2 x per maand) en voor een actieve benadering bij no-show. Hierdoor, en doordat patiënt psychisch stabiel was, kon ze haar motivatie goed vasthouden.

behandeldoelen

conclusie

• Realiseren van gewichtsafname van tenminste 10%, en daarmee afname van de risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten, DM 2 en metabool syndroom • Normaliseren van de glucosewaarden (belangrijk voor de motivatie van de patiënt).

In de behandeling van deze patiënt met een psychotische stoornis is belangrijk geweest: • Het opbouwen van een vertrouwensband, laagdrempelige aanpak, actieve benadering bij no-show, afspraken niet te vroeg inplannen • Het betrekken van het systeem (echtgenoot, moeder en buurvrouw) bij de behandeling • Het bieden van korte, frequente consulten, rekening houdend met de cognitieve gevolgen van het psychiatrisch ziektebeeld: verminderde concentratie, verminderd vermogen om informatie op te nemen en verminderde wilskracht • Psychisch stabiel tijdens dieetinterventie.

dieetvoorschriFt Dieetadvisering volgens de dieetbehandelingsrichtlijn Voeding bij gebruik van atypische antipsychotica. Uitgegaan van de Richtlijnen Goede Voeding met aandacht voor: energiebeperking, goede verdeling van de voeding over de dag, goede vetsamenstelling, voldoende vezels (verzadiging)

17


Intramed Betrouwbare partner van de diëtist Gebruiksvriendelijke en veilige software voor uw praktijkvoering Werk waar en wanneer u wilt: op de praktijk, thuis, in de cloud of op de eigen server Naast alle generieke functies om uw praktijkvoering zo makkelijk mogelijk te laten verlopen bieden wij speciaal voor de diëtist o.a. de volgende functies:

= Verslaglegging in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) volgens het Methodisch Handelen = Bevat de nieuwste NEVO tabellen = Mogelijkheid voor het toevoegen van eigen voedingsmiddelen = Module voedingsberekening voor het registreren en berekenen van het gewichtspatroon = Binnen het aanmeldingsformulier kunt u laboratorium uitslagen registreren

Evidence Based Practice MSc/Drs START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Overstappen Wilt u graag overstappen naar Intramed maar maakt u zich zorgen om de rompslomp? Geen nood, we zetten alle gegevens uit uw oude pakket probleemloos over naar Intramed. U heeft er geen omkijken naar. Vraag naar de mogelijkheden. Een telefoontje is genoeg: 0182 62 11 07. Cliënt actievere rol Dankzij Intramed PLUS kunt u de cliënt een actievere rol geven in het zorgproces. Zo kan de cliënt zich online inschrijven, afspraken beheren en de gewenste vragenlijsten online invullen. Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows. Meer weten? Kijk op www.intramed.nl/dietetiek voor meer informatie en een demo

Noordkade 94 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 F 0182 62 11 99 [email protected]

Professioneel Gereedschap voor DieetExperts (op meer dan 200 plaatsen in Nederland) Als diëtist beschikt u over de kennis en de vaardigheden om mensen met overgewicht op een verantwoorde wijze te behandelen. U kent ook de valkuilen van een kcal-beperkt dieet: - er bestaat een behoorlijke kans op verlies van spiermassa door onvoldoende intake van voedingsstoffen; - lang niet alle cliënten vallen volgens plan af. U kunt met het BIAmed® programma over professioneel gereedschap beschikken om de behandeling succesvol en veilig te houden: Impedantiemeting: - verbreding van uw diagnostisch arsenaal - meting van spier-, vetmassa en voedingstoestand snelle onderkenning van ondervoeding - extra motivatie voor uw cliënt Maaltijdvervanger: - verbreding van uw therapeutische mogelijkheden - tijdelijk inzetbaar bij mensen die moeilijk afvallen - m.n. effectief bij mensen met diabetes mellitus type 2 U kunt zelf het beste beoordelen of en bij welke cliënten u deze opties zou kunnen gebruiken. Vele collega’s gingen u al enthousiast voor. Ook interesse?

Al bijna 20.000 gebruikers werken dagelijks met de Intramed software

Met Intramed kiest u voor een bedrijfszekere oplossing bij een ervaren en servicegerichte partner.

BIAmed®, voor een professionele aanpak! Nieuwe Steen 10 | 1625 HV Hoorn tel. 0229-279898 email [email protected] website www.biamed.com

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

Het eiwit- en energietekort bij hemodialysepatiënten vermindert met een eiwit- en energierijk tussendoortje tijdens de dialysebehandeling G.I. Struijk-Wielinga 1, dr. ir. F. Neelemaat 2, T. Slieker 3, M. Koolen 3, dr. ir. P.J.M. Weijs 4

CORRESPONDENTIE [email protected]

SAMENVATTING Achtergrond Verminderde eiwitinname en eiwitkatabolie tijdens dialysebehandeling zijn oorzaken van het ontstaan van ‘protein energy wasting’ (PEW), dat kan bijdragen tot morbiditeit en mortaliteit. Deze interventiestudie heeft als doel om de eiwit- en energie-inname op dialysedagen te optimaliseren.

Methoden Er werd een interventiestudie gehouden onder volwassen hemodialysepatiënten die minimaal twee maal per week dialyseerden. Gedurende zes weken hadden patiënten tijdens hun dialysebehandeling naast een maaltijd de keuze uit één van de zeven eiwit- en energierijke tussendoortjes. Daarnaast werd eenmalig voorlichting gegeven over het belang van voldoende eiwit. Bij de start werd de energiebehoefte vastgesteld, de eiwitbehoefte berekend en de voedingstoestand gemeten met de Subjective Global Assessment (SGA). Bij de start en na zes weken werden lichaamsgewicht, knijpkracht, eetlust en serumfosfaat gemeten, en werd een voedingsanamnese afgenomen.

1 Diëtist, Sectie Diëtetiek en Voedings wetenschappen, Interne Geneeskunde, VU medisch centrum (Amsterdam) 2 Diëtist-onderzoeker, Sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen, Interne Geneeskunde, VU medisch centrum (Amsterdam) 3 Diëtist in opleiding ten tijde van het onderzoek, Hogeschool van Amsterdam 4 Onderzoekscoördinator, Sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen, Interne Geneeskunde, VU medisch centrum (Amsterdam), Lector Gewichtsmanagement, Hogeschool van Amsterdam

Belangenverklaring Financiële ondersteuning: Nierstichting Nederland

Resultaten 28 patiënten werden geïncludeerd, van wie er 5 tijdens de studie uitvielen. De gegevens van de overgebleven 11 mannen en 12 vrouwen werden geanalyseerd. Leeftijd: 55,4±12,7 jaar (gemiddelde ± SD), BMI: 24,5±4,4. Voor de interventie aten de dialysepatiënten op dialysedagen gemiddeld 1,0±0,5 gram eiwit/kg lichaamsgewicht (82±37% van de eiwitbehoefte, p=0,01) en 25±10 kcal/kg lichaamsgewicht (85±26% van de geschatte energiebehoefte, p=0,01). 35% van de patiënten haalde zijn eiwitbehoefte en 44% zijn energiebehoefte. Na de interventie was de gemiddelde eiwitinname van de hele groep 1,2±0,5 g/kg lichaamsgewicht (p=0,002) en de energie-inname 29±10 kcal/kg lichaamsgewicht (p=0,05). 61% van de patiënten haalde zijn eiwitbehoefte en 57% van de patiënten zijn energiebehoefte. Lichaamsgewicht, eetlust, handknijpkracht en serumfosfaat bleven ongewijzigd. Tussendoortjes van gewone voedingsmiddelen werden vaker gegeten dan drinkvoeding.

Conclusie Twee van de drie dialysepatiënten consumeren onvoldoende eiwit en energie op dialysedagen. Eiwit- en energierijke tussendoortjes tijdens dialysebehandeling, in combinatie met voorlichting over het belang van voldoende eiwit en energie, kunnen de eiwit- en energie-inname bij hemodialysepatiënten verbeteren. Trefwoorden Hemodialyse, ondervoeding, eiwitrijke tussendoortjes, energierijke tussendoortjes.

The English abstract is available at our website: www.ntvd-site.nl > kennis > wetenschap

S1


Inleiding

kende chronische hemodialysepatiënten, ouder dan 18

Chronische nierziekten komen wereldwijd voor bij on-

jaar, die minimaal twee keer per week dialyseerden met

geveer twee miljoen mensen. In 2011 waren in Neder-

een minimale levensverwachting van drie maanden

land naar schatting 60.000 mensen met ernstige

werden geïncludeerd. Exclusiecriteria: patiënten met

nierproblemen, van wie 5500 patiënten een hemodialy-

acute nierinsufficiëntie, patiënten met dementie en pa-

sebehandeling ondergingen. Een ernstige complicatie

tiënten die getransplanteerd werden gedurende de on-

bij de behandeling van hemodialysepatiënten is ‘protein

derzoeksperiode.

1

energy wasting’ (PEW), dat leidt tot een toename van sterfte. PEW komt voor bij 18-75% van de patiënten.2,3

Studieopzet

Het PEW-syndroom wordt gekenmerkt door vermin-

Bij de start van de studie werden patiëntgegevens op-

derde eiwit- en vetreserves in het lichaam.2 Het verloop

gezocht in de digitale status: leeftijd, geslacht, etniciteit,

is sluipend en ontwikkelt zich door de jaren heen. De

tijdsduur op dialyse (maanden), dialyseduur per week,

oorzaak van PEW is multifactorieel: een niet-adequate

restdiurese, co-morbiditeit, lengte, gewicht na de dialy-

eiwit- en energie-inname ten gevolge van sterk vermin-

se van zes maanden geleden en laboratoriumgegevens

derde eetlust, een inadequate dialysebehandeling, ver-

(maximaal twee weken oud). Op dialysedagen werd de

lies van aminozuren tijdens de dialyse en inflammatie.

energiebehoefte eenmalig vastgesteld, maximaal twee

De impact van inflammatie is tweeledig. Enerzijds ver-

weken voor aanvang van de studie werd de eiwitbe-

4

hoogt deze de behoefte aan eiwit (1,2 g/kg) en energie.

hoefte berekend en de voedingstoestand vastgesteld

Anderzijds is door anorexie de spontane inname van ei-

met de Subjective Global Assessment (SGA). Voor aan-

wit verminderd tot minder dan 1,0 g/kg/dag.

vang en in week zes werden handknijpkracht, gewicht

De negatieve gevolgen hiervan zijn talrijk: langzamer

na dialyse, voedingsanamnese en eetlust bepaald.

5,6

herstel na ziekte, meer en ernstigere complicaties door onder andere verminderde immunologische afweer,

Interventie / eiwitrijk tussendoortje

verminderde wondgenezing, verminderde kwaliteit van

Patiënten werd geadviseerd om gedurende zes weken

leven en een verminderde spiermassa met een afname

tijdens iedere dialysebehandeling een eiwit- en ener-

van de algehele conditie, met als gevolg een viervoudig

gierijk tussendoortje te gebruiken: 15-18 gram eiwit en

toegenomen kans op sterfte.7

86-279 kcal. De keuze bestond uit kaasblokjes, kipnug-

Voedingstherapie bij dialysepatiënten richt zich op

gets, ongezouten pinda’s, een candybar, Griekse yog-

het behoud of het verbeteren van de voedingstoe-

hurt en twee drinkvoedingen. Dit aten zij extra, naast de

stand door kleine eiwitrijke maaltijden te adviseren,

gebruikelijke standaard maaltijd en het standaard

eventueel aangevuld met drinkvoeding, sondevoe-

tussendoortje (0-5 gram eiwit, 0-200 kcal). Na de inter-

ding of intradialytische voeding (tijdens dialyse via de

ventie werd per patiënt de gemiddelde hoeveelheid

shunt toegediende parenterale voeding). In een pilot-

eiwit en kilocalorieën per dialysedag berekend van de

studie, uitgevoerd in 2011, bleek dat hemodialysepa-

extra tussendoortjes en het gemiddeld aantal gecon-

tiënten in een periode van 3 dagen (2 dialysedagen en

sumeerde tussendoortjes per week.

1 niet dialysedag) gemiddeld 15 gram eiwit en 240 kilocalorieën per dag tekort kwamen.8 Deze bevindin-

Interventie/voorlichting

gen waren aanleiding om te onderzoeken of de eiwit-

In de eerste week werden de patiënten tijdens de

en energie-inname van hemodialysepatiënten op

dialysebehandeling geïnformeerd over het belang om

dialysedagen verbeterd kon worden door een voe-

eiwit en energie volgens behoefte te gebruiken. Drie

dingsinterventie met eiwit- en energierijke tussen-

posters ondersteunden deze informatie. De eerste pos-

doortjes gedurende de dialysebehandeling.

ter bevatte voorlichting over eiwit en fosfaat; aangezien een hogere eiwitinname vaak aanleiding geeft tot een hoog serumfosfaatgehalte, werd het gebruik van fos-

Methoden

faatbindende medicatie besproken. De tweede poster

Patiënten

gaf een overzicht van de verschillende mogelijkheden

De interventiestudie werd uitgevoerd van september

aan eiwit- en energierijke tussendoortjes. Bij de derde

tot december 2012 op een hemodialyseafdeling door

poster lag de focus op de thuissituatie en stonden tips

diëtisten in opleiding. Alle Nederlands en Engels spre-

voor een optimale eiwitinname thuis.


S2

Eiwit- en energie-inname

de voedingsanamnese, aan het begin van de studie en

De voedingsanamnese werd afgenomen om de eiwit-

in week zes, met behulp van een Visueel Analoge Schaal

en energie-inname op dialysedagen te schatten (24-

(VAS). Score 0 gaf een heel slechte eetlust weer, score

uurs navraagmethode). Nagevraagd werd wat de patiënt

10 een heel goede eetlust.

had gegeten en gedronken vanaf middernacht tot het moment dat de voedingsanamnese plaatsvond. De dag

Lichaamsgewicht

daarna (op een niet-dialysedag) werd de patiënt telefo-

Het gewicht na de dialysebehandeling werd, met kle-

nisch benaderd voor de afronding van de inname tijdens

ding en schoenen aan, gemeten op de elektronische

de dialysedag. De huishoudelijke maten werden om

weegschaal (Soehnle S20 2763).

gezet in grammen, de voedingsmiddelen gecodeerd met behulp van de NEVO-codes versie 2011/3.0.9 Met

Voedingstoestand

behulp van Microsoft Acces 2010 werd per patiënt de

De Subjective Glocal Assessment (SGA) werd gebruikt

gemiddelde eiwit- en energie-inname berekend.

voor de schatting van de voedingstoestand en bestond uit een vragenlijst over gewichtsverloop, voedselinna-

Eiwit- en energiebehoefte

me, gastro-intestinale klachten (zoals anorexie, braken

De eiwitbehoefte van alle hemodialysepatiënten werd

en diarree) en lichamelijk onderzoek naar spieratrofie

vastgesteld op 1,2 gram eiwit per kilogram huidig

en afname van onderhuids vetweefsel. Er kon 1-7 pun-

Om bij patiënten met een BMI >27

ten gescoord worden: score 1 en 2 voor ernstig onder-

te voorkomen dat de eiwitinname werd overschat, werd

voed, score 3, 4 en 5 voor matig ondervoed, en score 6

teruggerekend naar een BMI van 27. Patiënten bereik-

en 7 voor normaal gevoed.14 De patiënten werden ge-

ten hun eiwitbehoefte bij een eiwitinname van minimaal

classificeerd in ondervoed (SGA-score 1 t/m 5) of goed

90%. De onderzoekers bepaalden de totale energiebe-

gevoed (SGA-score 6,7).

lichaamsgewicht.

10,11

11

hoefte van de patiënt door de ruststofwisseling te meten plus een toeslag voor de lichamelijke activiteit (PAL). De

Handknijpkracht

ruststofwisseling werd bepaald met behulp van indirec-

Handknijpkracht (kg) werd tijdens de dialysebehande-

te calorimetrie (Vmax Encore 29, Viasys Healthcare, VS).

ling gemeten, aan de shunt-vrije (meestal dominante)

Door tijdens de dialyse een geventileerde kap over het

arm, met een hydraulische handknijpkrachtmeter

hoofd van de patiënt te plaatsen, werden de O2-con-

(Baseline, Fabrication Enterprises Inc., Irvington, VS).

sumptie en de CO2-productie bepaald en werd de ener-

Dit om complicaties aan de shunt te voorkomen. Tijdens

giebehoefte met behulp van de formule van Weir

de gehele studie werden de patiënten aan dezelfde

berekend.12 De patiënt was wakker en lag stil. Minimaal

hand gemeten. De test werd in zittende positie uitge-

drie uur voorafgaand aan de meting mocht de patiënt

voerd onder gestandaardiseerde condities. De instruc-

niets meer eten, geen koffie drinken, niet roken en zich

tie was om een maximale isometrische knijpkracht uit

niet bovenmatig inspannen.

te voeren. Na een pauze van 30 seconden werd de test

Tevens werd voor iedere patiënt de ruststofwisseling

herhaald. De maximale knijpkracht werd op 0,5 kg

geschat met de Harris en Benedict-formule 1984.

nauwkeurig afgelezen. De hoogste waarde werd gebruikt

Om de mate van lichamelijke activiteit op een dialysedag

voor de analyses.

13

te schatten, noteerde de patiënt zijn activiteiten (per uur). Met behulp van een activiteitentabel bepaalden de on-

Statistiek

derzoekers een toeslag bovenop de ruststofwisseling.

De statistische analyses werden alleen uitgevoerd bij patiënten die zowel een nulmeting als een eindmeting

Fosfaat

hadden ondergaan. Beschrijvende statistiek werd ge-

Om te kunnen analyseren welk effect de interventie op

bruikt om gemiddelden, standaarddeviaties, percenta-

het serumfosfaat had, werd dit bepaald. Dit werd ver-

ges, minima, maxima en veranderingen in variabelen

geleken met de referentiewaarden uit de Richtlijn dieet

aan te geven. Een betrouwbaarheidsinterval van 95%

bij hemodialyse 2011.

werd berekend voor de verschillen in percentages en

11

gemiddelden. Om verschillen aan te geven tussen de

Eetlust

nulmeting en eindmeting, werd gebruikgemaakt van de

De eetlust werd nagevraagd tijdens het afnemen van

gepaarde T-toets, met een significantieniveau van 0,05.

S3


Tabel 1. Patiëntkarakteristieken.15 Demografische en klinische variabelen

Ondervoed n=5

Goed gevoed n=18

Totaal n=23

SGA 1 t/m 5

SGA 6 en 7

Leeftijd in jaren

55,4 ± 12,7

65,9 ± 5,5

52,5 ± 12,6

Geslacht (man/vrouw)

11/12

3/2

8/10

Dialyseduur in maanden (mediaan en range)

35 (15-142)

26 (15-109)

35 (16-142)

Dialyse-uren p/w

12,0 ± 1,6

13,2 ± 1,8

11,6 ± 1,5

Restdiurese ja/nee

13/10

3/2

10/8

3

10

Ras Kaukasisch

13

Negroïde

3 1

2

Aziatisch

4 1

3

Noord-Afrikaans

3 0

3

Comorbiditeit * Diabetes mellitus

6

2

4

Cardiovasculaire ziekten

6

2

4

Linker-ventrikeldysfunctie 3 1

2

Perifeer vaatlijden

5

2

3

Oncologische aandoeningen

3

2

1

Andere pathologie,

8

2

6

zoals gastro-intestinaal, systeemziekte, hepatitis C, tetraparese Antropometrie Lengte (m)

1,70 ± 0,11

1,72 ± 0,12

1,69 ± 0,10

Gewicht (kg)

70,8 ± 14,2

72,8 ± 14,7

70,2 ± 14,4

BMI (kg/m)

24,5 ± 4,4

24,7 ± 3,6

24,4 ± 4,6

Klinische variabelen Eetlust (VAS scale 1-10)

7 ± 1

7 ± 1

7±1

Handknijpkracht (kg)

28,7 ± 10,4

30,0 ± 13,3

28,2 ± 10,0

Serumfosfaat (mmol/l)

1,9 ± 0,80

1,35 ± 0,41

2,09 ± 0,82

De verzamelde gegevens werden geanalyseerd met

ondervoed (score 4 en 5) en 18 patiënten als goed ge-

IBM SPSS 20.0 (SPSS, Chicago, VS).

voed (score 6 en 7). Bij de ondervoede patiënten werd de SGA-score vooral gegeven op basis van spieratrofie en onvoldoende inname van eiwit en energie, en niet op

Resultaten

basis gewichtsverlies. In tabel 1 zijn de belangrijkste

Ten tijde van dit onderzoek waren 43 hemodialyse

karakteristieken weergegeven. Bij de start van de studie

patiënten onder behandeling. In totaal werden 28 patiën-

werden geen verschillen van betekenis gevonden tus-

ten geïncludeerd, omdat 8 patiënten weigerden mee te

sen de ondervoede en goed gevoede groep.15

doen, 4 dementerend waren, 1 patiënt geen Nederlands of Engels sprak, 1 patiënt minder dan 2 keer per

Tussendoortjes

week dialyseerde en 1 patiënt een levensverwachting

Het gebruik van een eiwit- en energierijk tussendoortje

had van minder dan 3 maanden. Tijdens de interven-

op dialysedagen zorgde voor een gemiddelde stijging

tieperiode vielen 5 patiënten uit; 1 patiënt overleed,

van 12 (0-39) gram eiwit en 175 (0-370) kilocalorieën

1 patiënt moest stoppen in verband met een ernstig

per patiënt per dialysedag. Gemiddeld aten de patiën-

verslechterende lichamelijke conditie, 1 patiënt werd

ten 2,3 tussendoortjes per week. Kaas op basis van

getransplanteerd en 2 patiënten weigerden medewer-

plantaardige oliën, kipnuggets en ongezouten pinda’s

king te verlenen na 6 weken.

werden het meest gekozen. 1 op de 10 patiënten ge-

Van de 23 overgebleven patiënten werden op basis van

bruikte geen tussendoortje.

de SGA-meting 5 patiënten geclassificeerd als matig


S4

Tabel 2. Eiwit- en energie-inname op dialysedagen bij de start van de studie (TO) en na de interventieperiode van zes weken (T6).

Totaal

Ondervoed

Goed gevoed

(n=23)

(n=5)

(n=18)

Inname T0

Inname T6

Delta

Inname T0

Inname T6

Delta

Inname T0

Inname T6

Delta

Eiwit (g/d)

65 ± 25*

83 ± 29#

18 ± 25

55 ± 12*

93 ± 36

38 ± 32

68 ± 27

80 ± 27

12 ± 20

Eiwit (g/kg)

1,0 ± 0,5

1,2 ± 0,5

0,2 ± 0,4

0,8 ± 0,4

1,3 ± 0,5

0,5 ± 0,4

1,0 ± 0,5

1,2 ± 0,5

0,2 ± 0,4

Eiwit (% behoefte)

82 ± 37

105 ± 41

23 ± 31

68 ± 27

111 ± 41

43 ± 30

86 ± 39

103 ± 43

17 ± 30

Energie (kcal/d)

1725 ± 576*

1989 ± 606 # 264 ± 555

1366 ± 560

2082 ± 799

716 (-26-1397)

1824 ± 554

1963 ± 567

139 (-565-1450)

Energie (kcal/kg)

25 ± 10

29 ± 11

4 ± 9

20 ± 9

30 ± 11

10 ± 8

26 ± 10

29 ± 11

2±8

Energie (% behoefte geschat)

85 ± 26

99 ± 28

13 ± 29

73 ± 33

110 ± 42

37 ± 31

89 ± 23

96 ± 24

7 ± 25

Energie (% behoefte gemeten)

85 ± 24

100 ± 33

15 ± 30

84 ± 37

115 ± 45

31 ± 32

85 ± 22

96 ± 30

11 ± 29

n=18 n=4

n=14

De waarden zijn weergegeven als gemiddelde ± SD. Energiebehoefte gemeten = REE * PAL; energiebehoefte geschat = HB * PAL. * = Significant verschil ten opzichte van behoefte. # = Significant verschil ten opzichte van T0.

Eiwitinname De eiwitinname op dialysedagen nam tijdens de in-

Tijdens de interventie nam de gemiddelde energie-

terventie significant toe van 1,0±0,5 g/kg (82%) tot

inname op dialysedagen van de ondervoede groep toe

1,2±0,5 g/kg (105%) (p=0,002). 35% van de patiënten

van 20±9 kcal/kg naar 30±11 kcal/kg (p=0,05), bij de

behaalde minimaal 90% van zijn eiwitbehoefte, na de

goed gevoede groep van 26±10 kcal/kg tot 29±11

interventie 61% van de patiënten. De eiwitinname

kcal/kg (NS). Voor interventie behaalde de ondervoe-

op dialysedagen steeg met gemiddeld 18±25 gram

de groep gemiddeld 73±33 % (NS) van de energie

eiwit. In de ondervoede groep nam de eiwitinname op

behoefte, na interventie 110±42%. Voor interventie

dialysedagen toe van 0,8±0,4 g/kg tot 1,3±0,5 g/kg

behaalde de goed gevoede groep 89±23% (NS) van

(p=0,05) en in de goed gevoede groep van 1,0±0,5

de energiebehoefte, na interventie 96±24%. Tijdens

g/kg tot 1,2±0,5 g/kg (p=0,04). Na 6 weken was de

interventie was de gemiddelde energie-inname van de

eiwitinname bij de ondervoede groep met 38±32

ondervoede groep per dialysedag 716 (-26-1981)

gram gestegen (NS, tabel 2) versus 12±20 gram bij

kcal gestegen (NS) versus 139 (-565-1450) kcal (NS,

de goed gevoede groep (p=0,02). De ondervoede

tabel 2) bij de goed gevoede groep. Lichaamsgewicht,

groep behaalde gemiddeld 68±27% van de eiwit

eetlust, handknijpkracht en serumfosfaat bleven on-

behoefte (p=0,05) versus 86±39% (p=0,03) van de

gewijzigd tijdens de studie.

goed g evoede groep.

Energiebehoefte en energie-inname

Discussie

Van de 23 patiënten gaven 21 patiënten toestemming

Deze studie toont aan dat zowel ondervoede als goed

om het energieverbruik in rust te meten. Bij het analy-

gevoede hemodialyse patiënten op dialysedagen on-

seren van de gegevens op groepsniveau bleek geen

voldoende eiwit en energie consumeerden. Na inter-

verschil te zijn tussen de gemeten en de geschatte

ventie met een eiwit- en energierijk tussendoortje en

energiebehoefte (tabel 2). Tijdens de interventie nam

informatie over eiwit steeg de eiwit- en energie-inname

de gemiddelde energie-inname op dialysedagen

met gemiddeld 18 gram eiwit en 264 kcal per dialyse-

toe van 25±10 kcal/kg (85% van de geschatte ener-

dag, waarvan gemiddeld 12 gram eiwit en 175 kcal voor

giebehoefte) naar 29±10 kcal/kg (p=0,03). 44% van

rekening van de tussendoortjes kwam.

de patiënten behaalde minimaal 90% van zijn ener-

Deze studie bevestigt de bevindingen uit een eerder uit-

giebehoefte, na interventie 57% van de patiënten. De

gevoerde pilotstudie, waarin patiënten gemiddeld 15

energie-inname per dialysedag steeg met gemiddeld

gram eiwit en 240 kilocalorieën per dag tekort kwamen,

264±555 kcal.

met een significant verschil tussen eiwitinname en

S5


3500

3500

3000

3000

2500

2500 Kcal

Kcal

Figuur 1. De energie-inname (kcal) per patiënt n=0 en n=6 voor de ondervoede groep (linker figuur) en de goed gevoede groep (rechter figuur). De onderbroken streep geeft het gemiddelde aan.

2000

2000

1500

1500

1000

1000

500

Voor interventie

Na interventie

500

Voor interventie

Na interventie

eiwitbehoefte (p=0,022).8 Een inadequate eiwitinname

drinkvoeding tijdens de dialyse die wel een verbetering

van minder dan 1 g/kg lichaamsgewicht werd ook aan-

van de voedingstoestand of andere klinische parameters

De verhoogde eiwit-

lieten zien.3 In een prospectieve studie van Caglar kregen

behoefte van gemiddeld 0,4 g/kg in vergelijking met

55 ondervoede patiënten voedingsondersteuning gedu-

gezonde mensen is het gevolg van de metabole veran-

rende 3 maanden, gevolgd door 6 maanden aanvullende

deringen van de nierziekte en de dialyseprocedure op

drinkvoeding (17 gram eiwit en 415 kcal) tijdens de dia

zich. Gemiddeld verliest men per dialysebehandeling

lyse.23 Patiënten mochten alleen meedoen als zij 3 keer

6-8 gram eiwit in het dialysaat. Ook is er sprake van

per week de drinkvoeding gebruikten. Na 6 maanden

inflammatie door contact van bloed met het dialyse-

verbeterde de SGA bij 14% (p=0,023) en het serumal

membraan, waardoor de stikstofbalans negatief is.

bumine van 33,3 l±3,2 g/l naar 36,5±2,6 g/l (p<0,0001).

Stikstofbalansstudies bij stabiele hemodialysepatiën-

Het gewicht verbeterde niet.

ten toonden aan dat patiënten katabool worden als de

In een prospectieve gecontroleerde studie van Kalantar

getoond in andere studies.

5,6,16,17

25

25

eiwitinname minder dan 0,8 g/kg wordt.

met 40 hemodialysepatiënten met een albumine <38 g/l

Als spieren afgebroken worden om plasmawaarden te

kregen 20 patiënten 0,5 liter aanvullende drinkvoeding (32

behouden en te zorgen voor de synthese van acute

gram eiwit, 474 kcal) tijdens de dialyse; de andere 20 pati-

fase-eiwitten, zijn aanvullende eiwitrijke tussendoor-

ënten dienden als controlepersonen. Het albumine steeg

tjes of maaltijden mogelijkheden om de balans te her-

van 34,5±3,1 g/l naar 36,8±3,4 g/l (p=0,02).24 In een

stellen. Door Veeneman werd aangetoond dat door de

recente observationele studie werd het verstrekken van

consumptie van een eiwitrijke en energierijke maaltijd

drinkvoeding tijdens dialyse geassocieerd met betere

de eiwitbalans veranderde van een negatieve naar een

overleving.3 Een positief effect op overleving bij hemo

positieve eiwitbalans gedurende vasten.20 Pupim toon-

dialysepatiënten werd aangetoond bij een hogere eiwit

de aan dat extra toediening van orale voeding tijdens

inname, en bij patiënten die meer vetmassa en meer

de dialyse of van voedingsstoffen direct in de bloed-

spiermassa hadden.25 Aangezien hemodialysepatiënten

baan (Intra Dialytische Parenterale Voeding, IDPN) een

vaak jarenlang dialyseren, kan een gering energietekort,

positieve stikstofbalans tot gevolg had en een verbete-

zoals is vastgesteld in onze studie, een groot effect hebben

ring te zien gaf van de spiereiwit-homeostase.21,22

op het gewichtsverloop. Patiënten verliezen gemiddeld

18,19

Deze interventiestudie toonde geen effect aan op de

3 kg lichaamsgewicht in de e erste 3 jaar van de dialyse

voedingstoestand. Er zijn enkele studies gedaan met

behandeling als ze geen voedingsondersteuning krijgen.26


S6

In onze studie bleek het met aanvullende eiwit- en

De eetlust was zowel bij de start als na 6 weken redelijk

energierijke tussendoortjes mogelijk te zijn om op

goed. Door het aanbieden van extra tussendoortjes en

dialysedagen te eten volgens de behoefte. Zoals

voorlichting gingen patiënten meer eten. Mogelijk is de

verwacht werd er in deze korte interventieperiode

aandacht voor voeding, de tussendoortjes en de ’luxe’

(6 weken) geen effect aangetoond op het lichaams

van iets aangeboden krijgen tijdens de dialyse een

gewicht. Dit valt te verklaren doordat er gemiddeld

stimulans om beter te gaan eten. Tijdens onze studie

264 kcal/dialysedag extra werd geconsumeerd. Dat

konden de patiënten kiezen uit 7 tussendoortjes. De

komt in theorie neer op een toename van de vetmas-

‘gewone’ voedingsmiddelen werden het meest geko-

sa van ongeveer 0,5 kg na 6 weken, mits de inname

zen, niet de drinkvoedingen.

van energie op niet-dialysedagen in balans was met

De huidige studie kent enige tekortkomingen. De stu-

de behoefte. Mogelijk is de energiebehoefte op

diegroepen waren klein en mogelijk niet representatief

niet-dialysedagen hoger dan op dialysedagen, aan

voor de hele dialysepopulatie. Omdat tijdens deze stu-

gezien er meer tijd is om lichamelijke activiteit te ont-

die geen gebruik werd gemaakt van een controlegroep,

plooien. Dan is het netto-effect nog minder. De

kan niet met zekerheid worden geconcludeerd dat de

energiebehoefte en de energie-inname op niet-dialyse-

toename van eiwit- en energie-inname het gevolg was

dagen zijn echter niet bepaald, en op dialysedagen

van de interventie. Voorts kan de 24-uurs navraag

alleen bij de start en in week 6. Uit de literatuur is

methode als voedingsanamnese een vertekend beeld

bekend dat mensen met ondervoeding geneigd zijn

geven van de resultaten. Uit meerdere onderzoeken is

om hun voedingsinname te overschatten.27 Dit zou

bekend dat onder- en over rapportage een belangrijke

ook een rol kunnen spelen bij deze studie. Daarnaast

bias zijn. Omdat de normalized Protein Nitrogen

is bekend dat de van dag-tot-dagvariatie in eiwit- en

Appearence (nPNA) niet bij alle patiënten bepaald werd,

energie-inname bij hemodialysepatiënten groot is ten

kon dit niet worden vergeleken met de gegevens van de

gevolge van de dialysebehandeling en de met regel-

voedingsanamnese. (De nPNA geeft informatie over de

maat gerapporteerde verminderde eetlust.

hoeveelheid geconsumeerd eiwit = de gemeten stik-

10

In onze studie werd geen effect aangetoond op de

stofuitscheiding x 6,25. Normalisatie van de PNA geeft

handknijpkracht. In de literatuur is beschreven dat een

de eiwitinname in g/kg weer. Hierdoor is de eiwitinname

hogere eiwit- en energie-inname kan leiden tot een ver-

per groep vergelijkbaar met de eiwitinname verkregen

betering van handknijpkracht en functionele status.

uit de voedingsanamnese.)

25

Handknijpkracht geeft een goede inschatting van de spierfunctie en is gerelateerd aan de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Bij verlies van 10% spiereiwit

Conclusies en aanbeveling

zal de spierkracht afnemen. Indirect geeft het dus een

Het merendeel van de hemodialysepatiënten consu-

beeld van de mate van ondervoeding. Mogelijke verkla-

meert te weinig eiwit en energie op dialysedagen. Deze

ringen voor het niet vinden van een e ffect is de relatief

studie toont aan dat de eiwit- en energie-inname kan

korte interventieperiode (6 weken) en de geringe stij-

worden verbeterd door tijdens de dialysebehandeling

ging van de eiwitinname (18 g per dialysedag). Het

een eiwit- en energierijk tussendoortje van minimaal

verschil met andere studies is dat in onze studie een

15 gram eiwit en 240 kcal te verstrekken, in combinatie

beperkt aantal patiënten werd geïncludeerd.

met een eenmalige voorlichting. Eiwitrijke en energie

Na de interventieperiode van 6 weken eiwitrijke (dus

rijke tussendoortjes moeten, meer dan nu gebruikelijk is,

fosfaatrijke) en energierijke tussendoortjes was het

deel uitmaken van het assortiment aan verstrekkingen

serumfosfaatgehalte niet significant gestegen. Dit kan

op de dialyseafdeling.

verklaard worden doordat er bij de voorlichting veel aandacht was voor het innemen van fosfaatbinders bij de eiwitrijke tussendoortjes en doordat fosfaatbinders werden verstrekt als patiënten ze waren vergeten mee te nemen. Deze bevinding wordt bevestigd in de FrEDI-studie, waarin een eiwitrijke maaltijd tijdens dialyse samen met een fosfaatbinder geen extreme stijging van het fosfaat liet zien.

S7


BESCHOUWING

Tussendoortjes tijdens de dialyse Minstens één op de vijf dialysepatiënten is ondervoed. Toename

met een 24-uurs navraagmethode: voor de start van de interventie

van de energie- en eiwitinname is dan ook wenselijk. Het onder-

en tijdens de laatste week. Over de tussenliggende periode is niets

zoek in dit wetenschappelijk katern beschrijft de effecten van ener-

bekend. Een controlegroep ontbreekt bovendien, waardoor het

gie- en eiwitrijke tussendoortjes, aangeboden tijdens de dialyse in

onduidelijk blijft of ook andere factoren invloed hebben gehad op

combinatie met voorlichting. Zowel de energie- als de eiwitinname

de inname.

kon significant worden verhoogd, zodat het merendeel van de patiënten de aanbevolen hoeveelheden haalde. Effecten op gewicht

Voor de praktijk is dit een studie die wel handvatten kan bieden om de

en handknijpkracht konden echter niet worden aangetoond, als

inname te verhogen. Aandacht voor de juiste tussendoortjes die

gevolg van de korte interventieperiode van zes weken.

tijdens de dialyse worden aangeboden zou een manier kunnen zijn om verliezen van de vetvrije massa te beperken. Duidelijke voorlich-

De vraag is of de extra inname ook ten goede kwam aan de onder-

ting speelt hierbij een belangrijke rol. Langetermijnstudies zijn echter

voede patiënten. Of aten de reeds goed gevoede patiënten iets

nodig om de effecten op lichaamssamenstelling, functie, morbiditeit

meer? Van de 23 patiënten waren er 5 ondervoed volgens de SGA.

en mortaliteit te bestuderen. Hoe dan ook, een goed gesprek over de

De toename van energie- en eiwitinname was bij deze patiënten

voeding en een lekker voedzaam tussendoortje tijdens de dialyse

gemiddeld hoger dan bij de goed gevoede groep. Hoewel deze

zullen de meeste dialysepatiënten zeker waarderen.

resultaten hoopgevend lijken, zijn er toch kanttekeningen te plaatsen. Het aantal patiënten, vooral ondervoede patiënten, is te klein om harde conclusies te trekken. De inname is slechts twee keer bepaald

nel reijven onderzoeker afdeling diëtetiek maastricht umc

Referenties 1 2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14

15 16

Nierstichting. Nieren. Onze nieren. Feiten en cijfers. 2011. http://www.nierstichting. nl/nieren/onzenieren/feiten-en-cijfers. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008,73:391-8. Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA, Let them eat during dialysis: An overlooked opportunity to improve outcomes in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2013,23:157-63. Avesani CM, Draibe SA, Kamimura MA, Colgnati FAB, Cuppari L. Resting energy expenditure of chronic kidney disease patients: influence of renal function and subclinical function. Am J Kidney Dis 2004,1008-16. Shinaberger C, Greenland S, Kopple J, van Wyck D, Mehrotra R, Kovesdy C et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clinical Nutrition 2008,88:1511-8. Sharma M, Rao M, Jacob S, Jacob CK. A controlled trial intermittent enteral nutrient supplementation in maintenance hemodialysis patients. J Ren Nutr 2002,12(4):229-37. Mak RH, Ikizler AT, Kovesdy CP, Raj DS, Stenvinkel P, Kalantar-Zadeh K. Wasting in chronic kidney disease. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2011,2(1): 9-25. Hdoudoe M, Zanaki N. Afstudeerscriptie: Is de energie- en eiwitinname van de hemodialysepatiënten in het VU medisch centrum optimaal? VU medisch centrum & Hogeschool van Amsterdam. 2012. Nevo-online.rivm.nl versie 2011/3.0. Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B et al. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007,22(suppl 2)ii45-ii87. Diëtisten Nierziekten Nederland. Richtlijnen voor het dieet bij hemodialyse. 2011. http://www.dietistennierziekten.com. Weir JB. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism. J Physiol 1949,109:1-9. Roza AM, Shizgal HM. The Harris and Benedict equation reevaluated: Resting energy requirements and the body cell mass. AmJClin Nutr 1984,40:168-82. Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D, Mc Carthy M, Sehgal A, Mc Cann L. Subjective global assessment in chronic kidney disease: a review. J Ren Nutr 2004,14:191-200. www.renine.nl codes primaire diagnose. Rocco MV, Paranandi L, Burrowes JD, Cockram DB, Dwyer JT, Kusek JW et al.


S8

17

18 19

20

21

22

23

24

25

26

27 28

Nutritional Status in the HEMO Study Cohort at Baseline. Am J of Kidney Diseases 2002,39:245-56. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB, Dwyer J, Kusek JW, McLeroy S et al. Effects of dietary intake, appetite and eating habits on non-dialysis treatment days in hemodialysis patients: cross sectional results from the HEMO Study.J Ren Nutri 2003,13:191-8. Rao M, Sharma M, Juneja R et al.Calculated nitrogen balance in hemodialysis patients: influence of protein intake. Kidney Int 2000,58:336-45. Ikizler TA, Pupim LB, Brouilette JR, Levenhagen DK, Farmer K et al. Hemodialysis stimulates muscle and whole body protein loss and alters substrate oxidation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002, 282: E107-E116. Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS, Stellaard F, de Jong PE et al. Protein intake during hemodialysis maintains a positive whole body protein balance in chronic hemodialysis patients. Am J Fysio Endocrinol Metab 2003,284: E954-E965. Pupim LB, Majchrzak KM, Flakoll PJ. Intradialytic oral nutrition improves protein homeostasis in chronic hemodialysis patients with deranged nutritional status. J Am Soc Nephrol 2006,17:3149-57. Pupim LB, Flakoll PJ, Brouilette JR, Levenhagen DK, Hakim RM, Ikizler TA. Intra dialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest 2002,110:483-92. Caglar K. Fedje L. Dimmitt R. Hakim R.M. Shyr Y. Ikizler T.A. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney Int 2002,62:10541059. Kalantar-Zadeh K. An anti-inflammatory and antioxidant nutritional supplement for hypoalbuminemic hemodialysis patients: a pilot/feasibility study. J Ren Nutr 2005,15:318-31. Kalantar-Zadeh K, Cano N, Budde K, Chazot C, Kovesdy C, Mak R, et al. Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011,7:369-84. Rocco MV, Dwyer JT, Larive B, Green T, Cockram DB et al. The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients. Results of the HEMO Study. Kid Int 2004,65:2321-34. Cuppari L1, Avesani CM. Energy requirements in patients with chronic kidney disease. J Ren Nutr 2004,14:121-6. Leal VO, Mafra D, Foque D, Anjos LA. Use of handgrip strength in assessment of the muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant 2011,26:1354-1360.

Meer groente uw en onze zorg Praat mee op 26 maart 2015 Programma en inschrijven op

www.groentecongres.nl

Groente is lekker! Daarnaast twijfelt niemand aan het feit dat groente bijdraagt aan een gezonde levensstijl. Toch blijft de consumptie van groente dalen en is die in alle leeftijdsfasen te laag. Het eten van meer groente en fruit is de belangrijkste verandering die we in ons voedingspatroon moeten maken. Dat is onderwerp van gesprek tijdens het GroenteCongres in Rotterdam. Vanuit diverse sectoren wordt gesproken over de kracht van groente. Praat u op 26 maart 2015 ook mee?

Organisatie:

PLATFORM GEZONDE VOEDING 0-4 JARIGEN

Sponsor:

DE PRAKTIJK

Een nadere kijk op dieetbegeleiding van mensen met IBD Hebben mensen met IBD die een diëtist bezoeken dezelfde verwachtingen en doelen als de diëtist? Een onderzoek van Petra Tap en Gertien Hiemstra onder diëtisten en IBD-patiënten geeft verrassende conclusies. IBD staat voor Inflammatory Bowel Diseases. Hieronder vallen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Mensen met deze ziekten hebben vaak veel voedingsvragen. Wat mag ik niet meer eten? Moet ik een speciaal dieet volgen? Wat kan ik met voeding doen nu ik veel gewicht verlies en weinig voedsel verdraag? Veel patiënten met IBD experimenteren met voeding om hun gezondheid te verbeteren, een aantal gaat voor advies naar een diëtist. Menig diëtist is geïnteresseerd in de laatste stand van zaken op MDL-gebied. Veel van hen meldden zich dit najaar dan ook weer aan voor de post-HBO MDL-ziekten. We liepen tijdens de voorbereiding van onze lezingen voor het blok IBD voor de eerste- en de tweedelijnsdiëtisten tegen de vraag aan hoe het gesteld is met de dieetbegeleiding van mensen met IBD. Zouden de verwachtingen en behandeldoelen van patiënt en diëtist voor de dieetzorg bij IBD op één lijn zitten? Voor de input van onze presentaties hebben we twee verschillende enquêtes laten invullen.

Diëtisten zien weinig IBD-patiënten We nodigden alle deelnemende diëtisten aan de post-HBO MDL uit om een vragenlijst in te vullen met vragen over de behandeldoelen die zij voor ogen hebben bij mensen met IBD. Ook werd de vraag gesteld welke verwachtingen en behandeldoelen ze denken dat patiënten hebben als ze een


20

diëtist bezoeken. Er was een respons van > 97%: 150 diëtisten vulden de vragenlijst in. Van hen werkte 45% in de eerste lijn, 35% in de tweede lijn en 11% in het verpleeghuis. De meesten zien geen of weinig IBD-patiënten: 20% helemaal geen en minder dan 10% meer dan 3 per maand. Een kleine meerderheid ging bij de beantwoording van de vragen uit van een IBD in remissie, de rest van IBD tijdens exacerbatie.

Met de uitkomsten van dit onderzoek konden we beoordelen of diëtisten een goede inschatting maken van de behoefte van de IBD-patiënten.

Hoe ziet de patiëntengroep eruit? De patiëntenvereniging verspreidde een vragenlijst met soortgelijke vragen onder de leden van het digitale patiëntenpanel. Er werden 1150 vragenlijsten verstuurd. Hiervan werden er 468 ingevuld (respons 40%). Alleen het aantal volwassen mensen dat wel eens een diëtist heeft bezocht werd geïncludeerd. Dit betrof 72%, van wie ongeveer driekwart vrouw was. 59% van de respondenten heeft de ziekte van Crohn en 35% colitis ulcerosa. De overige respondenten hebben nog geen diagnose, hebben proctitis (endeldarmontsteking) of zijn kinderen (niet meegenomen in het onderzoek). De werkvelden van de diëtist waren evenredig verdeeld in dit onderzoek: iets meer dan de helft van de respondenten bezocht de diëtist in het ziekenhuis (59%). Van hen zag de helft de diëtist op de afdeling en de helft op de polikliniek. Daarnaast bezocht 32% de diëtist in de eerste lijn. Een aantal mensen gaf aan zowel in het ziekenhuis als in de eerste lijn een diëtist gezien te hebben.

Klachtenreductie versus volwaardige voeding Uit het onderzoek onder de diëtisten bleek dat zij verwachtten dat het verminderen of het hanteren van klachten prioriteit heeft voor mensen met IBD. Uit de vragenlijst onder de patiënten bleek echter dat met stip op één als belangrijkste behandeldoel wordt genoemd: het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand. Hierbij moet opgemerkt worden dat de behandeldoelen van de diëtistenlijst voor de begrijpelijkheid voor de patiënten waren ‘vertaald’, omdat patiënten hier bij een hulpvraag onderscheid in zullen maken. Het gevolg daarvan was dat ze het behandeldoel ‘Handhaven/ verbeteren voedingstoestand’ opdeelden in twee subdoelen: ‘Stoppen met ongewenst afvallen of aankomen in gewicht op een verantwoorde manier’ en ‘Het handhaven van of het opbouwen naar een compleet en volwaardig voedingspatroon.’ Beide items scoorden hoog onder de patiënten. Dit is dus niet anders dan het door de diëtisten zelf genoemde belangrijkste behandeldoel. Het verminderen van de symptomen en klachten voor de patiënten kreeg een tweede plaats, het normaliseren van tekorten aan nutriënten een derde. IBD-patiënten gaan dus zeer bewust om met voeding. Het gaat niet alleen om gewenste klachtenreductie of symptoombestrijding, maar juist om een goede voedingstoestand, of een goed gewicht en een volwaardige voeding.

Feiten uit onderZoek • De ziekte is tijdens de dieetbehandeling bij veel patiënten actief tot zeer actief. • De helft van de respondenten geeft aan dat zij via de MDL-arts/internist zijn doorverwezen, slechts een vierde gaat op eigen initiatief. • De helft van de respondenten is binnen drie maanden klaar met de behandeling (doelen bereikt of eenmalig advies zodat de patiënt voldoende weet om op een verantwoorde manier met voeding om te gaan). • Veel patiënten hebben wel eens een specifiek dieet gevolgd, zoals het SC-dieet (specifiek koolhydraat), paleo (oervoeding) of een lactosevrij, gluten- of koolhydraatarm dieet. De helft deed dit op eigen houtje. Uitgevoerd door de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN)

Verwachtingen redelijk in beeld Uit het onderzoek onder de IBD-patiënten bleek onder andere dat zij willen dat de diëtist op een kundige manier de relatie tussen voeding en de ziekte/klachten uitlegt. Daarnaast wil een patiënt advies over productkeus en op de derde plaats begeleiding bij een specifiek dieet. Opvallend genoeg was de top drie van de patiënten hetzelfde als de inschatting van de diëtisten, al was de volgorde precies omgekeerd. Overigens worden alle opties redelijk vaak genoemd. Het bezoek aan de diëtist is duidelijk een individuele aangelegenheid waarbij iedereen persoonlijke verwachtingen heeft. Mensen verwachten dat de diëtist weet wat IBD inhoudt en het advies daarop afstemt. Ook mag de persoonlijke klik met een diëtist niet onderschat worden. Niet alleen deskundigheid, maar ook een goed empatisch vermogen vinden mensen belangrijk.

Rapportcijfer ruim voldoende Met een 6,9 als algemeen rapportcijfer scoort de diëtist weliswaar een ruime voldoende, maar zijn er genoeg verbeterpunten. Zo is 37% van de patiënten toch niet tevreden over de dieetbehandeling, en geeft 21% de diëtist zelfs een onvoldoende. Bijvoorbeeld omdat de klachten niet minder werden of omdat de diëtist achterhaalde adviezen gaf. Met name bij informatieverstrekking en deskundigheid zijn de antwoorden zeer verdeeld. Als een IBD-patiënt een diëtist bezoekt voor begeleiding bij een specifiek dieet (dit zijn met name eliminatiediëten en alternatieve diëten >>

21


De nieuwe smaakvariant van Abound is, door de neutrale smaak, uitermate geschikt voor verwerking in allerlei gerechten. Zo kan het toegevoegd worden aan soep, maar ook aan pastasaus, aardappelpuree of een toetje. Abound Neutraal biedt de mogelijkheid tot de broodnodige variatie, met dezelfde vertrouwde ondersteuning bij wondgenezing.

! WL U AA IE T R NNEU

Abound Neutraal, nieuwe variant met vertrouwde werking

aanbevelingen voor de diëtist

en voedingspatronen), dan scoort 87% voldoende en 25% zelfs zeer goed. In het ziekenhuis scoren diëtisten op de verschillende aspecten gemiddeld 0,1 tot 0,2 punten hoger dan in de eerste lijn.

• Om een patiënt met IBD te behandelen is specifieke kennis van MDL-aandoeningen noodzakelijk. School je bij op dit gebied. Het is raadzaam om een IBD-patiënt door te verwijzen naar een collega als je deze kennis niet in huis hebt. • Iedere IBD-patiënt is anders en iedere patiënt heeft andere verwachtingen en doelen. Probeer dit boven tafel te krijgen en sta open voor de ideeën van je patiënt. Vraag juist tijdens de intake nog wat extra door om de daadwerkelijke beweegredenen van het diëtistenbezoek te achterhalen. Zo kun je maatwerk leveren en voorkom je miscommunicatie en het niet waar kunnen maken van (onuitgesproken) verwachtingen. • Een IBD-patiënt weet vaak al veel over de relatie tussen voeding en de ziekte. Ook hier geldt: luister goed naar het verhaal en de ervaringen, oordeel niet te snel en leg uit en motiveer waarom je bepaalde voorstellen doet. • Houd er rekening mee dat de persoonlijke klik voor de patiënt heel belangrijk is. • Het is zinvol om tijdens de dieetbegeleiding regelmatig af te stemmen of je nog op de juiste koers vaart. Dit voorkomt teleurstellingen.

Wat zijn de vervolgstappen? De onderzoeksresultaten zijn gepresenteerd tijdens de post-HBO MDL voor diëtisten en waren voor veel deelnemers een eyeopener. Duidelijk is dat er niet altijd actuele kennis over de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa aanwezig is bij diëtisten. Meer specifieke scholing op IBD-gebied is dan ook wenselijk. Samen met het MDL-netwerk kijkt de CCUVN naar mogelijkheden om meer kennis over IBD bij diëtisten over te brengen. auteurs petra tap diëtist/communicatiemedewerker crohn en colitis ulcerosa vereniging nederland (ccuvn) gertien hiemstra umc utrecht contact [email protected]; [email protected] leestip op de website van de ccuvn kun je een flyer of het hele rapport d ownloaden: http://www.crohn- colitis.nl/doemee/panel/informatie

PRIORITEITEN TOP 3 (GEWOGEN %) Hoogst scorende behandeldoelen Het kunnen hanteren van de symptomen en klachten

Normaliseren van tekorten aan nutrienten

3

Handhaven/verbeteren van vocht, mineraal en elektrolytenbalans

Het verminderen van de ontstekingsreactie

Begrijpen/kennis vermeerderen m.b.t relatie voeding bij IBD

Het verminderen van de symptomen en klachten

2

Handhaven/verbeteren voedingstoestand

Figuur 1. Dieetbehandeldoelen diëtisten en patiënten met IBD.

1 0

5

10

15

Patiënt volgens diëtist

23

20

25

30

Diëtist

35

40

45

50

Patiënten


KORT

Website over ouderenzorg Het lectoraat Transparante Zorgverlening van de Hanzehogeschool Groningen is gestart met een website voor paramedici over ouderenzorg: www.ouderenexpert.nl. Het belangrijkste doel van de website is: wetenschappelijke kennis, innovatie en evidence-based practice op het gebied van paramedische ouderenzorg verspreiden. De makers informeren over onderzoeken innovatieprojecten binnen de ouderenzorg, en wakkeren de discussie aan over praktische knelpunten, nieuwe ontwikkelingen en de toekomst van het

paramedisch vak. Er is informatie te vinden over care en cure, healthy ageing en evidence based practice, met links naar interessante sites over het onderwerp. Verder is er een link naar vrij beschikbare literatuur (‘open access’tijdschriften) en er is plek gereserveerd voor lopende onderzoeken op dit gebied.

De bosatlas van het voedsel Convenant wordt stichting Hoeveel geld geven Nederlanders uit aan eten? Hoeveel eten wordt er weggegooid? Wat is het verschil tussen de verschillende steden in Nederland als je naar overgewicht kijkt? Antwoorden op deze vragen zijn terug te vinden in De bosatlas van het voedsel, die onlangs is verschenen. In meer dan 150 kaarten en grafieken, infographics en luchtfoto’s is te zien hoe de voedselvoorziening van Nederland aan het begin van de 21ste eeuw is georganiseerd en wat er allemaal speelt rondom voedsel, voeding en gezondheid. Ook onderwerpen die te maken hebben met de economie, de maatschappij, morele dimensies en verduurzaming worden toegelicht. 116 p, € 29,95, ISBN 9789001120122

De looptijd van het Convenant Gezond Gewicht is verstreken. Betrokken partijen hebben besloten de samenwerking voort te zetten in de stichting Jongeren Op Gezond Gewicht. De ambitie is dat kinderen opgroeien in een gezonde omgeving met een gezonde leefstijl. Jongeren Op Gezond Gewicht gaat de succesvolle lokale activiteiten van het Convenant Gezond Gewicht verbeteren, verbreden en verrijken. Het doel voor de komende vijf jaar is een stijging van het aantal kinderen op gezond gewicht in de 75 JOGG-gemeenten, aldus voorzitter Paul Rosenmöller.

FEIT

Feit of fabel

FABEL

Vitamines in groente en fruit zitten onder de schil Fruit dun schillen omdat de vitaminen pal onder de schil zitten? Dit is een fabel. Vitamines zitten, net als vezels en energie, verdeeld over de hele vrucht. Er zijn dus geen voedingskundige redenen om een appel wel of juist niet te schillen. Het wel of niet schillen van groente of fruit is vooral een kwestie van smaak. ‘Schillers’ doen dat vaak uit gewoonte óf uit angst voor bestrijdingsmiddelen op de schil. Vanwege de strenge EU-regels en -limieten zijn de risico’s op achtergebleven hoeveelheden pesticiden en gewasbeschermingsmiddelen op fruit zo klein dat er van gezondheidsrisico’s geen sprake is.


24

LWDO kiest voor PG-SGA SF bij vaststellen (risico op) ondervoeding

Geïntegreerde aanpak voedselovergevoeligheid kinderen

De Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) heeft de Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF) verkozen tot voorkeursinstrument voor de screening op (risico) ondervoeding bij patiënten met kanker. De PG-SGA SF bevat vragen over het gewichtsverloop, de voedingsinname, voedingsgerelateerde klachten/symptomen en lichame lijke activiteit/functioneren. De PG-SGA SF wordt door de patiënt zelf ingevuld en screent op aanwezigheid van ondervoeding. De LWDO hanteert ook de volledige PG-SGA als voorkeurs instrument om de voedingstoestand gedetailleerd te bepalen nadat de patiënt is verwezen naar de diëtist. De volledige PG-SGA bevat aanvullende vragen over ziekte in relatie tot voedingsbehoefte, metabole stress en lichamelijk onderzoek. Op basis van deze aanvullende vragen beoordeelt de professional (zoals een diëtist, verpleegkundige of arts) in welke PG-SGA-categorie de patiënt valt. Beide uitvoeringen van de PG-SGA dekken alle drie domeinen van de definitie van ondervoeding: 1) nutriëntenbalans, 2) lichaamsvorm, lichaamsoppervlakte en lichaamssamenstelling, en 3) lichaamsfunctie. Hierdoor is de PG-SGA SF ook geschikt voor gebruik in alle andere populaties met risico op ziektegerelateerde ondervoeding. Beide screenings mehoden zijn in de wetenschappelijke literatuur beschreven als betrouwbare en valide instrumenten. Meer informatie over de PG-SGA: www.pt-global.org. Meer informatie over het LWDO standpunt: http://www.oncologiedietisten.nl/site/ index.php?page=3#top.

ALLERGIE

In het Elizabeth Kinderziekenhuis van het AMC in Amsterdam is recent het Diagnostisch Centrum Voedingsproblemen (DCV) gestart. Aanleiding was de behoefte bij zowel zorgverleners als ouders om kinderen te kunnen verwijzen naar een expertise centrum op dit gebied. Voedingsproblemen komen bij zo’n 25 tot 35% van de gezonde kinderen voor. Bij kinderen met een chronische ziekte of psychomotore retardatie is dat zelfs 40 tot 80%; vaak gaat het dan om ernstige voedingsproblemen. Bij een bezoek aan het DVC spreken ouders met deskundigen van vier disciplines: de logopedist, de diëtist, de kinderpsycholoog en de kinderarts maag-, darm- en leverziekten. Zij onderzoeken het kind ieder een half uur. Daarna ontvangen ouders en behandelend arts een gecombineerd deskundig advies. “Als arts of andere hulpverlener alleen kun je onvoldoende bijdragen aan de problemen bij deze kinderen. Multidisciplinair werken is echt noodzakelijk om ze goed te kunnen begeleiden, diagnosticeren en behandelen”, aldus initiatiefnemer Angelika Kindermann, kindergastro-enteroloog in het AMC/EKZ.

Een hoge consumptie van frisdranken en vette hap leidt tot alcohol- en drugsmisbruik.

25

Aldus apotheker dr. Gert E. Schuitemaker bij de verschijning van zijn boek Voeding & Gedrag – Van ADHD tot Zinloos geweld.


DE PRAKTIJK

Kwaliteitsverbetering door patiëntparticipatie Goede zorg leveren kan niet zonder de patiënt actief te betrekken. Deze opvatting begint steeds meer te leven. Patiëntparticipatie lijkt een sleutel om de zorg af te kunnen stemmen op de wensen en behoeften van de patiënt, en zo de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Hoe is dit te realiseren?

Op de afdeling Longrevalidatie van het Universitair Centrum voor Chronische Ziekten (UCCZ) in Dekkerswald is de behandeling gericht op het verbeteren van het lichamelijk functioneren van COPD-patiënten. Daarnaast besteedt men veel aandacht aan het verkrijgen van inzicht in de aandoening, de klachten en de beperkingen. Het doel is om mensen beter te leren omgaan met hun aandoening. Zo kunnen ze het dagelijks leven weer oppakken. Dit vraagt om gedragsveranderingen. Een interdisciplinair behandelteam stelt daarvoor samen met de patiënt een individueel behandelplan op, waarmee de patiënt gedurende tien weken aan zijn behandeldoelen werkt. Het team bestaat uit: een longarts, een diëtist, een verpleegkundig specialist, een verpleegkundige, een fysiotherapeut, een psycholoog, een maatschappelijk werker, een bewegingstherapeut en een creatief therapeut. Diëtisten Cristel Elzebroek en Sonja Roelofs-Willems werken op de afdeling Longrevalidatie mee aan deze patiëntenparticipatie. Op onze afdeling willen wij het werkproces blijven verbeteren. De opgedane ervaringen en


26

expertise delen we graag met andere organisaties, omdat deze manier van werken ook kan worden toegepast bij andere patiënten met chronische ziekten.

Wat betekent patiëntparticipatie voor ons? Voor een goede zorg is het nodig om de patiënt actief te betrekken. Met patiëntparticipatie kun je de zorg afstemmen op de wensen en behoeftes van de patiënt. Om dit te kunnen realiseren, gebruiken we het Handboek patiënten-/cliëntenparticipatie van het Centraal BeleidsOrgaan (CBO).1 Het CBO geeft als definitie voor patiëntparticipatie: ‘Het benutten van de unieke ervaringsdeskundigheid van patiënten met als doel de kwaliteit van de zorg te verhogen. Goede kwaliteit van zorg betekent onder meer dat de zorg patiëntgericht is en aansluit bij (de wensen van) het individu.’ Ons streven is om de zorg voor de patiënt te verbeteren door inbreng van de patiënt. Daarbij zijn de antwoorden op de volgende vragen belangrijk:

• Wat zijn de wensen en behoeften van de patiënt? • Sluit de aangeboden zorg aan bij de individuele wensen en behoeften? • Wat zijn de positieve en negatieve punten van de ervaren zorg? • Hoe kunnen we samen met patiënten nieuwe ideeën verkrijgen en toetsen?

met de afdelingen Voeding, diëtetiek en VDO van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). Diëtetiekstudenten van de HAN bereiden het menu voor en komen educatie geven op de revalidatieafdeling. De patiënten gaan daarna een middag naar de keuken van de HAN en bereiden daar samen met de studenten een maaltijd.

Vormen van participatie

Met de diëtisten in de eerste lijn hebben we besproken hoe we de overgang naar de eerste lijn kunnen verbeteren. Daaruit kwam de vraag om specifieke scholing voor optimale begeleiding van COPD-patiënten naar voren. In samenwerking met diëtisten uit de eerste lijn en de afdeling Diëtetiek van de HAN zijn vervolgens praktijkdagen COPD opgezet. Tijdens deze twee dagen staan ‘live’ twee patiënten centraal. De cursisten kijken mee met de metingen bij deze patiënten (zoals de longfunctie, handknijpkracht en de VVMI), nemen de (voedings)anamnese af en verwerken de verkregen informatie in een behandelplan. De twee patiënten geven feedback op dit behandelplan. Verder bespreken we met praktijkvoorbeelden de optimale afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Professionals van de interdisciplinaire longrevalidatie geven de cursus en zijn bij het rondetafelgesprek aanwezig voor vragen en discussie.

Er zijn verschillende vormen van patiëntparticipatie. Het is mogelijk om patiënten alleen te informeren, maar ze kunnen ook meebeslissen over bepaalde kwesties. Welke vorm van participatie het meest geschikt is, hangt af van: • Het doel van de participatie • De gewenste intensiteit van de participatie • Het niveau in de organisatie • De ontwikkelingsfase van het project of proces • De patiënt.

Patiëntparticipatie op de werkvloer We evalueren de revalidatie met de patiënten. Hierbij komen de volgende onderwerpen aan de orde: • Informatie voorafgaand aan de revalidatie • Ervaring met de revalidatie • Nut van de revalidatie • Tips voor verbetering. Patiënten wordt ook gevraagd om op www.zorgkaartnederland.nl hun ervaringen over individuele zorgverleners te delen, en op de afdeling hangt een ‘complimenten- en tipbord’. In januari 2014 hebben we dertig ex-patiënten en hun partners uitgenodigd. Samen met de medewerkers van de revalidatieafdeling gingen ze in gesprek. Het ging over informatie, openheid, veiligheid en communicatie, de patiëntgerichte omgeving, menslievende zorg met aandacht voor de patiënt, samenwerking en de patiënt als partner. Uit deze gesprekken kwam onder andere naar voren dat de adviezen bij diëtetiek vaak lastig in de praktijk toe te passen waren. Het vraagt immers voor veel patiënten om een andere manier van boodschappen doen en koken. De patiënten gaven ook aan dat de overgang van de diëtist van de revalidatieafdeling naar de eerste lijn groot is.

Praktijkleerdagen

auteur richard ellenbroek hoofd longrevalidatie, in s amenwerking met diëtisten christel elzenbroek en sonja roelofs-willems, universitair centrum voor chronische ziekten (uccz) dekkerswald, r adboudumc nijmegen contact [email protected]

literatuur 1 http://www.participatiekompas.nl/sites/default/files/CBO_handboek-patientenparticipatie-maart-2013.pdf

Twee voorbeelden bij diëtetiek Kookworkshops Patiënten krijgen tijdens de revalidatie educatie over voeding. Moet het eten energieof eiwitverrijkt zijn? Of juist energieof eiwitarm? Kun je op een eenvoudige manier gezond eten? En waar moet je op letten bij het kopen van producten? De patiënten gaven aan dat ze naast de theorie ook graag praktisch aan de slag wilden. Dat heeft de diëtetiekafdeling opgepakt. We zijn daarvoor een samenwerking aangegaan

De volgende praktijkleerdagen worden gegeven op 12 en 13 maart 2015. Voor meer informatie: www.han.nl/werkenenleren/opleidingen/training/ copd-voor-dietisten. Geef je op vóór 5 maart.

27


REACTIE

Extra zout bij volledige sondevoeding? In het vorige nummer van het NTVD (2014;69(6):16-9) ging het overzichtsartikel over zout. Daarop kwam de vraag uit het werkveld of het noodzakelijk is om bij volledige sondevoeding zout te suppleren. We benaderden diverse diëtisten voor een antwoord op deze vraag. Er blijkt echter geen consensus te bestaan. In dit artikel geven enkele diëtisten hun mening.

Er is geen officiële richtlijn voor het toevoegen van zout aan volledige sondevoeding, en wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. Sommige diëtisten suppleren zout (NaCl) bij het gebruik van volledige sondevoeding omdat sommige sondevoedingen weinig natrium bevatten, of ter preventie of behandeling van diarree. Diarree is immers een vaak voorkomende klacht bij patiënten die voor hun voedselinname volledig afhankelijk zijn van sondevoeding.

Adequate natriuminname Het Amerikaanse Institute of Medicine heeft een adequate natriuminname (AI) vastgesteld. Dit is de hoeveelheid die nodig is om de verliezen via onder andere urine en zweet onder normale omstandigheden aan te vullen. Ook het Voedingscentrum gebruikt deze AI (zie tabel). Er geldt een maximale inname van 2400 mg natrium per dag (6 gram zout).

Inname bij volledige sondevoeding De natriumgehaltes in sondevoedingen variëren. Om de natriuminname uit sondevoeding te berekenen, hebben we gehaltes van de verschillende standaard sondevoedingen gebruikt. De natriumgehaltes variëren van 67 tot 133 mg per


28

100 ml. Wanneer de patient 1,5 tot 2 liter sondevoeding gebruikt, is de natriuminname dus 1000 tot 2660 mg per dag. Bij het gebruik van een sondevoeding laag in natrium is de inname lager dan de AI. De meeste sondevoedingen leveren voldoende natrium. Enkele sondevoedingen leveren natrium boven het maximum van 2400 mg/dag.

De praktijk In de praktijk suppleren sommige diëtisten bij volledige sondevoeding standaard natrium, anderen op indicatie. Enkele praktijkervaringen:

Inez Jans Diëtist Ziekenhuis Gelderse Vallei (Ede) “Wij vinden het zinvol om extra natrium toe te dienen wanneer sondevoeding de enige bron van voeding is. Zeker als de totale hoeveelheid natrium uit sondevoeding laag is. Uit ervaring blijkt dat dit de kans op diarree vermindert. Dit eventuele preventieve effect op diarree is voor zover wij weten niet wetenschappelijk onderbouwd. We starten met ± 400 mg natrium (1 gram zout) per liter sondevoeding. Ontstaat alsnog diarree, dan geven we ± 800

Om getallen goed met elkaar te kunnen vergelijken, is zout omgerekend naar natrium. LEEFTIJD

NATRIUM (MG/DAG)

1 tot 3 jaar 4 tot 8 jaar 9 tot 50 jaar 51 tot 70 jaar Ouder dan 70 jaar

1000 1200 1500 1300 1200

Tabel. Adequate inname natrium (mg/dag) per leeftijdsgroep.

zoutstatus te waarborgen, wordt er geregeld geprikt. Indien gewenst wordt er doorgespoten met water en een zoutoplossing. Patiënten aan een infuus krijgen via die weg natriumchloride toegediend.”

Jorien Haverkamp

Esther Heijkoop

Diëtist Academisch Medisch Centrum (Amsterdam) “Wij voegen niet standaard natrium toe aan sondevoeding. Dit gebeurt alleen op indicatie, bijvoorbeeld bij ernstige verliezen via de ontlasting, zoals bij diarree, hoge stomaproductie of externe galdrainage. Suppletie vindt plaats op basis van geschatte verliezen en laboratoriumbepalingen van natrium in serum/urine. Daarbij wordt uiteraard rekening gehouden met overige natriumtoevoer, bijvoorbeeld uit het infuus en orale intake. Het streven is een minimale concentratie van 90 mmol/l natrium in de sondevoeding (vergelijkbaar met ORS). De reden voor natriumsuppletie is het gebruik van natrium als carrier voor vocht van de darm naar de bloedbaan, met name bij patiënten met short bowel, high outputfistels, diarree en andere aandoeningen met een verstoorde vochtresorptie. In het AMC lossen we de NaCl op in de zak sondevoeding. Na openen is de houdbaarheid 24 uur. Voor de thuissituatie geven we advies over de hoeveelheid te suppleren zout. Patiënten kunnen de zak sondevoeding overgieten in de container en hier het keukenzout aan toevoegen. We wikken en wegen over de optimale hoeveelheid natrium per situatie. Het blijft afhankelijk van de situatie. Een eenduidige richtlijn lijkt lastig op te stellen.”

Diëtist Antoni van Leeuwenhoek (Amsterdam) “Wij geven geen extra natrium, tenzij sprake is van grote verliezen via high-output stoma of extreme diarree. Om de

auteur caroelien schuurman

mg/l. Dit advies geldt niet bij ernstige nierinsufficiëntie, hartfalen / decompensatio cordis en levercirrose met ascites. Bij grote verliezen is de zoutbehoefte hoger dan de maximale inname, bijvoorbeeld bij diarree, een ileostoma, een totale colonresectie met aanleg ileo-anaalpouch of salt loosing enteropathie. Aan deze patiënten suppleren we natrium zo nodig in hogere doseringen.”

Moniek Jansen Diëtist Zorggroep Zinzia (Wageningen, Renkum en Bemmel) “We hebben een afstudeeronderzoek laten uitvoeren naar onder andere natriumsuppletie bij sondevoeding. Daarin werd afgeraden om extra natrium toe te voegen. Voor onze patiënten van zeventig jaar en ouder werd juist geadviseerd om het assortiment sondevoeding aan te passen om een te hoge inname te voorkomen. Wij gebruiken alleen extra natrium bij diarree of naar aanleiding van bloedwaarden.”

29


Vakantie, partijtjes, uit logeren.....? Dankzij KeruTabs® kunnen uw lactose-intolerante patiënten zorgeloos genieten van bijvoorbeeld een pannenkoek of een lekker ijsje.

Ooit

geweten...

dat KeruTabs® handig is tijdens de vakantie?

Gratis service: Vraag onze gratis brochures, literatuur en proefverpakkingen KeruTabs® 10 aan voor al uw lactose-intolerante patiënten: [email protected] of tel. 036 539 78 40

Met KeruTabs® en KeruLac® kunnen uw patiënten gewoon eten wat ze lekker vinden.

Tel. 036 539 78 40 [email protected] www.kerutabs.nl of www.kerulac.nl

Materialen voor de diëtist Folders, brochures, boeken en digitale tools ter ondersteuning van je praktijk

TIP

Steeds meer mensen vinden hun weg naar een diëtist. Het gaat om breed voedingsadvies bij ziekte, allergie, afvallen of bijvoorbeeld sporten. Diëtisten zijn een zeer belangrijke schakel voor het Voedingscentrum. Wij bieden diëtisten al vele jaren praktische informatie en ondersteunend voorlichtingsmateriaal met achtergrondinformatie, tips en tools. Een greep uit ons assortiment:

Dieetreeks

De dieetreeks bestaat uit 7 brochures met voedingsadviezen bij ziektes of voedingsproblemen, zoals lactose-intolerantie, overgewicht, natriumbeperking en darmproblemen. Deze reeks komt tot stand in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Diëtisten. De brochures zijn handig om te gebruiken in de voorlichting aan je cliënten!

Alle materialen bestel je via:

Basisreeks

Het Voedingscentrum heeft 19 folders met onderwerpen waar je in je werk mee te maken hebt, zoals overgewicht, diabetes type 2, vetten en gezond eten met kinderen. Bestel ze gratis voor je cliënten (bestelnummer D752).

www.voedingscentrum.nl/webshop

Bezoek rege lmatig onze professiona ls website vi a www.voedi ngscentrum .nl/ profession als

Digitale tools

Op Mijnvoedingscentrum.nl vind je onze digitale tools, zoals Mijn Eetmeter en Mijn Caloriechecker. Je kunt o.a. een eetdagboek bijhouden, bekijken welke voedingsstoffen er in diverse producten zitten en je BMI berekenen.

GESELECTEERD Samenvattingen van artikelen uit wetenschappelijke tijdschriften

Melkconsumptie en risico op fracturen en sterfte

Commentaar op onderzoek over melkconsumptie

Lactose wordt in het spijsverteringskanaal gesplitst in D-glucose en D-galactose. Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat chronische blootstelling aan D-galactose het verouderingsproces versnelt. Voor de mens zou dit niet alleen een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen en kanker betekenen, maar ook meer sarcopenie en osteoporose. De onderzoekers voerden daarom een onderzoek uit naar de relatie tussen de consumptie van verschillende zuivelproducten (melk, zure melkproducten, kaas en andere zuivel) en sterfterisico en risico op fracturen bij mannen en vrouwen.

In een redactioneel commentaar op het artikel van Michaëlsson et al wordt gesteld dat klinische richtlijnen steeds vaker zijn gebaseerd op experimenteel onderzoek.1 Voedingsricht lijnen daarentegen zijn grotendeels gebaseerd op resultaten van prospectief cohortonderzoek, soms zelfs op basis van een éxpert opinion´, de zwakste vorm van wetenschappelijk bewijs. Over het artikel wordt verder het volgende opgemerkt:

Ze gebruikten hiervoor de gegevens uit twee grote Zweedse cohortonderzoeken onder 61.433 vrouwen en 45.339 mannen. Uit de resultaten bleek het volgende: • Bij vrouwen was er een positief verband tussen de melkconsumptie en totale sterfte, en tussen de hoeveelheid melk en het aantal fracturen, met name heupfracturen. • Bij mannen was er een positief verband tussen melkconsumptie en sterfte, maar geen verband met (heup)fracturen. • De gevonden relaties golden alleen voor volle melk en melk met verlaagd vetgehalte, en niet voor andere melk(producten). De onderzoekers concluderen dat melkconsumptie geen bescherming biedt tegen fracturen en daarentegen juist gerelateerd kan zijn aan een verhoogd sterfterisico. Hun hypothese dat lactose in melk hiervoor verantwoordelijk zou kunnen zijn, moet worden onderzocht in experimenteel onderzoek. Ze benadrukken dat de resultaten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd, omdat het hier een observatieonderzoek betreft. Hun resultaten kunnen dus niet worden gebruikt om voedingsrichtlijnen aan te passen.

• Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen het effect van volle en magere melk. • In landen met een lage melkconsumptie en weinig fracturen kan sprake zijn van andere beschermende factoren, zoals veel lichaamsbeweging en andere, nog onbekende processen. • Dat alleen melk (en niet de zure melkproducten) een negatieve invloed heeft, zou nog sterker bewezen zijn als de sterfte aan niet-melk gerelateerde oorzaken in het onderzoek was meegenomen. • De onderzoekers kunnen niet aantonen dat de gevonden positieve relaties tussen melk en sterfte en fracturen door D-galactose worden veroorzaakt. • Hun theorie luidt dat D-galactose verantwoordelijk is voor de gevonden relaties. Een theorie wordt echter niet bevestigd door de plausibiliteit er van, maar door onderzoek. • Een gevonden verband is geen oorzakelijk verband. • De rol van melk op mortaliteit moet nader onderzocht worden. Ook het Voedingscentrum gaf commentaar.2 Hierin staat dat in eerdere meta-analyses geen verband is gevonden tussen melkgebruik en sterfte, of tussen melkconsumptie en heupfracturen bij vrouwen. Het Voedingscentrum past zijn voedingsrichtlijnen pas aan als gedegen wetenschappelijk onderzoek daar aanleiding toe geeft.

> Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies. Michaëlsson K, Wolk A, Langenskiöld S et al. BMJ 2014;349:g6015. DOI: 10.1136/bmj.g6015. Gratis full text beschikbaar op www.bmj.com.

1 Milk and mortality (Editorial). Schooling CM. BMJ 2014;349:g6025. DOI: 10.1136/bmj.g6205. 2 Voedingscentrum. Onderzoek over melk uitgelegd (Nieuwsbericht 31 oktober 2014).

jeanne van dommelen

jeanne van dommelen

31


TOEGELICHT

Nieuwe voedingsinformatie op het etiket De EU- De verordening van het Europees Parlement gerechten moet dit mondeling of via een teksten de Raad van de Europese Unie gaat drager kenbaar gemaakt kunnen worden; denk verordening verder dan alleen etiketvoorschriften voor aan situaties in horeca of ziekenhuis, op de v oorverpakte voedings m iddelen. Ook de versafdeling, bij een bakker, op de markt en in nr. 1169/2011 verkoop en verstrekking van onverpakte een boerderijwinkel. Kans op kruisbesmetting is sinds voedingsmiddelen en de verkoop via is van deze verplichting uitgesloten. 13 december webwinkels zijn hieraan gebonden. Herkomstetikettering 2014 van Ingrediëntendeclaratie: Herkomstetikettering geldt voor gedefinieerde, oliën en vetten verse grondstoffen, zoals vlees, honing, olijfolie kracht. Het Een van de verplichtingen is het aangeven van en fruit. Ook geldt deze als er kans op misleiding betreft een de specifieke plantaardige oorsprong van oliën of verwarring bestaat. Zo is het niet toegestaan en vetten bij gebruik als ingrediënt. Oliën en om witte kaasblokjes in olie als ‘fetakaas’ aan te uitgebreid vetten van dierlijke herkomst hoeven niet geduiden wanneer deze in bijvoorbeeld Denemarken voorschrift specificeerd te worden. Een voorbeeld is ‘plant- zijn geproduceerd. Fetakaas is voorbehouden aardige oliën (zonnebloemolie, raapzaadolie)’ aan Griekenland; door het weglaten van ‘Deneover voedsel versus ‘dierlijk vet’. Een combinatie van plantmarken’ wordt de consument dus misleid. Bij aardige oliën of vetten mag voorzien worden van Duits roggebrood dat bereid is in Duitsland maar informatie ‘in wisselende verhoudingen’, waardoor de met Pools roggemeel, moet ook Polen duidelijk aan con volgorde van hoeveelheden losgelaten mag op de verpakking vermeld worden. sumenten. worden. Een (deels) geharde olie of gehard Bewaren en gebruiken vet moet als zodanig aangeduid worden, zoals Als er door een onjuiste behandeling gevaar Wat zijn de in ‘soja-olie, gedeeltelijk gehard’. dreigt voor bederf, eventueel ziekte, of ongewezenlijke Etiket en leesbaarheid wenste bereidingsresultaten, zijn bewaar- en Een etiket kan geschreven, gedrukt, in reliëf gebruiksinstructies verplicht. Ze dienen dan eranderingen? v aanwezig, of bevestigd aan een levensmiddelenverpakking zijn. Het moet duidelijk zichtbaar en leesbaar zijn en moet de verplichte voedselinformatie vermelden. Verstrekkingen via cateraars kennen aangepaste regels. Zo worden schaaltjes met individuele porties (zoals mayonaise en mosterd) als deel van een maaltijd beschouwd, en niet als verkoopeenheid. De allergeneninformatie-verplichting blijft gelden.

Allergenen Van veertien voedselallergenen moet helder, en bij voorverpakte producten direct in de ingrediëntenlijst, worden vermeld dat ze door de receptuur erin voorkomen, bijvoorbeeld vetgedrukt, cursief of gekleurd. Bij onverpakte producten of


32

volgens de regels opgesteld worden.

Uitzonderingen Alle verplichte voedselinformatie moet altijd vóór aankoop en eenduidig aanwezig zijn. Bij voorverpakte producten mag dat alleen via het etiket, in webwinkels moet alles direct bij het getoonde product zichtbaar zijn. De voedingswaardevermelding kent afzonderlijke regels voor voedingssupplementen, natuurlijk mineraalwater en producten die zijn gedefinieerd als ‘voor bijzondere voeding bestemde levensmiddelen’. Hieronder vallen dieetproducten (zoals glutenvrije producten), dieetvoedingen (zoals drinken sondevoeding) en producten voor zuigelingen, peuters en kleuters in goede gezondheid.

Voedingswaardedeclaratie De declaratie geldt per hoeveelheid verkocht product tenzij een voldoende gedetailleerde bereidingswijze vermeld is waarmee het product voor consumptie geschikt wordt. Een voorbeeld hiervan is gedehydrateerde soep in poedervorm. De voedingswaardeclaratie moet zeven categorieën inclusief onderverdeling bevatten in een vaste volgorde en in hoeveelheden per 100 milliliter of 100 gram. Hieraan mag een aantal voedingsstoffen alleen als volledige set toegevoegd worden. In de voorgeschreven volgorde luidt de declaratie: energie; vetten, waarvan verzadigd; koolhydraten, waarvan suikers; eiwitten; zout. De enige toegestane variatie is: energie; vetten, waarvan verzadigd, enkelvoudig onverzadigd, meervoudig onverzadigd; koolhydraten, waarvan suikers, polyolen, zetmeel, vezels; eiwitten; zout; vitaminen en mineralen. Onverzadigde vetten Er is geen onderscheid in type, zoals MCT’s of LCT’s, omega-3-vetzuren of omega-6-vetzuren. Polyolen De waardes maken het uitschrijven van het diagnostische FODMaP-dieetvoorschrift gemakkelijker en bieden de patiënt na de diëtistische diagnose meer zekerheid over de juiste productkeuzes. Natrium Wordt niet apart toegestaan als mineraal en het totaal moet ongeacht de herkomst als keukenzout, conserveermiddel, rijsmiddel, voedingszuur, smaakversterker of zoetstof herleid worden tot zout via de berekening zout = natrium x 2,5. Daardoor kun je hogere waarden op het etiket vinden dan voorheen (let dus op bij patiënten met het zoutbeperkte dieetvoorschrift). Een uitzondering geldt wanneer het natrium uitsluitend van nature voorkomt, zoals in melk of vis. Vezels Niet vermeld op het etiket is niet hetzelfde als ‘afwezig’. Vezels zijn vanuit de natuurlijke grondstoffen aanwezig of los toegevoegd. Dit staat in de ingrediëntendeclaratie.

Vitamines en mineralen Voor de vermelding gelden aanvullende bepa lingen, zoals een gelimiteerde lijst van de soorten en de voedingswaarde-referenties. Voor de laatste geldt één waarde. Zo is de jodiumreferentie 150 μg en niet de bekende range 50-150 μg.

Referentie-inname De referentie-inname is slechts toegestaan als aanvulling op het bovenstaande. De voedingswaarde is dan onderdeel van het, theoretische, voedingspatroon van een gemiddelde volwassene met 2000 kcal per dag en wordt in grammen en procenten uitgedrukt.

Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid Het vermelden van Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid is niet toegestaan: het etiket geeft geen voedingsadvies. Raadpleeg voor de complete informatie de volle dige wettekst en de diverse definities. Voor vragen omtrent de Verordening helpt de Commissie Warenwet en Regelgeving je graag op weg. auteur ing. ina panneman levensmiddelen technoloog en diëtist, nvd-commissie warenwet en regelgeving

literatuur -

Portie-informatie Portie-informatie is niet verplicht, maar alleen toegestaan als aanvulling.

-

Originele wettekst: Publicatieblad L 304 blz. 18 t/m 63, 22 november 2011. Allergeneninformatie niet-voorverpakte levensmiddelen, specifiek voor Nederland: Staatscourant nr 25313, 4 september 2014.

33


VISIE

Wat is een goede scriptie? Gedurende de vijf jaar dat ik jurylid en voorzitter van de Diëtetiekprijs was, heb ik in totaal zo’n kleine vijftig afstudeerscripties van hbo diëtetiek voorbij zien komen. Het was leuk om te zien dat de kwaliteit elk jaar toenam. Eerst waren het dikke, gedetailleerde onderzoeksverslagen, later scripties die eruitzagen als wetenschappelijk publicabel manuscript.

Competenties studenten vergroot Er is veel veranderd in de competenties die studenten aanleren tijdens hun opleiding. Wat betreft onderzoek is dat zeer positief; studenten leren over literatuuronderzoek, methodologie, statistiek en interpretatie van resultaten. Ook de begeleiding bij de afstudeerscripties is in de loop der jaren verbeterd. Ik zie dat ook terug bij studenten die doorstromen vanuit een BSc in diëtetiek naar de Master Voeding en Gezondheid in Wageningen.

Kwaliteitsverschil Wat echter opvalt, is het grote kwaliteitsverschil. Het zijn uitsluitend scripties die door de opleidingen geselecteerd zijn vanwege hun excellente kwaliteit; voor de diëtetiekprijs moet het onderwerp relevant zijn voor diëtisten en niet te breed zijn. Dat is zeker niet altijd het geval. De beste scripties behandelen vaak een afgebakend onderwerp dat in detail wordt uitgezocht. Uiteraard is de kwaliteit van het onderzoek belangrijk. Is

het probleem helder, is de juiste methodologie gehanteerd, worden de resultaten duidelijk weergegeven en zijn ze in de juiste context geplaatst, is de conclusie goed onderbouwd? Wat methoden betreft kan bijvoorbeeld de voedselconsumptiemeting nog sterk worden verbeterd. Voor onderzoek moet deze meting veel gestandaardiseerder worden uitgevoerd dan de voedingsanamnese in de diëtistenpraktijk.

Ethiek hoort erbij Een ander punt is het ethische aspect, dat vaak geen aandacht krijgt in de scriptie. Maar wat erger is: ook niet altijd in het uitgevoerde onderzoek. Wettelijk is vastgesteld dat onderzoek bij mensen ethisch getoetst moet worden als het gaat om interventies of voor deelnemers relatief belastend onderzoek. Er is ook informed consent van de deelnemers nodig. Dit moet worden beschreven in een ethische paragraaf. Ten slotte is het natuurlijk nog een kunst om alles op een wetenschappelijke, maar toegankelijke manier op te schrijven. Wat dat betreft is het duidelijk dat sommigen van nature een vlotte pen hebben en anderen meer moeite hebben om zaken helder en bondig te verwoorden. Maar ook dat valt te leren. auteur dr. jeanne h.m. de vries universitair docent afdeling humane voeding, wageningen universiteit

COLOFON Het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar. REDACTIE Ir. Ay Lin Kho, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteur REDACTIERAAD J. van Dommelen-van Wamelen, S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, A. van Stijgeren, N. van Winden WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Dr. P. van Assema, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Postbus 526, 3990 GH Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected] MET MEDEWERKING VAN Guy Ackermans, fotografie p. 7-9 Ana-Maria Marin, illustratie cover en p. 20-21 Ria Besseling, Nader verklaard, p. 13 Aukje Mulder: Feit of fabel, p. 24 Shutterstock.com UITGEVER Performis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nl Bladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Oranje Vormgevers Eindredactie: Texperts


34

ADVERTENTIES Performis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected] ABONNEMENTEN Het NTVD maakt deel uit van het lidmaatschap van de NVD. Wilt u lid worden van de NVD, kijk dan op www.nvdietist.nl. Niet-leden kunnen een abonnement op het NTVD afsluiten, meer informatie op www.performis.nl/titel/ntvd. WEBSITE www.ntvd-site.nl TWITTER www.twitter.com/redactieNTVD ISSN 0166–7203

Elke slok is er één. Daarom is er de Nutridrink® Compact range. In verschillende studies is bewezen dat Nutridrink® Compact een betere therapietrouw heeft dan (standaard) 200 ml drinkvoeding. 1,2

Ook variatie in smaak kan de therapietrouw verbeteren en de smaakverveling verminderen. 3,4 De Nutridrink® Compact range wordt daarom aangevuld met twee nieuwe smaken : • Nutridrink® Compact neutrale smaak • Nutridrink® Compact Protein perzik-mangosmaak

Nutridrink® Compact range, dat gaat er wel in. Referenties : 1. Lombard K et al. J Nutr Health Aging 2014; 18(7):649-53 2. Hubbard GP et al. Proc Nutr Soc 2010; 69:E164. 3. Volkert D et al. Clinical Nutrition 2006; 25; 330-360. 4. Zandstra EH et al. Appetite 2000; 35: 113-119.

Wilt u meer informatie of advies ? Neem dan contact op met onze diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice : internet : www.nutriciamedischevoeding.nl of via 0800 - 022 33 22 (gratis, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) of [email protected] Nutricia Nederland B.V., Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer

Deze informatie is uitsluitend bestemd voor (para) medici

Verandering van smaak doet eten !

Zijn de doelen van diëtist en patiënt hetzelfde?

Recommend Documents