ZIEKENHUISORGANISATIE EN MEDISCHE STAF; TOGETHER APART Drs. H. Beijer en drs. R. Paquay, partners organisatieadviesbureau DamhuisElshoutVerschure1 In het ziekenhuis zijn twee systemen te onderscheiden: het hiërarchische systeem van de ziekenhuisorganisatie en het democratische systeem van de medische staf. Om deze hybriditeit te besturen heeft men in de afgelopen jaren met wisselend succes geprobeerd beide systemen met elkaar te verbinden. Anno 2011, met de veranderingen van het honorariumbudget, de keuzes aangaande spreiding en concentratie van ziekenhuiszorg en de ontwikkeling naar DOT, is effectiever en consistenter besturen een noodzaak. In dit artikel bepleiten wij een keuze voor een van de twee manieren om beide systemen te verbinden. Citaten van bestuurders en stafvoorzitters van ziekenhuizen Tijdens een invitational conference met bestuurders en stafvoorzitters van een aantal ziekenhuizen over dit thema hebben we de volgende citaten opgetekend: "Ik worstel met de vraag welke rol en invloed wij als staf kunnen hebben bij het managen van een ziekenhuis, gegeven ook de beperkte tijd hiervoor." "Volgens mij gaat het erom het spanningsveld tussen de professionele organisatie en de lijnorganisatie te respecteren; koester het en dek het niet toe." "Medici zoeken de grenzen op van wat mogelijk is; de spanning die hierdoor met het ziekenhuisbedrijf ontstaat, leidt tot creatieve oplossingen." "Het ziekenhuismanagement wil een groot bedrijf zo goed mogelijk laten lopen, terwijl de individuele stafleden heel gericht bezig zijn met één patiënt. We hebben hetzelfde doel, maar niet dezelfde rollen. De insteek is anders." "Er is een driehoek nodig tussen raad van bestuur, kernstaf en medisch managers." "De effectiviteit van de ziekenhuisorganisatie wordt sterker wanneer je investeert in de professionalisering van de maatschap." "Welke relatie moeten wij als stafbestuur hebben met de medisch managers nu we RVE's hebben?" "Ik wil als bestuurder zaken kunnen doen met het stafbestuur. Maar zodra het gaat over een achtste anesthesioloog 2 voor de pijnbestrijding verwijzen ze me naar het Stafconvent!" "Een maatschapvoorzitter is tevens het kernstaflid. Moet hij nu ook medisch manager worden of juist niet?" "Ik maak als bestuurder met het stafbestuur afspraken over kwaliteitsindicatoren. Als ik in de kwartaalgesprekken met de duo's, medisch manager en bedrijfsvoeringmanager, refereer aan die afspraken blijken die bij hen niet bekend te zijn. Dat is toch onwerkbaar!?"
Ziekenhuizen veranderen: de ineffectiviteit van de besturing wordt steeds zichtbaarder De opmerkingen en vragen hierboven zijn dagelijks herkenbaar en terug te voeren naar onduidelijkheden in het besturingsmodel. Het is vaak niet duidelijk welk 'spel' men met elkaar wil spelen; oftewel hoe de verbinding tussen twee systemen plaatsvindt. In schema de twee verschillende systemen.
1
2
Naast de genoemde auteurs is aan het artikel bijgedragen door enkele collegae van het bureau, te weten mevrouw drs. H. van Tol MBA en de heren drs. G. Damhuis, ir. H. Huijsmans en prof. dr. ir. G. de Vries. In ziekenhuizen zijn er verschillende benamingen voor de vereniging die de financiële belangen van de vrijgevestigde specialisten behartigt: naast het Stafconvent, is er een Integrale Vereniging of de Stafmaatschap. 1
Democratisch en hiërarchisch systeem
RvB
Kernstaf Centrummanager Voorzitter maatschap/vakgroep
Maatschap/vakgroep
delegatie
mandatering
Stafbestuur
Teamleider
DamhuisElshoutVerschure
Bij de besturing van het ziekenhuis gaat het om het aanbrengen van verbindingen tussen deze twee systemen, die ten principale een andere ordening kennen. Namelijk de ziekenhuisorganisatie als hiërarchisch systeem waar verantwoordelijkheid en zeggenschap gebaseerd zijn op de positie in de hiërarchie, met het hoogste gezag aan de top. Het instrument dat hierbij past is delegatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden, een verticale beweging van boven naar beneden. Daarnaast de VMS3 als democratisch systeem, waarbij de ledenvergadering het hoogste gezag vormt. Het instrument dat hierbij past is dat van mandatering, een lijn van het collectief naar de gemandateerde, waarbij het collectief de kaders aangeeft van de handelings- en beslisruimte van de gemandateerde. Beide systemen hebben gemeenschappelijke en verschillende belangen.
De veranderende omstandigheden maken een effectieve besturing noodzakelijk We noemen vier aanleidingen waarom afstemming tussen en binnen beide systemen verbeterd moet worden: 1. De ontwikkeling van RVE's in veel ziekenhuizen vergt consistente beleidsvorming in en tussen de delegatielijn en de mandateringslijn. 2. De uitvoering van het convenant dat de minister begin dit jaar sloot met een aantal sleutelpartijen in de ziekenhuiswereld, die de verhoudingen tussen medische staf (het 'collectief') en raad van bestuur zullen veranderen. 3. De ziekenhuizen hebben afgesproken keuzes te maken in hun portfolio want ze kunnen niet meer alles. Maar waar en met wie vindt de besluitvorming plaats? 4. De overgang naar integrale tarieven via DOT, vanaf 2012, zal ingrijpende gevolgen hebben, maar ook kansen bieden. Ziekenhuis en medisch specialisten lopen samen risico op prijs en volume; een kosteneffectief ziekenhuis is in beider voordeel. En ze hebben elkaar nodig om dat te realiseren. De kans die er ligt is op rendement en kwaliteit gestuurde RVE's, waarin ook het honorariumbudget verdisconteerd is. Dan praten we pas echt over RVE's. De raad van bestuur wil een orgaan waarmee hij 'zaken' kan doen over bovenstaande punten. In de praktijk van het ziekenhuis kunnen stafbestuur en kernstaf dit vaak onvoldoende waar maken. Ook is de positie van de maatschap binnen de RVE's vaak onduidelijk en vormen de medisch managers samen geen organisatorisch verband. Daarnaast bestaat er nog een organisatie van de vrijgevestigde medisch 3
Vereniging Medische Staf. 2
Artikel Ziekenhuisorganisatie en medische staf together apart - volledige versie; Beijer en Paquay
specialisten, die meestal als stafconvent4 naast het stafbestuur functioneert. Het stafbestuur claimt via de kernstaf zeggenschap over 'kwaliteit' en het stafconvent over 'geld'. Beleid zonder geld is echter een tandeloze tijger en geld zonder beleid nog gevaarlijker. Integratie van beide besturen is echter nog geen vanzelfsprekendheid.
Effectievere besturing door consistente keuze voor een van de twee modellen We schetsen twee mogelijke besturingsmodellen die beide de condities voor effectieve besturing kunnen verbeteren, mits een ziekenhuis een principiële keuze maakt voor een van beide modellen en daarmee voor een consistentere manier van verbinden van het hiërarchische en het democratische systeem. In essentie is het een keuze tussen: 1. het duale model: organiseren op de verschillen; consequent redeneren vanuit twee partijen met hun eigen besturingsmodel (hiërarchisch versus democratisch) met veel aandacht voor de afstemmingspunten 2. het integrale model: organiseren op de overeenkomsten en beide systemen zoveel mogelijk integreren tot één besturingsmodel.
Het duale model Bezien vanuit het democratische systeem van de medische staf In het duale model wordt de verbinding tussen beide systemen op twee manieren gemaakt. De eerste verbinding is de klassieke verbinding tussen het stafbestuur en de raad van bestuur die overleg- en onderhandelingspartners vormen over bestuurlijke kwesties. Het stafbestuur is daarmee de belangrijkste 'zakenpartner' voor de raad van bestuur. Ten behoeve van slagvaardigheid vergt dit dat het stafbestuur een duidelijk mandaat heeft van de staf en de besluitvorming binnen de staf goed geregeld heeft. In de grotere ziekenhuizen heeft de medische staf doorgaans een kernstaf ingericht, waarin gemandateerden vanuit de maatschappen zitting nemen. De kernstaf is in dit model een hulpstructuur voor de interne standpunt- en besluitvorming van de medische staf, en is een klankbord voor het stafbestuur in de beleidsvoorbereidende fase. Besluitvorming in de kernstaf vindt plaats nadat de gemandateerden gevoed zijn door hun maatschappen. De kernstaf heeft in het duale model geen directe functie in de verbinding met de ziekenhuisorganisatie. Onderwerpen die door de kernstaf en het stafbestuur worden behandeld, overstijgen het belang van een individuele maatschap en zijn doorgaans van strategische of tactische aard. Meestal betreft het onderwerpen die de ziekenhuisorganisatie raken, maar het kan ook om interne stafaangelegenheden gaan. Zij hebben vooral een beleidsvoorbereidend, besluitvormend en evaluerend karakter. Voorbeelden zijn het kwaliteitssysteem, ziekenhuisinvesteringsplan, samenwerking met derden, bepalen van strategische speerpunten. De voltallige medische staf fungeert als achterban voor het stafbestuur en zal in de ziekenhuizen met een kernstaf een beperkt aantal keren per jaar bij elkaar komen.
Bezien vanuit het hiërarchische systeem van de ziekenhuisorganisatie Een medisch manager (gemandateerd specialist) participeert vanuit de maatschap in het management van de betreffende RVE. Vaak doet hij dat samen met een manager die leiding geeft aan een (cluster van) RVE('s), plus een zorgmanager of teamleider die de operationele leiding van de RVE verzorgt. Dit is de tweede verbindingslijn, die tussen de maatschap en het management van een RVE. Een derde verbindingslijn vormt de dagelijkse afstemming tussen een medisch manager en een operationeel manager of teamleider. De medisch managers maken deel uit van het hiërarchische systeem van het ziekenhuis en staan onder leiding van de raad van bestuur. Er is dus geen formele lijn tussen het stafbestuur en de medisch managers.
4
Ook wel bekend onder de naam 'Stafmaatschap', 'Collectief vrijgevestigden', en dergelijke. 3
Artikel Ziekenhuisorganisatie en medische staf together apart - volledige versie; Beijer en Paquay
Onderstaand is dit model schematisch weergegeven.
Duaal model Met twee dominante verbindingen tussen democratisch en hierarchisch systeem
kernstaf
medische raad/MT
Maatschap/vakgroep
Medisch en bedrijfsvoerings manager
mandatering
RvB
delegatie
Stafbestuur
Operationeel manager / teamleider DamhuisElshoutVerschure
Het samenspel tussen beide systemen In het samenspel tussen de democratische organisatie van de medisch specialisten en de hiërarchische organisatie van de managers is het van belang dat beiden afzonderlijk hun eigen huis op orde hebben. Voor de afstemming tussen de beide systemen zijn verbindingsfuncties: een overlegstructuur en een P&Ccyclus voor beleids- en besluitvorming. Het duale model voorziet in het bewaken van de 'check & balances', in de machtsverhoudingen tussen beide systemen. Risico's op inconsistenties en daarmee op ineffectieve besturing ontstaan wanneer de twee systemen door elkaar gaan lopen, of uit opportunistisch oogpunt petten verwisseld worden. Voorbeelden van het niet zorgvuldig scheiden van petten in het duale model
De maatschapvoorzitter die tevens medisch manager is en niet zorgvuldig omgaat met het scheiden van beide rollen. Bovendien kan in deze dubbelrol een grote informatievoorsprong ontstaan en daarmee een te grote afstand van de maatschap.
De kernstaf waarin de bedrijfsvoering van RVE X (de OK-planning) aan de orde komt.
De raad van bestuur die met de medisch managers een voorgenomen fusie bespreekt.
Een stafbestuur dat de medisch managers aanspreekt op hun standpunt betreffende de zomercapaciteitsplanning.
Een ziekenhuismanager die de maatschapvoorzitter informeert over de personele bezetting van de polikliniek.
Een financiële commissie die de aanstelling van een zevende anesthesioloog tegenhoudt waardoor de preoperatieve screening niet goed georganiseerd kan worden.
In al deze voorbeelden zijn de motieven om zo te handelen veelal pragmatisch en soms opportunistisch.
Het integrale model Het gevoel van complexiteit die het duale model oproept en de bestuurskunst die het vergt om dit model goed te hanteren, maakt begrijpelijk dat ziekenhuizen vanuit de 'kunst van de eenvoud' op zoek gaan naar een alternatief. Hoezo verschillende belangen tussen medici en ziekenhuisorganisatie? Uiteindelijk hebben 4 Artikel Ziekenhuisorganisatie en medische staf together apart - volledige versie; Beijer en Paquay
we toch allemaal hetzelfde belang en dat is de zorg voor onze patiënten en de continuïteit van ons ziekenhuis. Deze uitspraken horen we regelmatig in ziekenhuizen als argument voor pleidooien om tot een meer geïntegreerde organisatie te komen. De keuze voor het integrale model ligt voor de hand als (staf)bestuurders ervan overtuigd zijn dat alleen door te integreren de 'uitdagingen' in de toekomst adequaat beantwoord kunnen worden. Het hiërarchische en het democratische systeem worden dan op alle niveaus geïntegreerd, in de verwachting dat hierdoor de besturing vereenvoudigt (minder afstemmingspunten) en de effectiviteit van de besturing toeneemt: Een cobestuur van raad van bestuur en stafbestuur dat materieel gezien gezamenlijk verantwoording draagt en waarbij de raad van bestuur formeel verantwoording aflegt aan de raad van toezicht. De medisch managers die gezamenlijk de medische raad vormen, naast een bedrijfsvoeringraad. Beide organen komen bijvoorbeeld een keer per maand apart en de volgende maand gezamenlijk bijeen. RVE's die worden bestuurd door de medisch manager en de bedrijfsvoeringmanager. Zij zijn verantwoordelijk en worden aangesproken op het rendement van de RVE. Ook het honorarium van medisch specialisten (en/of het loon van medisch specialisten in dienstverband) maakt deel uit van de 'kosten' van de RVE. De medische staf, zijnde alle medisch specialisten, komt nog een aantal keren per jaar bijeen. Qua onderwerpen ligt het accent op kwaliteit. Ze zijn echter meer thematisch, minder besluitvormend. Afstemming tussen specialismen, de link tussen strategisch en tactisch, vindt plaats in een medische raad van medisch managers. In schema
Integraal model Door het inelkaar schuiven van beide systemen ontstaat een geïntegreerd model Cobestuur RvB/stafbestuur Medische staf
Maatschap
delegatie
RVE raad Raad Raad medisch bedrijfsv. managers managers
RVE incl vakgroep olv medisch en bedrijfsv. manager
mandatering Operationeel manager / teamleider DamhuisElshoutVerschure
Voor maatschappen/vakgroepen betekent dit dat er één medisch manager vanuit de maatschap/vakgroep is die hen in de organisatie vertegenwoordigt, op basis van het RVE-jaarplan. De medisch manager vormt dan samen met de vakgroephoofden van de subspecialismen en eventueel de opleider, het bestuur van de maatschap. Deze vorm is eventueel uit te breiden naar een juridische constructie waarin ZH en MS beide aandeelhouder zijn, dus ook beide financieel risico dragend. Dit model sluit vervolgens goed aan op de ontwikkeling om het honorariumbudget 'achter de voordeur' te verdelen: MS laten zich liever vertegenwoordigen door een bestuur dat ook juridisch een stevige positie inneemt naar een raad van bestuur dan door een (staf- of convent)bestuur dat juridisch weinig poot heeft om op te staan. 5 Artikel Ziekenhuisorganisatie en medische staf together apart - volledige versie; Beijer en Paquay
De rol van de maatschap in het integrale model Het integrale model lijkt in zekere zin op het besturingsmodel van een UMC, waarin medisch specialisten integraal onderdeel uitmaken van een RVE onder leiding van de hoogleraar. Ook in ziekenhuizen waar medici in dienstverband functioneren, lijkt dit model meer voor de hand liggend dan in ziekenhuizen met maatschappen. De maatschap is voor vrijgevestigde medici het belangrijkste organisatorische verband waar zij onderdeel van uitmaken en tevens eigenaar van zijn. Het integrale model veronderstelt dat zowel medisch specialisten als de bestuurder voordeel zien in een wederzijdse integratie.
Conclusie We hebben in dit artikel twee besturingsmodellen toegelicht die in aanmerking komen voor de besturing van het ziekenhuis in de toekomst. We hanteren geen normatieve maat om voor het ene of het andere model te kiezen. Welke besturingsfilosofie en -model uiteindelijk past bij een individueel ziekenhuis wordt bepaald door de huidige samenhang binnen de staf, de omvang van het ziekenhuis en de uitdagingen waarvoor zij staan. Wel zijn wij ervan overtuigd dat meer consistentie in de besturing van het ziekenhuis in de komende tijd gewenst is. Nu zien we nog te vaak een gegroeide besturingspraktijk met opportunisme bij raad van bestuur en stafbestuur: beide kiezen op verschillende momenten andere wegen waarlangs zij denken dat hun belangen het best gediend worden. Het niet consistent opereren vanuit een bepaald model gaat ten koste van de slagkracht van het ziekenhuis. Terwijl regionalisering van ziekenhuiszorg, kwaliteit- en veiligheidsvraagstukken, het verdelen van het honorariumbudget achter de voordeur van het ziekenhuis juist vragen om een meer slagvaardige besturing die de patiëntenzorg ten goede komt én die het leven van alle bij het ziekenhuis betrokken werkers aangenamer maakt.
6 Artikel Ziekenhuisorganisatie en medische staf together apart - volledige versie; Beijer en Paquay
Samenvatting duaal en integraal model voor verhouding medische staf en ziekenhuisorganisatie
Kenmerken
Achterliggende uitgangspunten en overtuigingen
Duaal model
Integraal model
Onderscheid tussen professioneeldemocratisch systeem van de medici en hiërarchisch systeem van de ziekenhuisorganisatie.
Integratie van het democratische systeem van medici en het hiërarchische ziekenhuissysteem, met behoud van de kenmerken van de professionele organisatie.
Nadruk op te onderscheiden rollen van de medicus als professional, als aandeelhouder van de maatschap, als medisch manager in het ziekenhuis en als lid van de medische staf.
De maatschap/vakgroep is de basis van de RVE. De medische staf vult haar staffunctie met het accent op kwaliteit en opleiding.
Beide systemen hebben gemeenschappelijke maar ook verschillende belangen.
Medici en ziekenhuis hebben vooral gemeenschappelijke belangen, namelijk de zorg voor de patiënt en daarmee de continuïteit van het ziekenhuis te dienen
De ziekenhuisorganisatie is inherent complex; het besturingsmodel dient deze complexiteit te onderkennen. De maatschap/vakgroep vormt het belangrijkste organisatorische verband voor medici. De medisch manager vormt het belangrijkste schakelpunt vanuit de maatschap/vakgroep naar de ziekenhuisorganisatie.
Risico
Ingegeven door pragmatische overwegingen niet consistent volgen van de principes van dit besturingsmodel en de daarbinnen te onderscheiden posities waardoor vanwege veel personele unies verwarring, tegenwerking en ineffectiviteit ontstaan.
Het besturingsmodel van het huidige ziekenhuis is te complex om slagvaardig te kunnen opereren. Vereenvoudiging is nodig. In de toekomst zal er steeds minder ruimte zijn voor eigenstandig beleid van de maatschap/ vakgroep. De maatschap/vof zal als juridische entiteit geen rol van betekenis meer spelen in het ziekenhuis van de toekomst. Daarvoor in de plaats kunnen medici aandeelhouder worden van het ziekenhuis Integreren wil niet zeggen medici in de ziekenhuisorganisatie: integreren dient van twee kanten te komen en bestuurders moeten hen erkennen en positioneren als de belangrijkste professionals in de organisatie. Een tweede risico is het verwaarlozen van de maatschap als sociaal-psychologisch, juridisch en financieel-economisch verband en het onderschatten van de invloed van dit verband.
7 Artikel Ziekenhuisorganisatie en medische staf together apart - volledige versie; Beijer en Paquay
