Ziek na reizen. Gert-Jan Kootstra

Ziek na reizen Gert-Jan Kootstra

epidemiologie • • • •

2002 50 miljoen reizigers 1 tot 5% ziek 0.01 tot 0.1% medische evacuatie 1 op 100.000 sterft

Illness after international travel NEJM 2002, 347,7, 505

koorts • Initiele evaluatie met focus op: – Threatening – Treatable – Transmissible

Evaluatie koorts • • • • • • •

Reisgeschiedenis Incubatieperiode Blootstelling Signs en symptoms Duur van koorts Immunisatie status Profylaxe

• http://www.istm.org/geosentinel/main.html • http://www.tropnet.net • http://www.fevertravel.ch/ • http://www.gideononline.com/ • http://www.huisarts-migrant.nl/

Koorts < 14 dagen • • • • • • •

Malaria Buiktyphus Dengue Leptospirose Ricketsiose (spotted fever) Vlektyphus trypanosomiasis

Koorts en bloedingen • Meningococcemie, leptospirosis • malaria • Virale hemorrhagische koorts

Koorts en CZS • • • • • •

Meningococcen meningitis, viraal Malaria Typhus Rabies Arbovirus encephalitis trypanosomiasis

Koorts en hoesten • • • • •

Influenza Legionella Acute histoplasmose Acute coccidiomycose Q koorts

incubatie 14 dagen tot 6 weken • • • • • • • •

Malaria Typhus Hepatitis A Hepatitis E Acute schistosomiasis Amoebenabces Leptospirosis Q koorts

Incubatie > 6 weken • • • • • • • •

Malaria Tuberculose Hepatitis B Viscerale leishmaniasis Filariasis Schistosomiasis Amoeben abces rabies

Casus 1 • Man 23 jaar • 5 weken door Thailand gereisd • Een dag na terugkomst: – – – – –

koorts misselijk, braken spierpijn pijn achter de ogen diarree

Lichamelijk onderzoek • • • • •

Ziek, adekwaat Licht fotofoob Temp 38.8 Buik licht drukpijnlijk Huid geen rash

Laboratorium • • • •

Thrombo 80 Leuco 3.2 CRP <10 Leverenzymen normaal

aanvullend • • • •

Malaria neg Faeces: geen salmonella Serologie: HIV negatief dengue: IgM en IgG positief

dengue knokkelkoorts

Dengue virus • • • •

Flavivirus 4 serotypen Vector: aedes egypti/albopictus 50-100 miljoen infecties jaarlijks

Aedes egypti

Aedes albopictus

verspreidingsgebied

laboratorium • Thrombopenie • Leucopenie • Soms leverenzymstoornissen

ziektebeelden • Dengue fever • Dengue hemorhagic fever/dengue shock syndrome

Definitie (WHO) dengue fever – Koorts en twee volgende: • • • • • • •

Hoofdpijn Retro-orbitale pijn Spierpijn gewrichtspijn rash Bloedingen Leukopenie

– Positieve serologie

behandeling • symptomatisch

preventie • Insekten weren • Vaccin nog niet beschikbaar

Global Dengue Risk.

Simmons CP et al. N Engl J Med 2012;366:1423-1432

Immunopathogenesis of Severe Dengue in Secondary Infections.


Hemorrhagic Manifestations of Dengue Infection.


Laboratory Diagnostic Options in a Patient with Suspected Dengue Infection.


Chikungunya virus • Togavirus, genus Alpha virus • Enkelstrengs RNA virus

epidemiologie • Sinds 2004 uitbraak in Azie rondom Indische oceaan (vanuit Reunion) • Miljoenen gevallen • Reservoir mens en primaat • Vector: Aedes egypti/albopictus

• Incubatietijd: 3-7 dagen • Symptomen: – Koorts >39 – Heftige arthralgie – Rash – Hoofdpijn – misselijk

Laboratorium • Leucopenie • Thrombopenie • leverenzymstijging

• Diagnose: serologie • Behandeling: symptomatisch

Casus 2 Dhr E, 1963

Vakantie in Marokko 29-08-06 terug

Sinds 1 week continu hoofdpijn 08-09-06 antibiotika (Azitromycine) Een dag later vlekjes over hele lichaam 12-09-06 presentatie neuroloog

Lichamelijk onderzoek

Helder Niet nekstijf, T 39 , RR 130/85, pols 75 Hart en longen gb Lever en milt np Neurologisch geen afwijkingen

Exantheem niet omschreven

Laboratorium

BSE 52 Hb 8.8 thr 195 leuco 7.8 Kreat 91 glucose 7.3 ASAT 59 ALAT 73 LDH 296 CRP 151

Liquor: 4 mono 20 poly 17 ery glucose 3.5 eiwit 0.32

Werkdiagnose: Bacteriele of virale meningitis ceftriaxon en amoxicilline

Exantheem bij virus dan wel antibiotika

Beloop: Na drie dagen koortsvrij en exantheem verdwenen Hoofdpijn vermindert, moeheid persisteert Ontslag 20-09-2006

Bacteriologie: bacterien en virus in liquor negatief

beloop Heropname 02-10-06

Persisterende hoofdpijn Sinds twee dagen visusdaling

LO en lab geen nieuwe aanknopingspunten

Oogarts: forse chorioretinitis met overliggend vasculitis glasvochtreaktie en hyperemie

Serologie: TPPA neg

HIV 1 en 2 neg CMV, EBV, Toxoplasma doorgemaakt West Nile virus neg

Rickettsia serologie

Dag 14

Dag 28

Rickettsia conorii IF IgG

Pos 1:1024

Pos 1:2048

Rickettsia conorii IF IgM

Pos 1:4096

Pos 1:1024

Rickettsia typhi IF IgG

Pos 1:128

Pos 1:64

Rickettsia typhi IF IgM

Pos 1:16

Pos 1:8

Orientia tsutsugamushi IF IgG

Pos 1:16

Pos 1:64

Orientia tsutsugamushi IF IgM

neg

neg

Beloop: Doxycycline 2dd 100mg 14 dagen, herstel Acyclovir i.v.

Voorste oogkamerpunktie: HSV, VZV, CMV, TBC, T. gondii PCR negatief Goldman Witmer coefficient tegen Rickettsia conorii verhoogd

Diagnose: meningo-encephalitis en chorioretinitis bij Rickettsia

Casus 3

Dhr M, 1984

Twee weken in Thailand Sinds 4 dagen koorts, hoofdpijn, koude rilling Grens van Cambodja bezocht 1 dag jungle tocht

Casus 3 Lichamelijk onderzoek

Matig ziek RR115/75, pols 80, T 37.2

Harte en longen gb Lever en milt niet palpabel Fijn exantheem op romp

Casus 3

Laboratorium

BSE 15 Hb 8.9 Thr 125 Leuco 5.3 atypische lymfo Kreat 62

Bili totaal 27 , dir 11, ASAT 50 (204), ALAT 34 (192) LD 479

Malaria negatief

Casus 3 Serologie

Dengue negatief Leptospirose negatief Hep B en C negatief CMV negatief

Casus 3 Werkdiagnose: Rickettsiose

Beloop: Doxycycline 2 dd 100 mg 10 dagen Snel koortsvrij Herstel biochemie Langdurig moe


Dag 5

Dag 28


neg

neg


neg

Pos 1:8


neg

Pos 1:32


neg

neg


Pos 1:16

Pos 1:64


neg

neg

Casus 4

Dhr H, 1954

Verblijf in Tanzania Twee dagen na terugkomst rillerig, spierpijn, gewrichtspijn, eetlustvermindering Geen malariaprofylaxe

Vervolg casus 4 Lichamelijk onderzoek

Niet ziek, T 36.9, RR 130/80, pols 80 Hart en longen gb

Lever en milt niet palpabel Links in hals klein ulcus na mogelijke beet, geen necrose

Vervolg casus 4

BSE 7 Hb 9.7 Thr 118 Leuco 2.9 diff 0.1 eo, 1.6 neutro, 1.1 lymfo, 0.1 mono Kreat 75 Bili<17 ASAT 32 ALAT 23 LD 346 (oud) CRP 27

Malaria bij herhaling negatief

Vervolg casus 4

Diagnose: Rickettsia infectie?

Beloop: snel herstel, geen behandeling

Vervolg casus 4

Serologie (dag 10) Dengue negatief Rickettsia conorii IF IgG Rickettsia conorii IF IgM Rickettsia typhi IF IgG Rickettsia typhi IF IgM Orientia tsutsugamushi IF IgG Orientia tsutsugamushi IF IgM

pos 1:128 pos 1:128 pos 1:128 pos 1:32 pos 1:32 neg

Casus 5 Dhr A, 1958

Recent vakantie in Zuid-Afrika In Krugerpark gestoken in de kuit

Nadien rode plek met na terugkomst zwarte verkleuring Geen koorts, lichte hoofdpijn

Vaccinaties: DTP, hepatitis A Malaria profylaxe met malarone

Vervolg casus 5 Lichamelijk onderzoek:

Temp 36.7 RR 126/80, pols 74 Enkel kliertje cervicaal Hart en longen gb Lever en milt niet palpabel

Linkerkuit rode verkleuring

Vervolg casus 5 Laboratorium:

BSE 38 Hb 9.4 leuco 4.4 diff 0.1 eo, 2.47 neutro, 1.2 lymfo, 0.7 mono

Kreat 94 Bili<17 ASAT 22 ALAT 23 LD 240 CRP 20

Vervolg casus 5

Behandeling: doxycycline 2 dd 100 mg 1 week

Beloop: bij kontrole na twee weken been vrijwel genezen


Dag 7

Dag 30


Pos 1:128

Pos 1:512


neg

neg


neg

Pos 1:32


neg

Pos 1:8


Pos 1:32

Pos 1:32


neg

neg

Ricketsiose Triade: koorts hoofdpijn

rash Anamnese: tekebeet, reizen, kamperen etc Diagnose: Weil- Felix reaktie (1915): agglutinatie van Proteus vulgaris stammen

Serologie (indirecte immuunfluorescentie) pas in tweede week positief Huidbiopt:

directe immuunfluorescentie PCR

Therapie instellen op klinische gronden

Spotted fever groep organisme

plaats

Arthropode

reservoir

rash

eschar

Rocky mountain spotted fever

R. rickettsii

Westelijk halfrond

teek

Knaagdier, hond

Extremiteit romp

nee

Mediterranean spotted fever

R. conorii

Mediterranean, india

teek

Knaagdier, hond

Extremiteit romp gezicht

ja

African tick bite fever

R. africae

Afrika

teek

Knaagdier, hond

extremiteit

ja

Queensland tick typhus

R. australis

Australie

teek

Knaagdier, buideldier


ja

North Asian tick typhus

R. sibirica

Siberia Mongolie

teek

knaagdier


ja

Ricketsialpox

R. akari

VS, Korea, voorm Sovjet, Afrika

mijt

muis

Vesiculair Extremiteit Romp gezicht

ja

Typhus groep 0rganisme

plaats

athropode

reservoir

rash

eschar

Epidemic typhus

R. prowazekii

Zuid en Noord Amerika Afrika

luis

Mens Vliegende eekhoorn

Extremiteit romp

nee

Murine typhus

R. typhi

wereld

vlo

Kleine knaagdier

Extremiteit romp

nee

Scrub typhus

Orientia tsutsugamushi

Z-Pacific Azie Australie

mijt

knaagdier

Extremiteit romp

ja


1909 Tunesie: Fievre boutonneuse 1923 Marseille: tache noire Vector: Rhipicephalus sanguineus Piekincidentie: juli, augustus, september Incubatietijd: 7 dagen

Klacht bij presentatie: koorts, spierpijn, hoofdpijn


Geografische distributie


Vector:

Amblyomma hebraeum (Zimbabwe: 72% geinfecteerd met R.africae) Amblyomma variegatum

Vaak meerdere eschars Vaak geen rash

Rash vesiculair of maculopapuleus Regionale lymfadenitis Afrikaanse regio’s: 80% seropositief


Scrub typhus Verwekker: Orientia tsutsugamushi

Vector: chigger ( larve van mijt ) Transovariele transmissie in mijt

1 miljoen mensen per jaar besmet

Vietnam: tweede of derde oorzaak voor koorts in VS soldaten

Figure 189-1 Geographic distribution of scrub typhus. Darker colors have a higher incidence.

Downloaded from: Principles and Practice of Infectious Diseases (on 10 December 2006 10:04 AM) © 2005 Elsevier

Scrub typhus

Incubatietijd : meer dan 10 dagen Presentatie:

koorts, hoofdpijn, spierpijn, verwardheid, eschar(s), lymfadenopathie

rash maculair, bleek, en kortdurend Relapse regelmatig ( milder beloop) Behandeling: doxycycline 2 dd 100 mg 3-7 dagen

Casus 6 Man , 59 jaar Blanco voorgeschiedenis Opname hematologie wegens verdenking leukemie

Anamnese twee weken koorts en koude rillingen nachtzweten, afvallen op vakantie in Spanje geweest

Tractus anamnese verder niet bijdragend

Lichamelijk onderzoek Helder, niet ziek T 36.6 pols 80 RR 120/70 gew 104 kg Geen lymfomen Cor syst souffle gr I/VI pm 4ICRL Longen gb lever en milt niet palpabel

laboratorium Hb 6.3 Thr 115 Leuco 1.9 diff 62% segm 28% lymfo 10% mono Normale elektrolyten BSE 44 Kreat 92 bili 7 AF 93 GGT 81 ALAT 101 LDH 1263 CRP 42 IgA 3.2 IgG 19.8 IgM 2.0 geen paraproteine Dir Coombs pos compl neg IgG zwak positief

Virologie Hep B, Hep C, HIV negatief Parvovirus IgG pos IgM neg

CMV IgG pos IgM neg EBV IgG pos IgM neg

Beenmerg Aspiraat: celarm geen blasten Immunofenotypering: geen afwijkingen

Biopt:trilineairedyshematopoiese en intracytoplasmatische insluitsels cq micro-organismen

Beenmerg

PCR: Leishmania donovani

Diagnose: viscerale leishmaniasis kala azar

Behandeling: 14 dagen amfotericineB 0.7 mg/kg, later 0.5mg/kg Duur 14 dagen

Snel herstel van de klachten Bloedbeeld normaliseert

Twee maanden later:

Vermoeid, gewrichtsklachten, verminderde eetlust

Lab: Hb 7.5, Thr 150, L 4.9

Beenmerg: recidief leishmania

Therapie:

Ambisome 100 mg i.v. 28 dagen

Nadien geen recidief

leishmania • • • •

1903 beschreven door Leishman en Donovan Obligaat intracellulaire protozo 21 species infecteren de mens Promastigoot/amastigoot

leishmaniasis • Visceraal – PKDL post-kala-azar dermal leishmaniasis

• Cutaan • mucosaal

Aantallen • Risiko op infectie: 350 miljoen • Geschat aantal VL per jaar: 500.000 • Geschat aantal CL per jaar: 1.5 miljoen

Viscerale leismaniasis

Viscerale leishmaniasis L donovani species complex L donovani, L infantum L chagasi L tropica L amazonensis

Verschijnselen Incubatie weken tot maanden Koorts, cachexie Hepatosplenomegalie Pancytopenie hypergammaglobulinemie

Differentiaal diagnose Malaria Schistosomiasis Trypanosomiasis

Miliaire tuberculose Brucellose ‘typhoid fever’ leukemie

diagnose Direkt preparaat Giemsa kleuring milt, beenmerg, lymfklier PCR Serologie: direkte agglutinatie: non-protective antilichamen

India: IgG tegen K39 op antigen geimpregneerde strips Leishmanin skin test

Casus 7 • • • • •

Man, 66 jr 3 mnd Indonesie (Bali,Lombok,Kili eilanden) Twee vaccinaties Hep A/B Veel gestoken door muggen 10 dagen na terugkomst piekende koorts en hoofdpijn, sinds 3 dagen diarree • Geen malariaprofylaxe

Casus 7 • • • •

T 36.3 Niet ziek, RR 110/70, pols 60 Hart en longen gb Geen petechien, normale conjunctiva

Casus 7 • • • •

Lab: normaal bloedbeeld Kreat 85 ASAT 114 CRP 171

Casus 7 • malaria: negatief • Faeces: PCR Salmonella pos – Kweek: Salmonella typhi 9,12

• Bloed: Salmonella typhi 9,12 • Dengue neg • Ricketsia pos in verleden

Casus 7 • Opname, Ceftriaxon iv, later Ciproxin oraal • Kontrole kweken 3x negatief

Buiktyfus • Febris typhoidea, typhus abdominalis, enteric fever

• Verwekker: Salmonella Typhi

Salmonella typhi • Gram negatieve staaf • Familie van de Enterobacteriaceae • Zuur polysaccharidekapsel

Epidemiologie

•Infectierisico westerse reizigers: 1:1000 - 1:100 000 •In NL < 100 gevallen per jaar

Besmetting • • • •

Reservoir: De mens Besmettingsroute: Fecaal-oraal Besmettelijke periode: Gehele herstelperiode Besmettelijkheid: - Enkele weken in water

Pathogenese • Inname – Infectieuze dosis 106 bacteriën

• Invasie – Adhesie aan M-cellen, endocytose

• • • •

Proliferatie in mesenteriale lymfesysteem Verspreiding via lymfebanen en bloed Proliferatie in reticuloendotheliaal systeem Sec. bacteriëmie  klinische verschijnselen

Klinische verschijnselen • • • • • • • • •

Incubatietijd 7-28 dagen (gem: 14 dgn) Sluipend begin Aspecifieke klachten (oa.  eetlust, alg malaise) Stapsgewijs toenemende koorts Diarree (35-50%) Verlaagd bewustzijn Relatieve bradycardie Roseola Hepato- of splenomegalie

Complicaties • Darmulceraties  bloeding, perforatie • • • • •

Pneumonie Osteomyelitis hepatitis psychose empyeem

Chronisch dragerschap • 1-4% • > 1 jaar S. typhi uitscheiding • Galblaaspathologie

Diagnostiek • Feceskweek: 45-65% positief • Bloedkweek: 70% positief • BM kweek: 90% positief • Serologisch onderzoek geen rol in NL

Behandeling • Zonder behandeling: 10-25% sterfte • Met behandeling: < 1% sterfte • AB: - ciprofloxacin - cotrimoxazol - amoxicilline - 3e generatie cefalosporine • Na behandeling feceskweek

Casus 8 • Man, 18 jaar • Verblijf met studiereis in Mali, Ghana , Burkina Faso • Duur 6 weken, sinds 1 maand terug • Klacht: in laatste week voor terugkomst al koorts • huisarts: verhoogde eo’s

Casus 8 • Vaccinaties: gele koorts, HAV, DTP • Malarone profylaxe geslikt • Expositie: in Mali bij watervallen gezwommen, hele groep had jeuk

Casus 8 • Kuur ciproxin geen effekt

• Malaria neg • Mantoux neg • X-thorax geen afwijkingen

• LO/ niet bijdragend • Lab: leuco 6.4 eo 1.5 BSE 6, ALAT 89

• Faeces TFT: neg • Serologie: – IgM tegen Schistosoma worm-Ag 1:1024 (IFA) – IgG tegen schistosoma ei-Ag <1:32 (ELISA)

Diagnose : acute schistosomiasis Katayama fever

Behandeling: Praziquantel 20 mg/kg 2dd 3 dagen Vervolg: herstel koorts en bloedbeeld

Verwekkers • Trematoden • Belangrijkste importworm • intestinale schistosomiasis – S. mansoni – S. japonicum – S. intercalatum – S. mekongi

• blaasschistosomiasis – S. haematobium

Epidemiologie

Levenscyclus • • • • •

Subtropen Zoet water slakken Cercariale larven via de huid Reservoir: Mens Eitjes via feces/urine

levenscyclus

Pathogenese • Schistosomale eitjes • Invasie in lokaal weefsel • Vrijkomen toxines >> immuunrespons • Inflammatie + granulomen >> fibrose weefsel

Pathogenese • Immuniteit – Aangeboren: • Ernst infectie verschilt per persoon

– Verworven: • Endemische populaties: – Volwassenen: » 1000x minder nieuwe infecties » Ontwikkelen sneller immuniteit

Symptomen • Meestal asymptomatisch • Afhankelijk van persoon: • Lokale bevolking/ reiziger » Immuniteit » Intensiteit infectie

• Acute/ Chronische symptomen

Acute symptomen • Penetratie van de huid door larve – Zwemmersjeuk • Binnen een dag • Eerdere sensitizatie >>reactie sneller en ernstiger

Acute symptomen • Migratie parasiet door longen en lever – Katayamakoorts • Na 4 tot 8 weken • Vaker bij niet-geimmuniseerde gastheer • Symptomen: – – – – –

Koorts en Rillingen Spier/gewrichtspijn Droge hoest Diarree Hoofdpijn

– LO: lymfadenopatie en hepatosplenomegalie

Chronische symptomen • Vaker in endemische gebieden • Ernst afhankelijk van: • Aantal en plaats van de eitjes • Duur en intensiteit infectie

• Lokatie schistosomale eitjes: • • • • •

Intestinaal Hepatisch Urinewegen Neurologisch Pulmonaal

Chronische symptomen • Intestinaal: » S. mansoni, S. intercalatum,S. japonicum, S. mekongi

– Buikpijn – Diarree: • vaak bloederig >>ijzergebreksanemie

– Poliepvorming, ulcera en stricturen

• Hepatisch: » S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi

– Portale hypertensie » Hepato en splenomegalie

Chronische symptomen • Urinewegstelsel: » S. haematobium

– Haematurie, Dysurie, Toename urinefrequentie – Fibrose blaas en ureteren • Obstructie • Nierschade

– Verhoogd risico blaasca. • Tgv chronische inflammatie

• Nieren: » S. mansoni,S. japonicum

– Neerslag immuuncomplexen nier • Proteinurie en nefrotisch syndroom

Diagnostiek • Lab: BB – Eosinofilie – Anemie >> chronisch bloedverlies

• Feces en urine onderzoek – na 4 tot 12 weken eiproductie >> fluctueert: herhalen onderzoek! – 24 uurs urine – haematurie

• Serologie: – ELISA+ >> eiproductie – IF+ >> IgM-antistoffen

• Rectumbiopt

Behandeling • Praziquantel (Bilcitride) • 40 mg/kg of 2x 20mg/kg eenmalig

Casus 8 vervolg • Ruim twee jaar later • Piekende koorts tot 40 graden

• Lab: thr 52, geen eosinofilie

Casus 8 vervolg • Malaria sneltest negatief • Dikke druppel:

Plasmodium ovale

anopheles

• Plasmodium Falciparum Malaria tropica

Vivax Ovale Malariae

Hoge parasitemie Malaria tertiana Lage parasitemie Malaria tertiana Lage parasitemie Malaria quartana Lage parasitemie

Pathogenese • • • •

Hemolyse + TNFα  anemie Hypoglycemie, lactaat acidose Afhankelijk van parasitemie Falciparum – Hoge parasitemie – Obstructie microcirculatie – Eindorgaanfalen

Symptomen • • • •

Meestal na 1-4 weken Koortsaanvallen 48 uurs cycli Zweten, hoofdpijn, spierpijn, misselijk

• Orgaanfalen (nieren, ARDS) • Cerebrale malaria

Diagnose • Sneltest • Dikkedruppelpreparaat

• Antistofbepaling

Behandeling • P. Falciparum – Artemisine i.v. – Kinine i.v. – Malarone/doxycycline/artemether-lumefantrine

• P. vivax/ovale/malariae – Chloroquine 25 mg/kg in 3 dagen – Primaquine ( leverstadia, cave G6PD)

Randomized, placebo-controlled trial of atovaquone/proguanil for the prevention of P.falciparum or P.vivax malaria among migrants to Papua, Indonesia

Ling et al. CID 2002:35 (1 October) 825-833

• 297 people ( moving from Indonesia to Papua) • Prophylaxis with 1 tablet malarone (250/100mg) per day or placebo for 20 weeks

Casus 9 • Man, 57 jr • Recent reis naar Indonesie 1 week • Twee weken koorts, pijn rechter thoraxhelft

Casus 9 • Voor vertrek wegens diarree bij amoebiasis kuur metronidazol gehad met resultaat • Geen malariaprofylaxe • hepA en hepB gevaccineerd

Casus 9 • BSE 98, Hb 7.6, leuco 19.9, 0.2 eo 15.9 segment, thr 440 • AF 248, GGt 125, ASAT 98, bili 17 • CRP 272

CT abdomen

• Serologie: – Entamoeba histolytica Elisa IgG 1:3200

• Diagnose: amoebenabces – Behandeling metronidazol 3dd 750 mg – Nadien contact amoebicide clioquinol 3dd250 mg 10 dagen

amoebiasis • Protozo: Entamoeba histolytica • Transmissie: faeco-oraal • 10-20% wordt symptomatisch

symptomen • Buikkramp • Waterige tot bloederige diarree • 30% koorts • Complicaties: darmperforatie, amoeboma, perianale ulcera • Extraintestinaal: leverabces

aandachtspunten • Symptomen van levensbedreigende en self limiting infecties zijn soms identiek • Koorts bij reizigers is vaak door ‘gewone’ infecties

• Patienten met malaria hoeven geen koorts te hebben bij presentatie • Malaria is de meest voorkomende oorzaak van koorts bij terugkomst uit landen in Sub Sahara Afrika • Het nemen van malariaprofylaxe sluit malaria niet uit • Virale hemorrhagische koorts is zeldzaam, vaker leptospirose, meningococcemie en ricketsiose

Casus 10 • Man 25 jr • 3,5 week Thailand, 1 dag terug • 5 dagen spierpijn, gewrichtspijn enkels, knieen, ellebogen, rode ogen, koorts • Expositie open water, raften, jungletocht

Casus 10 • • • •

T 38.5 Pharynx rood, conjunctivae geinjiceerd Lever en milt niet vergroot Geen bloedingen

• • • •

Hb 9.4 L 5,7 thr 150 Kreat 122 Bilirubine 24 dir 6, CRP 166 Urine eiwit 2 gram ery>150 leuco 50-150

• Behandeling met Augmentin en ciproxin • Snel herstel

• Malaria neg • Bloedkweek negatief • Ricketsia serologie neg, Schistosomiasis neg • Leptospirose MAT neg, na drie weken 1:640 • ELISA IgM 1:80 pos , max 1:1280

leptospirosis • Leptospira , obligaat aeroob, spirocheet • Meerdere serovars (icterohemorrhagica, grippotyphosa, hardjo) • Transmissie huid,conjunctiva, mucosa • Direkt kontakt met urine besmet water • Incubatie 2 dagen tot 3 weken

• Hoofdpijn, spierpijn, koorts, misselijk, braken , diarree, buikpijn, conjunctiva rood

• 25% aseptische meningitis • 5-10% icterische vorm (Weil): nierfalen, bloedingen, geelzucht

diagnose • Serologie – MAT: microcopische agglutinatie test – ELISA – (KIT kweek)

• Behandeling: – Penicilline – Doxycycline – cefalosporines

West nile virus • flavivirus • grootte 40-60nm • symmetrische icosahedrale structuur met envelop • Enkelstrengs RNA, 10,00011,000 baseparen

historie • • • •

1937 isolatie Oeganda 1996 humane epidemie Roemenie 1999 epidemie New York 2000 Israel

karakteristieken • Reservoir: trekvogels • Transmissie: muggen (Culex)

ziekteverschijselen • Asymptomatisch • West nile koorts: – Temp >39, hoofdpijn, spierpijn, gi symptomen – Duur max 1 week

• West nile meningo-encephalitis – 15 % cerebrale dysfunctie en coma – Slappe verlamming – Mortaliteit 4-14%

• Zelden myocarditis, pancreatitis, hepatitis

• • • • • •

Incubatie: 2-14 dagen Besmettelijk: -2 tot 4 dagen Na herstel blijvende immuniteit Ernstiger verloop > 50 jaar en immuunx Behandeling: geen Vaccin: nog niet in mensen getest

• Diagnose: serologie bloed of liquor(IgM) – PCR – RIVM, Rotterdam

• In NL niet endemisch, 4 importgevallen

2010

2012

Ziek na reizen. Gert-Jan Kootstra

Recommend Documents