SOCIALE BESCHERMING VOOR IEDEREEN
Arm maakt ziek, ziek maakt arm Thomas Rousseau
Beste politieke leider van een land in Sub-Sahara-Afrika, in uw land leeft het overgrote deel van de burgers in extreme armoede, hebben velen geen toegang tot drinkbaar water en is de alfabetiseringsgraad niet bijster hoog. De uitdagingen zijn enorm. Ze bevinden zich op verschillende domeinen (zowel binnen als buiten de gezondheidszorg), maar de beschikbare middelen zijn uiteraard beperkt. U ziet de ernst in van de situatie en beslist in te zetten op armoedebestrijding. Uit literatuur en internationale ervaringen blijkt namelijk dat sociale ontwikkeling en economische ontwikkeling hand in hand gaan. Maar al snel begrijpt u dat er een sterke relatie bestaat tussen gezondheid en armoede: arm maakt ziek, ziek maakt arm. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken, beste politieke leider van een land in Sub-Sahara-Afrika, is het cruciaal dat iedereen toegang krijgt tot essentiële en kwalitatieve gezondheidszorgen. Een loodzware opdracht.
De relatie tussen armoede en gezondheid is al langer bekend. Ze is zowel van toepassing in arme als in rijke landen. Overal ter wereld zien we dat hoe lager mensen zich op de sociale ladder bevinden, hoe meer kans ze hebben op gezondheidsproblemen. De leefomstandigheden, zoals huisvesting en werkomstandigheden, van lagere sociale klassen zijn beduidend minder goed, wat een negatieve invloed heeft op de gezondheid. Daarbovenop wordt vooral de
kwetsbare bevolking dikwijls geconfronteerd met gewapende conflicten, migraties, natuuren milieurampen, met zware gevolgen voor de gezondheid. Wenst u als politieke leider de gezondheid van uw bevolking te bevorderen, dan zullen de verschillende ministers in uw regering in de eerste plaats structurele en politieke maatregelen moeten doorvoeren om mensen te beschermen tegen sampol 2015/8|27
SAMPOL_oktober_2015.indd 27
8/10/2015 8:28:34
Thomas Rousseau
Arm maakt ziek, ziek maakt arm
de ziekmakende omgevingsfactoren, vanuit de optiek ‘beter voorkomen dan genezen’. Bovendien maken mensen in armoede vaak minder gebruik van de gezondheidszorg omwille van de financiële drempels. Medische zorgen worden voor zich uitgeschoven of zelfs uitgesteld. Voor zij die er wel gebruik van maken, kan dit catastrofale financiële gevolgen hebben. Dikwijls komen mensen in armoede terecht in een vicieuze cirkel: armoede maakt ziek en ziekte maakt arm. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken is het cruciaal dat iedereen toegang krijgt tot essentiële en kwalitatieve gezondheidszorgen. DE HAKBIJL VAN HET IMF EN DE WERELDBANK In het veld merkt u, als politieke leider, helaas heel wat problemen met betrekking tot de toegang tot beschikbare gezondheidszorg. Vooreerst is er een chronische onderfinanciering van uw gezondheidssector als een gevolg van de Structurele Aanpassingsprogramma’s die het IMF en de Wereldbank begin de jaren 1980 aan uw land hebben opgelegd. Uw voorgangers werden gedwongen de hakbijl te zetten in de uitgaven voor onderwijs, gezondheidszorg en andere publieke diensten. De gevolgen waren rampzalig. De publieke gezondheidsdiensten werden afgebouwd en de gezondheidszorg werd ontoegankelijk gemaakt voor grote delen van de bevolking. Er werd beslist om patiënten te laten meebetalen voor de geneesmiddelen door middel van eigen bijdragen (‘user fees’ in het Engels). In zowat alle landen ter wereld vormen eigen bijdragen een belangrijk middel om gezondheidszorgen te financieren. In België voorziet de verplichte ziekteverzekering in een financiële tegemoetkoming in de ziektekosten van de
verzekerden voor o.a. medische verstrekkingen, geneesmiddelen, ziekenhuisverblijf, enzovoort. Dit betekent evenwel niet dat onze gezondheidszorg gratis is. De verzekerde moet in veel gevallen remgeld of supplementen uit eigen zak betalen. Uit een onderzoek blijkt dat ongeveer één Belg op tien problemen kent inzake toegang tot de gezondheidszorg (Elchardus, 2014). Sommigen worden gedwongen een doktersbezoek of een medisch ingreep uit te stellen omdat zij de kosten niet kunnen dragen. Anderen moeten zoveel aan medisch zorgen uitgeven dat zij op het einde van de maand niet meer rondkomen en dus in armoede belanden. Mensen worden dus uitgesloten van essentiële zorg indien zij zelf moeten instaan voor het betalen van medische zorg op het moment dat ze die krijgen. STRUCTURELE SOLIDARITEIT ALS SLEUTEL In uw land, ten zuiden van de Sahara, wordt de overgrote meerderheid van de burgers geconfronteerd met hoge financiële drempels waardoor zij geen toegang hebben tot de gezondheidszorg. De eigen bijdragen bedragen meer dan de helft van de totale gezondheidsuitgaven. Dat is een pak meer dan in de Europese landen waar dit gemiddeld 10% bedraagt (FOD Sociale Zekerheid, 2015).1 Ook al zijn er enorme verschillen inzake de organisatie en financiering van de gezondheidszorgen, toch hebben al deze Europese landen gekozen voor financieringsmechanismen die steunen op solidariteit onder de bevolking. In België hebben beleidsmakers en sociale partners na de Tweede Wereldoorlog gekozen voor een verplichte ziekteverzekering. Aanvankelijk waren enkel werknemers beschermd, maar
sampol 2015/8|28
SAMPOL_oktober_2015.indd 28
8/10/2015 8:28:34
Thomas Rousseau
vanaf de jaren 1960 werd het systeem uitgebreid naar alle lagen van de bevolking.2 De lasten van deze verplichte ziekteverzekering, net als andere sectoren van de sociale zekerheid, worden enerzijds gedragen door de werkgevers en de actieve bevolking (werknemers, zelfstandigen en ambtenaren) en anderzijds door de overheid voor de mensen die niet in staat zijn om bij te dragen. Iedereen betaalt volgens financiële draagkracht en niet volgens ziekterisico. De sterkste schouders dragen de zwaarste lasten, los van het feit of al dan niet een beroep wordt gedaan op medische zorgen. Deze billijke manier van financieren zorgt voor een herverdeling van middelen tussen gezonde en zieke mensen, tus-
Arm maakt ziek, ziek maakt arm
VOORWAARDEN VOOR UNIVERSELE DEKKING Bij het bereiken van een universele dekking zijn twee voorwaarden belangrijk: de verplichting om bij te dragen en, voor de personen die dat niet kunnen, de ondersteuning door de overheid. Vooreerst is een universele dekking enkel mogelijk wanneer het systeem van sociale zekerheid verplicht wordt gemaakt voor iedereen. Solidariteit op een vrijwillige basis blijkt niet te werken. Individuen in goede gezondheid zijn niet geneigd financieel bij te dragen tot een systeem van sociale bescherming, vanuit de
Een universele dekking is enkel mogelijk wanneer het systeem van sociale zekerheid verplicht wordt gemaakt voor iedereen. Solidariteit op een vrijwillige basis blijkt niet te werken. Individuen in goede gezondheid zijn niet geneigd financieel bij te dragen tot een systeem van sociale bescherming, vanuit de overtuiging dat zij hiervan amper gebruik zullen maken en zelf kunnen instaan voor de ziektekosten. sen rijke en arme mensen. Daarenboven biedt de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging extra financiële bescherming voor kwetsbare groepen door bijkomende maatregelen die de eigen bijdragen van deze groepen moeten beperken. 3 Als politieke leider vallen voor u enkele nuttige lessen te trekken uit de Belgische casus. Het bereiken van een universele dekking van gezondheidszorg is een progressief proces dat in verschillende fases tot stand komt. Sinds de eerste initiatieven vergde het in België meer dan een eeuw om tot een universele dekking te komen, zelfs met de omvangrijke beschikbare middelen. Tot op vandaag blijven we werken om de financiële toegankelijkheid te verbeteren.
overtuiging dat zij hiervan amper gebruik zullen maken en zelf kunnen instaan voor de ziektekosten. Daartegenover staat dat individuen in slechte gezondheid net wel het nut inzien om zich te beschermen. De voordelen zullen voor hen veel groter zijn dan de nadelen. De noodzakelijke herverdeling tussen mensen in goede gezondheid en mensen in slechte gezondheid kan dan niet plaatsvinden. Het systeem zal dus snel onder financiële druk komen te staan.4 Dit betekent evenwel niet dat een systeem niet van onderuit kan starten op basis van vrijwillige verzekeringen, zoals dit in België het geval was.5 Hoe dan ook, op lange termijn zal de overheid haar verantwoordelijkheid moeten opnemen om de ganse bevolking te beschermen tegen de kosten van ziekte. sampol 2015/8|29
SAMPOL_oktober_2015.indd 29
8/10/2015 8:28:34
Thomas Rousseau
Arm maakt ziek, ziek maakt arm
Een tweede noodzakelijke voorwaarde is een vorm van subsidiering door de overheid. Ook met een verplicht systeem van sociale bescherming zijn er in alle landen individuen die niet in staat zijn om bij te dragen aan de bescherming. De overheid zal dus moeten instaan voor het betalen van de bijdragen van deze mensen. LOODZWARE OPDRACHT Beste, hopelijk is het voor u en alle andere politieke leiders in de wereld duidelijk dat indien u het beste voorhebt met uw volledige bevolking, de overheid onvermijdelijk een actieve rol te spelen heeft in het bereiken van een universele dekking van gezondheidszorg. Dit betekent evenwel niet dat dit enkel de verantwoordelijkheid zou zijn van de overheid of een puur technische aangelegenheid is die kan worden opgelegd door de overheid via wetten en het zorgen voor de nodige financiering. Landen die willen evolueren richting universele dekking inzake gezondheid moeten op zoek gaan naar lokale oplossingen. En die zullen zowel technisch als politiek van aard zijn. De bevolking en alle mogelijke partners moeten hierbij actief betrokken worden. Wees ook bewust van het feit dat universele dekking van gezondheidzorg slechts één onderdeel uitmaakt van het volledige verhaal. Naast de noodzakelijke structurele hervormingen buiten de gezondheidszorg, zal ook een versterking van het gezondheidszorgsysteem zelf nodig zijn. Een universele toegang tot gezondheidszorg heeft
weinig zin als deze van slechte kwaliteit is, als de zorgverleners niet aanwezig of ongemotiveerd zijn, als de nodige geneesmiddelen ontbreken, als de ziekenhuizen geografisch moeilijk bereikbaar zijn, enzovoort. U, en niet de talloze donororganisaties en -landen, zal een allesomvattende politiek moeten uitdokteren met investeringen op lange termijn in verschillende sectoren. Wees dus kritisch tegenover selectieve gezondheidszorgprogramma’s. Nodig is een versterking van het volledige gezondheidszorgsysteem. Het zal een loodzware opdracht voor u worden want 90% van de bevolking van uw land geniet een beperkte of helemaal geen enkele bescherming. Daarenboven wordt u geconfronteerd met een grote informele sector waar de overheid weinig grip op heeft, een arme bevolking die niet in staat is om bij te dragen tot een systeem van sociale bescherming, een chronisch gebrek aan gezondheidspersoneel en geneesmiddelen, een gebrek aan competente administraties, enzovoort. U zal het echter niet alleen redden om een nationale en structurele solidariteit voor de gezondheidszorg tot stand te brengen. U zal nood hebben, minstens voor een paar decennia, aan permanente internationale solidariteit. Maar ondanks deze loodzware opdracht zal u, politieke leider, uw verantwoordelijkheid moeten opnemen en daarbij steeds rechtvaardige keuzes maken in het belang van de ganse bevolking. Uw bevolking heeft hier recht op.
Thomas Rousseau Projectmedewerker RIZIV-dienst COOPAMI
sampol 2015/8|30
SAMPOL_oktober_2015.indd 30
8/10/2015 8:28:35
Thomas Rousseau
Noten 1/ In België schommelen de eigen uitgaven van de patiënten rond de 20% van de totale gezondheidsuitgaven. 2/ Het zal tot 1 januari 2008 duren vooraleer de zelfstandigen dezelfde volledige bescherming krijgen als de rest van de inwoners. 3/ Personen met een laag inkomen hebben bijvoorbeeld recht op een verhoogde tegemoetkoming van de ziekteverzekering waardoor minder remgeld moet
worden betaald bij een bezoek aan de huisarts of bij opname in het ziekenhuis. 4/ De risicospreiding bij elke verzekering is enkel effectief met een grote groep van mensen, met zowel goede (lage) risico’s als slechte (hoge) risico’s. Bij (te) veel schade-uitkeringen aan de slechte risico’s is een premiestijging onvermijdelijk om het systeem financieel overeind te houden. 5/ Arbeiders ondernamen kleine plaatselijke initiatieven om samen te sparen, en elkaar ‘onderlinge
Arm maakt ziek, ziek maakt arm
bijstand’ te bieden in geval van ziekte, overlijden of werkloosheid. Dat zijn de kiemen van wat later de mutualiteiten, de coöperatieven en de vakbonden zouden worden. Bronnen - Elchardus, M. (2014), Uw gezondheidszorg, Uw mening telt!, Bevolkingsenquête, VUB. - FOD Sociale Zekerheid (2015), The evolution of the social situation and social protection in Belgium.
sampol 2015/8|31
SAMPOL_oktober_2015.indd 31
8/10/2015 8:28:35
