ZICHT OP HET ONZICHTBARE

ZICHT OP HET ONZICHTBARE

Naam student:

Corinne Pelgrum

Praktijkbegeleider:

Ineke Drenth

Opleidingsplaats:

Rijnstate Arnhem

Opleidingscoördinator:

Annie Westerhof

Kerndocenten:

Tiny Jilesen en Nina van der Weg

Opleiding:

Hygiëne en Infectiepreventie in de gezondheidszorg

Leerjaar:

2014 - 2016

Plan van aanpak:

April 2015 goedgekeurd

Versie 1, oktober 2015

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave .......................................................................................................................2 Afkortingenlijst ........................................................................................................................4 Samenvatting .........................................................................................................................5 1.

Inleiding, aanleiding en probleemstelling ............................................................6 1.1 Inleiding ......................................................................................................................................... 6 1.2 Aanleiding ...................................................................................................................................... 6 1.3 Probleemstelling............................................................................................................................ 8

2.

Doel- en vraagstelling ......................................................................................10 2.1 Doelstelling .................................................................................................................................. 10 2.2 Vraagstelling ................................................................................................................................ 10 2.3 Deelvragen .................................................................................................................................. 10

3.

Methode van onderzoek ..................................................................................11 3.1 Patiëntenpopulatie ...................................................................................................................... 11 3.2 Onderzoeksmethode ................................................................................................................... 12 3.2.1 Patiënten .............................................................................................................................. 12 3.2.2 Informatie voorziening ......................................................................................................... 12 3.2.3 Kosten ................................................................................................................................... 12 3.2.4 Afnameprocedure ................................................................................................................ 12 3.2.5 Microbiologische diagnostiek ............................................................................................... 13

4.

Resultaten .......................................................................................................14 4.1

Resultaat vraagstelling .......................................................................................................... 14

4.2

Resultaat deelvragen ............................................................................................................. 17

4.2.1 Wat is het endemisch niveau van MRSA, VRE en CPE in Rijnstate bij patiënten 14 dagen of langer opgenomen? ...................................................................................................................... 17 4.2.2 Heeft het vóórkomen van MRSA, VRE en CPE geleid tot verspreiding? .............................. 17 4.2.3 Gaat routinematige surveillance van de langdurig opgenomen patiënten voortijdig verspreiding van MRSA, VRE of CPE tegen? .................................................................................. 17 4.2.4 Is routinematige surveillance praktisch haalbaar voor de verpleegafdelingen, het microbiologisch laboratorium en de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie? .............................. 17 5.

Conclusie .........................................................................................................18

6.

Discussie .........................................................................................................19

7.

Aanbevelingen .................................................................................................22

8.

Geraadpleegde literatuur en bronnen...............................................................23

ZICHT OP HET ONZICHTBARE 2


Bijlage I

Overzicht deelnemende afdelingen ..................................................................26

Bijlage II

Informatie voor patiënt .....................................................................................27

Bijlage III

Informatie voor hoofden en verpleegkundigen .................................................29

Bijlage IV

Informatie Zorgmanagers en artsen .................................................................31

Bijlage V

Totaal overzicht van de onderzochte populatie ...............................................32



Afkortingenlijst BRMO

Bijzonder Resistente Micro-Organismen

BIT

Business Intelligence Team

CPE

Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae

DBC

Diagnose Behandel Combinatie

DOT

DBC op weg naar transparantie

ESBL

Extended Spectrum Beta-Lactamase

EZIS

Elektronisch Ziekenhuis Informatie Systeem

GLIMS

General Laboratory Information Management System

H&I

Hygiëne en Infectiepreventie

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

MIL

Medisch Microbiologisch Immunologisch Laboratorium

MLVA

Multiple Locus Variable-number Analysis

MRSA

Meticilline Resistente Stafylococcus Aureus

NVMM

Nederlandse Vereniging Medische Microbiologie

PCR

Polymerase Chain Reaction

SO-ZI/AMR

Signaleringsoverleg Ziekenhuis Infecties en Antimicrobiële Resistenties

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

VRE

Vancomycine Resistente Enterococcus faecium

WIP

Werkgroep Infectie Preventie



Samenvatting De laatste jaren vindt een toename in resistentieontwikkeling plaats. Wereldwijd, maar ook in Nederland komen steeds meer resistente nosocomiale pathogenen voor. Deze pathogenen zijn merendeels onverwachte bevindingen bij klinische kweken. N.a.v. de Klebsiella OXA-48 uitbraak in het Maasstad ziekenhuis stelt de IGZ dat structurele, systematische surveillance belangrijk is om zicht te krijgen en te houden op de ziekenhuisepidemiologie van bijvoorbeeld MRSA, VRE en CPE. Dit onderzoek omvat het opstellen en uitvoeren van een pilot naar routinematige surveillance van MRSA, VRE en CPE bij patiënten met een ligduur van 14 dagen of meer. Het doel daarbij is het herkennen van dragerschap van deze bacteriën bij patiënten die een ligduur van 14 dagen of meer hebben om verspreiding in een vroeg stadium in te perken of te voorkomen. De onderzoeksperiode was van 1 juni t/m 31 augustus 2015. Alle afdelingen werden geïncludeerd m.u.v. Psychiatrie en Kinderafdeling. Voor patiënten werden geen uitzonderingen gemaakt op de huidige gedefinieerde risicogroepen door de WIP gedefinieerd, zoals patiënten uit de vee-relateerde sector of na opname in een buitenlandse instelling. Vooronderzoek wees uit dat bij een ligduur van 14 dagen of langer circa 40 à 50 patiënten per week gescreend zouden worden. Dit werd een acceptabel aantal patiënten geacht voor laboratorium, verpleging en H&I. In de onderzoeksperiode, gedurende 14 weken, bleken gemiddeld 24 patiënten per week gekweekt te zijn (minimaal 15 en maximaal 33 patiënten per week). Dat deze aantallen lager waren dan vooraf ingeschat, had meerdere redenen zoals beddensluiting gedurende de zomerperiode, ontslag van patiënt, lichamelijke of geestelijke toestand van de patiënt, tijdsdruk van verpleegkundigen en helaas ook foutief aanvragen. In totaal werden 288 kweken afgenomen, wat 161 patiënten betrof. Bij één patiënt werd MRSA vastgesteld, bij één VRE en één CPE. Dragerschapspercentage voor deze drie resistente micro-organismen komt voor elk neer op 0.6%. Contactonderzoeken bij VRE en CPE bevindingen hebben geen verspreiding aangetoond. Het onderzoek naar verspreiding van MRSA onder personeel en contactpatiënten loopt nog. De screening blijkt praktisch haalbaar te zijn voor verpleegafdelingen, voor het microbiologisch laboratorium en voor de afdeling H&I.



1. Inleiding, aanleiding en probleemstelling

1.1 Inleiding Deze afstudeeropdracht omvat het opstellen en uitvoeren van een pilot naar routinematige surveillance van meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycine resistente Enterococcus faecium (VRE) en carbapenemase producerende Enterobacteriaceae (CPE) bij patiënten met een ligduur van 14 dagen of meer ter ondersteuning van het infectiepreventiebeleid van Rijnstate. In dit verslag is te lezen waarom deze surveillance wenselijk is met daarbij probleemstelling in hoofdstuk 1, doel-, en vraagstellingen in hoofdstuk 2. De gebruikte methode staat in hoofdstuk 3, en vervolgens in de hoofdstukken 4 t/m 7 staan de resultaten, conclusie, discussie en aanbevelingen voor het infectiepreventiebeleid van Rijnstate. Dan volgt de literatuurlijst in hoofdstuk 8 met daarna de bijlages I t/m V.

1.2 Aanleiding De incidentie van infectie en kolonisatie door multiresistente bacteriën neemt toe in ziekenhuizen wereldwijd. Resistentie die ontstaan is als gevolg van toenemend gebruik van antibiotica (1), en mensen zijn meer in beweging dan ooit tevoren als gevolg van internationaal toerisme en vluchtelingen uit oorlogsgebieden. Dit geeft de mogelijkheid aan antibioticaresistente micro-organismen om zich te verplaatsen van de ene locatie in de wereld naar de andere.(2) Wereldwijd wordt alarm geslagen over resistentieproblematiek, in het bijzonder wordt die van de gram-negatieve bacteriën, zoals CPE, beschouwd als de grootste bedreiging voor de veiligheid van de zorg(3), maar ook grampositieve bacteriën zoals MRSA en VRE vormen een bedreiging.

CPE zijn niet alleen bestand tegen vrijwel alle bètalactam antibiotica, maar ook tegen tal van andere antibiotica zoals chinolonen en de meeste aminoglycosiden. De laatste jaren hebben CPE zich verspreid in bijna alle regio's van de wereld.(4,5) VRE wordt inmiddels ook als belangrijk nosocomiaal pathogeen beschouwd, in eerste instantie in de Verenigde Staten, maar nu ook in Europa. Met toenemende frequentie worden uitbraken gemeld met VRE, echter de incidentie van VRE-infecties blijft zeer laag in de meeste Europese landen.



Onlangs is aangetoond dat overdracht van vancomycineresistentie van VRE naar MRSA mogelijk is. Vancomycine wordt gezien als het laatste redmiddel tegen MRSA infecties. Met de overdracht van vancomycineresistentie naar MRSA zijn er geen behandelmogelijkheden meer voor potentieel levensbedreigende infecties. Het is een denkbaar gevaar dat een gemeenschappelijk reservoir van beide pathogenen kan bestaan.(6,7)

Ook in Nederland, waar de artsen terughoudend zijn met het voorschrijven van antibiotica, is risico op verspreiding van multiresistente bacteriën aanwezig, met de kans op ziekte en sterfte door niet te behandelen infecties. Vandaag de dag zijn infecties of uitbraken veroorzaakt door CPE in Nederland nog steeds uiterst zeldzaam. De uitbraak van OXA-48-producerende Klebsiella pneumoniae in het Maasstad Ziekenhuis kreeg zeer veel aandacht in de media maar was de spreekwoordelijke uitzondering.(8)

Het zijn doorgaans patiënten met een lange ligduur en veel onderliggend lijden die besmet raken met multiresistente nosocomiale pathogenen. Dit risico ontstaat door langdurig gebruik van antibiotica en de vele contacten met ziekenhuismedewerkers.(1,9,10) Het merendeel van de patiënten wordt slechts gekoloniseerd zonder enig symptoom van infectie te ontwikkelen. Echter vanuit kolonisatie kunnen bacteriën zich ongemerkt handhaven en verspreiden in een ziekenhuis. Hoewel antibioticaresistentie niet op grote schaal tot slachtoffers in Nederlandse ziekenhuizen heeft geleid, is de Maasstad uitbraak een belangrijk signaal voor ziekenhuizen om deze dreiging uiterst serieus te nemen.(11,12)

Infectiepreventie, het voorkómen van het optreden van infecties in de zorg, is een belangrijk wapen in de strijd tegen de verspreiding van resistente bacteriën.(3) Ter voorkoming van deze verspreiding dienen maatregelen genomen te worden. Die maatregelen bestaan uit algemene maatregelen die altijd gelden en aanvullende bijzondere (bronisolatie) maatregelen die patiëntgebonden zijn. Voorbeelden van algemene maatregelen zijn: handhygiëne van medewerkers voor en na contact met patiënten, reiniging en desinfectie van oppervlakken en aseptisch handelen bij invasieve handelingen.

Bronisolatie behoort tot de bijzondere maatregelen en is een uitbreiding van de algemene maatregelen indien deze niet toereikend zijn.(13) Al deze maatregelen zijn beschreven in landelijke richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP).(14-16)



Binnen Rijnstate zijn de landelijke WIP richtlijnen vertaald naar praktijkgerichte protocollen, o.a. MRSA protocol (17), het beleid voor Bijzonder Resistente Micro-organismen (BRMO), zoals VRE en CPE, en de algemene voorzorgsmaatregelen.(18,19)

1.3 Probleemstelling De IGZ stelt in het rapport “Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar, meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg” dat een structurele, systematische surveillance belangrijk is om goed zicht te houden op de ziekenhuisepidemiologie van BRMO.(3) Binnen Rijnstate wordt adequaat gehandeld bij toevallige vondsten van BRMO op basis van klinische kweken door maatregelen te nemen. Verder vindt standaard surveillance naar MRSA, VRE en CPE plaats bij door de WIP gedefinieerde risicogroepen. Er is echter geen zicht op endemisch niveau van MRSA, VRE en CPE, omdat buiten de risicogroepen geen standaard surveillance plaatsvindt. Het initiatief “Nederland groen in 2025: Hoe antibioticaresistentie optimaal te bestrijden” ondersteunt de invoering van routinematige surveillance.(20)

Bij onverwachte bevindingen, op basis van klinische kweken, worden de bijzondere voorzorgsmaatregelen genomen om verspreiding tegen te gaan, conform WIP richtlijnen. Het overgrote deel van de patiënten wordt niet gekweekt, daar er geen aanleiding toe is. Mogelijk bevinden zich in de groep patiënten, die niet gekweekt worden, wel dragers van MRSA, VRE of CPE. Het is een bekend gegeven dat voorafgaand aan een infectie met MRSA, eerst kolonisatie plaats vindt.(21,22) Kolonisatie vroegtijdig opsporen, is de belangrijke doelstelling van het MRSA-beleid “Search and destroy”, wat zijn vruchten af werpt.(23)

Ook de signalen uit het SignaleringsOverleg Ziekenhuisinfecties en Antimicrobiële Resistentie (SO-ZI/AMR) van het RIVM laten steeds weer nieuwe uitbraken zien, die door toevallige ontdekkingen aan het licht komen.(24,25)

Recente uitbraken van MRSA op de afdelingen Chirurgie en Psychiatrie in Rijnstate, waarvan de bron nooit vastgesteld is, ondersteunen de mogelijkheid dat het onzichtbare aanwezig is. Ook zijn bevindingen van VRE en een carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii hiervoor een aanwijzing.



Kortom, het is voor Rijnstate beperkt inzichtelijk of bij patiënten, die langer dan 14 dagen zijn opgenomen, dragerschap van MRSA, VRE of CPE aanwezig is, en indien dat het geval is, of er sprake is van verspreiding.



2. Doel- en vraagstelling

2.1 Doelstelling Het herkennen van MRSA, VRE en CPE dragerschap bij patiënten die 14 dagen of langer zijn opgenomen om verspreiding in een vroeg stadium in te perken of te voorkomen.

2.2 Vraagstelling Komen in een onderzoeksperiode van 3 maanden MRSA, VRE en CPE voor bij patiënten met een opnameduur van 14 dagen of meer en heeft verspreiding plaatsgevonden?

2.3 Deelvragen 

Wat is het endemisch niveau van MRSA, VRE en CPE in Rijnstate bij patiënten 14 dagen of langer opgenomen?



Heeft het vóórkomen van MRSA, VRE en CPE geleid tot verspreiding?



Gaat routinematige surveillance van de langdurig opgenomen patiënten voortijdig verspreiding van MRSA, VRE of CPE tegen?



Is routinematige surveillance praktisch haalbaar voor de verpleegafdelingen, het laboratorium en de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie (H&I)?



3. Methode van onderzoek

De afstudeeropdracht bestaat uit het opstellen, implementeren en uitvoeren van een pilot voor een nieuw in te voeren beleid op gebied van infectiepreventie. De Infectiecommissie en de Raad van Bestuur van Rijnstate hebben toestemming gegeven om deze pilot uit te voeren. Bij nieuwe bevindingen van MRSA, VRE of CPE, voortkomend uit dit onderzoek, handelt de afdeling H&I conform het bestaande BRMO beleid van Rijnstate (18), Infectiepreventie: MRSA-verdachte of -positieve patiënt op verpleegafdeling (17), Infectiepreventie algemeen outbreak protocol (26) en Infectiepreventie outbreak MRSA.(27) Dat houdt in dat de afdeling H&I isolatiemaatregelen instelt waar nodig en dat contactonderzoeken opgestart worden onder patiënten, en medewerkers indien het MRSA betreft.

3.1 Patiëntenpopulatie Om inzicht te verkrijgen in het endemisch niveau van MRSA, VRE en CPE in Rijnstate zijn meer gegevens nodig dan alleen de resultaten van de klinische kweken. Afdelingen, waar patiënten langer dan 14 dagen zijn opgenomen, waren geselecteerd om deel te nemen aan dit onderzoek. In bijlage I staat een overzicht van de deelnemende afdelingen. Binnen de deelnemende afdelingen werden geen patiënten geëxcludeerd. Patiënten in de risicogroepen voor MRSA of CPE kunnen tevens drager zijn van VRE. Door uitzonderingen te vermijden, wordt het beleid voor de betrokken afdelingen eenduidig.



3.2 Onderzoeksmethode 3.2.1 Patiënten Gekozen is om patiënten met een ligduur van 14 dagen of langer wekelijks te screenen gedurende hun opnameperiode. Vooraf was een inschatting gemaakt hoeveel patiënten 14 dagen of langer zijn opgenomen, gebaseerd op cijfers van 2012. Dit zou neer komen op 40 à 50 patiënten per week. De onderzoeksperiode werd vastgesteld op drie maanden met een maximum van 500 patiënten. Hiermee was de verwachting voldoende data te verzamelen om de onderzoeksvragen beantwoord te krijgen. Daarbij werd rekening gehouden met de belasting van het microbiologisch laboratorium en de verpleegafdelingen. 3.2.2 Informatie voorziening Voor patiënten was schriftelijke informatie beschikbaar over de pilot en de mogelijke gevolgen ervan. Zie bijlage II. De teamhoofden en verpleegkundigen waren vooraf geïnformeerd middels een mailing met een schriftelijke instructie , zie bijlage III. Zorgmanagers en artsen werden schriftelijk geïnformeerd, zie bijlage IV. Op Intranet was een algemeen nieuwsbericht geplaatst met daarin informatie over de pilot naar BRMO dragerschap. Voor aanvang van het onderzoek werd een informatie-inloopspreekuur georganiseerd om vragen van betrokken medewerkers en specialisten te beantwoorden. 3.2.3 Kosten Patiëntgebonden kosten van deze pilot vielen binnen de Diagnose Behandel Combinatie (DBC), ook wel DBC op weg naar transparantie (DOT) genoemd, van de patiënt, wattenstokken voor de uitstrijken werden verstrekt door het Medisch Microbiologisch Immunologisch Laboratorium (MIL). 3.2.4 Afnameprocedure Iedere week werd geïnventariseerd door verpleegkundige of secretaresse, van de deelnemende afdelingen, welke patiënten langer dan 14 dagen waren opgenomen. Uit het Elektronisch Ziekenhuis Informatie Systeem (EZIS) werd een lijst gegenereerd om zicht te hebben op de aantallen. Deze lijst werd steekproefsgewijs vergeleken met de patiënten die gekweekt waren.



De verpleegkundige nam de keel-, neus- en rectumuitstrijk af, wonden en insteekopeningen werden niet gekweekt. Uit literatuur blijkt dat het nemen van een keel- neus en rectumuitstrijk betrouwbaar is om kolonisatie van MRSA te detecteren.(28) Voor VRE en CPE, darmbacteriën, volstaat een rectumuitstrijk. De verpleegkundige vroeg in EZIS het onderzoek digitaal aan. Hiervoor was de aanvraagknop “pilot surveillance” gemaakt. Dit maakte het aanvragen van de testen eenvoudig voor de verpleegkundigen en voor het laboratorium was duidelijk dat de ontvangen materialen bij dit onderzoek behoorden. 3.2.5 Microbiologische diagnostiek Op het MIL werden alle afgenomen keel-, neus- en rectumuitstrijken eerst gekweekt in een ophopingsbouillon, selectief voor de betreffende micro-organismen. De monsters werden vervolgens met behulp van Polymerase Chain Reaction (PCR) technieken gescreend op MRSA en CPE. Voor screening VRE werden de monsters na ophoping gekweekt volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging Medische Microbiologie (NVMM) (29) en Rijnstate protocol Kweek Vancomycine Resistente Enterokokken.(30) Bij MRSA-detectie werd gebruik gemaakt van real-time PCR met mecA, mecC en S. aureusspecifieke (Sa442) genen in de assay, eventueel bevestigd door een real-time PCR, dat het Stafylokokken Cassette Chromosoom mec element (SCCmec) detecteert, en door kweek.(31) Voor de screening op CPE werd gebruik gemaakt van real-time PCR waarbij getest wordt op de meest voorkomende genen (KPC, NDM, oxa-48, VIM en IMP).(32)

De resultaten werden geanalyseerd met behulp van GLIMS en Excel. De gegevens zijn vertrouwelijk en zijn als zodanig behandeld. Bij publicatie van dit onderzoek zijn de gebruikte gegevens niet herleidbaar tot een persoon. De vraagstelling is een beschrijving van het endemisch voorkomen van MRSA, VRE en CPE dragerschap bij patiënten langer dan 14 dagen opgenomen in Rijnstate en is uitgedrukt in een percentage.



4. Resultaten

4.1

Resultaat vraagstelling

Komen in een onderzoeksperiode van 3 maanden MRSA, VRE en CPE voor bij patiënten met een opnameduur van 14 dagen of meer en heeft verspreiding plaatsgevonden? Tijdens de periode 1 juni tot en met 31 augustus 2015 zijn 331 keer kweken afgenomen voor de pilot surveillance. 43 Keer bleek dat het patiënten met een ligduur minder dan 14 dagen betrof die daarmee buiten de onderzoekspopulatie vielen. In totaal werden 288 kweken geïncludeerd van 161 patiënten; 86 mannen en 75 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënt in de onderzoekspopulatie was 70 jaar, jongste deelnemer was 21 jaar en de oudste 94 jaar. De ligduur op moment van kweekafname liep uiteen van 14 tot 119 dagen, met een gemiddelde van 29 dagen. De nieuwe bevindingen van MRSA en CPE werden bij een ligduur van 18 dagen gevonden. Voor VRE was dit bij 24 dagen het geval. In figuur 1 is weergegeven hoe de kweekafname per week was verdeeld. Van week 27 tot en met 32 waren een aantal bedden gesloten i.v.m. de vakantieperiode.

Aantal ingestuurde kweken AANTAL INGESTUURDE KWEKEN

(n=331) 35 30 25 20 15 10 5 0 1(23) 2(24) 3(25) 4(26) 5(27) 6(28) 7(29) 8(30) 9(31) 10(32)11(33)12(34)13(35)14(36) WEKEN (WEEKNUMMERS) ONDERZOEKSPERIODE Figuur 1

Figuur 2 geeft weer hoe vaak een patiënt gekweekt werd. Het overgrote deel van de patiënten is één keer gekweekt, deze groep was langer dan 14 dagen opgenomen, maar korter dan 21 dagen.



Aantal kweekafnames per patient 120

AANTAL PATIENTEN

100 80 60 40 20 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

AANTAL KEREN GEKWEEKT Figuur 2

In tabel 1 zijn de positieve bevindingen uitgelicht. Volledig overzicht van de resultaten staat in bijlage V, pagina 32.

Tabel 1. Overzicht positieve bevindingen Patiënt

Afdeling

Positief getest op:

A (♀)

B42A

VRE

B (♀)

B43A

C (♀)

B62A

D (♀)

B61A a

VRE MRSA CPE

% positief t.o.v. afdeling (t.o.v. onderzoeks groep) Niet berekend

100 (0.6) 5.6 (0.6) 16.7 (0.6)

Aantal afgenomen kweeksets bij patiënt (totaal afdeling)

Positief op ligdag:

Gemiddelde ligduur afdeling in dagen van patiënt a (range)

Risicogroep Antibiotica gebruik volgens WIP gedefinieerd

10 (44)

0

80 (14-87)

Ja

Ja

1 (1)

24

24

Nee

Ja

1 (39)

18

29 (14-52)

Nee

Ja

1 (9)

18

19 (14-28

Nee

Ja

Op moment van kweekafname

Patiënt A opgenomen vanwege een trauma opgelopen in het buitenland, Roemenië, werd bij opname gescreend op MRSA, VRE en CPE volgens de geldende richtlijnen bij door de WIP gedefinieerde risicogroepen.(16). Hierbij werd VRE aangetoond. Deze bevinding valt buiten de berekeningen. Bij patiënt A werden wel gedurende de pilot kweken afgenomen. De patiënt bleef positief voor VRE, maar negatief voor MRSA of CPE. Patiënten B t/m D vallen buiten de risicogroepen, zoals door de WIP gedefinieerd.



Patiënt B had in een cardio-chirurgisch ziekenhuis gelegen, daar een vancomycinekuur ondergaan vanwege een abces in het sternum en was op het moment van kweken opgenomen in Rijnstate met verdenking mediastinitis. Patiënt C, slecht ingestelde diabetes mellitus en een diabetische voet, had tevens een Staphylococcus aureus bacteriemie als gevolg van een geïnfecteerde hak. De opnamereden, ten tijde van het kweekmoment, was erysipelas welke niet reageerde op orale antibiotica, waarna gestart werd antibiotica intraveneus (flucloxacilline). Patiënt D was opgenomen met een geperforeerde appendicitis waarvoor laparoscopische appendectomie. Nabehandeling met antibiotica intraveneus, vancomycine, cefuroxim en metronidazol. De patiënten werden direct na de positieve bevindingen geïsoleerd verpleegd i.o.m. de afdeling H&I en de betreffende verpleegafdeling volgens BRMO beleid (18) en MRSA protocol.(17) De nieuwe bevindingen van MRSA, VRE en CPE hebben geleid tot contactonderzoeken onder de (nog) opgenomen kamer- en afdelingsgenoten en personeel, ingezet door de afdeling H&I, conform het bestaande BRMO beleid van Rijnstate (18), Infectiepreventie algemeen outbreak protocol (26) en Infectiepreventie outbreak MRSA.(27) Bij onderzoek naar verspreiding van VRE werden 33 patiënten gescreend, waarbij geen verspreiding werd aangetoond. In het contactonderzoek van de CPE positieve patiënt werd één contactpatiënt gescreend die negatief bleek. Bij VRE en CPE contactonderzoeken werden geen medewerkers gescreend. Het contactonderzoek bij de nieuwe bevinding van MRSA is uitgebreider dan bij VRE en CPE. In het MRSA contactonderzoek zijn circa 140 patiënten opgeroepen en circa. 50 medewerkers. Ten tijde van het schrijven van dit eindverslag hebben de contactonderzoeken nog geen nieuwe MRSA bevindingen laten zien.



4.2

Resultaat deelvragen

4.2.1 Wat is het endemisch niveau van MRSA, VRE en CPE in Rijnstate bij patiënten 14 dagen of langer opgenomen? De onderzochte populatie bestond uit 161 patiënten. In deze populatie is één positieve MRSA patiënt gevonden, één patiënt met VRE en één patiënt met CPE. Dit komt uit op een endemisch niveau, van de onderzochte populatie ten tijde van het onderzoek, van elk 0.6 % (1/161 x100%).

4.2.2 Heeft het vóórkomen van MRSA, VRE en CPE geleid tot verspreiding? Bij de bevindingen van VRE en CPE uit de pilot surveillance hebben contactonderzoeken onder kamergenoten geen verspreiding aangetoond. Bij het MRSA-contactonderzoek zijn, tot nu toe, geen patiënten of personeel positief bevonden.

4.2.3 Gaat routinematige surveillance van de langdurig opgenomen patiënten voortijdig verspreiding van MRSA, VRE of CPE tegen? Strikt genomen wordt deze vraag niet beantwoord door de gevonden resultaten. De contactonderzoeken geven een indicatie dat de vroegtijdige opsporing van MRSA, VRE en CPE niet heeft geleid tot verdere verspreiding. De positieve bevindingen zijn op zichzelf staande casussen.

4.2.4 Is routinematige surveillance praktisch haalbaar voor de verpleegafdelingen, het microbiologisch laboratorium en de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie? Het microbiologisch laboratorium, de betrokken afdelingen, de verpleegkundigen en de afdeling H&I zijn in staat gebleken om de pilot surveillance in te passen in de dagelijkse werkzaamheden. Evaluatie valt buiten de scoop van dit onderzoek, maar zal voor eventuele implementatie van het beleid gewenst zijn.



5. Conclusie

Dit prospectief onderzoek toont aan dat bij patiënten die 14 dagen of langer zijn opgenomen onverwacht MRSA, VRE en CPE voorkomt. Drie van de 161 (1,8 %) van de onderzochte patiënten blijkt drager te zijn van MRSA, VRE of CPE. Verspreiding van VRE en CPE is niet aangetoond. Het contactonderzoek rondom de MRSApositieve patiënt loopt nog tijdens het schrijven van het eindverslag. Strikt genomen kan niet geconcludeerd worden dat vroegtijdige opsporing van MRSA, VRE en CPE verspreiding van deze nosocomiale pathogenen is voorkomen. Aan de hand van deze pilot kan wel geconcludeerd worden dat het uitvoeren van een surveillance, zoals beschreven in de methode, uitvoerbaar is voor Rijnstate. Evaluatie met het microbiologisch laboratorium, betreffende afdelingshoofden en H&I is wenselijk met het oog op een vervolgtraject, maar valt buiten de scope van de afstudeeropdracht.



6. Discussie

De onderzochte populatie in dit onderzoek bestaat uit 161 patiënten. In deze populatie is één positieve MRSA patiënt gevonden, één patiënt met VRE en één patiënt met CPE. Dit komt uit op een endemisch niveau, van de onderzochte populatie ten tijde van het onderzoek in Rijnstate, van 0,6% voor MRSA, VRE en CPE. Het endemisch niveau van MRSA en CPE in Europa en dus ook in Nederland is in figuur 3 en 4 weergegeven. Voor MRSA is dit 1-5% en voor CPE is dit minder dan 1%.(33) Voor VRE geldt dat het endemisch niveau bij de meeste landen in Europa onder de 5% is, echter enkele landen zitten boven de 10% (bijvoorbeeld Duitsland en Portugal).

Figuur 3 MRSA overzicht Europa. Bron: EARS-Net. Only data from countries reporting more than 10 isolates are shown.

Figuur 4 CPE (K.pneumoniae OXA-48) overzicht Europa. Bron: EARS-Net. Only data from countries reporting more than 10 isolates are shown.

De bevindingen in dit onderzoek duiden er op dat in Rijnstate het endemisch niveau van MRSA, VRE en CPE onder het landelijk niveau ligt. Echter moet rekening gehouden worden met het geringe aantal patiënten en een mogelijke onderrapportage van het aantal patiënten, meer onderzoek zal nodig zijn om tot een accurate berekening te komen. Vooraf was een inschatting gemaakt hoeveel patiënten 14 dagen of langer zijn opgenomen, gebaseerd op cijfers van 2012. Dit zou neer komen op 40 à 50 patiënten per week. In de onderzoeksperiode, gedurende 14 weken, bleken gemiddeld 24 patiënten per week gekweekt te zijn. Dat deze aantallen lager waren dan vooraf ingeschat, had meerdere redenen zoals beddensluiting gedurende de vakantieperiode, ontslag van patiënt, lichamelijke of geestelijke toestand van de patiënt, tijdsdruk van verpleegkundigen waardoor patiënten soms ten onrechte niet werden geïncludeerd, en gebruik van verkeerde afnamematerialen.



Ook was voor het microbiologisch laboratorium niet altijd zichtbaar of de patiënt in de pilot thuishoorde. Dit leek ondervangen te zijn door het realiseren van de knop “pilot surveillance” in EZIS, waarmee de kweken aangevraagd konden worden door verpleegkundigen. Echter, in de praktijk wisten de verpleegkundigen deze knop niet altijd te vinden. Met als gevolg dat niet alle resultaten in de statistieken zichtbaar waren, wat tot een kleiner aantal in de onderzoekspopulatie leidde. Hoeveel lager is niet te achterhalen. Tevens bleek niet altijd duidelijk te zijn dat patiënten gekweekt waren voor de pilot surveillance. In EZIS was dit slechts zichtbaar als klinisch gegeven op de uitslag van het MIL, en niet als een opzichzelfstaande test. Daarentegen was dit wel duidelijk in het orderoverzicht van de patiënt. De lager liggende aantallen van gekweekte patiënten voor dit onderzoek, dan vooraf ingeschat, werden niet veroorzaakt doordat afdelingen niet mee wilden werken. Afdelingen waren juist bereidwillig om mee te werken aan dit onderzoek en ook benieuwd naar de uitkomsten. Zelfs afdelingen die nu uitgesloten waren van de pilot, gaven aan in het vervolgtraject te willen aansluiten. Natuurlijk waren er ook minder positieve geluiden, zoals het extra werk dat het met zich mee bracht, voornamelijk op het laboratorium waar al het diagnostisch werk dan ook geconcentreerd werd. Rijnstate heeft 887 bedden en 32.640 opnames per jaar. Deze pilot omvatte slechts een kleine groep patiënten (161) van het totaal aantal opnames. Toch komen uit deze populatie positieve bevindingen. Hiermee lijken de investeringskosten van de screening op te wegen tegen de financiële gevolgen van uitbraken. Afdelingshoofden waren zich vooraf van dit kosten-baten aspect bewust, waardoor de medewerking soepel verliep. Op afdeling B43A was slechts één patiënt gekweekt, wat direct resulteerde in een positieve uitslag voor VRE. Bij het (steekproefsgewijs) bekijken van de wekelijkse overzichten waarop de patiënten zijn weergegeven die 14 dagen of langer waren opgenomen, bleek dat vier patiënten in deze periode binnen de onderzoekspopulatie vielen. Dossieronderzoek van deze vier patiënten liet zien dat slechts één van deze vier in aanmerking kwam voor kweekafname. De anderen waren klinisch niet in staat tot afname of werden overgeplaatst naar elders. Typering van de gevonden MRSA en VRE stammen moet nog uitwijzen tot welk Multiple Locus Variable-number Analysis (MLVA) type deze behoren. Bij het schrijven van dit onderzoeksverslag is deze typering nog niet bekend.



Over de positieve CPE bevinding is meer bekend door determinatie met de Maldi Biotyper van Bruker. De betreffende CPE behoort tot het genus Shewanella putrefaciens, voorheen Pseudomonas putrefaciens. Dit is een micro-organisme wat vooral voorkomt in zout zeewater. De meest beschreven infecties hebben betrekking tot o.a. oren, huid, galwegen, endocarditis, peritonitis en weke delen met of zonder een bacteriemie.(34) In het algemeen zijn Shewanellae gevoelig voor de meeste antibiotica. Echter de stam uit de pilot is resistent tegen carbapenem antibiotica (imipenem en meropenem). Het resistentiemechanisme in het micro-organisme kan worden gerelateerd aan een carbapenem-hydrolyserende Ambler klasse D β-lactamase.(35) De βlactamase OXA-55 van Shewanella spp. vormt mogelijk een reservoir voor oxacillinase genen die in staat zijn om zich te verspreiden. Het plasmide-gemedieerde carbapenemhydrolyserende β-lactamase OXA-48, dat vrijwel identiek is aan het chromosoom gecodeerde β-lactamase van Shewanella spp. is zeer recent geïdentificeerd in Klebsiella pneumoniae.(36)



7. Aanbevelingen

Het onderzoek, de pilot surveillance, verdient de aanbeveling om geëvalueerd te worden met het microbiologisch laboratorium, de betrokken verpleegafdelingen en de afdeling H&I. Met name om ervaringen uit te wisselen, kosten-baten te bespreken en het proces te stroomlijnen. De pilot kan zeker dienen ter ondersteuning van het huidige infectiepreventiebeleid. Meerdere opties zijn mogelijk t.a.v. de implementatie van het vervolgtraject van deze routinematige screening. 1. Uit de cijfers blijkt dat het overgrote deel van de patiënten gekweekt wordt zodra deze de ligduur bereikt van 14 dagen. De groep die voor de tweede keer gekweekt wordt, is al aanzienlijk kleiner (114 één keer en 29 voor de tweede keer). Een optie kan zijn om patiënten eenmalig te screenen op de 14de ligdag. In EZIS bestaat de mogelijkheid om dit in te bouwen in het verpleegkundige dossier als te nemen actie. 2. Hier op volgend kan het ook wenselijk zijn om de langdurig opgenomen patiënten te blijven volgen en deze groep elke 14 dagen gedurende de opnameperiode te screenen. 3. De eerste twee opties zijn bedoeld voor alle afdelingen binnen Rijnstate. Een andere mogelijkheid kan zijn om onderscheid te maken in (risico)afdelingen. 4. Als laatste zou een uitbreiding van de risicogroepen zoals de WIP ze definieert, een optie kunnen zijn: overname uit elke andere Nederlandse instelling toevoegen aan de risicogroepen. Hiervoor is verder onderzoek nodig om in kaart te brengen hoeveel patiënten dit betreft en of deze toevoeging uitvoerbaar is voor Rijnstate

Uit bovenstaande mogelijkheden is zeker optie één aan te bevelen ter ondersteuning van het infectiepreventie beleid in Rijnstate. Cijfers, uit dit onderzoek, geven aan dat eenmalig kweken bij opnameduur van 14 dagen dragerschap van MRSA, VRE of CPE aantoont dan wel uitsluit. Meerdere keren kweken van dezelfde patiënten geeft geen nieuwe informatie over mogelijke dragerschap in dit onderzoek.



8. Geraadpleegde literatuur en bronnen (1) Austin DJ, Kristinsson KG, Anderson RM. The relationship between the volume of antimicrobial consumption in human communities and the frequency of resistance. Proc Natl Acad Sci U S A 1999 Feb 2;96(3):1152-1156. (2) van der Bij AK, Pitout JD. The role of international travel in the worldwide spread of multiresistant Enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother 2012 Sep;67(9):2090-2100. (3) Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg. 2013. (4) Tangden T, Giske CG. Global dissemination of extensively drug-resistant carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: clinical perspectives on detection, treatment and infection control. J Intern Med 2014 Dec 29. (5) Glasner C, Albiger B, Buist G, Tambic Andrasevic A, Canton R, Carmeli Y, et al. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries, February 2013. Euro Surveill 2013 Jul 11;18(28):20525. (6) Mascini EM, Bonten MJ. Vancomycin-resistant enterococci: consequences for therapy and infection control. Clin Microbiol Infect 2005 Jul;11 Suppl 4:43-56. (7) Leavis HL, Willems RJ, Mascini EM, Vandenbroucke-Grauls CM, Bonten MJ. Vancomycin resistant enterococci in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 May 1;148(18):878-882. (8) Bonten MJ, Friedrich A, Kluytmans JA, Vandenbroucke-Grauls CM, Voss A, Vos MC. Infection prevention in Dutch hospitals; results say more than process indicators. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7395. (9) Morgan DJ, Liang SY, Smith CL, Johnson JK, Harris AD, Furuno JP, et al. Frequent multidrug-resistant Acinetobacter baumannii contamination of gloves, gowns, and hands of healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 Jul;31(7):716-721. (10) Siegel JD, Rhinehart ERN, Jackson M, Chiarello LRN, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, CDC. 2006. (11) Willemsen I, Elberts S, Verhulst C, Rijnsburger M, Filius M, Savelkoul P, et al. Highly resistant gram-negative microorganisms: incidence density and occurrence of nosocomial transmission (TRIANGLe Study). Infect Control Hosp Epidemiol 2011 Apr;32(4):333-341. (12) Bonten M. Lessen uit het Maasstad ziekenhuis. 2011. (13) Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verburgh HA. Microbiologie en infectieziekten. 2011;derde, herziene druk(16.7):327-329. (14) WIP. Bijzonder Resistente Micro Organismen (BRMO). 2012. (15) WIP. Algemene voorzorgsmaatregelen, persoonlijke hygiëne medewerker. 2014.



(16) WIP. Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). 2012. (17) Rijnstate. Infectiepreventie: MRSA-verdachte of -positieve patiënt op verpleegafdeling. (18) Rijnstate. Beleid bij resistente micro-organismen (uitgezonderd MRSA). (19) Rijnstate. Algemene voorzorgsmaatregelen. (20) Kluytmans J, Vos G, Vandenbroucke-Grauls C, Friedrich AW, Voss A, Bonten M. Nederland groen in 2025: Hoe antibiotica resistentie optimaal te bestrijden. 2014. (21) Balm MN, Lover AA, Salmon S, Tambyah PA, Fisher DA. Progression from new methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonisation to infection: an observational study in a hospital cohort. BMC Infect Dis 2013 Oct 22;13:491-2334-13-491. (22) Safdar N, Bradley EA. The risk of infection after nasal colonization with Staphylococcus aureus. Am J Med 2008 Apr;121(4):310-315. (23) Vos MC, Behrendt MD, Melles DC, Mollema FP, de Groot W, Parlevliet G, et al. 5 years of experience implementing a methicillin-resistant Staphylococcus aureus search and destroy policy at the largest university medical center in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol 2009 Oct;30(10):977-984. (24) RIVM. Signaleringsoverleg Ziekenhuisinfecties en Antimicrobiele Resistenties. 2015-0219. (25) RIVM. Signaleringsoverleg Ziekenhuisinfecties en Antimicrobiele Resistenties. 2015-0319. (26) Rijnstate. Infectiepreventie algemeen outbreakprotocol. (27) Infectiepreventie outbreak MRSA (locaties Arnhem, Velp en Zevenaar). (28) El-Bouri K, El-Bouri W. Screening cultures for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a population at high risk for MRSA colonisation: identification of optimal combinations of anatomical sites. Libyan J Med 2013 Nov 26;8:22755. (29) NVMM Guideline HRMO VRE 2015. (30) Rijnstate. Kweek Vancomycine Resistente Enterokokken / VRE . (31) Nijhuis RH, van Maarseveen NM, van Hannen EJ, van Zwet AA, Mascini EM. A rapid and high-throughput screening approach for methicillin-resistant Staphylococcus aureus based on the combination of two different real-time PCR assays. J Clin Microbiol 2014 Aug;52(8):2861-2867. (32) Hanemaaijer NM, Nijhuis RH, Slotboom BJ, Mascini EM, van Zwet AA. New screening method to detect carriage of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in patients within 24 hours. J Hosp Infect 2014 May;87(1):47-49. (33) European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report 2014. 2015.



(34) Baruah FK, Grover RK. Case report and literature review of carbapenem resistant shewanella putrefaciens isolated from ascitic fluid. J Clin Diagn Res 2014 Sep;8(9):DD01-2. (35) Kim DM, Kang CI, Lee CS, Kim HB, Kim EC, Kim NJ, et al. Treatment failure due to emergence of resistance to carbapenem during therapy for Shewanella algae bacteremia. J Clin Microbiol 2006 Mar;44(3):1172-1174. (36) Heritier C, Poirel L, Nordmann P. Genetic and biochemical characterization of a chromosome-encoded carbapenem-hydrolyzing ambler class D beta-lactamase from Shewanella algae. Antimicrob Agents Chemother 2004 May;48(5):1670-1675.



Bijlage I

A24A A41A A42A A43A A44A A51A A52A A53A A54A A61A A61B A62A A63A A64A A71A A72A A73A A74B B41A B42A B43A B44A B44B B51A B52A B53A B54A B61A B62A B63A B64A B72A B73A B74A L41A

Overzicht deelnemende afdelingen Afdeling Geriatrie Hartkatheterisatie Hartziekten Hartbewaking Eerste Harthulp Maag - Darm - Lever Hart - Longziekten Longgeneeskunde Maag - Darm - Lever Interne geneeskunde - OAAZ Dagverpleging Oncologie Nefrologie Infectieziekten - Endocrinologie - Reumatologie Oncologie Dagverpleging Neurologie Neurologie Stroke Unit - Neurologie Acute Opname Afdeling Nucleair - Brachytherapie Intensieve Zorg I (IC) Hartziekten Intensieve Zorg 2 (MC) Intensieve Zorg 2 (MC) Bijzondere Chirurgie Traumatologie Orthopedie Urologie Bariatrie Vaatchirurgie Maagdarmchirurgie Chirurgie algemeen Acute Opname Afdeling Acute Opname Afdeling Acute Opname Afdeling Inter Disciplinaire Afdeling Zevenaar



Bijlage II Informatie voor patiënt

Geachte heer/mevrouw,

Resistente bacteriën zijn de laatste jaren veelvuldig in het nieuws. Infecties met deze bacteriën zijn moeilijk te bestrijden. Hierdoor vormen zij een bedreiging voor mensen die zijn opgenomen in het ziekenhuis.

Hygiëne en Infectiepreventie

Bezoekadres

Rijnstate wil graag weten of patiënten besmet zijn met deze resistente bacteriën.

Wagnerlaan 55 Arnhem

Omdat u al wat langer bent opgenomen in ons ziekenhuis, bent u gevraagd om mee te werken aan een onderzoek naar resistente bacteriën.

Postadres

Hieronder leest u meer informatie over dit onderzoek.

6800 TA Arnhem

Postbus 9555

T 0880057989

Bacteriën

F 088 005 8888

Iedereen draagt bacteriën bij zich, zowel op de huid als in het lichaam. Ze hebben vaak een nuttige functie, maar soms veroorzaken bacteriën infecties; deze infecties worden behandeld met antibiotica. Het komt voor dat bacteriën ongevoelig (resistent) worden voor een aantal soorten antibiotica. Deze bacteriën worden ook wel de ziekenhuisbacteriën genoemd. Een voorbeeld hiervan is MRSA.

E-mail [email protected] www.rijnstate.nl

Wat is dragerschap? Besmetting met een ziekenhuisbacterie leidt bij de meeste mensen niet tot een infectie. Als er geen klachten zijn, wordt dit dragerschap genoemd. Als “drager” is het wel mogelijk dat u de bacterie overbrengt naar andere mensen.

Waarom dit onderzoek? In elk ziekenhuis is het gebruik van antibiotica hoog. Om die reden komen resistente ziekenhuisbacteriën vaker voor binnen de omgeving van een ziekenhuis. Daardoor bestaat de kans dat mensen die wat langer in het ziekenhuis verblijven besmet raken.

Uw deelname Het is van groot belang om alert te zijn op ziekenhuisbacteriën. Daarmee proberen wij de gevolgen voor u en uw medepatiënten te beperken. Uit onderzoek moet blijken of u deze bacteriën bij u draagt. Daarvoor worden uitstrijkjes gemaakt van uw neus, keel en rectum (anus). Deze worden onderzocht en na vijf dagen is bekend of er resistente bacteriën zijn aangetroffen; uw behandelend arts stelt u op de hoogte van de uitslag.

Het kan zijn dat u een ziekenhuisbacterie bij u draagt. In dat geval krijgt u uitgebreide informatie hierover. We nemen extra voorzorgsmaatregelen tijdens uw behandeling. Al uw behandelingen gaan door, ook als een resistente bacterie is aangetroffen. Tijdens uw opname kunt u gewoon



bezoek ontvangen. Mocht u onverhoopt een infectie ontwikkelen, dan kunnen direct de juiste antibiotica worden ingezet.

Tot slot Mocht u na het lezen van deze informatie nog vragen hebben, dan kunt u dit met een verpleegkundige of uw arts bespreken. Met vriendelijke groet,

C. Pelgrum, deskundige infectiepreventie i.o. Dr. E.M. Mascini, arts-microbioloog



Bijlage III Informatie voor hoofden en verpleegkundigen Beste collega,

Inleiding Afgelopen periode hebben we meerdere malen te maken gehad met verspreiding van MRSA1 op verschillende afdelingen. Contactonderzoeken, isolatieverpleging en inzet extra personeel hebben veel tijd gevraagd en kosten meegebracht. Het is in belang van zowel patiënten als de organisatie om MRSA en andere resistente bacteriën zo snel mogelijk te detecteren. In opdracht van de Infectiecommissie en met goedkeuring van de Raad van Bestuur is besloten om een pilot te starten waarin we patiënten screenen op dragerschap van MRSA, VRE2 en CPB3. Daarmee hopen we inzicht te krijgen of deze bacteriën endemisch voorkomen in Rijnstate.

Doel Het doel van deze pilot is het tijdig herkennen van MRSA, VRE en CPB onder langdurig opgenomen patiënten om verspreiding in een vroeg stadium in te perken of te voorkomen. Het beoogde resultaat is dat maatregelen, zoals contactonderzoek en sluiting van afdelingen, zoveel mogelijk beperkt kunnen blijven.

Waar Deze pilot wordt in het hele ziekenhuis, m.u.v. Psychiatrie en Kinderafdelingen, uitgerold voor een periode van 3 maanden (week 23 t/m 36). In deze periode willen we resistente micro-organismen op jullie afdeling monitoren onder patiënten die 14 dagen of langer zijn opgenomen. Op lange termijn zijn minder isolaties (en uitbraken) en minder uitgebreide contactonderzoeken te verwachten, met de bijbehorende tijdbesparing; mogelijk op de korte termijn een enkele isolatie extra.

Startdatum 1 juni 2015, week 23

Hoe o o o o o o

Eén maal per week op maandag van patiënten die 14 dagen of langer opgenomen liggen 1 set kweken afnemen met eswab (roze dop) van keel, neus en rectum Géén wonden of insteekopeningen kweken Aanvragen via ordermanagement in EZIS > ga naar MIL > button Pilot surveillance Aanvrager is behandelend arts Klinische gegevens worden automatisch ingevuld

Informatie voor de patiënt is bijgevoegd. Kijk ook op Intranet voor meer informatie.



Vervolg De afdeling Hygiëne en Infectiepreventie koppelt de (positieve) uitslagen terug naar de afdeling, daarna krijgt de patiënt een label. Bij MRSA/VRE/CPB positieve uitslag, zullen isolatiemaatregelen voor de patiënt worden ingesteld en zal contactonderzoek onder patiënten worden afgesproken. Na drie maanden evalueren we de resultaten van deze pilot.

Tot slot Op woensdag 3 juni is het mogelijk om vragen te stellen van 12.00 tot 13.00 in de Lekzaal waar een informatie- inloopspreekuur wordt gehouden. Contactpersoon voor deze pilot is Corinne Pelgrum, deskundige infectiepreventie i.o., tel 7989. Bij geen gehoor tel. 7215. Wij bedanken jullie voor de inzet!

Met vriendelijke groet, G. van der Winden, afdeling Hygiëne en infectiepreventie Dr. E.M. Mascini, arts microbioloog



Bijlage IV Informatie Zorgmanagers en artsen Geachte collega,

Inleiding In verband met toenemende antibioticaresistentie problematiek start, in opdracht van de Infectiecommissie en met goedkeuring van de Raad van Bestuur, de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie een pilot waarin patiënten die langdurig opgenomen zijn, worden gescreend op dragerschap van MRSA1, VRE2 en CPB3. Daarmee hopen we inzicht te krijgen of deze resistente bacteriën endemisch voorkomen in Rijnstate.

Doel Het doel van deze pilot is het tijdig herkennen van MRSA, VRE en CPB onder langdurig opgenomen patiënten om verspreiding in een vroeg stadium in te perken of te voorkomen. Het beoogde resultaat is dat maatregelen, zoals contactonderzoek en sluiting van afdelingen, zoveel mogelijk beperkt kunnen blijven.

Waar Deze pilot wordt in het hele ziekenhuis, m.u.v. Psychiatrie en Kinderafdelingen, uitgerold voor een periode van 3 maanden, waarbij alle patiënten die 14 dagen of langer zijn opgenomen, worden gescreend.

Praktisch Start van de pilot is op maandag 1 juni a.s. en eindigt op maandag 31 augustus 2015. Aanvrager is behandelend arts. Kosten vallen binnen het DBC/DOT van de patiënt. Afdelingshoofden zijn geïnformeerd en informatie voor de patiënt is beschikbaar.

Op woensdag 3 juni a.s. is een informatie-inloopspreekuur gepland van 12.00 tot 13.00 in de Lekzaal. Contactpersoon voor deze pilot is Corinne Pelgrum, deskundige infectiepreventie i.o., tel 7989. Bij geen gehoor tel. 7215.

Met vriendelijke groet, G. van der Winden, afdelingshoofd Hygiëne en Infectiepreventie Dr. E.M. Mascini, arts microbioloog

1

Methiciline Resistente Stafylococcus Aureus Vancomycine Resistente Entercoccus faecium 3 Carbapenemase Producerende Bacteriën 2



Bijlage V

Totaal overzicht van de onderzochte populatie

Gemiddelde Deelnemende Aantal Aantal leeftijd in afdelingen patiënten kweeksets jaren a (n=22) Specialisme (n=161) (n=288) (range)

Gemiddelde ligduur in dagen a (range)

Resultaat Resultaat Resultaat MRSA CPE VRE

A24A

GER

8

10

82 (77-89)

19 (14-30)

NEG

NEG

NEG

A42A

CAR

6

7

70 (55-83)

20 (14-40)

NEG

NEG

NEG

A51A

GAS

10

18

73 (49-93)

21 (15-28)

NEG

NEG

NEG

A52A

LON

5

6

78 (62-94)

24 (17-36)

NEG

NEG

NEG

A53A

LON

7

9

70 (54-87)

19 (14-33)

NEG

NEG

NEG

A54A

GAS

4

13

76 (69-82)

55 (22-119)

NEG

NEG

NEG

A61A

INT

1

1

78

20

NEG

NEG

NEG

A62A

INT

13

20

70 (39-83)

23 (14-84)

NEG

NEG

NEG

A63A

INT

11

13

72 (53-92)

21 (14-39)

NEG

NEG

NEG

A64A

INT

5

7

71 (55-85)

21 (14-31)

NEG

NEG

NEG

A72A

NEU

10

16

59 (30-85)

24 (14-74)

NEG

NEG

NEG

A73A

NEU

1

2

48

26

NEG

NEG

NEG

B42A

INT

17

44

63 (21-89)

36 (14-87)

NEG

NEG

BPOSb

B43A

CAR

1

1

81

24

NEG

NEG

POSc

B44A

INT

9

32

66 (25-90)

38 (14-77)

NEG

NEG

NEG

B52A

ORT

3

4

63 (49-82)

28 (18-47)

NEG

NEG

NEG

B53A

ORT

8

8

70 (50-87)

25 (14-43)

NEG

NEG

NEG

B61A

CHI

6

9

68 (55-80)

19 (14-28)

NEG

POSc

NEG

c

POS

NEG

NEG

B62A

CHI

18

39

71 (43-91)

29 (14-52)

B63A

CHI

7

11

57 (26-70)

36 (17-112)

NEG

NEG

NEG

B64A

CHI

6

12

73 (53-81)

34 (15-91)

NEG

NEG

NEG

L41A

INT

6

6

86 (83-90)

20 (14-35)

NEG

NEG

NEG

a

Op moment van kweekafname Bekend positieve VRE patiënt c Nieuwe bevinding b


ZICHT OP HET ONZICHTBARE

Recommend Documents