Zdravotnické prostředky pro diabetiky pohledem OZP a Komise pro ZP při Svazu zdravotních pojišťoven ČR
Ing. Pavel Krupička vedoucí odboru kontroly zdravotnických prostředků Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví tel.: 261 105 551,
[email protected] člen Komise pro ZP při Svazu zdravotních pojišťoven ČR (www.szpcr.cz)
Poslanecká sněmovna PČR, 13. 10. 2015 Seminář„Diabetes mellitus“pořádanýVýboremprozdravotnictví PS PČR
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
OBSAH
• • •
Platná legislativa
Kategorizace ZP pro diabetiky Soudobé problémy s úhradami ZP pro diabetiky
Pouze z hlediska technického, legislativního, metodického – nikoliv medicínského a terapeutického
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
Výše a podmínky úhrady zdravotnických prostředků dle odst. 11 § 15 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění: „ZP uvedené v odd. C přílohy č. 3 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění hradí ve výši a za podmínek stanovených v této příloze“.
Zdravotnické prostředky pro diabetiky jsou zde uvedeny na 14 řádcích: Řádek
Pod skupina
Zdravotnický prostředek
133
11
aplikátor inzulínu – inzulínové pero
134
11
135
11
aplikátor inzulínu k aplikaci injekční stříkačkou aplikátor odběru krve pomocí lancet
136
11
137
11
138
11
139
11
Omezení
Limitace výše úhrad
max. 1ks za 3 roky; max. 2ks za 3 roky 100 %; max. 1.500 Kč při souběžné aplikaci dvou druhů za 1ks; A inzulínu; po předepsání DIA max. 1ks za 3 roky; po předepsání DIA 100 %; max. 1.200 Kč za 1ks; A max. 1ks za 5 let; po předepsání DIA 100 %; max. 250 Kč za 1ks; A max. 1ks za 10 let; po předepsání DIA 100 %; max. 1.000 Kč a po schválení R.L. za 1ks; A
glukometr – pro diabetiky léčené intenzifikovaným inzulínovým režimem (3 dávky denně nebo inzulínová pumpa), pro labilní diabetiky se 2 dávkami inzulínu denně jehly k injekčním stříkačkám k aplikaci po předepsání DIA 100 %; max. 120 Kč za inzulínu 100ks; A jehly k inzulínovým perům max. 200ks za rok; po předepsání DIA 100 %; max. 530 Kč za 200ks; A jehly k neinzulínovým perům max. 100ks za rok; po předepsání DIA 100 %; max. 270 Kč za 100ks; A
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
Řádek
Pod skupina
140
11
141
11
142
11
143
11
144
11
145
11
146
11
Zdravotnický prostředek
Omezení
Limitace výše úhrad
komplet k aplikaci (stříkačka s fixovanou po předepsání DIA 100 %; max. 370 Kč za jehlou) 100ks; A lancety pro odběr krve max. 100ks za rok; po předepsání DIA 100 %; max. 300 Kč za 100ks; A proužky diagnostické na stanovení max. 400ks za rok; po předepsání DIA 100 %; max. 3.200 Kč glukózy za 400ks; A
max. 1.000ks za rok; pro pacienty 100 %; max. 8.000 Kč léčené intenzifikovaným inzulínovým za 1.000ks; A režimem nebo inzulínovou pumpou; po předepsání DIA a po schválení R.L. max. 1.800ks za rok – do 18 let a pro 100 %; max. 14.400 Kč těhotné diabetičky; po předepsání za 1.800ks; A DIA a po schválení R.L., pumpa inzulínová max. 1ks nebo sada 2ks za 4 roky; po 100 %; max. předepsání DIA a po schválení R.L. S5 100.000 Kč za 1ks nebo 1 sadu; A sety infusní kovové k inzulínové pumpě po předepsání DIA 100 %; max. 160 Kč za 1 set; A sety infusní teflonové k inzulínové po předepsání DIA a po schválení R.L. 100 %; max. 300 Kč za pumpě 1 set; A stříkačka injekční k aplikaci inzulínu po předepsání DIA 100 %; max. 230 Kč za 100ks; A
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
V roce 2012-2013 příprava Nového zákona o zdrav.prostředcích: mj. činnost tzv. PS pro kategorizaci a úhradovou regulaci
• •
kategorizace, úhradové podmínky (konsensus zúčastněných!)
•
kategorizace pouze pro poukazové ZP
za stejný medicínský efekt stejná úhrada zdravotních pojišťoven
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
Výsledky PS pro kategorizaci a úhradovou regulaci ZP: Již v roce 2013 vznikl tzv. kategorizační strom, vč. stanovení konkrétních úhrad přečíslování nebo sloučení některých podskupin (dnes 17): vzniklo10 kategorií (+ stomatologie)
kategorie - podkategorie - typ - úhradová skupina
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
Kategorizace ZP pro diabetiky (část): kategorie – podkategorie - typ
- úhradová skupina
05
ZP pro diabetické pacienty
05.01
ZP pro odběr kapilární krve
05.02
ZP pro stanovení glukózy
05.02.01
glukometry
05.02.02
diagnostické proužky pro testování krve
05.02.03
diagnostické proužky pro testování moči
05.02.04
přístroje pro kontinuální měření glukózy
05.03
ZP pro aplikaci léčiva
05.03.01
aplikační pera
05.03.02
injekční inzulínové stříkačky
05.03.03
inzulínové pumpy
05.03.04
příslušenství pro ZP pro aplikaci léčiva
05.04
ZP doplňkové
05.04.01
obuv pro diabetiky
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
Kategorizace ZP pro diabetiky (část): kategorie – podkategorie - typ - úhradová skupina 05
ZP pro diabetické pacienty
05.02
ZP pro stanovení glukózy
05.02.04
přístroje pro kontinuální měření glukózy
05.02.04.01
transmittery pro kontinuální měření glukózy
-
DIA
diabetický pacient (včetně těhotných diabetiček a diabetických dětí do 18 let včetně) léčený intenzifikovaným inzulínovým 1 ks / 15.000,00 režimem, s frekventními hypoglykémiemi Pacient 2 roky Kč / 1 ks a/nebo labilním diabetem nebo syndromem nerozpoznané hypoglykemie a dobrou spoluprací; pacienti po transplantaci diabetický pacient léčený intenzifikovaným inzulínovým režimem s neuspokojivou kompenzací
05.02.04.02
senzory pro kontinuální měření glukózy
-
8 ks / 1 rok
DIA; diabetický pacient (včetně těhotných schválení 1.050 Kč / diabetiček a diabetických dětí do 18 let Pacient revizním včetně) léčený intenzifikovaným inzulínovým 1 ks 24 ks lékařem režimem, s frekventními hypoglykémiemi / 1 rok nebo labilním diabetem nebo syndromem nerozpoznané hypoglykemie a dobrou spoluprací; pacienti po transplantaci
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
Pokud zdravotnický prostředek není v Příloze 3C uveden, pak platí: odst. 12 § 15: ZP neuvedené v odst. 11 se ze zdravotního pojištění hradí ve výši 75 % ceny ZP v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu nejméně ekonomicky náročného provedení ZP zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu.
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
1. září 2014 : Jaké bylo naše překvapení?
Nově byla vydána Metodika k Úhradovému katalogu VZP-ZP: „Senzory pro kontinuální měření glukózy jsou hrazeny jako ZP předepisovaný na poukaz pouze pacientům do 18 let vč. léčeným inzulínovou pumpou s dg. DM I. typu a jsou indikovány u nemocných s frekventními hypoglykémiemi nebo s labilním diabetem nebo se syndromem nerozpoznané hypoglykemie, u kterých byly tyto stavy ověřeny opakovaným kontinuálním monitorováním v předchozím období. Podmínkou je prokazatelně dobrá spolupráce pacienta či rodiny (pravidelné návštěvy diabetologie, dokumentovaný selfmonitoring). Senzory pro kontinuální monitoraci glykémie jsou hrazeny v počtu 24 kusů/rok. Úhrada z prostředků v. z. p činí 100% ekonomicky nejméně náročné varianty senzorů“ ©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
Úhradový katalog VZP-ZP ze dne 1.9.2015: Kód
Název ZP
Doplňkový název
Měr. jedn
Výrob ce
0170319
SENZOR PRO KONTINU[LNÍ MONITORACI GLYKÉMIE ENLITE
0170320
SENZOR PRO KONTINU[LNÍ MONITORACI GLYKÉMIE DEXCOM G4 PLATINUM
Úhrada v Kč
Cena v Kč
MAX 24 KS/ROK, PACIENT DO 18 LET VČ.
KS
MNM
USA
1 201,00
1 201,00
MAX 24 KS/ROK, PACIENT DO 18 LET VČ.
KS
DXM
USA
1 201,00
1.552,00
od 1.10.20145 – Číselník ZP Svazu zdravotních pojišťoven ČR: http://www.szpcr.cz/zdravotnicke_prostredky.php
je nastavena úhrada dle odst. 12 § 15 zákona č.48/1997 Sb.: Kód
Název ZP
Doplňkový název
Měr. jedn
Výro bce
0170319
SENZOR PRO KONTINU[LNÍ MONITORACI GLYKÉMIE ENLITE
0170320
SENZOR PRO KONTINU[LNÍ MONITORACI GLYKÉMIE DEXCOM G4 PLATINUM
Úhrada v Kč
MAX 24 KS/ROK, PACIENT DO 18 LET VČ.
KS
MN M
USA
900,75
1 201,00
MAX 24 KS/ROK, PACIENT DO 18 LET VČ.
KS
DXM
USA
900,75
1 552,00
Disproporce mezi 100% úhradou a úhradou dle zákona způsobuje pojišťovnám SZP ČR nemalé potíže … ©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
Cena v Kč
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
…. a to i přes malý objem uhrazených senzorů: Kód
Název
z toho OZP
SZP ČR
2014 kusů
2014 Kč
kusů
2015 Kč
kusů
Kč
0170319
Enlite
98 ks
88 274,-
46 ks
41 435,-
259 ks
233 294,-
0170320
Dexcom
28 ks
24 320,-
18 ks
16 214,-
64 ks
56 747,-
V příloze 3C dnes nejsou také uvedeny (mj.) příslušenství k inzulinovým pumpám: • baterie, • zásobníky inzulinu. U těchto zdrav. prostředků je úhrada VZP a SZP shodně ve výši 75%
©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR
V roce 2013 byla již hotová novela zákona o zdravotnických prostředcích stažena z projednávání a rozdělena na dva ST: 87/2014 a 88/2014 ze ST 87/2014: Nový zákon o ZP: 268/2014 Sb. aj.
Kategorizace však není jeho součástí, ani zákona 48/1997 Sb. Pro stanovení úhrad: stále platný oddíl C přílohy č.3 … … popř. jiná ustanovení zákona č.48/1997 Sb (odst. 12 § 15, § 16) . Od léta 2015 je na MZ připravena novela úhradového systému ZP. Mimo celé řady změn je navrženo, aby do odst.5 § 15 bylo vloženo: V každé skupině ZP uvedené v oddílu A přílohy č.4 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění hradí nejméně jeden ZP.
Z hlediska úhrad ZP, které dnes nejsou uvedeny v oddílu C přílohy č. 3 zákona 48/1997 Sb. se jedná o pozitivní zprávu. A co pro ostatní poukazové ZP, které jsou hrazeny dle podmínek uvedených v 3C ? ©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST
Ing. Pavel Krupička tel.: 261 105 551,
[email protected] ©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví