Zdravotnické prostředky pro diabetiky

Zdravotnické prostředky pro diabetiky pohledem OZP a Komise pro ZP při Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Ing. Pavel Krupička vedoucí odboru kontroly zdravotnických prostředků Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví tel.: 261 105 551, [email protected] člen Komise pro ZP při Svazu zdravotních pojišťoven ČR (www.szpcr.cz)

Poslanecká sněmovna PČR, 13. 10. 2015 Seminář„Diabetes mellitus“pořádanýVýboremprozdravotnictví PS PČR

ZP pro diabetiky pohledem OZP a SZP ČR

OBSAH

• • •

Platná legislativa

Kategorizace ZP pro diabetiky Soudobé problémy s úhradami ZP pro diabetiky

Pouze z hlediska technického, legislativního, metodického – nikoliv medicínského a terapeutického

©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví


Výše a podmínky úhrady zdravotnických prostředků dle odst. 11 § 15 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění: „ZP uvedené v odd. C přílohy č. 3 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění hradí ve výši a za podmínek stanovených v této příloze“.

Zdravotnické prostředky pro diabetiky jsou zde uvedeny na 14 řádcích: Řádek

Pod skupina

Zdravotnický prostředek

133

11

aplikátor inzulínu – inzulínové pero

134

11

135

11

aplikátor inzulínu k aplikaci injekční stříkačkou aplikátor odběru krve pomocí lancet

136

11

137

11

138

11

139

11

Omezení

Limitace výše úhrad

max. 1ks za 3 roky; max. 2ks za 3 roky 100 %; max. 1.500 Kč při souběžné aplikaci dvou druhů za 1ks; A inzulínu; po předepsání DIA max. 1ks za 3 roky; po předepsání DIA 100 %; max. 1.200 Kč za 1ks; A max. 1ks za 5 let; po předepsání DIA 100 %; max. 250 Kč za 1ks; A max. 1ks za 10 let; po předepsání DIA 100 %; max. 1.000 Kč a po schválení R.L. za 1ks; A

glukometr – pro diabetiky léčené intenzifikovaným inzulínovým režimem (3 dávky denně nebo inzulínová pumpa), pro labilní diabetiky se 2 dávkami inzulínu denně jehly k injekčním stříkačkám k aplikaci po předepsání DIA 100 %; max. 120 Kč za inzulínu 100ks; A jehly k inzulínovým perům max. 200ks za rok; po předepsání DIA 100 %; max. 530 Kč za 200ks; A jehly k neinzulínovým perům max. 100ks za rok; po předepsání DIA 100 %; max. 270 Kč za 100ks; A



Řádek

Pod skupina

140

11

141

11

142

11

143

11

144

11

145

11

146

11

Zdravotnický prostředek

Omezení

Limitace výše úhrad

komplet k aplikaci (stříkačka s fixovanou po předepsání DIA 100 %; max. 370 Kč za jehlou) 100ks; A lancety pro odběr krve max. 100ks za rok; po předepsání DIA 100 %; max. 300 Kč za 100ks; A proužky diagnostické na stanovení max. 400ks za rok; po předepsání DIA 100 %; max. 3.200 Kč glukózy za 400ks; A

max. 1.000ks za rok; pro pacienty 100 %; max. 8.000 Kč léčené intenzifikovaným inzulínovým za 1.000ks; A režimem nebo inzulínovou pumpou; po předepsání DIA a po schválení R.L. max. 1.800ks za rok – do 18 let a pro 100 %; max. 14.400 Kč těhotné diabetičky; po předepsání za 1.800ks; A DIA a po schválení R.L., pumpa inzulínová max. 1ks nebo sada 2ks za 4 roky; po 100 %; max. předepsání DIA a po schválení R.L. S5 100.000 Kč za 1ks nebo 1 sadu; A sety infusní kovové k inzulínové pumpě po předepsání DIA 100 %; max. 160 Kč za 1 set; A sety infusní teflonové k inzulínové po předepsání DIA a po schválení R.L. 100 %; max. 300 Kč za pumpě 1 set; A stříkačka injekční k aplikaci inzulínu po předepsání DIA 100 %; max. 230 Kč za 100ks; A



V roce 2012-2013 příprava Nového zákona o zdrav.prostředcích: mj. činnost tzv. PS pro kategorizaci a úhradovou regulaci

• •

kategorizace, úhradové podmínky (konsensus zúčastněných!)

•

kategorizace pouze pro poukazové ZP

za stejný medicínský efekt stejná úhrada zdravotních pojišťoven



Výsledky PS pro kategorizaci a úhradovou regulaci ZP: Již v roce 2013 vznikl tzv. kategorizační strom, vč. stanovení konkrétních úhrad přečíslování nebo sloučení některých podskupin (dnes 17): vzniklo10 kategorií (+ stomatologie)

kategorie - podkategorie - typ - úhradová skupina



Kategorizace ZP pro diabetiky (část): kategorie – podkategorie - typ

- úhradová skupina

05

ZP pro diabetické pacienty

05.01

ZP pro odběr kapilární krve

05.02

ZP pro stanovení glukózy

05.02.01

glukometry

05.02.02

diagnostické proužky pro testování krve

05.02.03

diagnostické proužky pro testování moči

05.02.04

přístroje pro kontinuální měření glukózy

05.03

ZP pro aplikaci léčiva

05.03.01

aplikační pera

05.03.02

injekční inzulínové stříkačky

05.03.03

inzulínové pumpy

05.03.04

příslušenství pro ZP pro aplikaci léčiva

05.04

ZP doplňkové

05.04.01

obuv pro diabetiky



Kategorizace ZP pro diabetiky (část): kategorie – podkategorie - typ - úhradová skupina 05

ZP pro diabetické pacienty

05.02

ZP pro stanovení glukózy

05.02.04

přístroje pro kontinuální měření glukózy

05.02.04.01

transmittery pro kontinuální měření glukózy

-

DIA

diabetický pacient (včetně těhotných diabetiček a diabetických dětí do 18 let včetně) léčený intenzifikovaným inzulínovým 1 ks / 15.000,00 režimem, s frekventními hypoglykémiemi Pacient 2 roky Kč / 1 ks a/nebo labilním diabetem nebo syndromem nerozpoznané hypoglykemie a dobrou spoluprací; pacienti po transplantaci diabetický pacient léčený intenzifikovaným inzulínovým režimem s neuspokojivou kompenzací

05.02.04.02

senzory pro kontinuální měření glukózy

-

8 ks / 1 rok

DIA; diabetický pacient (včetně těhotných schválení 1.050 Kč / diabetiček a diabetických dětí do 18 let Pacient revizním včetně) léčený intenzifikovaným inzulínovým 1 ks 24 ks lékařem režimem, s frekventními hypoglykémiemi / 1 rok nebo labilním diabetem nebo syndromem nerozpoznané hypoglykemie a dobrou spoluprací; pacienti po transplantaci



Pokud zdravotnický prostředek není v Příloze 3C uveden, pak platí: odst. 12 § 15: ZP neuvedené v odst. 11 se ze zdravotního pojištění hradí ve výši 75 % ceny ZP v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu nejméně ekonomicky náročného provedení ZP zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu.



1. září 2014 : Jaké bylo naše překvapení?

Nově byla vydána Metodika k Úhradovému katalogu VZP-ZP: „Senzory pro kontinuální měření glukózy jsou hrazeny jako ZP předepisovaný na poukaz pouze pacientům do 18 let vč. léčeným inzulínovou pumpou s dg. DM I. typu a jsou indikovány u nemocných s frekventními hypoglykémiemi nebo s labilním diabetem nebo se syndromem nerozpoznané hypoglykemie, u kterých byly tyto stavy ověřeny opakovaným kontinuálním monitorováním v předchozím období. Podmínkou je prokazatelně dobrá spolupráce pacienta či rodiny (pravidelné návštěvy diabetologie, dokumentovaný selfmonitoring). Senzory pro kontinuální monitoraci glykémie jsou hrazeny v počtu 24 kusů/rok. Úhrada z prostředků v. z. p činí 100% ekonomicky nejméně náročné varianty senzorů“ ©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví


Úhradový katalog VZP-ZP ze dne 1.9.2015: Kód

Název ZP

Doplňkový název

Měr. jedn

Výrob ce

0170319

SENZOR PRO KONTINU[LNÍ MONITORACI GLYKÉMIE ENLITE

0170320

SENZOR PRO KONTINU[LNÍ MONITORACI GLYKÉMIE DEXCOM G4 PLATINUM

Úhrada v Kč

Cena v Kč

MAX 24 KS/ROK, PACIENT DO 18 LET VČ.

KS

MNM

USA

1 201,00

1 201,00


KS

DXM

USA

1 201,00

1.552,00

od 1.10.20145 – Číselník ZP Svazu zdravotních pojišťoven ČR: http://www.szpcr.cz/zdravotnicke_prostredky.php

je nastavena úhrada dle odst. 12 § 15 zákona č.48/1997 Sb.: Kód

Název ZP

Doplňkový název

Měr. jedn

Výro bce

0170319

SENZOR PRO KONTINU[LNÍ MONITORACI GLYKÉMIE ENLITE

0170320

SENZOR PRO KONTINU[LNÍ MONITORACI GLYKÉMIE DEXCOM G4 PLATINUM

Úhrada v Kč


KS

MN M

USA

900,75

1 201,00


KS

DXM

USA

900,75

1 552,00

Disproporce mezi 100% úhradou a úhradou dle zákona způsobuje pojišťovnám SZP ČR nemalé potíže … ©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

Cena v Kč


…. a to i přes malý objem uhrazených senzorů: Kód

Název

z toho OZP

SZP ČR

2014 kusů

2014 Kč

kusů

2015 Kč

kusů

Kč

0170319

Enlite

98 ks

88 274,-

46 ks

41 435,-

259 ks

233 294,-

0170320

Dexcom

28 ks

24 320,-

18 ks

16 214,-

64 ks

56 747,-

V příloze 3C dnes nejsou také uvedeny (mj.) příslušenství k inzulinovým pumpám: • baterie, • zásobníky inzulinu. U těchto zdrav. prostředků je úhrada VZP a SZP shodně ve výši 75%



V roce 2013 byla již hotová novela zákona o zdravotnických prostředcích stažena z projednávání a rozdělena na dva ST: 87/2014 a 88/2014 ze ST 87/2014: Nový zákon o ZP: 268/2014 Sb. aj.

Kategorizace však není jeho součástí, ani zákona 48/1997 Sb. Pro stanovení úhrad: stále platný oddíl C přílohy č.3 … … popř. jiná ustanovení zákona č.48/1997 Sb (odst. 12 § 15, § 16) . Od léta 2015 je na MZ připravena novela úhradového systému ZP. Mimo celé řady změn je navrženo, aby do odst.5 § 15 bylo vloženo: V každé skupině ZP uvedené v oddílu A přílohy č.4 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění hradí nejméně jeden ZP.

Z hlediska úhrad ZP, které dnes nejsou uvedeny v oddílu C přílohy č. 3 zákona 48/1997 Sb. se jedná o pozitivní zprávu. A co pro ostatní poukazové ZP, které jsou hrazeny dle podmínek uvedených v 3C ? ©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST

Ing. Pavel Krupička tel.: 261 105 551, [email protected] ©Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

Zdravotnické prostředky pro diabetiky

Recommend Documents