Zdravotnická dokumentace a audit ve FNO. Podstatová R., Mlýnská M

Zdravotnická dokumentace a audit ve FNO Řehořová J., Sovová E., Fischerová F., Podstatová R., Mlýnská M.

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Zdravotnická dokumentace základ kvalitní péče „ podle platných zákonných norem „ součást akreditačních standardů „ prevence pochybení „ ekonomické hledisko (úspora při používání jednotných formulářů) „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Zdravotnická dokumentace nutnost formalizace „ způsob vedení (písemnou formou, elektronicky) „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Zdravotnická dokumentace soulad lékařské a ošetřovatelské dokumentace „ řízená dokumentace jako základní princip vedení zdravotnické dokumentace „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Pravidla zdravotnické dokumentace pro vytváření databází pacientů „ pro uchování lékařského tajemství a ochrany osobních údajů „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Pravidla zdravotnické dokumentace pro rozsah a podobu konkrétního obsahu v jednotlivých dokumentech (přijímací protokol, epikríza, zápisy do ordinačního listu, propouštěcí zpráva) „ pro timing (kdy a do kdy se formulář musí vyplnit) „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Pravidla zdravotnické dokumentace pro systém poučení a souhlasů- ambulantní ošetření, hospitalizace, invazivní výkony, operace, anestezie „ kdo, kdy, jak vyplňuje „ konkrétní poučení „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Pravidla zdravotnické dokumentace pro ukládání, archivaci a skartaci dokumentace „ pro vydávání a zapůjčování zdravotnické dokumentace - uvnitř nemocnice a vně nemocnice (případ Hlinka…) „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Zdravotnická dokumentace Dostupnost a zároveň bezpečnost „ Vydávání dokumentace - nelze „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Vedení ošetřovatelské dokumentace

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Cíl správného vedení ošetřovatelské dokumentace „ „ „ „ „ „

Dokumentovat jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu. Důsledně předávat informace mezi ošetřovatelskými profesionály. Umožnit analytické vyhodnocování údajů o poskytované ošetřovatelské péči. Zpětně dohledat dokumentované výstupy z činností jednotlivých fází ošetřovatelského procesu. Prezentovat vykonané ošetřovatelské činnosti. Vytvořit podklad k transparentnímu financování ošetřovatelské péče. Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Požadavky na ošetřovatelské záznamy „ „ „ „ „ „

Srozumitelnost Stručnost Úplnost Pravdivost Bez zbytečných zkratek Označeny datem, hodinou, časovým vymezením, podpisem, jmenovkou sestry Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Anamnestické údaje - zpracování „ „

„

Kdo: ošetřovatelský personál dle svých kompetencí Jak: strukturovaný rozhovor s klientem a s rodinou fyzikální screening s využitím testů a škál, dokumentace Do kdy: akutní anamnestické údaje do 8h po přijetí, ostatní údaje do 24h po přijetí

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Sestavení individuálního plánu ošetřovatelské péče „ „ „ „ „

ošetřovatelské diagnózy chronologicky řazené, označené pořadovým číslem priority klienta cíle/očekávané výsledky s měřitelnými kritérii ošetřovatelské intervence - ordinace realizaci ošetřovatelské péče výsledky průběžného a závěrečného hodnocení plánu péče

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Sesterská diagnóza „

„

„

je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodiny nebo společnosti na skutečné nebo potenciální zdravotní problémy nebo životní proces poskytuje základ pro výběr ošetřovatelských intervencí pro dosažení cíle, za který je sestra zodpovědná diagnostické domény a 155 taxonomických schválených oš. diagnóz, označených mezinárodním kódem Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Cíle ošetřovatelské péče - výsledky pacienta „ „ „ „ „

individuální reálné měřitelné (s měřitelnými kritérii) respektují přání klienta/pacienta využívají rezerv klienta/pacienta

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Ošetřovatelské intervence „ „ „ „ „ „ „

ošetřovatelské ordinace, ošetřovatelské činnosti označené malými písmeny abecedy formulované s využitím či odkazy na další standardy oš. postupů stanoveným datem, službou, hodinou, frekvencí provádění jsou formulovány např.: sleduj FF plánované datum pro vyhodnocení dokumentování výsledků průběžného či závěrečného vyhodnocení plánu péče zaznamenání nové ošetřovatelské diagnózy, zrušení oš. dg. označením „oš. dg ex“ a dokumentování výsledků vyhodnocování je vždy doloženo podpisem sestry a datem provedení záznamu Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Realizace ošetřovatelské péče „ Formuláře s uvedením: – jména klienta/pacienta – záznamu o provedení výkonů/činností svislou čarou k danému datu a času – podpisů vykonavatelů ošetřovatelské ordinace „ Výkony uvedené v ordinačním listu a v hlášení sester se do tohoto formuláře neuvádějí.

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Denní záznamy/hlášení sester - obsah „ „

„

datum, označení služby, její časové vymezení, jméno předávající a přebírající sestry, jejich podpisy záznam o objektivním stavu individuálních potřeb a ošetřovatelských problémech klienta/pacienta při předávání služby popis jeho subjektivních reakcí na léčbu a na poskytovanou ošetřovatelskou péči v průběhu konané služby Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Překladová / propouštěcí zpráva Obsahuje: „ přetrvávající ošetřovatelské diagnózy, cíle a intervence „ informace o výsledku edukace pacienta v dané oblasti „ informace o stavu soběstačnosti „ informace o cennostech a osobních věcech „ jméno a podpis sestry, datum vyhotovení Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Efektivní vedení zdravotnické dokumentace – nejlepší cesta ke kvalitě – k akreditaci

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Co je kvalita ve zdravotnickém zařízení „

Kvalita je prvním faktorem, na který se pacienti při výběru ZZ zaměřují

„

Dvě dimenze hodnocení KP - Objektivní hodnocení klinických výkonů,

technické úrovně, výsledků léčení - Subjektivní hodnocení – pacientovo vnímání Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Faktory ovlivňující kvalitu Podniková kultura a etika Strategie Plánování, vstupy

Koncepce Loajalita zaměstnanců

Zdroje: materiální, personální, finanční

Kvalita zdravotní péče

Komunikace: interní, externí, informační toky, VŘA Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Pracovní prostředí

Opatření Kontrola, analýza

Akreditační standardy SAK - ČR „

SAK - ČR realizuje šetření ve ZZ, která o to požádají

„

Cílem je zjistit shodu mezi akreditačními standardy a aktuálním stavem ZZ, prokáže-li se shoda, udělí certifikát na dobu 3 let Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Základy auditování „

Auditní činnost se řídí normou

ČSN EN ISO 19011

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

AUDIT Systematický, nezávislý a dokumentovaný proces získávání důkazů z auditu a jeho objektivního hodnocení s cílem stanovit rozsah splnění kritérií auditu

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Audit - systematický proces „ „ „ „ „ „ „

musí být plánován musí mít předem plánovaná kriteria musí mít stanoven rozsah musí mít stanoven způsob musí mít definovány a zajištěny zdroje musí probíhat dle předem schválených dokumentovaných postupů musí zajistit prokazatelné formalizované výstupy Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Provádění auditu na místě Úvodní jednání s managementem „ Potvrzení plánu auditu „ Stručný přehled o způsobu vedení auditu „ Potvrzení komunikačních a organizačních záležitostí „ Vyjasnění případných námitek a otázek „ Prezenční listina „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Vlastní audit na místě Skutečná realizace procesů: „ praktické provádění činností „ shoda reálného postupu s dokumentací „ orientovanost zaměstnanců vykonávajících činnost „ záznamy

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Při tvorbě plánu auditu zohlednit specifika pracoviště - volit optimální dobu

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Audit dokumentace ve FNO v roce 2005 „ „ „ „ „ „ „

Leden - květen audit na jednotlivých pracovištích Plánovaný audit Tým ve složení: lékař, dvě magistry ošetřovatelství Úvod – seznámení managementu pracoviště s průběhem auditu 5 otevřených dokumentací z lůžkové části, 5 dokumentací z ambulance Podle jednotného check listu vyhodnocování Prosinec 2005 – audit uzavřené dokumentace na CKP Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Skupina auditorů ve FNO „

„ „ „ „ „

Září 2005 vytvořena skupina auditorů z řad primářů a vrchních sester nebo pověřených pracovníků Úvod - zjištění názorů na akreditaci pomocí dotazníku Školení auditorů ve dvou kolech Závěr – test – certifikát Harmonogram auditů zdravotnické dokumentace pro rok 2006 Členové auditorského týmu: 1 lékař, 1 sestra, 1 pracovník CKP Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Audit zdravotnická dokumentace cílem je vychovat a ne trestat „ systém realizace nápravných opatření „ indikátory pro kvalitu zdravotnické dokumentace „

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006

Děkuji za pozornost

Kvalita ve zdravotnictví 1.2.2006