Registrační číslo:
Závazná přihláška na Letní vodácký tábor mladých hasičů 2016 Termín tábora 02.07.2016 - 16.07.2016 Údaje o dítěti Jméno: ………………………………, Příjmení: …………………………………………….. Adresa trvalého bydliště: ……………………………………………..………………………. Datum narození: ……………………………, rodné číslo1: ………………….……………… E-mail2: …………………………………………….. Telefon domů: …………………………….............. Telefon do zaměstnání: ……………………………. Dítě již bylo v minulosti na vodáckém táboře (nebo jezdíme na vodu společně): ano/ne Dítě umí řídit loď: ano/ ne
Zvláštní záznamy a informace ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Závazně přihlašuji své dítě na Letní vodácký tábor mladých hasičů 2016 a zavazuji se zaplatit cenu tábora, 4 000 Kč, dle podmínek stanovených na straně č. 2 této přihlášky.
Při dřívějším odjezdu dítěte z tábora či pozdějším příjezdu na tábor nebude platba ceny tábora ani její poměrná část vrácena. Pokud již v tuto chvíli víte, že budete dítě z tábora vyzvedávat dříve, prosíme, informujte o tom hlavní vedoucí.
Datum:
_ _ . _ _ . 2016
…………………………… podpis zákonného zástupce
1 2
Bez uvedení rodného čísla dítěte nebude možno dítě pro tento letní tábor pojistit. Nutný pro průběžnou komunikaci s rodiči před konáním tábora (zaslání dodatečných informací atp.).
Informace k zaslání přihlášky na tábor Vyplněnou přihlášku a potvrzení o zdravotní způsobilosti pošlete nejpozději do 31.05.2016 na e-mail:
[email protected]
nebo na adresu: Sdružení hasičů Čech, Moravy a Slezska Sbor dobrovolných hasičů Praha - Dubeč Vodácký tábor mladých hasičů SDH Dubeč Starodubečská 401/36 Praha 10 – Dubeč, 107 00
3
V tomto případě je nutné přihlášku naskenovat, jelikož musí být rodiči/zákonnými zástupci vlastnoručně podepsaná.
Platební podmínky a storno poplatky
Jakmile od Vás obdržíme závaznou přihlášku, tak počítáme s účastí Vašeho dítěte na táboře a to znamená, že z ceny tábora, kterou hradíte, nakupujeme potřeby na konání tábora. V dostatečném předstihu také začínáme s organizací nákupu trvanlivých potravin na celý tábor. Dále sjednáváme pojištění pro děti a vedoucí, které je také zahrnuto v ceně tábora. Proto je nutné dodržet takovéto termíny plateb:
zálohu z ceny tábora, tedy 2000 Kč, prosím uhraďte nejpozději do 18.05.2016
doplatek ceny tábora pak nejpozději do 15.06.2016
platbu proveďte na bankovní účet SDH Dubeč č.: 270 022 9833/2010 (Fio banka)
variabilním symbolem Vaší platby bude vždy rodné číslo dítěte, popisem platby pro příjemce bude pak příjmení dítěte. U platby doplatku ceny tábora použijte stejné označení s tím, že za příjmením připište číslo 2 pro určení 2. části platby.
Pokud zjistíte, že se Vaše přihlášené dítě nemůže z různých důvodů účastnit tábora, prosím kontaktujte nás, co nejdříve. Za takovéto zrušení účasti vám z ceny tábora budou strženy tyto storno poplatky:
1 měsíc před odjezdem 14 dní před odjezdem 1 týden před odjezdem
1000 Kč 1500 Kč 2000 Kč
Náklady na program Program + potraviny Program + potraviny + pojištění
Organizační informace
Odjezd: Místo:
Parkoviště před budovou Základní školy Dubeč (Starodubečská 413, Praha 10 – Dubeč, 50°3'47.401"N, 14°35'27.128"E)
Den:
sobota 02.07.2016
Sraz:
09:30
Odjezd:
10.00
Příjezd: Místo:
Parkoviště před budovou Základní školy Dubeč (Starodubečská 413, Praha 10 – Dubeč, 50°3'47.401"N, 14°35'27.128"E)
Den:
sobota 16.07.2016
Hodina:
15.00 – 16.00 (bude upřesněno na stránkách SDH Dubeč či Facebooku SDH Dubeč)
Kontaktní osoby FUNKCE
JMÉNO
Hlavní vedoucí Hospodářka
Michaela Čermáková Kateřina Tošilová
PŘÍJMENÍ
TEL. KONTAKT
EMAIL
+420 737 963 575 +420 605 444 986
[email protected] [email protected]
Potvrzení zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na Letním vodáckém táboře mladých hasičů 2016 v termínu 02.07.2016 – 16.07.2016 Identifikační údaje: Název poskytovatele zdravotnických služeb vydávajícího posudek:
Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele
IČO: Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození posuzovaného dítěte: Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte:
Účel vydání posudku:
Posudkový závěr: A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci: a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)*)**)....................................................................... B) Posuzované dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) Poznámka: *) Nehodící se škrtněte
**) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní stav způsobilosti k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě.
Poučení: Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotnických služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.
Oprávněná osoba: Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby: Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun, popř. další příbuzný dítěte): Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: ……………………………………… Podpis oprávněné osoby: ……………………………………………….
Datum vydání posudku :
_ _ . _ _ . 201 _
Podpis, jmenovka lékaře, razítko zdravotního zařízení:
Prohlášení o bezinfekčnosti
Příjmení: ……………………………………….. Jméno: …………………………………………. Rodné číslo: ……………………………………. Prohlašuji, že výše posuzované dítě nepřišlo v posledních 14 dnech před odjezdem na Letní vodácký tábor mladých hasičů 2016 do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy, není mu ani nařízeno karanténní opatření. Dále prohlašuji, že dítě nejeví žádné známky akutního onemocnění (průjem, teplota).
Datum:
_ _ . _ _ . 201 _
Prohlášení rodičů nesmí být starší 1 dne před odjezdem
…………………………… podpis zákonného zástupce
Seznam doporučené výbavy dítěte Co s sebou? Kopie očkovacího průkazu, nebo modrého A5 zdravotního průkazu, kopie průkazu pojišťovny, potvrzení o bezinfekčnosti a o zdravotní způsobilosti (potvrzení o zdravotní způsobilosti zašlete spolu s přihláškou vedoucím tábora) Vlastní spacák Povinná výbava: Pláštěnka, holínky, sportovní obuv, boty do vody (staré kecky nebo tenisky – zavazovací !!!), čepice/klobouk proti slunci, láhev na vodu, malý batůžek, kapesní nůž, lžíce, dvoudílný ešus, hrnek na pití, baterka, psací potřeby, opalovací krém, repelent (spolu s potvrzením o bezinfekčnosti prosím odevzdejte u autobusu zdravotnici nebo vedoucímu), rulička toaletního papíru, malý tekutý prášek (cestovní balení, uzavíratelné) Doporučené vybavení (množství dle úvahy): Tepláková souprava, tepláky, pyžamo, spodní prádlo, trička, ponožky (včetně teplých), svetr, bunda, košile, šortky, trenýrky, plavky, kapesníky, ručník, hygienické potřeby, brýle proti slunci, kalhoty, nepromokavé kalhoty a bunda, případně hudební nástroj. Doporučujeme: Veškeré vybavení spíše starší. Malé kapesné cca 200,-Kč. Případné chybějící povinné vybavení bude dítěti zakoupeno z rozpočtu tábora a následně vyúčtováno rodičům. Díky zkušenostem z minulých let NEDOPORUČUJEME mobilní telefony a různé elektrospotřebiče. Na táboře není možnost dobití baterie a vedoucí za ztrátu těchto věcí nebudou ručit. Informace o dětech naleznete denně aktualizované na webu SDH Dubeč www.sdhdubec.cz. Návštěvy na vodáckém táboře nejsou povoleny, ale ani zakázány. Každá návštěva nám vždy naruší pečlivě připravený program a především by ostatním dětem mohlo být líto, že jejich rodiče také nepřijeli. Děkujeme za pochopení.
Několik rad pro rodiče: 1. Doma zkontrolujte zipy spacího pytle. 2. Boty do vody vyberte s ohledem na jejich použití – je třeba, aby dítěti pevně držely na nohou, chránily celé chodidlo (není vhodné, aby měly volnou patu či špičku) a aby dobře a rychle schly 3. K botám do vody přidejte dítěti:
Alespoň jedny pevné boty na běhání a hraní her
Otevřenou obuv na chůzi po táboře
Holínky
4. Pláštěnka je na vodě velice důležitá. Z minulých let víme, že mít dobrou pláštěnku se vyplatí vzhledem k proměnlivosti počasí v Jižních Čechách. Prosíme tedy, aby děti měly pevnou pláštěnku (ne igelitovou, která se při prvním záběru roztrhne), nikoliv „nepromokavou bundu“. Pláštěnka by neměla dítěti bránit v pohybu. 5. Prosíme, pořiďte dítěti dvoudílný ešus – často míváme k hlavnímu jídlu salát a není dobré ho servírovat přímo k samotnému jídlu. Mimo ešus dítě musí mít hrneček – z minulých let se nám neosvědčilo, když děti používaly ten samý ešus na jídlo a na pití, jelikož ne vždy byly děti v jejich mytí důsledné. 6. Je třeba, aby dítě mělo i nějaké teplé oblečení a to pro případ nepřízně počasí i na noční hlídky.
Co odevzdat u autobusu zdravotnici/vedoucímu:
Z bezpečnostních důvodů nedávejte dětem vlastní léky. Všechny potřebné léky pro děti odevzdejte u autobusu zdravotníkovi/vedoucímu a to i s popisem dávkování.
Kopii kartičky pojištěnce
Potvrzení o bezinfekčnosti
Prohlášení souhlasu s použitím fotografií.
Vyslovení souhlasu s použitím fotografických materiálů
Souhlasím s použitím fotografických materiálů pořízených v průběhu Vodáckého tábora mladých hasičů 2016 pořádaného Sborem dobrovolných hasičů Dubeč, Starodubečská 401, 107 00 Praha – Dubeč, pro informační a propagační účely (např.: letáčky, plakátky) a na webových stránkách SDH Dubeč v galerii fotografií.
Datum: …………………………..
Podpis zákonného zástupce (+ jméno hůlkovým písmem):
............................................................
............................................................
