A Jávorszky Ödön Kórház, Sebészeti Osztály1, Traumatológiai Osztály2, Központi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály3, Vác, közleménye
A tompa hasi sérültek ellátása kórházunkban DR. EL-MEOUCH HICHAM1, DR. SZENTLÉLEKI KÁROLY1, DR. KURUCZ LÁSZLÓ2, DR. PÉCSY BALÁZS1, DR. ANTAL JÁNOS2, DR. KISVARGA ZOLTÁN3 Érkezett: 2008. február 22.
ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők közleményükben a kórházukban végzett tompa hasi sérültek ellátásának taktikájáról, módjáról, a társszakmák között bevált együttműködésről számolnak be. Anyagukban bemutatják a tompa hasi sérülések szerv szerinti megoszlását (lép 83,33%; máj 16,66%; bél 9,25%; rekesz 5,55%; vese 5,55%), a társsérüléseket, a diagnosztika (röntgen, hasi ultrahang, hasi CT, laparoszkópia) szerepét, effektivitását (81%), a műtéti megoldásokat és eredményeiket. Kulcsszavak: Hasi sérülések – Diagnózis/Terápia; Tompa sérülések; H. El-Meouch, K. Szentléleki, L. Kurucz, B. Pécsy, J. Antal, Z. Kisvarga: Treatment of blunt abdominal injuries in our hospital The tactics, method, successful cooperation with other specialties in care of blunt abdominal injuries in their hospital were reported. The distribution of blunt abdominal injuries by organs (spleen 83.33%, liver 16,66%; bowel 9,25%; diaphragm 5,55%; kidney 5,55%), the concomitant injuries, the role of diagnostics (X–ray, ultrasound, CT, laparoscopy), efficacy (81%), surgical solutions and outcome are presented. Key words:
Abdominal injuries – Diagnosis/Therapy; Wounds, nonpenetrating;
BEVEZETÉS A hasi sérülések a hasfal, a hasüregi szervek és a retroperitonealis képletek sérüléseit foglalják magukba, leggyakrabban külső erőbehatások okozzák, de lehetnek iatrogén eredetűek, illetve szuicid kísérletek következményei. Az erőbehatás érvényesülésének mechanizmusától függően lehetnek nyílt, illetve fedett jellegűek (18). A tompa hasi sérülések száma világszerte emelkedik a balesetek számának emelkedésével. Jelentőségüket az adja, hogy gyakran polytraumatizáció részeként következnek be (16), diagnosztikájuk problematikus, a sérülések ellátása gyakran többrétű és gyakorlott kézbe való. A diagnosztikában, az ellátásban és az utánkövetésben team-munka szükséges (6). Kórházunkban a sürgősségi osztályra való beszállítása után a sérültet az ügyeletes traumatológus vizsgálja meg és elvégzi a szükséges rutin vizsgálatokat. Amennyiben hasi sérülés gyanúja merül fel, sebész szakorvosi konzíliumot kér, amelynek során eldönthető a beteg további ellátásának útja. Ha obszervációra van szükség, a beteg a traumatológiai osztályra kerül felvételre. Hasi státuszának változása esetén újabb sebészeti konzílium történik a megfelelő szükséges vizsgálatok végzésével és az adekvát terápia alkalmazásával. Amennyiben a sürgős műtét indokolt, gyors előkészítés után a beteg a műtőbe kerül. Munkaidőben két sebész operálja meg, ügyeletben a sebész a traumatológus ügyeletes részvételével végzi a műtétet. A továbbiakban attól függően, hogy intenzív terápiára, illetve későbbi további traumatológiai ellátásra van szükség, a beteg az intenzív osztályra, illetve a traumatológiai osztályra kerül. Egyébként a sebészeti osztály átveszi a beteget. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
45
ANYAG ÉS MÓDSZER 2001. január 1-je és 2007. augusztus 31-e között hasi sérülés miatt 156 beteget kezeltünk, ezek közül 143 beteget tompa hasi sérülés és 13 beteget nyílt sérülés miatt (1. ábra). 67 beteg részesült műtéti ellátásban, közülük 54-et (80,59%) operáltunk tompa és 13-at (19,41%) nyílt hasi sérülés miatt (2. ábra). Az 54 beteg közül 46 került műtétre felvétele napján (46/54) és 8 került később műtő asztalra (8/54) (lásd később). Az utóbbiak a 97 beteg közül kerültek ki, akiket hasi contusio diagnózissal obszerváltuk és kezeltük (8/97) (3. ábra). A többi beteg (89 beteg, 89/97) panaszmentesen hazament és a későbbiekben további ellátást nem igényelt. Az összes operált tompa hasi sérülés (54 eset) megoszlását az I. táblázat mutatja. Az operált tompa hasi sérülések 53,7%-a (29/54) közlekedési balesetből származott, 15 esetben (15/29, 51,72%) polytrauma részeként következett be, 6 esetben izolált hasi szervsérülés formájában, 3 esetben többszörös hasi szervsérüléssel járt és 5 esetben hasi szervsérülés mellett egyéb sérülés is előfordult (II. táblázat). Anyagunkban az összes polytraumás esetek száma 16 volt, az összes eset (16/54, n=54) 29,62%-át képezi. A sérültek zöme férfi (15 férfi, 1 nő), átlag életkoruk 34 év körül volt. A III. táblázat a polytraumatizált betegeknél előfordult sérülések kombinációit mutatja. A sérülések szerv szerinti előfordulását a IV. táblázat mutatja. A sérüléseket szerv szerint tárgyaljuk és elemezzük. 1. ábra Az összes kezelt beteg felosztása
2. ábra Az operált hasi sérülések felosztása
II. táblázat Közlekedési balesetből származó tompa hasi sérülések megoszlása 29 közlekedési baleset (n=29/54, 53,7%): (25 férfi, 4 nő) 3. ábra A tompa hasi sérülések felosztása
- 15 polytraumatizált (n=15/29, 51, 72%) - 6 izolált hasi szervsérülés (6 lépsérülés) - 3 többszörös hasi szervsérülés (lép + máj, lép + vese, máj + rekesz) - 5 hasi szervsérülés mellett egyéb sérülés (2 esetben lép + fract. costae, lép + fract. costae + fract. os. ilei l. s. aperta, máj + fract. claviculae, jejunum + fract. hall. l. s.)
46
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
I. táblázat Az operált tompa hasi sérülések megoszlása Sérülés
Izolált hasi szervsérülés
Többszörös hasi szervsérülés
Hasi szervsérülés mellett egyéb sérülés
Polytrauma
Sérülések száma
24
4
10
16
Lép
22
3
8
12
Máj
1
3
1
4
Bél
1
1
1
2
Rekesz
1
2
Vese
1
2
III. táblázat A polytraumatizált sérülteknél előfordult sérülések megoszlása Beteg
Lép
Máj
A. T. ffi 45 é.
+
+
K. G. ffi 20 é.
+
F. L. ffi 53 é.
+
Cs. I. ffi 19 é.
Bél
+
Sz. Á. ffi 17 é.
+
Vese
Koponya
+
Mellkas
+
Medence
Végtag
+
+ aperta
+
+
+ mesent. +
N. Z. ffi 34 é.
Rekesz
+ + j. o.
+
+ b. o.
+
+ +
Sz. G. ffi 47 é.
+
+
+ jejunum
+
+
+
+
P. Cs. ffi 18 é.
+
+
+ aperta
N. Cs. ffi 26 é.
+
+
+
Ü. F. ffi 60 é.
+
Sz. R. ffi 29 é.
+
K. A. nő 29 é.
+
T. I. ffi 41 é.
+
D. P. ffi 26 é.
+
K. P. ffi 52 é.
+
Sz. P. ffi 47 é.
+
+ aperta
+
+
+
+
+ instabil
+ symphysiolysis
+
+ symphysiolysis
+ aperta
+ +
+
+
+
+
+
+
+
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
+
+ symphysiolysis 47
IV. táblázat Az operált tompa hasi sérülések szerv szerinti előfordulása Lép
45/54
83,33%
Máj
9/54
16,66%
Bél
5/54
9,25%
Rekesz
3/54
5,55%
Vese
3/54
5,55%
EREDMÉNYEK Lépsérülések 45 esetben észleltünk lépsérülést az esetek 83,33%-ában (n=54), 22 esetben izolált formában és 23 esetben más sérüléssel társulva: 3 esetben más hasi szervsérüléssel, 8 esetben egyéb sérüléssel társulva, 12 esetben polytrauma részeként. Közlekedési balesetből származó lépsérülések száma 22. A V. táblázat mutatja a társérülések előfordulását.
V. táblázat Társsérülések előfordulása lépsérüléseknél Borda
14
Vese
3
Végtag
8
Vékonybél
1
Medence
7
Vastagbél
1
Koponya
4
Mesenterium
1
Ptx
4
Rekesz
1
Máj
3
Diagnosztika A hasi UH-vizsgálat 18 esetben egyértelműen kimutatta a sérülést (zömében izolált sérülés volt), 15 esetben a lép ill. a máj körül szabad hasűri folyadékot igazolt. Három esetben a hasi UH-vizsgálat nem volt informatív, illetve negatív eredményt adott. Egy esetben csak másnap, a harmadik vizsgálat szolgáltatott információt. Hasi CT-vizsgálatra 15 esetben volt szükség, az esetek többségében a CT-informatív volt, kivéve egy esetben, amikor negatív eredményt adott, és további egy esetben, amikor csak másodszorra nyújtott információt. Egy esetben mind a hasi UH-vizsgálat, mind a CT-vizsgálat negatív eredményű volt. Két esetben diagnosztikus laparoszkópiát végeztünk, amelyet laparotomia követett. A többi esetben a klinikai kép (a hasi status és a vérkép rohamos romlása) alapján határoztunk laparotomia mellett, amikor műtét közben derült fény a hasi sérülés természetére. Kezelés A betegek az esetek kb. 50%-ában a kórházba való érkezésük után 3 órán belül (50 perc – 3 nap) kerültek műtőbe, közülük 5 beteg másnap, 1 beteg 2 nap múlva és 1 beteg 3 nap múlva. Az esetek 91,11%-ában (41 esetben) splenectomiára került sor és 4 esetben megtartásos műtét 48
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
történt: 1 sutura és 3 coagulatiós ellátás sebragasztó anyag felhasználásával. 30 beteg igényelt transzfúziót (1–8 E). Egy esetben kellett vérzés miatt reoperációt végezni. Minden betegünket postsplenectomiás syndroma elleni vaccinatióban részesítettük. Májsérülések Májsérülés anyagunkban direkt trauma, közlekedési baleset (6 eset), illetve magasból való esés kapcsán jött létre, a jobb lebeny kétszer gyakrabban sérült, mint a bal, két esetben mind a két lebeny egyszerre. Egy esetben izolált formában, három esetben többszörös hasi szervsérülés részeként, egy esetben egyéb sérüléssel kombinálva és négy esetben polytrauma részeként észleltünk májsérülést (II–III fokú). A társsérüléseket a VI. táblázat szemlélteti. VI. táblázat Társsérülések előfordulása májsérüléseknél Végtag
6 (2 nyílt törés)
Koponya
3
Lép
3
Rekesz
2 (1 jobb és 1 bal)
Mellkas
2
Medence
1
Vastagbél
1
Diagnosztika Hasi UH-vizsgálat minden esetben történt, négy esetben egyértelműen kimutatta a sérülést, öt esetben szabad hasűri folyadékot igazolt. Hasi CT-vizsgálat három esetben történt és mindegyikben pontos diagnózissal szolgált. Egy esetben másnap a haemostatus romlása képezte a műtéti indikációt (hasi CT-vizsgálatra nem volt lehetőség), diagnosztikus laparoszkópiát két esetben végeztünk: az egyikben vérzés gyanúja miatt, a másik esetben a májsérülés ismert volt, de a társsérülések feltárása céljából volt szükség rá. A laparoszkópiát mind a két esetben laparotomia követte. Kezelés Az esetek zömében a sérültek 3 órán belül kerültek műtő asztalra (35 perc – 4 óra 20 perc), egy esetben másnap. Nyolc esetben suturát, egy esetben coagulatiót alkalmaztunk sebragasztó felhasználásával. Hét esetben szorultak a betegek transzfúzióra (1–11E). Bélsérülések Öt esetben észleltünk bélsérülést: közúti baleset kapcsán három jejunum sérülés, kettő polytrauma részeként és egy bal hallux töréssel társulva, egy lórúgás okozta ileum izolált sérülés és egy fadarab a hasba való csapódása által okozott lép és májsérüléssel társult, mesenterium rupturából eredő cecum és ileum sérülés. Diagnosztika A hasi UH-vizsgálat 4 esetben kimutatta a szabad hasűri folyadékot, a hasi status egyértelmű volt, hasi CT-vizsgálatra nem volt szükség. A lép és májsérüléssel társult ileum sérülés esetén diagnosztikus laparoszkópiát alkalmaztunk, és laparotomiából láttuk el a sérültet. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
49
Kezelés A betegek legkorábban 70 perc múlva és legkésőbb 6 óra múlva kerültek a műtőbe (70 perc, 1 óra 30 perc, 4 óra 20 perc, 6 óra). A jejunum sérülése esetén két suturát alkalmaztunk, egy esetben reszekcióra és splenectomiára került sor, amikor a mesenterium és a lép is sérült volt. Az ileum izolált sérülését suturával láttuk el, a lép és májsérüléssel társult mesenterium ruptura esetén jobb oldali hemicolectomiát, splenectomiát és máj suturát végeztünk. Két esetben volt szükség transzfúzióra (3–5 E). Rekeszsérülések Három esetben észleltünk rekeszsérülést közlekedési baleset következményeként. Két alkalommal polytrauma formájában, az egyik esetben a bal rekesz megsérült lépsérüléssel, bal oldali sorozat bordatöréssel, bal ptx-el társulva, a másik esetben a jobb rekesz megsérült a jobb májlebeny többszörös sérülésével, a mellkas, az arc és agykoponya sérülésével és végtagsérülésekkel társulva. Egy esetben megsérült a bal rekesz és a jobb májlebeny több helyen (III. fokú). Diagnosztika A jobb oldali rekeszfél sérülése esetén a hasi CT-vizsgálat nem identifikálható rekeszt igazolt. A többi esetben májsérülés, illetve lépsérülés miatt végzett műtét során intraoperatíve derült fény a rekeszsérülésre. Kezelés A betegek 35 perc, 2 és fél óra, illetve 3 nap múlva kerültek műtőasztalra. Az utóbbi esetben a klinikai kép, illetve a haemostatus romlása miatt történt a műtét (kétszakaszos lépruptura). Minden esetben suturát végeztünk és vért adtunk (5–11 E). Retroperitoneum sérülései Három esetben észleltünk bal oldalon tompa vesesérülést közlekedési balesetből adódóan. Az egyik esetben kerékpárral való elesés következtében a 13 éves gyermek bal oldali vesezúzódást szenvedett, a lép a helyéről leszakadt. A CT-vizsgálat a sérüléseket kimutatta, a vesét konzerváltuk, a leszakadt lépet eltávolítottuk. Polytrauma részeként két esetben észleltünk vesesérülést. Az egyik esetben a beteg bal vesecontusiót, bal oldali sorozat bordatörést és léprupturát szenvedett. A CT-vizsgálat a sérüléseket kimutatta. Splenectomiát végeztünk, a vesét konzerváltuk. A másik esetben a személygépkocsi vezetője a bal vese sérülését, léprupturát, agycontusiót, koponya- és arckoponyatörést, nyaki csigolyatörést, jobb claviculatörést, bordatörést és mellkasi contusiót szenvedett. A hasi UH-vizsgálat bal vesecontusiót mutatott, az urográfiás vizsgálat kimutatta a vese sérülését. Feltáráskor szétrobbant veseállományt találtunk, nephrectomiára és splenectomiára került sor. A sérültek röviden (2 és fél órán belül) felvételük után kerültek a műtőasztalra. Az utóbbi esetben 5 E vérmassza adása történt. Gyomorsérülést csak egy esetben észleltünk, amikor a lórúgást szenvedett beteg epigastrialis fájdalom, illetve haematemesis miatt másnap jelentkezett vizsgálatra. A gasztroszkópos vizsgálat nyálkahártya sérülést igazolt, melyet konzervatíve kezeltünk. MEGBESZÉLÉS Anyagunkban a képalkotó diagnosztika jó hatásfokú volt (81%). Ott, ahol nem szolgált információval, a klinikai lefolyás, illetve a laparoszkópia és az exploratív laparotomia veze50
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
tett diagnózishoz. A laparoszkópiát bizonytalan diagnózis, illetve szervmegtartó műtét esetén alkalmazzuk. Anyagunkban diagnosztikus lavage nem volt. A betegek zöme 3 órán belül műtéti ellátásra került. Azok kerültek később műtétre, akiknél a diagnosztika az első vizsgálatkor (felvételkor) kórosat nem mutatott (n = 8, 6 esetben másnap, 1–1 esetben 2 nap és 3 nap múlva diagnosztizáltuk sérüléseiket). Hét esetben kétszakaszos léprupturát (4 izolált, 1 egyéb sérüléssel társulva és 2 polytrauma részeként), egy esetben polytraumatizáltnál májsérülést találtunk. Az operált anyagunkban 24 esetben észleltünk izolált hasi sérülést (22 lép, 1 máj, 1 bél). Ezeknél a betegeknél a praeoperatív diagnosztika az esetek zömében az első vizsgálatkor mutatta ki a sérülést (zömében a hasi UH, és 3 esetben a hasi CT mutatta ki a sérülést). Három esetben csak másnap, egy esetben csak két nap múlva tudta igazolni a képalkotó a sérülést (24 beteg közül 4-nél, 4/24=16,66%). A betegek zöme 6 órán belül került műtőasztalra, kétszakaszos lépruptura miatt hárman másnap, egy beteg két nap múlva részesült műtéti ellátásban. Lépsérülés esetén egy esetben megtartásos műtétet, a többi esetben splenectomiát végeztünk. Máj és bélsérülés esetén suturával láttuk el a sérülést. Egy esetben reoperációra kényszerültünk lépágyvérzés miatt. Négy beteget operáltunk többszörös hasi szervsérülés miatt, a betegek 4–5 órán belül kerültek műtétre, a diagnosztika megfelelő volt, az egyik esetben az UH-vizsgálat során hasüregi vérzés gyanúja merült fel, ezért diagnosztikus laparoszkópiát végeztünk. Tíz beteget operáltunk egyéb sérüléssel társult hasi sérülés miatt. Ezek közül 8 beteg 3 órán belül került műtétre, egy beteg 6 óra múlva (sorozat bordatöréssel és os ilei nyílt törésével társult lépsérülés esete, amelyet a hasi UH-vizsgálat nem mutatott ki, a vérkép romlása miatt végzett laparoszkópiával diagnosztizáltuk a lép sérülését), és egy beteg másnap részesült műtéti ellátásban. Az utóbbi esetben sorozat bordatöréssel társult a lépsérülés, az első két hasi UH-vizsgálat nem mutatott kórosat, másnap a beteg haemostatusának romlása miatt végzett harmadik hasi UH-vizsgálat mutatta ki a lépsérülést (kétszakaszos lépruptura). A praeoperatív diagnosztika 6 esetben adott felvételkor egyértelmű diagnózist. Egy esetben exploratív laparotomiát és lépmegtartásos műtétet végeztünk. 16 esetben operáltunk polytraumatizált beteget, melyek az esetek többségében 2–3 órán belül kerültek műtétre. Két esetben másnap és egy esetben 3 nap múlva. Az egyik esetben az első hasi UH-vizsgálat nem mutatott kórosat, a másnapi UH-vizsgálat során lépruptura gyanúja merült fel, ezért exploratív laparotomiát és splenectomiát végeztünk. A másik esetben a felvételkor végzett hasi UH-vizsgálat egyértelmű diagnózist nem adott, a beteg haemostatusának romlása miatt másnap diagnosztizáltuk exploratív laparotomiával a májsérülést. A harmadik esetben az UH, valamint a hasi CT-vizsgálat nem volt informatív, a vérkép romlása miatt végzett exploratív laparotomia derítette ki a harmadik napon a lépsérülést. A más sérüléssel társult hasi sérülések és a polytraumatizáltak hasi sérüléseinekk ellátása az esetek zömében a betegek felvétele után 2–3 órán belül és egy ülésben történt. Csak négy esetben (4/16+10=15,38%) került sor később a hasi sérülés ellátására, három esetben kétszakaszos lépruptura és egy esetben májsérülés miatt. Megállapíthatjuk, hogy anyagunkban a társsérülések ellátása nem befolyásolta hátrányosan a hasi sérülés diagnosztikáját, illetve ellátását (15,38% kontra 16,66%). A lépsérülések túlnyomó része súlyos volt (IV–V fokú), ezért a szervmegtartásos műtétek aránya alacsony volt 8,88%, az irodalomban ez az arány magasabb. Úgy gondoljuk, ennek az a magyarázata, hogy azokon a helyeken, ahol magas a megtartás aránya, ott a nagy felbontású képalkotóknak köszönhetően a sérültek megfigyelése során kimutatott banális sérüléseknél is végezhetnek lépmegtartó műtéteket laparoszkópos úton is. Nálunk az ilyen fokú, a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
51
legtöbb esetben a beteg állapotát nem sokkoló sérülések latensek maradnak. Shakford anyagában (17) megfelelő kritériumok között és jó diagnosztikus lehetőségek mellett a sérültek 20%-a részesül konzervatív kezelésben. E sérültek közül obszervációjuk alatt műtétre kerülők felénél alkalmazható a konzerváló megoldás a beteg korától, a sérülés súlyosságától és a társsérülésektől függően. Lép autotranszplantációt nem végeztünk. Májsérüléseknél suturát végeztünk, reszekcióra nem volt szükség. Az irodalomban az esetek kevesebb, mint 10%-ában reszekció szerepel (10). Tompa hasi sérülés kapcsán duodenum, illetve pancreassérülést nem észleltünk. Watts anyagában a duodenumfal teljes perforációja az esetek 3%-ában fordult elő (20). A rekeszsérülések ritkák és diagnosztikájuk speciális probléma. Közlekedési balesetet szenvedett sérültek csak 0,8%-nál mutattak rekeszsérülést (4). Ez az adat anyagunkban 10,34% (3/29). Az operált tompa hasi sérültek 5,55%-nál találkoztunk rekeszsérüléssel bal oldali dominanciával az irodalomban közöltekhez hasonlóan (3,8). A jobb oldali rekeszfél sérülése a máj által védett helye miatt ritkább és általában súlyosabb, nagy energiájú ütközéses baleseteknél (19) keletkezik polytrauma részeként. A rekeszsérülések számos esetben későn kerülnek felismerése. Vannak szerzők, akik javasolják protokollszerűen a mellkas felvételt minden súlyos mellkasi–hasi contusio után 3 hónappal az esetleges nem idejében felismert rekeszsérülés kiderítése céljából (13). A retroperitoneum sérülései általában kombinált sérülések, főként polytraumatizáltaknál fordulnak elő, sokfélék lehetnek, attól függően, melyik retroperitoenalis szervet érintik: emésztő, urogenitalis, vascularis és musculosceleticus (2). A retroperitoneumot zónákra osztják centrálisra, laterálisra és pelvicusra (11). A laterális zóna sérülései általában a vesét érintik, melyek – gyorsasága és specificitása miatt – kontrasztos CT-vizsgálattal jól diagnosztizálhatók (5). A vesesérülések zöme konzervatívan kezelhető. Sokkoló vérzést okozó vena renalis sérülés, illetve vesehílus leszakadása esetén Henry a nephrectomiát javasolja a későbbi komplikációk elkerülése végett (12). Anyagunkban reoperáció csak egy esetben történt lépágyvérzés miatt. Indokolatlan laparotomia nem volt. Két beteget veszítettünk el. Mind a két sérült polytraumatizált volt és akut műtéti ellátásban részesült (2/16). Az egyik sérültet a helyszínen, illetve a sürgősségi osztályon reanimálták, léprupturát és instabil medencetörést szenvedett, műtéti beavatkozással rajta már nem tudtunk segíteni. (Irodalmi adatok szerint vérzéses sokkot okozó instabil medencetörések esetén a mortalitás 66% és 83% között mozog) (9). A másik beteg jobb oldali subtotalis diagonális irányú rekeszrupturát, májsérülést, jobb bordatörést, jobb haemothoraxot, tüdőcontusiót, bal claviculatörést, agyzúzódást, arckoponyasérülést, májsérülést, és jobb combcsonttörést szenvedett. Akut mellkasi és hasi műtét, későbbi maxillofacialis műtét és craniotomia után a 12. napon az agytörzs működésének leállása miatt exitált. Salamon hasi sérüléssel is járó felnőtt polytraumatizáltjainak letalitása 34% volt (16). A tompa hasi sérülések kezelése hemodinamikai stabilitás esetén az esetek több mint 70%-ában nem műtéti. A hasi szervek sérülése gyakrabban fordul elő a polytraumatizáltaknál (14). Salamon anyagában a polytraumatizáltak 40,6%-ában fordult elő hasi sérülés (16). Multicentricus vizsgálatok során hasi contusiót szenvedett sérültek 3,1%-ánál találtak hasi szervsérülést, 30%-ban perforatio formájában (7, 20). A polytraumatizált beteg kezelésében a sérülést követő első óra „golden hour” a legértékesebb, az ellátás diagnosztikus és terápiás sorrendisége az ellátók közötti konzultáció és a sérülések vitális funkciókat befolyásoló súlyossága alapján történik (18). Irodalmi adatok szerint diagnosztikai problémák miatt elkésett műtéti beavatkozás esetén (24 órán túl) a mortalitás szignifikánsan nő 15% kontra 4%, ezért hangsúlyozzák a korai diagnosztika pontosságának jelentőségét. Kérdéses esetekben 52
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
hemodinamikailag stabil sérültnél a diagnosztikai és a terápiás laparoszkópia fontos szerepét sok szerző hangsúlyozza. A lép autotranszplantációval foglalkozó kutatások azt mutatják, hogy a lép autotranszplantációja után a betegek haematologiai és immunológiai állapota nem jobb szignifikánsan a splenectomizáltakénál, bár szérum IgM szintjük kis mértékben magasabb, ezért változatlanul indokoltnak tartják a szükséges védőoltások megadását a lép autotranszplantációt követően is (1). Amerikai szerzők megkérdőjelezik a lép autotranszplantáció eredményességét (15, 21). Úgy gondoljuk, hogy gyakorlatunkban a tompa hasi sérülést szenvedett betegek ellátásának eredményei a diagnosztikus módszerek finomításával és effektivitásának növelésével, a betegek korai adekvát ellátásával, illetve az újabb módszerek elsajátításával és ennek korrekt alkalmazásával tovább javíthatók. IRODALOM 1. Ács G., Furka I., Mikó I., Szendrői T., Hajdu Z., Sipka S. Jr., Baráth S., Aleksza M., Csípő I., Baló E., Bálint A., Fekete K.:. Splenectomizált és lép autotranszplantált betegek összehasonlító haematologiai és immunologiai vizsgálatai. Magyar Sebészet, 2005. 58: 74-79. 2. Bageacu S., Kaczmarek D., Porcheron J.: Conduite á tenir devant un hématome rétroperitoneal d’origine traumatique. J. Chir. 2004. 141: 243-249. 3. Boulanger B. R., Milzman D. P., Rosati C., Rodriguez A.: A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rupture. J. Trauma, 1996. 35: 255-260. 4. Bross P. L., Rommens P. M., Cartier H., Van Leeuwen J. E., Somville F. J., Gruwez J. A.: Traumatic rupture of the diaphragm. Review of 62 consecutive cases. Int. Surg. 1989. 74: 88-92. 5. Cardia G., Loverre G., Pomarico N., Nacchiero M.: Lesioni traumatiche retroperitoneali. Ann. Ital. Chir. 2000. 4: 457-467. 6. Érdi A.: Hasi sérülések. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. Bp. Medicina. 2000. 929-945. p. 7. Fakhry S. M., Watts D. D., Luchette F. A., EAST.: Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: analysis from 275557 trauma admissions from the EAST multi-institutional HVI trial. J. Trauma, 2003. 54: 295-306. 8. Garbuio P., Doury L., Gagneux E., Vicherd Ph.: Réflexions sur les ruptures récentes du diaphragme. Á propos de 45 cas. Chirurgie, 1997. 122: 338-342. 9. Goins W. A., Rodriguez A., Lewis J., Brathwaite C. E., James E.: Retroperitoneal hematoma after blunt trauma. Surg. Gynecol. Obstet. 1992. 174: 281-290. 10. Guillon F., Millat B.: Traumatismes abdominaux. In: Samii K. (éd.): Anesthésie réanimation chirurgicale. Paris. Flammarion, 1995. 1615-1624. p. 11. Henao F., Aldrete J. F.: Retroperitoneal hematomas of traumatic origin. Surg. Gynecol. Obstetr. 1985. 161: 106-116. 12. Henry P. C., Chabannes E., Bernardini S., Wallerand H., Bittard H.: Prise en charge actuelle des traumatismes graves du rein. Prog. Urol. 2002. 12: 579-586. 13. Hirshberg A., Wall M. J. Jr., Allen M. K., Mattox K. L.: Causes and patterns of missed injuries in trauma. Am. J. Surg. 1994. 168: 299-303. 14. Monographie de l’Association Francaise de Chirurgie. 2001. 15. Moore G. E., Stevens R. E., Moore E. E., Aragon G.: Failure of splenic implants to protect against fatal postsplenectomy infection. Am. J. Surg. 1983. 146: 413-414. 16. Salamon A., Ihász M., Sarang I., Mézes M., Aryee C., Kőfalvi I.: Hasi sérülések polytraumatizációban. Magyar Traumatológia Ortophaedia Helyreállító Sebészet, 1992. 35: 13-18. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
53
17. Shakford S. R., Molin M.: Management of splenic injuries. Abdominal trauma. Surg. Clin. North Am. 1990. 70: 595-620. 18. Sárváry A.: Hasi sérülések ellátása. In: Kiss J. (Szerk.): Gastroenterologiai sebészet. Bp. Medicina, 2002. 941. p. 19. Slim K.: Ruptures et plaies du diaphragme. J. Chir. (Paris), 1999. 136: 67-75. 20. Watts D. D., Fakhry S. M., EAST.: Incidence of follow viscus injury in blunt trauma: an analysis from 275, 557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial. J. Trauma, 2003. 54: 289-294. 21. Weintraub L. R.: Splenectomy: Who, when, and why. Hosp. Pract. 1994. 29: 27-34.
www.informed.hu
Dr. El-Meouch Hicham Jávorszky Ödön Kórház, Sebészeti Osztály 2600 Vác, Argenti Döme tér 1-3. Tel.: 06 (27) 620-620 E-mail:
[email protected]
lapunk, a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet médiapartnere Az InforMed portál az 1995-ben létrehozott első magyar egészségügyi website, a Pro Patiente adatbázisára építve a Melania Kft-vel együttműködésben jött létre. Az InforMed portál egyetemekkel, szakmai szervezetekkel, társaságokkal és kollégiumokkal való állandó kapcsolatnak köszönhetően oldalain kizárólag orvosi szempontból lektorált anyagokat helyez el. Az InforMed portált a Health on the Net (HON) akkreditálta. A portál forgamát a Medián nyilvánosan auditálja (webaudit.hu). Az InforMed portál oldalain számos szakterületeket dolgoznak fel (pl. májbetegség, AIDS, stb.) és az érdeklődők igénye szerint körük folyamatosan bővül. Az InforMed portált a kapcsolódó site-okon egységes, szinonima-szótárral támogatott keresőrendszer segíti a kívánt információhoz való gyors hozzáférést, továbbá egységes user-adatbázissal rendelkezik. Az InforMed portál hírlevelei hetente három alkalommal több mint 37 000 regisztrált, hírlevelet kérő olvasóhoz jut el. Az InforMed portál nyitott: várjuk együttműködő partnereinket, publikációkat, előadásokat.
54
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
