Adjuváns kezelések szepszisben: életmentés vagy pénzkidobás? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest SZINT, Szeged 2010.
BIZTOSAN életmentés akkor, ha a BEST STANDARD CARE mellett alkalmazzuk!
SZINT, Szeged 2010.
Esetismertetés Elektív felvétel: • 5 órás(!) mőtét, sebészi és endoscopos polipectomia.. polipectomia Akut panaszok a posztop 3. napon: • Ügyeleti idıben, a hajnali órákban heves hasi görcsös fájdalom. Intenzív osztályon: • Tachycard Tachycard,, vérnyomása stabil. • Néhány óra alatt akut has klinikai képe alakul ki. SZINT, Szeged 2010.
MŐ MŐTÉT
ITO kezelés – 0. nap
SZINT, Szeged 2010.
ITO kezelés – 1. nap
DOPAMIN XIGRIS
SZINT, Szeged 2010.
PROWESS eredmények
SZINT, Szeged 2010.
PROWESS eredmények •
Mortalitás csökkenés 30,8 %%-ról 24,7 %-ra
•
Az abszolút rizikó csökkenés 6,1 6,1% %
•
Az NNT szám 16
•
A súlyos vérzés incidenciája magasabb volt az APC csoportban: 3,55% vs. 2,0%
Egyik ezt követı vizsgálat (ADDRESS, ENHANCE) sem tudta ezt az eredményt megismételni… Bernard, NEJM, 2001, 344:10. SZINT, Szeged 2010.
A súlyos szepszis kezelése: A. Kezdeti reszuszcitáció B. Diagnózis C. Antibiotikus kezelés D. Szepszis forrás feltárása E. Folyadékterápia F. Vazopresszorok G. Inotróp terápia H. Szteroid I. Aktivált protein C J. Vértermékek
Dellinger,, Crit Care Med Dellinger Med,, 2008;36:296
SZINT, Szeged 2010.
Cost--effectiveness of accepted therapies (US$) Cost AMI treatment with tPA
$15,000
Statins
$24,000
Activated Protein C
$61,000
$69,000
$8,000
Implanted defibrillator Stroke prevention with warfarin
$143,000
$32,000
Airbag in cars Coronary bypass grafting
$164,000
$37,000
$74,000
$370,000
$8,000
$26,,700 $26
$48 $48,,800
$20 000 / QALY SZINT, Szeged 2010.
$100 $100 000 / QALY
Sztatinok vs. intenzív ellátás? Az inten intenzív zív ellátás költsége:: költsége £ 719 millió / év
A sztatinokra fordított költség:: költség £ 738 millió / év
Költség / QALY:
Költség / QALY: £ 10 000000-17 500 vagy £ 9 000000-119 000
£ 7 010 Ridley, Anaesthesia Anaesthesia,, 2007;62:547. SZINT, Szeged 2010.
A hatékonyság mérése: Quality Adjusted Life Year (QALY) CÉL: A beteg túlélési éveit korrigálni egységes, „minıségi” életévekre. PÉLDA: • 62 éves férfi súlyos szepszis után túlélı:
Mország: 5 év…
• Átlag várható élettartam: 16 év (EU(EU-15) • Súlyos szepszis korrekciós faktor 0,51 • Módosított várható élettartam: 8 év, a kezeléssel járó költségeket ennyi évre kell elosztani. SZINT, Szeged 2010.
Sztatinok vs. intenzív ellátás? Az inten intenzív zív ellátás költsége:: költsége £23,5 719Mmillió Ft / év
A sztatinokra fordított költség:: költség £ 738Mmillió 22,4 Ft / év
Költség / QALY:
Költség / QALY: £ 10 000000-17 500 vagy £ 9 000000-119 000
£ 7 010 Ridley, Anaesthesia Anaesthesia,, 2007;62:547. SZINT, Szeged 2010.
Elfogadott terápiák költségköltség-hatékonysága AMI kezelés tPA tPA--val
$15,000
Koleszterin csökkentık
$24,000
Aktivált Protein C
$61,000
$69,000
$8,000
Beültethetı Beültethetı defibrillátor Stroke megelızés Syncumarral
$143,000
$32,000
Autó légzsák Coronaria bypass 2 érbet.
$164,000
$37,000
$74,000
$370,000
$8,000
$26,,700 $26
$48 $48,,800
$20 000 000/QALY /QALY
$100 $100 000/QALY 000/QALY
$51 000/QALY 000/QALY
Immunglobulinok adása súlyos szepszisben • • • •
Polivalens immunoglobulinok a 8080-as évektıl használatosak szepszisben. Cochrane review 2002: bár az IgM mortalitási elınye egyértelmő volt, nem vonta be az addigi legnagyobb vizsgálatot (SBITS study). study). Nordic Cochrane Center 2004: A négy legjobb minıségő tanulmány nem mutatott mortalitás csökkenést. Kreymann Metaanalízis 2007: Összesen 15 tanulmány 1 492 betegének adatai elemezték.
Mirror, mirror on the wall, which is the fairest metameta-analysis of all? Crit Care Med, Med, 2007;35:12. SZINT, Szeged 2010.
IgM adása felnıttekben – RR=0,79
Mortalitás csökkenés: 34%
Kreymann,, Crit Care Med, Kreymann Med, 2007;35:2677. SZINT, Szeged 2010.
IgM adása gyerekeknél – RR=0,56
Mortalitás csökkenés: 50%
Kreymann,, Crit Care Med, Kreymann Med, 2007;35:2677. SZINT, Szeged 2010.
SZINT, Szeged 2010.
Xigris vs. Pentaglobin Pentaglobin?? XIGRIS Mortalitás csökkenés: csökkenés:
PENTAGLOBIN Mortalitás csökkenés: csökkenés:
6,1 %
34 % NNT szám: 5,19
NNT szám: 16
Bár hatékonysága egyértelmő, az evidencia szint csak „GRADE C” (=hiányzik egy multicentrikus, multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálat SZINT, Szeged 2010.
A súlyos szepszis szupportív terápiája: A. A szepszis indukálta ALI/ARDS gépi lélegeztetése B. Szedálás Szedálás,, analgézia és neuromuszkuláris blokk C. Vércukor kontroll D. Vesepótló kezelés E. Bikarbonát kezelés F. Trombózis profilaxis G. Gyomorvédelem H. Szelektív dekontamináció
?
Dellinger,, Crit Care Med Dellinger Med,, 2008;36:296 SZINT, Szeged 2010.
•
A sztatinok hatása szepszisben (20 önkéntesen): • • • •
•
gyengítik a gyulladásos választ („LPS challenge challenge”), ”), csökkentik a prokoaguláns aktivitást megtartják az endothelium reaktivitását javítják a szepszis indukálta miokardium diszfunkciót
Retrospektív analízis sztatint szedı betegeken: • 438 beteg bakterémiával bakterémiával,, ebbıl 66 (15%) szedett sztatint az ITOITO-t megelızıen, 56 az ITO kezelés alatt is kapta. • 28 napos mortalitás: 10,6 vs. 23,1 % (Odds (Odds--arány arány:: 0,4) Kruger,, Int Care Med Kruger Med,, 2005;32:752005;32:75-79 SZINT, Szeged 2010.
•
•
Cél: Az infekciók kialakulásának csökkentése parenterálisan adott glutamin és szelén kiegészítéssel. Módszer: Multicentrikus Multicentrikus,, kettıs vak, randomizált vizsgálat • Tervezett betegszám 500 fı, lezárás 2008. augusztus.
•
•
Kimenetel: új fertızés a táplálás kezdetétıl 14 napon belül. Eredmény: • Még nincs… SZINT, Szeged 2010.
Elfogadott terápiák költségköltség-hatékonysága AMI kezelés tPA tPA--val
$15,000
Koleszterin csökkentık
$164,000 $143,000
$32,000
Autó légzsák
$24,000
Coronaria bypass 2 érbet.
$69,000
$8,000
Beültethetı Beültethetı defibrillátor
$61,000
$37,000
Stroke megelızés Syncumarral
$74,000
$370,000
$8,000
Aktivált Protein C
$26,,700 $26
Enterális táplálás $703
$1,901
$48 $48,,800
$20 000 000/QALY /QALY
$100 $100 000/QALY 000/QALY
$51 000/QALY 000/QALY SZINT, Szeged 2010.
Az intenzív osztályok HBCS térítése 200420042007 között Teljes HBCS térítés / összes ITO (Mrd Ft)
A HBCS térítés mértéke ITO esetenként (Ft (Ft))
A HBCS térítés mértéke ITO ápolási naponként (Ft (Ft))
2004
20,98
754 000
66 500
2005
23,42
849 000
73 250
2006
24,49
891 500
78 250
2007
23,50
925 000
81 500
Év
SZINT, Szeged 2010.
A megfelelı táplálás javítja a súlyos szepszis túlélését! Enterális tápoldatok napi adagja (1500 kcal): Normál
1500 ml
960 Ft
Energiadús + rostos
1000 ml
Jejunális
1500 ml
860 Ft 1044 Ft 2166 Ft www.herbasoft.hu
SZINT, Szeged 2010.
Egy ITO finanszírozott nap: 81 500 Ft
Az életmentés elınye ellenére az intenzív osztályok ALULFINANSZÍROZOTTAK!
SZINT, Szeged 2010.
• • •
Tetanusszal intenzív osztályon kezelt beteg esetismertetése. Izom relaxáció 36 napig, gépi lélegeztetés 51 napig. 102 napos kezelés után a beteg gyógyultan távozott.
• •
A jelentett HBCS súlyszám 13,2 Az OEP térítés összege 1 821 600 Ft volt.
SZINT, Szeged 2010.
A költségek: • 1. Bér (52 460 Ft/nap/ágy): • 2. Gyógyszerköltség: • 3. Egyszerhasználatos eszközök: • 4. Gép Gép--, mőszerkarbantartás: • 5. Hotelköltség: • 6. Vérkészítmények: ÖSSZESEN: SZINT, Szeged 2010.
5 350 920 Ft 1 881 046 Ft 209 776 Ft 273 959 Ft 121 782 Ft 27 360 Ft 7 864 843 Ft
Az OEP válasza az alulfinanszírozottságra •
•
•
„Szakdolgozók esetében az összes munkáltató által fizetendı járulékkal (35%+1 950 Ft) és a 13. havi fizetés arányos részével együtt 191 150 Ft/hó. A szakorvosok az „I” fizetési osztályba tartoznak. Itt 142 000 Ft az alap, és a 7. fokozat szorzója 1,3925. Ugyanezen számítás alapján ez járulékokkal együtt 378 387 Ft/hó.” „Az elızı számítások alapján (30 napos hónappal számolva) az orvos átlagos bére 12 613 Ft/nap, a nıvéré 6 372 Ft/nap, azaz összesen 18 985 Ft/nap. A cikk szerint azonban 1 napra 52 460 Ft bért számoltak.” SZINT, Szeged 2010.
Összefoglalás: •
• • • •
A szepszis magas mortalitása miatt az adjuváns kezelések nem jelentenek pénzkidobást akkor, ha a „best standard care care”” mellett alkalmazzuk. A költséges gyógyszerek esetében szigorúan be kellene tartatnunk az indikációs protokollokat. Az immunoglobulin (IgM) IgM) megfelelı finanszírozása mindenképpen szükséges volna. Egyéb adjuváns kezelések (szelén, glutamin, vitaminok) költségvonzata elhanyagolható. Az ápolási szövıdmények megelızése szepszis esetében is költséghatékony! SZINT, Szeged 2010.
Köszönöm a figyelmet! figyelmet!
I. sz. Sebészeti Klinika, Klinika, 1190 9077
SZINT, Szeged 2010.
