Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Képalkotó Diagnosztikai Szakirány
Hasi és kismedencei metasztatikus folyamatok CT diagnosztikája
Konzulens: Dr. Antalfi Bálint
Készítette: Kopasz Klaudia 2015
Tartalom 1. Bevezetés........................................................................................................................................ 1 1.1. A téma jelentősége................................................................................................................... 1 1.2. Célkitűzések-kérdések.............................................................................................................. 3 2.Szakirodalmi áttekintés ................................................................................................................... 4 2.1. A vastagbél-és végbél anatómiája ........................................................................................... 4 2.1.1. A vastagbél lefutása és részei ........................................................................................... 4 2.1.2. Coecum ............................................................................................................................ 5 2.1.3. Colon ................................................................................................................................ 5 2.1.4. Rectum ............................................................................................................................. 5 2.1.5. A vastagbél-és végbél hashártyaviszonyai ....................................................................... 6 2.1.6. A vastagbél-és végbél ér-és nyirokellátása ...................................................................... 7 2.1.7. A vastagbél beidegzése .................................................................................................... 7 2.1.8. A vastagbél szövettana ..................................................................................................... 8 2.1.9. A vastagbél élettana ......................................................................................................... 8 2.2. A vastagbél- és végbél daganatok ........................................................................................... 9 2.2.1. A vastagbél- és végbél rák kialakulásának tényezői ........................................................ 9 2.2.2. A vastagbél-és végbél daganatok típusai........................................................................ 10 2.2.3. A vastagbél-és végbélrák tünetei .................................................................................... 12 2.2.4. A vastagbél-és végbél rák áttét képzése ......................................................................... 12 2.2.5. A vastagbél-és végbél rák stádium beosztása................................................................. 13 2.2.6. Szűrése, megelőzése ....................................................................................................... 14 2.3. Képalkotó diagnosztikai eljárások ........................................................................................ 15 2.3.1. Képalkotó eljárások a daganatok diagnosztikájában ...................................................... 15 2.3.2. A képalkotó módszerek feladatai: .................................................................................. 16 2.3.3. A vastagbél-és végbélrák diagnosztikai eljárásai ........................................................... 17 3. Anyag és Módszertan ................................................................................................................... 24 3.1. A kutatás mintája................................................................................................................... 24 3.2. A kutatás módszere ................................................................................................................ 24 4. Eredmények ismertetése............................................................................................................... 25 4.1. Az összes vizsgált beteg életkor szerinti megoszlása ............................................................. 25 4.2. Rosszindulatú daganatok megoszlása ................................................................................... 26 4. 3. Statisztikai összehasonlítás .................................................................................................. 27
4. 4. A vastagbél-és végbél daganatok kor és nem szerinti megoszlása ....................................... 28 4. 5. A vastagbél- és végbél daganatok előfordulása lokalizáció szerint ..................................... 29 4.7. A rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok áttétei ........................................................ 30 4.7.1. Áttétes és áttét nélküli esetek megoszlása ...................................................................... 31 4.7.2. A leggyakoribb áttétek gyakoriságának előfordulása..................................................... 32 4.7.3. A nyirokcsomó és távoli áttétek előfordulása a két nem között ..................................... 33 4.7.4. A rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok lokalizáció szerinti áttétei .................. 34 5. Konklúzió ..................................................................................................................................... 38 6. Irodalomjegyzék ........................................................................................................................... 40 7. Ábrajegyzék ................................................................................................................................. 42
1. Bevezetés
1.1. A téma jelentősége Magyarországon a halálozás legfőbb okai között az első helyen, a keringési rendszer betegségei állnak, ez az összes halálozás 47 %-át teszi ki. Ezt követi a rosszindulatú daganatok okozta halálozás, amelyek 28 %-ban felelnek a halálozásért. Ezeket követik az emésztőrendszer betegségei (6 %), ezután a légző rendszer betegségei (5 %), erőszakos halálokok (6 %) és egyéb halálokok (8 %). [11] Az utóbbi években kismértékben csökkenő tendenciát mutatnak a keringési rendszer betegségeihez köthető halálozási arányok, míg a daganatos betegségekből származó halálozások száma emelkedett a legnagyobb mértékben. A férfiaknál a leggyakoribb halálok a tüdődaganat, azt követi a vastagbél-és végbél, az ajak és szájüreg, prosztata, gyomor, hasnyálmirigy, húgyhólyag daganatok. A nők esetében a halálozási sorrendben az első helyen szintén a tüdő daganat áll, ezt követi az emlőrák és a vastagbél- és a végbélrák. Továbbá nagy gyakoriságot mutat a nőknél még a hasnyálmirigy-, gyomor-, és petefészekrák. Az utóbbi években gyakoribbá váltak a vastagbél-és végbélrák, valamint a prosztatarák okozta halálesetek. A hasnyálmirigy rákja miatt bekövetkezett halálozás szintén nagymértékű emelkedést mutat. A daganatos betegségek kialakulásában szerepet játszik a környezet szennyezés, az egészségtelen táplálkozás, a dohányzás, a stressz, az alkohol és a mozgásszegény életmód. Napjainkban a diagnosztikai technika fejlődésével több daganatos megbetegedésre derül fény, mint a korábbi évtizedekben.
1
A diagnosztika fontos szerepet játszik a minél korábbi daganatos megbetegedések felfedezésében, a minél korábbi stádiumban történő felfedezés sikeresebb kezelést biztosít. A daganatok előfordulása világszerte emelkedő gyakoriságot mutat, különösen a világ, gazdaságilag fejlett országaiban. Ez a várható élettartam növekedésével és ez által a krónikus betegségek megjelenésének nagyobb valószínűségével függ össze. A daganatos megbetegedések kétharmada a 60. életév felett jelentkezik.[11,12] Magyarországon, az utóbbi 30 évben a rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok száma, a négyszeresére emelkedett és mindkét nemben az egyik leggyakoribb ráktípussá vált. A Nemzeti Rák Regiszter szerint 2012-ben körülbelül 10500 új beteget diagnosztizáltak rosszindulatú vastagbél- és végbél daganattal. Férfiak esetében 5600 beteget jelent, a nők esetében 4900 beteget.[12] A statisztikai adatok szerint a halálozások száma a két nemre együtt nézve közel 5000 fő is lehet. A Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktatókórház számítógépes rendszerében CT-vel vizsgált, hasi és kismedencei rosszindulatú daganatos megbetegedésekre vonatkozó eredményeket tanulmányozom a dolgozatomban. Szakdolgozatomban kiemelten foglalkozom a rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok kialakulásával és a diagnosztizálásához szükséges képalkotó vizsgálati módszerekkel. Dolgozatom fő témájának, azért a rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatokat választottam, mert a has és kismedencében, ez a daganat fordul elő a leggyakrabban mind a férfiak és mind a nők körében. Hosszú évekig tünetmentes lehet, a felismerésekor pedig sok esetben már áttéteket ad távoli szervekbe, ami még jobban rontja a túlélés esélyeit, a kezelés eredményességét.
2
Ezeknek a rosszindulatú daganatoknak a lokalizációjával és jellemző áttéteivel foglalkozom. A szakirodalmak és a statisztikai adatok alapján az általam felállított hipotézisekre keresem a válaszokat.
1.2. Célkitűzések-kérdések Szakdolgozati témámban az alábbi kérdésekre keresem a válaszokat:
1. Az Országos Onkológiai Intézet 2012-es évi hasi és kismedencei rosszindulatú daganatok szervi megoszlásának statisztikája, összehasonlítva az általam gyűjtött 2014. évi diagnosztikai adatokkal, mutat-e számottevő változást? 2. Igaz-e az a feltevésem, hogy a vastagbél-és végbél rosszindulatú megbetegedése mindkét nemben közel azonos arányban fordul elő, a coecum (vakbél), a sigmabél és a végbél szakaszán, az általam vizsgált évben? 3. Az irodalmi adatok alapján a rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok leggyakoribb előfordulási helyei a sigmabél és végbél szakaszon jellemzőek. Igazolható-e ez a gyakoriság a kutatásomban? 4. Irodalmi adatok szerint, mintegy 30 - 35%-ban a rosszindulatú vastagbél- és végbél daganat kimutatásának időpontjában már májáttét is fennáll. Igazolható-e ez az állítás a kutatási anyagomban? 5. Igaz-e, hogy a már áttétes rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok felismerésének idejében a nyirokcsomó áttét a leggyakoribb?
3
2.Szakirodalmi áttekintés
2.1. A vastagbél-és végbél anatómiája 2.1.1. A vastagbél lefutása és részei A vastagbél (intestinum crassum) a hasüregben, az emésztő csatorna alsó szakaszát képezi. Mérete és felszíni sajátosságai alapján jól elkülöníthető a vékonybéltől. A jobb csípőárokban kezdődik és a vékonybelet szögletes keret formájában körülvéve jut a bal csípőárokba. Három fő részt különíthetünk el: vakbél (coecum), remese (colon), végbél (rectum). Kezdeti szakaszán, a coecumban lényegesen tágabb, mint a vékonybél. Fala egyenetlen, rajta kiöblösödések (haustra coli) láthatók. Falában három szalagszerű köteg húzódik végig (tenia coli), amik azt mintegy redőbe vonják, és így jönnek létre a kiöblösödések. Faláról kisebb nagyobb zsírral telt hashártyai függelékek lógnak le. [1 , 2]
1. ábra: A vastagbél-és végbél anatómiája
4
2.1.2. Coecum (vakbél) A vakbél, a vastagbél 8-10 cm hosszúságú, lefelé vakon végződő tág szakasza. A jobb csípő árokban található, a felső határát az ileum beszájadzása jelzi, az ileocoecalis szájadék a Bauhin-billentyűvel. A vakbél alsó végéről egy csökevényes bélrészlet, a féregnyúlvány (appendix vermiformis) lóg le. Ez átlagosan 6-8 cm hosszúságú vékony hüvelykujjnyi vastagságú.[1 , 2]
2.1.3. Colon (remese) A colon 1,5 méter hosszúságú bélszakasz, ez foglalja főként egy fajta keretbe, a vékonybelek tömegét. Részei: colon ascendens (felszálló vastagbél), colon transversum (haránt vastagbél), colon descendens (leszálló vastagbél), colon sigmoideum (sigmabél). A colon egyes részei görbülettel mennek át egymásba. A vastagbél felszálló része a máj alatti szöglettel (flexura hepatica) megy át a haránt vastagbélbe, ami a lép alatti szöglettel (flexura lienalis) folytatódik a leszálló vastagbélbe. A leszálló vastagbél a bal csípőárokban megy át az S alakban hajlott sigmabélbe, ami lehajlik a kismedencébe és a végbélben folytatódik.[1]
2.1.4. Rectum (végbél) Az emésztőcsatorna végső, körülbelül 15-18 cm hosszúságú szakasza. A kismedence hátsó részében S alakban görbülve foglal helyet. Felső görbülete hátra felé, alsó görbülete előre felé domború, ez a része megkerüli a farkcsont csúcsát. A végbél alsó sacralis szakaszán egy tágulat található amelyet, ampulla rectinek nevezünk. A végbél alsó része (canalis analis) a farpofák közötti hasadékban a végbélnyílással (anus) nyílik a külvilágba.
5
A végbélnyílás falában erős végbélzáró izom rendszer (musculus sphincter ani) található. Ezek biztosítják az akaratlagos széklettartást, illetve részben reflexes, részben akaratlagos megnyílásukkal a székletürítést. A végbél elülső fala férfiakban a húgyhólyaggal, lejjebb az ondóhólyaggal, az ondóvezetékkel és alsó részén a dülmiriggyel szomszédos. Nőkben a hüvely felső részével érintkezik.[1 , 2]
2.1.5. A vastagbél-és végbél hashártyaviszonyai A vastagbél a hashártyához való viszonya alapján intraperitonealis elhelyezkedésű hasi szerv, a hashártyán belül található. A hátsó hasfalról a hashártya a belekhez fut, azokat beborítja és a hátsó hasfalhoz rögzíti. A vastagbeleket rögzítő hashártya kettőzet a mesocolon. Ebben a kettőzetben futnak a bél erei és idegei. A coecum hashártya viszonyai eléggé változóak. A felszálló vastagbél csak háromnegyed részben intraperitonealis, a hashártya csak az oldalait és elülső felszínét borítja. Ez a hashártya kettőzet legtöbbször rövid és ezért kevésbé mobilis. A colon trasversumnak hosszú hashártya kettőzete van (mesocolon transversum), aminek következtében ez felfelé és lefelé is jól elmozdítható. A colon descendensnek is szintén az elülső és oldalsó felszínét borítja hashártya, hátsó felszíne hashártyamentesen rögzül a hátsó hasfalhoz. Ennek a bélrészletnek is rövid a hashártya kettőzete és ezért kevéssé mobilis. A sigmabél hashártya kettőzete a mesosigmoideum. Ez a bélrészlet ismét hosszú hashártya kettőzetett kap és ezáltal újra szabadon mozgathatóvá válik. A rectum felső harmadát elölről és oldalról borítja hashártya, a középső harmadáról fokozatosan lehúzódik, férfiban előre átcsap a húgyhólyag hátsó felső falára, nőben a hátsó hüvelyboltozatra és innen felfelé a méhre. A rectum alsó harmada a hashártya
alatt
fekszik,
a
gátizmok
infraperitonealisan, a hashártya alatt. [4]
6
és
fasciák
által
rögzítetten,
azaz
2.1.6. A vastagbél-és végbél ér-és nyirokellátása A vastagbél erei és nyirok erei a mesocolonokban haladnak. A vastagbelet artériás vérrel az arteria mesenterica superior és az arteria mesenterica inferior ágai látják el. A colon ascendens és colon transversum verőerei: az arteria colica dextra és az arteria colica media, az arteria mesenterica superiorból erednek. A colon descendens és a sigma erei, az arteria colica sinistra és az arteria sigmoidea, az arteria mesenterica inferiorból jönnek. [2,4] A rectumot három artéria látja el. A végbél felső harmadát az arteria rectalis superior, középső harmadát a belső csípőverőér (arteria iliaca interna), alsó harmadát az (arteria pudenda interna) látja el. A vastagbél vénás vére - a végbél alsó kétharmadának kivételével - a májkapugyűjtőér (vena portae) rendszerébe szedődik össze. [2,4] A vastagbél nyirok elvezetését a colon mentén fekvő nyirokutak és nyirokcsomók végzik, amelyek nagyjából az érlefutásokat követik. A vastagbél nyirok erei közül csak a vakbél, a féregnyúlvány, a felszálló vastagbél és a harántvastagbél nyirok erei vezetnek a mesenterialis nyirokcsomókba. Ezeknek számos összeköttetésük van a bél hashártya nélküli felületein keresztül a hátsó hasfal nyirok ereivel. [2,4] A leszálló vastagbél a sigmabél és a végbél felső részének nyirokerei az aorta körüli nyirokcsomók felé vezetnek néhány, az alsó mesentarialis arteria mentén fekvő nyirokcsomó útján. A végbél nyirokerei a vena iliaca interna mentén és a vena iliaca interna és externa találkozási területében vannak. [2,4]
2.1.7. A vastagbél beidegzése A vastagbél autonómiájában a legfőbb szerepet a bélfal saját idegfonatai játsszák. A vastagbél autonómiájába beavatkozik a vegetatív idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus része. A paraszimpatikus hatást a haránt vastagbél végéig a nervus vagus adja. A leszálló vastagbél, a sigmabél és a végbél paraszimpatikus rostjai a 7
gerincvelő sacralis szakaszából származnak. A szimpatikus rostok a vastagbelet ellátó artériák mentén lévő dúcsejtes fonatokból (plexus mesentericus superior et inferior) jutnak el a vastagbél különböző szakaszaihoz. [2]
2.1.8. A vastagbél szövettana A vastagbél falszerkezetére jellemző, hogy bélbolyhok és redők nincsenek, a felületi hámja egy rétegű és cuticularis hengerhám, amely a vékonybél felületi hámjával azonos szerkezetű. Ez a hámbélés terjed be a nyálkahártya saját kötőszövetes rétegébe (tunica propria), egymás mellett sűrűn és szabályosan elhelyezkedő, jól fejlett egyszerű csöves mirigyekbe (Lieberkühn mirigyek).[2] A külső hosszanti izomréteg a vastagbél legnagyobb részén csak a teniákban jól fejlett, bár fokozatosan egységesül a szigmabél és a végbél területén. [2]
2.1.9. A vastagbél élettana A vékonybélből a fel nem szívódott táplálékmaradvány és a jelentős mennyiségű víz perisztaltikus mozgás által, az ileum és a coecum határán lévő ileo-coecalis (Bauhin) billentyűn áthaladva a vastagbélbe kerül. A billentyűk akadályozzák meg, hogy a béltartalom a vastagbélből ne juthasson vissza a vékonybélbe. [3] A táplálék felvétele után a maradvány kb. 5-6 óra múlva jut a vastagbélbe. A béltartalom híg állományú, amely sok vizet, növényi rostokat, emésztetlen tápanyagokat és a vékonybél falról levált sejteket tartalmaz. [3] A vastagbélben emésztés már nem történik, a vastagbél falán keresztül történik a víz és az oldott ásványi anyagok felszívódása az ozmotikus erők segítségével. Ezáltal az előrehaladó béltartalom egyre inkább bekoncentrálódik. Egyes emészthetetlen anyagokat a vastagbélben élő baktériumok bontanak le, amelyek során jelentős mennyiségű gáz képződik. Az aminosav maradványok és fehérje maradványok a széklet jellegzetes szagát adják. A vastagbélben élő mikroorganizmusok a szervezet 8
számára fontos anyagot szintetizálnak pl. K vitamint és B vitaminokat (B1, B6, B12), valamint folsavat, amelyek itt ezután felszívódnak. A normális bélflóra elpusztulása
emésztési
zavarokat
és
hiánybetegségeket
okozhat
valamint
bélfertőzésekhez vezethet. A szervezet számára emészthetetlen anyagok a rectumba kerülnek és időként kiürülnek (székelés). A székelés inger hatására akarattól szabályozva történik, amely akkor jelentkezik, amikor a rectumban annyi bélsár gyűlt össze amennyi kellő nyomást fejt ki a rectum falában lévő nyomásérzékelő receptorokra. [3]
2.2. A vastagbél- és végbél daganatok 2.2.1. A vastagbél- és végbél rák kialakulásának tényezői Az emésztőszervrendszer utolsó harmadát képező vastagbél és a végbél rosszindulatú, hám eredetű daganatos megbetegedéseit, együttesen colorectalis carcinomanak nevezzük. A magyar nyelvben a vastagbél- és végbélrák elnevezés is használatos. A továbbiakban a rosszindulatú daganatos megbetegedést, vastagbélés végbélrákként is fogom megemlíteni. A colorectalis daganatok kialakulásában környezeti, táplálkozási, genetikai, családi faktorok, precancerosus (rákelőző) állapotok játszanak szerepet. A környezeti tényezők szerepét bizonyítja az a kutatás, hogy az alacsony rizikójú országokból emigráltak a magasabb daganatincidenciájú országokba, az adoptáló ország magasabb daganatincidenciája jelentkezett 1-2 generáció elteltével.[5] A helytelen táplálkozás: a túl nagy kalória bevitel, a túlzott alkoholfogyasztás, valamint a dohányzás, bizonyítottan fokozza kialakulásának a kockázatát. Míg a magas kalciumbevitel, gyümölcsök, zöldségek, rostok fogyasztása csökkentik az előfordulását.[5] A krónikus gyulladásos bélbetegségekben (colitis ucerosa, Crohn-betegség) szenvedőkben gyakoribb a colorectalis daganat előfordulása. A colorectalis 9
daganatok kialakulásában örökletes tényezők is szerepet játszanak. Családi halmozódásban előfordul a familiaris adenomatosus polyposis (FAP) és az örökletes
nem
polyposisos
colorectalis
daganat
(HNPCC).
A
betegség
kialakulásának a valószínűsége az életkor emelkedésével nő, gyakoribb férfiakban és növeli a kockázatot a megelőző cholecystectomia is. A nők esetében az anamnézisben szereplő méh-, méhnyak- vagy mellrák magasabb rizikót jelent a kialakuláshoz.[5]
2.2.2. A vastagbél-és végbél daganatok típusai A vastagbél daganatok két típusát különböztetjük meg, a jó és a rosszindulatú daganatot. A vastag és végbélen előforduló jóindulatú betegségek a következők lehetnek: polypusok, polyposis, lymphoma, lipoma, fibroma, haemangioma, endometriosis, leiomyoma, benignus lymphoma. A legnagyobb jelentőségű ezek jóindulatú daganatok közül a polypusok.[4] A vastagbélen két, egymástól klinikai természetében alapvetően különbözően viselkedő polypus fordul elő. Az egyik a hyperplasticus polypus (metaplasticus), amelynek malignus transzformációja igen ritka. A másik az adenomatosus polypus (neoplasticus), amely nagyon hajlamos rosszindulatú átépülésre.[4] A polypusok lehetnek nyelesek és széles alakúak. A polypusok rákmegelőző állapotnak tekinthetők, a neoplasticus polypusoknak jelentős a malignizálódási készségük.[4] A vastagbélben minél distalisabban helyezkedik el egy polypus, vagy minél nagyobb, annál valószínűbb a malignizálódása.[4] A malignizálódást a szövettani szerkezet is erősen befolyásolja, ezért a minden ilyen jellegű polypust el kell távolítani.
10
2. ábra: Familiaris polyposis (Dr. Antalfi Bálint képanyaga)
A rosszindulatú daganatok lehetnek hám és nem hám eredetűek. Hám eredetű az adenocarcinoma (mucinosus, pecsétgyűrű sejtes, medullaris, adenosquamosus, squamosus). Nem hám eredetűek: neuroendokrin, carcinoid, ganglioneuroma, mesenchymalis, leiomiosarcoma, limphoma. A colorectalis daganatok 95 % -a adenocarcinoma. Az összes carcinoma 12-13 %-a a coecumban, illetve a jobb colonfélben, 10-15 %-a a haránt vastagbélben, 7-8 %-a a leszálló vastagbélben, közel 30 % -a a sigmabélben és 40 % -a a végbélben fordul elő. [4]
3. ábra: Sigmabél adenocarcinoma (Dr. Antalfi Bálint képanyaga)
11
2.2.3. A vastagbél-és végbélrák tünetei Korai stádiumban, amikor a vastagbél rák még csak éppen, hogy elkezdett kialakulni, a daganat általában még semmilyen tünetet nem okoz. Később a vastagbélrák növekedésével és terjedésével különféle tünetek jelenhetnek meg. A tünetek típusa attól függ, hogy a vastagbél rák a bél, mely pontján alakult ki. A leggyakoribb tünet a rectalis vérzés, mely leggyakrabban okkult vérzés formájában fordul elő, de jelentkezhet friss vér formájában is. Egy másik jellemző tünet a székelési habitus megváltozása, a bél obstrukciós tünetei, mint elhúzódó passage – zavar, puffadás, hasi fájdalom a bal colon fél daganataira jellemzőek. A jobb colon fél daganatai sok esetben nem okoznak tünetet, ilyenkor a vashiányos vérszegénység lehet az egyetlen jel. Késői tünet a gyengeség, fogyás, étvágytalanság, sárgaság ebben a fázisban már előrehaladott a betegség. [5] A rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok növekedésük során a bél lumene felé, valamint a bélfal rétegeit beszűrve a környezetük felé terjednek. A colon tumorok bélben való növekedésük során gyakran okoznak szűkületet, bélelzáródást, a coecum és a descendens-sigma szakaszokon. A retroperitoneum irányába terjedve uretercompressiót, egyéb colon szakaszokon, környéki infiltrációt okozhatnak. A rectum tumorok a leghajlamosabbak a környezeti infiltrációra. Nőknél a hüvely, medencefal, férfiaknál prostata, hólyag, medencefal irányába terjednek.[6]
2.2.4. A vastagbél-és végbél rák áttét képzése Ezek a rosszindulatú daganatok egyes irodalmi adatok szerint az esetek mintegy 60 %-ában távoli áttéteket adnak. A nyirokcsomó áttétek mellett a máj, a tüdő, az agyi és csontáttétek a leggyakoribbak.[5] A colorectalis daganatok lymphogen és haematogen áttéteket képeznek. A colon tumorok lymphogen áttétképződésének útja a mesocolonban elhelyezkedő nyirokcsomókon át a retroperitonealis – paraaortalis irányba vezet. A haematogen áttétképzés iránya a vena portae rendszeren a máj és azon át a vena cava útján a tüdő irányába vezet. A rectum tumorok lymphogen terjedése a mesorectum, 12
mesosigma, retroperitoneum, pararectalis nyirokcsomók irányába vezet. A haematogen terjedése kapcsán tüdő, illetve májáttét várható a kettős vénás elfolyása miatt. Mivel a rectumnak vénás elfolyása a praevertebralis plexus irányába is van, így kis %-ban csontáttét kialakulási is előfordulhat. Az áttétek kimutatása a műtét előtti kivizsgálás fontos része, mivel a preoperatív stádium meghatározás hozzájárul a kezelési terv elkészítéséhez. [6]
2.2.5. A vastagbél-és végbél rák stádium beosztása Ezen rákok stádiumának vizsgálatakor sok tényezőt kell figyelembe venni. A stádium beosztás célja, hogy meghatározható legyen a betegség kimenetele és a megfelelő kezelés kiválasztása. Fontos prognosztikai faktorok a tumor mérete, a szomszédos szervekbe történő tumor terjedés mélysége, nyirokcsomók érintettsége, valamint a távoli áttétek. A colorectalis rosszindulatú daganatok klinikai stádiumának meghatározására számos beosztást dolgoztak ki. Ezek között a legelterjedtebb a Dukes - beosztás és az UICC úgynevezett TNM rendszere. Dukes- klasszifikációja: Dukes – A: A tumor csak a bélfalra lokalizált. Dukes – B: A tumor beszűri a bélfalat, de nyirokcsomó áttétet nem ad. Dukes – C: A nyirokcsomókban áttét van. Dukes – D: Távoli áttét van jelen. A colorectalis carcinoma TNM beosztása: T = primer tumor kiterjedése T0 = nincs primer tumor Tis = in situ carcinoma T1 = a tumor nem terjed túl a mucosa és submucosa rétegén T2 = a tumor a bélfalra lokalizált, nem terjed túl a serosán T3 = a tumor a bélfal összes rétegét involválja a szomszédos struktúrákra és szervekre való ráterjedéssel, vagy anélkül; fistula jelen lehet 13
T4 = a tumor terjedése során a közvetlenül szomszédos szöveteken és szerveken túl is kiterjed N = nyirokcsomó érintettség („nodal involvement”) No = nyirokcsomó nem érintett N1 = 1-3 nyirokcsomó érintett a bélfal szomszédságában N2 = a resectio vagy az erek ligatúrája (apex) vonalán túli regionális nyirokcsomó involvált N3 = nyirokcsomók involváltak, de a lokalizáció nem meghatározott M = távoli metasztázis M0 = nincs ismert távoli metasztázis M1 = távoli metasztázis jelen van TNM szerinti stádiumbeosztás: 0 stádium:
T in situ N0 M0.
I/A stádium:
T1 N0 M0.
I/B stádium:
T2 N0 M0.
II. stádium:
T3 N0 M0.
III. stádium:
bármely T, N1-3 M0 vagy T4 N0 M0.
IV. stádium:
bármely T, bármely N, M1. Az UICC szerinti klinikai stádiumbeosztás
(UICC: Union International Contra le Cancer) /Nemzetközi Rákellenes Unió/
A pontos besorolás a patológiai lelet alapján történik. E stádium meghatározások pontos használata a kezelésben, meghatározó értékű.[4,7]
2.2.6. Szűrése, megelőzése A szűrés célja, a rákmegelőző állapotok felismerése és kiiktatása. A családi anamnézissel nem rendelkező egyének szűrését 50 év felett javasolják. A családi pozitív anamnézissel rendelkezők esetén a 40. életév fölött már indokolt a szűrés elvégzése. A vastagbél daganatok szűrésére különböző módszerek állnak 14
rendelkezésre.
Szűrővizsgálatra
alkalmas
a
rectalis
digitális
vizsgálat,
a
végbélnyílástól 7 cm-ig elhelyezkedő elváltozások észrevehetők. Legegyszerűbb eljárás a székletben kimutatható, úgynevezett okkult vérzés. További lehetőség még az enzimes székletvér teszt, ami a tumor által termelt enzim kimutatásán alapul. Ezek a székletvér tesztek nem teljesen megbízhatóak. A pozitív székletteszt esetén colonoscopiát végeznek, melynek során átvizsgálható a teljes vastagbél, illetve a gyanús területekről szövettani minta is vehető, az esetlegesen észlelt polypok, pedig a vizsgálat közben eltávolíthatóak. A vastagbélrák szűrés „arany standardja” a colonoscopias vizsgálat. Fontos megemlíteni a laborvizsgálatok jelentőségét, a rutin labor vizsgálatok és a tumormarker-vizsgálatok elvégzését. A képalkotó vizsgálatok is alkalmazhatók szűrésre, ezek a következők: CT- colonográfia, kapszulás endoszkópia, PET-CT. Azonban ezek rutinszerű használata szűrésre nem javasolható. A korai felismerés javítja a hosszú távú túlélést.[5 , 19]
2.3. Képalkotó diagnosztikai eljárások 2.3.1. Képalkotó eljárások a daganatok diagnosztikájában Az onko-radiodiagnosztika a radiológia egyik speciális területe. Jelentősége nemcsak a daganat kimutatásában és a stádium meghatározásában van, hanem a daganatterápia hatékonyságának felmérésében és a betegség követésében is. A daganatdiagnosztika első lépése a tumor megtalálása, detektálása és a diagnózis felállítása. A daganat kimutatásának lehetősége a vizsgálómódszer pontosságán alapszik. A diagnózis biztonságát, a citológiai és hisztopatológiai megerősítés jelenti, és általában ehhez viszonyítjuk a képalkotó módszerek pontosságát, a módszerek szenzitivitását és specificitását, illetve egyéb statisztikai értékét is. A hagyományos röntgen vizsgálatok a daganatok diagnosztikájában háttérbe szorultak, előtérbe kerültek a digitális képalkotók: az ultrahangvizsgálat, a 15
komputertomográfia (CT), a mágneses rezonanciás képalkotás (MR) és a pozitron emissziós tomográfia (PET, PET/CT).[14]
2.3.2. A képalkotó módszerek feladatai: A képalkotó vizsgálómódszerek tumor morfológiai, prognosztikai faktorokat határoznak meg, a tumor méretét, a tumoros invázió mélységét, a környező szövetek érintettségét, a nyirokcsomók állapotát és a távoli áttéteket. - Szűréskor, a tünetmentes betegnél meg kell találni a kicsi és lokalizált tumorokat, olyanokat, melyek még nem szóródtak, és ezáltal a betegnek nagy esélye van a teljes gyógyulásra. - Stádium meghatározáskor a primer tumor kiterjedéséről (T), a nyirokcsomóérintettségről (N), a metasztázisról (M) kell nyilatkozni. A CT és az MR a leghatékonyabb nem invazív stádium-meghatározó módszerek. - A terápia hatékonyságának értékelésekor a daganat térfogatának változását kell terápiás válaszként értékelni, és számértékekben, százalékokban kifejezve. A kapott eredménytől függ, hogy az alkalmazott terápia folytatható-e vagy változtatni kell. - A terápia utáni státust rögzítő vizsgálat jelenti az alapot a követéses vizsgálatok értékeléséhez. - Sikeres kezelés után a beteg követésében kiemelkedő a képalkotók szerepe. A relapsus (visszaesés) korai meghatározása teszi lehetővé, hogy újabb terápiás módszert válasszunk. - Recidíva esetén az újabb stádium meghatározása, bár azonos módszerekkel történik, jelentősége nem ugyanaz, mint a primer stádiumnál, hanem általában nagyobb.[14] A diagnosztika hatékonyságát növelik, a képalkotó eljárások során használt kontrasztanyagok, melyek a detektált jeleket módosítják. Megváltoztatják a vizsgálni kívánt szerveknek, vagy szöveteknek az adott képalkotó módszerrel 16
elérhető jelszintjét és ezáltal javítják egyes képleteknek a környezettől való megkülönböztethetőségét.[8] A képalkotó vizsgálatok energiaközléssel járnak, melynek teljesítményét korlátozni kell. Az ionizáló sugarak, mint a röntgensugár a legveszélyesebbek, mert az örökítő anyagot, a DNS molekulát is képesek eltörni. A képalkotó vizsgálatok végzésekor általános elv, hogy a sugárdózist csak olyan mértékben alkalmazzuk, amilyen mértékben az a diagnózis felállításához szükséges. Ezt az elvet fogalmazza meg általánosan az ALARA-elv (As Low As Reasonably Achievable). [8]
2.3.3. A vastagbél-és végbélrák diagnosztikai eljárásai A pontos diagnózis felállításához szükség van a széleskörű anamnézisre, azt ezt követő fizikális vizsgálatra, laboratóriumi vizsgálatokra és képalkotó vizsgálatok elvégzésére. Az első lépés az anamnézis felállítása, melynek során fontos a familiáris anamnézis utáni tájékozódás is. Meg kell tudni, hogy a közvetlen rokonok között volt-e vastagbélbetegség (tumor, polyp, gyulladás). Az egyéni anamnézis során meg kell tudni, hogy a betegnél fennáll –e valamilyen vastagbélbetegség és milyen egyéni tüneteket észlelt. Ezek a jellemző klinikai tünetek meglétéről adnak tájékoztatást.[6] Fizikális vizsgálat során a has tapintását, hallgatózási vizsgálatát végzik. Ezután rectalis digitális vizsgálatot végeznek, nőknél a vaginális vizsgálat is nagyon fontos, főként végbél tumor esetén.[6] Laborvizsgálatoknál, rutin laborvizsgálatokat (vérkép, májfunkciók, vesefunkciók, alvadási faktorok stb.) és tumormarker-vizsgálatokat (CEA-carcinoembrionalis antigén) végeznek.[6] Képalkotó és eszközös vizsgálatok legfontosabb feladata, hogy a kórképről a legpontosabb információkat szolgáltassa. Bármilyen lokalizációjú tumor esetén fontos a vastagbél teljes hosszúságának az átvizsgálása.[4]
17
Ultrahang vizsgálat (UH) A hasi ultrahang vizsgálat minden esetben elvégzendő. A hasfalon keresztül végzett vizsgálat, zavaró tényezője a vastagbélben ábrázolódó gáztartalom. Kóros esetekben falmegvastagodás, fokozott folyadék tartalom látható. Továbbá megítélhető a környezet állapota és tájékoztat a nyirokcsomók állapotáról. A Color-Doppler és Power-Doppler módszerek segítségével értékes információkat kaphatunk a daganatok vaszkularizáltságát illetően.[8,13] A colorectalis carcinoma elsősorban a májba ad áttétet, amelyről a vizsgálat hasznos információval szolgál. A transrectalis UH vizsgálat során a végbélbe bevezetett nagy-frekvenciás transducer segítségével jó felbontású kép nyerhető a rectum falának szerkezetéről és közvetlen környezetéről. A módszer különösen a korai stádiumban
felismert
daganatok
pontos
kiterjedésének
meghatározásában
hasznos.[13] Colonoscopia (Vastagbéltükrözés) A legfontosabb és alapvető vizsgálat az úgynevezett „arany standard”. A teljes vastagbél szakasz áttekintését lehetővé teszi, száloptikás, vagy video rendszerrel kiegészített endoszkópos vizsgálat. Kiegészítő eszközökkel, a biopsiás fogóval, citológiai kefével, polypectomiás hurkokkal, idegentest-fogókkal diagnosztikus és terápiás beavatkozások is végezhetők.[4] Fő feladata, a szövettani és citológiai mintavétel. A kivett szövetminta megfelelő feldolgozás után mikroszkóp alatt vizsgálható. Ahhoz, hogy a vizsgálat biztonságos és eredményes legyen hashajtásos bélelőkészítés kell végezni a betegnek, valamint rost és salakszegény diétát kell tartania. Az endoszkóp 130-150 cm hosszú, a végbélnyíláson át vezetik fel a vastagbélbe. A végbéltükrözésnél rectoscopiát használnak.[4, 19]
18
4. ábra: Polip eltávolítás
Irrigoscopia (Vastagbélröntgen) Az irrigoscopia, a colon direkt vizsgálatára alkalmas rectalis kontrasztanyagos feltöltéssel. A kettős kontrasztos irrigoszkópia az eszközös colonoscopia alternatívája, szenzitivitása carcinomára 85-90%, 1 cm fölötti polipra 75-90%. A vizsgálatok 90-95%-ánál az egész colon jól látható, tehát a szűkület feletti rész is. A kétféle kontrasztanyag a beöntő folyadék (általában bárium-szulfát) és a levegő. Ez a vizsgálat is hashajtásos bélelőkészítést igényel. Az indikációja a colonoscopia és sugárterhelés miatt háttérbe szorult. A vizsgálat veszélye a vastagbél sérülése főként akkor, ha a bél fala daganat vagy gyulladás miatt elvékonyodott. Ennek a szövődménye lehet a hashártyagyulladás, mert a bárium a hashártyára kerülve gyulladást okoz.[8,13,16]
5. ábra: Malignus vastagbél daganat Irrigoscopiaval a recto-sigmoidealis átmenetben a colon 6 cm hosszú szakaszon kb. 1 cm-re beszűkült.
19
Komputertomográfia (CT) A CT, a daganatok diagnosztikájában a leggyakrabban használt képalkotó módszer. A multidetektoros CT (MDCT) megjelenésével a CT-vizsgálat, a vastagbél-és végbél rák stádium-meghatározó pontossága, a korábbi 52-70%-ról 80% fölé emelkedett. A CT, egy vizsgálat alapján a teljes has és kismedence állapotáról tájékoztat. A májat, mint a vastagbélrák áttétek elsődleges szervét, a primer tumorral egy időben vizsgálhatjuk. CT segítségével, vezérelt mintavételre is módunk van.[13] Az orális kontrasztanyag és a jódos intravénás kontrasztanyag, valamint a vékonyszeletek alkalmazásával jó felbontás érhető el. Az orális kontrasztanyag alkalmazásának a célja, hogy a bélkacsok elkülöníthetők legyenek más struktúráktól, a vastagbél falát ábrázolhatóvá tegyék, az esetleges szűkületek láthatóvá váljanak, a belek és a nyirokcsomók eltérő denzitást mutassanak. A vénásan beadott kontrasztanyag, pedig az erek láthatóvá tételére, valamint a tumorok vaszkularizáltságát és halmozásdinamikáját mutatja.[8,17] Az intravénásan adott kontrasztanyag hatását tetszőleges fázisban tudjuk maghatározni. Minden esetben szükség van az adására. A lumen megfelelő disztenziója
céljából
kontrasztanyag
simaizom
telődés
relaxáns
eléréséhez
is
alkalmazható.
hosszabb
ideig
A
kell
megfelelő várni
a
vizsgálatmegkezdésével. Esetenként a rectum vizsgálatához szükség lehet kontrasztanyag beöntés alkalmazására.[13] A multidetektoros CT tette lehetővé a CT-colonográfia elterjedését, ami a jó minőségű, volumetrikus adatok háromdimenziós rekonstrukcióján alapszik. A virtuális colonoszkopia elsődleges célja a polipok és daganatok pontos felismerése. Colonoscopos képre emlékeztető módon ábrázolja a bél lumenét.[13] A CT-colonográfiával nemcsak nyálkahártyafelszínt deformáló elváltozások mutathatók ki, hanem komplex információ nyerhető a bél környezetéről, a vizsgált testvolumenről. A módszert leggyakrabban inkomplett eszközös colonoszkopia után alkalmazzuk. Egyebekben számos indikációja van, használható szűrésre, a 20
preoperatív státus felmérésére, a poszt operatív státus rögzítésére, a betegség követésére, a recidíva kimutatására.[13, 18] A beteg előkészítése megegyezik a kontraszttöltéses vizsgálatokéval. A lumen és a bélfal
közötti
kontraszt
fokozása
érdekében
kontrasztanyagként
levegőt
alkalmazunk. A belek ellazítására simaizom-lazító adható. A betegről háton és hason fekvő helyzetben is felvételek készülnek. A CT-colonográfia szenzitivitása és specificitása vastagbélpolip és -carcinoma kimutatására 90% fölött van, ezért a vastagbélrák szűrésének egyik eszközévé vált. Hátrány, hogy biopsziára nincs lehetőség.[13, 14, 15, 16] Az endoszkópos úton nem elérhető elváltozásokból, UH- vagy CT-vezérléssel percutan úton is vehetünk mintát.
6. ábra: Egy carcinoma háromféleképpen. A bal colon-félben lévő, lapos daganat kontraszthalmozással (a) irányítja magára a figyelmet (nyíl). A virtuális (b) és eszközös colonoszkópiás kép (c) megerősíti a diagnózist.
Mágneses rezonanciás képalkotás (MR) Az MR-vizsgálat a legjobb lágyrész-felbontást nyújtó képalkotó módszer. A hasi MR-diagnosztikát a high resolution (HR) technika, a jó térbeli felbontást biztosító felületi tekercsek, a gyors mérések, a zsírszuppresszió alkalmazása, valamint a különböző szövet specifikus kontrasztanyagok használata jelentősen javítja. A végbélrák esetében a HR-MR T stádiumot meghatározó pontosságát 88-94%-ban, N
21
stádiumra vonatkozó- an 84%-ban, a peritonealis érintettség kimutatásáét 77%-ban adja meg az irodalom. A módszer szenzitivitása, specificitása és pontossága a vastagbél-és végbélrák májáttét vizsgálatánál jobb, mint a CT-é, 90% fölött van. MR-rel határozható meg legjobban a tumor fali infiltráltsága. Az MR szenzitivitása, specificitása és pontossága vastagbél-és végbélrák májáttét vizsgálatánál jobb, mint a CT-é, 90% fölött van. A máj vizsgálatára különböző kontrasztanyagok alkalmazhatóak.[13, 14, 15, 16]
Pozitron emissziós tomográfia (PET/CT) A PET vizsgálattal, ami egy radioizotóp technika, a daganat metabolizmusáról nyerünk adatokat. A PET térbeli felbontása alacsony, így az anatómiai képekkel történő fúzió megteremtése szükséges, a kóros metabolikus aktivitás pontos helymegjelöléséhez. A PET/CT, a kétféle berendezést egy gépbe építve, a két képalkotói módszert egyszerre alkalmazza, ezáltal a PET érzékeny aktivitás megjelenítése a CT pontos szelet-anatómiájával párosul. A paciens egy sugárzó izotóppal jelölt glükóz-injekciót kap vizsgálat előtt. A jelölt cukormolekulákat a fokozott anyagcseréjű szövetek felhalmozzák, a sugárzásukat egy érzékelő berendezés méri, helyét pedig a párhuzamos CT-vizsgálat pontosan megmutatja. A műtét előtt onkológiai szempontból legpontosabb diagnózist a PET/CT vizsgálat adhatja. Ez azt jelenti, hogy a műtét előtt elvégzett PET/CT-vel behatárolható a daganat kiterjedése, és esetleg olyan kis elváltozások is felfedezhetők, amely a korábbi képalkotó vizsgálatok alkalmával nem kerültek felismerésre, és amelyek miatt a műtéti eljárás vagy a kezelési terv módosítása lehet indokolt. Nem rutinszerűen alkalmazzák. [13, 16]
22
7.
ábra: Máj áttét. Vastagbél daganat metastasisa (nyíl) alig észrevehető a CT-képen (a), SPECT-CTfelvételen (b) azonban fokozott metabolizmusa következtében világít. A bal lebenyben lévő cysta közömbösen viselkedik.
További kiegészítő vizsgálatok végeznek, amelyek a következők: mellkas röntgen, urológiai
vizsgálatok,
nők
esetében
nőgyógyászati
vizsgálatok,
esetleg
csontszcintigram. [6] Az áttétes nyirokcsomók általában fájdalmatlanok a beteg számára. A CT vagy MR vizsgálat kevésbé érzékeny: csak egy adott méret felett veti fel a kóros nyirokcsomók jelenlétét. Az áttétes gócok, (például a májnál) a nagyobb anyagcseréjük miatt PET/CT vizsgálatával már korábban is észrevehetők az áttétek, de minden esetben pontos diagnózist a szövettan, vagy a citológia ad.
23
3. Anyag és Módszertan
3.1. A kutatás mintája Kutatásomat Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház - AA-MED Kft. Lithoterápiás és Radiológiai Intézetének, CT laborjában végeztem, 2014. január 01. és 2014. december 31. között. 376 hasi és kismedencei CT beteganyagát tekintettem át. Kutatásomban a rosszindulatú vastagbél-és végbél daganattal diagnosztizált betegekről készült CT vizsgálatok eredményeit dolgoztam fel retrospektív analitika módszerét alkalmazva.
3.2. A kutatás módszere Kutatásom során összesen 160 beteget találtam, akiknél a has és kismedencei CT vizsgálat során rosszindulatú vastagbél-és végbél daganatot diagnosztizáltak. Megnéztem a vizsgált betegek nemét, életkorát, a daganat elhelyezkedését, az áttétek számát és azok lokalizációját. A beteganyagok és a leletek áttekintése és összevetése során derült ki számomra, hogy a leletek nem minden esetben adnak teljes körű leírást a páciens minden betegségéről.
24
4. Eredmények ismertetése
4.1. Az összes vizsgált beteg életkor szerinti megoszlása
Betegek száma az életkor függvényében a két nem között 50 44
45 40
35
33
35
32
30
30
26 23
Fő 25
23
23
Férfiak
17
20
16
15
1
3
33
Nők
10
8
10 5
22
9 6
43
11
0 35 - 39 40 - 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60 61 - 65 66 - 70 71 - 75 76 - 80 81 - 85 86 - 90 91 - 95
Életkor
1. grafikon
A betegek életkor szerinti megoszlása alapján a rosszindulatú daganatok megjelenése 51 éves kortól emelkedő tendenciát mutat. A betegségek előfordulása a 71 és 75 közötti életkorban a leggyakoribb mindkét nemben. 75 év felettieknél a daganatok előfordulási gyakorisága csökken. A két nem között a daganatok számossága nem azonos mértékben jelenik meg. Férfiaknál 51 éves kor fölött hirtelen emelkedés tapasztalható, addig a nőknél 51 éves kortól folyamatos emelkedés vehető észre. Megállapítható, hogy mind a férfiaknál és mind a nőknél, a rosszindulatú daganatosság leggyakoribb előfordulása 71 és 75 éves kor között volt.
25
4.2. Rosszindulatú daganatok megoszlása Hasi és kismedencei szervek rosszindulatú daganatainak megoszlása lokalizáció szerint, a két nem között.
Rosszindulatú daganatok megoszlása Férfiak
Nők
82 78 55 22
11
16
26
16 22
25 8
0
0
15
2. grafikon
Kutatásom során hasi és kismedencei CT vizsgálatok során, az ábrán feltüntetett rosszindulatú daganatokat találtam. Mindkét nem esetén a leggyakoribb rosszindulatú daganat a vastagbél- és végbél daganat volt. Férfiaknál a második leggyakrabban előforduló daganat a prostata daganat volt. Nőknél a hasnyálmirigy daganat volt a második leggyakrabban előforduló daganat.
26
4. 3. Statisztikai összehasonlítás Az Országos Onkológiai Intézet 2012-es évi statisztikai adatainak összehasonlítása a kutatási anyagomhoz gyűjtött 2014. évben diagnosztizált hasi és kismedencei rosszindulatú daganatos megbetegedésekkel.
%-os összehasonlítás 2012. év 42 39
13
16 9
11
6
2014.év
10
8
9
13 15 5
4
3. grafikon
A 2012-ben rosszindulatú daganatos betegségekkel diagnosztizált betegek %-os aránya közel megegyezik az általam vizsgált évben, 2014-ben. A vastagbél-
és
végbél-, a
prostata-
és vese
rosszindulatú daganatos
megbetegedéseinél a vizsgálatomban emelkedést tapasztaltam, az előfordulás %-os összehasonlításában.
27
4. 4. A vastagbél-és végbél daganatok kor és nem szerinti megoszlása
Vastagbél-és végbél daganatok megoszlása az életkor függvényében 18 16 14 12 Fő
10 8
Férfiak
6
Nők
4 2 0 35-39 40-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95
Életkor
4. grafikon
Kutatásom során összesen 160 beteget találtam, akiknél vastagbél- és végbél daganatot diagnosztizáltak. Ez férfiak esetében 82, a nőknél 78 beteget jelentett. Az esetszámokat kordiagramon ábrázoltam a két nem között. A vizsgálatom során találtam 40 év alatt és 40 év felett is mindkét nemben beteget. Kutatásom során kiderült, hogy még mindig az 50 és 70 éves korosztály körében jelenik meg leggyakrabban mindkét nemben a betegség. A grafikon alapján megállapítható, hogy a vastagbél daganat kialakulása a férfiak esetében 51 éves kor után gyakrabban fordul elő, majd a 81 éves kor után csökkenő tendenciát mutat. A nők esetében a 60 éves kor felett jelentkezik gyakrabban a megbetegedés és csak 90 éves kor után csökken az előfordulási gyakorisága. Statisztikai és szakirodalmi adatok alapján a férfiaknál fiatalabb életkorban jelenik meg a daganat, mint a nőknél. A vizsgálatom is ezt bizonyítja.
28
4. 5. A vastagbél- és végbél daganatok előfordulása lokalizáció szerint
Vastagbél- és végbél daganatok megoszlása lokalizáció szerint Caecum
Colon ascendens
Flexura hepatica
Colon transversum
Flexura lienalis
Colon descendens
Colon sigmoideum
Rectum
20 fő; 12% 54 fő; 34%
22 fő; 14% 8 fő; 5% 5 fő; 3% 44 fő; 27%
1 fő; 1% 6 fő; 4%
5. grafikon
Ez a %-os megoszlás közel megegyezik a szakirodalmak szerinti előfordulási gyakorisággal. Megállapítható, hogy még mindig a rectum és a sigmabél daganatai fordulnak elő a leggyakrabban.
29
Rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok gyakorisága a férfiak és nők között lokalizáció szerint Férfiak
Nők 36 27
12 7
8
7 2
1 Coecum
Colon ascendens
18
17
14
Flexura hepatica
3
1
Colon transversum
4 0
Flexura lienalis
2
Colon Colon descendens sigmoideum
Rectum
6. grafikon
A vizsgálati ábrán látható, hogy a két nem között melyek voltak a vastagbél azon részei, ahol a leggyakrabban alakult ki rák. A férfiaknál és a nőknél is a sigmabélben és a végbélben jelentkezett a leggyakrabban a daganat. A sigmabél esetében több nőnél diagnosztizáltak daganatot, mint a férfinél. Végbél daganatot kétszer annyi férfinél diagnosztizáltak, mint nőnél. Vizsgálatom során megállapítottam, hogy ez a két szakasz az, amelyben a legtöbbször jelentkezett rosszindulatú daganat. A coecum szakaszán több nőnél diagnosztizáltak daganatot, mint férfinál majdnem kétszer annyit. A colon ascendensben diagnosztizált daganatok számossága, szintén a nőknél volt több.
4.7. A rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok áttétei Szakdolgozatom célja az volt, hogy a vastagbél különböző szakaszaiban diagnosztizált daganatok milyen gyakorisággal adnak áttétet a nyirokcsomókba, a májba, tüdőbe, és a csontokba. Vizsgálatom során először a vastagbél egész szakaszára vonatkozóan fogom ismertetni az áttétek számát, majd a nemek szerinti és a lokalizáció szerinti megoszlást.
30
4.7.1. Áttétes és áttét nélküli esetek megoszlása Kutatásom során 160 beteg adatait vizsgáltam. A 160 betegből 82 férfi és 78 nő volt. A 160 beteg közül 97-nél volt megállapítva valamilyen áttét. 63 betegnél nem találtak áttétet. Az alábbi ábra mutatja, hogy a férfiaknál és nőknél hány esetben volt áttétes a beteg és hány esetben nem találtak áttétet.
Áttétes esetek száma 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Nincs áttét; 29 fő
Nincs áttét; 34fő
Áttétes beteg; 53 fő
Áttétes beteg; 44 fő
Férfiak
Nők
7. grafikon
A férfiak esetében az áttétes esetek száma %-ban kifejezve 65%-nak felel meg, nők esetében 56%-nak.
31
4.7.2. A leggyakoribb áttétek gyakoriságának előfordulása
Az áttétek száma a két nem között 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
42 38
23
20
Férfiak Nők 6
Nyirokcsomó áttét
Máj áttét
4
Tüdő áttét
2
0
Csont áttét
8. grafikon
Vizsgálatom során a nyirokcsomó áttétek mellett, a következő távoli áttéteket találtam: máj áttét, tüdő áttét, csont áttét. Mindkét nemben magas volt a nyirokcsomó áttétek száma. A máj áttét szintén gyakori volt mindkét nemben, tüdő áttét csekély számban volt található. Csont áttét csak a férfiaknál volt 2 esetben. Az ábra összesített adatokat tartalmaz, vagyis darabszámokat jelöl. Ez azt jelenti, hogy egy betegnél a nyirokcsomó áttéteken kívül más távoli áttét is előfordult.
Áttétek előfordulása lokalizáció szerint 10; 7% 2; 2% Nyirokcsomó áttét 43; 32% 80; 59%
Máj áttét Tüdő áttét Csont áttét
9. grafikon
32
Az áttétek előfordulásának %-os megoszlása mindkét nemre együtt vonatkoztatva 59%-ban fordult elő nyirokcsomó áttét, 32%-ban máj áttét, 7%-ban tüdő áttét és 2%-ban csont áttét. A távoli áttétek közül a leggyakrabban a májban találtam áttétet. Ez a 32% megfelel a szakirodalmak szerinti, a diagnózis felállításakor talált máj áttét %-os előfordulásával.
4.7.3. A nyirokcsomó és távoli áttétek előfordulása a két nem között
Előfordulás Nők
Férfiak
Nincs
29 22
Nyirokcsomó áttét Nyirokcsomó és májáttét
9 7
Máj áttét
34
27
10
8
4 4
Nyirokcsomó,máj és tüdőáttét 1 1
Nyirokcsomó és tüdő áttét Nyirokcs., máj, tüdő, csont áttét
0
Nyirokcsomó és csont áttét
0
1 1
10. grafikon
A vizsgálatom alapján, akárcsak a szakirodalmak szerint a nyirokcsomó áttét nagyon sok esetben van. Távoli áttétek leggyakrabban a májban jelentek meg. A második leggyakoribb megjelenési hely a tüdő, amelyre jellemző, hogy már a májban is megjelentek áttétek. Két esetben, a csontban is áttétek jelentek meg, ez a gerinc lumbalis csigolyáin jelentkezett.
33
4.7.4. A rosszindulatú vastagbél- és végbél daganatok lokalizáció szerinti áttétei Kutatásomban külön vizsgáltam a vastag-és végbél különböző részein megjelent daganatok áttétképzési gyakoriságát. A colon ascendens szakaszától, a colon descendens szakaszáig, az áttéteket adó vastagbél szakaszokat egy diagramon ábrázolom. A coecum, a sigmabél és rectum daganatok áttéteinek a gyakoriságát és lokalizációját külön ábrán szemléltetem, mert ebben a három régióban alakulnak ki leggyakrabban rosszindulatú daganatok.
Coecum áttéteinek előfordulása Nők
Férfiak 7
Nincs
2 2 2
Nyirokcsomó áttét
3
Nyirokcsomó és máj áttét
Nyirokcsomó, máj és tüdő áttét
Máj áttét
2 0 1 1 0
11. grafikon
A 20 beteg közül 11-nél volt áttét. A 11 betegből 5 férfinál és 6 nőnél volt áttét. A diagram az áttétek lokalizált helyét mutatja, nemek szerinti megoszlásban.
34
8.
ábra: A caecumban daganat látható, mely ráterjed a terminalis ileumra is (az ileum fala megvastagodott). A daganat körül patológiás nyirokcsomók láthatóak a CT felvételen
A felszálló vastagbél szakaszától a leszálló vastagbél szakaszáig diagnosztizált daganatok áttéteinek előfordulását és gyakoriságát viszonyítottam a nem áttétes esetekhez, az alábbi grafikonon.
Áttétek előfordulása 1 4
1
1
1 1
1
3
4
1 1 1
4
3
4
4 2 2 colon descendens 6
flexura lienalis colon transversum flexura hepatica colon ascendens
12. grafikon
35
A colon ascendens szakaszon levő rosszindulatú daganatok adtak a leggyakrabban nyirokcsomó és távoli áttéteket. A flexura hepatica és a colon transversum szakaszán kialakult rákos daganatok főként a nyirokcsomók adtak áttétet.
9. ábra: A colon ascendens szakaszon kialakult rosszindulatú daganat, secunder daganata látható a mellkas CT felvételen (Tüdő áttét)
Sigmabél daganatok áttéteinek előfordulásának gyakorisága és lokalizációja:
Előfordulás Nők
Férfiak
Nincs Nyirokcsomó áttét
7
Máj áttét
2 1
Nyirokcsomó és máj áttét Nyirokcsomó és tüdő áttét
14
6
0
3
2
1
13. grafikon
36
8
44 beteg közül 24-nél volt áttét. Ebből 11 férfi és 13 nő. Kutatásomban ennek a szakasznak a daganatos megbetegedéseinél jellemző volt kialakulás tekintetében a női dominancia. Mindkét nemnél magas volt a nyirokcsomó áttétek száma.
A végbél daganatok áttéteinek előfordulási gyakorisága és lokalizációja
Előfordulás Nők
Férfiak 5
Nincs
9
Nyirokcsomó áttét
10
3 3
Nyirokcsomó és májáttét Máj áttét
0
Máj és tüdő áttét
0
4 2 1 1
Nyirokcsomó, máj és tüdő áttét Nyirokcsomó és csontáttét
15
0
1
14. grafikon
54 beteg közül 34-nél volt áttét. Ebből 21 férfi és 13 nő volt. Jellemző volt mindkét nemre, hogy a legnagyobb számban a nyirokcsomókban voltak áttétek, valamint a máj áttét és a nyirokcsomók együttes áttétei mutattak magasabb számot.
10. ábra: Rectum tumor secunder daganata a májban a CT felvételen
37
5. Konklúzió Magyarországon a halálozási okok második helyén a daganatos megbetegedések állnak. A rosszindulatú daganatos megbetegedések közül második helyen a vastagbél- és végbél daganatok állnak. Ennek a daganatnak a megjelenési gyakorisága az elmúlt évtizedekben világviszonylatban is emelkedett. Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház - AA-MED Kft. Lithoterápiás és Radiológiai Intézetének, CT laborjában végeztem kutatást. A 2014es évben has és kismedencében leggyakrabban diagnosztizált rosszindulatú daganatok közül 376 esetet vizsgáltam. A 376 vizsgált páciensből 160 esetben találtam rosszindulatú vastagbél-és végbél daganattal diagnosztizált beteget. A 2012-es évi hasi és kismedencei rosszindulatú daganatok szervi megoszlása az Országos Onkológiai Intézet statisztikájával, a kutatásom közel azonos eredményt adott.
A
kutatásom
évében,
akárcsak
az
Országos
Onkológiai
Intézet
statisztikájában a rosszindulatú vastagbél-és végbél daganattal diagnosztizált esetek száma volt kiemelkedő. Megállapítottam, hogy a vastagbél-és végbél rák mind a férfiaknál és mind a nőknél, kialakulás tekintetében egyforma arányban veszélyezteti őket. Mivel több volt az áttétes eset, mint a nem áttétes, arra következtetésre jutottam, hogy a diagnózis már előrehaladott állapotban lett felállítva. Ez a rosszindulatú daganat jellemzően, még mindig a sigmabélben és végbélben alakul ki leggyakrabban. A rectum szakaszán kialakulás tekintetében férfi dominancia volt a jellemző, míg a sigmabél régiójában a női dominancia. A coecumban szintén a nőknél fordult elő több rosszindulatú daganat. A diagnózis felállításának idejében nyirokcsomó áttét és máj áttét volt a leginkább a jellemző. A nyirokcsomók érintettsége kiemelkedő számot mutatott. Az áttétes esetek közül mintegy 32%-ban volt diagnosztizálható a máj áttét a diagnózis felállításakor, ami megfelel a szakirodalmi adatoknak. 38
A legtöbb beteg általában az áttétek miatt veszti életét, különösen igaz ez a májáttét esetében. A legtöbb beteg a májáttétek okozta májműködés akadályozottságának súlyos következményei miatt veszti életét. Hazánkban egyelőre nincs szervezett, meghívóleveles vastagbélszűrés. Az előfordulásnak az egyre növekvő száma indokolja a szervezet szűrés bevezetését a rizikó életkorokban, valamint a megfelelő prevenciós program kidolgozását. A prevencióban fel kell hívni a társadalom figyelmét az egészségtudatos életmód követésére. A Magyar Onkológiai Társaság ajánlása szerint az 50 éves kortól bevezetett 10 évente ismétlődő colonoscopos vizsgálat, mint szűrőmódszer alkalmazásával a betegek mortalitása egy ötödére csökkenhetne. A vastagbéldaganat akár 10 éven keresztül tünet és panaszmentesen fejlődhet, leggyakrabban már csak igen előrehaladott állapotban okoz tüneteket. Ezért fontosnak tartom jövőbeli célként a népegészségügyi szűrőprogramok sorában történő felvételét a vizsgálati módszernek. Szűrést főként a magas rizikójú populáció esetében érdemes kiterjeszteni ez, az 50 – 70 éves közötti korosztály. A megfelelően szervezett és kivitelezett szűrőprogramok segítségével és a rosszindulatú daganatos megbetegedést megelőző prevencióval nagymértékben csökkenthető lenne a vastagbél rákok mortalitása.
39
6. Irodalomjegyzék [1] Tarsoly E. : Funkcionális anatómia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2007 [2] Réthelyi M. – Szentágothai J. : Funkcionális anatómia, Medicina könyvkiadó, Budapest, 2014 [3] Ormai S. : Élettan – Kórélettan, Egészségügyi Főiskolai Tankönyv, Semmelweis Kiadó, Budapest, 1996 [4] Köves I.: A colorectalis daganatok komplex kezelése, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1997 [5] Szántó J. : Klinikai onkológia a gyakorlatban, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2005 [6] Kásler M.: Onkoterápiás protokoll, Springer Hungarica Kiadó, Budapest, 1994 [7] Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, Vastagbél- és végbélrák Készítette: A Sebészeti Szakmai kollégium, 2008 [8] Lombay B.: Radiopathológia, Miskolci Egyetem, 2013 [9] Fráter L.: Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2008 [10] Kopper L., Jeney A.: Onkológia, Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002 [11] Molnár T.: Demográfiai jellemzők Magyarországon és az Európai Unióban, különös tekintettel a daganatos megbetegedések okozta halálozásra, Statisztikai Szemle, 90. évfolyam 6. szám [12] http://www.onkol.hu/hu/statisztika Országos Onkológiai Intézet, statisztika [13] Gődény M., Jederán É.: A képalkotó vizsgálómódszerek szerepe a colorectalis daganatok ellátásában Magyar Radiológia - 2009; 83 (3) [14] Gődény M., Kásler M.: A képalkotó vizsgáló módszerek alkalmazása daganatok esetében; Magyar Onkológia 48. évfolyam 2. szám 2004
40
[15] Gődény M.: Képalkotó diagnosztikai algoritmusok szerepe és alkalmazásuk onkológiai betegségekben, ME XI. évfolyam képalkotó diagnosztikai különszám 2012 [16] Bogner P., Berényi E.: Radiológiai praktikum, Medicina könyvkiadó, Budapest, 2011 [17] Fornet B.: Computer tomográfia, Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Főiskolai Kar, Budapest, 2000 [18] Cseri Zs. : A radiográfus szerepe a CT kolonográfiás vizsgálatokban, IME XIII. évfolyam Képalkotó diagnosztikai különszám, 2014 [19] http://www.vastagbel.hu/colorectal-diseases/a-vastagbel-diagnosztikaja
41
7. Ábrajegyzék 1. ábra: http://chrisgralapp.com/medlegal.html 2. ábra: Dr. Antalfi Bálint képanyaga 3. ábra: Dr. Antalfi Bálint képanyaga 4. ábra: http://www.rieth.hu/Daganat/VastagbelTukrozes.htm 5. ábra: Fráter L.: Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2008, 271. oldal 6. ábra: Fráter L.: Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2008, 272. oldal 7. ábra: Fráter L.: Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2008, 272. oldal 8. ábra: Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház - AA-MED Kft. Lithoterápiás és Radiológiai Intézet, CT laborjának archívumából 9. ábra: Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház - AA-MED Kft. Lithoterápiás és Radiológiai Intézet, CT laborjának archívumából 10. ábra: Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház - AA-MED Kft. Lithoterápiás és Radiológiai Intézet, CT laborjának archívumából
42
Köszönetnyilvánítás Köszönetemet szeretném kifejezni Dr. Antalfi Bálintnak és Dr. Krizsó Eszternek a szakdolgozatom elkészítésében nyújtott segítségükért, szakmai tanácsaikért. Külön köszönet a Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház - AA-MED Kft. Lithoterápiás és Radiológiai Intézet, CT laborjának, hogy a kutatásomhoz biztosított vizsgálati anyagért, valamint munkatársainak a segítségéért.
43
