KISMEDENCEI GYULLADÁS

NÕGYÓGYÁSZAT KISMEDENCEI GYULLADÁS • Magyar Nõorvos Társaság •

Definíció

A PID eseteinek 85%-a hozható kapcsolatba szexuális kontaktussal, az esetek 15%-ában azonban a betegség orvosi tevékenység következménye („iatrogén PID”). Nem kellõ körültekintéssel végzett méhûri beavatkozásokat (abrázió, biopszia, HSG, IUE felhelyezése), valamint terhességmegszakításokat és vetéléseket követõen a hüvely saját endogén baktériumflórájának tagjai képezhetik a fertõzés forrását.

A kismedencei gyulladás (PID) a nõi felsõ genitális traktus (uterus, petevezetõk, petefészek) és a környezõ szövetek (parametrium, peritoneum) infekciós eredetû megbetegedése. Magába foglalja a korábban endometritis, parametritis, salpingitis, salpingo-oophoritis, adnexitis néven ismert betegségeket, illetve azok szövõdményeit (pyosalpinx, tuboovarialis abscessus, pelvioperitonitis).

Etiológia és patogenezis

A legjelentõsebb nõgyógyászati fertõzéses megbetegedés, amelynek súlyos, gyakran az életet veszélyeztetõ szövõdményei, hosszú távú következményei (meddõség) és nem utolsósorban a kezelés költségei miatt nemcsak fontos klinikai, hanem komoly népegészségügyi jelentõsége is van.

A betegség ritka kivételtõl eltekintve aszcendáló fertõzés következménye, típusos polimikrobiális infekció ritkán fordul elõ, hogy csak egyetlen kórokozót lehet izolálni a gyulladás helyérõl vett mintából.

A KOCKÁZATOT FOKOZÓ TÉNYEZÕK

Az akut PID kialakulásában az alsó genitális traktus három legfontosabb fertõzése a gonorrhoea, a chlamydiasis, valamint a leggyakoribb hüvelyi fertõzés, a bakteriális vaginosis játssza a vezetõ szerepet. Ami az arányokat illeti, az esetek hozzávetõlegesen egyharmadában csak STD-kórokozók mutathatók ki (exogén PID), ugyancsak egyharmadában elsõsorban bakteriális vaginosis (BV) kórokozói (anaerob baktériumok, mycoplasmák, Gardnerella vaginalis), továbbá a normál hüvelyflóra fakultatív aerob tagjai (E. coli, Klebsiella, Streptococcusok, Enterococcusok igazolhatók) (endogén PID), míg a fennmaradó részben az STD- és a BV-kórokozók együttesen fordulnak elõ.

• Rossz szociális helyzet; • drog-, illetve alkoholfogyasztás, dohányzás; • egyedülálló nõk, városi lakosok; • HIV-pozitivitás; • fiatal korosztály; • fokozott szexuális aktivitás, promiszkuitás; • hüvelyi és cervixinfekciók; • intrauterin eszközök használata; • menstruáció; • gyakori irrigálás.

KOCKÁZATCSÖKKENTÕ TÉNYEZÕK • Barrier fogamzásgátló módszerek (kondom) használata; • hormonális fogamzásgátlók.

2008. DECEMBER

1

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

KISMEDENCEI GYULLADÁS Klinikai kép és diagnózis

MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK

Az anamnesztikus adatok, a tünetek és a fizikális, valamint laboratóriumi vizsgálati leletek nem specifikusak, számos más betegségre is jellemzõk lehetnek. Gyakori a téves diagnózis, amely egyrészt felesleges antibiotikum-kezeléshez, kórházi ápoláshoz, esetleg sebészi beavatkozáshoz vezet, másrészt a szükséges kezelés elmaradását, a folyamat progresszióját és súlyos szövõdmények kialakulását eredményezheti, valamint nem utolsósorban súlyos, az életet veszélyeztetõ más betegségek (méhen kívüli terhesség) felismerését és ellátását késleltetheti.

A gyulladás helyérõl mintavétel csakis invazív beavatkozás útján (laparoszkópia, culdocentesis) lehetséges. A hüvelybõl és a nyakcsatornából vett leoltások eredményei nem mutatnak szoros összefüggést a gyulladás helyérõl vett mintákéval, így csak fenntartásokkal értékelhetõk. A diagnosztika során elsõsorban a N. gonorrhoeae és a Chlamydia trachomatis kimutatására kell törekedni a cervixbõl, az urethrából és a kürtbõl. A BV-organizmusoknak, továbbá a fakultatív anaerob baktériumoknak és a mycoplasmáknak a kimutatására csak a gyulladás helyérõl vett váladékból van jelentõsége, a hüvelyi leoltások eredménye nem diagnosztikus értékû.

AZ AKUT PID TÜNETEI • Alhasi fájdalom; • dysmenorrhoea; • fájdalmas közösülés; • dysuria; • láz és hidegrázás (az esetek 30–40%-ában).

LAPAROSZKÓPOS VIZSGÁLATOK A direkt vizualizáció lehetõvé teszi a betegség súlyossági fokának megállapítását, más betegségek kizárását, továbbá a bakteriológiai mintavételt a kürtökbõl és a Douglasváladékból. A laparoszkópos lelet alapján a betegségnek három stádiuma különböztethetõ meg:

NÕGYÓGYÁSZATI VIZSGÁLAT • Rendellenes folyás; • STD eredetû betegség esetén mucopurulens cervicitis; • a méhnyak mozgatásra érzékeny; • az adnexumok nyomásérzékenyek, elõrehaladott esetekben „adnextumor” (gyulladásos konglomerátum), illetve ledomborított Douglas (abscessus) tapintható.

I. stádium (enyhe): A folyamat az adnexumokra korlátozódik (erythema, ödéma). A kürtök mobilisak, ampullaris szájadékuk nyitott, purulens exsudatum spontán nem ürül.

II. stádium (középsúlyos):

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK • Szenzitív terhességi teszt (esetleges méhen kívüli terhesség kizárása); • vérsüllyedés, leukocytaszám; • vizeletüledék vizsgálata; • HIV-diagnosztika (kockázati csoportba tartozó betegek esetén); • CRP.

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

A kürtök nem mobilisak, kifejezetten ödémásak és vérbõk, gennyes váladék ürül belõlük, ampullaris szájadékuk lezárt is lehet.

III. stádium (súlyos): Gyulladásos konglomerátum, pyosalpinx, tályogképzõdés, pelvioperitonitis.

2

2008. DECEMBER

NÕGYÓGYÁSZAT MODERN KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK

Ezek közül a legnagyobb jelentõséggel az infertilitás, a méhen kívüli terhesség és a krónikus kismedencei fájdalom bírnak.

A modern képalkotó eljárások közül a PID diagnosztikájában az ultrahangvizsgálatnak van a legnagyobb jelentõsége. A transvaginalis ultraszonográfia, valamint a hüvelyi color Doppler-vizsgálat hasznos segítséget nyújthat elsõsorban az elõrehaladottabb folyamatok diagnosztikájában, a más betegségektõl való elkülönítésben, illetve az antibiotikum-kezelés eredményességének a monitorozásában. Tályogképzõdés esetén a CT és az MRI alkalmazása is szóba jöhet. Ileus gyanúja esetén a hasi röntgenvizsgálat is elvégzendõ.

A kürteredetû infertilitás (tubal factor infertility – TFI) az akut PID legjelentõsebb késõi következménye. Irodalmi adatok szerint egy epizódot követõen 12%, két epizódot követõen 35%, míg három epizód után 75% a kürteredetû meddõség elõfordulásának a gyakorisága. Hasonló összefüggést figyeltek meg a betegség súlyossága és a meddõség kialakulása között. Enyhe lefolyású betegséget követõn 3–21%-ban, középsúlyos esetek után 23–45%-ban, míg súlyos PID-et követõen 30–70%-ban fordul elõ meddõség. A fejlett ipari országokban az összes infertilitás 14–38%-a a PID következménye.

DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA • Méhen kívüli terhesség; • akut appendicitis, petefészekciszta rupturája; • adnextorzió; • nekrotizáló miómagóc; • endometriosis; • vastagbél-diverticulosis.

A méhen kívüli terhesség elõfordulása PID-et követõen ugyancsak jelentõsen emelkedik. A relatív kockázat egy epizód után hétszeresére, két epizódot követõen l6-szorosára, míg három epizód után 28-szorosára nõ. A laparoszkópos vizsgálatok tanúsága szerint az ectopiás terhességek több mint felében korábban lezajlott PID jelei észlelhetõk (adhéziók).

Szövõdmények Az akut PID leggyakoribb szövõdménye a tuboovarialis abscessus, amely a hospitalizált betegek egyharmadánál alakul ki. Az endosalpingitis következtében keletkezõ purulens exsudatum megjelenik a kürtök fimbrialis szájadékánál, és a folyamat ráterjed a petefészkekre. A tályog lokalizálódhat csak az adnexumokra, de involválhatja a környezõ kismedencei szerveket (belek, cseplesz, hólyag) is. Súlyos, életveszélyes szövõdmény a pyosalpinx rupturája, amely Douglasabscessust, pelvioperitonitist, sõt diffúz peritonitist, ileust és szepszist eredményezhet.

A krónikus kismedencei fájdalom és az ehhez gyakran társuló dyspareunia háromszor gyakoribb PID-et követõen. Az átlagos gyakoriságot 20% körülire becsülik, természetesen az epizódok számával, illetve azok súlyosságával való összefüggés itt is bizonyítható.

Terápia Az akut PID ambuláns kezelése csak az enyhe lefolyású esetekben képzelhetõ el. Hospitalizáció az alábbi esetekben kötelezõ: • a kórisme bizonytalan, méhen kívüli terhesség, appendicitis nem zárható ki; • az ambuláns kezelés nem eredményez javulást; • a folyamat elõrehaladott, kismedencei tályog kialakulása valószínûsíthetõ; • a beteg elesett állapotban van; • a beteg fiatalkorú, illetve gyermektelen.

KÉSÕI KÖVETKEZMÉNYEK A PID következtében kialakuló szövetpusztulás, hegesedés és fibrosis a kürtepithelium károsodását, a fimbrialis szájadékok elzáródását (hydrosalpinx), valamint peritubaris adhéziókat okozva súlyos, késõi következményekhez vezethetnek.

2008. DECEMBER

3

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

KISMEDENCEI GYULLADÁS Ez a kezelés az érzékelhetõ klinikai javulás után legalább 48 óráig fenntartandó, a doxycyclinterápiát (2x100 mg per os) azonban még 14 napon át folytatni kell.

A PID lehetõségének felmerülése esetén az esetleges intrauterin eszköz azonnal eltávolítandó. A kezelés alappillére a helyesen megválasztott antibiotikum-terápia. Tekintettel a mintavétel, valamint a kórokozók kimutatásának a nehézségeire, az antibiotikum-kezelést legtöbbször empirikusan kell elkezdeni. Az antibiotikum-kombinációt úgy kell megválasztani, hogy az infekció kialakulásában szerepet játszó legfontosabb kórokozókkal szemben hatékony legyen (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, fakultatív aerob, valamint anaerob baktériumok). A követelményeknek többféle kezelési séma is megfelel, amelyek közül a CDC ajánlásában szereplõket részletesebben ismertetjük.

2. Clindamycin 900 mg iv. 8 óránként és gentamycin 2 mg/kg (telítõ dózis), majd 1,5 mg/kg (fenntartó dózis) iv. vagy im. 8 óránként. A megkezdett terápia a klinikai javulást követõen 48 óráig fenntartandó, majd az alábbiak szerint folytatandó: doxycyclin 2x100 mg per os 14 napon át vagy clindamycin 4x450 mg per os 14 napon át. 3. Alternatív parenteralis kombinációk:

AMBULÁNS KEZELÉS

- ofloxacin 400 mg iv. 12 óránként és metronidazol 500 mg iv. 8 óránként;

Az ajánlott két séma a következõ: 1. ofloxacin 2x400 mg per os 14 napon át és metronidazol 2x500 mg per os 14 napon át.

- ampicillin/sulbactam 3 g iv. 6 óránként és doxycyclin 100 mg iv. vagy per os 12 óránként;

2. Ceftriaxon 250 mg im. vagy cefoxitin 2 g im. vagy cefotaxim 2 g im. egy dózisban és doxycyclin 2x100 mg per os 14 napon át.

- ciprofloxacin 200 mg iv. 12 óránként és Doxycyclin 100 mg iv. vagy per os 12 óránként és metronidazol 500 mg iv. 8 óránként;

Fentiek mellett több antibiotikum kombinációjával értek el kedvezõ eredményeket: • doxycyclin + metronidazol; • ampicillin/sulbactam (+ doxycyclin); • amoxicillin/klavulánsav (+ doxycyclin); • ciprofloxacin + metronidazol.

- imipenem/cilasztatin 1 g iv. infúzió vagy im. 8 óránként; - az érezhetõ klinikai javulás után a dózis felére csökkenthetõ.

INTÉZETI KEZELÉS

MÛTÉT

1. Cefoxitin 2 g iv. 6 óránként vagy cefotetan 2 g. iv. 12 óránként és doxycyclin 2x100 mg iv. vagy per os 12 óránként.

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

A széles spektrumú antibiotikumok használata jelentõs mértékben csökkentette a sebészeti beavatkozás iránti igényt. Ennek ellenére az akut PID miatt hospitalizált betegek több mint egyharmadánál mûtéti megoldás válik szükségessé. Erre tuboovarialis abscessus, illetve

4

2008. DECEMBER

NÕGYÓGYÁSZAT a pyosalpinx rupturája miatt bekövetkezõ akut hasi katasztrófa esetén kerülhet sor. A Douglasabscessus miatt korábban elõszeretettel alkalmazott colpotomiát és egyidejû drénezést ma már ritkábban használják, mivel többnyire csak átmeneti javulást eredményez, a recidívák gyakoriak, és a késõbbi mûtét rendszerint nem kerülhetõ el.

Az akut szak lezajlása után a folyamat követése a laboratóriumi vizsgálatok (We, fvs., CRP), a testhõmérséklet ellenõrzése, az ultrahangvizsgálatok, valamint a „second look” laparoscopia útján lehetséges. Ugyancsak ellenõrizendõ az STD-betegségek (Chlamydia, gonorrhoea) gyógyulása.

Megelõzés

Tályogképzõdés esetén a mûtétet célszerû minél elõbb elvégezni, mert az adhéziók ilyenkor könnyebben felszabadíthatók, és az anatómiai struktúrák is inkább megtartottak. Korábban egyoldali folyamat esetén adnexectomiát, kétoldali folyamatnál pedig függelékekkel együtt történõ hysterectomiát végeztek. Ma már egyre inkább a szervmegtartó szemlélet kerül elõtérbe, a tályog feltárása, kiürítése után a kismedence öblítése és drénezése sok esetben elkerülhetõvé teszi a csonkító mûtétet. A laparotomia szerepét az akut PID szövõdményeinek megoldásában is egyre inkább a laparoszkópia veszi át (laparoszkópos drenázs).

Tekintettel arra, hogy a PID etiológiájában az esetek több mint kétharmadában a szexuális úton terjedõ betegségek játsszák a vezetõ szerepet, elsõsorban ezek megelõzésére kell törekedni. Az egészségügyi felvilágosítás, a felelõs szexuális magatartás kialakítása, a barrier fogamzásgátló módszerek népszerûsítése, valamint a promiszkuitás visszaszorítása jelentõs tényezõk lehetnek az STD-k megelõzése területén. Fontos továbbá, hogy a gonorrhoeát, a Chlamydia-fertõzést, illetve a bakteriális vaginosist idõben felismerjék és kezeljék, és a partnerkezelés is megtörténjék. A korai tünetek megismertetésében, a lehetséges szövõdmények és késõi következmények tudatosításában az egészségnevelésnek szintén fontos szerepe van. Szóba jöhet a veszélyeztetett, magas kockázatú csoportok STD-szûrése is. Ilyen esetekben az IUE felhelyezése és a tampon használata is kerülendõ. Nagy jelentõsége van a higiénés rendszabályok betartásának, a menses alatti közösülés, valamint a gyakori hüvelyöblítés feltétlenül kerülendõk.

Természetesen a mûtét nem teszi nélkülözhetõvé az adekvát antibiotikumterápiát. Az akut PID esetén nagy jelentõségû a szakszerû ápolás és az adjuváns terápia. Ide tartozik az ágynyugalom (elsõsorban félig ülõ helyzetben), a hûvös borogatás, a pépes diéta, a széklet és a vizelet ellenõrzése. Szükség esetén folyadékpótlás, láz- és fájdalomcsillapítás végzendõ nem szteroid gyulladáscsökkentõ szerekkel. A házasélet feltétlenül kerülendõ, az absztinencia idõtartama 6–8 hét, ezt követõen 3 hónapon át kondom használata célszerû. Felszívató kezelés (hõsugárzás, rövidhullám, meleg fürdõ, iszappakolás), a folyamat fellángolását elkerülendõ, csakis annak teljes megnyugvása után jöhet szóba.

Tervezett méhûri beavatkozás elõtt (terhességmegszakítás, abrázió, HSG, IUE felhelyezése) az esetleges colpitis, illetve cervicitis szanálása kötelezõ.

Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Gardó Sándor Petz Aladár Megyei Kórház 9002 Gyõr, Vasvári Pál u. 2. Tel.: 06-96-418-244; fax: 06-96-507-910; e-mail: [email protected]

2008. DECEMBER

5

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ