Képalkotó eljárások helye a kismedencei nőgyógyászati betegségek kivizsgálásában Nagy Gyöngyi Zala Megyei Kórház, Radiológia és Izotópdiagnosztika Zalaegerszeg
MRT XXVIII. Kongresszusa
Budapest, 2016. 06.23-25.
BEVEZETÉS • A képalkotó diagnosztika óriási fejlődésen ment keresztül • A vizsgálati protokollok helyes beállítása és a diagnosztikus algoritmusok klinikusokkal közös lefektetése segíthet a betegek optimális, eredményes kivizsgálásában • A radiológus és klinikus folyamatos konzultációja segítheti a diagnosztikus és terápiás terv helyes kiválasztását • A vezetők felelőssége felértékelődött a modern berendezések optimális kihasználásában, az orvosok és szakszemélyzet folyamatos képzésének segítésében , a magas szintű elvárásokban: jártassági vizsgák , TEAM-ek!
Ma már nincs mindenhez egyformán értő Radiológus
Képalkotó diagnosztika nőgyógyászati megbetegedések Fejlődési rendellenességek gyermekkorban Endometrium daganat kiterjedés Méhnyak daganat kiterjedés Leiomyoma/adenomyosis, Endometriosis Adnexum elváltozások, tubo-ovarialis abscessusok Ovarium daganat staging
1. vizsg.
2.vizsg.
TAUS /TVUS/MRI
MRI
TVUS
MRI
MRI TVUS / MRI TAUS / MRI
MRI MRI
TAUS / TVUS /CT
CT / MRI
CT/ MRI
CT / MRI
HRT2 súlyozott TSE: 4 réteg
MR ANATÓMIA
Endometrium: hiperintenz ciklikus változás Junctionalis (subendometriális) zóna: hipointenz 1-12 mm (átlag 5mm) Középső/ vascularis zóna: mérs. hiperintenz ciklikus változás *proliferativ fázis: mérs. hiperintenz *secretiós fázis: hiperintenzebb + szélesebb Subserosális réteg: hipointenz
Cervix : T2 súlyozott mérésen 3 réteg nyák és endocervix: hiperintenz cervikális stroma: hipointenz cervikális külső stroma: mérs hiperintenz Vagina nyálkahártya: hiperintenz muscularis réteg: hipointenz perivaginalis vénás plexus
CT ANATÓMIA • UTERUS CORPUS – alakja, nagysága, helyzete variábilis – homogén lágyrészdenzitású képlet – +ka: uterus ürege >> T alakú sáv
• CERVIX – ovális homogén lágyrész struktúra – +ka: homogén kontraszt felvétel
• VAGINA – ovális lágyrész-denzításu képlet – +ka: mucosa intezíven halmoz ZONÁLIS ANATÓMIA NEM ÁBRÁZOLHATÓ!!
MR értékelés: Multiparametrikus lehetőségek Morfológia: kiváló anatómiai , pathológiai megjelenítés T1-, T2 TSE Betegségek típusai szerint választunk szekvenciát!! pl. endometriosisban Fat Sat T1 fontos! ( vértartalom) BEUTALÓ ADATOK!!!! Funkcionális: • DWI- ----ADC (kvantitativ adat) • DCE-MR------dinamikus kontrasztanyag mérési teknikák • Perfúziós DCE-MR • MR spektroszkópia • MR/PET
MR Veleszületett fejlődési rendellenességek Gyermek/fiatal felnőttkorban
20 éves nő
UH csökevényes uterust írt le. Amenorrea, norm hormonális státus, 46XX, szabályos külső nemi jelleg
Protokoll: 3sík T2TSE cor. T1TSE uterus, hüvely felső 2/3 agenesia, csíkszerű kétoldali ovarium rendellenes helyzetben. Bal oldali dystopias vese. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome (MRKH, Müllerian agenesis )
Intrauterin fejlődési rendellenességek segíthet az MR 32 éves nő 29 hetes ikerterhesség
Protokoll: TRUE FISP
SSFP mérések— rövid mérési idő , gyors szekvenciák
Előtte pipolfent kap az anya ( nőgyógyászati osztályon)
Leiomyoma MR / UH, CEUS MR indikáció: ddg.probléma (UH) : szerkezeti karakterizálás szervmegtartó műtét és intervenció előtt
• éles konturu kerek képlet • T2 s. : hipointenz • T1 s. : hipointenz, izointenz • degenerativ átalakulás (4cm < léziók) – hialinizáció, cisztás degeneráció >>T2 s. : hiperintenz – meszesedés, bevérzés
• KA halmozás: vascularizációtól függ •
ritka malignus elfajulás
Leiomyoma MR / UH, CEUS Súlyos vérzéses panaszok -nőgyógyászati UH – myomagöbök- uterus eltávolítást javasoltak. 39 éves nő
A beteg jövőbeni gyermekvállalás miatt a myoma embolisatiot választotta
MR: • Objektív képalkotás • Pontos méretek • Göbök száma és szerkezete
UH: A beteg panaszmentessé vált
• Bizonytalan megítélés !!
Nőgyógyászati UH vizsgálat progressiot véleményezett
szervmegtartó műtét és intervenció nyomonkövetése
MR Kismedencei fájdalom kórképe mögött Adenomyosis Szegmentális/diffúz junkcionális zóna megvastagodás > 12mm, hyperintenz fókuszokkal Diffúz forma
Protokoll: Kontrasztanyag nem szükséges Három síkban T2 TSE !! + T1 axiális Coronális
MR Endometriosis • Funkcionálisan aktív endometrium szövet heterotrop lokalizációban. – leggyakoribb az ovariumban, sacro-uterin szalagban(80%) – Douglas, uterus felszín, tuba, húgyhólyag, sigmarectum, medencefal
• Bennék: különböző korú vér-degradátumok • MR morfológia – Vértartalmú, vastag falú komplex cysta – Plakkszerű haemorraghias gócok a peritonealis felszínen – Szűkületek és adhéziók a tubák és szalagok mentén – „ homokóra” plakkok az uterus és a rectosigmoideum mentén – Subserosalis és myometrialis endometriosis
DDG. (dermoid cysta) >>> zsírtartalom kizárása!!
MR Endometriosis Menstruációt követő erős görcsös alhasi, deréktáji fájdalmak. 33 éves nő
T1 ax.
T2 cor.
T2 ax.
T2 sag.
rectumban UH zselé Jobb oldalon a cervix, rectum, mesorectalis fascia, zsírszövet széles érintettsége. Ép ovariumok.
Műtét és hormonkezelés történt
MR - Endometriosis drámai helyzeteket tud tisztázni 2015. febr. : retrocervicalis, rectumot infiltráló endometriosis igazolódott.
37 éves nő
2015. máj.: endometriosis Dixon LC műtét rectum és húgyhólyag és hüvelyresectioval. Hysterectomia + kétoldali salpingectomia is történt. 10. postop napon varratelégtelenség miatt átmeneti stoma, melyet 2015 nov-ben zártak.
Továbbra is panaszos maradt, MR vizsgálatra saját maga jelentkezett,súlyos székletürítési zavarok miatt.
Ezt megelőzőn nem volt MR vizsgálata.
Protokoll : T2 TSE, FATSAT T1 jelentősége! 0,4 T MR!!!!
MR / CT staging endometrium-, cervix carcinoma DIAGNÓZIS • • • •
cervikális biopszia / frakcionált abrasió fizikális vizsgálat kolposzkópia klinikai staging transzvaginális UH 20-30%-ban „under staging”
DIAGNÓZIS T és N STAGING FIGO/ TNM staging Cél: terápiás tervezés
Endometrium carcinoma • leggyakoribb nőgyógyászati tumor • posztmenopauza (vérzés) • prognózis: – hisztológiai grade – myometrium invázió mértéke – nyirokcsomó metastasis jelenléte
Endometrium carcinoma staging
Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging
Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging
DCE-MR, DW-MR Endometrium carcinoma • DCE: myometrium invázió mélysége • DWI: tumor nagyság, kiterjedés pontosítás, tumor szóródás (korai tubális terjedés, peritoneális met.-k ) Cervix carcinoma • DCE: kis tumor kimutatásánál • DW-MR: tu. méret, parametrium infiltráció, th. hatékonyság, residuum/recidiva kimutatása Ovarium carcinoma • DW-MR: ben./mal. – ADC, peritonealis szórás
Endometrium carcinoma - TIA 63 éves nőbeteg HR T2 TSE
DWI ADC DCE: 90-120 sec. optimális a tu. és myometrium közötti kontrasztkülönbség
Cervix carcinoma • • • •
2. leggyakoribb nőgyógyászati tumor 95% planocellularis cc. incidencia: 35-45 év és 65-75 év prognózis – – – –
hisztológiai grade stroma invázió mélysége, vaginalis terjedés tumor volumen nyirokcsomó érintettség
Cervix carcinoma staging
Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging
Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging
Cervix carcinoma staging CERVIX TUMOR MRI staging FIGO / TNM T0, T IA st. >>>MR-rel nem ábr.
T IB st.:cervixre lokalizált tumor
T IIB st.:parametrium érintettség
T IIA1 st.:vagina felsőharmad infiltráció
Cervix carcinoma - TIB2
Accuracy of MR –parametrial invasion—74% (clinical exam 53%)
Cervix carcinoma - TIIB 44 éves nőbeteg
DWI 1
T2
ADC
DWI 2
cc. planocellulare ceratoides portionis uteri, positiv resectios szél
T1
Cervix-, Endometrium carcinoma - CT ? • Előrehaladott (T3, T4 ) stádiumu tumorok vizsgálata, követése • N staging felállítása Szerven túli terjedés jól megítélhető • kiterjedt parametrium • infiltráció húgyhólyag és rectum érintettség • medencefali érintettség • pathológiás nyirokcsomók
Ovarium carcinoma staging CT / MR • Karakterizáció - malignitás jelei - 5 cm< cisztózus képlet - falvastagság : 3 mm < - intracisztikus struktúra: • fali növedék, vegetáció • szeptáció • szolid képlet • necrosis, bevérzés - szolid + cisztikus komponensek - ascites, disszemináció
Ovarium carcinoma TUMOR TERJEDÉS MEGÍTÉLÉSE • Közvetlen terjedés – uterus, parametrium, medencefal infiltració – sigma mesocolon, coecum + ileum • Peritoneális tumor terjedés: a Douglas, mesenterium, paracolicus régió, máj- és rekeszfelszin felé • Lymphogén terjedés: – nyirokcsomók ( retroperitoneális, parailiacalis, inquinális) – pleuralis folyadék/ascites
Ovarium carcinoma CT
Ovarium carcinoma – TIIIB 47 éves nőbeteg
Hitachi Aperto Lucent 0,4 T
Nyirokcsomó státusz - MR
Protokoll: Nyirokutak lefutását követő T1 TSE obturátor T1 TSE coronális Aorta ++ T2, DWI munkaképek.
STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET Kivitelezés: Kismedencéről sagittalis T2.s, axiális T1 s.TSE, az uterus hossztengelyére merőleges síkban T2 s. TSE és vékonyszeletű natív és dinamikus kontrasztanyagos T1 s. TSE, illetve GRE szekvenciák készültek, majd a retroperitoneális nyirokcsomó régiókról coronalis síkban, a parailiacalis régiókról ferde sagittalis síkban kiegészítő T1 s. TSE szekvenciák készültek. Corpus uteri nagysága helyzete, zonális anatómia kóros jelintenzitás / és kontrasztanyag-halmozás jellege, mélységi kiterjedése (endometrium, myometrium 50%-n belül vagy azon túl), nagysága uterus külső kontúr épsége Cervix zonális anatómia – stroma állapota kóros jelintenzitás jellege, mélységi kiterjedése Parametrium közeli és távoli infiltráció jelei tumormassza jelenléte a parametriumban medencealapi-, és fali izmok szerkezete Vagina jelintenzitásának megváltozása jelintenzitás-változás kiterjedése
STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET Ovárium -
ábrázolhatósága, nagysága és szerkezete
-
kóros jelintenzitás/ kóros kontraszthalmozás az ováriumban, tuba uterinák területében
Húgyhólyag, rectum -
fali megvastagodás, kóros jelintenzitás-változás
-
intraluminaris tumorterjedés ureter tágulat, ureter kompresszió jelenléte (pyelectasia )
Nyirokcsomó régiók -
lokalizáció méret, alak, jelintenzitás, konglomerátum-képződés
-
erekhez való viszony necrosis jelenléte
Szabad hasi folyadék Egyéb megjegyzések -
pl. csontmetastasis
-
egyéb kismedencei vagy hasi megbetegedések gyanúja
VÉLEMÉNY:
Szövettanilag igazolt ………tumor MRI staging: (TNM szerint meghatározott T staging) Lgl. status : (leírt nyirokcsomó-status összefoglalása)
Összefoglalás •
TEAM kialakítása
• KONZULTÁCIÓK • Klinikusokkal közös diagnosztikus algoritmus • Retrospektív elemzés, folyamatos tanulás, képzés • MR-ben kontingesek a nőgyógyászati/ onkológiai betegek ellátására !!!
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
