Funkcióváltozások az alsó húgyutak működésében radikális kismedencei urológiai műtéteket követően Doktori értekezés dr. Keszthelyi Attila Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola
Programvezető:
Prof. Romics Imre egyetemi tanár, az orvostudományok doktora
Témavezető: Dr. Nyirády Péter, egyetemi adjunktus, Ph.D. Hivatalos bírálók: Dr. Harsányi László, egyetemi docens, Ph.D. Dr. Varga Attila, egyetemi docens, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Kádár Anna egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Szigorlati bizottság tagjai:Dr. Merksz Miklós, osztályvezető főorvos,Ph.D. Dr. Várbíró Szabolcs, egyetemi adjunktus, Ph.D. Budapest 2009.
Tartalomjegyzék 1. Rövidítések jegyzéke 2. Bevezetés 2.1.
Epidemiológiai, etiológiai faktorok
2.2.
A hólyagműködés anatómiai alapjai
2.3.
A széklet tarolásának, ürítésének anatómiai alapjai: a rectum és az analis sphincter normális működése
2.4.
A vékonybél működésének anatómiai alapjai
3. Műtéti technika 3.1.
Reddy típusú ileum hólyag képzése
3.2.
Mainz pouch II típusú vizelettároló kialakítása
3.3.
Radikális prostatectomia főbb lépései
4. Célkitűzések 5. Módszerek 5.1.
Általános vizsgálatok
5.2.
Speciális vizsgálatok
5.2.1. Hólyagfunkció vizsgálata 5.2.2. Záróizom funkció vizsgálata 5.2.2.1.1. Záróizom funkció
vizsgálata
húgycső
nyomásprofil
segítségével 5.2.2.1.2. Záróizom
funkció
vizsgálata
rectalis
manometria
segítségével 6. Eredmények 6.1.
Demográfiai adatok összehasonlítása, a kontinencia status megoszlása és a vizelési panaszok összevetése
6.2.
Urodynamiás vizsgálatok eredményei
6.2.1. Uroflow, cystometria és húgycső nyomásprofil vizsgálat radikális cystectomiát követően képzett Reddy hólyag esetén 6.2.2. Uroflow, cystometria és húgycső nyomásprofil vizsgálat radikális prostatectomiát követően 6.3.
Rectalis manometria eredményei
2
6.3.1. Rectalis manometria a végbél záróizom funkciójának megítélésére Mainz pouch II műtét során 6.3.2. Rectalis
manometria
a
gáti
funkció
megítélésére
radikális
retropubikus prostatectomiát követően 6.3.3. A gáti izomműködés összehasonlítása a rectalis manometria eredményeinek ismeretében Mainz pouch II típusú vizeletdeviáció és radikális retropubicus prostatectomiát követően 7. Megbeszélés 8. Következtetés 9. Összefoglalás 10. Summary 11. Irodalomjegyzék 12. Saját publikációk jegyzéke 13. Köszönetnyilvánítás
3
1. Rövidítések jegyzéke ΔV/ΔP
compliance, a tágulékonyság mértéke
UPP
urethra pressure profil
VLPP
Valsalva leak point pressure
QLQ C-30
Quality of Life Questionnaire C-30,
EORTC
European Organization for Research and Treatment of Cancer
ICS
International Continence Society
MACP
maximal anal contraction pressure
RASP
rest anal contraction pressure
RAIR
recto anal inhibitor reflex
cm
centiméter
ml
milliliter
n.
nervus
n.sz.
nem szignifikáns
P detr. max
vizelés alatti maximális detrusornyomás
P sphin. max maximális kontrakciós sphincternyomás UH
ultrahang
4
2. Bevezetés 2.1. Epidemiológiai, etiológiai faktorok „Felix qui portuit rerum, cognoscere causas”, Vergilius szerint boldog, aki képes a dolgok okait megismerni. A doktori értekezés írása során végig ezt a boldogságot kerestem. Témaválasztásomban az a gondolat vezetett, hogy az okok feltárásával segíteni tudjunk azokon a betegeken, akik az urológiai sebészet körébe tartozó, talán két leggyakoribb tumoros betegség, a prostata és a hólyag rosszindulatú daganatos elváltozásainak elszenvedői. A tumor mentesség érdekében ma az urológus társadalom és a betegek javarésze is a kiterjesztett műtéteket is vállalja, ugyanakkor a túlélők nagy részénél az életminőséget kifejezetten rontó vizelet vagy vizelet és széklet tartási nehézségekkel küszködünk. A húgyhólyag rosszindulatú daganata Európában 2006-ban az összes daganatos megbetegedés 6,6%-át adta férfiak és 2,1%-át nők esetében. A nemek szerinti megoszlás férfi-nő viszonylatban 3,8:1 volt. A hólyagtumor férfiak esetében 4,1%-ban míg nőkön 1,8%-ban okozott a halált (1).
Felismerésük időpontjában a hólyag
daganatok 70%-a felületes, 30%-uk viszont már ekkor is izominfiltratív jelleget mutat. A cystectomiára kerülő betegek között a hólyagtumor az esetek 57%-ában már felismerésükkor izominfiltratív tumorként jelent meg, míg 43%-ban a korábban felületes daganat mutatott progressziót (2). Az amerikai adatok a hólyagtumor előfordulásának emelkedését mutatják. Míg az Egyesült Államokban 2002-ben 56000 hólyagrákot diagnosztizáltak, addig 2008-ban már 68 810 volt az új hólyagdaganatos megbetegedések száma (3). A prostata rosszindulatú daganata adta Európában a férfiak daganatos megbetegedésének 11%-át, valamint 9%-ban felelős a daganat miatti halálesetekért (4). A magyarországi férfi daganatos megbetegedések között a prostata daganat a 4. helyen van, előfordulása emelkedő irányt mutat: 2000-ben 2555, míg 2003-ban 4555 új megbetegedés került felismerésre. A halálozási sorrendben a 3. helyen van, míg 1999ben 1361, addig 2003-ban 1456 férfi halálát okozta prostata daganat (5).
5
A szervre lokalizált daganat esetén a radikális műtét a leggyakrabban alkalmazott terápiás, kuratív műtéti megoldás. Így a radikális cystectomia az izominfiltratív, szervre lokalizált hólyagtumor mellett a multiplex, visszatérő jelleggel jelentkező magas kockázatú daganat, a high-grade pT1 tumor, vagy a high-grade tumor mellett megjelenő carcinoma in situ jelentkezése esetén indikált. A radikális prostatectomia műtéte a korai stádiumú, tokon belüli lévő prosztata daganat esetén jön szóba, de T3 stádium esetén is adjuváns kezeléssel kiegészítve is végezhető (4). A beteg gyógyulásának előfeltétele a daganat radikális eltávolítása. A műtétek személyi és tárgyi feltételei, valamint mind a korai, mind a késői postoperatív ellátás igénye lehet az oka annak, hogy hazánkban jóval kevesebb ilyen irányú beavatkozás történik meg, mint amennyire feltehetőleg szükség lenne. A jelenleg rendelkezésre álló utolsó statisztikai adat alapján hazánkban 2003-ban 272 radikális prosztatektómia történt. Ugyanakkor a hazánkkal közel azonos lélekszámú Ausztriában, ugyanebben az évben 2640 ilyen beavatkozásról számoltak be (6). Az izominfiltratív hólyagdaganat kezelésében még nagyobb az elmaradásunk, pedig a kellő időben végzett cystectomia fontosságát hangsúlyozza, hogy a hólyag eltávolítása esetén is az 5 éve túlélés pT1 esetén 75%, pT2-ben 63 %, pT3-ban 31%, pT4 esetén pedig 21%. A túlélést jelentősen befolyásoló nyirokcsomó érintettség pT1ben 10% alatt van, míg pT2-ben 21%, pT3-ban pedig 33%-ra nő (7). A közölt amerikai adatok alapján alkalmazott radikális kezelés ellenére 2008-ban 14 100 beteget vesztettek el izominfiltratív hólyagtumor miatt, ez az újonnan diagnosztizált esetek 20%-a (8). Ezzel
szemben
Magyarországon
2002-ben
2263
hólyagrákos
beteget
kórisméztek, a fenti adatokhoz képest jóval nagyobb arányban, az esetek 35%-ban veszítettünk el beteget: 804-en haltak meg hólyagdaganat miatt (5). Hazánkban a nagyobb mortalitási mutatókat a kis számban végzett radikális műtét magyarázhatja. Az utolsó, az összes magyarországi urológiai intézetet összefoglaló éves jelentés 2003-ban készült, mely szerint a cystectomiák száma 177 volt, ebből az ureterosigmoideostomia 42, a Mainz pouch II szerinti módosítás 33, míg 70 volt az orthotop hólyagok száma (9). Sajnos a hazai adatok nemcsak a cystectomiák számában, hanem a vizeletelterelés módjában is eltérnek a kívánatos irányvonaltól. Az előbb említett statisztikai adatok alapján a vastagbél felé történő vizeletelterelési módok száma összességében meghaladja az orthotop hólyagpótlások mennyiségét. Az irodalmi
6
adatokban ezzel ellenkező irány olvasható, legtöbb az orthotop hólyagpótlás, majd az ureteroileocutaneostomia, a Bricker hólyag következik, szinte alig történik vastagbél felé vizeletelterelés (10). Ezzel az irányvonallal egyezik meg a hazai irodalomban Varga és munkatársainak ajánlása is, kik az ileum conduitot helyezik előtérbe az ureterosigmoideostomiával szemben (11). A Bricker hólyagok magas száma megfelelő stoma gondozási kultúrát feltételez, mely a stomazsák, az alaplap elérhetőségétől kezdve a „stoma klubok” jelenlétéig egy speciális, a mindennapokban megvalósítható életformát feltételez. Speciális a nőbetegek ellátása, hiszen az inkontinencia veszélye miatt a hazai műtői gyakorlatban orthotop hólyagot elenyésző számban kapnak (12,13,14). Sajnos ezen esetekben az ureterosigmoideostomia lesz a gyakran alkalmazott a vizeletelterelés módja, pedig a női orthotop hólyagképzésnek mind az irodalma, mind a technikája ismert (15). A hazai alacsony radikális műtéti szám oka lehet, hogy a beteghez való ragaszkodás miatt nem ott és nem akkor történik meg a daganatos beteg kezelése, ahol és abban az időben, mikor kellene. Az orvos részéről a műtői gyakorlat hiánya és így a szövődményektől való félelem lehet a radikális műtétektől való tartózkodás oka. Természetes, hogy ritkán végzett, hosszú műtéteknél csak nagy gyakorlat esetén érhető el a szövődmények számának csökkenése, azok időben történő felismerése és megfelelő kezelése (16-20). A tanulási fázis egy amerikai felmérés szerint is hosszú. Az Egyesült Államokban radikális műtétet végző sebészek közül mindössze 15,8% végez 30-nál több műtétet évente (20). A megfelelő gyakorlat eléréséhez Catalona szerint radikális prostatectomia esetén legalább 100 műtét végzése szükséges (21). A tartózkodás a betegek részéről is ismert. Mind a prostata- mind a hólyagdaganatos betegek elsősorban a megváltozott életminőségtől való félelmükben kérik, hogy az operatív beavatkozás helyett más kezelés történjen. Míg egy radikális prostatectomia során a prostata a tokjával és az ondóhólyagokkal együtt kerül eltávolításra, addig a radikális cystectomia műtétje kiterjesztettebb: férfi esetében a hólyag, a prostata és az ondóhólyag együttes kivételét jelenti. Ismert ugyanakkor az ondóhólyagot, prostatát megőrző cystectomia is, mely a nemi működés szempontjából ad megfelelő eredményt (22). Nőbeteg esetén a radikális cystectomia a hólyag eltávolításán túl a mellső hüvelyfal, a méh, és az adnexumok eltávolítása jelenti a radikális sebészet lépéseit. A nemi élet megőrzéséért felelős
7
neurovascularis köteg megőrzése Bath közlése alapján nők esetében is szignifikánsabb jobb nemi aktivitást eredményez (23). 1. ábra. Radikális cystectomia során eltávolításra kerülő szervek szaggatott vonallal jelölve nő, illetve férfi esetében (Merkle W.(1997) Urologie Hippokrates Verlag, Stuttgart 166.oldal)
Míg a prostata regionális nyirokcsomói a mindkét oldali fossa obturatoriában helyezkednek el, addig cystectomia esetén kiterjesztettebb lympadenectomiát kell végezni. A cystectomia radikalitásának feltétele a kiterjesztett lymphadenectomia végzése, prostata tumor során csak válogatott esetekben javasolja Studer az obturator fossat meghaladó, a pelvicus regiót érintő nyirokcsomó eltávolítást. Közleménye szerint a kiterjesztett lymphadenectomia akkor indokolt, ha a PSA érték 10 ng/ml feletti, vagy ha a Gleason score 7 feletti van, akkor is ha a PSA érték a 10 ng/ml-t nem haladja meg (24,25). Radikális cystectomia során azonban a fossa obturatorián kívül az arteria iliaca communisokon felfelé haladva az aortáig el kell távolítani a zsír- és nyirokszövetet. A radikális műtétek a beteg számára nagy megterhelést jelentenek, nemcsak a műtét hosszúsága, de a vérveszteség mértéke miatt is.
Míg radikális prostatectomia
időtartama 2 óra körül van, a vérveszteség 200-2000 ml között lehet, addig cystectomia esetén mind a vérveszteség, mind a műtéti időtartam ennek legalább a kétszerese. A nagy műtéti megterhelés mindkét műtét esetén kellően felkészült, összeszokott operáló csapatot, intenzív hátteret és utógondozási lehetőséget feltételez (26). A cystectomiák időtartama a vizeletelterelés módjától függően 5-8 óra is lehet, a műtét utáni gondozás 2-3
hetet
igényel
szövődménymentes
esetben
8
is.
A
laparoscopos
radikális
prostatectomia után 2-3 nap, míg nyílt műtétet követően néhány nappal több kórházi bennfekvés szükséges (27). A radikális cystectomia és prostatectomia után a posztoperatív szakban megnyilvánuló különbség nemcsak a műtétek eltérő megterheléséből adódik, hanem a műtétre kerülő betegek morbiditási mutatói is befolyásolják a felépülést. Saját betegeink között is megfigyeltük, hogy míg a prostata daganatos betegek 90 %-a egyébként „egészséges”, csak a prostata egyik vagy mindkét lebenyében van daganat, addig a hólyag tumoros
betegek erős dohányosok, ennek minden szervrendszert érintő
károsodásával, jelentős társbetegességekkel rendelkeznek, gyakran már a daganat előrehaladott stádiumában kerülnek az operatőrök elé. Konety az Egyesült Államokban végzett 6577 cystectomia adatait összehasonlítva magas postoperatív morbiditása adatokat talált: a beavatkozások 28,4%-ban, közel minden harmadik beteg esetében volt szövődmény a cystectomiát követően (28)! Saját anyagunk alapján is állíthatjuk, hogy a két féle daganat posztoperatív szakának mortalitása különböző: a hólyagtumor esetében jóval nagyobb mortalitást könyvelhetünk el. Míg az orthotop hólyagképzést követően 6 év alatt 40, addig Mainz pouch II után 9 év alatt 36 beteget veszítettünk el. A Semmelweis
Egyetem
Urológiai
Klinikáján
2009-ig
elvégzett
250
radikális
prostatectomia során 5 beteget veszítettünk el a daganat okozta haláleset miatt. A kiterjesztett műtétektől a daganat mentességét várjuk el, a beteg számára minél jobb életminőség biztosítása mellett. Az életminőségre és a beteg további életvitelére a vizeletelterelés módja van döntő hatással. Radikális prostatectomia esetében a húgycső – hólyag anastomosist kell készíteni, míg radikális cystectomiát követően a vizelet útját több módon is kijelölhetjük. A jelen értekezésben a cystectomia utáni a vizelet elterelésének két formáját vizsgáljuk meg: az orthotop vizelést biztosító Reddy-típusú ileum hólyagot és a végbélen
át
történő
vizelést
eredményező
Mainz
pouch
II
szerinti
ureterosigmoideostomiát. A beavatkozások sikeressége nemcsak onkológiai szempontból értékelendő. A betegek részéről jogos elvárás, hogy a műtétet követően életminőségük az egészségesekéhez minél inkább közelítsen. A leggyakrabban előforduló szövődmények radikális cystectomia és radikális prostatectomia után az inkontinencia, az impotencia és a húgycső - hólyag vagy bél -anastomozisának elégtelensége, szűkülete. Cystectomiát
9
követően az anyagcsere sav-bázis egyensúlyának megváltozásával, mint sajátos szövődménnyel és műtét utáni ápolási feladattal is szembe kell nézni. A sav-bázis eltérés hypokloraemias acidózist eredményez vékonybélből készült hólyag esetében, míg a vastagbél felé történő vizeletelterelés alkalmával a hyperkloraemiás acidózist kell kompenzálni (29,30). Az életminőséget mégis leginkább befolyásoló tényező a vizelési zavar, azon belül is az inkontinencia. Egészséges férfi esetében ép hólyagműködés, jó detrusor funkció mellett a kontinenciát három, egymástól eltérő felépítésű rendszer biztosítja. Szerepet játszik benne a simaizomból felépülő belső, hólyagnyaki sphincter, a prostata és a külső, harántcsíkolt izomzatból álló záróizom. A radikális prostatectomia esetén a műtét technikájától függően a belső sphincter a hólyagnyakon megmaradhat (31). Azonban a radikális cystectomiát követő orthotopikus hólyagképzés esetén csak a harántcsíkolt záróizomzatot őrizzük meg. A kontinencia megmaradása döntő részt a harántcsíkolt izomzat épségének a függvénye. Amennyiben a vizeletelterelés a végbél felé történik az analis sphincternek kell a kontinenciát megőriznie. A végbél záró rendszere a hólyaghoz hasonlóan szintén egy külső harántcsíkolt és egy belső, simaizomból áll. Ezen képleteket nem távolítjuk el a műtét során, viszont a beidegzésük károsodást szenvedhet. A posztoperatív vizeletcsepegés létrejöttéhez tehát több tényező együttes előfordulása szükséges. A kérdés értelmezését tovább nehezíti, hogy az inkontinencia előfordulását az irodalomban jelentős szórásokkal adják meg, ennek egyik oka a vizeletvesztés
eltérő
értelmezéséből
adódik.
A
különböző
kontinencia
meghatározásoknak megfelelően a posztoperatív inkontinencia előfordulási aránya is változik. A Nemzetközi Kontinencia Társaság 1997-es javaslata alapján az inkontinencia olyan akaratlan, objektíven kimutatható vizeletvesztés, mely higiénikus és szociális problémákhoz vezet (32). Amennyiben ezt az értelmezést vesszük alapul, ez a koránt sem egyértelmű meghatározás kissé tágabb osztályozási lehetőséget teremt és nagyobb szórást ad a kontinens-inkontinens betegek arányának meghatározásánál. A pontos, összehasonlítható értelmezés érdekében az ICS 2002-ben megváltoztatta az inkontinencia definícióját. Az új értelmezés szerint inkontinenciának azt a bármely nemű és jellegű vizeletvesztést tartjuk, mely akaratlanul következik be (33). A meghatározás pontosabb lett, de még így is van szórás a vizeletvesztés fogalma körül.
10
A dolgozatok egy részében kontinensnek tekintik a postoperatív szakban a beteget, ha minimális vizeletcsepegést említ és naponta legfeljebb egy betétet használ (34-36). Mások kontinensnek tartják azon betegeket, akik csak alkalmankénti vizeletvesztést említenek, és egyszer-egyszer, leginkább biztonsági okból pl. sportolás közben, nagyobb testmozgás esetén előforduló vizeletvesztés kivédésére használnak betétet (18,21,37,38). A posztoperatív kontinencia arányát szignifikánsan alacsonyabb volt, ha a „beteg nem vagy csak alkalmanként használ betétet” kontinencia meghatározást alkalmazták, szemben az „alkalmanként” vagy a „rendszeresen maximum egy betétet használ” definícióval (83% vs 92.3-93.4%, p <0.001) (39). Végül ismert olyan értelmezés is, amikor a betétviselést nem igénylő, teljes vizelettartási képességet tekintik a kontinencia definíciójának (40,41). Az általunk írt dolgozatokban is a betét viselését nem igénylő eseteket tekintettük kontinensnek. A műtét előtt jelentkező inkontinens panaszok oka, megjelenése különböző a prostata és a hólyagdaganatos betegek között. Prosztata daganat esetén az inkontinenciát okozhatta a korábbi transurethralis prostata resekció miatt létrejött sphincter károsodás. Szintén inkontinens panaszokhoz vezet a megnagyobbodott, így obstructiót képező prostata következtében létrejött detrusor hyperaktivitás. Ebben az esetben a radikális prostatectomia során az inkontinencia oki tényezőjét szüntetjük meg, így az inkontinens panaszok a műtétet követően javulni fognak. Az urodinamiás vizsgálatokon alapuló közlemények a radikális prostatectomia után kialakult inkontinens panaszok multifaktoriális okát hangsúlyozzák. A vizeletvesztés magyarázható a hólyagműködés zavarával (42-44). és a záróizomzat gyengeségével is (38,42,45-47). A hólyagműködési zavarok közül a detrusor hypofunkció következtében kialakult túlfolyásos inkontinencia nem jellemző, mivel a radikális prostatectomia során a hólyag beidegzése alig károsodik. Különösen nehezen kezelhetőek azon inkontinens betegek, akikben a vizeletvesztés szűkülettel társul. A szűkület jelentkezésében szerepe van a korábbi transurethralis beavatkozásoknak, a gyulladásoknak, az intraoperatív vérzésnek, az anastomozis készítése során a hibás műtéti technikának, a postoperatív szakban észlelt vizelet extravasaciójának (48-51).
11
1. táblázat. Az inkontinencia okának irodalmi áttekintése radikális prostatectomia után és radikális cystectomiát követően képzett orthotop, ileumból vagy szigmabélből képzett bélhólyag esetén Radikális prostatectomia a beteg életkora (52)
záróizom elégtelenség, hyperaktív hólyagműködés (55)
műtéttechnikai tényezők, idősebb életkor (57) beszűkült vesico-urethralis anastomosis (37,50,59)
intraprostaticusurethracsonk hossza (61,62)
idegkímélő technika hiánya (64)
multifaktoriális okok (39) záróizom elégtelenség (38,42,48,68)
hólyagdisfunkció (42,43)
Orthotop bélhólyag ileum hólyag: a neurovascularis köteg sérülése, az urethralis zárónyomás csökkenése, a funkcionális urethra hossz csökkenése (53) ileum hólyag (Studer): a csökkent urethrosphincterikus reflex, mely a külső sphincter tónuscsökkenését eredményezi (54) ileum hólyag (Hautmann): alacsony kapacitás, magas intravesicális nyomás (56) szigmából képzett orthotop hólyag: csökkent maximális urethralis zárónyomás,magas intravesicális nyomás, a csökkent compliance (58) ileum hólyag: periódusos kontrakciók a bélhólyag falában és a csökkent urethralis sphincter tónus szigmából képzett orthotop hólyag: alacsony kapacitás (60) ileum hólyag: magas nyomású perisztaltikus hullámok a bélhólyag falában, csökkent urethralis szenzitivitás, csökkent urethralis zárónyomás, a medence izomzatának tónusvesztése (63) ileum hólyag: periódusos hólyagfal kontrakció (65) ileum hólyag: hólyagfal kontrakciók következtében a bélhólyagban megemelkedett nyomás szigmából képzett orthotop hólyag : a vizeletretenció (66) szigmából képzett orthotop hólyag (Reddy): kis bélhólyag kapacitás, spontán hólyagfal kontrakciók (67)
12
Hólyag daganata esetén sensoros hyperaktivitás miatt kialakult inkontinens panaszokat okozhat a hólyagfalat károsító tumoros szövet. Nagy tumorok esetén a szinte
mindig
meglévő
pyuria
a
sensoros
hyperaktivitás
révén
vezethet
vizeletelfolyáshoz. A radikális cystectomiát követően a hólyag eltávolítása miatt ezek a vizeletvesztést eredményező okok eltávolításra kerülnek, így a kontinencia viszonyokért a bélhólyag és a záróizomzat együttesen lesznek felelősök. Míg a radikális prostatectomiát követően kialakult kontinencia viszonyokkal számos közlemény foglalkozik, addig a radikális cystectomia után jóval kevesebb, többnyire az életminőség változását elemző dolgozat ismeretes (61,62,68-74). Az irodalmat áttekintve a bélhólyag urodynamiás vizsgálataival foglalkozó tanulmányok közül Schreier közleménye az éjszakai inkontinencia okaként a periódusos hólyag összehúzódást és a záróizm tónus csökkenését jelölte meg, míg sigma bélből képzett hólyag esetén az éjszakai inkontinencia oka a hólyag kis kapacitása volt (60). Szintén izom kontrakciókat mért Sevin (65) és Kakizaki (75) is detubularizált ileumból készült hólyagban, míg Bahnasawy szerint a bélhólyag kontrakciói és a nagyobb mennyiségű reziduális vizelet eredményezi az inkontinenciát (76). Jensen a kis kapacitás, a magas intravesicalis nyomás és az inkontinencia kapcsolatára hívta fel a figyelmet (56). Laguna (58) és Kurkani (66) a vastagbélből készült orthotop hólyagok vizsgálata során a vizeletvesztés okait olyannak találta, mint más szerzők ileumhólyag esetén. Az inkontinencia ileum hólyag esetén is több tényező révén jön létre, ezen jellemzők pontos megismerésének igénye vezette az általunk végzett vizsgálatot. Ureterosigmoideostomia után a kontinenciát az analis sphincter biztosítja. A rectális záró rendszer épsége előfeltétele a vastagbél felé történő vizeletelterelésnek. A végbél záró rendszere károsodhat fejlődési rendellenesség, iatrogen és baleseti sérülések miatt. Lehet az egész szervezetet érintő betegségek részjelensége, így előfordulhat diabetesben és alkohol okozta neuropathiák részjelenségeként.
Az inkontinens
panaszok csoportosításánál Womack 1986-ban leírt klasszifikációját követve a széklet vesztése esetén három szubjektív kategóriát lehet megkülönböztetni (77): 1. súlyos: amennyiben a beteg híg széklet ürítésekor napi rendszerességgel inkontinens, a szilárd székletet heti több alkalommal veszíti. 2. közepes: ha a beteg híg székletre heti gyakorisággal, szilárdra pedig havi néhány alkalommal inkontinens.
13
3. enyhe: abban az esetben, ha a beteg havi 1-2 alkalommal számol be széklet inkontinenciáról, ez rendszeresen hasmenés alkalmával következik be. A záróizomzat épségének megítélésére használatos objektív módszer a sebészeti gyakorlatban rendszeresen használt rectalis manometria. Az ureterosigmoideostomiának az életminőségre kifejtett hatása leginkább a vizelési panaszok előfordulásával mérhető le. 2. táblázat. Radikális cystectomiát követően képzett Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia kapcsán észlelt analis inkontinencia okai Referencia
Közlés éve
Az inkontinencia oka
Ng SC. (78)
2002
Ureterovaginalis prolapsus
Gummus (79)
2000
Kis pouch kapacitás
Gerharz (80) Gilja (81)
1988 2000
Kor
Bastian (82)
2004
Éjszakai izomtónuscsökkenés záróizom működés
Nikunant (83)
2004
Elégtelen analis sphincter funkció
miatt
elégtelen
Amint a fenti táblázatból is látható az analis inkontinencia szintén több tényezőktől függ. Dolgozatunkban a Mainz pouch II típusú vizeletelterelés kontinenciára kifejtett hatását elemeztük. A lehetséges okok közül a záróizomzat funkcióváltozását elemeztük a széklet, a vizelet és a szél visszatartásában. Az ”okokat megismerni”, ez volt dolgozatom vezérvonala. Ha nem is sikerült teljességében, csak megközelítőleg, és egy kevéssé is hozzájárulhattam ehhez, talán elértem, hogy a segíteni akarók mozaikjában egy apró részlet lehettem. 2.2. A hólyagműködés anatómiai alapjai A húgyhólyag működése során két egymástól eltérő folyamatot végez, a telődési és az ürítési funkciót. Fehér és munkatársai a húgyhólyag fénymikroszkópos sorozatmetszeteinek vizsgálata során bizonyította, hogy a húgyhólyag összehangolt
14
működéséért a trigonum területén elhelyezkedő ganglionok felelősek, a hólyag egyéb részeinek beidegzése erről a területről származik (84,85,86). A trigonum területén két simaizom sejthez tartozik egy idegrost, hasonló a beidegzés a sphincter területén is. Ugyanakkor a hólyag kupola területén már csak 6-7 simaizom sejthez fut egy-egy idegrost. Mivel a hólyag trigonumának területén van a legtöbb idegelem, így feltételezhető, hogy a hólyag összehúzódásában ennek a területnek van a leglényegesebb szerepe. A helyi idegsejtek a külső és a belső idegrostok szinapszisai után kerülnek ingerületbe, így a hólyag többi része ezekkel a helyi idegsejt nyalábok segítségével idegződik be. A hólyag kupola részén a kevesebb idegelem miatt az ingerület terjedésében a simaizomsejtek közötti „nexus” szerű kapcsolat is szerepet játszik. Varga és munkatársai a húgyhólyag élettani vizsgálatát végezve megállapították, hogy a hólyag húgycsőnyílás nyílás körüli területe és a kupola a vizeletürítést elindító ingerre eltérően reagálnak. A patkány hólyagból készült sejttenyészetet jó modellnek találták az élettani vizsgálatokra, mivel a humán anyaggal összehasonlítva működésbeli különbséget nem találtak. A simaizom sejttenyészetekben mind a purin receptorokra ható ATP, mind a cholinerg receptorokon ható carbachol képes volt mikroszkóp fotometriával mérhető kalcium szint emelkedést létrehozni. A válaszok nagysága függött attól, hogy a hólyag mely részéről származott a tenyészet. Feltételezésük szerint a hólyag eltérő területeinek ellentétes működéséért a receptorok közötti vagy a receptorok jelátviteli útjai közötti kölcsönhatás a felelős (87). A hólyagfal a telődés során fokozatosan elvékonyodik, nagy mennyiségű vizeletet tud befogadni úgy, hogy közben benne a nyomás jelentősen nem változik. Ennek
a
tágulékonyságnak,
a
compliance-nak
a
mértékét,
az
egységnyi
nyomásváltozásra eső tágulékonyság, a ΔV/ΔP hányadossal jellemezhetjük. A hólyagfal rugalmasságát adó izom elemek mellett az idegi szabályozás szerepe is ismert. A tároló funkció során a vegetatív idegrendszer szimpatikus aktivitás fokozódása dominál. A folyamatért a vizelési központ területén, az L1-2 csigolya magasságában eredő n. hypogastricus felelős. Az ideg átkapcsolódik a mesentericus ganglionokban, majd a hólyagfalban lévő beta2 receptorokon ingerlése révén simaizom gátló hatást fejt ki, így kiváltja a detrusor izomzat elernyedését.
15
A másik idegi összetevő a detrusor izomzathoz tartó parasympatikus neuronok preszinaptikus gátlása. A hólyagfalban elhelyezkedő parasympatikus átkapcsolódás helyén sympatikus rostok is végződnek. A sympatikus rendszerben felszabaduló noradrenalin presynaptikusan gátolja a parasympatikus ingerület átvitelt. A hólyag képes lesz így a vizelet tárolására. A tároló funkció másik feltétele a záróizomzat megfelelő tónusa. A záróizom rendszer külső és belső sphincterből áll. A belső, a hólyagnyak körül elhelyezkedő körkörös felépítésű izomnyaláb a hólyag alapjáról, a hólyagnyakból és a prostaticus húgycsőből kap rostokat. Ez a terület alfa adrenerg beidegzésű. Míg a proximalis helyzetű zárórendszer simaizom nyalábokból áll, addig a distalis helyzetű harántcsíkolt izomzatból épül fel. Ez a sphincter a veromontanumtól indulva a prosztata apexi részét érintve folytatódik a gáti izomzatban. Így a zárófunkciót a gáti izomzat, a diaphraga urogenitale is segíti. A kontinencia biztosításában ennek a distális, harántcsíkolt szerkezetű, akaratlagos beidegzéssel rendelkező izomzatnak van döntő jelentősége. A záróizomzat jelentőségét hangsúlyozza, hogy beidegzését négy fontos hely felől kapja. 1. A megfelelő tónus részben a n. hypogasricuson át futó, szimpatikus hatásra aktiválódó alfa receptoroknak köszönhető, melyek ingerületbe kerülése hatására a hólyagnyak és a hátsó húgycső simaizomzatának a összehúzódása fog bekövetkezni. 2.A S 2-4 magasságban eredő szomatikus beidegzésű n pudendus is részt vesz a tároló funkcióban. Az ideg több nyalábot bocsájt a záróizom irányába: intra és extrapelvicus ágakra bomolva. A harántcsíkolt záróizomzat beidegzéséért felelős rostjai segítségével létrehozott tónus eredményezi a kontinenciát. Ezen idegpályán futó parancs hatására létrejött spinchter kontrakció során szakítható meg a vizelés folyamata. 3. Szintén a S 2-4 magasságában ered a plexus pelvicus, mely a végbél felé ad ágakat, majd a neurovasculáris köteg idegi részét adva az urogenitális diaphragmához fut. 4. S2-3 magasságában ered az extrapudendalis ág, mely a plexus pelvicustól lateralisan jut a záróizomzat felé.
16
2. ábra. Az sphincter externus urethrae idegi ellátásának sémája. Kessler TM.(2007) Eur Urol 51:90-97
Az ürítési funkció szintén mind a parasympatikus, mind a sympatikus idegrendszer összehangolt működését igényli. A vizeletürítési parancs az agykéreg felől jön, parasympatikus, vegetatív hatásaként a n pelvicuson át érkezik az inger a hólyagfalban lévő acethyl kolin receptorokhoz, melyek aktiválása révén következik be a hólyagfalat alkotó detrusor izomzat összehúzódása. Ugyanakkor a n pudenduson keresztül történik a külső záróizom tónusvesztése. 2.3. A széklet tarolásának, ürítésének anatómiai alapjai: a rectum és az analis sphincter normál működése A rectum funkciója több hasonlóságot mutat a húgyhólyag működésével. A funkció itt is kettős: tároló és ürítő. A tároló funkció kulcsa az a sajátos alkalmazkodó képesség, amivel a végbél és a hólyag is rendelkezik. A rectum fala is kis nyomásváltozásra is nagy térfogatváltozással válaszol, magas a compliance. Ennek megfelelően a tároló fázisban a
17
végbélben uralkodó nyomás nem változik a telődési folyamat során. Amennyiben a végbél tároló képessége lecsökken, a hamarabb jelentkező perisztaltikus hullám miatt a bél nem tudja elég ideig tárolni a béltartalmat, így a székletből kevesebb folyadék visszaszívása történhet meg. A széklet így hígabb állagú lesz, és gyakrabban fog ürülni, a beteg számára kellemetlen sürgető, parancsoló székelési ingerekkel. Ez a folyamat végső soron inkontinenciához vezethet. Gyulladásos bélbetegségek esetén gyakran szembesülünk a fent leírt hatásmechanizmussal. Inkontinencia jelentkezhet azonban a bélfal ellenkező típusú károsodása esetén is. Amennyiben ugyanis a bél fala rugalmasságát elvesztve kitágul, az izomelemei kötőszövetesen átalakulnak, a perisztaltikus hullám gyenge lesz. Megarectum fennállása során viszonylag ritka, míg idős embereknél, krónikus székrekedés alkalmával igen gyakran fordul elő ez a kórkép. A felhalmozódó széklet rögökké áll össze, fokozatosan egyre jobban feszíti a belet és a záróizmot is, ezért a széklet gyakran a székletrögök felett a záróizmon át kicsorog. A folyamat hasonlóságot mutat a krónikus alsó húgyúti elzáródás okozta túlfolyásos inkontinenciával, neve is ezzel egyezik meg. A kontinencia másik feltétele a kielégítően működő záró rendszer. Az analis sphincter egy belső és egy külső záróizom gyűrűből áll. A két gyűrű eltérő szövettani szerkezetű és működésű. A sphincter simaizomzatból álló belső gyűrűje a rectumhoz képest magasabb nyomású zónát hoz létre. Az állandó, myogen tónusát szimpatikus, noradrenerg α1 receptrorokon történő beidegzés tartja fenn. A külső záróizomzat a medencefenék harántcsíkolt izomcsoportjának a része, magában foglalja a puborectalis izomzatot is. A rectum alsó részét a spirálisan körbefogó m. levator ani töri meg hegyes szögben a záróizomzat felett. Ezzel jön létre az un. puborectalis szög, mely kontinens betegek esetében hegyesszög. Shafik munkássága óta ismert a külső záróizomzatnak a finomabb, „három hurok” elméleten alapuló szerkezete. Ezen hurkok összehúzódása féregszerű mozgást eredményez, mely a segíti a széklet távozását. E teóriának a jelentősege a záróizomzat sérülésekor nyilvánul meg, egy intakt hurok még elégséges lehet a ugyan a szilárd széklet megtartásához, de a folyékony béltartalmat és a szelet veszíteni fogja a beteg (88). A végbél záróizmának a beidegzése a sacralis gerincvelőből jövő motoneuronok hatására a nervus pudenduson át történik. A zárórendszer állandó tónusa miatt egy, a végbél tónusához képest magasabb nyomású rendszert képvisel, így gátolja a széklet
18
szabadba jutását (89-92). Az ébrenlét alatt a külső záróizom jelentős tónussal rendelkezik, ami alvás idején csökken. Ekkor a kontinenciát a belső sphincter adja. A tökéletes légmentes zárást az izomzaton kívül az záróizomzat regiójában elhelyezkedő anoderma és a rajta lévő párnák hozzák létre. A széklet ürítése összehangolt, a nervus pudendus által irányított idegi folyamat és izommozgás eredménye. A végbél telődése a recto-analis inhibicios reflex útján a belső záróizomzat ellazulását váltja ki, miközben a külső sphincter neurogen tónusa fokozódik. A béltartalom eléri az analis csatorna felső nyálkahártyáját. Itt történik a híg és szilárd széklet valamint a szél és a széklet közötti differenciálás. Ez a reflex a „sampling reflex” (93). Amennyiben a körülmények nem megfelelőek az ürítéshez a külső, harántcsíkolt sphincter akaratlagosan zárható, így mind a széklet, mind a szél visszatartható. Mindkét reflex megléte a kontinencia feltétele (94). A rectum székelés közben létrejött alakváltozása a puborectalis szög segítségével is leírható. A székelés létrejöttekor a levator ani összehúzódásával a medencefalat megemelkedik, egyidejűleg ugyanakkor a puborectalis izomzat elernyed. Ez az izommozgás a normál esetben hegyes szögű anorectalis szöget megnyitja, tompa szögűvé teszi és így a széklet ürülését eredményezi. (95). A székletürítés szabályozásában a nervus pudendus vesz részt, mely mozgató rostokkal látja el a m. levator anit, a m. sphincter externust. Érző rostokat bocsájt az analis csatorna és a gát bőréhez. Amennyiben a medencefenék izomzata megnyúlik, pl szülés során elhúzódó kitolási szak miatt, a m levator ani alsó felszínén lefutó n. pudendus vongálódás miatt károsodhat. Ebben az esetben kárt szenved a motoros működés: a külső záróizom nyugalmi tónusa és összehúzódó képessége csökken, ezért tónustalan lehet a medencefenék. Ugyanakkor az érző funkció is romlik, az anoderma sensoriuma csökken, így renyhébb lesz a sampling reflex, ezáltal nehezebb lesz a szél, a híg és a szilárd széklet közötti elkülönítés. 2.4. A vékonybél működésének anatómiai alapjai A zsigerekhez haladó idegi rostok egy része a vagus rostjaiból származó parasympatikus eredetű, másik része postganglionális szimpatikus, a harmadik része pedig spinális eredetű érző rost.
19
A zsigerek helyi automáciával rendelkeznek, melynek morfológia alapját különböző működésű sejtek képezik: így van afferens szár, előfordulnak interneuronok és efferens idegi elemek egyaránt. A vékony és vastagbél perisztaltikus mozgását egyéni automácia biztosítja, melynek beidegzésében a bélfalban futó myoenterikus fonat Dogiel leírása után 1896 óta ismert. A bél falában az idegelemek hálózata a plexus myentericusban és a plexus submucosusban található (96). A fonat idegelemeit háromféle típusú idegsejt képezi. 1., Az intramuralisan elhelyezkedő idegsejtek nagy részét multipoláris nagy sejtek alkotják. Ezen sejtek felszínén vannak a kívülről jövő sympatikus és parasympatikus rostok, valamint a belső eredetű rostok kapcsolatai is. 2., A kevés nyúlványú kis sejtek alkotta hálózatot alkotnak, mely az érző kör kialakításában vesz részt. 3., A szemcsés, sok vesiculát tartalmazó sejtek képezik a bél falában futó idegfonat harmadik típusú sejtjeit, melyek az erek mentén helyezkednek el és neurohormonalis működésük révén fejtik ki hatásukat. Az élettani vizsgálatok eredményei azt bizonyítják, hogy a belek falában lévő idegsejtek egy része cholinerg természetű. A rostok másik típusa noradrenalin tartalmú. A nervus vagus hat közvetlenül a duodenum és a jejunum plexus myentericusának idegelemeire, azonban az ileum vizsgálata során nem sikerült vagus rostot kimutatni a bélfalból készített sorozatmetszeteken. Ezért a nervus vagus csak közvetve, a helyi idegelemek útján hat a bélfal funkciójára. A vékonybél falában számos helyi ganglion helyezkedik el, melyek érző, motoros szerepet egyaránt betöltenek. Bizonyított a ganglionok közötti interneuronalis kapcsolat is. Az idegrostok között morfológiai különbséget nem sikerült tenni, így a bélfalban futó helyi idegelemek érző vagy mozgató neuronokra történő elkülönülés nélkül is képesek reflexív létrehozására. Egy-egy idegsejten vagy roston 2-3 különböző rost alkot szinapszist és egy rost is képez szinapszist ugyanazon látótérben két másik rosttal, vagy rosttal és sejttesttel is. Így a konvergencia és a divergencia elve érvényesül a zsigerek falában. A ganglionok hálózata önállóan működő egységként fogható fel. Ez a rendszer működési egység felel a zsigerek összehangolt működéséért, így az összehangolt izommunka következtében létrejött perisztaltikus mozgásért (97-104).
20
3. Műtéti technika 3.1. Reddy típusú ileum hólyag képzése Radikális cystectomiát követően a beteg számára a legjobb életminőséget az orthotopikus hólyagpótlás jelenti (105,106). A bélhólyag kialakítása során a cél a tökéletes, az eredeti húgyhólyag működését legjobban megközelítő vizelettartó képzése. A bélhólyag akkor működik jól, ha megfelelő tároló képességgel rendelkezik, refluxmentesen, alacsony nyomással működik, kontinenciát és retenció nélküli vizelést biztosít a húgycsövön keresztül, továbbá csak csekély anyagcsere zavart okoz. Természetesen az ideálishoz leginkább közelítő bélhólyag akkor alakítható ki, ha az alábbi ellenjavallatok nem állnak fenn (107): - stress inkontinencia - húgycső záróizmának sérülése, - húgycső szűkület - tumoros infiltráció férfinél a prostaticus húgycső területén, nő esetében a hólyagnyakon - gyengült veseműködés (szérum kreatinin >150 mmol/l) - gyengült májfunkció - egész bélrendszert érintő gyulladásos megbetegedés (pl: Crohn –betegség) - csökkent szellemi teljesítőképesség, megfelelő mozgékonyság és kézügyesség hiánya - az a beteg, ki a műtét után szükséges együttműködésre, valamint a rendszeres ellenőrzésre követésre nem alkalmas Az új hólyag mind vékony, mind vastagbél felhasználásával képezhető. Elsőként Tizzoni és Foggi javasolta 1888-ban az ileumból készített orthotop bélhólyag kialakítását, miután kutyában sikeresen alakították ki az isoperistaltikus bél szegmentből a húgyhólyagot (108). Couvelaire 1950-ben közölte az első eredményeket U alakú, vékonybélből készült vizelettárolóval (109). Lilien és Camey (110) folytatott úttörő tevékenységet az ileumból történt orthotopikus hólyagpótlással, mely próbálkozásokat többen követtek (67,111-117). A hazai irodalomban először Porkoláb és Mohácsi számolt be az ileumból vagy a szigmabélből képzett hólyagpótlások kedvező tapasztalatairól (118). Az ileumból történő orthotop hólyagképzés Pajor
21
munkásságát követően vált gyakorlattá hazánkban is (119-122). Jelen dolgozatunkban egy speciális ileum hólyag vizsgálatát közöljük. A Reddy-ről elnevezett, ileumból készített hólyag utánvizsgálatáról, urodynamiás vizsgálatairól saját közlésünk mutatta fel a legnagyobb esetszámot (123). Az ileum hólyag képzését Reddy 1982-ben közölt elvei alapján hajtottuk végre (114). A beavatkozást az inkontinencia veszélye miatt csak férfiakon történt meg. A cystectomia során az első lépés a kétoldali regionális nyirokcsomók eltávolítása, mely a fossa obturatoria nyirokcsomóin kívül magában foglalta cranial felé az arteria iliaca communis mellett fekvő nyirokcsomó láncot egészen az aorta oszlásáig, valamint distal felé az a iliaca externa mentén egészen a Cooper szalagig terjedő területet. Ha az intraoperatív fagyasztás tumoros nyirokcsomót igazolt, nem választottuk az orthotopikus hólyagpótlást tekintve, hogy az akadályozza az adjuváns radiotherapiát. 3. ábra. Radikális cystectomia során az eltávolításra kerülő nyirokcsomólánc (Merle W (1977) Urologie Hippokrates Verlag Stuttgard, 166.oldal)
A radikális cysto-prostatectomia elvégzése során lehetőleg törekedni kell a minél hosszabb ureter meghagyására, így az uretereket közvetlenül a hólyag előtt kötöttük le.
22
Az uretercsonk végét külön kórszövettani vizsgálatra küldtük a daganat mentesség bizonyítására. A cystectomia során eltávolításra került a húgyhólyag a prostatával, a prostaticus szakaszon futó húgycsővel és az ondóhólyagokkal együtt. Reddy hólyag kialakítására 45 cm hosszú ileum szakaszt használtunk, természetesen a mesenterium gyökével együtt. Az ileocoecalis billentyűtől 20 cm-re kezdődő ileum szakasz megkímélése után kimetszettük a bélhólyag kialakításához szükséges
szakaszt.
A
bél
folytonosságának
helyreállítása
vég
a
véghez
anasztomózissal, tovafutó seromuscularis 3/0 monocryl öltésekkel történt. Szintén tovafutó öltésekkel történt a mesenterium nyél zárása is. Az izolált 45 cm hosszú ileum szakaszt U alakban meghajlítottuk, majd a detubularizáció elérésére az U mindkét szárát felvágtuk a bél antimesenteriális oldalán, kivéve a legmélyebb ponton lévő 5 cm hosszú szakaszt. Ez a tubularizáltan maradt rész képezte a későbbi húgycső anastomozisának a helyét. Az uretereket LeDuc szerinti antireflux mechanizmussal ültettük be a detubularizált bél középső szakaszába, 5/0 felszívódó öltésekkel végeztük a rögzítést. A tervezett bélhólyag hátsó falát seromuscularis tovafutó öltésekkel zártuk. A húgycső - bél anastomosis képzése az érintetlenül hagyott 5 cm hosszú bélszakaszba történt, összesen 5 darab 3/0 monocryl varrattal. Utolsó lépésként a bélhólyagot sagitalis és haránt irányba zártuk, így képezvén golyó alakú formát. Vizelet elvezetésére kétoldali 7 Ch-es mono J katétert, 20 Ch-es transurethalis és 18 Ch vastagságú suprapubikus katétert alkalmaztunk. A bélhólyag kialakításának utolsó lépése volt a hólyag fiziológiás sóoldattal történő feltöltése, amennyiben folyadék kilépést észleltünk ismételt varratokat helyeztünk be.
23
4. ábra. Reddy típusú bélhólyag képzésének sémás rajza (Reddy P.K.(1987) Non-stomal continent reservoir: use of detubularized ileal segment for bladder replacement W J Urol 5: 190-193) 1. az ileum antimesentarialis oldalán vezetett metszés megtervezése 2. ureter implantáció 3. a bélhólya hátsó falának zárása, J katéter az ureterben 4. a kész Reddy hólyag, a vizelet elvezetésére szolgáló epicystostomia, állandó katéter, két J katéter
2.
1.
3.
4.
24
3.2. Mainz pouch II típusú vizelettároló kialakítása Az ureterosigmoideostomia 1852 óta ismert vizeletelterelési módszer. Előnye a műtét viszonylagos egyszerűsége, hiszen bél anasztomózist nem kell varrni és külső stoma felhelyezését sem igényli. A beteg postoperatív ápolása így könnyebb, mivel nincs szükség intermittáló katéterezésre, stomazsákra. Ott is alkalmazható ez a műtéti eljárás, ahol az ilyen jellegű segédeszközök beszerzése nehézségekbe ütközik (124). A műtét legnagyobb hátránya, hogy a bél perisztaltikája a vizelettárolóként működő bélszakasz területén is megfigyelhető, így a bélhólyag magas nyomású lesz. Ebből adódik, hogy a későbbi technikai változtatások a vizelettárolóban uralkodó nyomás csökkentését célozták meg. Az első alacsony nyomású vizelettárlót Kock ismertette, a vizelet tárolására szolgáló tasakot végbélből alakította ki, melyet ileum darabbal bővített (125). A jelenleg is használatos vizeletelterelési forma Goodwin által javasolt lépésekkel alakult ki (126). A leglényegesebb módosítást Hohenfellner munkacsoportja végezte el, a bél detubularizációjával megszűntették a perisztaltikát a vizelet tárolására szolgáló bélszakasz területén, így alacsony nyomású vizelettárolót sikerült létrehozni. A vizelettároló tasak promontoriumhoz történő rögzítésével pedig elkerülték az ureter megtörését és a következményes szűkület kialakulását (127,128). A hazai irodalomban az uretrosigmoideostomia képzése során a műtét egyik kritikus pontjáról, az ureter-sigmabél anastomosisának Noszkay általi módosításáról Wabrosch tollából jelent meg disszertáció (129). Az ureterosigmoideostomia gyakori vizeletelterelési mód lett a hazai gyakorlatban (130,131). A rendszeres alkalmazását mutatja, hogy a szövődményekről is olvashattunk közléseket (132,133). A műtét első lépése a lymphadenectomia, melyet a Reddy hólyagnál leírt határokkal végeztünk el. A cystectomia elvégzése során férfi esetében a hólyagot, prostatát ondóhólyagot távolítottuk el, míg nők esetében a méh, az adnexumok és a húgycsővel együtt a mellső hüvelyfal rezekcióját végeztük el (134). A vizelettároló kialakításában mindkét nemben azonos metódus szerint történik. A műtét során először a sigmabelet fordított U alakban meghajtottuk, a szárakat egymás mellé fektettük. Az U szárainak végét jelölő öltésekkel összekötöttük, majd az antimesenteriális oldalon metszést ejtettünk, és az egész kijelölt szakaszt végigvágva a
25
detubularizációt elvégeztük. A Mainz pouch II műtéti technikája során az eredeti leírást követtük, azonban míg Fisch (128) 10-12 cm-nyi szakaszon nyitotta meg a sigma belet, addig az általunk végzett módosítás során hosszabb, 40 cm-nyi bélmegnyitás történt (135-137). A hosszabb bélszakasz felvágásával az ureterosigmoideostomiát kívántuk alacsony nyomásúvá tenni. Az egymás mellett fekvő „U” kerül egymás mellé („UU”), melyek hátsó ajkait csomós varratokkal egyesítjük, ezáltal W forma alakul ki. A két összevarrt bélből a két uretert laterálisan a most már kétszer szélesebb bélbe húzzuk be. Az uretereket kezdetben submucosusan húztuk be és szegtük ki, volt amikor LeDuc szerint az uretervéget hosszában 1,5 cm-re behasítva, szétterítve ráfektettük a nyálkahártyára, és így varrtuk meg. Mindkét esetben előfordult szűkület, ezért az utóbbi négy évben az uretereket a bélfalon keresztül behúztuk, itt 1,5 cm-re behasítjuk, visszahajtjuk és a hajtás szélét varrjuk a bélnyálkahártyához (sec. Böminghaus). Ezzel a módszerrel szűkület nem lépett fel. A pouch elülső felszínének zárása előtt helyeztük be a szélszövet, melynek helyzetét így pontosan tudtuk ellenőrizni, a cső végének pont a pouch alatt kell lennie. A vizelettároló bélszakasz elülső ajkait is egyesítve egy „O” jön létre, mely kétszer nagyobb átmérőjű, mint az eredeti szigma átmérő. A vese és az új hólyag között az ureterbe helyezett J katéterekkel vezettük el a vizeletet, melyek végét a végbélen keresztül hoztuk ki. Az ureter katétereket mind a pouch nyálkahártyájához fixáltuk egy felszívódó öltéssel, mind pedig a végbélnyílás területén nem felszívódó fonállal öltöttük ki. Az uretekatéterek oldaliságának jelzésére a „házi szabályt” követtük: a bal kezes Pap Laci után a bal egyenes, jobb ferde ütéseknek megfelelően a bal oldali katétervéget nem vágtuk meg, míg a jobb oldalit ferdére metszettük. A J katétereket 8-10. műtét utáni napon távolítottuk el.
26
5. ábra. Mainz pouch II kialakításának lépései (Fisch M. Hohenfellner R (2007) Surgery Illustrated, Sigma-rectum pouch (Mainz pouch II) BJU Int 99:945-960) 1.U alakban meghajtott sigmabélen a detubularizáció metszésének kijelölése 2. hátsó fal varrata 3. ureter implantáció és a szélcső felvezetése 4. az mellső fal varrata után elkészült vizelettároló
1.
2.
3.
4.
27
3.3. Radikális prostatectomia főbb lépései A radikális prostatectomiáról 1905-ben írt közleményt Hugh Hampton Young, aki a műtétnek a gáti megközelítéses változatát végezte (138). A jelenleg is legnagyobb számban használt műtéti eljárás a retropubicus megközelítés. E műtéti technikát a Millin által 1947-ben közölte (139). A műtét során a legnagyobb problémát az intraoperatív vérzés, leginkább a Santorini plexusból eredő, akár fatális eredményű vérvesztés jelentette. Ezért volt a műtéti technika során mérföldkő Reiner és Walsh munkássága, kik 1979-ben leírták a dorsalis vénás plexus anatómiáját és a Santorinin plexus korai ellátásának sebészi megközelítését (140). Az idegkímélő technika anatómiai alapjait szintén Walsh fektette le Peter Donkerrel végzett közös vizsgálatai alapján. Az merevedési
képesség
megőrzésének
anatómiai
alapjait
a
nervus
pelvicus
ideghálózatának a barlangos testek beidegzésének felismerése adta (141). Ezt követte a hímvessző beidegzéséért felelős idegköteg lefutásának leírása a prostata posterolateralis felszínén (142). A szerzők hangsúlyozták, hogy mivel az idegnyaláb a prostata tokján kívül fut az endoplevicus fascia alatt, lehetséges a corpus cavernosumok idegellátásának megőrzése a retropubicus radikális prostatectomia során. Stolzenburg szerint az idegek a periprostaticus fascia alatt futnak. A laparoscopos technika során az endoplevicus fascia elülső felszínének behasítása után a periprostaticus fasciát is bemetszi, intrafasciálisan vezeti a preparálást (143). A prostatáról így minden kísérő kötő- és zsírszövetet leválasztható. Az intrafascialis műtét hátránya, hogy margin pozitív esetben a pathológia stádium a periprostaticus zsírszövet hiánya miatt nem adható meg. A hazai irodalomban Noszkay már 1953-ban írt a prostatarák sebészi ellátásáról (144). Wabrosch és Szabó (145) majd Végh és munkatársai számoltak be a retropubikus prostatectomia során elért eredményeikről (146). Ezt követően Tállai (147) majd Flaskó és munkatársai közölték laparoscoppal szerzett tapasztalataikat (148). A betegek közül 6beteg, mely az esetek 30%-t adta, a katéter eltávolítása után rögtön kontinens lett. A legtöbb gáti megközelítésből végzett műtétet (350 műtét) Tóth és munkatársai végezték, a posztoperatív szakban 35%-ban találtak vizelet inkontinenciát (149). Romics és munkatársai 100 radikális prostatectomia kapcsán a betegek műtét előtti és utáni adatait hasonlították össze átlagosan 25 hónap utánkövetéssel, a betegek 25%-a a katéter
28
eltávolítását követően rögtön kontinens lett (150). A radicalis prostatectomia utáni vizeletinkontinencia lehetséges okairól szintén a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikája számolt be (151,152). A lokális kiterjedésű prostatadaganat kezelésének arany standardja a retropubicus radicalis prostatectomia. Bár a prostata perinealis úton is eltávolítható és egyre növekvő számú a laparoscopos műtéti megközelítés is, mégis jelenleg a retropubicus nyílt műtéti megközelítés a legelterjedtebb (153). A robottal történő laparoscopos radikális prostatectomia jelenleg helyét keresi, legnagyobb hátránya a robot ára (154,155). A műtét első lépése itt is a regionalis nyirokcsomók eltávolítása. Az obturator fossa nyirokcsomóinak eltávolítása mellett kifejezetten a biokémiai relapsus megelőzése, a mikrometasztázisok elkerülése miatt Heiddenreich javasolja 10 ng/ml PSA érték és 6-os Gleason score érték felett a kiterjesztett, radikális cystectomia mértékét elérő nyirokcsomó eltávolítást (156). 6. ábra. Radikális prostatectomia során a regionális nyirokcsomókat tartalmazó fossa obturatoria határai (Albers P, Heidenreich A (2006) Standardoperationen in der Urologie Thieme, 213.oldal)
A Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján a radikális retropubicus prostatectomia sebészeti technikája során Walsh által leírt lépéseket követtük (157). A beteg fektetése során a medence kiemelésére törekedtünk mérsékelt Trendelenburg
29
helyzetben. A húgycsőkatéter behelyezése után alsó median metszést ejtettünk, melyből feltártuk az infraperitonealis teret,majd elvégeztük a lymphadenectomiát. Az endoplevicus fasciát a zsírszövet leválasztását követően mindkét oldalon bemetszettük. A fascia behasítása során a neurovascularis köteget lehetőleg meg kell kímélni. A köteg Lepor szeint a prostata rectolateralis oldalán fut, a prostata és a rectum között (158). Lehetőleg törekedni kell az endopelvicus fascia minél magasabban történő bemetszésére, mivel az erectioért és a spinchter beidegzését is biztosítandó idegnyaláb nemcsak a neurovascularis kötegben, hanem a prostaticus tok elülső és lateralis felszínén is fut (159). 7. ábra. A prostata érellátása és a neurovascularis köteg lefutása (Albers P, Heidenreich A (2006) Standardoperationen in der Urologie Thieme, 214.oldal)
Kiyoshima az általa megvizsgált 79 prostata közül mindössze 48%-ban talált tényleges neurovascularis köteget, 52%-ban a corpus cavernosumok felé tartó idegek hálózatot alkotva a prostata oldalsó-elülső felszínén futottak (160). A puboprostaticus ligamentumok átvágása után a Santorini vénás hálózatot öltöttük alá és kötöttük le. A vénák átvágására minél inkább a hólyag felé és nem a harántcsíkolt záróizom felett került sor. Ezt követően a húgycsövet is átvágtuk, hogy
30
minél többet megőrizhessünk a húgycsőből a metszés V alakban vezettük. A szűkület megelőzése miatt a elektromos égetőt nem, csak szikét használtunk. A mellső falat átmetszettük, majd behelyeztük az ide való anastomosis öltéseket. Amint a húgycső hátsó fala is átvágásra került, beöltöttük a hátsófali anastomosis öltéseket is. Ez a módszer jobbnak bizonyult, mintha a húgycső teljes átvágása után kerültek volna be az öltések, mivel ha a húgycsövet teljesen átvágjuk, úgy vissza fog ugrani, hogy csak a gát megnyomásával kerül öltésre alkalmas közelségbe. Az anastomosis elkészítéséhez 4-6 darab 3/0-s gyors felszívódó monofil fonalat használtunk. A német betegeken 4-5 a Magyarországon operált betegeken többnyire 5-6 öltést alkalmaztunk. Az ondóhólyagokat mindkét oldalon a prostata apexe felől indulva retrográd módon értük el, miközben kétoldalt lekötések és átvágások segítségével szabaddá tettük a prosztata felszínét. Korábban az ondóhólyagokat teljes egészében eltávolítottuk, az utóbbi időben (2004 óta) a posztoperatív kontinencia javítása érdekében csupán megfeleztük őket és az ondóhólyagok csúcsi részét bent hagytuk, ha a daganatos érintettség gyanúja a műtét alatt nem merült fel. A prosztata bázisa felett megnyitottuk a hólyagot, majd ebben a magasságban körkörösen körbevágtuk és eltávolítottuk a prosztatát. Az esetek egy részében az előbbi retrograd módszerrel szemben a hólyagnyakról indulva anterográd úton haladva távolítottuk el a prosztatát. A hólyagnyakra szükség esetén teniszütő alakban szűkítő öltéseket
helyeztünk,
majd
két
3/0-s
felszívódó
varratot
helyezünk
be
hólyagnyálkahártya kifordításának céljából. Az operatőröknek eltérő a gyakorlata a hólyagnyálkahártya kifordítását illetően. Abban azonban egyetértenek, hogy a vizelet kilépése és a következményes hólyagnyaki szűkület akkor alakul ki, ha a húgycső és a hólyag nyálkahártyája nem találja meg egymást (161). 18 Ch-es ballonos Foley katétert vezettünk a hólyagba, majd a katéter felett a húgycső csonkba behelyezett anastomosis öltéseket a hólyag megfelelő pontjaihoz varrtuk és a hólyagnyakat kissé a húgycső felé nyomva a fonalakat feszülés mentesen csomóztuk meg. A húgyhólyag katétert néhány esettől eltekintve 14 napig tartottuk, majd cystographiát végeztünk, és ha ez nem igazolt vizelet kilépést, a katétert eltávolítottuk.
31
8. ábra. Radikális prostatectomia lépései (Albers P, Heidenreich A (2006) Standardoperationen in der Urologie Thieme, 214227) l. az endoplevicus fascia szikével történő bemetszése 2. A Santorini plexus lekötése 3. A mellső falra behelyezett öltéseket követően kerül átvágásra a húgycső hátsó része 4. A hólyagnyálkahártyát kifordító öltések.
1.
2.
3.
4.
32
4. Célkitűzések Vizsgálataink során célul tűztük ki a radikális urológiai kismedencei műtétek, a radikális cystectomia és a radikális prosztatectomia utáni vizelési panaszok vizsgálatát. A radikális prosztatectomia utáni kontinencia viszonyokat hasonlítottuk össze a radikális cystectomia után kialakított két fajta vizeleteltereléssel, a Reddy típusú ileum hólyaggal és a Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomiával. Az inkontinencia a vizelet vesztését jelentette radikális prosztatectomia után és Reddy típusú ileum hólyag esetén valamint a vizelet és a széklet együttes tartásának képtelenségét Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia kialakítása után. Az inkontinencia hátterének okait urodynamiás mérésekkel valamint rectális manometriával kerestük. Az alábbiakban összefoglaljuk a célkitűzés érdekében elvégzett vizsgálatokat. 1. Összehasonlítottuk a hólyagműködésben és a húgycső záróizomzatának funkciójában lezajlott változásokat ileum hólyagképzést valamint radikális prostatectomiát követően. 1.a Radikális cystectomia során végzett Reddy szerinti hólyagképzést követően az vizeletvesztés okait kerestük. A bélhólyag működésének urodynamikai leírása során a vizelettárolás és ürítés mechanizmusát elemeztük és így hasonlítottuk össze az inkontinens és a kontinens betegek adatait. A feldolgozás során a németországi, Bocholt városában fekvő Szt. Ágnes Kórház anyagát és az ott elvégzett urodynamiás vizsgálataink eredményét ismertetjük. Az irodalmat áttekintve Reddy típusú ileumhólyag kialakítása itt történt legnagyobb számban. 1.b Radikális cystectomia után képzett Reddy típusú ileum hólyag és radikális prostatectomia után összehasonlítottuk az urodynamiás vizsgálatok eredményeit és a kontinencia szempontjából kerestük az azonosságokat és a különbségeket.
33
2. Célunk volt a medencefenék izomműködésének vizsgálata és összehasonlítása analis spinchterometria segítségével Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia és radikális prosztatectomia műtéte után. A módszer alkalmazása során minimálisan invazív vizsgálóeljárást kerestünk, melynek segítségével a radikális cystectomia miatti ureterosigmoideostomia, valamint radikális prosztatectomia előtt a kontinencia objektív méréssel meghatározható. Olyan mérési technikát kerestünk, melyet szűrőmódszerként alkalmazva a műtét utáni szakban jelentkező vizeletelfolyás előre megjósolható. Bíztunk abban, hogy a vizsgálóeljárás egyszerűsége, olcsósága, a beteg számára a kis invazivitással járó megterhelése, valamint a kapott eredmények összevethetősége elterjedt szűrési technikává teszi az analis sphincterometriát. 2.a
Prospektív és retrospektív vizsgálat során megmértük a kontinenciát biztosító
végbél záróizom működését radikális cystectomia során kialakított Mainz pouch II típusú vizeletelterelésnél. 2.a.1. Prospektív vizsgálat keretében a tervezett Mainz pouch II képzés előtt végzett analis sphincterometriával a végbél záróizom gyengeségben szenvedő betegeket szándékoztuk kiszűrni és így számukra az ureterosigmoideostomia helyett más vizeletelterelést javasolni. 2.a.2. Retrospektív vizsgálat során a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján 1998 január és 2007 szeptembere között 40 esetben radikális cystectomia miatt végzett Mainz pouch II típusú vizeletelterelés után a kontinens és inkontinens betegek összehasonlító vizsgálatával az vizeletcsepegés okait kerestük. 2.b Radikális prosztatectomia és radikális cystectomia utáni Mainz pouch II műtét gátizomzatra kifejtett hatásait vetettük össze. Azon közös jellemzőket kerestük, melyek a műtét utáni vizeletvesztést előre jelezhetik a műtét előtt történt kivizsgálás során. 3. Elemeztük a radikális cystectomia során készített orthotopikus hólyag, az ureterosigmoideostomia és a radikális prosztatectomia után kialakult vizeletvesztés közös vonásait.
34
5. Módszerek Kiterjesztett kismedencei urológia műtétek: radikális prostatectomia és radikális cystectomia során képzett Reddy típusú orthotopikus vékonybélhólyag után vizsgáltuk a betegek vizelési panaszainak alakulását. Urodynamiás vizsgálattal és rectalis manometriával kerestük a betegek életminőségét leginkább befolyásoló panaszoknak, a vizelet tartása és ürítése zavarainak magyarázatát. Elsőként alkalmaztuk a rectalis manometriát a gáti izomzat működésének mérésére radikális prostatectomia és radikális cystectomiát követően képzett Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia után. Valamennyi Reddy hólyagot kapott beteget Németországban, Bocholt városában vizsgáltuk. Az orthotopikus ileum hólyag Reddy szerinti változata önmagában ritkaságnak számít, az általunk közölt vizsgálathoz hasonló számú beteget felmutató közlés nem ismert az irodalomban (123).
A radikális prostatectomia urodinamiás
vizsgálatai részben az említett osztályon, részben a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján történtek. A rectális manometria az Országos Gyógyintézeti Központ Sebészeti Osztályának Funkcionális Laborjában történt. A statisztikai analízis egy és két mintás student t test segítségével történt. Statisztikailag szignifikánsnak akkor tekintettük a két minta közti különbséget, amennyiben a p <0,05 követelménynek megfelelt. A nem normál eloszlást követő csoportokat χ² homogenitási teszt segítségével hasonlítottuk össze 5%-os valószínűségi határ mellett. 5.1. Általános vizsgálatok A radikális urológiai kismedencei műtétek azonos vonásait kihasználva a vizsgálati protokoll általános része mindhárom műtét esetén azonos volt. A kivizsgálás a következő lépésekből állt: 1. Az anamnézis felvétele során rögzítettük a betegek vizelési panaszait. 2. A kontinencia status felmérését kérdőívek segítségével végeztük el. Ileum hólyag és radikális prostatectomia után egy általunk szerkesztett nem validált kérdőív kitöltése történt meg, a betegek nemzetiségétől függően magyar vagy német fordításban. A
35
panaszok felmérésére a magunk által szerkesztett kérdőívet az 5. fejezet végén mutatjuk be az 1. számú függelékben. Mainz pouch II kialakítását követően az EORTC QLQ C30 típusú kérdőívet használtuk (162). A kérdőívet a beteg saját maga töltötte ki, segítség nélkül. Az
International
Continence
Society
(ICS)
ajánlásának
megfelelően
inkontinensnek tekintettük a beteget, ha vizeletvesztésről számolt be, illetve betétet használt (163). Az urodynamikai szakkifejezések használata során az International Continence Society által 2002-ben javasolt meghatározásokat használtuk (164). 3. A felső húgyutak állapotának felmérése céljából hasi UH vizsgálat történt. 4. Mindkét cystectomiás csoport betegei kompenzált sav-bázis egyensúllyal rendelkezetek, CT-vel igazoltan daganatmentesek voltak
5.2. Speciális vizsgálatok A vizelési panaszokra összpontosító speciális vizsgálatokkal egyrészt a hólyag funkció leírására törekedtünk, másrészt a záróizomzat működését mértük meg. A vizsgálatok eltérő jellegét az tette szükségessé, hogy míg radikális prostatectomia és a radikális cystectomia során képzett Reddy típusú ileum hólyag esetében a beteg a húgycsövén át vizelt, addig a Mainz pouch II műtétet követően a vizelet a végbélen át ürült. 5.2.1. A hólyag működésének vizsgálata A hólyag funkcionális vizsgálatára Reddy típusú ileum hólyag és radikális prostatectomia után került sor. Az összehasonlíthatóság miatt a vizsgálati módszer mindkét esetben megegyezett, noha két alapvetően más típusú hólyagról volt szó. 1. A fizikális vizsgálatot követően elvégeztük telt hólyag mellett elvégeztük a stress tesztet, a Valsalva manőver segítségével. 2. Minden esetben történt vizeletvizsgálat, gyorsteszttel zártuk ki a húgyúti fertőzést. 3. Az uroflow vizsgálatot Dantec 1000 típusú készülékkel végeztük.
36
4. Az urodynamiás vizsgálatot megelőzően 12 Ch vastagságú ballon nélküli lecsapoló katéterrel győződtünk meg a retenció mértékéről. E célból azért nem az ultrahangot választottuk, mert a hólyagmanometria elvégzéséhez egyébként is szükséges volt katéterezni, és a hólyagnak üresnek kellett lennie a cystometria elvégzéséhez. A katéterezés előtt a húgycső érzéstelenítését lidocaint tartalmazó 10 ml Instillagel csúsztatóval ejtettük meg. 5.
Az
urodynámiás
vizsgálatot
Medtronic
típusú
készülékkel
végeztük.
A
cystometriához 8 Ch vastagságú Medtronic microtip katétert használtunk folyadékhidas módszerrel. A katéterezés szövődményeinek elkerülése céljából egyszeri adagban 500 mg ciprofloxacint adtunk. A vizsgálatoknak gyulladásos szövődménye nem volt. A hasűri nyomás méréséhez a rectumba vezetett 14 Ch-es ballonos katétert használtunk. 6. Az urodynamiás vizsgálat standard multichanel cystometria része során a bélhólyagot vagy a húgyhólyagot szobahőmérsékletű fiziológiás sóoldattal töltöttük fel. A töltési sebesség az ICS ajánlásának megfelelően közepes gyorsaságú volt (50 ml/p). A töltési szakban rögzítésre kerültek a hólyag következő jellemzői: az első vizelési inger (FS), az erős vizelési inger (SS), és a hólyag kapacitás (BC). A kapott értékeket ml-ben adtuk meg. A hólyag compliance (C) 20 és 50 ml/vízcm között normálnak, 50 ml/vízcm felett magasnak, 10 és 20 ml/vízcm között alacsonynak minősült. Amennyiben a töltési fázis során akaratlan hólyagfal összehúzódások jelentek meg, akkor azt a cystectomiák esetében a bélhólyag hyperaktív működésének nyilvánítottuk, vagy radikalis prostatectomia után pedig a hólyag hyperaktív detrusor működéseként írtuk le. 7.A nyomás-áramlás vizsgálatot a cystometriát követően végeztük el. A beteget megkértük, hogy állva, a hólyagban, illetve a bélhólyagban lévő mérőkatéter mellett vizelje ki magát. A mérés során a hólyag összehúzódási jellemzőit, a vizelési folyamatban a hasizomzat szerepét, valamint az ürített vizelet mennyiségét rögzítettük.
37
5.2.2. A záróizom működésének vizsgálata A záróizomzat működését a húgycső nyomásprofil vizsgálata és a rectalis manometria segítségével határoztuk meg. 5.2.2.1. A záróizom működésének vizsgálata húgycső nyomásprofil segítségével A húgycső nyomásprofil vizsgálatára Reddy típusú ileumhólyag és a radikális prostatectomia után végzett urodynamiás vizsgálat során került sor. Meghatároztuk a harántcsíkolt húgycső záróizom nyugalmi tónusát és összehúzódási képességét. A mérés elvégzéséhez Medtronic MTC háromlumenű 8 Ch vastagságú folyadékhidas mérő katétert használtunk. A folyadékhidas technika során a perfundálási sebesség 4 ml/perc volt. A hólyagot feltöltöttük 150 ml normál, szobahőmérsékletű fiziológiás sóoldattal, majd a katétert egy speciális karral állandó (1 mm/sec) sebességgel húztuk ki. Ekkor rögzítettük a nyugalmi zárási nyomást (Pclos.max). A katétert ismét a hólyagba visszahelyezve, a következő kihúzás során a beteget megkértük, hogy felszólításra húzza össze a gátizmait akkor, ha a képernyőn úgy látjuk, hogy a katéter érzékelője a sphincter régiójába ér. Az összehúzódás erősségét rögzítettük, ezzel az értékkel a záróizom maximális akaratlagos zárási nyomását jellemeztük (Psphinc. max). Az értékeket vízcm egységekben adtuk meg. Az urodynamiás paraméterek elemzésekor, a Reddy hólyag kialakítása után végzett vizsgálatunk során a kontinens betegcsoportot nem értékeltük statisztikailag, mivel mindössze két kontinens beteg egyezett bele az urodynamiás mérésbe. Vizsgálataink során a beteg számára legkellemetlenebb panasz a nappal és éjszaka is egyaránt jelentkező inkontinencia okait kerestük. 5.2.2.2. A záróizom működésének vizsgálata rectalis manometria segítségével A végbél záróizomzatának funkcióját mind radikális prostatectomia, mind pedig cystectomia során képzett Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia kapcsán vizsgáltuk. Mindkét esetben a műtét előtt és után is végeztünk méréseket. A prospektív
38
vizsgálattal az analis sphincter műtét okozta funkcióváltozását határoztuk meg, míg a retrospektív vizsgálattal a postoperatív szakban kerestük az inkontinencia okait. A rectális manometria eredményeinek összehasonlítása alkalmat adott a radikális prostatectomia és Mainz pouch II után a végbél záróizomzat és így az egész gát működésében létrejött változások összevetésére. Mainz pouch II műtét kapcsán célunk volt olyan vizsgálatot végezni, mely objektív mérésen alapul és számszerűen kifejezhető, egymással összehasonlítható eredményt ad. A méréstől azt vártuk, hogy segítse az esetlegesen jelentkező inkontinencia okát megkeresni. A betegeket oldalfekvő helyzetben vizsgáltuk a végbélbe vezetett négycsatornás mérő katéter segítségével. A mérésekhez Medtronic rectális manométert használtunk. A mérést folyadék perfúziós módszerrel, a szakaszos áthúzás technikájával végeztük. Az eredményeket Hgmm-ben fejeztük ki. A preoperatív szakban végzett mérési eredmények alapján a gyenge zárási képességgel rendelkező, így ureterosigoideostomiára alkalmatlan betegeket kiszűrtük. A prospektív vizsgálatunk során a műtét előtti és utáni adatok összevetésével a záróizomzat funkcióváltozását tudtuk jellemezni. A radikális prostatectomiának az anális záróizomzat működésére kifejtett hatását is vizsgáltuk rectális manometria során. Ez a vizsgálat jóval kevésbé invazív, mint az urodynamiás vizsgálat: nincsen szükség húgycső katéterre, néhány perc alatt elvégezhető, nem szükséges előkészítés. A vizsgálatot követően nincs húgyúti fertőzés, ami esetlegesen a prostata műtét időpontját kitolhatná. A vizsgálat során mind a radikális prostatectomia, mind a Mainz pouch II eseteiben három jellemző mérésére került sor: 1. Nyugalmi anális záróizomnyomás (RASP), mely nyugalmi állapotban a végbélben mérhető legmagasabb nyomásérték, a simaizomzatból álló belső záróizom nyugalomi tónusát mutatja. Normál értéke 60-90 Hgmm. 2. Maximális anális szorítónyomás (MACP), mely az anális sphincter akaratlagos összehúzásakor mérhető nyomást jelenti, és a külső záróizom működéséről tájékoztat. Normál értéke 100-160 Hgmm. Ez az érték a harántcsíkolt záróizomzat és a medencefenéki izomzat működésének közös jellemzője.
39
3. Rectoanális inhibitios reflex (RAIR), mely a belső anális simaizom sphincter és a külső harántcsíkolt sphincter összehangolt működésének és így a székletürítés összehangoltságának a jellemzője. Amikor a széklet eléri a belső záróizomzatot, akkor az ellazul, így a széklet a külső záróizomzat elé érkezik. A külső sphincter erre az ingerre összehúzódik, biztosítván az anális kontinenciát. A széklet ürítése csak akkor következhet be, ha a külső sphincter akaratlagos ellazítása megtörtént. Az ureterosigmoideostomia előtt rutinszerűen elvégzett „analis sphincter próba” a fent felsorolt jellemzőkre vonatkoztatva hasonló mérési eredményt nem ad. Ebben az esetben ugyanis úgy történik a végbél záró képességének megítélése, hogy a betegnek a végbél záróizmával kell fél órán át tartani 300 ml folyadékot, melyet beöntő csövön át juttatunk az ampulla rectibe. Ez a vizsgálat számmal nem jellemezhető, így sem az adott beteg állapotának követésére, sem a betegek adatainak összevetésére nem alkalmas. Az eredményt gyakran szubjektív tényezők is befolyásolják, így mindkét irányban nagy a tévedés lehetősége. Az analis sphincter próbával szemben a rectalis manometria pontosságának bizonyítása céljából a tervezett Mainz pouch II típusú vizeletelterelés előtt mindkét vizsgálatot elvégeztük. Az anális kontinencia megítélésére mind prospektív, mind retrospektív vizsgálat történt a RASP, MACP és RAIR meghatározásával: A Mainz pouch II műtétek feldolgozása során a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikájának anyagát tekintettük át. 1998 január és 2007 szeptembere között műtött betegek adatait elemeztük. Két vizsgálatot, egy prospektív és egy retrospektív megközelítést alkalmaztunk. A műtét utáni szakban a kontinencia status felmérésére az irodalmi adatoknak megfelelően fél évet vártunk, átlagosan 2,3 év (0,5-6 év) telt el a 40 betegünk vizsgálata során a műtét és a vizsgálat időpontja között. Ez megegyezik az Ishigooka által ajánlott utánkövetési idővel: ő a közvetlen postoperatív szakban alig néhány %- ban talált inkontinenciát, de 2,6 éves utánkövetési időben már 60,7%-ban észlelt vizeletvesztést (165). 1. Prospektív vizsgálat keretében 15 betegen végeztünk műtét előtt és a műtétet követően 6 hónappal analis sphincterometriát. A műtét előtt végzett vizsgálat során a már eleve gyenge (RASP 46, illetve 40 Hgmm, MACP 85 illetve 82 Hgmm) végbél záró izomzattal rendelkező betegeket kiszűrtük, ezen esetekben nem végeztük el az ureterosigmoideostomiát. A prospektív vizsgálat során
40
módunkban állt a pre és postoperatív nyomásértéket összehasonlítani, így a rectális záró funkció műtét utáni változásait felmérni. 2. Retrospektív vizsgálat során a postoperatív szakban kérdőív segítségével mértük fel az anális kontinencia statust, majd a betegeket kontinens (1csoport) és inkontinens (2 csoport) csoportokra soroltuk. Így 40 beteget vizsgáltunk a műtétet után átlagosan 2,3 évvel (6- 72 hónap). A postoperatív mérési adatok arra adtak lehetőséget, hogy különbséget keressünk a kontinens és az inkontinens betegek között az analis sphincter funkció tekintetében. A vizsgálatba történő beválasztás feltétele volt a preoperatív szakban szövettanilag bizonyított izominfiltratív hólyagtumor. A preoperatív CT vizsgálattal a környező szervek és a rectumfal infiltrációját kizártuk. A retropubikus prostatectomia kapcsán Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján operált betegeket vizsgáltuk. 2006 januárja és novembere között 27 betegen végeztük el a mérést a műtét előtt 1-7 nappal, majd a műtét utáni második hónapban. A rectalis manometria standard technikája, pontosan mérhető, Hgmm-ben kifejezett mérési értékei, szemben az „analis spinchter próba” gyakorlatával, lehetővé tették a Mainz pouch II műtét és a radikális retropubicus prostatectomia összevetését, a gátizomzat működésében.
41
1.a. függelék. A Reddy típusú ileumhólyag vizsgálata során Németországban, Bocholtban, a Szt. Ágnes Kórház Urológiai Osztályán használt kérdőív Patientenfragebogen Name……………Vorname…………Adresse……………………..Tel.Nr………… Haben Sie chronische Erkrankungen (z.B.) O Herzerkrankung O Gefäβverengungen O Diabetes mellitus O andere ………………….. Waren Sie nach der Operation sofort Kontinent
Ja O
Nein O
Waren Sie nach der Operation sofort über nachts auch Kontinent Ja O
Nein O
Wenn nein: nach Wie vielen Wochen/Monaten wurden Sie kontinent ………………….. Habe Sie heute immer noch eine Harninkontinenz ?
Ja O
Nein O
Sind Sie tagsüber inkontinent ?
Ja O
Nein O
Tragen
Sie
noch
Vorlagen
?
Venn
ja:……….Stück/Tag.
……………Stück/Nacht Wann verlieren Sie spontan Urin ? O im Liegen O im Sitzen O im Stehen O bei starkem, nicht unterdrückbarem Harndrang O unbemerkt Habe Sie häfig Harndrang ?
Ja O
Nein O
Wie oft müssen Sie nachts zum Wassrlassen aufstehen ? ……………………………….. Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen? Müssen Sie zur Entleerung der Blase pressen?
Ja O
Nein O
Haben Sie einen schwachen Harnstrahl ?
Ja O
Nein O
Haben Sie im Lauf der Zeit eine Verbesserung festgestellt ?
Ja O
Nein O
Sind Sie schon wegen der Harninkontinenz nachbehandelt worden? Ja O
42
Nein O
Wenn ja:
O medikamentöse Therapie O Operation O andere konservative Therapiemaβnahmen
Wie viel kg wegen Sie ?...............kg Haben Sie nach der Operation zugenommen ? Wie viel kg ? …………. Haben Sie schon vor der Operation Potenzstörungen gehabt ?
Ja O
Nein O
Haben Sie seit der Operation Potenzstörungen ?
Ja O
Nein O
Sind Sie an einer Verbesserung der Potenzstörungen interessiert ? Ja O
Nein O
Verwenden Sie ein Medikament oder andere Therapie um dieses Problem zu bessern ? Ja O
Nein O
Haben Sie ohne Medikamente eine zufriedenstellenden Geschlechtsverkehr ? Ja O Ihre Bemerkungen ?
Noch einmal vielen Dank für Ihre Hilfe. Bitte schicken Sie den Fragebogen an die folgende dresse zurück: St.Agnes Hospital z. Hd. Attila Keszthelyi MD Klinik für Urologie und Kinderurologie 46397 Bocholt, Barloer Weg 125
Mit feundlichen Grüssen: Attila Keszthelyi MD
43
Nein O
1.b. függelék. A Reddy típusú ileumhólyag vizsgálata során Németországban, Bocholtban, a Szt. Ágnes Kórház Urológiai Osztályán használt kérdőív magyar fordítása Betegkérdőív Név……………Keresztnév…………Cím……………………..Telefonszám……… Van-e Önnek krónikus beegsége, például: O Szívbetegség O Érbetegség O Cukorbetegség O más ………………….. A műtét előtt észlelet-e vizeletvesztést?
igen O
nem O
A műtétet követően rögtön meg tudta tartani a vizeletét?
igen O
nem O
Ha nem, akkor hány hét/hónap után lett kontinens? ………………….. Jelenleg is észlel vizeletvesztést?
igen O
nem O
Meg tudja-e tartani a vizeletét napközben ?
igen O
nem O
Visel-e Ön betétet?
Ha igen …….darab/nap ……………darab/éjszaka
nem O
Milyen helyzetben észleli, hogy vizelete magától elfolyik ? O fekve O ülve O állva O erős, urallhatatlan vizelési inger során O észrevétlenül Észlel-e Ön erős vizelési ingert ? Milyen
gyakran
szükséges
igen O önnek
éjszaka
felkelni
vizeletet
nem O üríteni?
……………………………….. Észlelt-e, hogy nehezen tud vizelni? Kellett-e a vizeletürítéskor a hólyagját préselnie? igen O
nem O
Észlelte-e a vizeletsugár gyengülését?
igen O
nem O
Észlelt-e az elmúlt időszakban a panaszok javulását?
igen O
nem O
44
Kapott-e Ön kezelést a vizeletvesztés miatt? Ha igen:
igen O
nem O
O gyógyszeres terápiát O műtétet O más konzervatív kezelést
Mennyi az Ön súlya? ..............kg Veszített-e Ön súlyából a műtét után? Hány kilót? ………….
nem O
Volt-e Önnek a műtét előtt merevedési panasza?
igen O
nem O
Van-e Önnek a műtét óta merevedési panasza?
igen O
nem O
Szeretné-e, hogy javuljon a merevedési panasza?
igen O
nem O
Használ-e Ön erre gyógyszeres vagy valamely más kezelést?
igen O
nem O
Elégedett-e Ön gyógyszeres segítség nélkül a nemi életével?
igenO
nem O
Az Ön észrevételei :
Köszönjük még egyszer a segítségét. Legyen szíves a kérdőívet a következő címre visszaküldeni:
Szt.Ágnes Kórház Dr Keszthelyi Attila kezéhez Urológiai és Gyermekurológiai Osztály 46397 Bocholt, Barloer Weg 125 Tisztelettel: Dr Keszthelyi Attila
45
6. Eredmények 6.1. Demográfiai adatok összehasonlítása, a kontinencia status megoszlása és a vizelési panaszok összfüggései Radikális cystectomia során végzett két irányú vizeletelterelési módozat, valamint radikális retropubicus prostatectomiát követően vizsgáltuk az életminőséget leginkább befolyásoló tényező, a vizelési panasz előfordulását. Összehasonlításunk közös alapját képezte a kontinencia szigorú értelmezése. Thüroff ajánlásának megfelelően csak akkor tekintettük kontinensnek a beteget, ha egyáltalán nem számolt be a vizelet vagy a széklet szivárgásáról (166). 1988 és 2004 között Németországban, Bocholt városában a Szt. Ágnes Kórház Urológiai Osztályán férfi betegen 82 esetben történt izominfiltatív hólyagtumor miatt radikális cystectoma, majd Reddy típusú ileum hólyag képzése. Kontroll vizsgálatunk időpontjáig 40 beteg halálozott el, a kérdőívet 42 betegnek (100%) küldtük ki, a válaszadók száma 35 (83,3 %) volt. A kérdőíves felmérés során eredményeinek értékelésekor kontinencia viszonyok alapján három csoportot alakítottunk ki. 7 kontinens beteget (I. csoport), 11 részlegesen –csak éjjel- inkontinens beteget (II. csoport) és a 17 teljesen –mind éjjel, mind nappal egyaránt- inkontinens beteget (III. csoport) különítettünk el. Kerestük az életkor és az utánkövetési idő jelentőségét a Reddy szerinti ileumhólyag képzés után kialakult vizeletvesztés súlyosságának szempontjából. Eredményeinket a 3. táblázatban szemléltetjük. A csoportok között nem volt szignifikáns különbség a betegek átlagéletkora, a 65 év feletti betegek száma, valamint a műtét időpontja és az urodynamiás vizsgálatig eltelt idő tekintetében. A részlegesen inkontinens és a teljesen inkontinens csoport között nem volt szignifikáns különbség a műtét időpontja és az urodynamiás vizsgálatig eltelt idő tekintetében sem. A cystectomiát követően az átlagos utánkövetési idő 42,7 ± 32,2 hónap (0,5 év - 13 év) volt.
46
3. táblázat. Az életkori adatok és az inkontinencia súlyosságának összefüggése a Reddy hólyagképzés után. p
68,9±4,9
II. csoport éjjel inkontinens betegek (n=11, 100%) 66,5 ± 7,7
III. csoport éjjel-nappal inkontinens betegek (n=17, 100%) 67,6 ± 8,8
n.s.
5 ( 71,4%)
5 ( 45 % )
11 ( 64,7% )
n.s.
59,5±29,1
63,3±43,2
40,1±33
n.s.
Beteg adatok
I. csoport kontinens betegek (n=7, 100%)
Átlagéletkor (év) 65 éves kor feletti betegek száma (%) Utánkövetési idő (hónap)
szignifikáns <0,05 , n.s.= nem szignifikáns Az ileumhólyag képzését követően a kontinens betegek közül csupán két esetben történt urodynamikai vizsgálat, így a statisztikai elemzések során csak a másik két csoportot (II. csoport, részlegesen inkontinens, n=11; III. csoport teljesen inkontinens, n=17) vettünk figyelembe. A részlegesen és a teljesen inkontinens betegeket vizelési panaszaik alapján stress, urge valamint kevert inkontinenciájú csoportokba osztottuk. Szignifikáns különbség a vizelési panaszokat illetően a II. és a III. csoport között a késztetéses ingerek jelentkezésében mutatkozott, az inkontinens betegek közül szignifikánsan több volt olyan, aki a bélhólyag összehúzódásait meg is élte ingerként.
47
4. táblázat. Reddy hólyagképzést követően a vizelési panaszok megoszlása a részlegesen inkontinens valamint a teljesen inkontinens betegek között Postoperatív vizelési panaszok
éjjel inkontinens betegek (n=11, 100%)
Stress inkontinencia Urge inkontinencia Kevert inkontinencia
p
III. csoport éjjel-nappal inkontinens betegek (n=17, 100%)
II. csoport
4 (36,4 %)
3 (17,6%)
n.s.
3 (27,2%)
10 (58,8%)
<0,05
4 (36,4%)
4 (23,6%)
n.s.
A Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján 1998 január és 2007 szeptembere között 76 esetben történt radikális cystectomia és Mainz pouch II típusú vizeletelterelés, izominfiltratív malignus hólyagtumor miatt. Az átlagos műtéti idő 4 óra (3-6 óra) volt. A kórházi bentfekvés ideje 17-47 napnak, átlagosan 20 napnak bizonyult. Ezen adatok megegyeznek az irodalmi adatokkal (167,168). 5. táblázat. QLQ C-30 kérdőív alapján az egészségi állapot és az életminőség megítélése QLQ C-30 skála Egészségi állapot megítélése, betegszám Életminőség megítélése, betegszám
1 nagyon rosszul 2
2
3
4
5
6
7 kitűnően
3
12
11
10
1
1
3
2
11
13
10
1
0
Kérdőíves megkeresésünkre 40 beteg válaszolt. A férfiak – nők számaránya 2416 volt. A Mainz pouch II műtétet követően a betegek általános közérzetének felmérésére az EORTC QLQ C-30 kérdőívet elemeztük. A betegektől kapott két
48
szubjektív választ tekintettük leginkább jellemzőnek, melyek az egészségi állapotuk megítélésére és az életminőségükre vonatkoztak. A műtét utáni kontinencia státus kérdőíves felmérése során 32 betegnél (80%) észleltünk teljes kontinenciát. 8 esetben (20%) inkontinenciát találtunk: 7 betegnél (17,5%), csak éjjeli, míg 1 beteg (2,5%) esetében éjjel-nappali inkontinenciát állapítottunk meg (8. ábra) 8. ábra. Mainz pouch II típusú vizeletelterelést követően a kontinencia arány megoszlása, n=40
2,5% 17,5% Kontinens n=32 (80%)
Inkontinens éjjel n=7 (17,5%)
Inkontinens éjjel és nappal n=1 (2,5 %) 80%
Az inkontinens csoportban a nemek szerinti megoszlása 5 nő, 2 férfi betegetet mutatott. A teljesen inkontinens beteg is nő volt. A kontinens betegek átlagéletkora 59±4,1 év, míg az inkontinens betegeké 58±3,1 évnek bizonyult. Összehasonlítva a kontinens betegek (IV. csoport) és az inkontinens betegek (V. csoport) átlagéletkorát, szignifikáns különbséget nem találtunk.
49
6. táblázat. Betegek átlagéletkora cystectomiát követően Mainz pouch II típusú vizeletdeviáció során.
Átlagéletkor (év)
IV. csoport
V. csoport
p
kontinens betegek
inkontinens betegek
(n=32, 100%)
(n=8, 100%)
60,8±7
58,4±3
n.s.
szignifikáns <0,05 , n.s.= nem szignifikáns
Ha a vizeletelterelések különböző típusai között az inkontinens betegek korát vetettük össze, a Reddy hólyag és a Mainz pouch II típusú vizeletelterelés között szignifikáns különbséget találtunk p=0,001. Az ureterosigmoideostomia képzését követően a székletnek mind az állaga, mind a székeléssel történő vizelet-széklet ürítések száma megváltozott. Az általunk vizsgált 40 beteg közül 26 betegnek (65%) nem mindig sikerült különbséget tennie a folyékony és szilárd széklet, valamint a bélgázok ürülése között. Ez a magyarázata annak, hogy elővigyázatosságból azok a betegek is viseltek betétet, akik egyébként nem voltak inkontinensek. A székelési szokásokban a másik jelentős változás volt a székelések számának sokszorozódása. A napi vizeletürítési gyakoriságának változását a 7. számú táblázatban mutatjuk be.
7. táblázat. A vizeletürítések számának változása Mainz pouch II típusú műtétet követően
Vizeletürítések száma
Nappal (betegek száma n=40, 100%) %)
Éjszaka (betege száma n=40, 100%) 0 (0 %)
0-1
0
(0
1-3
8
(20 %)
21 (52,5%)
3-6
23
(57,5%)
13 (32,5%)
>6
9
(22,5%)
6 (15 %)
50
A dolgozatban elemzett 63 radikális retropubikus prostatectomia 2003 március és 2004 májusa között történt a németországi Bocholt városának Urológiai Osztályán és a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján. Urodynamiás vizsgálat ebben a csoportban a műtétet követően 2 hónappal történt, majd 9 hónap elteltével kérdőíves felmérést végeztünk. Két hónappal a műtét után 43 beteg (68,2%) volt kontinens, míg 9 hónappal a műtétet követően 53 beteg (84,1%) nem említett vizeletcsepegést. A továbbiakban kontinens csoportnak azon 43 beteget tekintjük, akik a műtétet követően 2 hónappal már kontinensek voltak. A radikális retropubikus prostatectomiát követően a műtét után 2 hónappal kontinens (VI. csoport) és inkontinens (VII. csoport) betegek átlagéletkora között sem mutatkozott szignifikáns különbség. Ugyanakkor, ha a kontinens csoportot tovább vizsgáltuk, a rögtön kontinens és a két hónapon belül kontinensé vált csoport között szignifikáns különbséget állapítottunk meg (59,2±5,6 év vs.62,6±7,2 év p <0,05).
8. táblázat. Betegek átlagéletkora radikális retropubicus prostatectomiát követően VI. csoport kontinens Átlagéletkor (év) 65
év
VII. csoport
p
betegek, inkontinens betegek,
(n=43, 100%)
(n=20, 100%)
62±6,1
62±6,6
n.s.
6 (30%)
n.s.
feletti 16 (37,2%)
betegek száma szignifikáns <0,05 , n.s.= nem szignifikáns A radikális retropubicus prostatectomia műtéte során a kontinens és az inkontinens betegeinek kora között szignifikáns különbség nem mutatkozott. A posztoperatív panaszok között a leggyakoribb észlelés az inkontinencia volt (20 beteg-31,7 %). Nyolc beteg (12,7%) dysuriát (4 kontinens, 4 inkontinens beteg), 4 beteg (6,3 %) urge panaszt (2 kontinens, 2 inkontinens beteg) említett. A kontinens csoportban a leggyakoribb eltérés a detrusor hyperaktivitás volt 25,6%-ban (11 beteg),
51
míg az inkontinens csoportban a záróizom gyengeséggel kellett leggyakrabban számolni. A panaszok összegzését a 9. táblázatban szemléltetjük 9.
táblázat.
Vizeletürítési
panaszok
megoszlása
radikális
retropubicus
prostatectomiát követően Vizelési panaszok típusa
Betegek száma, n=63 (100%)
Dysuria
8, (12,7%)
Hyperaktív hólyag syndroma
11, (17,5%)
Inkontinencia
21, (31,7%)
Eltérés nélkül
26, (60,5%)
A Reddy hólyag és a radikális retropubikus prostatectomia kontinens betegek korát összevetve szignifikáns különbséget találtunk a kontinens csoportban p=0,006 és az inkontinens csoportban is p=0,03 a radikális prostatectomia javára. A Reddy hólyag és a Mainz pouch II típusú vizelet elterelést kapott betegek korát összevetve szignifikánsan fiatalabbak voltak a Reddy hólyagot kapott betegek a kontinens csoportban p=0,003 és az inkontinens csoportban p=0,01 is. A radikális retropubikus prostatectomia és a Mainz pouch II típusú vizelet deviációt kapott betegek korának egybevetésekor sem a kontinens csoportban (p= 0,09) sem az inkontinens csoportban (p=0,07) nem találtunk szignifikáns különbséget.
52
6.2. Urodynamiás vizsgálatok eredményei 6.2.1. Uroflow, cystometria és húgycső nyomásprofil cystectomiát követően képzett Reddy hólyag esetén
vizsgálat
radikális
Reddy típusú ileum hólyagképzést követően valamennyi beteg ülve vizelt, a bélhólyag kiürítése hasprés segítségével történt. Ennek megfelelően a flow görbe is szakaszos, a hasprés erejének megfelelően csúcsokat mutat. Jellegzetes két uroflow görbét az 9. ábrán mutatunk be. 9. ábra. A haspréssel történő vizelés jellegzetes uroflow görbéi Reddy típusú orthotopikus hólyagképzést követően
A bélhólyagot valamennyi általunk vizsgált beteg ki tudta üríteni, retenció nem volt klinikailag számottevő mennyiségben (0-50 ml) mérhető, így önkatéterezést a betegek a vizelés után nem végeztek.
53
10. táblázat. A részlegesen, csak éjjel inkontinens (II. csoport) valamint a teljesen inkontinens
betegek
(III.
csoport)
uroflow,
cystometria
során
mért
paramétereinek, valamint húgycső nyomásprofil értékeinek összehasonlítása
Vizsgált
II. csoport,
III. csoport,
p
paraméterek
n=11
Uroflow
Q max (ml/s)
14 ± 5,2
14,7 ± 7
n.sz.
eredményei
Vizeletretencio (ml)
7,37 ± 14,9
14,1 ± 9,4
n.sz.
17,4 ± 10,3
<0,0001
11 ± 5,6
<0,0001
16 (94,1%)
<0,01
146,5 ± 40,3
<0,001
401±57
292±60
<0,001
22,9 ± 5,4
15,3 ± 3,4
<0,001
45,7 ± 5,7
22,05 ± 8,9
< 0,001
102,2 ± 26,7
52,7 ± 28,1
< 0,001
Cystometria eredményei
Pouchban mért 3,1 ± 1,9 kontrakció maximális amplitudója (vízcm) Pouchban mért 2,8 ± 1,6 kontrakció időtartama (s) Pouch kontrakciót 5(45,4%) mutató betegek száma n (%) Első vizelési inger 198,4 ± 28,1
n=17
(ml) Bélhólyag kapacitás (ml) Compliance (ml/vízcm) P nyugalmi zárási Húgycső nyomásprofil nyomás (p. clos.max, vízcm) eredményei P zárási akaratlagos (p.spinc. max , vízcm)
Szignifikáns p<0,05, n.sz.: nem szignifikáns
54
Összehasonlítva a nappal kontinens, csak részlegesen, így csak éjszaka inkontinens (II csoport) betegeit a teljesen, így éjjel és nappal egyaránt inkontinens (III csoport) betegeivel a Q max értékek között szignifikáns különbséget nem találtunk (p =0,801). A
cystometria
során
a
töltési
összehúzódások voltak mérhetőek.
fázisban
ritmusos,
periódusos
bélhólyagfal
A töltés hatására a bélhólyag a részlegesen
inkontinens betegek 81,8 %-ában, teljesen inkontinens betegek 94,1 %-ban válaszolt izom kontrakcióval. Az izom működés a részlegesen inkontinens csoport esetén kis hullámú (3,1 ± 1,9 vízcm) volt, míg a teljesen inkontinens csoport esetén szignifikánsan nagyobb (17,4 ± 10,3 vízcm) kontrakciós hullámot mértünk. A teljesen inkontinens csoport esetében észlelt legnagyobb kontrakciós hullám sem haladta meg a 45 vízcm-t. Szignifikáns különbséget észleltünk a részlegesen inkontinens, valamint a teljesen inkontinens csoportok között a bél kontrakciót mutató betegek számát (72,7 vs.94,1%) illetően. Szintén szignifikáns különbséget találtunk a bél kontrakciók időtartamában (2,8 ± 1,6 vs. 11 ± 5,6 sec.). és a compliance tekintetében a II csoport (22,9 ± 5,4 ml/vízcm) valamint a III csoport (15,4 ± 3,4 ml/vízcm) között, valamint a hólyagkapacitás tekintetében is (401±57 vs. 292±60 ml). 10. ábra. Részlegesen inkontinens, azaz éjjel inkontinen de nappal kontinens bélhólyag: nem mutatható ki bélfal kontrakció a cystometria töltési szakaszában
55
11. ábra. Teljesen inkontinens, azaz éjjel-napppal egyaránt inkontinens bélhólyag, nagy hullámú bélfal összehúzódások mutathatóak ki a cystometria töltési szakaszában
6.2.2. Uroflow, cystometria és húgycső nyomásprofil vizsgálat radikális prostatectomiát követően. Radikális retropubicus prostatectomiát követően az uroflow görbének olyan jellegzetessége nincsen, mint amilyet az ileum hólyag esetén láttunk. A prosztata hiánya miatt az uroflow görbe obstrukciómentes lefutást mutat. Azon 5 esetben, ahol a húgycső-hólyag varrat beszűkült, a szűkületnek megfelelő lefutású görbét kaptunk. Ezen esetekben nem lehetett az urodynamiás katétert bevezetni, ezért manometriát nem tudtunk végezni. Így a tervezett 68 beteg helyett 63-nál (100%) tudtuk a tervezett vizsgálatokat elvégezni. Urodynamiás vizsgálat két alkalommal történt hét hónap különbséggel, az egymást követő vizsgálatok során a kontinencia status javuló jelleget mutatott. Rögtön a katéter eltávolítása után 10 beteg (15,9%) volt kontinens (VI/a csoport), 33 beteg (52,3%) pedig később, de 2 hónapon belül vált kontinenssé (VI/b csoport). Két hónappal a műtét után 43 beteg (68,2%) volt kontinens, míg 9 hónappal a műtétet követően 53 beteg (84,1%) nem említett vizeletcsepegést. A 2 hónapon belül kontinenssé vált 43 beteg adatainak elemzése során használtuk a „kontinens csoport”
56
(VI. csoport) megjelölést. A kontinens csoporton belül elvégeztük az urodynamiás paraméterek értékelését a rögtön szárazzá vált 10 beteg és a 2 hónapon belül kontinensé vált 33 beteg között. Szignifikáns különbséget a hólyagműködésben nem észleltünk. A két csoport között szignifikáns különbség az uroflow Q max. értékében, valamint a húgycső záróizomzatának nyugalmi és kontrakciós képességében mutatkozott. 11. táblázat. A kontinens csoporton (VI., n=43) belül a katéter eltávolítását követően rögtön (VI/a csoport) és a később, de két hónapon belül kontinensé vált (VI/b csoport) betegek posztoperatív urodinamiás adatainak összehasonlítása.
Vizsgált
VI/a. csoport, VI/b. csoport,
p
paraméterek
n=10
n=33
Uroflow
Q max (ml/s)
23±2,35
19,1±5,39
<0,01
eredményei
Vizeletretencio
0
1,5±5
n.sz.
173,4±69,5
n.sz.
331,9±35,7
303,9±46,9
n.sz.
53,1±4,35
57,8±14
n.sz.
24,5±6,5
n.sz.
52,6±8,2
<0,005
92,6±7,6
<0,005
(ml) Első vizelési inger 165,1±40,9 Cystometria
(ml)
eredményei
Hólyag kapacitás (ml) P detr.max (vízcm)
Compliance 27,4±7,6 (ml/vízcm) P nyugalmi zárási 68,7±12,9 Húgycső nyomásprofil nyomás (p. clos.max, eredményei vízcm) P akaratlagos zárási 117,8±9,24 nyomás (p.spinc. max, vízcm) Szignifikáns p<0,05 n.sz.:nem szignifikáns
A radikális prostatectomia után kontinens (VI. csoport) és inkontinens (VII. csoport) betegek hólyag működése között különbséget nem észleltünk. Szignifikáns
57
eltéréseket a záróizomzat működésében találtunk. A sphincternek mind az akaratlagos összehúzódási képessége, mind a nyugalmi tónusa szignifikánsan magasabb értékeket mutatott a kontinens csoportban. A vizeletáramlás jellegzetességeit a 12. táblázatban foglaljuk össze. 12. táblázat. A kontinens (VI. csoport) valamint az inkontinens betegek (VII. csoport) között az uroflow, a cystometria és a húgycső nyomásprofil értékeinek összehasonlítása radikális retropubikus prostatectomiát követően 2 hónappal.
Vizsgált
VI. csoport,
VII. csoport,
p
paraméterek
n=43
n=20
Uroflow
Q max (ml/s)
19,9 ± 5,1
17,2 ± 6,5
n.sz.
eredményei
Vizeletretencio
1,2 ± 4,5
9,7 ± 26,7
n.sz.
174±76,5
.
(ml) Első vizelési inger 173±62 Cystometria eredményei
(ml)
Hólyag kapacitás (ml) Compliance (ml/vízcm) P nyugalmi zárási Húgycső nyomásprofil nyomás (p. clos.max, eredményei vízcm ) P akaratlagos zárási nyomás (p.spinc. max , vízcm)
n.sz. 310±45,8
292±56,3
n.sz.
24,3±6,7
25,1±7,9
n.sz.
56,3±12,3
43,9±11,7
<0,0005
111,4±8,1
78,9±15,7
<0,0001
Szignifikáns p<0,05 n.sz.:nem szignifikáns
58
1.2.3. Összehasonlító elemzés Reddy típusú ileum hólyag és radikális retropubicus prostatectomiát követően végzett urodynamiás vizsgálatok adatai alapján A Reddy típusú ileum hólyagot kapott és a radikális retropubikus prostatectomia műtétje után lévő betegeknél az uroflow paramétereket összehasonlítottuk. A Q max értékek szignifikánsan magasabbak voltak radikális prostatectomiát követően a kontinens csoportban, mint a nappal kontinens Reddy hólyag esetében. Az inkontinens csoportok között különbség nem volt. Amennyiben viszont a hólyagpótlást követő uroflow görbéket vetettük össze a radikális prostatectomia vizelési görbéivel úgy találtuk, hogy a prostata műtétet követően szignifikánsan jobban vizelnek a betegek. A vizeletretenció valamennyi csoportban elhanyagolható mértékű volt, szignifikáns különbséget nem találtunk a kontinens és az inkontinens csoportok között. A két típusú műtét közötti szignifikáns különbség inkább csak matematikai, klinikai következménye a kis számértékeknek nincsen. A hólyagkapacitásban a kontinens csoportok esetén mutattunk ki különbséget: szignifikánsan több vizelet tárolására képes a nappal kontinens ileum hólyag az inkontinens bélhólyaghoz képest. Az első vizelési inger megjelenésében a bélhólyag esetén a nappal kontinens betegek esetén szignifikánsan később mutatható ki az inger megjelenése, mint az inkontinens csoportban. A bélhólyag esetén a kontinens betegekhez képest az inkontinens csoport szignifikánsan kevesebb vizeletet tudott tárolni. Radikális prostatectomia esetén nem volt a kontinens-inkontinens csoportok között szignifikáns eltérés a hólyagfunkciót illetően. A radikális prostatectomiát követően szignifikánsan jobb záróizom funkcióval rendelkeztek a betegek, mint cystectomia után, így a záróizomzatnak mind a nyugalmi tónusa, mind a kontrakciós képessége is szignifikánsan jobb volt.
59
13. táblázat. Reddy hólyag nappal kontinens (II.) csoportja és a radikális retropubicus
prostatectomia
kontinens
betegcsoportja
(VI.)
urodynamiás
jellemzőiek összehasonlítása
Vizsgált
Reddy nappal
Radikális
paraméterek
kontinens
retropubicus
betegek
prostatectomia
II. csoport, n=11
kontinens
p
betegek VI. csoport, n=43 Uroflow
Q max (ml/s)
14 ± 5,2
19,9 ± 5,1
<0,001
Vizeletretencio
7,37±14,9
1,2 ± 4,5
n.sz.
401±57
310 ± 45,8
eredményei (ml) Cystometria
Hólyagkapacitá
eredményei
s (ml) Első vizelési
<0,001 198,4± 28,1
173±62
<0,001
Compliance (ml/vízcm)
22,9 ± 5,4
24,3±6,7
n.sz.
P. nyugalmi zárási nyomás (p. clos.max, vízcm) P. akaratlagos zárási nyomás (p.spinc. max, vízcm)
45,7 ± 5,7
56,3±12,3
<0,005
102,2 ± 26,7
111,4±8,1
<0,02
inger (ml)
Húgycső nyomásprofil eredményei
Szignifikáns p<0,05 n.sz.: nem szignifikáns
60
14. táblázat. Reddy hólyag nappal, éjjel egyaránt inkontinens (III.) csoportja és a radikális retropubicus prostatectomia inkontinens (V.) csoportja urodynamiás jellemzőinek összehasonlítása
Vizsgált
Reddy
Radikális
paraméterek
inkontinens
retropubicus
betegek
prostatectomia
III. csoport,
inkontinens
n=17
betegek
p
VII. csoport, n=20 Uroflow
Q max (ml/s)
14,7 ± 7
17,2 ± 6,5
n.sz.
eredményei
Vizeletretencio
14,1 ± 9,4
9,7 ± 26,7
n.sz.
292±60
292 ± 56,3
n.sz.
174±76,5
<0,001
15,3 ± 3,4
25,1±7,9
<0,001
22,05 ± 8,9
43,9±11,7
<0,0001
52,7 ± 28,1
78,9±15,7
<0,004
(ml) Cystometria
Hólyagkapacitás
eredményei
(ml) Első
vizelési 146,5 ± 40,3
inger (ml)
Húgycső nyomásprofil eredményei
Compliance (ml/vízcm) P nyugalmi zárási nyomás (p. clos.max, vízcm) P akaratlagos zárási nyomás (p.spinc. max, vízcm)
Szignifikáns p<0,05 n.sz.: nem szignifikáns
61
1.2.3. A Radikális cystectomia után képzett Reddy típusú ileumhólyag és a radikális prostatectómia urodynamias mérési eredményeinek összehasonlítása
15. táblázat. Az urodynamias jellemzők összegzése: Reddy hólyag nappal kontinens (II.) csoportja, valamint nappal, éjjel egyaránt inkontinens (III.) csoportja és a radikális retropubicus prostatectomia kontinens (IV.) csoportja, valamint inkontinens (V.) betegcsoportja urodynamiás adatainak összevetése Vizsgált
Reddy
Radikális
paraméterek
hólyag
retropubicus
II és III.
prostatectomia
p
csoport, n=28 VI és VII csoport, n=63 Uroflow
Q max (ml/s)
14,4±6,2
19,1±5,5
<0,0003
eredményei
Vizeletretencio
11,4±12
3,6±15
<0,01
346,5±58,5
336±81
n.sz.
170,2±66,6
n.sz.
19,1±4,4
24,2±7,2
n.sz.
31,9±14
52,3±13
<0,0001
73,7±35
101,9±2
<0,0001
(ml) Cystometria
Hólyagkapacitás
eredményei
(ml) Első
vizelési 172±36
inger (ml)
Húgycső nyomásprofil eredményei
Compliance (ml/vízcm) P nyugalmi zárási nyomás (p. clos.max, vízcm) P akaratlagos zárási nyomás (p.spinc. max , vízcm)
Szignifikáns p<0,05 n.sz.: nem szignifikáns Radikális retropubikus prostatectomia után a betegek jobb sugárban vizelnek, mint cystectomiát követően. Szignifikáns különbség a záróizomzat működésében találtunk: cystectomiát követően szignifikáns nyugalmi tónus és összehúzódási képességet tapasztaltunk.
62
6.3. Rectalis manometria eredményei 6.3.1. Rectalis manometria a végbél záróizom működésének megítélésére Mainz pouch II műtét során. Az 1. számú (retrospektív), a műtét után végzett vizsgálat során a rectális manometria segítségével a kontinens és inkontinens betegek között a nyugalmi tónus és a záróizomzat összehúzódó képességében kerestük a különbséget a kontinens és az inkontinens betegek eredményeiben. A nyugalmi tónusban, a RASP (79,2±2 vs. 73,6±68,4
Hgmm,
p=0,53)
értékekben
különbséget
nem
észleltünk,
viszont
összehasonlítva a záróizomzat szorítóképességének változását, a MACP értékekben (204,3±22,8 vs. 117,3±1 Hgmm, p=0,001) a kontinens betegeknél szignifikánsan magasabb értékeket mértünk. Eredményeinket a 16. számú táblázatban összegezzük. 16. táblázat. A záróizomzat működés retrospektív vizsgálata, a betegszám n=40 Vizsgált paraméterek RASP (Hgmm)
Kontinens, n=32
Inkontinens, n=8
p
79,2±2
73,57 ±68,4
n.sz.
MACP(Hgmm)
204,3±22,9
117,28 ±1
p<0,001
Szignifikáns p<0,05 n.sz :nem szignifikáns A 2. számú (prospektív) vizsgálat során a rectális manometria műtét előtti elvégzésével a záróizomzat eredeti működését tudtuk pontosan megítélni. Két beteg esetében észleltünk gyenge záróizomzatot (RASP 46 illetve 40 Hgmm, MACP 85 illetve 82 Hgmm). Ugyanakkor 3 betegnél, noha a rectumba betöltött folyadékot a kívánt ideig a beteg megtartani nem tudta, mégis mind a RASP, mind a MACP normál értékeit mértük. A később elkészített ureteroseigmoideostomia kontinensnek bizonyult. A második mérés az ureterosigmoideostomia után 6 hónappal történt Mind a RASP (86,3±18,8 vs. 76,1±13,9 Hgmm, p= 0,0049) mind a MACP (232,2 ±53,8 vs. 194,1±74,5 Hgmm, p=0,0054) értékekben szignifikáns csökkenést észleltünk. A
63
rectoanalis inhibíciós reflex (RAIR) változását nem észleltük, pozitív volt mind a premind a postoperatív szakban. A rectoanalis inhibíciós reflex (RAIR) változását nem észleltük, pozitív volt mind a pre mind a postoperatív szakban. Eredményeinket a 17. táblázatban mutatjuk be
17. táblázat. A záróizomzat működésének prospektív vizsgálata, a betegszám n=15 Vizsgált paraméterek
Preoperatív érték
Postoperatív érték
p
RASP (Hgmm)
86,3±18,7
76,13 ±13,9
p<0,0049
MACP (Hgmm)
232,2 ±53,8
194,1 ±74,5
p<0,0054
Szignifikáns p<0,05 Az alábbi két ábrán az analisan kontinens és az inkontinens betegek típusos rectalis manometria mérési görbéit mutatjuk be. 12. ábra. Kontinens beteg rectalis manometria során készült mérési görbéje: jó analis sphincter funkció
64
13. ábra. Inkontinens beteg rectalis manometria során készült mérési görbéje: gyenge analis sphincter funkció
6.3.2. Rectális manometria a gáti működés megítélésére radikális retropubikus prostatectomiát követően Radikális prostatectomia után a széklettartás tekintetében változás nem történt. Valamennyi beteg a műtét után is análisan kontinens maradt. Ezt igazolták méréseink is: szignifikáns különbséget a végbél záróizomzat működésében nem találtunk, sem a RASP sem a MACP értékekben (84,7±26,5 vs 83,5±26,7 Hgmm illetve 311±100 vs. 294±86 Hgmm) nem volt változás. A 18. táblázatban a pre- és a postoperatív RASP és MACP értékeket hasonlítottuk össze.
65
18. táblázat. Az analis sphincter nyugalmi értékének és a záróizomzat kontrakciós képességének változása radikális retropubicus prostatectomia előtt és után Záróizom funkció
Preoperatív érték
Postoperatív érték
p
RASP (Hgmm)
84,7±26,5
83,5±26,7
n.sz.
MACP (Hgmm)
311±100
294±86
n.sz.
A rectoanalis inhibíciós reflex (RAIR) változását nem észleltük, pozitív volt mind a pre- mind a postoperatív szakban. A műtét utáni szakban végzett rectalis manometria során amennyiben a kontinens és az inkontinens betegeket hasonlítottuk össze, a végbél záróizom funkciójában, sem a RASP sem a MACP értékekben szignifikáns különbséget nem észleltünk. Eredményeinket a 19. táblázatban összegezzük. 19. táblázat. Analis sphincter tónus változásának összehasonlítása a radikális retropubikus prostatectomia előtt és után a postoperatív szak során kontinensnek és inkontinensnek bizonyult betegek között. Záróizom funkció
Kontinens, n=15
Inkontinens, n=12
p
RASP (Hgmm) preoperatív
87,5±17
79,6±34
n.sz
RASP (Hgmm) postoperatív
88,3±33
80,8±17
n.sz.
MACP (Hgmm) preoperatív
321±85
304±117
n.sz.
MACP (Hgmm) postoperatív
304± 73
284±102
n.sz.
n.sz.:nem szignifikáns
66
6.3.3. A gáti izomműködés összehasonlítása a rectális manometria eredményeinek tükrében Mainz pouch II típusú vizeletelterelés és radikális retropubikus prostatectomia után. Összehasonlítva a radikális cystectomiát követően történt a Mainz pouch II típusú vizeletelterelés és a radikális retropubicus prostatectomia mérési eredményeit, a preoperatív értékekben szignifikáns különbséget sem a RASP (86,33±18,75 vs. 84,7±26 Hgmm) sem a MACP (232,2 ±53,8 vs. 311±100 Hgmm) vonatkozásában nem találtunk. A műtét után sem volt szignifikáns különbség a RASP értékekben (76,13±13,86 vs. 83,5±27 Hgmm) viszont a MACP vizsgálata (194,06±74,47 vs. 294±86 Hgmm) szignifikáns különbséget mutatott. Szemben a radikális prostatectomia eredményeivel a radikális cystectomia után képzett Mainz pouch II műtét során csökken a végbél záró rendszerének működése, ezen belül is leginkább a záróizomzat akaratlagos összehúzódó képessége. 20. táblázat. Az analis sphincter pre- és postoperatív tónusváltozásának összehasonlítása radikális cystectomia, Mainz pouch II képzés (betegszán n=15) és radikális prostatectomia (betegszám n=27) után. Záróizom funkció
Mainz pouch II, n=15
Radikális retropubicus prostatectomia, n=27
p
RASP (Hgmm) preoperatív
86,33±18,75
84,7±26,5
n.sz.
RASP (Hgmm) postoperatív
76,13 ±13,86
83,5±26,7
n.sz.
MACP (Hgmm) preoperatív
232,2 ±53,8
311±100
n.sz.
MACP (Hgmm) postoperatív
194,06 ±74,47
294±86
<0,0002
Szignifikáns p <0,05 n.sz. :nem szignifikáns
67
7. Megbeszélés A nemzetközi irodalomban a prostata és a hólyag radikális műtéteit követő vizeletelterelési formák utáni funkcionális vizsgálatok eltérő számban vannak jelen. A „pubmed” adatbázisában keresve a radikális prostatectomia utáni urodynamiás vizsgálatokkal 154 közlemény, míg az ileum hólyag működésével közel fele annyi foglalkozik. A Mainz pouch II utáni végbél funkcionális vizsgálatairól már csak 12 közlés található. Látható, hogy a radikális prostatectomia utáni állapotot lényegesen többen vizsgálták, ennek valószínűsíthető oka lehet a jobb beteg együttműködése, az enyhébb panaszok, a kisebb mortalitás, a több műtétes eset. Jelen
összefoglaló
tanulmány
megírásával
célunk
volt,
a
radikális
prostatectomiát és a cystectomiát követően fellépő szubjektív és objektív vizelési panaszok értékelése. Különös figyelemmel voltunk a kontinencia viszonyokra, és a medencefenék izomzatában leírható változásokra. A cystectomia vizsgálata során két, alapvetően különböző vizeletelterelési módot tekintettünk át: az ileumből képzett hólyag egy ritka formáját a Reddy szerinti bélhólyagot, és az ureterosigmoideostomia változatai közül a Mainz pouch II típusú műtétet. Az irodalmi adatokkal összevetve az általunk végzett tanulmányban történt legnagyobb számban a Reddy szerinti ileum hólyag vizsgálata. Először közöltük a rectalis manomeriát, mint az urológiai műtétek perioperatív szakában alkalmazott, a kontinencia statusának megítélésére alkalmas mérési eljárást. Saját vizsgálati eredményeink értelmezésekor azokat összevetettük a magyar és a nemzetközi irodalmi adatokkal. Az irodalmi közlések külön-külön értékelik az egyes radikális műtétek előtt és után észlelt vizelési panaszokat. A két legnagyobb radikális urológiai kismedencei műtét utáni, a vizelési panaszokat hozzánk hasonlóan együttesen értékelő vizsgálatról nincsen tudomásunk. Nehéz volt az egységesen érvényes vizsgálati terv felállítása, de a következtetések levonása, az újdonság keresésének és megismerésének izgalma bőven kárpótolt bennünket. A radikális műtétek utáni vizsgálatokban az első nehéz feladat a megfelelő számú beteg bevonása a vizsgálatba. A betegek magas „lemorzsolódási”aránya ismert: Kleinhaus a tervezett 66 beteg helyett mindössze 22 esetben tudta elvégezni a méréseket (38). Az általunk végzett mindhárom műtét során elegendő beteget tudtuk bevonni a
68
vizsgálatba a statisztikai értékelhetőség megteremtéséhez. Radikális prostatectomia után a tervezett 68-ból csak öt beteg esett ki. A Mainz pouch II műtét után több irodalmi közlés betegszámát meghaladóan 40 eset elemzését tudtuk elvégezni. A Reddy szerinti bélhólyagot vizsgálata során a tervezett 35-höz képest öttel kevesebb beteg esetében tudtuk a vizelési zavarok okát feltérképezni. Az öt kontinens beteg nem egyezett bele az eszközös vizsgálatba, csak a kérdőíves felmérést vállalta. A háziorvos-urológussal való rendszeres,
tervezett
kapcsolatukra,
panaszmentes
voltukra
való
tekintettel
tartózkodásuk a katéterezéssel járó kellemetlenségektől érthető volt. A radikális műtét okozta megterhelés és a felépülés szempontjából vizsgáltuk a betegek korát, mint rizikótényezőt. Az ileumhólyag esetében szemben Steers (167) vizsgálatával a 65 éves kort, mint idősebb életkort fokozott kockázatnak adta meg az inkontinencia szempontjából. Az általunk végzett vizsgálat során ezt nem igazoltuk. Sem az átlagéletkort, sem a 65 év feletti kort nem találtuk rizikó faktornak. A kor, mint kockázati tényező vizsgálatát a Mainz pouch II kapcsán is elvégeztük. Az analis sphicter funkciója mind a kortól, mind az oestrogen szint csökkenésétől függhet. Inkontinencia gyakrabban fordul elő menopauza utáni nőkben, mint hasonló korú férfiakban (169). Percy vizsgálata a korral összefüggő záróizomzat károsodást kimutatta mindkét nemben, melyet a denerváció okozta fibrotikus átépülés eredményez (170). Az általunk végzett vizsgálat során az inkontinens betegek nagyobb része nő volt. Gerharz (80) valamint Gilja (81) 70 év feletti beteg esetében nem javasolják az ureterosigmoideostomiát, mivel ebben a korban jelentősen csökkenhet a végbél záróizmának működése és a végbél compliance. Az ileum hólyag vizsgálatát német betegeken végeztük, míg a Mainz pouch II műtét utáni vizsgálat magyar betegek bevonásával készült. Sajnos a magyar csoport nagyobb halandóságát és rosszabb egészségi állapotát mutatja az a tény, hogy idős beteget nem operáltunk. Mind a kontinens, mind az inkontinens betegcsoport esetében az átlagéletkor 60 év alatt volt. Valószínűleg ez az oka, hogy nem észleltük a postoperatív szakban az inkontinencia korral való kapcsolatát. A kontinens és az inkontinens csoport életkorában szignifikáns különbség nem volt. Radikális prostatectomia során sem találtuk a kontinenshez képest az inkontinens betegeket idősebbnek. Az irodalmi adatok meglehetős szórást mutatnak ebben a tekintetben. Hasonlóan a mi eredményeinkhez Steiner sem találta a betegek
69
korát kockázati tényezőnek a vizeletmegtartás szempontjából (171). Ugyanakkor Catalona az inkontinencia gyakorisága és az életkor között összefüggést mutatott ki (21). Steinerhez hasonlóan betegeink kis része (9%) volt 70 év feletti, míg Catalona esetében ez az arány 21%-ot mutatott. Így az inkontinencia szempontból kockázati tényezőnek számító életkort 70 évben lehet meghatározni. Más kérdés, hogy a magyar betegek között milyen gyakran fogunk olyan 70 év feletti beteget találni, aki társbetegségei ellenére alkalmas radikális prostatectomiára és így a kort, mint lehetséges rizikó tényzőt mérlegelnünk kelljen a kontinencia megtartása miatt. A radikális műtétek utáni betegvizsgálatok két nagy csoportra bonthatóak. Egyszerűbb a betegek életminőségét kutató, leginkább kérdőíves formátumú felmérést végezni. Jóval nagyobb hozzáértést, speciális mérőműszereket, erre kiképzett személyzetet igényelnek a hólyag, a bél, a záróizomzat működését bemutató vizsgálatok. A vizelési panaszok jobb megértésének igényével mi megpróbáltuk a vizsgálatok mindkét csoportját elvégezni. A kérdőíves módszerek első legfontosabb kérdése a kontinencia fogalmának tisztázása. Az irodalmi álláspont ebben a kérdésben nem egységes: radikális prostatectomia után Kleinhaus (38) és Hammerer (68) az alkalmankénti vizeletvesztőket is kontinensnek tekintette, mert azok rendszeresen nem használtak betétet. Giannantoni csak a napi 1 betétnél többet használókat tekintette inkontinensnek (55). Sacco többféle kontinencia definíciót is használt, a napi egy betétet viselőket még kontinensnek tartotta, mivel úgy találta, hogy ez a betét mennyiség még nem befolyásolja lényegesen az életminőséget (39). Javaslatát, hogy a napi egy betétet viselőket is még kontinensnek tartsuk, nem fogadtuk meg, csak a betétet egyáltalán nem használó betegeket tekintetük kontinensnek. A cystectomia után szintén nem egységes a szerzők álláspontja a kontinencia megítélése szempontjából. Verleyen nappal és éjszaka is 1-1 betétet viselő beteget nem tekint inkontinensnek (166). Steers szerint azokat a beteg is kontinensek, akik éjszaka ébresztőórát használnak éjjel akár többször is, hogy még az előtt felkeljenek, mielőtt a vizeletük elfolyik (167). A mi álláspontunk ebben a kérdésben El-Bahnasawy és Skolarios véleményével egyezik meg. Akkor tekintettük a beteget nappal kontinensnek, ha teljes mértékben száraz volt, még megelőzési céllal sem viselt betétet. Az éjszakai kontinencia feltételének tartottuk, hogy a vizeletcsepegés megelőzése céljából ne kelljen
70
a betegnek betétet viselnie, két alkalomnál többször ne kelljen fel vizeletürítési céllal (168,172). A műtét eredményességének megítélése funkcionális szempontból akkor korrekt, ha a kiindulási állapotnak megfelelő a kontinencia fogalmának besorolása. Úgy gondoljuk, hogy a kontinencia fogalmát a műtét nem módosíthatja, annak azonosnak kell lenni a műtét előtt és a műtét után is. A kérdőíves felmérés másik fontos eleme a beteg tényleges állapotának rögzítése. A szubjektív befolyásolhatóság elkerülésére érdekében lényeges, hogy a betegek maguk, önállóan töltsék ki a kérdőíveket. Erre mi is nagy hangsúlyt fektettünk valamennyi vizsgálatunk során. A betegek minden orvosi vagy nővéri segítség nélkül, egyedül válaszoltak a kérdésekre. Amennyiben a kérdéseket telefoninterjú kapcsán teszik fel, fontos, hogy ezt az intézettől független személy végezze. Ennek kockázata elsősorban a hazai betegek feldolgozása során merülhet fel, mivel a nyugati társadalom orvosai a kérdőívek kitöltését sosem maguk végzik, ezt a feladat a kérdezőbiztosok munkája. A kontinencia fogalmának meghatározásában véleményünk Thürroff elveivel közös, mely szerint a beteg akkor kontinens, ha magát annak vallja, egyáltalán nem számol be széklet vagy vizelet szivárgásról és betétet nem kell, hogy viseljen (173). Ez az álláspont megegyezik az ICS (International Continence Society) feltételeivel, mely szerint inkontinensnek kell tekinteni azt a beteget, aki vizeletvesztésről számol be, illetve betétet használ (164). A kismedencei radikális urológiai műtétek kapcsán az életvitel változásával leginkább a cystectomiát követő Mainz pouch II műtét után lehet számolni. A tumor mentes betegek esetében az életminőség szempontjából legfontosabb kérdés a kontinencia megléte, mely ebben a helyzetben a széklet, szél és a vizelet megtartásának kérdését egyaránt jelenti. Noha az inkontinens betegeink aránya az általunk végzett felmérés szerint csak 20% volt, mégis ennél nagyobb számban kaptunk vissza olyan kérdőíveket, amelyben a betegek a rosszabb életminőségükre panaszkodtak. Betegeink egészségi állapotának megítélésére és az életminőségük mérésére az EORTC QLQ C-30 (version 2.0) kérdőívet használtuk. Az inkontinencia előfordulásához képest rosszabb életminőségi mutatókat a székelési szokások gyökeres megváltozásában látjuk. A betegek életminőségét ugyanis nemcsak az esetleges inkontinencia befolyásolja, hanem a székelés gyakorisága, a széklet összetételének megváltozása is. A férfi betegek
71
számára ezen kívül még egy, az eddigi szokásukhoz képest nagy változást jelentett, hogy a műtétet követően vizeletet üríteniük is mindig ülő helyzetben kellett. Az életforma jelentős átalakulását igényeli, hogy Mainz pouch II műtétet követően nemcsak a vizelés, hanem a székletürítési szokások is megváltoznak. Élettani mérései szerint Martelli az otthoni, nyugodt körülmények között történő normál székletürítés gyakoriságát 7,5 ±0,4-nek találta hetente. A vizsgált személyek 67%-a napi 1 alkalommal, 19% napi 2 alkalommal, míg 1% napi 3 alkalommal ürített székletet. A nemek között a székelési frekvenciában különbség nem volt (174). Mainz pouch II műtétet követően jelentős és nehezen megszokható változást jelent a nappal átlagosan 5 alkalommal, éjszaka pedig 2 alkalommal történő székelés. A gyakori székletürítés oka lehet, hogy a betegek az inkontinencia miatti félelmükben hamarabb ürítik ki a végbelüket, de a vizelet vastagbél nyálkahártyára gyakorolt ozmotikus aktivitása sem zárható ki (175). A vizelet ugyanakkor a vékonybél nyálkahártyájára hasonló hatást nem fejt ki (176). Hadzi Djokic 2 éves utánkövetéssel megállapította, hogy a betegek 35%-ában nappal 2 óránként, míg 65%-ában 3-5 órán belül fordul elő vizeletürítés. Éjszaka 3-5 órás időtartam között a betegek 59%-a tudta a vizeletét megtartani, míg 5 órán túl ez az arány mindössze a betegek 41%-a volt (177). Bastian szerint éjjel a betegek 29%-a 3-6 alkalommal, míg 7%-a több mint 6 alkalommal kel fel vizelni (82). Maretelli által végzett vizsgálatok kiterjedtek a széklet formáltságának vizsgálatára is. Egészséges felnőttek esetében a széklet állagát 74%-ban normálisnak, 10 %-ban keménynek és 16 %-ban lágynak találta (174). Ezzel szemben a Mainz pouch II-t kapott betegek valamennyi esetben híg székletürítést panaszoltak, sőt a székelés és vizeletürítés között is nehéz volt különbséget tenniük. Hadzi Djokic betegei közül 57-63 %-a tudott a széklet és a vizelet ürítése között különbséget észlelni (177). Ebből adódik a bélmozgásoktól és a bélgáztól való félelem is. Satoh életminőségi kérdőíves felmérése szerint a sigma-rectum pouch kialakítása után a betegek 43%-a használt biztonsági betétet alkalmanként, a bélgáz okozta esetleges inkontinens esemény miatt (178). Az általunk végzett felmérés során a betegeknek szintén jelentős része (65%-a) panaszkodott erről a kellemetlenségről (179). Az ureterosigmoideostomiát követően az anoderma sensoriuma megtartottnak bizonyult, méréseinkkel a RAIR funkcióban változást nem észleltünk. A záróizomzat
72
tónuscsökkenése miatt azonban a betegek a bélgáz során fellépő nagyobb nyomást nem minden esetben tudták uralni, így az esetleges kellemetlenségtől tartva rendszeresen betétet viselnek annak ellenére, hogy nincs állandó inkontinenciájuk. Radikális cystectomiát követően a műtét sikerességét az orthotopikus hólyagképzés esetén is a daganatmentesség és a kontinencia együttesen jelenti, az életminőségi mutatók ezen vizeletelterelés esetén a legjobbak. Ez részben abból adódik, hogy a vizelet továbbra is a húgycsövön át ürül, és a székletürítési szokásokban sem jön létre változás. Studer szerint a vékonybélből vizelettartály számára kivágott 55-60 cm hosszú szakasz nem okoz felszívódási zavart, amennyiben a terminális ileum 20 cm es darabját megkíméltük (176). Az előbbiekkel szemben radikális prosztatectomia után a széklet ürítési szokások megváltozása és a széklet inkontinencia nem jelentős tényező (16,34,37,39). Az értekezésben a radikális urológiai kismedencei műtétek után jelentkező vizelési panaszokat értékeltük, vizsgáltuk a hólyag („eredeti” vagy bélből képzett) tároló funkcióját, a vizeletürítés mechanizmusát, valamint a záró rendszer működését. Mind az eredeti, mind a bélből képzett vizelettárolók esetén a kontinencia két összetevőből áll: egyrészt a hólyag vagy bélből képzett hólyag jellegzetességei, melyek a tároló kapacitásából, a hólyag élettani viselkedéséből adódnak, másrészt pedig szerepet játszik benne a záró izom rendszer működése is. Az inkontinencia okának felderítése céljából mind a hólyag, mind a záróizomzat működésének jellemzőit vizsgálni kell. A sav-bázis egyensúly eltérés okozta működési zavarok kizárása érdekében a cystectomiát követően mindkét vizeletelterelési formában astrup vizsgálattal igazoltuk a kompenzált sav-bázis egyensúlyt és csak ezen betegekben végeztük el a vizsgálatokat. A
cystectomiát
követően
végzett
rekonstrukcióval
az
eredeti
hólyag
működéséhez leginkább hasonlító vizelettárolót kell kialakítani. Az új hólyag akkor működik megfelelően, ha a vizelettel történő telítődés során alacsony nyomást biztosít, valamint kellő tároló képességgel rendelkezik. A bélhólyag kialakításánál alap kérdés, hogy az összerendezett izom összehúzódás, a bél perisztaltikus mozgása megszűnjön. Így az új hólyag a telődése során ne válaszoljon összehúzódással a vizelet mennyiségének növekedésére. E célból a bélhólyag kialakítása során a legjelentősebb lépés a kirekesztett ileum szakasz antimesenteriális oldalon történő felhasítása és ebből
73
a részből alacsony nyomású hólyag képzése. Abban az esetben, ha a felhasznált bélszakasz nincs felvágva, detubularizálva, a vizelettel történő telítődés okozta falfeszülésre a bélhólyag továbbra is bélként működve perisztaltikus hullámmal fog válaszolni. Jakobsen ileocoecalis régióból képzett, de nem detubularizált bélhólyag esetében az inkontinencia okaként a neobladderban észlelt izom összehúzódásokat nevezte meg . Beosztása szerint két féle kontrakció mérhető: a 10 vízcm-t meghaladó, magas nyomású, valamint a 10 vízcm alatti alacsony nyomású. A bélhólyagban ez a nyomásnövekedés különösen éjszaka okozott inkontinenciát. Az éjszakai inkontinenciát magyarázza, hogy az alvás alatti nyugalomban a beteg hólyagjába sok vizelet kerül. Amennyiben a nyugalmi záróizom tónus és a gerincvelői szintű, akaratlagosan nem befolyásolható reflexműködés csökken és a tudatos, akaratlagos záróizom kontrakció nem működik, a hólyag falában összsehúzódások jönnek létre, vizeletvesztés fog bekövetkezni. Az inkontinencia e formájában a betegek gyakran urge jellegű panaszként élték meg a vizeletvesztést, mely tulajdonképpen a normális hólyaggal rendelkező betegek hyperaktív detrusor funkciójának megfelelő eltérés (180). A bélhólyag képzése kezdetben legalább 200 ml-nyi vizeletet megtartó vizelettároló a cél, ehhez megfelelő nagyságú belet kell kirekeszteni. Amennyiben a bélhólyag kicsi, nem rendelkezik elegendő kapacitással. Ennek egyenes következménye a magas nyomású hólyagműködés és következményes vesicoureterealis reflux illetve vesefunkció károsodás. Steers a bélhólyagban uralkodó nyomást akkor tartja ideálisnak, ha az a 15 vízcm-t nem haladja meg (167). Decter és Mc Guire vizsgálataiból tudjuk, hogy a normál hólyag esetén a 40 vízm-t meghaladó hólyagnyomás alkalmával a refluxnak nagy a kockázata (181,182). Ezzel szemben a bélhólyag jóval sérülékenyebb, mivel kezdetben kevéssé nyúlik, és beültetett ureterek vannak. Ha pedig túlzottan nagyra sikerül, akkor pedig egyrészt a vizeletretenció esélye fokozódik, másrészt a szövődmények előfordulása is gyakoribb. A korai posztoperatív szakban a hosszú varratsor miatt nagyobb a vizeletes ázás lehetősége, a késői posztoperatív időben pedig a nagyobb felszívó felület miatt az anyagcsere változások lesznek jelentősebbek. Sevin
(24)
detubularizációját
legkevesebb javasolja.
40
Ekkora
cm
hosszú
bélszakasz
ileum
pont
kirekesztését,
megfelel
a
fent
majd leírt
követelményeknek: kevésbé okoz metabolikus eltérést és még elégséges tároló kapacitást ad. A műtéti technika során mi is ezt az elvet követtük. A Reddy hólyag
74
kialakítására 40 cm hosszú ileum szakaszt használtunk, melyet a többi ileum hólyaghoz hasonlóan a vitaminok, epesavak felszívódási tulajdonságának figyelembe vételével az ileocoecalis billentyűtől 20 cm-re kezdődő ileum szakasz megkímélésé után metszettünk ki. A vastagbélben 60-80 Hgmm-es nyomásértékek szükségesek a széklet továbbításához. Ez a nyomás a székelés során a hasprés hatására akár 260 Hgmm-es értékig emelkedhet (174). Mainz pouch II vizelettároló képzésekor a követelmény hasonló, mint ileumból képzett hólyagnál. A felső húgyutak felé irányuló reflux kivédése, alacsony nyomás biztosítása a cél, melyet a bél detubularizációjával lehet elérni. A műtét eredeti leírásában Fisch a szigmabél 10-12 cm hosszú felvágását javasolta vizelettároló képzése céljából (183). Az általunk végzett módosítás lényege volt, a szigmabél hosszabb, 35-40 cm nagyságú detuburalizációja, mely megegyezik Gumus ajánlásával, aki szintén egy hosszú, legkevesebb 30 cm hosszú szigma szakasz felvágását javasolta, hogy így átlagosan 500 ml kapacitású, alacsony nyomású vizelettárolót érjen el (79). Tanulmányában 26 betegen végezte el a sigma bél nyomásmérését urodynamiás módszerrel. A vizsgálat során a műtét előtt a szigma nyugalmi nyomását átlagosan 20 Hgmm-nek találta, a 3. és a 6. műtét utáni hónapban pedig 6 és 6,5 vízcm-t mért. Míg a preoperatív szakban 15-74 vízcm nagyságú összehúzódásokat mutatott ki, addig a postoperatív mérések során 23 esetben nem talált kontrakciót a vizelettároló béltasak átlagosan 520 ml-es kapacitása mellett sem. A többi 3 esetben, ahol a pouch kapacitása kisebb volt (270, 330, 360 ml) 17 és 48 vízcm közötti kontrakciókat mért. A kellően nagy kapacitás azonban nemcsak a nyomásértékek, hanem az áramlási viszonyok miatt is fontos. Míg 150 ml-es hólyag kapacitás mellett a kontrasztanyaggal végzett vizsgálata során a colon descendensbe visszaáramlást lehetett kimutatni, addig az 500 ml-es kapacitás megvédte a beteget a kontrasztanyag refluxtól. Amennyiben a kapacitás kicsi, a vizelet visszaáramlik a magasabb colon szakaszra, nagyobb lesz az a terület ahol a nyálkahártya a vizelet hatására atrofizálni fog (184). Az így kialakult nagyobb felszívó felület az oka, hogy kis kapacitású pouch-ok esetében fokozottan jelentkeznek anyagcsere eltérések. A hólyagkapacitást ileumhólyag esetében is vizsgáltuk, különös tekintettel az inkontinens
betegeinkre.
Reddy
típusú
ileumhólyag
esetén
retenciót
egyik
betegcsoportnál sem észleltünk. Az inkontinencia túlfolyásos jellege így kizárható volt.
75
Kimutattuk, hogy a kapacitás tekintetében mind az ileum hólyag mind a Mainz pouch II hasonló képpen fog viselkedni: amennyiben a vizelettároló kis térfogatú az inkontinencia veszélye fokozottan jelentkezik. Irodalmi adatok alapján is ismert, hogy a bélhólyagba a detubularizáció ellenére kontrakciós képessége a detubularizáció ellenére visszatérhet, akár ileumból, akár vastagbélből képzett a neobladder (60,65). Az ismételten létrejövő rendezett izommozgást a bél sajátos beidegzése, igen jó regenerációs képessége biztosítja. A bél különleges idegellátását Fehér által leírt háromféle típusú idegsejtek többszörös anasztomozisa, valamint a vékonybél falában elhelyezkedő mind érző, mind motoros funkcióval rendelkező gangionok összessége adja. Bizonyított a ganglionok közötti interneuronalis kapcsolat is. Így fordulhat elő, hogy az általunk vizsgált Reddy típusú ileum hólyag esetén a vékonybél felvágása, detubularizációja ellenére fél évvel a műtét után ki tudtuk mutatni a bél rendezett összehúzódását az urodynamiás mérések során. Az ismételten létrejövő kontrakciókat a cystometria során a töltési fázisban rögzíthettük: ritmusos, periódusos izom összehúzódások voltak mérhetőek. A Reddy típusú hólyagképzés speciális abból a szempontból, hogy a kirekesztett bélszakasz középső, 5 cm hosszú szakasza nem kerül felvágásra, így megőrzi perisztaltikus mozgását. A Reddy hólyagban mért kontrakciók részben a felvágatlanul hagyott bélszakaszból, részben pedig a bélfalba visszatért izommozgásból adódtak. A bélhólyagban mért kontrakciók a beteg urge jellegű panaszainak magyarázatául szolgálhatnak, valamint magyarázhatják az inkontinens eseményeket. A bélhólyagban mért kontrakciókat nagyságuk alapján kis és nagy hullámú összehúzódásokra osztottuk. A kis hullámú kontrakciót a beteg nem élte meg izom-összehúzódásként, panaszként, míg
a
nagy
hullámú
kontrakciók
nemcsak
sürgősségi
panaszként,
hanem
vizeletvesztésként is jelentkeztek. Cystometriás méréseink során úgy találtunk, hogy a Reddy hólyagban azon izomkontrakciók, melyek 3 vízcm-nél nem voltak nagyobbak, tehát kis hullámúak maradtak, nem okoztak inkontinenciát. Amennyiben azonban ennél magasabb amplitudóju kontrakciókat mutattunk ki, a betegek urge panaszokat említettek, valamint mind nappali, mind éjszakai vizeletvesztésről számoltak be. Méréseink alapján a nagy hullámú izomkontrakciók nagysága a 45 vízcm-t nem haladta meg.
76
Az ileumból képzett hólyag jellegzetessége, hogy kialakítását követően másfél évnek kell eltelni, míg a végleges hólyag térfogat kialakulásával számolhatunk (73,185). Sevin vizsgálatai alapján számíthatunk arra, hogy a bélhólyag kapacitása idővel növekedhet (65). Míg a műtét után 0-6 hónappal átlagosan 334 ml térfogat volt mérhető, addig a 6-18 hónappal a bélhólyag készítése után átlagosan 550 ml-es kapacitást észlelt. Sevin adatait saját mérési eredményeink is alátámasztják. Tekintettel arra, hogy ebben a szakaszban a növekvő térfogat miatt már kisebb a tágulás során a falfeszülés így Laplace törvény értelmében jelentős intravesicális nyomásemelkedéssel nem kell számolni a kapacitás növekedése során. Vizsgálataink során a részlegesen inkontinens csoportban egy, míg a teljesen inkontinens csoportban öt olyan beteg volt, akiknél a műtét és az urodynamiás vizsgálat időpontja között még másfél év nem telt el. Így ezen esetekben még várható a kapacitás növekedése és a panaszok csökkenése. Ezen betegekben az átlagos hólyagkapacitás 120 ml volt szemben azokkal, akik a műtét után legalább másfél évvel voltak. A hólyagtérfogat másfél évvel a műtét után átlagosan 200,6±38,2 ml-nek bizonyult (részlegesen inkontinens csoport 401±57 ml, teljesen inkontinens csoport 292±60 ml). E két csoport átlagos hólyagkapacitása még mindig kisebb, mint az irodalmi adatokban fellelhető hólyagtérfogat, ez az egyik oka a betegek inkontinenciájának. Szemben a cystectomiával, radikális prostatectomia esetén a hólyag megmarad, így olyan jelentős funkcióváltozásra, mint a bélből képzett vizelettárolók esetében nem kell számítani. A radikális prostatectomiát követően végzett urodynamiás méréseinkkel igazoltuk, hogy a hólyag működésében a detrusor instabilitás, a hólyag hiperaktivitása hoz létre működésbeli változást. A hiperaktív hólyagműködés azonban önmagában csak ritkán, mintegy 10%-ban volt okozója az inkontinenciának (41). Az irodalmi adatok jelentős szórást mutatnak. Winters 1,5 %-ban állapított meg detrusor hiperaktivitást az inkontinencia okaként. Az általunk mért 10 %-hoz képest az eltérést a vizsgálat és a műtét között eltelt időben lehet keresni. Míg a mi urodynamiás mérésünk 2 hónappal a radikális prostatectomia után történt, addig Winters legalább egy évvel a műtét után végezte el a vizsgálatot (186). Ugyanakkor Giannantoni a mi eredményünkhöz képest nagyobb arányban, 53%-ban talált detrusor hiperaktivitást nyolc hónappal a műtétet követően (55). A különbség okát magyarázhatjuk technikai okkal: a szerző a cystometria során detrusor kontrakciót kiváltó gyorsabb töltési
77
sebességet alkalmazott. Az urodynamiás mérések során ismert tény, hogy az alsó hugyútakban létrejött vizeletelfolyási nehezítettség, jelen esetben a megnagyobbodott prostata, áttételesen a hólyag izomzatának fokozott ingerlékenyégét, instabilitását okozza, azonban ezt a betegek nem mindig élik meg késztető vizelési panaszként. Saját anyagunkban azon öt betegünk esetében, akikben a vesico-urethralis anastomosis szűkülete miatt nem tudtuk az urodynamiás katétert bevezetni és így az urodynamiás vizsgálatot elvégezni, csupán egy beteg említett sürgető vizelési ingereket. Amennyiben tehát alsó hugyúti obstructio fordul elő, hiába változik meg másodlagosan a hólyagműködés, jelenik meg a detrusor instabilitás, a betegek ezt gyakran nem élik meg, és nehézvizelés lesz a vezető panasz. A radikális prostatectomia során a prostatának, mint áramlástani szempontból elzáródást okozó tényezőnek az eltávolítása a hólyagműködésre jótékony hatással van. Ez a magyarázata Kleinhans mérési eredményeinek, ahol a műtét előtt 36,4%-ban volt detrusor hiperaktivitás, ami a műtét után mindössze két esetben maradt meg. A prostatectomia itt megszűntette az alsó hugyúti obstrukciót, így a detrusor működése normalizálódni tudott (38). Radikális prostatectomia esetén többen beszámoltak a vizeletürítés szignifikáns javulásáról, a dysuriás panaszok és a residuális vizelet mennyiségének csökkenéséről (187,188,189).
Az uroflow görbének jellegzetes, a
radikális prostatectomia utáni állapotra jellemző alakja nincsen, a görbe normál, obstructio mentes vizelést jellemez. Szűkület esetén, mely leginkább a hólyag-húgycső anastomosisának területén fordul elő, stricturára jellemző plató formájú görbe látható. Jellegzetes viszont a vizelés folyamata Reddy hólyag esetén. A beteg haspréssel üríti ki a hólyagját. A bélhólyag kiürülése eltér a normál vizeléstől, hiszen a detubularizált bélszakasz miatt összehangolt, agyi kontroll alatt álló detrusor működésre nem lehet számítani. A vizelet ürítésében egy passzív folyamatnak, a hasűri nyomás hólyagra történő áttevődésének van szerepe. A haspréssel történő vizeléskor az uroflow görbe jellegzetesen csipkés formát mutat. Vizsgálataink során sem a nappal kontinens, sem az éjjel nappal inkontinens betegekben nem mértünk klinikailag jelentős vizeletretenciót (7,27 ± 14,89 ml-t vs. 14,05 ± 9,38 ml), ennek klinikai relevanciája nincsen. A betegek gyakorlatilag maradéktalanul ürítik ki a Reddy típusú bélhólyagot, míg a Hautmann hólyagban
78
gyakran 100-200 ml-nyi retenció mérhető (190). A retenció mentes vizelés miatt Reddy hólyag esetében önkatéterezésre sem volt szükség (123). Ezt az észlelést műtéttechnikai okok magyarázzák. Az ileum hólyagok között leginkább elterjedt Hautmann féle bélhólyaghoz képest az általunk vizsgált Reddy szerinti ileum hólyag kialakítása némi különbséget mutat. A Reddy hólyag esetében ugyanis nem az egész kirekesztett ileum darab kerül felvágásra, a középső szakaszon egy 5 cm nagyságú rész érintetlen marad. Ehhez a szakaszhoz szájaztatjuk a húgycsőcsonkot míg az intakt szakasz két oldalán lévő detubularizált bélből képezzük a bélhólyagot. Az épen hagyott szakasz megőrzi perisztaltikus mozgását, aminek a bélhólyag retenció mentes kiürülésében van szerepe, de az irodalmi adatokkal szemben a gyakoribb inkontinens történések oka is lehet. Ez a zavartalan perisztaltikus mozgást végző bélszakasz lesz a bélhólyag legalsó, legcaudalisabb pontja. Az ileum hólyag esetében obstrukciót okozó bélhólyag-húgycső csonk megtöretés Reddy-hólyag esetében nem jöhet létre (65,180). Speciális a helyzet a vizelet ürítése szempontjából az ureterosigmoideostomia terén. Mainz pouch II műtét esetében a vizeletürítések gyakoriságát, az ürített székletvizelet állagát tudjuk vizsgálni. Ezt, mint az életminőséget jelentősen befolyásoló tényezőt az értekezés megbeszélés részének elején elemeztük. A kontinencia szempontjából a vizelettárolóban uralkodó nyomásértékek, valamint a kapacitás mellett a záróizomzat működése a meghatározó. A zárórendszer működésének megítélésére két féle mérést végeztünk. A húgycső nyomásprofil meghatározásakor a húgycső záróizmának összehúzódási képességét tudtuk megítélni, míg a rectalis manometriával a gátizomzat működéséről tájékozódtunk. Mainz pouch II műtét vizsgálata során elsőként a rectalis manometria eredményeit vetettük össze az általános gyakorlatban alkalmazott, beöntő folyadékkal vézett vizsgálattal. Mainz pouch II műtét előtt álló betegeinknél a záróizomzat funkciójának megítélésére mind a rectum folyadékkal történő feltöltését, mind a rectális manometriát is elvégeztük. Összevetve a két vizsgálatot úgy találtuk, hogy a folyadékkal történő feltöltés értékelése erősen szubjektív. A szubjektivitás oka, hogy a vizsgálat eredményét befolyásolhatja több körülmény, a beöntő cső behelyezése során keltett kellemetlen érzéstől kezdve a beöntő folyadék hőmérsékletén át a nővér személyéig. A beöntő folyadékkal végzett végbél záróizomzat mérés szubjektivitását mutatja még, hogy eredménye, mivel számmal nem mérhető, nem összehasonlítható
79
más adatokkal és nehezen dokumentálható. A prospektív vizsgálatunk során három esetben, noha a beöntő folyadékot a beteg nem tudta megtartani az általunk előírt ideig, mégis a manometria során elégséges működést találtunk és az elvégzett műtétet követően a beteg kontinens lett.
A manometria során két gyenge záróizomzattal
rendelkező beteget szűrtünk ki a preoperatív mérés során ahol mind a RASP (46 illetve 40 Hgmm), mind a MACP (85 illetve 82 Hgmm) alacsony értéket mutatott. E két betegnél a műtét után várható széklet-vizelet inkontinencia miatt nem végeztünk Mainz pouch II típusú vizelet elterelést. Hasonló eredményre jutott Fisch, aki microtip katéter segítségével végzett rektodinamikai vizsgálatot a műtét előtti időszakban a záróizomzat működésének
a
megítélésére
(183).
Kontraindikáltnak
tartotta
az
ureterosigmoideostomia végzését, ha a záróizom nyugalmi tónusa 45 Hgmm, a szorítási képesség pedig 100 Hgmm alatt maradt. A pontos preoperatív statusfelmérést, a rectalis manometria jelentőségét hangsúlyozza Nitkunan, aki olyan betegeket vizsgált, akik nem detubularizált sigmából képzett reservoirral rendelkeztek. Amennyiben a kontinencia reményében ezeket a vizelettárolókat detubularizálták, Mainz puoch II – vé alakították át, a betegek nem lettek kontinensek. Különösen az éjszakai inkontinens epizódok száma volt magas. A széklet-vizeletvesztést a sphincter izomzat elégtelenségére vezette vissza (83). A prospektív vizsgálat során módunkban állt a záróizomzat funkciójának változását megítélni a pre és postoperatív RASP és MACP értékek, valamint a RAIR összehasonlításával. Mindkét nyomásérték esetében szignifikáns csökkenés volt mérhető,
mely
arra
hívja
fel
a
figyelmet,
hogy
a
cystectomiát
követő
ureterosigmoideostomia képzése önmagában egyértelműen csökkenti a záró izomzatnak mind a nyugalmi tónusát, mind az összehúzódó képességét. A csökkenés ugyan szignifikánsan mérhető, azonban ha a záró rendszer elég tartalékkal rendelkezik, nem fog klinikai tünetekben megnyilvánulni. Az irodalomban ismertetett adatokhoz képest a kontinens- inkontinens betegeink aránya jelentős eltérést nem mutatott. Fisch nálunk jelentősen jobb eredményről számolt be. Mind a nappali, mind az éjszakai kontinenciát 90 % felettinek találta. T Tanulmányában az átlag éltkor igen alacsony,(43,5 év) volt, mivel 59 felnőtt mellett 14 gyermek vizsgálati eredményeit is értékelte. Az átlagos utánkövetési idő szintén igen rövid (1-34 hónap), átlagosan 12,7 hónap volt (183).
80
Retrospektív vizsgálatunkban a kontinens és az éjjel inkontinens csoport között a nyugalmi tónus csökkenésében, a RASP értékekben nem találtunk szignifikáns különbséget, míg a záróizomzat kontrakciós képességének, a MACP értéknek szignifikáns csökkenését észleltük. Vizsgálatunkban a nyolc inkontinens betegünk közül hét panaszkodott éjszakai széklet- és a vizelet együttes vesztéséről. Ennek magyarázatát abban látjuk, hogy az alvás során létrejövő általános izomtónus csökkenés érinti az analis záróizmot is, így a műtétet követően funkciójában csökkent izomzat nem tudja feladatát ellátni, inkontinencia fog bekövetkezni. Ennek megelőzésére a betegek által leggyakrabban használt módszer, a rendszeres ébresztőórára történő felkelés igen kellemetlen mind a beteg, mind családtagjai számára. Ezen kellemetlenség csökkentése céljából Gilja sikeresen alkalmazta oxybutinin adását a vizelés gyakoriságának mérséklésére (81). A kezelés életminőségre kifejtett előnyös hatása leginkább az éjszakai alvási időszakok megnyújtásakor mutatkozott meg. Adataink megegyeznek Hiltunen részlegesen inkontinens betegeken végzett méréseivel. Ebben a tanulmányban a részben műtéti, részben anatómiai ok miatt részlegesen inkontinensé vált betegeket hasonlított össze kontinens kontroll csoporttal. A záróizomzat nyugalmi tónusának változását nem észlelte, viszont a kontrakciós képességben szignifikáns csökkenést talált. Az izomzat funkciójának csökkenése a műtét során létrejött perifériás neuron károsodásra utalt (184). Nitkunan hosszú utánkövetési idő mellett (4-8,6 év) úgy találta, hogy a 1-4 évvel radikális cystectomia és Mainz pouch II műtét után az inkontinencia stress jellegű. Feltehető oknak a sebészi módszer során létrejött neurológiai károsodást tartotta, mely a medencefenék izomzatának progresszív beidegzési zavarát eredményezte (83). A radikális műtétek kapcsán a sphincter funkciócsökkenésének oka pontosan nem ismert. A radikális prostatectomia és a radikális cystectomia között a különbséget a műtét kiterjesztettsége adja. A húgycső záróizma négy irányból kap beidegzést: a nervus pudendus extrapelvicus, intrapelvicus ágaiból, az intrapelvicus neurovascularis kötegből, valamint egy extrapudendalis, a levator anit is beidegző intrapelvicusan futó rostból. A radikális prostatectomia során a négy irányból futó idegek közül csak a neurovascularis köteg esik a műtéti területbe, így a direkt szomatikus denerváció esélye kicsi. A radikális cystectomia kapcsán a műtét kiterjesztettebb, a kismedencében tulajdonképpen csak a rectum marad. Mainz pouch II kapcsán még közvetlen a rectum
81
felett egy, a sigmabelet tulajdonképpen megfelező metszést és varratsort is teszünk. Az intrapelvicusan elhelyezkedő nervus pudendus ágak nemcsak a nagyobb rezekciós terület miatt vannak veszélyben, hanem az idegszálakat gyakran kísérő erek miatt is. Amennyiben kis vérzéseket kapunk a műtét során, azt gyakran elektrocoagulációval csillapítjuk, mely az idegszálakat biztosan károsítja. A Mainz pouch II műtét után a vizelet ozmotikus aktivitása, a nyálkahártyát károsító, záróizmot ingerlő hatása sem elhanyagolható. Ezért nem meglepő, hogy az általunk végzett analis tónusmérés során azt találtuk, hogy az analis sphincternek mind a nyugalmi tónusa, mind a maximális szorítási képessége szignifikánsan romlik a Mainz pouch II típusú vizeletelterelést követően. A kontinens és az inkontinens betegek között az analis sphincter nyugalmi tónusában nem, de a maximális kontrakciós képességében szignifikáns különbség mutatkozott. Ezek alapján az a véleményünk, hogy Mainz pouch II típusú műtét csak kivételes válogatott esetekben, analis sphincter manometriát követően, kifejezetten jó sphincterfunkció esetén alkalmazható cystectomiát követő vizeletelterelésként. A cystectomiával szemben a radikális prostatectomia műtéti kiterjesztettsége kisebb, a vizelet bélnyálkahártyát károsító, végbél záróizmot érintő hatásával nem kell számolni. Ez a magyarázata annak, hogy a rectalis manometria során a preoperatív és a posztoperatív RASP és MASP értékekben különbséget nem találtunk. Nem volt különbség az analis sphincter jellemzőiben a kontinens és az inkontinens betegeink között sem. A radikális prostatectomia tehát a gátizomzatra, az analis sphincterre nincsen hatással. Figyelemfelhívó lehet viszont, hogy a radikális prostatectomia után súlyosan inkontinens betegeinknél már a műtét előtti mérés során csökkent medencefenéki izomfunkciót, egyaránt csökkent RASP és MACP értékeket mértünk (191). A rectalis manometriát a súlyos inkontinenciával rendelkező betegcsoport felderítésére és műtét előtti kiszűrésére tartjuk alkalmasnak. A rectalis manometriát először alkalmaztuk radikális urológiai kismedencei műtéteket követő inkontinencia előrejelzésére. Megfontolandónak tartjuk gyakoribb alkalmazását az urológiai gyakorlatban, mivel mi mind a radikális prostatectomia, mind a cystectomia tervezése kapcsán csak előnyét tapasztaltuk meg. Az urodynamiával szemben a rectalis manometria egyszerűbb vizsgálat, kevésbé megterhelő a beteg számára, mivel nem kell katétert bevezetni a húgycsőbe. Fertőzés veszéllyel nem kell számolni, így antibiotikum adása nem szükséges. Manometria alkalmazása során nincs
82
veszélye annak, hogy a mérés okozta gyulladás miatt a műtét időpontja későbbre tolódik. A vizsgálóeljárással kiszűrhetők azon betegek, akik a műtét után biztosan súlyos inkontinenciát fognak jelezni, így számukra a műtéti felvilágosítás során erről tájékoztatást tudunk adni. Ezen esetekben megoldást jelenthet a gáti regió intenzív, már a preoperatív szakban megkezdett rehabilitációja, ha a tájékoztatás ellenére is a beteg a tervezett műtéthez ragaszkodik. Az inkontinencia életminőséget rontó hatása miatt azonban szerencsésebb a gáti tájékot, a végbél és a húgycső záróizmát kímélő más műtéti típus vagy egyéb alternatív kezelési eljárás ajánlása. Urodynamiás vizsgálatainkban a húgycsőnyomásprofil mérésével mind a radikális cystectomia miatt képzett Reddy típusú ileum hólyag esetében, mind a radikális prostatectomiát követően közvetlenül a záróizomzat működését tudtuk vizsgálni. A húgycső záróizmának szerepét elemezni tudtuk a vizelet megtartásában e két legnagyobb kismedencét érintő urológiai radikális műtét során. A radikális retropubikus prostatectomia után a vizeletvesztés oka nem egyértelmű. A hólyag kóros működésével foglalkozó korábbi közleményekkel szemben az újabban írt tanulmányok elsősorban a záróizom funkciócsökkenését említik (42-44, 38,41,45,46,55,192,193). Eredményeink alapján mi is ezen a véleményen vagyunk. A hólyag működésében csekély változást találtunk, míg az inkontinens betegeink esetében 90%ban a záróizomzat elégtelenségét észleltük. 12 beteg esetében (60%), a záróizomzat funkciócsökkenése volt az inkontinencia egyetlen oka. Így kimondhatjuk, hogy radikális prostatectomia után vizeletcsepegés elsődleges oka a gyenge záróizm működés. Összevetve a hólyag és a prostata radikális műtéteit, a cystectomia után jelentősebb a záróizomzat funkciócsökkenése. A radikális prostatectomiát követően szignifikánsan jobb volt záróizomzatnak a nyugalmi tónusa és a kontrakciós képessége is. A bélhólyag esetében speciális kérdés az éjszakai inkontinencia jelentkezése. Az éjszakai kontinencia aránya az irodalmi adatok alapján 15-66 % között van (111,116,167,194). Az éjszaka létrejövő inkontinenciának az okát az agyi kontroll hiányában is lehet keresni. Ismert ugyanis, hogy éjszaka az általános izomtónus csökkenés részjelenségeként a húgycső záróizom tevékenysége is csökken (167).
83
Reddy hólyag esetén a húgycső nyomásprofil vizsgálata során meghatároztuk a záróizomzatnak a kontinencia fenntartásához szükséges nyugalmi tónusát. A II. csoportként jelzett, nappal kontinens, de éjszaka inkontinens betegeink vizsgálatai alapján megállapíthatjuk, hogy a nappali kontinencia fenntartására 40 vízcm erősségű nyugalmi tónus szükséges. Az éjszakai mély alvás során létrejövő általános izomellazulás miatt a záróizomzat tónusa annyira csökken, hogy már nem elegendő a kontinencia fenntartására (116,194). A záróizomzatnak a nyugalmi összehúzódási képességén kívül igen lényeges az összehúzódó képessége is. Ez az érték a nappali kontinencia fenntartásában jelentős, mert ha nem haladja meg a nyugalmi tónus kétszeresét, akkor stress szituációk során, vagy a bélhólyagban létrejövő nagy hullámú izomösszehúzódások alkalmával inkontinenciával lehet számolni. Az általunk mért, a nappali kontinencia fenntartásához szükséges minimális izomösszehúzódás mértéke minimálisan 80 vízcm, ez megegyezik az irodalomban közölt adatokkal (76). Az orthotop bélhólyag képzése során a betegek kétszeresen veszélyeztettek az inkontinencia szempontjából a radikális prostatectomiával operált betegekhez képest. Vizsgálataink alapján tehát az inkontinencia szempontjából fokozott azon Reddy hólyaggal
rendelkező
betegek
veszélyeztetettsége,
akiknél
magas
nyomású
bélkontrakciók is vannak a gyengült záróizom funkció mellett. A bélhólyagban fellépő izom-összehúzódások, amennyiben akár időlegesen is gyengült spinchter működéssel társulnak, inkontinenciát fognak eredményezni. Hasonló mértékű összehúzódásokat figyelt meg Schreier orthotop sigmából és ileumból készített bélhólyagok kialakítását követően (195). Az ileum neobladderban észlelt periódusos kontrakciókat, valamint az éjszaka folyamán a csökkent záróizom aktivitást jelölte meg az éjszakai inkontinencia kettős okaként. Az éjszaka inkontinens csoportban az ileum hólyagban észlelt kontrakciók nagysága elérte az 57 vízcm-t, valamint a spinchter izomzatának tónusa 20 vízcm alá süllyedt. Vizsgálataink alapján tehát úgy látjuk, hogy a radikális prostatectomiával szemben ileum hólyag esetén a nappali kontinencia biztosításában a megfelelő urethralis záróizom funkció mellett a kontrakcióktól mentes, jó kapacitású bélhólyag kialakítása is szerepet játszik.
84
A radikális prostatectomia utáni saját vizsgálataink alapján is megfigyelhető idővel a kontinencia status javulása. A katéter eltávolítása után azonnal 10 beteg (15,9%), míg két hónappal a műtét után 43 beteg (68,2%) volt kontinens. A műtét után kilenc hónap elteltével végzett vizsgálat során 53 beteg (84,1%) nem említett vizeletelfolyást. Az irodalmi közlések alapján is ismert, hogy a kontinencia folyamatos javulására lehet számítani. Ez a változás, mint adataink is mutatják többnyire egy évig várható. Egyes szerzők egy éven túl is kimutatnak 5-6%-os kontinencia javulást, addig mi mindössze egy betegnél észleltük a posztoperatív 13. hónapban a kontinencia visszatérését. A végleges kontinencia status közel két évvel a műtét után kialakul, ezt követően spontán javulásra nem lehet számítani (21,37,196,197). Mainz pouch II műtét kapcsán ellentétes folyamatról van szó. Ishigooka a közvetlen postoperatív szakban alig néhány %- ban talált inkontinenciát, de 2,6 éves utánkövetési időt vizsgálva már 60,7%ban észlelt vizeletvesztést (165). Így az általunk 2,3 év utánkövetési idővel mért 20%-os inkontinencia arány nagyon jónak számít. A különbség okát a műtéti technikában kereshetjük, a klinikánkon végzett nagyobb pouch teremtette meg a hátterét a jobb kontinencia aránynak. Az analis inkontinencia miatt a beteg számára felírt nadrágpelenka mind mérete, mind kezelhetősége, mind elégtelen légzáró funkciója miatt a beteg szociális elszigeteltségét jelenti. Így valamennyi Mainz poch II vizelettárolót kapott beteg esetében lényegesnek tartjuk a gátizomzat működésének javítását konzervatív módszerekkel. Duckro szerint javulás érhető el az analis inkontinencia kezelésében, amennyiben a biofeedback eljárással záróizomzat tornát végeztetünk a betegekkel (198). Mind radikális prostatectomia mind ileumhólyag készítése után a medencefenék izomzatának rehabilitációs kezeléseit követően több szerző számolt be a kontinencia javulásáról. Közleményeik alapján medencefenéki izomtréning javasolt a posztoperatív szakban, ugyanakkor a gátizomzat műtét előtti tornájának a későbbi kontinencia kialakulására gyakorolt kedvező hatása is ismert (199-201). A németországi rehabilitációs rendszer alkalmazza ezeket az ismereteket. Mind a cystectomiát, mind a radikális prostatectomiát követően a betegnek lehetősége van egy rehabilitációs intézetben történő felépülésre. Ennek eredményességét volt alkalmunk megtapasztalni. A németországi anyagunkban radikális prostatectomia után 9 hónappal a műtét után észlelt 84,1%-os kontinencia arány kialakulásában nagy szerepe volt, hogy a
85
betegek 90%-a a posztoperatív szakban három hetes komplex rehabilitációs kezelésben részesült.
Ez a gáti regio komplett reedukációját jelentette. Fiziotherapeuta révén
sajátíthatták el a gáti tornát, biofeedback és elektrostimulációs kezelés is történt. A németországi tapasztalatokat elemezve a jobb kontinencia status elérése miatt mi is javasoltuk betegeinknek a kismedencei radikális műtétek után a gáti tornát, az elektrostimulációt és újabban a mágneses székkel történő kezelést. Tekintve, hogy 2 hónapon belül a spontán javulás mértéke igen jelentős: 15,9%-ról 68,2%- ra változott a kontinens betegek száma ezen időszakon belül, így a konzervatív terápiát csak gáti torna formájában javasoljuk. 2 hónappal a műtét után érdemes az intenzívebb, például az elektrostimulációt végezni. A rehabilitációs kezelés hatásosságát az analis manometria kapcsán is igazoltuk: a gyengült preoperatív analis zárónyomás az izomtorna hatására a posztoperatív szakban még növekedett is. A megfelelő javallatok alapján és helyes technikával végzett műtét meghozza a legfontosabb eredményt, daganatmentessé teszi a beteget. A sebészi tevékenység csak az alapját teremti meg annak, hogy a beteg teljes emberi életet élhessen. Egész életen át tartó munkát jelent mind a beteg, mind az orvos számára annak az állapotnak az elérése, majd megőrzése, ami a vizelet és széklet megtartásának képességét, a kontinenciát jelenti.
86
8. Következtetések A műtét utáni jó kontinenciáért elsősorban a záróizomzat kielégítő működése a felelős mind a cystectomia mind a radikális prostatectomia esetében. Radikális prostatectomia után csak a húgycső záróizmának működésében észlelhető szignifikáns funkciócsökkenés, ezzel szemben radikális cystectomiát követően mind az urethralis mind a rectális záróizom összehúzódó képességének csökkenésével számolni kell. A radikális retropubikus prostatectomiának nincsen hatása a végbél záró izomzatára és a medencefenéki izomzatra. Ezzel szemben a radikális cystectomiát követően képzett Mainz pouch II műtét csökkenti az analis sphincternek mind a nyugalmi tónusát, mind az izomzat összehúzódó képességét. Akár radikális retropubikus prostatectomiáról akár cystectomiáról van szó, amennyiben a
preoperatív
szakban
jelentősen
csökkent
gáti
izomfunkciót
és
gyengült
urethralis/analis sphinctert mutattunk ki, a postoperatív szakban súlyos inkontinenciával lehet számolni. Radikális prostatectomia után minimális arányban észlelhető hólyagfunkció változás, melyet a betegek nem élnek meg panaszként. A cystectomia után észlelt vizeletvesztésben a záróizom csökkent működése mellett a bélhólyag falában létrejött összehúzódások is szerepet játszanak. Mind az ureterosigmoideostomia, mind az ileumból képzett hólyag esetén törekedni kell arra, hogy megfelelő nagyságú bélből készítsük el a vizelettartályt. Amennyiben ureterosigmoideostomia esetén a felvágott bél hossza, ileum hólyag esetén a kirekesztett és detubularizált bélszakasz nagysága rövid, kontrakciók lesznek észlelhetőek a vizelettárolóban, melyek rontják a tároló funkciót.
87
A kellően nagy vizelettároló kialakítása elsődleges feladat a cystectomia utáni hólyagpótlás esetén. A bélhólyag kapacitásának a közvetlen posztoperatív szakban a 200 ml-t el kell érnie. A bélhólyag esetén amennyiben a kapacitás kicsi, 200 ml alatti, a detubularizációs sebészi technika ellenére a bélfal összehúzódásával lehet számolni. A bélhólyag térfogata a műtét utáni szakban növekszik. A bélhólyagban létrejövő nagy hullámú izomösszehúzódások esetén vizeletvesztés jelentkezhet.
A
kontinens
betegek
vizsgálata
során
is
kimutathatóak
izomösszehúzódások, azonban ezek kisebb mértékűek. Az inkontinens betegek Reddy hólyag esetén szignifikánsan hamarabb jeleznek vizelési ingert, mint a radikális prostata műtétet kapott betegek. Reddy hólyag esetén a radikális prostatectomiához képest a később jelentkező első vizelési inger abból adódik, hogy a bélből történő hólyagképzés miatt a betegnek nincsen kifejezett egyértelmű vizelési ingere. Ahogy a bélhólyag vizelettel telik, úgy fog a bélhólyag nyele, mind az ileum hólyagot fedő peritoneum feszülni. Ez a diffúz peritoneum feszülés jelenti a beteg számára a vizelési ingert. Radikális prostatectomia után a betegek szignifikánsan jobb sugárban tudnak vizeletet üríteni, mint a cystectomia után. Első esetben a vizelés a detrusor aktív tevékenységének következménye, utóbbi esetben a bélhólyag kiürülése passzívan a has izomzatának segítségével történik. Ileum hólyag vagy Mainz pouch II esetén a magas tárolási illetve ürítési nyomás refluxot okoz. Mainz pouch II műtét után nemcsak a vesék, hanem a vastagbél felé történő vizeletáramlás is előfordul. Ekkor, mivel nagyobb felszívó felülettel kerül érintkezésbe a vizelettel, súlyosabb anyagcsere eltérések, például acidózis léphet fel.
88
Az idősebb életkor nem rizikótényező az inkontinencia szempontjából sem Reddy hólyag, sem radikális retropubikus prostatectomia esetén. Mainz pouch II típusú vizeletelterelést relatív fiatal betegeken végeztük, így ebben az esetben következtetés nem vonható le. Kismedencei urológiai radikális műtétek után a kontinencia 2 hónapon belüli rohamos javulása várható, míg a végleges állapot elérése 2 évet vehet igénybe. A medencefenék korai rehabilitációjával a kontinencia szignifikáns javulása érhető el Az analis sphincterometria egyszerűsége miatt értékes szűrővizsgálat a műtétet követően jelentkező vizeleletvesztés előrejelzésében. Nemcsak minimálisan invazív, hanem postos, ismételhető, kvantitaív jellemzését adja a záróizom működésének. Összefoglalóan megállapíthatjuk: míg radikális prostatectomiát követően észlelt inkontinencia elsősorban stress jellegű, és a záróizomzat elégtelen működésének az eredménye, addig a bélhólyag kialakítása után észlelt inkontinenciában a záróizom csökkent működése mellett a bélhólyag falában kimutatott izomösszehúzódások is szerepet játszanak.
.
89
9. Összefoglalás Mind a radikális prostatectomia, mind a radikális cystectomia a beteg számára jelentős életminőség változással jár. Az értekezésben e két kiterjesztett műtétnek az alsó húgyutak működésére kifejtett hatását vizsgáltuk. A radikális prostatectomia
a
prostaticus húgycsőszakasz kiirtása és az un „belső sphincter” megszűntetése révén a vizelet ürítést és tárolást befolyásolja, a cystectomiák után pedig egy alapvetően más húgyúti működés jön létre. A cystectomiát követően két féle vizeletelterelést, a végbél felé történő Mainz pouch II típusú ureterosigmoideostomia és a húgycső felé történő, orthotopikus Reddy szerinti ileum hólyagképzés utáni vizelési panaszokat és az életminőség
változását
vizsgáltuk.
Az
életminőséget
legjobban
befolyásoló
inkontinencia kialakulásának okát kerestük urodynamiás vizsgálattal és rectalis manometriával a prospektív és a retrospektív elemzéseink során. Vizsgálataink szerint a radikális prostatectomiát követően észlelt inkontinencia oka a záróizomzat csökkent funkciója. A műtét nincs szignifikáns hatással a hólyag funkciójára és a medencefenéki izomzat egészének működésére. A vizeletvesztés okát keresve a cystectomia után kialakított hólyagpótlások során mind az új hólyag, mind a záróizomzat működésében létrejött változásokat elemeztük. Igazoltuk a sebészi technika fontosságát: amennyiben a hólyagpótláshoz használt bél nem elegendő nagyságú, a beteg inkontinens lesz. Urodynamiás méréseink során kimutattuk, hogy a bélhólyag falába a detubularizáció ellenére visszatér az izom összehúzódás. Reddy típusú ileumhólyag
esetén
az
inkontinencia
okát
részben
az
akaratlan
bélhólyag
összehúzódások részben a záróizomzat csökkent funkciója. A medencefenéki izomzat működésének megítélésére és a műtét után várható súlyos inkontinencia előrejelzésére alkalmasnak tartjuk a rectalis manometria vizsgálatot. A vizsgálat gyakoribb alkalmazását egyszerűsége és minimálisan invazív volta miatt az urológiai kismedencei radikális műtétek előtt javasoljuk. Mainz pouch II vizsgálati eredményeivel igazoltuk, hogy a műtét önmagában csökkenti a rectalis záróizomzat működését. A széklet és a vizelet inkontinencia együttes veszélye miatt az ureterosigmoideostomiát csak kivételes válogatott esetekben, analis sphincter manometriát követően, kifejezetten jó sphincter funkció esetén tartjuk alkalmazható vizeletelterelési formának.
90
10. Summary Radical urological procedures are known to cause a significant change in the quality of life. Incontienence is seen as most important factor affecting quality of life following radical prostatecomy and cystectomy. In this study we analyse the outcomes of these two common urological procedures. Radical prostatectomy involves the removal of both the prostatic urethra and the interuption of the internal sphincter, and is therefore responsible for the dysfunction of urine evacuation and flow. The removal of the urinary bladder on the otherhand brings about a completely new function to the urinary system. Following cystectomy there are common two forms of urinay diversion, we examined urinary complaints and changes in quality of life of patients following both the Mainz pouch II type ureterosigmoidostomy and the urethral orthotopic Reddy ileal neobladder formation. We conducted a prospective and retrospective analysis using urodynamic analysis and rectal manometry to idenfity causes of incontinence. According to our findings the most comon cause of incontienence following radical prostatectomy is a weakness of the urethral sphincter.The procedure itself doesn’t influence bladder function nor does it affect the lower pelvic musculature. To identify causes of incontinence following cystectomy and neobladder formation we examined the function of the new bladder and sphincter. The surgical technique adopted in these procedures is important in preventing incontience, moreover patients may be rendered incontinent if the lengh of bowel used for construction is not large enough. Urodynamic studies demonstrate that peristalsis returns in the neobladder bowel wall despite detubularisation. Incontience following Reddy type ileal neobladder formation is due in part to uncontrolled neobladder contraction and weakening of sphincter function. Rectal mannometry is therefore considered important in estimating the function of the lower pelvic musculature and likelihood of postoperative incontinence. Due to its ease of use and minimally invasive nature we recommend the routine use of this investigation before all radical urological surgeries. Analysis of Mainz II pouch results reveal that surgery lowers the rectal sphincter closing pressure. As a result of the risk of faecal and urinary incontinence
91
ureterosigmoidostomy is recommended for urinary diversion only in selected cases where good sphincter function has been demonstrated preoperatively with anal mannometry.
92
11. Irodalomjegyzék 1. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. (2007) Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol. 18(3): 581-92. 2. Vaidya A, Soloway MS, Hawke C, Tiguert R, Civantos F. (2001) De novo muscle invasive bladder cancer: is there a change in trend? J Urol. 165(1): 47-50. 3. Jemal A, Thomas A, Murray T. (2002) Cancer statistics, 2002. CA Cancer J. Clin. 52(1): 23-47. 4. European Association of Urology Guidelines 2008 edition. 5. Kásler M. (2005) A magyar onkológiai ellátás jelen helyzete és perspektívái az epidemiológiai adatok tükrében. Orv Hetil. 146(29): 1519-1530. 6. Mohamad BA, Marszalek M, Brossner C, Ponholzer A, Wehrberger C, Willinger M, Madersbacher S. (2007) Radical prostatectomy in Austria: nationwide analysis of 16, 524 cases. Eur Urol. 51(3): 684-689. 7. Kisbenedek L, Romics I, Pajor L, Répássy D. (2004) Módszertani levél. A hólyagrák kezelése Magy Urol. 16(1): 50-59. 8. Jemal A, Siegel R, Ward E. (2008): Cancer statistic, 2008. CA Cancer J Clin 58(2): 71-96 9. Műtéti statisztika. 2003. (2004) Magy Urol. 16(3): 171-181. 10. Fairey A, Chetner M, Metcalfe J, Moore R, Todd G, Rourke K, Voaklander D, Estey E. (2008) Asssociations among age, comorbidity and clinical outcomes after radicals cystectomy: results from the Alberta Urology Institute radical cystecomy database. J Urol. 180(1):128-134. 11. Varga A, Szokoly V, Villányi K, Böszörményi-Nagy G. (1991) Vizeletdeviációs módszerek és indikációjuk. Magy Urol. 3(2): 133-137. 12. Márkus E, Béli L, Farkas J, Soós G. (2003) Ortotóp vékonybélhólyag képzés nőknél. Magy Urol. 15(2): 147. 13. Bécsi A, Berényi P, Répássy D, Tamás Gy, Weninger T (2003) Nőkön végzett radikális cystectomia tapasztalatai (12 eset) Magy Urol. 15(2):150. 14. Máté Zs.: (2006) Orthotop hólyagképzés nőknél radikális cystectomiát követően- a kezdeti lépések. Magy Urol. 18(3): 160.
93
15. Stein JP, Penson DF, Wu SD. (2007) Pathological guidelines for orthotopic urinary diversion in women with bladder cancer: review of the literature. J Urol. 178(3 Pt 1): 756-760. 16. Hu JC, Gold KF, Pashos CL, Mehts SS, Litwin MS. (2003) Role of surgeon volumes in radical prostatectomy outcomes. J Clin Oncol. 21(3): 401-405. 17. Rosser CJ, Kamat AM, Pendleton J, Robinson TL, Pisters LL, Swanson DA, Babaian RJ. (2006) Impact of fellowship training on pathologic outcomes and complication rates of radical prostatectomy. Cancer. 107(1): 54-59. 18. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JAV, Catalona WJ. (2004) Cancer progression and survival rates following anatomical radical prostatectomiy in 3478 consecutive patients: long term results. J Urol. 172 (3): 910-914. 19. Romics I, Pánovics J, Majoros A., Riesz P. (2006) Száz radikális retropubicus prostatectomiával szerzett tapasztalataink. Orv Hetil. 147(24): 1107-1112. 20. Denberg TD, Flanigan RC, Kim FJ, Hoffman RM, Steiner JF. (2007) Self reported volume of radicalprostatectomies among urologists in the USA. BJU Int. 99(2): 339-43. 21. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS. (1999) Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol. 162(2): 433-438. 22. Colombo R, Bertini R, Salonia A, Naspro R, Ghezzi M, Mazzoccoli B, Deho' F, Montorsi F, Rigatti P. (2004) Overall clinical outcomes after nerve and seminal sparing radical cystectomy for the treatment of organ confirmed bladder cancer. J Urol. 171(5):1819-1822. 23. Bhatt A, Nandipati K, Dhar N, Ulchaker J, Jones S, Rackley R, Zippe C. (2006) Neurovascular preservation in orthotopic cystectomy: impact on female sexual function. Urology. 67(4):742-5. 24. Studer UE, Collette E. (2006) Morbidity from pelvic lymphadenectomy in men undergoing radical prostatectomy. Eur Urol. 50(5): 887-892. 25. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. (2003) Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. J Urol. 169(3): 849-854.
94
26. Dvorákné (2003) Radikális műtétek műtősnői vonatkozásai. Magy Urol. 15(2):115. 27. Kisbenedek L, Romics I, Pajor L, Répássy D. (2004) Módszertani levél. A hólyagrák kezelése. 16(1): 50-59. 28. Konety
BR,
Allareddy
V.
(2007)
Influence
of
post-cystectomy
complications on cost and subsequent outcome. J Urol. 177(1): 280-287. 29. Mills RD, Studer UE, (1999) Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol. 161(4): 1057-1066. 30. Variol C, Studer UE (2004) Managing patients after an ileal orthotopic bladder substitution BJU Int. 93(3): 266-270. 31. Stolzenburg JU, Schwalenberg T, Horn LC, Neuhaus J, Constantinides C, Liatsikos EN. (2007) Anatomical landmarks of radical prostatectomy. Eur Urol. 51(3): 629-639. 32. Griffiths D, Höfner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spangberg A, Gleason D. (1997) The standardisation of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. International Continence Society Subcommittee on Standardization of terminology of pressure-flow studies. Neurourol Urodyn. 16(1): 1-18. 33. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. (2002)The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 21(2): 167-178. 34. Wei JT, Dunn RL, Marcowich R, Montie JE, Sanda MG. (2000) Prospective assessment of patients reported urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol. 4 (3 Pt 1): 744-748. 35. Srougi M, Nesrallah LJ, Kauffmann JR, Nesrallah A, Leite KRM (2001) Urinary continence and pathological outcome after bladder neck preservation during radical retropubic prostatectomy: a randomized prospective trial. J Urol. 165(3): 815-818.
95
36. Moinzadeh A, Shunaigat AN, Libertino JA. (2003) Urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy: the outcome of a surgical technique. BJU Int. 92(4): 355-359. 37. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB, Scardino PT. (1996) Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol. 156(5): 1707-1713. 38. Kleinhans B, Gerharz E, Melekos M, Weingärtner K, Kälbe T, Riedmiller H. (1999)
Changes
of
urodynamic
findings
after
radical
retropubic
prostatectomy. Eur Urol. 35(3): 217-222. 39. Sacco E, Prayer-Galetti T, Pinto F, Fracalanza S, Betto G, Pagano F, Artibani W. (2006) Urinary incontinence after radical prostatectomy: incidence by definition, risk factors and temporal trend in a large series with long term follow-up. BJU Int. 97(6): 1234-1241. 40. Foley Cl, Bott SRJ, Thomas K, Parkinson MC, Kirby RS. (2003) A large prostate at radical retropubic prostatectomy does not adversely affect cancer control, continence or potency rates. BJU Int. 92(4): 370-374. 41. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2006) Urinary incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy (prospective urodynamic study). Neurourol Urodyn. 25(1): 2-7. 42. Goluboff ET.,Chang DT, Olsson CA, Kaplan SA. (1995) Urodynamics and the etiology of post-prostatectomy urinary incontinence: the initial Columbia experience. J Urol. 153(3 Pt 2): 1034-1037. 43. Leach GE, Yun SK. (1992) Postprostatectomy incontinence: Part I. The urodynamic findings in men. Neurourol Urodyn. 11 (2): 91-97. 44. Leach GE, Yun SK. (1992) Postprostatetomy incontinence: Part II. The results of treatment based on urodynamic evaluation. Neurourol Urodyn. 11(2): 99-105. 45. Hammerer P, Huland H. (1997) Urodynamic evaluation of changes in urinary control after radical retropubic prostatectomy. J Urol. 157 (1): 233236. 46. Chao R, Mayo ME. (1995) Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J Urol. 154 (1): 16-18.
96
47. Wille S, Heidenreich A, von Knobloch R, Hofmann R, Engelmann U. (2006) Impact of comorbidities on post-prostatectomy incontinence. Urol Int. 76(3): 223-226. 48. Tareen B, Godoy G, Laze J, Lepor H. Does open radical retropubic prostatectomy decraese the risk of acute urinary retention? (2008) Urology. 72 (4):821-824. 49. Park R, Martin S, Goldberg JD, Lepor H. (2001) Anastomotic strictures following radical prostatectomy: insights into incidence, effectiveness of intervention, effect on continence, and factors predisposing to occurence. Urology. 57(4): 742-746. 50. Gray M, Petroni GR, Theodorescu D.(1999) Urinary function after radical prostatectomy: a comparison of the retropubic and perinaeal approchaes. Urology. 53(5):881-890. 51. Cathelineau
X,
Rozet
F,
Vallancien
G.
(2004)
Robotic
radical
prostatectomy: The European experienece. Urol Clin North Am. 31(4): 693699. 52. Kerr LA, Zincke H. (1994) Radical retropubic prostatectomy for prostate cancer in the elderly and the young: complications and prognosis. Eur Urol. 25(4): 305-311. 53. El-Bahnasawy MS, Gomba MA, Shaaban AA. (2006) Urethral pressure profile following orthotopic neobladder: differences between nerve sparing and standard radical cystetomy techniques. J Urol. 175(5):1759-1763. 54. Burckhard FC, Kessler TM, Springer J, Studer UE. (2006) Early and late urodynamic assesment of ileal orthotopic bladder substitutes combined with an afferent tubular segment. J Urol. 175(6): 2155-2161. 55. Giannantoni A, Mearini E, Di Stasi SM, Mearini L, Bini V, Pizzirusso G, Porena M. (2004) Assessment of bladder and urethral sphincter function before and after radical retropubic prostatectomy. J Urol. 171(4): 1563-1566. 56. Jensen JB, Lundbeck F, Jensen KM (2006) Complications and neobladder function of the Hautmann orthotopic ileal neobladder. BJU Int. 98(6):12891294.
97
57. Cambio AJ, Evans CP. (2006) Minimising postoperative incontinence following radical prostatectomy: considerations and evidence. Eur Urol. 50(5): 903-913. 58. Laguna MP, Brenninkmeier M, Bellon JA, Marrero R, Wikjkstra H, Rosette J, Isorna S (2005) Long term functional and urodynamic results of 50 patients receiving a modified sigmoid neoblader created with a short distal segment. J Urol. 174(3): 963-967. 59. Varkarakis J, Wirtenberger W, Pinggera GM, Berger A, Harabayashi T, Bartsch G, Horninger W. (2004) Evaluation of urinary extravasation and results after continence-preserving radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 94(7): 991-995. 60. Schrier BP, Laguna MP, van der Pal F, Isorna S, Witjes JA. (2005) Comparison of Orthotopic Sigmoid and Ileal Neobladders: Continence and Urodynamic Parameters. Eur Urol. 47(5):679-685. 61. Van Randenborgh H, Paul R, Kübler H, Breul J, Hartung R. (2004) Improved urinary continence after radical retropubic prostatectomy with preperetion of a long, partially intraprostatic portion of the membraneous urethra: an analysis of 1013 consecutive cases. Prostate Cancer Prostatic Dis. 7(3): 253-257. 62. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Riesz P, Seidl E, Romics I. (2007) Analysis of risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. Urol Int. 78(3): 202-7. 63. Skolarikos A, Deliveliotis C, Alargof E, Ferakis N, Protogerou V, Dimopoulos C.(2004) Modified ileal neobladder for continent urinary diversion: functional results after 9 years of experience. J Urol. 171(6 Pt 1): 2298-2301. 64. Burkhard FC, Kessler TM, Fleischmann A, Thalmann GN, Schumacher M, Studer UE. (2006) Nerve sparing open radical retropubic prostatectomy-does it have an impact on urinary continence? J Urol. 176(1): 189-195. 65. Sevin G, Soyupek S, Armagan A, Hoscan M, Oksay T. (2004) Ileal orthotopic noebladder (modified Hautmann) via a shorter detubularized ileal segment: experience and results. BJU Int. 94(3): 355-359.
98
66. Kulkarni JN, Paramesh CS, Rathi S, Pantvaidya GH. (2003) Long term results of orthotopic neobladder reconstruction after radikális cystectomy. BJU Int. 91(6): 485-8. 67. Reddy PK, Lange PH, Fraley EE.(1991) Total bladder replacement using detubularised sigmoid colon: technique and results. J. Urol 145(1): 51-55. 68. Giannantoni A, Mearini E, Zucchi A, Constantin E, Mearini L, Bini V, Porena M.(2008) Bladder and urethral sphincter function after radical retropubic prostatectomy, a postoperative long-term study. Eur Urol. 54(3): 657-664. 69. Hobisch A, Tosun K, Kinzl J, Kemmler G, Bartsch G, Höltl L, Stenzl A. (2001) Life after cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion. Semin Urol Oncol. 19(1):18-23. 70. Gerharz E, Eingartner K, Dopatka T, Kohl U, Basler H, Riedmiller H.(1997) Quality of life after cystectomy and urinary diversion: result of a retrospective interdisciplinar study. J Urol. 158(3 Pt 1): 778-785. 71. Månsson A, Caruso A, Capovilla E, Colleen S, Bassi P, Pagano F, Månsson W. (2000) Quality of life after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution. A comparison between Italian and Swedish men . BJU Int. 85(1): 26-31. 72. McGuire M, Grimaldi G, Grotas J, Russo P.(2000) The type of urinary diversion after radical cystectomy significantly impacts ont he patient´s quality of life. Ann Surg Oncol. 7(1): 4-8. 73. Protogerou V, Moschou M, Antoniou N, Varkarakis J, Bamias A, Deliveliotis C. (2004) Modified S-pouch neobladder vs ileal conduit and a matched control population: a quality of life survey. BJU Int. 94(3):350-354. 74. Sullivan LD, Chow VD, Ko DS, Wright JE, McLoughlin MG. (1988) An evaluation of quality of life in patients with continent urinary diversions after cystectomy. Br J Urol. 81(5): 699-671. 75. Kakizaki H, Shibata T, Ameda K, Shinno Y, Nonomura K, Koyanagi T. (1995) Continence mechanism of the orthotopic neobladder: urodynamic analysis of ileocolic neobladder and external urethral sphincter functions. Int J Urol. 2(4): 267-72.
99
76. El Bahnasawy MS, Osman Y, Gomha MA, Shaaban AA. (2000) Nocturnal enuresis in men with an orthotopic ileal reservoir: urodynamic evaluation J Urol. 164(1): 10-13. 77. Womack NR, Morrison JFB, Williams NS. (1986) The role of pelvic floor denervation in the aetiology of idiopathic faecal incontinence Br J Surg. 73(5): 404-407. 78. Ng SC, Chen YC, Lin Ly Chen GD.(2002) Anorectal dysfunction in women with urinary incontinence or lower urinary tract symptoms. Int J Gynaecol Obstet. 77(2): 139-145. 79. Gumus E, Miroglu C, Saporta L, Basaran G, Horasanli K, Tanriverdi O, Karadag H.(2000) Rectodynamic and radiological assesment in modified Mainz pouch II cases Eur Urol. 38(3): 316-322. 80. Gerharz EW, Köhl UN, Weingartner K.(1998) Experience with the Mainz modification of ureterosigmoidostomy Br J Surg. 85(11): 1512-1516. 81. Gilja I, Kovacic M, Mazuran B, Deban R.(2000) Sigma-Rectum-Pouch. Klinische, rektodynamische und radiologische Untersuchung. Akt Urol. 31(3):169-173. 82. Bastian P J, Albers P, Hanitzsch H, Fabrizi G, Casadei R, Haferkamp A, Schumacher S, Müller SC.(2004): Die modofizierte Ureterosigmoidostomia ( Mainz Pouch II ) als kontinente Form der Harnableitung. Urologe A. 43(8): 982-988. 83. Nitkunan T, Leaver R, Patel HR, Woodhouse CR. (2004): Modified ureterosigmoidostomy (Mainz II): a long-term follow up BJU Int. 93(7): 1043-1047. 84. Fehér E, Magasi P, Kontz P. (1979) Innervation of the ureterovesical junction musculature of man. Acta Morphol Acad Sci Hung. 27(1-2):1-9. 85. Fehér E, Csányi K, Vajda J. (1980) Intrinsic innervation of the urinary bladder. Acta Anat. 106(3):335-344. 86. Fehér E, Vajda J, Csányi K. (1980) Quantitative analysis for innervation of smooth muscle cells int he wall of the urinary bladder. J Auton Nerv Syst. 2(1):71-80.
100
87. Varga A, Lőrinc L, Jenes Á, Szell E, Szigeti Gy. (2006) A hólyag kontrakció szabályozásának vizsgálata patkány és humán simaizomsejt kulturán. Magy Urol. 18(3): 173. 88. Shafik A (1975) A new concept of the anatomy of the anal sphicter mechanism and the physiology of defecation. The external anal sphicter: a triple loop system. Invest Urol. 12(5):412-419. 89. Lawson JO. (1974) Pelvic anatomy. I. Pelvic floor muscles. Ann R Coll Surg Engl. 54(5): 244-252. 90. Lawson JO. (1974) Pelvic anatomy. II. Anal canal and assiciated sphincters Ann R Coll Surg Engl. 54(6): 288-300. 91. Hiltunem KM.(1985) Anal manometric findings in patients with anal incontinence. Dis Colon Rectum. 28 (12):925-928. 92. Lestár B, Penninckx F, Kerremens RP.(1989) The composition of anal basal pressure. An in vivo and in vitro study in man. Int J Colorectal Dis. 4(2): 118-122. 93. Kumar D, Williams NS, Waldron D, Wingate DL. (1989) Prolonged manometric recording of anorectal motor activity in ambulant human subjects: evidence of periodic activity. Gut. 30(7): 1007-1011. 94. Shafik A.(1987) A new concept of the anatomy of the anal sphincter.Mechanism and the physiology of defecation. Dis Colon Rectum. 30(12):970-82. 95. Zbar AP, Guo M, Pescatori M.(2008) Anorectal morphology and function: analysis of the Shafik legacy. Tech Coloproctol. 23(3):191-200 96. Dogiel AS (1986): Zwei Arten sympatischer Nervzellen Anat Anz 11:679687. 97. Fehér E, Vajda J. (1972) Cell types in the nerve plexus of the samll intestine. Acta Morphol Acad Sci Hung. 20(1):13-15. 98. Fehér E, Csányi K. (1974) Ultra-architectonics of the neural plexus in chronically isolated small intestine. Acta Anat. 90(4):617-628. 99. Fehér E, Csányi K, Vajda J. (1974) Comperative ultrastructure of the preterminal and terminal fibers of the intestine after various fixation methods. Acta Morph. Acad. Sci. Hung. 22(2):147-159.
101
100. Fehér E, Vajda J. ( 1974) Degeneration analysis of the extrinsic nerve elements of the small intestine. Acta Anat. 87(1): 97-109. 101. Fehér E. (1976) Ultrastuctural study of nerve terminals in the submucosus plexus and mucosis membrane after exstirpation of myenteric plexus. Acta Anat. 94(1):78-88. 102. Fehér E, Vajda J, Csányi K. (1980) Innervation of the small intestine. Acta med Acad Sci. Hung. 37(2):197-201. 103. Fehér E, Vajda J.(1981) sympethetic innervation of the urinary bladder. Acta Morph. Acad. Sci. Hung. 29(1):27-37. 104. Fehér E, Vajda J. (1982) A nervus vagus rostjainak megoszlása a gyomor falában. Magy Seb. 35:277-282. 105. Hara I, Miyake H, Hara S, Gotoh A, Nakamura I, Okada H, Arakawa S, Kamidono S (2002) Health-related quality of life after radical cystectomy for bladder cancer: a comparison of ileal conduit and orthotopic bladder replacement BJU Int. 89(1):10-13. 106. Gerharz EW, Mansson A, Hunt S, Skinner EC, Mansson W(2005) Quality of life after cystectomy and urinary diversion: an evidence based analysis J Urol. 174(5): 1729-1736. 107. Thurairaja R, Burkhard F, Studer U.E. (2008) The orthotopic neobladder. BJU Int. 102(9 Pt B): 1307-1313. 108. Tizzino G, Foggi A (1888) Die Wiederherstellung der Harnblase. Zentralbl. 15: 921-924. 109. Couvelaire R.(1952) Le reservoir iléal de substitution apres la cystectomia total chez l’homme. J d’Urol. 57:408-410. 110. Lilien OM, Camey M.(1984) 25-year experience with replacement of the human bladder (Camey procedure). J Urol. 132(5): 886-91. 111. Hautmann RE, Egghart G, Frohnenberg D, Miller K.(1988) The ileal neobladder J Urol. 139(1):39-42. 112. Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T.(1999) Complication and functional results in 363 patients after 11 years of follow up. J Urol. 161(2):422-428.
102
113. Hautmann RE, Volkmer B, Schumacher M, Gschwend J, Studer UE.(2006) Long term results of standard procedures in urology: the ileal neobladder. World J Urol. 24(3): 305-314. 114. Reddy PK.(1987) Non stomal continent reservoir: use of detubularized ileal segment for bladder replacement. World J Urol. 5(3):190-193. 115. Rogers E, Scardino PT.(1995) A simple ileal substitution bladder after radical cystectomy : experience with a modification of a Studer pouch. J Urol. 153(5): 1439-1440. 116. Studer UE, Danuser H, Hochreite W, Springer JP, Turner WH, Zingg EJ.(1996): Summary of 10 year´s experience with an ileal low-pressure bladder substitute combined with az afferent tubular isoperistaltic segment. World J Urol. 14(1): 29-39. 117. Wenderoth UK, Bachor R, Egghart G, Frohneberg D, Miller K, Hautmann RE.(1990): The ileal neobladder: experience and results of more than 100 consecutive cases. J Urol. 143(3): 492-497. 118. Porkoláb Z, Mohácsi L. (1989) Tumoros cystectomia utáni hólyagpótlás nem detubularizált bélszakasszal. Magy Urol. 1(1): 5-9. 119. Pajor L, Frang D.(1995) Ileumhólyag-képzés férfiban, 5 éves tapasztalatok. Magy Urol. 7(1): 23-28. 120. Lipták J, Pajor L, Juhász J, Szabó V.(1992) A vizeletelterelés jelenlegi elvei és gyakorlata hólyagdaganatos betegeinkben. Magy Urol. 4(3): 265-269. 121. Pajor L. (1999) A helyes vizeletelterelés kiválasztásának szempontjai. Magy Urol. 11(2): 118-127. 122. Pajor L.(2000) A hólyagrák kezelése a XXI. Században. Magy Urol. 12(3): 322-326. 123. Keszthelyi A, Majoros A, Nyirády P, Mayer P, Mach D, Romics I. Voiding symptoms and urodynamic findings in patients with modified ileal neobladder. Pathol. Oncol. Res. DOI 10.1007/s12253-008-9099-8. 124. Simon J.(1852) Ectropia vesicae (absence of the anterior walls of the bladder and pubis abdominal parietes), operation for directing the orifices of the ureters into the rectum, temporary success, subsequent death, autopsy. Lancet. (2): 568-570
103
125. Kock NG, Goheneim MA, Lycke MR, Mahran MRI.(1988) Urinary diversion to the augmented and valved rectum: preliminary results with a novel surgical procedure. J Urol. 140(6): 1375-1379. 126. Goodwin WE, Scardio PT (1977) Ureterosigmoideostomy. J Urol. 118(1 Pt 2): 169-171. 127. Fisch M, Hohenfellner R (1991) Der sigma rektum pouch: Eine Modifikation der Harnleiterdarm Implantation. Akt Urol. 22: I-X. Operative Techniken. 128. Fisch M, Wammak R, Müller SC, Hohenfellner R.(1993) The Mainz pouch II (sigma rectum pouch). J Urol. 149(2): 258-263. 129. Wabrosch G.(1973) A vesefunkció megtartása és a vizeletürítés biztosítása érdekében végzett plasztikai műtétek tanulságai. Kandidátusi értekezés. 130. Kiss A, Kovács G, Scultéty S.(1990) : Kontinens hólyagpótlás Mainz pouch felhasználásával. Magy Urol. 2(4):363-366. 131. Szokoly V.(2000) Az ureterosigmoideostomia hazai története. Magy Urol. 12 (4): 349-351. 132. Pajor
L,
Kelemen
Zs,
Frang
D.(1995)
Alacsony
nyomású
ureterosigmoideostomia (Mainz pouch II.) szövődményei. Magy Urol. 7(4): 347-352. 133. Bognár F, Tóth L, Hencz L. (2002) Hólyagtumorok radikális megoldásai. Magy Urol.14 (2): 157-161. 134. Kisbenedek L, Romics I Pajor L, Répássy D. (2004) Módszertani levél. A hólyagrák kezelése. Magy Urol. 16(1): 50-59. 135. Pajor L, Kelemen Zs. (1995) Our experience with the Mainz pouch II: 40 patients: follow up and complications. Ann Urol. 29(4): 246-9. 136. Pajor L, Romics I, Kelemen Zs, Frang D (1996) Mainz pouch II, a modified method of ureterosigmoidostomy Orv Hetil. 137 (13): 691-693. 137. Pajor L, Romics I. (1999) Modified ureterosigmoidostomy (Mainz II): technique and early results. BJU Int. 83(1): 157-158. 138. Young HH (1905) The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate: being a study of 40 cases and presentation of a radical operation which was carried out in for cases BULL Johns Hopkins Hosp. 16:315.
104
139. Millin T. (1947) Retropubic Urinary Surgery. London: Livingston 140. Reiner WG, Walsh PC (1979) An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Santorini's plexus during radical retropubic surgery. J Urol. 121(2): 198-200. 141. Walsh PC, Donker PJ (1982) Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 128(3): 492-497. 142. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC (1983) Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological consederations. Prostate. 4(5): 473-85. 143. Stolzenburg JU, Schwalenberg T, Horn LC, Neuhaus J, Constantinides C, Liatsikos EN. (2007) Anatomical landmarks of radical prostatectomy. Eur Urol. 51(3): 629-639. 144. Noszkay A(1953): A prostatarák. Magy Seb. 6: 281-296. 145. Wabrosch G, Szabó J (1980) A retropubicus radicalis prostatectomia jelentősége a prostatarák kezelésében. Urol Nephrol Szle. 7(4): 229-233. 146. Végh A, Szabó J, Szepesvári Z (2004) Radikális prostatectomia a T1-T2 stádiumú prostatarák kezelésében. Magy Urol. 16(2):105-111. 147. Tállai
B
(2003)
Egy
ülésben
végzett
laparoscopos
kismedencei
lyphadenectomia. Endoscopia. 6:27-29. 148. Flaskó T, Tóth Gy, Morshed AS, Lőrincz L, Berczi Cs, Csanádi G, Tóth Cs. (2005)
Laparoszkópos
radikális
prostatectomiával
szerzett
kezdeti
tapasztalataink. Magy Urol. 17(2):75-78. 149. Tóth Cs, Varga A, Flaskó T, Tóth Gy, Tállai B, Berczi Cs. (2007) Radikális perineális prosztatektomiával szerzett tapasztalataink 350 eset kapcsán. Magy Urol. 19(2): 91-96. 150. Romics I, Pánovics J, Majoros A., Riesz P. (2006) Száz radikális retropubicus
prostatectomiával
szerzett
tapasztalataink.
Orv
Hetil.
147(24):1107-1112. 151. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Seidl E, Riesz P, Romics I. (2005) Befolyásolja-e a radikális prostatectomia utáni kontinenciát a betegség pathológiai stádiuma? Uroonkológia. 2(3): 71-74.
105
152. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) Radikális retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási és ürítési zavarok vizsgálata (prospektív urodinamikai vizsgálat). Magy Urol. 13(3): Abstr. 146. 153. Thiel R (2004) Die radikale retropubische Prostatectomie-Goldstandard beim Prostatakarzinom? Urologe A. 43(1):38-42. 154. Mennon M, Shrivastava A, Tewari A. (2002) Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: Establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol.168 (3): 945-949. 155. Rassweiler J, Hruza M, Teber D, Su LM. (2006) Laparoscopic and robotic assisted radical prostatectomy – critical analysis of the results. Eur Urol. 49(4): 612-624. 156. Heidenreich A, Ohlmann CH. (2005) The role of anatomic extended pelvic lymphadenectomy in men undergoing radical prostatectomy for prostate cancer. EAU Update Series. 3(2): 98-106. 157. Walsh PC, Quinlan DM, Morton RA, Steiner MS.(1990) Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol Clin North Am. 17(3): 679-684. 158. Lepor H, Gregerman M, Crosby R, Mostofi FK, Wallsj PC, (1985) Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa: a detailed anatomical study of the adult male pelvis. J Urol. 133(2): 207-212. 159. Eichelberg C, Erbersdobler A, Michl U, Schlomm T, Salomon G, Graefen M, Huland H (2007) Nerve Distribution along the Prostatic Capsule. Eur Urol. 51(1): 105-111. 160. Kiyoshima K, Yokomizo A, Yoshida T, Tomita K, Yonemasu H, NAkamaru M (2004) Anatomical features of periprostatic tissue and its surroundings : a histological analysis of 79 radical retropubic prostatectomy speciments. Jpn J Clin Oncol. 34(8): 463-469. 161. Kessler T, Burkhard F, Studer U.E (2007) Nerve sparing open radical retropubic prostatectomy. Eur Urol. 51(1): 90-97
106
162. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A, Flechtner H, Fleishman SB, Klee M, Osuba D, Razavi D, Rofe PB, Schraub S, Sneeuw K, Sullivan M, Takeda F (1993) The european organization for research and treatment of cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst. 85(5):365-376. 163. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. (2002) The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol. 187(1): 116-26. 164. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A.: Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. (2002) The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 21(2): 167-178. 165. Ishigooka M, Hashimoto T, Izumya K, Sasagawa I, Nakada T. (1993) Incidence of anal incontinence after long-term follow up of patients treated by ureterosigmoidostomy. Int Urol Nephrol. 25(5): 455-460. 166. Verleyen P, Billiet I, Mattelaer J, Hardeman M, Werbrouck P.(2003) Cystectomy and orthotopic ileal neobladder construction. Evaluation of continence and complications in regional hospital. Urol Int. 71(3):255-61. 167. Steers WD.(2000) Voiding dysfunction int the orthotopic neobladder. World J Urol. 18(5):330-337. 168. El-Bahnasawy MS, Gomha MA, Shaaban AA.(2006) Urethral pressure profile following orthotopic neobladder: differences between nerve sparing and standard radical cystectomy techniques. J Urol. 175(5): 1759-1763. 169. Haadsem K, Dahlström JA, Ling L (1991). Anal sphincter competence in healthy women. Obstet Gynecol. 78(5 Pt 1): 823-7. 170. Percy JP, Neill ME, Kandiah TK, Swash M. (1982): A neurogenic factor in faecal incontinence in the elderly. Age Ageing. 11(3):175-9.
107
171. Steiner MS, Morton RA, Walsh PC. (1991) Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary incontinence. J Urol. 145(3): 512-5. 172. Skolarikos A, Deliveliotis C, Alargof E, Fekaris N, Protogerou V, Dimipoulos C.(2004) Modified ileal neobladder for continent urinary diversion: functional results after 9 years of experience. J Urol. 171(6 Pt 1): 2298-2301. 173. Thüroff JW, Mattiasson A, Andersen JT, Hedlund H, Hinman F JR, Hohenfellner M, Mansson W, Mundy AR, Rowland RG, Steven K.(1996) The
standardization
of
terminology
and
assesment
of
functional
characteristics of intestinal urinary reservoirs. Br J Urol. 78(4): 516-523. 174. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C, Dornic C, Faverdin C. (1978): Some parameters of large bowel motility in normal man. Gastroenterology. 75(4): 612-8. 175. Philipson
BM,
Höckenström
TH,
Ackerlund
S.(1987):
Biological
consequences of exposing ileal mucosa to urine. World J Surg. 11(6): 790797. 176. Mills RD, Studer UE.(1999) Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol. 161(4): 1057-1066. 177. Hadzi Djokic J, Tulic C, Dzamic Z, Acimovic M.(1996): Sigma-rectum pouch (Mainz pouch II) preliminari rezultati. Arh Urol.18: 137-145. 178. Satoh S, Sato K, Habuchi T, Matsou S, Sasaki S, Kato T.(2002) Healthreleated quality of life of ileocecal rectal bladder compared with ileal conduit diversion: a questionnaire survey. Int J Urol. 9(7):385-391. 179. Keszthelyi A, Majoros A, Mavrogenis S, Asztalos I, Romics I. (2007) Study of anal sphincter function following urine deviation of Mainz pouch II. Eur Urol. Suppl. 2 (7): absrt. 101. 180. Jakobsen H, Steven K, Stingsby B, Klarskov P, Hald T.(1987) Pathogenesis of nocturnal urinary incontinence after ileocaecal bladder replacement. Continuous measurement of urethral closure pressure during sleep. Br J Urol. 59(2):148-52. 181. Decter RM (2001) Update on vesicoureteral reflux: pathogenesis, nephropathy and management. Rev Urol. Fall; 3(4):172-8.
108
182. Mc Guire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM (1981) J Urol. 126(2): 205-209. 183. Fisch M, Wammack R, Hochenfellner R.(1996) The sigma rectum pouch (Mainz pouch II) World J Urol. 14(2): 68-72. 184. Hiltunen K (1985): Anal manometric findings in patients with anal incontience. Dis Colon Rectum. 28(12): 925-928 185. Porru D, Madeddu G, Campus G, Montisci I, Caddemi G, Scarpa RM, Usai E.(1999) Urodynamic analysis of voiding dysfunction in orthotopic ileal neobladder. World J Urol. 17(5): 285-289. 186. Winters JC, Rodney AA, Rackley RR.(1998) Urodynamic findings in postprostatectomy incontinence. Neurourol Urodyn. 17(5): 493-498. 187. Masters JG, Rice ML. (2003) Improvement in urinary symptoms after radical prostatectomy: a prospective evaluation of flow rates and symptom scores. BJU Int. 91(9): 795-797. 188. Namiki S, Saito S, Ishidoya S, Tochigi T, Ioritani N, Yoshimura K, Terai A, Arai Y. (2005) Adverse effect of radical prostatectomy on nocturia and voiding frequency symptoms. Urology. 66(1):147-151. 189. Kulkarini JN, Pramesh CS, Rathi S, Pantvaidya GH.(2003) Long-term results of orthotopic neobladder reconstruction after radical cystectomy. BJU Int. 91(6): 485-488. 190. Sullivan LD, Chow VD, Ko DS, Wright JE, McLoughlin MG (1998) An evaluation of quality of life in patients with continent urinary diversions after cystectomy. Br J Urol. 81(5): 699-704. 191. Majoros A, Asztalos I, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) Could it be possible to predict the urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy by the help of preoperetive anal sphincterometry? Eur Urol Suppl. 6(2): 73. 192. Desautel MG, Kapoor R, Badlani GH. (1997) Sphincteric incontinence: The primary cause of post-prostatectomy incontinence in patients with prostate cancer. Neurourol Urodyn. 16(3): 153-160.
109
193. Ficazzola MA, Nitti VW. (1998) The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings. J Urol. 160(4): 1317-1320. 194. Studer UE, Ackermann D, Casanova GA , Zingg EJ. (1989): Three years experience with ileal low pressure bladder substitute. Br J Urol. 63(1):43-46. 195. Schrier B, Laguna M, Pal F, Witjes JA.(2005) Comparison of Orthotopic Sigmoid and Ileal Neobladders : Continence and Urodynamic Parameters Eur Urol. 47(5): 679-85. 196. Lepor H, Kaci L. (2004) The impact of open radical retropubic prostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: prospective assessment using validated self-administered outcome instruments. J Urol. 171(3): 1216-1219. 197. Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, Antenor JA, Han M, Catalona WJ. (2004) Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol. 172(6 Pt 1): 2227-2231. 198. Duckro PN, Purcell M, Gregory J, Schultz K. (1985) Biofeedback for the treatment of anal incontinence in a child with ureterosigmoidostomy. Biofeedback Self Regul. 10(4): 325-33. 199. Van Kampen M, de Weerdt W, Van Poppel H, De Ridder D, Feys H, Baert L. (2000) Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. Lancet. 355(9198): 98-102. 200. Burgio Kl, Goode PS, Urban DA, Umlauf MG, Locher JL, Bueschen A, Redden DT. (2006) Preoperative biofeedback assisted behavioral training to decrease post-prostatectomy incontinence. J Urol. 175(1): 196-201. 201. Filocamo MT, Li Marzi V, Popolo GD, Cecconi F, Marzocco M, Tosto A, Nicita G. (2005) Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy incontinence. Eur Urol. 48(5): 734-738.
110
12. Saját publikációk jegyzéke 12.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények 1. Keszthelyi A, Majoros A, Nyirády P, Mayer P, Bach D, Romics I. (2008) Voiding Symptoms and Urodynamic Findings in Patients with Modified Ileal Neobladder. Pathol Oncol Res. Sep 18. - DOI: 10.1007/s12253-008-9099-8. IF: 1,272 2. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Seidl E, Riesz P, Romics I.
( 2005) Befolyásolja-e a radikális prostatectomia utáni kontinenciát
a betegség patológiai stádiuma? Uroonkológia 2 (3): 71-74. 3. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2006) Urinary incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy (prospective urodynamic study). Neurourol Urodyn. 25(1):2-7. IF: 2,688 4. Romics I, Riesz P, Keszthelyi A, Pánovics J.(2006) Tapasztalataink radikális cystectomia és egy ülésben végzett ureter-sigmatasak (Mainz-pouch II) típusú vizeletdeviációval hólyagrákos betegekben. Orv Hetil 147 (35):1691-1696. 5. Majoros A, Keszthelyi A, Bach D, Hamvas A, Romics I.(2007) Radikális retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási és ürítési zavarok vizsgálata. Első rész: prospektív urodinamikai vizsgálat. Magy Urol. 19(1): 5-14. 6. Majoros A, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) A radicalis retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási zavarok vizsgálata. Orvostudományi Értesítő, 80 (4):273-276. 7. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Mayer P, Riesz P, Seidl E, Romics I.
( 2007) Analysis of Risk Factors for Urinary Incontinence after
Radical Prostatectomy. Urol Int. 78: 202-207. IF: 0,820
111
12.2. Az értekezés témájában megjelent idézhető abstractok 1. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A, Romics I. When the ileum bladder continent is? 5 th Central European Meeting. Budapest, 2004. okt. 7-8. – programfüzet
2. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A, Romics I. Mikor kontinens az ileum hólyag ? Magyar Kontinencia Társaság I. Kongresszusa. Keszthely, 2005. nov. 24-26. – programfüzet 3. Keszthelyi A, Majoros A, Bach D, Hamvas A, Romics I. Wenn is the ileum bladder continent? 52.Tagung der Nordrhein-Westfälischen Gesellschaft für Urologie. Düsseldorf, 2006. ápr. 27-28. Abstr. P47. - Programfüzet 4. Majoros A, Keszthelyi A, Bach D, Hamvas A, Romics I. (2006) Radicalis retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási és ürítési zavarok vizsgálata (prospektív urodinamikai vizsgálat). Magy Urol. 13 (3): abstr. 146. 5. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2006) Radikális retropubicus prostatgectomiát követő vizelettartási zavarok rizikófaktorainak vizsgálata. Magy Urol. 13 (3): abstr. 170 6. Romics I, Riesz P, Keszthelyi A, Pánovics J. (2006) Tapasztalataink radikális cystectomia és egy ülésben végzett ureter-sigmatasak (Mainz-II-pouch) típusú vizeletdeviációval hólyagrákos betegekben. Magy Urol. 13 (3): abstr. 160. 7. Keszthelyi A, Majoros A, Mavrogenis S, Asztalos I, Romics I. (2007) Study of anal sphincter function following urine deviation of Mainz pouch II. Eur Urol. Suppl. 2 (7): absrt. 101.
112
8. Majoros A, Asztalos I, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. (2007) Could it be possible to predict the urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy by the help of the preoperative anal sphincterometry? (prospective pilot study). Eur Urol. Suppl. 2 (7): absrt. 73. 9. Keszthelyi A, Majoros A, Mavrogenis S, Riesz P, Dombóvári P, Asztalos I, Keszthelyi L, Romics I. (2008) Analis sphincter funkció vizsgálata radikális cystectomiát követő Mainz pouch II típusú vizeletelterelés kapcsán. Magyar Kontinencia Társaság II. Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam. Sopron, október 16-18. (programfüzet) 10. Keszthelyi A, Rusz A, Majoros A, Mavrogenis S, Romics I. (2008) Changes in sexual acitivity in males after radical cystectomy followed either by ureterosigmoideostomy or by orthotopic ileumneobladder. J Sex Med. abstr. UP175. 11. Majoros A, Keszthelyi A, Riesz P, Nyirády P, Romics I.(2008) Has the voiding stop test following radical prostatectomy a predictive value to anticipate postoperative incontinence? (poszter) Eur Urol Meetings. 3(10): absrt. 141. 12. Majoros A., Keszthelyi A., Hamvas A., Romics I.: A radicalis prostatectomiát követő vizeletinkontinencia kezelése magnetoterápiávalMagyar Kontinencia Társaság II. Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam. Sopron, 2008. október 16-18. (programfüzet) 13. Romics I, Pánovics J, Riesz P, Keszthelyi A, Majoros A.(2008) Hat man die Möglichkeit das Understaging nach radikaler Prostatektomie mit den zur Verfügung stehenden Methoden zu reduzieren? Der Urologe. 47(Suppl.1): P10.5.
113
12.3. Nem az értekezés témájában megjelent közlemények
1. Pajor L, Koiss I, Nagy F, Kopa Z, Keszthelyi A.(1995) Bladder augmentation with detubularized intestinal segment. Int Urol Nephrol. 27: 387-94. 2. Keszthelyi A, Romics I. (1997) A retroperitonealis cystáról egy eset ismertetése kapcsán. Magy. Urol. 9: 255-258. 3. Romics I, Torda I, Keszthelyi A: (1997) Instillagéllel szerzett tapasztalataink férfiak hólyagtükrözése során. Magy Urol. 9: 51-55. 4. Mersich T, Keszthelyi A, Hamvas A.(2000) Az inkontinencia prevalenciája a budapesti lakosok körében. Magy. Urol. 12: 238-243. 5. Keszthelyi A. (2000) A vesecysta és a vesedaganat diagnosztikája és terápiája Családorvosi Fórum 11, 21-23. 6. Lovász S, Rusz A, Keszthelyi A, Romics I. (2001) Az intrapyelaris nyomás mérésének jelentősége a felső húgyúti obstrukciók megítélésében. Magy Urol 13: 359-366. 7. Keszthelyi A, Hamvas A. (2002) A vesekőbetegség prevenciója. Családorvosi Fórum 5: 22-23. 8. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A. (2003) Idős nők hólyagpanaszai; vizeletinkontinencia és kezelése. Medicus Anonymus 11(4): 29-32. 9. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I. (2003) Az abdominalis vizeletvesztési
nyomás
vizsgálat
értéke
a
stresszinkontinencia
differenciáldiagnosztikában. Orv. Hetil. 144(47): 2321-2325.
114
10. Bánfi G, Kelemen Zs, Illyés Gy, Keszthelyi A, Romics I. (2004) Nagy kiterjedésű scrotalis Buschke-Loewenstein-tumor esete. Uroonkológia 1: 78-80. 11. Keszthelyi
A,
Kulka
J,
Romics
I.
(2004)
Húgyhólyag-diverticulum
carcinosarcomája.Uroonkológia 1: 76-77. 2004. 12. Keszthelyi A. (2005) A gyakori vizelés – instabil hólyagműködés – mint az életminőséget jelentősen befolyásoló tényező (diagnózis, terápia). Hippocrates 7 (3): 170-172. 13. Keszthelyi A, Romics I. (2005) Kontinens vizeletrezervoárban elhelyezkedő kő esete. Uroonkológia 2 (3): 82-83. 14. Kelemen Zs, Nyirády P, Lovász S, Keszthelyi A, Szabó K. (2005) Húgycsőszűkület megszüntetése nyeles bőrlebennyel. Magy Urol. 17(4): 197210. 15. Kelemen Zs, Nyirády P, Németh Zs, Joós L, Keszthelyi A, Bán fi G, Barabás J. (2005) Hímvesszőre húzott fémgyűrű súlyos következményei. Magy Urol. 17(4): 229-33. 16. Filkor G, Keszthelyi A. (2006) Gyakorlati útmutató a cystitis kezeléséhez háziorvosoknak. Praxis 15 (5): 55-59. 17. Keszthelyi A, Romics I. (2006) Hólyagdiverticulum diagnózissal beutalt, pyometrost okozó cervixcarcinoma miatt operált beteg esete. Uroonkológia 3 (3): 76-78. 18. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A. (2007) Stratasis® szalag – Új lehetőségek a stresszinkontinencia kezelésére. Magy Urol. 19(1): 50-53.
115
19. Keszthelyi A. (2007) A stressz-inkontinencia kezelése. Családorvosi Fórum 7: 10-12. 20. Keszthelyi A, Szűcs M, Romics I. (2007) High-intensity focused ultrasound (HIFU) kezelés eredményei szervre lokalizált prosztatadaganatos betegekben. Uroonkológia 4 (4): 114-117. 21. Keszthelyi A, Szűcs M, Majoros A, Horváth A, Romics I. (2008) Prosztatarák HIFU kezelése, első magyarországi tapasztalatok. Orvostudományi Értesítő 81 (1): 31-33.
12.4. Nem az értekezés témájában megjelent idézhető abstractok
1. Majoros A, Hamvas A, Nagy F, Keszthelyi A, Romics I. The importance of the Gaudenz test in the differential diagnosis of stress and urge incontinence, compared to the urodynamic examinations.1st Central European Meeting, Budapest 2001. szept. 7-8. – programfüzet 2. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I. The importance of Valsalva Leak Point Pressure in the differential diagnosis of urinary stress incontinence.1st Central European Meeting, Budapest 2001. szept. 7-8. – programfüzet 3. Lovász S, Rusz A, Keszthelyi A, Romics I.(2001) Messung des intrapelvinen Druckes
den
Nephrostomie-Katheter
bei
Patienten
Harnwegsobstruktion. Urologe A 40 (Suppl. 1.): abstr. V16.9.
116
mit
oberer
4. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I.: Die Bedeutung der VLPP in der Differentialdiagnose der Harnstressinkontinen. NRW Kongress, Essen, 2003. máj. 5-6. – programfüzet 5. Hamvas A, Keszthelyi A, Majoros A.(2003) Új szalagműtétek a női stressz inkontinencia kezelésében TVT, - IVS? Magy Urol. 15(2): abstr. 88. 6. Kelemen Zs, Barabás J, Joós L, Németh Zs, Keszthelyi A, Nyirády P.(2003) Strangulációs penis-necrosis többlépcsős műtéte. Magy. Urol. 15 (2): abstr. 124. 7. Kelemen Zs, Nyirády P, Keszthelyi A, Pánovics J, Romics I.(2003) Hypospadiasis műtétek késői szövődményeinek megszüntetése.Magy Urol. 15 (2): abstr. 111-112. 9. Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I.(2003) Férfi inkontinens betegek elektrostimulációs kezelése. Magy Urol. 15 (2): abstr. 129. 10. Keszthelyi A, Hamvas A.(2003) Elektrostimulációval szerzett tapasztalataink női inkontinens betegek kezelésében. Magy Urol. 15 (2): abstr. 130. 11. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I.(2003) Az abdominális vizeletvesztési nyomás vizsgálat értéke a stressz inkotinencia differenciál diagnosztikájában. Magy Urol, 15 (2): Abstr. 95. 12. Keszthelyi A, Majoros A, Hamvas A,Romics I.(2006) The complications of antiincontinence band operations. Eur Urol Meetings 1 (1): abstr.38.
13. Majoros A, Hamvas A, Keszthelyi A, Romics I.(2006) The botulinum toxin (dysport) therapy for non-neurogenic overactive bladder dysfunction Eur Urol Meetings 1 (1): abstr. 42.
117
14. Keszthelyi A, Szűcs M, Majoros A, Horváth A, Romics I.(2007) Prosztatarák HIFU kezelése, első magyarországi tapasztalatok. Uroonkológia 4(1): abstr. 6. 15. Romics I, Majoros A, Pánovics J, Riesz P, Keszthelyi A.(2007) Lehetséges-e jelenlegi
módszereinkkel
az
„understaging”
csökkentése
radicalis
prostatectomiát megelőzően? Magy Onkol. 51(4) : absrt. 388. 16. Keszthelyi A, Majoros A, Szücs M, Dombóvári P, Tarján Zs, Székely E, Bata P, Lukács L, Bálint B, Romics I.(2008) The MR spectroscopy after HIFU treatment of prostate cancer (poszter) Eur Urol Meetings 3(10): absrt. 150. 17. Majoros A, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I.(2008) Antiinkontinens műtétek kapcsán előforduló szövődménylehetőségek.. Magyar Kontinencia Társaság II. Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam Sopron, 2008. október 16-18. (programfüzet) 18. Hamvas A., Majoros A., Keszthelyi A.: A kevert típusú inkontinencia diagnosztikája és kezelésének buktatói. Magyar Kontinencia Társaság II. Kongresszusa és Továbbképző Tanfolyam. Sopron, 2008. október 16-18. (programfüzet) 19. Tarján Zs, Keszthelyi A, Bálint B, Bata P, Lukács T.(2008) Prostatadaganatok MR-Spektroszkópiája HIFU-kezelés után. Magyar Radiológia 82 (3-4): absrt. 141-142. 20. Keszthelyi A.(2008) HIFU kezelés a szerve lokalizált prosztatarák terápiájában. Uroonkológia 5(4): abstr. 8.
118
12.5. Könyvrészletek 1. Keszthelyi A. Inkontinencia, enuresis. In. DOCINDEX. Urológia 2004. Documed Kft, Bp.2004: 65-68. 2. Keszthelyi A. A BPH kezelése finasteriddel. Romics I. (szerk.): A prosztata betegségei.White Golden Book, Budapest,2005: 128-130. 3. Romics I., Keszthelyi A. A prosztatarák diagnosztikája. Romics I. (szerk): A prosztata betegségei. White Golden Book, Budapest, 2005: 33-42.
119
14. Köszönetnyilvánítás Úgy érzem ez a munka nemcsak tudományos fokozatszerzést jelent, hanem egy időszakot is lezár számomra. Azon az úton, melyen idáig eljutottam nagyon sokan segítettek. A köszönet és a hála érzésével gondolok mindannyiukra. Mindenekelőtt programvezetőmnek, Romics Imre Professzor Úrnak, az Urológiai Klinika igazgatójának tartozom köszönettel, aki szakmai pályafutásomat végig segítette. Csak kívánhatok mindenkinek ilyen erősen és hatékonyan ösztönző főnököt. Ahogy a klinikára kerültem rögtön a beosztottja lettem a 118-as kórteremben. Ott hallottam Tőle a mintát, hogy Németországban, Bocholtban hogy csináltuk. Miután javaslata alapján felfrissítettem német nyelvtudásomat én is szerezhettem ott egy életre szóló élményt a német munkaszervezésből, műtői ellátásból. Aki már volt külföldön hosszabb időt tudja mit jelent, hogyha van hova hazamenni. Míg 1300 km-re voltam az otthontól végig éreztem, hazavár, nagyon szurkol, hogy semmi baj ne érjen és tapasztalatokkal telve jöjjek haza. Így is lett, a disszertációnak jelentős része az egy éves ottani munkám eredménye. Az a néhány levél, amit onnan küldtem már csak egy kis plusz volt, hogy a kollegák szájára reggelente egy mosolyt csaljak, ha már helyettem is dolgoznak. Rangnak tartom, hogy a nagy, nehéz radikális műtétekben segédkezhettem a Professzor Úrnak. Hálás vagyok érte, hogy magam is végezhettem mind a radikális cystectomiát, mind a prostatectomiát, így jobban átérzem a felelősséget a beteg sorsa iránt. Hálás vagyok, hogy fiatalon lehettem osztályvezető. A bizalmát láttam abban, hogy mehettem konzíliumba operálni külső intézetekbe, hogy jobban lássam, mit tudok egyedül. Jó érzés volt mindig magam mögött tudni a segítő szándékát. A tudományos munkára történő ösztönzésének eredménye lett a külföldi és hazai kongresszusokon való részvétel és azok a publikációk is, melyeket itt összegyűjtöttem. Köszönöm Dietmar Bach Professzor Úrnak, a németországi Bocholt város Szt. Ágnes Kórház Urológiai és Gyermekurológiai Osztályának nyugalmazott osztályvezető főorvosának, hogy egy évig munkát adott osztályán. Ez valószínű nem lehetett könnyű, mert annak idején a követség elutasította a munkavállalási engedélyemet. Csak Romics Professzor Úr vigasztalt: „ha a Bach Professzor megígérte, akkor el fogja intézni, hogy kinn dolgozhass.” Hogy hogyan sikerült a mai napig nem tudtam meg, de egy hónap sem kellett és kopogtathattam az ajtaján.
120
Hálás vagyok Hamvas Antal Docens Úrnak, kit medikus korom óta ismerek. Az Ő irányításával lett I díjas V. éves hallató koromban a rektori pályázatom. Segítségével ismerkedtem meg a vizelettartási zavarok témakörével. Ösztönzésével végig irányította klinikai és tudományos munkámat. Ha valami nagyobb feladat állt előttem, csak annyit mondott: meg tudod csinálni. Lám a disszertáció megírása kapcsán is igaza lett. Nem tudok elég hálás lenni Majoros Attilának, az Urológiai Klinika PhD adjunktusának, aki amióta ismerem végig segítően állt mellettem. Németországban előttem volt kinn, így mind a Magyarország szó, mind az Attila név kellemes emlékeket ébresztett a német kollegákban, ezt már csak megőriznem kellett. Vette a fáradtságot, és ott, akkor a nekem legfontosabbat az egész családom kinn tartózkodásához szükséges szállásomat elintézte, így nem kellett a gyerekektől, feleségemtől távol lennem idegen földön. Sosem felejtem azt a sok önzetlen munkát, amit az urodynamiás vizsgálatok végzésekor, és a publikációk megírása alatt Tőle kaptam. Mindig példaként állítottam magam elé azt a szakmai igényességet, amit Ő képvisel. Köszönöm témavezetőmnek Nyirády Péternek, az Urológiai Klinika PhD adjunktusának, hogy az értekezés útját egyengette. Hálás vagyok Kelemen Zsolt Professzor Úrnak azért a lelkesedésért, ahogy a disszertáció nyelvi lektorálását elvégezte. Sok szeretettel gondolok Pánovics József docens Úrra, aki az összes cystectomiában velem szemben állt a műtőasztalnál, azon fogásokat megmutatva, amit könyvből nem lehet megtanulni. Riesz Péter tanársegéd Úrnak, a Mainz pouch II anyag rendszerezésében nyújtott segítségét köszönöm. Nagyon sok segítséget kaptam az Urológiai Klinika könyvtárosától, Bartáné Böbétől. Nélküle sokkal kevesebb lett volna azon cikkek száma, melyeket fel tudtam használni dolgozataim megírásához. Külön köszönettel tartozom Asztalos Imre adjunktus Úrnak és Nagy Erika asszisztensnőnek, akik azóta az egészségügyi reform keretében bezárt Országos Gyógyintézeti Központ sebészeti Osztályának Funkcionális Laborjában elvégezték a rectalis manometria méréseket. Nagyon sajnálom, hogy egyetemi csoporttársam Asztalos Imre dr azóta külföldre ment dolgozni, így az 1991-ben végzett évfolyam B3as csoportjának 15 hallgatójából egyedül maradtam itthon praktizáló orvos.
121
Köszönöm Talabér Jánosnak, valamint Gubicsák Sámuelnek, hogy néha magyarul is nehezen értelmezhető magyar mondataimat angolra fordították. A statisztikai vizsgálatok elvégzésében köszönöm Kaposi Andrásnak, a Biofizika és Sugárbiológiai Intézet docensének segítségét. Köszönöm Fehér Erzsébet Professzor Asszonynak, hogy „A vékonybél és a húgyhólyag beidegzése” című doktori értekezését, valamint a bél és hólyagműködéssel kapcsolatos dolgozatait rendelkezésemre bocsájtotta. Köszönöm Eckhardt Sándor Professzor Úrnak a disszertációhoz szükséges dolgozat kritikus értékelését. Hálás vagyok a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján dolgozóknak, az orvos kollegáknak, nővéreknek, a szakdolgozók munkatársaknak, hogy a sikeres szakmai munkához szükséges hátteret biztosították. Feleségem, Ipolyvölgyi Krisztina tudja csak igazán, mennyi munkával járt, míg a disszertáció elkészült. Mégis türelmes volt, csak biztatott, sosem kérte számon, miért írogatok, és miért nem veszem ki jobban a részem az otthoni feladatokból. Míg én nagy nehezen próbáltam egy-egy közleményt megfogalmazni, addig Ő jókedvűen igazán maradandót alkotott: egymás után lepett meg a gyerekekkel, míg a végén egész kis csapat lett. Marci, Vercsi, Ágo, Meske, Hédi után még most is nagyon várunk Valakit. Végig versenyben voltunk, én leszek-e kész hamarabb, vagy a hatodik gyermek látja meg a világot előbb. Talán egy pár héttel nyertem. Köszönöm szüleim példáját, melynek hatására orvos lettem. A végére hagytam, mert az egyik legerősebb erő volt, ami a dolgozatot csak tolta, tolta előre, édasapám szeretete. Így, hogy elkészült csak megköszönni tudom azt az igényességet, tájékozottságot, amellyel az urológia bármely részéhez hozzá tudott szólni. Ezt a magam számára is példa értékűnek kell tekintsem, remélem én is így tudom segíteni majd a gyermekeimet, én is mondhatom majd egyszer nekik: „úgy sose menj haza, hogy az operált betegedet nem nézted meg!” Hálát adok a Jóistennek, hogy mindezt leírhattam.
122
