Sürgősségi belgyógyászati állapotok differenciál diagnózisa: Hasi kórképek Herszényi László SE. II. sz. Belgyógyászati Klinika
2015. május 7.
Javasolt irodalom • A belgyógyászat alapjai. Szerk.: Tulassay Zsolt; Medicina 2011
• Sürgősségi betegellátás. Szerk. Sirák András, Kalabay László, Mátrix 2013 • Klinikai belgyógyászat. Szerk.: Forbes, Jackson; Medicina 1999 •
Gans S. et al. Guideline for the Diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain. Dig Surg 2015; 32: 23-31.
•
Smith JK. et al. Investigation of the acute abdomen. Surgery 2012; 30: 6.
•
Ohle. et al. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. Biomed Med
2011; 9: 139. •
Knight AL. et al. Imaging of the acute abdomen. Surgery 2010; 28:11.
•
Spangler R et al. Abdominal emergencies in the geriatric patient. Int J Emergency Med 2014; 7: 43.
•
Borofsky S. et al. The emergency room of GI perforation: the role of CT. Emerg Radiol 2014; DOI
10.1007/s10140-014-1283-4
Alapelvek - diagnosztikus filozófia • Kezdetben mindig gyakori betegségre gondoljunk • Próbáljuk meghatározni, hogy melyik szerv beteg ezután próbáljuk tisztázni a konkrét betegséget • A beteget többször is meg kell vizsgálni (a fájdalom 1-2 óra alatt is változik) • Vannak fizikális módszerekkel egymástól el nem különíthető kórképek • Ne egyedül döntsünk, kérjünk konzíliumot: • tapasztalt kolléga, radiológus, sebész, nőgyógyász, urológus
Gans et al. Dig Surg 2015; 32: 23-31.
Hasi fájdalom - Kötelező kérdések • Mikor kezdődött a fájdalom? • Hirtelen vagy lassan alakult-e ki? • A fájdalom lokalizációja, kisugárzása, jellege? • Étkezéssel, székletürítéssel, vizeléssel összefügg-e? • Egyéb társuló tünet: hányinger, hányás, hasmenés, láz? • Egyéb társbetegség? Gyógyszeres kórtörténet? • Nőbeteg: terhesség, utolsó menstruáció?
Időskori hasi fájdalom – Buktatók • Nehezebb az anamnézis felvétel (mentális funkciók; dementia) • Jellegtelen, atípusos tünetek
• Megváltozik a fájdalom érzékelése
• Szegényes fizikális lelet: nincs lokális érzékenység, izomvédekezés
• Súlyos infekció ellenére nincs láz, nincs leucocytosis
Spangler et al. Int J Emergency Med 2014; 7: 43.
Anatómia és a hasi fájdalom lokalizációja Lép Epehólyag Pancreas
Máj
Gyomor Vese
Transpyloricus vonal
Vastagbél Coecum
Vékonybél
Appendix Hólyag Húgyhólyag, Uterus
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
GI vérzés Felső GI vérzés: • Haematemesis: a vér hányással ürül – diff. dg: haemoptoe, epistaxis, F-O-G.
• Melaena (a vér széklettel ürül) • hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű
GI vérzés Felső GI vérzés: • Haematemesis: a vér hányással ürül – diff. dg: haemoptoe, epistaxis, F-O-G.
• Melaena (a vér széklettel ürül) • hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű
Alsó GI vérzés: • Haematochezia
friss vér a székletben
• Rectorrhagia
széklet nélküli vérürítés
Heveny felső GI vérzés fontosabb okai • Pepticus fekélyek
• Mallory-Weiss laesio
• GERD
• Dieulafoy fekély
• Malignus tumorok
• Angiodysplasia
• GAVE (Gastric Antral
• Varixok
Vascular Ectasia)
Heveny alsó GI vérzés fontosabb okai • Aranyér (!) • Diverticulosis-Diverticulitis • Colorectalis carcinoma • Vastagbél polyp
• IBD (Colitis ulcerosa, M. Crohn) • Angiodysplasia
• Ischaemias colitis
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
Perforáció • Fájdalom: „tőrdöfésszerű”, heves fájdalom • Sápadt, szenvedő, súlyos állapotú beteg
• Collapsus, Shock • Májtompulat eltűnése
• Deszka-kemény has (izomvédekezés - déffence) – Localis peritonitis órák múlva Diffúz peritonitis
„Il Schiavo morente” (Michelangelo – Louvre)
„ A haldokló rabszolga”
Szabad hasűri levegő - Pneumoperitoneum = Perforáció
Fekély Perforáció Differenciál diagnosztika • Alsó fali myocardialis infarctus • Alsó lebeny pleuro-pneumonia • Pulmonalis embólia • Egyéb hasüregi szerv (bél) perforáció • Acut pancreatitis
• Acut cholecystitis • Aorta dissectio • Schönlein-Henoch purpura
• Porphyria
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
Epekő colica „Négy F ” • • • •
Female Forty Fetty Fair
• Zsíros, fűszeres, nagyobb étkezés
– jobb bordaív alatti (epigastrialis), hátba sugárzó fájdalom – hányinger, hányás
Epekő colica „Négy F ” • • • •
Female Forty Fetty Fair
• Zsíros, fűszeres, nagyobb étkezés
– jobb bordaív alatti (epigastrialis), hátba sugárzó fájdalom – hányinger, hányás Differenciál diagnosztika: – Fekélybetegség – Vese-ureterkő – Pleuritis diaphragmatica
Acut cholecystitis Ép epehólyag Gyulladt epehólyag
Epekövek Duzzadt nyálkahártya
• Epekő colicát követő Láz • Rossz közérzet, levertség • Gyulladásos markerek
Hasi UH
Acut cholecystitis Ép epehólyag Gyulladt epehólyag
Epekövek Duzzadt nyálkahártya
• Epekő colicát követő Láz • Rossz közérzet, levertség • Gyulladásos markerek
Hasi UH
Differenciál diagnosztika: •
Pyelonephritis acuta
•
Basalis pleuro-pneumonia
•
Pancreatitis acuta
Epekő colica - Szövődmények Ép epehólyag Gyulladt epehólyag
Mirizzi- syndroma Epekövek Duzzadt nyálkahártya
Acut cholangitis „Charcot-triász” • fájdalom • láz, hidegrázás • icterus
Acut biliaris pancreatitis
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Acut pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
Acut Pancreatitis – Klinikum Hasi fájdalom – Localisatio:
felhasi régió
– Intenzitás:
enyhe-közepes súlyos
– Kisugárzás: körkörösen és hátba (betegek 50%-ában) Hányinger és hányás • Hányinger: 90%-ban • Hányás: súlyos fájdalomhoz társul
Acut Pancreatitis Fizikális vizsgálat Enyhe pancreatitis: • a páciens állapota kielégítő, nem tűnik súlyos betegnek • enyhe hasi nyomásérzékenység
• izomvédekezés
Súlyos pancreatitis: • Súlyos beteg képe • Diffúz hasi nyomásérzékenység • Izomvédekezés + (felhas)
Acut Pancreatitis Fizikális vizsgálat
Súlyos pancreatitis – kiegészítő jelek • Gray-Turner jel:
ecchymosis a has széli részein
• Cullen jel:
periumbilicalis ecchymosis
Gray-Turner jel*
Cullen jel *
*
a hemorrhagiás pancreas exsudatum extravasatiója
Acut Pancreatitis Radiológiai Diagnózis • Natív hasi felvétel
• Hasi UH (US)
„Sentinel” loop
Diffúzan vastagabb pancreas
• Hasi CT Acut necrotisaló pancreatitis A legfontosabb képalkotó eljárás • 48 - 72 órán belül kell elvégezni
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
Vesekő - colica Vesegörcs
VesePyelon kő
Vesemedencébe, ureterbe ékelődő kő
• Igen intenzív görcsös fájdalom
• Lumbalis reg-ból a hólyag-alhas, külső
Ureter kő
nemi szervek felé sugárzik • Dysuria • Haematuria • Hányinger, hányás • Reflexes bél paresis (paralyticus ileus)
Hólyag kő
Acut pyelonephritis • Deréktáji fájdalom • Dysuria, pollakisuria
• Magas láz, hidegrázás • Levertség, rossz közérzet Hasi UH
• Hányinger-hányás • Érzékeny vesetájék • Vizelet: – vizelet üledék /pyuria/; tenyésztés • Gyulladásos paraméterek
Differenciál diagnosztika: •
Basalis pleuro-pneumonia
•
Acut cholecystitis
•
Acut cystitis
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
Acut appendicitis - Klinikum • Epigastrialis fájdalom McBurney pont • Rebound fájdalom • Blumberg-tünet • Psoas-tünet • Hányinger, hányás • Étvágytalanság • Hőemelkedés • Leucocytosis (balra tolt vérkép) • CAVE: discrét micr. haematuria is jelen lehet!
Epigastrium
Acut appendicitis - Alvarado score
Hasi UH
Hasi CT
Ohle et al. Biomed Med 2011; 9: 139.
Acut appendicitis – Jobb alsó quadráns Differenciál diagnosztika • Jobb oldali ureter-kő • Nőknél: Adnexitis, extrauterin graviditas • Lymphadenitis mesenterialis • Meckel diverticulitis • M. Crohn (ileitis terminalis) • Coecum tumor
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
Hinchey-féle osztályozás
Diverticulitis „Bal oldali appendicitis”
Tünetek
•
Hasi fájdalom, hányinger, hányás,
•
Székrekedés/hasmenés
•
Láz, leucocytosis
•
Dysuria, gyakori vizelési inger
•
20%-ban súlyos szövődmények
•
Vérzés
•
Abscessus
•
Perforatio
•
Peritonitis (faeculens)
•
Fistula
•
Strictura-obstructio
Diverticulitis – Bal alsó quadráns Differenciál diagnosztika • Bal oldali ureterkő - Pyelonephritis • Nőknél: Adnexitis, extrauterin graviditas • Colon tumor-perforáció • Vastagbél stenosis • Colitis ulcerosa • Ischaemias colitis
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
Bélelzáródás - Klinikum Vékonybél
Vastagbél
• Hasi fájdalom (colica)
+++
+++
• Hányás
+++
+ (késői jel)
• Hasi distensio
++
+++
• Székrekedés
---
+++
Bélelzáródás - Képalkotás Vékonybél ileus
Vastagbél ileus
Natív has
Hasi CT
Smith et al. Surgery 2012; 30: 6.
Leggyakoribb sürgősségi hasi kórképek • Felső- alsó tápcsatornai vérzés • Fekély perforáció • Epekő colica - Cholecystitis • Pancreatitis • Vese colica, Pyelonephritis • Appendicitis • Diverticulitis • Vékonybél-vastagbél elzáródás • Hasi aorta aneurysma - dissectio • Mesenterialis ischaemia
Hasi aorta aneurysma - Dissectio •
> 60 éves kor
•
Mellkasi-háti fájdalom
•
Hasi fájdalom: bilateralis, generalizált
•
Két kar vérnyomása között hirtelen változás
•
Hirtelen eltűnő perifériás pulzus
•
Hasi pulzáló terime
•
Ecchymosis
•
Acut ischaemia: – végtagi – zsigeri – veseelégtelenség
Hasi aorta aneurysma - Dissectio •
> 60 éves kor
•
Mellkasi-háti fájdalom
•
Hasi fájdalom: bilateralis, generalizált
•
Két kar vérnyomása között hirtelen változás
•
Hirtelen eltűnő perifériás pulzus
•
Hirtelen kialakuló hypotonia
•
Hasi pulzáló terime
•
Ecchymosis
•
Acut ischaemia:
Diagnózis
Hasi UH
– végtagi – zsigeri
– veseelégtelenség Akut hasi CT
Acut mesenterialis ischaemia • > 60 éves kor • Súlyos atherosclerosis talaján • Pitvarfibrillatio
• Periumbilicalis, majd generalizált fájdalom • Hányás, hasmenés
• FOBT +, ritkán melaena • Szegényes fizikális lelet
Acut mesenterialis ischaemia Diagnózis • > 60 éves kor • Súlyos atherosclerosis talaján • Pitvarfibrillatio
• Periumbilicalis, majd generalizált fájdalom • Hányás, hasmenés
• FOBT +, ritkán melaena • Szegényes fizikális lelet
•
Natív hasi rtg
•
Hasi UH-Doppler
•
Hasi CT
•
Angiographia
Sürgősségi hasi kórképek Összefoglalás • Szokásosnál is nagyobb gondosság (anamnézis, fizikális vizsgálat) ! • Kezdetben gyakori betegséget keressünk! • A pácienst többször is vizsgáljuk meg!
• Diagnosztikus polipragmázia is megengedett! • Ne egyedül döntsünk (radiológus, sebész, nőgyógyász, urológus) !
Köszönöm a figyelmet!
