ZAio. De Zichtbare Hand. Uitvoeringstoets Ziekenhuisbekostiging

CTG/ZAio

De Zichtbare Hand Uitvoeringstoets Ziekenhuisbekostiging

april 2006

Inhoud Vooraf ................................................................................................................7 Managementsamenvatting ...............................................................................9 Aanleiding en verzoek om een uitvoeringstoets ........................................................................... 9 Bestuurlijk kader en randvoorwaarden ....................................................................................... 10 Hoofdlijnen prestatiebekostiging ................................................................................................. 11 Technische uitwerking elementen prestatiebekostiging ............................................................. 14 Bekostiging van het A0-segment ................................................................................................ 15 Invoeringsscenario's.................................................................................................................... 17

Inleiding ...........................................................................................................21 Aanleiding.................................................................................................................................... 21 Verzoek van 20 juli 2005............................................................................................................. 23 Leeswijzer ................................................................................................................................... 24

1.

Bestuurlijk kader en randvoorwaarden..................................................27

1.1 Beknopt historisch overzicht .......................................................................................... 27 1.1.1 Mijlpalen......................................................................................................................... 27 1.1.2 Het huidige bekostiging- en financieringssysteem ........................................................ 28 1.2 Wettelijk kader................................................................................................................ 30 1.2.1 Wetsvoorstel Marktordening Gezondheidszorg ............................................................ 30 1.2.2 Zorgverzekeringswet ..................................................................................................... 31 1.2.3 Wet toelating Zorginstellingen ....................................................................................... 33 1.2.4 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen........................................................................ 34 1.3 Budgettair Kader Zorg.................................................................................................... 35 1.4 Publieke belangen.......................................................................................................... 36 1.4.1 Betaalbaarheid............................................................................................................... 36 1.4.2 Kwaliteit.......................................................................................................................... 38 1.4.3 Toegankelijkheid............................................................................................................ 39 1.5 Organisatorische randvoorwaarden............................................................................... 40 1.5.1 Bekostiging verzekeraars .............................................................................................. 40 1.5.2 Informatievoorziening .................................................................................................... 41 1.6 Samenvatting ................................................................................................................. 42

2.

Hoofdlijnen prestatiebekostiging ...........................................................45

2.1 Segmentering zorgaanbod............................................................................................. 45 2.1.1 Criteria voor segmentering ............................................................................................ 45

3

2.1.2 Samenstelling van de segmenten ................................................................................. 47 2.1.3 Niet-verzekerde zorg (derdecompartimentszorg) .......................................................... 48 2.1.4 Scenario’s uitbreiding B-segment.................................................................................. 49 2.2 Marktordening en bekostigingsmodellen ....................................................................... 53 2.2.1 Mogelijke vormen van marktordening............................................................................ 53 2.2.2 Mogelijke vormen van bekostiging en financiering ........................................................ 55 2.2.3 Marktordening en bekostiging A-segment ..................................................................... 58 2.3 Bekostiging voor gereguleerde en gesimuleerde concurrentie...................................... 60 2.3.1 Bekostiging voor gereguleerde concurrentie ................................................................. 61 2.3.2 Bekostiging voor gesimuleerde concurrentie................................................................. 63 2.3.3 Maximumtarieven per DBC met maatstafconcurrentie.................................................. 65 2.3.4 Vrije tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau via maatstafconcurrentie ................................................................................................................................................ 67 2.3.5 Herijkingscenario's......................................................................................................... 70 2.4 Bekostiging medisch specialisten .................................................................................. 71 2.4.1 Huidige bekostiging ....................................................................................................... 71 2.4.2 Toekomstige bekostiging ............................................................................................... 73 2.4.3 Randvoorwaarden specialistenbekostiging ................................................................... 75 2.5 Afwegingskader voor een bekostigingsmodel ............................................................... 76 2.5.1 Samenwerking ............................................................................................................... 78 2.5.2 Prikkelwerking................................................................................................................ 78 2.5.3 Transactiekosten ........................................................................................................... 79 2.5.4 Afwegingskader ............................................................................................................. 80 2.6 Samenvatting ................................................................................................................. 84

3.

Invoeringsscenario's ...............................................................................89

3.1 Plan van aanpak invoering............................................................................................. 89 3.1.1 Lessen uit andere sectoren dan zorg ............................................................................ 89 3.1.2 Agenda voor invoering van prestatiebekostiging en uitbreiding van het B-segment .... 90 3.2 Overgang FB-Model en lumpsum naar prestatiebekostiging......................................... 94 3.2.1 Huidige bekostigingsmodel............................................................................................ 94 3.2.2 Overgang voor het A0-segment .................................................................................... 94 3.2.3 Overgang naar maximumtarieven in het A1-segment................................................... 95 3.2.4 Overgang naar regulering van het gemiddelde prijsniveau in het A1-segment ............ 98 3.2.5 Overige aspecten transitie FB-budget en lumpsum ...................................................... 98 3.3 Vangnet en twee snelheden .......................................................................................... 99 3.3.1 Vangnet.......................................................................................................................... 99 3.3.2 Twee snelheden .......................................................................................................... 100 3.4 Kapitaallasten............................................................................................................... 101 3.4.1 Belang van bekostiging kapitaallasten ........................................................................ 101 3.4.2 Aanpak herziening bekostiging kapitaallasten............................................................. 102

4

3.5

4.

Samenvatting ............................................................................................................... 104

Bekostiging van het AO-Segment ........................................................107

4.1 Acute zorg .................................................................................................................... 107 4.1.1 Inleiding........................................................................................................................ 107 4.1.2 Huidige wijze van bekostiging en financiering ............................................................. 108 4.1.3 Haalbaarheidsanalyse van de bekostiging acute zorg met DBC’s.............................. 109 4.1.4 Marktordening en bekostiging van acute zorg............................................................. 112 4.2 Topklinische zorg ......................................................................................................... 115 4.2.1 Achtergrond ................................................................................................................. 116 4.2.2 Segmentering .............................................................................................................. 116 4.2.3 Marktordening en bekostiging ..................................................................................... 117 4.3 De academische component ....................................................................................... 117 4.3.1 Achtergrond ................................................................................................................. 117 4.3.2. Opleiding..................................................................................................................... 118 4.3.3 Innovatie en ontwikkeling............................................................................................. 119 4.3.4 Topreferente zorg ........................................................................................................ 120 4.4 Opleidingen .................................................................................................................. 121 4.4.1 Achtergrond ................................................................................................................. 121 4.4.2 Marktordening en bekostiging ..................................................................................... 121 4.4.3 De overgang naar een opleidingsfonds....................................................................... 122 4.5 Dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen......................................................... 122 4.5.1 Achtergrond ................................................................................................................. 122 4.5.2 Marktordening, bekostiging en tarifering van dure geneesmiddelen........................... 123 4.6 Samenvatting ............................................................................................................... 124

5.

Technische uitwerking elementen prestatiebekostiging....................127

5.1 Groepering van DBC’S................................................................................................. 127 5.1.1 Huidige financiering en bekostiging............................................................................. 128 5.1.2 Randvoorwaarden voor DBC-bekostiging ................................................................... 128 5.1.3 Continuering huidige DBC-clustering tariefsystematiek .............................................. 129 5.1.4 DBC-clustering op basis van diagnose........................................................................ 130 5.2 Niet-beïnvloedbare kostenfactoren .............................................................................. 132 5.2.1 Voorwaarden voor compensatie van kostenverschillen .............................................. 133 5.2.2 Soorten niet-beïnvloedbare kosten.............................................................................. 134 5.2.3 Verschillen in casemix en zorgzwaarte ....................................................................... 136 5.3 Belang van kwaliteit en innovatie................................................................................. 137 5.3.1 Kwaliteit........................................................................................................................ 137 5.3.2 Innovatie ...................................................................................................................... 138 5.4 Samenvatting ............................................................................................................... 140 Lijst met geraadpleegde literatuur............................................................................................. 141

5

Bijlage A: Bekostiging acute zorg met DBC’S, een haalbaarheidsanalyse .............................. 143 Bijlage B: Addendum, Acute zorg op de intensive Care Unit.................................................... 143 Bijlage C: brief VWS 'verzoek uitvoeringstoets DBC-bekostiging' ............................................ 145 Bíjlage D: brief VWS 'vervolg verzoek uitvoeringstoets DBC-bekostiging' ............................... 153 Bijlage E: brief VWS 'electieve zorg' ......................................................................................... 157 Bijlage F: namen van betrokkenen bij het opstellen van de Uitvoeringstoets .......................... 177

Vooraf Tijdens de jongste Tinbergen-lezing memoreerde de Amerikaanse gezondheidseconoom David Cutler de ontwikkeling van de zorgverzekeringsstelsels in een aantal OECD-landen. Daarbij onderscheidde hij drie fasen: − fase 1: het waarborgen van universele en gelijke toegang tot zorg; − fase 2: kostenbeheersing via prijsregulering, budgettering en rantsoenering; − fase 3: versterken van prikkels voor doelmatigheid en geleidelijke invoering van marktwerking. De ontwikkelingen in Nederland van de afgelopen decennia lijken deze drie fasen op de voet te volgen. Met deze uitvoeringstoets zet CTG/ZAio een volgende stap naar fase 3, waar de afgelopen twee jaar met de introductie van het DBC-systeem en de vorming van het B-segment met vrije prijzen nadrukkelijk naartoe is gewerkt. De verandering in sturingsfilosofie -van centrale aanbodsturing naar decentrale vraagsturing- valt samen met de ombouw van het CTG naar de NZa, een nieuwe rol in een sterk veranderend speelveld. Daarbij zullen alle spelers de stap naar een nieuwe ordening van de zorgmarkt maken. Zoals uit de titel is op te maken, ligt in deze uitvoeringstoets de nadruk op de regulering van een deel van het zorgaanbod. 'Regulering werkt verslavend', beweren critici frequent. Toch blijkt uit de voorstellen een geheel andere visie op regulering dan sinds de intrede van de budgettering in 1983 centraal heeft gestaan in de werkwijze van het C(O)TG. In de uitgewerkte reguleringsmodellen zijn verregaande vrijheden voor aanbieders en verzekeraars opgenomen, binnen een transparant vormgegeven toezichtkader, om publieke belangen te borgen. Het accent is hierdoor verschoven van een 'alwetende' centrale planner, naar een toezichthouder die zich bewust is van de informatievoorsprong en kunde ter zake van veldpartijen. Met de verdere uitwerking en de invoering is nog veel werk te verzetten. Niet alleen door CTG/ZAio, maar ook en vooral door de veldpartijen. De voorstellen uit deze uitvoeringstoets dragen naar verwachting bij aan de modernisering van het zorgstelsel, die met de invoering van de ZVW, de WTZi en de Wmg wordt beoogd. De hoofdlijnen van deze uitvoeringstoets voor de herregulering van de ziekenhuisbekostiging staan in de volgende paragraaf: de managementsamenvatting.

7

8

Managementsamenvatting Aanleiding en verzoek om een uitvoeringstoets De minister van VWS heeft in zijn brief van oktober 2004 aan de Tweede Kamer bij de vaststelling van de begroting voor het jaar 2005 geconstateerd dat het huidige zorgstelsel onvoldoende tegemoet komt aan de vraag van patiënten en verzekerden. Deze constatering noopt tot ingrijpen in het huidige zorgsysteem, opdat goede en tijdige patiëntenzorg gerealiseerd wordt, zonder dat de kosten van de zorg te zeer stijgen. De minister beoogt daarom het huidige systeem van centrale aanbodregulering te vervangen door een systeem van decentrale vraagsturing. Met het invoeren van vormen van marktprikkels wordt invulling gegeven aan vraagsturing. Het initiatief en de verantwoordelijkheid van de veldpartijen wordt hierdoor gestimuleerd. Verwacht wordt dat wanneer de eigen verantwoordelijkheid en het initiatief van de partijen in de zorg voorop komen te staan, de wensen van zorgvragers beter aan bod komen. Door het introduceren van marktprikkels in de zorg, kunnen partijen worden geprikkeld tot doelmatiger handelen en het realiseren van betere kwaliteit en innovatie in de zorg. De introductie van deze marktprikkels laat evenwel onverlet dat de minister van VWS de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid op systeemniveau blijft bewaken en hiervoor verantwoordelijk is. Voor de feitelijke uitvoering van de zorg zijn de veldpartijen verantwoordelijk. De minister van VWS heeft CTG/ZAio op 15 maart 2005 om een uitvoeringstoets voor een herziening van de ziekenhuisbekostiging gevraagd (zie bijlage C). Na deze brief heeft de minister op 12 april 2005 een werkconferentie georganiseerd. Tijdens deze conferentie is met veldpartijen gesproken over de doorontwikkeling van het DBC-systeem. Dat leidde tot een bijgestelde vraagstelling van VWS in een brief van 20 juli 2005 (zie bijlage D). Het vervangen van het FB-model en de lumpsum door DBC-bekostiging in het A-segment moet een einde maken aan de ‘dubbele boekhouding’ die de huidige bekostiging kenmerkt. Daarnaast verzocht de minister om te kijken of DBC-bekostiging haalbaar is vanaf 1 januari 2007. Als onderdeel van de herziene bekostiging dienden bijzondere onderwerpen als kapitaallasten, opleidingen en acute zorg te worden uitgewerkt. Een belangrijke doelstelling die in acht genomen moest worden bij het ontwerp van een model voor prestatiebekostiging was (en is) het realiseren van doelmatigheid. Eén van de te onderzoeken mogelijkheden daartoe was maatstafconcurrentie. Tot slot dienden de effecten van prestatiebekostiging op het macrobudgettaire kader onderzocht te worden. De voorliggende uitvoeringstoets gaat in op de bovengenoemde vragen uit beide brieven. Bij deze verzoeken heeft VWS een andere lijn gevolgd dan gebruikelijk bij dergelijke uitvoeringstoetsen. In een uitvoeringstoets behandelt een uitvoeringsorganisatie als CTG/ZAio

9

doorgaans de uitvoeringsconsequenties en haalbaarheid van voorgenomen beleid. In het onderhavige geval is het beleid echter nog niet concreet geformuleerd. Dit heeft als gevolg dat de voorliggende uitvoeringstoets een meer technisch en verkennend dan bepalend karakter heeft en onderdeel vormt van de beleidsmatige discussie die VWS met de veldpartijen gaat voeren. In verband hiermee heeft CTG/ZAio ook geen bestuurlijke opvattingen van de brancheorganisaties gevraagd. Immers, de bestuurlijke opvattingen van het veld zullen in de vervolgdiscussie worden betrokken. Er is op bureauniveau wel contact geweest over de inhoud en richting van de uitvoeringstoets. Over de inhoud van de verzoeken om een uitvoeringstoets is vooraf het volgende op te merken. Er zijn twee hoofdlijnen van belang bij de doorontwikkeling van het bekostigingssysteem van de ziekenhuiszorg: − Het ontwikkelen en implementeren van een bekostigingsmodel als alternatief voor het huidige FB-systeem en de lumpsumsystematiek. − De transitie van thans gereguleerde zorg naar een segment met vrije prijsvorming en marktwerking. Beide onderwerpen komen in deze toets aan de orde. Het accent ligt op de eerste vraag, het bekostigingsvraagstuk is echter niet los te zien van de transitie. Bij de uitwerking is gekozen voor een aanpak waarbij verschillende alternatieven worden gepresenteerd inclusief de vooren nadelen. Verder zijn de randvoorwaarden beschreven waaraan voldaan moet worden om stappen in het transitietraject naar een ander marktordening en bekostigingssysteem mogelijk te maken. Bij het concretiseren van de vervolgstappen zal een meer gedetailleerde uitwerking plaatsvinden.

Bestuurlijk kader en randvoorwaarden Wettelijk kader De invoering van een nieuw bekostigingsysteem voor ziekenhuizen dient plaats te vinden binnen de bestaande (of in de nabije toekomst te realiseren) wettelijke kaders. Het Wetsvoorstel Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) regelt de oprichting van de Nederlandse Zorgautoriteit en de wettelijke mogelijkheden voor toezicht op de zorgmarkt. Met de recente invoering op 1 januari 2006 van de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de integratie van de tot dan toe gescheiden markten van particulier - en ziekenfondsverzekerden, is de wederzijdse contracteerplicht tussen ziekenhuizen en verzekeraars komen te vervallen. Dit heeft bilaterale onderhandelingen geopend. De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) vormt een sterke aanzet voor liberalisering van het bouwregime voor ziekenhuizen. Uniforme kostentoerekening van de kapitaallasten, borging van de continuïteit van zorg bij faillissement en het op termijn mogelijk maken van winstuitkeringen vormen hierin belangrijke ingrediënten. De Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) geldt voor complexe zorg waar decentrale vraagsturing vanwege het bestaan van marktimperfecties of onduidelijke productdefinities vooralsnog niet goed mogelijk is en centrale aanbodsturing meer op zijn plaats is.

10

Budgettair Kader Zorg Het Budgettair Kader Zorg (BKZ) is ontstaan als een beleidsmatig taakstellend kader voor dat gedeelte van de Zorgnota-uitgaven waarvoor de minister van VWS budgetverantwoordelijkheid draagt. Het BKZ en de ontwikkeling ervan wordt per kabinetsperiode afgesproken. Hoewel het BKZ nog steeds leidend is, is sinds 2001 de facto sprake van een open-einde-regeling met nacalculaties van instellingsbudgetten en lumpsummen voor de medisch specialisten. De in deze uitvoeringstoets besproken variabele bekostigingsmodellen (zoals DBC-bekostiging) richten zich daarom primair op regulering van het prijsniveau. Volumebeheersing loopt in een dergelijke opzet vooral volgens de verstrekkingenbudgettering van de zorgverzekeraars (keuze van het verzekerde pakket, hoogte van de eigen betalingen). Publieke belangen Naast het stroomlijnen van de wettelijke en macrobudgettaire kaders is verdere liberalisering van de zorg vooral gericht op het waarborgen en waar mogelijk bevorderen van de publieke belangen betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg voor consumenten (verzekerden en patiënten). Verdere liberalisering creëert ruimte voor private partijen om doelmatigheidsbesparingen te realiseren, wat de micro-betaalbaarheid ten goede komt. Wel dient de kwaliteit en toegankelijkheid door verregaande concurrentie niet onder druk te komen. Dit betekent dat de toezichthouder dient te ijveren voor het opheffen van toetredingsdrempels en het bevorderen van de ontwikkeling van kwaliteitsinformatie (in samenwerking met de Inspectie en marktpartijen). Institutionele randvoorwaarden Tot slot dienen bij het ontwerp van een nieuw bekostigingsmodel voor zorginstellingen de institutionele randvoorwaarden niet uit het oog verloren te worden. Zo heeft prestatiebekostiging van zorginstellingen ook gevolgen voor het systeem van risicoverevening voor zorgverzekeraars en is de marktwerking op de zorginkoopmarkt ook sterk afhankelijk van de mate waarin de zorgverzekeringsmarkt goed functioneert. Voor regulering van zorginstellingen op basis van prestatievergelijking is daarnaast een goede informatievoorziening noodzakelijk. Het DBC-systeem van prestatieomschrijvingen is een eerste stap in de goede richting, maar de feitelijke implementatie hiervan is cruciaal bij het welslagen van een nieuw prestatiebekostigingsmodel.

Hoofdlijnen prestatiebekostiging Deze uitvoeringstoets bevat uitwerkingen van enkele mogelijke prestatiebekostigingsmodellen binnen de ziekenhuiszorg. Er is naar gestreefd de verschillende bekostigingsmodellen een economische onderbouwing (gestoeld op de inzichten uit de reguleringsliteratuur en –praktijk) te geven. Een nadere uitwerking van de voorgestelde varianten en een diepgaande analyse van de effecten van prestatiebekostiging op de markt en de betrokken veldpartijen kan plaatsvinden na de bestuurlijke discussie over de hoofdlijnen van deze uitvoeringstoets.

11

Segmentering ziekenhuiszorg Vanwege de grote diversiteit in het zorgaanbod van ziekenhuizen ligt een driedeling in segmenten voor de hand: in het vervolg worden deze aangeduid met A0-segment, A1-segment en een B-segment. Het A0-segment omvat de acute, topklinische en topreferente zorg, alsmede de opleidingen van medisch specialisten en de vergoeding van dure geneesmiddelen. Deze deelmarkten hebben nog te veel potentiële vormen van marktfalen en te heterogene producten voor verdere liberalisering. Het A1-segment omvat onder meer het leeuwendeel van de electieve klinische zorg. Voor dit segment bestaan inmiddels goede productomschrijvingen maar er zijn met name bij de klinische zorg nog enkele vormen van marktfalen die verholpen moeten worden voordat de transitie naar het B-segment kan plaatsvinden. Het huidige Bsegment omvat momenteel vooral poliklinische zorg en dagbehandelingen. Marktordening ziekenhuiszorg Mogelijke vormen van marktordening zijn (vrije of gereguleerde) concurrentie op de markt, concurrentie om de markt (door aanbesteding of een veiling), concurrentie door vergelijking (middels benchmarking of maatstafconcurrentie) of geen concurrentie. Vrije concurrentie lijkt vooralsnog aan het B-segment voorbehouden. Voor het A0-segment komen (door onder meer sterke schaalvoordelen of heterogene producten) concurrentie door aanbesteding of geen concurrentie als marktordening in aanmerking. In het A1-segment is op middellange termijn vrije concurrentie mogelijk, maar met name bij de klinische zorg is in de transitiefase nog een vorm van regulering of prestatievergelijking nodig. Vooral bij potentiële regionale monopolievorming is bovenregionale prestatievergelijking door maatstafconcurrentie een bruikbaar instrument om de publieke belangen te waarborgen. DBC-bekostiging van het A1-segment Er wordt een aantal vormen van DBC-bekostiging met prestatievergelijking beschreven voor het A1-segment als alternatief voor de huidige FB-budgettering en lumpsumsystematiek. In alle modellen is sprake van bilaterale onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De modellen beogen primair de prijscomponent te reguleren; wat het BKZ aangaat vormen de modellen, net als het huidige model, open-einde-regelingen. De vier beschreven modellen zijn: − landelijk vaste DBC-tarieven; − landelijke maximumtarieven per DBC; − maximumtarieven per DBC met maatstafconcurrentie; − vrije DBC-tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau via maatstafconcurrentie. Vrijheidsgraden voor veldpartijen De voorgestelde bekostigingsmodellen dienen in de eerste plaats ter borging van de publieke belangen. Voor de betrokken zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden, afhankelijk van de keuze voor een bekostigingsvariant, veel vrijheidsgraden geïntroduceerd, zeker in vergelijking tot de huidige FB-bekostiging. In het model van vrije tarieven met regulering van het gemiddeld

12

prijsniveau, heeft de aanbieder nagenoeg optimale vrijheid om relatieve prijzen te bepalen. De aloude toezichtvisie van een centrale 'alwetende' planner is dan ook niet meer van toepassing. Veel meer past hier een beeld van een zichtbare toezichthouder die zich rekenschap geeft van de kunde terzake van veldpartijen. Bekostiging medisch specialisten Vanuit het perspectief van variabele bekostiging op basis van DBC’s die de integrale kosten van te leveren zorg representeren, komt het idee om de specialistenhonoraria niet separaat te reguleren. Dit houdt materieel in dat het huidige reguleringsmodel op basis van normtijden en een uurtarief wordt losgelaten, voor zowel het A- als het B-segment.. Door zorginstellingen en specialisten de mogelijkheid te geven een menu van contracten te hanteren, variërend in financieel risico voor de specialisten (van loondienst tot winstdeling), wordt de optimale inzet van middelen overgelaten aan lokale partijen (in plaats van opgelegd door een centrale toezichthouder). Dit verlaagt de reguleringskosten en legt verantwoordelijkheden bij partijen die beschikken over de meeste informatie. Deze benadering voor de specialistenhonorering is in te passen in alle hiervoor genoemde modellen voor variabele bekostiging. Er moet overigens wel aan een aantal randvoorwaarden zijn voldaan. Afwegingskader bekostigingsmodellen De afweging tussen de verschillende vormen van segmentering, marktordening en bekostiging dient rekening te houden met de effecten op samenwerking, prikkelwerking en transactiekosten. Onder samenwerking vallen zowel de coördinatie van het zorgproces als beheersing van budgettaire risico’s en het borgen van publieke belangen. Bij prikkelwerking moet worden gekeken naar de prikkels tot deelname, inspanning en investering. Transactiekosten omvatten onder meer administratieve lasten de kosten van onderhandelingen, regulering, monitoring, beïnvloeding en de transparantie voor de consument. In onderstaand schema zijn de belangrijkste voor- en nadelen van de verschillende modellen samengevat. Bekostigingsmodel

Voordelen

Nadelen

•

•

(A1-segment) Landelijk vaste DBC-tarieven

• •

lage onderhandelingskosten

geen vrijheidsgraden

geen prijsstijgingen op

aanbieders en verzekeraars

individuele DBC's

v.w.b. de prijs

geen verrekensysteem nodig

•

hoge informatiebehoefte en administratieve lasten (kostprijzen per DBC)

•

technische correcties voor casemix noodzakelijk

•

beperkte prikkels voor

•

doelmatigheidswinsten

doelmatigheid leiden niet automatisch tot

13

lagere zorguitgaven •

mogelijke wachtlijsten door vaste voor individuele DBC's

Landelijke maximumtarieven per

•

DBC

Maximumtarieven per DBC via

gedeeltelijke mogelijkheid tot

•

vrije prijsvorming •

prikkels voor doelmatigheid

•

geen verrekensysteem

•

beperkt juridisch risico

•

gedeeltelijke mogelijkheid tot

maatstafconcurrentie •

geen mogelijkheid om regionaal monopolie aan te pakken

•

hoge informatiebehoefte en administratieve lasten

sterke prikkel voor

(kostprijzen per DBC) •

mogelijke wachtlijsten door

biedt mogelijkheid om

maximumtarieven op

regionaal monopolie aan te

individuele DBC's

pakken •

•

vrije prijsvorming doelmatigheid •

als bij vaste tarieven per DBC, en bovendien:

•

toenemend juridisch risico

geen casemixcorrecties

door gedifferentieerde

noodzakelijk

maatstaven per instelling en per DBC

Vrije tarieven met regulering van

•

het gemiddeld prijsniveau per

•

mogelijkheden tot vrije

instelling via maatstafconcurrentie

binnen regulering optimale prijsvorming

•

onderdelen van de productie •

sterke prikkel voor doelmatigheid

mogelijke prijsstijgingen op vergt aanwezigheid van een verrekensysteem

•

toenemend juridisch risico

•

gaat regionale monopolies

door gedifferentieerde

tegen

maatstaven per instelling

•

beperkte informatiebehoefte (alleen totale DBC-kosten i.p.v. kostprijzen per DBC)

Technische uitwerking elementen prestatiebekostiging Groepering van DBC's Het DBC-systeem is een zeer gedetailleerd systeem van classificatie van diagnoses en behandelingen dat niet alleen een declaratiefunctie kent, maar ook als een onderhandelingstaal fungeert. Voor de transparantie van het declaratieverkeer richting consument is deze gedetailleerdheid gewenst; bij de onderhandelingen op de zorginkoopmarkt is juist behoefte aan een hoger aggregatieniveau. De huidige clustering van DBC’s op basis van kostenhomogeniteit gaat ten koste van medische homogeniteit. Een betere clustering is wellicht een groepering op basis van diagnose, eventueel onderscheiden naar complicatieniveau.

14

Niet-beïnvloedbare kostenverschillen Bij het vaststellen van DBC-tarieven (door de toezichthouder of door bilaterale onderhandelingen) spelen niet-beïnvloedbare kostenverschillen een rol. Idealiter wordt voor dergelijke objectieve en meetbare kostenverschillen een compensatie geboden. Bij DBCproducten spelen vooral verschillen in casemix (verdeling van DBC’s binnen een productgroep) en zorgzwaarte (verdeling van verrichtingen binnen een DBC) een rol. Vanwege de substitutiemogelijkheden op patiëntniveau zijn verschillen in zorgzwaarte in de regel door de aanbieder beïnvloedbaar. Uit oogpunt van doelmatigheid zou hiervoor niet gecompenseerd hoeven worden. Casemixverschillen daarentegen zijn veel minder beïnvloedbaar en behoeven wel compensatie, waarbij vooral het risico van patiëntenselectie een rol speelt. De gegevensbestanden die bij het risicovereveningssysteem van zorgverzekeraars gebruikt worden kunnen de kostenverschillen die voortvloeien uit verschillen in casemix wellicht onderbouwen en de grondslag vormen voor een adequaat compensatiemechanisme. Belang van kwaliteit en innovatie De huidige en toekomstige kwaliteit van het zorgstelsel is een van de publieke belangen die gewaarborgd dienen te worden. Prestatiebekostiging en de daaruit voortvloeiende doelmatigheidsbesparingen mogen niet ten koste gaan van medische kwaliteit. Dit kan door kwaliteit als een output te beschouwen in een systeem van prestatievergelijking. Hiervoor is het noodzakelijk dat er op productniveau voldoende kwaliteitsinformatie beschikbaar is. De huidige informatie over kwaliteit is nog onvoldoende omvattend. De lopende initiatieven op dit gebied zijn primair procesgericht, meer outputgeoriënteerde indicatoren zijn wenselijk. Daarnaast moeten kostenverhogende maar medisch gewenste innovaties adequaat worden bekostigd en voldoende prikkels voor kostenverlagende innovaties worden ingebouwd. Het is zaak om door aanbieders behaalde besparingen niet te vaak af te romen, of juist bij de niet-innoverende instellingen af te romen.

Bekostiging van het A0-segment Acute zorg Een door Plexus Medical Group uitgevoerd onderzoek laat zien dat reguliere acute zorg lastig is af te bakenen van electieve zorg. Bovendien kan er na opname geen onderscheid gemaakt worden tussen acuut en electief opgenomen patiënten. Ook zijn er geen aanwijzingen voor meerkosten van acute zorg boven electieve zorg (bij gegeven diagnose). De reguliere acute zorg kan derhalve in het A1-segment vallen en bekostigd worden met een van de modellen voor gereguleerde of gesimuleerde concurrentie (zie hoofdstuk 2). Voor de beschikbaarheidskosten van acute zorg is vooral van belang dat de landelijke eisen ten aanzien van bereikbaarheid vrije concurrentie vrijwel uitsluiten. Voor specifieke functies als de traumavoorzieningen is concentratie uit oogpunt van kwaliteit gewenst. Dat betekent dat deze voorzieningen niet breed verspreid zullen zijn over de aanbieders met als gevolg een relatieve machtspositie voor de desbetreffende aanbieder. De hoge beschikbaarheidskosten van deze

15

functies zijn bovendien niet een op een aan geleverde productie te relateren of zouden tot onevenredig hoge prijzen leiden. Concurrentie door aanbesteding of geen concurrentie lijken aangewezen vormen van marktordening voor dit deel van het A0-segment. Vaste bekostiging middels een budgetmodel met contracteerplicht zorgt voor een goede coördinatie van acute zorg en voorkomt prikkels tot overregistratie van acute zorg. Topklinische zorg Voor de onder artikel 2 WBMV vallende topklinische zorg geldt dat uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid een centrale sturing plaatsvindt waardoor het aantal aanbieders beperkt gehouden wordt. Het gaat om complexe zorgvormen met een hoge kapitaalintensiteit. Er is de facto sprake van regionale monopolies voor deze zorgvormen. Voor dit deel van het A0segment is vaste bekostiging zonder vormen van concurrentie goed mogelijk. De onder artikel 8 WBMV vallende topklinische zorg is doorgaans minder kapitaalintensief en kan binnen het A1segment variabel bekostigd worden. Academische component De academische component respectievelijk de daaruit bekostigde topreferentiefunctie komt alleen bij de acht academische ziekenhuizen voor. Deze zorg is niet in specifieke DBC's uit te drukken. De hoge kennisinvesteringen voor topreferente zorg vormen hoge toetredingsbarrières, waardoor concurrentie door aanbesteding hier minder geschikt lijkt, maar maatstafconcurrentie mogelijk is. Hiervoor is wel een nadere afbakening en prestatieomschrijving van de topreferente zorg noodzakelijk. Door de (brancheorganisaties van) academische ziekenhuizen en zorgverzekeraars wordt momenteel gewerkt aan een dergelijke legitimering van de academische component. Opleidingen Opleidingen in de zorg worden breed binnen de instellingen aangeboden. De financiering loopt nu via de budgetten en een opslag op de DBC-tarieven. Hierdoor ontstaat een ongewenst verschil tussen instellingen die wel en instellingen die geen opleidingen verzorgen. De minister heeft besloten dat er een aparte bekostigingstructuur komt voor de opleidingen, waarmee deze buiten de DBC-systematiek worden gehouden. In 2007 volgt een besluit over de inrichting van een opleidingfonds. Dure geneesmiddelen Dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen zijn door het ministerie van VWS in 2005 uitgesloten van vrije prijsvorming. Voor dure geneesmiddelen geldt dat -onder druk van aanbieders en patiënten organisaties- door middel van regulering de toegang tot de zorg gewaarborgd wordt en wel in gelijke mate bij alle aanbieders. Regionale verschillen als gevolg van prijsonderhandelingen tussen aanbieders en verzekeraar waren binnen grenzen mogelijk, maar de minister van VWS heeft een vaste vergoeding voorgeschreven (geen ‘postcodegeneeskunde’). Voor weesgeneesmiddelen is concentratie van de toepassing binnen de academische ziekenhuizen uit oogpunt van kwaliteit wenselijk. De dure geneesmiddelen

16

worden nu als een generieke toeslag op de DBC’s gefinancierd en via een budgetmodel bekostigd. Bekostiging via DBC's of andere vormen kunnen nader worden onderzocht en uitgewerkt.

Invoeringsscenario's Overgang van FB-budgetten en lumpsum naar prestatiebekostiging De huidige FB-budgetten en lumpsummen kunnen het startpunt vormen voor de invoering van een prestatiebekostigingsmodel in het A1-segment. Het elimineren van de verrekenpercentages uit de huidige systematiek en het invoeren van prestatieprikkels kan langs verschillende wegen. De technische uitvoerbaarheid, de beschikbaarheid van adequate gegevensbronnen en de voorspelbaarheid alsmede risico's voor veldpartijen vormen de belangrijkste criteria bij de afweging tussen de verschillende transitiemogelijkheden. Ook dient rekening gehouden te worden met de afrekening van oude jaren en de voldragenheid van het DBC-systeem. Al met al zijn de uitvoeringsproblemen het kleinst en is beschikbaarheid van gegevens en voorspelbaarheid voor partijen het grootst wanneer voor een model van omzetregulering van het gemiddelde prijsniveau (middels maatstafconcurrentie) wordt gekozen. Vangnet en twee snelheden Bij een overgang naar prijsregulering van individuele DBC's zijn de overgangsproblemen op instellingsniveau mogelijk groter en kan worden gekozen voor een vangnetconstructie. Dit gaat wel ten koste van de doelmatigheidsprikkels. Daarnaast kan overwogen worden om bij de invoering een model van twee snelheden te hanteren. Daarbij is het van belang dat het bekostigingsmodel voor de 'koplopers' convergeert naar het traject en het landelijk vastgestelde eindmodel. Experimenten met een veelheid van bekostigingsvarianten kunnen verstorend werken op het invoeringstraject. Bij de keuze voor een tweesnelhedenmodel zouden algemene randvoorwaarden voor de verschillende stappen in het transitiemodel voor de 'koplopers' navenant eerder moeten gelden. Dit geldt met name voor het operationeel zijn van het DBCsysteem en de kostentoerekening. Per geval moet bekeken worden of de mogelijke marktverstorende effecten opwegen tegen de potentiële voordelen zoals leereffecten. Vergoeding van kapitaallasten De kapitaallasten zijn kosten die samenhangen met op korte termijn vaste productiefactoren, zoals de gebouwgebonden kosten, de kosten van medische apparatuur en de kosten van het aantrekken van vreemd vermogen. Door de ongelijke uitgangssituaties in de kapitaalvoorraad van zorginstellingen is het van belang dat de kapitaallasten adequaat bekostigd worden omdat anders een ongelijk speelveld kan ontstaan. Momenteel ontwerpt een projectgroep een bekostigingsmodel voor de kapitaallasten van zorginstellingen. Nauw hieraan verbonden is een projectgroep die toezichtkaders ontwikkelt voor de waarborging van de continuïteit van zorg bij faillissement van zorginstellingen.

17

Voorwaarden voor transitie van A1-segment naar een groter B-segment De koers van het ministerie van VWS is om het A-segment op termijn te liberaliseren en het Bsegment uit te breiden. Als algemene voorwaarden voor een dergelijke transitie kunnen zowel systeemtechnische condities als condities voor marktwerking worden genoemd: Systeemtechnische condities: 1.

2.

3.

4.

Werkend systeem van prestatiebeschrijvingen. De aanloopproblemen in het DBCsysteem dienen te zijn opgelost, zodat de onderhandelingen en het declaratieverkeer tussen aanbieders en verzekeraars goed kunnen verlopen. Inzicht in schadelast. Er moeten tenminste over een heel jaar gecontroleerde en gevalideerde volumegegevens beschikbaar zijn om een schatting te kunnen maken van de verwachte effecten. Uniforme kostentoerekening. De aanbieders moeten in staat zijn uniforme kostentoerekeningsprincipes te hanteren zodat exploitatiekosten aan de verschillende segmenten kunnen worden toegerekend. Prestatiebekostiging operationeel. De 'dubbele boekhouding' van FB/lumpsum enerzijds en DBC-prestaties anderzijds moet zijn vervangen door DBC-bekostiging op basis van prestatievergelijking. Dit is alleen mogelijk als de eerste drie randvoorwaarden vervuld zijn.

Condities voor marktwerking: 5.

6.

7.

8.

9.

18

Adequate kwaliteitsinformatie. Er moet voldoende adequate kwaliteitsinformatie op productniveau ontwikkeld en openbaar beschikbaar zijn om bilaterale onderhandelingen, met name over compensatie van verschillen in zorgzwaarte, goed te laten verlopen. Monitoring en risicoanalyse. De (opeenvolgende stappen van) uitbreiding van het B-segment moet(en) gebaseerd zijn op een jaarlijkse risicoanalyse. Dat betekent een monitor van de zorginkoopmarkt om te zien op welke onderdelen (bijvoorbeeld onverzekerde zorg, poliklinische zorg) de markt daadwerkelijk goed werkt. Vermindering toetredingsdrempels voor klinische zorg. Op dit moment is nog sprake van toetredingsdrempels door het bouwregime en door het feit dat ZBC's geen klinische zorg in het huidige A-segment mogen leveren. Optimale marktuitkomsten zijn daardoor nog niet te verwachten. Oplossing kapitaallastenproblematiek. Bij een omvangrijk B-segment zullen de kapitaallasten integraal onderdeel van de bekostiging uit moeten maken; de huidige tijdelijke oplossing voldoet dan niet meer. Mogelijkheid tot winstuitkering. De mogelijkheid tot winstuitkering is in de WTZi beoogd in 2012. Overwogen kan worden om dit vervroegd mogelijk te maken, om zo externe financiering aantrekkelijk te maken (hetgeen materiaal ook de toetredingsdrempels verlaagt).

Scenario's voor transitie van A1-segment naar een groter B-segment Er zijn vervolgens 3 transitiescenario's verkend: I. Een groot B-segment en een klein A-segment: dit impliceert een snelle uitbreiding van het B-segment zonder tussenstap met herregulering in A1 ('Big Bang'). II. Een geleidelijke overgang naar een groter B-segment in combinatie met invoering van prestatiebekostiging in het A-segment. III. Voorlopig een omvangrijk A-segment en een klein B-segment: uitbreiding van het Bsegment als prestatiegerichte DBC-bekostiging in het A-segment is gerealiseerd. Dit scenario volgt het tijdpad zoals dat nu voor de WTZi is vastgelegd. Hierin wordt geen rekening gehouden met versnelling van de tussenstappen. In onderstaande tabel is getracht een voorlopig tijdpad voor de verschillende scenario's weer te geven (jaar [t] vanaf 2006). In alle scenario's eindigt dit in (t+6) met een B segment waarin een groot deel van de electieve ziekenhuiszorg is opgenomen. Aan alle randvoorwaarden wordt dan (t+6) voldaan. Scenario III is het 'traagste' scenario dat het tijdpad van de WTZi volgt, waarin in (t+6) winstuitkering mogelijk is. In scenario I ( de snelste variant) wordt een versnelling bereikt door toetredingsdrempels voor klinische zorg versneld weg te nemen, de voorgenomen wijzigingen in de kapitaallastenvergoeding naar voren te halen en winstuitkering al in (t+2) mogelijk te maken. Scenario II, een tussenvariant, maakt in (t+2) uitbreiding van het B-segment met poliklinische zorg en dagbehandelingen mogelijk, mits de kapitaallastenvergoeding versneld wordt ingevoerd. Alle andere genoemde voorwaarden blijven daarbij, ongeacht de keuze voor een scenario, in stand.

Jaar [t]

Jaar [t+1]

Scenario I

Scenario II

Scenario III

(snelste variant voor

(tussenvariant met

(volgens huidig tempo

klinische en poliklinische

versnelde overgang

WTZi)

zorg) poliklinische zorg ) • voorjaar: bestuurlijke besluitvorming over de richting en het tempo van de transitie; • zomer: verder uitwerken en analyseren van één of meerdere bekostigingsmodellen; • najaar: DBC-systeem operationeel, kinderziekten declaratieverkeer opgelost, en integrale gegevenslevering aan DIS (randvoorwaarde 1) • DBC-gegevens uit de periode 2005-2006 beschikbaar, en het doorrekenen van de voorkeursmodellen met deze realisaties (randvoorwaarde 2); • beschikbaarheid van uniforme principes van kostentoerekening en het doorrekenen van de normatieve kapitaallastenvergoeding op basis hiervan (randvoorwaarde 3); • uitwerken van een overgangsmodel en in kaart brengen van de transitie-effecten; • inventariseren van de noodzaak om een vangnet te maken en de vormgeving daarvan. • voorbereidingen implementatie DBC-bekostiging in het A1-segment op basis van prestatievergelijking (randvoorwaarde 4); • adequate kwaliteitsinformatie op productniveau ontwikkeld en openbaar beschikbaar voor de bilaterale onderhandelingen en transparantie consument (randvoorwaarde 5); • monitor A1-segment en risicoanalyse van marktimperfecties (randvoorwaarde 6); • conditioneel op randvoorwaarden 1 tot en met 6, de monitor en risicoanalyse A1segment, uitbreiding B-segment volgens scenario I, II of III (keuzemoment);

19

•

Jaar [t+2]

• •

•

•

Jaren [t+2] tot [t+5]

•

opstellen criteria beleidsevaluatie van keuzemoment 1 en prestatiebekostiging A1segment; start DBC-bekostiging A1-segment: einde FB-bekostiging en lumpsumsystematiek, bilaterale onderhandelingen over prijs, volume en kwaliteit versneld wegnemen • versnelde implementatie toetredingsdrempels overgangstraject klinische zorg kapitaallasten (randvoorwaarde 7); (randvoorwaarde 8); versnelde implementatie overgangstraject kapitaallasten (randvoorwaarde 8); versneld mogelijk maken winstuitkering in WTZi (i.p.v. in t+6) (randvoorwaarde 9); jaarlijkse monitor A1-segment en B-segment, en risicoanalyse van marktimperfecties (randvoorwaarde 6); •

Jaar [t+5]

Jaar [t+6]

• •

•

uitbreiding B-segment (jaarlijkse keuzemomenten); evaluatie prestatiebekostiging A1-segment op basis van jaarlijkse monitors en risicoanalyses volgens de in jaar [t+1] opgestelde criteria; kapitaallastenvergoeding operationeel (randvoorwaarde 8) • wegvallen • wegvallen toetredingsdrempels toetredingsdrempels klinische zorg klinische zorg (randvoorwaarde 7); (randvoorwaarde 7); • laatste jaar zonder • laatste jaar zonder winstuitkering volgens mogelijkheid tot huidige tijdpad WTZi winstuitkering volgens (randvoorwaarde 9) huidige tijdpad WTZi (randvoorwaarde 9) • overheveling van de • overheveling van (delen overgebleven delen van van) het A1-segment het A1-segment naar het naar het B-segment B-segment (keuzemoment). (keuzemoment) een B-segment met groot deel electieve ziekenhuiszorg en prestatiebekostiging in het A1-segment met het overgebleven zorgaanbod;

Voor een zorgvuldige borging van de publieke belangen kunnen in dit traject geen stappen worden overgeslagen. Als door vertraging in de besluitvorming of in de uitvoering van één of meerdere van de volgtijdelijke stappen vertraging optreedt, betekent dit derhalve dat het gehele proces meer tijd vergt. Deze optie lijkt met name waarschijnlijk voor de voorbereidingen in jaar [t+1] op de overgang van FB-bekostiging naar DBC-bekostiging en de besluitvorming (op zijn vroegst 2007) over de keuze tussen de verschillende invoeringsscenario's. Gelet ook op de vierjarige parlementaire cyclus moet er rekening mee gehouden worden dat de feitelijke start van DBC-bekostiging een jaar later (in jaar [t+3]) plaats kan vinden dan hierboven geschetst is. Deze overweging speelt vooral bij de tamelijk ambitieuze invoeringsscenario's I & II.

20

Inleiding Aanleiding De minister van VWS heeft in zijn brief aan de Tweede Kamer van oktober 2004 bij de vaststelling van de begroting voor het jaar 2005 geconstateerd dat het huidige zorgstelsel onvoldoende aan de vraag van patiënten en verzekerden tegemoet komt. Deze constatering noopt tot ingrijpen in het huidige zorgsysteem, opdat goede en tijdige patiëntenzorg gerealiseerd wordt, zonder dat de kosten van de zorg te zeer stijgen. De minister beoogt daarom het huidige systeem van centrale aanbodregulering te vervangen door een systeem van decentrale vraagsturing. Met het invoeren van vormen van marktprikkels wordt beoogd invulling te geven aan vraagsturing. Het initiatief en de verantwoordelijkheid van de veldpartijen wordt hierdoor gestimuleerd. Verwacht wordt dat wanneer de eigen verantwoordelijkheid en het initiatief van de partijen in de zorg voorop komen te staan, de wensen van de zorgvragers beter aan bod komen. Met marktprikkels in de zorg, worden partijen aangezet tot doelmatiger handelen en het realiseren van betere kwaliteit en innovatie in de zorg. De introductie van deze marktprikkels laat evenwel onverlet dat de minister van VWS de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid op systeemniveau blijft bewaken en hiervoor verantwoordelijk is. Voor de feitelijke uitvoering van de zorg zijn de veldpartijen verantwoordelijk. De minister van VWS heeft CTG/ZAio op 15 maart 2005 om een uitvoeringstoets voor een herziening van de ziekenhuisbekostiging gevraagd (bijlage C). Na deze brief heeft de minister op 12 april 2005 een werkconferentie georganiseerd waar met veldpartijen is gesproken over de doorontwikkeling van het DBC-systeem. Dat heeft geleid tot een bijgestelde vraagstelling van VWS in een brief van 20 juli 2005 (bijlage D). De voorliggende uitvoeringstoets gaat in op de vragen uit beide brieven. Bij deze verzoeken heeft VWS een andere lijn gevolgd dan bij dergelijke uitvoeringstoetsen gebruikelijk is. In een uitvoeringstoets behandelt een uitvoeringsorganisatie als CTG/ZAio doorgaans de uitvoeringsconsequenties en haalbaarheid van voorgenomen beleid. In het onderhavige geval is het beleid echter nog niet concreet geformuleerd. Dit heeft als gevolg dat de voorliggende uitvoeringstoets een meer verkennend dan bepalend karakter heeft en onderdeel vormt van de beleidsmatige discussie die VWS met de veldpartijen gaat voeren. In verband hiermee heeft CTG/ZAio ook geen bestuurlijke opvattingen van de brancheorganisaties gevraagd. Immers, de bestuurlijke opvattingen van het veld zullen in de vervolgdiscussie worden betrokken. Er is op bureauniveau contact geweest over de inhoud en richting van de uitvoeringstoets. Over de inhoud van de verzoeken om een uitvoeringstoets is vooraf het volgende op te merken.

21

Er zijn twee hoofdlijnen van belang bij de doorontwikkeling van het bekostigingssysteem van de ziekenhuiszorg: − Het ontwikkelen en implementeren van een bekostigingsmodel als alternatief voor het huidige FB-systeem en de lumpsumsystematiek. − De transitie van thans gereguleerde zorg naar een segment met vrije prijsvorming en (meer) marktwerking. Beide onderwerpen komen in deze toets aan de orde. Het accent ligt op de eerste vraag, maar het bekostigingsvraagstuk is niet los te zien van de transitie. Verzoek van 15 maart 2005 In de eerste brief van 15 maart 2005 over de uitvoeringstoets komen zeven onderwerpen aan bod. De meeste van deze onderwerpen worden niet of nauwelijks herzien in de tweede brief van 20 juli 2005. Deze onderwerpen komen hieronder aan bod. De rol die maatstafconcurrentie zou kunnen spelen komt aan de orde in de volgende paragraaf. DBC-bekostiging in het A-segment De minister van VWS verzocht CTG/ZAio om een uitvoeringstoets uit te brengen over de mogelijkheid van DBC-bekostiging in het A-segment. Hiermee wordt vooral gedoeld op een bekostigingssysteem ter vervanging van het huidige FB- en lumpsummodel, teneinde de ‘dubbele boekhouding’ van bekostiging met FB-parameters en declaratie met DBC's te beëindigen. In de uitvoeringstoets wordt de opvatting van VWS dat eerst herregulering in het Asegment zou moeten plaatsvinden alvorens uitbreiding van B aan de orde is terzake onderbouwd. Dit is in de onderhavige toets verder uitgewerkt in hoofdstuk 2 en 3. Invoeringsscenario Daarnaast verzoekt de minister om te bekijken of DBC-bekostiging in het A-segment haalbaar is vanaf 1 januari 2007. Onafhankelijk van de precieze inrichting van een reguleringsmodel, lijkt deze datum vooralsnog niet haalbaar, gelet op de nog niet vlekkeloze werking van het DBCsysteem. In hoofdstuk 3 komen mogelijke invoeringsscenario’s aan bod. Kapitaallasten, opleidingen en acute zorg Over de bijzondere onderwerpen kapitaallasten, opleidingen en acute zorg die in de brief worden genoemd is op te merken dat die alle in de uitvoeringstoets worden behandeld, waarbij ook wordt verwezen naar onderzoekstrajecten buiten het traject van de uitvoeringstoets. Acute zorg is onderwerp geweest van een afzonderlijke studie door het onderzoeksbureau Plexus waarvan de belangrijkste conclusies in dit rapport zelf worden behandeld. Het integrale onderzoeksrapport wordt als bijlage meegestuurd. Als gevolg van ontwikkelingen in 2005 rond het dossier van dure geneesmiddelen is ook dit als bijzonder onderwerp opgenomen.

22

Advies uurtarief In de brief van VWS wordt verder ingegaan op de samenhang tussen de afspraken van VWS met de Orde van Medisch Specialisten rond het uurtarief en een nieuwe rondrekening. In de uitvoeringstoets wordt hier niet verder op ingegaan, omdat deze rondrekening niet een vorm van regulering,maar van tariefonderbouwing is. De DBC-bekostiging beoogt tot een honorering van de integrale zorgprestatie te komen, inclusief kapitaallasten en specialistendeel. Het uurtarief is hier weliswaar een element van, maar bij integrale bekostiging heeft het tevens de voorkeur om de regulering op het niveau van de integrale prijs aan te laten grijpen. Parallel aan deze uitvoeringstoets loopt een separaat (extern) adviestraject omtrent de onderbouwing van het uurtarief. De advisering over het uurtarief werd ten tijde van de brief van VWS in de zomer van 2005 verwacht. Dit advies is inmiddels na enig uitstel pas in januari 2006 uitgebracht en kon om die reden niet in de uitvoeringstoets worden behandeld. In de toets is uitgegaan van de situatie na het opheffen van de lumpsum. Microdoelmatigheid VWS vraagt verder om in het bekostigingsmodel microdoelmatigheid nader uit te werken. Het stimuleren van microdoelmatigheid was reeds de taak van CTG/ZAio onder de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Bij de oprichting van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) na de aanstaande inwerkingtreding van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) blijft doelmatige bekostiging in deelmarkten waar (nog) geen vrije prijsvorming mogelijk is, een belangrijke taak voor de NZa. De minister is voorstander van een model waarin instellingen op hun doelmatigheid worden vergeleken, waarbij consequenties worden verbonden aan de resultaten van die vergelijking. De uitvoeringstoets werkt enkele varianten van dergelijke vergelijkingsmodellen nader uit. Deze uitwerking is de kern van hoofdstuk 2 van dit rapport. Budgettaire beheersing Tenslotte wordt in de brief opgemerkt dat VWS het wenselijk vindt dat het principe van prestatiebekostiging ‘binnen de kaders van een budgetmodel wordt toegepast’. Het huidige budgetmodel voor instellingen is echter de facto al een open-einde-regeling. DBC-bekostiging is bovendien in essentie variabel. Een budgetmodel met vaste elementen verhoudt zich ook slecht met bilaterale onderhandelingen tussen verzekeraar en aanbieder over variabele prestatiebekostiging. In de uitvoeringstoets wordt er wel vanuit gegaan dat het BKZ leidend blijft, maar dat de bekostigingsmodellen primair het prijsniveau reguleren. Volumebeheersing loopt in deze opzet vooral middels de verstrekkingenbudgettering van de zorgverzekeraars (keuze van het verzekerde pakket, hoogte van de eigen betalingen).

Verzoek van 20 juli 2005 In het tweede verzoek van 20 juli 2005 stelt VWS naar aanleiding van de werkconferentie met veldpartijen van 12 april 2005 een aantal standpunten bij. Wel blijven invoering van DBCbekostiging in het A-segment, bilaterale onderhandelingen tussen individuele verzekeraars en aanbieders en een alternatief voor het FB-model centraal staan.

23

Uitkomsten werkconferentie De uitkomsten van de werkconferentie waren aanleiding om binnen het A-segment een nadere tweedeling te maken in een A0-segment en een A1-segment. De splitsing hangt ook samen met de onmogelijkheid van volledig variabele bekostiging van alle functies en geeft dan ook antwoord op de vraag of DBC-bekostiging in het A-segment mogelijk is. In hoofdstuk 2 is er aandacht voor de segmentering van het zorgaanbod. Tevens is als uitvloeisel van de werkconferentie en de ontwikkelingen in 2005 een discussie over onverzekerde zorg opgenomen. Uitbreiding B-segment Er heeft nog geen besluitvorming over uitbreiding van het B-segment plaatsgevonden. In het verzoek om de uitvoeringstoets vraagt de minister om in te gaan op verschillende scenario’s over de omvang van een A-segment en een B-segment. Daarbij wordt gevraagd of de wijze van uitbreiding van het B-segment invloed heeft op de invoering van DBC-bekostiging in het Asegment. Een verdere vraag is of de mogelijkheid bestaat voor verschillende snelheden van invoering. Dit laatste onderwerp is opgenomen naar aanleiding van de uitkomsten van de werkconferentie. Deze vragen worden in hoofdstuk 3 beantwoord. Maatstafconcurrentie Reeds in de brief van 15 maart 2005 stelde de minister waarde te hechten aan de invoering van een systeem van maatstafconcurrentie als middel om doelmatigheidsprikkels in de bekostiging in te bouwen. In de tweede brief merkt de minister echter op dat partijen moeite hebben met het idee van maatstafconcurrentie als tussenstap naar vrije prijsvorming. CTG/ZAio wordt gevraagd om een onderscheid te maken tussen DBC-bekostiging enerzijds en methoden om tarieven vast te stellen anderzijds. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op verschillende methoden om tarieven vast te stellen, zowel op basis van landelijke normen als prestatievergelijking. De voor- en nadelen van verschillende methodes worden daar vergeleken. Hoofdstuk 5 staat stil bij de uitvoeringsproblemen die bestaan bij het centraal vaststellen van (landelijke) DBC-tarieven.

Leeswijzer De uitvoeringstoets is uitgegroeid tot een lijvig stuk dat in kort bestek een vrij groot aantal onderwerpen poogt te bespreken. Daarbij wisselen technische en beschrijvende stukken elkaar af. Met deze leeswijzer wordt de lezer aan de hand genomen bij het bestuderen van de materie. Na elk hoofdstuk volgt een samenvatting van de belangrijkste punten. Hoofdstuk 1 schetst het bestuurlijk kader en de randvoorwaarden waarbinnen een nieuw bekostigingsmodel voor de ziekenhuiszorg ontwikkeld dient te worden. Het hoofdstuk geeft een beschrijving van de wijzigingen op het gebied van wetgeving die de juridische basis vormen voor de herziening van het zorgstelsel. De beschrijvingen zijn gericht op die elementen die van belang zijn voor de bekostiging en het aansturingmodel.

24

Hoofdstuk 2 bevat op hoofdlijnen de uitwerking van een prestatiebekostigingsmodel voor het Asegment van de ziekenhuiszorg. Achtereenvolgens komen aan bod de segmentering van het zorgaanbod, de verschillende mogelijke en gewenste concurrentievormen voor de verschillende segmenten, de bij de verschillende concurrentievormen passende bekostigingsmodellen en scenario's voor de transitie naar een systeem met vrije prijsvorming. Er wordt hierbij apart aandacht besteed aan de noodzaak tot regulering van de bekostiging van medisch specialisten. Tot slot wordt een afwegingskader beschreven voor het beoordelen van de voor- en nadelen van de verschillende uitgewerkte varianten. Hoofdstuk 3 beschrijft enkele mogelijke invoeringsscenario's voor invoering van DBCbekostiging en de overgang naar vrije prijsvorming. Per scenario worden de noodzakelijke randvoorwaarden in kaart gebracht en conditioneel op deze randvoorwaarden wordt een mogelijk tijdpad geschetst. Het hoofdstuk gaat verder in op de uitvoeringsaspecten van de overgang van het huidige FB-model en de lumpsumsystematiek naar DBC-bekostiging. Daarnaast wordt de mogelijkheid van een tijdelijke vangnetconstructie onderzocht en ingegaan op de gevolgen van het hanteren van twee snelheden bij het invoeren van DBC-bekostiging en vrije prijsvorming. Tot slot wordt het onderwerp kapitaallasten behandeld. Hoofdstuk 4 is gewijd aan de nadere uitwerking van de bekostiging van het A0-segment. Een belangrijk element hieruit is de beschrijving van het onderzoek naar de acute zorg. Het integrale onderzoeksrapport is als bijlage bij de uitvoeringstoets opgenomen. Daarnaast komen als onderwerpen aan bod de topklinische zorg, de academische component, opleidingen en dure geneesmiddelen. Hoofdstuk 5 geeft tenslotte een beschrijving van een aantal technische aspecten die bij het verdere implementatietraject van DBC-bekostiging nog nader aan bod komen. Voorbeelden van dergelijke elementen zijn de casemixverschillen bij groepering van DBC's, niet-beïnvloedbare regionale kostenverschillen en de belangrijke onderwerpen kwaliteit en innovatie.

25

26

1.

Bestuurlijk kader en randvoorwaarden Dit hoofdstuk schetst het bestuurlijk kader en de randvoorwaarden waarbinnen een nieuw bekostigingsmodel voor de ziekenhuiszorg ontwikkeld dient te worden. De indeling van het hoofdstuk is als volgt. Paragraaf 1.1 geeft een historisch overzicht van de ontwikkelingen op het gebied van de ziekenhuisbekostiging. In paragraaf 1.2 wordt het wettelijk kader dat van toepassing is op bekostiging nader toegelicht. Het betreft hier het Wetsvoorstel Marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Zorgverzekeringswet (ZVW), de Wet toelating Zorginstellingen (WTZi) en de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WMBV).In paragraaf 1.3 wordt het Budgettair Kader Zorg besproken. De publieke belangen en organisatorische randvoorwaarden worden tot slot nader toegelicht in respectievelijk paragraaf 1.4 en 1.5.

1.1

Beknopt historisch overzicht 1.1.1 Mijlpalen In de bekostiging van de medisch specialistische zorg door of vanwege ziekenhuizen loopt de budgettering vrijwel parallel aan de geschiedenis van de Wet Tarievengezondheidszorg (WTG). De WTG is in 1983 ingevoerd evenals de budgettering van de ziekenhuiskosten. In onderstaand overzicht zijn een paar belangrijke mijlpalen in de geschiedenis van de ziekenhuisbekostiging weergegeven. 1983 1988/1989 1991 1995

-

1996 1998 2000 2001 2003 2005

-

Invoering van de budgettering van ziekenhuizen Invoering van het model van functiegerichte budgettering Eerste evaluatie FB-model; invoering budgettering ziekenfondsen Invoering van de lumpsum systematiek voor vrijgevestigde medisch specialisten Bevriezen van de capaciteitseenheden in de budgettering Zelfstandige behandelcentra wettelijk toegelaten Mogelijkheid van wachtlijstafspraken tussen aanbieder en verzekeraar Introductie van het 'boter-bij-de-vis' principe; ontdooien van de capaciteit Experimenten met DBC's Invoering DBC's en partiële liberalisering

De invoering van de budgettering in 1983 was een maatregel gericht op kostenbeheersing. De budgetten werden aanvankelijk bepaald op het niveau van de historische kosten. In de daaropvolgende jaren werd geleidelijk een normatief budgetmodel ontwikkeld, gebaseerd op input parameters. Daarbij werd een systeem gehanteerd van productieafspraken zonder nacalculatie, dat tot 2001 stand hield. Eind jaren tachtig van de vorige eeuw is het model van de functiegerichte budgettering (FB) geïntroduceerd, dat tot op heden gebruikt wordt voor het grootste deel van de bekostiging van de ziekenhuizen. Vanaf 1991 is ook sprake van budgettering van de ziekenfondsen.

27

In 1995 werd een aanvang gemaakt met het oprichten van de zogenaamde lokale initiatieven voor de vrijgevestigde specialisten. Tot op dat moment gold voor de specialisten een systeem van (maximum-) tarieven met een vrij volume, terwijl de ziekenhuizen aan een budgetmodel waren gebonden. De lokale initiatieven dienden daar verandering in aan te brengen en tevens een begin te maken met een vorm van inkomensharmonisatie. De lumpsumbekostiging, onderdeel van de lokale initiatiefovereenkomsten, bood een vrijwaring voor volumedalingen. Deze lumpsummen werden, net als de ziekenhuisbudgetten bij de invoering van de budgettering, gebaseerd op de historische omzet van een basisjaar. Eind jaren negentig van de vorige eeuw begon dit systeem tekenen van metaalmoeheid te vertonen. De werking van het FB-model is in 1996 aangetast door een bevriezing van het aantal specialisteneenheden in de budgetbepaling. Grijze productieafspraken en oplopende wachtlijsten waren het signaal om een andere weg in te slaan. Gaandeweg is daarom het aantal vrijheidsgraden voor partijen vergroot waarbij ook de rol van verzekeraar is veranderd. In 1998 werden de eerste nieuwe aanbieders, de zelfstandige behandelcentra, toegelaten tot de markt. Voor deze centra werd een systeem van maximumtarieven vastgesteld (dezelfde tarieflijsten die voor de ziekenhuizen en de medisch specialisten van toepassing waren). Hiermee was concurrentie op de ziekenhuismarkt – zij het in bescheiden mate – een feit. Aanvankelijk mocht een Zelfstandig Behandelcentrum (ZBC) alleen worden opgericht als sprake was van een wachtlijst voor bepaalde behandelingen. Deze voorwaarde werd in 2003 losgelaten. De vanaf 2000 sterk groeiende wachtlijsten leidden in 2001 tot een generieke budgetverruiming waarmee een aantal kortingsmaatregelen uit de voorafgaande jaren werd gerepareerd. Daarnaast werd het mogelijk om capaciteitsmutaties overeen te komen tussen verzekeraars en aanbieders en werd tussen verzekeraars en aanbieders afgerekend op basis van gerealiseerde productie. Ook voor de lumpsum werd in dat jaar een mutatiesystematiek op basis van de FBparameters ingevoerd. In de daaropvolgende jaren is toegewerkt naar de invoering van het DBC-systeem dat in 2005 in de ziekenhuismarkt werd geïntroduceerd. Deze introductie ging gepaard met een gedeeltelijke afschaffing van het budget- en lumpsumsysteem. In een zogeheten B-segment van electieve ziekenhuiszorg werden namelijk vrije prijsonderhandelingen zonder contracteerplicht tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars mogelijk gemaakt. De wijzigingen van 2005 moeten de opmaat vormen voor een integrale herziening van de marktordening en de bekostigingssystematiek in de ziekenhuiszorg. Dit is het centrale onderwerp van deze uitvoeringstoets. 1.1.2 Het huidige bekostiging- en financieringssysteem De huidige regulering van de ziekenhuissector rust op twee belangrijke pijlers: de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet Tarievengezondheidszorg (WTG). Het budgetmodel

28

past in een systeem van centrale aanbodregulering waarvoor de Wet ziekenhuisvoorzieningen bepalend is. ('De WZV wijst en de WTG prijst'). De verschillende maatregelen hebben de afgelopen periode geleid tot een scala aan prijs- en kostenbeheersingmaatregelen, waarbij een mengvorm van maximumtarieven, vaste tarieven en budget- en lumpsumbekostiging is ontstaan: 1. Tariefsystemen: − maximum DBC-tarieven voor ZBC en extramurale specialisten − vaste DBC-tarieven voor ziekenhuizen, met en zonder verrekenpercentage 1 − vrije tarieven voor ziekenhuizen en ZBC (B-segment) − maximum honorariumbedragen binnen het DBC-tarief (A-segment en B-segment) − maximum uurtarief voor specialisten in combinatie met normtijden (B-segment 2. Budgetsystemen: − FB-model ziekenhuizen in A-segment − Lumpsumsysteem voor merendeel vrijgevestigde specialisten in A-segment − Academische component Deze verschillende elementen zijn in de loop der jaren tot stand gekomen in een bepaalde context en hebben elk hun waarde bewezen. De verschillende modellen sluiten echter niet naadloos op elkaar aan (verschillende tarieven voor ziekenhuizen en ZBC's) of hebben overlappende delen (regulering van de honoraria binnen de DBC-tarieven). In deze uitvoeringstoets wordt daarom getracht voor de gehele markt voor ziekenhuiszorg een uniforme en integrale benadering voor de bekostiging uiteen te zetten. In hoofdstuk 2 en 3 komt dit nader aan bod.

1

Het verrekenpercentage is een verplichte opslag op het DBC-tarief voor gebudgetteerde aanbieders dat het verschil

tussen budget en tariefomzet verrekent. Voor zorg die niet in de basisverzekering is opgenomen wordt met ingang van 2006 het verrekenpercentage geschrapt.

29

Om een globaal beeld te geven van de omvang van de ziekenhuiszorg staan in onderstaande tabel de budget- en omzetgegevens van de ziekenhuissector uitgesplitst naar onderdeel:

1.2

A-segment 2

12.737

FB-budget Algemene ziekenhuizen Academische ziekenhuizen Categoraal Lumpsum B-segment

11.337 8.019 2.806 512 1.400 1.000

Totaal ziekenhuiszorg

13.737

Wettelijk kader 1.2.1 Wetsvoorstel Marktordening Gezondheidszorg Het Wetsvoorstel Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) is een van de nieuwe wetten die gezamenlijk inhoud gaan geven aan de stelselherziening in de zorg. De andere wetten, Zorgverzekeringswet (ZVW) en Wet toelating zorginstellingen (WTZi), worden hierna behandeld. In de Wmg zijn de taken, bevoegdheden en instrumenten van de toekomstige Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgelegd. Daarnaast bevat de Wmg ook een beschrijving van de verhouding van de NZa ten opzichte van het ministerie van VWS en andere toezichthouders. Op markten waar prijsregulering plaatsvindt, worden de taken en bevoegdheden deels overgenomen uit de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). De NZa zet de huidige taken van CTG/ZAio voort en neemt daarnaast enkele taken van het CTZ op zich. Beide organisaties zullen deel uitmaken van de NZa. Naast de taken van CTG/ZAio en CTZ zal de NZa een aantal andere taken vervullen die voortvloeien uit de introductie van (meer) marktprikkels in de zorg. In sectoren van de zorg met vrije prijzen biedt de Wmg de NZa mogelijkheden om de werking van de markt te stimuleren. Dit is met name van belang voor het (geliberaliseerde) B-segment van de ziekenhuiszorg, waarin de prijzen van zorgproducten of -diensten vrij zijn. 3 De Wmg biedt de NZa tevens instrumenten om partijen met aanmerkelijke marktmacht specifieke verplichtingen op te leggen. En om de transparantie van markten in transitie te bevorderen. In uiterste gevallen kan de NZa in het B-segment ook prijzen vaststellen, aangezien zij de bevoegdheid heeft om te beslissen of de huidige situatie wordt voortgezet of dat er 2 3

30

Er zijn geen aparte omzetcijfers in het A-segment van ZBC's bekend. Voor de honoraria van specialisten gelden maximumtarieven

prestatiebeschrijvingen met of zonder tarief worden vastgesteld. Voor dergelijke wijzigingen is wel een aanwijzing van de minister van VWS nodig. In de deelmarkten waar (nog) geen vrije prijsvorming mogelijk is, kan de NZa nieuwe vormen van regulering ontwikkelen om marktwerking na te bootsen. Het doel van gesimuleerde marktwerking is om een doelmatige bekostiging van zorgaanbieders te realiseren. Dit kan bijvoorbeeld door het vaststellen van een zorgprestatieprijs door middel van vergelijking tussen zorgaanbieders. De Memorie van Toelichting op de Wet geeft als voorbeelden onder meer benchmarking en maatstafconcurrentie. Dit is het onderwerp van hoofdstuk 2 van dit rapport. Naast goede (gesimuleerde of gestimuleerde) marktwerking in de verschillende segmenten van ziekenhuiszorg afzonderlijk, moet ook een ongewenste wisselwerking tussen beide segmenten voorkomen worden (bijvoorbeeld ongewenste kruissubsidie). In gereguleerde zorgsectoren zijn de bepalingen in de Wmg over aanmerkelijke marktmacht echter niet van toepassing. Dat houdt in dat het reguleringsmodel dat voor het nog niet geliberaliseerde deel van het zorgaanbod wordt toegepast dergelijke situaties moet kunnen voorkomen dan wel corrigeren. Om nieuwe vormen van prijsregulering te kunnen ontwikkelen en vervolgens in te voeren, moet de NZa zich baseren op betrouwbare informatie. De NZa verkrijgt op basis van de Wmg verschillende bevoegdheden om informatie in de sector op te vragen. De NZa zal in overleg met de sector sluitende afspraken maken over het aan haar ter beschikking stellen van deze informatie. Hier wordt verder op ingegaan in paragraaf 1.5.2. Voor een prestatievergelijking is daarnaast ook informatie over de kwaliteit van zorg noodzakelijk. De NZa zal haar kwaliteitsinformatie verkrijgen van de IGZ. Dit wordt nader toegelicht in paragraaf 1.4.2. Uit oogpunt van beheersing van de collectieve lasten kunnen ingrepen in de macrokostenontwikkeling nodig zijn. Dit wordt bepaald door en onder de politieke verantwoordelijkheid van de minister van VWS. Wel is het van belang dat het systeem van regulering zowel op uitvoerend als bestuurlijk niveau zoveel mogelijk zekerheid biedt aan de marktpartijen, potentiële toetreders en externe investeerders. Het creëren van reguleringszekerheid kan worden gezien als een randvoorwaarde voor het welslagen van de reguleringsaanpak die in hoofdstuk 2 wordt behandeld. 1.2.2 Zorgverzekeringswet Veranderingen door invoering ZVW Met de zorgverzekeringswet (ZVW) is op 1 januari 2006 de basisverzekering ingevoerd, waarbij het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars is komen te vervallen. Er zijn thans verschillende ziektekostenpolissen mogelijk, variërend van polissen met gecontracteerde zorg (naturapolis), polissen zonder gecontracteerde zorg maar met kostenvergoeding (restitutiepolis), en varianten daarvan (deels gecontracteerd, deels restitutie). Voor de zorgverzekeraars geldt een acceptatieplicht van alle potentiële verzekerden. Omdat het wettelijke verbod op risicoselectie in de praktijk lastig te handhaven kan zijn (zo is slechte

31

service ook een vorm van klantweigering) is er daarnaast een uitgekiend systeem van risicoverevening dat het voorspelbare deel van de zorgkosten tussen de zorgverzekeraars onderling compenseert. Hierdoor wordt de economische grondslag voor selectie van goede en slechte risico's door de verzekeraars grotendeels weggenomen. Doordat het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars vervalt, ontstaat een gelijk speelveld voor particuliere verzekeraars en (oud)ziekenfondsen. Bovendien wordt het voor verzekeraars mogelijk om winst uit te keren, waardoor prikkels ontstaan om zo doelmatig mogelijk zorg in te kopen. Sluitstuk op de veranderingen in prikkelwerking voor zorgverzekeraars is het vervallen van de contracteerplicht (voor zorgverzekeraars) en de omgekeerde contracteerplicht (voor aanbieders). De minister van VWS kan bij algemene maatregel van bestuur wel nog een contracteerplicht opnemen voor delen van het zorgaanbod. Het vervallen van de contracteerplicht heeft in 2006 vooral gevolgen voor het A-segment van de ziekenhuiszorg, aangezien voor het B-segment van de ziekenhuiszorg de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht reeds per 1 februari 2005 vervallen zijn. Voor ZBC's en vrijgevestigde medisch specialisten in een extramurale praktijk gold ook in 2005 geen contracteerplicht meer. Voor medisch specialisten verandert er door de invoering van de ZVW betrekkelijk weinig. Voor de lumpsum geldt – in tegenstelling tot de situatie voor de instellingsbudgetten – dat er geen beleidsregel is die de basislumpsum dwingend voorschrijft. De overeenkomst voor de lumpsum wordt vrijwillig door verzekeraars, medische staf en ziekenhuis aangegaan. Gevolgen opheffen contracteerplicht De opheffing van de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht heeft gevolgen voor de huidige budgetteringssystematiek. Een van de basisvoorwaarden van de huidige FBbudgettering is dat per ziekenhuis sprake is van één collectieve afspraak met gezamenlijke verzekeraars. De uit de budgetafspraken resulterende tarieven kunnen vervolgens op grond van de WTG rechtsgeldig door de zorginstelling in rekening worden gebracht bij alle verzekeraars. Met het loslaten van de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht ligt het in de lijn der verwachting dat de collectieve budgetafspraken eveneens losgelaten kunnen worden, niet in de laatste plaats omdat zij mogelijk in strijd zijn met de Mededingingswet. Andere problemen die zich in het A-segment voordoen met het vervallen van de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht zijn dat de verzekeraar te veel of te weinig kan gaan betalen, terwijl het huidige systeem van nacalculatie per verzekeraar lastig uitvoerbaar is in een systeem van bilaterale onderhandelingen. Om voornoemde problematiek te voorkomen kan het nodig zijn het collectief onderhandelen over capaciteit- en productieafspraken gedurende een overgangsperiode (in het geval er nog

32

een budgetsystematiek geldt) in stand te houden. Het streven van de zorgverzekeraars is om in de overgangsperiode het systeem van gemandateerde regiovertegenwoordiging voor de budgetafspraken overeind te houden. Hierover wordt momenteel met betrokken veldpartijen, de NMa en het ministerie van VWS overlegd. Al met al dient een nieuw te ontwikkelen bekostigingsmodel in beginsel bilateraal onderhandelen tussen aanbieders en verzekeraars mogelijk te maken, ook voor (delen van) de gereguleerde zorg. In het B-segment is dit reeds de praktijk. Het bestaan van een bilateraal (in plaats van een collectief) onderhandelingsmodel is een randvoorwaarde bij de beschrijving van de bekostiging in deze toets. 1.2.3 Wet toelating Zorginstellingen Per 1 januari 2006 is de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) in werking getreden. Deze Wet vervangt de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV), alsmede de toelatingsbepalingen in de Ziekenfondswet (ZFW) en die in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De WTZi beoogt meer vrijheid en meer verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen en betere waarborgen voor het publieke belang van de toegankelijkheid van het zorgaanbod. Het primaat van de overheid bij de planning van capaciteit voor en de bouw van zorginstellingen wordt door de WTZi beperkt. Het bouwregime wordt geleidelijk aan verder losgelaten zodat zorginstellingen zelf de verantwoordelijkheid krijgen voor hun infrastructuur en de investeringsbeslissingen hieromtrent. Tevens verschaft de WTZi de overheid mogelijkheden om in te grijpen ten aanzien van bereikbaarheid en transparantie-eisen. Immers, in de WTZi is regelgeving neergelegd op basis waarvan het zorgaanbieders toegestaan wordt om zorg te mogen leveren dat vergoed wordt op basis van de ZVW of de AWBZ. Hiervoor hebben zorgaanbieders toelating nodig. Om toegelaten te worden moeten zorginstellingen aan een aantal voorwaarden uit de WTZi en onderliggende regelgeving voldoen. Deze voorwaarden hebben onder andere betrekking op de beschikbaarheid van zorg en transparantie van de bestuursstructuur en de bedrijfsvoering van de instellingen. De WTZi maakt het mogelijk de vormen van bouw en de categorieën van instellingen die voor die betreffende vormen van bouw een bouwvergunning moeten aanvragen, te beperken. Op termijn zal het bouwregime zelfs geheel worden losgelaten. Dankzij de mogelijkheid de toepassing van het bouwregime te verminderen, maakt de WTZi het mogelijk de reikwijdte van marktwerking uit te breiden. Immers, door de afname van overheidsbemoeienis met betrekking tot de capaciteit en bouw van zorginstellingen, maakt de nieuwe wet het mogelijk dat zorginstellingen meer op eigen initiatief beslissingen kunnen nemen over de huisvesting. Op welke wijze de kapitaallasten, zoals de kosten van huisvesting en de kosten van vreemd en eigen vermogen, worden opgenomen in de prestatiebekostiging is onder meer afhankelijk van

33

de inrichting van het bouwregime. Vooralsnog is het de bedoeling dat zal worden overgestapt van kapitaallastenvergoeding op basis van vergunningen naar een volledig normatieve vergoeding van de huisvestingscomponent en de kosten van vreemd en eigen vermogen. Hiervoor zullen uniforme principes van kostentoerekening ontwikkeld moeten worden. Tot slot zal de WTZi het vanaf 2012 generiek mogelijk maken voor instellingen om winstuitkeringen (ook aan externe investeerders) te doen. In dit geval moet er in ieder geval ook sprake zijn van een normatieve kapitaallastenvergoeding, dan wel van vrije prijsvorming. Echter, het mogelijk maken van winstuitkering is niet noodzakelijk gekoppeld aan een bekostigingsmodel. Een keerzijde van de mogelijkheid tot winstuitkering is de mogelijkheid van faillissement. In een interdepartementale werkgroep worden momenteel regelingen onderzocht die de continuïteit van zorg in dergelijke ingrijpende situaties moeten borgen. 1.2.4 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen De Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) heeft betrekking op zorg die gekenmerkt wordt door nieuwe ontwikkelingen of complexe medische technologie, waar decentrale vraagsturing vanwege het bestaan van marktimperfecties of onduidelijke productdefinities vooralsnog niet goed mogelijk of ongewenst is, maar waar centrale aanbodsturing meer op zijn plaats is. Op de markt- en producteigenschappen voor de verschillende delen van het ziekenhuisaanbod wordt in paragraaf 2.1 nader ingegaan. De WBMV biedt de minister van VWS de mogelijkheid om bepaalde verrichtingen te verbieden als een instelling daar geen vergunning voor heeft op basis van het vergunningssysteem uit artikel 2 WBMV. De wet biedt ook de mogelijkheid bepaalde verrichtingen te reguleren door het begunstigingssysteem uit artikel 8 WBMV. Op basis van een door VWS te publiceren beleidsvisie kunnen instellingen zich vervolgens inschrijven om die bepaalde verrichting uit te mogen gaan voeren. Verschillen tussen de artikelen 2 en 8 WBMV Artikel 2 van de WBMV is een verbodsartikel. Hierin is bepaald dat uitsluitend een instelling met een vergunning een bepaalde bijzondere medische verrichting mag uitvoeren. Alle artikel 2 verrichtingen kunnen worden gerangschikt onder de complexe klinische zorg. Artikel 8 van de WBMV stelt minder zware beperkingen. In artikel 8 is neergelegd dat alle instellingen een bepaalde verrichting mogen uitvoeren, maar alleen een instelling die van de Minister van VWS een zogenaamde aanwijzing heeft gekregen, ontvangt daarvoor een bekostiging. Artikel 8 is vooral bedoeld om door gereguleerde concentratie de kwaliteit van de zorgverlening op een niveau te houden. 4

4

Voor de volledigheid moet worden vermeld dat de WBMV ook een algemeen verbodsartikel (artikel 3) kent. Dit artikel

is momenteel alleen van kracht voor de xenotransplantatie. Deze verrichting mag niet in Nederland worden uitgevoerd

34

Overgang naar reguliere ziekenhuiszorg Ondanks de noodzaak tot regulering van complexe zorg, is de minister van VWS wel voornemens te blijven onderzoeken welke vormen van complexe zorg kunnen overgaan naar de reguliere gezondheidszorg. Dit gebeurt aan de hand van vastgestelde criteria: voorzover het geen aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek gekoppelde zorg betreft, de toegankelijkheid in termen van beschikbaarheid gewaarborgd is, er een uitgewerkt kwaliteitsbeleid bestaat en de indicatiestelling voldoende is uitgekristalliseerd, kan de complexe zorg overgeheveld worden naar de regulier ziekenhuiszorg. Radiotherapie is een voorbeeld van WBMV-zorg dat voldoet aan alle bovengenoemde voorwaarden en op korte termijn gedereguleerd zou kunnen worden. Voor een aantal andere verrichtingen geldt dat ze voldoen aan alle criteria voor deregulering met uitzondering van het beschikken over een kwaliteitscertificeringssysteem. Het gaat hierbij onder meer om de bijzondere interventies aan het hart en de bijzondere neurochirurgie. Omdat de kwaliteit van zorg in de regel toeneemt met het aantal verrichtingen dat per jaar wordt uitgevoerd, is het voor liberalisering van belang dat de beroepsgroep in een richtlijn het minimum aantal verrichtingen per centrum heeft vastgelegd.

1.3

Budgettair Kader Zorg Het Budgettair Kader Zorg (BKZ) is ontstaan als een beleidsmatig taakstellend kader voor dat gedeelte van de Zorgnota-uitgaven waarvoor de minister van VWS budgetverantwoordelijkheid draagt. Het BKZ en de ontwikkeling ervan worden per kabinetsperiode afgesproken. Het BKZ heeft betrekking op zorg in het eerste en tweede compartiment en op de relevante VWSbegrotingsuitgaven. De zorguitgaven die aan het BKZ worden getoetst zijn de netto BKZuitgaven. Het netto BKZ is gebaseerd op het financieringsstelsel. Met ingang van de zorgnota 2003 is de definitie van het budgettair kader zorg gewijzigd. De zorguitgaven op de VWS-begroting maken geen onderdeel meer uit van het BKZ, maar vallen nu onder de ijklijn Rijksbegroting. Verder zijn niet langer de instellingsbudgetten relevant voor het BKZ maar de uitgaven van verzekeraars en zorgfondsen. De uitgaven van particuliere zorgverzekeraars maken onderdeel uit van de BKZ-ramingen; dit geldt ook voor de situatie na 1 januari 2006 wanneer sprake is van uitvoering van de ZVW door private zorgverzekeraars. Het BKZ wordt aangemerkt als onderdeel van de collectieve lasten. Binnen de WTG zijn vier doelstellingen geformuleerd, te weten: uniforme procedures, evenwichtig stelsel van tarieven, doelmatigheid van de gezondheidszorg en kostenbeheersing. De laatste twee doelstellingen beogen het BKZ te waarborgen. CTG/ZAio weegt in het huidige systeem van tariefstelling het aspect van kostenbeheersing mee, maar toetst zijn beleidsregels niet aan het BKZ. Wanneer een beleidsregel tot een overschrijding van het netto-BKZ leidt, kan de minister beslissen goedkeuring aan de beleidsregel te onthouden. Bij een overschrijding van het BKZ kan VWS onder meer een aanwijzing geven aan CTG/ZAio, in het verstrekkingenpakket ingrijpen, dan wel maatregelen op het gebied van no-claim/ eigen risico/

35

eigen bijdragen nemen of ingrijpen in de verzekeraarsbudgettering. Er bestaat geen één-op-één relatie tussen overschrijding van het netto-BKZ en ingrijpen door de minister binnen de WTG. Op lange termijn zal het BKZ relevant blijven als macrokader voor de toetsing van de collectieve uitgaven voor zorg. Binnen de Wmg valt de waarborging van de publieke doelen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in de zorg onder verantwoordelijkheid van de minister van VWS. De minister behoudt dan ook de mogelijkheid tot het treffen van prijsmaatregelen, daarbij in het oog houdend dat generieke ingrepen in een bekostigingssysteem de kostenconformiteit ervan aantasten. Bij verdere liberalisering van de ziekenhuiszorg zullen zorginstellingen meer gaan concurreren en naar verwachting doelmatigheidsbesparingen gaan realiseren. Zolang een dergelijke daling van de prijscomponent van zorg niet gepaard gaat met extreme volumestijgingen, verlaagt dit de collectieve lastendruk. Tegelijkertijd is er sinds 2001 de facto sprake van een open-einderegeling in de instellingsbekostiging met nacalculaties van instellingsbudgetten en lumpsummen voor de medisch specialisten. Dat houdt in dat gerealiseerde productietoename en groei van capaciteit in beginsel leidt tot toename van de budgetten en lumpsummen, wat op zijn beurt een risico inhoudt voor het BKZ. In de praktijk is het BKZ steeds meer richtinggevend dan taakstellend geworden. Doordat langdurige wachtlijsten steeds minder als acceptabel worden beschouwd, weerspiegelt de stijgende zorgproductie dan ook maatschappelijk gewenste zorg. In de uitvoeringstoets wordt er daarom van uit gegaan dat het BKZ leidend blijft, maar dat de bekostigingsmodellen primair het prijsniveau reguleren. Volumebeheersing loopt in deze opzet vooral middels de verstrekkingenbudgettering van de zorgverzekeraars (keuze van het verzekerde pakket, hoogte van de eigen betalingen).

1.4

Publieke belangen Naast het stroomlijnen van de wettelijke en macrobudgettaire kaders is verdere liberalisering van de zorg vooral gericht op het waarborgen en waar mogelijk bevorderen van de publieke belangen betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg voor consumenten (verzekerden en patiënten). 1.4.1 Betaalbaarheid Voor individuele consumenten is niet de macrobetaalbaarheid (zoals neergelegd in het BKZ) maar juist de microbetaalbaarheid van zorg van belang. Niet alleen de feitelijke betaalbaarheid maar ook de transparantie van betalingen dient gestimuleerd te worden. In 2005 is uit de discussie over de 'spooknota's' (onduidelijke DBC-facturen) bijvoorbeeld gebleken dat wijzigingen in tarifering tot veel onrust kunnen leiden.

36

Gevolgen invoering ZVW De patiënt wordt in 2006 geconfronteerd met de invoering van de ZVW waarbij het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars is komen te vervallen. Er zijn nu verschillende ziektekostenpolissen mogelijk, variërend van polissen met gecontracteerde zorg (naturapolis), polissen zonder vooraf gecontracteerde zorg maar met kostenvergoeding (restitutiepolis), en varianten daarvan (deels gecontracteerd, deels restitutie). De patiënt behoudt het recht op vrije artskeuze. Voorts is de patiënt gerechtigd jaarlijks van verzekeraar te wisselen en daarbij zijn keuze in polisvorm te veranderen. Invloed van consumentengedrag Het onderhandelingsproces tussen zorgverzekeraar en zorginstelling geeft beide partijen prikkels tot doelmatigheid. Een belangrijke randvoorwaarde hierbij is dat consumenten ook daadwerkelijk doelmatig keuzegedrag vertonen. Voor verzekeraars is het vooral van belang wat de afweging van verzekerden is tussen premiekortingen en een beperking in de keuze uit het regionale zorgaanbod. Een verhoudingsgewijs grote voorkeur van de patiënt voor een naturapolis met selectief gecontracteerde aanbieders (tegen een gereduceerde premie) is voor de prijsonderhandelingen dan ook een relevante stimulans. In het geval de verzekeraars op grote schaal restitutiepolissen aan zouden bieden en niet selectief contracteren, komen scherpe prijsonderhandelingen tussen verzekeraars en aanbieders naar verwachting minder goed tot hun recht. Daarnaast is ook de mate van bereidheid tot het veranderen van verzekeraar sterk van invloed op de prikkel die verzekeraars ondervinden op de zorginkoopmarkt en de daaruit voortvloeiende premiestelling. Eigen risico en onverzekerde zorg Bij de keuze voor een reguleringsmodel is de prijsvorming voor de patiënt de onderscheidende factor. Zo zal bij regionaal gedifferentieerde prijsvorming (binnen de reguleringskaders) de patiënt risico’s lopen met betrekking tot regionaal afwijkende of achteraf nagecalculeerde prijstoerekeningen voor haar eigen risico. De financiering van geconsumeerde zorg zal immers in mindering worden gebracht op het eigen risico van de zorgverzekerde. Bij de operationalisering van een concreet reguleringsmodel zal hier aandacht aan worden besteed. Naast het eigen risico is de scheidslijn tussen verzekerde en onverzekerde zorg (ofwel 3e compartimentzorg) voor de patiënt eveneens van belang. De allocatie van onverzekerde zorg staat momenteel nog ter discussie. Op de vraag of 3e compartimentzorg overgeheveld moet worden naar een systeem met gereguleerde (maximum-) tarieven of onderdeel van het vrije segment moet worden, wordt in paragraaf 2.1.5 verder ingegaan. Tot slot kan worden opgemerkt dat de omvang van het verzekerde pakket, de eigen betalingen en het eigen risico een belangrijke richting kunnen geven aan macrobetaalbaarheid van de zorgproductie. Daar waar concurrentie tussen verzekeraars op de zorgverzekeringenmarkt en marktwerking op de zorginkoopmarkt de prijscomponent van de zorg gunstig kunnen gaan beïnvloeden (of in elk geval de prijzen de kosten gaan weerspiegelen), kunnen prikkels richting

37

verzekerden bijdragen aan een gunstige ontwikkeling van de volumecomponent. In de bestuurlijke en maatschappelijke discussie hieromtrent zal daarom een evenwicht tussen betaalbaarheid op macro- en microniveau gevonden moeten worden. 1.4.2 Kwaliteit De kwaliteit van zorg geldt als randvoorwaarde bij prestatiebekostiging en marktwerking. Bij het vrijgeven van de prijzen en het liberaliseren van de kapitaalslasten moet voldoende zekerheid worden gecreëerd dat aanbieders of verzekeraars geen prijsvoordelen gaan behalen door de medische kwaliteit van zorg terug te dringen tot onder de inspectienormen. Daarnaast is het ook van belang dat minder 'harde' kwaliteitsaspecten (service, bejegening) van zorg niet nadelig door prijsconcurrentie worden beïnvloed. Een actieve rol van de overheid is gewenst bij het publiek toegankelijk maken van onderling vergelijkbare informatie over kwaliteit van zorgaanbieders. De kwaliteit van de output is daarbij vooral van belang. De overheid kan de ontwikkeling van objectief meetbare prestatieindicatoren initiëren en financieren. Tevens dient de overheid ervoor te zorgen dat prestatieindicatoren op productniveau worden vastgesteld én onderhouden door instellingen. Het is van belang dat de product(groep) specifieke indicatoren, nadat deze zijn ontwikkeld, breed worden gedragen door de verschillende marktpartijen. Uniformering van deze indicatoren is belangrijk om wildgroei te voorkomen. De overheid kan naast de standaardisatie van de indicatoren desnoods ook de deelname verplicht stellen. Ervaringen in de VS en ervaringen in andere Nederlandse markten (financiële sector en energie) leren dat overheidsbeleid de marktinitiatieven gericht op transparantievergroting kan versnellen. Indien concurrentie eenmaal tot stand komt, zullen vergelijkingen in grote mate door veelal private partijen worden opgepakt. Rol van IGZ De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is de primaire toezichthouder op het gebied van medische kwaliteit. Zij is optimaal gepositioneerd om de rol van kwaliteitsautoriteit op zich te nemen. Naast het toezicht op de minimumkwaliteit zal de IGZ ook differentiatie boven het ’minimumniveau’ inzichtelijk moeten maken om zo de optimale kwaliteit van zorg te stimuleren. Bij de ontwikkeling en het onderhoud van de aandoeningspecifieke indicatoren op productniveau heeft de IGZ een regierol. Rol van de Zorgautoriteit De NZa moet toezicht gaan houden op het naleven van de nieuwe spelregels in de zorg. Een van de instrumenten die de Zorgautoriteit daarvoor krijgt is het stellen van marktregels ten aanzien van de verbetering van transparantie. Ook kan de Zorgautoriteit ingrijpen als marktpartijen weigeren bepaalde informatie openbaar te maken. Ingrijpen kan voorts nodig zijn als er wel informatie openbaar wordt gemaakt, maar dit op een onvoldoende begrijpelijke of vergelijkbare manier gebeurt.

38

Als blijkt dat marktpartijen niet of onvoldoende voorzien in adequate consumenteninformatie, dan zal de Zorgautoriteit zelf transparantiebevorderende informatie dienen te verzamelen, te bewerken en te publiceren. Aan de hand van voornoemde instrumenten die de Zorgautoriteit daarvoor tot haar beschikking heeft, dient mede voorkomen te worden dat een te sterke focus op prijsconcurrentie ten koste gaat van kwaliteit. De Zorgautoriteit is voornemens om terughoudend met deze bevoegdheden om te gaan. Het valt niet uit te sluiten dat de Zorgautoriteit ook voor zijn toezichtfunctie informatie over kwaliteit nodig heeft. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn indien zij vanuit de markt klachten ontvangt over te hoge of te lage prijzen. De kwaliteitsinformatie wordt dan gebruikt om prijzen in een context te kunnen plaatsen. De Zorgautoriteit zal vooralsnog zelf geen kwaliteitsinformatie op vragen in het veld. Ook zal de Zorgautoriteit zelf geen oordeel vellen over de kwaliteit, maar zich in voorkomende gevallen richten naar het oordeel van de IGZ. Indien informatie over kwaliteit nodig is voor het eigen toezicht dan zal de Zorgautoriteit de IGZ daarom verzoeken. Afspraken over samenwerking en informatieuitwisseling tussen de IGZ en de Zorgautoriteit staan in een samenwerkingsprotocol. 1.4.3 Toegankelijkheid Bij toegankelijkheid van de zorg kunnen drie deelaspecten onderscheiden worden: de fysieke bereikbaarheid van de zorg, de toegangstijd voor de patiënt en de beschikbaarheid van de zorg op de lange termijn. De fysieke bereikbaarheid van de zorg wordt bepaald door de geografische spreiding van de zorgaanbieders. Met name bij de spoedeisende ziekenhuiszorg is bereikbaarheid van groot belang, omdat dergelijke zorg binnen een zeer korte tijd moet worden verleend. Hiervoor zijn landelijke normen vastgesteld, zoals de maximaal 15 minuten aanrijdtijd voor ambulances. De toegangstijd wordt weerspiegeld door de wachtlijsten die er voor bepaalde typen zorg bestaan. Het borgen van dit publieke belang houdt in dat de wachttijden voor de zorg vastgestelde normen niet mogen overschrijden (de zogenaamde Treek-normen). Hierbij moet opgemerkt worden dat de normen voor verschillende typen zorgbehandelingen sterk uiteen kunnen lopen. Wanneer sprake is strenge normen kan het van belang zijn om te beschikken over een structurele reservecapaciteit die kan worden benut om pieken in de vraag op te vangen (bijvoorbeeld in geval van calamiteiten). Ook kan een dergelijke overcapaciteit worden ingezet als achtervangfunctie. Waarborging van het publieke belang beschikbaarheid van de zorg op lange termijn betekent bijvoorbeeld dat de overheid een voldoende aanbod van gekwalificeerd personeel voor een bepaald type zorg in de toekomst garandeert. Op de gevolgen hiervan voor de bekostiging van opleidingen wordt in paragraaf 4.4 ingegaan.

39

1.5

Organisatorische randvoorwaarden 1.5.1 Bekostiging verzekeraars Bekostigingsmodel De bekostiging van zorgverzekeraars verloopt langs twee wegen. In de Centrale Kas worden de werkgevers- en werknemersbijdragen verzameld en vervolgens middels een systeem van risicoverevening over de verschillende verzekeraars uitgekeerd. Het verschil van deze uitkeringen met de verwachte schadelast dienen verzekeraars middels de nominale premie te bekostigen. Binnen het risicovereveningsmodel is de component voor ziekenhuiszorg gesplitst in een vast en een variabel deel. Verzekeraars lopen over de vaste ziekenhuiskosten vrijwel geen risico, maar zijn in de afgelopen jaren in toenemende mate risico gaan lopen over de variabele ziekenhuiskosten. In de situatie dat ziekenhuizen sterk uiteenlopende verhoudingen van vaste en variabele kosten kennen, kan dit het inkoopgedrag van verzekeraars beïnvloeden. Als het bekostigingsmodel van de ziekenhuiszorg wordt aangepast, zal daarom parallel hieraan een herijking van het budgetmodel van de verzekeraars moeten plaatsvinden. Bij de invoering van het DBC-systeem en de overgang naar de ZVW worden de risico’s van de zorgverzekeraars op schadelast middels het risicovereveningsmodel voor een periode van twee jaar beperkt gemitigeerd. Daardoor zijn de verliezen, maar ook de potentiële winsten die door goed inkopen te behalen zijn, voor zowel het B-segment als het A-segment, op korte termijn beperkt. Bij herziening van de instellingsbekostiging zal naar de interactie tussen vereveningsmodel en instellingsbekostiging gekeken moeten worden. Concurrentie In een herzien bekostigingsmodel wordt beoogd de collectieve afspraken los te laten (FB en lumpsum fungeren dan niet meer als vangnet). Net zoals nu al het geval is in het B-segment, zullen de verzekeraars dan ook in het A-segment bilateraal afspraken moeten maken. Afhankelijk van de keuze voor een reguleringsmodel kunnen in het A-segment in meer of mindere mate prijsonderhandelingen plaatsvinden. Deze zullen vooral betrekking hebben op volume en kwaliteit. In hoofdstuk 2 wordt op de mogelijkheden voor (prijs-)onderhandeling onder verschillende reguleringsregimes ingegaan. Verzekeraars kunnen in beperkte mate hun patiënten 'sturen' door verschillende polissen aan te bieden. Alleen bij naturapolissen en restitutiepolissen met gecontracteerde zorg zal de verzekeraar een prikkel hebben tot het selectief contracteren van zorgaanbieders. In andere gevallen kan de verzekeraar volstaan met het restitueren van de declaraties aan de patiënt. Overigens zijn er grenzen aan de mogelijkheid tot selectief contracteren doordat verzekeraars een zorgplicht hebben en ten allen tijde voldoende zorgvolume in dienen te kopen, dan wel te restitueren.

40

1.5.2 Informatievoorziening Ter ondersteuning van het DBC-systeem en ter vermindering van administratieve lasten is het zogeheten DBC Informatie Systeem ontwikkeld (DIS). In dit systeem zijn onder meer kostprijzen, normtijden, zorgprofielen en aantallen van DBC's opgenomen in de zogeheten Minimale DataSet (MDS),die de aanbieders aan moeten leveren aan het DIS. In deze paragraaf komen de noodzaak en vorderingen van de informatievoorziening aan de orde. Noodzaak van goede informatievoorziening Alle in het volgende hoofdstuk te bespreken modellen voor prestatiebekostiging zijn in sterke mate afhankelijk van betrouwbare DBC-informatie. Immers, als gevolgen verbonden worden aan verschillen in prestaties, dienen deze prestaties in de eerste plaats nauwkeurig omschreven en vervolgens nauwkeurig gemeten te worden. Het DBC-systeem geeft een dergelijke gedetailleerde beschrijving van de verschillende zorgprestaties. Het DIS is dan ook een belangrijke pijler van informatie voor een toekomstig bekostigingsmodel. Er zijn ook alternatieven om eerder tot een integrale prestatievergelijking te komen zoals gebruik van DBC-gegevens uit de zogeheten koplopergroep. Een risico daarbij is echter wel dat gegevens uit deze groep van 12 instellingen mogelijkerwijs niet representatief genoeg zijn voor prestatiebekostiging voor de gehele sector. Op basis van data uit een representatieve groep is moeilijk vast te stellen welke instellingen sectorbreed doelmatig zijn en welke niet. Het spreekt voor zich dat alle vormen van prestatiebekostiging de beschikbaarheid van betrouwbare informatie vereisen. Vorderingen informatievoorziening Met de sector vindt nog overleg plaats over de datavoorziening. Daarbij staat centraal welke gegevens precies moeten worden aangeleverd en hoe de privacy van de consument daarbij gewaarborgd wordt. Voorts zijn er ook hindernissen van technische aard te nemen. Daarbij valt te denken aan zowel de vormgeving van het DIS zelf, als aan de vaak moeizame administratieve omschakeling bij instellingen die het declaratieverkeer en daarmee spoedige beschikbaarheid van informatie belemmeren. Met de inwerkingtreding van de WTG Expres (per 1 februari 2005) is het wettelijk verplicht MDS-gegevens aan te leveren aan het DIS. Aanvankelijk werd verwacht dat daarmee eind 2005, bij het afsluiten van de laatste DBC’s over 2004, voldoende inzichtelijk zou zijn welke prestaties over het jaar 2004 geleverd zijn. Door knelpunten in het declaratieverkeer en juridische onduidelijkheden rond de privacy van patiënten is de aanlevering van gegevens aan het DIS in 2005 echter niet op gang gekomen. Verwacht wordt dat daardoor niet eerder dan eind 2006 een vergelijking van alle geleverde prestaties over 2004 kan worden gemaakt.

41

1.6

Samenvatting De invoering van de ziekenhuisbudgettering in 1983 was een maatregel gericht op kostenbeheersing. Eind jaren negentig van de vorige eeuw begon dit budgetsysteem tekenen van metaalmoeheid te vertonen. Vooral de oplopende wachtlijsten waren het signaal om een andere weg in te slaan. Gaandeweg is daarom het aantal vrijheidsgraden voor partijen vergroot waarbij ook de rol van de verzekeraar is veranderd. De invoering van uniforme prestatiebeschrijvingen middels het DBC-systeem, en bilaterale prijsonderhandelingen over eenvoudige electieve zorg (het B-segment) vormen een voorbode van een overgang van centrale aanbodsturing naar decentrale vraagsturing. Hierbij past tevens een meer prestatiegerichte bekostiging dan de huidige budget- en tariefsystemen. De invoering van een nieuw bekostigingsysteem voor ziekenhuizen dient plaats te vinden binnen de bestaande (of in de nabije toekomst te realiseren) wettelijke kaders. Het momenteel in parlementaire behandeling verkerende Wetsvoorstel Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) regelt de oprichting van de Nederlandse Zorgautoriteit en de wettelijke mogelijkheden voor toezicht op de zorgmarkt. Met de recente invoering op 1 januari 2006 van de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de integratie van de tot dan toe gescheiden markten van particulier en ziekenfondsverzekerden, is de wederzijdse contracteerplicht tussen ziekenhuizen en verzekeraars komen te vervallen, wat de mogelijkheid tot bilaterale onderhandelingen heeft geopend. De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) vormt een sterke aanzet voor liberalisering van het bouwregime voor ziekenhuizen. Uniforme kostentoerekening van de kapitaallasten, borging van de continuïteit van zorg bij faillissement en het op termijn mogelijk maken van winstuitkeringen vormen hierin belangrijke ingrediënten. De Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) geldt voor complexe zorg waar decentrale vraagsturing vanwege het bestaan van marktimperfecties of onduidelijke productdefinities vooralsnog niet goed mogelijk is, en waar centrale aanbodsturing meer op zijn plaats is. Het Budgettair Kader Zorg (BKZ) is ontstaan als een beleidsmatig taakstellend kader voor dat gedeelte van de Zorgnota-uitgaven waarvoor de minister van VWS budgetverantwoordelijkheid draagt. Het BKZ en de ontwikkeling ervan worden per kabinetsperiode afgesproken. Hoewel het BKZ nog steeds leidend is, is sinds 2001 echter de facto sprake van een openeinderegeling met nacalculaties van instellingsbudgetten en lumpsummen voor de medisch specialisten. De in deze uitvoeringstoets besproken variabele bekostigingsmodellen (zoals DBC-bekostiging) richten zich daarom primair op regulering van het prijsniveau. Volumebeheersing loopt in een dergelijke opzet vooral middels de verstrekkingenbudgettering van de zorgverzekeraars (keuze van het verzekerde pakket, hoogte van de eigen betalingen). Naast het stroomlijnen van de wettelijke en macrobudgettaire kaders is verdere liberalisering van de zorg vooral gericht op het waarborgen en waar mogelijk bevorderen van de publieke belangen betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg voor consumenten (verzekerden en patiënten). Door verdere liberalisering ontstaat ruimte voor private partijen voor het realiseren van doelmatigheidsbesparingen, wat de micro-betaalbaarheid ten goede zal

42

komen. Wel dient de kwaliteit en toegankelijkheid niet door verregaande concurrentie onder druk te komen. Dit betekent dat de toezichthouder dient te ijveren voor het opheffen van toetredingsdrempels en het bevorderen van de ontwikkeling van kwaliteitsinformatie (in samenwerking met de Inspectie en marktpartijen). Tot slot dienen bij het ontwerp van een nieuw bekostigingsmodel voor zorginstellingen de institutionele randvoorwaarden niet uit het oog verloren te worden. Zo heeft prestatiebekostiging van zorginstellingen ook gevolgen voor het systeem van risicoverevening voor zorgverzekeraars, en is de marktwerking op de zorginkoopmarkt ook sterk afhankelijk van de mate waarin de zorgverzekeringsmarkt goed functioneert. Voor regulering van zorginstellingen op basis van prestatievergelijking is daarnaast een goede informatievoorziening noodzakelijk. Het DBC-systeem van prestatieomschrijvingen is een eerste stap in de goede richting, maar de feitelijke implementatie hiervan is van cruciaal belang voor het welslagen van een nieuw prestatiebekostigingsmodel.

43

44

2.

Hoofdlijnen prestatiebekostiging Deze uitvoeringstoets bevat de uitwerking van de belangrijkste mogelijke prestatiebekostigingsmodellen van de ziekenhuiszorg. Er is naar gestreefd de verschillende bekostigingsmodellen een economische onderbouwing (gestoeld op de inzichten uit de reguleringsliteratuur en –praktijk) te geven. Een aantal meer technische uiteenzettingen is samengevat in een aantal rekenvoorbeelden. Deze uitvoeringstoets dient zich immers te beperken tot een analyse op hoofdlijnen. Een nadere uitwerking van de voorgestelde varianten en een diepgaande analyse van de effecten van prestatiebekostiging op de markt en de betrokken veldpartijen kan plaatsvinden na de bestuurlijke discussie over de hoofdlijnen van deze uitvoeringstoets. Achtereenvolgens komen in dit hoofdstuk de volgende onderwerpen aan bod. In paragraaf 2.1 wordt de segmentering van het zorgaanbod geïnventariseerd. Paragraaf 2.2 gaat in op de mogelijke en gewenste vormen van marktordening in de verschillende segmenten en op de verschillende bekostigingsmodellen die hier richting aan kunnen geven. In paragraaf 2.3 werken we voor enkele prestatiegerichte vormen van marktordening, namelijk gereguleerde en gesimuleerde concurrentie, een aantal bekostigingsmodellen voor het A1-segment nader uit. De regulering van de medisch specialisten komt aan bod in paragraaf 2.4. Paragraaf 2.5 bevat tot slot een afwegingskader voor het beoordelen van de voor- en nadelen van de verschillende uitgewerkte varianten.

2.1

Segmentering zorgaanbod 2.1.1 Criteria voor segmentering In 2005 is een begin gemaakt met een segmentering in het DBC-aanbod van ziekenhuiszorg. Sinds 1 februari 2005 (ingangsdatum van de herziene WTG) is er voor een deel van de DBC's (het zogeheten B-segment) sprake van vrij onderhandelbare prijzen, zowel voor ziekenhuizen als voor ZBC's. Voor de overige DBC's (het zogeheten A-segment) gelden vaste tarieven voor ziekenhuizen en maximumtarieven voor ZBC's. Bij de vaststelling van het B-segment heeft het ministerie van VWS een aantal criteria gehanteerd die zijn neergelegd in de brief inzake de liberalisering electieve zorg (bijlage). In deze brief wordt ook een aanzet gegeven voor mogelijke verdere segmentering. In deze brief en uit de eerder gememoreerde werkconferentie van 12 april 2005 is naar voren gekomen dat het A-segment nog verder kan worden onderverdeeld in een A0-segment en een A1-segment. Criteria A0-segment Het A0-segment is het deel van het zorgaanbod dat naar verwachting nooit dan wel pas op zeer lange termijn over zal gaan op vrije prijsvorming. Dit zijn zorgmarkten waar structureel vormen van marktfalen bestaan. Voorbeelden van marktfalen zijn als er een onevenwichtige verdeling van marktmacht tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bestaat, onvoldoende

45

(kwaliteits)informatie beschikbaar is, onvoldoende toetredingsmogelijkheden bestaan, of te heterogene producten voorkomen. Ook het zorgaanbod dat ook in de afzienbare toekomst in te kleine volumes of bij te weinig instellingen voorkomt, of vooralsnog te complex is en te veel medische complicaties kent, komt onder het A0-segment te vallen. Criteria A1-segment Het A1-segment is het deel van het zorgaanbod dat relatief eenvoudig is en weinig medische complicaties (meer) kent en waarvoor geldt dat het in voldoende volume bij voldoende instellingen voorkomt. Om variabele (prestatie)bekostiging mogelijk te maken is het van belang dat de informatievoorziening en producthomogeniteit voldoende zijn. Delen van dit A1-segment komen in aanmerking voor een overgang naar het B-segment met vrije prijzen op het moment dat de betreffende markt geen structurele marktimperfecties meer kent. In het bijzonder dient er voldoende evenwicht tussen verzekeraars en aanbieders te zijn, en dienen er voldoende toetredingsmogelijkheden voor nieuwe aanbieders te zijn. Criteria B-segment Het B-segment vormt in de toekomst het deel van het zorgaanbod dat momenteel al in het Bsegment zit, aangevuld met ziekenhuiszorg die op termijn overkomt vanuit het A1-segment. Het huidige B-segment voldoet reeds aan de criteria van geen structurele marktimperfecties en voldoende producthomogeniteit. Om de introductie van het B-segment in 2005 beheersbaar te laten verlopen, zijn destijds nog een aantal aanvullende kenmerken geformuleerd. Allereerst dienden de zorgproducten eenvoudige substitutiemogelijkheden binnen de tweedelijnszorg, en geen substitutiemogelijkheden met eerstelijnszorg te hebben. Daarnaast moesten de DBC's bij voorkeur leverbaar zijn door ZBC’s, dat wil zeggen in dagbehandeling of poliklinisch. Verder werden vooralsnog alleen behandelingen met een relatief lage prijs en navenant beperkt macrobudgettair risico geselecteerd. Tot slot is een brede deelname van specialismen gevraagd en een voorkeur voor wachtlijst gerelateerde producten uitgesproken. Verschillen A1-segment en B-segment Het A1-segment bevindt zich als het ware tussen 'servet en tafellaken'. Enerzijds is de informatievoorziening en producthomogeniteit van hetzelfde niveau als het B-segment, anderzijds liggen er nog structurele vormen van marktfalen op de loer. De verschillen tussen een A1-segment en een B-segment zitten vooral in het evenwicht tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, en de mate van spreiding van het zorgaanbod over de zorgaanbieders. Bovendien omvat het A1-segment ook de meer complexe, klinische zorgvormen, terwijl het huidige B-segment vooralsnog overwegend uit poliklinische zorg en dagbehandelingen bestaat. Dat impliceert tevens dat de toetredingsmogelijkheden voor nieuwe aanbieders kleiner zijn. Immers, ZBC's zijn nog uitgesloten van klinische behandelingen en de investeringskosten voor klinische behandelingen vormen een hogere drempel dan voor dagbehandeling en poliklinische zorgvormen. i

46

2.1.2 Samenstelling van de segmenten Samenstelling A0-segment Op grond van de hiervoor genoemde criteria van structurele marktimperfecties, gebrek aan voldoende homogene producten, complexe of sterk geconcentreerde zorg, zouden de volgende onderdelen van het zorgaanbod structureel in het A0-segment passen: − acute zorg, voorzover deze betrekking heeft op de beschikbaarheidkosten voor de spoedeisende eerste hulp en bijbehorende diagnostiek, alsmede traumacentra en traumahelikopters; − topklinische zorg, voorzover dit valt onder artikel 2 WBMV; − academische component; − initiële opleidingen (exclusief bij- en nascholing); − dure geneesmiddelen, zoals gedefinieerd in de desbetreffende beleidsregel alsmede weesgeneesmiddelen. In hoofdstuk 4 werken we de marktkenmerken en de mogelijke concurrentievormen en bekostigingsmodellen voor de hier genoemde delen van het A0-segment verder uit. Zoals ook in paragraaf 1.2.4 is opgemerkt geldt voor de gespecialiseerde en complexe electieve klinische zorg dat een dynamische doorstroom van gereguleerde zorg naar geliberaliseerde zorg noodzakelijk is en dat op termijn ook het acute deel geliberaliseerd dient te worden. Samenstelling A1-segment Mede op basis van marktanalyses die OCFEB in opdracht van het Ministerie van VWS heeft gemaakt (Varkevisser et al., 2003), zijn binnen de electieve ziekenhuiszorg de deelmarkten poliklinische zorg, dagbehandelingen en klinische basiszorg aangemerkt als geschikt voor liberalisering. Deze deelmarkten zijn samen goed voor ruim 95% van het volume van de electieve ziekenhuiszorg. Voor de deelmarkten polikliniek, dagbehandeling en klinische basiszorg verwacht het ministerie van VWS op basis van voornoemde studie dat er relatief snel nieuw aanbod kan worden gecreëerd, waardoor er voldoende concurrentie is en dat de kwaliteit van de zorg meetbaar is en transparant gemaakt kan worden. Op basis van de studie die het onderzoeksbureau Plexus in opdracht van CTG/ZAio heeft gemaakt (Plexus, 2005), kan ook het gedeelte van de acute zorg dat relatief lage beschikbaarheidkosten met zich meebrengt in het A1-segment worden opgenomen. Uit de studie blijkt namelijk dat er (behalve het openhouden van de spoedeisende eerstehulp) geen significante meerkosten zijn voor de behandeling van acuut opgenomen patiënten ten opzichte van electief opgenomen patiënten. In hoofdstuk 4 wordt hier nader op ingegaan. Samenstelling B-segment Het B-segment vormt in de toekomst het deel van het zorgaanbod dat momenteel al in het Bsegment zit, aangevuld met ziekenhuiszorg die op termijn overkomt vanuit het A1-segment. Het huidige B-segment omvat alleen behandelingen in dagbehandeling en poliklinische zorg. Verder werden vooralsnog alleen behandelingen met een relatief lage prijs en navenant beperkt

47

macrobudgettair risico geselecteerd. Wel zijn veel specialismen al opgenomen, met een voorkeur voor wachtlijst gerelateerde zorg. 2.1.3 Niet-verzekerde zorg (derdecompartimentszorg) De derdecompartimentszorg is meestal een vorm van niet complexe electieve zorg en zou volgens de kenmerken van paragraaf 2.1.1 dus op termijn naar het B-segment met vrije prijzen kunnen worden overbracht. Een aandachtspunt hierbij is het feit dat de afbakening tussen zorg in het derde of het tweede compartiment niet eenduidig is. Deze wordt vaak bepaald door de indicatiestelling. Zo zijn er op dit moment ongeveer 3.500 DBC’s die, afhankelijk van de medische indicatie, tot het verzekerde dan wel het onverzekerde pakket behoren. Het betreft daarbij inhoudelijk dezelfde prestatie die ook dezelfde DBC-typering heeft. Een aparte discussie is of op alle markten voor niet-verzekerde zorg vrije prijsvorming wenselijk is. Omdat het bij de niet-verzekerde zorg om niet-noodzakelijke zorg gaat, bestaat er geen principiële reden om deze zorg onder een sterke vorm van regulering te houden. De keuze om de betreffende zorg niet in het verzekerde pakket op te nemen impliceert dat het risico voor de consument aanvaardbaar wordt geacht, dat de consument wordt geacht een keus te kunnen maken, en dat de toegankelijkheid óf voldoende, óf niet noodzakelijk is. Op de door VWS georganiseerde werkconferentie van 12 april 2005 hebben verzekeraars aangevoerd dat naar hun mening voor de niet verzekerde zorg de introductie van een Csegment wenselijk is. Voorgesteld werd de prijzen voor deze zorg nog niet vrij te laten maar een maximumtarief te laten gelden. Deze constructie zou ook de ongelijke concurrentie op onverzekerde zorg wegnemen die in 2005 is ontstaan tussen ziekenhuizen en ZBC's, mede als gevolg van de verschillende bekostigingssystemen. De vorming van een dergelijk C-segment kent echter een aantal praktische haken en ogen. In de eerste plaats zal het huidige FB-budget moeten worden opgeschoond indien er nog geen vorm van DBC-bekostiging is ingevoerd. Bij de introductie van het B-segment in 2005 heeft een dergelijke budgetopschoning geleid tot grote uitvoeringsproblemen bij aanbieders en verzekeraars. Ten tweede bestaat het risico op wachtlijsten voor verzekerde zorg als gevolg van vrijere prijsvorming bij niet-verzekerde zorg als gevolg van ongewenste allocatie van schaarse, grotendeels collectief betaalde, capaciteit. Om bovengenoemde nadelen te voorkomen, kan overwogen worden de overgang van de onverzekerde zorg onderdeel te laten zijn van de algemene transitiestappen naar DBCbekostiging en vrije prijsvorming. Als bovendien in het A1-segment voor een prestatiebekostigingssysteem met maximumtarieven wordt gekozen, zal dit de facto dezelfde concurrentiegelijkheid opleveren als de vorming van een C-segment. In hoofdstuk 3 wordt nader op ingegaan op deze aspecten.

48

2.1.4 Scenario’s uitbreiding B-segment Om een inschatting te maken van de gevolgen van de relatieve omvang van het A-segment en B-segment respectievelijk het A0-segment en A1-segment, heeft het ministerie van VWS verzocht om drie scenario’s uit te werken waarin wordt onderzocht welke gevolgen de relatieve omvang van beide segmenten heeft voor de bekostigingsmethodiek. Hiertoe brengen we in deze paragraaf eerst de volgende twee effecten in kaart: − De invloed van de relatieve omvang van het A-segment en het B-segment. − De overgang van het A1-segment naar het B-segment. Hieronder werken we deze twee effecten nader uit zodat een goede afweging tussen de verschillende eindtoestanden gemaakt kan worden. In hoofdstuk 3 wordt nader ingegaan op aspecten van de invoering van prestatiebekostiging en de uitbreiding van het B-segment als overgang naar de uiteindelijke relatieve omvang van het A-segment en het B-segment. Relatieve omvang A-segment en B-segment In de huidige situatie (2005) bestaat er een relatief klein B-segment (minder dan 10% van de omzet) naast een omvangrijk A-segment. 5 In de oriënterende monitor ziekenhuiszorg (CTG/ZAio, september 2005) is opgemerkt dat de prijsonderhandelingen in het B-segment hierdoor mede zijn beïnvloed. Daarbij zijn echter ook de volgende factoren van belang: − Het bestaan van contracteerplicht en omgekeerde contracteerplicht (vastgelegd in de ZFW) in de ziekenhuissector voor het A-segment (vervallen in 2006 bij invoering van de ZVW). − Het budgetmodel en de lumpsum overeenkomsten nopen, ondanks het vervallen van de contracteerplicht, tot collectieve productie- en capaciteitsafspraken, respectievelijk lokaal-initiatief-overeenkomsten in het A-segment. − Bij een relatief groter B-segment bestaat meer risico op supplier induced demand; zorgverleners gebruiken de vrijheid die ze hebben om vraag naar bepaalde, voor hen winstgevende, DBC’s te creëren. Door deze constructie zijn partijen verplicht om samen te werken bij het maken van prijs- en volumeafspraken. Bij het introduceren van de ZVW komt de generieke (omgekeerde) contracteerplicht te vervallen (zie paragraaf 1.2.2). Daarmee wordt selectief contracteren in beginsel ook in het A-segment mogelijk. Omdat in de overgangsperiode nog steeds sprake zal zijn van een budget-/lumpsumbekostiging in de ziekenhuizen, is een overgangsmodel voor de collectieve afspraken uitvoeringstechnisch onvermijdelijk. Ook dit is uitgebreid beschreven in de eerder genoemde paragraaf over de ZVW.

5

Tussen instellingen en tussen specialismen/maatschappen kunnen deze verhoudingen sterk afwijken.

49

Overgang A1-segment naar B-segment Bij de invoering van het B-segment in 2005 hebben de verschillende wijzen van bekostiging en de verschillen in tariefstructuur voor de nodige uitvoeringsproblemen gezorgd. Dat is voornamelijk veroorzaakt door het feit dat de prestatieomschrijvingen in het B-segment 2005 niet aansluiten op de bekostigingsparameters die in het budgetmodel en in de lumpsum worden gebruikt. Bij een geleidelijke overgang van prestaties van het A-segment naar het B-segment (of terug) is het zaak om de wijze waarop de bekostiging is vorm gegeven, hetzelfde te laten zijn voordat tot transitie wordt besloten. Concreet: als in het B-segment op basis van DBCtarieven wordt afgerekend (omzet bepalend) dan zou idealiter ook de bekostiging in het A1segment variabel zijn met vergelijkbare bekostigingseenheden. Bij de ZBC’s is dat nu al materieel het geval. Verder is van belang dat binnen het A-segment de wijze van bekostiging en tarifering zoveel mogelijk uniform wordt voor de verschillende categorieën aanbieders, althans voor die deelmarkten waar meerdere soorten aanbieders actief zijn. In de huidige situatie is sprake van een verschil tussen ZBC's en ziekenhuizen. ZBC’s hebben maximumtarieven die tegelijk de omzet bepalen. Ziekenhuizen hebben nog een budgetmodel in combinatie met vaste tarieven, wat op deelmarkten (niet-verzekerde zorg) tot oneerlijke concurrentieverhoudingen leidt. Dit heeft dan weer tot gevolg dat ziekenhuizen allerlei constructies bedenken om het concurrentienadeel te beperken. Een bekostigingssysteem zou daarom zo weinig mogelijk onderscheid dienen te maken tussen verschillende categorieën aanbieders. Een tweede aspect bij de transitie van het A-segment naar het B-segment in 2005, is de prijsstelling. Bij de opschoning van het budget en de lumpsum zijn bij de invoering van het Bsegment opschoningprijzen bepaald. Daarmee is materieel richting gegeven aan de prijsonderhandelingen in het B-segment. Immers, de afnemer (verzekeraar) zal streven naar een lagere prijs dan de opschoningprijs, de aanbieder naar een hogere. Bij een systeem van bijvoorbeeld maximumtarieven speelt dat (onvermijdelijk) ook, maar als lokaal al kostengeoriënteerde prijzen onder het maximum tot stand komen op basis van reële onderhandelingen, dan zal bij het loslaten van de maximumtarieven weinig wijzigen. In die zin dient een optimale inrichting van het A1-segment voor te bereiden op een soepele transitie naar het B-segment. Indien niet gekozen zou worden voor een vorm van DBC-bekostiging in het A1-segment, dan zal naar verwachting opnieuw met een opschoning gewerkt moeten worden voor de vervolgstappen. Dit leidt met name bij een geleidelijke uitbreiding van het B-segment tot uitvoeringsproblemen. Bovendien heeft de partiële opschoning een negatieve uitwerking op het resterende FB-budget, door het selectieve karakter ervan. Dat is niet heel erg bij een beperkte omvang van het B-segment, maar wel als het B-segment groter wordt.

50

Afwegingskader scenario’s In het verzoek om de uitvoeringstoets werd gevraagd drie scenario’s te behandelen voor de uitbreiding van het B-segment: I. Een groot B-segment en een klein A-segment: dit impliceert een snelle uitbreiding van het B-segment zonder tussenstap met herregulering in A1 ('Big Bang'). II. Een geleidelijke overgang naar een groter B-segment in combinatie met invoering van prestatiebekostiging in het A-segment. III. Voorlopig een omvangrijk A-segment en een klein B-segment: uitbreiding van het Bsegment als prestatiegerichte DBC-bekostiging in het A-segment is gerealiseerd. Dit zijn op hoofdlijnen de drie denkbare scenario's. Daarbinnen zijn variaties denkbaar, maar het voert te ver om die hier allemaal te behandelen. Het tijdpad voor de verschillende scenario's komt aan de orde in hoofdstuk 3. Generieke voorwaarden voor overgang Bij de overgang naar een groter segment met vrije prijzen moet voor alle scenario's uiteindelijk aan een aantal algemene randvoorwaarden worden voldaan. De verschillende scenario's verschillen alleen in het tempo waarin aan deze voorwaarden voldaan moet worden. De generieke voorwaarden zijn de volgende: Systeemtechnische voorwaarden: 1.

2.

3.

4.

Werkend systeem van prestatiebeschrijvingen. De aanloopproblemen in het DBCsysteem dienen te zijn opgelost, zodat de onderhandelingen en het declaratieverkeer tussen aanbieders en verzekeraars goed kunnen verlopen. Inzicht in schadelast. Er moeten tenminste over een heel jaar gecontroleerde en gevalideerde volumegegevens beschikbaar zijn om een schatting te kunnen maken van de verwachte effecten. Uniforme kostentoerekening. De aanbieders moeten in staat zijn uniforme kostentoerekeningsprincipes te hanteren zodat exploitatiekosten aan de verschillende segmenten kunnen worden toegerekend. Prestatiebekostiging operationeel. De 'dubbele boekhouding' van FB/lumpsum enerzijds en DBC-prestaties anderzijds moet zijn vervangen door DBC-bekostiging op basis van prestatievergelijking. Dit is alleen mogelijk indien de eerste drie randvoorwaarden vervuld zijn.

Voorwaarden voor marktwerking: 5.

Adequate kwaliteitsinformatie. Er moet voldoende adequate kwaliteitsinformatie op productniveau ontwikkeld en openbaar beschikbaar zijn om bilaterale onderhandelingen, met name over compensatie van verschillen in zorgzwaarte, goed te laten verlopen.

51

6.

7.

8.

9.

Monitoring en risicoanalyse. De opeenvolgende stappen van uitbreiding van het Bsegment moeten gebaseerd zijn op een jaarlijkse risicoanalyse. Dat betekent een monitor van de zorginkoopmarkt om te zien op welke onderdelen (bijvoorbeeld onverzekerde zorg, poliklinische zorg) de markt daadwerkelijk goed werkt. Vermindering toetredingsdrempels voor klinische zorg. Op dit moment is nog sprake van toetredingsdrempels door het bouwregime en door het feit dat ZBC's geen klinische zorg in het huidige A-segment mogen leveren (langer dan 24 uur). Optimale marktuitkomsten zijn daardoor nog niet te verwachten. Oplossing kapitaallastenproblematiek. Bij een omvangrijk B-segment zullen de kapitaallasten integraal onderdeel van de bekostiging uit moeten maken; de huidige tijdelijke oplossing voldoet dan niet meer. Mogelijkheid tot winstuitkering. De mogelijkheid tot winstuitkering is in de WTZi beoogd in 2012. Overwogen kan worden om dit vervroegd mogelijk te maken, om zo externe financiering aantrekkelijk te maken (hetgeen materiaal ook de toetredingsdrempels verlaagt).

Scenario I: snelle transitie naar omvangrijk B-segment Het eerste scenario is om te komen tot een snelle en forse uitbreiding van het B-segment met vrijwel alle zorg die daar ook op lange termijn voor in aanmerking komt, inclusief klinische zorg. Deze variant vermijdt de eerder genoemde uitvoeringsproblemen die ontstaan bij een geleidelijke groei van het B-segment door het herhaaldelijk opschonen van de instellingsbudgetten van de ziekenhuizen. Voor borging van de publieke belangen dient idealiter aan alle hiervoor genoemde randvoorwaarden te zijn voldaan alvorens een dergelijk omvangrijke uitbreiding van het B-segment op korte termijn gerealiseerd kan worden. Zonder dat aan bovengenoemde voorwaarden voldaan is, lijkt vrije prijsconcurrentie op een dergelijk sterk uitgebreid B-segment vooralsnog de publieke belangen niet voldoende te waarborgen. Een vorm van gereguleerde concurrentie lijkt in dat geval nog aangewezen (zie de volgende paragraaf voor een discussie van de verschillende concurrentievormen). Scenario II: geleidelijke overgang naar een groter B-segment Het tweede scenario van een geleidelijke overgang naar een groter B-segment spreidt de transitie uit over een termijn van meerdere jaren. Per jaar kan bekeken worden welke DBC’s in aanmerking komen voor een overgang naar het B-segment. Voordelen van deze variant zijn dat de bilaterale onderhandelingen tussen verzekeraars en ziekenhuizen geleidelijk worden uitgebreid en dat alleen delen van het zorgaanbod waar voldoende (potentiële) aanbieders zijn, worden overgeheveld. Een overweging is om te starten met de liberalisering van onverzekerde zorg, dagbehandelingen en electieve poliklinische zorg. In dat geval zijn de laatste drie randvoorwaarden aangaande toetredingsdrempels, kapitaallasten en winstuitkering minder urgent. Indien ook in dit scenario wordt overwogen klinische zorg vervroegd te liberaliseren, dient echter wel aan deze drie voorwaarden te worden voldaan.

52

Scenario III: vooralsnog een omvangrijk A-segment waarin wordt voorgesorteerd op uitbreiding B-segment Als aan de algemene en specifieke voorwaarden die hiervoor zijn genoemd nog niet is voldaan, ligt een derde scenario voor de hand. In zo'n scenario wordt voorlopig een omvangrijk Asegment en een ongewijzigd klein B-segment in stand gehouden, maar wordt intussen begonnen met het invoeren van marktprikkels in het A-segment, bijvoorbeeld door introductie van maximumtarieven (in plaats van punttarieven), of door invoering van maatstafconcurrentie. Op die manier kan in het A-segment uitbreiding van het B-segment worden voorbereid. Uitbreiding van het B-segment is dan mogelijk als prestatiegerichte DBC-bekostiging in het Asegment is gerealiseerd én als aan de eerder genoemde randvoorwaarden is voldaan. Voordelen van deze benadering zijn dat partijen al wel bilateraal kunnen onderhandelen, maar dat mogelijke vormen van marktfalen (regionale monopolieposities, onevenwichtige onderhandelingsmacht tussen aanbieders en verzekeraars) gereguleerd kunnen worden, totdat aan de voorwaarden voor verdere liberalisering is voldaan. Bij invoering van gereguleerde concurrentie of maatstafconcurrentie in het A-segment kunnen de voordelen van liberalisering (bilaterale onderhandelingen, meer vrijheid voor aanbieders) derhalve gerealiseerd worden onder waarborging van de publieke belangen van betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. Ook hiervoor zijn de randvoorwaarden uit hoofdstuk 1 (zoals voldoende kwaliteitsinformatie) onverkort van toepassing. Bovendien kunnen in een prestatiebekostigingsmodel met landelijke (of door maatstafconcurrentie vastgestelde) maximumtarieven door monitoring van de prijsvorming indicaties worden verkregen over het toekomstig functioneren van de markt als concurrentie wordt ingevoerd. Hiermee wordt tevens invulling gegeven aan de monitorfunctie.

2.2

Marktordening en bekostigingsmodellen 2.2.1 Mogelijke vormen van marktordening Het ministerie van VWS heeft verzocht om in de uitvoeringstoets richting te geven aan prestatieprikkels. Gegeven de segmentering van het zorgaanbod van ziekenhuizen in de voornoemde segmenten, zijn er per segment verschillende mogelijkheden om de betreffende markt te ordenen en regels te treffen voor de wijze waarop aanbieders op een markt met elkaar concurreren. In de economische literatuur worden vier verschillende vormen van concurrentie onderscheiden: concurrentie op de markt, concurrentie om de markt, concurrentie door vergelijking en geen concurrentie. Hieronder komen kort de effecten van deze vormen van mededinging aan de orde. Concurrentie op de markt De meest bekende vorm van concurrentie is concurrentie op de markt, waarbij meerdere aanbieders concurreren om de gunst van de vragers. Die laatsten kunnen dus op ieder moment uit verschillende aanbieders kiezen. Bovendien zijn toetreding en uittreding van aanbieders vrij. De prijzen komen tot stand door het evenwicht tussen vraag en aanbod. Uitgezonderd het

53

verbod voor monopolies of anderszins dominante marktpartijen op excessief lage prijzen (roofprijzen) of excessief hoge prijzen (woekerprijzen) is de prijsvorming op de meeste markten niet nader aan banden gelegd. Op markten in transitie kan de overheid daarnaast regulerend optreden, bijvoorbeeld door de prijsvorming binnen een bepaalde bandbreedte te laten plaatsvinden. Naast prijs is ook kwaliteit een concurrentieparameter: in het algemeen zullen consumenten kiezen voor de aanbieder met de hoogste prijs-kwaliteitverhouding. Concurrentie op de markt kan dus variëren tussen volledige vrije concurrentie en in meer of mindere mate gereguleerde concurrentie. De kans op mogelijke vormen van marktfalen bepaalt de mate van regulering die nodig is om de marktuitkomst met de hoogste welvaart te bereiken. In de ziekenhuiszorg is er momenteel in het B-segment sprake van vrije concurrentie terwijl in het A-segment sprake is van sterk gereguleerde concurrentie: ZBC's kunnen hun prijzen binnen maximumtarieven vaststellen, maar ziekenhuizen zijn vooralsnog gebonden aan punttarieven en kunnen niet op prijs concurreren. In het B-segment is vrije concurrentie op de markt de gewenste vorm van marktordening, terwijl voor het A1-segment gereguleerde concurrentie een mogelijke marktordening lijkt als transitie naar vrije concurrentie. Concurrentie om de markt De tweede concurrentievorm is concurrentie om de markt. In dit geval concurreren meerdere aanbieders met elkaar om het recht om op een bepaalde markt actief te mogen zijn. De overheid organiseert dan als het ware concurrentie om een monopolie of oligopolie. Bij deze vorm van concurrentie concurreren aanbieders via bijvoorbeeld een veiling of aanbesteding ('schoonheidswedstrijd') om het recht om gedurende een bepaalde tijd onder bepaalde condities een markt te mogen bedienen. Tijdens de duur van de concessie mogen andere aanbieders geen producten of diensten op deze markten aanbieden. De aanbieder die de concessie weet te verwerven, bezit dus tijdelijk een wettelijke monopoliepositie. Dit is de facto het geval voor zorg die onder de WBMV valt. Concurrentie om de markt komt veel voor in markten waar sterke schaalvoordelen in het productieproces te behalen zijn. Deze marktordening lijkt derhalve vooral aangewezen voor delen van het A0-segment. Concurrentie door vergelijking De derde vorm van mededinging is concurrentie door vergelijking, ook wel gesimuleerde concurrentie genaamd. Concurrentie wordt in dat geval namelijk nagebootst door middel van een vergelijking van de prestaties van de verschillende aanbieders. Er bestaan verschillende vormen van concurrentie door vergelijking, variërend in de mate waarin consequenties verbonden worden aan de uitkomsten van de prestatievergelijking. In geval van zogenaamde benchmarking worden de prestaties van aanbieders onderling vergeleken. Hierbij krijgen aanbieders inzicht krijgen in elkaars prestaties, maar worden er niet van hogerhand gevolgen aan verbonden. Het idee is dat aanbieders zelf worden aangespoord tot doelmatigheidsverbeteringen. Bij maatstafconcurrentie daarentegen geeft een toezichthouder elke aanbieder op basis van vergelijking een doelstelling. Doordat aanbieders gedwongen zijn

54

zich aan deze maatstaf te houden, worden de mogelijke doelmatigheidsverbeteringen dan afgedwongen. Een studie van het Centraal Planbureau (CPB, 2000) noemt vier randvoorwaarden waaronder maatstafconcurrentie mogelijk is. Ten eerste moet er een vorm van marktfalen bestaan, bijvoorbeeld sterke vormen van schaalvoordelen of hoge toetredingsdrempels (op de betreffende markt of op markten voor belangrijke productiefactoren als personeel). Ten tweede moeten aanbieders vergelijkbaar zijn, anders valt er geen zinnige maatstaf te bedenken of is er eenvoudigweg geen vergelijkingsmateriaal. Ten derde moeten aanbieders over informatie beschikken die voor toezichthouders niet of lastig te verkrijgen is. In plaats van het opvragen van de private informatie (vaak een tijdrovend en kostbaar proces) kunnen aanbieders met dergelijke private informatie geprikkeld worden om die informatie te benutten om doelmatiger te produceren. Ten vierde moet de output van partijen verifieerbaar zijn. In de ziekenhuiszorg lijkt aan al deze voorwaarden voldaan. Bij de bouw van ziekenhuizen en op de opleidingsmarkt voor medisch specialisten bestaan bijvoorbeeld hoge toetredingsdrempels, terwijl de medische professionals eveneens beschikken over een aanzienlijke informatievoorsprong als het gaat om de meest geschikte behandeling en inzet van middelen daartoe. Wel zijn door de invoering van het DBC-systeem de zorgprestaties van verschillende instellingen goed vergelijkbaar en door de aanlevering aan het DIS in principe ook goed verifieerbaar. Voor het A1-segment lijkt maatstafconcurrentie dus (net als gereguleerde concurrentie) eveneens een mogelijke marktordening als opmaat naar vrije concurrentie. In het bijzonder bij marktfalen, in de vorm van regionale monopolievorming, kan maatstafconcurrentie door bovenregionale prestatievergelijking leiden tot betere prestaties dan door generieke tariefregulering mogelijk is. Geen concurrentie De laatste concurrentievorm betreft geen concurrentie. In sommige gevallen is concurrentie namelijk onmogelijk of vanuit de publieke belangen niet gewenst. In de ziekenhuiszorg is dit nu het geval voor ziekenhuizen in het A-segment (van concurrentie op de markt is door het hanteren van punttarieven en het ontbreken van vergelijkbare kwaliteitsinformatie vrijwel geen sprake). Deze marktordening lijkt vooral aangewezen voor delen van het A0-segment. 2.2.2 Mogelijke vormen van bekostiging en financiering Bij de keuze voor een nieuw bekostigings- en financieringssysteem is een aantal aspecten van belang: − de onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders; − de inrichting van de financiering; − de inrichting van de bekostiging.

55

Onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders Een essentieel uitgangspunt bij de onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders is het feit dat er geen sprake meer is van contracteerplicht. Een verzekeraar en aanbieder stemmen in de toekomst in bilateraal overleg de tarieven en/of het volume af. Het optreden van één gemandateerde verzekeraar en/of regionaal marktleider is in deze onderhandelingen niet meer toegestaan. Dat stelt eisen aan de inrichting van de bekostiging. Om aanbieders in een gelijkwaardige (concurrentie-)positie te brengen, dienen de tarieven geen kosten te bevatten die vertekenend werken, zoals de kosten van opleidingen, complexe zorg of specifieke voorzieningen die slechts bij een beperkt aantal aanbieders voorkomen. Afhankelijk van de keuze voor een bekostigings- en financieringsmethodiek kan er onderhandeld worden over de tarieven, het volume, of beide. Het is ook mogelijk dat de partijen onderhandelen over de vaste componenten binnen het A0-segment. Binnen het A1-segment zullen aanzienlijk meer mogelijkheden tot onderhandeling bestaan dan binnen het A0-segment. Inrichting van de financiering In principe wordt de geldstroom bepaald door een declaratie van de aanbieder aan de verzekeraar of patiënt. Voor het A1-segment is dit echter eenvoudiger te realiseren dan voor het A0-segment. Bij het A0-segment is naar verwachting niet in alle gevallen volledig variabele bekostiging mogelijk. Hierdoor is het niet mogelijk om de financiering parallel te laten verlopen op basis van declaraties. Dit zou verschillende problemen met zich kunnen meebrengen zoals hoge rekeningen voor patiënten ter financiering van de beschikbaarheidkosten of juist financieringstekorten bij ziekenhuizen omdat het volume niet voldoende is om alle beschikbaarheidkosten te financieren. Mogelijke oplossing voor deze problematiek is het hanteren van een deels vaste financiering. Deze deels vaste financiering kan plaatsvinden in de vorm van een: − Budgetmodel met een verrekentarief: er is sprake van een budgetmodel met een verrekentarief voor de vaste kosten (net als in huidige situatie). − Fondsconstructie: de vaste kosten worden vergoed uit een fonds. − Geoormerkte tarieftoeslag op alle DBC’s: per DBC wordt een aanvullend bedrag aan het ziekenhuis vergoed ter compensatie van de vaste kosten. − Rechtstreekse vergoeding ten laste van de centrale kas: alle vaste kosten worden vergoed door de centrale kas. − Lumpsumtarief via de regionale marktleider van de verzekeringsmarkt: de leidende verzekeraar en het ziekenhuis onderhandelen over een lumpsumtarief ter financiering van de vaste kosten. − Bedrag per verzekerde: het ziekenhuis krijgt per verzekerde in zijn adherentiegebied een bepaald bedrag ter dekking van de vaste kosten.

56

Inrichting van de bekostiging De voorkeur van het ministerie van VWS gaat uit naar een volledig variabele bekostiging met als basis de DBC's. Voor het A0-segment is variabele DBC-bekostiging niet goed mogelijk en moet een afzonderlijke bekostiging worden uitgewerkt. Hieronder komen kort de mogelijkheden voor de bekostiging van het A0-segment aan bod (in hoofdstuk 4 wordt hierop verder ingegaan): − Lumpsum (normatieve of werkelijke kosten): de ziekenhuizen worden bekostigd op basis van een lumpsumvergoeding, al dan niet op basis van werkelijke kosten of een normatieve basis. − Vaste/variabele vergoeding: een deel van de bekostiging zal plaatsvinden via een vaste vergoeding (voor bijvoorbeeld de beschikbaarheidkosten die gemoeid zijn bij spoedeisende eerste hulp). De verrichtingen zelf kunnen variabel worden bekostigd, waarbij erop moet worden gelet dat activiteiten niet dubbel worden gefinancierd. − Staffelvergoedingen: door middel van staffels kan bekostiging voor beschikbaarheidkosten worden gegarandeerd (een basisstaffel voor elk ziekenhuis), de variabele extra activiteiten kunnen worden gefinancierd door aanvullende staffels. − Budgetmodel (met of zonder nacalculatie): bekostiging vindt plaats op basis van een aantal budgetparameters die vooraf worden vastgesteld. Eventueel is er een mogelijkheid tot nacalculatie. Voor de bekostiging van het A1-segment is de gewenste volledig variabele bekostiging met de DBC's als basis wel goed mogelijk. Bekostiging op basis van lumpsum valt derhalve af. Dit leidt tot de volgende mogelijke bekostigingsvormen: − Budgetmodel (met of zonder nacalculatie): hierbij wordt gekozen voor een budgetmodel waarbij DBC’s de basis vormen voor de financiering. De parameters van het budgetmodel worden vastgesteld door CTG/ZAio. De bestaande FB-parameters worden in dit model vervangen door DBC's. − Prijsregulering (met vrije volumina). De uiteindelijke tarieven worden vastgesteld op basis van vergelijking (maatstafconcurrentie) of op basis van een kostenoriëntatie (gereguleerde concurrentie). Hierbij zijn verschillende varianten mogelijk (zie verder 2.3.1 tot 2.3.3): • Staffelvergoedingen: indien er sprake is van schaaleffecten bij het uitvoeren van DBC’s kan worden gedacht aan het variabel maken van de tarieven per DBC (bij hogere volumes gelden andere, waarschijnlijk lagere, prijzen). • Vaste tarieven: de tarieven per DBC (of cluster van DBC’s 6 ) worden bepaald door de CTG/ZAio en zijn niet onderhandelbaar. • Bandbreedtetarieven: per DBC worden niet alleen maximumprijzen maar ook minimumtarieven vastgesteld,. Dit voorkomt de kans op machtsmisbruik door het hanteren van te lage of te hoge prijzen.

6

Waar gesproken wordt over DBC’s wordt ook elke vorm van geclusterde DBC’s bedoeld

57

• −

Maximumtarieven: per DBC worden maximumprijzen vastgesteld

Vrije tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau. Hierbij geldt een systeem waarbij aanbieders en verzekeraars vrije prijs- en volumeafspraken kunnen maken op een van tevoren bekendgemaakt gemiddeld prijsniveau (zie verder paragraaf 2.3.4).

2.2.3 Marktordening en bekostiging A-segment Voor het B-segment sluit de volledig variabele bekostiging op basis van onderhandelde prijzen aan op de marktordening van vrije concurrentie op de markt. In het A-segment is de huidige bekostiging een mengvorm van vaste en variabele bekostiging, terwijl er alleen bij ZBC’s sprake is van (gereguleerde) concurrentie. In deze paragraaf komen de mogelijke en bestuurlijk gewenste of afgesproken vormen van marktordening en bekostiging voor het A-segment aan de orde. Verschillen A0-segment en A1-segment Het A0-segment verschilt naast het vóórkomen van meer vormen van marktfalen en het ontbreken van voldoende informatie en producthomogeniteit ook op een aantal andere kenmerken van het A1-segment. Voor vormen van acute of complexe zorg in het A0-segment kunnen verzekeraars de patiënten nauwelijks sturen. Daarnaast zijn er, door concentratie, vaak schaalvoordelen te behalen in het A0-segment. Voor zorg in het A1-segment is er tevens veelal substitutie tussen zorgproducten en zorgaanbieders mogelijk. Deze verschillen in marktkenmerken leiden ook tot verschillen in mogelijke vormen van marktordening. Waar voor het A0-segment een marktordening van concurrentie door aanbesteding (of geen concurrentie) de voorkeur heeft, is voor het A1-segment zowel maatstafconcurrentie als gereguleerde concurrentie een mogelijke weg naar vrije concurrentie. Deze tweedeling heeft zijn weerslag in de mogelijke vormen van bekostiging. Vanuit een oogpunt van bekostiging dienen de onderscheiden verschillen in marktkenmerken en marktordening te worden vertaald naar bekostigingsmodellen waarbij afzonderlijk wordt omgegaan met de specifieke kenmerken van beide segmenten. In het A0-segment is bijvoorbeeld sprake van regionale kostenverschillen (bijvoorbeeld het aantal verzekerden om een een afdeling Spoedeisende Hulp rendabel te exploiteren) en bestaat vanwege schaalvoordelen de mogelijkheid tot staffelvergoedingen. In het A1-segment daarentegen heeft volledig variabele bekostiging de voorkeur. Inrichting A0-segment In paragraaf 2.1.2 werd het A0-segment afgebakend in acute zorg, topklinische zorg, academische component, dure geneesmiddelen en opleidingen. Nu volgen kort de bestuurlijke randvoorwaarden rond deze deelmarkten. In hoofdstuk 4 volgen meer details over deze onderwerpen.

58

Voor de beschikbaarheidkosten van acute zorg is vooral van belang dat de landelijke eisen ten aanzien van bereikbaarheid vrije concurrentie vrijwel uitsluiten. Voor specifieke functies als de traumavoorzieningen is concentratie uit oogpunt van kwaliteit gewenst. Dat betekent dat deze voorzieningen niet breed verspreid zullen zijn over de aanbieders met als gevolg een relatieve machtspositie voor de desbetreffende aanbieder. De hoge beschikbaarheidkosten van deze functies zijn bovendien niet een op een aan geleverde productie te relateren of zouden tot onevenredig hoge prijzen leiden. Concurrentie door aanbesteding of geen concurrentie lijken aangewezen vormen van marktordening. Paragraaf 4.1 gaat hier nader op in. Voor de onder artikel 2 WBMV vallende complexe zorgvormen geldt dat uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid een centrale sturing plaatsvindt waardoor het aantal aanbieders beperkt gehouden wordt. Het gaat ook om complexe zorgvormen. Er is de facto sprake van regionale monopolies voor deze zorgvormen. Daarmee wordt vrije prijsvorming uitgesloten en blijven gereguleerde concurrentie, concurrentie door aanbesteding of maatstafconcurrentie over als mogelijke marktordeningen. Paragraaf 4.2 gaat hier in detail op in. De academische component respectievelijk de daaruit bekostigde topreferentiefunctie komt slechts bij de acht academische ziekenhuizen voor en mist daardoor ook de kenmerken voor het B-segment. Daarenboven is deze zorg niet in specifieke DBC's uit te drukken. De hoge kennisinvesteringen voor topreferente zorg vormen hoge toetredingsbarrières, waardoor concurrentie door aanbesteding hier minder geschikt lijkt, maar maatstafconcurrentie mogelijk zou kunnen zijn. Hiervoor is wel een nadere prestatieomschrijving van de topreferente zorg noodzakelijk. Door de (brancheorganisaties van) academische ziekenhuizen en zorgverzekeraars wordt momenteel gewerkt aan een dergelijke legitimering van de academische component. Paragraaf 4.3 bespreekt de academische component meer in details. Opleidingen in de zorg worden breed binnen de instellingen aangeboden. De financiering loopt nu via de budgetten en een opslag op de DBC-tarieven. Hierdoor ontstaat een ongewenst verschil tussen instellingen die wel en instellingen die geen opleidingen doen. De minister heeft besloten dat er een aparte bekostigingstructuur komt voor de opleidingen, waarmee deze buiten de DBC-systematiek worden gehouden. In 2007 wordt besloten over de inrichting van een opleidingfonds. Opleidingen komen in paragraaf 4.4 aan de orde. Dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen zijn door het ministerie van VWS in 2005 uitgesloten van vrije prijsvorming. Voor dure geneesmiddelen geldt dat -onder druk van aanbieders en patiënten organisaties- door middel van regulering de toegang tot de zorg gewaarborgd wordt en wel in gelijke mate bij alle aanbieders. Regionale verschillen als gevolg van prijsonderhandelingen tussen aanbieders en verzekeraar waren binnen grenzen mogelijk, maar de minister van VWS heeft een vaste vergoeding voorgeschreven (geen ‘postcodegeneeskunde’). Voor weesgeneesmiddelen wordt concentratie van de toepassing binnen de academische ziekenhuizen uit oogpunt van kwaliteit wenselijk geacht. Op de geneesmiddelenmarkt is derhalve momenteel sprake van sterk gereguleerde concurrentie.

59

Zonder nadere analyse lijkt het introduceren van verdergaande vormen van mededinging de publieke belangen niet te dienen. De bekostiging van geneesmiddelen wordt behandeld in paragraaf 4.5. Inrichting A1-segment De centrale vraag van het ministerie van VWS over nieuwe bekostigingsvormen in het A1segment betreft de introductie van bekostiging met DBC's als alternatief voor het FB-model en de lumpsum. Bekostiging met DBC's impliceert dat tarief en bekostiging gelijk oplopen: de betaling door de verzekeraar/patiënt van een door de aanbieder geleverde prestatie is meteen de vergoeding voor de kosten van die prestatie. In het huidige bekostigingsmodel is die relatie verbroken: de FB-parameters verschillen van de DBC-tarieven. Dit is een vorm van allocatieve ondoelmatigheid: de economische beslissingen van veldpartijen zijn gebaseerd op de FBparameters, terwijl de (maatschappelijke) kosten samenhangen met de DBC-tarieven. Een budgetmodel waarbij parameters afwijken van de DBC-tarieven, heeft qua doelmatigheidsprikkels dezelfde tekortkomingen als het huidige FB-model met een financiering op basis van vaste, semi-vaste en variabele parameters. Daarmee zou de discrepantie tussen tarief en prestatievergoeding in stand worden gehouden. Om die reden wordt dit in deze uitvoeringstoets niet verder uitgewerkt. Hetzelfde geldt voor alle vormen van staffelvergoedingen en/of vastvariabele vergoedingen. Dat betekent dat alleen vormen van (variabele) bekostiging op basis van DBC's in aanmerking komen. In paragraaf 1.3 werd al ingegaan op de rol van het BKZ. In het huidige bekostigingsmodel is sprake van budgetbeheersing door het systeem van productie- en capaciteitsafspraken en de nacalculatie hiervan op basis van de gerealiseerde productie. Het is een open-einde-systeem voor de variabele productie-eenheden, maar er is geen afnameplicht voor de zorgverzekeraar. Een aanbieder is gehouden om voor productievolumina die de productieafspraak te boven gaan, aanvullende afspraken te maken met de zorgverzekeraars. Dit principe zou ook bij variabele bekostiging in stand moeten blijven, anders hebben verzekeraars geen sturingsinstrument en is er geen enkele beperking aan aanbod (risico van supplier induced demand).

2.3

Bekostiging voor gereguleerde en gesimuleerde concurrentie In markten met volledige vrije prijzen wordt de concurrentie gestimuleerd door bewuste consumenten/afnemers die de prestaties (prijs, kwaliteit) van de verschillende aanbieders onderling vergelijken. In markten waarin de prijzen niet (volledig) vrijgelaten kunnen worden, kan een toezichthouder de concurrentie (daarnaast) reguleren of simuleren. In de vorige paragraaf is reeds beargumenteerd dat alleen gereguleerde of gesimuleerde concurrentie in het A1-segment een mogelijke marktordening kan zijn als transitie naar verdere liberalisering. In deze paragraaf werken we voor beide marktordeningen een aantal bekostigingsvormen nader uit. Omdat het systeem van maatstafconcurrentie wellicht meer uitleg behoeft dan

60

reguleringsvormen met landelijke DBC-tarieven, neemt de uiteenzetting hiervan meer ruimte in beslag. Een afwegingskader voor de verschillende modellen wordt in paragraaf 2.5 beschreven. 2.3.1 Bekostiging voor gereguleerde concurrentie In het geval van gereguleerde concurrentie op de markt stelt de toezichthouder een kader vast waarbinnen de prijsvorming (of andere concurrentieparameters zoals volume of kwaliteit) dient plaats te vinden. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van maximumtarieven. Waar in goed werkende markten met vrije prijzen de aanbieders niet zonder verlies hun prijzen tot boven het marktevenwicht kunnen verhogen, moet in markten die regulering behoeven een toezichthouder de publieke belangen als prijs, kwaliteit en toegankelijkheid waarborgen. Hieronder volgt een uitwerking rond enkele vormen van variabele bekostiging, met DBC’s die gereguleerde prijsconcurrentie mogelijk maken: − Vaste DBC-tarieven, waarbij door CTG/ZAio landelijke vaste tarieven voor DBC's worden vastgesteld. − Maximumtarieven, waarbij vrije prijsonderhandelingen onder een door CTG/ZAio vastgesteld landelijk maximumtarief mogelijk zijn. Landelijk vaste DBC-tarieven Introductie van variabele bekostiging op basis van vaste tarieven is de meest vergaande vorm van regulering. Niet alleen is er geen prijsconcurrentie, bij het ontbreken van voldoende kwaliteitsinformatie komt ook concurrentie op kwaliteit niet van de grond. Bovendien hebben vaste tarieven het nadeel dat er weinig doelmatigheidsprikkels in zitten omdat aanbieders kostenbesparingen niet kunnen doorberekenen in de prijs. In het huidige A-segment is sprake van vaste tarieven voor ziekenhuizen, terwijl dezelfde tarieven voor ZBC’s alleen een maximumtarief vormen. Bovendien zijn deze DBC-tarieven gebaseerd op de gemiddelde kosten van de ziekenhuizen en niet op dat van alle instellingen (dus inclusief ZBC’s). Hierdoor bestaan in het huidige bekostigingsmodel verstorende concurrentieverschillen tussen ziekenhuizen en nieuwe aanbieders zoals ZBC’s. Met vaste landelijke tarieven gebaseerd op het gemiddelde van alle instellingen kan weliswaar een gelijk speelveld gecreëerd worden, maar daar staan zoals gezegd dan weinig prikkels voor doelmatigheid tegenover. Instellingen zullen immers hun kosten naar het gemiddelde brengen, terwijl consumenten en verzekeraars geen stimulans hebben om naar aanbieders met een betere prijs-kwaliteitverhouding te gaan. Immers, de prijs is vast zodat de consument/verzekeraar daar geen prijsvoordeel mee behaalt. Tot slot is het voor de toezichthouder technisch lastig om passende vaste tarieven te bepalen. Bij tarieven die gebaseerd zijn op een gemiddeld kostenniveau komt de helft van de instellingen tekort en krijgt de andere helft te veel. Bij het grote aantal huidige DBC's komt daar bovendien nog het probleem van de clustering bij: de productmix zal namelijk per instelling wisselen, zodat een uniform landelijk tarief per prestatie lastig te bepalen is. Op deze technische uitvoeringsproblemen wordt in hoofdstuk 5 en in de bijlage nader ingegaan.

61

Landelijke maximumtarieven per DBC Maximumtarieven geven partijen een grotere mate van onderhandelingsvrijheid. De vraag is of deze ruimte in transitiemarkten ook voldoende benut wordt of dat de voorkomende vormen van marktfalen een optimale marktuitkomst belemmeren. Er gaat in theorie weliswaar een prikkel vanuit als verzekeraars de mogelijkheden benutten om van aanbieder te wisselen wanneer vergelijkbare zorg elders goedkoper kan worden ingekocht. Ervaringen met maximumtarieven in die sectoren waar die nu van toepassing zijn, leren tot nu toe dat er nauwelijks tarieven lager dan het maximum worden overeengekomen. Voor de vaststelling van adequate landelijke maximumtarieven gelden mutatis mutandis dezelfde uitvoeringsproblemen als bij het vaststellen van landelijk vaste tarieven. Als maximumtarieven reële onderhandelingen moeten vergemakkelijken, zouden ze boven het gemiddelde kostenniveau moeten worden vastgesteld. Bij onvoldoende evenwicht tussen verzekeraar en aanbieder kan daar echter een prijsopdrijvend effect van uitgaan.

62

2.3.2 Bekostiging voor gesimuleerde concurrentie Op markten met gesimuleerde concurrentie vergelijkt een toezichthouder de prestaties (prijs, kwaliteit) van de verschillende aanbieders, bijvoorbeeld door middel van een benchmark. Waar in markten met vrije prijzen de consumenten gevolg geven aan de onderlinge vergelijking, moet in gesimuleerde markten een toezichthouder echter ook gevolgen verbinden aan uitkomsten van de prestatievergelijking. Dit leidt tot systemen van prestatiebekostiging waarbij prestaties van individuele aanbieders onderling worden vergeleken. Hieronder bespreken we in nader detail het systeem van maatstafconcurrentie (Shleifer, 1985). Voor een diepgaande analyse van dit systeem verwijzen we de lezer naar de literatuur (bijvoorbeeld Laffont en Tirole, 1993). Maatstafconcurrentie is een verzamelnaam van bekostigingsmethoden waarbij iedere aanbieder op basis van onderlinge vergelijking een maatstaf krijgt opgelegd waaraan deze moet voldoen. Dit kan per instelling een maximumprijs per DBC zijn, een maximum aan het gemiddelde prijsniveau of een combinatie hiervan. Ook het in paragraaf 2.3.1 beschreven systeem van landelijke maximumtarieven, gebaseerd op vergelijking van de kosten per DBC van alle zorgaanbieders, is in zekere zin een (afgezwakte) vorm van maatstafconcurrentie. De maatstaf is in zo'n systeem voor alle aanbieders hetzelfde en (bijvoorbeeld) gelijk aan de gemiddelde kosten per DBC. De randvoorwaarden om maatstafconcurrentie te creëren, zijn reeds genoemd in paragraaf 2.2.1. Voor een goede prikkelwerking moet bij het vaststellen van een bekostigingssysteem tevens aan een aantal aanvullende voorwaarden worden voldaan. Hieronder worden vijf belangrijke uitgangspunten nader uitgewerkt. Een eerste uitgangspunt is dat de maatstaf voor een instelling niet afhangt van de eigen kosten. Hierdoor vallen de uit kostenbesparingen behaalde doelmatigheidswinsten volledig ten goede aan de instelling zelf, met een sterke prikkel tot dynamische doelmatigheid. Als de maatstaf daarentegen zou afhangen van de eigen kosten, zou een instelling ervoor kunnen kiezen om een (op korte termijn kostbare) inspanning niet te verrichten. Op deze manier kan de instelling dan namelijk de kosten op lange termijn terugbrengen. Immers, de behaalde winst wordt in de periode erna weer afgeroomd. Bij maatstafconcurrentie komt de behaalde doelmatigheidswinst ten goede aan de instelling zelf en wordt de behaalde besparing juist afgeroomd bij alle overige instellingen. Op deze wijze simuleert maatstafconcurrentie de werking van een vrije markt. Bij een landelijke, generieke maatstaf, gebaseerd op de gemiddelde kosten van alle instellingen, gaat een deel van de prikkelwerking verloren. De prikkelwerking wordt dan het meest verzwakt bij een klein aantal vergelijkbare aanbieders en voor instellingen die sterk afwijken van de landelijke praktijk. Een andere reden waarom het belangrijk is dat de eigen gewichten niet-beïnvloedbaar zijn voor de instellingen, is dat (hypothetische) regionale monopolisten (in een voor het overige concurrerende landelijke markt) niet goed gereguleerd kunnen worden. Door de maatstaven af te laten hangen van concurrerende instellingen kan een regionale monopolist niet 'ongestraft' de eigen prijzen verhogen tot boven het concurrerende niveau in de rest van de markt. Regionale monopolies wordt hiermee de mogelijkheid tot lokale prijsopdrijving ontnomen,

63

doordat bovenregionale prestatievergelijkingen de maatstaf bepalen. Wel is het mogelijk dat ziekenhuizen middels een landelijk prijsstellend collectief weten te ontkomen aan zulke prestatievergelijkingen. Dergelijke vormen van samenwerking zijn op grond van de Mededingingswet ongeoorloofd. Een tweede uitgangspunt is dat de 'gemiddelde aanbieder' geen verlies zou hoeven te maken door onder de eigen kostprijs aan te bieden. Het is daarom van belang dat de maatstaf op basis van de average practice wordt samengesteld. Een maatstaf gebaseerd op basis van de best practice geeft de gemiddelde aanbieder onvoldoende perspectief om rendabel in de markt te opereren 7 . Dit zal vervolgens leiden tot uittreding van deze aanbieders en als gevolg daarvan tot aanbodschaarste. Dit zal tijdelijk leiden tot hogere prijzen voor de consument. Bij hoge toetredingdrempels zal dit ook op langere termijn het geval zijn. Een tweede voordeel van average practice ten opzichte van best practice is dat potentiële investeerders hun systematische risico's zodanig kunnen verdelen dat de totale risicopremie op investeringen kan worden geminimaliseerd. Als derde uitgangspunt geldt dat bij de methode van maatstafconcurrentie rekening gehouden dient te worden met structurele, niet-beïnvloedbare verschillen tussen bedrijven. Dat wil zeggen dat een instelling niet wordt afgerekend op niet beïnvloedbare kosten, zoals regionale kostenverschillen en verschillen in de casemix van patiënten. Een vierde uitgangspunt is dat voor een goede vergelijking en beoordeling van doelmatigheid daarnaast betrouwbare informatie over de kwaliteit van zorg een noodzaak is. Vanuit het oogpunt van de publieke belangen dient doelmatigheidsverbetering immers te leiden tot een optimale prijs-kwaliteitverhouding. Om hierover een oordeel te vormen dient de toezichthouder te beschikken over kwaliteitsinformatie. Het is wenselijk (en ook mogelijk) om bij een maatstafconcurrentiemodel kwaliteitsindicatoren te betrekken bij de vaststelling van de maatstaf. Wanneer kwaliteitsinspanningen niet adequaat worden gehonoreerd in een systeem van prestatiebekostiging, zal dit ten koste gaan van het kwaliteitsniveau. Als vijfde uitgangspunt dient een beoogd prestatiebekostigingssysteem de integrale prestaties zoals vastgelegd in DBC’s te honoreren. Hiervoor moeten ook de integrale DBC-gerelateerde kosten beschikbaar zijn. Afhankelijk van het aggregatieniveau van regulering (prijsregulering op individuele DBC's of regulering van het gemiddelde prijsniveau door omzetregulering), moeten hiervoor nadere regels worden opgesteld inzake financiële verslaglegging en toerekening van kosten door instellingen. Integrale bekostiging in de ziekenhuiszorg houdt ook in dat de kapitaallasten (inclusief een vermogensvergoeding) en het specialistendeel worden meegenomen in het reguleringstraject. Hierop wordt later ingegaan.

7

Met average practice kan zowel de mediane als de gemiddelde aanbieder bedoeld worden, terwijl onder best practice

zowel de beste aanbieder als het gemiddelde van de besten (bijvoorbeeld het bovenste kwartiel) vallen.

64

In de volgende twee subparagrafen komen twee systemen van prestatiebekostiging op basis van maatstafconcurrentie aan de orde. Eerst wordt een systeem besproken waarin per instelling DBC-tarieven worden gereguleerd, op basis van een kostenvergelijking met overige instellingen. Dit systeem is in vervolg prijsregulering door maatstafconcurrentie. Daarna wordt een vergelijkbaar systeem van maatstafconcurrentie behandeld met vrije DBC-tarieven, waarbij alleen het gemiddelde prijsniveau van een instelling wordt vergeleken met dat van overige instellingen. Dit systeem wordt omzetregulering door maatstafconcurrentie genoemd. Belangrijk verschil met de systemen uit paragraaf 2.3.1 is dat de DBC-tarieven niet langer generiek worden gereguleerd, maar dat per instelling een gedifferentieerde maatstaf wordt vastgesteld op basis van prestatievergelijking. 2.3.3 Maximumtarieven per DBC met maatstafconcurrentie Met maatstafconcurrentie kan op het niveau van individuele DBC's de prijs worden gereguleerd. Dit kan als volgt vormgegeven worden. De informatiebehoefte voor de toezichthouder is de Minimale Data Set (MDS) met daarin per instelling en per DBC de gecontracteerde prijs, het gerealiseerde volume en de integrale kostprijs (inclusief kapitaallasten en specialistendeel). 8 Vervolgens wordt per instelling per DBC een maat voor de gemiddelde kostprijs vastgesteld die is afgeleid van de kostprijzen van alle overige instellingen. 9 Dit gemiddelde fungeert als de prijsmaatstaf voor de betreffende instelling: in een systeem van maximumtarieven fungeert de prijsmaatstaf dan als de maximaal aanvaardbare prijs, terwijl dit de vastgestelde prijs wordt in een systeem van punttarieven . Dit maatstafsysteem voldoet aan de eerder genoemde uitgangspunten dat de maatstaf onafhankelijk is van de eigen kosten en dat het gebaseerd is op een average practice. Behalve het hierboven beschreven scenario waarbij de kostenmaatstaf één op één gelijk wordt gesteld aan de doelmatige kostprijs, kan ook gekozen worden voor een afgezwakte vorm van prestatiebekostiging. De kostenmaatstaf zou bijvoorbeeld een gewogen optelling kunnen zijn van de gecontracteerde prijs en de doelmatige kostprijs. De hoogte van de wegingsfactor bepaalt dan de sterkte van de prikkelwerking van de door weging bepaalde kostenmaatstaf. In hoofdstuk 3 (de transitiescenario's) zal hier verder op worden ingegaan. In het hiernavolgende kader is een rekenvoorbeeld uitgewerkt waarin drie zorginstellingen onderhandelen met een verzekeraar over twee DBC's. Merk op dat het hier een sterk vereenvoudigd rekenvoorbeeld betreft. Wat betreft de reguleringskosten valt de uitbreiding naar een honderdtal instellingen weliswaar nog te overzien, maar de uitbreiding van twee naar 30.000 tot 100.000 DBC's (of bijna 1.000 DBC-productgroepen) brengt in de praktijk aanzienlijke administratieve lasten met zich mee, voor zowel de zorginstellingen als de 8 9

In paragraaf 2.5 volgt hoe de honorering van de medisch specialisten vormgegeven kan worden. Dit kan het gewogen rekenkundige gemiddelde, de mediaan, de modus of een andere statistische maat zijn die het

gemiddelde weergeeft.

65

toezichthouder, aangezien per DBC(-productgroep) de integrale kosten moeten worden toegerekend. Rekenvoorbeeld I: Maximumtarieven per DBC met maatstafconcurrentie Stel dat drie zorgaanbieders onderhandelen met één verzekeraar. De verzekeraar heeft een budget van 12.000. Er wordt onderhandeld over twee DBC's: een relatief dure DBC die naar verhouding weinig wordt verricht en een relatief goedkope DBC die naar verhouding vaak wordt verricht. Onderstaand schema geeft dit rekenvoorbeeld. instelling

kostprijs-1

kostprijs-2

volume-1

volume-2

Z1

€ 10,00

€ 18,00

180

110

Z2

€ 9,00

€ 22,00

200

100

Z3

€ 11,00

€ 20,00

220

90

€ 10,03

€ 19,93

600

300

Per instelling zijn voor twee DBC's de gerealiseerde volumina en de kostprijzen weergegeven. De drie zorginstellingen hebben zowel een verschillend volume als een verschillende casemix aan DBC's. Instelling Z1 beschikt over een ongunstige casemix ( veel dure DBC's), terwijl instelling Z3 een gunstige casemix (relatief veel goedkope DBC's) kent. De kostprijzen en volumina per instelling leiden tot gewogen gemiddelde kostprijzen van 10,03 voor de eerste DBC en 19,93 voor de tweede DBC. De kostenmaatstaven per DBC en per instelling worden nu als volgt vastgesteld. Voor de instelling Z2 wordt voor de eerste DBC de kostenmaatstaf berekend als het gewogen gemiddelde van de kostprijzen van de overige instellingen: 10,55 = (180*10,00 + 220*11,00)/400. Evenzo voor de overige instellingen en de overige DBC's. Deze doelmatige kostprijs fungeert als maximaal aanvaardbare prijs: een instelling mag niet boven deze prijs contracteren. In onderstaand schema zijn voor elke instelling de kostenmaatstaf en de kostprijs per DBC weergegeven. instelling

maatstaf-1

maatstaf-2

kostprijs-1

kostprijs-2

Z1

€ 10,05

€ 21,05

€ 10,00

€ 18,00

Z2

€ 10,55

€ 18,90

€ 9,00

€ 22,00

Z3

€ 9,47

€ 19,90

€ 11,00

€ 20,00

€ 10,00

€ 19,99

€ 10,03

€ 19,93

Stel nu dat elke instelling deze kostenmaatstaf als prijs weet te contracteren. Instelling Z1 heeft dus een positieve winstmarge op de tweede DBC, en instelling Z3 een negatieve marge op de eerste DBC, etc. Vervolgens kunnen (met behulp van de hierboven berekende maatstaven, kostprijzen en volumina) per instelling de totale omzet, kosten en winst(percentage) worden berekend. Dit is weergegeven in onderstaand schema.

66

instelling

omzet

kosten

winst

%

Z1

€ 4.124

€ 3.780

€ 344

9,1%

Z2

€ 4.000

€ 4.000

€0

0,0%

Z3

€ 3.876

€ 4.220

-€ 344

-8,2%

€ 12.000

€ 12.000

€0

Instelling Z1 weet een winst van 344 te realiseren, instelling Z2 speelt break-even in dit rekenvoorbeeld, terwijl instelling Z3 een verlies van 344 boekt. Aanbieder Z3 heeft dus een prikkel om in de volgende periode de kosten terug te brengen, net zoals een verlieslijdende aanbieder dat in een vrije markt heeft. Het systeem van maatstafconcurrentie simuleert dus de effecten van prijsconcurrentie. Merk op dat instelling Z1 (met een relatief zware casemix) winst maakt door een laag kostenniveau, terwijl instelling Z3 (met een relatief lichte casemix) verlies lijdt doordat zijn kostenniveau te hoog ligt.

2.3.4 Vrije tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau via maatstafconcurrentie Met maatstafconcurrentie hoeven niet noodzakelijk alle individuele DBC's gereguleerd te worden. Er is ook een systeem mogelijk waarbij de individuele DBC-tarieven vrij zijn, en waarbij alleen het gemiddelde prijsniveau van een instelling middels zijn omzet wordt gereguleerd. Op basis van maatstafconcurrentie kan een dergelijk model van omzetregulering, kan dan als volgt vormgegeven worden. De informatiebehoefte voor de toezichthouder is de Minimale Data Set (MDS) met daarin per instelling en per DBC de gecontracteerde prijs en het gerealiseerde volume. In tegenstelling tot het voorbeeld in de vorige paragraaf hoeft de integrale kostprijs niet per DBC bekend te zijn. Wel moeten de totale DBC-gerelateerde kosten per instelling bekend zijn. De omzetmaatstaf voor een instelling is een gewogen optelling van de DBC-volumina, waarin per DBC het gerealiseerde volume wordt gewogen met een rekengewicht. Deze rekengewichten weerspiegelen de doelmatige kostenverhoudingen tussen de DBC's. Omdat de kostprijzen per DBC in dit voorbeeld niet beschikbaar zijn, moeten de kostenverhoudingen tussen de DBC's langs een andere weg bepaald worden. Bijvoorbeeld door op basis van een steekproef van 'koploper-instellingen' per DBC een inschatting te maken van de gemiddelde kostprijzen. 10 Een andere methode om tot dergelijke rekengewichten te komen is om de gemiddelde prijs per DBC te bepalen en deze te corrigeren voor de gemiddelde prijs-kostenmarge over de totale DBC-omzet. De doelmatige omzet van een instelling is in een dergelijk systeem dan gelijk aan de met de DBC-rekengewichten opgetelde DBC-volumina. Hiermee wordt het gemiddelde

10

Deze methode is gebruikt om het FB-budget te schonen bij de introductie van het B-segment, maar is wel onderhevig

aan forse steekproeffluctuaties

67

prijsniveau gereguleerd. Aan het begin van een jaar worden met de gecontracteerde DBCprijzen en de gemiddelde prijs-kostenmarge uit het voorgaande jaar de rekengewichten vastgesteld. Gegeven de volumerealisatie in het betreffende jaar, mag een instelling niet meer omzet maken dan de met de rekengewichten gewogen DBC-volumina. De totale omzet wordt niet op voorhand beperkt. Elke goed presterende instelling kan zijn omzet vergroten door meer volume te draaien. Het hier beschreven systeem van omzetregulering is een open-einderegeling. Wel wordt door middel van kortingen en toeslagen het gemiddelde prijsniveau van de gerealiseerde omzet gelijk gemaakt aan de omzetmaatstaf. Merk op dat – in tegenstelling tot het maatstafmodel voor prijsregulering – alleen de totale DBCkosten per instelling bekend hoeven te zijn. Prijsregulering van individuele DBC’s is daardoor niet goed mogelijk (de geschatte kostprijzen per DBC zijn daar niet nauwkeurig genoeg voor (waarschijnlijk ook niet als deze op basis van een steekproef vastgesteld worden), maar het reguleren van het gemiddelde prijsniveau per instelling is wel degelijk mogelijk. De prijsregulering geeft bovendien in een systeem van maatstafvergelijking (average practice, niet beïnvloedbare maatstaf) nog steeds goede prestatieprikkels. Dit beperkt bovendien de administratieve lasten aanzienlijk. Naast het hierboven beschreven scenario waarbij de omzetmaatstaf één op één gelijkgesteld wordt aan de doelmatige omzet, kan ook gekozen worden voor een afgezwakte vorm van prestatiebekostiging. De omzetmaatstaf zou bijvoorbeeld een gewogen optelling kunnen zijn van de gemaakte kosten en de doelmatige omzet. De hoogte van de wegingsfactor bepaalt dan de sterkte van de prikkelwerking. In hoofdstuk 3 (transitiescenario's) zal hierop verder worden ingegaan. In onderstaand kader wordt een rekenvoorbeeld geschetst van omzetregulering met maatstafconcurrentie. Dit model veronderstelt het bestaan van een verrekeningsmechanisme waarbij achteraf afwijkingen ten opzichte van de omzetmaatstaf tussen aanbieders en verzekeraars kunnen worden verrekend. Dat zou bijvoorbeeld via de centrale kas kunnen. In het verleden is hiermee in de ziekenhuiszorg de nodige ervaring opgedaan, evenals bij het systeem van risicoverevening voor zorgverzekeraars.

68

Rekenvoorbeeld II: Vrije tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau Ter illustratie wordt het rekenvoorbeeld uit de vorige paragraaf vervolgd. Er wordt aangenomen dat de instellingen weten te contracteren tegen het maximum van de eigen kostprijs en de gemiddelde kostprijs van de overige instellingen (een instelling zal niet vrijwillig onder de eigen kostprijs contracteren en verzekeraars hebben als beste alternatieve optie gemiddeld genomen de prijs van de overige instellingen). In onderstaand schema is dit weergegeven. totale

totale

instelling

prijs-1

prijs-2

volume-1

volume-2

omzet

kosten

Z1

€ 10,05

€ 21,05

180

110

€ 4.124

€ 3.780

Z2

€ 10,55

€ 22,00

200

100

€ 4.310

€ 4.000

Z3

€ 11,00

€ 20,00

220

90

€ 4.220

€ 4.220

€ 10,56

€ 21,05

600

300

€ 12.654

€ 12.000

Merk op dat de gecontracteerde prijzen gemiddeld (in dit voorbeeld ongeveer vijf procent) hoger liggen dan de gemiddelde kostprijzen. Ook zijn per instelling de totale DBC-gerelateerde omzet en de totale DBCgerelateerde kosten (inclusief de kapitaallasten en het specialistendeel) weergeven. Op basis van deze gegevens worden per instelling de DBC-rekengewichten bepaald. Deze gewichten zijn gelijk aan het gewogen gemiddelde van de prijzen van de overige instellingen voor het desbetreffende DBC-volume, gecorrigeerd voor de gemiddelde prijs-kostenmarge van de overige instellingen over hun totale omzet. Voor elke instelling is het rekenvolume gelijk aan het rekengewicht maal het gerealiseerde volume aan DBC's. Dit is weergegeven in onderstaand schema. rekengewicht-

rekengewicht-

rekenvolume-

rekenvolume-

instelling

1

2

1

2

Z1

€ 10,39

€ 20,29

€ 1.871

€ 2.232

Z2

€ 10,14

€ 19,73

€ 2.027

€ 1.973

Z3

€ 9,51

€ 19,84

€ 2.093

€ 1.785

€ 9,98

€ 19,97

€ 5.991

€ 5.990

In bovenstaand rekenschema is het rekengewicht voor de eerste DBC van instelling Z2 als volgt tot stand gekomen. De gewogen gemiddelde prijs van de eerste DBC van de overige twee instellingen is gelijk aan 10,57 = (180*10,05+220*11,00)/400. De gemiddelde prijs-kostenverhouding voor de overige twee instellingen is 4,30% = (4.124+4.220)/(3.780+4.220) – 1. Hierdoor wordt het rekengewicht voor instelling Z2 voor de eerste DBC 4,30% lager dan 10,57, oftewel 10,14. Evenzo voor de overige rekengewichten en de rekenvolumina. Merk op dat Z1 een rekengewicht-1 krijgt dat hoger is dan zijn eigen prijs. Dit is een premie voor zijn doelmatigheid. De rekengewichten van de overige instellingen zijn navenant lager.

omzetmaat

totale

instelling

totale omzet

staf

kosten

verreken

Winst

%

Z1

€ 4.124

€ 4.103

€ 3.780

-€ 22

€ 323

8,5%

Z2

€ 4.310

€ 4.000

€ 4.000

-€ 310

€0

0,0%

Z3

€ 4.220

€ 3.878

€ 4.220

-€ 342

-€ 342

-8,1%

€ 12.654

€ 11.980

€ 12.000

-€ 674

-€ 20

Vervolgens wordt per instelling de doelmatige totale omzet vastgesteld als de som van de rekenvolumina. Deze doelmatige omzet fungeert als omzetmaatstaf: een instelling mag niet boven deze maximaal aanvaardbare omzet uitkomen. In de tweede kolom van bovenstaand schema is deze omzetmaatstaf berekend. De maatstaf voor de totale omzet in de sector is lager dan de gerealiseerde totale omzet. Dit wordt verrekend met de verzekeraars: elke instelling verrekent het teveel van de gerealiseerde omzet ten opzichte van de omzetmaatstaf met de verzekeraars. Dit leidt tot de feitelijke winstmarges zoals weergegeven in bovenstaande tabel. Merk op dat de behaalde resultaten sterk overeenkomen met de resultaten van het vorige rekenvoorbeeld van prijsconcurrentie.

2.3.5 Herijkingscenario's In de vorige twee paragrafen zijn de statische doelmatigheidsprikkels van maatstafconcurrentie toegelicht voor prijsregulering van individuele DBC's of regulering van het gemiddelde prijsniveau in een enkele periode. De dynamische prikkels tot doelmatigheid kunnen gerealiseerd worden door de maatstaven periodiek te herijken. Als de maatstaf voor een instelling zou afhangen van de eigen kosten, kan er niet al te frequent herijkt worden. Een instelling heeft dan namelijk onvoldoende tijd om gemaakte kosten voor de doelmatigheidsverbetering terug te verdienen. Hetzelfde geldt voor de beschreven systemen van gereguleerde concurrentie met landelijke maximumtarieven. Als de landelijke tarieven namelijk frequent worden herijkt op basis van behaalde doelmatigheidsbesparingen, is er onvoldoende uitzicht op het terugverdienen van de initiële kosten die gemaakt moeten worden om doelmatigheidsverbeteringen te realiseren. Bij de eerder beschreven systemen van maatstafconcurrentie is het wel mogelijk om jaarlijks te herijken omdat de kostenbesparing van een instelling alleen tot uitdrukking komt in de maatstaven van de overige instellingen, en niet in de eigen aangepaste maatstaf. De bereikte doelmatigheidswinsten worden in daaropvolgende jaren derhalve niet bij de eigen instelling maar juist bij de overige instellingen afgeroomd,. Ook in dit opzicht wordt de concurrentie gesimuleerd: immers, in een systeem van vrije prijsconcurrentie worden kostenbesparingen ook ingezet als prijswapen tegen minder doelmatige concurrenten. In het vervolg komen op hoofdlijnen twee scenario's voor herijking aan bod: een scenario voor kostenbeheersing en een scenario voor kostenvolging.

70

Kostenbeheersingscenario In een kostenbeheersingscenario wordt het macrobudget beheerst door de maatstaven alleen te compenseren voor generieke prijsontwikkelingen (bijvoorbeeld de consumentprijsindex). Als er gedurende een bepaalde periode prijsregulering van individuele DBC's plaatsvindt, kunnen in elk jaar de kostenmaatstaven een gewogen optelling zijn van de maatstaven (doelmatige kostprijzen) van dat jaar en het geïndexeerde prijsniveau van het beginjaar van de reguleringsperiode. Bij een systeem van vrije tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau, kan de omzetmaatstaf een gewogen optelling zijn van de doelmatige omzet en het geïndexeerde kostenniveau van het beginjaar van de reguleringsperiode. Kostenvolgingscenario In een kostenvolgingscenario wordt de kostenontwikkeling in de sector als geheel (bijvoorbeeld door introductie van nieuwe geneesmiddelen of ander innovaties) gevolgd. Als er gedurende een bepaalde periode prijsregulering van individuele DBC's plaatsvindt, kan in elk jaar de kostenmaatstaf een gewogen optelling zijn van de doelmatige kostprijzen van dat jaar en het feitelijke prijsniveau van het vorige jaar. Bij een systeem van vrije tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau, kan de omzetmaatstaf een gewogen optelling zijn van de doelmatige omzet en het kostenniveau van het vorige jaar.

2.4

Bekostiging medisch specialisten Medisch specialisten nemen binnen de ziekenhuisbekostiging een bijzondere plaats in. Zij beschikken over gespecialiseerde kennis en private informatie als het gaat om de optimale inzet van middelen bij ziekenhuiszorg. Daarom is het voor een optimale prestatie van zorginstellingen noodzakelijk dat met name medisch specialisten adequaat bekostigd worden. In deze paragraaf komen het huidige bekostigingsmodel en mogelijke toekomstige bekostigingsvormen aan bod. Ook volgt een overzicht van de bestuurlijke randvoorwaarden rond dit onderwerp. 2.4.1 Huidige bekostiging Het huidige systeem van de specialistenbekostiging is een hybride systeem van zowel omzetals prijsregulering. Enerzijds is er voor veel specialisten de lumpsumsystematiek waarbij ziekenhuizen, specialisten en verzekeraars lokaal onderhandelen, anderzijds is er binnen de DBC-tarieven een geoormerkte honorariumcomponent voor de medisch specialisten. Nu volgt een korte beschrijving van beide aspecten. Lumpsumsystematiek In 1995 zijn de zogenaamde lokale initiatieven voor medisch specialisten tot stand gekomen. Het oogmerk was om de volumegroei van de honorariumomzet te beperken en een begin te maken met inkomensharmonisatie. Tot dat moment gold voor de specialisten een honoreringssysteem, waarbij per verrichting werd betaald. Omdat voor de ziekenhuizen sprake

71

was van een model van productieafspraken zonder nacalculatie, waren prikkels voor ziekenhuis en specialisten ongelijk. Bij de introductie van de lumpsum, als onderdeel van het lokale initiatief, is de honorariumomzet gelimiteerd tot de omzet van een basisjaar (in de meeste gevallen 1994). Deze omzet werd jaarlijks trendmatig aangepast (inkomensontwikkeling en landelijke volumegroeivoet). De lumpsum kent een historische opbouw van de omzet per specialisme. De wijze waarop de omzet 'achter de voordeur' werkelijk over de maatschappen wordt verdeeld, is vrijgelaten aan de lokale partijen. Deelname aan de lumpsum werd 'beloond' met een vrijwaring voor generieke tariefkortingen. De gedeclareerde tarieven werden wel landelijk gekort, de lumpsum niet. De verschillen die daardoor ontstonden tussen lumpsumniveau en honorariumomzet werden en worden verrekend door een opslag op de verpleegtarieven (vanaf 2005 het verrekenpercentage op de DBCtarieven). Behalve de vrijwaring voor tariefkortingen, gaf de lumpsum ook een bescherming tegen inkomensgevolgen van volumedalingen. Dit was bedoeld om de declaratiedruk af te zwakken (de financiële prikkel die specialisten hadden om voor zoveel mogelijk verrichtingen te declareren). Dit leidde echter ook tot afnemende productie en toenemende wachtlijsten. Immers, een lagere productiviteit leidde niet meer tot een inkomensdaling. Vanwege deze negatieve bijwerkingen is in 2001 een mutatiesysteem voor de lumpsum ingevoerd. Aanvankelijk volgde de lumpsum de relatieve mutatie in het variabele (productiegebonden) deel van het FB-budget van het ziekenhuis. Dat systeem is in 2003 gewijzigd. De lumpsum wordt vanaf dat jaar aangepast op basis van mutaties in de FBparameters eerste polikliniekbezoek, dagverpleging en opname. Per specialisme is daarbij een parameterwaarde vastgesteld. Het aantal parameters dat meetelt voor het ziekenhuisbudget is leidend voor de lumpsummutatie. Hiermee is geprobeerd een link te leggen tussen de ziekenhuisomzet en de specialistenomzet. De prijs per prestatie voor een medisch specialist die aan een lumpsum deelneemt is daarmee ook gelijk aan de waarde van de FB-parameter (en niet aan het DBC-tarief). Voor ondersteuners, die de genoemde parameters niet zelfstandig in het ziekenhuis genereren, zijn afwijkende mutatiesystematieken vastgesteld. Tarifering In het huidige A-segment is er sprake van vaste DBC-tarieven voor in ziekenhuizen werkzame medisch specialisten. Voor in ZBC´s en extramuraal werkende specialisten gelden deze DBCtarieven in het A-segment als maximumtarieven. Voor ieder medisch specialisme is het honorariumbedrag per productgroep vastgesteld op basis van de omzetgegevens, de productiegegevens en de normtijden van dat specialisme. Door deze gekozen systematiek verschillen de minuutprijzen in het A-segment per medisch specialisme. In de declaratie van de

72

medisch specialist aan het ziekenhuis geldt het honorariumbedrag als een maximumbedrag. De honorariabedragen dienen in het A-segment als vulling van de lumpsum. Er bestaat dan ook geen directe prikkel voor de medisch specialist om meer DBC´s te produceren (indirect via de parametersystematiek voor de lumpsum echter wel). In het B-segment is het kostendeel van het DBC-tarief vrij onderhandelbaar. Het honorarium per verrichting wordt voor de specialist bepaald op basis van normtijd maal macroneutraal uurtarief (€ 140,- prijsniveau 2005). Het honorariumbedrag voor de poortspecialist en de anesthesioloog is vast. Voor de overige ondersteunende specialismen is het profiel onderhandelbaar. Het honorariumbedrag is voor de overige ondersteunende specialismen dan ook afhankelijk van het lokaal afgesproken profiel. In de declaratie van de medisch specialist aan het ziekenhuis geldt het honorariumbedrag als een maximumbedrag. In het B-segment vormt de honorariumcomponent direct inkomen. Dit is voor de specialist een prikkel om volume te draaien. 2.4.2 Toekomstige bekostiging Integrale beloning voor integrale prestaties In het huidige systeem worden zowel het ziekenhuis als de medische specialist met hybride systemen van prijs- en omzetregulering bekostigd. De onderliggende medische prestatie is echter integraal op DBC-niveau gedefinieerd. Het ligt daarom voor de hand om ook de bekostiging te baseren op de integrale kostprijs van de DBC-productie, ofwel inclusief kapitaallasten en het medisch-specialistendeel. Dit lijkt op het eerste gezicht een forse verandering ten opzichte van de bestaande situatie, maar de kern van het idee is tevens de gedachtegang achter het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (GMSB). Ziekenhuis en medische staf onderhandelen in een dergelijk model gezamenlijk met de verzekeraar over prijs, volume en kwaliteit. De verzekeraar betaalt één nota met daarin de overeengekomen prijs per prestatie. De verdeling van de omzet tussen ziekenhuis en specialist geschiedt 'achter de voordeur'. Het debiteurenrisico wordt via onderlinge afspraken geregeld. In het vervolg van deze paragraaf wordt ingegaan op de door ziekenhuis en medisch specialisten gewenste samenwerking. Vervolgens is er aandacht voor contractvormen waarmee dit mogelijk vormgegeven kan worden. De fiscale positie en de huidige toelatingsovereenkomsten staan hierbij uitdrukkelijk niet ter discussie. Wel is het uitgangspunt dat er verschillende contracten mogelijk zijn tussen ziekenhuis en specialist met een variërend (financieel) risico, van loondienst (geen risico) tot winstdeler (maximaal risico). Evenals in de huidige situatie kiezen ondernemende professionals uiteindelijk zelf welke beloningsvorm het beste past bij de geprefereerde mate van risico. In de uitvoeringstoets abstraheren we ook van inkomenseffecten. Bij de transitie van het lumpsummodel naar een nieuwe bekostiging zal dit aspect nader uitgewerkt moeten worden. Individuele inkomens van specialisten vallen echter niet onder de regulering.

73

Relatie ziekenhuis-medisch specialist Als het ziekenhuis (deels) afhankelijk is van een variabele bekostiging, zal het ziekenhuis proberen met zo min mogelijk input een zo groot mogelijk volume te produceren binnen gestelde kwaliteitseisen. Het ziekenhuis gaat daarbij op zoek naar de meest gunstige combinatie van de diverse productiefactoren (allocatieve doelmatigheid) en de optimale inzet hiervan (technische doelmatigheid). Het ziekenhuis is erbij gebaat dat de medisch specialist meedenkt over de optimale inzet van de productiefactoren in het ziekenhuis. De specialist moet dus worden gestimuleerd tot coördinatie en daar zelf ook baat bij hebben/krijgen. Een goede coördinatie heeft immers zowel invloed op het volume (meer productie) als op de kosten per geproduceerde DBC. De medisch specialist bepaalt voor een groot deel het productieproces binnen het ziekenhuis. Gegeven het beslag van de specialist op de andere productiefactoren (OK-capaciteit, verpleging) dient de specialist zo doelmatig mogelijk te werken. Er moet dan ook een gezamenlijk belang worden onderkend om per DBC zo min mogelijk tijd te besteden en zoveel mogelijk volume aan DBC´s te produceren (waarbij het leveren van voldoende kwaliteit een randvoorwaarde is). Menu van contracten In deze paragraaf worden vier contractvormen behandeld, in volgorde van oplopend financieel risico voor de medisch specialist: loondienstverband, lumpsum, verrichtingenvergoeding en winstdeling. Deze laatste contractvorm wordt binnen de WTZi vanaf 2012 mogelijk. Met financieel risico worden de fluctuaties in inkomen door omstandigheden buiten de invloed van de medisch specialisten bedoeld. Zoals fluctuaties in het aantal verrichtingen als gevolg van demografische veranderingen. Bij een loondienstverband lopen specialisten vrijwel geen enkel risico (behalve het risico dat elke werknemer loopt, namelijk faillissement van de werkgever). Ziekenhuizen hebben hiermee een gezagsrelatie over de specialist, waardoor de coördinatie binnen het ziekenhuis goed te regelen valt. Dit is vooral bij complexe zorgvormen (topklinische en topreferente zorg, met onder meer veel intercollegiale consulten en extra diagnostiek) een belangrijk aandachtspunt. In dit opzicht is het niet verbazingwekkend dat deze contractvorm momenteel de norm is in de academische ziekenhuizen. De lumpsumsystematiek is in combinatie met de huidige mutatiesystematiek een contractvorm waarbij de specialist een hoger financieel risico loopt dan bij een vast dienstverband. Deze contractvorm is vanuit historisch perspectief de norm voor het leeuwendeel van de algemene ziekenhuizen. De prikkels voor doelmatigheid liggen hoger dan in loondienstverband. Er bestaat immers een beperkte relatie tussen prestatie en inkomen (afhankelijk van de wijze van verdelen van de lumpsum). Een contract waarbij de honorering van medisch specialisten per verrichting geschiedt, was in het verleden de norm in vrijwel alle algemene ziekenhuizen. Een voordeel hiervan was dat er

74

een sterke volumeprikkel bestond. Zoals bij alle systemen met sterke prikkels, is de coördinatie op ziekenhuisniveau hiermee niet altijd optimaal gediend. Een winstdelingscontract is de sterkste vorm van risicodragendheid. Dergelijke contracten geven een sterke prikkel tot doelmatigheid. Bovendien is er een sterke prikkel om de coördinatie op ziekenhuisniveau te optimaliseren, zeker in combinatie met gedeeld eigendom. De verwachting is dat specialisten die kiezen voor contracten met winstdeling ook zullen kiezen voor gedeeld eigendom ('doctors-owned-hospitals'). Combinaties van bovenstaande contractvormen zijn eveneens mogelijk. Een in het bedrijfsleven gebruikelijke beloningsvorm is bijvoorbeeld loondienst gecombineerd met een winstdeling. Het uitgangspunt bij een afweging tussen de verschillende contracten is dat ziekenhuizen een 'menu van contractvormen' hanteren als instrument om specialisten met verschillende risicovoorkeuren een voor hen optimaal contract te laten kiezen. Een voorkeur voor een bepaalde contractvorm is dan ook niet aan te geven. De effecten van de verschillende contractvormen kunnen echter als volgt worden ingeschat. Van de verschillende contractvormen scoort loondienstverband het hoogst en een verrichtingensysteem het laagst rond coördinatie op ziekenhuisniveau. Loondienstverband en lumpsum hebben de zwakste prikkels tot doelmatigheid en geven de specialist het minste loon naar werken. De financiële risico’s worden bij deze contracten wel sterk afgedekt. De contracten waarvan sterke prikkels vanuit gaan, zoals een verrichtingensysteem en winstdelingsvormen, kennen een sterke prikkel tot doelmatigheid, veel loon naar werken, maar ook een hoog risico. Contracten waarbij specialisten in de winst kunnen delen zorgen ervoor dat ook op ziekenhuisniveau de productie goed coördineerbaar is. 2.4.3 Randvoorwaarden specialistenbekostiging Wil een systeem zoals hierboven beschreven goed werken, dan moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. Zo is het van belang dat er sprake is van evenwicht tussen het management van het ziekenhuis en de medische staf. 11 De verzekeraar moet indifferent zijn tussen ziekenhuizen met verschillende specialistencontracten. Met andere woorden: alleen de totale prijs van de DBC is relevant voor een verzekeraar. Daarnaast moet er transparantie zijn over de kwaliteitscriteria en over het aandeel van de honoraria in de totaalprijs. Bij een systeem van vrije prijzen (of maximumtarieven met uitkomsten onder het maximum) is het vanuit toezichtoogpunt wel belangrijk dat het specialistendeel per DBC bekend is aan de toezichthouder. Op die wijze kan worden gemonitord of er sprake is van evenwichtige verhoudingen tussen ziekenhuismanagement en medische staf. In januari 2006 heeft het ministerie van VWS een advies ontvangen over een onderbouwd uurtarief. Dit moet het huidige macroneutrale uurtarief vervangen dat wordt gehanteerd in het B11

De fiscale positie en de huidige toelatingsovereenkomsten staan hierbij uitdrukkelijk niet ter discussie.

75

segment. Zoals hierboven beargumenteerd, verdient het aanbeveling om bij integrale DBCbekostiging geen partiële regulering van honoraria te handhaven. Dat betekent dat in een dergelijke optiek het uurtarief geen afzonderlijk element in de DBC-regulering meer vormt, noch in het A, noch in het B-segment. In de voorgaande paragrafen is niet nader ingegaan op de vraag of er in de overgang naar het beschreven model van vrije honorariumcomponenten enkele tussenstappen noodzakelijk of wenselijk zijn, bijvoorbeeld door het onderbouwde uurtarief bij de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars als spiltarief te hanteren. Een dergelijk spiltarief is een gemiddelde waarde waarop het gemiddelde tarief van de sector moet uitkomen, maar waaromheen individuele afwijkingen mogelijk zijn. Los van de wenselijkheid tot regulering van het uurtarief dienen ook de beperkingen in de mogelijkheden hiertoe in het oog gehouden te worden: wijzigingen in het uurtarief kunnen een 'ventielwerking' in de door de wetenschappelijke verenigingen vastgestelde normtijden tot gevolg hebben. Ook is het van belang dat bij te snel stijgende specialistenhonoreringen dan wel maatschappelijk ongewenste inkomenseffecten niet alleen naar prijsreguleringsmechanismen wordt gegrepen, maar zeker ook gekeken wordt naar het verminderen van bestaande toetredingsbarrières. Zo kunnen overnamekosten van praktijken een belemmering voor toetreding zijn. Ook kan bijvoorbeeld bij het vaststellen van de opleidingscapaciteit gestreefd te worden naar een beperkte mate van overcapaciteit. Tot slot werkt de hierboven geschetste bekostiging beter wanneer ziekenhuizen beschikken over de mogelijkheid tot winstuitkering (in de WTZi voorzien vanaf 2012). Niet alleen is er dan meer ruimte voor externe financiering en investeringen, ziekenhuizen beschikken dan ook over een uitgebreider instrumentarium aan contractvormen.

2.5

Afwegingskader voor een bekostigingsmodel De doelstelling van deze uitvoeringstoets is om richting te geven aan de bekostigingsmethode voor de ziekenhuiszorg. Hoewel keuzes gemaakt moeten worden, is het ook de bedoeling om ruimte te laten voor nadere uitwerking. Dit kan in sommige gevallen betekenen dat er meerdere opties opengelaten moeten worden en dat later een keuze wordt gemaakt. Een ander belangrijk uitgangspunt is het feit dat de uitvoeringstoets (voornamelijk) tot doel heeft om vanuit technisch oogpunt en niet vanuit een bestuurlijk oogpunt richting te geven aan de bekostigingsmethode. Wel is er sprake van een aantal bestuurlijke randvoorwaarden, maar de bestuurlijke discussie volgt na het uitbrengen van de uitvoeringstoets. Bij het maken van een keuze voor één of meerdere bekostigingsvormen, moeten de voor- en nadelen van verschillende opties met elkaar worden vergeleken. Het doel van deze paragraaf is om een eerste opsomming van de aspecten te geven. Op basis daarvan kan een vergelijking worden gemaakt (de criteria). Vervolgens kan elk alternatief worden beoordeeld. In de beleidsdiscussie komen drie belangrijke criteria frequent naar voren: het optimaal coördineren van de zorgproductie en de bijkomende risico's, het optimaal motiveren van de verschillende stakeholders en het zoveel mogelijk beperken van de transactiekosten (zoals de administratieve

76

lasten en de transparantie van de zorgmarkt). Deze driedeling sluit goed aan bij de beoordelingscriteria die in de economische literatuur (met name de contracttheorie) worden gehanteerd (zie bijvoorbeeld Bogetoft en Olesen, 2001). Deze drie criteria (samenwerking, prikkelwerking en transactiekosten) worden allereerst verder uitgewerkt. Daarna volgt een integraal beoordelingskader van de verschillende bekostigingsmodellen.

77

2.5.1 Samenwerking Bij de samenwerking spelen de volgende elementen een belangrijke rol: coördinatie van de productie van zorg en coördinatie van de daarbij horende risico's. Met betrekking tot de coördinatie van het productieproces zijn een adequate planning (bijvoorbeeld wachtlijstmanagement, OK-reservering, wegblijftarief) en een optimale uitvoering (zoals schaalgrootte, inzet van middelen en mensen) van belang. In de praktijk zijn verschillende vormen van samenwerking ontstaan, variërend van het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (GMSB) tot inkoopcombinaties van zorgverzekeraars. Vanuit bekostigingsoogpunt van het zorgaanbod is vooral de samenwerking binnen het ziekenhuis van belang. Risico's in het zorgproces zijn bijvoorbeeld een overschrijding van het Budgettair Kader Zorg, het in gevaar komen van de publieke doelen (kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid), of misbruik van machtsposities door dominante zorgspelers. Bij coördinatie van zulke risico's dienen de totale risico's zoveel mogelijk beperkt te worden, terwijl de overgebleven risico's optimaal gespreid worden. Hierbij is het van belang dat de partij met de minste risicoaversie de meeste risico's draagt. Immers, een risicoaversiepartij vraagt een hoge risicopremie op zijn beloning om risico te dragen. Sommige risico's kunnen niet gelijktijdig verlaagd worden, maar kennen onderling een mate van uitruil. Zo bestaat in openheidbekostigingssystemen een zeker risico op BKZ-overschrijding. Daar staat tegenover dat een vast macrobudget een risico vormt voor het publieke belang van toegankelijkheid (in de vorm van wachtlijsten). 2.5.2 Prikkelwerking Bij een goede coördinatie van de productie van zorg (en de bijbehorende risico's), is het van belang dat de betrokken partijen gemotiveerd zijn om een optimale prestatie te leveren. Hiertoe moeten de prikkels van het systeem op drie vlakken goed werken: de verschillende partijen moeten aan het zorgproces willen deelnemen, bereid zijn om een optimale inspanning te leveren en voldoende belang hebben bij het doen van investeringen in innovatie van het productieproces. Hieronder volgt een uitwerking van deze drie randvoorwaarden. Een eerste randvoorwaarde is dat voor de verschillende stakeholders voldaan is aan hun deelname-eisen. In het bijzonder bij bekostigingsmodellen met sterke doelmatigheidsprikkels (zoals maatstafconcurrentie) moet de prikkel daarom niet dermate sterk zijn dat er met grote waarschijnlijkheid verlies wordt geleden bij deelname aan het productieproces. Voorspelbare verliezen leiden mogelijk tot uittreding met als gevolg aanbodschaarste en hogere prijzen op de betreffende markt. Indien partijen voldoende gunstige vooruitzichten hebben bij deelname, moet er daarnaast ook een hogere beloning zijn voor een grotere inspanning, aangezien dit leidt tot meer doelmatigheid. In de huidige bekostigingssystematiek wordt aan dit loon-naar-werken-principe

78

niet altijd voldaan. Complicaties hierbij zijn dat er meerdere partijen bij een schakel in de productieketen betrokken (kunnen) zijn en dat sommige partijen betrokken zijn bij meerdere schakels. Het bekostigingssysteem moet de verschillende bijdragen van partijen adequaat honoreren, anders bestaat het gevaar op 'cherry-picking', waarbij partijen alleen de meest lucratieve activiteiten ontplooien. Naast deelname en inzet moeten tot slot ook de prikkels voor investeringen goed worden gelegd. Dit komt in paragraaf 4.3 (innovatie) nader aan de orde. Belangrijke problemen die hierbij vermeden moeten worden, zijn het zogenoemde hold-up-probleem (waarbij investeerders kwetsbaar zijn voor het achteraf opzeggen of wijzigen van een contract), het horizon-probleem (waarbij partijen niet willen investeren in zaken die pas na beëindiging van het contract winst opleveren) en het portfolio-probleem (waarbij partijen niet willen investeren in samenwerking omdat dit hun financieel risico niet voldoende beperkt). Wel moet worden opgemerkt dat een te sterke prikkelwerking niet altijd goed samengaat met een optimale samenwerking, zeker bij tegengestelde belangen van de verschillende schakels in de zorgketen. 12 Er moet dus een goede balans gevonden worden. Van een goed bekostigingssysteem gaat een juiste prikkelwerking uit zodat verschillende partijen zowel tot een optimale eigen prestatie als een optimale totale prestatie komen. 2.5.3 Transactiekosten Een goede samenwerking en prikkelwerking dienen tot slot tegen zo laag mogelijke transactiekosten gerealiseerd te worden. Voorbeelden van transactiekosten zijn de administratieve lasten van de betrokken partijen en de transparantie van de betreffende zorgmarkt. Er kunnen verschillende vormen van administratieve lasten onderscheiden worden. In de eerste plaats de onderhandelingskosten. Als grote delen van de ziekenhuiszorg overgaan naar een regime met maximumprijzen of vrije prijzen, en als er geen collectieve contractering en tariefafspraken meer zijn, dan zullen de onderhandelingskosten fors toenemen. Daar staat tegenover dat de reguleringskosten en monitoringskosten sterk zullen afnemen. Dit is met name het geval bij regulering van het gemiddelde prijsniveau. Een geheel andere bron van administratieve lasten zijn de zogenaamde beïnvloedingskosten. Dit zijn activiteiten die geen productie opleveren maar enkel gericht zijn op het beïnvloeden van de bekostiging (bijvoorbeeld lobbygedrag of het niet (of foutief) willen verstrekken van benodigde gegevens). Een relatief eenvoudig bekostigingssysteem (zoals regulering van het gemiddelde prijsniveau) met weinig parameters en een lage informatiebehoefte is minder 12

Te denken valt aan prijsstellende samenwerkingsverbanden van specialisten (tegenover ziekenhuizen), van

ziekenhuizen (tegenover verzekeraars of specialisten) of van verzekeraars (inkoopcombinaties tegenover ziekenhuizen). Dergelijke kartels zouden wel geven een goede samenwerking maar de uitschakeling van concurrentie kan leiden tot suboptimale prestaties.

79

gevoelig voor beïnvloeding dan een heel gedetailleerd systeem (zoals prijsregulering van individuele DBC's, zowel met landelijke tarieven als met tarieven per instelling) met een hoge informatiebehoefte. Als laatste kan nog de overall transparantie van het bekostigingsysteem genoemd worden. Transparantie is van belang voor partijen in het productieproces om tot weloverwogen keuzes te kunnen komen. Hetzelfde geldt voor het keuzeproces van consumenten. De aanname die in deze uitvoeringstoets gemaakt wordt is dat de verschillende partijen rationeel gedrag kunnen vertonen doordat de zorginkoopmarkt als geheel transparant werkt. Dit betekent dat er een inzichtelijk bekostigingsmodel is, op basis van heldere prestatiebeschrijvingen (zoals het huidige DBC-systeem). Tot slot dient ook de toezichthouder voorspelbaar gedrag te vertonen. Dit bevordert het investeringsklimaat. 2.5.4 Afwegingskader De vorige drie paragrafen wezen op mogelijke wrijving tussen de verschillende beoordelingscriteria. Zo zijn financiële risico's in zekere zin de keerzijde van hoge beloningen voor extra inspanningen en kunnen te sterke prikkels de samenwerking nadelig beïnvloeden. Evenzo kan een te sterke samenwerking (bijvoorbeeld kartelvorming) leiden tot een zwakke prikkelwerking en te hoge prijzen, waardoor de publieke doelen en het Budgettair Kader Zorg in gevaar komen. Aan de andere kant zijn sommige beoordelingscriteria complementair, zoals de stimulerende werking van een transparante markt en voorspelbaar gedrag van de toezichthouder voor het investeringsklimaat. Een eenduidig afwegingskader is dan ook moeilijk te geven, te meer omdat dit ook in hoge mate een bestuurlijke discussie is. Wel kunnen de in paragraaf 2.3 beschreven modellen worden beoordeeld aan de hand van de hiervoor genoemde beoordelingscriteria. In deze paragraaf volgt een oordeel over zes vormen van bekostiging: het huidige A-segment, landelijke vaste DBC-tarieven, landelijke maximumtarieven per DBC, prijsregulering per DBC met maatstafconcurrentie, vrije DBC-tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau door maatstafconcurrentie en tot slot het huidige B-segment. Bij deze beoordeling zijn de volgende veronderstellingen gemaakt. Allereerst vormen alle bekostigingsmodellen open-einderegelingen waarbij alleen de prijscomponent van de zorguitgaven gereguleerd wordt. Daarnaast is verondersteld dat zorgverzekeraars voldoende prikkels hebben om te onderhandelen met de zorgaanbieders. Verder is aangenomen dat alle zorgaanbieders in hetzelfde systeem van maatstafconcurrentie kunnen worden ondergebracht. 13 Tot slot wordt uitgegaan van bekostiging van de integrale zorgprestatie, inclusief kapitaallasten en de specialistenhonoraria. De kapitaallasten komen aan bod in het volgende hoofdstuk. 13

Dit betekent overigens niet dat verschillende groepen aanbieders (bijvoorbeeld academische ziekenhuizen en ZBC's)

per definitie de hele groep van overige aanbieders als referentiegroep kent. Bij maatstafconcurrentie wordt in beginsel ook rekening gehouden met niet-beïnvloedbare verschillen.

80

Huidige bekostiging A-segment De momenteel vigerende FB-systematiek met vaste budgetten en vaste tarieven heeft zoals beoogd geleid tot een systeem waarin het risico op budgettaire overschrijdingen relatief laag is, evenals het risico op het misbruik van een machtspositie door dominante zorgaanbieders. Wel is sinds 2001 sprake van een open-einde-regeling in de volumina. De gebrekkige herijking van het FB-systeem geeft weinig doelmatigheidsprikkels en door de knelling van het macrobudget bestaat een zeker risico op wachtlijsten. De onderhandelingen tussen verzekeraars en aanbieders gaan voornamelijk over volumina (en kwaliteit). De reguleringskosten zijn hoog: per instelling dient niet alleen een FB-budget met bijbehorend verrekentarief te worden vastgesteld (en periodiek worden nagecalculeerd), er moeten ook (landelijke) DBC-tarieven worden bepaald op basis van kostenonderzoeken en normtijdenberekeningen. In dit systeem worden de monitoringskosten volledig verschoven naar reguleringskosten. Al met al is de transparantie betrekkelijk laag, met name omdat het tarief dat voor een DBC betaald wordt, niet gelijk is aan de kosten ervan. De prijsvorming wordt namelijk sterk beïnvloed door de budgetparameters. Deze 'dubbele boekhouding' wordt vanwege de hoge administratieve lasten ook in het verzoek om de uitvoeringstoets als belangrijke reden genoemd om een ander bekostigingsmodel te introduceren. De risico's van juridische procedures ten gevolge van inadequate budgettering zijn door de nacalculaties relatief gering, hoewel het FB-model door het achterwege blijven van actualisering de aansluiting met werkelijke kosten heeft verloren. Landelijk vaste DBC-tarieven Bij vaste DBC-tarieven, die tevens als budgetparameter fungeren, is het belangrijk dat de tarieven aansluiten bij de kosten. Dat vereist periodieke herijking van de onderliggende kostprijzen en profielen, wat tot hoge reguleringskosten leidt. Bovendien blijkt uit alle analyses dat de spreiding van kosten vrij hoog is. Wanneer sprake is van afwijkende casemix leidt dit in het huidige model van tariefgroepen bovendien tot problemen bij de tariefberekening. Het kan bovendien leiden tot ongewenste prikkels, bijvoorbeeld het toeleggen op DBC's binnen een productgroep waarvan de kosten lager liggen dan het tarief. In hoofdstuk 5 volgen details over de technische problemen van de casemixverschillen. In dit model is de transparantie hoger dan in de huidige bekostiging: de verzekeraar betaalt het DBC-tarief en dit is ook de werkelijke opbrengst voor de aanbieder. De reguleringskosten dalen slechts beperkt. Weliswaar hoeven er geen budgetten meer te worden vastgesteld, maar het vaststellen van de DBC-tarieven omvat het leeuwendeel van de kosten van regulering. Onderhandelingskosten blijven laag omdat prijsonderhandelingen niet plaatsvinden. Ten opzichte van het FB-model gaan de onderhandelingskosten echter omhoog: dit houdt vooral verband met het afschaffen van de collectieve afspraken en de contracteerplicht. Doordat voor de vaststelling van de tarieven nog steeds kostprijsinformatie op DBC-niveau nodig is, worden de administratieve lasten voor instellingen niet noemenswaardig beperkt. Het afschaffen van de separate regulering van de specialistencomponent leidt tot een daling van administratieve lasten en tot lagere reguleringskosten. De juridische risico's in dit model nemen ten opzichte van de huidige situatie toe omdat aanbieders, door fouten in de tariefstelling, rechtstreeks in hun belang kunnen

81

worden getroffen. Daarbij speelt een rol dat de toezichthouder voor het onderhoud van het DBC-tariefmodel afhankelijk is van private partijen. Landelijke maximumtarieven per DBC Het systeem van landelijk geldende maximumtarieven per DBC is nu al van toepassing voor de ZBC's en de extramurale specialisten in solopraktijk. Er zijn signalen dat ZBC's lagere tarieven aanbieden dan de maximumtarieven die zijn vastgesteld. De tarieven zijn echter bepaald aan de hand van de kosten van de ziekenhuizen, terwijl de kostprijzen van ZBC's (nog) niet bekend zijn. Toch kan hier een prikkel van uitgaan op de ziekenhuizen om hun kosten te verlagen, mits er niet te frequent herijkt wordt. Zorgverzekeraars kunnen in dit systeem met aanbieders onderhandelen over een prijs, voor zover die lager ligt dan het maximumtarief. De transparantie voor verzekeraar en aanbieder is hetzelfde als bij vaste tarieven: verwacht kan worden dat er een grotere prikkel ontstaat om te onderhandelen over prijzen. Voor regulering bestaan dezelfde uitvoeringsproblemen als bij de vaste tarieven, omdat nog steeds een periodieke herijking van de maximumtarieven is vereist. De administratieve lasten van kostprijsinformatie zijn hetzelfde als in de vorige twee modellen. De potentiële juridische gevolgen van reguleringsfalen zijn bij landelijke maximumtarieven dezelfde als bij vaste landelijke tarieven. Maximumtarieven per DBC met maatstafconcurrentie Een systeem met prijsregulering op basis van maatstafconcurrentie is in vergelijking tot de huidige FB-systematiek op de meeste fronten een aantrekkelijker alternatief voor bekostiging. Vooral de prikkels tot doelmatigheid zijn sterker. Doordat er bovendien geen instellingsbudgetten hoeven te worden vastgesteld, gaan ook de reguleringskosten omlaag. Hoewel hiervoor enige monitoringskosten en extra onderhandelingskosten voor in de plaats komen, is de transparantie van dit prijsreguleringsysteem hoger. Dit komt omdat de relatieve prijzen de onderlinge schaarsteverhoudingen weerspiegelen. Doordat de volumes vrij onderhandelbaar zijn bestaat er, in combinatie met meer prijsvrijheid, weliswaar een groter risico op budgettaire overschrijdingen, tegelijkertijd neemt hierdoor het risico op wachtlijsten sterk af. Alleen op die DBC's waarbij de maximumprijzen te knellend zijn, zijn nog wachtlijstproblemen te verwachten. Ook voor dit systeem is kostprijsinformatie op DBC-niveau nodig en zijn de administratieve lasten navenant hoog. Het systeem van maatstafconcurrentie maakt het lonend voor aanbieders om te investeren in doelmatige productieprocessen. Daarnaast biedt het systeem de mogelijkheid om de eigen productmix en kosten in de tarieven te vertalen, waardoor afwijkingen ten opzichte van de landelijke productiepatronen niet meer tot nadelen leiden. Afrekening vindt op individuele prestaties plaats. Doordat er per instelling een verschillende maatstaf wordt gehanteerd, zijn er potentieel meer juridische procedures in geval van overheidsfalen. Vrije tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau via maatstafconcurrentie Ten opzichte van het systeem van prijsregulering van individuele DBC's, biedt regulering van het gemiddelde prijsniveau een aantal voordelen. De reguleringskosten zijn namelijk aanzienlijk lager dan bij prijsregulering. Zo stelt de toezichthouder niet langer aparte tarieven per DBC vast

82

en hoeven de zorginstellingen niet langer zelf kosten toe te rekenen op productniveau. Omdat er momenteel enkele tienduizenden DBC’s bestaan – die in het beste geval gereduceerd worden tot enkele honderden DBC-productgroepen – betekent dit een aanzienlijke administratieve lastenvermindering voor de betrokken partijen. Ook wachtlijstproblemen zullen minder geprononceerd zijn dan bij prijsregulering met maximumtarieven, omdat bij regulering van het gemiddelde prijsniveau geen individuele DBC-prijzen worden gemaximeerd. Dreigende wachtlijsten op bepaalde verrichtingen zullen daarom eerder weerspiegeld worden in de betreffende prijzen. Dit heeft echter wel als mogelijk nadeel dat voor dergelijke schaarse DBC's de betaalbaarheid in gevaar kan komen, waardoor mogelijk (tijdelijk) aanvullende regulering nodig kan zijn om deze knelpunten te verzachten. Een tweede nadeel is dat het instandhouden van een verrekeningssysteem tot enige extra administratieve lasten leidt (zowel bij de toezichthouder als bij aanbieders en verzekeraars). Individuele patiënten vallen ook, net als in het huidige FB-model, wat betreft eigen risico en no-claim buiten een dergelijke ex-postverrekening., Ze zien de lagere kosten wel terug in de ziektekostenpremie. Ten opzichte van maatstafconcurrentie per individuele DBC zijn er geen extra juridische complicaties. Vrijheidsgraden bij maximumtarieven en maatstafconcurrentie De hierboven besproken reguleringssystemen van landelijke maximumtarieven en varianten van maatstafconcurrentie dienen in de eerste plaats ter borging van de publieke belangen. Voor de betrokken zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden, afhankelijk van de gekozen variant, veel vrijheidsgraden geïntroduceerd, zeker in vergelijking met de huidige FB-bekostiging. De vrijheid voor prijsonderhandelingen onder (landelijke of door maatstafconcurrentie gedifferentieerde) maximumtarieven en de mogelijkheid tot het behouden van gerealiseerde doelmatigheidswinsten dienen de eigen verantwoordelijkheid en het private initiatief te stimuleren. Dit beloont tevens investeringen in doelmatige zorgprocessen. Zeker bij vrije tarieven met regulering van het gemiddeld prijsniveau, heeft de aanbieder nagenoeg optimale vrijheid om zelf de relatieve prijzen te bepalen. De aloude toezichtvisie van een centrale 'alwetende' planner is dan ook niet meer van toepassing. Veel meer past hier een beeld van een zichtbare toezichthouder die zich rekenschap geeft van de kunde terzake van veldpartijen. Huidige bekostiging B-segment Het B-segment met volledig vrije prijzen en volumina kent in beginsel de sterkste prikkels tot doelmatigheid. Bij gelijkblijvende technologische kwaliteit zullen de kosten per eenheid product hier naar verwachting het snelst dalen. Dit gaat echter niet op wanneer er sprake is van regionaal geconcentreerde marktmacht. Zeker bij sterke toetredingsdrempels zullen regionaal dominante zorgaanbieders doorgaans relatief weinig concurrentie ondervinden op hun thuismarkt. Dit dwingt hen niet snel tot een scherpe prijsstelling ('the quiet life of a monopoly'). De Wet marktordening gezondheidszorg en de Mededingingswet leveren de instrumenten die dergelijk misbruik moeten reguleren. Ook bestaat het risico dat het budgettair kader overschreden wordt door toename in het volume van de zorgproductie (mogelijk door supplier induced demand).

83

2.6

Samenvatting In dit hoofdstuk zijn twee majeure onderwerpen van de uitvoeringstoets, namelijk het invoeren van een ander bekostigingsmodel ter vervanging van de FB en lumpsumsystematiek en de overgang naar vrije prijzen, in onderlinge samenhang behandeld. Hieronder volgen de belangrijkste punten op een rij. Segmentering ziekenhuiszorg Vanwege de grote diversiteit in het zorgaanbod van ziekenhuizen ligt een driedeling in segmenten voor de hand: in het vervolg duiden we deze aan als een A0-segment, A1-segment en een B-segment. Het A0-segment omvat de acute, topklinische en topreferente zorg, alsmede de opleidingen van medisch specialisten, en de vergoeding van dure geneesmiddelen. Deze deelmarkten hebben nog te veel potentiële vormen van marktfalen en te heterogene producten voor verdere liberalisering. Het A1-segment omvat onder meer het leeuwendeel van de electieve klinische zorg. Voor dit segment bestaan wel reeds goede productomschrijvingen maar er zijn nog enkele vormen van marktfalen die verholpen moeten worden alvorens de transitie naar het B-segment kan plaatsvinden. Het huidige B-segment omvat momenteel vooral poliklinische zorg en dagbehandelingen. Marktordening ziekenhuiszorg Mogelijke vormen van marktordening zijn (vrije of gereguleerde) concurrentie op de markt, concurrentie om de markt (door aanbesteding of een veiling), concurrentie door vergelijking (middels benchmarking of maatstafconcurrentie) of geen concurrentie. Vrije concurrentie lijkt vooralsnog aan het B-segment voorbehouden. Voor het A0-segment komen (door onder meer sterke schaalvoordelen of heterogene producten) concurrentie door aanbesteding of geen concurrentie als marktordening in aanmerking. In het A1-segment is op middellange termijn vrije concurrentie mogelijk, maar in de transitiefase is nog een vorm van regulering of prestatievergelijking nodig. Vooral bij potentiële regionale monopolievorming is bovenregionale prestatievergelijking door maatstafconcurrentie een bruikbaar instrument om de publieke belangen te waarborgen. Voorwaarden voor transitie van A1-segment naar een groter B-segment De koers van het ministerie van VWS is om het A-segment op termijn te liberaliseren en het Bsegment uit te breiden. Als algemene voorwaarden voor een dergelijke transitie kunnen systeemtechnische condities en condities voor marktwerking worden genoemd: Systeemtechnische condities: 1. Werkend systeem van prestatiebeschrijvingen. De aanloopproblemen in het DBCsysteem dienen te zijn opgelost, zodat de onderhandelingen en het declaratieverkeer tussen aanbieders en verzekeraars goed kunnen verlopen. 2. Inzicht in schadelast. Er moeten tenminste over een heel jaar gecontroleerde en gevalideerde volumegegevens beschikbaar zijn om een schatting te kunnen maken van de verwachte effecten.

84

3.

4.

Uniforme kostentoerekening. De aanbieders moeten in staat zijn uniforme kostentoerekeningsprincipes te hanteren zodat exploitatiekosten aan de verschillende segmenten kunnen worden toegerekend. Prestatiebekostiging operationeel. De 'dubbele boekhouding' van FB/lumpsum enerzijds en DBC-prestaties anderzijds moet zijn vervangen door DBC-bekostiging op basis van prestatievergelijking. Dit is alleen mogelijk indien de eerste drie randvoorwaarden vervuld zijn.

Condities voor marktwerking: 5.

6.

7.

8.

9.

Adequate kwaliteitsinformatie. Er moet voldoende adequate kwaliteitsinformatie op productniveau ontwikkeld en openbaar beschikbaar zijn om bilaterale onderhandelingen, met name over compensatie van verschillen in zorgzwaarte, goed te laten verlopen. Monitoring en risicoanalyse. De opeenvolgende stappen van uitbreiding van het Bsegment moeten gebaseerd zijn op een jaarlijkse risicoanalyse. Dat betekent een monitor van de zorginkoopmarkt om te zien op welke onderdelen (bijvoorbeeld onverzekerde zorg, poliklinische zorg) de markt daadwerkelijk goed werkt. Vermindering toetredingsdrempels voor klinische zorg. Op dit moment is nog sprake van toetredingsdrempels door het bouwregime en door het feit dat ZBC's geen klinische zorg in het huidige A-segment mogen leveren. Optimale marktuitkomsten zijn daardoor nog niet te verwachten. Oplossing kapitaallastenproblematiek. Bij een omvangrijk B-segment zullen de kapitaallasten integraal onderdeel van de bekostiging uit moeten maken; de huidige tijdelijke oplossing voldoet dan niet meer. Mogelijkheid tot winstuitkering. De mogelijkheid tot winstuitkering is in de WTZi beoogd in 2012. Overwogen kan worden om dit vervroegd mogelijk te maken, om zo externe financiering aantrekkelijk te maken (hetgeen ook de toetredingsdrempels verlaagt).

Scenario's voor transitie van A1-segment naar een groter B-segment Er zijn vervolgens 3 transitiescenario's verkend: I. Een groot B-segment en een klein A-segment: dit impliceert een snelle uitbreiding van het B-segment zonder tussenstap met herregulering in A1 ('Big Bang'). II. Een geleidelijke overgang naar een groter B-segment in combinatie met invoering van prestatiebekostiging in het A-segment. III. Voorlopig een omvangrijk A-segment en een klein B-segment: uitbreiding van het Bsegment als prestatiegerichte DBC-bekostiging in het A-segment is gerealiseerd. Vrije prijsconcurrentie op een op korte termijn sterk uitgebreid B-segment volgens scenario I lijkt de publieke belangen alleen te waarborgen als op dezelfde termijn aan alle hiervoor genoemde voorwaarden is voldaan. In scenario II, waarbij vooralsnog alleen onverzekerde zorg,

85

dagbehandelingen en electieve poliklinische zorg geliberaliseerd zou worden, hoeft aan de laatste drie randvoorwaarden (toetredingsdrempels, kapitaallasten en winstuitkering) eerst dan voldaan te zijn als ook de klinische zorg overgeheveld gaat worden naar het B-segment. Zolang aan de voorwaarden voor de eerste twee scenario's nog niet is voldaan, ondervangt een derde scenario de belangrijkste knelpunten. In dit scenario wordt voorlopig een omvangrijk Asegment en een ongewijzigd klein B-segment in stand gehouden. Daarbij wordt begonnen met het invoeren van marktprikkels in het A-segment, bijvoorbeeld door introductie van maximumtarieven (in plaats van punttarieven), danwel invoering van maatstafconcurrentie. Op die manier kan in het A-segment uitbreiding van het B-segment worden voorbereid. Hiermee wordt tevens invulling gegeven aan de monitorfunctie. DBC-bekostiging van het A1-segment Er wordt een aantal vormen van DBC-bekostiging met prestatievergelijking beschreven voor het A1-segment als alternatief voor de huidige FB-budgettering en lumpsumsystematiek. In alle modellen is sprake van bilaterale onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De modellen beogen primair de prijscomponent te reguleren; wat het BKZ aangaat vormen de modellen, net als het huidige model, open-einde-regelingen. De vier beschreven modellen zijn: − landelijk vaste DBC-tarieven; − landelijke maximumtarieven per DBC; − maximumtarieven per DBC met maatstafconcurrentie; − vrije DBC-tarieven met regulering van het gemiddelde prijsniveau via maatstafconcurrentie. De voorgestelde bekostigingsmodellen dienen in de eerste plaats het publieke belang. Voor de betrokken zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden, afhankelijk van de modelkeuze, veel vrijheidsgraden geïntroduceerd, zeker in vergelijking met de huidige FB-bekostiging. Met name bij vrije tarieven, met regulering van het gemiddeld prijsniveau, heeft de aanbieder nagenoeg optimale vrijheid om zelf de relatieve prijzen te bepalen. De aloude toezichtvisie van een centrale 'alwetende' planner is dan ook niet meer van toepassing. Veel meer past hier een beeld van een zichtbare toezichthouder die zich rekenschap geeft van de kunde terzake van veldpartijen. De afweging tussen de verschillende vormen van segmentering, marktordening en bekostiging dient rekening te houden met de effecten op de samenwerking, de prikkelwerking en de transactiekosten. Onder samenwerking valt zowel de coördinatie van het zorgproces als het beheersen van budgettaire risico’s en het borgen van de publieke belangen. Bij prikkelwerking moet worden gekeken naar de prikkels tot deelname, inspanning en investering. Transactiekosten omvatten onder meer administratieve lasten de kosten van onderhandelingen, regulering, monitoring, beïnvloeding en de transparantie voor de consument. In het schema op

86

de volgende pagina zijn de belangrijkste voor- en nadelen van de verschillende modellen samengevat. Bekostigingsmodel

Voordelen

Nadelen

• •

•

(A1-segment) Landelijk vaste DBC-tarieven

•

lage onderhandelingskosten geen prijsstijgingen op individuele DBC's geen verrekensysteem nodig

• • • • •

Landelijke maximumtarieven per

•

Maximumtarieven per DBC via

• • • •

maatstafconcurrentie

•

DBC

• •

Vrije tarieven met regulering van

•

het gemiddeld prijsniveau per instelling via

•

maatstafconcurrentie

• •

gedeeltelijke mogelijkheid tot vrije prijsvorming prikkels voor doelmatigheid geen verrekensysteem beperkt juridisch risico gedeeltelijke mogelijkheid tot vrije prijsvorming sterke prikkel voor doelmatigheid biedt mogelijkheid om regionaal monopolie aan te pakken geen casemixcorrecties noodzakelijk

•

binnen regulering optimale mogelijkheden tot vrije prijsvorming sterke prikkel voor doelmatigheid gaat regionale monopolies tegen beperkte informatiebehoefte (alleen totale DBC-kosten i.p.v. kostprijzen per DBC nodig)

•

• • • •

• •

geen vrijheidsgraden aanbieders en verzekeraars v.w.b. de prijs hoge informatiebehoefte en administratieve lasten (kostprijzen per DBC) technische correcties voor casemix noodzakelijk beperkte prikkels voor doelmatigheid doelmatigheidswinsten leiden niet automatisch tot lagere zorguitgaven mogelijke wachtlijsten door maximumtarieven op individuele DBC's als bij vaste tarieven per DBC, en bovendien: geen mogelijkheid om regionaal monopolie aan te pakken hoge informatiebehoefte en administratieve lasten (kostprijzen per DBC) mogelijke wachtlijsten door maximumtarieven op individuele DBC's toenemend juridisch risico door gedifferentieerde maatstaven per instelling en per DBC mogelijkheid van prijsstijgingen op onderdelen van de productie vergt een verrekensysteem toenemend juridisch risico door gedifferentieerde maatstaven per instelling

87

Bekostiging medisch specialisten Vanuit het perspectief van variabele bekostiging op basis van DBC’s die de integrale kosten van te leveren zorg representeren, komt het idee om de specialistenhonoraria niet separaat te reguleren. Dit houdt materieel in dat het huidige reguleringsmodel op basis van normtijden en een uurtarief wordt losgelaten. Dit geldt voor zowel het A- als het B-segment. Door zorginstellingen en medisch specialisten te laten kiezen uit een menu van contracten, variërend in financieel risico voor de specialisten (van loondienst tot winstdeling), wordt de optimale inzet van middelen overgelaten aan lokale partijen in plaats van een centrale toezichthouder. Dit verlaagt de reguleringskosten en legt de verantwoordelijkheden bij partijen die beschikken over de meeste informatie.

88

3.

Invoeringsscenario's In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de wijze waarop een nieuw bekostigingsmodel voor de ziekenhuiszorg kan worden ingevoerd. Paragraaf 3.1 bespreekt de ervaringen met prestatiebekostiging in andere sectoren dan de zorg, schetst de randvoorwaarden en inventariseert de stappen die gezet moeten worden in de herziening van de bekostiging. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de invoering van DBC-bekostiging (ter vervanging van het huidige FB-budget en lumpsummodel) en de transitie naar een model met vrije prijzen. In paragraaf 3.2 wordt de overgang geschetst van het huidige systeem van FB-bekostiging en lumpsummen naar de in het vorige hoofdstuk beschreven systemen van prestatiebekostiging. In paragraaf 3.3 wordt de mogelijkheid van een tijdelijk vangnet besproken en ingegaan op de mogelijkheid van een gedifferentieerde invoering, waarbij bepaalde individuele aanbieders sneller naar het eindmodel kunnen overstappen dan andere. Paragraaf 3.4 gaat in op de wijze hoe de kapitaallasten van zorginstellingen geïntegreerd kunnen worden in een systeem van integrale DBC-bekostiging. Paragraaf 3.5 vat de belangrijkste punten van het hoofdstuk samen.

3.1

Plan van aanpak invoering 3.1.1 Lessen uit andere sectoren dan zorg Bij de invoering van marktwerking in andere sectoren dan de zorg is uitgebreid aandacht besteed aan het transitiepad van de oude situatie naar een geliberaliseerde markt. Een centraal aandachtspunt bij deze transitiepaden was de regulering van de geldende, individuele tarieven (veelal gebaseerd op kostprijzen), naar regulering van tarieven die zouden gelden op de vrije markt. Tijdens zulke transities werden tarieven vaak herijkt op basis van een aantal verschillende aspecten waaronder kwaliteit. In bijvoorbeeld de energiesector konden met maatstafconcurrentie vergelijkbare prijzen worden gerealiseerd. Bij de transitie van het huidige bekostigingsmodel naar een nieuw systeem is de duur van de overgangsfase van belang. Dit tijdpad zal mede bepaald worden door aard en omvang van de verwachte overgangseffecten die mogelijk plaatsvinden bij het realiseren van de gewenste eindsituatie. Het ministerie van VWS heeft in haar verzoek inzake de uitvoeringstoets niet aangegeven welke duur voor de overgangstermijn haar voor ogen staat. Ten aanzien van een transitieduur heeft VWS aan de Orde van Medisch Specialisten wel toegezegd dat het systeem van lumpsumbekostiging voor vrijgevestigde specialisten tot 2008 gehandhaafd blijft. Over de levensduur van het FB-model voor de ziekenhuizen heeft VWS geen vergelijkbare uitspraak gedaan. Het is echter goed denkbaar dat het FB-model voor ziekenhuizen dezelfde einddatum (2008) zal hebben. De wijziging van het bekostigingsmodel zal consequenties hebben voor zowel aanbieders als voor verzekeraars. Bij de introductie van de DBC-systematiek is gekozen voor een geleidelijk traject, waarbij ernaar gestreefd is de negatieve gevolgen voor de aanbieders te beperken. De

89

verzekeraars, die in beginsel direct en volledig met de schadelastgevolgen werden geconfronteerd, zijn achteraf via het vereveningsmodel gecompenseerd. Ook hun risico is hiermee beperkt gebleven. Hieruit blijkt dat verschillende instrumenten kunnen worden ingezet om de betrokken partijen (deels) te vrijwaren voor grote schokken die te sterk effecten zouden kunnen hebben op de bedrijfsvoering van de betrokken partijen of een bedreiging kunnen vormen voor de continuïteit van de zorg. Voor de overheid is daarnaast van belang dat ongewenste effecten voor het BKZ ,ook in een geliberaliseerde omgeving, beperkt blijven. 3.1.2 Agenda voor invoering van prestatiebekostiging en uitbreiding van het B-segment Transitie van FB-model en lumpsumbekostiging naar prestatiebekostiging De agenda voor verdere uitbreiding van het B-segment wordt niet alleen bepaald door economische overwegingen over optimale vormen van segmentering, marktordening en bekostiging. Ook de praktische uitvoerbaarheid van de verschillende transitiestappen is van groot belang. In 2005 heeft met name de opschoning van de FB-budgetten geleid tot uitvoeringsproblemen bij veldpartijen. Om een herhaling van een dergelijk scenario te voorkomen bij verdere uitbreiding van het B-segment, is een belangrijke overweging om eerst de invoering van prestatiebekostiging op basis van DBC's te voltooien. In paragraaf 2.1.4 is uiteengezet dat voor de invoering van DBC-bekostiging op basis van prestatievergelijking aan een aantal volgende voorwaarden moet zijn voldaan. Allereerst moet er een werkend systeem van prestatiebeschrijvingen zijn. De aanloopproblemen in het DBCsysteem dienen te zijn opgelost, zodat de onderhandelingen en het declaratieverkeer tussen aanbieders en verzekeraars goed kunnen verlopen. Daarnaast is inzicht in de schadelast van belang. Er moeten tenminste over een heel jaar gecontroleerde en gevalideerde volumegegevens beschikbaar zijn om een schatting te kunnen maken van de verwachte overgangseffecten. Tot slot is uniforme kostentoerekening van belang. De aanbieders moeten in staat zijn uniforme kostentoerekeningsprincipes te hanteren. Op die manier kunnen exploitatiekosten aan de verschillende segmenten worden toegerekend. Als aan deze voorwaarden is voldaan, kan de FB-budgettering en de lumpsumbekostiging worden vervangen door een DBC-bekostigingsmodel op basis van prestatievergelijking. In paragraaf 3.2 wordt de overgang naar de verschillende varianten van DBC-bekostiging in meer detail beschreven. Het is van belang om op basis van gerealiseerde DBC-gegevens inzicht te krijgen in de precieze uitwerking van systemen van prestatiebekostiging. Dat betreft vooral inzicht in de overgang van de oude naar de nieuwe situatie. Bij sterke verschuivingen voor individuele instellingen kan de constructie van een tijdelijk vangnet overwogen worden (zie ook paragraaf 3.3). Het huidige gebrek aan voldoende bruikbare DBC-gegevens en inzichten in de kostentoerekeningen van zorginstellingen laat het momenteel nog niet toe de voorgestelde bekostigings- en overgangsmodellen door te rekenen.

90

Uitbreiding van het B-segment De uiteindelijke omvang van het B-segment wordt bepaald volgens de criteria voor segmentering en marktordening die VWS heeft gesteld voor de liberalisering van de ziekenhuiszorg. Zoals in hoofdstuk 2 is beargumenteerd kan op lange termijn het leeuwendeel van de electieve ziekenhuiszorg over naar het B-segment. Wat betreft het tempo waarin de uitbreiding van het B-segment kan verlopen, zijn in hoofdstuk 2 drie hoofdrichtingen genoemd: I. Een groot B-segment en een klein A-segment: dit impliceert een snelle uitbreiding van het B-segment zonder tussenstap met herregulering in A1 ('Big Bang'). II. Een geleidelijke overgang naar een groter B-segment in combinatie met invoering prestatiebekostiging in het A-segment. III. Voorlopig een omvangrijk A-segment en een klein B-segment: uitbreiding van het Bsegment als prestatiegerichte DBC-bekostiging in het A-segment is gerealiseerd. Voor alle drie scenario's dient voldaan te zijn aan de hiervoor genoemde randvoorwaarden die de invoering van DBC-bekostiging mogelijk maakt. Tevens moet er voldoende kwaliteitsinformatie beschikbaar zijn om bilaterale onderhandelingen, met name over compensatie van verschillen in zorgzwaarte, goed te laten verlopen. De opeenvolgende stappen van uitbreiding van het B-segment moeten daarnaast gebaseerd zijn op een jaarlijkse risicoanalyse. Dat betekent een monitor van de zorginkoopmarkt om te zien op welke onderdelen (bijvoorbeeld onverzekerde zorg, poliklinische zorg) de markt daadwerkelijk goed werkt. Voor het huidige B-segment heeft CTG/ZAio inmiddels zo’n monitor ontwikkeld. Verder moeten de toetredingsdrempels voor klinische zorg worden weggenomen en dient de kapitaallastenproblematiek te worden opgelost. Tot slot moet er ruimte zijn om winst uit te keren. In de WTZi is dit beoogd in 2012. Overwogen kan worden om dit vervroegd mogelijk te maken, om zo externe financiering aantrekkelijk te maken. De scenario's verschillen van elkaar in het tijdpad waarin de verschillende randvoorwaarden vervuld moeten worden. Scenario I is het meest ambitieus van opzet: overheveling van het leeuwendeel van de (electieve) ziekenhuiszorg naar het segment met vrije prijsvorming, direct bij invoering van DBC-bekostiging. Om een dergelijke grote operatie te laten slagen, moet aan alle hierboven genoemde randvoorwaarden voldaan zijn. Als er voor een variant van scenario II wordt gekozen waarbij bijvoorbeeld alleen onverzekerde zorg, dagbehandelingen en poliklinische zorg naar het B-segment gaan, hoeft aan de voorwaarden voor toetredingsdrempels, kapitaallasten, en winstuitkering pas volledig voldaan te zijn wanneer ook voor de klinische zorg vrije prijsvorming geldt. Wel zou, gelet op het beslag van circa 33% dat poliklinische zorg legt op de totale ziekenhuisuitgaven, in de uitwerking hiervan voldoende aandacht aan een overgangstraject voor de kapitaallasten moeten worden geschonken. In scenario III wijzigt de verhouding tussen het A-segment en het B-segment zich pas na een aantal jaren van prestatiebekostiging in het A1-segment, zodat zorgaanbieders en zorgverzekeraars voldoende tijd hebben om alle noodzakelijke voorbereidingen te treffen en aan de genoemde randvoorwaarden kunnen voldoen.

91

Invoeringsagenda en tentatief tijdpad De bovenstaande overwegingen combinerend tot een invoeringsagenda, is een voorlopige tijdpad op te stellen. Gelet op de huidige stand van zaken is, bij start van de werkzaamheden in 2006, met de overgang van het FB-bekostiging en de lumpsumsystematiek naar schatting twee jaar gemoeid. Het startjaar wordt aangeduid als jaar [t]. Ultimo jaar [t+1] dienen de eerste zes randvoorwaarden vervuld te zijn als opmaat naar DBC-bekostiging. Op basis van monitoring kan bekeken worden welke van de drie scenario's de publieke belangen het beste waarborgt. Een voorlopig tijdpad zou er dan bijvoorbeeld als volgt uit kunnen zien. In de tabel op de volgende pagina is getracht een voorlopig tijdpad voor de verschillende scenario's weer te geven (jaar [t] vanaf 2006). In alle scenario's eindigt dit in (t+6) met een B-segment waarin een groot deel van de electieve ziekenhuiszorg is opgenomen. Aan alle randvoorwaarden wordt dan (t+6) voldaan. Scenario III is het 'traagste' scenario dat het tijdpad van de WTZi volgt, waarin in (t+6) winstuitkering mogelijk is. In scenario I ( de snelste variant) wordt een versnelling bereikt door toetredingsdrempels voor klinische zorg versneld weg te nemen, de voorgenomen wijzigingen in de kapitaallastenvergoeding naar voren te halen en winstuitkering al in (t+2) mogelijk te maken. Scenario II, een tussenvariant, maakt in (t+2) uitbreiding van het B-segment met poliklinische zorg en dagbehandelingen mogelijk, mits dan de kapitaallastenvergoeding versneld wordt ingevoerd. Alle andere genoemde voorwaarden blijven daarbij, ongeacht de keuze van een scenario, in stand. Voor een zorgvuldige borging van de publieke belangen kunnen er in dit traject geen stappen worden overgeslagen. Als door vertraging in de besluitvorming of in de uitvoering van één of meerdere van de volgtijdelijke stappen vertraging optreedt, betekent dit derhalve dat het gehele proces meer tijd vergt. Deze optie lijkt met name waarschijnlijk voor de voorbereidingen in jaar [t+1] op de overgang van FB-bekostiging naar DBC-bekostiging en de besluitvorming (op zijn vroegst 2007) over de keuze tussen de verschillende invoeringsscenario's. Gelet ook op de vierjarige parlementaire cyclus moet er rekening mee gehouden worden dat de feitelijke start van DBC-bekostiging een jaar later (in jaar [t+3]) plaats kan vinden dan hierboven geschetst is. Deze overweging speelt vooral bij de tamelijk ambitieuze invoeringsscenario's I & II.

Jaar [t]

Jaar [t+1]

92

Scenario I

Scenario II

Scenario III

(snelste variant voor

(tussenvariant met

(volgens huidig tempo

klinische en poliklinische

versnelde overgang

WTZi)

zorg) poliklinische zorg ) • voorjaar: bestuurlijke besluitvorming over de richting en het tempo van de transitie; • zomer: verder uitwerken en analyseren van één of meerdere bekostigingsmodellen; • najaar: DBC-systeem operationeel, kinderziekten declaratieverkeer opgelost, en integrale gegevenslevering aan DIS (randvoorwaarde 1) • DBC-gegevens uit de periode 2005-2006 beschikbaar en het doorrekenen van de voorkeursmodellen met deze realisaties (randvoorwaarde 2); • beschikbaarheid van uniforme principes van kostentoerekening en het doorrekenen van de normatieve kapitaallastenvergoeding op basis hiervan (randvoorwaarde 3); • uitwerken van een overgangsmodel en in kaart brengen van de transitie-effecten;

• • • • • •

Jaar [t+2]

• •

•

•

Jaren [t+2] tot [t+5]

•

inventariseren van de noodzaak om een vangnet te maken en de vormgeving daarvan. voorbereidingen implementatie DBC-bekostiging in het A1-segment op basis van prestatievergelijking (randvoorwaarde 4); adequate kwaliteitsinformatie op productniveau ontwikkeld en openbaar beschikbaar voor de bilaterale onderhandelingen en transparantie consument (randvoorwaarde 5); monitor A1-segment en risicoanalyse van marktimperfecties (randvoorwaarde 6); conditioneel op randvoorwaarden 1 tot en met 6, de monitor en risicoanalyse A1segment, uitbreiding B-segment volgens scenario I, II of III (keuzemoment); opstellen criteria beleidsevaluatie van keuzemoment 1 en prestatiebekostiging A1segment; start DBC-bekostiging A1-segment: einde FB-bekostiging en lumpsumsystematiek, bilaterale onderhandelingen over prijs, volume en kwaliteit versneld wegnemen • versnelde implementatie toetredingsdrempels overgangstraject klinische zorg kapitaallasten (randvoorwaarde 7); (randvoorwaarde 8); versnelde implementatie overgangstraject kapitaallasten (randvoorwaarde 8); versneld mogelijk maken winstuitkering in WTZi (i.p.v. in t+6) (randvoorwaarde 9); jaarlijkse monitor A1-segment en B-segment, en risicoanalyse van marktimperfecties (randvoorwaarde 6); •

Jaar [t+5]

Jaar [t+6]

• •

•

uitbreiding B-segment (jaarlijkse keuzemomenten); evaluatie prestatiebekostiging A1-segment op basis van jaarlijkse monitors en risicoanalyses volgens de in jaar [t+1] opgestelde criteria; kapitaallastenvergoeding operationeel (randvoorwaarde 8) • wegvallen • wegvallen toetredingsdrempels toetredingsdrempels klinische zorg klinische zorg (randvoorwaarde 7); (randvoorwaarde 7); • laatste jaar zonder • laatste jaar zonder winstuitkering volgens mogelijkheid tot huidige tijdpad WTZi winstuitkering volgens (randvoorwaarde 9) huidige tijdpad WTZi (randvoorwaarde 9) • overheveling van de • overheveling van (delen overgebleven delen van van) het A1-segment het A1-segment naar het naar het B-segment B-segment (keuzemoment). (keuzemoment) een B-segment met groot deel electieve ziekenhuiszorg, en prestatiebekostiging in het A1-segment met het overgebleven zorgaanbod;

93

3.2

Overgang FB-Model en lumpsum naar prestatiebekostiging 3.2.1 Huidige bekostigingsmodel Het huidige bekostigingsmodel voor het A-segment is voorzover het de ziekenhuizen betreft, gebaseerd op het FB-model en de lumpsumafspraken. Voor ZBC's en extramurale specialisten (EMS) is sprake van een regime van maximumtarieven (zonder budget). Aangezien de overgang naar een ander reguleringsmodel vooral gevolgen zal hebben voor de ziekenhuizen en de specialisten die in de huidige situatie aan een lumpsum deelnemen, richt dit hoofdstuk zich daar ook op. Bij de nadere uitwerking van de uitvoeringstoets zal ook moeten worden ingegaan op de impact voor de ZBC's en EMS. 3.2.2 Overgang voor het A0-segment In het huidige model van de FB wordt geen onderscheid gemaakt tussen acute zorg en electieve zorg. Andere elementen die in beginsel in aanmerking zouden komen voor bekostiging via het A0-segment, zoals de academische component, opleidingen 14 en dure geneesmiddelen, kennen een aparte bekostigingsystematiek in aanvulling op de FBsystematiek. 15 Bij het vormgeven van een bekostigingsmodel voor het A0-segment kan aan de hand hiervan ook de overgang worden bepaald. Voor de opleidingen neemt VWS in 2006 een besluit over de structurele financieringswijze. Voor dat deel van de zorg dat in het A0-segment blijft maar waar geen geoormerkte bekostiging binnen de FB voor bestaat, zoals de acute zorg, is een andere benadering gewenst. In eerste instantie kan een normatieve bekostiging voor de nieuwe situatie worden bepaald. Deze kan op het budget/lumpsum in mindering worden gebracht, naar analogie van de werkwijze bij de opleidingen. Op die manier resteert een gestript FB-budget dat (per definitie) naar het A1-segment gaat. Voor de A0-onderdelen is dit per definitie per instelling macroneutraal. Voor verdere aanpassingen in het A0-segment, respectievelijk een verfijning van de bekostiging, is het van belang dat binnen de instellingen een adequate kostentoerekening naar deelsegmenten kan plaatsvinden. Hiervoor zijn overigens alternatieven te ontwikkelen die uitgaan van de vergoedingen voor bepaalde functies; daarmee kunnen administratieve lasten worden beperkt.

14 15

De opleidingen worden in 2006 uit de FB-bekostiging gehaald. Voor de honoraria is voor deze delen uit het A0-segment niets geregeld. Dit is echter minder relevant voor deze

uitvoeringstoets. Bij de academische ziekenhuizen is namelijk sprake van loondienst, terwijl bij geneesmiddelen vooral de inkoopkosten van belang zijn.

94

3.2.3 Overgang naar maximumtarieven in het A1-segment In hoofdstuk 2 zijn twee modellen van prestatiebekostiging beschreven waarbij per DBC maximumtarieven golden. Dit konden zowel landelijke maximumtarieven zijn als via maatstafconcurrentie vastgestelde DBC-prijzen per instelling. In deze paragraaf wordt beschreven op welke wijze de overstap van het FB-model naar een systeem van landelijke of gedifferentieerde maximumprijzen zou kunnen plaatsvinden. Het transitiepad kan bestaan uit één of twee stappen. In deze paragraaf worden beide opties kort beschreven. In de huidige situatie binnen het A-segment (ziekenhuizen) is één prijs vastgesteld per DBC (en dus niet voor individuele trajecten). Deze tarieven zijn vastgesteld op basis van de specialistentarieven en de door wetenschappelijke verenigingen vastgestelde normtijden per DBC. Verschillen in tarieven tussen ziekenhuizen zijn er niet, ondanks dat de kostprijzen tussen deze instellingen wel degelijk kunnen verschillen. Daarnaast bestaan er verschillen in de samenstelling van het budget en tussen budgetparameters en de gedeclareerde prestatieeenheid, evenals tussen het totale budget en de totale DBC-omzet. Deze verschillen worden verrekend met behulp van een verrekentoeslag (of opslag). Enerzijds vormt deze toeslag een omzetgarantie, anderzijds heralloceert de verrekentoeslag het budget (en is op deze manier dus in feite een vergoeding voor het verschil in kostprijzen). De verrekentoeslag wordt bepaald op basis van het verschil tussen instellingsbudget en de lumpsum enerzijds en DBC-omzet anderzijds. In onderstaand kader is dit voor een vereenvoudigd rekenvoorbeeld uitgewerkt. Rekenvoorbeeld III: verrekentoeslag Instellingsbudget + lumpsum = DBC-omzet

1.000

900

Verrekentoeslag 100 (= 11%) Toelichting: In het startjaar is overeengekomen dat het instellingsbudget en de lumpsum samen 1.000 bedragen. Dat zou gedekt moeten worden door de DBC-omzet. De gerealiseerde DBC-omzet van dat jaar bedraagt echter 900. De aanbieder ontvangt een verrekentoeslag van 100 (11%) ter compensatie van het verschil.

Toelichting: In het startjaar is overeengekomen dat het instellingsbudget en de lumpsum samen 1.000 bedragen. Dat zou gedekt moeten worden door de DBC-omzet. De gerealiseerde DBComzet van dat jaar bedraagt echter 900. De aanbieder ontvangt een verrekentoeslag van 100 (11%) ter compensatie van het verschil. Transitiepad in één stap Een mogelijk transitiepad om te komen tot het eindmodel (landelijke maximumtarieven of per instellingen gedifferentieerde DBC-maatstaven) is het in één stap invoeren hiervan. Dit betekent dat materieel de verrekentoeslag vervalt. De verzekeraars kunnen vervolgens direct de instellingen vergelijken op basis van de DBC-omzet (volume DBC’s maal maximum DBC-tarief). De maximumtarieven worden onderworpen aan doelmatigheidsaanpassingen door

95

maatstafconcurrentie. Er is geen vangnet in de vorm van FB of lumpsum en collectieve onderhandelingen over het vangnet zijn niet noodzakelijk. Het is niet onwaarschijnlijk dat instellingen zich tijdens de onderhandelingen met de verzekeraars zullen baseren op hun meest recente FB en lumpsumbekostiging. Op deze manier lopen de aanbieders in een keer volledig risico over het verschil in DBC-omzet en het huidige budget/lumpsum. In één keer zonder vangnet overstappen impliceert derhalve een 'big bang'. Op grond van de huidige inzichten in de DBC-omzet zou dit grote omzetgevolgen bij de gebudgetteerde aanbieders hebben. Transitiepad in twee stappen Een andere optie is om het transitiepad in twee stappen uit te voeren: 1. Het (stapsgewijs) terugbrengen van de verrekentoeslag om een (fictief) DBC-budget vast te stellen. 2. Wanneer dat niveau is bereikt, kunnen de DBC-tarieven worden vastgesteld op basis van kostenvergelijkingen, respectievelijk een maatstaf. Stap 1: Terugbrengen van de verrekentoeslag om te komen tot een (fictief) DBC-budget De eerste stap in het transitiepad is het herijken van de budgetten op basis van normatieve DBC’s. Dit komt neer op het verminderen van de verrekentoeslag in een aantal (nader te bepalen) jaren. Dit resulteert in een financiering/bekostiging op basis van de normatieve DBComzet. 16 Voor de aanbieder in Rekenvoorbeeld III zou de toeslag van 100 bijvoorbeeld elk jaar met 25 kunnen worden verminderd. Op deze manier is na vier jaar het instellingsbudget gelijk aan de DBC-omzet. Een nader uit te werken aandachtspunt tijdens deze fase is de verandering van volume bij een aanbieder welke gevolgen dit heeft voor de verrekentoeslag. Bovendien moet dan, gegeven de aard van de FB-systematiek,nog gedurende enige tijd over het FBbudget collectief worden onderhandeld, terwijl gelijktijdig over maximumprijzen kan worden onderhandeld. Bij het fictieve DBC-budget waarmee de aanbieder aan het eind van deze stap gefinancierd wordt, wordt nog niet systematisch naar doelmatigheidsverschillen gekeken. Het FB, respectievelijk lumpsumbudget is aangepast tot een DBC-' budget'. Stap 2: Invoeren van doelmatigheidsprikkels In de tweede stap kan van een DBC-budget worden overgegaan op een regulering met meer doelmatigheidsprikkels zoals in het systeem van prijsregulering door maatstafconcurrentie. Feitelijk worden aanbieders bij de tweede stap gestimuleerd om een doelmatige bedrijfsvoering na te streven.

16

96

De huidige tarieven zijn normatief in die zin dat sprake is van mediane kostprijzen en gemiddelde profielen.

Afwegingskader transitiepaden Uitgaande van het feit dat het transitiepad slechts van tijdelijke aard is, zijn de volgende criteria van belang bij de keuze voor een éénstaps- of tweestapstransitiepad. Ten eerste is de technische uitvoerbaarheid een belangrijke voorwaarde voor een soepele transitie. De keuze voor het transitiepad in één stap is voor zowel verzekeraar als aanbieder zeer ingrijpend . Een dergelijke transitie moet in een relatief korte tijd plaatsvinden, omdat het niet mogelijk is om bijvoorbeeld deze methodiek voor een steeds groter deel van de DBC’s toe te passen. Dit vergt veel van zowel de aanbieder als de verzekeraar qua inspanning en tijd. De tweede voorwaarde is de tijdige beschikbaarheid van adequate gegevensbronnen. Met name voor een transitie in één stap kan dit een knelpunt zijn. Naast de aanbieder en verzekeraar beschikt ook de toezichthouder niet over voldoende informatie om in te grijpen als hiertoe reden bestaat. De gevolgen van de keuze voor een snelle transitie zijn moeilijk in te schatten omdat geen realistische inschatting kan worden gemaakt op basis van betrouwbare DBC-omzetgegevens. Een invoering in twee stappen geeft de partijen meer ruimte en tijd om deze informatie te verzamelen. Wanneer de eerste stap van de transitie is voltooid, is voor alle partijen voldoende betrouwbare informatie beschikbaar. Als derde voorwaarde noemen we de voorspelbaarheid en risico's voor veldpartijen. Hiermee bedoelen we de onzekerheid waarmee aanbieders en verzekeraars op korte termijn mee te maken krijgen. Dit speelt ook weer met name bij de keuze voor een éénstapsmodel. Gezien het korte transitiepad en de grote inspanningen die geleverd moeten worden, is het mogelijk dat instellingen zich het eerste jaar baseren op incorrecte berekeningen en het daaropvolgende jaar met grote aanpassingen komen (wat leidt tot grote verschuivingen van volume en omzet). Het is ook mogelijk dat zij kiezen voor defensieve strategieën (het uitgaan van hun FB-budgetten en lumpsummen waardoor helemaal geen doelmatigheidsverbeteringen optreden). Bovendien is een grote mate van onvoorspelbaarheid ongewenst in verband met de risicoverevening bij de zorgverzekeraars. Bij een transitie in twee stappen bestaat in de eerste jaren duidelijkheid over de beschikbare budgetten. Tevens krijgen de instellingen tijd om de budgettering aan te passen aan financiering op basis van DBC’s. De verzekeraars hebben in dat geval ook meer zekerheid over hun uitgaven. Een laatste voorwaarde vormen de beoogde effecten van het eindmodel. Bij een korte transitie worden doelmatigheidsprikkels op een vroeg(er) tijdstip geïntroduceerd. Een nadeel van een geleidelijk transitietraject is dat de gevolgen van de huidige bekostigingssystematiek langere tijd intact blijven. Er zal een afweging gemaakt moeten worden tussen het realiseren van beoogde doelmatigheidswinsten en de risico's die verbonden zijn aan een snelle transitie. Bij keuze van (landelijke of gedifferentieerde) maximumtarieven gaat op basis van de bovenstaande analyse de voorkeur uit naar een transitiepad in twee stappen.

97

3.2.4 Overgang naar regulering van het gemiddelde prijsniveau in het A1-segment In hoofdstuk 2 is een model van prestatiebekostiging beschreven waarbij het gemiddelde prijsniveau van de DBC-omzet werd gereguleerd door middel van maatstafconcurrentie. De transitie naar een dergelijk omzetreguleringsmodel is betrekkelijk eenvoudig vergeleken met de transitie naar een prijsreguleringmodel (al dan niet met maatstafconcurrentie). Het totaal van het huidige FB-budget en de lumpsum kunnen namelijk als startwaarde dienen van de doelmatige omzet. 17 Vervolgens kan de overstap naar eigen kosten en eigen omzet gemaakt worden. De wegingsfactor in het omzetreguleringsmodel (zie paragraaf 2.3.4) bepaalt het daadwerkelijke risico dat de instelling loopt. Op deze manier kan de overgang naar het nieuwe model sneller in gang worden gezet. Hieronder wordt kort ingegaan op de genoemde criteria om een afweging te maken tussen het éénstaps- en het tweestapsmodel. Ten eerste kan worden opgemerkt dat de technische uitvoerbaarheid goed is. Er bestaan wellicht meer onderhandelingskosten in vergelijking met het huidige model. Dit is echter bij iedere vorm van liberalisering het geval, met name door het afschaffen van de collectieve afspraken. Ten tweede is er ook een aanzienlijk kleinere informatiebehoefte dan bij prijzen per DBC: alleen de totale DBC-omzet en totale DBC-kosten (eventueel uitgesplitst naar segment, maar niet naar individuele DBC's) moeten aangeleverd worden. Deze data (kosten, omzet) zijn in beginsel beschikbaar, zeker als de huidige budgetten en lumpsummen als uitgangspunt worden genomen. Dit maakt een transitie in één stap mogelijk. De DBC-omzet zal, bij een goede registratie bij de aanbieders, naar verwachting ook geen substantiële complicaties met zich meebrengen. De kostentoerekening is wel een aandachtspunt, zoals ook bij een prijsreguleringmodel. Het vereiste detailniveau is echter lager. Ten derde kunnen betrokken partijen redelijk goed inschatten wat de gevolgen zijn (bijvoorbeeld door publicatie van de gemiddelde omzet-kostenverhoudingen). Ten vierde worden bij een korte transitie doelmatigheidsprikkels op een vroeg(er) tijdstip geïntroduceerd. Een nadeel van een geleidelijk transitietraject is dat de gevolgen van de huidige bekostigingssystematiek langere tijd intact blijven. Bij keuze voor regulering van het gemiddelde prijsniveau via maatstafconcurrentie is het derhalve goed mogelijk om de transitie van het oude naar een nieuw bekostigingsysteem in één stap te maken. 3.2.5 Overige aspecten transitie FB-budget en lumpsum Afrekening oude jaren Bij de overgang naar een nieuw bekostigingsmodel zal afgerekend moeten worden tot aan het overgangsjaar. Indien in de overgangsperiode een FB-budget of lumpsum gehandhaafd wordt, zal ook daar een verrekening moeten plaatsvinden. In het huidige model vindt dit plaats via toeslagen op de tarieven. Omdat in de nieuwe situatie de verzekeraars gelijkgeschakeld zijn, is een verrekening via de centrale kas ook een optie die onderzocht moet worden. Het is in elk 17

98

Indien geen sprake is van een lumpsum, dan de honorariumomzet in het jaar voorafgaand aan de ingangsdatum.

geval van belang dat de periode waarin de nacalculaties naijlen zo kort mogelijk is. Voor de uiteindelijke invoering dient dit nader te worden uitgewerkt, bij voorkeur met een tijdschema voor het afwikkelen van de oude jaren. Onderbouwd uurtarief Voor de specialisten honorering is de invoering van een onderbouwd uurtarief in het B-segment en het A-segment nog onderwerp van nadere besluitvorming. Het advies over het uurtarief is in januari 2006 uitgebracht. In deze uitvoeringstoets zijn twee (eind-)modellen neergezet waarin het onderbouwd uurtarief in feite geen rol meer speelt. Het is de vraag of in de overgang naar een nieuw model één of meerdere tussenstappen wordt gezet via het onderbouwde uurtarief in het A-segment (en B-segment). Daar zijn meerdere varianten voor denkbaar, die in deze uitvoeringstoets niet nader zijn uitgewerkt. DBC-systeem Zowel onder prijsregulering als onder omzetregulering wordt het in 2005 ingevoerde DBCsysteem gehanteerd. Voor het A0-segment kan ervoor worden gekozen dit wellicht aan te vullen met andere prestatieomschrijvingen en bijpassende tarieven. Het DBC-systeem kan echter uitsluitend als basis voor de bekostiging worden gebruikt wanneer de aanloopproblemen die in 2005 manifest zijn geworden, zijn opgelost. Dat betreft zowel de problemen van het systeem zelf, als de technische uitvoeringsproblemen bij de ziekenhuizen. Ook bij een omzetreguleringsmodel, waarbij alleen prestatieomschrijvingen nodig zijn zal het declaratiesysteem naar behoren moeten functioneren. In een omzetreguleringsmodel zijn de risico's van een niet uitontwikkeld DBC-systeem beter te ondervangen dan in een prijsreguleringmodel. Voor een prijsreguleringmodel (zowel met landelijke als met door maatstafconcurrentie gedifferentieerde tarieven) is het DBC-systeem in zijn huidige vorm nog onvoldoende voldragen.

3.3

Vangnet en twee snelheden 3.3.1 Vangnet Bij een soepele transitie naar een model van omzetregulering via maatstafconcurrentie, zoals beschreven in paragraaf 3.2.3, zijn de omzetverschuivingen naar alle waarschijnlijkheid beperkt en is geen apart vangnet nodig. Bij het transitiemodel naar landelijke of gedifferentieerde maximumtarieven uit paragraaf 3.2.2 zijn de verschuivingen op instellingsniveau waarschijnlijk groter, en kan een vangnet overwogen worden. Het huidige budget kan dan het uitgangspunt vormen. Daarbij dient nader uitgewerkt te worden op welke wijze moet worden omgegaan met volumemutaties ten opzichte van het budget bij de aanvangssituatie. In een vervolgfase van het herreguleringstraject dient dit verder te worden uitgewerkt. Verder impliceert een vangnet in de vorm van een onderliggend FB-budget dat het model van collectieve (budget-) afspraken wordt gecontinueerd.

99

3.3.2 Twee snelheden Het valt te overwegen om voor bepaalde (groepen van) aanbieders te kiezen voor een versneld transitiepad naar het eindmodel. Binnen de WTG/Wmg is het mogelijk om een dergelijk model vorm te geven door middel van experimenten of door een algemeen geldende beleidsregel. Een voorbeeld van het eerste is de St. Maartenskliniek in Nijmegen, waar een experiment met volledig vrije prijzen voor de integrale DBC-productie is gestart in 2005. Bij de beoordeling van een dergelijke aanpak moet een aantal aspecten in de afweging worden betrokken. Zo spelen mogelijke effecten op de marktwerking een rol, naast gevolgen voor administratieve lasten en uitvoeringsproblemen voor aanbieders en verzekeraars. Mogelijke nadelen Vanuit het oogpunt van marktwerking is het wenselijk dat er binnen een afgebakende markt (in de zin van de mededingingswet) een gelijk speelveld bestaat voor alle instellingen en potentiële toetreders. Voor het huidige A-segment is dit momenteel niet het geval omdat ziekenhuizen aan punttarieven en ZBC's aan maximumtarieven gebonden zijn. Dit verstoort de concurrentie. Bij experimenten waarbij binnen één markt slechts een deel van de zorgaanbieders vrije prijzen mag hanteren, is dit concurrentieverstorend effect sterk aanwezig. Een tweede aandachtspunt is het feit dat het gedeeltelijk loslaten van een bekostigingssysteem ook op aanpalende gebieden gevolgen kan hebben, zoals voor de vaststelling van de lumpsum voor de in het ziekenhuis werkzame specialisten en voor het systeem van risicoverevening voor de zorgverzekeraars. In hoofdstuk 2 van deze uitvoeringstoets is bijvoorbeeld voorgesteld om specialisten en ziekenhuis gezamenlijk te reguleren. Een overgangsmodel met handhaving van de honorariumcomponenten enerzijds en een snelle overgang voor het ziekenhuis naar bijvoorbeeld vrije prijsvorming anderzijds, is vanuit die benadering minder geschikt. Vanuit een optiek van administratieve lasten kan het naast elkaar bestaan van meerdere systemen leiden tot lastenverzwaring. Dat geldt te meer als sprake is van een experiment waarbij per individuele situatie een monitor moet worden ingericht. Er zou dan ook nadrukkelijk onderscheid gemaakt moeten worden tussen een model van twee snelheden en een model met verschillende experimenten. In een tweesnelhedenmodel liggen zowel het traject als het eindmodel vast en kunnen aanbieders die aan zekere nader te formuleren voorwaarden voldoen het traject sneller doorlopen. In een model met lokale experimenten staat ook de weg naar andere bekostigingsvormen open. Dit leidt tot het naast elkaar bestaan van meerdere bekostigingsvormen en dat lijkt structureel niet wenselijk. Mogelijke voordelen Bovengenoemde aandachtspunten laten onverlet dat er wel degelijk voordelen kunnen bestaan bij een transitie met twee snelheden. In de eerste plaats kunnen de 'koplopers' fungeren als katalysator voor andere instellingen bij het treffen van de voorbereidingen op DBC-bekostiging. Daarnaast zijn er ruimere mogelijkheden voor zorgverzekeraars om inkoop te optimaliseren,

100

respectievelijk daarmee ervaring op te doen. Tot slot bestaan er belangrijke leereffecten voor overheid en toezichthouders, alsmede andere aanbieders. Randvoorwaarden Bij de keuze voor een tweesnelhedenmodel dienen de 'koplopers' eveneens vooruit te lopen op het tijdschema van paragraaf 3.1.2. In het bijzonder moet per instelling aan alle randvoorwaarden zijn voldaan waardoor DBC-bekostiging mogelijk is (inclusief aanlevering van DBC-gegevens aan het DIS). Gelet op de administratieve lasten van een veelheid aan bekostigingsmodellen, dient de experimentele bekostiging te convergeren naar het landelijk vastgestelde eindmodel. Afweging Per geval zal nader moeten worden bezien of de mogelijke voordelen van katalysatorwerking, ruimte voor privaat initiatief en mogelijkheid tot leereffecten opwegen tegen potentieel marktverstorende effecten en de bijkomende administratieve lasten van een veelheid aan bekostigingsmodellen. In de afweging kan verder meegenomen worden dat een tweesnelhedenmodel niet synoniem hoeft te zijn voor overgaan op vrije prijsvorming. Een snellere overstap naar een andere gereguleerde bekostigingsvorm is evenzeer denkbaar.

3.4

Kapitaallasten 3.4.1 Belang van bekostiging kapitaallasten Bij de keuze voor een nieuw bekostigingssysteem voor het A-segment spelen kapitaallasten een belangrijke rol. De kapitaallasten zijn namelijk de kosten die samenhangen met op korte en middellange termijn vaste productiefactoren, zoals gebouwgebonden kosten en de kosten van medische apparatuur. Ook de kosten van het aantrekken van vreemd vermogen vallen hieronder. Doordat deze kosten niet op korte termijn beïnvloed kunnen worden, is het van belang dat een bekostigingssysteem deze kosten adequaat honoreert. Door de ongelijke uitgangssituaties in de kapitaalvoorraad ontstaat anders een ongelijk speelveld. Op langere termijn worden de beslissingen over kapitaalinvesteringen overgelaten aan de markt. In de WTZi is dit voorzien vanaf 2012, wanneer ook winstuitkering mogelijk wordt. Dit bevordert het investeringsklimaat en faciliteert extern gefinancierde innovatie. Voor een adequate prijsstelling van DBC's is de wijze waarop kapitaallasten aan DBC’s worden toegerekend van belang. Dit zal in het nieuwe bekostigingssysteem plaatsvinden aan de hand van normatieve kapitaallastencomponenten (NKC’s). De belangrijkste taak hierbij is het vaststellen van NKC’s voor alle clusters van DBC’s. Deze NKC’s moeten worden afgestemd op de kapitaalintensiteit van de desbetreffende DBC. Dit maakt een zuivere kostentoerekening mogelijk. Daarnaast moeten NKC’s voldoen aan een drietal criteria: − Kruissubsidiëring tussen DBC’s in het A-segment en het B-segment moet worden voorkomen. Dit kan gerealiseerd worden door het systematisch vaststellen van een

101

− −

NKC (normatieve kapitaallastencomponent) voor alle (clusters van) DBC’s, afgestemd op de kapitaalintensiteit van de desbetreffende DBC. De NKC’s moeten het mogelijk maken het kapitaallastenbudget te schonen voor het B-segment. De NKC’s moeten een onderdeel kunnen vormen van een systeem van integrale prestatiebekostiging in het A-segment.

Het aggregatieniveau waarop de toerekening van de kapitaalkosten aan DBC's plaatsvindt is afhankelijk van het bekostigingssysteem. Allereerst dient er een toerekening aan de verschillende segmenten (A0, A1 en B) te worden gemaakt. Bij regulering van individuele DBCprijzen (landelijk of door maatstafconcurrentie gedifferentieerd per instelling) zullen ook per DBC de kapitaallasten als onderdeel van de prijs moeten worden bepaald. Een belangrijk voordeel van omzetregulering van het gemiddelde prijsniveau is dat alleen de totale kapitaallasten per segment bekend hoeven te zijn. Er is een aantal redenen op te voeren waarom kapitaallasten een integraal deel uitmaken van het DBC-bekostigingsysteem: − Investeringsbeslissingen komen onder verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders. Op deze manier worden doelmatige investeringsbeslissingen gestimuleerd. Segmentering van ziekenhuisaanbod vergt ook toerekening van kapitaallasten aan die segmenten. Wanneer kapitaallasten op een correcte wijze worden toegerekend aan die DBC’s, kan het aanbod van de ziekenhuizen gemakkelijk worden gesegmenteerd. Op deze manier vindt er geen kruissubsidie plaats. − Bij de productie van zorg is de afweging tussen kapitaal, arbeid en materiële kosten essentieel voor een doelmatige allocatie van productiefactoren. Indien (kapitaals)kosten specifiek worden toegeschreven aan de zorgproducten, kunnen optimale beslissingen worden genomen over het gebruik van de verschillende productiefactoren. Op dit moment zijn de kapitaallasten op twee manieren in de DBC-prijzen ondergebracht. Voor wat betreft de afschrijvingen medische en overige inventaris geldt dat deze door de instellingen, evenals de overige exploitatiekosten, zijn toegerekend aan de verrichtingen en daarmee ook (gedifferentieerd) in de DBC-prijzen zijn opgenomen. De overige kapitaallasten (afschrijvingen gebouwen, rente) zijn door de instellingen niet toegerekend aan de verrichtingen en zijn op basis van een uniform gemiddeld percentage van 8% aan de DBC-prijzen toegevoegd. In het kapitaallastenbudget van de instellingen is nog geen onderscheid gemaakt tussen DBC’s in het A-segment en DBC’s in het B-segment. De kapitaallasten vallen nog geheel onder het budgetregime. 3.4.2 Aanpak herziening bekostiging kapitaallasten Om de kapitaallasten gedifferentieerd in de DBC-prijzen onder te kunnen brengen en diverse toepassingmogelijkheden te realiseren of ondersteunen, is in juli 2005 een project gestart

102

waarin CTG/ZAio, het College Bouw Ziekenhuizen(CBZ) en Stichting DBC Onderhoud (SDO) participeren. Tijdens het project wordt ook een methode ontwikkeld waarmee kapitaallasten op basis van werkelijke kosten van de instellingen worden berekend. Op die manier zijn in een later stadium ook werkelijk toegerekende kapitaallasten per DBC beschikbaar. Nauw hieraan verbonden is een projectgroep die toezichtkaders ontwikkelt voor de waarborging van de continuïteit van zorg bij faillissement van zorginstellingen. In het kapitaallastenproject wordt tevens rekening gehouden met de verdere uitwerking van de kapitaallasten gemoeid met de acute zorg, de academische component en de opleidingen. Afhankelijk van het tempo van deze beleidsmatige uitwerking door VWS zal de afzondering van kapitaallasten voor acute zorg, academische component en opleidingen zo concreet mogelijk ingevuld worden. In de uitvoering van het plan van aanpak staat nog een aantal bestuurlijke keuzes op de rol. Als voorbereiding op deze bestuurlijke keuzes worden vanuit het kapitaallastenproject richtinggevende notities opgesteld. Dit betreft keuzes over de afschrijvingsmethodiek en de vermogenskostenvergoeding, alternatieven voor de wijze van verwerking in de DBC-clusters en een analyse van de effecten op de verzekeraarsbudgettering. Gelet op het in paragraaf 3.1.2 geschetste invoeringspad is de termijn waarop de kapitaallastenbenadering ontwikkeld kan worden, van groot belang voor het traject herregulering. In het meest gunstige geval loopt het invoeringstraject voor herregulering parallel aan het kapitaallastenproject en worden beide projecten rond dezelfde periode afgerond. 18 Het is weliswaar uitvoerbaar om de prestatiebekostiging van het A-segment aanvankelijk te beperken tot de exploitatiekosten exclusief de gebouwgebonden kapitaallasten, maar het lijkt wenselijk om deze te beperken tot een korte overgangsperiode. Voor de structurele situatie is dat niet wenselijk, gelet op de eerder genoemde concurrentieverstorende effecten. Kapitaallasten in relatie tot de transitiescenario's en het twee snelhedenmodel Bij de randvoorwaarden voor de transitiescenario's is het operationeel zijn van een adequaat vergoedingenmodel voor de kapitaallasten genoemd. Daarvan is op dit moment nog geen sprake en er wordt dus nog niet aan de voorwaarden voor snelle groei van het B-segment volgens scenario I voldaan. In scenario II is eveneens een overgangsregeling voor de kapitaallastenvergoeding noodzakelijk. Ook bij de aangegeven mogelijke tussenstap zal een splitsing van kapitaallasten en toerekening over de segmenten noodzakelijk zijn. Indien het tweesnelhedenmodel wordt gekozen, moet voor de instellingen en betrokken verzekeraars helder zijn, hoe wordt omgegaan met de kapitaallasten. De bekostiging daarvan dient dan te convergeren naar het gekozen eindmodel.

18

Het kapitaallastenproject heeft vertraging opgelopen in de uitwerking (stand februari 2006).

103

3.5

Samenvatting Wijziging van het bekostigingsmodel zal consequenties hebben voor zowel aanbieders als voor verzekeraars. Bij de introductie van de DBC-systematiek is gekozen voor een geleidelijk traject, waarbij gestreefd is naar beperking van de negatieve gevolgen voor de gebudgetteerde aanbieders en verzekeraars. Bij de vervolgstappen moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan voordat de overgang naar DBC-bekostiging en aansluitend naar vrije prijsvorming effectueerbaar is. Voor de overgang naar DBC-bekostiging zijn de voorwaarden dat het DBCsysteem moet functioneren zonder aanloopproblemen, dat tenminste een jaar schadelast bekend is en dat een uniform systeem van kostentoerekening is ingevoerd in de sector. Voor de uitbreiding van het B-segment is daarnaast adequate kwaliteitsinformatie nodig en dient de keuze van het over te liberaliseren zorgaanbod door monitoring en risicoanalyse te zijn ondersteund. Voor het tempo van de uitbreiding van het B-segment zijn drie scenario's uitgewerkt. De scenario's verschillen in het tempo waarin toetredingsdrempels voor klinische zorg worden weggenomen en de kapitaallastenvergoeding operationeel wordt, en winstuitkering mogelijk wordt gemaakt. Gelet op de huidige stand van zaken rond de DBC-uitvoering wordt een ambitieus programma nagestreefd. Ter borging van de publieke belangen dienen de verschillende stappen volgtijdelijk te worden doorlopen.Bij vertraging in één of meerdere tussenstappen kan het eindmodel later tot stand komen. Dit is weergegeven in het schema op de volgende pagina. De huidige FB-budgetten en lumpsummen kunnen het startpunt vormen voor de invoering van een prestatiebekostigingsmodel in het A1-segment. Het elimineren van de verrekenpercentages uit de huidige systematiek en het invoeren van prestatieprikkels kan langs verschillende wegen. De technische uitvoerbaarheid, de beschikbaarheid van adequate gegevensbronnen en de voorspelbaarheid en risico's voor veldpartijen vormen de belangrijkste criteria bij de afweging tussen de verschillende transitiemogelijkheden. Ook dient rekening gehouden te worden met de afrekening van oude jaren en de voldragenheid van het DBC-systeem. Al met al zijn de uitvoeringsproblemen het kleinst en is beschikbaarheid van gegevens en voorspelbaarheid voor partijen het grootst wanneer voor een model van omzetregulering van het gemiddelde prijsniveau (middels maatstafconcurrentie) wordt gekozen. Bij een overgang naar prijsregulering van individuele DBC's zijn de overgangsproblemen op instellingsniveau mogelijk groter en kan gekozen worden voor een vangnetconstructie. Dit gaat wel ten koste van de doelmatigheidsprikkels. Daarnaast kan overwogen worden om bij de invoering te werken met een model van twee snelheden. Daarbij is het van belang dat het bekostigingsmodel voor de 'koplopers'' convergeert naar het traject en het eindmodel dat landelijk is vastgesteld. Experimenten met een veelheid van bekostigingsvarianten kunnen verstorend werken op het invoeringstraject. Bij de keuze voor een tweesnelhedenmodel zouden algemene randvoorwaarden voor de verschillende stappen in het transitiemodel voor de 'koplopers' navenant eerder moeten gelden. Dit geldt met name voor het operationeel zijn van

104

het DBC-systeem en de kostentoerekening. Per geval moet bekeken worden of de mogelijke marktverstorende effecten opwegen tegen de potentiële voordelen zoals leereffecten. De kapitaallasten zijn de kosten die samenhangen met op korte termijn vaste productiefactoren, zoals de gebouwgebonden kosten, de kosten van medische apparatuur en de kosten van het aantrekken van vreemd vermogen. Door de ongelijke uitgangssituaties in de kapitaalvoorraad van zorginstellingen is het van belang dat de kapitaallasten adequaat bekostigd worden omdat anders een ongelijk speelveld kan ontstaan. Momenteel ontwerpt een projectgroep een bekostigingsmodel voor de kapitaallasten van zorginstellingen. Nauw hieraan verbonden is een projectgroep die toezichtkaders ontwikkelt voor de waarborging van de continuïteit van zorg, ingeval van faillissement van zorginstellingen.

Jaar [t]

Jaar [t+1]

Jaar [t+2]

Jaren [t+2] tot

Scenario I

Scenario II

Scenario III

(snelste variant voor

(tussenvariant met

(volgens huidig tempo

klinische en poliklinische

versnelde overgang

WTZi)

zorg) poliklinische zorg ) • voorjaar: bestuurlijke besluitvorming over de richting en het tempo van de transitie; • zomer: verder uitwerken en analyseren van één of meerdere bekostigingsmodellen; • najaar: DBC-systeem operationeel, kinderziekten declaratieverkeer opgelost en integrale gegevenslevering aan DIS (randvoorwaarde 1) • DBC-gegevens uit de periode 2005-2006 beschikbaar en het doorrekenen van de voorkeursmodellen met deze realisaties (randvoorwaarde 2); • beschikbaarheid van uniforme principes van kostentoerekening en het doorrekenen van de normatieve kapitaallastenvergoeding op basis hiervan (randvoorwaarde 3); • uitwerken van een overgangsmodel en in kaart brengen van de transitie-effecten; • inventariseren van de noodzaak om een vangnet te maken en de vormgeving daarvan. • voorbereidingen implementatie DBC-bekostiging in het A1-segment op basis van prestatievergelijking (randvoorwaarde 4); • adequate kwaliteitsinformatie op productniveau ontwikkeld en openbaar beschikbaar voor de bilaterale onderhandelingen en transparantie consument (randvoorwaarde 5); • monitor A1-segment en risicoanalyse van marktimperfecties (randvoorwaarde 6); • conditioneel op randvoorwaarden 1 tot en met 6, de monitor en risicoanalyse A1segment, uitbreiding B-segment volgens scenario I, II of III (keuzemoment); • opstellen criteria beleidsevaluatie van keuzemoment 1 en prestatiebekostiging A1segment; • start DBC-bekostiging A1-segment: einde FB-bekostiging en lumpsumsystematiek, bilaterale onderhandelingen over prijs, volume en kwaliteit • versneld wegnemen • versnelde implementatie toetredingsdrempels overgangstraject klinische zorg kapitaallasten (randvoorwaarde 7); (randvoorwaarde 8); • versnelde implementatie overgangstraject kapitaallasten (randvoorwaarde 8); • versneld mogelijk maken winstuitkering in WTZi (i.p.v. in t+6) (randvoorwaarde 9); • jaarlijkse monitor A1-segment en B-segment, en risicoanalyse van marktimperfecties (randvoorwaarde 6);

105

[t+5] •

Jaar [t+5]

• •

Jaar [t+6]

106

•

uitbreiding B-segment (jaarlijkse keuzemomenten); evaluatie prestatiebekostiging A1-segment op basis van jaarlijkse monitors en risicoanalyses volgens de in jaar [t+1] opgestelde criteria; kapitaallastenvergoeding operationeel (randvoorwaarde 8) • wegvallen • wegvallen toetredingsdrempels toetredingsdrempels klinische zorg klinische zorg (randvoorwaarde 7); (randvoorwaarde 7); • laatste jaar zonder • laatste jaar zonder winstuitkering volgens mogelijkheid tot huidige tijdpad WTZi winstuitkering volgens (randvoorwaarde 9) huidige tijdpad WTZi (randvoorwaarde 9) • overheveling van de overgebleven delen van • overheveling van (delen het A1-segment naar het van) het A1-segment B-segment naar het B-segment (keuzemoment) (keuzemoment). een B-segment met groot deel electieve ziekenhuiszorg en prestatiebekostiging in het A1-segment met het overgebleven zorgaanbod;

4.

Bekostiging van het AO-Segment Dit hoofdstuk behandelt de bekostiging van het A0-segment. Zoals in paragraaf 2.1.2 is betoogd, vallen de volgende deelmarkten in het A0-segment: (de beschikbaarheidcomponent van) acute zorg, onder artikel 2 WMBV vallende topklinische zorg, de academische component, opleidingen en dure en weesgeneesmiddelen. De indeling van dit hoofdstuk is als volgt. In paragraaf 4.1 komen de resultaten van een door Plexus Medical Group uitgevoerd onderzoek naar de acute zorg aan bod. Paragraaf 4.2 gaat in op topklinische zorg. In paragraaf 4.3 wordt de academische component en topreferente zorg behandeld. Het opleidingstraject wordt besproken in paragraaf 4.4. Paragraaf 4.5 bevat een discussie van de bekostiging van geneesmiddelen. Paragraaf 4.6 vat dit hoofdstuk samen.

4.1

Acute zorg In hoofdstuk 2 is de segmentering en wijze van bekostiging van het A0-segment op hoofdlijnen besproken. Deze paragraaf dient ter onderbouwing van de keuze om de beschikbaarheidcomponent van acute zorg tot het A0-segment te rekenen en deze (grotendeels) vast te bekostigen. 4.1.1 Inleiding In het verzoek om een uitvoeringstoets heeft VWS aan CTG/ZAio verzocht om apart aandacht te besteden aan de bekostiging van de acute zorg in een model van prestatiebekostiging. Veel DBC’s komen zowel bij acute als electieve patiënten voor. Bij de bekostiging van acute zorg zijn daarom vooral de meerkosten van acuut verleende zorg ten opzichte van reguliere zorg van belang. Het ministerie van VWS heeft in een notitie voor de werkconferentie van 12 april 2005 de volgende criteria voor de beoordeling geformuleerd: − De bekostiging moet voldoende mogelijkheden bieden om de huidige bereikbaarheid van acute zorg niet te laten verslechteren. − De wijze van bekostiging moet voldoende prikkels bieden om doelmatigheid en betaalbaarheid van de organisatie van spoedeisende zorg te verbeteren. − De kwaliteit moet ten minste gelijk blijven en bij voorkeur verbeteren. CTG/ZAio heeft door Plexus Medical Group (Plexus) een onderzoek naar de acute zorgbekostiging in ziekenhuizen laten uitvoeren. Alvorens in te gaan op de wijze waarop voor deze uitvoeringstoets de problematiek van de acute zorg is bekeken, wordt hieronder kort ingegaan op de huidige wijze van bekostiging. Vervolgens wordt een samenvatting gegeven van de opzet en de conclusies van het Plexus-onderzoek. Aansluitend worden de gevolgen van de onderzoekresultaten voor een nieuwe bekostiging van de acute zorg besproken. Het integrale onderzoeksrapport is in de bijlage te vinden.

107

4.1.2 Huidige wijze van bekostiging en financiering Acute zorg vindt hoofdzakelijk plaats in ziekenhuizen. In de ZBC’s komt vrijwel geen acute zorg voor. In de ziekenhuizen vindt, op enkele uitzonderingen na, geen separate bekostiging van acute zorg plaats. De kosten van acute zorg zijn inbegrepen in de reguliere FB-parameters in het A-segment. Binnen de FB-systematiek speelt hierbij de adherentie (het aantal potentiële patiënten in het werkgebied van het ziekenhuis) een rol, zowel de klinische als poliklinische adherentie. Hiermee wordt onder meer invulling gegeven aan de beschikbaarheidkosten van een Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) in een ziekenhuis. De adherentiegebonden component maakt 10 tot 15% van de FB-kosten uit. Naast de adherentieparameter in het FB-budget, dekt de FB-parameter 'erkende beddencapaciteit' (die niet onderhandelbaar is) ook een deel van de vaste kosten (dit is circa 10% van het FB-budget). Naast de algemene FB-systematiek is sprake van enkele bijzondere budgettoeslagen voor acute zorg. Het betreft de volgende toeslagen: − Een toeslag voor ‘zware’-EHBO zorg (zes ziekenhuizen), dit betreft meestal ziekenhuizen in een grote stadsregio. − Een toeslag voor een traumacentrum (tien ziekenhuizen). − Een toeslag voor traumahelikopter (vier ziekenhuizen). − Een beschikbaarheidtoeslag (tien kleinere (locaties van) ziekenhuizen), dit is een met verzekeraars af te spreken toeslag, bedoeld om in perifere gebieden 24-uurs beschikbaarheid van spoedeisende zorg mogelijk te maken; en − Een toeslag voor multi-trauma zorg. Voor de financiering van acute zorg bestaan geen aparte tarieven. Dit geldt ook voor de kosten van de traumacentra en de traumahelikopters, die gedekt worden door verrekentarieven. In de DBC-tarieven zijn geen aparte tarieven voor acute zorg vastgesteld. Er is in 2005 wel sprake van een SEH-DBC, maar deze bestaat uit een uniforme opslag voor alle zorgvraag die via de SEH binnenkomt. Voor het overige zijn de kosten van acute zorgvoorzieningen via het kostprijsmodel toegerekend aan de verrichtingen en maken zij hierdoor deel uit van de DBCtarieven. Dat geldt dus ook voor de maximumtarieven van de ZBC’s, die overigens geen acute zorg aanbieden. In de bekostiging van specialisten zijn geen aparte regelingen voor spoedeisende hulp opgenomen. De beschikbaarheidtoeslag voor kleine ziekenhuizen heeft wel een component voor de vergoeding van een medisch specialist. Bij de honorering van specialisten spelen de door de wetenschappelijke verenigingen vastgestelde normtijden per DBC een belangrijke rol. Voorzover bekend is geen onderscheid gemaakt in normtijd tussen acute en electieve zorg (althans voorzover de prestaties zowel acuut als electief kunnen worden aangeboden).

108

4.1.3 Haalbaarheidsanalyse van de bekostiging acute zorg met DBC’s In bijlage A is het volledige onderzoeksrapport van Plexus opgenomen. In dat rapport worden de resultaten van een onderzoek naar de bekostiging onder zes ziekenhuizen besproken. In deze paragraaf volgt een samenvatting van de aanpak en de bevindingen. 19 Aanpak In de aanpak van het onderzoek luidt de centrale vraag als volgt: Kan de acute zorg in ziekenhuizen variabel bekostigd worden middels DBC’s? Indien DBC’s een adequaat bekostigingsinstrument moeten zijn, dan zijn de volgende drie criteria van toepassing: 1. de acute zorg moet helder af te bakenen zijn. 2. het volume moet in een jaar redelijk voorspelbaar zijn. 3. de feitelijke kosten van een (acute) DBC moeten overeenkomen met de vergoeding. Bij de bekostiging van de acute zorg bestaan een tweetal risico’s. Ten eerste bestaat het risico op perverse prikkels. Het is waarschijnlijk dat er meerkosten zijn voor acute zorg ten opzichte van de electieve zorg door de noodzaak om capaciteit te reserveren. Als nu voor acute zorg hogere tarieven zouden gelden en deze vorm van zorg niet goed af te bakenen blijkt, dan is er een prikkel om zoveel mogelijk zorgvraag als acuut aan te merken. Het tweede risico waar rekening mee moet worden gehouden is het volumerisico. Bij sterk wisselende volumina en grotendeels vaste kosten, loopt een instelling die kosten maakt voor spoedeisende zorg een risico op verlies door onderdekking; andersom ontstaat een risico voor de verzekeraars of premiebetalers door overwinst (positief bezettingsresultaat). Beide effecten zijn in verband met continuïteit van acute zorg maar ook vanuit kostenoogpunt ongewenst. Afbakening acute zorg Acute zorg wordt in het kader van de uitvoeringstoets gedefinieerd als zorg waarvan de patiënt aangeeft dat die direct behandeld moet worden. Alle spoedeisende zorgvragen vergen inzet van specifieke kennis en capaciteitsmiddelen. Van sommige capaciteitsmiddelen zou verwacht worden dat deze alleen voor de acute zorg ingezet worden.1 20 Andere capaciteitsmiddelen kunnen ook voor electieve zorg worden gebruikt: − operatiekamers (OK); − intensive care (IC); − opvang acute harthulp (CCU); − diagnostische afdelingen; − verpleegafdeling in de kliniek.

19 20

Zie voor een gedetailleerde beschrijving het onderzoeksrapport. Hierbij kan gedacht worden aan de SEH en het observatorium

109

In de acute zorg is in toenemende mate sprake van een ketenbenadering waarbij ambulancedienst, huisartsenpost en SEH samenwerken. Dit zijn samenwerkingsverbanden die sterk in ontwikkeling zijn. In het onderzoek is niet naar bekostiging in de zorgketen gekeken.22 21 De belangrijkste reden hiervoor is dat er nog te weinig gegevens bekend zijn over de resultaten hiervan. Bekostiging van de acute zorg mag echter geen belemmering vormen om een dergelijke samenwerking op te zetten. Het is overigens wel van belang om op te merken dat de traumazorg (traumacentra en traumahelikopter) niet in de analyse van Plexus is betrokken. Daarnaast zijn twee patiëntenstromen niet nader onderzocht: rechtstreekse spoedopnamen in de kliniek en spoedconsulten op de polikliniek. Voor de analyse is in het onderzoek de hierboven afgebakende acute zorg onderverdeeld in een vijftal zorgpaden. In onderstaande figuur is dit aangegeven.

Indeling acute zorg in zorgpaden (Bron: Plexus 2005)

De zorgpaden die hierboven zijn aangegeven verschillen in omvang per ziekenhuis. Overigens was het niet mogelijk om voor alle ziekenhuizen in het onderzoek het onderscheid te maken vanwege verschillen in registratie. Ook voor de CCU waren niet voldoende data beschikbaar om dit in het onderzoek te betrekken. Uit het onderzoek blijkt dat 15 tot 40% van de patiënten worden opgenomen na een bezoek aan de SEH. Als aandeel in het totaal aantal opnamen maken de opnamen via de SEH 30 tot 50% hiervan uit. Het aandeel van zorgpad 3 is overigens in alle ziekenhuizen het grootst.

21

110

Het CVZ heeft een opdracht gegeven voor nader onderzoek van de opzet van zorgketens voor de acute zorg.

Aandeel opnamen via de SEH in totaal aantal opnamen (Bron: Plexus 2005)

Conclusies uit het onderzoek Met de eerdergenoemde drie criteria (afbakening, volumevoorspelbaarheid en meerkosten) voor variabele DBC-bekostiging van acute zorg, concludeert het Plexus-onderzoek als volgt: 1.

Afbakening acute zorg Voor alle 5 zorgpaden blijkt de afbakening van de acute zorg ten opzichte van electieve zorg erg complex te zijn. Met name de organisatorische opzet bepaalt of een zorgvraag acuut of electief wordt behandeld. Het lijkt er overigens op dat dit meer een gevolg is van de gangbare praktijk, dan van een optimale inrichting van de acute zorg. Verder is de afbakening met de eerste lijn erg complex wat vooral voor zorgpaden 1 en 2 tot een verschuiving van en naar de eerste lijn (huisartsenpost) kan leiden. Tevens zal de grotere rol van de nurse-practitioner kunnen leiden tot verschuivingen van zorgpad 2 naar 1.

2.

Voorspelbaarheid volume acute zorgpaden Uit het onderzoek blijkt dat voor de zorgpaden 2, 3 en 4 de volumina redelijk tot goed zijn te voorspellen. Voor zorgpad 1 is dat lastiger, dit komt vooral door relatief lage aantallen. Dat speelt ook bij zorgpad 5 een rol. In onderstaand schema zijn de conclusies voor afbakening en volumebepaling samengevat.

111

3.

Zorgpad

Afbakening

Voorspelbaar volume

1

slecht

slecht

2

Matig/slecht

goed

3

Matig/slecht

goed

4

Matig/slecht

goed

5

slecht

slecht

Meerkosten acute zorg ten opzichte van electieve zorg Binnen de zorgpaden zijn de kosten van de SEH als vast aan te merken. De volledige kosten hiervan zijn ook als kosten van acute zorg aan te merken. De kosten van de SEH zijn vooral beschikbaarheidkosten waarmee ook pieken in het volume worden opgevangen. De kosten zijn echter vrijwel niet specifiek aan de verschillende zorgpaden toe te rekenen.

Voor de diagnostische afdelingen geldt dat de totale diagnostiekaanvragen vanuit de SEH maar een relatief beperkt deel van het totaal uitmaken. Vooral tijdens kantooruren zijn de kosten relatief beperkt. Tijdens avond-, nacht- en weekenduren (ANW) moet de diagnostiek wel beschikbaar zijn, ondanks een relatief laag productievolume. Vooral tijdens ANW-uren zijn de kosten daarom voornamelijk vast. De zorgpaden 4 en 5 maken een substantieel deel uit van het totale klinische volume (30-50%). Echter, na de opname verdwijnt het verschil tussen acute patiënten en electief opgenomen patiënten (met dezelfde diagnose). De acute zorgvraag wordt namelijk niet als zodanig geregistreerd in het klinische traject. Dat maakt een afzonderlijke kostenanalyse vrijwel onmogelijk. Het lijkt hierdoor wel aannemelijk dat er bij gegeven diagnose geen substantiële meerkostenkosten zijn voor acuut opgenomen patiënten ten opzichte van electief binnengekomen patiënten, anders dan de verschillen die door zorgzwaarte of zorgtype worden verklaard. 4.1.4 Marktordening en bekostiging van acute zorg In deze paragraaf komen de gevolgen van het Plexus-onderzoek voor de mogelijkheden voor de marktordening en de bekostiging van acute zorg aan de orde. Achtereenvolgens bespreken we de reguliere bekostiging van de acute zorg, de bekostiging van de medisch specialist en de financiering. De paragraaf wordt afgesloten met een korte beschouwing van de traumacentra. Voor een uitgebreide analyse van mogelijkheden voor deregulering van acute zorg zie bijvoorbeeld Varkevisser et al. 2003. Reguliere acute zorg Zoals in het begin van deze paragraaf is opgemerkt, kent de acute zorg binnen het model van de functiegerichte budgettering geen geoormerkte componenten. Uit het onderzoek blijkt dat er

112

voor een substantieel deel van de acute zorg ook geen reden is om dat te doen. Het onderscheid met electieve zorg is qua kostenbeslag bijna niet te maken. Bovendien blijkt ook organisatorisch de afbakening met electieve zorg in de praktijk complex. Binnen het ziekenhuis is verder een groot deel van de capaciteit op de kliniek zowel voor acute als electieve zorg inzetbaar. Uit het onderzoek komt ook naar voren dat na opname het onderscheid tussen acute en electieve patiënten verdwijnt. Voor de bekostiging betekent dit dat er geen onderscheid tussen acute en electieve zorg nodig is. Indien de markt- en productkenmerken voldoende helder zijn, kunnen ook DBC’s die zowel acuut als electief worden verricht eveneens in aanmerking komen voor overheveling naar het Bsegment. Dit staat enigszins op gespannen voet met het uitgangspunt van VWS dat acute zorg in beginsel niet in aanmerking komt voor verdere liberalisering. Maar omdat volgens het Plexusonderzoek het onderscheid tussen acute en electieve zorg op productniveau niet goed is te maken en er ook geen kostenverschillen bestaan, zijn er vanuit economisch oogpunt geen principiële bezwaren tegen een overheveling op lange termijn naar het B-segment. De reguliere acute zorg zou dus in een overgangsfase in het A1-segment geplaatst kunnen worden, en worden onderworpen aan gereguleerde of gesimuleerde concurrentie, volgens een van de vormen van prestatiebekostiging uit hoofdstuk 2. Beschikbaarheidfunctie Kostentechnisch is in het Plexus-onderzoek niet bepaald of de klinische trajecten volledig variabel bekostigd kunnen worden. In ieder geval lijkt dit voor de eerste twee fases (SEH en diagnostiek) niet het geval. Voor het vaststellen van de kosten van het gebruik van OK/IC/CCU is nader onderzoek nodig. De eerste aanwijzingen zijn dat de IC niet variabel kan worden bekostigd (zie ook bijlage B: ‘Addendum: Acute zorg op de Intensive Care Unit’ van Plexus). Bij de IC speelt ook de kwestie van planning van voldoende beschikbare capaciteit. De vraag is of dit door de markt in voldoende mate tot stand zal komen of stand wordt gehouden. Als dat niet het geval blijkt te zijn, zou er geen concurrentie op of om de markt plaats kunnen vinden, en zijn de resterende vormen van marktordening alleen concurrentie door vergelijking of geen concurrentie. De bekostiging van de IC-capaciteit zou dan binnen een A0-segment vorm moeten krijgen. Uit het onderzoek blijkt dat de kosten van de SEH en een deel van de bijbehorende diagnostische faciliteiten (voor een deel) productieonafhankelijk te zijn. Dit vormt de twee eerste stappen van de in het onderzoek onderscheiden vijf zorgtrajecten, zodat altijd een vast element in de kosten aanwezig is. Daarbij komt bovendien dat in zowel zorgtraject 1 als 5 sprake is van relatief onvoorspelbare volumina. Dat pleit voor een vaste, productieonafhankelijke bekostiging voor althans een deel van de acute zorg. In de huidige budgettering is dit ondervangen door de vaste en semi-variabele componenten. Een dergelijke vorm is ook in de nieuwe bekostiging denkbaar. Een contracteerplicht voor dit deel van de acute zorg waarborgt een goede lokale coördinatie van de acute zorg.

113

Een belangrijk onderdeel van de discussie om te bepalen welk deel vast en welk deel van de SEH variabel moet worden bekostigd, hangt af van het onderscheid tussen ‘normale’ en ANWuren. Voor ANW-uren is het aannemelijk dat het beschikbaarheidkosten betreft, die vast dienen worden te bekostigd. Gedurende die uren komen alleen spoedeisende gevallen binnen en daarvoor is een bepaalde capaciteit gereserveerd. Voor normale uren ligt deze discussie ingewikkelder. Gezien de afbakeningsproblemen tussen SEH en poliklinische behandeling is het namelijk maar de vraag of het overdag openhouden van de SEH leidt tot beschikbaarheidkosten. Het is immers voor het betreffende ziekenhuis een keuze om overdag de polikliniek en de SEH open te houden en of deze afdeling gescheiden zijn. Door het uitvoeren van DBC’s (al dan niet met een acuut karakter) worden de kosten voor de afdeling(en) gedekt. Uit het onderzoek van Plexus blijkt dat de afbakening tussen beide afdelingen zeer moeilijk te maken is. Voor wat betreft de kosten van de SEH en diagnostiek is ook het element van de bereikbaarheid van belang. In de huidige situatie wordt die gegarandeerd door een adequate spreiding over het land. In die gevallen waar ook de (huidige) budgetteringssystematiek te weinig soelaas biedt, wordt nu een kleinschaligheidstoeslag verstrekt. 22 Uit de analyses blijkt dat een dergelijke vorm noodzakelijk is om de beschikbaarheid van SEH faciliteiten in stand te houden. 23 De omvang van de SEH en diagnostiek die als vast moet worden aangemerkt zal, mede gezien de discussie over ‘normale’ en ANW-uren, nader bepaald dienen te worden. Voor de bekostigingsvorm zijn meerdere bekostigingsvormen mogelijk (zie hoofdstuk 2). Een budgetmodel sluit het meest aan bij de huidige systematiek voor bijvoorbeeld de beschikbaarheidtoeslag. Een andere vorm is een toeslag op de DBC-tarieven voor electieve zorg. Een nadeel daarvan is dat er een perverse prikkel van uit kan gaan omdat dit overregistratie van acute DBC’s in de hand werkt. De optimale vorm van bekostiging zal nader dienen te worden uitgewerkt. Bekostiging (vrijgevestigd) medisch specialist In de huidige bekostiging van medisch specialisten zijn geen aparte componenten voor acute zorg opgenomen. In zorgpad 1, zoals beschreven in het onderzoek van Plexus , speelt de arts geen rol. Het is echter wel aan te bevelen om bij de vaste vergoeding voor de SEH en diagnostiek ook een vaste vergoeding toe te kennen voor de medisch specialistische inzet, net zoals nu het geval is bij kleine ziekenhuizen.

22

In 2003 is het FB-model aangepast. De vaste en semi-variabele budgetcomponenten zijn toen verlaagd ten gunste

van de productie gerelateerde parameters. Dit heeft het probleem van beschikbaarheidkosten van kleine (locaties van) ziekenhuizen vergroot. 23

Dit laat onverlet dat in de organisatie van acute zorg wellicht doelmatigheidswinst te behalen is, onder meer door de

acute zorgketen anders in te richten. Dit aspect is niet onderzocht.

114

Financiering acute zorg In de DBC-systematiek van 2005 wordt voor de SEH gewerkt met een landelijk uniforme SEHDBC. In de wijzigingsvoorstellen voor 2006 wordt een toeslag op de reguliere DBC uitgewerkt. Gelet op de uitkomsten van het onderzoek van Plexus, lijkt dat geen gewenste ontwikkeling. Immers, van een dergelijke toeslag kan een verkeerde prikkel uitgaan als de afbakening tussen electieve en acute zorg niet scherp te maken is. Bij vrije prijsonderhandelingen onder bijvoorbeeld maximumtarieven en een DBC-opslag voor acute zorg, hebben zorgaanbieders immers een prikkel om zoveel mogelijk zorg als acuut te registreren. De keuze voor de wijze van financieren van het A0-segment is in paragraaf 2.2.2 reeds aan de orde gekomen. Specifiek kan, met betrekking tot de acute zorg, gezegd worden dat het financieren op basis van (al dan niet geoormerkte) opslagen te veel nadelen met zich meebrengt (vervuiling van kostprijzen of, bij geoormerkte tarieven, te weinig prikkels voor de verzekeraar om de acute zorg doelmatig te laten organiseren). Financiering van de beschikbaarheidkosten van acute zorg op basis van een fonds of rechtstreeks uit de centrale kas lijkt hiervoor een geschiktere oplossing. Traumazorg De traumazorg is weliswaar een onderdeel van de acute zorgketen, maar valt buiten de scope van het Plexusonderzoek. Voor de bekostiging van specifieke traumazorg kunnen op basis van dit onderzoek geen conclusies worden getrokken. In de huidige bekostiging van traumazorg is sprake van een tweedeling: er valt een zorginhoudelijke en een logistieke component te onderscheiden. Vooral dit laatste onderdeel, dat de (beschikbaarheids-) kosten van het traumateam en kosten van vervoermiddelen (auto, helikopter) dekt, is in de huidige vaste toeslagen begrepen. Deze vorm van acute zorg zal naar verwachting in het A0-segment blijven, waarbij een vorm van vaste bekostiging voor de logistieke component aangewezen lijkt. Het dient nader uitgewerkt te worden of de financiering volgens de huidige methode moet blijven plaatsvinden (via toeslagen op de DBC-tarieven) of dat specifieke tarieven moeten worden ontwikkeld.

4.2

Topklinische zorg Hoewel topklinische zorg voor meer ziekenhuizen van toepassing is dan bijvoorbeeld de academische component (zie volgende paragraaf), betreft het een relatief beperkt aantal ziekenhuizen. In het verzoek om een uitvoeringstoets is niet apart gevraagd om een afzonderlijke benadering van de topklinische zorg. Gezien het bijzondere karakter van deze zorg (complex, coördinatie vereist, er is nog steeds sprake van centrale aanbodregulering) wordt er in deze toets toch apart aandacht aan besteed. Het wettelijk kader (de WBMV) voor de topklinische zorg is aan bod gekomen in paragraaf 1.2.4.

115

4.2.1 Achtergrond In Nederland worden negentien perifere ziekenhuizen beschouwd als zogenaamde topklinische ziekenhuizen. Een aantal van de topklinische ziekenhuizen is aangewezen om, in het kader van de WBMV (artikel 2), een aantal bijzondere medische verrichtingen uit te voeren. Voor artikel 2 gaat het om bijzonder complexe medische zorg, zoals bijvoorbeeld transplantaties, hartchirurgie en dialyse. De artikel 8-verrichtingen mogen wel door alle topklinische ziekenhuizen worden uitgevoerd, vooraf moet hier wel toestemming voor zijn verleend. Het betreft minder complexe verrichtingen, waarvoor echter nog wel geldt dat de kwaliteit door het reguleren van de capaciteit gewaarborgd wordt. In beide gevallen betreft het (bijzonder) complexe medische zorg die door een beperkt aantal zorgverleners mag worden aangeboden. Ook voor deze zorg dient een bekostigingsmodel te worden ontwikkeld. Zoals eerder opgemerkt in paragraaf 1.2.4, is de minister van VWS ondanks de noodzaak tot regulering van complexe zorg, wel voornemens te blijven onderzoeken welke vormen van complexe zorg kunnen overgaan naar de reguliere gezondheidszorg. Dit gebeurt aan de hand van vastgestelde criteria: voorzover het geen aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek gekoppelde zorg betreft, de toegankelijkheid in termen van beschikbaarheid gewaarborgd zijn, er een uitgewerkt kwaliteitsbeleid bestaat en de indicatiestelling voldoende is uitgekristalliseerd, kan de complexe zorg overgeheveld worden naar de reguliere ziekenhuiszorg. 4.2.2 Segmentering Er zijn zowel redenen om topklinische zorg onder het A0-segment te scharen als om deze zorg in het A1-segment in te delen. Enerzijds bestaan er hoge toetredingsdrempels omdat topklinische zorg in hoge mate specifieke zorg betreft die door een beperkt aantal ziekenhuizen mag worden aangeboden. Dit pleit voor inpassing van topklinische zorg in het A0-segment. Ook is er bij een hoge kapitaalintensiteit een vaste kostencomponent aanwezig. Voor deze vormen van topklinische zorg zijn de bekostigingssystemen (zoals vast budget, fondsconstructie, geoormerkte toeslag, vergoeding door de centrale kas, lumpsumtarief via de regionale marktleider of een vast bedrag per verzekerde) die in paragraaf 2.2.2 zijn beschreven, voor het A0-segment het meest geschikt. Vooral de onder artikel 2 WBMV vallende topklinische zorg zoals orgaantransplantatie lijkt aan de hierboven beschreven kenmerken te voldoen. Anderzijds hebben de kosten van veel topklinische zorg waarschijnlijk (voornamelijk) een variabel karakter, wat pleit voor inpassing van dergelijke WBMV-zorg in het A1-segment. Vormen van variabele bekostiging zijn mogelijk indien het volume en de bijbehorende schadelast voor verzekeraars redelijk voorspelbaar is (zie ook de criteria die gehanteerd zijn bij het onderzoek naar de vraag of acute zorg met DBC’s kan worden bekostigd). Vooral onder artikel 8 WBMV vallende topklinische zorg zoals dialyse lijkt te voldoen aan deze kenmerken.

116

4.2.3 Marktordening en bekostiging Voor onder artikel 2 WBMV vallende topklinische zorg is de coördinatie van het zorgproces belangrijker dan een sterke prijsconcurrentie. Voor dit deel van de topklinische zorg is wellicht geen concurrentie mogelijk, maar als de topklinische DBC’s voldoende kostenhomogene prestatiebeschrijvingen geven is concurrentie door vergelijking een mogelijkheid om prestatieprikkels in te bouwen. Door de hoge kapitaalintensiteit en de bijbehorende (semi-)vaste kosten ligt indeling in het A0-segment met vaste bekostiging derhalve voor de hand. Bij vaste bekostiging bestaat een kans op wachtlijsten omdat vooraf een te lage inschatting kan worden gemaakt van het volume, wat tot capaciteitsproblemen kan leiden. Zoals in de vorige paragraaf beargumenteerd werd, kan onder artikel 8 WBMV vallende topklinische zorg tot het A1-segment worden gerekend en bekostigd worden volgens een van de modellen voor gereguleerde of gesimuleerde concurrentie zoals beschreven in hoofdstuk 2 . Aangezien niet alle ziekenhuizen topklinische zorg leveren, maakt dit het vergelijken van alle ziekenhuizen onderling minder goed mogelijk. Ook leveren verschillende topklinische ziekenhuizen diverse vormen van topklinische zorg. In bekostigingssystemen met maatstafconcurrentie moet met deze heterogeniteit van instellingen rekening worden gehouden. In het vervolg van het herreguleringstraject wordt hierop dieper ingegaan. Omdat niet alle ziekenhuizen topklinische zorg mogen leveren, zal er in een regio vaak maar één ziekenhuis topklinische zorg leveren, wat in de onderhandelingen met de zorgverzekeraar een machtspositie oplevert. Omdat de Wmg alleen op volledige geliberaliseerde deelmarkten misbruik van aanmerkelijke marktmacht ex ante kan reguleren, is hiervoor alleen het ex posttoezicht van de Mededingingswet beschikbaar.

4.3

De academische component De academische component is in paragraaf 2.2.3 summier besproken. Gezien het belang van de academische component voor de innovatie van ziekenhuiszorg worden in deze paragraaf de specifieke elementen voor de bekostiging van de academische component behandeld. 4.3.1 Achtergrond In het huidige systeem is de academische component het verschil per instelling tussen het historisch gegroeide budget en het FB-budget. Met deze component worden de academische ziekenhuizen geacht drie specifiek academische functies te bekostigen: 1. opleiding; 2. innovatie en ontwikkeling; 3. topreferente zorg.

117

Een kostenonderscheid per functie gebaseerd op werkelijke kosten kan tot op heden door de academische ziekenhuizen niet gemaakt worden. Deze ziekenhuizen krijgen daarom nu nog een vergoeding op macroniveau voor hun academische functie. De huidige bekostiging bevat een beleidsmatige opsplitsing naar de drie onderdelen van de academische component. 1. Opleiding. Tot op heden wordt de opleiding tot basisarts zowel uit de academische component als uit subsidies van het Ministerie van OC&W bekostigd. De medische beroepsopleiding wordt nu nog bekostigd via het FB-budget van de ziekenhuizen. De opleidingskosten zijn niet opgenomen in het DBC-tarief. 2. Innovatie en ontwikkeling. Academisch onderzoek wordt daarnaast bekostigd uit de rijksbijdrage van het Ministerie van OC&W. Bovendien kan specifiek onderzoek bekostigd worden door de zogenaamde tweede en derde geldstromen, zoals stichtingen als NWO en het bedrijfsleven. 3. Topreferente zorg. Topreferente zorg is per instelling de sluitpost van de berekening van de omvang van de academische component per ziekenhuis. Op topreferente zorg wordt een indexering voor demografische groei toegepast. Tot 2006 ontvangt ieder academisch ziekenhuis eenzelfde bedrag voor de demografische groei. Om de nieuwe bekostigingsmethode goed te kunnen onderbouwen is het belangrijk dat voor de academische component de onderliggende prestaties beschreven worden. Immers, indien niet duidelijk is op welke prestaties de aanspraak op de academische component is gebaseerd, en dan vooral het deel voor topreferente zorg, zou de financiering van de academische component onder begrotingsdruk kunnen komen te staan. Aan deze prestatieomschrijvingen kunnen vervolgens kosten toegerekend worden, waarna ontwikkeling van een adequate bekostigingsmethode mogelijk is. Voor alle drie de onderdelen van de academische zorg is dit in deze notitie verder uitgewerkt. Zolang geen goede prestatieomschrijvingen en kostentoerekening tot stand is gekomen, kan er geen concurrentie op of om deze markt plaatsvinden en eveneens geen vorm van prestatiebekostiging worden geïntroduceerd. Dit betekent dat partijen een prikkel hebben om de bestaande vormen van intransparantie in stand te houden. Niettemin zijn de (brancheorganisaties van) academische ziekenhuizen en de zorgverzekeraars een traject gestart ter onderbouwing van de academische component. 4.3.2. Opleiding Opleiden in de zorg wordt gezien als een belangrijke maatschappelijke taak om de toegankelijkheid van de zorg in de toekomst te blijven waarborgen en een voldoende gekwalificeerd aanbod te bewerkstelligen in verband met evenwichtige marktverhoudingen. Door alle ziekenhuizen wordt in principe een vorm van opleiding verzorgd. De opleiding tot verpleegkundige en de opleiding van medisch specialisten (agio's) wordt door alle ziekenhuizen geleverd. Alleen in de academische ziekenhuizen wordt de opleiding tot basisarts verzorgd. Aan de hand van het aantal opleidingsjaren of het aantal afgestudeerden in een jaar voor een bepaalde opleiding zou een prestatiebeschrijving opgesteld kunnen worden.

118

De kostentoerekening voor het onderdeel opleiding leidt niet tot problemen. Immers, per specialisme kunnen de kosten van een opleidingsjaar (aantal uren, studiemateriaal etc.) betrekkelijk eenvoudig in kaart gebracht worden. Het is dus goed mogelijk om de kostentoerekening goed aan te laten sluiten bij de prestatiebeschrijvingen. De bekostiging van opleidingen in de zorg zullen in de toekomst buiten de onderhandelingen tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder gehouden worden. Voor de korte termijn (2006) blijft de vergoeding voor opleidingen een deel van het budget. Dit wordt straks gefinancierd via een toeslag op het tarief (het verrekenpercentage). Na 2006 zal de financiering eventueel via een fonds gaan lopen. Feitelijk kan dit opleidingsfonds gezien worden als een van de bekostigingsmodellen binnen het A0-segment.

4.3.3 Innovatie en ontwikkeling In academische ziekenhuizen wordt medisch-wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd. Het doel van medisch-wetenschappelijk onderzoek is het achterhalen van de oorzaken van ziekten en het vinden van betere behandelmethoden. Daarbij kan gedacht worden aan effectievere geneesmiddelen, nieuwe medische hulpmiddelen, nauwkeurigere diagnostiek of betere operatietechnieken. Medisch-wetenschappelijk onderzoek kan opgesplitst worden in experimentele geneeskunde (innovatie) en fundamenteel onderzoek (ontwikkeling). Bij fundamenteel onderzoek kan gedacht worden aan laboratoriumonderzoeken of in een verder stadium dierproeven en onderzoek bij mensen. Pas in de laatste fase is sprake van experimentele geneeskunde. Voor experimentele geneeskunde is van tevoren een prestatiebeschrijving op basis van de DBC-systematiek te geven indien de onderbouwing middels het zorgprofiel voldoende duidelijk is. Voor de prestatieafbakening van fundamenteel onderzoek kan aangesloten worden bij de praktijk binnen de universiteiten. Prestatieomschrijvingen door middel van het aantal (eventueel met impactfactor gewogen) publicaties en citaties, beoordelingen bij visitaties (eigenlijk de kwaliteit) en het aantal patenten komen dan in beeld. De kostentoerekening voor experimentele geneeskunde kan via de DBC-systematiek verlopen. Voor fundamenteel onderzoek is de kostentoerekening aanzienlijk lastiger. Een oplossing hiervoor zou kunnen zijn om de academische ziekenhuizen te benchmarken op de geleverde onderzoeksprestaties (afgebakend met de hierboven beschreven indicatoren) ten opzichte van het onderzoeksdeel van de academische component. Door de ziekenhuizen onderling te vergelijken wordt de best (of average) practice zichtbaar. Het door de benchmark gevonden haalbare kostenniveau kan het startpunt zijn voor een prestatiebekostigingssysteem. Door financiële consequenties te verbinden aan de vergelijking krijgen partijen een prikkel om doelmatig te produceren. De ondoelmatige instellingen zullen zich dan op de best (of average) practice richten. Als ook kwalitatieve aspecten worden

119

meegenomen in de benchmark, bestaat er geen gevaar dat instellingen onnodig op kwaliteit bezuinigen. Voor de segmentering kan dit onderdeel van de academische component gerekend worden tot het A0-segment.

4.3.4 Topreferente zorg Topreferente zorg is zorg waarvoor het academische ziekenhuis voor de betrokken patiënten de laatste toevlucht ('last resort') is. Bij topreferente zorg gaat het veelal om moeilijke, dure of weinig voorkomende vormen van diagnostiek en behandeling, die een zeer specialistische kennis vereisen. Patiënten die topreferente zorg behoeven, hebben vaak meerdere met elkaar samenhangende aandoeningen of eenvoudige aandoeningen met complicaties. Hierna volgt een eerste aanzet tot twee mogelijke richtingen waarlangs de topreferente zorg kan worden afgebakend. Beide opties behoeven nog nadere uitwerking. Afbakeningsoptie 1 Eén van de kenmerken van topreferente zorg is dat er vaak sprake is van zorg die geleverd wordt na doorverwijzing. Echter, het criterium ‘doorverwijzing’ is moeilijk hanteerbaar als prestatieafbakening. Enerzijds omdat patiënten ook direct bij het academische ziekenhuis aankloppen en anderzijds omdat niet iedere verwijzing direct tot topreferente zorg hoeft te leiden. Afbakeningsoptie 2 Bij topreferente zorg is sprake van een afwijkende zorgzwaarte als gevolg van de bijzondere casuïstiek (co-morbiditeit, sterfte, complicaties), dan wel van extra prestaties bij de betreffende DBC. Een andere mogelijke maatstaf voor topreferente zorg zou dus zorgzwaarte kunnen zijn. Zorgzwaarte uit zich in een afwijkend zorgprofiel of door een relatief zware belasting die niet uit het profiel kan worden afgeleid. Bij een relatief zware belasting kan gedacht worden aan een bovengemiddelde duur van de kenmerkende medisch specialistische verrichting. Een afwijkend zorgprofiel kan blijken uit het aantal klinische verpleegdagen, labverrichtingen, intercollegiale consulten of IC-dagen. Een afwijkend zorgprofiel kan echter ook ontstaan door ondoelmatigheid. Het is daarom lastig vast te stellen wanneer een afwijkend zorgprofiel niet-beïnvloedbaar is. Extra prestaties bij een betreffende DBC kunnen worden gekwantificeerd door de aanvullende prestatiebeschrijvingen te registreren. Op voorhand is echter niet duidelijk welke aanvullende prestaties door het ziekenhuis worden geleverd. Daarnaast is het de vraag of de betreffende zorg alleen voor academische ziekenhuizen geldt. Bij de instellingen moet dus geïnventariseerd worden welke prestaties het hier kan betreffen. Vervolgens kunnen er dan aparte prestatiebeschrijvingen voor deze extra prestaties worden vastgesteld. Kostentoerekening voor topreferente zorg zou plaats kunnen vinden op basis van de integrale kostprijzen van de afwijking in de zorgprofielen (indien mogelijk geschoond voor ruis). Ga

120

bijvoorbeeld uit van gemiddelde kostenverschillen. Het gemiddelde kostenverschil per DBC kan dan vermenigvuldigd worden met het aantal topreferente DBC's. Voor de bekostiging van topreferente zorg zouden prestatiebeschrijvingen moeten worden gemaakt voor de geïdentificeerde extra prestaties. Hiermee kan dan kostentoerekening plaatsvinden op basis van volledig variabele integrale kostprijzen. Wel is er een minder goede doelmatigheidsprikkel als beïnvloedbare afwijkingen in het zorgprofiel vergoed worden. Analoog aan de discussie in de vorige paragraaf, over topklinische zorg, kan ook voor de topreferente zorg gesteld worden dat deze tot het A0-segment gerekend moet worden. Immers, ook voor deze specialistische zorg is sprake van een grotere nadruk op coördinatie.

4.4

Opleidingen In hoofdstuk 1 staat reeds beschreven dat een groot deel van de opleidingen in de nabije toekomst wordt bekostigd uit een opleidingsfonds. In 2006 is een begin gemaakt met de herstructurering van de opleidingsbekostiging. Hoewel het opleidingsfonds buiten het kader van de uitvoeringstoets valt, is er sprake van een wisselwerking tussen opleidingen en herregulering van de ziekenhuisbekostiging. In deze paragraaf wordt derhalve aandacht besteed aan de bekostiging van opleidingen. 4.4.1 Achtergrond Voor een specifiek deel van de opleidingen (vooral medisch specialisten en enkele andere opleidingen) vindt bekostiging plaats middels een opleidingsfonds. Deze kosten maken geen deel uit van de prestatiebekostiging. Afhankelijk van de uiteindelijk gekozen wijze van financiering staat dit los van de prijsregulering in het A-segment. De kosten maken namelijk geen deel uit van de kosten die worden betrokken bij het vaststellen van de (gereguleerde) tarieven. Het deel van de opleidingen (inclusief de bijscholing) dat niet afzonderlijk via een opleidingsorgaan wordt vergoed, maakt deel uit van de ‘reguliere’ prestatiebekostiging. Ziekenhuizen dienen daarom met de overgekomen tarieven ook de bekostiging van dit opleidingendeel te dekken. 4.4.2 Marktordening en bekostiging Het grootste gedeelte van de opleidingen zal binnen het opleidingsfonds vallen. De facto is dus gekozen om de markt voor opleidingen niet te onderwerpen aan een vorm van concurrentie. Op de schoning van de tarieven voor deze opleidingen na, zijn er – mits wordt voldaan aan de in hoofdstuk 1 beschreven voorwaarden – nauwelijks gevolgen voor de bekostiging. Bij de

121

segmentering zullen de kosten naar de segmenten moeten worden toegerekend. Dit vraagt om heldere richtlijnen bij de kostentoerekening. Voor het deel van de opleidingen dat buiten het opleidingsfonds valt, moet worden gewaarborgd dat deze opleidingen wel worden aangeboden. Hiervoor zijn goede kwaliteitsindicatoren over de opleidingen noodzakelijk. Bij het ontbreken van goede kwaliteitsinformatie bestaat bij het invoeren van vormen van concurrentie voor ziekenhuiszorg in de markt immers een prikkel tot kostenminimalisatie op aanpalende terreinen als opleidingen. 4.4.3 De overgang naar een opleidingsfonds In het transitiemodel is nog deels sprake van bekostiging via het FB-model en de lumpsumbekostiging. Vooruitlopend op de gewijzigde vergoedingsstructuur voor opleidingen in het eindmodel, vindt binnen het budget een herschikking van de opleidingsgerelateerde budgetcomponenten plaats. De vergoedingsbedragen zijn daarnaast gewijzigd. De financiering loopt nog via een toeslag op de tarieven voor het A-segment. De herschikking is budgetneutraal uitgevoerd, zowel macro als op instellingsniveau.

4.5

Dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen Vrijwel alle ziekenhuizen hebben te maken met de problematiek rondom de bekostiging van dure geneesmiddelen. Daarnaast is het afgelopen jaar gebleken dat het een maatschappelijk gevoelig onderwerp betreft, met name als het gaat om verstrekking van dure geneesmiddelen in de laatste levensfase. In de uitvoeringstoets wordt in deze paragraaf daarom apart aandacht besteed aan dure geneesmiddelen. 4.5.1 Achtergrond Sinds 2001 is sprake van een apart bekostigingsregime voor dure geneesmiddelen. Geneesmiddelen die aan bepaalde criteria voldoen, komen in aanmerking voor extra vergoeding via het FB-budget. Aanleiding hiervoor was dat de kosten van specifieke geneesmiddelen veel sterker stegen dan de gemiddelde kosten van het ziekenhuis. Tot dan toe werden de kosten geacht uit het FB-budget te kunnen worden gedekt. In de regeling die werd geïntroduceerd werd aanvankelijk uitgegaan van een maximumvergoeding van 75% van de netto inkoopkosten. Over het vergoedingspercentage dienden instellingen met de zorgverzekeraars te onderhandelen. De kosten van dure geneesmiddelen werden (tot de invoering van de DBC’s) afzonderlijk gedeclareerd. Eind 2004 is een (publieke) discussie ontstaan over de effecten van dit systeem. Vooral het element van de onderhandelingen over de vergoeding bleek door patiënten en aanbieders niet geaccepteerd te worden. Men was beducht voor het ontstaan van ‘postcodegeneeskunde’: afhankelijk van de uitkomsten van de lokale onderhandelingen zou een patiënt wel of niet in

122

aanmerking komen voor toepassing van dure geneesmiddelen. Hoewel in een onderzoek van het ministerie van VWS niet kon worden aangetoond dat individuele patiënten daadwerkelijk adequate zorg werd onthouden, toonde de minister van VWS zich gevoelig voor de argumenten van de patiëntenorganisaties en aanbieders. Met ingang van 2006 wordt de maximumvergoeding omgezet in een vaste vergoeding van 80% van de netto inkoopkosten. Hiermee heeft de minister eigenlijk bepaald dat dure geneesmiddelen niet in een segment met prijsonderhandelingen thuishoren. Immers, dan zouden dezelfde discussies zich weer kunnen voordoen zodra selectief contracteren en prijsonderhandelingen hun intrede doen in de bekostiging van geneesmiddelen. Voor de bekostiging van weesgeneesmiddelen speelt een soortgelijke discussie. Deze geneesmiddelen kennen een veel smallere toepassing dan de dure geneesmiddelen en ze worden eigenlijk alleen in academische ziekenhuizen toegepast. Voor 2006 wordt voor de bekostiging van deze middelen uitgegaan van een vaste vergoeding van 95% van de inkoopkosten indien aan een aantal criteria wordt voldaan. 4.5.2 Marktordening, bekostiging en tarifering van dure geneesmiddelen In het huidige bekostigingsmodel worden de kosten van dure geneesmiddelen in het budget van de instelling opgenomen en via het verrekentarief gefinancierd. In de kostenonderbouwing van de DBC-tarieven zijn de dure geneesmiddelen niet specifiek aan DBC’s toegerekend, maar via algemene verdeelsleutels opgenomen. Met andere woorden: de kosten worden nu generiek verdeeld over alle DBC’s en alle patiënten/zorgverzekeraars. De markt voor geneesmiddelen kenmerkt zich onder meer door zeer hoge ontwikkelkosten, langdurige patenten en hoge prijzen voor merkgeneesmiddelen en relatief goedkope generieke geneesmiddelen. Daarnaast kent deze markt een lange productiekolom van fabrikanten, groothandelaren, 'detailhandelaren' als ziekenhuizen, apotheken en huisartsen en de patiënten als eindgebruikers. Een keuze voor een prestatiebekostigingssysteem voor een van de schakels in deze verticale productiekolom kan dan ook niet los gezien worden van de marktordening van de overige schakels in de productieketen. Ook bestaan er doorgaans substitutiemogelijkheden tussen farmaciegebruik en intramurale zorg. Niettemin zijn voor ziekenhuizen de kosten van dure geneesmiddelen (met name die voor patiënten in de laatste levensfase) grotendeels exogeen. In deze uitvoeringstoets wordt niet verder ingegaan op de eerder genoemde institutionele aspecten van de geneesmiddelenmarkt. Wel komt de markt voor eindgebruik van dure geneesmiddelen aan de orde. Het gebruik van dure geneesmiddelen en ook weesgeneesmiddelen door ziekenhuizen leent zich in beginsel goed voor variabele DBCbekostiging. Het gaat uiteindelijk om zorggebruik per patiënt, dat binnen de ziekenhuizen ook goed geregistreerd wordt. In het financieringsmodel dat voor de DBC-invoering werd gebruikt, werden de dure geneesmiddelen dan ook per stofnaam gedeclareerd tegen de inkoopkosten. Dit is in principe een transparante methode die uit een oogpunt van schadelastverdeling ook

123

voordelen heeft. Bovendien kunnen dan per verzekeraar ook hoge kosten die binnen het systeem van risicoverevening onder de hogekostenverevening (er geldt een HKV-grens van 12.500 euro) vallen, per patiënt inzichtelijk worden gemaakt. Daarmee wordt het risico voor de verzekeraar beperkt wat ook de toegankelijkheid voor de verzekerde patiënt tot deze zorg ten goede komt. Bovenstaand systeem vergt een aanpassing van het kostprijsmodel dat voor de DBC-tarifering wordt gebruikt. Doordat er al verrichtingcodes voor dure geneesmiddelen worden gebruikt, is een dergelijke aanpassing in principe mogelijk. Een complicatie daarbij is echter dat de kostenhomogeniteit van de behandeling waarschijnlijk laag is omdat bijvoorbeeld de periode van behandeling en de dosering per patiënt kunnen sterk verschillen. De geringe kostenhomogeniteit is alleen geen probleem voor instellingen die hoge volumina realiseren voor deze behandelingen. Het typeren van specifieke medicamenteuze behandelvormen kan in beginsel via aanpassingen in de codering van de behandeling van de betreffende DBC worden gerealiseerd. Vanwege het in de vorige paragraaf geschetste gevaar op lokaal gedifferentieerde voorschrijving van dure geneesmiddelen (‘postcodegeneeskunde’) als gevolg van prijsonderhandelingen, is de maatschappelijke en bestuurlijke koers echter dat dure geneesmiddelen binnen het A0-segment worden ondergebracht. Het uitgangspunt dat slechts 80% van de netto inkoopkosten wordt vergoed, is tot stand gekomen tegen de context van een budgetmodel met de mogelijkheid tot substitutie van kosten. Dit substitutiebeginsel kan worden gehandhaafd door de dure geneesmiddelen als een generieke toeslag op de DBC’s te bekostigen. Bij de kostprijscalculatie van de DBC’s worden dan de geneesmiddelkosten gemiddeld toegerekend aan de verrichtingen. Bij een keuze voor gereguleerde DBC-tarieven voor behandelingen met dure geneesmiddelen zou ook dan weer gekozen kunnen worden voor een ‘eigen bijdrage’ van de aanbieder. De kosten worden dan weer generiek verdeeld over alle DBC’s en alle patiënten/zorgverzekeraars.

4.6

Samenvatting Deze paragraaf stelt de belangrijkste punten voor de marktordening en bekostiging van de verschillende delen van het A0-segment nog eens aan de orde. Een door Plexus Medical Group uitgevoerd onderzoek laat zien dat reguliere acute zorg lastig is af te bakenen van electieve zorg. Bovendien kan er na opname geen onderscheid gemaakt worden tussen acuut en electief opgenomen patiënten. Ook zijn er geen aanwijzingen voor meerkosten van acute zorg boven electieve zorg (bij gegeven diagnose). De reguliere acute zorg kan derhalve in het A1-segment vallen en bekostigd worden met een van de modellen voor gereguleerde of gesimuleerde concurrentie (zie hoofdstuk 2).

124

Voor de beschikbaarheidkosten van acute zorg is vooral van belang dat de landelijke eisen ten aanzien van bereikbaarheid vrije concurrentie vrijwel uitsluiten. Voor specifieke functies als de traumavoorzieningen is concentratie uit oogpunt van kwaliteit gewenst. Dat betekent dat deze voorzieningen niet breed verspreid zullen zijn over de aanbieders, met als gevolg een relatieve machtspositie voor de desbetreffende aanbieder. De hoge beschikbaarheidkosten van deze functies zijn bovendien niet een op een aan geleverde productie te relateren of zouden tot onevenredig hoge prijzen leiden. Concurrentie door aanbesteding of geen concurrentie lijken aangewezen vormen van marktordening voor dit deel van het A0-segment. Vaste bekostiging middels een budgetmodel met contracteerplicht zorgt voor een goede coördinatie van acute zorg en voorkomt prikkels tot overregistratie van acute zorg. Voor de onder artikel 2 WBMV vallende topklinische zorg geldt dat uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid een centrale sturing plaatsvindt waardoor het aantal aanbieders beperkt gehouden wordt. Het gaat om complexe zorgvormen met een hoge kapitaalintensiteit. Er is de facto sprake van regionale monopolies voor deze zorgvormen. Voor dit deel van het A0segment is vaste bekostiging zonder vormen van concurrentie goed mogelijk. De onder artikel 8 WBMV vallende topklinische zorg is doorgaans minder kapitaalintensief en kan binnen het A1segment variabel bekostigd worden. De academische component respectievelijk de daaruit bekostigde topreferentiefunctie komt alleen bij de acht academische ziekenhuizen voor. Deze zorg is niet in specifieke DBC's uit te drukken. De hoge kennisinvesteringen voor topreferente zorg vormen hoge toetredingsbarrières, waardoor concurrentie door aanbesteding hier minder geschikt lijkt, maar maatstafconcurrentie mogelijk is. Hiervoor is wel een nadere afbakening en prestatieomschrijving van de topreferente zorg noodzakelijk. Door de (brancheorganisaties van) academische ziekenhuizen en zorgverzekeraars wordt momenteel gewerkt aan een dergelijke legitimering van de academische component. Opleidingen in de zorg worden breed binnen de instellingen aangeboden. De financiering loopt nu via de budgetten en een opslag op de DBC-tarieven. Hierdoor ontstaat een ongewenst verschil tussen instellingen die wel en instellingen die geen opleidingen verzorgen. De minister heeft besloten dat er een aparte bekostigingstructuur komt voor de opleidingen, waarmee deze buiten de DBC-systematiek worden gehouden. In 2007 wordt besloten over de inrichting van een opleidingfonds. Dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen zijn door het ministerie van VWS in 2005 uitgesloten van vrije prijsvorming. Voor dure geneesmiddelen geldt dat -onder druk van aanbieders en patiëntenorganisaties- door middel van regulering de toegang tot de zorg gewaarborgd wordt en wel in gelijke mate bij alle aanbieders. Regionale verschillen als gevolg van prijsonderhandelingen tussen aanbieders en verzekeraar waren binnen grenzen mogelijk, maar de minister van VWS heeft een vaste vergoeding voorgeschreven (geen ‘postcodegeneeskunde’). Voor weesgeneesmiddelen wordt concentratie van de toepassing

125

binnen de academische ziekenhuizen uit oogpunt van kwaliteit wenselijk geacht. Dure geneesmiddelen worden nu als een generieke toeslag op de DBC’s gefinancierd en via een budgetmodel bekostigd. Bekostiging via DBC's of andere vormen kunnen nader worden onderzocht en uitgewerkt.

126

5.

Technische uitwerking elementen prestatiebekostiging In de vorige hoofdstukken is in grote lijnen een voorstel uiteengezet voor een nieuw bekostigingsmodel voor het A-segment. Behalve op de hoofdlijnen van een systeem van prestatiebekostiging moet bij het ontwerp van een reguleringsmodel goed op de institutionele details worden gelet. In dit hoofdstuk wordt daarom in meer detail ingegaan op enkele elementen die van belang zijn bij de keuze voor het bekostigingsmodel. Het betreft de volgende onderwerpen: − groepering van DBC’s; − niet-beïnvloedbare kostenfactoren; − belang van kwaliteit en innovatie. Naast deze drie elementen, is nog een aantal bijzondere onderwerpen die niet aan bod komen in deze uitvoeringstoets, maar die wel van belang zijn voor een goed werkend bekostigingssysteem. Hierbij valt te denken aan onderwerpen als de rol van productiesamenwerkingsverbanden, overlap van zorgproductie (eerstelijn, thuiszorg, categorale instellingen), overlap van bekostiging (bijzondere instellingen die nu via de ziekenhuisbudgetten worden bekostigd, zoals Palga, Integrale kankercentra) en het debiteurenrisico (illegalen- en onverzekerdenproblematiek). De impact van deze onderwerpen op de details van het bekostigingssysteem kan na de bestuurlijke discussie over de hoofdlijnen van het prestatiebekostigingsmodel plaatsvinden. Dit hoofdstuk is als volgt ingedeeld. In paragraaf 5.1 komen enkele aspecten aan de orde, die komen kijken bij het groeperen van DBC’s. Paragraaf 5.2 gaat in op niet-beïnvloedbare kostenverschillen tussen instellingen die het gevolg zijn van verschillen in de casemix van patiënten. In paragraaf 5.3 wordt ingegaan op de belangrijke thema’s van kwaliteit en innovatie van het zorgaanbod. Paragraaf 5.4 vat de belangrijkste punten samen.

5.1

Groepering van DBC’S DBC’s hebben een duale functie op de zorginkoopmarkt. Enerzijds fungeren deze prestatieomschrijvingen als de basiseenheden voor het declaratieverkeer, anderzijds vormen de DBC’s de onderhandelingstaal bij de zorginkoop door verzekeraars. Voor de transparantie van ziekenhuisnota’s voor de consument (de spooknota-problematiek) is het van belang dat DBC’s op een zo laag mogelijk aggregatieniveau geregistreerd blijven. Ter vermindering van de administratieve lasten bij de bilaterale onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders is het juist van belang dat er kostenhomogene en medisch herkenbare clusters worden gevormd. Deze paragraaf gaat nader in op deze afweging.

127

5.1.1 Huidige financiering en bekostiging In het huidige bekostigingsmodel voor het A-segment vindt declaratie plaats op basis van individuele DBC’s, terwijl de bijbehorende tarieven vastgesteld zijn op productgroepniveau. De DBC’s worden gegroepeerd in productgroepen. In totaal bevat het A-segment circa 650 productgroepen In 2006 wordt een uitbreiding verwacht tot circa 900-1.000. Bij de samenstelling van de productgroepen is per specialisme gekeken naar kostenhomogeniteit en vergelijkbare werklast. 24 Aan de hand van deze indeling wordt voor alle DBC’s binnen een productgroep hetzelfde tarief berekend. Voor de bekostiging in het A-segment gelden momenteel nog de FBbudgetten en de lumpsum. Deze worden gevuld met het kostendeel en de honorariacomponenten van de DBC’s. In het huidige B-segment vindt zowel declaratie als tariefvaststelling plaats op basis van individuele DBC’s. De tarieven van de DBC’s worden op individueel niveau vastgesteld. Deze tarieven zijn het resultaat van de bilaterale onderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. 25 Na een behandeling wordt de afgesproken prijs van de uitgevoerde DBC gedeclareerd aan de patiënt of zorgverzekeraar. Deze inkomsten vormen tegelijkertijd de bekostiging van de zorgaanbieder. Aangezien er bij de vaststelling van de DBC’-tarieven wordt uitgegaan van een gemiddelde behandeling en een gemiddelde behandeltijd, kunnen de werkelijke tarieven sterk verschillen van de werkelijke (kost)prijs. Dit wordt in feite veroorzaakt door het hanteren van gemiddelden van gemiddelden. Bij het huidige systeem in het A-segment is dat niet erg relevant, maar als wordt overgestapt op een model waarbij de DBC-omzet leidend wordt voor het exploitatieresultaat van het ziekenhuis, is dit wel het geval. 5.1.2 Randvoorwaarden voor DBC-bekostiging Aan de nieuwe bekostigingsmethode is een aantal randvoorwaarden gesteld met betrekking tot declaratie en bekostiging van DBC’s. Hierbij moet worden opgemerkt dat de focus op het toekomstige A1-segment ligt aangezien in het toekomstige A0-segment slechts in beperkte mate sprake is van variabele DBC-bekostiging. De eerste randvoorwaarde die wordt gesteld aan DBC-bekostiging is dat de declaratie en de bekostiging in het A1-segment in grote lijnen dienen aan te sluiten bij de bekostigingsmethode voor het B-segment. Dit is van belang in verband met de transitie van DBC’s van het A1-segment naar het B-segment en heeft bovendien tot gevolg dat declaratie en bekostiging in principe op hetzelfde niveau dienen plaats te vinden, dat wil zeggen dat het DBC-tarief ook de prijs is die de aanbieder ontvangt. Ten slotte moet bij het groeperen van DBC’s zorgvuldig rekening worden gehouden met eventueel systeemgedrag van ziekenhuizen dat (onbedoeld) wordt gestimuleerd door het bekostigingsmodel. 24

Deze productgroepen zijn ontwikkeld in samenspraak met de wetenschappelijke verenigingen en gebaseerd op

gegevens uit de 7e CGAO-ronde. 25

128

Uit de B-monitor blijkt dat de prijzen in het B-segment momenteel circa 5% boven de schoningsprijzen liggen.

5.1.3 Continuering huidige DBC-clustering tariefsystematiek Deze paragraaf gaat in op consequenties in het geval de tariefsystematiek die momenteel geldt voor het huidige A-segment, ook gebruikt wordt voor het toekomstige A1-segment. Zowel declaratie als bekostiging zal dan plaatsvinden op individueel DBC-niveau, waarbij de tarieven zijn vastgesteld op productgroepniveau. Dit betekent dat voor iedere cluster van DBC’s een (maximum)prijs berekend wordt, die voor alle DBC’s in de betreffende productgroep gehanteerd wordt. Het criterium voor het clusteren van de DBC’s in de huidige declaratie- en bekostigingssystematiek is kostenhomogeniteit. Een belangrijk (economisch) nadeel van het clusteren van DBC’s in productgroepen op basis van kostenhomogeniteit, is de perverse prikkel die hierin schuilt en de hieruit voortvloeiende ondoelmatige inzet van middelen. Aan de hand van onderstaand rekenvoorbeeld kan dit worden geïllustreerd. Rekenvoorbeeld IV Een patiënt met diagnose X meldt zich bij ziekenhuis Z. Het ziekenhuis (en de betreffende medisch specialist) heeft, gelet op de diagnose X, de keuze tussen een tweetal DBC’s, welke beide medisch verantwoord zijn voor de behandeling. DBC-1 betreft een poliklinische behandeling, DBC-2 betreft behandeling in de dagverpleging. De DBC’s hebben verschillende tarieven (en zitten derhalve in verschillende productgroepen) en kennen voor ziekenhuis Z verschillende kostprijzen. DBC-1 Poliklinisch Productgroepprijs € 50 Kostprijs ziekenhuis Z € 40 DBC-2 Dagopname Productgroepprijs € 100 Kostprijs ziekenhuis Z € 80 Vanuit bedrijfseconomisch oogpunt zal de zorgaanbieder kiezen voor de DBC die de winst van het ziekenhuis maximaliseert. In dit voorbeeld is dat DBC-2. Dit is niet de keuze die vanuit een welvaartsperspectief gemaakt zou moeten worden, aangezien DBC-1 goedkoper is.

Naast bovenstaand voorbeeld zijn nog enkele andere effecten van de systematiek te onderscheiden: Voordelen: − Het DBC-systeem als geheel is vrij overzichtelijk door een relatief beperkt aantal tarieven (er zijn circa 650 productgroepen onderscheiden, in de voorstellen voor 2006 is dit aantal uitgebreid naar ca. 900). Hierdoor is het systeem in de praktijk goed hanteerbaar als inkoopinstrument. − De administratieve lasten liggen relatief laag omdat DBC’s op basis van een grove kostenschatting toegewezen kunnen worden aan een productgroep en er niet voor iedere individuele DBC het exacte tarief hoeft te worden vastgesteld. 26

26

De tarieven moeten in grote lijnen worden vastgesteld aangezien in een perfect productgroepsysteem ook alle individuele kosten bekend moeten zijn om een juist productgroeptarief vast te stellen.

129

−

Er is minder detailkennis nodig. Dit vereenvoudigt de onderhandelingen tussen aanbieder en verzekeraar.

Nadelen: − Er kan een grote discrepantie bestaan tussen de uitgevoerde verrichting en de hiervoor in rekening gebrachte prijs (niet alleen afwijkingen ten opzichte van het zorgprofiel, maar ook tussen DBC’s in dezelfde productgroep). Hierdoor is het mogelijk dat de patiënt meer of minder moeten betalen dan hij daadwerkelijk aan zorg heeft ontvangen. Dit zorgt bovendien voor minder transparantie in de declaratie. − Ziekenhuizen dienen eventueel gecompenseerd te worden voor casemixverschillen (indien het besluit valt dat dit wenselijk is). Hierop wordt in paragraaf 5.2 verder ingegaan. − Individuele tariefwijzigingen hebben invloed op het tarief van de gehele productgroep (en de daartoe behorende DBC’s). − Administratieve wijzigingen in de productstructuur (b.v. een aparte productgroep voor goedkope DBC’s) hebben invloed op de tarieven van de oorspronkelijke productgroep en daarmee op de omzet. − Medische herkenbaarheid van de productgroepen is gering. − Er bestaat een prikkel voor zorgaanbieders om zich te richten op DBC’s die in een relatief 'te dure' productgroep zijn geplaatst. − Herijking is problematisch doordat zowel de samenstelling van de productgroep als de samenstellende delen moeten worden herijkt. − De systematiek sluit onvoldoende aan bij het B-segment, waardoor overheveling van DBC’s van het A1-segment naar het B-segment lastiger wordt. 5.1.4 DBC-clustering op basis van diagnose In plaats van voortzetting van het huidige systeem voor declaratie en bekostiging kan ook gekozen worden voor het clusteren van DBC’s op basis van diagnose. Dit verhoogt de medische herkenbaarheid. Evenals bij de huidige clustering, is er ook bij deze optie sprake van declaratie en bekostiging op individueel DBC-niveau, waarbij de tarieven zijn vastgesteld op productgroepniveau. DBC’s met een gelijke diagnose worden in dezelfde productgroep gegroepeerd, ongeacht de kosten van de verschillende behandelmethoden. Het (maximum)tarief dat aan een productgroep wordt toegekend, is het gewogen gemiddelde (op basis van aantallen) van de kosten van de DBC’s die in de productgroep zitten. Een belangrijk voordeel van productgroepen op basis van diagnoses is de economische doelmatigheid. In het onderstaande voorbeeld 2 komt dit duidelijk naar voren. Daarnaast zijn er nog andere voor- en nadelen van de systematiek te benoemen. Deze komen na het voorbeeld aan bod.

130

Rekenvoorbeeld V Een patiënt met een liesbreuk meldt zich bij ziekenhuis Z. Het ziekenhuis (en de betreffende medisch specialist) heeft, gelet op de diagnose liesbreuk, de keuze tussen een tweetal DBC’s. Deze zijn beide medisch verantwoord zijn voor behandeling. DBC 1 betreft een poliklinische behandeling, DBC 2 betreft behandeling in de dagverpleging. De DBC’s hebben dezelfde diagnose (en zitten derhalve in dezelfde productgroepen),maar ziekenhuis Z hanteert verschillende kostprijzen. DBC-1 Poliklinisch Productgroepprijs € 70 Kostprijs ziekenhuis Z € 40 DBC-2 Dagopname Productgroepprijs € 70 Kostprijs ziekenhuis Z € 80 Vanuit bedrijfseconomisch oogpunt zal de zorgaanbieder kiezen voor die DBC die de winst van het ziekenhuis maximaliseert. In dit voorbeeld is dat DBC-1. Dit is eveneens de keuze die vanuit een welvaartsperspectief gemaakt zou moeten worden, aangezien DBC-1 goedkoper is. Hierdoor bestaat ook minder kans op upcoding.

Voordelen: − Op lange termijn zullen de ziekenhuizen gemiddeld de juiste vergoeding ontvangen. Er kunnen zich gevallen voordoen waar een uitgevoerde behandeling door een ziekenhuis onder de kostprijs ligt. Hiertegenover staat echter dat ziekenhuizen ook behandelingen zullen uitvoeren waarvoor zij een relatief hoog tarief in rekening kunnen brengen. Op lange termijn leiden deze gevallen niet tot verliezen of overmatige winsten. 27 − In vergelijking tot het hanteren van individuele tarieven voor individuele DBC’s, is er sprake van een relatief klein aantal DBC-tarieven. Een ruime schatting van de bovengrens van het aantal productgroepen is 3.360. 28 In de praktijk kan wellicht volstaan worden met ongeveer 1.000 productgroepen. − Met de diagnose als selectiecriterium, zal er binnen de productgroepen sprake zijn van medische homogeniteit. Dit heeft het voordeel dat er gegeven de diagnose van een patiënt voor de meest doelmatige oplossing,die medisch gezien wenselijk is, gekozen wordt. − Bijkomend voordeel van medische homogeniteit is dat doelmatigheidsverbeteringen in ongeveer dezelfde mate betrekking hebben op alle DBC’s in een productgroep. Herijking wordt hierdoor gemakkelijker, aangezien het op de hele productgroep van toepassing is.

27

Ziekenhuizen kunnen op patiëntniveau verlies leiden wanneer een relatief dure behandeling moet worden

aangeboden dat boven het vergoede bedrag ligt. 28

Schatting: 2 (scheiding tussen regulier en vervolg) * 24 (aantal specialismen) * 70 (schatting van aantal diagnoses

per specialisme) geeft 3.360 productgroepen.

131

−

−

Bij een productgroepensysteem is het meest praktische dat een groep in z’n geheel wordt overgeheveld van het A1- naar het B-segment. Doordat er bij productgroepen op basis van diagnose sprake is van medische homogeniteit en DBC’s daardoor relatief weinig van elkaar afwijken, is de kans groter dat ze tegelijk naar het Bsegment kunnen worden overgebracht. De kans op upcoding wordt kleiner.

Nadelen: − Door het hanteren van de diagnose als clusteringcriterium, zal binnen de productgroepen sprake zijn van minder kostenhomogeniteit (de kosten voor de verschillende behandelingen binnen een productgroep kunnen sterk uiteenlopen). Dit heeft twee mogelijke (negatieve) gevolgen:

5.2

•

Er bestaat een prikkel voor de ziekenhuizen (medisch specialisten) om te kiezen voor de goedkoopste DBC, terwijl duurdere behandeling medisch gezien de voorkeur verdient (vereist kwaliteitswaarborg).

•

De patiënt krijgt voor relatief eenvoudige behandeling (met lage kosten) toch de gemiddelde rekening. Voor verzekerde zorg is dit alleen voor het eigen risicobedrag relevant. Hiervoor kunnen eventueel compensatiemechanismen worden ingesteld.

•

Deze twee mogelijke gevolgen kunnen ervoor zorgen dat naast het diagnosecriterium nog een criterium wordt gehanteerd, om toch meer kostenhomogeniteit in de groepering te krijgen. Hierbij zou bijvoorbeeld gebruikgemaakt kunnen worden van de behandel-as. Bijvoorbeeld onderscheid in conservatief/operatief of zonder complicaties/ één complicatie/meerdere complicaties. Echter, een bijkomend nadeel hiervan is de toename in het aantal productgroepen.

•

Op individueel DBC-niveau is met betrekking tot kostprijzen informatie nodig om een goed tarief voor de productgroep te kunnen bepalen. In een bekostigingsmodel met bilaterale onderhandelingen wordt dit overgelaten aan lokale partijen.

Niet-beïnvloedbare kostenfactoren Bij de formulering van een nieuwe bekostigingsmethode voor het A-segment van de ziekenhuiszorg dient rekening te worden gehouden met de niet-beïnvloedbare kosten waarmee de verschillende ziekenhuizen te kampen hebben. In deze paragraaf wordt nader ingegaan op niet-beïnvloedbare kostenfactoren in de zorgsector.

132

De kosten die ziekenhuizen moeten maken om zorg aan te bieden zijn niet alleen afhankelijk van de kosten van de productiefactoren (onder andere kapitaal, arbeid, grondstoffen en energie), maar ook van de (gekozen) omvang en samenstelling hiervan (hoeveelheid arbeid, kapitaal-arbeidverhouding). De verschillen in de kosten van de productiefactoren zijn in de regel niet-beïnvloedbaar. Voor productiebeslissingen is het beeld echter minder eenduidig. Als verschillen in productiebeslissingen het gevolg zijn van niet-beïnvloedbare, meetbare en relevante verschillen in de zorgzwaarte van de patiënten, dan kan ervoor worden gekozen om hiervoor ziekenhuizen (deels) te compenseren. Als de productiebeslissingen echter het gevolg zijn van doelmatigheidsverschillen, dient hiervoor juist niet gecompenseerd te worden. Voor deze beschrijving van niet-beïnvloedbare kostenfactoren zijn de volgende aannames gedaan. Ten eerste is aangenomen dat het toekomstige bekostigingssysteem gemiddeld genomen (op macroniveau) goed zal functioneren. Daarnaast is aangenomen dat het DBCsysteem dermate verfijnd is dat individuele DBC's voldoende homogeen zijn, zowel qua kosten als medisch gezien. Hierdoor zijn de verschillen in zorgprofiel dus betrekkelijk klein. Voorts is aangenomen dat eventuele verschillen in de kosten van DBC's door zorginstellingen te beïnvloeden zijn, aangezien er op patiëntniveau substitutie mogelijk is tussen verrichtingen binnen een DBC.

5.2.1 Voorwaarden voor compensatie van kostenverschillen Wanneer (de tarieven van) ziekenhuizen onderling worden vergeleken, worden kostenverschillen tussen de verschillende ziekenhuizen zichtbaar. Deze geobserveerde verschillen in kostenniveaus zijn doorgaans echter niet volledig toe te schrijven aan verschillen in doelmatigheid. Een deel van de geobserveerde kostenverschillen kan namelijk verklaard worden door het bestaan van niet-beïnvloedbare kostenfactoren waar verschillende ziekenhuizen mogelijk mee te kampen hebben. Niet-beïnvloedbare kosten zijn kosten die niet (op korte termijn) beïnvloed kunnen worden door (het bestuur van) ziekenhuizen. De nietbeïnvloedbare kosten kunnen wel resulteren in verschillen in kostenniveaus tussen ziekenhuizen. Het deel van de kostenverschillen dat niet verklaard kan worden door nietbeïnvloedbare kostenfactoren, is (pure) ondoelmatigheid. Indien niet-beïnvloedbare kostenfactoren daadwerkelijk invloed hebben op het exploitatieresultaat, kan een zorginstelling als gevolg hiervan een concurrentievoordeel of concurrentienadeel ondervinden ten opzichte van zijn peergroep. Dit is ongewenst aangezien de doelmatigheid van de zorginstellingen door de niet-beïnvloedbare kosten niet tot uiting kan komen in de tarieven. Daarnaast kan op deze manier de doelmatigheid van de zorginstelling niet correct worden gemeten. Het is daarom van cruciaal belang dat concurrentie (op kosten) uitsluitend plaatsvindt op basis van beïnvloedbare kosten. Indien dit niet het geval is, zal er geen gelijk speelveld bestaan. Dit is van groot belang, mede met het oog op de mogelijkheden voor nieuwe toetreders.

133

In de uitvoeringstoets worden drie criteria gehanteerd waaraan een kostenfactor moet voldoen in het geval ziekenhuizen in aanmerking wensen te komen voor compensatie als gevolg van deze kostenfactor: − Niet-beïnvloedbaar. Op korte termijn moet het ziekenhuis geen invloed kunnen uitoefenen op deze regionale kostenfactoren. Dit garandeert een juiste prikkelwerking. − Objectief. Er moet met onafhankelijke gegevens –en met behulp van statistische analyses –aangetoond kunnen worden dat er sprake is van afwijkingen van het gemiddelde. Dit garandeert de afbakening van de betreffende verschillen. − Relevant. De verschillen moeten ook daadwerkelijk direct van invloed zijn op het exploitatieresultaat van de relevante zorgproductie. Dit garandeert de kostentoerekening aan de betreffende verschillen. 5.2.2 Soorten niet-beïnvloedbare kosten Er zijn verschillende niet-beïnvloedbare kostenfactoren te onderscheiden, te weten: − Minimale efficiënte schaal. De vestiging van een ziekenhuis in een bepaalde regio kan vanuit kostenoogpunt niet aantrekkelijk zijn (hoge vaste kosten, te kleine schaal om deze terug te verdienen), maar wel noodzakelijk vanuit een sociaal oogpunt (dit geldt met name voor het A0-segment). Ziekenhuizen die als gevolg van hun vestigingsplaats kosteninefficiënt zijn, zouden voor het kostenverschil dan ook (deels) gecompenseerd moeten worden. Omdat dit aspect al is meegenomen in hoofdstuk 4 (onderzoek naar de bekostiging van de acute zorg), zal dit niet afzonderlijk aan de orde komen in deze paragraaf. − Casemixverschillen. Bij een outputbekostiging op basis van DBC’s moet voor de tariefstelling worden uitgegaan van een landelijk gemiddelde verdeling van DBC's binnen een productgroep, Onder casemixverschillen wordt een afwijkende verdeling van DBC's binnen een productgroep van DBC's verstaan, ten opzichte van de landelijk gemiddelde verdeling. − Zorgzwaarteverschillen. Bepaalde regio´s kunnen een patiëntenpopulatie hebben die ten aanzien van zorgzwaarte, afwijkt van het landelijke gemiddelde zorgprofiel van een DBC. Onder zorgprofielverschillen wordt de afwijking van het zorgprofiel van de verrichtingen verstaan binnen een individuele DBC, ten opzichte van het landelijk gemiddelde zorgprofiel van de betreffende DBC. − Regionale verschillen in loonkosten. De hoogte van de loonkosten kan per regio verschillen. In verband hiermee komt het op dit moment vaak voor dat specialisten in relatief afgelegen gebieden hoge lonen ontvangen vergeleken met specialisten in andere regio’s. − Regionale verschillen in grondprijzen: De aanschaf of het gebruik van grond kan per regio verschillen. 29

29

134

Vergelijk bijvoorbeeld de grondprijzen in en buiten de Randstad.

−

Regionale verschillen in gemeentelijke lasten. De gemeentelijke heffingen en andere gemeentelijke lasten voor ziekenhuizen kunnen per regio verschillen.

Voordat nadere uitspraken gedaan kunnen worden over regionale kostenverschillen in loonkosten, grondprijzen en gemeentelijke lasten, is een nadere kostenanalyse noodzakelijk. Hieronder wordt daarom alleen ingegaan op verschillen in casemix en zorgzwaarte.

135

5.2.3 Verschillen in casemix en zorgzwaarte Zorgzwaarteverschillen ontstaan bij een afwijkende verdeling van verrichtingen binnen het zorgprofiel van een DBC. Het DBC-systeem is echter dermate verfijnd dat individuele DBC's voldoende homogeen behoren te zijn, zowel qua kosten als medisch gezien. Hierdoor zijn de verschillen in zorgprofiel naar verwachting betrekkelijk klein. Voorts zijn eventuele uit zorgzwaarteverschillen voortvloeiende kostenverschillen van DBC's door zorginstellingen te beïnvloeden, aangezien er op patiëntniveau substitutie mogelijk is tussen verrichtingen binnen een DBC. Als van een zorginstelling verwacht wordt dat hij doelmatig zorg verleent, dan moeten dergelijke beïnvloedbare doelmatigheidsverschillen tussen zorginstellingen niet gecompenseerd worden. Casemixverschillen ontstaan door een afwijkende verdeling van DBC's binnen een (op basis van kosten, diagnose of anderszins) geclusterde productgroep. De huidige groepering van DBC’s is echter onvoldoende homogeen (zie de vorige paragraaf), zowel qua kosten als medisch gezien. Bovendien is er op patiëntniveau weinig ruimte voor substitutie. Verschillen in de casemix op productgroepniveau zijn voor een zorginstelling daarom nauwelijks beïnvloedbaar. Alvorens de hieruit voortvloeiende niet-beïnvloedbare kostenverschillen gecompenseerd kunnen worden, dient een inschatting gemaakt te worden van de omvang van het kostenverschil. Hieronder worden twee methoden van toerekening en compensatie besproken. Optie 1: compensatie door de toezichthouder Als in het A1-segment voor landelijke vaste tarieven wordt gekozen, is een centrale rol voor de toezichthouder bij de tariefstelling weggelegd. Dan ligt het ook voor de hand dat de toezichthouder de kostencompensatie voor casemixverschillen faciliteert. Een bruikbare methode voor casemixcompensatie is dan wellicht het risicovereveningssysteem van de zorgverzekeraars. Dit systeem werkt met ex-ante verwachtingen van de zorgkosten van elke verzekerde, waarvoor de zorgverzekeraar ex-post een bedrag per verzekerde ontvangt (met bevoorschotting op basis van schattingen en nacalculatie op het werkelijke aantal verzekerden). Voor een zorgverzekeraar is de hoogte van de vergoeding niet-beïnvloedbaar. Met statistische technieken kunnen de verschillen in zorgkosten worden vastgesteld terwijl de relevantie van de verschillende risicoparameters met dezelfde technieken wordt aangetoond. Het proces van het vaststellen van casemixverschillen zou dan als volgt kunnen verlopen. Per verzekeraar wordt dan per instelling en per productgroep de gemiddelde vereveningsbijdrage van de aangeleverde patiënten berekend. Het verschil met de landelijke gemiddelde vereveningsbijdrage voor een productgroep kan vervolgens gebruikt worden voor een toeslag op het tarief dat de zorginstelling in rekening kan brengen. Een dergelijk systeem voldoet aan twee van de drie gestelde criteria, namelijk nietbeïnvloedbaarheid en objectiviteit. Het is moeilijker vast te stellen of het systeem voldoet aan het derde criterium, relevantie. De vereveningsbijdrage is namelijk een schatting van de totale zorgkosten gebaseerd op kenmerken van de verzekerden zoals leeftijd, geslacht, aard van het

136

inkomen, regio, farmaciegebruik en ziekenhuisopnamen in het verleden. Voor casemixverschillen is echter een iets andere maat nodig, namelijk de zorgkosten van een DBCtraject, gegeven dat een DBC uit een bepaalde productgroep komt, en gegeven de eerder genoemde kenmerken van verzekerden. Hiervoor is dus aanvullend statistisch onderzoek nodig. De vraag is hoeveel extra administratieve lasten dit met zich meebrengt. Optie 2: compensatie door onderhandelingen Als in het A1-segment een prestatiebekostigingsysteem tot stand komt met bilaterale prijsonderhandelingen onder maximumtarieven (of regulering van het gemiddelde prijsniveau), kunnen de verzekeraars en zorginstellingen zelf onderhandelen over de casemixtoeslagen. Dit is ook de manier waarop in het B-segment wordt omgegaan met casemixverschillen. Dit proces kan mogelijk plaatsvinden op basis van dezelfde risicovereveningsgegevens. Als uit analyse van de schadelast van verzekeraars zou blijken dat bepaalde verzekerdenkenmerken bij gegeven DBC gemiddeld genomen tot substantieel hogere zorgkosten zouden leiden, kunnen de verzekeraars aan zorginstellingen hiervoor een compensatie geven. Deze dient gerelateerd te zijn aan de vereveningsbijdrage die zij zelf ontvangen. Eventueel kan de toezichthouder dergelijke analyses faciliteren. In de in hoofdstuk 2 beschreven modellen van maatstafconcurrentie is geen rekening gehouden met clustering van DBC’s en worden de kosten van instellingen automatisch gecompenseerd voor casemixverschillen op productgroepniveau. Als er wel verregaande clustering van DBC’s plaatsvindt, kan het hierboven beschreven systeem van verevening een optie zijn.

5.3

Belang van kwaliteit en innovatie 5.3.1 Kwaliteit Zoals is beschreven in hoofdstuk 1 is het waarborgen van de kwaliteit van de aangeboden zorg één van de publieke belangen die gewaarborgd dienen te worden. Hoewel kwaliteit ook bij regulering van andere sectoren een belangrijke rol speelt, heeft het waarborgen van kwaliteit in de zorgsector echter de absolute prioriteit. Vanwege de grote informatieverschillen tussen zorgaanbieder en patiënten over de noodzaak tot zorg, geldt dit vooral voor de kwaliteit van professioneel medisch handelen. Voor andere kwaliteitsaspecten van zorg (service, wachttijden voor electieve zorg) is een gedifferentieerd aanbod van kwaliteit wellicht minder een probleem voor de consument. Indien de kwaliteitscomponent van zorg onvoldoende gehonoreerd wordt in het bekostigingsmodel, kan de nadruk op doelmatigheid van zorgaanbieders ertoe leiden dat de kwaliteit van de geleverde diensten onder druk komt te staan. Een verhoging van doelmatigheid van zorgaanbieders mag echter onder geen enkel beding ten koste gaan van de medische standaarden van de geleverde zorg. Eén van de voornaamste randvoorwaarden voor een goede werking van de markt en een goede prijs-kwaliteitverhouding van de zorgproducten, is dat consumenten voldoende informatie

137

hebben om te kiezen tussen de verschillende zorgaanbieders. Transparantie op het gebied van kwaliteit zorgt voor goede marktwerking die resulteert in een optimale prijs-kwaliteitverhouding. De huidige basisset IGZ-indicatoren volstaat daartoe echter niet en voor het A1-segment vraagt CTG/ZAio momenteel zelf ook geen specifieke kwaliteitsinformatie van veldpartijen. De verantwoordelijkheid voor verbetering van de transparantie op marktsysteemniveau ligt echter wel bij CTG/ZAio. Voor de DBC’s in het A-segment dient CTG/ZAio daarom op termijn zelf over aandoeningspecifieke indicatoren voor spoedeisende hulp en topzorg te kunnen beschikken. In beide delen van het A-segment dienen dus eveneens product(groep)-specifieke indicatoren te worden ontwikkeld. Verschillende lopende projecten zoals het Zon MW-initiatief, het werk van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), informatieverstrekking door de ziekenhuizen, en onderzoeken naar ervaringen van patiënten moeten (gezamenlijk) een getrouw beeld geven van de kwaliteit binnen de zorg. Alleen dan kan ervoor gezorgd worden dat er voldoende informatie beschikbaar is zodat consumenten in staat zijn om ziekenhuizen te vergelijken op basis van geleverde kwaliteit. 5.3.2 Innovatie Innovatie in de gezondheidszorg kan plaatsvinden op verschillende manieren, bijvoorbeeld nieuwe verrichtingen, nieuwe technieken, nieuwe geneesmiddelen en procesinnovatie. In een DBC-systeem leiden innovaties tot wijzigingen in bestaande DBC’s dan wel tot het toevoegen van nieuwe DBC’s. Daarnaast zullen ook behandelmethoden obsoleet raken door nieuwe voortschrijdende inzichten. Gevolg hiervan is dat deze verouderde methoden uiteindelijk als declarabele prestatie worden geschrapt. De werkgroep DBC-onderhoud heeft processen en procedures beschreven over de wijze waarop met nieuwe DBC’s moet worden omgegaan. Hierbij is de nadruk gelegd op de beoordeling van nieuwe DBC’s. Bij nieuwe DBC’s is het van belang geacht dat het vaststellen van een nieuwe DBC en het uitbreiden van het verzekerde pakket met deze nieuwe DBC, verschillende zaken zijn. 30 In geval van een nieuw geneesmiddel – ontwikkeling hiervan brengt over het algemeen hoge kosten met zich mee – is de ontwikkeling van het beleid rond dure geneesmiddelen en bijvoorbeeld weesgeneesmiddelen van belang. Aangezien de minister van VWS de kosten van deze geneesmiddelen in 2005 nadrukkelijk buiten de sfeer heeft gebracht van onderhandelingen tussen verzekeraar en aanbieder, horen deze geneesmiddelen (conform de argumentatie in hoofdstuk 4) in een A0-segment.

30

Voor de relevante stappen bij de beoordeling van een nieuwe DBC zij verwezen naar het beleidsdocument

Onderhoud en de beschreven onderhoudsprocedures.

138

Met betrekking tot prestatiebekostiging zijn twee soorten innovaties van belang: − −

(Kwaliteitsverhogende) innovaties die hogere kosten met zich meebrengen. Hieronder vallen met name de nieuwe technieken en medicamenteuze behandelingen. Procesverbeteringen die leiden tot een kostenvoordeel. Dit kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door een doelmatiger productieproces.

Hieronder wordt kort ingegaan op de twee bovengenoemde soorten innovaties. Kostenverhogende innovaties Het zal hierbij veelal gaan om nieuwe behandeltechnieken die bij een of een beperkt aantal aanbieders wordt toegepast. 31 Bij de introductie van een nieuwe techniek is het effect vooraf niet bekend en is het toepassingsgebied nog niet volledig afgebakend. Dat maakt het vaststellen van kostprijs en tarief op korte termijn zeer complex. In de huidige praktijk zijn bijvoorbeeld de parameterwaarden voor topklinische zorg gebaseerd op de exploitatiecijfers van slechts enkele ziekenhuizen. Als echter de meerkosten voor de aanbieders niet worden vergoed, zou dit mogelijk ten koste gaan van toekomstige innovaties. Pas op langere termijn zal een kostenvergelijking mogelijk zijn en kunnen eventuele doelmatige meerkosten mogelijk worden vergoed. Het is van belang dat bij prestatiebekostiging de prikkel tot innovatie wordt gewaarborgd. Kostenverlagende innovaties Eén van de belangrijkste doelstellingen van de introductie van prestatiebekostiging is het geven van een doelmatigheidsprikkel. Deze prikkel moet leiden tot een optimale prijskwaliteitverhouding. Innovaties die zorgen voor doelmatigere zorgprocessen leiden in het algemeen tot (relatief) lagere prijzen. Indien echter in de prijsstelling te behalen voordelen direct worden afgeroomd –door bijvoorbeeld de toezichthouder – verdwijnt de prikkel tot deze innovaties. Bij het doorrekenen van doelmatigheidseffecten moet dus rekening gehouden worden met een bepaalde terugverdienperiode waarin de 'innovator' tijdelijk een voordeel als gevolg van de innovatie kan behouden. Dit kan bijvoorbeeld worden gerealiseerd door minimale herijkingperioden te hanteren en vooraf duidelijk te maken wanneer opnieuw tot herijking wordt overgegaan. Op deze manier krijgen de 'innovators' voldoende tijd om de investeringen alsmede een redelijk rendement terug te verdienen. In paragraaf 2.3.4 is nader ingegaan op belangrijke aspecten op het gebied van herijking. Een andere methode is om de behaalde besparingen van innoverende instellingen juist bij de ondoelmatige instellingen af te romen. Dit mechanisme waarvan de in hoofdstuk 2 beschreven

31

Een goed voorbeeld hiervan is de MRI: aanvankelijk slechts in enkele (academische en topklinische) centra, thans

gemeengoed in vrijwel ieder ziekenhuis.

139

systemen van maatstafconcurrentie gebruikmaken, maakt het mogelijk om frequent te herijken, zonder dat de prikkel tot innovatie verloren gaat. Wat betreft het geven van goede prikkels tot innovatie is maatstafconcurrentie een betere methode van bekostigen dan het vaststellen en periodiek herijken van landelijke maximumtarieven.

5.4

Samenvatting Het DBC-systeem is een zeer gedetailleerd systeem van classificatie van diagnoses en behandelingen dat niet alleen een declaratiefunctie kent, maar ook als een onderhandelingstaal fungeert. Voor de transparantie van het declaratieverkeer richting consument is deze gedetailleerdheid een gewenste eigenschap; bij de onderhandelingen op de zorginkoopmarkt is juist behoefte aan een hoger aggregatieniveau. De huidige clustering van DBC’s op basis van kostenhomogeniteit gaat ten koste van de medische homogeniteit. Een betere clustering is wellicht een groepering op basis van diagnose, eventueel onderscheiden naar complicatieniveau. Bij het vaststellen van DBC-tarieven (door de toezichthouder of door bilaterale onderhandelingen) spelen niet-beïnvloedbare kostenverschillen een rol. Idealiter wordt voor dergelijke objectieve en meetbare kostenverschillen een compensatie geboden. Bij DBCproducten zijn vooral verschillen in casemix (verdeling van DBC’s binnen een productgroep) en zorgzwaarte (verdeling van verrichtingen binnen een DBC) een rol. Vanwege de substitutiemogelijkheden op patiëntniveau zijn verschillen in zorgzwaarte in de regel beïnvloedbaar. Uit oogpunt van doelmatigheid zou hiervoor niet gecompenseerd hoeven worden. Casemixverschillen daarentegen zijn veel minder beïnvloedbaar en behoeven wel compensatie. De gegevensbestanden die bij het risicovereveningssysteem van zorgverzekeraars gebruikt worden kunnen de kostenverschillen die voortvloeien uit verschillen in casemix wellicht onderbouwen, en zo de grondslag vormen voor een adequaat compensatiemechanisme. De huidige en toekomstige kwaliteit van het zorgstelsel is een van de publieke belangen die gewaarborgd dienen te worden. Prestatiebekostiging en de daaruit voortvloeiende doelmatigheidsbesparingen mogen niet ten koste gaan van de medische kwaliteit. Dit kan door kwaliteit als een output te beschouwen in een systeem van prestatievergelijking. Hiervoor is het noodzakelijk dat er op productniveau voldoende kwaliteitsinformatie beschikbaar is. De huidige informatie over kwaliteit is nog onvoldoende omvattend, maar verschillende initiatieven zijn onderweg om deze leemte te vullen. Daarnaast moeten kostenverhogende maar medisch gewenste innovaties adequaat worden bekostigd en moeten er voldoende prikkels zijn voor kostenverlagende innovaties. Hiertoe moeten de behaalde besparingen of niet te vaak worden afgeroomd, of juist wel, bij de niet-innoverende instellingen.

140

Lijst met geraadpleegde literatuur Aalbers, R.F.T., E. Dijkgraaf, S.A. van der Geest, F.T. Schut en M. Varkevisser, Zorgvuldig dereguleren: een analysekader voor de curatieve zorg, Studies in Economic Policy, nr. 8, OCFEB/iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam (in opdracht van het Ministerie van VWS), 2003. Bogetoft, P. en H.B. Olesen, Design of Production Contracts, Copenhagen Business School Press, 2004. Centraal Planbureau, Yardstick Competition: Theory, Design and Practice, 2000. Centraal Planbureau, Zorg voor Concurrentie: een Analyse van het Nieuwe Zorgstelsel, 2003. Laffont, J.-J. en J. Tirole, A Theory of Incentives in Procurement and Regulation, MIT Press, 1993. Maarse, H, W. de Groot, F. van Merode, I. Mur-Veeman en A. Paulus, Marktwerking in de Gezondheidszorg: een Analyse van de Mogelijkheden en Effecten, Universiteit van Maastricht (in opdracht van het Ministerie van Financiën) 2002. Plexus Medical Group, Bekostiging Acute Zorg met DBC’s, Een haalbaarheidsanalyse, september 2005 (zie bijlage A). Plexus Medical Group, Addendum, Acute zorg op de Intensive Care Unit, oktober 2005 (zie bijlage B). Shleifer, A, A Theory of Yardstick Competition, Rand Journal of Economics, 16:3, 319-27, 1985. Varkevisser, M., S.A. van der Geest, F.T. Schut en E. Dijkgraaf, Gereguleerde concurrentie in de curatieve zorg: de deelmarkten spoedeisende zorg en electieve zorg in dagbehandeling, Studies in Economic Policy, nr. 11, OCFEB/iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam (in opdracht van het Ministerie van VWS), 2003. Varkevisser, M., S.A. van der Geest en F.T. Schut, Concurrentie tussen Nederlandse ziekenhuizen: de deelmarkt voor reguliere klinische zorg, Studies in Economic Policy, nr. 13, OCFEB/iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam (in opdracht van het Ministerie van VWS), 2004.

141

142

Bijlage A: Bekostiging acute zorg met DBC’S, een haalbaarheidsanalyse Zie aparte bijlage: 'Bijlage A Bekostiging Acute Zorg met DBC’s'

Bijlage B: Addendum, Acute zorg op de intensive Care Unit Zie aparte bijlage: 'Bijlage B Addendum, Acute zorg op de Intensive Care Unit'

143

144

Bijlage C: brief VWS 'verzoek uitvoeringstoets DBC-bekostiging'

145

146

147

148

149

150

151

152

Bíjlage D: brief VWS 'vervolg verzoek uitvoeringstoets DBC-bekostiging'

153

154

155

156

Bijlage E: brief VWS 'electieve zorg'

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

Bijlage F: namen van betrokkenen bij het opstellen van de Uitvoeringstoets Bij de voorbereiding van de uitvoeringstoets heeft een groot aantal medewerkers van de directies Marktwerking en Cure van CTG/ZAio een bijdrage geleverd. Daarnaast hebben het CTZ en het ministerie van VWS als waarnemer in de werkgroep geparticipeerd. De uitvoeringstoets is in zijn uiteindelijke vorm tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van de volgende personen: Henk van Vliet (gedelegeerd opdrachtgever, directeur Cure) Johan van Manen (projectleider, directie Cure) Rein Halbersma (directie Marktwerking) Misja Mikkers (directie Marktwerking) Matthijs Goedvolk (projectsecretaris, adviesbureau Significant i

Met de inwerkingtreding van de WTZi wordt klinische productie door ZBC's in geringe mate mogelijk.

177