Zichtbare Schakels Rotterdam

Zichtbare Schakels Rotterdam Bezoekadres Gezondheidscentrum Randweg Sandelingplein 16e 3075 AG Rotterdam Correspondentieadres Postbus 52004 3007 LA Rotterdam T 010-291 66 31 E [email protected]

Voor meer informatie www.zichtbareschakelsrotterdam.nl Evaluatierapporten www.zichtbareschakelsrotterdam.nl/ nl/downloads

5 jaar

Zichtbare schakels Rotterdam Ervaringen uit de wijken en de organisatie

Colofon Zichtbare Schakels Rotterdam Eindredactie Marjan Hoeijmakers, Zichtbare Schakels Rotterdam Annette Zeelenberg, Zeelenberg Communicatie Interviews Annette Zeelenberg, Zeelenberg Communicatie Fotografie

Inhoud 2 Colofon 3 Voorwoord 4 Zichtbare Schakels Rotterdam in vogelvlucht 8 Zichtbare schakel Hermen Huijser 14 OSER bestuursvoorzitter Mieke Reynen 16 Zichtbare schakel projectleiding Marjan Hoeijmakers en Judy ten Have 18 Zichtbare schakel Elouise Tahapary

VanAsperen Fotografie

20 Cliënt meneer Bruinsma

Lay-out

22 Cliënt Sensia Toemere

Corine Voogt, halfjuni - grafische vormgeving

24 Huisarts Bette van Melle

Druk

26 Laurens bestuursvoorzitter Ids Thepass

Tan Heck Een publicatie van Zichtbare Schakels Rotterdam November 2014

28 Zichtbare schakel Anneke Roobol 34

Achmea regio-projectmanager Fred Schaaf

36 Martin van Rijn, staatssecretaris

Volksgezondheid, Welzijn en Sport

39 Feiten & cijfers

2

Voorwoord In dit boekje kijken we naar de Zichtbare schakels: het project dat de wijkverpleegkundige heeft teruggebracht in de wijk. Als onafhankelijke professional vormt hij of zij de spil in de wijk. De wijkverpleegkundige legt lijntjes met de huisarts en de ondersteuning van chronisch zieken, gehandicapten en ouderen. Met name in de achterstandswijken vormt de Zichtbare schakel de ogen en oren van de wijk. Een schakel tussen twee nu nog vaak gescheiden werelden: van ziekte en behandeling enerzijds en welzijn en meedoen anderzijds. Samen met haar partners bouwt gemeente Rotterdam aan een duurzaam zorgstelsel waarvan we met zijn allen de ruggengraat zijn. Menselijke maat moet weer het vertrekpunt worden. Zichtbare schakels past daar naadloos in. Voor de gemeente en zorgverzekeraars was in de afgelopen twee jaar daarom één ding duidelijk: er moest een manier worden gevonden om de Zichtbare schakels te behouden voor Rotterdam. Dat gebeurde in een stelsel waar veel in beweging is. De decentralisatie van de AWBZ-zorg, de aanspraak op wijkverpleging in de zorgverzekeringswet en de opkomst van de gemeentelijke wijkteams zorgen voor een nieuwe rol en nieuwe kansen. De wijkverpleegkundige is terug in de wijk en dat past goed in hoe we de zorg in Rotterdam willen organiseren: dichtbij de Rotterdammers om vroeg te signaleren, breed te kijken en met oplossingen te komen.

Een interessante uitdaging is hoe we dat in de toekomst samen organiseren. Een eerste stap hierin is al gezet door de bestuurders van Stichting OSER (Samenwerkingsverband geïntegreerde eerstelijnszorg Rijnmond) , Laurens, Thuiszorg Rotterdam, Humanitas, Aafje en MOB. Zij hebben het samenwerkingsverband dat sinds 2010 voor de uitvoering van het project Zichtbare Schakels Rotterdam zorgde, voor de komende jaren voortgezet in een coöperatie Wijkverpleging Rotterdam e.o. Dit voornemen is vastgelegd in een intentieverklaring en is getekend op 1 juli 2014. Deze samenwerking tussen diverse partners is bijzonder omdat er op deze manier kan worden gebouwd aan de toekomst van wijkverpleegkundigen met schakeltaken. Het draagt bij aan de continuïteit van de zorg en aan een kwalitatief goede aanpak. En aan een heldere vertegenwoordiging van wijkverpleegkundigen in het wijkteam. Kortom, dit initiatief helpt om de uitdagingen voor de toekomst voor een duurzame integratie van zorg en welzijn in de wijk samen het hoofd te bieden. Hugo de Jonge Wethouder Onderwijs, Jeugd, Zorg Gemeente Rotterdam

Als gemeente zien we voor de wijkverpleegkundige in de toekomst een duidelijke rol in de verbinding. Het driemanschap van wijkverpleegkundige, WMO-adviseur en huisarts zorgt voor de ondersteuning op sociaal gebied en zorg. Wij zien de wijkverpleegkundige als vaste waarde voor het wijkteam, zonder dat zij haar onafhankelijkheid verliest. 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

3

Zichtbare Schakels Rotterdam in vogelvlucht Stel, je hebt zorg nodig. Medische zorg, of ondersteuning bij praktische zaken op het gebied van je gezondheid. Een grote groep mensen heeft moeite om de weg naar die zorg te vinden, en leeft daardoor met problemen die hen soms boven het hoofd groeien.

4

Doelstelling 1

Wijkbewoners Zichtbare schakels: ontstaan vanuit de motie Hamer

45 wijkverpleegkundigen in 25 Rotterdamse wijken

Juist omdat er zoveel mensen met hun zorgvraag tussen wal en schip raken, kwam PvdA-Kamerlid Mariëtte Hamer in 2008 met een motie om geld voor extra wijkverpleegkundigen beschikbaar te maken. Wijkverpleegkundigen, zo was het idee, kunnen immers een centrale rol in de zorg in de wijken vervullen. Zij kunnen kwetsbare bewoners, eerstelijnszorgprofessionals en andere partijen, zoals woningcorporaties en maatschappelijk werkers, met elkaar verbinden. Kort gezegd: door hun inzet komt de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plaats.

In de jaren 2010 tot en met 2012 maakte het project deel uit van het landelijke ZonMW-programma ‘Zichtbare schakel. De wijkverpleegkundige voor een gezonde buurt.’ In deze periode zijn 96 Zichtbare schakel-projecten in 59 gemeenten verspreid over het land uitgevoerd. Zichtbare Schakels Rotterdam was vanaf het begin een van de grotere projecten, met in 2014 zo’n 45 wijkverpleegkundigen in 25 wijken van de stad. De integrale werkwijze is het cruciale element in de functie van de Zichtbare schakels. Zij brengen professionals uit het gezondheids- en het sociale domein bij elkaar. Op die manier vormt zich een breed vangnet voor kwetsbare mensen.

Structurele financiering door de overheid voor de wijkverpleging Een meerderheid van de Tweede Kamer ondersteunde deze visie en nam de motie Hamer aan. Daarmee kwam structureel 10 miljoen euro per jaar beschikbaar voor de inzet van extra wijkverpleegkundigen, met name in de stedelijke achterstandswijken. Daar komt het immers het meest frequent voor dat er bij mensen meerdere (soms zware) problemen tegelijk spelen. Denk bijvoorbeeld aan iemand met suikerziekte, arbeidsongeschikt geworden en kampend met schulden, die niet weet hoe hij ondersteuning kan krijgen in deze situatie.

• Bevorderen van de zelfredzaamheid van kwetsbare bewoners in (achterstands)wijken. • Beter toegankelijk maken van zorg en voorzieningen voor iedereen die dat nodig heeft. Doelstelling 2

Wijken • Versterken van de samenwerking tussen eerstelijnszorgprofessionals en professionals in het sociale domein. Hierdoor ontstaat een fijnmazig zorgnetwerk waarvan de wijken profiteren. En heel belangrijk: dit komt de kwaliteit van zorg ten goede. Doelstelling 3

Wijkverpleegkundigen • De wijkverpleegkundigen weer in de volle breedte van hun vak laten

Vanaf het begin een Rotterdams samenwerkingsverband Het project heeft een unieke constructie: verpleegkundigen die in dienst zijn van een vijftal thuiszorgaanbieders in Rotterdam worden voor een aantal dagen per week gedetacheerd bij Zichtbare Schakels Rotterdam. Op die manier combineren zij hun werk in AWBZ-geïndiceerde zorg met de nieuwe, bredere vorm van wijkverpleging, zoals die in het Zichtbare schakel-project voorzien is. De deelnemende zorgaanbieders zijn Thuiszorg Rotterdam,

werken. • De wijkverpleegkundige laten functioneren als schakel tussen andere disciplines en sectoren, om op die manier de juiste zorg op de juiste plek te brengen.

5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

5

Resultaten Zichtbare Schakels Rotterdam 2009-2014* • De Zichtbare schakels, de wijkverpleegkundigen, bereiken een groep zeer kwetsbare burgers. • Cliënten zijn na afsluiting van het traject met de wijkverpleegkundige beter in

Laurens, MOB, Humanitas en Aafje. Zij werken nauw samen met Stichting OSER, samenwerkingsverband voor geïntegreerde eerstelijnszorg in de regio, waarbij OSER eindverantwoordelijk is.

staat om de regie over hun eigen leven te voeren. Ook is hun welzijn verbeterd, net als de gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven. • De cliënten geven aan dat ze met de Zichtbare schakel over elk probleem konden praten. Ook zijn ze er tevreden over dat de Zichtbare schakel ruim aandacht aan hun persoonlijke vragen schonk en alle nodige informatie gaf. • De inzet van Zichtbare schakels leidt tot kostenbesparingen doordat duurdere zorg wordt vervangen door goedkopere, kortdurende zorg of wordt uitgesteld. • De eerstelijnszorgprofessionals geven aan zeer tevreden te zijn met het werk van de Zichtbare schakels. De wijkverpleegkundigen bevorderen de communicatie, afstemming en coördinatie van zorg. Daarmee verbetert ook de kwaliteit van die zorg.

* Evaluatierapport ‘De wijkverpleegkundige als Zichtbare schakel in de wijk in Rotterdam’, Erasmus Universiteit, 2013 en Factsheet Zichtbare Schakels Rotterdam, juni 2014

6

2013: Rotterdam neemt financiering van het project over In 2013 brak een nieuw stadium in het project aan. De programmafinanciering kwam ten einde, maar het was nog te vroeg om de voorgenomen integrale werkwijze overal te kunnen invoeren. De aanstaande veranderingen in de zorg waren toen immers nog niet uitgekristalliseerd. Het evaluatierapport ‘De wijkverpleegkundige als Zichtbare schakel in de wijk in Rotterdam’ van de Erasmus Universiteit toonde aan dat de wijkverpleegkundige ‘nieuwe stijl’ een groot succes was. Cliënten, wijkverpleegkundigen en eerstelijnszorgprofessionals zoals de huisartsen waren positief. Bovendien bleek dat de inzet van de Zichtbare schakels tot kostenbesparingen leidde. Besloten werd om het project voort te zetten. Op die manier kon immers datgene wat al was opgebouwd behouden worden, om later ingezet te worden in het nieuwe zorgstelsel. In 2013 werd de financiering van de rijksoverheid via een decentralisatie-uitkering tot aan eind 2014 overgedragen aan de ge-

meenten. Daarmee werd de gemeente Rotterdam verantwoordelijk voor de financiering in de tweede fase.

2014: wijkverpleegkundigen nemen deel aan sociale wijkteams In Rotterdam was dat het startsein om de samenwerking tussen gemeente en het project Zichtbare schakels te intensiveren. Zo introduceerde de gemeente in 2014 sociale wijkteams, bestaande uit professionals met verschillende expertises die samen een staalkaart aan laagdrempelige zorg kunnen bieden. Wijkverpleegkundigen, Zichtbare schakels, doen mee met de sociale wijkteams in de zogenaamde pionierswijken (in 2014 vijf in totaal).

2015: Het Rotterdamse samenwerkingsverband wordt voortgezet 1 januari 2015 loopt de gemeentelijke financiering van het project Zichtbare

de zorg en ondersteuning die ze nodig hadden, wat soms tot een escalatie van de problematiek leidde.

Schakels Rotterdam af. Op dat moment verandert het nationale zorglandschap ingrijpend. De gemeenten worden belast met een deel van de uitvoering van zorgtaken en de verantwoordelijkheid voor de wijkverpleging komt te liggen bij de zorgverzekeraars. De wijkverpleegkundige gaat een belangrijke, verbindende rol spelen in de wijk. In Rotterdam hebben Stichting OSER en de thuiszorgaanbieders Thuiszorg Rotterdam, Laurens, Humanitas, MOB en Aafje daarom besloten om hun samenwerkingsverband vanaf die datum voort te zetten in de vorm van een coöperatie.

afgelopen vijf jaar is opgebouwd, nu verder bestendigd wordt. De wijkverpleegkundigen, die inmiddels een ‘instituut’ zijn geworden, kunnen hun werk in de nieuwe constructie voortzetten. Ze blijven de schakel waardoor mensen de zorg krijgen die ze nodig hebben – of dat nu in de vorm van wijkverpleegkundige, maatschappelijke of andere ondersteuning is. Een verschil met de eerdere situatie is, dat de wijkverpleegkundigen in het kader van het nieuwe zorgstelsel nog zelfstandiger zullen opereren. Zo kunnen zij vanaf 2015 ook zelf verzorging en verpleging thuis indiceren, iets dat eerder bij het CIZ lag.

Wijkverpleegkundigen blijven de schakel tussen gezondheids- en sociaal domein

De wijkverpleegkundige is essentieel voor de leefbaarheid in de wijken

De coöperatie wil samen met de gemeente en de zorgverzekeraars de wijkverpleegkundige zorg nog sterker in de wijken verankeren. Daarbij is het belangrijk dat de samenwerking met de huisarts, de wijkteams en de teams verpleging en verzorging die in de

Vroeger kwam de wijkverpleegkundige als vanzelfsprekend bij veel mensen aan huis, maar vanaf de jaren tachtig is deze functie sterk veranderd. Dat heeft ertoe geleid dat grote groepen kwetsbare mensen buiten beeld bleven van de hulpverlening. Ze kregen niet

Met de terugkeer van de wijkverpleegkundige is er weer een laagdrempelig aanspreekpunt in de wijken. De bewoners kunnen met hun vragen en gezondheidsproblemen bij deze professionals terecht. Ze kunnen ervan op aan dat ze ofwel rechtstreeks wijkverpleegkundige hulp krijgen, of dat ze worden doorverwezen naar een andere vorm van zorg en ondersteuning. De wijkverpleegkundigen zijn de oren en ogen van de wijken, waardoor de leefbaarheid in die wijken verbetert.£

En nu: de praktijk In de voorgaande tekst schetsen we de context van het project Zichtbare Schakels Rotterdam in de afgelopen jaren. Maar minstens zo belangrijk zijn de ervaringen van de mensen die in de praktijk met het project werken. Daarom hebben we hun verhalen gebundeld in dit boekje. Wijkverpleegkundigen, hun cliënten en de partners in het samenwerkingsverband vertellen wat het Zichtbare schakelproject voor hen betekent. Bent u daar nieuwsgierig naar? Lees dan door!


7

Zichtbare schakel Hermen Huijser

‘Je moet niet je eigen agenda aan cliënten willen opleggen’

M

8

et Zichtbare schakels is de zorg in de wijken echt een andere kant opgegaan, zegt Huijser. Hij legt uit: “In het verleden was er geen ondersteuning voor mensen die buiten de reguliere zorg vielen. Dan denk ik aan zorg in het ‘grijze gebied’, waarvoor je geen indicatie aan kunt vragen. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om mensen die aanvankelijk helemaal geen hulp willen. Of die hulp nodig hebben in contacten met instanties, of bij het opbouwen van een sociaal netwerk. Maar nu hebben we de mogelijkheid om ook mensen te ondersteunen met niet-medische vragen.” Huijser werd vanuit zijn werkgever Thuiszorg Rotterdam zo’n drie jaar geleden gedetacheerd als Zichtbare schakel in het Rotterdamse Overschie, een wijk die is ingeklemd tussen de A13, de A20 en het Kleinpolderplein. Een relatief hoog percentage van de bewoners heeft een laag inkomen, een lage op-

In wijkcentrum het Prachthuis in Overschie vertelt Hermen Huijser over zijn werk als Zichtbare schakel. Zijn cliënten zijn divers, de begeleiding die hij biedt ook. “Je hebt niet alleen vakkennis nodig, maar ook mensenkennis.” leiding en gezondheidsproblemen. Dat Huijser een van de weinige mannelijke wijkverpleegkundigen is, heeft zowel voor- als nadelen. “Bij sommige cliënten kom ik als man juist gemakkelijker binnen, maar bij anderen schakel ik soms toch een vrouwelijke collega in.”

Gemakkelijk benaderbaar Je oren en ogen open houden, dat is volgens Huijser een eerste vereiste voor de wijkverpleegkundige. Daarom is hij zichtbaar in de wijk, geeft soms presentaties bij bijeenkomsten voor bewoners en schrijft af en toe artikelen voor de wijkkrant. Daardoor weten mensen hem steeds beter te vinden. “Als ik over

straat loop, roept iemand me soms opeens over de rand van een balkon een vraag toe. Daar ben ik dan trots op, het betekent dat ik mijn werk goed doe, dat ik gemakkelijk benaderbaar ben.” Ook wordt hij regelmatig aangesproken door buren of mensen uit de omgeving als ze zich zorgen maken over iemand in de straat. “Dan ga ik langs, als het mogelijk is samen met degene die dit probleem bij mij heeft aangekaart.” Daarbij is vaak de nodige tact vereist, je komt niet zomaar bij iemand over de drempel die argwanend is naar hulpverleners. Hij vervult letterlijk een schakelpositie binnen Overschie. “Voor cliënten regel ik hulp in de huishouding of thuiszorg à

‘Bij complexe hulpvragen schakel ik andere professionals in’ 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

9

als dat nodig is. Bij complexe hulpvragen schakel ik andere professionals in, bijvoorbeeld als het om schuldenproblematiek gaat.”

Gedoe uit handen nemen De dagelijkse praktijk van het wijkverpleegkundige werk wordt nog duidelijker als we Huijser vergezellen als hij huisbezoeken aflegt. Eerst gaat hij naar meneer Budike, die aanvankelijk niets van hulpverleners moest hebben. Het was zijn dochter die via de huisarts in contact kwam met de wijkverpleging. “Vroeger hadden we voor deze meneer weinig kunnen doen omdat hij in eerste instantie niet mee wilde werken “ Met veel geduld heeft Huijser het contact met meneer Budike opgebouwd. Nu gaat hij minstens een keer in de week langs, en heeft thuiszorg en huishoudelijke hulp geregeld. Het doel is om meneer Budike zo veel mogelijk ‘gedoe’ uit handen te nemen, omdat hem dat al snel te veel wordt en hij vervolgens niet meer openstaat voor hulp. “Veel cliënten probeer ik juist te stimuleren om zelf zaken op te pakken, maar hier moet het dus op een andere manier.” Het resultaat: meneer Budike kan langer zelfstandig blijven wonen.

‘Als ik over straat loop, roept iemand me soms opeens over de rand van een balkon een vraag toe’

Nieuwe steunkous

10

Meneer Budike zit voor het raam, hij glimlacht als hij de wijkverpleegkundige ziet aankomen. Eenmaal binnen,

à


11

informeert Huijser hoe het gaat. Meneer vertelt dat er iemand langs is geweest om een nieuwe steunkous aan te meten en schuifelt naar de keuken om een kopje koffie te zetten. Hij heeft zijn hele werkzame leven op zee gevaren. “Soms was ik twee jaar achter elkaar van huis.” Een stoer bestaan als zeeman, maar nu is hij aan zijn woning gebonden. Door artrose en ‘een moeilijke voet’ is hij minder mobiel. Als hij vertelt dat hij de volgende ochtend een vroege afspraak bij de huisarts heeft, sms’t Huijser direct naar de thuiszorg dat zij dus nog voor die tijd langs moeten komen om meneers voet te verzorgen. En hij belooft ook de huishoudelijke hulp te bellen, die niets van zich heeft laten horen. Huijser informeert naar medicijngebruik en pijnklachten, maar het belangrijkste is misschien nog wel dat hij de tijd neemt om te luisteren. Er heerst vertrouwen, dat blijkt uit het feit dat meneer Budike, na wat omwegen, vertelt over zaken waar hij mee zit. Huijser is open, doet suggesties, maar pusht hem niet om bepaalde stappen te nemen.

Het ziekenhuis bellen

12

Dit is een cliënt die vrij intensieve ondersteuning nodig heeft, maar het kan ook simpeler. Op weg naar meneer en mevrouw Koopmans, een echtpaar van in de negentig, legt Huijser uit dat hij bij hen alleen een oogje in het zeil houdt. Mevrouw moet veel medicijnen slikken,

‘Vroeger hadden we voor deze meneer weinig kunnen doen omdat hij eerst niet mee wilde werken’ en heeft daar soms vragen bij. “Ik bel dan voor haar naar het ziekenhuis of de apotheek, zodat het allemaal weer duidelijk is.” Huijser gaat ongeveer eens in de twee weken langs om te horen hoe het gaat. Als er dan iets speelt, kan hij daar op inspringen. Mevrouw Koopmans zegt: “Ik kan Hermen altijd bellen. Maar dat doe ik niet snel, hoor.” Zij en haar man redden het over het algemeen nog best. Ze hebben elkaar, ze hebben de moestuin, en ze hebben een dochter die veel voor hen doet. “Maar als ik hèn niet had gehad, was ik er al lang niet meer geweest,” zegt mevrouw. Ze doelt op de Zichtbare schakel, maar ook op de thuiszorg en de huishoudelijke hulp. Alles bij elkaar is het een heel team, waardoor het echtpaar zelfstandig kan blijven wonen. Na afloop van de huisbezoeken zegt Huijser: “Je hebt niet alleen vakkennis nodig als wijkverpleegkundige, maar ook mensenkennis. En het is heel belangrijk dat je kunt loslaten, je moet niet je eigen agenda aan cliënten willen opleggen. Niet iedereen leeft immers zijn leven zoals je het zelf zou doen. Dat vraagt veel souplesse, maar maakt dit werk erg boeiend.” £

Hermen Huijser gaat regelmatig op huisbezoek bij zijn cliënten om een vinger aan de pols te houden. Linksboven en midden rechts: meneer Budike; rechtsboven: mevrouw Koopmans; linksonder: meneer Van der Wal (komt niet voor in het verhaal). 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

13

Vijf jaar Zichtbare schakels betekent ook vijf jaar intensieve samenwerking tussen Rotterdamse zorgaanbieders en de gezondheidscentra. Het is een traject dat mooie resultaten heeft opgeleverd, de wijkverpleegkundige is terug in beeld. Stichting OSER speelt vanaf het begin af aan een voortrekkersrol, vertelt bestuurder Mieke Reynen. “Onze opdracht is om het goed te regelen voor Rotterdam.”

OSER bestuursvoorzitter Mieke Reynen

Trots op laagdrempelig totaalaanbod 14

D

e wijkverpleegkundige die vroeger zo vanzelfsprekend was, verdween in de jaren negentig uit de wijken. Maar in 2009 keerde het tij. Het nationaal programma ‘Zichtbare schakel, de wijkverpleegkundige voor een gezonde buurt’ bood Rotterdamse zorgaanbieders de mogelijkheid om overheidssubsidie aan te vragen om een wijkverpleegkundig project op te zetten. “Dat was een prachtige kans om de wijkverpleegkundige terug te brengen en samen op te laten trekken met de huisarts in de wijk,” zegt Mieke Reynen, bestuursvoorzitter van Stichting OSER, de uitvoerder

van het project Zichtbare Schakels Rotterdam. Zij zag in dat er veel te winnen was door de krachten te bundelen en als Rotterdamse zorgaanbieders en gezondheidscentra gezamenlijk een subsidieaanvraag in te dienen. Voor dat zover was, vloeide er wel wat water door de Maas. Reynen: “Er zijn bij de thuiszorgaanbieders per slot van rekening ook concurrenten binnen het zorgaanbod.” Maar uiteindelijk kwam de samenwerking tot stand nadat de verschillende partijen elkaar op inhoud hadden gevonden en daarmee over de onderlinge verschillen heen konden stappen. Reynen zelf heeft daar veel in geïnvesteerd. Gedreven door haar visie blijft ze doorgaan tot het gewenste resultaat bereikt is.

Onafhankelijke positie Op 1 januari 2010 ging Zichtbare Schakels Rotterdam van start. Reynen benadrukt dat van het begin af aan de wijkverpleegkundige teams bestaan uit professionals die gedetacheerd zijn vanuit verschillende deelnemende thuiszorgaanbieders. “De wijkverpleegkundigen zijn onafhankelijk, ze kunnen bijvoorbeeld cliënten naar elk van de organisaties doorverwijzen. Daarvoor hoeven ze niet perse naar hun ‘eigen’ organisatie te gaan.” In de afgelopen vijf jaar is er veel bereikt. Reynen: “We kunnen er trots op zijn dat we een stevige verbinding

‘De Zichtbare schakels zijn een ankerpunt in de wijk’

tot stand hebben gebracht tussen de wijkverpleegkundigen aan de ene kant en de huisartsen, de sociale wijkteams en de teams verzorging en verpleging aan de andere kant.” Dit betekent dat er in de achterstandswijken een laagdrempelig totaalaanbod beschikbaar is gekomen waarin de Zichtbare schakel de sleutelpositie heeft. Zij verbindt immers de verschillende domeinen met elkaar. Daarvan profiteren niet alleen de bewoners van de wijken, maar ook de wijken zelf. Reynen: “Onze gezamenlijke opdracht is om het goed te regelen voor de inwoners van Rotterdam, dat is het doel dat we steeds voor ogen hebben. De Zichtbare schakels zijn een ankerpunt in de wijk, dankzij hen worden problemen in een vroeg stadium erkend en herkend. Dat komt ook de wijk als totaal ten goede. En natuurlijk helpen we op die manier ook de cliënt verder.”

Het punt op de horizon In 2015 breekt er een nieuwe fase aan voor Zichtbare Schakels Rotterdam. Zorgaanbieders Laurens, Thuiszorg Rotterdam, Humanitas, Aafje en MOB en Stichting OSER gaan dan voor wat

betreft de wijkgerichte zorg samen verder in een coöperatie. Daarbij blijven de gemeente en de zorgverzekeraars, net als nu al het geval is, belangrijke partners. De veranderingen in het overheidsbeleid rondom zorg zijn de aanleiding voor deze ontwikkeling, maar even belangrijk is de wens om de verworven resultaten te verankeren. De kennis, de expertise, en natuurlijk ook het netwerk van de wijkverpleegkundige nieuwe stijl moeten behouden blijven - dat is het streven van de nieuwe coöperatie.

Samenwerking borgen Reynen: “De samenwerking met de huisarts, het sociale wijkteam en het team verzorging en verpleging wordt stevig geborgd. De wijkverpleegkundigen worden in de nieuwe constructie nog meer erkend als onafhankelijk professionals, die wellicht zelfs in dienst komen van de coöperatie, om hun onafhankelijkheid nog meer te onderstrepen. Straks kunnen de wijkverpleegkundigen bijvoorbeeld zelf zorg indiceren, iets dat nu nog via het CIZ loopt. Ze werken náást de huisarts, terwijl ze in het verleden als het ware de verlengde arm van de huisarts waren.” Met de coöperatie zetten de partners een volgende stap op weg naar een volledig integrale, wijkgerichte zorg in de wijken. Reynen: “Bij alles wat we doen is dát het punt op de horizon waar we ons op richten.” £ 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

15

Zichtbare schakel projectleiding Marjan Hoeijmakers en Judy ten Have

Het sociale en het gezondheids domein aan elkaar knopen “Vijf jaar Zichtbare schakels: het was een intensieve tijd, maar het heeft zoveel opgeleverd,” zegt Marjan Hoeijmakers.

Wat is jullie rol als projectleiding? Hoeijmakers: “Wij trekken de kar, geven vorm aan Zichtbare Schakels Rotterdam in praktische en inhoudelijke zin. Ik zeg altijd dat wij als projectleiding de wijkverpleegkundigen in positie brengen, zodat zij hun werk goed kunnen doen.” Hoeijmakers is het gezicht naar buiten en houdt zich als contactpersoon voor de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars, de gemeente en de politiek bezig met het ontwikkelen van beleid. Ten Have is het gezicht naar binnen. Zij is aanspreekpunt voor de wijkverpleegkundigen en is verantwoordelijk voor het personeelsbeleid, waaronder coaching, scholing en het aannemen van nieuwe mensen. “We zijn ook elkaars sparring partner en weten precies van elkaar wat er speelt,” vult Ten Have aan.

Zij vormt samen met haar collega Judy ten Have de projectleiding van Zichtbare Schakels Rotterdam. Beiden zijn vanaf eind 2010 bij het project betrokken en hebben dus de belangrijke ontwikkelingen intensief meegemaakt. Ten Have: “Zichtbare schakels is het vliegwiel geweest waardoor we samen met alle partners het sociale en het gezondheidsdomein aan elkaar hebben kunnen knopen.”

16

Jullie hebben nauw contact met de wijkverpleegkundigen in het project. Wat zijn dat voor mensen? Ten Have: “Het zijn bevlogen professionals. Mensen met een zorghart die alles voor hun cliënten willen doen en die door het vuur gaan om dit project tot een succes te maken. Ik zie dat ze ervan genieten dat ze hun vak nu op een integrale manier kunnen uitoefenen. Ze houden zich immers zowel bezig met de echte wijkverpleging als met informele zorg. Tegelijk zijn veel van hen nog op zoek naar de juiste balans tussen AWBZzorg aan de ene kant en maatschappelijke gezondheidszorg aan de andere kant.”

‘Wij brengen als projectleiding de wijkverpleegkundigen in positie, zodat zij hun werk goed kunnen doen’

Wat is volgens jullie het meest kenmerkende van Zichtbare schakels? “Het allerbelangrijkste is dat we er dankzij het Zichtbare schakel-project in slagen om mensen die in achterstand leven en die meervoudige problemen hebben, naar goede zorg te begeleiden,” zegt Hoeijmakers. “En daarbij is de goede relatie die de wijkverpleegkundigen hebben met de eerstelijnszorg, zoals de huisartsen, cruciaal.” Hoe kijken jullie terug op de afgelopen vijf jaar, de looptijd van het Zichtbare schakel-project? “Op veel fronten moesten we echt pionieren. Ik ben er trots op dat de Zichtbare schakels in de stad steeds bekender zijn geworden en daardoor ook het vertrou-

wen krijgen van mensen en instanties. Zo doen maatschappelijke organisaties en projecten vaak een beroep op de wijkverpleegkundigen, vanuit de verwachting dat zij een betekenisvolle rol kunnen spelen,” zegt Hoeijmakers. “Tegelijk is dat ook een valkuil,” vult Ten Have aan. “De wijkverpleegkundige wordt gezien als een soort ‘haarlemmerolie’ die alle problemen kan oplossen. Daardoor dreigt overbelasting. Mijn rol is om de wijkverpleegkundigen daarvoor te behoeden, ik onderzoek of deelname aan dergelijke projecten werkelijk zinvol is.“ De partners die in Zichtbare schakels deelnemen gaan in 2015 verder in een coöperatie. Wat is het doel van dit nieuwe samenwerkingsverband?

Hoeijmakers: “De expertise en ervaring die we nu ontwikkeld hebben, wordt behouden. Daarnaast wil de coöperatie tot een wijkgerichte aanpak komen, waarin de wijkverpleegkundige zorg per wijk is georganiseerd. Een team van wijkverpleegkundigen, afkomstig van de verschillende zorgaanbieders, is het aanspreekpunt. De zorgorganisaties gaan op wijkniveau niet ieder voor zich hun eigen ding doen.” Een tweede doelstelling is de verdere professionalisering van wijkverpleegkundigen. “Binnen Zichtbare Schakels Rotterdam werken we met 45 professionals die al de nodige ervaring hebben opgedaan met de nieuwe wijkverpleging. Maar straks komen daar weer nieuwe wijkverpleegkundigen bij. Het project wordt dan beëindigd en de wijkverpleegkundige zorg wordt in al haar facetten onderdeel van het algemene zorgpakket.” Wat willen jullie de wijkverpleegkundigen nieuwe stijl meegeven als zij straks in de nieuwe constructie werken? “Juist in het nieuwe zorgstelsel is de wijkverpleegkundige ontzettend belangrijk. Alleen al omdat het beleid erop gericht is om mensen langer thuis te laten blijven wonen. De wijkverpleegkundigen kunnen de complexe zorg die daarbij nodig is leveren en coördineren,” zegt Ten Have. Hoeijmakers: “De Zichtbare schakel heeft haar werk gedaan. Vanaf 2015 is het aan de wijkverpleegkundige!” £ 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

17

Zichtbare schakel Elouise Tahapary

‘Ik neem de tijd om met mensen te praten’

E

louise Tahapary werkt in Blijdorp, dat weliswaar niet tot de officiële Rotterdamse achterstandswijken behoort, maar vanwege de problematiek toch aan het werkgebied van de Zichtbare schakels is toegevoegd. “Blijdorp is een mooie, groene wijk, maar er is hier veel verborgen leed. Er zijn veel zorgmijders, veel ouderen, veel mensen met psychiatrische problemen.” Dit vraagt om een voorzichtige aanpak. “Ik kom vaak via de huisarts binnen bij mensen , en neem dan de tijd om met ze te praten.” Technieken voor een gesprek met bijvoorbeeld iemand die wantrouwend staat tegenover hulpverleners leerde ze in de trainingen die alle Zichtbare schakels aangeboden krijgen.

Overal op letten

18

Bij zo’n eerste gesprek is het belangrijk om heel alert te zijn, benadrukt Tahapary. “Ik let overal op: hoe de meneer of mevrouw reageert en hoe de woning is ingericht, maar ook hoe schoon of vies het is. Vaak hangen er foto’s van kinderen en kleinkinderen die ik in het

Tijd is de essentie van het werk van de Zichtbare schakels. Wijkverpleegkundige Elouise Tahapary ervaart dat elke keer opnieuw. Juist door de vrije regelruimte die ze zelf kan indelen, lukt het haar om veel te bereiken voor haar cliënten.

gesprek benoem. Dat levert meestal relevante informatie op”. Als ze na zo’n gesprek nog niet genoeg weet, gaat ze nog een keer terug, en als dat nodig is, nog een keer. In veel gevallen blijkt uiteindelijk dat er meer aan de hand is dan alleen de medische klachten, en is er sprake van vereenzaming, psychische, financiële of andere problemen. Tahapary: “Als Zichtbare schakel heb ik de tijd en ruimte om uit te zoeken wat er precies aan de hand is en om dat vervolgens aan te pakken.” Dat is enorm motiverend: “Ik ga elke dag met plezier naar mijn werk.”

Vrije regelruimte ‘Tijd’ is een woord dat vaak valt als Tahapary over haar vak vertelt. Het is de

essentie van het werk van de Zichtbare schakels, geeft ze aan. Ze kent de ‘gewone’ wijkverpleging goed, omdat ze niet alleen voor Zichtbare schakels werkt, maar ook voor Thuiszorg Rotterdam. De diensten van de gewone wijkverpleegkundige zijn altijd aan een vastgestelde tijd gebonden, het betreft hier immers geïndiceerde AWBZ-zorg, zoals wondverzorging of helpen douchen. Tahapary: ”Dan kom ik binnen: met de mededeling: ‘Goedemorgen, ik kom uw been even zwachtelen.’ Daar heb ik dan twintig minuten voor en daarna ben ik weer weg.” Bij Zichtbare schakels heeft ze de beschikking over vrije regelruimte, waarin ze zelf bepaalt hoeveel tijd ze nodig heeft voor een bepaalde casus.

Netwerken

‘Ik ga elke dag met plezier naar mijn werk’

Zo krijgt Tahapary veel voor elkaar. Haar vele contacten in de wijk en de gemeente helpen daar bij. “In deze functie heb ik echt geleerd om te netwerken. Het is zo belangrijk dat je de juiste professionals kent en dat de lijnen kort zijn.” Zo werkt ze samen met ouderenwerk, maatschappelijk werk, zorg organisaties, de bewonersorganisatie, wijkagenten, sleutelfiguren in de wijk en met de Vraagwijzer, het laagdrempelig loket van de gemeente voor vragen over geld, werk, wonen, zorg en welzijn. Als een cliënt ondersteuning nodig heeft op een bepaald terrein, weet Tahapary precies waar ze moet zijn. En dan zorgt ze dat het zo snel mogelijk geregeld is, ook al moet ze er op haar vrije dag voor mailen en bellen. “Ik denk altijd: hoe zou ik het zelf vinden als ik eindeloos moest wachten.” £ 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

19

Cliënt meneer Bruinsma

‘Nu houdt zij me een beetje in de gaten’ Meneer Bruinsma woonde in een bouwvallig huis waar hij eigenlijk wel weg wilde. Elouise Tahapary van Zichtbare schakels hielp hem te verhuizen naar een aanleunwoning.

‘I 20

k woonde al sinds 1938 in hetzelfde huis. Het was er een zooitje, dat durf ik gerust te zeggen. De pui helde twintig centimeter naar voren, zodat de deuren steeds vanzelf open vielen. En de sponningen van de ramen en deuren waren helemaal verrot. Bewonersorganisatie Blijdorp stuurde op aandringen van mijn huisbaas de wijkverpleegkundige naar mij toe. Dat was Elouise Tahapary. Toen ze de eerste keer bij me was, zakte ze bijna door de vloer in de keuken, zo slecht was die. Ze sprak eerst met mij over mijn gezondheid. Ik heb vier bypasses en een

hartklep-operatie gehad, maar sinds 2010 was ik niet meer onder controle van de cardioloog. Op haar aandringen ben ik naar de huisarts gegaan, maar dat beviel me niet. Nu houdt zij me een beetje in de gaten. Elouise vroeg of ik niet wilde verhuizen. ‘Als u besluit om naar een ander huis te gaan, help ik u daarbij,’ zei ze. En zo is het gegaan. Ik wilde eerst nog een keer mijn zoon in Nieuw-Zeeland bezoeken en daarna heeft Elouise geregeld dat ik een appartement kreeg in het Emmahuis in de wijk Blijdorp, zoals ik

‘Als Elouise er niet geweest was, zat ik nu nog in dat oude huis’ zelf graag wilde. Bovendien heeft ze gezorgd voor een goed verhuisbedrijf, met verhuizers die ook alles voor me ingepakt hebben. Ook bij andere zaken rondom de verhuizing heeft ze me geholpen. Daar ben ik blij mee, want mijn zoon woont ver weg en er zijn

geen andere mensen die ik kan vragen om me te helpen. Bovendien loop ik moeilijk, wat het nog lastiger maakt. Eerst moest ik hier erg wennen, maar nu ben ik er tevreden over dat ik in het Emmahuis woon. Dit appartement is netjes, en het is aangenaam dat ik hier meer aanspraak heb dan in mijn oude woning. Tussen de middag ga ik naar de gemeenschappelijke ruimte, daar eet ik een warme maaltijd en spreek ik met andere bewoners. Maar als Elouise er niet geweest was, zat ik nu nog in dat oude huis.” £

Elouise Tahapary: “Meneer Bruinsma is 81 en heeft geen netwerk waar hij een beroep op kan doen. Vanuit mijn werk als Zichtbare schakel kon ik hem helpen met de verhuizing en geef ik ook nu nog ondersteuning bij praktische zaken. Vanuit de AWBZ-zorg zou dat niet mogelijk zijn. “


21

Cliënt Sensia Toemere

‘Het is een fijn idee dat er iemand is die zich om je bekommert’ Alleenstaande moeder Sensia Toemere heeft grote financiële problemen. Zichtbare schakel Elouise Tahapary helpt haar de juiste oplossingen te vinden.

‘O

22

ver zeven weken ben ik uitgerekend, dan komt de baby. Mijn zwangerschap is niet zorgeloos, ik zit in een moeilijke financiële situatie. Een paar maanden geleden kwam ik via de maatschappelijk werkster in contact met wijkverpleegkundige Elouise Tahapary. In die periode liep mijn WWuitkering af – ik ben ontslagen bij een reorganisatie – en ik zou overgaan naar de bijstand. De eerste maand dat je in de bijstand zit, krijg je geen uitkering. Dat heet een inspanningsperiode, je moet dan laten zien dat je op zoek bent naar werk. Voor mij was het vooruitzicht dat ik een maand lang geen geld zou hebben rampzalig. Ik heb namelijk schulden en bezit totaal geen reserves. Als de inspanningsperiode door

zou gaan, zou dat betekenen dat mijn dochters van elf en zestien niet naar school zouden kunnen. En dat terwijl mijn oudste voor haar eindexamen zat! Er was namelijk geen geld om eten voor hen te kopen. Ik kreeg er een hoge bloeddruk van, wat natuurlijk ook slecht was voor de baby. Nadat de maatschappelijk werkster haar over mijn situatie had ingelicht, ging Elouise direct aan het werk. Ze belde haar contactpersonen bij de dienst Sociale Zaken van de gemeente. Een paar keer leek het gelukt te zijn, maar dan was er toch weer een misverstand bij de gemeente. Uiteindelijk kreeg ze na veel bellen en mailen voor elkaar dat ik toch gelijk een uitkering kreeg. Het was

‘Ik merk steeds weer dat je als particulier tegen instanties niet veel begint’

Elouise Tahapary:

spannend tot op het laatst, ook omdat het vlak voor het weekend was. Als het niet zou lukken, zou dat weer een paar dagen extra kosten. Vrijdagmiddag belde ze me: ‘Staat het geld op je rekening?’ ‘Ja, het staat erop!’ riep ik. Ook nu is het nog moeilijk, omdat ik van mijn uitkering ook schulden voor gas en licht en voor het water moet afbetalen. Er dreigt zelfs een executieverkoop. Ik probeer zo veel mogelijk zelf op te lossen, maar merk steeds weer dat je als particulier tegen instanties niet veel begint. Elouise en de maatschappelijk werkster lukt wat mij niet lukt. Zij weten waar ze moeten zijn, kennen de juiste mensen. Zo heb ik een aanvraag gedaan voor Bijzondere Bijstand, om een baby

uitzet te kunnen kopen. Ik heb alleen een bedje, verder helemaal niets. Het duurt nu al zo lang voordat ik antwoord krijg op de aanvraag, dat de tijd begint te dringen. De baby is er al bijna. Elouise gaat er voor mij achteraan. En als de aanvraag wordt afgewezen, kent zij nog andere mogelijkheden. Ik kan haar altijd bellen als dat nodig is. Het is een fijn idee dat er iemand is die zich om je bekommert, dat je er niet alleen voor staat.” £

“Het kan toch niet zo zijn dat iemand een maand helemaal zonder geld zit! Toen de maatschappelijk werkster mij met dit verhaal belde, heb ik direct mijn contacten bij de gemeente benaderd. Dan zie je het nut van een goed netwerk, zoals de Zichtbare schakels hebben. Bovendien krijgen mensen bij instanties vaak zelf niet voor elkaar wat mij als professional wel lukt. Zelfredzaamheid van burgers is mooi, maar dan moeten organisaties wel meewerken. Dat gebeurt nu nog veel te weinig.”


23

Huisarts Bette van Melle

‘Als huisartsen leunen wij echt op het Zichtbare schakel-netwerk’ “De Zichtbare schakels komen problemen tegen die wij als huisartsen nog niet in beeld hadden.” Bette van Melle is huisarts bij gezondheidscentrum

24

Hoe ziet de samenwerking met de Zichtbare schakels er precies uit? “Een team van vier of vijf wijkverpleegkundigen komt regelmatig op het gezondheidscentrum langs. Ik zie hen bij wijze van spreken bij het koffieapparaat, dat maakt het contact heel gemakkelijk. Het gebeurt wel dat er iemand met een medische klacht op mijn spreekuur komt, maar dat ik het vermoeden heb dat er meer aan de hand is, bijvoorbeeld huiselijk geweld. Dan vraag ik een van de wijkverpleegkundigen om na te gaan of er andere interventies nodig zijn. Maar andersom komt ook voor: de wijkverpleegkundigen signaleren medische problemen die ze overdragen aan mij en mijn collega’s. Zo had een van de Zichtbare schakels een cliënt die klaagde over pijn op de borst, maar die eigenlijk geen contact met andere zorgverleners wilde. Zij kreeg voor elkaar dat ik hem mocht onderzoeken.

Tarwezigt in Tarwewijk. Deze buurt behoort tot de achterstandswijken, juist daar is de wijkverpleegkundige zorg onmisbaar.

En toen het later toch mis ging, belde ze mij direct.” Wat is de rol van de wijkverpleegkundigen in de praktijk van het gezondheidscentrum? “We hebben hier in Tarwezigt ook praktijkondersteuners. Zij voeren zelfstandig bepaalde medische handelingen uit, bijvoorbeeld bij patiënten met chronische ziekten als diabetes of COPD. De Zichtbare schakels hebben voor mij dezelfde status als de praktijkondersteuners, maar dan extern. Beide functioneren als onze oren en ogen in

de wijk. De praktijkondersteuners zijn daarbij klachtgericht en de Zichtbare schakels juist contextgericht. Zij kijken immers naar de verschillende aspecten in de situatie van een cliënt. De wijkverpleegkundigen geven bovendien advies en tips. Omdat ze zo’n breed netwerk hebben, weten ze precies wat er aan nieuwe initiatieven in de wijk speelt. En ze kennen bijvoorbeeld ook allerlei subsidiepotjes. Voor ons als artsen is dat belangrijk om te weten, maar dit soort zaken verandert continu – wij kunnen dat niet bijhouden. In die zin leunen wij echt op het Zichtbare schakel-netwerk.”

vlak is, en ondernemen dan actie. Dat betekent voor mij een grote tijdwinst en natuurlijk ook dat patiënten betere zorg krijgen.”

‘De inzet van de Zichtbare schakels betekent voor mij een grote tijdwinst en natuurlijk ook dat patiënten betere zorg krijgen’ Wat betekenen de Zichtbare schakels voor jouw werk als huisarts? “Ik ben erg enthousiast over hen. Voordat de Zichtbare schakels er waren, moest ik veel extra zaken voor patiënten zelf oppakken. Dat kostte enorm veel tijd en soms ook frustratie. Ik moest bellen met het CIZ, formulieren

invullen. Bovendien verloopt dat soort processen altijd erg traag, wat ook voor de patiënt vervelend is. Nu vertrouw ik erop dat de Zichtbare schakels veel kunnen regelen. Zij brengen snel in kaart waar het nodig is om te interveniëren, of dat nu op financieel, relationeel, maatschappelijk of medisch

Zie je dat het Zichtbare schakel-project ook kosten bespaart? “Zeker. De wijkverpleegkundigen rapporteren als het niet goed gaat met een patiënt. Zo komt het tegenwoordig vaak voor dat chronisch zieken hun medicijnen niet innemen, omdat ze de eigen bijdrage niet willen of kunnen betalen. Daardoor kunnen ze zelfs in het ziekenhuis belanden, wat natuurlijk hoge kosten met zich meebrengt. Door tussenkomst van de Zichtbare schakels kan de huisarts dan ingrijpen, wat dus juist kosten bespaart.” Wat betekent het project voor de wijk? “Tarwewijk is een buurt met een laag sociaal-economisch niveau. De huizen zijn slecht onderhouden, er is veel werkloosheid en veel van de bewoners zijn van buitenlandse afkomst. In mijn praktijk komt op dit moment 90% van mijn patiënten uit het buitenland, voor mijn collega’s is dat trouwens weer anders. Juist deze mensen weten de weg naar de zorg niet te vinden. Voor hen is het extra belangrijk dat er een wijkverpleegkundige is die hen helpt. Ik hoop dan ook dat de functie van de Zichtbare schakel ook in de toekomst behouden blijft en zelfs wordt versterkt.“ £ 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

25

Laurens bestuursvoorzitter Ids Thepass

‘We hebben in dit project leren samenwerken’ “Zichtbare schakels was en is een fantastisch leerproces.” Ids Thepass, bestuursvoorzitter van zorgaanbieder Laurens, is er duidelijk over. Het project is naast een praktisch succes in de wijken, ook een belangrijke factor in het ontwikkelen van expertise bij de betrokken partijen.

‘D 26

e wijkverpleegkundige heeft een cruciale functie. Vanaf het begin deelden we als thuiszorgorganisaties het gevoel dat het goed was dat die functie terugkwam,” zegt Ids Thepass. Natuurlijk zijn de zorgorganisaties er deels ook zelf schuldig aan, maar de wijkverpleegkundige van vroeger is in de tweede helft van de vorige eeuw geleidelijk verdwenen. Dat dit een leemte heeft achtergelaten, werd steeds duidelijker gevoeld, stelt hij, ook bij de gemeente en de zorgverzekeraars. Dat moest dus anders. Dit gedeelde besef werd de

verbindende factor in de gesprekken die Stichting OSER, Laurens, Thuiszorg Rotterdam, Aafje, MOB en Humanitas in 2009 voerden over samenwerking in het Zichtbare schakel-project. Uiteindelijk kwam er een constructie waarin

‘De context waarin de wijkverpleegkundigen werken is veranderd’

zorgprofessionals van elke organisatie voor een aantal uren per week naar het project werden gedetacheerd. Laurens en Thuiszorg Rotterdam, die in 2015 organisatorisch fuseren en die nu al een bestuurlijke fusie zijn aangegaan, hebben samen zo’n 70% van alle Zichtbare schakels in dienst.

De waarde van de wijkverpleegkundige “Samenwerking is in de zorg geen vanzelfsprekendheid,” zegt Thepass. Thepass: “We hebben samen een proces doorlopen waarin we heb-

ben geléérd om samen te werken. Met elkaar hebben we geanalyseerd wat de waarde van de wijkverpleegkundige is, en hoe die het beste tot haar recht komt.” Daarbij kwam een kwestie aan de orde die zeker als een leerproces bestempeld kan worden. Thepass vertelt over de worsteling van de zorgaanbieders om los te laten dat wijkverpleegkundigen verplicht zouden worden cliënten door te verwijzen naar de ‘eigen’ zorgorganisatie. “We waren gewend in termen van productie en van marktaandeel te denken.” Maar, stelt hij, uiteindelijk ontstond het inzicht dat de functie van de wijkverpleegkundige vrij moest zijn van dergelijke belangen. “Als ze bij één specifieke partij horen, kunnen deze mensen immers hun werk niet goed doen.”

Verbindingen leggen Voor de zorgorganisaties heeft het project nóg een duidelijke meerwaarde, die te maken heeft met de rol van de wijkverpleegkundige als verbindende factor tussen de eerstelijnszorg en het maatschappelijk domein. Thepass: “Bij de start van het project realiseerden we ons onvoldoende hoe belangrijk het is om verbindingen tussen de verschillende partijen te leggen. We redeneerden op het gebied van sturing en beleid meer vanuit enkelvoudige zorg, meer als enkelvoudig productiebedrijf.” Ook in het huidige stadium valt er nog

‘De partners in het project hebben laten zien dat ze als collectief effectiever zijn dan als individuele organisatie’ genoeg te leren. “We zitten nu in een fase waarin het een doorleefd beroep moet worden,” legt Thepass uit. Wat verwachten we van de wijkverpleegkundige en welke kwaliteiten moet hij of zij daarvoor in huis hebben? Voor de beantwoording van die vraag kun je niet simpelweg teruggrijpen naar de ‘oude’ functie van de wijkverpleegkundige zoals die vroeger bestond. “De vraagstukken waar de wijkverpleegkundigen nu mee te maken hebben zijn niet veranderd, maar de context waarin ze werken wel. De complexiteit is toegenomen, zowel het zorgaanbod als de financiering zijn enorm gefragmenteerd. Denk alleen al aan de WMO, de AWBZ en de ZVW.”

Vrije ruimte bewaken Het Zichtbare schakel-project stopt eind 2014, waarna de partners in een coöperatie verdergaan. De cliënten merken straks niets van de nieuwe constructie. Zij krijgen gewoon dezelfde goede zorg. Het doel op macro niveau is duidelijk. De coöperatie wil de

expertise te behouden die de partners nu gezamenlijk hebben ontwikkeld om de functie van de wijkverpleegkundige weer open uit te bouwen. “Daarnaast is het voor de coöperatie heel belangrijk om de vrije ruimte te bewaken die de wijkverpleegkundigen in het Zichtbare schakel-project hebben verworven,” zegt Thepass. Natuurlijk speelt ook de financiering een grote rol. “De partners in het project hebben laten zien dat ze als collectief effectiever zijn dan als individuele organisatie.” Hij benadrukt dat juist daarom de gemeente en de zorgverzekeraars de coöperatie hun vertrouwen hebben gegeven, zodat voor 2015 de financiering voor de wijkverpleging gewaarborgd is. Hoe het daarna gaat, is nog niet te zeggen: “In deze wonderlijke wereld van de zorg duren contracten zelden langer dan een jaar.” Feit is dat 2015 een belangrijk jaar wordt, waarin de nieuwe coöperatie goed moet presteren. Een van de speerpunten wordt in ieder geval de verdere deskundigheidsbevordering van wijkverpleegkundigen. Dat moet zich op de langere termijn o.a. vertalen in HBO-opleidingen die beter zijn toegespitst op de behoeften en praktijk van de zorg in de wijk. Zowel de zorgorganisaties als de wijkverpleegkundigen zelf zijn in ieder geval voorlopig nog niet uitgeleerd. Thepass: “De cliënt profiteert van de toegenomen kennis.”£ 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

27

De Zichtbare schakels staan midden tussen de mensen. Ze profileren zich in ‘hun’ wijk door aanwezig te zijn op plekken waar de bewoners hen gemakkelijk kunnen vinden. Werkplaats Carnisse in de gelijknamige wijk is zo’n plek. Zichtbare schakel Anneke Roobol is een van de vaste bezoekers van dit bijzondere ontmoetingscentrum voor en door wijkbewoners. Zichtbare schakel Anneke Roobol

‘Hier ben ik gewoon Anneke, de wijkzuster’ 28

H

et eerste wat opvalt zijn de bakken met reptielen: een kameleon, verschillende salamanders. Ze staan tegen de muren van een kleine ruimte, met in het midden een comfortabel oud bankstel en een lage tafel, waaraan verschillende mensen koffie zitten te drinken. Een zwarte kat ligt opgekruld tussen hen in. Werkplaats Carnisse is een inloopcentrum waar iedereen in de wijk terecht kan voor een praatje en wat gezelligheid. Maar er worden ook allerlei activiteiten georganiseerd, zoals breien, tekenen, schilderen, muziek maken. “En niet te vergeten de brunch en de avondmaaltijd die we twee keer per maand met een minimaal budget organiseren,” zegt Mike van Alphen. Hij is de drijvende kracht achter het ontmoetingscentrum, en de bakken met reptielen zijn afkomstig uit zijn voormalige winkel aan de overkant van de straat. “Iedereen die wil, kan hier binnen lopen, of je nou bij de sociale dienst, in de schuldsanering of de reclassering zit – dat maakt niet uit,” vertelt hij. “We zijn een echte bewonersorganisatie, en werken met vrijwilligers uit deze buurt.” Het is duidelijk dat het centrum een belangrijke plek in de wijk is. In de huiskamer en de aangrenzende ruimte is het druk, met bezoekers van alle leeftijden en achtergronden. “We oordelen hier niet, we luisteren en helpen elkaar als dat nodig is,” legt Van Alphen een

‘Het werkt niet als ik me heel officieel opstel, dan haken veel mensen af’ stukje van de aantrekkingskracht uit. Bij die onderlinge hulp is ook Zichtbare schakel Anneke Roobol betrokken.

Spreekuur met een kopje koffie Van Alphen: “Ik wijs haar regelmatig op mensen met wie het niet goed gaat. ‘Hee,’ zeg ik dan tegen haar, ‘je moet eens met die man of vrouw gaan praten’.” Roobol glimlacht. “Ja, zo gaat het inderdaad. Ik houd eens in de twee weken spreekuur in de Werkplaats, maar dat klinkt officiëler dan het is. Ik zit hier op de bank, drink een kopje koffie en dan komen mensen uit zichzelf naar me toe, of Mike stuurt ze bij me langs. Zo is ook Jaap een van mijn cliënten geworden.” Jaap, een grote man die zich met een scootmobiel verplaatst, zegt met een lach. “Ja, Anneke stalkt me.” Dat ‘stalken’ bestaat eruit dat Roobol hem een paar keer per week belt om hem eraan te herinneren dat hij insuline spuit en zijn suikercurve meet. Ook gaat ze een enkele keer met hem mee naar de à 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

29

30

huisarts, en heeft in ieder geval contact met de praktijkondersteuner over de gezondheid van Jaap. “Toen ik haar leerde kennen, ging het helemaal niet goed met mijn suikerziekte, en ik bleef vaak hele dagen op bed liggen omdat ik zo down was. Zij praatte me uit de put, en ik heb nu wat meer regelmaat.”

Het mooiste vak dat er is

‘In de werkplaats oordelen we niet, we luisteren en helpen elkaar als dat nodig is’

Roobol werkt vanuit Stichting Humanitas als Zichtbare schakel in de wijken Carnisse, Tarwewijk en Oud Charlois. Op haar kantoor benadrukt ze hoe belangrijk het is om als wijkverpleegkundige jezelf te zijn. “Het werkt niet als ik me heel officieel opstel, dan haken veel mensen af. Dat zie je ook in Werkplaats Carnisse. Daar ben ik gewoon Anneke, de wijkzuster.” Ze vertelt gedreven over haar werk – “het mooiste vak dat er is”- en over de wijken waar ze actief is. “Ik kom hier alle mogelijke problematiek tegen. Uithuiszettingen, schulden, medische en psychische problemen, huiselijk geweld, vereenzaming.” Haar schakelfunctie is daarbij belangrijk, want vaak spelen er verschillende van dit soort zaken tegelijkertijd. “Zo heb ik bijvoorbeeld een casus gehad van een vrouw met medische klachten. Ik praatte een paar keer met haar en ontdekte na verloop van tijd dat er veel meer aan de hand was. Er dreigde een uithuiszetting, er was sprake van ernstig huiselijk 5 jaar Zichtbare Schakels Rotterdam

31

geweld, en een van haar twee kinderen had een verstandelijke beperking. Ik heb toen een multidisciplinair overleg georganiseerd bij deze mevrouw thuis. Daar waren alle relevante professionals aanwezig: jeugdzorg, thuiszorg, een maatschappelijk werker. We hebben besproken wat er moest gebeuren om de acute problemen te ondervangen, en hebben ook mevrouw zelf geactiveerd om stappen te ondernemen. Als Zichtbare schakel heb ik in zo’n situatie de regie en houd het overzicht, maar als alles in gang is gezet, stap ik er weer uit. Overigens zie ik deze cliënt nog regelmatig bij Werkplaats Carnisse, dus zo houd ik toch een oogje in het zeil.” Ze benadrukt dat een open blik essentieel is voor wijkverpleegkundigen. “Het belangrijkste wat ik in deze functie heb geleerd is dat je niet bevooroordeeld moet zijn, ook niet door informatie die je van tevoren over een zaak krijgt. Het is goed mogelijk dat het allemaal heel anders ligt dan je denkt.”

Loslaten Anneke Roobol komt veel trieste situaties tegen tijdens haar werk. De wetenschap dat ze iets kan betekenen voor mensen helpt haar om de ellende aan het einde van de dag ook weer los te laten. “Ik weet dat ik de problemen niet kan wegnemen, maar ik kan mensen wel ondersteunen.” £

32

‘Ik heb de regie en houd het overzicht, maar als alles in gang is gezet, stap ik er weer uit’

Kernteam Anneke Roobol zit in het Kernteam met vertegenwoordigers van de Vraagwijzer (gemeentelijk loket voor alle soorten zorg), IS Vitaal (coaching bij gezondheids problemen) en een praktijkondersteuner GGZ (gespecialiseerd in psychische problemen). Zij bespreken de aanmeldingen die gezondheidscentrum Tarwezigt heeft gedaan. Het Kernteam zorgt dat iemand zo snel mogelijk naar de juiste organisatie wordt doorverwezen.

Bij Werkplaats Carnisse houdt Anneke Roobol een informeel spreekuur.


33

“Zichtbare Schakels Rotterdam is een uniek project, waar wij als zorgverzekeraar vanaf het begin af aan partner in zijn geweest.” Fred Schaaf is regio-projectmanager Zuid-Holland van de afdeling Zorg & Gezondheid van Achmea betrokken bij de wijkverpleging ‘nieuwe stijl’ in de havenstad. “Rotterdam is een van onze kerngebieden, en doordat onze relatiemanagers nauwe contacten onderhouden met de eerstelijnszorg, zaten we gelijk dicht op de ontwikkelingen.” Achmea regio-projectmanager Fred Schaaf

‘Ik zie de wijk verpleegkundigen als generalisten’ 34

Wat maakt Zichtbare Schakels Rotterdam uniek? “Dit is het grootste Zichtbare schakelproject in het land. In andere steden zie je dat er soms meerdere, kleinere projecten tegelijk lopen. In Rotterdam werken 45 wijkverpleegkundigen onder dezelfde vlag, gedetacheerd vanuit de grote zorgaanbieders. Alle belangrijke partijen werken samen, waaronder ook de gemeente en Achmea zelf. Al die lijnen zijn in deze samenwerking aan elkaar geknoopt. Dat zorgt voor

efficiency, betere zorg en ook voor een kostenbesparing. Neem alleen al de overhead van de organisatie van het project, die is heel laag.” Wat is de rol van Achmea Zorg & Gezondheid? “Ons eerste belang is om voor onze verzekerden zo goed mogelijke zorg tegen een redelijke prijs in te kopen. Daarnaast zijn we gesprekspartner van alle andere partijen in het Zichtbare schakel-project. In de afgelopen vijf jaar heeft de politiek in Den Haag voor wat betreft de nieuwe wijkverpleging allerlei bochten gevaren. Samen met de andere partners in Zichtbare schakels moesten we steeds voorsorteren op de nieuwe ontwikkelingen. Eerst de overgang van de financiering via ZonMW naar de gemeenten, en nu staan we voor een grote transitie van het zorgstelsel.” Hoe ziet Achmea de wijkverpleging in het nieuwe zorgstelsel dat in 2015 van kracht wordt? “In 2015 zal er wat Achmea Zorg & Gezondheid betreft niet veel veranderen, we zetten in op een ‘zachte landing’. Onze inkoop is gericht op het behouden van wat er is. De gemeente geeft aan wat haar wensen zijn voor een bepaald gebied en daar spelen wij dan op in. 2015 zal een overgangsjaar worden, waarin Achmea Zorg & Gezondheid inventariseert welke zorgaanbieders pas-

Rol zorgverzekeraars vanaf 2015 In 2015 worden ondersteuning en langdurige zorg anders georganiseerd. De AWBZ verdwijnt per 1 januari en gaat over in de Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg en Wet maatschappelijke ondersteuning. Dit heeft ook betrekking op de wijkverpleging, die nu nog onder de AWBZ valt. De zorgverzekeraars zijn vanaf 2015 verantwoordelijke voor verzorging en verpleging bij mensen thuis. Zij moeten daarvoor zelf zorg inkopen bij thuiszorginstellingen en andere zorgaanbieders.

sen bij onze visie op de wijkverpleging. Die visie is gebaseerd op datgene wat onze klanten wensen: wat voor zorg moet er in de wijk beschikbaar zijn?”

wijkverpleegkundigen straks gelijkwaardig aan huisartsen, ze gaan bijvoorbeeld ook spreekuren houden. Ook daar zullen mensen aan moeten wennen.”

Tekenen zich volgend jaar al veranderingen in praktische zin af? “Jazeker. 2015 wordt een spannend jaar omdat de wijkverpleegkundigen zelf zorg gaan indiceren, iets dat tot nu toe door het CIZ gebeurde. Zij moeten dan binnen hun budget zelf kunnen bekostigen wat ze indiceren, iets wat nog lastig kan zijn als je zoiets niet gewend bent. Daar moeten ze dan ook in ondersteund worden. Daarnaast zijn

Je bent positief over de nieuwe wijkverpleging. Zijn er ook kanttekeningen te maken? “De wijkverpleegkundige nieuwe stijl wordt nu gezien als het ei van Columbus. Ze zijn de oplossing voor alles en krijgen dan ook een reeks van verantwoordelijkheden. Het gevaar is dat ze te veel op hun bordje krijgen, dat moeten we echt in de gaten houden. Ik zie wijkverpleegkundigen echter wel als generalisten. Als professionals die verantwoordelijk zijn voor lichamelijke zorg, maar die zo nodig ook maatschappelijke problemen oppakken, zodat cliënten één aanspreekpunt hebben. Vanuit Achmea Zorg & Gezondheid willen we hun graag de flexibiliteit bieden die daarbij hoort.” £

‘Onze inkoop voor 2015 is gericht op het behouden van wat er is’


35

Martin van Rijn, staatssecretaris Volksgezondheid, Welzijn en Sport

‘Wijkverpleeg kundige zorg wordt steeds belangrijker’ “Ik ben enthousiast over de wijkverpleeg kundigen,” zegt Martin van Rijn, staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hij is verantwoordelijk voor de hervorming van de

36

In 2008 maakte de overheid geld vrij voor de wijkverpleegkundige zorg, waaruit het Zichtbare schakel-project ontstond. Vindt het huidige kabinet de wijkverpleegkundigen nog steeds zo belangrijk? “Het antwoord is een volmondig ‘ja’. De wijkverpleegkundige zorg vinden we zelfs steeds belangrijker. De Zichtbare schakel-projecten in steden hebben laten zien dat de wijkverpleegkundigen letterlijk een schakel vormen tussen het medische en het sociale domein. Sinds de jaren negentig is het inzicht ontstaan dat we iets essentieels kwijtraakten door professionals steeds verder te laten specialiseren. Namelijk een functie

langdurige zorg, waaronder ook de wijkverpleegkundige zorg valt, en kent het Zichtbare schakel-project goed.

waarin breder wordt gekeken naar wat cliënten nodig hebben.” Die functie werd weer ingevuld door de Zichtbare schakels, en wat betreft Van Rijn is het succes ervan bewezen. “Juist die brede, verbindende functie is de winst van het project.” Is die waardering van de overheid ook zichtbaar in de rol die de wijk-

verpleegkundigen krijgen in het nieuwe zorgstelsel? “In de hervorming van de langdurige zorg heeft de wijkverpleegkundige een spilfunctie. Dat uit zich ook in de financiering. De overheid investeert in extra wijkverpleegkundigen: 40 miljoen euro in 2015, 80 miljoen in 2016 en vanaf 2017 maar liefst 200 miljoen per jaar. Mijn beeld is dat de wijkverpleeg-

kundige in het nieuwe zorgsysteem een functie heeft waar mensen echt op zitten te wachten. Een functie die de huisartsen kan helpen hun werkdruk te verlichten en waar cliënten laagdrempelig terecht kunnen om te overleggen over wat er voor hen mogelijk is.” Wat is de toegevoegde waarde van de wijkverpleegkundigen binnen de hervorming van de langdurige zorg? “Zoals ik al zei, de wijkverpleegkundige is belangrijk als schakel tussen het medische en het sociale domein. Juist in de aanloop naar de hervorming zijn we steeds meer gaan zien dat de verbinding tussen die twee domeinen bepalend is voor de kwaliteit van leven.” In het nieuwe zorgstelsel is er veel nadruk op het langer thuis blijven wonen, in de eigen omgeving. Van Rijn ziet daarbij een belangrijke rol voor de wijkverpleegkundigen. “De wijkverpleegkundige is bij uitstek degene die niet alleen medische handelingen verricht, maar die ook kan signaleren en inventariseren wat iemand verder nog nodig heeft. Deze professionals kunnen bovendien indiceren, de zelfredzaamheid van mensen versterken, en een zorgplan maken.” De contacten die de wijkverpleegkundige heeft met zowel de eerstelijnszorg als het gemeentelijk sociale domein kunnen een grote meerwaarde betekenen voor patiënten en cliënten, benadrukt hij.

‘Juist die brede, verbindende functie is de winst van het project’

Maar de wijkverpleegkundige zorg is toch niet alleen bedoeld voor mensen die langer thuis willen blijven wonen? “Nee, de zorg is bedoeld voor iedereen die om wat voor reden ook wijkverpleegkundige zorg nodig heeft. De wijkverpleegkundige zorg is onderdeel van het basispakket in de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeraars moeten regelen dat dit beschikbaar is. Mensen hebben er recht op.” Het Zichtbare schakel-project wordt gekenmerkt door de ruimte voor maatschappelijke, niet-lichamelijke zorg. De sector vreest dat die in de nieuwe Wmo ondergesneeuwd zal raken. Wat doet de overheid om die vorm van zorg te waarborgen? “In de bekostiging van deze zorg zit een deel dat is gereserveerd voor afstemming met de gemeenten, wat precies over dat maatschappelijke stuk gaat. Daarnaast maakt de Wmo 2015 de gemeenten er nadrukkelijk voor verantwoordelijk om hun burgers passende voorzieningen in en om het huis te bieden, rekening hou-

dend met persoonlijke omstandigheden. Wij maken het aan de wijkverpleegkundige kant dus mogelijk dat de afstemming met het gemeentelijk domein plaatsvindt. En tegelijkertijd maken we met de nieuwe Wmo heel duidelijk dat de gemeenten daar een verantwoordelijkheid in hebben. Met deze structuur en verantwoordelijkheden hebben we de combinatie medische zorg/maatschappelijke zorg gewaarborgd. Het is daarbij essentieel dat gemeenten en zorgverzekeraars het gezamenlijk mogelijk maken voor professionals om met elkaar tot beter afgestemde zorg te komen.” En tenslotte, hoe ziet u de toekomst van de wijkverpleegkundige zorg? “Aan de ene kant zie ik dat er vanuit de beroepsgroep meer aandacht komt voor nieuwe ontwikkelingen, zoals domotica en zorg op afstand, maar ook voor het ontwikkelen van vaardigheden om de zelfredzaamheid en zelfregie van mensen te versterken. Daarmee kun je bijvoorbeeld ook mantelzorgers ontlasten. En aan de andere kant voorzie ik dat gemeenten en verzekeraars in toenemende mate afspraken zullen maken over het organiseren van de wijkverpleegkundige zorg, zoals nu al in een aantal gemeenten gebeurt in sociale wijkteams. In ieder geval verwacht ik dat de rol van de wijkverpleegkundigen in de toekomst alleen maar belangrijker wordt.”£


37

38

Feiten en cijfers De wijkverpleegkundigen vervullen een schakelfunctie met o.a.: huisartsen thuiszorgorganisaties praktijkondersteuners fysiotherapeuten, diëtisten psychologen schuldhulpverlening raadslieden ouderenwerk, opbouwwerk woningbouwcoöperaties GGD bewonersorganisaties lokale initiatieven kerken wijkagent gebiedsregisseur CJG vrijwilligersorganisaties ziekenhuizen, GGZ sociaal wijkteam

In het grootste deel van de gevallen schakelt de huisarts of praktijk ondersteuner de wijkverpleegkundige in.

45

In 2014 waren in Rotterdam Zichtbare schakels werkzaam in wijken

25

Belangrijkste redenen om de wijkverpleegkundige in te schakelen: • Ziekte/slechte gezondheid • (Gebrek aan) welbevinden • Moeite met zelfredzaamheid en participatie

Resultaten van de wijk verpleegkundige zorg: • Meer regie over het eigen leven • Mantelzorg heeft ondersteuning gekregen • Informele zorg is (meer) betrokken • Formele zorg is (deels) afgebouwd • Doorgeleid naar sociale activiteiten • Doorgeleid naar andere zorg/hulp

Er zijn

11 workshops georganiseerd voor alle Zichtbare schakels, over o.a. sociaal isolement, menslievende zorg, ouderenmishandeling en wijkgerichte preventie.

1229 1717

In 2011 waren cliënten in zorg en in 2013 waren dat er


39

Zichtbare Schakels Rotterdam

Recommend Documents