08-‐10-‐13
Workshop door Angst en depressie bij pa4ënten met een beperkte levensverwach4ng Pallia4ef , emo4es, aanpassing, al4jd al zo bang voor, zie je wel het heeB geen zin……
• Jobke Debats, directeur J&J Totale Zorg BV en verpleegkundige in Hospice Francinus de Wind Waalwijk • Florien van Heest, huisarts in Schoonoord huisarts consulent Drenthe (IKNL) lid stuurgroep PalHAG
Even voorstellen: Jobke Debats • 1998-‐2002 HBO-‐Verpleegkunde • 2002-‐heden verpleegkundige (oproepkracht) in Hospice Calando en Hospice Francinus de Wind • 2003-‐2006 post HBO Management opleiding en func4e • 2006-‐2011 post HBO Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige opleiding en func4es • 2009-‐ heden J&J SPV Prak4jk, nu J&J Totale Zorg BV werkzaam in huisartsenprak4jken en bij par4culieren in thuissitua4e
Even voorstellen: Florien van Heest Medische studie in R’dam ’74-‐’82 Tropen: Ghana West Africa ‘83-‐’87 Huisartsen opleiding R’dam ’88-‐’90 Huisarts (Dalen, Schoonoord) ’90-‐ heden Sept ’99 Huisartsconsulent PZ Drenthe via IKNL (sins jan 2013 in team verband) • 25 Nov 2009 promo4e “Coming home to go” • • • • •
Opbouw programma • Inleiding • Aan de praat • Vervolg inleiding • Doorpraten….
1
08-‐10-‐13
Professionaliteit artsen/zorgverleners • Verwach4ng van belangenloosheid: de behoeBen van anderen die van ons ajankelijk zijn gaan boven onze eigen belangen (vooral in het pallia4eve) • Verwach4ng van kundigheid, vaardigheid • Verwach4ng van betrouwbaarheid • Discipline bij de procedure en de samenwerking
Preven4e extra angst en depressie • Voorkomen overbelas4ng pa4ënt en steunsysteem door wekelijks evalua4egesprek door vaste hulpverlener/verpleegkundige • Voorkomen uitspelen en burn-‐out bij betrokken hulpverleners bij ‘las4ge systemen’; dit kan voor veel extra angst en depressie bij pa4ënt zorgen
Preven4e extra angst en depressie • Goed(e) slecht-‐nieuws gesprek(ken) • Afstemming van hulpverleners (communica4e!) • Niet: er is niets meer aan te doen dus laat maar… maar ac4eve benadering van te verwachten symptomen...(bespreken) • Empathie • Pa4ënt centraal, meedenken..
Defini4es • Depressie: een reac4e op verlies dat in het verleden plaats vond • Angst: een reac4e op toekoms4g verlies Depressie en angst komen vaak samen voor
1e gespreksmoment • In 2-‐ tallen • Wat vindt U van deze (te?) korte formuleringen? • Hoe zou U angst en depressie omschrijven
2
08-‐10-‐13
Posi4e huisarts • Een arts die zowel lichamelijke als psychische klachten accepteert, kan beoordelen en (tot op zekere hoogte) kan behandelen (iq bijv specialist die dan doorverwijst) • Levensloopgeneeskunde (wat misschien nog kon, kan niet meer; kent voorgeschiedenis )
Voorkomen van depressie bij pallia4eve pa4enten • Literatuur: erg wisselend 5 – 77 % • Met psychiatrisch interview 15 % (syst review Pall Medicine) • Popula4es vaak klein en in verschillende situa4es verkerend (bijv hospice<-‐>thuis, stadium pallia4ef) • Vaak screenings-‐instrument als diagnosi4cum, bijv. HADS, psychosociale lastmeter, BDI, GDS
kunst • Evidence based medicine (in de geneeskunde rond het lichaam) samenbrengen met • Nara4ve based medicine (in de geneeskunde rond de geest) • Hoog complexe zorg (vgl cardioloog)
Diagnose • Bent U neerslach4g/somber? Bijna alle depressies opgespoord, wel vragen. (Chochinov) • Soms diagnose via anderen zoals dominee/ pastoor, fysiotherapeut, maatschappelijk werk, verpleging, of mantelzorg
Oorzakelijk denken over depressie
DSM IV criteria depressie
• Depressie is dus een ziektebeeld waarbij korte en lange termijn veranderingen in het centrale zenuwstelsel in een niet-‐lineair verband staan met levens ervaringen en sociale rela4es. Interven4es op elk punt in de cirkel kunnen therapeu4sch zijn: medica4e, sociale steun, psychotherapie (McWhinney IR 1997)
1. Depressieve stemming het grootste deel van de dag, bijna elke dag en/of 2. Belangrijke vermindering van interesse en plezier in (bijna) alle ac4viteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag
3
08-‐10-‐13
Vervolg criteria 1. Gewichtsverlies of aankomen -‐ of meer of minder eetlust bijna elke dag 2. Slapeloosheid of heel veel slapen 3. Psychomotore agita4e of retarda4e 4. Moeheid en/of verlies van energie 5. Gevoel van waardeloos zijn / tot last zijn en overma4g/niet adequaat schuldgevoel 6. Verminderde concentra4e, besluiteloosheid 7. Gedachten aan de dood of suicide
Bruikbaarheid criteria • Zijn ontwikkeld in de context van een soma4sch gezonde popula4e • Van de 7 bijkomende criteria zijn er 4 soma4sch en “normaal” in de context van ziek zijn • Dit zijn: gewichtsverlies, verlies van energie, moeite met concentreren, slaapproblemen
Nuancering diagnose • Onderscheid depressie van depressie door een soma4sche aandoening – Causaal verband ziekte-‐depressie
• Onderscheid van depressie door een middel (incl medica4e) – Omvat ook intoxica4e en onthouding
• Onderscheid depressie en rouwreac4e – Samenhang met overlijden dierbare+<2 mnd
Als verpleegkundige signaleren en interveniëren • Kenmerken van depressie zijn aparte verpleegkundige diagnosen • Werk aan de winkel! • Hoe ben je pro-‐ac4ef maar staat toch de pa4ënt centraal? • Gespreksvaardigheden
Onderlinge beïnvloeding • • • •
Pijn niet goed behandeld: meer depressie Minder slapen: meer depressie Meer benauwdheid: meer angst Meer depressie: meer moeheid
• Psychisch: minder steun meer depressie • Sociaal: meer zorgen meer depressie • Spiritueel: schuld of depressie? Nega4eve-‐> posi4eve spiraal?
4
08-‐10-‐13
PsychoTherapie: wat doet het nu?? 1 onderzoek Lambert/Barley 2001
• Specifieke therapie: 15 % • Placebo effect: 15 % • Factoren los van therapie: 40% (spontane remissie, sociale steun, gebeurtenissen) • Rela4e pa4ënt therapeut: 30% (oa s4jl therapeut, empathie, warmte, therapeu4sche band)
“Stelling 7” De inscrip4e op de lamp buiten het ziekenhuis in Lambaréné van A. Schweitzer : “Op welk uur je hier ook aanklopt, je zult hier licht en hulp en menselijke vriendelijkheid vinden” zou een richtlijn moeten zijn voor iedere werknemer in de gezondheidszorg (<-‐> markt, onbetaalbare kwaliteiten )
Bespreekmoment 2 • In 2-‐tallen: • Welke ervaringen hebt u met pa4ënten in de psychiatrie die een palla4eve fase doormaakten? • Welke ervaringen hebt u met psychiatrisch paAënten in een hospice
De pallia4eve pa4ënt… • Wat is nodig om goed sterven in de eigen omgeving mogelijk te maken? -‐ Samenwerking met mantelzorg, thuiszorg, apotheek (en-‐op de achtergrond-‐de specialist) -‐ Voldoende kennis van de mogelijkheden van symptoombestrijding/spoedgevallen PZ -‐ Kunnen omgaan met de naderende dood als levensfase
Praten over de ziekte en de gevolgen • Bespreekbaar maken • Angsten van zowel pa4ënt (als mantelzorger) proberen benoemd te krijgen (je praat niet over dat waar je bang voor bent) • Voorlich4ng over rouw en depressie, delen van verdriet ≠ belasten ander • Schaamte..? Niet klagen maar dragen?
5
08-‐10-‐13
Medica4e… • Pas op voor interac4e met chemotherapie ! • Bij verslaving: houdt rekening met leverinduc4e en andere doseringen dan niet verslaafden • Op het laatst lukt slikken niet meer wat dan? Tijdig bedenken. • …………
Medica4e uit het pallia4eve formularium: • Methylfenidaat (Ritalin) 5 mg ‘s morgens en na de middag (2dd) ophogen tot max 20 mg 2dd. Eventueel dexamethason indien dit ook op andere symptomen een guns4ge werking heeB
Normale angst ? • Angst is nu|g • Angst is propor4oneel • Angst geeB een fysiologische respons die tot betere presta4es kan leiden • Angst kan ook dingen die zouden kunnen gebeuren betreffen-‐fantasie (controle-‐risico’s-‐ verzekeren) : verlies van… • Angst is leuk motorracen, bergbeklimmen
Uit: The rose
• “It’s the soul afraid of dying that never learns to live”
Abnormale angst • Zomaar ontstaan • Te heBig, te lang • Verschil tussen opgeroepen gevoel en interpreta4e • Dwangma4g, impera4ef • Abnormale angst: geeB subjec4ef lijden en/of verminderd func4oneren • Pa>ënt weet het zelf
6
08-‐10-‐13
Kenmerken abnormale angst • An4cipa4e angst: angst voor de angst • Vermijden: daardoor niet afgeleerd • Neutralisering: handelingen die de angst verminderen maar niet wegnemen
Vervolg presenta4e, 2-‐sporen.. • Aspecifieke psychische klachten a. b. c. d. e. f. g.
Warmte -‐ of koude sensa4es Derealisa4e of depersonalisa4e Rusteloosheid, lusteloosheid Vermoeidheid Concentra4eproblemen Prikkelbaarheid (labiliteit, gespannenheid) Slaapproblemen
Presenta4e: nb vaak schaamte ! • Func4onele lichamelijke klachten a. b. c. d. e. f. g. h.
Hartkloppingen Transpireren Duizeligheid Trillen Benauwdheid “hyperven4lla4e” Pijnklachten Maagklachten Dove gevoelens
Diagnos4ek: van symptoom naar syndroom • Syndroomdiagnosen: verzameling van samen voorkomende klachten en bevindingen, biologische disfunc4e (nog) onbekend: • Alle psychiatrische diagnosen • DSM IV is de verzameling afspraken van dokters hierover, blijB zo bij DSM V
Vaak meerdere consulten nodig
Syndroomdiagnose: focus van de angst • • • • • • •
Specifieke fobie Sociale fobie Paniekstoornis met of zonder agorafobie Gegeneraliseerde angststoornis Hypochondrie Obsessief-‐compulsieve stoornis Posqrauma4sche stresstoornis
Angst en ziekte: • Elke nieuwe pijn of ziekte roept angst op. acute situa4es zijn het moeilijkst • Bij levensbedreigende ziekten zoals kanker is er angst rond het einde in combina4e met een veranderende slechte lichamelijke condi4e, pallieren
7
08-‐10-‐13
Therapie: • Doel: herwinnen controle (levensgeluk!!) • Uitleg ontstaan en in stand houden • schaamte is onterecht, • een angststoornis is niet “niks aan de hand ..”
Naast DSM IV ook verpleegkundige diagnos4ek • Angst: Gevoel van beklemming en bezorgdheid dat samen met een acAvering van het autonome zenuwstelsel optreedt als reacAe op een niet te duiden dreigend gevaar of onheil
• Angst voor de dood: zich zorgen maken, ongerust zijn over, bevreesd zijn voor de dood of het sterven
•
Bij 4jd: bespreekmoment 3 • In 4 tallen of plenair ajankelijk van de 4jd • Wat helpt (U) bij angst ? • Welke ervaringen hebt U met angs4ge pa4ënten?
L.J. Carpenito-‐Moyet
8
