ABSTRACT Handhygiëne is de eenvoudigste, meest effectieve manier om infecties te voorkomen. De boodschap is niet altijd ingevuld in de medische praktijk en zorgverstrekkers die zich zouden moeten houden aan de aanbevolen richtlijnen zijn buitengewoon, onaanvaardbaar laag. Chronische verzorgingsinstellingen beginnen een groot deel uit te maken van ons gezondheidssysteem. Tegen het jaar 2025 zal de populatie van ouderen >65 jaar verdubbelen. Infecties in deze instellingen vertegenwoordigen een enorme morbiditeit en mortaliteit. Er werd een observationele studie uitgevoerd, in een chronische verzorgingsinstelling, om de naleving van handhygiëne met de richtlijnen vast te stellen. Naleving van de handhygiëne met de richtlijnen was gematigd. Niettegenstaande deze data, zou het ter beschikking stellen van alcoholische producten op strategische plaatsen, en daarbij een multidisciplinaire aanpak, de kwaliteit van zorg kunnen verhogen. Hand hygiene is the simplest, most effective measure for preventing infections. The message is not consistently translated into clinical practice, and health-care workers’ adherence to recommended hand hygiene practices is unacceptably low. Long-term-care facilities are becoming a major component of the health care delivery system. By the year 2025, the population of person aged >65 years will double. Infections occurring in the setting of long-term-care facilities represent a major cause of morbidity and mortality. We conducted an observational study in a long-term-care facility to identify compliance with hand hygiene recommendations. Compliance was moderate. Even though the observation data become in the study, we could increase quality of care, if we would make the accessibility of alcohol-based hand rubs at more convient locations, and implement a multidisciplinary strategy.
1
INHOUDSTAFEL INHOUDSTAFEL
V
WOORD VOORAF
VIII
INLEIDING
IX
HOOFDSTUK I:
LITERATUURSTUDIE
1.
Geschiedenis
1
2.
Huidflora
4
3.
Handhygiëne
7
3.1.
Inleiding
7
3.2.
Handen wassen
8
3.3.
Handontsmetting
8
3.3.1. Hygiënische handontsmetting
9
3.3.2. Chirurgische handontsmetting
9
3.4. Technieken van handen wassen en hygiënische handontsmetting 3.5. Aanvullende aspecten van handhygiëne
4.
9 10
3.5.1. Huidintegriteit
10
3.5.2. Nagels, nagellak, kunstnagels
10
3.5.3. Sieraden
11
3.5.4. Haar
12
3.5.5. Kledij
12
3.5.6. Zakdoeken
12
3.5.7. Handschoenen
12
Bewoners in een verzorgingstehuis
15
4.1.
Inleiding
15
4.2.
Bewoners
16
4.3.
Gedragswijzen
16
4.4.
Woonomgeving
16
4.5.
Complexere zorg
17
2
HOOFDSTUK II:
HET ONDERZOEK
1.
Inleiding
18
2.
Situering
19
3.
Redenen verminderde compliance
21
4.
Het onderzoeksopzet
24
4.1.
Het onderzoeksdesign
24
4.2.
De methode van gegevensverzameling
24
4.3.
De plaats van gegevensverzameling
26
4.4.
Voorgeschiedenis onderzoek
27
HOOFDSTUK III: 1.
RESULTATEN
Observatie zorgverstrekkers
28
Verpleeg technische handelingen 1.1.
Handhygiëne vóór contact bewoners
28
1.2.
Handhygiëne na contact bewoners
28
1.3.
Handhygiëne na het verwijderen, wisselen van handschoenen
29
1.4.
Handhygiëne na zichtbare verontreiniging van de handen
29
1.5.
Handhygiëne na uitgebreide handelingen (bedbad)
29
1.6.
Handhygiëne na contact met faeces/urine (bedpan, stoma, …)
29
1.7.
Handhygiëne na contact met bloed (tanden poetsen, …)
30
1.8.
Handhygiëne na contact met braaksel/sputum
30
1.9.
Handhygiëne vóór wondverzorging/behandeling
30
1.10. Handhygiëne na wondverzorging/behandeling
31
1.11. Handhygiëne na manipuleren vuil linnen
31
Persoonlijke hygiëne 1.12. Handhygiëne na toiletgang
31
1.13. Handhygiëne na contact eigen secreties
31
3
Voeding
2.
1.14. Handhygiëne voor bereiden, klaarzetten of uitdelen voedsel
32
1.15. Handhygiëne voor verlenen van hulp bij het eten en drinken
32
1.16. Handhygiëne voor hanteren van schoon servies
32
1.17. Handhygiëne na contact rauwe groeten
32
1.18. Handhygiëne na contact met vuil servies en afval
32
1.19. Handhygiëne na verlenen van hulp bij het eten
32
Observatie bewoners 2.1.
Handhygiëne na toiletgang
33
2.2.
Handhygiëne na contact met eigen secreties
33
HOOFDSTUK IV:
DISCUSSIE
34
HOOFDSTUK V:
BESLUIT
37
BIJLAGEN Bijlage 1:
Recommendations CDC
39
Bijlage 2:
Definition of terms CDC
41
Bijlage 3:
Observatieformulier bewoner
42
Bijlage 4:
Observatieformulier zorgverstrekker
43
Bijlage 5:
Document handhygiëne arbeidsgeneesheer
44
Bijlage 6:
Tips bij het bereiden en verdelen van maaltijden
47
LITERATUURLIJST
52
4
WOORD VOORAF De aanvang van deze scriptie wil ik aanwenden om mijn oprechte dank te betuigen aan allen die hebben bijgedragen tot de verwezenlijking van dit werk. Vooreerst richt ik mijn dank tot mijn promotor, Prof. Dr. Verschraegen G., voor de begeleiding en de hulp bij het volledige werk. De interesse en bereidwillige medewerking waren essentieel om met dit werk te starten en het tot een goed einde te brengen. Verder dank ik mijn copromotor, Prof. Van Maele G., voor de hulp en tips in verband met de verwerking van de gegevens. Zuster M.M. Pattyn, directrice van het verzorgingstehuis, dank ik voor de toestemming om het onderzoek te laten doorgaan. Tenslotte een speciaal woordje van dank aan alle zorgverstrekkers en bewoners in het verzorgingstehuis die de weken van observatie hebben moeten doorstaan.
5
INLEIDING Het verlenen van gezondheidszorg gaat niet zonder ongewenste neveneffecten. Infecties, bijwerkingen van geneesmiddelen, … zijn hiervan enkele voorbeelden. Het proces van zorgverlening is door de jaren heen flink geëvolueerd. We bevinden ons in een fase waarin steeds meer zorg naar buiten het ziekenhuis wordt verplaatst (70). De opnameduur is sterk verkort, allerlei operaties gebeuren in dagbehandeling om enkele voorbeelden te benoemen. Deze ontwikkelingen betekenen dat zorgverstrekkers buiten de muren van het ziekenhuis te maken krijgen met de preventie van complicaties van behandelingen die vroeger alleen in het ziekenhuis voorkwamen. Het ziekenhuis is niet bepalend voor het ontstaan van infecties, maar de aard van de verleende zorg. De preventie van infecties moet dan ook transmuraal, of wel zonder muren worden aangepakt. Infectieziekten zijn een constante bedreiging voor iedereen, ongeacht leeftijd, geslacht, levensstijl, etnische achtergrond en socio-economische status. De Wereld Gezondheidsorganisatie beschreef: “Infectious diseases are the leading cause of death world wide” (4) . Ze kunnen een enorme morbiditeit en mortaliteit veroorzaken en een belangrijke financiële weerslag hebben op de gemeenschap (1,5,45,53,65,68,87) . De handen vormen de belangrijkste overdrachtsweg voor kruisinfecties (14,45,57,83). Voor 95% dragen de handen van zorgverstrekkers de kruisinfectie over, rechtstreeks of onrechtstreeks via voorwerpen naar de handen van andere zorgverstrekkers. Het is dan ook noodzakelijk dat alles in het werk wordt gesteld om een maximale compliance van de richtlijnen met betrekking tot handhygiëne te bekomen. Handhygiëne is één van de belangrijkste zoniet dé belangrijkste maatregel in de strijd tegen de overdracht van infecties (4,9,21,31,33,34,45,54,57,58,65,81,84). Men is ervan overtuigd dat handhygiëne de eenvoudigste, meest effectieve manier is om infecties te voorkomen (4,9,33,34,43,50,54,58,65,68,83).
6
Kwalitatieve zorgverlening is een fundamentele opgave voor elke zorgverstrekker. Handhygiëne vormt een essentiële stap in het verlenen van die kwaliteit. Kwaliteit kan maar geleverd worden als alle zorgverleners hun steentje bijdragen in de implementatie. Tenslotte is de patiënt en zijn familie veel meer bewust geworden van het begrip kwaliteit. Het vermijden van infecties is een vertaling van kwaliteit van zorg. Micro-organismen, waaronder eventueel multiresistente kiemen, worden onrechtstreeks via de handen van de ene patiënt naar de andere overgebracht. Preventie begint dus met een doorgedreven handhygiëne. Handhygiëne veronderstelt Dat de kennis betreffende de juiste wijze van handen wassen en ontsmetten aanwezig is. Het motiveren van eenieder tot het naleven van de aanbevelingen. Het ter beschikking zijn van de uitrusting en producten nodig voor de juiste uitvoering van de technieken. Het in de ziekenhuishygiëne vigerende paradigma voor de preventie van infecties zijn de algemene voorzorgsmaatregelen of “Standard Precautions”. Deze zijn in 1996 in een richtlijn van het Amerikaanse Center for Disease Control geformuleerd en zijn een vervolg van de in 1985 geïntroduceerde “Universal Precautions”. De kenmerken van de algemene voorzorgsmaatregelen zijn: Goede persoonlijke hygiëne en waar mogelijk vaccinatie van de zorgverstrekker. Bevordering van het hygiënisch gedrag van patiënten. Grote nadruk op handhygiëne. Gebruik van handschoenen. Gebruik van beschermende kledij. Veilig omgaan met scherpe voorwerpen. Goede reiniging en waar nodig desinfectie en sterilisatie.
7
Hoewel de algemene voorzorgsmaatregelen ontwikkeld zijn binnen de ziekenhuishygiëne, zijn ze prima toepasbaar in alle zorgvelden van de gezondheidszorg. Aanbevelingen voor infectiecontrole reiken ver en breed, van hospitalen, verzorgingstehuizen tot residentiële verblijven… Semmelweis’ boodschap is niet altijd ingevuld in de medische praktijk en zorgverstrekkers die zich zouden moeten houden aan de aanbevolen richtlijnen zijn buitengewoon onaanvaardbaar laag. De indicaties en technieken van handhygiëne zijn vastgelegd en met wetenschappelijke argumenten ondersteund. De technieken zijn in de loop van de tijd gewijzigd, onder invloed van de handontsmettingsproducten die ter beschikking kwamen, de compliance blijft helaas ondermaats (4,9,21,23,33,34,40,57,58,68). De gemiddelde naleving van de aanbevolen richtlijnen varieert tussen verschillende afdelingen, de verschillende professionele beroepen, werksituaties, … Promoting tot naleving van de handhygiëne is vandaag nog altijd een grote uitdaging. In het eerste hoofdstuk wordt getracht via de literatuur een beeld te scheppen van de evolutie van de handhygiëne tot de huidige situatie. Al meer dan 150 jaar weten we dat handhygiëne de eerste preventiemaatregel is voor kruisinfecties. Door deze verregaande geschiedenis vond ik het noodzakelijk deze te overzien. De geschiedenis heeft een overzicht weer van richtlijnen die voornamelijk gebaseerd zijn om in acute verzorgingsinstellingen te worden geïmplementeerd. Sinds enkele jaren werkt de Werkgroep Infectiepreventie richtlijnen uit, met betrekking tot handhygiëne, voor verpleeghuizen, … die gebaseerd zijn op de algemene voorzorgsmaatregelen. Hiermee tracht men een bredere visie te ontwikkelen die verder reikt dan de muren van de acute verzorgingsinstellingen. De vraag die mag gesteld worden is in hoeverre die ook effectief worden toegepast in de chronische zorgverlening. Hierop probeer ik een antwoord te geven in het onderzoek door het meten van de compliance met de richtlijnen van handhygiëne. Verder wordt er, in dit hoofdstuk, beperkt aandacht besteed aan de basiskennis van de huidflora.
8
De verschillende vormen en technieken van handhygiëne worden beschreven in het volgende puntje. Het toepassingsgebied komt in het onderzoek aan bod. Andere aspecten, voor zover die geen noemenswaardige betekenis hebben in de chronische zorgverlening werden achterwege gelaten. Er werd wel nadruk gelegd op de aanvullende aspecten die verband houden om een optimale preventie te bekomen. Dit voornamelijk door het feit dat een chronisch verzorgingstehuis andere prioriteiten stelt dan een acute verzorgingsinstelling. De zorgvorm neigt hier meer naar een dichte benadering van een thuissituatie, waardoor zorgverstrekkers de kleinere details van hygiëne over het hoofd zien. We sluiten dit hoofdstuk af met enkele typische kenmerken voor de zorg van bewoners buiten een acute verzorgingsinstelling. In het tweede hoofdstuk komt het onderzoek zelf aan bod. Het inleidend gedeelte beschrijft de doelstelling die wordt beoogd. Verder situeren we de plaats van het onderzoek met enkele kenmerken die afwijken van een acute verzorgingsinstelling. Er wordt een overzicht gegeven van wat er in de literatuur verschenen is aan onderzoek inzake compliance met de richtlijnen van handhygiëne. Het betreffen studies opgezet in acute verzorgingsinstellingen. Aansluitend hierop de redenen waarom zorgverstrekkers zich al dan niet houden aan de richtlijnen. Daarna volgt het opzet van het onderzoek en hoe de gegevens werden verzameld. In het derde hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek vermeld. Via de literatuur werd nagegaan wanneer handhygiëne moet worden toegepast. Het is geen uitputtende lijst. Verpleeg technische handelingen alsmede persoonlijke hygiëne, zoals vermeld in de algemene voorzorgsmaatregelen, werden geobserveerd. Ook werden de zorgverstrekkers geobserveerd bij handelingen naar voeding toe. De bewoners werden heel beperkt naar persoonlijke hygiëne geobserveerd. Aan de hand van de verzamelde gegevens werd een cijfer berekend per activiteit en globaal dat uitdrukt wat de compliance met de richtlijnen zijn. De scriptie wordt afgesloten met een discussie over de resultaten van de studie en een besluit.
9
HOOFDSTUK I: LITERATUUR 1. GESCHIEDENIS (4,8,9,13,14,17,21,23,24,37,45,50,55,57,58,65,68,70) Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) is de grondlegger van de moderne handhygiëne. Deze Hongaarse verloskundige was opgeleid aan de universiteiten van Pest (vandaag Boedapest) en Wenen. Hij introduceerde de antiseptica, ontsmettingsmiddelen voor de huid en levende wezens in de geneeskunde. Omstreeks 1840 kostte kraambedkoorts het leven aan 30% van de jonge moeders na de bevalling in ziekenhuizen, als gevolg van een bacteriële infectie van de vrouwelijke geslachtsorganen. Vrouwen die thuis bevallen waren bleven daar grotendeels van gespaard. In 1847 toonde Semmelweis, via een nauwgezet epidemiologisch onderzoek aan, dat de hoge sterfte in de kraamkliniek te wijten was aan de overdracht van smetstoffen op de handen. Hij kwam tot het besef dat het wassen van de handen na de lijkschouwing van de overleden vrouwen ontoereikend was. Deeltjes van de lijken werden via de handen naar de gezonde kraamvrouwen overgedragen. Een assistent professor en Dr. I.P. Semmelweis, werkzaam op de kraamafdeling van het Weens Algemeen Ziekenhuis, observeerden dat vooral vrouwen die onderzocht werden door artsen in opleiding een hoge sterftekans hadden. Die studenten kwamen uit de autopsiezaal en werkten verder zonder hun handen te wassen. Wanneer een collega overleed, aan een infectie na een snijwond, kwam Semmelweis tot het besluit dat kraambedkoorts septisch en besmettelijk was. Hij merkte op dat het gewone handen wassen niet altijd infecties kon voorkomen. In mei 1847 verplichtte hij alle personen de handen te ontsmetten met een chemisch middel (chlorinated lime). Na de implementatie van de handontsmetting was de sterfte ten gevolge van kraambedkoorts drastisch gedaald en dit bleef zo enkele jaren. Niettegenstaande dit resultaat kreeg Semmelweis veel weerstand van de ziekenhuisdirectie en verliet hij in 1850 Wenen om aan de Universiteit van Pest te werken.
10
Als professor heelkunde aan het Universitair ziekenhuis van Pest implementeerde hij handhygiëne en antiseptica in de dagdagelijkse praktijk en wist het overlijdenspercentage door kraambedkoorts terug te dringen tot 0,85%. Nochtans werden de bevindingen van Semmelweis aangevochten door zowel ziekenhuisdirecties als collega’s in Hongarije en in het buitenland. Na een zenuwinzinking werd hij opgenomen in een Weens psychiatrisch ziekenhuis waar hij overleed tengevolge van een infectie die hij opliep tijdens het opereren. De grote verdienste van Semmelweis is dat hij niet alleen het bewijs leverde wat de oorzaak van de sterfte was, maar dat hij als eerste de juiste actie nam en de efficiëntie van de actie aantoonde. In 1843 constateerde Oliver Wendell Holmes, onafhankelijk van de resultaten van Semmelweis, dat kraambedkoorts overgebracht werd via de handen van de gezondheidswerkers. In 1961 vervaardigde de ‘US Public Health Service’ aanbevelingen uit i.v.m handwassing technieken. In die tijd dachten ze nog dat handontsmetting met alcohol minder effectief was dan het handen wassen. Handontsmetting werd enkel in noodsituaties aanbevolen (indien er geen wastafels voor handen waren). In 1975, 1985 en 1996 werden aanbevelingen uitgeschreven door de ‘Center for Disease Control’ (CDC). Het gewone handen wassen met water en zeep werd aanbevolen in het grootste deel van de situaties. Het handen wassen met een antimicrobiële zeep bij hoog risico situaties en patiënten. Het gebruik van handontsmetting met alcohol werd hier ook enkel in noodsituaties aanbevolen. In 1988 en 1995, werden aanbevelingen uitgeschreven door de ‘Association for Professionals in Infection Control’ (APIC). De in 1995 uitgewerkte aanbevelingen gingen meer in detail en raden het gebruik van handontsmetting met alcohol aan.
11
In de loop van 1990 en 1991 werden door de Hoge Gezondheidsraad verschillende brochures uitgegeven. Het betreffen voorschriften geïnspireerd op de richtlijnen door de CDC. Tot op heden kennen deze een onverhoopt succes en worden ze herwerkt tot de actualiteit. In 1995 en 1996, richtte de ‘Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee’ (HICPAC) zich tot het handen wassen met een antimicrobiële zeep ofwel handontsmetting met een alcohol bij het verlaten van een patiënt met resistente pathogenen (vancomycin-resistente enterococci, methicillin resistente Staphylococcus aureus). Recent (2002) (13) volgt men de vernieuwde aanbevelingen, van de CDC, uitgewerkt door een team van experten van over de gehele wereld. Vergeleken met eerdere aanbevelingen wordt hier en in andere studies (8,9,14,21,55,58,65,84) speciaal aandacht gegeven aan: * routine gebruik van alcoholische handontsmetting (>60%) wanneer de handen niet zichtbaar bevuild zijn. Alcoholische handontsmetting zou vele redenen tot verminderde compliance uit de weg ruimen. Ze zijn ook effectiever in het reduceren van bacteriën op de handen. * een multidisciplinaire aanpak voor de naleving van handhygiëne. “Because of the complexity of the change process, single interventions often fail. Thus, a multimodal, multidisciplinary strategy is likely necessary” (13). De ‘Werkgroep Infectie Preventie’ (WIP) werkt al jaren richtlijnen uit voor verpleeghuizen, … die gebaseerd zijn op de algemene voorzorgsmaatregelen. Wat we nu beter zijn gaan begrijpen is dat het zeer moeilijk is 100% naleving van de uitgevaardigde aanbevelingen te bekomen. Door de jaren heen én in de huidige hoog technologische genees- en verpleegkundige zorgverlening blijven onderzoekers aantonen dat een correcte handhygiëne (kwantitatief en kwalitatief) uitermate belangrijk is.
12
2. HUIDFLORA (13,37,45,50,57,68,71,83,84) Om de verschillende benaderingswijzen van handhygiëne te verstaan, is de achtergrondkennis van de normale huidflora belangrijk. De normale huidflora is gekoloniseerd met micro-organismen. Verschillende delen van het lichaam vertonen een variatie in het aantal micro-organismen. In de aanwezige micro-organismen is een grove scheiding aan te brengen. De kiemen aanwezig op de huid worden ingedeeld in: Een blijvende of residente flora: organismen die er wonen. Een tijdelijke of transiënte flora: organismen die de huid bevuilen. De residente flora ontwikkelt zich in de microscopische huidplooien en in de lumina van de talgklieren en de haarfollikels. Van daaruit groeit zij naar de oppervlakte toe en vermengt zich met de transiënte flora die zich op de oppervlakkige epitheellagen bevindt. De residente micro-organismen overleven op onze huid en vermenigvuldigen zich daar. De virulentie van de residente flora is laag. Zij is zelden de oorzaak van infecties, dus weinig pathogeen. De residente flora bestaat uit micro-organismen die voornamelijk tot de groep van de conditionele pathogenen behoren. Indien ze in het lichaam worden binnengebracht (geschonden epitheel of mucosae) of indien de patiënt sterke weerstandsdaling vertoont kunnen ze infectie veroorzaken, maar dan nog laag. De residente flora laat zich niet makkelijk verwijderen. Ongeacht de methode van het wassen of ontsmetten van de handen, kan de huid van de handen nooit steriel of kiemvrij gemaakt worden. Ze kan slechts kiemarm gemaakt worden. De transiënte flora omvat naast deze losgekomen residente flora ook de kiemen van personen en voorwerpen uit de omgeving. De samenstelling van de transiënte flora is dus afhankelijk van het contact dat de huid heeft en is bijgevolg erg wisselend. Vooral deze transiënte flora geeft aanleiding tot infecties. De transiënte flora kan gemakkelijk verwijderd worden. Ze overleven slechts kortstondig en kunnen zich in natuurlijke omstandigheden nauwelijks vermenigvuldigen.
13
De normale of commensale flora is belangrijk omwille van: Het relatieve van steriliteit en asepsie: slechts kiemarm maken. Onze verdediging tegen pathogenen: weerstand tegen kolonisatie met andere, mogelijk meer pathogene micro-organismen. De normale flora als bron van ziekte: laag tenzij binnengebracht bij vatbare gastheren. De mogelijkheid tot verstoren van de normale flora: door huidziekten, antibiotica, gebruik van desinfectantia, … De begrippen besmetting en infectie moeten duidelijk van elkaar worden onderscheiden. Hoewel beide woorden in het spraakgebruik wel door elkaar worden toegepast, hebben zij een wezenlijk verschillende betekenis. “Besmetting: het overgaan van een micro-organisme vanuit een bron via een weg naar iets of iemand” (71). “Kolonisatie: zodra micro-organismen zich na besmetting bij de mens handhaven” (71). Op deze wijze kunnen bacteriën zonder nadelige gevolgen een onderdeel gaan vormen van de flora. “Infectie: pas wanneer iemand na een besmetting ziekteverschijnselen vertoont (zoals koorts, roodheid, pijn of zwelling) kan men spreken van een infectie” (71). Niet iedere besmetting veroorzaakt een infectie. Dit wordt beïnvloed door: Het aantal kiemen: de minimale infectieuze dosis (MID) is afhankelijk van de soort kiem. Reinigen en ontsmetten van materiaal en handen heeft op de eerste plaats tot doel dit aantal kiemen sterk te verlagen zodat de MID niet bereikt wordt en de evolutie tot een infectie uitgesloten is. De virulentie van de kiemen: er zijn kiemen die steeds een infectie veroorzaken (vb.Staphylococcus aureus) (conventioneel pathogene kiemen) tenzij bij immuniteit van de gastheer. De conditioneel pathogene kiemen (vb.Staphylococcus epidermis) veroorzaken een infectie onder bepaalde omstandigheden. Veel van deze kiemen behoren tot de normale lichaamsflora. De opportunist pathogene kiemen brengen infecties teweeg bij patiënten met een sterk verminderde weerstand.
14
De groeisnelheid van de kiemen: is afhankelijk van de soort bacterie of virus en van het milieu. Gunstige levensomstandigheden voor kiemen zijn meestal warmte en vochtigheid. Het weerstandsvermogen van de persoon (vb. diabetes), en ook de plaats van binnenbrengen in het lichaam (vb. aantasting van de huid of slijmvliezen).
15
3. HANDHYGIENE 3.1. Inleiding De implementatie van een efficiënt en haalbaar handhygiëne beleid is een prioriteit in de totale gezondheidszorg. In de gezondheidszorg stijgt de werklast en is de tijd van de zorgverstrekker kostbaar. Voor het bekomen van een betere compliance met handhygiëne moeten efficiënte middelen, in voldoende hoeveelheden en op strategische plaatsen, aangebracht worden. De term handhygiëne bestaat uit verschillende acties. Noch op Europees, noch op internationaal vlak bestaat er een consensus over de definitie van de verschillende technieken van handhygiëne (4,13,50). In de literatuur vinden we verschillende definities met betrekking tot handhygiëne. Hieruit ontstaat een consensus dat deze definities twijfels teweegbrengen en de naleving ervan negatief kunnen beïnvloeden (4,13,50,65,84). Van daaruit verwijs ik naar de laatste CDC-richtlijnen (13) (bijlage 1) waar men de termen opnieuw beschrijft. Als de handen besmet zijn of men vermoedt dat de handen besmet zijn, moet de transiënte flora verwijderd worden door het handen wassen of de handen te ontsmetten zodat men veilig kan verder gaan naar een volgende patiënt. De keuze zal dan bepaald worden door de praktische uitvoerbaarheid en de mate van bevuiling van de handen. Bij patiënten met een normale weerstand kunnen handwassing en handontsmetting als gelijkwaardig beschouwd worden (16,81). Wetenschappelijke studies en observaties tonen wel aan dat het wassen van de handen onvoldoende de transiënte flora verwijdert, irriterend is voor de handen én veel meer tijd in beslag nemen dan het ontsmetten van de handen. Handalcohol is meer effectief om een reductie van micro-organismen te bekomen en een verbeterde compliance teweeg te brengen. Men raadt, tijdens routine patiëntenzorg, het gebruik ervan aan (4,8,13,14,15,17,18,20,21,24,28,31,38,50,68,84)
.
16
3.2. Handen wassen (45,53,66,68,71,74,81,83) Wassen van de handen heeft tot doel deze te reinigen d.w.z het ontdoen van al dan niet zichtbaar vuil en licht vastklevende microbiële huidflora. De licht vastklevende microbiële huidflora bestaat voor het grootste deel uit transiënte flora. Wanneer de handen zichtbaar bevuild zijn, worden ze altijd met water en zeep gewassen. Handen wassen verwijst naar het wassen van de handen met water en zeep (gewone of antiseptische zeep). Het is niet altijd even duidelijk wanneer welke materialen moeten worden toegepast. Water en zeep verwijderen een aantal micro-organismen, maar antiseptische producten zijn nodig voor het doden van micro-organismen. Antiseptische producten zijn ontwikkeld om vlug de meeste transiënte flora te verwijderen en een bepaalde antimicrobiële activiteit uit te oefenen op de achterblijvende flora. Een antiseptische zeep (op basis van chloorhexidine, povidone-jodium, …) wordt gebruikt voor de chirurgische handontsmetting en/of op afdelingen waar zich problemen voordoen (MRSA, IC, hoogbejaarden, …) (53). Voor het handen wassen gebruikt men een zachte, vloeibare, bacteriologisch zuivere zeep met neutrale of licht zure pH. Zeep kan men terug vinden in de vorm van een stuk, korrels of een vloeistof. Tegenwoordig is het gebruik van een stuk zeep niet meer aan de orde. Voor vloeibare zeep kan men gebruik maken van wegwerpbare of herbruikbare dispensers. Wegwerpbare dispensers zijn aangewezen, maar duurder. Herbruikbare dispensers moeten alvorens opnieuw te vullen grondig gewassen worden. 3.3. Handontsmetting (6,13,16,21,36,45,71,81,83) Handontsmetting heeft een antimicrobieel effect tot doel d.w.z micro-organismen (bacteriën, schimmels, virussen, gisten) worden gedood. Handontsmetting wordt uitgevoerd om de potentieel pathogene kiemen op de handen te vernietigen. Men onderscheidt verschillende types handontsmetting: De hygiënische handontsmetting. De chirurgische handontsmetting.
17
3.3.1. De hygiënische handontsmetting Alcohol heeft geen reinigende werking, dus wanneer de handen bevuild zijn moeten ze gewassen worden. Handalcohol is de verzamelnaam voor de alcoholpreparaten die gebruikt worden voor niet preoperatieve handdesinfectie. Handalcohol is meestal op basis van 70% ethanol, npropanol of isopropanol samengesteld. Deze volstaan voor de hygiënische handontsmetting. De transiënte flora wordt sterk gereduceerd en dit op een zo kort mogelijke tijd (enige seconden; maximum 2 minuten). Een secundair effect op de residente flora is mogelijk maar niet noodzakelijk. Uit het oogpunt van gebruiksgemak heeft handontsmetting de voorkeur boven zeep. 3.3.2. De chirurgische handontsmetting De chirurgische handontsmetting vormt de preoperatieve voorbereiding van de handen van het operatieteam (vb vóór een heelkundige ingreep, vóór een bevalling, vóór het uitvoeren van bepaalde invasieve technieken). Bij deze ontsmetting wordt ook de residente flora in haar groei geïnhibeerd. Naast een onmiddellijke antimicrobiële activiteit vereist deze handontsmetting ook een verlengde werking gedurende twee tot zes uur, waarbij deze laatste zelfs de belangrijkste is. Voor de chirurgische handontsmetting wordt een alcoholische oplossing van benzalkoniumchloride, chloorhexidine, providone-jodium gebruikt. Om huidirritatie door frequente toepassing te verminderen wordt aan het ontsmettingsmiddel best een huidbeschermend middel (1%glycerine, 2 druppels silicone-olie per liter) toegevoegd. In het kader van deze scriptie wordt de chirurgische handontsmetting niet toegepast en niet verder besproken. 3.4. Techniek van handen wassen en hygiënische handontsmetting (13,20,21,28,45,50,65,68,74,81,83)
Bij het handen wassen is het belangrijk enkele punten in aandacht te nemen. Het water moet een behaaglijke temperatuur hebben en voorzien zijn van een matig debiet. Men dient de handen eerst te bevochtigen alvorens een dosis vloeibare zeep aan te brengen.
18
Men wrijft alle delen van de handen (eventueel polsen en onderarmen) in en dit gedurende minimum een 10-tal seconden. Drogen doet men met een wegwerp handdoekje. Dit wegwerp handdoekje gebruikt men ook nadien om de kraan te sluiten. Elke knopkraan moet men aanschouwen als mogelijk besmet. De tijd nodig om de handen te wassen varieert tussen de 30-60 seconden. De zorgverstrekker dient zich te verplaatsen naar een wasgelegenheid en tijdens het proces moet hij ter plaatse blijven. De hygiënische handontsmetting wordt enkel uitgevoerd op niet bevuilde handen. Hier dient men een ruime hoeveelheid (3-5ml) van het alcoholisch ontsmettingsmiddel aan te brengen op de droge handen. Ook hier dient men erop toe te zien dat alle delen van de handen ingewreven worden tot de handen droog zijn. Hier is een tijd van 15-30 seconden doeltreffend. De zorgverstrekker kan tijdens dit proces zich verder begeven naar een volgende patiënt. Zoals vermeld in de inleiding verdient een handalcohol de voorkeur boven het handen wassen. Er wordt hier later verder op ingegaan. 3.5. Aanvullende aspecten van handhygiëne Een goede persoonlijke hygiëne draagt bij aan de hygiëne en infectiepreventie en beschermt ook de gezondheidswerker zelf tegen infecties. 3.5.1. Huidintegriteit (20,50,74,81,83) Handen, voorarmen en nagels dienen vrij te zijn van open wondjes of huidbeschadigingen. Huidletsels moeten verzorgd worden en voldoende afgeschermd worden ter preventie van besmetting, zowel voor de gezondheidswerker als voor de patiënt. Eventueel worden handschoenen gedragen bij verzorgende handelingen en worden kleinere huidletsels afgedekt met een niet vochtdoorlatende pleister. 3.5.2. Nagels, nagellak, kunstnagels (9,13,20,28,36,43,59,74,82) *De nagels dienen kortgeknipt, schoon en gezond te zijn. Onder lange nagels kunnen zich gemakkelijk micro-organismen vermeerderen. Het grootste aantal micro-organismen worden gevonden op de handen onder en rond de vingernagels.
19
*Er wordt afgeraden om kunstnagels te dragen, ze kunnen een bron van besmetting vormen. Onder kunstnagels kunnen micro-organismen lang in leven blijven, ondanks regelmatig handenwassen. Men vindt er voornamelijk gram negatieve pathogenen, Staphylococcus aureus en gisten. Nieuwe aanbevelingen adviseren medewerkers, die in direct contact staan met patiënten, om geen kunstnagels te dragen. Kunstnagels zijn langer en minder plooibaar dan onze natuurlijke nagels en zouden eveneens handschoenen gemakkelijker kunnen kapot maken. Kunstnagels kunnen de handhygiëne beïnvloeden doordat de zorgverstrekkers hun manicure willen beschermen. *Nagellak dient intact te zijn dwz geen brokken of schilfers. Onder geschilferde of gebrokkelde nagellak kunnen zich micro-organismen vermeerderen. Doorzichtige nagellak is te verkiezen boven donkere kleuren. Door de donkere kleuren is de ruimte onder de nagels minder zichtbaar wat de kans op goed schoonmaken vermindert. 3.5.3. Sieraden (13,19,26,31,69,74,82) Het gewenste niveau van handhygiëne kan niet bereikt worden indien er ter hoogte van handen en polsen een horloge of juwelen gedragen wordt. Zij beletten de handhygiëne. Het dragen van oorbellen is vanwege veiligheidsoverwegingen af te raden. Uit bepaalde bronnen zou een gladde ring eventueel nog toegelaten worden. Effectieve handdesinfectie is moeilijk te bereiken wanneer ringen en horloges niet verwijderd worden (19,31). In de laatste CDC aanbevelingen over handhygiëne kan men lezen: “No recommandations can be made regarding wearing rings in health-care settings. Unresolved Issue” (13). Dit is een van de zeldzame onopgeloste vragen op het vlak van handhygiëne. Deze lacune begint stilaan opgevuld te geraken door de resultaten uit een recente studie (69). Uit deze studie blijkt dat het dragen van een ring een significant risico betekent van kolonisatie van de handen met Staphylococcus aureus, gram-negatieve kiemen en gisten. Dit risico neemt toe naarmate men meerdere ringen aan elke hand draagt. Het is dus raadzaam dat de gezondheidswerkers geen enkele ring dragen. Bij elk type ring geschiedt de handontsmetting niet optimaal, voornamelijk door het reservoir van micro-organismen die zich onder de ring vormt.
20
3.5.4. Haar (74,82) Het haar is schoon. Lang haar wordt opgestoken of bijeengebonden gedragen. Het wordt zo gedragen dat het tijdens maaltijdsituaties niet in het eten kan vallen. 3.5.5. Kledij (74,82) Kledij heeft korte mouwen omdat deze een goede handhygiëne mogelijk maken. Werkkledij bedekt steeds de eigen kledij. De kledij wordt iedere dag verschoond en wordt onmiddellijk verschoond wanneer deze tijdens de werkzaamheden zichtbaar vervuild worden. 3.5.6. Zakdoeken (74,82) Zorgverstrekkers dienen voor het snuiten van de neus uitsluitend gebruik te maken van papieren zakdoeken voor éénmalig gebruik, waarbij na gebruik de zakdoek direct weggegooid wordt. Velen herbergen in hun neus Staphylococcen en sommigen ook hemolytische streptococcen. Gezonde ‘dragers’ kunnen bij het snuiten zakdoeken en handen regelmatig besmetten en kunnen bij anderen ziekte veroorzaken. De zakdoek in de broekzak kan een echte kweekbodem zijn. Wassen of ontsmetten van je handen na zakdoekgebruik is noodzakelijk. 3.5.7. Handschoenen (9,13,14,25,29,45,50,74,80,82) Handschoenen worden gedragen om: De overdracht van micro-organismen van patiënten naar de gezondheidswerker te voorkomen. De overdracht van micro-organismen van de handen van de gezondheidswerker naar de patiënt te voorkomen. De indirecte transmissie van micro-organismen van een geïnfecteerde of gekoloniseerde patiënt naar een andere patiënt te voorkomen.
21
Het veralgemeend gebruik van handschoenen is eind de jaren 80 vanuit de Verenigde Staten gekomen uit vrees voor besmetting van het verzorgend personeel met het ongeneeslijke HIV. Voordien werd het dragen van handschoenen aanbevolen bij een zorgverstrekking waarbij er een risico bestond voor massieve besmetting van de handen. Vandaag gelden de Aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad: “ De handschoenen worden gedragen indien contact met bloed, lichaamsvochten, secreta, excreta en besmette voorwerpen mogelijk is. De handschoenen worden bij de verzorging bij dezelfde patiënt vervangen na contact met lichaamsvochten of materiaal die besmet kunnen zijn. De handschoenen worden na gebruik uitgetrokken en dit voor het aanraken van schone voorwerpen en oppervlakken, of voor de verzorging van een andere patiënt. Na het dragen van handschoenen worden de handen gewassen” (25,45). Gezondheidswerkers dienen op de hoogte te zijn dat de handschoenen: Geen volledige bescherming bieden tegen contaminatie. Bij het uittrekken de handen alsnog gecontamineerd kunnen worden. Bij kleine defecten of scheurtjes de handen contamineren. Een warm en vochtig milieu creëren, waardoor een toename van de huidflora ontstaat. Er worden twee soorten handschoenen onderscheiden: de steriele en de niet-steriele handschoenen. Steriele handschoenen worden gedragen wanneer de kans bestaat dat men kiemen in de patiënt brengt. Niet-steriele handschoenen worden gedragen bij: - contact met bloed of lichaamsvochtcontact. - contact met voorwerpen mogelijk bevuild met lichaamsvochten. - contact met besmette patiënt. - contact met voorwerpen gebruikt tijdens verzorging van een besmette patiënt.
22
De handschoenen worden bij de verzorging van éénzelfde patiënt vervangen na contact met lichaamsvochten of voorwerpen die besmet kunnen zijn. De handschoenen worden onmiddellijk na gebruik uitgetrokken en handhygiëne wordt toegepast omdat bij het uittrekken de (besmette) handschoenen de handen vrijwel altijd besmetten. Handhygiëne na het verwijderen van handschoenen gebeurt zelden, dit door het vals gevoel van veiligheid dat veroorzaakt wordt door het dragen van handschoenen. Ook het wassen of ontsmetten van de handen met handschoenen aan mag niet. Daardoor wordt de integriteit van de handschoenen aangetast. Handschoenen kunnen uit latex (maar vanwege latexallergie af te raden) of bij voorkeur uit kunststof vervaardigd zijn. Handschoenen moeten nauw aansluiten.
23
4. BEWONERS IN EEN VERZORGINGSTEHUIS 4.1 Inleiding (5,11,30,39,44,73,74,79,86,87) Long-term-care instellingen beginnen een groot deel uit te maken van ons gezondheidssysteem. Tegen het jaar 2025 zal de populatie van ouderen >65 jaar verdubbelen. De meerderheid van de personen met ernstige of levensbedreigende infecties zullen oud zijn. Deze groep is belangrijk daar zij meer vatbaar zijn voor infecties. Ze lopen een groter risico om te sterven en complicaties te ontwikkelen ten gevolge van een infectie. Bewoners van een long-term-care instelling hebben bepaalde kenmerken en ziekten die aanknopingspunten bieden voor specifieke aandacht vanuit het oogpunt van infectiepreventie. Die aanknopingspunten zijn: De gezondheidstoestand van (groepen) bewoners. Overdracht van infecties, ook op minder gangbare wijzen. De woonomgeving. De steeds complexer wordende somatische zorg. In veel verzorgingstehuizen zal het streven dat bewoners zichzelf leren verzorgen een onderdeel uitmaken van het zorgplan. Geen enkele bewoner is hetzelfde; er zal een grote variatie bestaan in de mate waarin bewoners in hun eigen lichamelijke verzorging voorzien. Het is een taak van de zorgverstrekker om hygiënisch gedrag te stimuleren en om onhygiënisch gedrag te beïnvloeden. Gezien de diversiteit in de bestaande woon -en zorgvormen zal het echter noodzakelijk zijn om richtlijnen toe te passen aan de eigen situatie en mogelijkheden. Er wordt beoogd een leidraad te zijn voor het ontwikkelen van eigen protocollen of andere activiteiten op het terrein van infectiepreventie.
24
4.2. Bewoners (2,5,11,31,39,49,64,87) Sommige bewoners hebben een verhoogd infectierisico. Bewoners met het syndroom van Down hebben vaak immuniteitsstoornissen. Andere aandoeningen met extra risico’s voor infecties kunnen zijn: hartafwijkingen, spina bifida, spasticiteit, incontinentie, dementie, … Ouderen vertonen meestal meerdere chronische aandoeningen die hen predisponeren om een infectie op te lopen. Uit de literatuur blijkt dat het opsporen van infecties bij ouderen een andere benaderingswijze of denkwijze vergt dan dat we zien bij jongeren en/of volwassenen. Ouderen vertonen niet altijd de klassieke symptomen. Een voorbeeld hiervan is koorts die kenmerkend kan zijn bij het ontstaan van een infectie. Studies tonen aan dat ouderen met een infectie soms het criterium niet halen om te kunnen spreken van koorts. In sommige gevallen kan koorts helemaal afwezig blijven. 4.3. Gedragswijzen (73,74) Het gedrag van bewoners kan een rol spelen bij het oplopen van een infectie of de verspreiding ervan. Transmissie door druppels:
spugen, kwijlen, hoesten, schreeuwen, …
Transmissie door bloed:
krabben, bijten, smeren met menstrueel bloed, …
Transmissie door seksueel contact: masturbatie, coïtus, … Transmissie door excreta:
slechte toilethygiëne, …
Vreemde voorwerpen eten, … 4.4. Woonomgeving (64,73,74,75,76,77) In vergelijking met een acute instelling zien we in een verzorgingstehuis dat de omgeving zo dicht mogelijk benaderd wordt als onze eigen thuisomgeving. Ze verschillen weinig van een ‘gewoon huishouden’. Huiselijkheid en gezelligheid zijn belangrijke trefwoorden wanneer het gaat over de inrichting. Het is echter van belang om na te denken over hygiënische aspecten. Deze hoeven niet in strijd te zijn met het streven naar huiselijkheid. De aandacht is nodig daar veel bewoners in een bepaalde ruimte leven, met gemeenschappelijke voorzieningen zoals de badkamer, de toiletten, …
25
Ook de keuken van de wooneenheid biedt verschillende uitgangspunten. De keukens zijn allemaal voorzien van een koelkast, vriezer, magnetron, fornuis, … Het is er niet vreemd dat er een kleine maaltijd bereid wordt. Voor gekoelde, warme, en diepgevroren gerechten dient men ook hier de nodige voedselrichtlijnen in acht te nemen. Daarbovenop gebruiken de bewoners (’s morgens, ’s middags, drie-uurtje, ’s avonds) allen hun maaltijd samen (leefgroepen van 10 bewoners) in een gemeenschappelijke ruimte. Volgens hun mogelijkheden helpen ze mee met de huishoudelijke taken die ermee gepaard gaan (helpen bereiden, klaarzetten, afruimen). In het verzorgingstehuis komen elke dag verschillende activiteiten en therapieën aan bod. Kinesitherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie, muziektherapie, snoezelen, … kunnen dagelijks bezocht worden. Dit is een uitgebreid terrein waar de omstandigheden per instelling kunnen verschillen. Bij deze sessies worden de bewoners ook hier in groep (naargelang hun niveau) samengebracht. De woon en werkomgeving brengt dus specifieke infectierisico’s mee. Het wonen en verzorgd worden in een groep stelt eisen aan de hygiëne. De gemeenschappelijk gebruikte faciliteiten kunnen fungeren als bron van micro-organismen. 4.5. Complexere zorg (1,10,11,22,31,42,47,48,78,79) De zorg vereist soms medische en verpleegkundige handelingen. Er zijn bewoners die met een sonde gevoed worden. Blaaskatherisatie is geen vreemd verschijnsel. Ook wordt steeds vaker medicijnen verneveld. De laatste jaren is er een ontwikkeling gaande om steeds meer zorgtechnologie buiten het ziekenhuis toe te passen. Op deze manier worden ook nieuwe risico’s voor besmetting en infectie geïntroduceerd. Een variatie van data uit de literatuur merkt op dat de frequentie van outbreaks gelijklopend zijn met de acute zorg. Outbreaks van respiratoire, gastro-intestinale en urineweginfecties domineren in de long-term-care.
26
HOOFDSTUK II: HET ONDERZOEK 1. INLEIDING De doelstelling van het onderzoek is het bepalen van de naleving van de richtlijnen wat betreft handhygiëne door zorgverstrekkers en bewoners in een verzorgingstehuis. Een tweede doelstelling betreft het vergelijken van de resultaten met de naleving van de richtlijnen in de acute ziekenhuizen. Bij deze doelstelling nemen we de resultaten aangegeven in de literatuur. Deze doelstellingen worden uitgewerkt in een aantal onderzoeksvragen: Hoe groot is de naleving van handhygiëne bij zorgverstrekkers in een verzorgingstehuis? Hoe groot is de naleving van handhygiëne bij bewoners in een verzorgingstehuis? Hoe groot is de naleving van handhygiëne bij zorgverstrekkers per soort activiteit? Is er een verschil in naleving van de richtlijnen van handhygiëne tussen een verzorgingstehuis en een acuut ziekenhuis? Aangezien de opnames in het ziekenhuis steeds korter worden en soms tot nul herleid worden, dienen we er ons aan te herinneren dat verdere nabehandeling buiten het ziekenhuis ook tot infecties kan leiden. Bedoeling is een beschrijving te geven van hoe de toestand is buiten een acuut ziekenhuis. Eventueel kunnen de resultaten van het onderzoek gebruikt worden om bepaalde interventies te doen.
27
2. SITUERING De meerderheid van de instellingen voor langer verblijf, verlenen zorg aan ouderen die daar permanent wonen. De meeste bewoners zijn daar ook gedomicilieerd. Uit onderzoek blijkt dat de frequentie van infecties vergelijkbaar zijn met cijfers waargenomen in acute ziekenhuizen. Aandoeningen zoals MRSA-dragerschap, luchtweginfecties, hepatitis A en B, urineweginfecties, … komen relatief vaak voor of komen regelmatig in opspraak (79,80,87). Wie een infectie heeft moet naar de dokter, maar wie “behandelt” een epidemie? De vragen die men vlug moet stellen zijn: “Is het besmettelijk voor de groep?” – “Wat zijn de voornaamste risico’s?” – “Zijn er richtlijnen/protocollen voor handen?”. In een instelling voor langer verblijf zijn er minder hulpbronnen aanwezig: * Bij ziekte krijgen de bewoners bezoek van de instellingshuisarts. De huisarts vertegenwoordigt deze functie zoals wij die kennen in de thuissituatie. Het is noodzakelijk dat die huisartsen goed op de hoogte zijn van het speciale en unieke karakter van infecties bij ouderen. Daarnaast dienen ze zich bewust te zijn van de risico’s van het leven in een groep. Bij problemen zijn zij degenen die de stap, naar eventuele verdere maatregelen, moeten nemen (vb. doorverwijzing naar specialist, ziekenhuis; inlichten volksgezondheid bij uitbraak epidemie, …). * De zorgverstrekkers zijn eveneens minder hoog opgeleid. Beroepsgroepen variëren met een meerderheid van A2-opvoeder(ster)s en verpleegkundigen. Er is slechts een beperkte groep A1-opgeleiden. In de opleiding en tegenover bijscholing is de handhygiëne geen prioriteit. *Ouders, familie, wettelijke vertegenwoordigers zijn steeds welkom in de voorziening. Er is een vrije bezoekregeling en weekend- en/of thuisverblijf is mogelijk. Sinds jaren worden er in de acute zorg studies opgezet met als doel de compliance van de zorgverstrekker met de algemene voorzorgsmaatregelen te meten en de redenen van een non-compliant gedrag te bepalen. De zoektocht naar studies over de naleving in de long-term-care is bedroevend.
28
De naleving van de richtlijnen inzake handhygiëne in de acute zorg blijft heel laag. Naleving is gewoonlijk geschat op <50% (4,21,33,34,37,50,51,57,65,68,72,84,88) maar vertonen hier en daar variatie. De grote verschillen in compliance worden verklaard door bijvoorbeeld de verscheidenheid in de geobserveerde gezondheidswerkers, de werklast of metingen bekomen voor en na een campagne (14,17,38). Zo vermeldt de literatuur verder dat de compliance varieert tussen de 10% en de 70% (14,17,38)
, tussen de 20% en de 75% (14,60), tussen de 37% en de 53%. Verder vinden we
cijfers waar de compliance met handhygiëne vóór het uitvoeren van een campagne 37% (14,38)
, 48% (14,55) bedroeg. Respectievelijk na de campagne en bij het verder observeren
de compliance met handhygiëne een geleidelijke verbetering van 37% naar 45% en van 48% naar 66% bedroeg. Er wordt een hoge graad van compliance genoteerd voor het wisselen van de handschoenen 88%
(14)
. Het handen wassen na het verwijderen van de handschoenen
werd slechts door 62% (14), andere studies spreken van 59,1% tot 91,7% (14) van de gezondheidswerkers uitgevoerd. Een vergelijking maken tussen de resultaten bekomen in de verschillende studies is niet correct gezien de omstandigheden (vb. instelling en de al dan niet aanwezigheid van risicopatiënten, wat afhangt van de geografische situering van de instelling, …) en de methode van het onderzoek soms grondig kan verschillen. Ook worden soms andere groepen gezondheidswerkers bestudeerd, al kunnen we stellen dat het steeds gaat over zorgverstrekkers die rechtstreeks patiëntencontact hebben of die een groot risico lopen op blootstelling aan pathogenen.
29
3. REDENEN VERMINDERDE COMPLIANCE
(7,8,14,17,20,38,50,55,57)
Micro-organismen, waaronder eventueel multi-resistente kiemen, worden onrechtstreeks via de handen van de ene patiënt naar de andere overgebracht. Preventie begint dus met een doorgedreven handhygiëne. Handhygiëne veronderstelt: Dat de kennis betreffende de juiste wijze van handen wassen en ontsmetten aanwezig is. Het motiveren van eenieder tot het naleven van de aanbevelingen. Het ter beschikking zijn van de uitrusting en producten nodig voor de juiste uitvoering van de technieken. Semmelweis boodschap is niet altijd ingevuld in de medische praktijk en gezondheidswerkers die zich zouden moeten houden aan de aanbevolen richtlijnen zijn buitengewoon onaanvaardbaar laag. Promotie tot naleving van de handhygiëne is vandaag nog altijd een grote uitdaging. Voortdurende sensibilisatie en controle worden aangeraden om de compliance te verhogen en op peil te houden. Men zou zich kunnen de vraag stellen waarom de gezondheidswerkers niet altijd de maatregelen nemen ter bescherming van zichzelf en anderen. Hebben ze een lage perceptie van hun eigen persoonlijk risico of ervaren zij op het werk dat de kans zeer klein of onbestaand is. Waarom falen sommige gezondheidswerkers in het naleven van de aanbevelingen en richtlijnen. Het nader onderzoeken van het probleem van non compliance is zeer belangrijk gezien het bestaande risico voor miljoenen gezondheidswerkers in de verschillende zorgsectoren. Andere factoren dan de antimicrobiële activiteit van zepen en ontsmettingsmiddelen spelen een rol in het naleven van de aanbevelingen van de handhygiëne bij gezondheidswerkers.
30
Voor het niet toepassen van handhygiëne worden een aantal afremmende redenen opgegeven: Huidirritatie en/of droogheid van de huid tengevolge van frequent handen wassen of handontsmetting (7,13,14,17,34,37,55,57,65,72,88). Lege dispensers voor zeep, handalcohol en papieren handdoeken (13,57,65,68,88)
.
Moeilijk bereikbare wasgelegenheden (7,13,14,17,34,55,57,68,72,84,88). Het dragen van handschoenen (13,14,17,55,57,88). Gebrek aan tijd, waaronder onderbestaffing en hoge werkdruk (4,13,14,17,21,34,55,57,58,65,68,88)
.
Vergeten (13,14,17,55,88). Risico van infectie verkeerd ingeschat (13,17,23,55,57,68,88). Negeren of niet akkoord zijn met de aanbevelingen of protocollen (4,13,21,57,88)
.
Patiënt zijn noden op de eerste plaats (13,34,57,88). Onvoldoende kennis wanneer handhygiëne moet worden toegepast (4,13,17,34,38,57,65,68,88)
.
Om een betere compliance te bewerkstelligen worden volgende factoren als positief beschreven: Betere toegankelijkheid tot de wasgelegenheden (3,7,32,34,41,85). Meer gesofisticeerde en geautomatiseerde wasgelegenheden verbeteren de kwaliteit en frequentie van handhygiëne niet (7,34,35,57,85). Aanbieden van een handalcohol i.p.v het wassen van de handen. Voordeel van tijd, minder huidirritatie, effectiever, verhogen de bereikbaarheid (4,6,8,9,14,21,24,37,38,58,66,88)
.
Educatie, observatie en feedback (7,55,56,57,58). Actieve participatie op het niveau van het individu en institutioneel (7,55,56,57,58)
.
31
Een belangrijke factor voor het al dan niet wassen of ontsmetten van de handen is de aanvaarding van het gebruikte product. De toevoeging van cosmetische geurstoffen alsook van verzachtende producten zijn belangrijk om de aanvaardbaarheid te doen toenemen. De aanvaarding is dikwijls niet op rede gestoeld. Er zijn soms tegenstellingen van de zorgverstrekkers op te merken tussen de aanvaarding van een product en de negatieve reacties erop. Er zijn heel weinig alleenstaande interventies die een blijvende verbetering teweegbrengen. Zowat alle onderzoeken tonen aan dat ze slechts een tijdelijk effect hebben. De naleving daalt langzaam terug naar het oorspronkelijk niveau. Het aannemen van een preventief gezondheidsgedrag is complex, en verschillende factoren lijken een rol te spelen in ieders individuele aanvaarding van voorzorggedrag (14)
. In dit model werden er demografische en individuele factoren, psychosociale en
organisatorische factoren uitgewerkt. Er is nood aan verder onderzoek naar het menselijk gedrag in verband met het naleven van de handhygiëne, indien we ons einddoel, kwalitatieve zorgverlening voor de patiënt, willen bereiken.
32
4. HET ONDERZOEKSOPZET 4.1. Het onderzoeksdesign De naleving van handhygiëne door zorgverstrekkers en bewoners werd bestudeerd door middel van een descriptief onderzoek. Gegevens werden verzameld met behulp van een rechtstreekse observatie. 4.2. De methode van gegevensverzameling Voor het meten van de compliance kunnen verschillende methoden gebruikt worden. Hoe het best een audit opzetten voor het meten van de compliance is moeilijk te bepalen. Elke methode biedt bepaalde voordelen, maar heeft ook zijn beperkingen (14). Hier werd gebruik gemaakt van een rechtstreekse observatie. We volgden de gezondheidswerker en bewoner gedurende zijn dagelijkse taak en noteerden het al of niet compliant zijn met de voorschriften. De gezondheidswerker en bewoner werd op de hoogte gebracht van de aanwezigheid van de waarnemer. De reden van de observatie werd omschreven als “men observeert de huidige handelingen en gedragingen met als doel een verbetering omtrent handhygiëne uit te werken voor de gezondheidswerker en de bewoner”. Directe observatie is arbeidsintensief en kostelijk maar geeft een onmiddellijk beeld van de compliance. Het verstrekt ons echter geen informatie over de redenen van noncompliance. Het gedrag van de geobserveerde kan beïnvloed zijn door de aanwezigheid van de waarnemer, wat bekend staat als het Howthorne effect (14,17). Zelfs als de gezondheidswerker geen kennis heeft van de juiste toedracht van de aanwezige waarnemer kan dit toch leiden tot een verhoging van de geobserveerde compliance. De directe observatie wordt aanbevolen om te gebruiken als onderdeel van de implementatie van de richtlijnen (14). Regelmatige directe observatie en nadien bespreking met de non-compliante personen, verhoogt het toepassen van de richtlijnen.
33
Gedurende zes weken werd iedere dag twee tot vier uur de handhygiëne geobserveerd. Met behulp van een observatieformulier (bijlage 3&4) werden de gegevens verzameld. De momenten van observatie werden in overleg met de betrokken leefgroepen bepaald. Er werd gekozen voor de periode tussen 7u45 en 10uur en de periode tussen 13u30 en 15u30. De observatielijsten werden opgesteld aan de hand van de literatuur. Deze werden aangepast zodat dat de meest voorkomende en belangrijkste activiteiten in functie van handhygiëne van het verzorgingstehuis er werden in opgenomen. De observatielijst is dus geen uitputtende lijst, maar blijft hier beperkt. Tijdens de observatie werd, iedere keer één van de handelingen op de lijst werd uitgevoerd, gekeken of handhygiëne al dan niet werd toegepast. Wanneer bij een handeling de handhygiëne werd toegepast, werd een “1” genoteerd, wanneer dit niet het geval was een “0”. Een handeling werd niet in zijn totaliteit gescoord, maar afzonderlijk per handeling. Het toepassen van handhygiëne na een handeling werd uiteraard ook meegerekend als handhygiëne vóór de volgende handeling. Om de observatie eenvoudiger te maken, werden de verplichte facetten lichtjes ingekleurd.
34
4.3. De plaats van gegevensverzameling De gegevens werden verzameld in een verzorgingstehuis in Handzame. In totaal telt deze instelling zestig bedden. De zes leefgroepen zijn de kern van de organisatie. Daar wordt de basis gelegd van wonen, dagbesteding en therapie. Per leefgroep wonen tien bewoners, samengesteld op basis van hun individuele zorgvragen. In de leefgroepen brengen ze via het dagelijks samenzijn van de bewoners en de zorgverstrekkers een aangepast klimaat tot stand. Iedere leefgroep heeft een leefkamer, badkamer, individuele, twee- of drie persoonskamers met wastafel, een keuken, … Het merendeel (70%) van de gezondheidswerkers hebben een opleiding opvoeder A2 genoten. Tijdens de hele observatieperiode werden drie leefgroepen gevolgd. Een eerste leefgroep bestaat uit hoog zorgbehoevende en immobiele bewoners, die voor alle handelingen de hulp van de zorgverstrekker vereisen. Een tweede leefgroep bestaat uit een mix van bewoners. Een derde leefgroep bestaat uit meer mobiele en actieve bewoners. De bedoeling was een totaalbeeld van de instelling te verkrijgen. Op de verschillende leefgroepen worden zowel producten aangeboden voor het handen wassen (Hibiscrub) alsmede voor een handontsmetting (Hibiguard). De keuze van gebruik werd bepaald door de gezondheidswerker. De producten voor handhygiëne zijn niet op strategische plaatsen aangebracht. De zorgverstrekkers moeten zowel voor het handen wassen als voor handontsmetting naar één en dezelfde plaats een afstand overbruggen. Op deze plaatsen zijn wegwerpbare handdoekjes voorzien.
35
4.4. Voorgeschiedenis onderzoek Reeds in het academiejaar 2003-2004 had ik mijn onderwerp met betrekking tot handhygiëne vastgelegd. De keuze werd bepaald door het feit dat er toen al ondervonden werd dat de handhygiëne ondermaats bleek te zijn. In overleg met de huisarts en verschillende personen van het beleid, kwamen we tot de conclusie dat we daar verbetering konden aanbrengen. De huisarts wees me op het feit dat hij vermoedde dat veel infecties overgedragen werden van de ene bewoner naar andere bewoners via de handen van de zorgverstrekkers. Door mijn interventie zou ik dus een steentje kunnen bijdragen in het verhogen van de kwaliteit van zorg. Ondanks mijn goede vooruitzichten kwam er toch een minpuntje of misschien juist het wakker schudden van de situatie. In de zomer/herfst van 2004 werd de instelling geconfronteerd met een uitbraak van Hepatitis A. De oorzaak/bron kon niet achterhaald worden. In totaal werden zes van de zestig bewoners effectief met de ziekte geconfronteerd. Op de eerste leefgroep, waar de ziekte uitbrak, werden er op korte tijd vier gevallen gedetecteerd. Enkele weken later twee bewoners van een andere leefgroep. Het beperkte zich dus tot twee leefgroepen. Eén van die leefgroepen is in het onderzoek opgenomen. Bij elke bewoner werd een bloedonderzoek uitgevoerd (in opdracht van de huisarts) en werd bepaald wie immuun was voor Hepatitis A. Alle anderen werden gevaccineerd. In opdracht van de arbeidsgeneesheer werden alle zorgverstrekkers gevaccineerd. Eén zorgverstrekker van de tweede leefgroep werd met de ziekte geveld. Door dit incident werden er enkele documenten opgesteld (Bijlage 5&6). Bijlage 5 werd opgemaakt en verspreid door de arbeidsgeneesheer. Bijlage 6 werd door de instelling opgemaakt. Naast deze twee documenten werd er voor iedereen, op korte tijd, een algemene opleiding in de instelling voorzien naar voeding en handhygiëne toe. Door deze gehele voorgeschiedenis kwamen er veel vragen, van zorgverstrekkers, naar mij persoonlijk. Op al deze vragen heb ik zo goed mogelijk geantwoord in het welzijn van de totale instelling. Dit kan er toe bijgedragen hebben dat enkele puntjes, nog voor mijn onderzoek plaatsvond, verbetering bracht in positieve zin. Hierdoor kunnen de resultaten uit mijn studie iets beter zijn dan indien de uitbraak van Hepatitis A er niet was geweest.
36
HOOFDSTUK III: RESULTATEN De verschillende activiteiten die werden geobserveerd, worden hier weergegeven. Er wordt iedere keer aangegeven welke de naleving van de richtlijnen zijn. De handhygiëne wordt opgesplitst in zijn verschillende deelaspecten. In het verzorgingstehuis worden twee producten ter beschikking gesteld om handhygiëne toe te passen. Deze producten (Hibiguard en Hibiscrub) kunnen vrij gekozen worden om te gebruiken door de zorgverstrekker. Hieronder vermeld ik de naleving van beide producten samen. Het was hier niet de bedoeling een vergelijking te maken van die producten. In het verzorgingstehuis waren geen richtlijnen met betrekking tot handhygiëne (uitsluitend documenten opgesteld in functie van de uitbraak van Hepatitis A). Met deze scriptie willen we een weg openen om richtlijnen uit te werken, in samenwerking met de directie en de instellingshuisarts. De uitbreiding van activiteiten, zoals persoonlijke hygiëne en naar voeding toe, vonden we in een instelling voor langer verblijf noodzakelijk. De nadruk ligt op de meest voorkomende en belangrijkste activiteiten waar handhygiëne dient toegepast te worden. 1. OBSERVATIE ZORGVERSTREKKERS VERPLEEG TECHNISCHE HANDELINGEN 1.1. Handhygiëne vóór contact bewoners Handhygiëne voor contact werd in tweehonderd en vier van de vijfhonderd en twintig handelingen nageleefd. De gemiddelde naleving bedroeg 39,23%. 1.2. Handhygiëne na contact bewoners Handhygiëne na contact verwijst hier naar handelingen die niet voorkomen in de observatielijst. Het helpen met een andere zorgverstrekker door het uit bed tillen van een bewoner, na hulp bij het schikken of uitdoen van de kleding zijn hiervan voorbeelden. Handhygiëne na contact werd in vierentwintig van de achtenvijftig handelingen nageleefd. De gemiddelde naleving bedroeg 41,38%.
37
1.3. Handhygiëne na het verwijderen, wisselen van handschoenen In totaliteit deden er zich vierhonderd en achtenveertig handelingen voor waar handschoenen verplicht waren. Dit is een optelsom van activiteit 6, 7, 8, 9, 11. In totaal zou men vierhonderd en achtenveertig maal handschoenen moeten dragen, maar de naleving werd tweehonderd en tweeëntwintig keer toegepast. De gemiddelde naleving waar handschoenen correct werden aangetrokken bedroeg 49,55%. Na het gebruik van de handschoenen dient handhygiëne te worden toegepast. De zorgverstrekkers pasten handhygiëne na het verwijderen of wisselen van de handschoenen honderd en vierenvijftig op de tweehonderd en tweeëntwintig maal toe. De gemiddelde naleving bedroeg 69,37%. 1.4. Handhygiëne na zichtbare verontreiniging van de handen Wanneer dit voorvalt, moeten de handen gewassen worden. Het gebruik van een handalcohol volstaat hier niet. Bij de observatie bleek dit niet altijd gemakkelijk na te gaan. Twaalf maal heb ik duidelijk verontreinigde handen gezien en werden de handen correct gewassen. De gemiddelde naleving bedroeg hier 100%. 1.5. Handhygiëne na uitgebreide handelingen (bedbad) Handhygiëne na een bedbad werd honderd en acht maal geobserveerd. Zesenzestig maal werd handhygiëne toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg hier 61,11%. 1.6. Handhygiëne na contact met faeces/urine (bedpan, stoma, …) Bij contact met faeces/urine moeten niet-steriele handschoenen gedragen worden en handhygiëne nadien is vereist. In totaal werd deze activiteit driehonderd en zes maal geobserveerd. Honderd en achtendertig maal (met of zonder handschoenen) werd handhygiëne nadien toegepast. Gemiddelde naleving van de handhygiëne bedroeg 45,10%.
38
Honderd en achttien van de driehonderd en zes maal werden er handschoenen aangetrokken. Gemiddelde naleving bedroeg voor het correct gebruik van handschoenen 38,56%. 1.7. Handhygiëne na contact met bloed (tanden poetsen, menstruatie …) Handschoenen moeten gedragen worden indien er contact met bloed mogelijk is. Handhygiëne nadien is hier ook vereist. In totaal werd deze activiteit zestien maal geobserveerd. Slechts vier maal werd er handhygiëne nadien toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg slechts 25%. Twaalf van de zestien maal werden er handschoenen aangetrokken. Gemiddelde naleving voor het correct gebruik van handschoenen bedroeg 75%. 1.8. Handhygiëne na contact met braaksel/sputum Naar handhygiëne toe gelden hier dezelfde richtlijnen zoals bij de vorige activiteit: het dragen van handschoenen en nadien het toepassen van de handhygiëne. In totaal werd deze activiteit twaalf maal geobserveerd. Twaalf maal werd er nadien handhygiëne toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg 100%. Acht van de twaalf keer werden er handschoenen aangetrokken. Gemiddelde naleving voor het correct gebruik van handschoenen bedroeg 66,67%. 1.9. Handhygiëne vóór wondverzorging/behandeling Deze activiteit werd opgesplitst daar het aanraken van wonden dient vermeden te worden. Er is mogelijkheid tot het inbrengen van kiemen van de handen van de zorgverstrekker in de wond van de bewoner. Wanneer wonden worden aangeraakt, dient men handschoenen te dragen. Mocht men deze richtlijn niet te volgen, is het heel belangrijk dat men hier handhygiëne voordien toepast. In totaal werd deze activiteit veertig maal geobserveerd. Vierentwintig maal werd er handhygiëne voor de activiteit uitgevoerd. Gemiddelde naleving bedroeg 60%. Tweeëndertig maal werden er handschoenen aangetrokken. Gemiddelde naleving bedroeg 80%.
39
1.10. Handhygiëne na wondverzorging/behandeling In totaal werd handhygiëne achtentwintig van de veertig maal uitgevoerd. Gemiddelde naleving bedroeg 70%. 1.11. Handhygiëne na manipuleren van vuil linnen Bij het manipuleren van vuil linnen dienen handschoenen gedragen te worden en nadien handhygiëne toegepast te worden. Vierenzeventig maal werd de activiteit geobserveerd. Tweeënvijftig maal werden handschoenen gedragen. Gemiddelde naleving bedroeg 70,27%. Nadien werd de handhygiëne veertig maal correct uitgevoerd. Gemiddelde naleving was 54,05%. PERSOONLIJKE HYGIENE Deze activiteiten werden opgenomen daar zij voorkomen op de lijst van de algemene voorzorgsmaatregelen. Tevens zorgen deze activiteiten voor een ernstige contaminatie van de handen. 1.12 Handhygiëne na toiletgang zorgverstrekker Honderd en zesentwintig maal werd er hier geobserveerd. Vierentachtig maal werd er nadien correct handhygiëne toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg 66,67%. 1.13. Handhygiëne na contact met eigen secreties (niezen, snuiten, …) Deze activiteit mag niet onderschat worden, daar het voor een ernstige contaminatie van de handen zorgt. Veertig van de tweeënzestig maal werd nadien handhygiëne toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg 64,52%. Zorgverstrekkers dienen hier uitsluitend gebruik te maken van papieren zakdoekjes, die meteen na gebruik weggegooid worden om verdere contaminatie in de broekzakken en aan de handen te voorkomen. Gebruikte zakdoeken zijn een bron van microorganismen. In de neus kunnen micro-organismen voorkomen die bij anderen ziekte veroorzaken. Opmerking: er werden niet altijd papieren wegwerp handdoekjes gebruikt.
40
VOEDING Na de uitbraak van Hepatitis A in de zomer/herfst van 2004, werd er een algemene verplichte studiedag gehouden in functie van alle aspecten met betrekking tot voeding (zie ook bijlage 6). Mede door deze studiedag en door het feit dat iedereen op de hoogte was van mijn functie als observator, kan dit een invloed hebben op de compliance. 1.14. Handhygiëne voor bereiden, klaarzetten of uitdelen van voedsel Tachtig maal werd deze activiteit geobserveerd. Tweeënvijftig maal werd er voor de activiteit handhygiëne toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg 65%. 1.15. Handhygiëne voor verlenen van hulp bij eten en drinken Honderd en veertig maal werd deze activiteit geobserveerd. Slechts zesendertig maal werd er voor de activiteit handhygiëne toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg 25,71%. 1.16. Handhygiëne voor hanteren van schoon servies Zesenzestig maal werd deze activiteit geobserveerd. Zesentwintig maal werd er handhygiëne voordien toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg 39,39%. 1.17. Handhygiëne na contact met rauwe producten Twaalf maal werd deze activiteit geobserveerd. Acht maal werden de handen nadien gewassen. Gemiddelde naleving bedroeg 66,67%. 1.18. Handhygiëne na contact met vuil servies en afval Achtenveertig van de tweeënnegentig maal werden de handen nadien gewassen. Gemiddelde naleving bedroeg 52,17%. 1.19. Handhygiëne na verlenen van hulp bij het eten Slechts achtenveertig van de honderd en twee maal werd handhygiëne toegepast. Gemiddelde naleving bedroeg 47,06%.
41
2. OBSERVATIE BEWONERS De bewoners werden op twee activiteiten geobserveerd. Hier wil ik benadrukken dat overdracht van micro-organismen, ook op minder gangbare wijze, zeker niet uitgesloten mag worden. Zij kunnen via de handen ook een belangrijke rol spelen in de overdracht van micro-organismen. De bewoners maken uitsluitend gebruik van vloeibare zeep. In de toiletten van de bewoners zijn wegwerpbare handdoekjes voorzien. Het is de taak van de zorgverstrekker (zie algemene voorzorgsmaatregelen) om hygiënisch gedrag te bevorderen en zonodig bij te sturen waar mogelijk. 2.1. Handhygiëne na toiletgang bewoner Honderd en negen van de tweehonderd en tweeënzeventig keer werden de handen nadien gewassen. Gemiddelde naleving bedroeg 40,07%. 2.2. Handhygiëne na contact met eigen secreties (niezen, snuiten, …) Deze activiteit kon ik maar zesendertig maal vaststellen. Negen keer werden de handen gewassen. Gemiddelde naleving bedroeg 25%.
42
HOOFDSTUK IV: DISCUSSIE In totaal werden er bij de zorgverstrekkers 2536 acties geobserveerd. Gezien over alle activiteiten en alle observaties is de gemiddelde naleving bij de zorgverstrekkers 50,08%. Dit percentage komt in de buurt van het in de literatuur aangegeven percentage, in de acute verzorgingsinstellingen van <50%. Bij de bewoners is de gemiddelde naleving over de twee handelingen 38,31%. In de literatuur werd niets gevonden over de naleving van patiënten of bewoners van een verzorgingsinstelling. Hierdoor kunnen we geen vergelijking maken, maar geeft dit misschien wel een aansporing om hygiënisch gedrag ook daar te bevorderen. Wanneer er gekeken wordt naar handhygiëne als één complete actie, met andere woorden, wanneer handhygiëne niet opgesplitst wordt in verschillende handelingen, is er een naleving van 46,04%. Dit cijfer leunt nog dichter aan bij de in de literatuur aangegeven naleving van <50%. Dit slaat op alle verpleeg technische acties waar vóór en ná handhygiëne vereist was. Activiteit 1&9 en activiteit 2,4,5,6,7,8,10. Als er gekeken wordt naar de naleving van het handschoengebruik, bekomen we een cijfer van 49,55%. Het toepassen van handhygiëne na het verwijderen of wisselen van de handschoenen bedraagt 69,37%. In de literatuur wordt er gesproken van 62%, die hier in de lijn van verwachting ligt. Andere studies geven een percentage dat ligt tussen de 59,1% tot zelfs 91,70%. Over de verdere naleving per activiteit werd in de literatuur weinig gevonden. Niettemin kunnen deze cijfers richtinggevend zijn voor de toekomst. Wanneer er gekeken wordt naar de naleving vóór alle activiteiten en over alle observaties heen bedraagt de naleving hier 40,43%. De naleving van handhygiëne ná alle activiteiten en observaties bedraagt 54,12%. Handhygiëne was significant beter ná dan vóór de handelingen (p<0.001).
43
Wanneer er terug gekeken wordt naar handhygiëne als één complete actie (activiteit 1&9 vóór) (activiteit 2,4,5,6,7,8,10) bedraagt de naleving vóór 40,71% en de naleving ná 51,45% (p<0.001). Uit één onderzoek (34) kwam er ook naar voor dat er een significant betere naleving was na een behandeling dan voor een behandeling. Er werd één klein onderzoek (72) gevonden, van handhygiëne na toiletbezoek, waarbij er een vergelijking gemaakt werd tussen zorgverstrekkers en leken. Hieruit blijkt dat 71% van de zorgverstrekkers en 45% van de leken handhygiëne toepasten na hun toiletbezoek. Verder werd er ook een vergelijking gemaakt tussen mannelijke en vrouwelijke zorgverstrekkers. Respectievelijk 59% van de mannelijke en 83% van de vrouwelijke zorgverstrekkers leefden de handhygiëne na. In deze scriptie waren het allemaal vrouwelijke zorgverstrekkers waar de naleving 66,67% bedraagt. Deze activiteit ligt dan iets onder de lijn van verwachtingen als we de vergelijking maken met bovenstaande studie. Algemeen gezien zou je anders kunnen interpreteren dat deze activiteit een hoge naleving heeft ten opzichte van andere activiteiten. Naar voeding toe was er over alle activiteiten en observaties een naleving van 55,61%. Handhygiëne voor het verlenen van hulp bij eten en drinken scoorde laag namelijk 25,71%. In het observatieformulier werd er bij de zorgverstrekker een opdeling gemaakt in handen wassen met Hibiscrub en handontsmetting met Hibiguard. In totaal kozen de zorgverstrekkers negenhonderd en veertien maal voor het handen wassen en slechts honderd tweeëntwintig maal voor de handalcohol. Daar deze twee producten op één plaats samen aangeboden worden, mogen we concluderen dat de zorgverstrekkers een opmerkelijke voorkeur gaven aan handwassing. Naar de implementatie van de richtlijnen dienen we hier toch stil te staan bij het “waarom” van dit voorkeursgedrag.
44
Wat betreft het Hawthorne-effect, ligt de naleving van de richtlijnen iets hoger naar voeding toe. Het is echter de vraag wanneer handhygiëne wel degelijk een gewoonte is, en wanneer de handhygiëne door de observator wordt beïnvloed. Na verloop van tijd houdt men daar misschien geen rekening meer mee. Wat wel van invloed kan geweest zijn, zijn de documenten die werden verdeeld (Bijlage 5&6) nog voor het onderzoek van start ging. Mede door de verschillende vragen die aan mij gericht werden, mag er gesteld worden dat er, vóór het onderzoek, onvoldoende kennis aanwezig was wanneer men handhygiëne moest toepassen. Bij de bewoners kan het Hawtorne-effect niet opgetreden zijn daar zij zich niet bewust waren van het feit dat er een kleine observatie tegenover hen was. Een ander probleem is de observatielijst. De lijst bestaat uit een beperkt aantal activiteiten. De vraag is of deze de lading wel dekt. Vast staat dat ze geen volledig beeld kan weergeven van handhygiëne, waardoor de vergelijking met de naleving gevonden in de literatuur niet altijd mogelijk is. Een en ander heeft ook te maken met wat in de literatuur te vinden is. Ten eerste werd er een vergelijking gemaakt met cijfers afkomstig van de acute verzorgingsinstellingen. Ten tweede betekent bij de ene auteur naleving iets anders dan bij de andere auteur. Het blijft dan ook heel moeilijk om de verschillende cijfers met elkaar te vergelijken. Wat vast staat en hier ook gebleken is, is dat de naleving van de activiteiten algemeen rond de 50% bedragen. Een laatste item is dat het onderzoek enkel werd uitgevoerd in één instelling. Hierdoor kunnen de resultaten van deze studie niet veralgemeend worden. Deze cijfers kunnen enkel richtinggevend zijn. Bij verdere onderzoeken zouden de verschillende leefgroepen t.o.v elkaar kunnen vergeleken worden. Hier werd dit niet uitgevoerd daar het een eerste stap in het onbekende was. Er zijn veel mogelijke denkpistes voor verder onderzoek. De doelstelling hoe de naleving hier was, werd bevestigd.
45
HOOFDSTUK V: BESLUIT De handen van de zorgverstrekkers worden bij routine patiëntenzorg gecontamineerd. Micro-organismen, bekomen op deze manier, zijn meestal transiënte flora die gemakkelijk kunnen verwijderd worden door het toepassen van handhygiëne. Handhygiëne wordt beschouwd als één van de belangrijkste maatregel in de strijd tegen de overdracht van infecties. De eenvoudigste, meest effectieve manier om infecties te voorkomen, blijkt bij de zorgverstrekker de meest voor de hand liggende factor te zijn om te falen. De bedoeling van dit onderzoek was om de naleving van handhygiëne in kaart te brengen. In dit onderzoek lijkt de lage naleving uit de literatuur te worden bevestigd. Bovendien blijkt dat de zorgverstrekkers onvoldoende kennis hebben omtrent handhygiëne. Het is een utopie om volledige compliance met de richtlijnen te bekomen. In de literatuur worden heel veel methoden besproken om de compliance te verbeteren. Ondanks het feit dat deze hun nut hebben bewezen, zijn de permanente gevolgen heel gering en kortstondig. De uitdaging om handhygiëne te promoten kunnen we misschien samenvatten in één vraag: “Hoe kunnen we het gedrag van de zorgverstrekkers het best veranderen?”. Er zijn methoden bekend; sommige getest, andere moeten nog verder getest worden. Sommige hebben hun effect bewezen in instellingen maar moeten nog verder getest worden in andere. Een belangrijke interventie die reeds bewezen werd, is de invoering van de handontsmetting die het handen wassen in veel activiteiten kan vervangen. Handontsmetting kan de tijd drastisch verlagen die de zorgverstrekker nu soms moet besteden aan handhygiëne. In deze instelling zou het aanbieden, op strategische plaatsen, van een handalcohol al een eerste stap in de goede richting zijn.
46
Verder staat handhygiëne hier in de kinderschoenen, en lijkt een volledige overkoepelende aanpak aangewezen. Daarmee bedoel ik betere toegankelijkheid om handhygiëne uit te voeren, educatie, feedback en actieve participatie op alle niveaus van de instelling. De infecties bij ouderen zijn een onoverkomelijk probleem die medici en zorgverstrekkers zullen blijven uitdagen. De kwaliteit van zorg blijft een fundamentele opgave voor alle zorgverstrekkers. Pas als iedereen zijn steentje bijdraagt kunnen we kwaliteit verzekeren.
47
