Winstuitkering in de zorg

UITGAVE VAN HEAD, VAN EN VOOR ZORGFINANCIALS | NUMMER 131, FEBRUARI 2013 | WWW.HEADONLINE.NL

Themanummer

Winstuitkering in de zorg Frank Hartmann, Barbara Baarsma & Marco Kerste, Theo Poeisz, Wim Groot & Henriette Maassen van den Brink reageren:

Het nut en de noodzaak van winstuitkeringen

Jaap Maljers (Bergman Clinics)

Jaap Koelewijn (Business Universiteit Nyenrode)

‘Hoezo taboe op winst in de zorg?’

‘Rare gedachten schiet ik meteen af’

Wilt u de productiviteit én de flexibiliteit verhogen binnen uw organisatie? Wij denken én doen graag met u mee!

Strategische personeelsplanning. Personele kengetallen. Arbeidsvoorwaarden. CAO-wijzigingen. In- en uitstroom. Werving en selectie. Fusie of reorganisatie. Als bestuurder, manager of leidinggevende in de zorg en welzijn komt er heel veel op u af. De markt verandert continu en wijzigingen vanuit de overheid blijven komen. PGGM helpt u graag om het werk voor u, uw organisatie en uw medewerkers zo optimaal mogelijk in te vullen. Dankzij onze jarenlange verbinding met de sector zorg en welzijn helpen wij u écht verder.

Vrijblijvend (advies)gesprek? Benieuwd naar wat wij voor u kunnen betekenen? Neem vrijblijvend contact op met onze ervaren HR-adviseurs via (030) 277 55 32 of [email protected]. Of kijk op www.pggm.nl/werkgevers.

Column

De zorg onder de loep

D Gerard Born, voorzitter vereniging HEAD, directeur Financiën en Informatievoorziening Sherpa

e belangstelling voor de gezondheidszorg is nog nooit zo groot geweest als vandaag de dag schat ik in. Op allerlei gebieden worden ingrijpende maatregelen afgekondigd. Zowel inhoudelijk als financieel. Deals van de Inspectie zijn inmiddels verboden. Artsen worden vanaf nu publiekrechterlijk vervolgd indien zij ernstig in gebreke zijn gebleven. Geld uitgegeven aan computers in plaats van personeel. Inleveren! De publieke opinie eist maatregelen. Soms terecht maar net zo vaak te simplistisch voor woorden. De nuance lijkt af en toe volkomen zoek, blijkt ook uit onze laatst gehouden Financiële Zorgthermometer. Voor de vijfde opeenvolgende keer daalt het vertrouwen. De deal die een bestuurder uit de gehandicaptenzorg in een open brief aan de staatssecretaris uitwerkte sprak mij aan. Zijn voorstel: meerjarenafspraken met de politiek, duidelijk macrokader, inclusief de verantwoordelijkheid van de sector om zich daaraan te houden, en een regelarme zone instellen. Wat wellicht een optie is voor de gehandicaptensector, maar niet voor alle andere sectoren werkt. Ik ben er van overtuigd dat in alle andere sectoren genoeg constructieve en creatieve denkkracht zit om soortgelijke voorstellen te doen. Verantwoordelijkheid nemen voor de eigen business, gestold wantrouwen overboord. Ondertussen hebben wij in de dagelijkse praktijk te leven met de waan van alledag. Binnen HEAD zijn er tal van momenten om te leren, collegae te ontmoeten, te congresseren en de stemming in het werkveld zichtbaar te maken. Ook binnen de vereniging staan we voor uitdagingen. Zo wil ik op deze plaats de e-learningcursus ‘Handleiding financiering in de zorg’ onder de aandacht brengen. Op de HEAD Academy staan de modules klaar. Maar de afname blijft sterk achter bij de verwachtingen. Onze collega’s (leidinggevende, budgetverantwoordelijken en Raden van Toezicht) in de organisatie kunnen voor een gering bedrag inzicht krijgen in de bedrijfsvoering en de financiering van de gezondheidszorg in Nederland. Zeer leerzaam. Dus bij deze mijn oproep: stimuleer deze cursus in de organisatie. Informeer afdelingen die verantwoordelijk is voor opleidingen. En stimuleer collega’s in de organisatie deze modules te volgen! Uitdagend wordt het ook om de 1.000 leden te gaan halen. We zien een mooie groei van de vereniging. Er hebben ten opzichte van voorgaande jaren eind 2012 relatief weinig leden opgezegd. Dat geeft moed om aan het einde van het jaar de 1.000 leden grens te zijn gepasseerd. Hoe meer leden, hoe meer er te leren valt van elkaar.

februari 2013

3

Inhoud

Themanummer Winstuitkering in de zorg

10 Jaap Maljers ‘Hoezo taboe op winst in de zorg?‘

6

17

Economen aan het woord: Frank Hartman Barbara Baarsma & Marco Kerste Theo Poesz Wim Groot & Henriette Maassen van den Brink

4

februari 2013

Private Equity Voorbeelden uit de praktijk: Domus Magnus De Drie Notenboomen RAZ

FEBRUARI 2013

Jaap Koelewijn ‘Rare gedachten schiet ik meteen af’

3

Column Gerard Born

6

Economen aan het woord Frank Hartman Barbara Baarsma & Marco Kerste Theo Poesz Wim Groot & Henriette Maassen van den Brink

10

‘Hoezo taboe op winst in de zorg?’ Jaap Maljers

14

‘Rare gedachten schiet ik meteen af’ Jaap Koelewijn

17

Private Equity Erwin Miedema, Domus Magnus Annemiek Bambach, De Drie Notenboomen Dick Neijzen, RAZ

23

Duopinie Winstuitkering in de zorg

24

Nieuws van het Waarborgfonds Winstuitkering door zorginstellingen

26

Hoofdpunt Tel na de winst

28

Ad Verbum

31

Colofon

14 februari 2013

5

Economen aan het woord

Nut en noodzaak

WINSTUITKERING IN DE ZORG In het maatschappelijke debat spreekt men altijd over de ontwikkeling van de zorgkosten. Maar wat kosten voor de een zijn, is omzet voor de ander. En juist de ontwikkeling van die omzet - of kosten zo u wilt - is moeilijk te voorspellen. Gelukkig kennen we wel een aantal factoren dat het toekomstig verloop gaat bepalen. Dit zijn demografische ontwikkelingen, de economische groei, technologische vooruitgang en uiteraard de politieke besluiten.

A

l deze factoren leiden er toe dat de zorgsector enerzijds te maken heeft met een ‘beperkte’ groeimarkt en anderzijds met een enorme transitie van de bekostiging en van het speelveld. Dit zijn de factoren die het toekomstige zorglandschap bepalen. De instellingen die de kansen grijpen, financiële continuïteit waarborgen en de patiënt centraal stellen zullen er zullen er ook over twintig jaar nog voor zorgen dat de Nederlandse zorg in de wereldtop staat en dat de toegankelijkheid blijft gewaarborgd. Duidelijk is dat de verantwoordelijkheid de komende jaren bij de zorginstelling en zorgverzekeraar komt te liggen. Zij moeten er voor zorgen zich staande te houden in de hiervoor geschetste omgeving. Meer verantwoordelijkheid betekent ook meer risico. Dit is voor sturing van de zorginstelling van belang. Lange termijn inzichten en scenarioanalyses geven hierbij meer gevoel en richting. Risicomanagement moet verder worden uitgewerkt om kwaliteit en veiligheid te kunnen waarborgen. Maar naast de effecten op de intern sturing leidt een hoger risicoprofiel tevens tot een andere invulling van de financiering.

Pim Diepstraten

6

Momenteel wordt de financiering van een zorginstelling hoofdzakelijk verzorgd door de banken. Dit is een logisch gevolg van de sterke betrokkenheid van de overheid bij de financiering van de zorg. Het beperkte risicoprofiel van een zorginstelling paste prima in de risicoaverse houding van banken. Nieuw beleid met meer risico leidt echter tot een andere indeling van

februari 2013

financieringsstructuur. Zorginstellingen worden gedwongen zich met minder vreemd vermogen en meer eigen vermogen te financieren. Dit is de tucht van de kapitaalmarkt en een zorginstelling kan daar niet omheen. Door het inhouden van resultaat hebben zorginstellingen de laatste jaren het eigen vermogen laten toenemen. Maar met de huidige marges duurt het voor de meeste zorginstellingen echter jaren om te komen tot gewenste solvabiliteitsratio’s van circa 30 procent die door de markt in een risicovolle omgeving worden geëist. Willen zorginstellingen groeien, innoveren en risico’s nemen dan zal het eigen vermogen sneller moeten toenemen. Dit geldt ook voor bedrijven als Philips en Shell. Zij financieren zich deels bancair, maar om te groeien en innoveren wordt tevens een groot deel eigen vermogen ingezet/aangetrokken waarbij de vergoeding en zeggenschap hoger zijn dan bij bancaire financiering. Het huidige kabinet heeft na jaren onderkend dat het beleid wat zij heeft ingezet leidt tot een andere benadering van de banken. De kredietcrisis heeft de terughoudendheid van de banken nog eens versterkt. Het huidige voorliggende wetsvoorstel maakt het dan ook mogelijk voor ziekenhuizen om straks onder voorwaarden risicodragend kapitaal aan te trekken. Voor iedere individuele instelling blijft echter de vraag of, op welke manier en in welke mate zij dit moet doen. In dit themanummer komen het nut en de noodzaak van winstuitkeringen terug.

EEN WINSTPRIKKEL BINNEN EEN ZORGORGANISATIE VERGROOT DE EFFICIËNTIE EN PRODUCTIVITEIT Het is in principe heel eenvoudig. Zorg is niet gratis, zorg kost geld en voor zorg moet dus worden betaald. Dat is een onontkoombaar feit. Ook de vraag wie voor zorg moet betalen is uiteindelijk niet zo moeilijk te beantwoorden, want linksom of rechtsom is het uiteindelijk de gebruiker die voor zorg betaalt. Nee, de echte vraag in het debat over de bekostiging van de zorg en de introductie van winstprikkels in zorgorganisaties is hoe direct het verband moet zijn tussen de zorgprijs en de zorgprestatie. Die vraag kan niet alleen meer worden beantwoord met goedbedoelde, maar te algemene, beginselen van solidariteit en draagkracht. Door de stijgende zorgvraag, maar vooral ook de voortdurend groeiende mogelijkheden tot zorgaan-

Prof. dr. Frank Hartmann

bod, geven die beginselen steeds minder houvast in het maken

hoogleraar Management

van keuzes over zorgvraag en -aanbod. Niet alleen zorgvragers

Accounting & Management

maar vooral ook zorgverleners hebben behoefte aan duidelijkere signalen over de kosten en baten van geleverde zorgprestaties.

Control aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Daarbij horen niet alleen nieuwe regels, maar ook nieuwe instrumenten en nieuwe prikkels. Een winstprikkel is een goede bron van zulke signalen, die zorgverleners zullen aanzetten tot grotere efficiëntie en productiviteit. Ook en juist vanuit het oogpunt van solidariteit en draagkracht is daar heel veel voor te zeggen.

WINSTUITKERING BINNEN DE ZORG MOET MOGELIJK ZIJN ZONDER ENIGE BEPERKING Winstuitkering is onlosmakelijk verbonden met een succesvol traject naar gereguleerde marktwerking in de zorg. Door ziekenhuizen meer aan de tucht van de markt te onderwerpen, nemen de risico’s toe. De traditionele financiers van de ziekenhuizen, met name banken, wensen niet op te draaien voor de toegenomen risico’s als gevolg van de terugtrekkende overheid, en zijn minder toeschietelijk in het verstrekken van krediet. De financiële buffers van de meeste ziekenhuizen zijn daarnaast vooralsnog te beperkt om deze risico’s het hoofd te bieden. Hierdoor ontstaat behoefte aan alternatieve financieringsbronnen, in het bijzonder aan inbreng van eigen vermogen door beleggers. Het toestaan van winstuitkering is dan een conditio sine qua non. Maar de zorg is geen markt als alle andere. Concreet is de vraag of winstuitkering ten koste gaat van kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. In eerder onderzoek door SEO Economisch Onderzoek is aangetoond dat de risico’s die er wel degelijk zijn, in voldoende mate ingeperkt kunnen worden met aanpalende regelgeving. Gedacht kan

Prof. dr. Barbara Baarsma,

worden aan minimale financiële buffers en een minimale investe-

directeur van SEO Economisch

ringsperiode. Dergelijke maatregelen zullen niet alle beleggers

Onderzoek en bijzonder

aanspreken – met name investeerders gericht op snelle winsten

hoogleraar Marktwerking- en

zullen niet instappen. Maar dat is nu net de intentie. Investeer-

mededingingseconomie aan

ders die juist op de lange termijn zijn gericht, zullen hier niet van terugschrikken. Hetzelfde geldt voor de eis om minimale buffers aan te houden. Deze vormen juist een stabiel fundament om continuïteitsrisico’s te voorkomen. Dus, winstuitkering: ja. Maar niet ongebreideld. Zorgvuldig vormgegeven beperkingen vormen een waarborg voor de specifieke belangen van de sector, zonder

de Faculteit Economie en Bedrijfskunde van de UvA & Marco Kerste, senior onderzoeker finance bij het cluster Mededinging en Regulering SEO Economisch Onderzoek.

(de juiste) beleggers af te schrikken.

februari 2013

7

Economen aan het woord

HET MOGELIJK MAKEN VAN WINSTUITKERING CREËERT MEER CONCURRENTIE EN LEIDT DAARMEE TOT MEER KEUZEVRIJHEID VOOR DE PATIËNT Winst is een buffer voor slechte tijden, een financieringsvergoeding en een pot voor investeringen. Deze functies concurreren onderling: de Euro laat zich slechts een keer uitgeven. Het gaat dus om het vinden van een balans tussen de belangen van zorgafnemers, aandeelhouders en werknemers (de organisatie). Lastig, want de tijdshorizon van investeerders is veraf en die van aandeelhouders dichtbij. Bovendien wensen afnemers kwaliteitsverhoging en keuzevrijheid, terwijl aandeelhouders roepen om kostenreductie en standaardisatie. Wie de overhand krijgt is kritisch: concurrentie op kwaliteit leidt tot meer keuzevrijheid; concurrentie op prijs tot minder. Wat de winstdiscussie betreft, zit de zorg dus in dezelfde dubbele spagaat als reguliere commerciële sectoren. Maar de zorg is anders. Ze heeft een maatschappelijke functie. En in de zorg staan aanbieder en afnemer dichter bij elkaar dan in andere sectoren. Dit maakt een andere winst-definitie mogelijk. En andere aandeelhouders. Maatschappelijk verantwoord ondernemen geniet een toenemende belangstelling.

Prof. dr. Theo Poiesz,

Naast financiële winst mag ook gesproken worden van maat-

hoogleraar Economische

schappelijke winst: de stimulering van maatschappelijke

Psychologie en hoogleraar

ontwikkeling door zoveel mogelijk mensen zo goed mogelijk te laten functioneren/participeren. De aanbieder die dit garandeert en zichtbaar maakt, trekt andere financiers aan: meer lange

Healthcare Management aan de TiasNimbas Busines School

termijn- en macro-georiënteerd. En minder exclusief financieel gefocust. Het zou de relaties tussen winst, concurrentie en keuzevrijheid en daarmee die tussen aandeelhouders, aanbieders en afnemers fundamenteel veranderen.

WINSTUITKERING LEIDT TOT MEER INNOVATIE EN VERGROOT DAARMEE DE KWALITEIT VAN DE NEDERLANDSE ZORG Innovatieve medische technologieën zijn een belangrijke determinant van de toename in de levensverwachting en de kwaliteit van leven. In de afgelopen vijftig jaar is de levensverwachting met ongeveer acht jaar toegenomen. Ongeveer de helft hiervan is toe te schrijven aan innovatieve medische technologieën. Daarmee dragen technologische innovaties sterk bij aan de kwaliteit van de zorg. De curatieve zorg is een sterk technologisch gedreven sector. Zorg voor patiënten en professionele ambitie leiden veelal tot snelle adoptie van nieuwe technologieën. Volgens sommigen leidt dit tot een ‘medical arms race’ tussen ziekenhuizen. Het gevolg hiervan is overinvestering en onderbenutting van dure medische technologieën en apparatuur. Het toelaten van risicodragend vermogen en winstuitkering in de ziekenhuiszorg zal niet leiden tot nog meer technologische innovatie, het zal eerder een rem vormen op de ‘medical arms race’. De grote winsten in ziekenhuizen zijn te behalen door

Prof. dr. Wim Groot,

kostenbesparingen en omzetvergroting, niet door mee te doen

hoogleraar gezondheids-

aan de ‘medical arms race’. Als ziekenhuizen risicodragend

economie aan de Universiteit

kapitaal mogen aantrekken, zal dit waarschijnlijk wel leiden tot

Maastricht

meer proces- en productinnovaties. Door procesinnovaties,

& Prof. dr. Henriette Maassen

bijvoorbeeld in de vorm van efficiëntere logistieke processen,

van den Brink, hoogleraar

kunnen ziekenhuizen flink op de kosten besparen. Productinnovaties, bijvoorbeeld door het inrichten van buitenpoli’s of op specifieke doelgroepen gerichte (poli)klinieken, dragen bij aan omzetvergroting. Hoewel ze minder spectaculair zijn dan technologische innovaties, kunnen ook deze proces- en productinnovaties de kwaliteit van de zorg in Nederland verbeteren.

8

februari 2013

economie aan de UvA en de Universiteit Maastricht.

Foto: Holland Venture

Private Equity

Jaap Maljers

Hoezo taboe op winst in de zorg?

‘IN GEEN ANDERE SECTOR WORDT ZÓVEEL VERDIEND’ 10

februari 2013

Ziekenhuizen, maar ook veel andere zorginstellingen, hebben een probleem. Banken draaien de kraan dicht. Nieuwe financiers zijn meer dan welkom om nieuwe complexen te helpen financieren en innovaties mogelijk te maken. Private financiering ligt voor de hand. Maar investeerders met winstoogmerk mogen ook in het nieuwe regeerakkoord slechts onder strikte voorwaarden een beloning ontvangen voor het geld dat zij in de zorg steken. Winst maken in de zorg is politiek gezien nog steeds in hoge mate ‘not done’. ‘En dat is vreemd, want winst maken gebeurt al volop en in alle lagen van de zorg. Alleen noemen we dat dan niet zo’, zegt zorgondernemer en investeerder Jaap Maljers. Bart van den Dolder zocht deze succesvolle dwarsdenker op in het hoofdkantoor van de Bergman Clinics en liet zich een college ‘anders kijken naar de zorg’ geven.

J

aap Maljers: ‘Winst maken. Dat gebeurt al jaren. Gewoon in elk ziekenhuis. Nergens wordt zoveel verdiend als in de gezondheidszorg. Alleen noemen we dat geen winst, we vermommen het een beetje. We kopen er dure apparaten van of we laten van de winst medisch specialisten heel veel verdienen zonder dat ze efficiënt hoeven te werken. Maar als een ondernemer zegt: ‘Ik maak winst in de zorg en maak meteen de zorg een stuk goedkoper’, dan heeft hij een probleem en moet hij zich verdedigen.’ Jaap Maljers maakt zich boos als het over ‘winst in de zorg’ gaat. Hij wijst op dubbele agenda’s, perverse prikkels en over veel te grote ego’s. ‘Zes SEH’s in een dorp als Amsterdam. Wie verzint zoiets?’ Hij vervolgt: ‘Een ziekenhuis mag geen winst maken, maar de toeleverancier van het ziekenhuis mag wèl 40 procent rendement maken. Waar ben je dan mee bezig? Iemand in het ziekenhuis - netjes werkend binnen maatschappelijke kaders - moet toch in de gaten hebben dat hij veel te duur aan het inkopen is.’

Wat levert het op? Dáár gaat het om Er is veel mis en dat heeft volgens Maljers vooral te maken met een verkeerde focus. ‘De discussie gaat over de verkeerde dingen. Het gaat niet om al dan niet winst maken, het gaat om de vraag wat we willen dat dit systeem Nederland oplevert. Maar in plaats van die vraag te beantwoorden, is de overheid vooral bezig met een soort macrobeheersing van de kosten. Althans dat proberen we. Want in feite hébben we geen beheersinstrument. Zorgbeleid uitvoeren is in Nederland als rijden in een auto zonder dat je weet waar het gaspedaal zit en of het stuur wel goed werkt.’ ‘Ondertussen gijzelen de PVV en de SP de discussie met antiquarische standpunten. Zo’n PVV die dan pleit voor 200.000 verpleegkundigen erbij! De zorg zou zo’n

toestroom niet eens kunnen plaatsen. Alleen al het idee dat meer verpleegkundigen de oplossing is voor de problemen waarmee de zorg kampt.’

‘Wat ís dat voor argument?’ Wat kunnen zorgondernemers doen om de zaak recht te trekken? ‘De Jaap Maljers en de Loek Winters kunnen niet zeggen: we verlagen de kosten van de zorg met 15 procent. Dat is aan de politiek. Maar we kunnen wel effectieve beheersingsinstrumenten aanbieden.’ Met diverse medische ondernemingen heeft Maljers inmiddels laten zien dat beheersing van kosten en effectieve zorg goed samen kunnen gaan. Maljers sprekend over zijn zorgondernemingen: ‘Wij leveren betere zorg, hebben tevredener klanten en werken 15 tot 20 procent goedkoper. Als je met deze feiten naar een zorgverzekeraar gaat, hoor je: ‘Leuk, maar als we jullie meer volume geven gaat dat ten koste van het ziekenhuis’. Dan denk ik, wat ís dat voor argument?’

Onnutte paleizen Volumes dus. En het afschermen van volumes tegen nieuwkomers die de bestaande orde in verwarring kunnen brengen. Dat is wat Maljers signaleert. In een zorgwereld waarin winst maken in een vreemde houdgreep wordt geklemd, steekt het Maljers onder meer dat er zonder problemen nog steeds megalomane ziekenhuiscomplexen kunnen worden gebouwd. ‘Onnutte paleizen’, noemt hij dit soort nieuwbouw die haaks op crisis en kostenbeheersing lijkt te staan. ‘Er is net in Zwolle weer zo’n paleis gebouwd. Of kijk eens naar het nieuwe Jeroen Bosch Ziekenhuis: ik noem dat nieuwbouw met een antieke structuur. Een groot deel van de afdeling interne geneeskunde is er gericht op het aanbieden van chronische zorg. In 2020 komt dat in geen ziekenhuis meer voor, waarom dan wel nu die infrastructuur aanleggen?’

februari 2013

Bart van den Dolder in samenwerking met Rob van Es, Vorm en Inhoud

11

Private Equity

Corrigerende functie verzekeraars

Borging inkomenspositie

Waarom zouden verzekeraars niet corrigerend optreden als nieuwbouw dure zorgpakketten impliceert die per saldo gedateerd zijn? Jaap Maljers: ‘Verzekeraars laten ongelofelijk veel liggen. Ze geven vind ik veel te weinig invulling aan hun rol als inkoper. De verwevenheid met de historie van de ziekenhuizen is te sterk. De ene zorginkoper heeft twintig jaar in een ziekenhuis gewerkt, de andere is een oud-ziekenhuisbestuurder. En een regionaal werkend zorginkoper zal z’n best doen om in zijn regio ziekenhuizen overeind te houden. Allemaal heel begrijpelijk, maar zo’n structuur maakt de zorg er niet beter en betaalbaarder op.’

Maljers heeft het in feite over een gesloten markt met een beperkt aantal spelers die met elkaar de regels van het spel bepalen. In dit perspectief worden, zo stelt Maljers, nog steeds enorme kapitalen over de balk gesmeten, omdat transparantie, standaardisatie, efficiency en effectiviteit vooral met de mond worden beleden, maar veel minder in praktijk worden gebracht. Dat zit ‘m niet alleen in de structuur van zorg, maar ook in de cultuur van een oude garde, zo stelt hij. ‘De macht van dokters die de vijftig zijn gepasseerd en die zich afvragen of ze hun tweede huis in Frankrijk nog wel kunnen blijven financieren, mag niet worden onderschat. Ik durf de stelling aan dat de helft tot driekwart van de voorgestelde richtlijnen en protocollen van de Orde van Medisch Specialisten vooral te maken heeft met de borging van de inkomenspositie en niet met de kwaliteit van de zorg. Alsof dat inkomen zelfs na allerlei aanpassingen doorgaans niet behoorlijk riant is. In Zweden verdient een specialist maximaal 120.000 euro en in Amerika verdienen dokters gemiddeld 40 procent minder dan bij ons.’

DE WERELD VAN JAAP MALJERS Jaap Maljers (51) studeerde geneeskunde en bedrijfskunde. Hij is zorgondernemer èn investeerder (Capital Care Partners). In 1991 zette hij adviesbureau Plexus op (dat in 2010 werd verkocht aan KPMG). Maljers: ‘Plexus legde de focus op outputpricing in plaats van op verrichtingen. Dat was nieuw. We hadden nog iets dat typisch iets van Plexus was: als je ergens in gelooft en de klant pakt het niet op, dan gaan we het gewoon zelf doen. Vanuit die filosofie zijn bedrijven opgezet zoals het Pi (Plexus Intelligence) dat aan data-mining doet.’ Een aparte poot zijn de zorgbedrijven van Jaap Maljers. Meer volume leidt tot standaardisatie en dat leidt tot kwaliteit die de dienstverlening en de organisatie sterker maakt. Dat is de formule van de Bergman Clinics waaronder een breed spectrum aan gespecialiseerde klinieken ressorteert. Alant (vrouwenkliniek) is zo’n gespecialiseerd centrum onder de paraplu van Bergman. Alant kenmerkt zich door een bijzondere netwerkstructuur. Alant werkt in een joint-venture samen met academische ziekenhuizen. Jaap Maljers: ‘Wij de laagdrempelige voorportaal-zorg, zij het complexe deel. En dit alles vervat in één financiële afspraak waarbij wij als aannemer fungeren. Het personeel dat vanuit de academische ziekenhuizen voor Alant werkt, is met een outsourcing-overeenkomst aan ons verbonden.’ Alant heeft een erkende opleidingsbevoegdheid en doet veel aan onderzoek. De vrouwenkliniek krijgt 5.500 patiënten per jaar. ‘En’, voegt Maljers er niet zonder trots aan toe, ‘de output per dokter is het tweetot drievoudige van een dokter in een gewoon ziekenhuis.’ Ook andere klinieken die onder de Bergman-formule vallen, zijn opvallend efficiënt en effectief. ‘Heeft alles te maken met onze zorgvisie die gestoeld is op waardecreatie, transparantie, balans tussen organisatie en zorgbedrijf en uniformiteit van werken.’

12

februari 2013

Kwart modaal inkomen gaat naar zorg Maljers schetst een beeld van de zorg als een immer uitdijende onderneming waarin steeds meer geld omgaat, waarmee teveel ongefundeerde uitgaven worden gedaan en waarmee hoge inkomens worden gefinancierd. ‘In deze sector werken 1,2 miljoen mensen die voor 5 miljoen mensen producten en diensten aanbieden en waar per jaar 85 miljard euro wordt omgezet. Een ongrijpbaar bedrag. Vertaald naar de gemiddelde Nederlander: in een gezin met een modaal inkomen gaat een kwart van het geld naar de zorg. Dat is niet zo zichtbaar door de verschillende belastingen, maar het is wel zo: 1 op elke 4 euro.’ ‘Er is geen enkele sector waar zo goed verdiend wordt als in de gezondheidszorg. Politiek en ambtelijk houden we de schijn van controle op. Dat gaat ten koste van onwaarschijnlijk veel concessies. Als medisch specialisten zich bijvoorbeeld aan productieafspraken houden, zal er door Den Haag echt niet worden gezeurd over het inkomen.’

Metselende architecten In dit licht vindt Maljers het verbijsterend dat de zorg zo slecht is georganiseerd. ‘Dokters zijn nog te vaak architecten die elke dag zeven van de acht uur aan het metselen zijn en maar één uur tijd hebben voor ontwerpen. Ze zouden acht uur moeten ontwerpen en iemand anders moet metselen.’

Kennis efficiënter en effectiever inzetten. Het kan en je kunt er veel goedkoper door werken. ‘Oogheelkunde. Neem de 20 procent meest efficiënte oogartsen van Nederland. Nu staan ze gemiddeld vijf tot zes uur per week op de OK. Maar geef deze toppers nu eens 25 uur OK-tijd in de week en ze zouden alle oog-ingrepen in Nederland kunnen doen. Per morgen te realiseren.’

Schijnveiligheid Dat zulke ziekenhuis-overstijgende initiatieven vooral theorie blijven, heeft veel te maken met het domeindenken in de instellingen, vindt Maljers. Out-of-the-box denken is leuk voor op een congresje, maar liever niet teveel in het echt. ‘Iedereen beweegt naar de mate waarin hij betaald wordt. In een gemiddelde praktijk voor inwendige zorg werken zeven tot twaalf internisten die met elkaar 40 tot 80 procent werken op het niveau van een verpleegkundige. Internisten houden zich vooral bezig met herhaalconsulten voor oudere mannen met overgewicht en suikerziekte die roken en te weinig bewegen. Komt u over drie maanden maar weer terug, zeggen ze dan steeds. Je creëert zo een schijnveiligheid en het is ook nog eens frustrerend voor de dokter. En toch gaan we hier steeds maar mee door. Waarom? Omdat de dokter 30 euro per herhaalconsult kan declareren. We betalen die dokter, ook al is het stompzinnige zorg.’

Lage rendementen Bart van den Dolder wijst en passant op de lage rendementen van ziekenhuizen die de speelruimte beperken. ‘Flauwekul’, fulmineert Maljers. ‘Als in een ziekenhuis het rendement 0 tot 1 procent is, dan was het ook het doel om daar op uit te komen. Hoe gaat zoiets in de praktijk? Als op 1 oktober blijkt dat het rendement boven de 1 procent dreigt uit te komen, worden nog snel wat perverse investeringen gedaan om aan het eind van het jaar toch lager uit te komen. Het liefst op

min 1 procent. Dat is politiek handiger, want dat levert extra geld voor het ziekenhuis op.’ ‘Lage rendementen in de zorg, dat is echt een nondiscussie zolang nog operatierobots worden aangeschaft met een bezettingsgraad van een half uur per week en zolang we laboratoria openhouden die maar voor 15 procent worden benut. En waarom – ik heb het eerder gezegd - zes SEH’s in Amsterdam? Met zes keer 24 uurs beschikbaarheid van de röntgen en zes keer chirurgie in de volle breedte? Het draait om grote ego’s in de ziekenhuizen en we rechtvaardigen ons door steeds te herhalen dat we de belangen van de patiënt dienen.’

Nog 15 jaar Jaap Maljers is wijst hoofdschuddend op de gekte van een systeem waarin 85 miljard euro omgaat en dat zijns inziens ook in deze crisistijd excelleert in het wegsmijten van geld dat – anders georganiseerd – veel beter zou kunnen renderen met betere zorg als resultaat. Niet dat Maljers en zijn ondernemingen onder de gesignaleerde malaise gebukt gaan. Zijn bedrijven floreren, juist waar andere zorgleveranciers tobben, zou je kunnen zeggen. Heeft veel te maken met zijn ondernemerschap. ‘Al is de beperkende regel nog zo snel, de ondernemer achterhaalt hem wel.’ Hij wijst er ook op dat jong talent in rap tempo de zorg op een veel gezondere manier benadert. “De nieuwe generatie dokters die nu net aan slag is, ziet het werken met heldere uitkomstparameters als iets vanzelfsprekends. Ik zie snelle veranderingen.’ Maar Maljers ziet ook dat de oude cultuur nog heel erg taai is. ‘Het roer gaat niet in een paar jaar om. Dit duurt nog zeker 15 jaar. En als de economische ellende doorzet, dan wordt een echt slim opgezette en goed renderende gezondheidszorg een paar jaar eerder door de politiek afgedwongen.’

advertentie

Samenwerken aan duurzame oplossingen Strategisch vastgoedadvies Projectmanagement Bouwbegeleiding Onderhoudsbegeleiding Gebouwbeheer

www.bobadvies.nl

februari 2013

13

Private Equity

‘RARE GEDACHTEN SCHIET IK METEEN AF’ Om vermogen binnen te halen, proberen zorginstellingen en ziekenhuizen banken en privateequitybedrijven over te halen te investeren in hun vastgoed. Maar dan moeten ze wel winst uitkeren. HEADline vroeg deeltijdhoogleraar Jaap Koelewijn wat hij daarvan vindt.

S

tel dat ik in Almere een supermarkt wil openen. Dan vraag ik bij projectontwikkelaars wat een vierkante meter per jaar kost en ga ik calculeren met zaken als koopkracht, te verwachten omzet en een assortiment met wellicht een wat hogere margemix. Als het vastgoed te duur is, doe ik het niet. En als het erg goedkoop is, neem ik er wat meters bij. De vastgoedkosten kan ik niet doorberekenen in de prijs. Aan de inkoop- en verkoopkant heb ik te maken met marktconforme voorwaarden.’ Jaap Koelewijn kijkt zijn gesprekspartners aan en zegt: ‘Maar in de zorg werkt het anders. Daar heb je een semi-communistisch systeem, een halve planeconomie met van bovenaf gedicteerde prijzen en budgetten. De klant kiest niet voor een bepaald ziekenhuis omdat het zo lekker goedkoop is.’ Prof. dr. Jaap Koelewijn, deeltijd hoogleraar Corporate Finance aan de Business Universiteit Nyenrode, houdt van heldere voorbeelden. Nu zorginstellingen zich afvragen of ze banken of private investeerders moeten aantrekken voor de financiering van hun vastgoed, doet het begrip ‘winst’ zijn intrede in de zorgsector. ‘Winst, wat is dat?’, vraagt Koelewijn. ‘Als een ziekenhuis goed werkt, als het ziekteverzuim laag is, weinig verspilling, als operaties en andere zorgtaken goed worden uitgevoerd, als eventueel de grenzen van de diagnose-behandelcombinatie worden opgezocht, krijg je een hogere omzet per medewerker. Maar wat is winst? Voor mij als financieringsman is winst volkomen irrelevant, een boekhoudkundig begrip dat niets zegt over de kastroom. En winst op vastgoed realiseer je pas als je het verkoopt.’ Als interviewer Bernard de Vries Robles tegenwerpt dat sommige particuliere zorgaanbieders niet op vastgoed afschrijven omdat dat zijn waarde behoudt, antwoordt Koelewijn sceptisch: ‘Rare gedachten en onrealistische assumpties schiet ik altijd meteen af! KPN beschouwde zijn koperen netwerk jaren geleden ook als een waardevaste asset, maar dat gold totdat de technologie veranderde. Als de overheid morgen besluit om bejaarden in Moldavië te laten verzorgen omdat het goedkoper is, zit je hier met dure, maar onverkoopbare plekken.’

14

februari 2013

‘Winst kun je alleen uitkeren als de kasstroom op orde is. En het is vreemd als je de waarde van het vastgoed meeweegt in het vaststellen van de winst. Dat mag niet, want het is heel makkelijk om je rijk te rekenen. Voor mij geldt: Profit is opinion, cash is real. Het verbaast me ook als in de zorg gezegd wordt dat je mag uitkeren als de solvabiliteit boven een bepaald niveau is, want dan krijg je meteen een spanningsveld. Aandeelhouders willen dividend snel naar zich toe halen, terwijl andere vermogensverschaffers een minimale solvabiliteit willen. Overal elders worden convenanten gehanteerd waarbij je alleen mag uitkeren bij een bepaalde solvabiliteit en een bepaalde cash flow.’ Interviewer John Bierings vraagt of er geen conflicten ontstaan tussen de eisen van banken en andere geldschieters, en de maatschappelijke waarde van het zorgproces. ‘Het kan voorkomen dat er tien operaties niet kunnen worden uitgevoerd omdat de bank zijn rechten opeist’, zegt Bierings. ‘Krijgen banken dan geen grotere rol in het zorgproces dan artsen?’, valt De Vries Robles hem bij.

Geen jammerverhalen Koelewijn: ‘Ik kan er niet tegen dat de banken worden afgeschilderd als aasgieren. Ze komen op voor hun legitieme rechten. Als die niet worden gehonoreerd, zijn tien mensen hun spaargeld kwijt. Je zou ook kunnen stellen dat er tien extra operaties kunnen worden uitgevoerd als chirurgen afzien van salaris. Als je commercie toelaat in de zorg, komen er andere stakeholders aan boord. Zo simpel is het. Het zal een bank worst zijn of hij een ziekenhuis financiert of een koekjesfabriek. En ik kan er, laat ik dat duidelijk zeggen, niet tegen als er jammerverhalen worden opgehouden dat een ziekenhuis daardoor zijn ambities niet kan waarmaken.’ Kunnen zorginstellingen en ziekenhuizen afspraken maken op winstbasis of dividend als ze iets willen waarvoor geen andere financiering mogelijk is? ‘Dan heb je dus niet te maken met banken, maar met private equity’, begint Koelewijn. ‘We hebben gezien waar dat toe kan leiden bij Estro, een particulier gefinancierd bedrijf dat hier kinderdagverblijven opende. Toen de

Profit is opinion, cash is real

Nu ziekenhuizen en zorginstellingen onder de nieuwe Zorgverzekeringswet over zeventig procent van het budget vrij mogen onderhandelen met de zorgverzekeraar, krijgen private-equitybedrijven een groter speelveld. Wat zou daarvan het gevolg kunnen zijn? Dan kan er spanning optreden, denkt Koelewijn. ‘Private-equitypartijen willen rendement. Dan kan gebeuren wat we bij Ryanair zagen, waar de aandeelhouders vonden dat piloten best met minder brandstof de lucht in konden. Een sterke markt heeft daarom een sterke overheid nodig, want de neiging bestaat om het rendement te verhogen door de kwaliteit van de zorg te verlagen.’ Bierings wil daar iets tegenin brengen, maar Koelewijn gaat onverstoorbaar door: ‘We zagen bij Estro hoe wel tien GGD’s waarschuwden dat er te weinig toezicht was in de kinderdagverblijven, dat het eten niet goed was en dat de hygiëne te wensen overliet. Dat gevaar bestaat bij de zorg ook.’

Menselijke maat in het oog houden De Vries Robles wijst erop dat sommige ziekenhuizen en zorginstellingen zo groot worden, dat ze niet meer failliet mógen gaan, en als zogeheten systeembanken

Foto: Fototeam KenM

rente omhoog ging, de kosten stegen en de inkomsten daalden, belandde Estro in de rode cijfers. Niks aan te doen. Als je wilt meespelen met het harde commerciële spel, moet je accepteren dat het kan mislukken.’ Bierings: ‘Ik las in een presentatie van u uit 2005 dat een onderneming alleen kan gedijen als partijen gelijkgerichte doelen hebben, als het gaat om waardecreatie op lange termijn. Ziet u dat nog zo? Er zijn immers ook commerciële bedrijven die zorg en maatschappelijk ondernemen als doelstelling hebben.’ ‘Ja hoor’, zegt Koelewijn. ‘Als ik als ondernemer niet per se maximaal rendement wil, maar als ik bijvoorbeeld wil dat er in ziekenhuizen muziek wordt gedraaid, dat er met patiënten gesnoezeld wordt en dat het personeel biologische gehaktballen te eten krijgt, zou ik genoegen kunnen nemen met drie, vier procent rendement in plaats van acht. Iemand als Bill Gates of Joop van den Ende zou dat kunnen zeggen’, zegt Koelewijn. ‘Dat spreek je van tevoren af en heb je gelijkgerichte belangen. Maar banken en aandeelhouders hebben zelf al geen gelijkgerichte belangen! Aandeelhouders zitten erin om potentieel exit-resultaat te halen, terwijl een bank zijn lening terug wil. Gelijkgerichte belangen kunnen er zijn tussen aandeelhouders en managers, als managers doen wat aandeelhouders belangrijk vinden. Maar managers zijn vaak vooral geïnteresseerd in overnames, geneigd een imperium op te bouwen, en voor zichzelf hoge salarissen af te dwingen.’ Jaap Koelewijn

overeind gehouden moeten worden. Koelewijn knikt. ‘Bij fusies denkt men altijd dat er efficiënter gewerkt kan worden en, laat ons duidelijk zijn, dat marktmacht hogere prijzen mogelijk maakt. Maar je ziet vooral dat er een enorme bureaucratie ontstaat. Zoals ik niet in mega-scholen geloof, geloof ik ook niet in mega-ziekenhuizen. Ze moeten natuurlijk voldoende schaalgrootte hebben om specialisten in de lucht te houden, maar ik maak me zorgen bij fusies van scholen, ziekenhuizen en zorginstellingen. Na verloop van tijd ontstaat de reflex om alles weer terug te draaien. De enigen die baat hebben bij fusies, zijn fusie- en overnamespecialisten. En die hebben ook baat bij dat terugdraaien.’ ‘Een ziekenhuis met tienduizend bedden is niet tien keer zo winstgevend als een ziekenhuis met duizend bedden’, vervolgt Koelewijn. ‘Een kleiner ziekenhuis is vaak juist overzichtelijker. Je moet de menselijke maat in het oog houden, anders krijg je intensieve menshouderij. Niemand wordt gelukkig als hij gevangen zit in protocollen. Verpleegkundigen werken er omdat ze graag met mensen omgaan, een arts wil niet elke keer

februari 2013

Bernard de Vries Robles en John Bierings in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

15

Private Equity

hoeven op te schrijven dat hij met een patiënt gepraat heeft. En patiënten willen niet naar een zorgfabriek.’ ‘Betekent het dat winst maken voor de zorg onmogelijk is?’, willen de interviewers weten. ‘Ik wil er geen ban over uitspreken’, zegt de hoogleraar. ‘Maar de financiële mensen van ziekenhuizen moeten beseffen dat het een ander spel is. Als je op de bazaar van Istanbul weigert om af te dingen, dreigen weg te lopen of complimenten te maken over de kinderen van de marktkoopman, word je gepiepeld. Je kunt zeggen dat het een hufter is, maar zo werkt het niet. Zo gaat het met banken en aandeelhou-

ders ook.’ Even later zegt hij zich te verbazen over ‘de grenzeloze naïviteit’ van zorginstellingen die denken dat een bank een ziekenhuis de nek niet zal omdraaien. ‘Dat hoort bij het spel.’ Koelewijn wijst erop dat commercie in de zorg in Amerika goed werkt. Dat kan hier ook, denkt hij. ‘Het enige waar ik bang voor ben, een doemscenario …’, zegt hij, en hij aarzelt. ‘Ik zal een voorbeeld geven. Ik ben jaren bestuurslid geweest van een zorgcentrum in AmsterdamOost. Met oud en nieuw kwam de Turkse en Marokkaanse patiënten de artsen cadeautjes brengen. De artsen zorgden voor hen, en zij dachten dat als ze maar goed voor de artsen zorgden, …’ De Vries Robles en Bierings knikken. ‘We mogen de emotionele kant niet uit het oog verliezen.’ Koelewijn knikt: ‘Zorg is geen puur commerciele bezigheid. Je kunt, denk ik, alleen commercieel bezig zijn in bepaalde gebieden, maar het blijft mensenwerk.’

JAAP KOELEWIJN... studeerde algemene economie en promoveerde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam op het onderwerp bedrijfseconomisch toezicht op het bankwe-

‘Hoe zorg je dat het grote publiek winstuitkeringen in de zorg accepteert?’, willen de interviewers tenslotte weten. Koelewijn: ‘Door duidelijk te maken dat het niet leidt tot minder of slechtere zorg, maar misschien wel tot betere zorg. Door duidelijk te maken dat het ook in het belang is van de man in de straat.’

zen. Hij werkte vervolgens in diverse researchfuncties in de financiële sector. Hij combineert in zijn werk zijn ervaring in de wetenschap, de financiële praktijk en het toezicht. Sinds april 2006 is hij deeltijdhoogleraar corporate finance bij Buniness Universiteit Nyenrode.

advertentie

kalender voorjaar Q-Consult en Q-Academy organiseren dit voorjaar diverse bijeenkomsten en trainingen voor HEAD’s en andere financials rondom actuele ontwikkelingen.

Trainingen

Bijeenkomsten

Stoomcursus DOT (basis)

Zorgadministratie 2.0 in de GGZ

Zorgadministrateur nieuwe stijl

DOT voor zorgmanagers

Financieel management voor niet-financiële managers

Verdiepingstraining DOT

Planning & Control in de zorg

Business cases opstellen in de gezondheidszorg

Succesvolle implementatie Landelijke Basisregistratie Zorg (LBZ)

Werken als AO/IC medewerker

Tweeluik: begrotingsproces 2014

Intervisie: Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg Workshop: optimalisatie uitgedrukt in euro’s Inschrijven Kijk voor meer info en om u in te schrijven op: www.qconsult.nl/actueel/events Contact

Inschrijven Kijk voor meer info en om u in te schrijven op: www.qacademy.nl

16

februari 2013

Alle bijeenkomsten zijn kosteloos.

Private Equity Voorbeelden uit de praktijk

BIEDT PRIVATE EQUITY EEN OPLOSSING? Ondernemen in de ouderenzorg: ’differentiatie moet!’ Uitgeloot voor geneeskunde, kwam Erwin Miedema na zijn studie technische natuurkunde terecht bij McKinsey & Company. Toen hij tijdens zijn studie in 2001 aan het prestigieuze INSEAD in Fontainebleau door de kasteeltuin wandelde dacht hij: ‘Zo zou ik willen wonen als ik later oud ben’. Zo ontstond het idee, dat als een splinter in zijn hoofd bleef zitten en dat hij in 2004 met de oprichting van Domus Magnus begon te verwerkelijken. n ons concept maken wij onderscheid tussen wonen, zorg en dienstverlening’, licht Miedema toe. ‘In de ouderenzorg is er te weinig maatwerk en te veel eenheidsworst. Daar is veel onvrede bij klanten over. Zij krijgen niet wat zij willen. Het aanbod aan de oudere moet daarom gedifferentieerd worden.’

I

Het wonen en leven, de dienstverlening, wordt wel gedifferentieerd. Vreemd? ‘Nee’, zegt Miedema, ‘dat is bijvoorbeeld in de autobranche toch heel gewoon?’ Miedema richt zich op het topsegment (zie kader), maar het idee is volgens hem universeel toepasbaar. Differentiatie in kleinschaligheid is volgens hem de formule.

‘De differentiatie zit hem overigens niet in de zorg. Het zorgaanbod is immers in de AWBZ voor iedereen gelijk en inkomensonafhankelijk. Wel is er een inkomensafhankelijke bijdrage. De definitie van zorg is overigens politiek bepaald. Na een toename in vroegere jaren (alles werd in de AWBZ ondergebracht) wordt de definitie nu ingeperkt, denk maar aan de invoering van de NHC’s of de overheveling van elementen uit de AWBZ naar de Wmo.’

Financiering met Eigen Vermogen? Miedema gaat er bij de calculaties van zijn projecten van uit dat de panden hun waarde behouden: hij schrijft er niet op af. Wel moet hij de aankoop, de renovatie en het onderhoud financieren. Daarbij gaat het om aanzienlijke bedragen. Miedema financierde zijn eerste project, Klein Engelenburg in Brummen, in 2005 privé met € 4 miljoen. In zijn berekeningen gaat hij uit van een break-even punt bij een bezettingsgraad van 75 procent. Bij een

WAT IS DOMUS MAGNUS? Domus Magnus is een particuliere woonzorgorganisatie die ouderen het wooncomfort en de levensstijl laat genieten die zij gewend zijn, terwijl zij zorg op maat krijgen tot en met de laatste levensfase. De zes panden van Domus Magnus in Brummen, Rotterdam, Amsterdam, Nijmegen en Warnsveld (twee locaties) hebben een karakteristieke uitstraling. Met dit aanbod mikt Domus Magnus op het topsegment van de woonzorgmarkt. Bewoners betalen maandelijkse (forse) woonservicekosten en kunnen, indien gewenst, AWBZ-zorg ontvangen, waarover een eigen bijdrage is verschuldigd. Er werken zo’n 275 personen, waarvan de meeste in de zorg.

Domus Magnus is een Holding BV met een exploitatie BV, een Project BV en een Vastgoed BV. Daarnaast is elke vestiging ondergebracht in een BV als werkmaatschappij. Deze werkmaatschappij is 100 procent dochter van Domus Magnus Holding BV.

februari 2013

17

Private Equity

gemiddelde bezetting van 90 procent is zijn rendement circa 10 procent, voldoende om de risico’s te dekken. Een aparte risicofactor waarmee hij rekening houdt is het veranderende overheidsbeleid. Dat maakt de uitkomsten van een investering met een doorloop van zo’n 20 jaar onzeker. Ook daarom wil Miedema een redelijke risico-opslag.

Bart van den Dolder en Bernard de Vries Robles

Groei: financiering met private equity De bezettingsgraad van Klein Engelenburg en de reacties maakte duidelijk dat er behoefte was aan meer

DE FILOSOFIE VAN NAVITAS De participatie heeft tot doel om ondernemerschap te bevorderen om gezamenlijk een beter rendement te behalen. Concreet betekent dit onder andere: ä Het management moet in staat en bereid zijn om zelf financieel risico te lopen; ä Het management van de onderneming heeft een zelfstandige rol en positie. Navitas heeft vooral een meedenkende, adviserende en toezichthoudende taak; ä Ondernemingen worden niet binnen enkele jaren gereed gemaakt voor verkoop. Er is continue aandacht voor verdere uitbouwmogelijkheden.

18

februari 2013

van dit soort projecten. Met het oog op doorgaande groei deed Miedema in 2007 een beroep op aanvullende externe financiering. Uit diverse partijen koos hij Navitas, de investeringsmaatschappij van Jan Zeeman, oprichter van de gelijknamige textielketen, die mede aandeelhouder werd. Miedema omschrijft dit private equity fonds als duurzaam en degelijk. Ondernemingen worden niet binnen enkele jaren gereed gemaakt voor verkoop zoals bij deelnemingen door andere private equity fondsen. Aan de andere kant stelt Navitas ook eisen aan ondernemerschap.

De les: ‘differentiatie moet!’ Scheiden van wonen en zorg is in Miedema’s ogen een logische ontwikkeling met mogelijkheden. Dat concludeert hij uit het feit dat er ondanks de economische recessie nog steeds mogelijkheden zijn voor zijn concept. Uit eigen ervaring weet hij hoe afhankelijk zorginstellingen zijn van de financiering: veel liquide middelen zitten ‘in de stenen’. De door de recessie vergrote risico aversie van banken en de verscherpte financiële regelgeving (Basel) belemmeren daarnaast de uitvoering van nieuwe projecten. Miedema wil andere zorginstellingen met Domus Magnus laten zien dat de reguliere zorg anders moet gaan denken. ‘Differentiatie moet!’

Ondernemers die risico nemen belonen met winst Annemiek Bambach is sinds 2007 algemeen directeur van De Drie Notenboomen. Zij heeft gewerkt bij Twijnstra Gudde en bij ABN AMRO, waar ze onder meer sectormanager gezondheidszorg was. Ze kent de gezondheidszorg dus. Bernard de Vries en Bart van den Dolder spraken met haar en waren benieuwd naar de manier hoe zij tegen winst in de zorg aankijkt en de manier waarop de formules van De Drie Notenboomen worden gefinancierd.

H

et is begonnen met Hans van Putten die het concept van de Thomashuizen bedacht en samen met de Open Ankh realiseerde. De Open Ankh trok zich terug en Van Putten bouwde het concept verder uit samen met Vestia. Zij zijn beiden aandeelhouder van De Drie Notenboomen, de BV waarin allerlei activiteiten zijn ondergebracht. In 2007 opende in navolging van de Thomashuizen de eerste Herbergier haar deuren.

Scheiding wonen en zorg De rode lijn in beide formules is dat wonen en zorg worden gescheiden. Voor het onroerend goed geldt een makelaarsmodel. Corporaties treden op als projectontwikkelaar. In overleg met De Drie Notenboomen selecteren zij goede en gewilde locaties die hun waarde behouden en doen daar de benodigde investeringen in. In het verleden is veel samengewerkt met Vestia. Nu wordt er ook veel samengewerkt met andere woningcorporaties.Er worden langjarige huurcontracten afge-

sloten. De ontwikkelaar heeft een BAR (Bruto AanvangsRendement) van 5,5 procent. ‘Dat is nu wel lager’, vertelt Bambach, ‘maar er staan nog steeds onroerend goed eigenaren op de stoep met voorstellen voor nieuwe locaties.’

De klanten betalen hun verblijf uit een PGB De politieke onrust rond het PGB maken de risico’s duidelijk. Bambach vindt het PGB een ideaal instrument om klanten de beschikkingsmacht te geven om professionele zorg in te kopen. Het is daarom goed dat de politiek voor handhaving van dit instrument heeft gekozen en aanvullende toeslagen heeft om klanten met een verstandelijke beperking zelfstandig te kunnen laten leven. Er zijn geen behandelaars in dienst: de franchisehouder maakt met een lokale huisarts afspraken. Net zoals het zou gaan als je thuis zou wonen. Dat loopt goed volgens Bambach. De kleinschaligheid en het ondernemerschap van de franchisenemer zijn daar zeker debet aan.

DE DRIE NOTENBOOMEN De Drie Notenboomen is de BV waarin oprichter Hans van Putten een aantal zorgformules heeft ondergebracht: ä De Herbergier met 30 locaties (waarvan een aantal in oprichting); met als doelgroep met name dementerende ouderen met een ZZP5-indicatie ä De Thomashuizen met 120 locaties; met als doelgroep mensen met een verstandelijke beperking met indicatie variërend van ZZP3 – ZZP7 ä De Herbergier Thuis waarvoor een pilot is gestart: een nieuwe vorm van thuiszorg aan ouderen met dementie, gebaseerd op de zorg die ook in de Herbergier geboden wordt.

De organisatie wil bewust het kleinschalige concept handhaven en verkent daarbij mogelijkheden. Er is voor gekozen niet actief te richten op de ggz: het concept van kleinschalig verblijf leent zich volgens Bambach niet voor deze doelgroep.

februari 2013

19

Private Equity

Lage overheadkosten Voor de locaties worden ondernemers geselecteerd, die zich in de formule inkopen. Daarnaast moet er een jaarlijkse vergoeding aan De Drie Notenboomen worden afgedragen ter dekking van de huur en de bureaukosten. Bambach is trots op de lage overheadkosten: gemiddeld 5 procent van de omzet. Daarvoor worden onder meer communicatiemiddelen en stuurinformatie verstrekt en vijf formulemanagers betaald die de ondernemers ondersteunen. Verder wordt hier de accountant, het kwaliteitsbeleid (ISO-certificering) en een klanttevredenheidsonderzoek uit gefinancierd en wordt de formule door De Drie Notenboomen doorlopend op de kaart gezet bij de politiek en in de maatschappij. De locatiemanagers zijn ondernemers die investeren en financiële risico’s lopen. Hierbij is leegstand van hun kamers het grootste risico. De Drie Notenboomen heeft doelstellingen voor het door de franchisenemers te behalen rendement. De mogelijkheid bestaat om bij tegenvallende resultaten (op zowel financieel als zorginhoudelijk gebied) na vijf jaar het contract met een franchisenemer op te zeggen. Als een ondernemer niet in staat is zijn bedrijf gezond te houden komt immers de continuïteit en daarmee de zorg voor de bewoners in gevaar. Het succes van de formules is af te lezen aan de wachtlijsten die er momenteel zijn en het aantal projecten

dat in ontwikkeling is. Er zijn bovendien nog steeds voldoende franchisenemers die willen starten.

Hoe zit het met de winst en de financiering? Belangrijk voor Bambach is dat voor de formules van De Drie Notenboomen bewust een business model gekozen is waar het onroerend goed extern wordt gefinancierd. Corporaties investeren in ‘de stenen’. Dat beperkt de financieringsbehoefte tot de operationele zorg en de ondersteuning. Bij deze formule zijn daarom geen private equity partijen betrokken. Ondernemers financieren de zorginvesteringen met risicodragend eigen vermogen. Ondernemers die risico nemen moeten ook worden beloond: winst. Voor de franchisenemers bestaat de winst uit de PGBopbrengsten, verminderd met de operationele kosten en de franchisefee. Dat is dus hun inkomen. En daar wordt hard voor gewerkt. Voor De Drie Notenboomen bestaat de winst uit de ontvangen franchisefees, verminderd met de kosten van het werkapparaat. Die winst wordt deels gebruikt voor versterking van het Eigen Vermogen. ‘Er is inmiddels een solvabiliteit van boven de 20 procent’, vertelt Bambach. ‘Uiteindelijk’, zegt Bambach, ‘is niet het maken van winst, maar de wens om goede zorg te leveren de drijfveer.’ Het ondernemersmodel is een goede manier om die wensen van de klanten in het oog te blijven houden.

OVEREENKOMSTEN EN VERSCHILLEN DOMUS MAGNUS EN DE DRIE NOTENBOOMEN Overeenkomsten ä .ODQWFHQWUDDO ä .OHLQVFKDOLJKHLG ä %HODQJYDQORFDWLHNHX]H ä (LJHQDDUVDDQGHHOKRXGHUV ä 2QGHUQHPHUVFKDS Verschillen ä 2QURHUHQGJRHGHLJHQGRPKXXU ä )LQDQFLHULQJSULYDWHHTXLW\OHQLQJ ä 9HUGLHQPRGHOORFDWLHPDQDJHUVLQGLHQVWRQGHUQHPHUVLQIUDQFKLVHPRGHO ä 9RRUDOVQRJQLFKHPDUNHWEUHGHWRHSDVVLQJ

20

februari 2013

RAZ en de zoektocht naar financiering. Private equity: geen oplossing voor moeizame financiering De Residentiële en Ambulante Zorg, oftewel RAZ, is een AWBZ-erkende, landelijke service- en zorgorganisatie waarvan het hoofdkantoor is gevestigd in Schalkwijk. Naast huishoudelijke zorg, persoonlijke verzorging en verpleging worden ook medische en paramedische diensten aangeboden. Een scheiding tussen wonen en zorg bestaat hier al jaren; er zijn geen intramurale productieafspraken. Voor twee te financieren projecten ter waarde van circa € 25 miljoen is over een periode van drie jaar met meer dan vijftig potentiële geldgevers gesproken, waaronder een aantal private equity partijen. Dick Neijzen, adviseur van RAZ, vertelt over zijn ervaringen in dit traject.

D

e huisbank was logischerwijs de partij om in dit traject mee af te trappen’ vertelt hij. Snel werd duidelijk dat er vanuit de bank geen mogelijkheid of wens meer was om ongesecureerd lang geld te verstrekken, omdat het tot dat moment de enige financier was. De cijfers waren prima: de solvabiliteit was in het geheel niet in het geding. ‘Ondanks de uitstekende verstandhouding moesten andere partijen worden benaderd.’

Borgstelling Om de kans op succes te vergroten werd eerst bij het WFZ (Waarborgfonds voor de Zorg) aangeklopt voor het lidmaatschap. De RAZ kon tot dan toe nog niet aan de statutaire eisen voldoen en besloot na anderhalf jaar de borgingsaanvraag te stoppen. Met het WSW (Waarborgfonds Sociale Woningbouw) zijn ook verkennende gesprekken gevoerd, die op niets eindigden: RAZ is immers geen woningcorporatie. Omdat er op één van de locaties van RAZ gevestigd was in een rijksmonument, werd daarna voor borging bij het Nationaal Restauratiefonds aangeklopt. ‘Dat lukte, zij het dat hun maximaal uit te lenen bedrag vrij beperkt was’, vertelt Neijzen. Logisch bij een aanvullende ondersteuning. Er is ook borging aangevraagd bij het Agentschap.nl, een onderdeel van het Ministerie van Economische Zaken. De gedachtegang was dat met deze achtervang een geldlening zou kunnen worden aangetrokken. Helaas bracht dit ook geen succes. Het contact met de gemeenten en provincies werd, tegen beter weten in, gelegd. Wederom kwam er nul op het rekest.

Zijn er financiers geïnteresseerd? Na al deze pogingen is zonder borging met zeven

Nederlandse banken contact gezocht. ‘Brieven zijn snel geschreven, maar de gesprekken kostten een vol jaar.’ Uiteindelijk leek het voor het eerste project voor ongeveer 15 miljoen te lukken. Er is een consortium gevormd van twee Nederlandse middelgrote banken en het Nationaal Restauratiefonds. RAZ zou zelf ook 20 procent van het investeringsbedrag uit het eigen vermogen in het project steken. De kredietprocedure duurde veel te lang. Aan elke deelnemer werd er ruwweg een flinke ordner aan data gestuurd, maar er bleven steeds vragen vanuit de kredietcommissie komen en de eisen werden steeds onredelijker. Wat daarbij opviel was dat accountmanagers anders tegen financiering aan kijken dan hun kredietcommissie. De eisen ten aanzien van de inbreng van eigen vermogen werden ook steeds strenger. Na veel vijven en zessen en ruim een jaar verder, is besloten om niet verder te gaan. Uiteindelijk kon maar € 8 miljoen worden aangetrokken en moest de rest, circa € 7 miljoen, zelf worden ingebracht: dat was een brug te ver.

Private equity: geen oplossing Tegelijkertijd werd er met meer dan 25 private equity partijen gesproken. Daar gold ook weer: veel gegevens leveren en vervolgens horen ‘nee, we doen het niet’. Bovendien verlangde het overgrote deel van deze partijen een rendement van rond de 15 procent. De hoogste zat op 18 procent en de laagste op 10 procent. Een organisatie, afhankelijk van AWBZ-gelden, kan zich dat niet permitteren. Uit alle gesprekken bleek dat deze partijen op beperkte schaal in de zorg opereren, en hoofdzakelijk bij de ZBC’s en de eerstelijns zorg (huisartsen, tandartsen,

februari 2013

21

Private Equity

specialistenmaatschappen, et cetera.). Het aanbod kwam meestal neer op het verwerven van de meerderheid van aandelen en vervolgens kijken ze dan mee over de schouder van de Raad van Bestuur. Daar is op zich niets mis mee, maar het is de vraag of een reguliere zorgaanbieder in de AWBZ zich de luxe kan permitteren om deze investeerders rendementen boven de 10 procent te betalen. Dat weten die partijen natuurlijk ook, want zij treden vaak op als ‘lender of last resort’. Daarnaast was er ook een aantal ‘cowboys’ die zich intermediair noemen en al je werk nog een keer denken over te moeten doen. Ze kloppen aan bij dezelfde partijen die al eerder zijn benaderd. Het prijskaartje voor deze diensten is niet mis: een tarief van € 250 per uur of een ‘no cure no pay’ deal met een courtage van 2 procent. Voorlopig geen private equity dus.

waarschijnlijk binnen enkele maanden eindelijk de financiering afgerond: een Nederlandse en een buitenlandse partij met een eigen inbreng van 20 procent. Er wordt een Special Purpose Vehicle (SPV, een buitenbalansvehikel) opgericht, die het geheel beheert zodat de organisatie slechts met één partij van doen heeft.

Terugkijkend vraagt RAZ waarom het als solvabele instelling zo moeilijk is om solvabiliteitsvrije leningen aan te trekken. De borging is lastig, de bekende grootbanken haken bijna allemaal af, de institutionele beleggermarkt komt nog niet in beeld en van private equity partijen is ook niet veel te verwachten. Kortom: de financiering van

Eind goed, al goed?

de gescheiden wonen en zorg is zorgelijk!

Na ruim drie jaar en vele ervaringen wijzer wordt

Advertorial De uitdagingen in de zorg zijn enorm. We worden allemaal steeds ouder. Daardoor hebben niet alleen steeds meer mensen zorg nodig, ook de hoeveelheid zorg per persoon neemt gestaag toe. Maar wie gaat al die zorg verlenen en – heel urgent – wie gaat dat betalen? Waar anno 2013 ook nog eens sprake is van krimpende budgetten, zal duidelijk zijn dat de traditionele aanpak niet meer voldoet. Gelukkig zijn er manieren om anders en efficiënter te werken. Automatisering en uitbesteding spelen daarin een sleutelrol. ZELFSTURENDE TEAMS EN AUTOMATISERING De radicaal andere benadering van de wijk- en thuiszorg door Buurtzorg ontstond uit onvrede met de kwaliteit van de zorg. Deze aanpak boekt echter ook belangrijke resultaten op het gebied van kostenverlaging en meer efficiency. Kern van de aanpak: zelfsturende teams van maximaal 12 wijkverpleegkundigen die niet alleen hun werk regelen maar ook alles er om heen, daarbij geholpen door een grotendeels geautomatiseerde online administratie. Irene Piet van Buurtzorg: “Als het niet nodig is, dan doen we het niet. Bij ons geen briefjes voor een manager die moet goedkeuren en alles moet (laten) invoeren in het systeem. Vakanties overleg je met je team en je houdt je eigen uren bij in het systeem. Grote afwijkingen komen er altijd vanzelf uit en worden ook zelf opgelost. Het hoeft allemaal niet zo ingewikkeld.” Inmiddels werken er bij Buurtzorg al meer dan 5.000 mensen. Het zal geen verbazing wekken dat ook de HR- en salarisadministratie uiterst efficiënt wordt geregeld door slechts 2 medewerksters. Het geheim? ADP Workforce in combinatie met de eigen portal Buurtzorgweb. “Gaat perfect”, vindt Irene Piet.

Winst in de zorg

HR. Payroll. Benefits.

22

februari 2013

MEER DOEN MET MINDER Deze combinatie van effectieve automatisering en efficiënt delegeren biedt uiteraard ook mogelijkheden voor de andere disciplines in de zorg.

Beperken we ons tot de HR-afdeling, dan kan ook het uitbesteden van processen een voor de hand liggende stap zijn. Niet alleen is dit vaak veel efficiënter, de HR-afdeling krijgt ook de noodzakelijke tijd en ruimte om bezig te zijn met strategische activiteiten die bijdragen aan de doelstellingen van de organisatie. De innovatieve HR- en Payrolldienstverlening van ADP biedt daarvoor uitstekende mogelijkheden. Met de inmiddels internationaal bewezen dienst Betaalservice kan ADP nog een stap verder gaan, en komen serieuze kostenbesparingen voor u in zicht. ADP Betaalservice betekent voor u geen zorgen meer over het betalingsverkeer naar personen en de Belastingdienst. Dit doet ADP op wereldwijde schaal waarbij enorme schaalgrootte wordt bereikt. Door de AAA financiële status beschikt ADP over uitstekende condities bij de banken waarvan u direct profiteert. Afhankelijk van uw omstandigheden kunnen de besparingen voor u oplopen tot 40%. CONCLUSIE Winst in de zorg is te behalen door een radicaal andere aanpak maar ook door slim uitbesteden van bepaalde processen binnen de organisatie. Daardoor is de HR-afdeling in staat om een constructieve bijdrage te leveren aan de kritieke en strategische doelstelling van de organisatie, terwijl tegelijkertijd aanzienlijk op kosten bespaard wordt.

adp.nl

Duopinie

Arnold Wijngaarden, hoofd Control Stichting Radar te Maastricht

We leren het nooit in de zorg!

Koudwatervrees

Minister Schippers heeft bedacht dat winstuitkering in de zorg de interesse kan wekken van private investeerders en pensioenfondsen. Immers het wordt voor zorginstellingen steeds moeilijker om aan financiering van banken te komen. De winstuitkering wordt als oplossing gepresenteerd. Wederom een element van marktwerking dat om de hoek komt kijken. Volgens mij leren we het nooit in de zorg! Belastinggeld en zuur opgebrachte premies worden als winstuitkering betaald aan financiers die tegen hogere rendementen dan de bestaande renteniveaus wensen te financieren. Slechts een lening verstrekken brengt blijkbaar te veel risico met zich mee zodat invloed op de bedrijfsvoering noodzakelijk wordt geacht. Medezeggenschap en invloed van private financiers leidt tot korte termijn winstbejag, hogere tarieven en zorgerosie, waar de menselijk maat verdwijnt, omdat daar simpelweg geen geld voor is. De Minister probeert dit te krampachtig te ondervangen door minima te stellen aan omvang van vermogen en kwaliteit van zorg. Private investeerders zouden moeten instappen vanuit het oogpunt van maatschappelijk verantwoord ondernemen en niet voor korte termijn rendement. Een lange termijn financiering en betrokkenheid zou dan op zijn plaats zijn, waar rendement in geld een bijkomstigheid is. De gewone consument zou zelfs zijn spaargeld kunnen inzetten als deze private investeerder een zorgfonds opricht. Het huidig negatief reëel rendement op de spaarrekening verlaagt de drempel om in een zorgfonds in te stappen. Om het fonds goed gevuld te krijgen zou Schippers bij haar collega van financiën kunnen aankloppen om maatschappelijk beleggen in de zorg fiscaal aantrekkelijk te maken. Kortom geen groenfonds, maar een zorgfonds!

Terecht komt op de golven van de introductie van marktwerking in de zorg de winstuitkering nu echt in beeld. Na jaren van discussie hoop ik dat het duidelijk is dat alleen investeerders met lange termijn doelstellingen en tegen een redelijk (matig) rendement maar een relatief stevige zekerheid, echt interesse zullen hebben. En het reëel is dat het vooral om financieringen zal gaan die aanvullend is op wat banken (kunnen) leveren. Bijvoorbeeld door pensioenfondsen? Angst voor verkeerde inzet van ‘zuur verdiende premies’ getuigt vooral van koudwatervrees. Ten eerste zullen bestaande financiers hun invloed aanwenden als er nieuwe ‘rare dure financiering’ wordt aangetrokken. Als de instelling is aangesloten bij het WaarborgFonds voor de Zorgsector (WFZ) zal het ‘kritische oog’ nog groter zijn. Ten tweede gaan verzekeraars en zorginkopers (zoals gemeenten) steeds kritischer naar de kosten en dus financieringskosten van de aanbieders kijken. Dure financiering maakt verkoop lastiger. Als derde zullen de patiënten-/consumentenorganisaties kritischer zijn; zij willen voor goede zorg te betalen, niet voor dure financieringen. Een nieuw ‘oliebollenlijstje’ is snel opgesteld! Drie stevige factoren waarmee de instellingen rekening moeten houden en die excessen tegen gaan. Dat de Minister wat globale randvoorwaardelijke eisen stelt is niet bezwaarlijk. Aan opleidingen van (zorg-)medewerkers, aan kwaliteitssystemen et cetera worden terecht al lang allerlei eisen gesteld. Dat enige eisen aan financiering dan ‘krampachtig’ zouden zijn, lijkt wat overdreven. Het voorstel om tot een zorgfonds te komen lijkt mij pas ècht krampachtig. Nog afgezien van alle extra bureaucratische en administratieve lasten; het einde is zoek (komt er straks ook onderwijsfonds, en een trein-, tram- & spoorfonds?). Dit lijkt meer een verkapt voorstel om te stoppen met marktwerking in de zorg. Kortom, winstuitkering hoort gewoon thuis in de zorg als onlosmakelijk onderdeel van de politieke keuze voor marktwerking.

februari 2013

Foto: De Beeldredaktie

Foto: De Beeldredaktie

WINSTUITKERING IN DE ZORG

Anne Leemhuis, directeur Financiën en ICT GGZ inGeest te Amsterdam

23

Nieuws van het waarborgfonds

Winstuitkering door zorginstellingen De columnisten van HEADline hebben van de redactie het verzoek gekregen om hun mening over winstuitkering door zorginstellingen te geven. Dit is lastig, zeker onder de kop ‘Nieuws van het WFZ’. Op de eerste plaats omdat het WFZ hierover geen mening heeft, geen politieke en geen morele. Op de tweede plaats omdat er geen nieuws is. Het voorstel over winstuitkering is namelijk niet anders dan wat er al lag. De formuleringen in het regeerakkoord (‘De mogelijkheid om winst uit te keren in de zorg zal zo ingeperkt worden dat het alleen interessant is voor investeerders met een langetermijnperspectief. Winstuitkering is alleen mogelijk bij surpluswinst boven 20 procent solvabiliteit en alleen bij winst uit reguliere exploitatie’) verduidelijken weliswaar de politieke bedoelingen, maar brengen feitelijk geen wezenlijk andere elementen in.

H

et zal voor- of tegenstanders van winstuitkering niet tot andere overtuigingen brengen, maar de uiteenlopende meningen zijn nauwelijks empirisch te onderbouwen. Voor zover er al onderzoeksresultaten beschikbaar zijn over de relatie tussen het functioneren van organisaties en het al dan niet winst beogend zijn, geven deze geen eenduidig beeld. Er zijn for-profit organisaties die het goed doen, en er zijn er die het niet goed doen. Voor not-for-profit organisaties geldt hetzelfde. Bovendien - ook niet onbelangrijk - gaat het altijd om buitenlands onderzoek. Die bevindingen mogen niet klakkeloos worden doorgetrokken naar organisaties in een andere cultuur en een ander kader van weten regelgeving.

Herman Bellers, directeur WFZ

24

Verder werd in eerdere politieke debatten beklemtoond dat ‘cowboys’ en ‘sprinkhanen’ niet in de zorgsector thuishoren. Ook het bovenstaande citaat uit het regeerakkoord heeft betrekking op vooraf ingebouwde beveiligingen tegen ongewenste motieven en gedragingen van private partijen. Daar zal niemand tegen zijn, want dit risico moeten we ook niet ontkennen. Maar er lijkt mij geen reden voor zwart-wit denken. De reeks van schandalen in de corporatiesector maakt duidelijk dat onoorbaar gedrag niet voorbehouden is aan privaat gefinancierde organisaties. En nog dichterbij huis: ook de zorgsector kan helaas bogen op een aantal beschamende incidenten.

februari 2013

Weinig effect Dit neemt niet weg dat er bij het wetsvoorstel best vragen te stellen zijn. De meest belangrijke lijkt mij of de mogelijkheid tot winstuitkering veel effect zal hebben. Voor zover private partijen al interesse hebben in zorginstellingen, zal een verbod op winstuitkering, of het toestaan hiervan, hieraan waarschijnlijk weinig veranderen. Immers, wie geld wil verdienen aan een zorgorganisatie staan al vele mogelijkheden ter beschikking. Er is tenslotte geen verbod op het in rekening brengen van allerlei duurbetaalde diensten door een private eigenaar aan de instelling, het in rekening brengen van een hoge rente op de private financiering, het uitbesteden van werk naar organisaties die niet onder de winstklem vallen, enzovoorts, enzovoorts? Dit maakt discussie over winstuitkering tot op zekere hoogte symbolisch van karakter. Waar het gaat om de belangstelling van private partijen voor zorginstellingen (of het gebrek daaraan) is de mogelijkheid tot winstuitkering waarschijnlijk minder doorslaggevend dan de grote politieke invloed, die de zorgmarkt onvoorspelbaar maakt en hierdoor ondernemersrisico veroorzaakt. Scepsis lijkt mij ook gepast met betrekking tot het toezicht op de naleving van de voorwaarden voor winstuitkering. Hoe operationaliseer je dit? Een begrip als ‘reguliere exploitatie’ zal dan toch echt verder

moeten worden uitgewerkt. En welke definitie van ‘solvabiliteit’ wordt precies van kracht? Eigen vermogen gerelateerd aan het vreemd vermogen? Of ten opzichte van de totale inkomsten? Inclusief of exclusief (arbitraire) herwaarderingen van activa zoals grond en gebouwen? Ook hier geldt volgens mij weer: “waar een wil is, is een weg”. Een vergiet laat zich nou eenmaal niet vanuit Den Haag dicht regelen.

Weinig animo Afgezien van de eventuele belangstelling van private financiers is ook de animo vanuit zorginstellingen van belang. Hierbij wordt van belang wat we precies verstaan onder ‘privaat kapitaal’. Als het gaat om ‘reguliere’ leningen door institutionele beleggers (verzekeraars of pensioenfondsen), dan heeft dit geen gevolgen voor de eigendomsverhoudingen. Dit type nietbancaire financiering komt ook op dit moment al voor en is (zeker als sprake is van een WFZ-garantie) simpelweg te beschouwen als ‘een ander leningenloket dan de bank’. Gaat de betrokkenheid van private kapitaalverschaffers gepaard met een verandering van eigendom en zeggenschap, dan verandert de situatie ingrijpend. Het lijkt op voorhand niet erg waarschijnlijk dat het zittende management van een goed lopende instelling hier vrijwillig voor zal kiezen. Risicodragend privaat kapitaal is relatief duur. Dus zolang er bancaire of gegarandeerde financiering beschikbaar is, zal de instelling hiervoor kiezen. Ook vrijwillig zeggenschap inleveren komt in bestuurskamers niet veel voor. Dit betekent dat vooral probleeminstellingen ‘het doelwit’ worden van geïnteresseerden. Belangrijk aandachtpunt is ook dat de medisch specialisten nog niet veel lijken te voelen voor winstuitkering en private investeerders. In een enquête door Medisch Contact in maart van vorig jaar gaf driekwart van de respondenten aan hier negatief tegenover te staan. Ook voor een private investeerder lijkt mij dit van belang, want ‘waardecreatie’ wordt moeilijk als je de spilfiguren in het productieproces niet mee hebt.

winst wil uitkeren eerst eventuele leningen met Rijksgarantie zal moeten beëindigen (dit kan niet eenzijdig, vraagt de medewerking van de financiers en kan dus nog best lastig worden). Over WFZ-garanties doet VWS geen uitspraak. Het WFZ moet dus zijn eigen beleid bepalen. In dit verband is besloten dat het WFZ de vier brancheverenigingen van intramurale instellingen (de oprichters van het WFZ) zal consulteren over de vraag of het WFZ open zou moeten staan voor deelname van, en garantieverlening aan zorginstellingen met winstuitkering.

advertentie

OPNAMESTOP

Financiële planning

WFZ-standpunt Het voorgaande neemt niet weg dat het WFZ een standpunt over winstuitkering moet innemen. VWS stelt zich in het wetsvoorstel op het uitgangspunt dat winstuitkering door zorginstellingen niet verenigbaar is met Rijksgaranties. Dit betekent dat een zorginstelling die

T: E: I:

februari 2013

25

Hoofdpunt

Tel na de winst Minder mensen in de intramurale zorg. Daar zit natuurlijk een politiek ideaal achter over de inrichting van de samenleving. Dat het beter is voor mensen dat ze niet bij een zorgaanbieder in een verzorgingshuis of in een locatie voor gehandicapten gaan wonen. Maar meer nog dan verheven idealen over de samenleving komt het voort uit de behoefte om de kosten van de AWBZ terug te dringen.

D

at gebeurde bij het lenteakkoord voor de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) 1 en 2. Bij het regeringsakkoord volgden de ZZP’s 3 en 4, ongeacht de subsector. Tientallen procenten mensen minder in de AWBZ-woonlocaties. In mijn organisatie meer dan de helft! Tel uit de winst voor de collectieve lasten. Het regeerakkoord spiegelt ons een flinke besparing voor, met cryptische zinnen en ronde getallen. De uitwerking en de berekening zijn ons nog steeds niet bekend gemaakt. Dat maakt me extra nieuwsgierig, om het positief te formuleren. Zo nieuwsgierig dat ik er zelf wat gedachten over vorm. Wat kunnen we verwachten aan onderbouwing voor de besparingen? Natuurlijk een besparing op de kosten van het wonen, de normatieve huisvestingscomponent in ons jargon. Dat is moeilijk te beoordelen. Als mensen niet daadwerkelijk anders gaan wonen, maar alleen in een andere juridische vorm, dan levert het juist extra bureaucratie op. Het mooiste zie je dat als zorginstellingen dezelfde appartementen gaan verhuren aan cliënten, die dan weer gebruik maken van de huurtoelage. Als het uiteindelijk zou gaan om een hoger eigen aandeel in de kosten, dan is dat natuurlijk eenvoudiger te regelen. Een echte besparing op woonlasten zien we

als gehandicapten of ouderen langer bij hun familie blijven wonen. Bij de familie geeft dat geen extra hypotheek- of huurlasten, bij de AWBZ wel minder. Winst! Dan de zorg die niet meer professioneel wordt verleend. Dat is echt besparen. Bijvoorbeeld de huishoudelijke zorg die de cliënten in de thuissituatie niet nodig hebben, zelf regelen of van familie, buren en goede kennissen krijgen. Maar … een deel van de zorg zal in de thuissituatie ook geleverd moeten worden aan mensen die geen aanspraak meer maken op verblijfszorg. Hoe pakt dat dan financieel uit? Niet zo goed. Extramurale zorg leveren bij de cliënt aan huis is natuurlijk veel minder efficiënt dan groepszorg in een intramurale situatie. Schaalnadelen. Ieder kostprijsonderzoek geeft aan: dé sleutel om de kostprijs te verlagen is de groepsgrootte verhogen. Bij extramuraliseren gaat de groepsgrootte juist naar het minimum. Voor de economen ontstaat er nu een interessante vraag: wanneer zijn de voordelen van het extramuraliseren van de zorg geringer dan de nadelen? Daar speelt niet alleen de inhoud, maar ook de omvang van de zorg een rol: hoe meer zorg, hoe groter het effect van de schaalvoordelen van de geclusterde of

35

Uren zorg per ZZP per week, incl dagbesteding 30 25

V&V

20

VG LG

15

ZZP 4 VG

10

ZZP 4 V&V ZZP 4 LG

5 Gert Kwakernaak, Manager Financiën & Informatievoorziening, Gemiva-SVG Groep

26

februari 2013

0 ZZP 1 ZZP 2 ZZP 3 ZZP 4 ZZP 5 ZZP 6 ZZP 7 ZZP 8 ZZP 9 ZZP 10

Hoofdpunt

groepszorg. Ik verwacht een relatie met de hoeveelheid zorg. Daar moeten mooie berekeningen en break-even-situaties voor te maken zijn. Om een indruk te krijgen heb ik uitgetekend bij hoeveel uren zorg de grens is gelegd. De grafiek maakt duidelijk dat ZZP’s 4 V&V, VG en LG misschien wel allemaal 4 kunnen heten, maar dat daar een heel andere hoeveelheid zorg bij hoort. En dus ook een heel ander schaalvoordeel. Dat maakt me nog nieuwsgieriger naar de economische redenering bij de besparingen. Het roept ook een vraag op. Als V&V 5,6 en 9 niet extramuraal geleverd worden, waarom

dan wel VG 3 en 4 en LG 2, 3 en 4, die meer uren zorg vergen? Een degelijke onderbouwing van de besparingen én een beeld of experiment van hoe de zorg dan geleverd gaat worden zou wel op z’n plaats zijn voor zo’n ingrijpende operatie. Ik vernam dat men in Noorwegen juist weer terug gaat naar het geclusterd wonen. De regering heeft wat uit te leggen en voor te rekenen. Ik ben benieuwd naar de uitwerking. Zeker als wordt voorgespiegeld dat het extramuraal via de gemeente, ondanks de extra schaalnadelen die dat weer met zich meebrengt, nog eens 25 procent goedkoper kan. U bent alvast gewaarschuwd: tel na de winst.

advertorial

Plaats een tool en win een IPad! Als financial in de zorg wil je niet tweemaal hetzelfde wiel uitvinden Op Zorgkennis.net kun je documenten en tools, specifiek interessant voor jouw vakgebied, vinden en downloaden. Vragen aan andere zorgfinancials? Stel ze op de digitale ontmoetingsplek. Op Zorgkennis.net willen we kennis en ervaring in de sector bundelen. Daarom hebben we jouw hulp nodig! Als je jouw ‘tool’ deelt op Zorgkennis.net, zodat vakgenoten jouw ‘wiel’ niet hoeven uit te vinden, maak je kans om een IPad te winnen.

Wat is een ‘tool’? Kijk op www.zorgkennis.net en zie wat er zoal aan tools staat: een MSVT-checker, checklist periodeafsluiting, AW319-checker, handreiking kostprijsberekening en meer. Veelal zal het een handige Excel-toepassing zijn waar meer collegainstellingen graag gebruik van maken.

Hoe gaat het in zijn werk? t(FCSVJLKJKFFOUPPMXBBSEPPSKJKTOFMMFS of gemakkelijker je werk doet en wil jij die delen met anderen? t(BOBBSXXX[PSHLFOOJTOFUFOMPHJO Als je nog niet eerder aangemeld was kun je dit gratis doen.

t6QMPBEKFUPPMFOLMBBS t)PVE;PSHLFOOJTOFUJOEFHBUFOWPPSEF laatste nieuwsberichten. Je krijgt automatisch bericht als de keuze op jouw tool is gevallen. Wie beoordeelt de kwaliteit van de ingezonden tools? Dit doen experts vanuit HEAD. Belangrijk om te weten: 1. De actie loopt van 1 tot en met 15 maart 2013. 2. Op 19 maart wordt bekend gemaakt wie de IPad heeft gewonnen. 3. Met vragen over deze iPad-actie kun je je wenden tot: [email protected]

februari 2013

27

Ad verbum

Bla, Bla, Bla Wat te doen als woorden niet werken

M

et dit boek heeft Dan Roam een heel boeiende handleiding afgeleverd die u en mij wil helpen om onze belangrijke ideeën goed en vooral op een aansprekende en levendige wijze voor het voetlicht te krijgen. Veel communicatie is op uitsluitend het gebruik van woorden gebaseerd. Tenzij we zeer begaafde schrijvers zijn, die het puur met woorden af kunnen, sturen we de lezers of toehoorders van onze rapporten, notities, lezingen en presentaties onbedoeld of bedoeld het doolhof van ‘Het land van Bla, Bla, Bla’ in. Met saaiheid, mistigheid of zelfs misleiding of ‘dood-doorPowerPoint’ als resultaat. Met een geestige benadering wil Dan Roam ons leren dat we ons beelddenken weer moeten herontdekken. Met gecombineerd gebruik van het verbale brein (linker hersenhelft) en visuele brein (rechter hersenhelft) moeten we de weg van de woorden en de weg van de beelden bewandelen om te ontsnappen uit het land van Bla, Bla, Bla. Roam noemt dat ‘Vivid (Visual & Verbal Interdependent) Thinking’. In het eerste deel van het boek introduceert hij eerst de ‘Bla, Bla meter’ om onduidelijk (Bla), mistig (Bla, Bla) of misleidend (Bla, Bla, Bla) taalgebruik te

Het boek is door de verfrissende vormgeving een duidelijke illustratie van de benadering van de schrijver. De bladzijden zijn landscape georiënteerd en bevatten per pagina niet meer gecombineerd woorden beeldmateriaal dan de lezer in een relatief kort moment kan verwerken. De stof is daardoor redelijk goed te bevatten. Dat ondersteunt de uitleg van de methodiek als deze verderop in het boek best wat complexer wordt. Zonder het beeldend vermogen van Roam had zijn boodschap beslist niet zo duidelijk kunnen overkomen. Uit eigen ervaring weet ik, dat het heel succesvol kan zijn om bij het bespreken en ontwikkelen van concepten en ideeën zoveel mogelijk gebruik te maken van visualisatie. Hoewel voor sommigen, en dat geldt zeker voor financials in de zorg, de visualisatiemethodiek van Dan Roam wel een heel nieuwe invalshoek is, zou ik een kennismaking zeker willen aanraden. Het is een inspirerende eyeopener!

UITGEVERIJ KLUWER BV ISBN 9789013109108 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 34,50 VERSCHIJNINGSDATUM NOVEMBER 2012 SCHRIJVERS DAN ROAM

Reinald van de Meer

28

signaleren en identificeren om de lezer vervolgens in de volgende delen een heel instrumentarium aan te reiken om de methodiek van Vivid Thinking op te kunnen pakken.

februari 2013

VENSTERS OP ORGANISATIES 60 WEGWIJZERS VOOR VERBETEREN VERANDEREN - VERNIEUWEN Ondanks alle nieuwe ontwikkelingen wordt de gangbare visie op organisatieontwikkeling nog altijd bepaald door het oude adagium van efficiency, winstgedrevenheid en top-downleiderschap. Auteur Adriaan Bekman laat zien dat het ook anders kan en verlegt de focus naar horizontaal leiderschap. Het boek Vensters op organisaties richt zich op leiderschap en gemeenschap als kernbegrippen. Deze organisatievorm wordt horizontaal leiderschap genoemd: betrokken mensen die vanuit inzicht verantwoordelijkheid nemen voor de volgende stap van hun organisatie en zo ook zichzelf verder ontwikkelen. UITGEVERIJ KLUWER BV ISBN 9789013109085 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 35 VERSCHIJNINGSDATUM OKOTBER 2012 SCHRIJVERS ADRIAAN BEKMAN

HANDBOEK ZORGINSTELLINGEN 2012 EEN HANDREIKING VOOR DE PRAKTIJK

2012

handboek zorginstellingen 2012

Zorginstellingen spelen een belangrijke rol in ons maatschappelijk bestel. Actuhandboek ele kennis op het gebied van zorgde Wet toelating zorginstelinstellingen lingen (WTZi), het Uitvoeringsbesluit WTZi en de Regeling verslaggeving WTZi is voor bestuurders, toezichthouders, controllers en accountants van zorginstellingen van belang. Dit handboek Zorginstellingen 2012 brengt u op de hoogte van alle wetenswaardigheden op het gebied van de WTZi, de jaarverslaggeving, de fiscaliteit en andere wetgeving. Voorts zijn diverse casussen opgenomen die een nadere verduidelijking en verdieping geven van de betreffende teksten uit de handleiding. UITGEVERIJ KLUWER BV ISBN 9789013109337 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 36,25 VERSCHIJNINGSDATUM DECEMBER 2012 SCHRIJVERS F.A.J. VAN KUIJCK RA RO EMIA

SAMENSPEL EN SAMENKLANK DE BESTURINGSFILOSOFIE EN ORGANISATIESTRUCTUUR VAN HET UMC UTRECHT Samenspel en samenklank beschrijft hoe de organisatie van het UMC Utrecht sinds 2002 verbeterd is met behulp van het project B&O (Besturingsfilosofie en Organisatiestructuur). Dit succesvolle organisatiemodel kan een voorbeeld zijn voor bestuurders en managers in andere zorgorganisaties Universitair Medische Centra zijn grote en complexe organisaties met drie verschillende kernactiviteiten: onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. Hoe bereik je in zo’n pluriforme organisatie een goed samenspel en een mooie samenklank? Hoe organiseer je een UMC? Deze vragen staan centraal in deze uitgave.

UITGEVERIJ BOHN STAFLEU VAN LOGHUM ISBN 9789031380664 TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 16,95 VERSCHIJNINGSDATUM MAART 2010 SCHRIJVERS GEERT BLIJHAM, ERNEST MÜTER

februari 2013

29

Ad verbum

KVS Preadviezen 2012 Synopsis

J

aarlijks brengt de Koninklijke Vereniging voor de Staathuishoudkunde een bundel met preadviezen uit. Dit keer gaan de adviezen over een economisch gezonde gezondheidszorg.

Alle bijdragen zijn geschreven door wetenschappers/ onderzoekers werkzaam aan universiteiten, bij de RvZ, het RiVM en het CPB. Er wordt bij de lezer achtergrondkennis in economische theorie verondersteld. De bundel bevat twee hoofdthema’s. Thema 1 is de groei van de zorguitgaven en mogelijke strategieën om deze groei in de toekomst te verminderen. Achtereenvolgens komen de volgende punten in een vijftal hoofdstukken aan de orde: ä De groei van de collectieve zorguitgaven is moeilijk beheersbaar. Een groter accent op private financiering is daarom onontkoombaar. ä Vormen budgettering en marktwerking als beheersing van de stijgende uitgaven in de ziekenhuiszorg een effectieve combinatie? Analyse laat zien dat budgettering bij overbehandeling welvaartsverhogend kan werken, maar dat het voor het behouden marktwerking (prijsprikkels) wel noodzakelijk is om rekening te houden met verschillen in zorgzwaarte en kwaliteit tussen ziekenhuizen. ä De afbakening van het basispakket door de politiek kan de doelmatigheid van de gezondheidszorg vergroten. Criteria daarbij zijn noodzakelijkheid, effectiviteit en de doelmatigheid zelf. De politiek kan door middel van het vaststellen van heldere afkapgrenzen de samenstelling van het basispakket vaststellen. Daarnaast zijn richtlijnen en zorgstandaarden nodig voor het bevorderen van gepast gebruik. ä Op dit moment kent de basisverzekering een vrijwel onbegrensde leefstijlsolidariteit. Dat kan het draagvlak voor de basisverzekering aantasten. Voor de toekomst is het aan te bevelen om maatregelen te nemen die een gezonde leefstijl belonen.

ä Zorgkosten van ongezond gedrag beperken heeft weinig invloed op de zorgkosten in totaal. Wel heeft preventie invloed op een vitale beroepsbevolking en zorgt voor productiviteitswinsten en maatschappelijke baten. Thema 2 is de (markt)ordening en bekostiging van de curatieve en langdurige zorg. Daarbij worden tekortkomingen en mogelijke oplossingen besproken. ä Gereguleerde marktwerking is de huidige politieke koers. Maar aan een aantal essentiële randvoorwaarden voor succes is op dit moment nog niet voldaan. Verdere doorontwikkeling van het stelsel is daarom nog steeds nodig. ä In het huidige stelsel hebben de zorgverzekeraars als inkopers van zorg een belangrijke rol gekregen. Op dit moment kampen zij nog met verschillende problemen die een effectieve zorginkoop onmogelijk maken. ä Innovatie en samenwerking zijn noodzakelijk in de gezondheidszorg. In hoeverre vormt de mededingingswetgeving hierin een barrière? Op dit moment is er in het beleid van de NMA te weinig rekening gehouden met de specifieke kenmerken van de zorgmarkt. ä De huidige overgangssituatie in de ziekenhuisbekostiging (transitieregime) vormt een rem op marktdynamiek in de zorg. Alternatieve manieren van bekostiging kunnen innovaties bevorderen. ä De wijze van financiering van de langdurige zorg zou beter moeten aansluiten bij het profijt dat mensen hebben van de langdurige zorg. Als mensen meer bijdragen in de kosten naarmate ze daar meer profijt van hebben dan zijn de stijgende uitgaven in de langdurige (ouderen)zorg geen vergrijzingsprobleem en bedreigen zij de economische groei niet. Stuk voor stuk zijn het lezenswaardige hoofdstukken voor de lezer die geïnteresseerd is in wat economen kunnen bijdragen aan de discussie rondom de financierbaarheid van de zorg in Nederland.

U kunt de Preadviezen 2012 downloaden via www.kvsweb.nl of scan de QR-code

Volg de online discussie op www.mejudice.nl of scan de QR-code Bernard de Vries Robles

30

februari 2013

COLOFON Communicatiecommissie Bart van den Dolder (voorzitter), interim financial Van den Dolder Financiën en Management John Bierings, internal audit, treasury, tax-control Koraalgroep Pim Diepstraten, adviseur Finance Ideas Ernstjan Enserink, programmamanager verantwoorde bedrijfsvoering Rijnland Zorggroep Reinald van der Meer, senior adviseur beleid & ontwikkeling GGZ Noord-Holland Noord Gerrit Poortman, manager verkoop SDB Groep Bernard de Vries Robles, interim financial De Vries Robles Management Consultancy (Eind)redactie en bladmanagement Mirjam Flantua en Petra de Lange Verenigingsbureau HEAD Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: [email protected] Vormgeving colorscan BV, Voorhout, www.colorscan.nl Druk Williams Lea

Oplage 1100 exemplaren Uitgeverij Kluwer Adverteren Camilla van Kampen 06-54948754 [email protected] Erik Kloppers 0570-648978 [email protected] Verenigingsbureau HEAD Zoom 18d 9405 PS Assen 0592-35 35 87 [email protected] Hoofdsponsors Aon PwC Unit4 Subsponsors AAG Finance 4 Care SDB Groep Q-Consult

Finance Ideas High Select PGGM

advertentie

februari 2013

31

Winstuitkering in de zorg

Recommend Documents