Winstuitkering. zet organisatie ziekenhuizen op de kop

Corporate finance & treasury

Winstuitkering zet organisatie ziekenhuizen op de kop Waarschijnlijk nog dit jaar mogen ziekenhuizen onder voorwaarden winst uitkeren. Dat moet private partijen stimuleren te investeren in de zorg. Het zal een proces van lange adem worden, verwachten deskundigen.

12

januari/februari 2014

TIJDSCHRIFT CONTROLLING



Tekst: André de Vos

Private investeringen kunnen leiden tot meer diversificatie

‘D

e grootste meerwaarde van deze wet is dat ze de mogelijkheid biedt om vastgeroeste structuren in ziekenhuizen aan te pakken.’ Louis Houwen van Dirkzwager is er principieel voorstander van dat private partijen in de zorg kunnen investeren en daar winst mogen maken. Maar hij hoopt vooral op het louterende effect van private investeerders en ondernemende specialisten op ziekenhuisorganisaties. ‘De eilandencultuur, de duale besturing met medische staf en raad van bestuur, de verouderde toelatingsovereenkomst. Ik verwacht dat nieuwe investeerders en raden van bestuur daar ordening in willen brengen.’ Jurist Houwen, hoogleraar privaat-publiek ondernemingsrecht bij TiasNimbas Business School, is gespecialiseerd in de governance van de gezondheidszorg. Hij vindt het een logische ontwikkeling dat private partijen kunnen deelnemen in ziekenhuizen. ‘Als zorginstellingen verantwoordelijkheid zijn voor hun zorgen vastgoedexploitatie en zelf de financiële en faillissementsrisico’s dragen, dan past daar een beperking van rechtsvorm en financieringsvorm of aandeelhouders niet bij. Maar we moeten niet doen alsof er nu ineens iets heel schokkends gebeurt. Er zijn al private ziekenhuizen en klinieken. Alleen zijn dat nu bijzondere constructies die straks wettelijk voor iedereen mogelijk worden gemaakt.’ Nou ja, iedereen. Academische ziekenhuizen en intramurale AWBZ-instellingen worden uitgezonderd van de nieuwe regeling. Dat is ook een van de kanttekeningen die Houwen bij de wet plaatst. ‘Nieuwe investeerders moeten voor nieuw elan en hogere kwaliteit zorgen. Als je daarin gelooft, waarom dan bepaalde instellingen uitzonderen? Ook in de ouderenzorg is behoefte aan kapitaal. En academische ziekenhuizen worden uitgezonderd, maar dat had je toch prima op een andere manier kunnen oplossen. Er zijn al speciale budgetten voor de academische component die nu apart moeten worden verantwoord. Dat zou in een private instelling ook apart kunnen worden gehouden.’ Naast zijn kritiek op de beperkte reikwijdte van de nieuwe wet, heeft Houwen ook een ‘conceptueel’ kritiekpunt, dat ogenschijnlijk paradoxaal aandoet voor een voorstander van private aandeelhouders. ‘We zijn hier vanaf 2005 mee bezig. Klink heeft destijds de discussie in het slot gegooid. ‘Geen cowboys in de zorg’. Rutte I en II zetten nu met een neoliberaal marktordeningsmodel de deur wagenwijd open voor private investeerders. We schieten door naar de andere kant: zorg door private marktondernemingen. Maar private marktondernemingen zijn gericht op winstmaximalisatie en aandeelhouderswaarde. Voor ziekenhuizen heb je een ander model nodig, dat van maat-


schappelijk ondernemerschap. Dat model staat ook private investeerders en winstuitkering toe, maar stelt dan de maatschappelijke taak voorop. Die benadering had ik passender gevonden.’

Randvoorwaarden Een handjevol randvoorwaarden moet voorkomen dat private investeerders op een oneigenlijke manier geld kunnen onttrekken aan zorginstellingen. Zo mag er alleen winst worden uitgekeerd drie jaar na de eerste investering, als het eigen vermogen van het ziekenhuis meer dan twintig procent bedraagt en als drie jaar op rij positieve resultaten zijn behaald. Houwen heeft er begrip voor dat er pogingen worden gedaan om de risico’s die private investeerders met zich brengen te beperken, maar vindt de randvoorwaarden nogal willekeurig. ‘Waar komen die voorwaarden vandaan? Er wordt te veel vanuit gegaan dat de kwaliteit van zorginstellingen erop achteruitgaat als je winstuitkering toestaat. Natuurlijk moet je risico’s beperken, maar dan wel met voorwaarden die zijn gebaseerd op empirisch onderzoek en praktijkervaringen. Er wordt nu wel specifiek gevraagd om een kwaliteitstoets door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Nogal wiedes, zou ik


Louis Houwen:

‘Voor ziekenhuizen is maatschappelijk ondernemerschap nodig’ TIJDSCHRIFT CONTROLLING

januari/februari 2014 13

Corporate finance & treasury denken. Tegelijkertijd mis ik in de wet de cruciale eis dat de raad van toezicht het laatste woord heeft over een winstuitkering. In de praktijk is een belangrijke rol weggelegd voor de zorgverzekeraars om risico’s als te hoge productie, te lage kwaliteit en patiëntselectie tegen te gaan. Maar kunnen en willen ze die rol invullen. Zorgverzekeraars zijn nu vooral bezig met het drukken van de kosten.’ Ondanks zijn kritiekpunten verwacht Houwen toch ook veel goeds van de nieuwe wet. Met name waar het gaat om de organisatie van ziekenhuizen. ‘Die gaat op zijn kop als er private investeerders komen, vooral bij de positie van de medisch specialisten. Private investeerders zullen commitment van de specialisten eisen: zorginhoudelijk én

bedrijfsmatig. Veel specialisten zien de komst van private partijen als bedreigend omdat privaat gefinancierde ziekenhuizen tot nu toe alleen specialisten in dienstverband zouden willen. Maar specialisten moeten dit als een kans zien. Als je als specialist jezelf als ondernemer beschouwt, moet je je ook zo opstellen. Dat betekent echte betrokkenheid, bijvoorbeeld door mee te investeren. Daarom is het ook belangrijk wat minister Schippers straks besluit over de positie van vrij gevestigde medisch specialisten. Als daar een halfslachtig compromis komt uitrollen, zullen specialisten weinig noodzaak zien om zich te committeren, en dan kan die private investering wel eens op niets uitdraaien.’

‘Te hoge verwachtingen’ ‘Als mensen willen, kunnen ze altijd door rood rijden.’ Ingrid Hissink, manager financiën, control en informatievoorziening bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam, gelooft niet dat wettelijke eisen aan winstuitkering bij ziekenhuizen een waterdichte garantie zijn dat er geen publiek geld weglekt naar private investeerders. ‘Je moet op het niveau van de instelling samen aan de voorkant afspraken over resultaten maken. Zorgen dat de belangen van alle partijen, medewerkers, bestuur, specialisten en private investeerder, gelijkgericht zijn. En de primaire taak van een ziekenhuis moet daarbij altijd voorop staan: zo goed mogelijke zorg leveren.’ Hissink is persoonlijk geen tegenstander van winstuitkering. Maar ze vindt dat er te hoge verwachtingen zijn over de toegevoegde waarde van private investeerders. ‘Er is bij ziekenhuizen al lang een ‘sense of urgency’ om tot grotere efficiency te komen. Ziekenhuizen zijn complexe organisaties. Het is een illusie om te denken dat je alleen door de inbreng van privaat kapitaal veel doelmatiger of innovatiever wordt. Winstuitkering is niet het panacee voor de problemen in de gezondheidszorg. Je hebt ook niet per se private investeerders nodig om de efficiency te verhogen of om te innoveren. Kijk naar hoe de zorgverzekeraars nu met regiovisies druk zetten op zorgaanbieders. En er zijn ziekenhuizen waar medisch specialisten participeren. Een interessante, maar lastig te implementeren constructie met meewerkende eigenaren.’ Winstuitkering door ziekenhuizen aan particuliere investeerders vereist geen aanpassing van de rol of positie van de controller, denkt Hissink. De financiële functie binnen ziekenhuizen is de afgelopen jaren al sterk geprofessionaliseerd door de marktwerking, het toenemende belang van kostenbeheersing en de grotere financiële risico’s. ‘Controller in een ziekenhuis is een verantwoordelijk en complexe functie geworden, goed verankerd in de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. De ouderwetse boekhouder die op centraal niveau de budgetten van een ziekenhuis beheert, bestaat al lang niet meer. De verwachting is wel dat winstuitkering meer druk op de controller kan geven. Dat vraagt wat van de professionaliteit en integriteit van de persoon. Hoe stel je precies de winst vast, het niveau van voorzieningen en reserveringen of het eigen vermogen? Dat soort discussies heb je altijd, maar winststuring en ratio’s halen worden belangrijker als je winst gaat uitkeren.’ Hissink verwacht op korte termijn niet veel private investeerders in de ziekenhuiszorg. ‘De marges zijn laag, een exit is lastig en inmiddels weten we dat je ook in de zorg risico’s loopt. Ziekenhuizen kunnen failliet gaan. Daarnaast is het een sterk Ingrid Hissink: gereguleerde markt waarin weten regelgeving ineens de spelregels kunnen veranderen. Dat maakt investeren in een ziekenhuis een riskante aangelegenheid. Daar wil de investeerder waarschijnlijk hogere marges voor terug. Ik denk dat het alleen interessant is als een investeerder voor vijf tot tien jaar wil instappen. Dat is voor private equity sowieso een te lange tijdspanne.’

‘Het is een illusie te denken dat je alleen door inbreng van privaat geld doelmatiger wordt’

14





Fiscaal perspectief Ook fiscalist Stan Stevens van PWV en hoogleraar in Tilburg, ziet een cruciale rol voor specialisten weggelegd bij de nieuwe wet. ‘Op zich zegt de wet niets over de relatie ziekenhuis-specialist, maar de fiscale positie van de specialist als ondernemer staat onder druk. Deze wet biedt perspectieven. Via investeringen in hun eigen ziekenhuis kunnen specialisten mogelijk hun fiscale positie als ondernemer en de daarbij horende voordelen behouden. Dat hangt echter erg af van de juridische structuur en de welwillendheid van de fiscus. Specialisten kunnen hun eigen ziekenhuis kopen en zo risicovol participeren. Je kunt je een constructie voorstellen zoals die bij grote accountantskantoren, met de specialist als partner. Daar zitten nog wel haken en ogen aan. Hebben specialisten wel voldoende kapitaal om een ziekenhuis te kopen? Een ziekenhuis is zeer kapitaalintensief.’ Vanuit fiscaal opzicht zitten er nog wel wat losse eindjes aan de nieuwe wet, constateert Stevens. Ziekenhuizen met private investeerders krijgen ook een vrijstelling voor de btw. Essentieel, omdat zij anders veel duurder zijn dan de andere ziekenhuizen. Nog niet duidelijk is echter hoe het met de vennootschapsbelasting zit. Nu hoeven ziekenhuizen geen vennootschapsbelasting te betalen, maar dat zal veranderen bij private investeerders en winstuitkering. Stevens: ‘Het ministerie van Financiën heeft aangegeven dat een ziekenhuis dat winst kan uitkeren belasting moet betalen over alle winst. Dus ook de winst die niet wordt uitgekeerd aan de investeerders. Maar als andere ziekenhuizen geen vennootschapsbelasting betalen heb je fiscaal geen level playing field. Ik vraag me af dat verschil in behandeling volgens de Europese wetgeving houdbaar is. Ziekenhuizen zonder private investeerders ontvangen een belastingvoordeel en dat kan verboden staatssteun zijn. Mogelijk dwingt Europa in dat geval om alle ziekenhuizen vennootschapsbelasting te laten betalen, ongeacht of ze een private aandeelhouder hebben. Een consequentie van een verschil in fiscale behandeling is ook dat privaat kapitaal relatief duur wordt. Naast het dividend dat aan de investeerders moet worden betaald, verliest het ziekenhuis de vrijstelling in de vennootschapsbelasting.’ Stevens ziet in de nieuwe wet geen onoverkomelijke belemmeringen voor particuliere investeerders in ziekenhuizen. ‘De belangrijkste drempel blijft het politieke risico. Uiteindelijk bepalen de politieke keuzes in belangrijke mate je omzet en je winst. Stel dat je het heel goed doet, goede kwaliteit zorg levert én mooie winsten maakt en uitkeert. Is dat politiek dan acceptabel of worden vervolgens de tarieven verlaagd waardoor de winst verdwijnt.’ De fiscalist is wel benieuwd wat voor soort investeerders uiteindelijk interesse zullen tonen. ‘Zijn dat de private equity partijen die zich actief met het bestuur van een instelling gaan bemoeien omdat ze de bedrijfsvoering willen verbeteren. Of vooral de institutionele partijen zoals pensioenfondsen die worden gelokt door de stabiele omzetten en winsten op lange termijn?’ De komst van private investeerders zal leiden tot een an-


Stan Stevens:

‘Tax planning zal belangrijker worden’ dere fiscale omgeving voor ziekenhuizen. ‘Tax planning’ – constructies die tot lagere belastingen leiden – wordt belangrijker. Stevens heeft al een paar constructies op het oog. Zo kunnen pensioenfondsen die in ziekenhuizen investeren mogelijk profiteren van het feit dat ze geen belasting hoeven betalen over ontvangen rente, terwijl ziekenhuizen wel de rente die ze moeten betalen over leningen kunnen aftrekken. Dat betekent dat de investering van een pensioenfonds dan wel anders moet worden vormgegeven dan aandelenkapitaal, bijvoorbeeld als een achtergestelde lening. Maar dergelijke vormen van ‘hybride’ financiering zijn in het gewone bedrijfsleven heel gebruikelijk, aldus Stevens. Ook het zorgvastgoed kan fiscaal op verschillende manieren worden behandeld. Als het zorgvastgoed in een aparte stichting wordt ondergebracht is die stichting niet vennootschapsbelastingplichtig. De huur is wel aftrekbaar bij de bv of nv waarin de ziekenhuisactiviteiten zijn ondergebracht. Stevens verwacht dat de randvoorwaarden die zijn opgesteld toereikend zijn om het risico dat er maatschappelijk kapitaal weglekt af te dekken. ‘Essentieel is wel dat private investeerders een zakelijke prijs moeten betalen voor hun deel. De raad van toezicht zal daar heel zorgvuldig naar moeten kijken. Wat de discussie over kwaliteit betreft: ook een private investeerder heeft belang bij goede kwaliteit. Zorg is nu eenmaal een langetermijnproduct. Ik denk niet dat de komst van private investeerders een enorme productiestijging tot gevolg zal hebben. De prikkels om meer zorg te produceren zijn er nu ook al. Kostenbeheersing moet plaatsvinden op macroniveau door tegendruk van de verzekeraars en het macro beheersingsinstrument.’



januari/februari 2014 15

Corporate finance & treasury selijk proces. Dat kun je niet zo makkelijk bij wet beschermen. Er is sprake van twee tegenstrijdige elementen. Aan de ene kant marktbeleid, aan de andere kant een sterke mate van beheersing door de overheid. Het zal enkele jaren duren voordat we daar een goed evenwicht in vinden.’ Ook Buiting stelt dat de rol van specialisten gaat veranderen onder invloed van private investeringen. ‘Ik weet niet of medisch specialisten op grote schaal financieel gaan participeren, maar waar nieuwe kansen ontstaan zijn mensen die daaraan willen meedoen. Er zijn ongetwijfeld medisch specialisten die graag willen investeren. Ik denk dat we, los van de hele investeringsdiscussie en los van de financieelfiscale aspecten, ervoor moeten zorgen dat er evenwicht blijft tussen de verschillende belangen. Dat van het ziekenhuis, van de specialisten en van de patiënt. Het is belangrijk dat de verschillende partijen bij hun primaire taak blijven. Een medisch specialist is in eerste plaats specialist en dan pas ondernemer. Zorgverzekeraars, ook als ze besluiten om te investeren in ziekenhuizen, zijn er in eerste plaats om voor hun verzekerden goede inkoop te doen.’ ‘We gaan met zijn allen een groot experiment aan. Als dat experiment met particuliere investeringen bijdraagt aan een beter publiek bestel, dan is wat mij betreft de wet een succes. Als het alleen maar leidt tot grotere complexiteit en hogere kosten, dan is het dus geen goede wet.’

Piet-Hein Buiting:

‘Het gaat over modellen en geld en er is relatief weinig aandacht voor zorgprocessen’

Geen stormloop

Neutraal Piet-Hein Buiting, interim-voorzitter van de raad van bestuur van het Deventer Ziekenhuis, vindt de effecten van de nieuwe wet moeilijk te voorspellen. ‘De verwachting is dat door directe participatie van bijvoorbeeld specialisten een betere afstemming van de verschillende belangen in een ziekenhuis zal plaatsvinden, maar dat zal in de praktijk moeten blijken. Aan de ene kant verwacht je meer innovatiekracht als particuliere investeerders toetreden. Dat is de opzet. Daar staat minder voorspelbaarheid over de kwaliteit van de zorg tegenover.’ Buiting denkt dat de komst van private investeerders zal leiden tot een diverser zorgaanbod. ‘Ziekenhuizen waren tot nu toe een soort uitvoeringsorganisaties van landelijk vastgesteld beleid. Nu krijgen ze meer handelingsvrijheid. Private investeringen zullen leiden tot meer diversificatie. Daar zullen heel mooie initiatieven bij zitten, maar het risico op ongewenste ontwikkelingen neemt ook toe. Dat is de keuze die we maken, maar ik vraag me af of de burger, de patiënt, zich daarvan bewust is. Hoeveel keuzevrijheid wil de patiënt en wat doen we met de negatieve ontwikkelingen? Worden de verschillen in zorg straks niet te groot om de solidariteit te handhaven?’ Buiting staat ‘neutraal’ ten opzichte van winstuitkering. Hij heeft er wel moeite mee dat de nieuwe wet helemaal fiscaal en financieel gericht is. ‘Er is een overdreven nadruk op financiën. Het gaat over modellen en geld en er is relatief weinig aandacht voor zorgprocessen. We praten hier wel over het organiseren van een diep ingrijpend men-

16



Geen van de drie deskundigen verwacht een stormloop van investeerders, als de wetswijziging inderdaad al komend jaar van kracht wordt. Stevens schat dat zo’n 10 tot 15 procent van de ziekenhuizen belangstelling heeft voor private investeerders. Louis Houwen denkt dat investeerders zich aanvankelijk terughoudend zullen opstellen en dat veranderingen heel geleidelijk zullen gaan. ‘Je praat over investeringen in complexe organisaties met nu nog lage rendementen. Klinkt op het eerste gezicht niet heel interessant. Daar staat natuurlijk een stabiele inkomstenstroom op lange termijn tegenover, en dat is wel weer aantrekkelijk.’ Piet-Hein Buiting ziet wel belangstelling bij investeerders, maar verwacht op korte termijn geen grote verschuivingen. Of zijn eigen ziekenhuis met private investeerders in zee wil, kan hij niet zeggen. ‘Daar zit ik hier te kort voor. We zitten nog midden in het denkproces.’



Winstuitkering. zet organisatie ziekenhuizen op de kop

Recommend Documents