Wilsbeschikking. Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging Breedstraat 26 te Medemblik

Wilsbeschikking

Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging Breedstraat 26 te Medemblik

0227-545161 ______________________________________

De Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging verzorgt en begeleidt uitvaarten, ongeacht uw overtuiging, met respect en zoveel mogelijk ingaand op uw specifieke wensen. Het invullen van deze wilsbeschikking biedt u de mogelijkheid gegevens van u vast te leggen, concrete wensen te uiten en diverse vragen te beantwoorden. U zult zien dat veel onderwerpen aan bod komen, waarbij keuzemogelijkheden zijn. Dit kunnen keuzes zijn die u nog niet kan of wilt maken. U kunt zelf bepalen in hoeverre u uw wensen vast wilt leggen en welke onderwerpen u wilt overlaten aan uw directe nabestaanden na uw overlijden. Ook kunt u natuurlijk onderwerpen bespreken met uw directe nabestaanden, personen die voor u belangrijk zijn. Mocht u onderwerpen missen, dan kunt u uw wensen op een apart blad aangeven. Zo kan het invullen van deze wilsbeschikking u helpen bewust na te denken over uw uitvaart, tot keuzes te komen of kan het u op ideeën brengen. Waardevol voor uzelf en voor uw nabestaanden. U kunt het ingevulde formulier bij een notaris laten vastleggen. Natuurlijk kunt u ook kopieën van dit formulier geven aan uw directe nabestaanden, de personen die belangrijk voor u zijn. Zij zijn immers degenen die na uw overlijden opdracht geven voor de uitvaart en heel belangrijk is dat zij op de hoogte zijn van uw wensen. Zorg ervoor dat zij weten van uw wensen en waar u uw papieren bewaard. U kunt altijd, geheel vrijblijvend, contact opnemen met de Medemblikker Begrafenis en Crematievereniging voor het doornemen van uw wilsbeschikking of voor het houden van een voorgesprek. Wij helpen u graag bewust stil te staan bij uw uitvaartwensen, wat er mogelijk en passend voor u en uw nabestaanden is. Bovendien kunt u dan een kosteninzicht krijgen van de door u gewenste uitvaart.

Met een vriendelijke groet namens de Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging,

Carla Basjes-Oldenbeuving, uitvaartbegeleidster.

Persoonlijke gegevens:

Naam

:

Adres

:

Postcode en Woonplaats

:

Telefoon

:

Geboortedatum en –plaats

:

Nationaliteit

:

Geloofsovertuiging

:

Zoon/dochter van: naam vader : naam moeder 

Ongehuwd



Gehuwd met



Partner van



Weduwe/weduwnaar van



Gescheiden van



Ouder van

:

geb.datum

:

:

geb.datum

:

:

geb.datum

:

:

geb.datum

:

1

Paraaf: Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging Wilsbeschikking

Mijn huisarts is…………………………………………tel…………………………………… Ik heb een donorregistratieformulier ingevuld Ik heb een uitvaartverzekering Zo ja, welke maatschappij(en) en polisnummers:

ja/nee ja/nee

Betreft het een natura verzekering

ja/nee

Er is een testament opgemaakt

ja/nee

Zo ja, het bevindt zich bij notariskantoor .………………………………………………….. Adres

.…………………………………………………..

Telefoon

.…………………………………………………..

Het bevindt zich elders, namelijk

……………………………………………………

Ik heb een executeur aangesteld

ja/nee

Zo ja, naam

……………………………………………………

Adres

……………………………………………………

Telefoon

……………………………………………………

Ik leg hierbij mijn wensen vast voor de verzorging van mijn uitvaart. Dit alles onder voorbehoud dat mijn wensen praktisch, technisch en financieel uitvoerbaar zijn en in vertrouwen dat hier naar eer en geweten gevolg aan wordt gegeven. Deze wilsbeschikking heb ik zelf ingevuld en ondertekend op de datum……………………………. te………………………… Handtekening 2

Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging Wilsbeschikking

Paraaf:

Na mijn overlijden stel ik het op prijs als de volgende personen zorgdragen/betrokken worden bij mijn uitvaart. Zij worden zo spoedig mogelijk op de hoogte gebracht van mijn overlijden. ___________________________________________________________________ Naam

:

Adres

:


:

Telefoon (incl. evt. mobiel nummer)

:

Relatie tot mij

:

Naam

:

Adres

:


:


:

Relatie tot mij

:

Naam

:

Adres

:


:


:

Relatie tot mij

:

3


Paraaf:

Naam

:

Adres

:


:


:

Relatie tot mij

:

Naam

:

Adres

:


:


:

Relatie tot mij

:

Naam

:

Adres

:


:


:

Relatie tot mij

:

4


Paraaf:

Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen Indien mogelijk wil ik graag dat na mijn overlijden de volgende personen betrokken worden bij mijn laatste verzorging en aankleding Naam:………………………………………………………………………………………….. Naam:…………………………………………………………………………………………... Naam:…………………………………………………………………………………………...

Ik wil graag de navolgende kleding aan: …………………………………………………………………………………………………..



te bepalen door de nabestaanden

Daarbij wil ik de navolgende sieraden en wel/geen bril dragen: ………………………………………………………………………………………………….. 


Andere wensen/bijzonderheden m.b.t. mijn verzorging: …………………………………………………………………….……………………………. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..

5

Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging Wilsbeschikking Paraaf:

Ik wil dat ik word opgebaard     

Ik wil graag opgebaard worden

op een bed (indien mogelijk) in de kist op een draagbaar anders nl………... te bepalen door nabestaanden

   

thuis in het uitvaartcentrum anderszins, nl. te bepalen door nabestaanden

Andere wensen/bijzonderheden m.b.t. mijn opbaring: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

De tijd dat ik ben opgebaard mogen mensen van mij afscheid nemen   

ja nee nee, ik wil wel dat er een foto van mij zichtbaar is, nl………………………………………………………

 

alleen naaste familie en vrienden (intimi) te bepalen door nabestaanden

Mijn wensen voor de kist of draagbaar zijn: (denk aan houtsoort, model, bekleding, evt. kleur verf) ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..




6

Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging

Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden    

ja nee achteraf te bepalen door nabestaanden

De stijl van deze rouwkaart wil ik als volgt beschrijven: ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..

Ik wil graag een advertentie in de navolgende kranten: ………………………………………………………………………………………………….. Voorkeur voor tekst op rouwkaart en/of advertentie (gedicht, visie, lijfspreuk of citaat) ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….  

7

Een lijst met adressen heb ik bijgevoegd Een lijst met adressen is te vinden…………………………………………………. …………………………………………………………………………………………..

Wilsbeschikking

Paraaf:


Paraaf:

Mijn wensen voor de uitvaart

Ik wil worden begraven op de begraafplaats Naam:…………………………………………………………………………………………... in de woonplaats………………………………..gemeente………………………………….

  

algemeen graf huur/familiegraf bestaand familiegraf o

grafnummer……………….. ik ben zelf rechthebbende van dit graf en geef deze rechten door aan ………………………………………………………………………..

o

rechthebbende van dit graf is ……………………………………………………………

Begrafenis vindt plaats   

openbaar in besloten kring met familie en vrienden (intimi) te bepalen door nabestaanden

Bijzonderheden bij het graf    

kist blijft staan kist daalt klein stukje (tot maaiveld) kist daalt helemaal te bepalen door nabestaanden

Mijn voorkeur gaat uit als de aanwezigen afscheid nemen door     

een schepje zand bloemblaadjes losse bloemen anderzijds nl………………………………………………………………………… te bepalen door nabestaanden

Overige wensen m.b.t. de begrafenis ………………………………………………………………………………………………..

8


Paraaf:

Voorafgaand aan de begrafenis wens ik een afscheidsbijeenkomst

ja/nee

Zo ja, waar  in de aula van uitvaartcentrum Medemblik (tot ongeveer 50 personen)  in de Bonifacius Kerk  in de RK kerk  elders nl……………………………………………………………………………..  te bepalen door nabestaanden Deze bijeenkomst is   


Deze bijeenkomst heeft  een invulling door sprekers en (live) muziek  een religieus karakter en wordt geheel geleid door een voorganger (sprekers als familie en vrienden kunnen een onderdeel zijn in deze dienst)  een invulling door sprekers en (live) muziek waarbij mijn geloofsovertuiging een onderdeel is door middel van specifieke muziek en/of gesproken woorden door een voorganger nl…………………………………………………………………………………………  anders nl…………………………………………………………………………………………  te bepalen door nabestaanden

Overige wensen m.b.t. de afscheidsbijeenkomst (denk aan sprekers, muziek, wel/geen toespraken, teksten, etc) ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..

9


Paraaf:

Ik wil worden gecremeerd Mijn voorkeur gaat uit naar crematorium Naam…………………………………………………………………………………………… in de woonplaats……………………………………………………………………………… Voorafgaand aan de crematie wens ik een afscheidsbijeenkomst



ik wil een afscheidsbijeenkomst in de aula van het crematorium ik wil een afscheidsbijeenkomst elders nl…………………………………………..



adres…………………………………………………te…………………………….. ik wil een openbare afscheidsbijeenkomst elders nl……………………………….



adres………………………………………………… te……………………………… met aansluitend een korte plechtigheid in besloten kring met familie en vrienden (intimi) in de aula van het crematorium. te bepalen door nabestaanden



Deze bijeenkomst is   


Deze bijeenkomst heeft   

 

een invulling door eventuele sprekers en (live) muziek een religieus karakter en wordt geheel geleid door een voorganger (sprekers als familie en vrienden kunnen een onderdeel zijn in deze dienst) een invulling door eventuele sprekers en (live) muziek waarbij mijn geloofsovertuiging een onderdeel is door middel van specifieke muziek en/of gesproken woorden door een voorganger nl………………………………………………………………………………………… anders nl………………………………………………………………………………………… te bepalen door nabestaanden

10

Bijzonderheden bij een bijeenkomst in de aula van het crematorium Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging Wilsbeschikking

Paraaf:

Aan het einde van de afscheidsdienst    

blijft de kist staan daalt de kist klein stukje daalt de kist helemaal en wordt aan het zicht ontrokken te bepalen door nabestaanden

Overige wensen m.b.t. de afscheidsbijeenkomst (denk aan sprekers, muziek, wel/geen toespraken, teksten,etc) ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..

Vervoer Het vervoer naar begraafplaats/crematorium wil ik graag   

per rouwauto in de kleur zwart/grijs/wit anders nl……………………………………………………………………………… te bepalen door nabestaanden

Ik heb een speciaal verzoek t.a.v. de route van de rouwstoet nl………………………………………………………………………………………………… Dragen Ik wil graag dat mijn kist wordt gedragen/begeleid door    

familie vrienden officiële dragers van de vereniging anders nl………………………………………………………………………………..

11


Paraaf:

bloemen Mijn voorkeur is wel/geen bloemen Mijn voorkeur voor soort en kleur is………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..  te bepalen door de nabestaanden Condoleance Ik wil wel/geen gelegenheid geven voor condoleance    

  

thuis avond voor de uitvaart in uitvaartcentrum voor de afscheidsdienst na de afscheidsdienst/begrafenis o in de koffiekamer van het crematorium o in het uitvaartcentrum o elders nl………………………………………………… na de avondwake na de afscheidsdienst en begrafenis te bepalen door nabestaanden

Ontmoeten Na de uitvaart wil ik gelegenheid geven om samen te komen         

voor alle aanwezigen alleen voor genodigden te bepalen door nabestaanden in de kerk (indien mogelijk) thuis in uitvaartcentrum in de koffiekamer van het crematorium elders nl………………………………………………………………………………… te bepalen door nabestaanden

Ik wil graag dat het navolgende wordt aangeboden (denk aan koffie/thee, (fris)drank, jus d’orange, koekjes, cake, broodjes, soep) ………………………………………………………………………………………………………………………. 12


Paraaf:

Plaats voor extra toelichting en/of aantekeningen (Denk aan sfeer en vorm, teksten)

13


Paraaf:

Na de uitvaart Mijn wensen m.b.t. een grafmonument    

geen grafmonument wel grafmonument bestaand grafmonument te bepalen door nabestaanden

wensen m.b.t. vorm, materiaal, leverancier (vervolg)tekst etc. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Mijn wensen m.b.t. mijn as te bepalen door nabestaanden



Bijzetting



thuis in het binnencolumbarium van het crematorium



op begraafplaats



naam……………………………………………………………. in de woonplaats…………………gemeente………………..



in urnenmuur/columbarium



In/op bestaand familiegraf, grafnr………………………. o

ik ben zelf rechthebbende van dit graf en geef deze rechten door aan ………………………………………………………………………..

o



rechthebbende van dit graf is

 nieuw huur/familie urnengraf –kelder anderszins nl……………………………………………………………………………

14


Paraaf:

Verstrooiing    

op strooiveld begraafplaats op strooiveld van het crematorium op zee anderszins nl………………………………………………………………………………..

Een deel van mijn as mag wel/niet bewaard worden in één of meerdere sieraden bestemd voor de navolgende personen ……………………………………………………………………………………………….. Dankbetuiging Ik wil dat er wel/geen bedankkaarten worden verzonden  opmaak als de rouwkaart  met foto  anders nl…………………………………………………………………………...  te bepalen door nabestaanden Ik wil dat er wel/geen bedankadvertentie wordt geplaatst in de navolgende kranten …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Tekst voor de bedankkaartjes – advertentie …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 15


Paraaf:

Wilsbeschikking. Medemblikker Begrafenis- en Crematievereniging Breedstraat 26 te Medemblik

Recommend Documents