Werken in de hartrevalidatie Introductie video flp-7

Werken in de hartrevalidatie Introductie video flp-7

Studiehandleiding behorende bij de video:

“Werken als fysiotherapeut in een ziekenhuis op de cardiologieafdeling”

Beroepsopdracht van: Janneke Besseling, Simone Bruine de Bruin en Paula Dekker Hogeschool van Amsterdam Instituut fysiotherapie Amsterdam, Januari 2005

Werken in de hartrevalidatie Introductie video flp-7

Studiehandleiding behorende bij de video:

“Werken als fysiotherapeut in een ziekenhuis op de cardiologieafdeling”

Beroepsopdracht van: Janneke Besseling, Simone Bruine de Bruin en Paula Dekker Hogeschool van Amsterdam Instituut fysiotherapie Amsterdam, Januari 2005

Studiehandleiding Werken als fysiotherapeut in een ziekenhuis op de cardiologieafdeling

1 Inhoudsopgave 1 2 3 4 5

Inhoudsopgave ................................................................................................................2 Voorwoord......................................................................................................................3 Inleiding..........................................................................................................................4 Leerdoelen ......................................................................................................................5 Organisatie van leeractiviteiten .......................................................................................6 5.1 5.2

6

Voorbereidingsopdrachten .................................................................................................6 Verwerkingsopdrachten .....................................................................................................6

Organisatie van het ziekenhuis ........................................................................................7 6.1 6.2 6.3 6.4

7

Taken en organisatie ..........................................................................................................7 Opleiding...........................................................................................................................7 Omgang met emoties .........................................................................................................8 Van spoedeisende hulp naar poliklinische revalidatie .........................................................8

Pathologieën .................................................................................................................10 7.1 Patiëntengroepen .............................................................................................................10 7.2 Angina pectoris en acuut coronair syndroom....................................................................10 7.2.1 Symptomen en kenmerken...........................................................................................10 7.2.2 Etiologie......................................................................................................................11 7.2.3 Cijfers .........................................................................................................................12 7.2.4 Verloop voor behandeling in het ziekenhuis.................................................................12 7.3 Coronary Artery Bypass Grafting en Percutane Coronaire Interventie ..............................13 7.3.1 Behandeling medisch...................................................................................................13 7.3.2 Risico’s .......................................................................................................................15 7.3.3 Verloop en prognose....................................................................................................16 7.3.4 cijfers ..........................................................................................................................16

8

De patiënt .....................................................................................................................17 8.1 8.2

9

Een optimaal effectief hartrevalidatieprogramma .............................................................17 Stress als indirecte risicofactor voor hart- en vaatziekten..................................................17

Revalidatieproces..........................................................................................................20 9.1 9.2 9.3 9.4

10 11

Fases in hartrevalidatie ....................................................................................................20 Fysiotherapie zowel klinisch als poliklinisch....................................................................20 Inspanningsfysiologie: het effect van aërobe inspanning op het hart .................................21 Cardiorespiratoire aanpassingen van training ...................................................................22

Bronvermelding........................................................................................................23 Bijlage 1: Evaluatie studiemateriaal FLP-7 ...............................................................24

Janneke Besseling, Simone Bruine de Bruin en Paula Dekker

2


2 Voorwoord Deze studiehandleiding is geschreven door drie derdejaars studenten fysiotherapie in het kader van de beroepsopdracht. De opdracht bestaat uit het maken van een informatievideo en studiehandleiding waarin het specifieke werk en de werkomgeving van de fysiotherapeut in een regionaal ziekenhuis te zien is, op de afdeling cardiologie, zowel in klinische als poliklinische fase. De projectgroep heeft voor deze opdracht gekozen om kennis op te doen over het werken in het ziekenhuis op de cardiologie afdeling. De projectleden hadden nog geen ervaring met het werken in het ziekenhuis en vonden dit een uitdagende manier om kennis op te doen. De hoofdvraag die wij voor het uitvoeren van deze opdracht hebben gesteld luidt als volgt: Wat is de voorkennis die je nodig hebt om een video te kunnen maken over de werksetting van een fysiotherapeut in een algemeen ziekenhuis op de cardiologieafdeling? In deze handleiding is deze vraag uitgewerkt en geeft voorkennis over de fysiotherapeutische werksetting in het ziekenhuis op de cardiologieafdeling. Deze kennis is nodig om FLP-7 te starten en af te ronden. De video wordt aan het begin van FLP-7 aan de studenten getoond. Het is de bedoeling dat de studenten een algemeen beeld krijgen over de fysiotherapeutische werksetting op de cardiologieafdeling in een regionaal ziekenhuis. Deze handleiding bevat achtergrond informatie en enkele opdrachten voor het bekijken van de video. De video staat in de mediatheek met de titel: “Werken als fysiotherapeut in een ziekenhuis op de cardiologieafdeling”. Wij willen hierbij een aantal personen bedanken die ons tijdens deze opdracht hebben begeleid. Branca Schade voor de begeleiding tijdens het gehele project. Peter Claessen en Jolanda Leij: fysiotherapeuten van het Flevoziekenhuis in Almere die ons daar begeleid hebben en ervoor gezorgd hebben dat wij deze video konden opnemen. Tot slot de AV-dienst op de Tafelbergweg, voor het lenen van het materiaal, het beschikbaar stellen van de montageruimte en de hulp bij het monteren van de video. Veel plezier bij het lezen van de studiehandleiding en bij het bekijken van de video. Janneke Besseling Simone Bruine de Bruin Paula Dekker Januari 2005


3


3 Inleiding Zoals al in het voorwoord genoemd wordt de video aan het begin van FLP-7 aan de studenten getoond. De studenten zitten dan in het tweede leerjaar van de opleiding fysiotherapie. De context in FLP-7 is een algemeen ziekenhuis buiten Amsterdam. Door de afdeling fysiotherapie worden alle gebruikelijke afdelingen in het ziekenhuis bediend. Daarnaast wordt veel werk verricht in de polikliniek van het ziekenhuis. In het ziekenhuis speelt de behandeling van hart- en long patiënten een relatief grote rol, zowel klinisch als poliklinisch. De organisatie in deze specifieke werksetting krijgt in deze FLP-7 de nodige nadruk. Een belangrijk onderdeel voor de fysiotherapeut die werkt met patiënten op de cardiologie afdeling is hartrevalidatie. In deze studiehandleiding staat daarom de hartrevalidatie in een algemeen ziekenhuis centraal. De World Health Organization (WHO) omschrijft hartrevalidatie als: “Het geheel aan activiteiten dat nodig is om de onderliggende oorzaak van de ziekte gunstig te beïnvloeden en er bovendien voor te zorgen dat de patiënt in de best mogelijke fysieke, psychische en sociale conditie verkeert om naar de voor hem/haar normale plaats in de maatschappij terug te keren en deze te behouden.” (Bron: Revalidatie Commissie Nederlandse Hartstichting) De Amerikaanse Public Health Services hanteert een uitgebreidere definitie voor hartrevalidatie: “Hartrevalidatie bestaat uit samenhangende lange-termijn-programma’s, omvattende medische evaluatie, voorgeschreven oefeningen, beïnvloeding van cardiale risicofactoren, geven van counseling, voorlichting en advies; deze programma’s zijn ontworpen om de fysiologische en psychische gevolgen van de cardiale aandoening te beperken, het risico van plotselinge dood of nieuwe infarcten te verminderen, cardiale symptomen onder controle te houden, atherosclerotische processen te verminderen of tenminste te stabiliseren en ten slotte het psychosociale welbevinden en de deelname aan het arbeidsproces te bevorderen; de voorzieningen beginnen tijdens de opname in het ziekenhuis, ze worden gevolgd door een programma tijdens de poliklinische fase in de daaropvolgende 3 tot 6 maanden, daarna volgt een stadium van levenslang onderhoud waarin fysieke training en vermindering van risicofactoren worden bewerkstelligd in een situatie zonder of met minimale supervisie.” (Bron: Revalidatie Commissie Nederlandse Hartstichting) De revalidatiecommissie van de hartstichting sluit zich aan bij deze laatste definitie. Uit deze definitie blijkt duidelijk dat hartrevalidatie bestaat uit het aanbieden van multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, die de patiënt in staat stellen om zijn leefstijl aan te passen en zijn nieuwe leefstijl ook op langere termijn te handhaven. (Revalidatiecommissie Nederlandse Hartstichting) In deze studiehandleiding komen de volgende onderwerpen aan bod: de organisatie in een algemeen ziekenhuis, anatomie en fysiologie van het hart, enkele beschrijvingen van pathologieën waarbij hartrevalidatie bewezen effectief en zinvol is, de cardiologische patiënt en het revalidatieproces. Er is een voorbereidingsopdracht en een verwerkingsopdracht die de studenten helpen de bekeken informatie van de video te verdiepen.


4


4 Leerdoelen In dit hoofdstuk worden de leerdoelen opgesomd die de student na het bekijken van de video en het doorlopen van de studiehandleiding heeft moeten behalen. Na het lezen van de studiehandleiding en het bekijken van de video heeft de student kennis en inzicht in:  De anatomie en fysiologie van het hart  De volgende pathologieën en interventies: angina pectoris, acuut coronair syndroom, perctuane coronaire interventies en coronaire artery bypass grafting  Emotionele aspect van de patiënt en fysiotherapeut met betrekking tot een cardiaal accident.  Vaardigheden die de fysiotherapeut moet bezitten ten aanzien van hartrevalidatie  Organisatie in een algemeen ziekenhuis  Opleiding en nascholing die nodig zijn voor het geven van hartrevalidatie


5


5 Organisatie van leeractiviteiten Dit hoofdstuk bevat opdrachten: voorbereidings- en verwerkingsopdrachten. Deze zijn bedoeld om eerder opgedane kennis te herhalen en nieuwe kennis te verwerven en te verwerken. De verwerkingsopdrachten moeten besproken worden met de feedback docent.

5.1

Voorbereidingsopdrachten

1. Bereid de anatomie en fysiologie van het hart voor. Je kunt dit vinden in:  Berg, F. (redactie), Toegepaste fysiologie deel 2. (2001), Utrecht: uitgeverij Lemma BV Hoofdstuk 3.3 en 3.4  Bernards, J.A. Bouwman L.N. Fysiologie van de mens. (1988), Utrecht / Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema Hoofdstuk 13  Fox, E.L. Bowers, R.W. Foss, M.L. Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie. (1997), Maarssen: Elsevier / De Tijdstroom Hoofdstuk 10, 11 2. Studiehandleiding lezen 3. Video kijken

5.2

Verwerkingsopdrachten

Schrijf een klinische behandeling uit voor een patiënt met een hartinfarct en bespreek deze met je feedback docent.


6


6 Organisatie van het ziekenhuis Binnen het ziekenhuis werkt de fysiotherapeut met verschillende disciplines samen en heeft verschillende taken. Wil je als fysiotherapeut in een ziekenhuis werken moet je specifieke vaardigheden en competenties bezitten die in een bijscholing worden eigen gemaakt. Je moet als fysiotherapeut op de cardiologie afdeling om kunnen gaan met emoties van de patiënten en met eigen emoties. Een patiënt heeft al een heel traject moeten volgen voordat hij bij de fysiotherapeut komt en moet nog een heel revalidatie proces volgen.

6.1

Taken en organisatie

In een algemeen ziekenhuis is het bijna altijd zo dat de afdeling fysiotherapie alle gebruikelijke afdelingen in het ziekenhuis bedient. De fysiotherapeut heeft een aantal klinische patiënten onder zijn hoede, die hij dagelijks bezoekt. Sommige patiënten ziet hij zelfs meerdere malen per dag. Als de patiënt erg zwak is en niet mobiel (vanwege apparatuur, infuus etc.) zal hij op bed behandeld worden. Als de patiënt al in een verder stadium is zal hij naar de afdeling fysiotherapie toe komen of worden gebracht. Zodat ook behandeling met apparatuur kan worden ingezet (fietsergometer, loopband). Sommige patiënten komen na ontslag uit het ziekenhuis ook naar de afdeling fysiotherapie in het ziekenhuis toe. Dit is poliklinische revalidatie en zien we ook terug bij hartpatiënten. In deze studiehandleiding willen we ingaan op de taken van de fysiotherapeut in een algemeen ziekenhuis. De fysiotherapeut heeft de volgende taken : De fysiotherapeut als behandelaar:  Diagnosticeren en behandelplannen opstellen  Individuen en groepen behandelen  Evalueren en verslagleggen De fysiotherapeut als voorlichter en preventiewerker:  Voorlichten aan groepen  Preventie realiseren  Ondernemen, leiding geven en beheren De fysiotherapeut als beroepsontwikkelaar:  Eigen professionalisering  Bijdragen aan de professionalisering van de organisatie  Bijdragen aan de professionalisering van het beroep / de beroepsgroep De fysiotherapeut werkt met de volgende disciplines samen: cardiologen, revalidatieartsen, huisartsen, bedrijfsartsen, inspanningsfysiologen, verpleegkundigen, diëtisten, psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, bewegingsagogen en ergotherapeuten.

6.2

Opleiding

De KNGF-richtlijn zegt het volgende over de opleidingseisen van de fysiotherapeut die werkzaam is op de hartrevalidatie. De fysiotherapeuten die betrokken zij bij hartrevalidatie hebben kennis en vaardigheden zoals in de “richtlijnen hartrevalidatie 1995/1996” staan vermeld en hebben de aantekeningen “fysiotherapie bij hartrevalidatie verkregen” (onder auspiciën van Nederlandse vereniging voor fysiotherapie bij hart- en vaatziekten/NvFH). Verwacht wordt dat de fysiotherapeut kennis en vaardigheden heeft in gedragsoriënterende principes, het methodisch voorlichten van de patiënt, het begeleiden en sturen van groepen en in het gedifferentieerd aanbieden en sturen van bewegingsactiviteiten. Patiënten kunnen binnen dezelfde groep werken aan verschillende subdoelen door middel van dezelfde of andere activiteiten. De fysiotherapeut moet hier op kunnen inspelen. Voor fysiotherapeuten die werkzaam zijn in een ziekenhuis of revalidatiecentrum waar hartpatiënten worden begeleid in een revalidatieprogramma is er een cursus van het NPI: fysiotherapie bij hartrevalidatie. Janneke Besseling, Simone Bruine de Bruin en Paula Dekker

7


Leidraad in de cursus is het onderzoek en de behandeling van patiënten met coronairlijden aan de hand waarvan zowel de klinische als de poliklinische fysiotherapeutische begeleiding worden belicht. Mobilisering, ontspanning en sport en spel krijgen ruime aandacht. Daarnaast zullen de voor fysiotherapeuten belangrijke aspecten ten aanzien van begeleiding van operatiepatiënten belicht worden. Om op adequate wijze hartpatiënten te begeleiden is het noodzakelijk voldoende kennis te hebben van inspanningsfysiologie, cardiologie en psychologie. Deze thema’s komen uitvoerig aan de orde. Tevens zullen onderwerpen besproken worden als communicatie, het begeleiden van groepen, multidisciplinaire samenwerking, voorlichting en werkhervatting. Uiteraard is deze cursus gebaseerd op de rapporten 'Hartrevalidatie op maat', 'Richtlijnen voor Hartrevalidatie deel 1 en 2' (NHS) en op de speciaal voor fysiotherapeuten ontwikkelde richtlijnen voor hartrevalidatie (KNGF). Het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsconcept vormt een rode draad van de cursus. De inhoud van de cursus wordt mede bewaakt door de Contactcommissie waarin zitting hebben twee fysiotherapeuten uit de NVFH en twee cardiologen namens de Nederlandse Hartstichting. Het is belangrijk als fysiotherapeut kennis te hebben van de verschillende cardiale accidenten om een juiste behandeling voor de patiënt op te kunnen stellen. Je moet rekening houden de beperkingen van de patiënt na het doormaken van een cardiaal accident. Verder is het van belang de symptomen te herkennen wanneer er bijvoorbeeld een recidief optreed. Je moet kennis hebben van het handelen in een noodsituatie. Je moet kennis hebben van de reanimatie (hartmassage en beademen).

6.3

Omgang met emoties

Na een cardiaal accident kunnen vele emoties naar boven komen. De patiënt kan het accident ervaren als een ingrijpende en angstige gebeurtenis. De patiënt kan angstig geweest zijn om te sterven. Tijdens de revalidatie na het accident kan er spraken zijn van inspanningangst. Omdat de hartbelasting bij inspanning is verhoogd kan de patiënt bang zijn voor een recidief optreden van een cardiaal accident. Er kan onbegrip en/of verwarring bij de patiënt ontstaan door het (recidief) optreden van een cardiaal accident ondanks dat de persoon zich volledig aan de leefregels hield. Je krijgt dus te maken met verschillende emoties van patiënten die een cardiaal accident hebben ondergaan. Het is belangrijk dat jij als fysiotherapeut een luisterend oor kunt bieden aan de persoon. Wel moet je goed beseffen dat je een fysiotherapeut bent en geen psycholoog. Wanneer de emoties een probleem vormen voor de patiënt zelf of voor de behandeling dan zou het verstandig kunnen zijn de patiënt hiervoor door te sturen naar bij voorbeeld een psychosomatische fysiotherapeut of een psycholoog. Je moet niet alleen kunnen omgaan met de emoties van jou patiënten maar ook met jouw eigen emoties. Als je als fysiotherapeut gaat werken op de cardiologie afdeling in een ziekenhuis, moet je ervan bewust zijn dat er patiënten kunnen sterven. De ene dag ben je met de patiënt aan het revalideren, de dag erna kom je aan bij een leeg bed. Als therapeut is moet alert zijn op de non-verbale communicatie van patiënten om tijdig in te kunnen ingrijpen wanneer het dreigt mis te gaan tijdens het revalidatie programma. Om deze kans zo klein mogelijk te houden moet je dus goed op de non-verbale communicatie van de patiënten letten en moet je gegevens als; saturatie, hartfrequentie en het ervaren van klachten tijdens de inspanning, vermoeidheid en dyspneu (d.m.v. bijvoorbeeld de Borg schaal) goed bijhouden voor, tijdens en na de inspanning. Als fysiotherapeut in het ziekenhuis moet je bij een bepaald aantal patiënten per dag langs. Meestal worden hier geen vaste tijden voor afgesproken met de patiënten waardoor het kan voorkomen dat de patiënt net aan het eten is of onderzocht wordt. Hierdoor moet je als fysiotherapeut erg flexibel zijn en over improvisatie vermogen beschikken.

6.4

Van spoedeisende hulp naar poliklinische revalidatie

De meeste hartpatiënten komen binnen op de spoedeisende hulp. Daar wordt bekeken wat er aan de hand zou kunnen zijn en zonodig eerste hulp verleend. Vanuit de spoedeisende hulp wordt dan beslist waar de patiënt naar toe gaat. Indien de toestand ernstig is, kan de patiënt eerst naar de shockroom


8


gebracht worden. Daar kan gereanimeerd worden en bij een eventuele ritmestoornis staat apparatuur voor defibrillatie klaar. Daarna wordt er beslist of de patiënt naar de intensive care gaat of dat de patiënt wordt opgenomen op de afdeling hartbewaking. Indien er een medische ingreep nodig is die niet in het desbetreffende ziekenhuis zelf kan worden uitgevoerd (bijvoorbeeld een percutane coronaire interventie (dotteren) of coronary atery bypass grafting (omleidingoperatie) wordt de patiënt overgebracht naar een ziekenhuis die deze ingrepen wel uitvoert. Voor deze ingrepen zijn namelijk specialistische apparatuur en een gespecialiseerd team nodig. Een patiënt wordt van de intensive care ontslagen wanneer de vitale functies zonder ondersteuning stabiel zijn en er geen intensieve bewaking en of behandeling meer nodig is. De afdeling cardiologie bestaat eigenlijk uit twee subafdelingen. Één afdeling is met hartbewaking en de andere afdeling is een verpleegafdeling. De patiënten die op de hartbewaking liggen, worden 24 uur per dag bewaakt door gespecialiseerde verpleegkundigen. Dit gebeurt via monitoren in de coronary care unit. Onder andere het hartritme en de bloeddruk (via een ECG) worden bekeken. Meestal is de opname op de coronary care unit 24 uur. Als de hartslag en bloeddruk stabiel zijn geworden beslist de cardioloog of de patiënt overgebracht kan worden van de hartbewaking naar de verpleegafdeling cardiologie. De patiënt wordt daar niet meer continu bewaakt door monitoren, maar wel steeds gecontroleerd. Ook vinden er onderzoeken plaats (bijvoorbeeld een inspanningstest). Op het moment dat de patiënt van de coronary care unit naar de verpleegafdeling cardiologie gaat wordt er door de cardioloog een verwijzing fysiotherapie geschreven. De opname op de verpleegafdeling cardiologie duurt ongeveer 4 dagen. Tijdens deze dagen komt de fysiotherapeut bij de patiënt langs. Deze klinische revalidatie houdt in dat de patiënt klaar wordt gemaakt om met ontslag te gaan. Er worden dan ADL-vaardigheden geoefend. Daarnaast wordt de hulpvraag van de patiënt behandeld. Als de patiënt bijvoorbeeld thuis trappen moet lopen dan zal dit tijdens de klinische revalidatie geoefend worden. Waneer de hartpatiënten uit het ziekenhuis ontslagen zijn, kan er gestart worden met poliklinische hartrevalidatie. In de poliklinische hartrevalidatie wordt er gewerkt aan de terugkeer in de maatschappij. Dit wordt gedaan middels voorlichting en sport & spel activiteiten.


9


7

Pathologieën

Bij het maken van de informatievideo heeft de projectgroep zich afgevraagd welke cardiologische aandoeningen er behandeld worden door een fysiotherapeut in een algemeen ziekenhuis. Omdat dit veel verschillende pathologieën zijn hebben zij besloten om alleen die aandoeningen uit te zoeken waarbij op grond van literatuur gesteld kan worden dat bij deze patiëntengroepen het bewijs geleverd is dat hartrevalidatie zinvol en effectief is. Dit in het kader van Evidence Based handelen. Vanuit de richtlijn hartrevalidatie 2004 bleken de volgende 4 patiëntengroepen in aanmerking te komen: status na Acuut Coronair syndroom: ACS (waaronder Myocard infarct), status na Coronary Artery Bypass Grafting: CABG operatie, status na Percutane Coronaire Interventie: PCI en patiënten met angina pectoris.

7.1

Patiëntengroepen

Zoals blijkt uit bovenstaande inleiding is voor 4 patiëntengroepen op grond van literatuur gesteld dat bij deze patiëntengroepen het bewijs geleverd is dat hartrevalidatie zinvol en effectief is. Patiënten met coronairlijden vormen de grootste groep die verwezen wordt voor poliklinische hartrevalidatie. Voor het bewegingsprogramma (dat zo nodig aangevuld wordt met specifieke psychosociale interventies en leefstijlinterventies) komen daarnaast ook in aanmerking:  patiënten met hartfalen;  patiënten met een aangeboren hartafwijking;  patiënten die een harttransplantatie hebben ondergaan;  patiënten die een hartklepoperatie hebben ondergaan;  patiënten die een ICD (Inplantabele Cardioverter Defibrillator) of een pacemaker hebben gekregen;  patiënten met (gecureerde) ritmestoornissen;  patiënten met atypische thoracale pijnklachten (hartneurose). Van deze patiëntengroepen is niet aangetoond door middel van literatuuronderzoek dat hartrevalidatie effectief en zinvol is. In deze studiehandleiding willen we het met name achtergrond informatie geven over de vier “aandoeningen” genoemd in de inleiding. Dit zijn status na acuut coronair syndroom (waaronder myocard infarct), status na coronary artery bypass grafting, status na percutane coronaire interventie, en patiënten met angina pectoris. We starten met de uitleg van angina pectoris en het acuut coronair syndroom. Daarna volgt een stuk over de behandeling van angina pectoris en het acuut coronair syndroom.

7.2

Angina pectoris en acuut coronair syndroom

7.2.1 Symptomen en kenmerken Angina pectoris is op te delen in stabiele angina pectoris klachten en instabiele angina pectoris klachten. Het begrip acuut coronair syndroom omvat zowel het acute myocardinfarct als instabiele angina pectoris. Bij stabiele angina pectoris is er een onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, drukkend, beklemmend of samensnoerend gevoel. Het treedt vooral op bij inspanning, emotie, overgang van warmte naar koude en na zware maaltijden. Angina pectoris wordt meestal achter het borstbeen gevoeld. Bij sommige patiënten stralen de (pijn)klachten uit naar kaak, schouder, rug of arm. Anderen, bijvoorbeeld diabetespatiënten of ouderen, klagen uitsluitend over dyspneu of vermoeidheid. De pijn komt doordat het hart te weinig zuurstof krijgt. De klachten verdwijnen binnen een kwartier na eliminatie van de uitlokkende factor of binnen 5 minuten na toediening van een nitraat onder de tong. Het klachtenpatroon treedt bij herhaling op bij dezelfde inspanning of bezigheid. De pijn lijkt op die bij een acuut myocard infarct maar is minder


10


hevig. Als de klachten niet (meer) voorspelbaar zijn voor de patiënt, spreekt men van instabiel angina pectoris. Indien de klachten in rust bestaan, zijn ze door de huisarts niet met zekerheid te onderscheiden van die bij een acuut myocard infarct. Angina pectoris wordt wereldwijd ingedeeld in klassen naar het niveau van inspanning waarbij klachten optreden. De classificatie van de New York Heart Association (NYHA) (richtlijn hartrevalidatie 2004) luidt: klasse 1: geen klachten of alleen klachten bij te zware inspanning; klasse 2: in het dagelijks leven geen klachten, maar wel bij flinke inspanning; klasse 3: klachten bij normale dagelijkse activiteiten; klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust. Onder instabiele angina pectoris wordt verstaan:  angina pectoris in rust;  ernstige of frequente angina pectoris korter dan twee maanden bestaand;  angina pectoris waarbij de klachten duidelijk vaker (meer dan drie episodes per dag), ernstiger (dat wil zeggen optreedt bij normale dagelijkse activiteiten), langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen (ondanks rust en nitraten toedienen onder de tong);  angina pectoris die optreedt binnen twee weken na een acuut myocardinfract of binnen twee weken na een percutane coronaire interventie.  wat ernst betreft toenemend van klasse 1 naar ten minste klasse 3 (volgens de New York Heart Association (NYHA)); De oorzaak van instabiele angina pectoris is meestal een ruptuur van een plaque of een erosie, wat leidt tot activering van de trombocyten, met als resultaat een gedeeltelijke of totale afsluiting van de coronairarterie. Afhankelijk van de ernst, duur en uitgebreidheid van de opgetreden myocardischemie ontstaat instabiele angina pectoris of een acuut myocardinfarct (kortom: een acuut coronair syndroom). Zie voor verdere uitleg stukje etiologie. Het acute myocardinfarct kan verschillende klachten en symptomen veroorzaken. De meest voorkomende klacht is een acuut ontstaand, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen 5 minuten na toediening van een nitraat onder de tong. Deze ischemische pijn lijkt qua karakter op de symptomen van angina pectoris, maar is doorgaans heviger. In typische gevallen is de pijn centraal op de borst gelokaliseerd. De pijn straalt vaak uit naar de linker, soms naar de rechter arm of beide armen, maar ook naar de schouders, hals, kaak, schouderbladen of bovenbuik. De pijn gaat nogal eens gepaard met vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid of braken. De pijn ontstaat meestal in rust. Als de pijn tijdens inspanning begint, zakt ze niet af bij het staken van de activiteit. Een acuut myocardinfarct treedt relatief vaak op in de vroege ochtenduren. Bij een hartinfarct komen CKMB enzymen vrij en komen in het bloed. Aan de CKMB waarde in het bloed kan de cardioloog zien hoe zwaar de hartinfarct is. Is de CKMB waarde <50 spreekt men van een klein infarct, >50 spreekt men van een volwassen infarct. Wanneer de CKMB waarde in het bloed weer goed is gaat de patiënt naar de verpleeg afdeling.

7.2.2

Etiologie

Angina pectoris klachten en het acute myocardinfarct worden veroorzaakt door vernauwingen in de coronairen van het hart. Vernauwingen in de kransslagaders worden gevormd door artherosclerose. De oorzaak van artherosclerose is nog steeds onbekend. Er zijn echter wel een aantal factoren die het risico op artherosclerose verhogen: hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, roken, gebrek aan beweging, voeding met veel verzadigd vet, fors overgewicht (20 tot 60 % boven de Quetelet norm) en langdurige stress. Deze factoren zijn beïnvloedbaar door een gezonde leefstijl te hebben. Niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn erfelijke aanleg, leeftijd en geslacht.


11


7.2.3 Cijfers Hart- en vaatziekten spelen een belangrijke rol in de sterfte en invaliditeit op jongere leeftijd. Één op de drie mannen en één op de vijf vrouwen overlijden voor hun 65ste door de gevolgen van hart- en vaatziekten. De toegenomen verbeteringen op technologisch en medisch gebied hebben geleid tot een langere levensduur van patiënten met hartziekten (ook op hogere leeftijd) in de afgelopen 20 jaar. Het meest sprekende voorbeeld is de afname in mortaliteit door de verbeterde behandeling van het acute myocardinfarct. De mortaliteit van het acute myocardinfarct die in de jaren 60 boven de 25% was, is op dit moment gedaald tot beneden de 10%. Ook de groeiende belangstelling voor een gezonde leefstijl zorgt dat de mortaliteit van het acute myocardinfarct is gedaald. Op basis van vijf huisartsenregistraties werd de incidentie van het myocardinfarct in Nederland in 2000 geschat op 2,5 per 1000 voor mannen en 1,4 per 1000 voor vrouwen. De incidentie neemt met de leeftijd sterk toe, zowel bij mannen als bij vrouwen, vooral als ze ouder zijn dan 65 jaar. Op hogere leeftijd neemt het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen af. De incidentie van angina pectoris is in de huisartspraktijk ongeveer 4 en de prevalentie 15 tot 20 per 1000 patiënten per jaar is. Bij mannen is de incidentie hoger dan bij vrouwen. De incidentie neemt sterk toe zowel bij mannen als bij vrouwen boven de 65 jaar (NHG standaard angina pectoris). Belangrijke primaire doodsoorzaken; regionaal onderwerpen

doodsoorzaken Ziekten van hart en vaatstelsel Totaal Ziekten van de kransvaten ziekten van kransvaten Totaal Acuut Overige ziekten hartziekten van de infarct van de kranskransvaten vaten Geslacht Leeftijd Regio’s Periode Absoluut 51 315 20 560 15 260 5 305 Totaal Totaal Nederland 1996 mannen alle 49 760 19 355 14 275 5 080 1997 en leeftijden 49 825 19 110 14 100 5 010 1998 vrouwen 49 595 18 305 13 460 4 845 1999 49 190 17 445 12 960 4 485 2000 47 645 16 600 11 895 4 700 2001 47 990 15 970 11 485 4 495 2002 46 945 15 535 11 295 4 240 2003 Figuur 1. © Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 2004-12-20

Overige hartziekten

11 895 11 650 11 995 12 355 12 865 12 075 12 520 12 700

Hersen Vaatletsels

12 235 12 150 12 105 12 405 12 180 11 890 12 225 11 465

Overige ziekten van hart en vaatstelsel

6 625 6 610 6 610 6 525 6 695 7 080 7 275 7 240

7.2.4 Verloop voor behandeling in het ziekenhuis De factor tijd is van essentieel belang voor de prognose van hartpatiënten. Patiënten met een acuut myocardinfarct lopen in het eerste uur na het begin van de symptomen een groot risico op plotselinge dood ten gevolge van ventrikelfibrilleren. De prognose van de patiënt is beter naarmate de behandeling eerder wordt gestart. Snel herstel van de bloedstroom door de kransslagader kan uitgebreide myocard necrose voorkomen. In Nederland wordt slechts een derde van de patiënten met een acuut myocardinfarct binnen 2 uur na het ontstaan van het myocardinfarct behandeld. De grootste vertraging wordt veroorzaakt door de patiënt zelf, maar ook bij de huisarts, in het ziekenhuis en in mindere mate bij de ambulancedienst kan vertraging ontstaan. In afwachting van de ambulance geeft de huisarts na anamnese en lichamelijk onderzoek onder meer een oplaaddosis acetylsalicylzuur en zo nodig pijnbestrijding. Vervolgens wordt, indien mogelijk, zo spoedig mogelijk door de ambulanceverpleegkundigen een ECG gemaakt. De uitslag daarvan bepaalt mede het beleid. Beoordeling van het ECG vindt plaats door een daartoe bekwame ambulanceverpleegkundige (eventueel een bekwame huisarts) of, nadat het ECG is doorgeseind, door de cardioloog.


12


7.3

Coronary Artery Bypass Grafting en Percutane Coronaire Interventie

7.3.1 Behandeling medisch Eén of meer vernauwingen in de kransslagaders hoeven op zichzelf geen probleem te zijn. Belangrijk is dat het hart van voldoende zuurstof voorzien blijft. Medicijnen kunnen ervoor zorgen dat het hart minder zuurstof nodig heeft ofwel voorkomen wordt dat de kransslagaders verder vernauwd raken. Deze medicijnen zijn in groepen onder te verdelen: bètablokkers, nitraten, calciumantagonisten, antistolling, cholesterol verlagende medicijnen. Wanneer bij iemand de kransslagaders zo vernauwd zijn dat medicijnen niet voldoende helpen kan een hartcatherisatie helpen bij het bepalen van een verdere behandeling. Een cardioloog kan de vernauwing opheffen via een dotter- of stentbehandeling (PCI), dit gebeurt vaak wanneer er maar één kransslagader vernauwd is (vijftig tot zeventig procent). Wanneer er meerdere vernauwingen zijn, veel last van pijn op de borst wanneer de patiënt zich weinig inspant dan kiest de cardioloog voor een bypassoperatie. Percutane Coronaire Interventie (PCI) PCI staat voor percutane coronaire interventie. Hier wordt ook wel een dotterbehandeling mee bedoeld. Andere namen voor de dotterbehandeling zijn ballondilatatie of PTCA. Dilatatie betekent letterlijk: optrekken, wijder maken. PTCA staat voor percutaan (via de huid) transluminale (via de binnenkant van het bloedvat) coronair (de kransslagader betreffend) angioplastiek (plastische operatie aan bloedvaten). Ballondilatatie is het verwijden van de vernauwde plek in de kransslagader door het opblazen van het ballonnetje dat in de slagader geschoven wordt. Het ballonnetje is 1 tot 4 cm lang en heeft, als het is opgeblazen een doorsnede van 1,5 tot 5 mm. De plaque wordt platgedrukt zodat het bloed weer normaal kan stromen. Door het opheffen van de vernauwing komt de doorbloeding van de hartspier weer beter op gang. Bij een dotter- of stentbehandeling wordt eerst een hartkatheterisatie uitgevoerd. Via de arm, de lies of de pols wordt onder plaatselijke verdoving een dun slangetje, de geleidekatheter, in de slagader gebracht, en opgeschoven naar het hart. Via de katheter wordt contrastvloeistof ingespoten. Plaatselijk geeft dat een warm gevoel, dat na korte tijd verdwijnt. De contrastvloeistof maakt dat de kransslagader met behulp van röntgenstralen op het beeldscherm zichtbaar wordt gemaakt en de vernauwing wordt opgespoord. Zodra de plaats van de vernauwing precies is bepaald, wordt door de geleidekatheter een flinterdunne slappe, metalen draad ingebracht. Bij een dotterbehandeling wordt dan over die draad binnen de eerste katheter een tweede, nog dunnere katheter opgeschoven. Dit is de ballonkatheter die eindigt in een langgerekt ballontje. Als de ballon zich op de plaats van de vernauwing bevindt wordt hij een aantal seconden of minuten opgeblazen. Tijdens het opblazen van de ballon wordt de kransslagader heel even helemaal afgesloten. Dan is de pijn van angina pectoris te voelen. Door het opblazen wordt de vernauwing weggeperst. De slagader wordt op die plaats wijder gemaakt. Dit moet enkele malen gebeuren. De cardioloog kan het resultaat direct beoordelen. Het kan door het inspuiten met contrastvloeistof zien of de vernauwing minder is geworden en misschien helemaal is verdwenen. De cardioloog kan ook andere technieken gebruiken. Soms is dat een klein diamanten schuurbolletje, een soort freesje. Soms ook een draaiend mesje of laserlicht. Hiermee wordt de plaque in de kransslagader van binnenuit verwijderd. De kleine plaquedeeltjes worden met de bloedstroom afgevoerd. Soms kan de cardioloog beslissen een stent aan de brengen. Dit is een gaasje die de kransslagader openhoudt. Stents zijn heel kleine cilindertjes van gaas, metaal of kunststof, te vergelijken met ballpointveertjes. Sommige soorten zijn bekleed met een stollingwerende stof. Figuur 2: stent (http://www.harthosp.org)


13


Ze kunnen worden ingebracht aan de binnenkant van een kransslagader om te voorkomen dat een opgerekt stukje zich opnieuw vernauwt. Loszittende flarden van de plaque worden op die manier vastgedrukt. Ook een stent wordt via een katheter in een kransslagader gebracht. Er bestaan twee verschillende soorten stents. De ene wordt met behulp van een dotterballon tot de juiste maat opgerekt, de andere neemt uit zichzelf de goede maat aan. Na een gewone dotterbehandeling blijft er niets achter in het lichaam. Een stent is een lichaamsvreemd voorwerp dat in het lichaam achter blijft en zijn werk na de behandeling blijft doen. Tijdens een dotterbehandeling kan door het opblazen van de ballon een klein stukje van de binnenbekleding van de kransslagader losraken of opstropen. Zo raakt de doorstroming van het bloed opnieuw belemmerd. Als dit gebeurt tijdens de behandeling, wordt de ballon eerst opnieuw opgeblazen. Door dat losrakende stukje opnieuw tegen de binnenwand van de kransslagader te drukken kan het vanzelf blijven plakken. Wanneer dat niet lukt kan de cardioloog een stent inbrengen via de katheter. Sommige vernauwingen in kransslagaders hebben de neiging spontaan terug te veren zodat opnieuw een vernauwing ontstaat. Ook daartegen kan een stent bescherming bieden. Afhankelijk van de plaats en de aard van de vernauwing kan de cardioloog besluiten dat het plaatsen van een stent de voorkeur heeft boven een dotterbehandeling, vaak gebeurt dit echter in combinatie. Wanneer een stent wordt aangebracht zit aan het eind van de ballonkatheter de stent zelf, om het ballontje heen. Het ballontje wordt opgeblazen en de stent blijft achter, vastgedrukt tegen de binnenwand van de kransslagader. Voor de dotterbehandeling is een kortdurende ziekenhuisopname nodig, gemiddeld 1 tot 2 dagen. Soms gebeurt het ook poliklinisch. Na de behandeling wordt de patiënt weer teruggebracht naar de afdeling, waar de patiënt ongeveer zes uur plat in bed moet blijven liggen. De patiënt krijgt instructies van de verpleegkundige over de gewenste bedrust. De patiënt mag na het onderzoek onmiddellijk weer eten en drinken. Het is belangrijk, dat de patiënt na het onderzoek veel drinkt, zodat de patiënt de contrastvloeistof snel kwijtraakt. Coronary Artery Bypass Grafting Omleidingoperaties kunnen in principe overal in het lichaam worden uitgevoerd. Ook een slagader in het been kan bijvoorbeeld vernauwd zijn en een omleiding nodig hebben. Een bypassoperatie van een vernauwde kransslagader noemt men in de medische taal een coronaire bypass. De wetenschappelijke naam is coronary artery bypass grafting. Bij een bypass operatie wordt de vernauwing zelf, ongemoeid gelaten. Een ander bloedvat wordt gebruikt om het bloed om te vernauwing heen te leiden. Dit andere bloedvat wordt ergens anders uit het lichaam gehaald. De linker- of rechter borstbeenslagader (a. thoracica interna) is daarvoor heel geschikt. Ook kan gebruik worden gemaakt van aders uit de benen. In de benen lopen veel aders parallel waardoor er goed één gemist kan worden. Één ader wordt uit het been gehaald en vervolgens bij het hart geplaatst. Het ene uiteinde wordt vastgemaakt aan de aorta en het andere aan de kransslagader vlak na de vernauwing. Bij meerdere vernauwingen wordt er een combinatie gemaakt van verschillende aders uit het lichaam. De operatie duurt drie tot 4 uur. De chirurg kan op twee plaatsen toegang maken tot het hart:  Het openen van de borstkas overlangs, door het sternum heen (sternotomie), dit gebeurt meestal als er op meer dan één plaats een omleiding moet worden gemaakt.  Een opening tussen de ribben, dit geeft een kleinere wond en wordt gebruikt als er slechts één omleiding hoeft te worden gemaakt en deze vernauwing in de kransslagader bevindt aan de voorof achterkant van het hart. De operatie kan op een stilgelegd of kloppend hart worden uitgevoerd. Janneke Besseling, Simone Bruine de Bruin en Paula Dekker

14


7.3.2 Risico’s Bij 95% van de patiënten die een dotter- of stentbehandeling ondergaan lukt het een vernauwing in de kransslagader op te heffen. Bij 5% lukt het dus niet. Het kan gebeuren dat er tijdens de behandeling met spoed opnieuw gedotterd moet worden, eventueel op een andere plaats in de kransslagader. De vernauwing kan ook blijven terugveren. Als ook een stentbehandeling niet mogelijk is of niet de oplossing geeft is meestal toch een bypassoperatie nodig. De risico’s bij een dotterbehandeling zijn even groot als bij een bypassoperatie. Aan alle behandelingen zijn risico’s verbonden. In getallen uitgedrukt is de kans van 0,2 tot 5 procent dat de patiënt aan een dotter- of stentbehandeling overlijdt; een minimale kans. De kans dat een stukje ‘plaque’ tijdens de behandeling in de bloedbaan terechtkomt en een herseninfarct veroorzaakt is net zo minimaal. Bij 64% van de mensen komt geen enkele complicatie voor. Er kunnen tijdens of na een dotterbehandeling complicaties optreden:  Er kan een allergische reactie op het contrastmiddel ontstaan, wanneer de patiënt overgevoelig blijkt te zijn voor jodium. Wanneer de patiënt bekend is met deze overgevoeligheid, moet dit van te voren gemeld worden. Er kan dan rekening mee worden gehouden en er kan tijdig voor het onderzoek een bepaalde medicijnen toedient worden.  Ondanks het drukverband kan het gebeuren dat het gaatje in het bloedvat weer opengaat en er een bloeding in de lies optreedt. Hiervoor is behandeling noodzakelijk, dit kan door langdurig afdrukken onder echocontrole of door inspuiten van een bloedstollend middel. Heel zelden is zelfs een operatie nodig, waarbij het gaatje dichtgehecht wordt.  Er kan een bloedpropje (trombus - embolie) in een bloedvat in het been komen. Het is dan soms noodzakelijk de patiënt snel te opereren om het bloedpropje te verwijderen.  Daarnaast kan na het onderzoek een blauwe plek ontstaan in de lies. Dit is vervelend voor de patiënt, maar het trekt na verloop van tijd vanzelf weg. Enkele risico’s van de bypassoperatie zijn: het hart kan gaan defibrilleren, hartstilstand, een plotseling hartinfarct, disfunctioneren van de nieren, pneumonie, maag- darmproblemen, aanwezigheid van transsudaat pleuravocht, koorts en wondpijn. Daarnaast kunnen als gevolg van de hartchirurgie, veranderingen in de longen ontstaan. Deze veranderingen komen voor bij alle patiënten en kunnen samen met een aantal risicofactoren leiden tot postoperatieve longcomplicaties. In de longen kunnen als gevolg van hartchirurgie veranderingen optreden in het longvolume, de gaswisseling en in het reinigingmechanisme. Algemene preoperatieve risicofactoren  Leeftijd ouder dan 60 jaar  gewicht 20-60% boven Quetelet index  roken meer dan 20 packjaren (20 jaar, 1 pakje per dag)  longaandoeningen vitale capaciteit minder dan 50 % voorspelde waarde, FEV1 kleiner dan 450 ml of minder dan 50% van de voorspelde waarde, hypercapnie (PCO2 groter dan 6 KPa  voedingstoestand gemeten met ASA score (hoe hoger de score hoe meer risico) 5 puntsschaal  een preoperatieve opname van langer dan 7 dagen. Peri-operatieve risicofactoren  narcose/aneasthesie: meer dan 4 uur  hartoperatie: aansluiting op hartlongmachine, en technische chirurgische factoren (bv openen pleura-bladen geven verhoogt risico. Post-operatief  meer dan 24 uur nabeademing  postoperatieve pijn


15


 mobilisatie en vaak wisselen van houding is erg belangrijk in het voorkomen en behandelen van longcomplicaties  andere complicaties zoals: bloedingen, infecties etc.

7.3.3 Verloop en prognose Als alles er goed uitziet gaat de patiënt naar de verpleegafdeling. Soms blijven de buisjes waarmee de katheter is ingebracht nog enkele uren in het lichaam zitten. Dit maakt de kans op bloedingen als gevolg van de antistollingsmiddelen zo klein mogelijk. Bovendien is het nuttig om enige tijd voorbereid te zijn op een eventuele volgende dotterbehandeling, als de wand van de kransslagader plotseling terugveert. Er worden enkele ECG’s gemaakt en er wordt goed opgelet of de patiënt geen pijn op de borst krijgt. Mensen die alleen zijn gedotterd blijven minstens enkele uren in het hartcentrum. Wanneer de patiënt weer mag weer lopen en bewegen is afhankelijk waar de wond zit (lies, pols of elleboog). Vanaf de dag van de dotterbehandeling krijgt de patiënt medicijnen voorgeschreven. Meestal is dit acetylsalicylzuur (bijvoorbeeld: aspirine of ascal). Deze medicijnen remmen de natuurlijke neiging van het atherosclerose proces. Daarnaast moet de patiënt er voor zorgen dat de atherosclerose zo min mogelijk toeneemt. Dit doet de patiënt door zo gezond mogelijk te leven: niet roken, zorgen voor voldoende lichaamsbeweging en voorkom overgewicht. Als de patiënt suikerziekte, hoge bloeddruk of een te hoog cholesterolgehalte heeft is behandeling hiervan noodzakelijk. Na een dotter- of stentbehandeling verdwijnen bij 95% van de mensen de klachten geheel of gedeeltelijk. Dat betekent ook dat vijf procent van de patiënten geen baat heeft bij de behandeling. Tijdens de dotterbehandeling kan het zijn dat de kransslagader op een andere plaats moet worden gedotterd. Het komt ook wel eens voor dat de vernauwing na de behandeling op dezelfde plek terugkomt. In dat geval kan de cardioloog overwegen toch een operatie te laten doen. Na de behandeling is de patiënt niet opeens al zijn klachten kwijt. De eerste week heeft de patiënt waarschijnlijk een trekkerig gevoel in de hartstreek. Dat gaat vanzelf over. Het is natuurlijk niet zomaar een behandeling. Sommige patiënten blijven een beetje angstig na zo’n ingreep. Dat is niet zo gek: het hart is ten slotte de motor van ons lichaam. Als de angst voor een nieuwe vernauwing de patiënt belemmert in zijn functioneren, kan de patiënt dat altijd bespreken met de cardioloog of huisarts. Als de patiënt daar behoefte aan heeft, kan de patiënt meedoen met een hartrevalidatieprogramma, waar de patiënt via lichamelijke oefeningen en gesprekken weer vertrouwen in het lichaam krijgt. Er bestaat echter een kans van ongeveer 30% dat de vernauwing binnen 6 maanden weer terugkomt. Dat gebeurt bij 30% van de mensen die een dotterbehandeling hebben gehad, en in 20% van de mensen die een stentbehandeling kregen. Overigens is het ook bekend van bypass-operaties waarbij aders zijn gebruikt, dat van deze omleidingen 10 a 15% na 1 jaar alweer dicht zitten. Dit loopt op tot 50% na 10 jaar. Als het een half jaar goed is gegaan, gaat de cardioloog ervan uit dat het probleem niet meer terug komt.

7.3.4 cijfers In 1995 zijn er in Nederland 14.709 openhartoperaties uitgevoerd. Vernauwing van de coronaire arteriën brengen jaarlijks ongeveer 9000 Nederlanders op de operatietafel voor een bypass-operatie.


16


8 De patiënt De meeste patiënten ervaren tijdens en na een cardiaal accident hevige angstgevoelens die gepaart kunnen gaan met stress. Deze kunnen ook tijdens de fysiotherapeutische behandelingen naar voren komen. Om een zo effectief mogelijk revalidatieprogramma op te stellen is het belangrijk te weten welke revalidatiebehoeften er bij de patiënt spelen.

8.1

Een optimaal effectief hartrevalidatieprogramma

Door bij de selectie na te gaan wat de individuele subdoelen (revalidatiebehoeften) zijn, en door het revalidatieprogramma op grond hiervan (modulair) samen te stellen, kan per patiënt een optimaal effectief hartrevalidatieprogramma op maat worden samengesteld. Binnen de richtlijn van de Nederlandse hartstichting, worden de hartrevalidatie in vier groepen van subdoelen onderscheiden: somatische, psychische, sociale en secundair preventieve subdoelen. Hieronder worden de subdoelen opgesomd. Door middel van de verschillende disciplines wordt de patiënt begeleid in het behalen van de gestelde subdoelstellingen Somatische subdoelen 1. Leren kennen van eigen somatische grenzen 2. Leren omgaan met somatische beperkingen 3. Optimalisering van het inspanningsvermogen 4. Diagnostisch: evaluatie van het inspanningsvermogen en correlatie van klachten met objectiveerbare afwijkingen Psychologische subdoelen 5. Overwinnen van angst voor inspanning 6. Herwinnen van het emotioneel evenwicht 7. Op een functionele manier omgaan met de hartziekte Sociale subdoelen 8. Binnen de relatie/sociale omgeving herwinnen van het emotioneel evenwicht en op een functionele manier omgaan met de hartziekte 9. Optimale hervatting van werk en/of huishoudelijke taken 10. Optimale hervatting van vrijetijdsbesteding 11. Optimale hervatting van de rol in het gezin/en sociale relaties Secundair preventieve subdoelen 12. Bekendheid met de aard van de ziekte en de risicofactoren 13. Stoppen met roken 14. Ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl 15. Ontwikkelen van een gezond voedingspatroon 16. Ontwikkelen van therapietrouw met betrekking tot voorgeschreven medicatie (Bron: Revalidatie Commissie Nederlandse Hartstichting)

8.2

Stress als indirecte risicofactor voor hart- en vaatziekten

Na een hartstoornis kampen de patiënt en de mensen om hem of haar heen allen op een eigen wijze met hun emoties. Deze emoties variëren van verdriet en bang zijn tot en met boosheid en opluchting. Deze emoties zijn weliswaar niet abnormaal maar kunnen wel hinderlijk zijn. Soms staan ze een terugkeer naar de oude situatie en het genezingsproces in de weg. Terwijl men kampt met bovengenoemde gevoelens ontvangt men tegelijkertijd velerlei adviezen zoals stoppen met roken, eetgewoontes veranderen en meer lichaamsbeweging nemen. Men voelt zich vaak zelf al schuldig over ‘overtredingen’ en krijgt daarnaast ook nog kritiek van de partner of anderen in uw omgeving. Het is al moeilijk genoeg om de leefstijl aan te passen.


17


Als men ergens gespannen van wordt, dan is het wel de goedbedoelde raad van alle kanten om voortaan vooral de stress te vermijden. Wat is stress? De beste vertaling in het Nederlands is eigenlijk gewoon spanning, en vooral een teveel aan spanning. Elke gebeurtenis of verandering die om een aanpassing vraagt, brengt spanning met zich mee. Spanning is dus niet persé ongezond maar is op veel momenten nodig en nuttig om te kunnen presteren en functioneren. Er ontstaat stress wanneer er geen evenwicht meer is tussen de draagkracht en de draaglast (belasting en belastbaarheid). Men krijgt meer te verwerken dan men aankunt. Stress is normaal bij ingrijpende gebeurtenissen in het leven, zoals een hartinfarct of een hartoperatie, ontslag, echtscheiding, ziekte, het overlijden van een dierbare, en op hoogtijdagen zoals een huwelijk, een verhuizing of de geboorte van een kind. Maar ook meer alledaagse zaken zoals files, ruzie in de familie, dingen kwijt zijn of een verregende vakantie kunnen stress met zich meebrengen. Draaglast zegt iets over het aantal (ingrijpende) gebeurtenissen dat men in zijn leven te verwerken krijgt. De draaglast verschilt van persoon tot persoon. Draagkracht is het vermogen deze gebeurtenissen aan te kunnen en te verwerken. Deze draagkracht verschilt ook per persoon, dat wil zeggen sommige mensen hebben door vaardigheden, kennis of ervaring meer draagkracht dan andere mensen. Ook speelt een rol of iemand zich lichamelijk goed voelt of niet. Als reactie op stress of een ingrijpende gebeurtenis zoals een hartaandoening kunnen de volgende reacties voorkomen: Het lichaam reageert op stress door de hartslag te verhogen, de bloeddruk te laten stijgen, de spieren te spannen enzovoort, waardoor na langdurige stress hoofdpijn, spierpijn en vermoeidheid kunnen ontstaan. Zelfs de kans op infecties wordt groter. Gevoelsmatige reacties op stress zijn onder andere angst, opwinding, irritatie, onzekerheid, lusteloosheid, somberheid. Als reactie op de stress bekruipen negatieve gedachten de persoon; het ‘malen en piekeren’ over zichzelf, over anderen, over heden en toekomst. In gedrag reageert men op de stress door ongezond te eten of alcohol te drinken, te roken, meer medicijnen te gebruiken, zich terug te trekken uit sociale contacten, druk te praten, geen plezierige of ontspannende dingen meer te doen; zich op het werk te storten enzovoort. Ook ontstaan als reactie op stress vaak slaapstoornissen. Door meerdere stressvolle gebeurtenissen achter elkaar of een opeenstapeling zonder voldoende tijd voor herstel kan een ongezonde stresstoestand ontstaan die op de lange duur ook schade veroorzaakt in het lichaam. De grootste schade wordt echter aangericht door de ongezonde gedragingen waarin de stress zich uit. Omgaan met stress Ontspannen door het doen van ontspanningsoefeningen, naar buiten te gaan, een fijn boek te lezen, naar mooie muziek te luisteren, enzovoort; Stoppen met onnodig piekeren en proberen reëel te denken; Durven om vaker ‘nee’ te zeggen; Durven ‘ja’ te zeggen tegen hulp die de patiënt kan gebruiken en durven om ook zelf hulp te vragen; De vicieuze cirkel van ongerustheid en spanning Na een hartinfarct of na een hartoperatie kan het vanzelfsprekende vertrouwen in het lichaam geschonden zijn. Ongerustheid en angst voor een (nieuw) hartinfarct kunnen echter ook spanning in het lichaam veroorzaken en deze spanning kan weer klachten doen ontstaan die ‘lijken’ op een hartinfarct. In onderstaande tekst wordt dit proces van opeenvolgende reacties uitgelegd en worden aanwijzingen gegeven om een vicieuze cirkel te voorkomen of te doorbreken. ‘Bang zijn voor een (volgend) hartinfarct of voor plotseling overlijden aan een hartziekte’. Ongerustheid, angst of bange gevoelens zijn voor een deel een normale reactie op een situatie die gevaarlijk is. In uw geval is dat het hartinfarct of een hartoperatie geweest, of de opname of de behandeling. Ook minder bedreigende situaties kunnen angstreacties oproepen. Denk bijvoorbeeld aan


18


een rij- of eindexamen of dat men op het nippertje de trein moet halen voor een belangrijke afspraak. Lichamelijke reacties die bij dit soort situaties horen zijn: sneller kloppen van het hart, het warm krijgen, trillende handen of benen en een droge mond. Deze reacties kunnen helemaal geen kwaad, ze zijn er om lichaam en geest klaar te maken voor actie, klaar om te reageren en waakzaam te zijn. De bloeddruk gaat daarom omhoog waardoor er meer bloed naar de spieren gepompt wordt, het hart gaat sneller kloppen en het lichaam gaat zweten. Deze verschijnselen zijn geen tekenen van een hartaanval. Als het examen achter de rug is, als u de trein heeft gehaald, kortom als het gevaar geweken is, herneemt het lichaam zijn rust. Maar nu de ongerustheid of de bange gevoelens voor een (volgend) hartinfarct of voor plotseling overlijden. men heeft recent een levensbedreigende situatie meegemaakt. Het automatische vertrouwen dat men hiervóór mogelijk had in het lichaam is geschonden. Hierdoor is men oplettender geworden. Op zich is dat niet schadelijk, een gewaarschuwd mens telt immers voor twee. Het kan echter zo zijn dat men onbewust of bewust zoveel op het eigen lichaam bent gaan letten dat de persoon er last van heeft gekregen. Het lichaam raakt hierdoor gespannen. Het lichaam reageert dan met de normale reacties op spanning als hierboven genoemd. Men merkt deze reacties op en dan is het risico groot dat men ze verkeerd uitlegt als signalen of tekenen van een dreigend infarct of plotselinge dood. Dat de persoon dan bang wordt en mogelijk zelfs in paniek raakt is begrijpelijk. Om de ongerustheid of de paniek te verminderen probeert de persoon de risico’s zo klein mogelijk te maken door minder te gaan bewegen en constant de polsslag of bloeddruk te gaan meten. Ook kan het zijn dat de persoon steeds vaker zijn arts gaat bezoeken of geruststelling aan de partner gaat vragen. De bange gevoelens nemen dan af en de rust in het lichaam keert terug. Deze reacties hebben dus een vermindering van ongerustheid tot gevolg, waardoor de gedachte dat de persoon steeds op zijn lichaam moet blijven letten lijkt te kloppen. En ook de verleerde uitleg van de lichamelijke spanningsreacties lijkt daarmee bevestigd. Zo is de cirkel rond en zal de persoon dus steeds meer gefixeerd raken op zijn lichaam en zijn lichaam steeds meer trachten te ontzien.


19


9 Revalidatieproces Dit laatste hoofdstuk zal de fases in hartrevalidatie onderscheiden. Ook zullen de effecten van aeröbe training kort besproken worden. Tot slot een paragraaf die aangeeft welke aanpassingen het hart maakt tijdens inspanning.

9.1

Fases in hartrevalidatie

In het traject voor de zorg van de hartpatiënt worden drie fasen onderscheiden. Fase I of klinische fase: deze fase begint meteen na het cardiologische gebeurtenis zoals een myocardinfarct, een eerst manifestatie van een angina pectoris of hartfalen, of een acute opname in het ziekenhuis vanwege een cardiologische aandoening. Fase II of revalidatie fase: deze sluit aan op de klinische fase, en begint na het ontslag uit het ziekenhuis. Omdat het verblijf in het ziekenhuis na een cardiovasculaire gebeurtenis steeds korter duurt, stijgt het belang van een goede opvang in deze tweede fase. Fase III of postrevalidatie fase: Deze fase sluit aan op de revalidatie fase. De aandacht is in deze fase vooral gericht op het behouden van de in fase II ingezette leefstijl veranderingen. We zullen hier verder niet op ingaan. De informatie video behorende bij deze studiehandleiding zal zich vooral richten op de eerst twee fases van het revalidatie proces.

9.2

Fysiotherapie zowel klinisch als poliklinisch

Ieder patiënt die van de hartbewaking naar de verpleegafdeling gaat krijgt te maken met fysiotherapie. In eerst instantie zal de fysiotherapeut alleen maar informatie geven en onduidelijkheden voor de patiënt verhelderen. Daarna zal de behandeling meer bestaan uit bewegen en uitvoeren van ADLvaardigheden. Het ligt aan de belastbaarheid en hulpvraag van de patiënt wat er in de klinische revalidatiefase gedaan zal worden. Hier staat geen vaste behandeling voor vast. Wanneer de status is ingevuld door de zaalarts en er een advies gegeven is, kan de fysiotherapeut met de patiënt gaan bewegen. Iedere hartpatiënt op de verpleegafdeling krijgt fysiotherapie. In de schema’s staan adviezen voor de patiënt omtrent ADL vaardigheden en het wel of niet uitvoeren hiervan. Deze adviezen zijn niet in ieder ziekenhuis hetzelfde. Na de revalidatie fase is het aan de patiënt zelf om te blijven bewegen of te stoppen. Wanneer de patiënt besluit door te gaan kan deze terecht bij bijvoorbeeld fitness centra`s. Ook zijn er speciale verenigingen voor (ex)-hartpatiënten die sport- en spelactiviteiten aanbieden. Een hartrevalidatieprogramma (fase II) bestaat uit één of meerdere groepsprogramma’s, de zogeheten groepsmodules. Soms wordt individuele behandeling hieraan toegevoegd. De Richtlijnen Hartrevalidatie onderscheiden drie typen groepsmodules: 1. Voorlichtingsmodule (INFO-module) 2. Bewegingsmodules (FIT-modules, kort en lang) 3. Psycho-educatieve preventiemodule (PEP-module) In de video behorende bij deze studiehandleiding wordt een beslisboom gehanteerd. Door middel van het beantwoorden van een aantal vragen leidt de beslisboom tot mogelijke doelen voor hartrevalidatie en een advies voor het volgen van interventies om deze doelen te realiseren. De beslisboom indicatiestelling hartrevalidatie is een uitwerking van de in de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 beschreven conclusies en aanbevelingen, vooral uit de hoofdstukken 2 en 4. In november 2003 is er gestart met een pilotonderzoek in 4 Nederlandse ziekenhuizen. Er wordt verwacht dat deze beslisboom in de toekomst veelvuldig zal worden toegepast. Dit is de reden dat de beslisboom in de video is verwerkt. (meer informatie hierover zie: http://www.hartstichting.nl/Uploads/Brochures/mID_5641_cID_4622_beslisboom.pdf)


20


9.3

Inspanningsfysiologie: het effect van aërobe inspanning op het hart

Tijdens lichamelijke belasting treden er 2 belangrijke veranderingen op in de bloedsomloop: het hartminuutvolume neemt toe en er vindt een herverdeling van het bloed plaats ten gunste van de actieve skeletspieren. Het hartminuutvolume is afhankelijk van 2 functionele variabelen; het slagvolume (SV), de hoeveelheid bloed die het hart per slag uitpompt en de slagfrequentie (HF). Beide nemen tijdens lichamelijke belasting toe. Tussen deze variabelen bestaat het volgende verband; HMV = SV x HF. De toename in het slagvolume, dat reeds bij submaximale belasting zijn maximale waarde bereikt, is het gevolg van het feit dat het linker ventrikel tijdens contractie meer geleegd wordt. De hartfrequentie neemt zowel bij getrainde als ongetrainde personen lineair toe met de intensiteit van de belasting en de VO2. VO2 is de hoeveelheid O2 die per minuut wordt opgenomen. Bij een frequentie verhoging wordt vooral de diastole verkort. Zo blijft meer contractie tijd over. Bij een verhoging van de activiteit van het gehele organisme passen de extracardiale regulatieprocessen zich aan overeenkomstige de hartprestatie. Dit gebeurt vooral door middel van orthosympathische innervatie. De sympaticus verhoogt de hartfrequentie almede de slagkracht en daarmee het slagvolume. Het hartvolume is primair afhankelijk van de veneuze terugstroom. Deze neemt toe tijdens lichamelijke inspanning onder invloed van de spieren adempomp, en door het optreden van vasoconstrictie. De herverdeling van bloed over de verschillende organen in het lichaam, zoals die optreed bij lichamelijke inspanning en waardoor het grootste deel van het hartminuutvolume door de actieve spieren stroomt, komt tot stand door: een reflexmatig optredende vasoconstrictie van de arteriolen aan het begin van de capillaire netwerken in de niet actieve weefsels van het lichaam. Een reflexmatig optredende vasodilatatie van de arteriolen die de actieve spieren van bloed voorzien, vooral in de periode voor en direct na het begin van de belasting. Vasodilatatie in de actieve spieren als gevolg van een toename in temperatuur, pCO2 en zuurgraad van het weefsel, en een afname in pO2, vooral tijdens langduriger belasten. De VO2 is gelijk aan het product van het slagvolume en de slagfrequentie van het hart en van het arterioveneuze zuurstof verschil. Het belangrijkste verschil in de capaciteit van het O2 transportsysteem tussen getrainde en ongetrainde mensen wordt veroorzaakt door het verschil in slagvolume en een verhoging van het arterioveneuze zuurstof verschil bij getrainde mensen. Het gemiddelde van de systolische en de diastolische druk gedurende een volledige hartcyclus en de gemiddelde arteriële bloeddruk is bepalend voor de stroomsnelheid van het bloed door de vaten van de grote bloedsomloop. De weerstand die het bloed ondervindt bij stroming door het vaatstelsel wordt veroorzaakt door de wrijving tussen het bloed en de wand van de vaten. Tijdens lichamelijk belasting neemt de systolische druk toe en de totale perifere weerstand af. Normaal gesproken is de bloedstroom in de linker en rechter harthelft gelijk. Wanneer dit niet het geval is en de hoeveelheid bloed die links en recht wordt uitgepompt niet gelijk zou zijn, zoals bij patiënten met een gebrek aan de linker harthelft, vindt ophoping van bloed plaats in de longen. Dit kan leiden tot longoedeem longontsteking en zelfs tot de dood indien er niet onmiddellijk wordt ingegrepen. Na een hartinfarct is er een deel van het functionele hartspierweefsel verloren gegaan. Op de plaats van het infarct heeft zich een litteken gevormd van bindweefsel. Het bindweefsel is erg sterk maar heeft geen contractie mogelijkheid. Doordat een deel van het hartspierweefsel is afgestorven functioneert een deel van het hart minder goed. Door middel van aërobe training wordt het hart groter en sterker. De pompfunctie zal hierdoor verbeteren waardoor de kans op recidief afneemt.


21


9.4

Cardiorespiratoire aanpassingen van training

Training heeft vijf belangrijke veranderingen tot gevolg die tijdens rust tot uiting komen:  Veranderingen in de grootte van het hart;  Lagere slagfrequentie van het hart (bradycardie);  Groter slagvolume van het hart;  Veranderingen in skeletspierweefsel;  Een toename van het bloedvolume en het hemoglobine gehalte. Bij aanhoudende verhoogde belasting van de hartspier zoals bij sporters of bij pathologische veranderingen van het hart-bloedsomloopsysteem, dan hypertrofiëren de verhoogd belaste segmenten van de spier, waardoor de diameter en de lengte van elke cel wordt vergroot. Hierdoor zal ook het volume van de holle ruimte toenemen. Een gelijkmatige vergroting van het hart komt in de regel alleen maar bij sporters voor. Wanneer een pathologische verandering een verhoogde belasting van de hartmusculatuur tot gevolg heeft hypertrofieert in de regel slechts een deel van het hart. Bij een aortastenose hypertrofieert bijvoorbeeld alleen het linkerventrikel. Harthypertrofie is reversibel. Op grond van hypertrofie van de hartspier kan in rust een groter slagvolume worden uitgestoten. De behoeften aan doorbloeding gedurende de rusttoestand zijn bij de sporter even groot als bij de ongetrainde mensen. De sporter heeft een lagere rusthartfrequentie die bij belasting een groter stijgingspercentage van de frequentie mogelijk maakt. Ook het plasmavolume neemt door training toe. De toename van het bloedvolume na duurtraining is niet alleen het gevolg van een toename van het aantal erytrocyten, maar wordt ook veroorzaakt door een stijging van het plasmavolume. De toename is afhankelijk van de intensiteit van de training en kan na een maand meer dan 500 ml bedragen. De oorzaak ligt in een stijging van het anti-diuretisch hormoon en aldosteron na inspanning. Deze twee hormonen zorgen ervoor dat de nieren water vasthouden en terug geven aan het bloed. Het plasmavolume neemt ook toe doordat de hoeveelheid plasma eiwitten (voornamelijk albumine) in het bloed toenemen en dit leidt tot een vergroting van de osmotische druk. Hierdoor wordt meer vocht vastgehouden. De productie van erytrocyten heeft tot gevolg dat de totale hoeveelheid hemoglobine in het bloed toeneemt (700g voor ongetrainde en 1200g voor getrainde personen). Echter, de stijging van het plasmavolume zorgt ervoor dat bij goed getrainde atleten de concentratie hemoglobine gelijk blijft of iets afneemt (15 g/100ml voor ongetrainde en 14.3 g/100ml voor getrainde personen). Bij getrainde personen is het hart minuut volume tijdens inspanning toegenomen en zal de totale circulatie van hemoglobine groter zijn dan bij de ongetrainde personen. Zodoende komt bij getrainde personen meer O2 per tijdseenheid bij de spieren dan bij ongetrainde personen.


22


10 Bronvermelding Om het bestuderen van de stof uit de video voor de flp-7 studenten (“jullie”) wat gemakkelijker te maken heeft de projectgroep deze studiehandleiding geschreven. Wij hopen dat de informatie in deze studiehandleiding jullie goede basiskennis (en herhaling uit flp-2) geeft om flp-7 te starten. Helaas kan deze studiehandleiding jullie niet alle specifieke informatie over dit onderwerp aanreiken. Zelf bestuderen van literatuur blijft noodzakelijk! Bij literatuur uit boeken heeft de projectgroep geprobeerd om hoofdstukken en bladzijdes aan te geven. Dit ook weer om het zoekwerk te vereenvoudigen. Bronnen:  Berg, F. (redactie), Toegepaste fysiologie deel 2. (2001), Utrecht: uitgeverij Lemma BV Hoofdstuk 3.3 en 3.4  Bernards, J.A. Bouwman L.N. Fysiologie van de mens. (1988), Utrecht / Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema Hoofdstuk 13  Bouter, L.M. en van Dongen, M.C.J.M. Epidemiologisch onderzoek, opzet en interpretatie (1993) Houten: Bohn Stafleu van Loghum.  Fox, E.L. Bowers, R.W. Foss, M.L. Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie. (1997), Maarssen: Elsevier / De Tijdstroom Hoofdstuk 10, 11, 13.1.2.1 - 13.1.1.2.3  Geestman, K. Vet, M. Klinische fysiotherapie na een hartoperatie. (2004) Hogeschool van Amsterdam, instituut fysiotherapie.  Hellings, R. Meyer, Y. Hart in actie?! (2001) Hogeschool van Amsterdam, instituut fysiotherapie.  James, N. Smulders, B. Sproet, N. Een falend hart, afgeschreven? Meet de kwaliteit van leven. (2003) Hogeschool van Amsterdam, instituut fysiotherapie.  Meijles, S. Roosloot, S. Fysiotherapie na een hartoperatie (2003) Hogeschool van Amsterdam, instituut fysiotherapie.  Nederlandse Hartstichting, Angina pectoris (1999)  Nederlandse Hartstichting, Bypass- of omleidingsoperatie van de kransslagaders (2002), Rijswijk: Den Haag offset  Nederlandse Hartstichting, Dotter- of stentbehandeling (2002), Papendrecht: Mouthaan Grafisch Bedrijf  Nederlandse Hartstichting, Verder na een hartinfarct (2002), Papendrecht: Mouthaan Grafisch Bedrijf  Putz, R. Pabst, R. Sobotta, atlas van de menselijke anatomie deel 2. (1994) Houten / Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum  Revalidatie Commissie Nederlandse hartstichting/Nederlandse vereniging voor cardiologie. Richtlijn hartrevalidatie 2004 Den Haag: Nederlandse Hartstichting.  Revalidatie Commissie Nederlandse Hartstichting/Nederlandse vereniging voor cardiologie. Hartrevalidatie: INFO-module (2002) Den Haag: Nederlandse Hartstichting  Vogels, E.M.H.M., Bertram, R.J.J., Graus J.J.J., KNGF-richtlijn Hartrevalidatie (2001), Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie  Vrijenhoek, J.H. Pathologie en geneeskunde voor de fysiotherapie, bewegingstherapie en ergotherapie. (1997), Utrecht: uitgeverij Lemma Hoofdstuk 5, 9  Waterreus, P. Versteegen, R. Preoperatieve patiëntgebonden risicofactoren bij een CABGoperatie (2002) Hogeschool van Amsterdam. Internet: www.hartstichting.nl http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M80/std.htm http://www.hartstichting.nl/Uploads/Brochures/mID_5641_cID_4622_beslisboom.pdf


23


11 Bijlage 1: Evaluatie studiemateriaal FLP-7 Zoals jullie wellicht wel gemerkt hebben, hebben wij (Simone, Janneke en Paula) met veel plezier en zorg aan de video en de studiehandleiding over fysiotherapeuten werken in een ziekenhuis op de cardiologieafdeling gewerkt. Wij zijn erg benieuwd naar wat jullie (FLP-7 studenten) van dit studiemateriaal gevonden hebben. Daarom hebben wij een korte vragenlijst opgesteld. Wij vragen jullie om deze in te vullen en te deponeren in het postvak van klas F301. Alvast bedankt!  Motiveerde de video en de studiehandleiding je om verder te stof te bestuderen? Ja/Nee Waarom?

 Heb je na het werken met dit studiemateriaal een duidelijk beeld van de werksetting van een fysiotherapeut in een ziekenhuis op de cardiologieafdeling? Ja/Nee Waarom?

 Zijn er voldoende cardiologische aandoeningen in dit studiemateriaal behandeld? Ja/Nee Waarom?

Eventuele opmerkingen:


24

Werken in de hartrevalidatie Introductie video flp-7

Recommend Documents