Welke zorg voor welke prijs: zoeken naar criteria voor terugbetaling

Burgerlabo over maatschappelijke waarden en voorkeuren

Welke zorg voor welke prijs: zoeken naar criteria voor terugbetaling

Informatiebrochure

Welke zorg voor welke prijs: zoeken naar criteria voor terugbetaling Burgerlabo over maatschappelijke waarden en voorkeuren – Informatiebrochure Cette publication est également disponible en français sous le titre: Quels soins à quel prix ? Des critères de remboursement à définir LaboCitoyen sur les valeurs et les préférences sociétales – Brochure d’information Een uitgave van de Koning Boudewijnstichting, Brederodestraat 21, 1000 Brussel Auteur: Peter Raeymaekers, wetenschapsjournalist In samenwerking met het Begeleidingscomité: voor de samenstelling, zie blz 56 Coördinatie voor de Koning Boudewijnstichting: Gerrit Rauws, Tinne Vandensande, Brigitte Duvieusart, Pascale Prête Grafisch concept & vormgeving: Kaligram Deze uitgave kan gratis worden gedownload van onze website www.kbs-frb.be. Een afdruk van deze elektronische uitgave kan gratis online besteld worden via www.kbs-frb.be. Wettelijk depot: D/2893/2014/19 Bestelnummer: 3234 Juni 2014 Met de steun van de Nationale Loterij

Inhoudstafel Inleiding en leeswijzer .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Deel I. Om te beginnen… de Belgische gezondheidszorg in woord en beeld . . . . . . . . . . . . 8 Langer en gezonder leven dan ooit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Belg tevreden over gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Uitgaven in de gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Wie beslist? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Zoeken naar doeltreffendheid en kosteneffectiviteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Criteria voor terugbetaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 CTG als voorbeeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Enquête door KCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Burgerlabo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Deel II. Zeven concrete cases… een kennismaking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Case 1 – Tandbeugels voor jongeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Case 2 – De ziekte van Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Case 3 – Gerichte therapieën tegen kanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Case 4 – Een eerste stap naar terugbetaling psycholoog? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Case 5 – Eiwitten voor de ziekte van Pompe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Case 6 – Brandend maagzuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Case 7 – Rookstop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Uitleiding – De uitdaging… .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Afkortingen en woordenlijst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Samenstelling begeleidingscomité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56


3

Inleiding en leeswijzer Een burgerlabo… over de terugbetaling van behandelingen in de gezondheidszorg Als gezondheid niet meer vanzelfsprekend is

Gezondheidszorg

Wat vindt u het belangrijkste in het leven? Veel

In België is de gezondheidszorg gestoeld op onder-

geld? Vakantie? Een boeiende job?… Gegaran-

linge solidariteit. Dat wil zeggen dat elke inwoner

deerd dat velen zullen zeggen: ‘Een goede gezond-

toegang heeft tot een ruim pakket aan zorg, ongeacht

heid’. Een goede gezondheid is ook het eerste wat

zijn of haar gezondheidstoestand, leeftijd, geslacht,

we elkaar toewensen met Nieuwjaar. Niet zomaar

inkomen, geloof of scholingsgraad. Ziektekosten

uit gewoonte. Maar echt uit de grond van ons

worden immers gedeeltelijk of geheel (terug)betaald

hart. Want een goede gezondheid is voor velen

door het ziekenfonds. Het gaat daarbij niet alleen om

één van de belangrijkste waarden in het leven.

de rekening van de dokter of het ziekenhuis, maar ook

Minstens even belangrijk is het om ‘goed geholpen’ te

om geneesmiddelen; medische hulpmiddelen zoals

worden als we niet meer gezond zijn. Dat we terecht

stents, prothesen, of rolstoelen; of het gebruik van

kunnen bij een huisarts of in een ziekenhuis. Dat een

hoogtechnologische apparaten in ziekenhuizen, bv.

apotheker de geneesmiddelen heeft die ons helpen.

scanners of chirurgische robots.

Dat er een tandarts of een kinesist in de buurt is. Of dat er een verpleegkundige aan huis kan komen…

Het geld van het ziekenfonds komt dan weer uit belastingen en sociale bijdragen die worden afgehouden van uw inkomen. U vindt het dan ook vanzelfsprekend dat dit geld zo goed mogelijk wordt besteed om tot een kwaliteitsvolle, toegankelijke en duurzame gezondheidszorg te komen.

4


Goed beoordelen We leven vandaag echter in een wereld waarin de overheidsbudgetten beperkt zijn. De gezondheidszorg vormt daarop geen uitzondering: er zijn dus limieten aan wat de overheid kan uitgeven aan gezondheidszorg. Immers, zij moet met het belastinggeld ook

vooral in nieuwe, levensverlengende therapieën? Of in behandelingen die de levenskwaliteit van de patiënt verbeteren? Of moeten behandelingen voor kwetsbare groepen voorrang krijgen, bv. voor kinderen en ouderen? En wat vinden we een faire vergoeding voor een behandeling?

nog andere dingen doen: onderwijs organiseren,

Het RIZIV, het KCE en de KBS willen het publiek

bijvoorbeeld, of pensioenen betalen, of wegen onder-

consulteren over deze moeilijke vragen. Dit onder-

houden. De vraag is dus hoe we als samenleving het

zoek moet leiden tot een reeks criteria waarop de

beschikbare budget voor gezondheidszorg zo eerlijk

overheid zich eventueel kan baseren bij het terug-

en rechtvaardig mogelijk kunnen verdelen.

betalen van gezondheidszorg. Deze criteria moeten

Het komt er dus op aan om de meerwaarde van elke behandeling goed te beoordelen en om slimme keuzes te maken. Bovendien stelt zich de vraag waar we de prioriteiten willen leggen: investeren we

relevant, gewogen en maatschappelijk gedragen zijn. Vandaag kent de overheid echter de voorkeuren van de bevolking niet als het aankomt op terugbetalingen in de gezondheidszorg. Ze kan er dan ook geen rekening mee houden.

Het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverze-

oplossingen, in een context van een optimaal toegankelijke

kering (RIZIV) is een federale openbare instelling die de

gezondheidzorg van hoge kwaliteit, rekening houdend met

verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en

de toenemende vraag en de budgettaire beperkingen.

uitkeringen beheert en controleert. Het RIZIV stelt de regels op voor de terugbetaling van geneeskundige prestaties en geneesmiddelen en bepaalt de tarieven ervan.

De Koning Boudewijnstichting (KBS) is een onafhankelijke en pluralistische instelling van openbaar nut. De KBS steunt projecten en burgers die zich engageren voor een

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg

betere samenleving. De Stichting investeert ook in gezond-

(KCE) is een federale instelling die studies uitvoert om

heid. Zij steunt initiatieven die gezondheid bevorderen, de

beleidsmakers te adviseren bij hun beslissingen in de

levenskwaliteit van patiënten en hun omgeving verbeteren

gezondheidszorg en ziekteverzekering. Het KCE heeft

en die bijdragen tot een hoogkwalitatieve, toegankelijke en

de opdracht om de weg te wijzen naar de best mogelijke

maatschappelijk aanvaarde gezondheidszorg.


5

Enquête en burgerlabo Tijdens de eerste helft van 2014 nam het KCE over deze criteria een enquête af bij meer dan 4.500 inwoners van België, willekeurig gekozen uit de bevolking. Het burgerlabo, georganiseerd door de KBS, is een verdieping en uitbreiding van de KCE-enquête (zie voor doelstellingen en onderzoeksvragen blz. 23). Tijdens het burgerlabo reflecteert en discussiëert een divers samengestelde groep van 32 burgers over de achterliggende waarden, overtuigingen en afwegingen achter de criteria. Bovendien kunnen de burgers zelf bijkomende criteria naar voor

Wat is de doelstelling van het burgerlabo? De doelstelling van dit burgerlabo is om algemene criteria op te stellen waarop de overheid zich zou kunnen baseren bij het terugbetalen van behandelingen in de gezondheidszorg. Er wordt nagegaan waarom burgers deze criteria belangrijk vinden en wat de achterliggende waarden, overtuigingen en afwegingen zijn. Het burgerlabo baseert zich op concrete cases van behandelingen als input voor discussie (‘food for thought’), maar geeft geen advies over de terugbetaling van concrete behandelingen.

brengen. Gedurende drie weekends in het najaar 2014 kunnen zij intensief van gedachten wisselen over welke voorwaarden en criteria zij belangrijk vinden bij het terugbetalen van gezondheidszorg. Het is veeleer de bedoeling dat deze burgers de diversiteit aan meningen weergeven, dan dat deze groep van burgers werkelijk representatief is voor de hele bevolking. Om de bespreking te voeden, wordt gewerkt met concrete voorbeelden van behandelingen. Om zich te informeren, gaan de burgers in dialoog met experts, stakeholders, beleidsmakers en patiënten. Op basis van de bevindingen, visies en ideeën van de burgers en van methodologisch onderzoek maakt de KBS een eindrapport. Daarin worden aanbevelingen gemaakt om het proces van besluitvorming over de terugbetaling van gezondheidszorg te verbeteren.

6


Hoe deze informatiebrochure gebruiken? Deze brochure is een hulpmiddel voor de groep burgers die deelnemen aan het burgerlabo. Ze heeft niet de ambitie om volledig te zijn of om de complexiteit weer te geven van de toewijzing van overheidsmiddelen in de gezondheidszorg in al haar technisch-wetenschappelijke details. Ze heeft wel de ambitie om iedereen, die begaan is met deze problematiek, aan het denken te zetten. Zowel burgers, patiënten als

In deel II (‘Zeven concrete cases... een kennismaking’) komen zeven concrete voorbeelden (cases) aan bod die als startmateriaal dienen voor de discussies en het overleg. Voor elke case wordt een beschrijving gegeven van het medisch probleem en de beschikbare behandeling(en). Uitgaande van deze cases worden de burgers uitgedaagd om criteria naar voor te brengen die zij belangrijk vinden bij het terugbetalen van gezondheidszorg.

zorgverstrekkers. In deel I (‘Om te beginnen…’) wordt een pakket basisinformatie meegegeven: Wie levert gezondheidszorg? Welke instanties zijn erbij betrokken? Over welke budgetten gaat het? Hoe worden beslissingen nu genomen? Hoe wordt kosteneffectiviteit van een behandeling beoordeeld?


7

Deel I Om te beginnen… de Belgische gezondheidszorg in woord en beeld Langer en gezonder leven dan ooit

De gezondheidszorg omvat vijf domeinen:

80,4 jaar. Dat is de gemiddelde levensverwachting

Gezondheidspromotie – informatie, campagnes,

van een kind dat vandaag in België wordt geboren.

stimulering van een gezonde levensstijl…

Meisjes zullen gemiddeld 82 worden, jongens 77,8. De laatste 50 jaar wonnen mannen en vrouwen 10 jaar aan levensverwachting. Die evolutie blijft aanhouden, want elk jaar verhoogt de levensverwachting met ongeveer 75 dagen (zie figuur 1). Bovendien zijn we gezonder. Wie vandaag 65 jaar en gezond is, mag verwachten dat nog gemiddeld tien jaar te blijven. Dat is langer dan ooit.1 Er zijn hiervoor verschillende verklaringen2: een gestegen levensstandaard, een

Preventie – voorkomen dat mensen ziek worden, bv. vaccinatie, stoppen met roken, gezonde levensstijl… Curatieve zorg – genezen wie ziek is. Chronische zorg – voor mensen met een chronische ziekte ligt de nadruk veeleer op het behoud van lichaamsfuncties en levenskwaliteit, eerder dan op genezen.

gezondere levensstijl, een hoger opleidingsniveau,

Palliatieve zorg – zorg gericht op verzachting of

en de vooruitgang van de gezondheidszorg. Volgens

verlichting. Vooral tijdens de laatste levensfasen gaat

berekeningen van het RIZIV en het Planbureau is

er tegenwoordig veel aandacht naar palliatieve zorg.

immers de helft tot twee derde van de gestegen levensverwachting in de laatste 40 jaar te danken aan de gezondheidszorg. Als belangrijkste pijlers worden betere geneesmiddelen en diagnoses, en een betere organisatie van de gezondheidszorg genoemd.3

8


Figuur 1 _ Evolutie van de levensverwachting bij de geboorte in België tussen 1994 en 2012 – Bron: FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie 86 84 82 80 78 76 74 72

■ Mannen

70

■ Vrouwen

68 ■ Samen

Belg tevreden over gezondheidszorg Over het algemeen zijn de Belgen tevreden over hun gezondheidszorg.5 6 Vooral de nabijheid van zorgverstrekkers en ziekenhuizen, de omgang met de huisarts, het respect dat we krijgen van de arts, de kwaliteit van de gezondheidszorg, en de dienstverlening door

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

66

zijn minder lang gezond, lijden vaker aan overgewicht en de zuigelingensterfte ligt hoger bij hen. Ze houden er ook een ongezondere levensstijl op na (voeding, roken, lichaamsbeweging), ze nemen minder deel aan de opsporing voor kanker en worden bij diabetes minder goed opgevolgd.

de thuisverpleegkundige, scoren hoog. Minder tevre-

Bovendien stelt zich voor velen onder hen een pro-

den zijn we over de wachttijden bij specialisten, het

bleem van betaalbaarheid en toegang tot de gezond-

aanbod en de dienstverlening van rusthuizen en het

heidszorg: 17% van de mensen stelt een bezoek aan

bedrag wat we zelf moet betalen (zie figuur 2).

de tandarts of de aanschaf van een bril uit wegens

Maar op een aantal punten is er ruimte voor verbetering. Er is in de eerste plaats de gezondheidskloof als gevolg van sociale ongelijkheid en verschil in opleidingsniveau.2 Mensen uit lagere sociale klassen en/of met een lagere opleiding leven minder lang en

geldgebrek. Ongeveer één Belg op tien moet zelfs een medische ingreep of een doktersbezoek uitstellen omdat hij of zij de kosten niet kan dragen. Of ze moeten zoveel aan medische zorgen uitgeven dat ze op het einde van de maand niet meer rondkomen (zie figuur 3).5


9

Tot slot scoort de Belgische gezondheidszorg ook

en worden de Belgen te vaak blootgesteld aan medi-

niet zo goed voor de opsporing van borst- en baar-

sche straling. Ook de vergrijzing bij de huisartsen is

moederhalskanker en de opvolging van diabetici. Ook

verontrustend.

worden er nog te veel antibiotica voorgeschreven,

Figuur 2 _ Tevredenheid (in %) van de Belgische bevolking over de gezondheidszorg (N=1.964 respondenten) – Bron VUB/RIZIV-enquête ■ Tevreden tot heel tevreden

■ Tussen beide

■ Niet tot helemaal niet tevreden

De algemene omgang van uw huisartsen

86,7

10,7

2,6

De nabijheid van de ziekenhuizen

86,3

10,7

3

De nabijheid van zorgverstrekkers

85,4

De dienstverlening door thuisverpleging

82,7

13

4,3

De tijd die de huisarts uittrekt

80,4

14,2

5,5

Het respect van behandelende artsen

80,3

16,9

2,8

Het aanbod van diensten in ziekenhuizen

79,8

16,5

3,7

De kwaliteit van de gezondheidszorgen algemeen

77,9

De keuze die u hebt wat betreft specialisten

72,8

De wachtdiensten van apothekers

70

Het respect van ziekenhuispersoneel

67,9

De wachttijden voor huisartsen

65,1

De wachtdiensten van huisartsen

60,3

De wachttijden om bij de tandarts te gaan

57,9

De spoedgevallendienst van het ziekenhuis

49,8

De tijd die specialisten voor u uittrekken

49,7

Het aanbod aan psychologische bijstand

45,8

Het aanbod van rusthuizen

42,4

31,6

Het bedrag dat men uit eigen zak moet betalen

42,2

36,1

De dienstverlening van rusthuizen

36,3

De wachttijden voor specialisten

27,1

10

12,5

2

19

3,2

20,1

7

20,7

9,2

26

6,2

21

13,8

27,6

12,1

21,3 27,2

20,7 23

32,3

18

34

20,2 26 21,8

36,8 32,9

26,9 39,9


Figuur 3 _ Toegankelijkheid (in %) tot de gezondheidszorg (N=2.008 respondenten) – Bron VUB/RIZIV-enquête ■ (Helemaal) akkoord ■ Tussen beide

■ (Helemaal) niet akkoord

Ik stel een medische ingreep uit omdat ik denk die niet te kunnen betalen

9,1

14,1

Ik heb elke maand zoveel kosten met dokters, medicamenten en/of ziekenhuizen, dat ik op het einde van de maand niet meer rond kom

9,4

17,2

Persoonlijk moet ik het doktersbezoek geregeld uitstellen of afstellen omdat ik niet genoeg geld heb

10,6

Per maand moet ik zoveel aan dokters en medicamenten uitgeven, dat ik me nog weinig andere dingen kan permitteren

13,3

Ik zou mijn tanden moeten laten verzorgen, maar heb daar het geld niet voor

17,1

16,9

66

Ik zou een andere bril moeten hebben, maar heb daar het geld niet voor

17,2

17

65,8

Ik heb al eens een vakantie moeten overslaan om onze kosten voor dokters, ziekenhuizen en/of geneesmiddelen te dekken

17,9

13,6

Ik ben bang om ziek te worden omdat ik dan in de armoede beland

19,5

Uitgaven in de gezondheidszorg De gezondheidszorg wordt geleverd door een groot aantal professionele zorgverstrekkers. Om te beginnen telt België ongeveer 32.000 artsen. Onder hen zijn er iets meer dan 12.000 huisartsen, ongeveer evenveel specialisten (o.a. psychiaters, gynaecologen, kinderartsen, internisten, geriaters, cardiologen, neurologen…) en half zoveel ‘chirurgische’ specialisten en anesthesisten. Daarnaast zijn er meer dan 150.000 verpleegkundigen en vroedvrouwen aan de slag, bijna 13.000 apothekers, meer dan 7.500 tandartsen, 18.000 kinesisten, en 9.000 paramedici (logopedisten, audiologen, bandagisten…).7

76,8 73,4

14,7

74,6

18,3

68,5

21,1

68,5 59,4

De Belgische gezondheidszorg heeft vanzelfsprekend zijn prijs. In 2010 gaven we om en bij de 37 miljard euro uit aan gezondheidszorg. Dit is wat de overheid uitgeeft aan ziekte en gezondheid plus de eigen bijdrage van patiënten of van hun privé-ziekteverzekering. Gemiddeld komt dat neer op ongeveer 3.500 euro per Belg. Jong en oud. Elk jaar opnieuw. Dat is zowat 10,5% van ons bruto binnenlands product (BBP), of een tiende van wat we jaarlijks met z’n allen produceren aan goederen en diensten. We zijn daarmee geen koploper: de Verenigde Staten spenderen 17,7% van hun BBP aan gezondheidszorg. In Europa loopt Nederland voorop met 11,9%, Frankrijk en Duitsland volgen met respectievelijk 11,6% en 11,3%. België zit pal op het gemiddelde van de EU15 (10,4%). Ierland (9,2%) en Finland (8,9%) sluiten de rij (zie figuur 4). 8


11

Figuur 4 _ Uitgaven voor gezondheidszorg (2010) in % van het BBP – Bron KCE Nederland

12,0%

Frankrijk

11,6%

Duitsland

11,6%

Denemarken

11,1%

Oostenrijk

11,0%

Portugal

10,7%

België

10,5%

EU-15

10,4%

Griekenland

10,2%

Verenigd Koninkrijk

9,6%

Zweden

9,6%

Italië

9,3%

Ierland Finland

9,2% 8,9%

Een kwart van die uitgaven betalen we uit eigen por-

grootste uitgavepost (21,7%), gevolgd door genees-

temonnee. De rest past de overheid bij. In hoofdzaak

middelen (farmaceutische verstrekkingen) (16,6%),

via de ziekenfondsen, ook wel mutualiteiten genoemd.

andere verblijven (13,2%) (o.a. rust- en verzorgings-

Zij zijn vandaag officieel de ‘verzekeringsinstellingen’

tehuizen, revalidatiecentra etc.), verpleegkundigen,

die optreden als tussenpersoon tussen het RIZIV en

tandartsen, paramedische gezondheidswerkers en

de patiënt. De ziekenfondsen fungeren als een door-

kinesitherapeuten.

geefluik van geld (van het RIZIV naar de patiënt) en van administratieve gegevens (van patiënt naar het RIZIV).

Daarnaast spendeert het RIZIV – eveneens via de ziekenfondsen – jaarlijks tussen 6 en 7 miljard

In 2013 gaf het RIZIV bijna 26 miljard euro uit aan de

euro aan uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid

Belgische gezondheidszorg (zie figuur 5). Het grootste

vanwege ziekte of invaliditeit en voor moeder- en

deel van dat budget ging naar de bezoldiging van

vaderschapsverlof.7

artsen (29,0%). De ziekenhuizen waren de tweede

12


De cijfers die hier worden getoond, gelden voor het

bevoegdheidspakket wordt overigens uitgebreid als

federale niveau. Diverse bevoegdheden voor volks-

gevolg van de zesde staatshervorming. Het zou ons in

gezondheid en gezondheidszorg – bv. preventie,

deze informatiebrochure echter te ver leiden om hier

thuiszorg, sommige aspecten van geestelijke gezond-

dieper op in te gaan.

heidszorg… – horen tot de verantwoordelijkheid van de regionale overheden. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid beschikte in 2013 over een budget van 818 miljoen euro, de Franse Gemeenschap trok hiervoor ongeveer 775 miljoen uit. Dit

Figuur 5 _ RIZIV-uitgaven voor gezondheidszorg tussen 2009 en 2013 (in milliard euro) Bron: RIZIV – Dienst voor geneeskundige verzorging – Directie Research, Development and Quality ■ 2009

■ 2010

■ 2011

■ 2012

■ 2013

25

20

5

2,5


Rest

Maximum Factuur MAF

Kinesitherapeuten

Tandartsen

Paramedische medewerkers

Verpleegkundigen

Andere verblijven

Farmaceutische verstrekkingen

Ziekenhuisopname

Artsen

Totaal

0

13

De rekening overzien en betaalbaar houden voor de patiënt Het RIZIV heeft aan elke behandeling een codenummer

RVV (Rechthebbende op Verhoogde Verzekerings

toegewezen van zes cijfers. Die ‘nomenclatuurcode’

tegemoetkoming) – Personen die voor bepaalde behan-

geeft naast het type van behandeling ook het ereloon

delingen minder remgeld moeten betalen en kunnen

weer dat door de zorgverlener wordt gevraagd en het

genieten van extra sociale voordelen. Het gaat om

bedrag dat het ziekenfonds vergoedt. Het verschil

personen met een beperkt inkomen en/of personen met

(persoonlijk aandeel of remgeld) moet door de patiënt

een handicap, een gewaarborgd inkomen, een leefloon

worden bijgepast.

of gelijkaardige steun, alsook weduwnaars/weduwen,

Om het remgeld of persoonlijk aandeel zo billijk mogelijk te houden en de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg te vergroten, werden volgende maatregelen genomen: Geconventioneerd of niet – Over de erelonen maakt het RIZIV afspraken met de zorgverleners en de ziekenfondsen. Die afspraken worden vastgelegd in zogenaamde ‘conventies’. Individuele zorgverleners die deze conventies aanvaarden – en dus ‘geconventioneerd’ zijn – beperken hun erelonen tot de gemaakte afspraken. Niet-geconventioneerde zorgverleners mogen hun erelonen vrij bepalen. Derde-betalersregeling – Systeem waarbij het ziekenfonds de rekening rechtstreeks aan de zorgverleners of ziekenhuizen betaalt. De patiënt dient enkel het bedrag van het remgeld te betalen.

14

gepensioneerden, invaliden, wezen etc. De vroegere Omnio- en WIGW-statuten (weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen) werden opge nomen in het RVV-statuut. MAF (Maximumfactuur) – Systeem dat ervoor zorgt dat elk gezin voor een aantal gezondheidskosten niet meer moet uitgeven dan een grensbedrag. Het exacte bedrag hangt af van het gezinsinkomen. De MAF wordt per jaar berekend op basis van de door het RIZIV terugbetaalde behandelingen. BSF (Bijzonder Solidariteitsfonds) – Het BSF is een bijkomend vangnet. Dit fonds geeft een financiële tegemoetkoming aan patiënten met zeer ernstige aandoeningen die voor bepaalde behandelingen geen terugbetaling krijgen.


Wie beslist? U begrijpt het al… er gaat veel geld om in de gezondheidszorg. En er zijn veel mensen bij betrokken. In de eerste plaats u en ik. Als patiënt (of toekomstige patiënt – we worden allemaal wel eens ziek), maar ook als betaler van sociale lasten en belastingen, en dus ultiem als financier van het systeem. In de tweede plaats is er de 12% van de Belgische beroepsbevolking die op de een of andere manier de dagelijkse boterham verdient in de gezondheidszorg. Als verpleegkundige, arts of apotheker, maar ook als onderzoeker in een farmaceutisch bedrijf, onthaalbediende in een ziekenhuis of werknemer bij een ziekenfonds.

De aanbieder stuurt “Misschien gaat u ervan uit dat de overheid over terugbetalingen beslist op basis van een soort gezondheidsplan. Voor een dergelijk beleid moet ze immers de noden in kaart brengen, op grond hiervan doelstellingen en prioriteiten bepalen en uiteraard de middelen in functie hiervan verdelen”, schrijft Martine Van Hecke in het februari 2014-nummer van Test Gezondheid.9 “Maar in de praktijk is het meer de omgekeerde wereld: het aanbod van zorg en de b elangen van zorgverstrekkers, firma’s enz. zijn behoorlijk bepalend! Zo zijn het de bedrijven van implantaten en geneesmiddelen die beslissen welke

Het vraagt dus een permanente evenwichtsoefening

producten ze op de markt brengen, welke prijs ze

om de 26 miljard euro die het RIZIV vandaag beheert

vragen, en voor welke indicaties [ziektebeelden, nvdr.]

voor gezondheidszorg op een billijke en rechtvaardige

ze een terugbetaling aanvragen.”

manier te verdelen opdat zoveel mogelijk patiënten kunnen rekenen op een kwaliteitsvolle, toegankelijke en duurzame gezondheidszorg. Bovendien moeten we er rekening mee houden dat de behoeften toenemen: er is de stijging van het aantal chronisch zieken als gevolg van de verzilvering van de bevolking. Er dienen zich nieuwe medische technologieën aan (zie kaderstuk ‘De aanbieder stuurt’), die meestal duur zijn.

Van Hecke slaat de bal raak. In ons gezondheidszorgsysteem zijn het veelal de aanbieders die aansturen welke nieuwe behandelingen, geneesmiddelen en technologieën worden ontwikkeld. Sommigen vragen zich af of die aanbieders wel altijd het welzijn van de patiënt en de betaalbaarheid en duurzaamheid van het systeem nastreven als hoogste prioriteiten.

Er is de vraag naar betere verloning door sommige

Die situatie is echter niet uniek voor België.

beroepsc ategorieën van zorgverleners. Ziekenhuizen

Integendeel, het geldt voor alle landen met een

claimen dat de huidige ziekenhuisfinanciering hen niet

‘westers’ gezondheidszorgsysteem, van de VS over

toelaat om het hoofd boven water te houden. En dat

Europa en Singapore tot Japan en Australië.

alles binnen een ruimte van beperkte groeimogelijkheden. De jongste twintig jaar zijn de nationale uitgaven aan gezondheid immers verdriedubbeld terwijl de omvang van onze economie slechts verdubbeld is.6


15

Typisch aan het Belgische systeem voor het toewijzen van overheidsmiddelen in de gezondheidszorg is de centrale plaats die zorgverstrekkers (artsen,

Zoeken naar doeltreffendheid en kosteneffectiviteit

apothekers, kinesisten…) en ziekenfondsen innemen

Waarop baseren de commissies zich voor hun advies?

in overlegcomités. Samen met vertegenwoordigers

En moeten ze geen appelen met peren vergelijken?

van de overheid overleggen zij over de behandelingen

Want hoe bepaal je nu wat de meeste gezondheids-

die vergoed worden en over hun prijs. Dit noemt men

winst oplevert: een bestraling waardoor een kanker-

een ‘deliberatief model’. Sommige commissies (bv.

patiënt een half jaar langer leeft? Een geneesmiddel

Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG))

tegen hoge bloeddruk waardoor minder mensen een

worden aangevuld met experts (meestal academi-

hersenbloeding krijgen? Een vaccin tegen griep? Een

sche) en afgevaardigden van de industrie. Het zou ons

consultatie bij een psychiater voor een patiënt met een

echter te ver leiden om al deze commissies en hun

ernstige depressie? Een verpleegkundige die dage-

werking uitgebreid toe te lichten.

lijks aan huis komt? Hoe kunnen we de meerwaarde

De geschetste overlegorganen hebben echter geen beslissingsbevoegdheid, maar louter een adviserende rol. Ultiem is het de minister die beslist. Gezien

van deze verschillende vormen van gezondheidszorg tegen elkaar afwegen? Hoe bepaal je wat doeltreffend is en wat kosteneffectief?

België een Federale Staat is, is het zeker niet alleen

Precies om die afwegingen te maken, hebben gezond-

de federale minister van Volksgezondheid en Sociale

heidseconomen de QALY (Quality Adjusted Life Years

Zaken die over de toewijzing van alle budgetten in de

– vrij vertaald ‘gezonde levensjaren’) bedacht. Ze doen

gezondheidszorg beslist. Door de opeenvolgende

daarmee een poging om behandelingen, geneesmid-

staatshervormingen zijn belangrijke bevoegdheids-

delen, diagnostische tests enzovoort op één noemer

pakketten overgeheveld naar de Gewesten en de

te brengen (zie kaderstuk ‘Wat is gezondheidswinst?

Gemeenschappen. Over de financiering van die pak-

– de QALY vanaf blz. 17).

ketten beslissen de regionale beleidsmakers.

16


Dankzij de QALY wordt het bovendien mogelijk om de

euro per jaren gezondheidswinst. Bovendien hoeft een

kosteneffectiviteit van een behandeling te berekenen

analyse van kosteneffectiviteit niet beperkt te blijven

(zie kaderstuk ‘Hoe wordt kosteneffectiviteit bere-

tot de evaluatie van geneesmiddelen of implantaten

kend’ op blz. 18). Dergelijke analyses zijn complex en

(zoals vandaag het geval is). Elk type van behandeling

zijn zondermeer specialistenwerk. Maar toch zijn ze

kan in principe onderworpen worden aan een derge-

een noodzakelijke oefening, want ze laten de balans

lijke evaluatie.

zien tussen welke behandelingen effectief werken en welke niet, en wat we daarvoor betalen uitgedrukt in

Wat is gezondheidswinst? – de QALY De QALY drukt het aantal gewonnen levensjaren uit in combinatie met de kwaliteit van leven. Wie een jaar in optimale gezondheid verkeert, krijgt een QALY van 1. Wie dood is, een QALY van 0. Wie een jaar leeft met een

Er zijn verschillende methoden om die levenskwaliteit te bepalen. Vandaag is de meest gebruikte methode de EuroQol 5D. Die brengt vijf criteria in rekening: mobiliteit, zelfzorg, deelname aan dagelijkse activiteiten, pijnklachten, depressie en angstgevoelens.10

ziekte of een beperking, zit tussen 0 en 1. Hoe lager de

Op basis van deze QALY’s kunnen we de gezond-

QALY, hoe lager de levenskwaliteit.

heidswinst berekenen die behandeling A (bv. een

Nemen we even twee voorbeelden:

kankertherapie) oplevert ten opzichte van behandeling B (bv. een pijnstiller). Stel dat behandeling A het leven van

Iemand die geen pijn heeft, en niet angstig of somber

een patiënt met een levenskwaliteit van 0,5 met een jaar

is, maar die wel een jaar lang bedlegerig is, zichzelf

verlengt, zonder invloed te hebben op de levenskwaliteit.

niet meer kan wassen of aankleden en geen dagelijkse

Behandeling A zal dan 0,5 QALY’s opleveren (= 1 jaar x

activiteiten (werk en huishouden) kan uitoefenen, heeft

0,5 QALY/jaar).

een QALY van 0,22.

Stel dat behandeling B het leven niet verlengt, maar

Iemand die mobiel is, geen zelfzorgproblemen heeft,

wel de levenskwaliteit van de patiënt verhoogt van 0,66

zich bereddert in het huishouden, maar wel matige pijn

tot 0,74 (geen pijn meer, maar de patiënt gaat nog wel

heeft en met enige angst en/of somberheid de toekomst

somber door het leven) dan levert die behandeling 0,08

tegemoet ziet, heeft een QALY van 0,66.

QALY’s op aan gezondheidswinst. In dit voorbeeld lijkt het op het eerste gezicht dat behandeling A beter scoort dan behandeling B, want ze levert per behandelde patiënt meer QALY’s op.


17

Hoe wordt kosteneffectiviteit berekend? – de ICER Maar met gezondheidswinst alleen, zijn we er nog niet. Stel even dat behandeling A 25.000 euro per jaar kost en behandeling B 80 euro. Om na te gaan welke behandeling de meeste gezond-

In de praktijk wil dit zeggen dat voor elke QALY extra die we met behandeling A ten opzichte van B willen bekomen, we 59.333 euro meer moeten betalen. Als we dus de kostprijs in rekening brengen, lijkt het er alleszins op dat behandeling B beter scoort dan A.

heidswinst oplevert per geïnvesteerde euro, kunnen we

In het bovenstaande voorbeeld zijn we echter wat kort

de kosteneffectiviteit van A ten opzichte van B berekenen.

door de bocht gegaan. In de praktijk is een kosten

Dit gebeurt via de ICER, wat staat voor ‘incrementele

effectiviteitsanalyse complexer. We moeten immers

kosteneffectiviteitsratio’ (Incremental Cost Effectiveness

niet alleen de kostprijs van de behandeling in rekening

Ratio). De ICER is een breuk met in de teller het verschil

brengen, maar ook de mogelijke besparingen. Het is

in kostprijs tussen A en B en in de noemer het verschil in

bijvoorbeeld mogelijk dat de patiënt door behandeling A

gezondheidswinst. Of nog:

minder lang in het ziekenhuis moet blijven. Of minder vaak

Kosteneffectiviteit (ICER) A t.o.v. B =

(kost A – kost B) (gezondheidswinst A – gezondheidswinst B)

=

(25.000 euro – 80 euro) (0,5 QALY – 0,08 QALY)

=

59.333 euro/QALY

Welke impact op het budget? Tot slot komen we bij de laatste vraag: wat zouden behandelingen A en B ons nu uiteindelijk echt kosten? Wat is hun impact op het budget? Daarvoor is niet alleen de kostprijs per behandeling belangrijk en de kosteneffectiviteit, maar ook het aantal patiënten dat de behandeling ondergaat. Stel bijvoorbeeld dat er elk jaar slechts 150 patiënten worden behandeld met A – de kankerbehandeling. In dat geval

18

op controle moet bij de dokter. Maar evengoed kan de behandeling bijkomende kosten met zich meebrengen. Meer bloedanalyses, bijvoorbeeld, of een extra scan. Al die mogelijke besparingen en meerkosten moet men bij een correcte kosteneffectiviteitsanalyse in rekening brengen. In figuur 6 geven we enkele voorbeelden van ICER-berekeningen zoals ze in de medisch-wetenschappelijke literatuur werden gepubliceerd.

zou behandeling A ons jaarlijks 3,75 miljoen euro kosten (we brengen eventuele besparingen niet in rekening – zie vorige paragraaf). Voor behandeling B – de pijnstiller – komen er veel meer mensen in aanmerking. 100.000 bijvoorbeeld. Omdat behandeling B 80 euro kost, komt het jaarbudget dan op 8 miljoen euro. Kortom, behandeling B zou dubbel zo zwaar wegen op het budget van de gezondheidszorg.


Figuur 6 _ Kosteneffectiviteit van enkele behandelingen Behandeling Kost in euro/QALY Kindervaccins t.o.v. niet vaccineren

< 50

Programma rookstop (Denemarken) t.o.v. niets doen

1.358

Psychotherapie + antidepressiva bij matige tot ernstige depressie t.o.v. antidepressiva alleen

7.016

Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker t.o.v. geen vaccinatie

14.382

Etanercept (Enbrel) voor de behandeling van psoriatische artritis t.o.v. standaardbehandeling

22.000

Griepvaccinatie van 12 tot 17-jarigen met het LAI-Vaccin t.o.v. geen vaccinatie

42.046

Nierdialyse

50.000

Vervanging van aortaklep via de lies t.o.v. openhartoperatie (bij patiënten die niet meer kunnen geopereerd worden)

70.000 300.000 – 900.000

Myozyme voor de ziekte van Pompe (‘klassieke’ of ‘vroege aanvangsvorm’) t.o.v. ondersteunende zorg

> 750.000

Vervanging van aortaklep via de lies t.o.v. openhartoperatie (bij patiënten die nog wel kunnen geopereerd worden)

± 15.000.000

Myozyme voor de ziekte van Pompe (‘niet-klassieke’ of ‘late aanvangsvorm’) t.o.v. ondersteunende zorg 0

50.000

100.000

> 300.000

euro/QALY

In sommige voorbeelden wordt een spreiding of een benaderende waarde gegeven voor de kosteneffectiviteit. Dit geeft de onzekerheid weer die verbonden is aan deze berekeningen. Waar een precies getal wordt vermeld, gaat het meestal om de mediaanwaarde. Ook hier gaat het in werkelijkheid om een ‘richtwaarde’ die onderworpen is aan een zekere foutenmarge en die afhankelijk is van bepaalde aannames. Bronnen van de studies, van boven naar onder: Ehreth, 2003 – Olsen et al, 2006 – Simon et al, 2006 – KCE, 2007 – Rogers et al, 2011. NICE – KCE, 2013 – US Renal data System, 2007 – KCE, 2011 – Zorginstituut NL, 2012 – KCE, 2011 – Zorginstituut NL, 2012


19

Salomonsoordelen Wel moeten we er rekening mee houden dat achter de cijfers voor levenskwaliteit (QALY), doeltreffendheid en kosteneffectiviteit (ICER) vaak onzekerheid schuilt. Bijvoorbeeld omdat er nog onvoldoende gegevens beschikbaar zijn op het ogenblik dat de beslissing over terugbetaling moet genomen worden. Of omdat men voorspellingen over de toekomst moeten maken.

Criteria voor terugbetaling Misschien is de indruk ontstaan dat doeltreffendheid en kosteneffectiviteit de belangrijkste parameters zijn bij beslissingen over de verdeling van overheidsmiddelen in de gezondheidszorg. Dat is slechts gedeeltelijk waar. In België wordt vooral voor nieuwe, innovatieve geneesmiddelen en sinds kort ook voor implantaten, rekening gehouden met kosteneffectiviteit. Maar België gebruikt geen echte drempelwaarde voor

Toch hebben we met dit eenvoudige rekenvoorbeeld

kosteneffectiviteit. Andere landen, zoals het Verenigd

op blz. 17 en 18 willen aantonen in welke mate

Koninkrijk en Nederland, doen dat wel. In het Verenigd

doeltreffendheid, kosteneffectiviteit en budgetimpact

Koninkrijk maakt een nieuwe behandeling weinig kans

belangrijke parameters zijn bij de evaluatie van

op terugbetaling als ze 20.000-30.000 Britse pond

medische behandelingen. Een behandeling die goed

per QALY (24.000-36.000 euro) meer kost dan de

scoort voor het ene criterium, kan minder goed scoren

bestaande behandeling.

voor een ander.

Toch worden er ook in het VK (en in Nederland) veel

Uiteindelijk kan de minister een salomonsoordeel

duurdere behandelingen terugbetaald. De overheid

vellen. In plaats van te kiezen tussen óf A óf B, kan hij/

laat immers andere criteria toe die de drempel voor

zij bijkomende maatregelen nemen. Bijvoorbeeld door

terugbetaling verhogen of verlagen. Voorbeelden van

het aantal patiënten voor de pijnstiller te verminderen.

bijkomende criteria zijn de ‘ernst van de aandoening’

De minister zou de behandeling alleen kunnen terug-

of de ‘ziektelast’. Zo is de bereidheid tot terugbeta-

betalen als de patiënt niet kan behandeld worden met

len voor een middel tegen kanker groter dan voor

andere (goedkopere) pijnstillers. Of door een remgeld

een middel tegen verkoudheid. Maar ook het feit of

van 40 euro in te voeren voor de pijnstiller. Dan zakt

de ziekte een kwetsbare bevolkingsgroep treft (kin-

de impact op het budget van behandeling B meteen

deren of ouderen bijvoorbeeld), of het gaat om een

met de helft. Op die manier zouden toch én A én B

zeldzame ziekte, of omdat er nauwelijks alternatieve

(gedeeltelijk) kunnen terugbetaald worden.

behandelingen bestaan… het zijn allemaal criteria die een beslissing tot terugbetaling in de praktijk kunnen beïnvloeden.

20


CTG als voorbeeld In België wordt over de terugbetaling van nieuwe geneesmiddelen beraadslaagd in de CTG of de ‘Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen’. De wet stelt dat de CTG elk nieuw geneesmiddel moet evalueren op basis van de volgende criteria: 11 • medische en sociale behoefte – hebben patiënten met die bepaalde ziekte echt wel behoefte aan een nieuw geneesmiddel? Worden zij onvoldoende geholpen met de bestaande behandelingen? Is er een (medische) nood waaraan vandaag niet wordt tegemoetgekomen? • toegevoegde therapeutische waarde – levert dit nieuwe geneesmiddel voldoende voordelen

In de praktijk is het echter niet altijd even gemakkelijk om deze criteria toe te passen. De inhoud van de criteria is niet heel duidelijk omschreven. Bovendien zegt de wet weinig of niets over het relatieve belang van elk criterium. En nieuwe dossiers

bevatten

niet

altijd

voldoende

gegevens,

zodat er onzekerheid heerst voor sommige criteria. Dus ondanks dit wettelijk kader, moeten de commissieleden vaak aartsmoeilijke beslissingen nemen (zie kaderstuk ‘We moeten keuzes maken’ op blz. 22). Er is dan ook de vraag, vanuit de overheid zelf, of burgers mee willen nadenken over de criteria die moeten gehanteerd worden, en over de waarden en preferenties achter deze criteria.

op voor de patiënten tegenover de bestaande behandeling? Leven patiënten er langer door? Is hun levenskwaliteit er beter door? • prijsniveau – is de prijs die de fabrikant voorstelt gerechtvaardigd? • kosteneffectiviteit (doelmatigheid) – biedt het nieuwe geneesmiddel waar voor zijn geld? Leidt het tot voldoende gezondheidswinst in relatie tot de prijs? Kan er dankzij dit middel op andere vlakken bespaard worden (bv. verkorte duur ziekenhuisopname, minder vervolgonderzoeken) die het gevraagde prijsniveau rechtvaardigen? • impact op het budget – kunnen we ons dit middel wel veroorloven? Is de prijs die we zullen betalen per patiënt vermenigvuldigd met het aantal patiënten niet te hoog om in het beschikbare budget te passen?


21

We moeten keuzes maken Prof. Katelijne De Nys, voorzitster van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen 12

ziekte zoals kanker. Natuurlijk wil ik dan nog zo veel mogelijk tijd met mijn familie doorbrengen. Maar toch vraag ik me af of de winst aan gezondheid van deze behandelingen die grote som geld waard is. Vroeger

“Soms zijn harde beslissingen nodig. Want genees-

ging iedereen dood aan kanker en veel geneesmidde-

middelen worden steeds duurder. Vandaag gaat het

len betekenden vaak echt een grote vooruitgang. Maar

om een heel duur kankergeneesmiddel, en morgen dan

steeds meer is de gezondheidswinst van een nieuw

weer om een product voor één of andere zeldzame

geneesmiddel beperkter, en gaat het bijvoorbeeld om

ziekte. En iedereen heeft natuurlijk het recht om te

een maand langer leven. We kunnen niet alles blijven

worden behandeld. Maar de prijzen die hiervoor soms

betalen. En we moeten ons afvragen hoever we daarin

worden gevraagd, zijn ontzettend hoog. Bij elk nieuw

willen gaan. Daarom moeten we er in rustige omstan-

geneesmiddel probeer ik heel bewust stil te staan.

digheden samen over nadenken, nu dus.”

Stel dat ik zelf word geconfronteerd met een ernstige

Enquête door KCE

Burgerlabo

In het voorjaar van 2014 werd door het KCE een

Het burgerlabo is een verdieping en uitbreiding van

enquête afgenomen bij een representatief deel van

de KCE-enquête. Men kan verwachten dat de burgers

de Belgische bevolking. Dat onderzoek moet leiden

bijkomende criteria naar voor schuiven dankzij de

tot een nieuw hulpmiddel om beleidsmakers te onder-

aanpak van het burgerlabo die berust op overleg en

steunen en om beslissingen transparanter en cohe-

beraadslaging, eerder dan op bevraging. Bovendien

renter te laten verlopen (zie kaderstuk ‘Beslissen op

biedt het burgerlabo de tijd en ruimte om dieper in te

basis van meerdere criteria – MCDA’ op blz. 24). In dit

gaan op de achterliggende waarden, overtuigingen en

instrument zijn criteria opgenomen die de samenle-

afwegingen.

ving belangrijk vindt en die onderling ten opzichte van elkaar zijn afgewogen op hun belang.

22


Waarden achter criteria

Maatschappelijke tendensen

Wat betekenen voor de burgers begrippen als soli-

Toch zijn ethische principes als solidariteit, rechtvaar-

dariteit, rechtvaardigheid en verantwoordelijkheid

digheid en verantwoordelijkheid geen vastgelegde

vandaag? Solidariteit is immers een van de belangrijk-

begrippen. In een veranderende samenleving kan

ste waarden waarop de Belgische gezondheidszorg

hun betekenis aanzienlijk wijzigen, niet alleen in de

is gebaseerd. Het betekent dat leden van een groep

toekomst, maar ook vandaag al. Er zijn immers maat-

instemmen met een gemeenschappelijk belang, soms

schappelijke tendensen die er invloed op hebben. Ook

ten koste van het eigenbelang. Het houdt bijvoorbeeld

in de gezondheidszorg. Zo is er de tendens naar meer

in dat elk individu bijdraagt aan een gemeenschap-

zelfbeschikking en autonomie van de patiënt. Er is de

pelijk niveau (overheid en ziekenfondsen) met als doel

vergrijzing, met een stijging van het aantal chronische

een gezondheidszorg te organiseren die openstaat

patiënten tot gevolg. Mogelijk zal er een verschuiving

voor iedereen in medische nood. Solidariteit houdt

optreden van curatieve naar preventieve genees-

eveneens een welwillende houding in ten opzichte van

kunde. Maar we kennen ook het groeiende aanbod

zwakkere groepen en het streven naar een rechtvaar-

aan nieuwe, heel dure medische technologieën en

dige verdeling van die zorg. Rechtvaardigheid verwijst

de keuze om zich (bijkomend) privé te verzekeren.

immers naar een (betaalbare) zorg die toegankelijk is

Al deze en andere tendensen vormen een uitdaging

voor alle mensen, zonder onderscheid van geslacht,

voor de waarden waarop onze gezondheidszorg is

ras, kleur, godsdienst….

gebaseerd. Het burgerlabo zal dan ook uitzoeken

Verantwoordelijkheid is mogelijk een ander belangrijk ethisch principe in de gezondheidszorg. Individuele verantwoordelijkheid over de eigen gezondheid, als één kant van de medaille. Overigens ook in een

hoe burgers vandaag inhoud geven aan begrippen als rechtvaardigheid, solidariteit, respect, autonomie, verantwoordelijkheid bij het opstellen van criteria voor terugbetalingen.

context van solidariteit, want in een solidaire samenle-

Om deze beraadslaging te stofferen, wordt met reële

ving is iedereen ‘aansprakelijk voor het geheel’. Maar

cases gewerkt. Via een proces van actief onderzoek,

ook ‘collectieve’ responsabiliteit van de overheid ten

interactie met experten, uitwisseling van meningen

opzichte van het individu. Bijvoorbeeld om te zorgen

en argumenten, werkt het burgerpanel toe naar een

voor een kwaliteitsvolle, duurzame en toegankelijke

beargumenteerde en concrete set van criteria, inclu-

gezondheidszorg, om burgers te informeren over

sief hun relatieve gewichten.

hoe ze gezond kunnen leven, om hen te beschermen tegen ongezonde situaties op de werkvloer of in het verkeer,…


23

B eslissen op basis van meerdere criteria – MCDA: MultiCriteria Decision Analysis Via de enquête wil het KCE weten welke criteria de

2. M aatschappelijke behoefte – d.i. welke druk legt

bevolking belangrijk vindt bij het al dan niet terugbetalen

de aandoening op de samenleving (ermee rekening

van gezondheidszorg. De enquête toetst volgende

houdend dat er mogelijk al een andere terugbetaalde

criteria en hun onderling belang:

behandeling is)?

1. C riteria voor therapeutische behoefte – d.i. hoe noodzakelijk is het dat er voor deze specifieke aandoening een nieuwe behandeling komt (ermee rekening houdend dat er mogelijk al andere terugbetaalde behandelingen zijn)? a. Levensverwachting van de patiënten – leven de patiënten toch nog korter door de ziekte, ondanks de bestaande behandelingen? b. Levenskwaliteit van de patiënten – lijdt de levenskwaliteit van de patiënten toch nog onder de ziekte, ondanks de bestaande behandeling? c. Comfort van de bestaande behandelingen – brengt de bestaande behandeling veel of weinig ongemakken met zich mee? d. Leeftijdsgroep – welke leeftijdsgroep wordt getroffen door de ziekte?

a. Prevalentie – de aandoening komt weinig of veel voor. b. Kost voor de samenleving – de aandoening brengt weinig of veel extra uitgaven mee voor de samenleving, door de kost van de behandeling, invaliditeitsuitkeringen, opname in een ziekenhuis, enzovoort. 3. Terugbetaling van de nieuwe behandeling a. Levensverwachting – door de nieuwe behandeling leven patiënten wel of niet langer. b. Levenskwaliteit – door de nieuwe behandeling verbetert de levenskwaliteit van de patiënten wel of niet. c. Comfort – de nieuwe behandeling geeft meer, evenveel of minder ongemak. d. Impact op aantal patiënten – op hoeveel mensen heeft de nieuwe behandeling een impact? e. Impact op maatschappelijke uitgaven per patiënt – het netto-effect van de nieuwe behandelingen op de uitgaven per patiënt.

Dankzij de deelname aan de enquête van meer dan 4.500 Belgische inwoners en een slimme manier van vraagstellen en verwerken, krijgen de KCE-onderzoekers een beeld van de criteria die het publiek belangrijk vindt. Hiermee zullen zij een rekeninstrument ontwikkelen – een zogenaamd ‘MultiCriteria Decision Analysis’ of MCDA – dat toelaat om met alle onderzochte criteria, en hun onderlinge belang, rekening te houden bij de besluitvorming over de terugbetaling van nieuwe behandelingen.

24


Leervragen

Aanbevelingen

Concreet wil het burgerlabo volgende leervragen

Hierop aansluitend zal de KBS nagaan of op basis

beantwoorden: Welke criteria vinden burgers belang-

van het burgerlabo aanbevelingen kunnen gemaakt

rijk om te komen tot een terugbetalingsadvies over

worden om het besluitvormingsproces te verbeteren.

concrete cases? Welke argumenten en afwegingen

Het traject dat voor de deelnemers ligt, is zonder

maken burgers bij het definiëren en afwegen van

meer uitdagend. De materie waarover ze reflecteren is

beslissingscriteria? Leidt deliberatie door burgers tot

omvangrijk, taai en ligt gevoelig bij veel betrokkenen.

bijkomende beslissingscriteria, naast deze die door

Maar het is noodzakelijk om hierover ook de stem van

experten naar voor worden geschoven? Is de weging

de burger te horen, vinden de KBS, het RIZIV en het

van de beslissingscriteria na deliberatie anders dan uit

KCE, als initiatiefnemers. Want de burger is zowel de

een enquête kan worden gehaald?

primaire gebruiker (als patiënt) als de ultieme financier (als belastingbetaler/verzekerde) van de Belgische gezondheidszorg. Een diepgaande consultatie van de burger zal dan ook het democratische gehalte van de besluitvorming ten goede komen.


25

Deel II Zeven concrete cases… een kennismaking Waarom deze zeven cases? Deze zeven cases zijn het startmateriaal om de discussie met de burgers te voeden. Het zijn voorbeelden van behandelingen die in een beoordelingscommissie aan bod zouden kunnen komen of die in het verleden aan bod zijn gekomen.

De voorbeelden zijn uit het leven gegrepen. Wel zijn het stuk voor stuk cases die maatschappelijke controverse oproepen. Net daarom zijn ze voldoende uitdagend en aansprekend om het burgerlabo te voeden. Maar zeven andere, goed gekozen voorbeelden, zouden ongetwijfeld hetzelfde doen. In die zin zijn de voorbeelden inwisselbaar voor andere.

De eerste taak van de burgers is om op basis van deze voorbeelden hun ‘waarden’ op een rijtje te zetten. Elke case verwijst immers naar één of meerdere

Hoe deze cases lezen?

maatschappelijke principes als solidariteit, toegan-

De beschrijvingen van de voorbeelden, zoals ze in de

kelijkheid, respect, rechtvaardigheid, verantwoorde-

brochure zijn opgenomen, moeten gezien worden als

lijkheid, keuzevrijheid, billijkheid, autonomie,…. Welke

een eerste kennismaking. Ze zijn onvolledig in hun

waarden vinden zij belangrijk in de gezondheidszorg?

technische, medische, wetenschappelijke, economi-

Uitgaande van die waarden, komen de burgers tot een kader van algemene criteria voor terugbetaling in de gezondheidszorg. Ze kunnen hun kader regelmatig toetsen aan de realiteit door terug te gaan naar de cases. Toch is het niet de bedoeling dat de burgers

sche en maatschappelijke achtergrond. Dat geven we toe. Zie ze echter veeleer als opstapjes, als uitdagers die prikkelen tot kritisch nadenken, als oproepers van nog onbeantwoorde vragen, en uitlokkers van discussie.

een concreet terugbetalingsadvies geven over deze

Er werd dan ook voor gekozen om u als lezer regel-

behandelingen. Verre van. De cases zijn veeleer het

matig van het ene been op het andere te zetten (in

instrument om van het concrete naar het algemene te

deze materie is er zelden een ‘verkeerd been’). Om

gaan. Om vertrekkende vanuit de realiteit van elke dag

regelmatig het ene standpunt tegenover het andere te

naar een hoger maatschappelijk niveau te klimmen.

plaatsen. Om soms een plaagstoot uit te delen. Of om

26


af en toe zelfs een beetje te provoceren. Dit allemaal

heeft voor burgers, patiënten, zorgverstrekkers, en

met de bedoeling om u aan het denken te zetten…

beleidsmakers… en dat met andere woorden dit

maar ook om aan te tonen dat deze materie complex

burgerlabo geen vrijblijvende oefening is, maar wel

is en dat er zelden slechts één juiste weg is. Dat elke

degelijk inspeelt op de fundamentele waarden van

beslissing zijn pro’s en contra’s heeft.

onze samenleving.

Zeker de ‘nadenkers’ op het einde van elke case kunnen

confronterend

overkomen.

Ze

hebben

dan ook de bedoeling om de lezer uit zijn/haar comfortzone

te

halen

en

de

mogelijke

maat-

Behandeling van de cases tijdens het burgerlabo

schappelijke vragen op scherp te zetten. Zonder

Tijdens het burgerlabo zullen de burgers bijkomende

veel nuances. Zonder franjes. Zonder inkleding.

informatie krijgen over elk van deze cases. Die

Maar

duidelijkheid.

informatie zal de leemten in de beschrijving van de

Het is niet de bedoeling om hiermee patiënten en

informatiebrochure verder invullen. Bovendien zullen

hun naasten te choqueren. Of om zorgverstrekkers,

de burgers de gelegenheid krijgen om experts, com-

industrie of overheidsinstellingen met de vinger te

missieleden, patiënten en/of andere ervaringsdeskun-

wijzen. De nadenkers doen echter wel aanvoelen

digen op te roepen en te bevragen.

met

het

voordeel

van

de

dat elke beslissing en elk standpunt consequenties


27

Case 1

Tandbeugels voor jongeren Vier op de tien jongeren dragen volgens een onderzoek van het KCE en het UZ Leuven ooit in hun leven een tandbeugel. In veel gevallen is de reden een esthetische verbetering, stellen de onderzoekers. Omdat rechte tanden nu eenmaal mooier zijn dan scheve. Toch zijn er kinderen voor wie om medische redenen een orthodontische behandeling echt wel nodig is. Voor de terugbetaling maakt de ziekteverzekering echter geen onderscheid tussen lichte (esthetische), matige of ernstige gebitsafwijkingen.

De aandoening Bij sommige kinderen en jongeren zijn tandbeugels echt wel nodig, stellen de onderzoekers van het KCE en het UZ Leuven.a Bijvoorbeeld bij aangeboren afwijkingen als lip- en gehemeltespleten, of als meerdere tanden ontbreken. Ook als de boventanden echt te ver naar voor staan. Dan kan bij een val immers een ernstige mondblessure ontstaan. Of bij een extreme overbeet. Dan kunnen gehemelte of tandvlees beschadigd raken. Er zijn dus echt wel afwijkingen waarvoor orthodontie om medische redenen een aanrader is.

De discussie: medische nood of esthetische verbetering? Maar lang niet iedereen met een onregelmatig gebit heeft daar schadelijke gevolgen van. Een onregelmatig gebit leidt niet tot meer tandbederf, kauw- of spraakproblemen, pijn aan de kaak of hoofdpijn, menen de onderzoekers. En toch, vandaag krijgt 40% van de Belgische jongeren een orthodontische behandeling. In Vlaanderen gaat het om 46% van de kinderen/ jongeren, in Wallonië om 32% en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest om 30%. Waarom? Omdat een mooi gebit nu eenmaal bijdraagt tot schoonheid? Omdat rechte tanden het begin zijn van een stralende glimlach? Of omdat de samenleving vindt dat rechte tanden de norm zijn voor onze kinderen?

28


Het beleid: iedereen gelijk Hoe het ook zij, tot de leeftijd van 22 jaar komt de ziekteverzekering tegemoet in de kosten voor orthodontie. Gemiddeld duurt een behandeling twee jaar en kost ze ruim boven de 2000 euro. Van die 2000 euro betalen de ouders zowat 50% uit eigen portemonnee. De verplichte ziekteverzekering komt voor ongeveer 1000 euro

privé-verzekeringen nog een extra tegemoetkoming uit. Het RIZIV-budget voor orthodontie bedraagt jaarlijks ongeveer 31 miljoen euro, of 6% van de totale uitgaven voor tandzorg. De ziekteverzekering maakt op dit ogenblik geen onderscheid tussen lichte (esthetische), matige of ernstige afwijkingen bij de terugbetalingen voor orthodontie.a

tussen. Daarnaast keren de meeste ziekenfondsen en

Figuur 7 _ Tegemoetkoming ziekteverzekering Tot 22 jaar komt de ziekteverzekering tegemoet in de kosten voor klassieke orthodontie. De bedragen zijn forfaitair, ongeacht de gebruikte technieken en/of toestellen. Normale

Verhoogde

tegemoetkoming

tegemoetkoming

Onderzoek vóór een eventuele behandeling (1)

60,19

80,25

Regelmatige behandeling na plaatsing apparaat (2)

18,02

24,02

Controle nadat het apparaat is verwijderd (3)

13,11

17,47

136,46

181,94

Forfait voor het apparaat (4) Bedragen van toepassing sinds 1 januari 2014

(1) Het onderzoek omvat de raadpleging, het nemen van de afdruk, het vervaardigen van de studiemodellen, het stellen van de diagnose en het opmaken van het behandelingsplan. (2) Twee zittingen per maand terugbetaalbaar; maximaal 36 terugbetalingen mogelijk. (3) Maximaal vier terugbetalingen per jaar; maximaal twaalf terugbetalingen mogelijk. (4) Dit bedrag wordt tweemaal uitbetaald: een eerste keer na de plaatsing van het apparaat; een tweede keer na de eerste zes zittingen van een regelmatige behandeling (ten vroegste de zesde kalendermaand van behandeling). Bron: www.cm.be


29

Op vlak van terugbetalingen voor orthodontie is er een grote variatie in Europa. In sommige landen, zoals Nederland en Zwitserland is de terugbetaling beperkt tot een klein aantal patiënten met specifieke aandoeningen (zoals gespleten lip/gehemelte, andere

Enkele nadenkers • Moeten we met overheidsgeld behandelingen terugbetalen die bij sommige patiënten vooral gericht zijn op esthetische verbetering?

gezichtsafwijkingen, aangeboren tandafwijkingen…).

• Kan men de patiënt een groot deel van de

Ook in het Verenigd Koninkrijk en Duitsland is de

kosten zelf laten betalen wanneer de behande-

terugbetaling beperkt tot de meer ernstige gevallen.

ling medisch verantwoord is (zoals bij ernstige

In Frankrijk wordt de terugbetaling, net als in België,

gebitsafwijkingen)?

niet beïnvloed door de ernst en worden dus alle orthodontische behandelingen binnen de leeftijdsgrens voor een deel terugbetaald. In Zweden worden alle behandelingen binnen de leeftijdsgrens volledig terugbetaald.

Zorgverstrekkers Gezien de afgesproken tarieven in de conventie met tandartsen en orthodontisten ver onder de reëel toegepaste tarieven liggen, zijn velen onder hen niet-ge-

• Moet de ziekteverzekering extra inspanningen doen omdat het hier gaat om kinderen en jongeren? Vindt u de jonge leeftijd van de patiënten een belangrijke reden voor terugbetaling?

Meer lezen in de diepte a. KCE rapport 77 – Orthodontie bij kinderen en adolescenten

conventioneerd. Daardoor kunnen de aangerekende tarieven sterk variëren, zelfs voor noodzakelijke behandelingen, en zijn ze weinig transparant. Of een

Meer lezen over gelaatsafwijkingen

verhoging van de tarieven in de conventie leidt tot een

Vereniging voor Aangeboren Gelaatsafwijkingen,

ruimere deelname van tandartsen en orthodontisten

VAGA

aan de conventie, is onzeker. Een alternatief, naar het voorbeeld van Nederland, is vaste tarieven opleggen. Maar dit zal ongetwijfeld stuiten op een breed verzet van tandartsen en orthodontisten.

30


Case 2

De ziekte van Alzheimer Volgens het KCE zijn de huidige terugbetaalde geneesmiddelen voor de ziekte van Alzheimer slechts beperkt werkzaam. Een betere begeleiding van mantelzorgers zou wel een positief effect hebben. Evenals het beter opleiden van personeel in woonzorgcentra. In 2011 schrapte het RIZIV de terugbetalingen van geneesmiddelen voor mensen met ernstige dementie… ook van het middel memantine (Ebixa).13 Onterecht volgens sommigen.

De ziekte

De behandeling

Mensen met alzheimer lijden aan een hersenziekte.

De ziekte van Alzheimer is vandaag niet te voorkomen

Ze verliezen steeds meer hersencellen. Daardoor

of te genezen. Het is een onomkeerbaar proces. Er

verloopt de verwerking van informatie niet meer

zijn wel geneesmiddelen, zogenaamde ‘cognitieve

zoals het hoort. Ze krijgen geheugenproblemen,

versterkers’, waarvan in klinische studies werd aan-

verliezen de oriëntatie in tijd en plaats, en kunnen

getoond dat ze de symptomen tijdelijk kunnen vermin-

zich nog moeilijk uitdrukken. De klachten verergeren

deren. Als deze medicatie wordt voorgeschreven door

met de jaren en op de duur herkennen ze zelfs hun

een (neuro)psychiater, geriater of neuroloog wordt ze

eigen partner, kinderen of kleinkinderen niet meer.

in België terugbetaald. Tenminste, gedurende een

De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende

bepaalde tijd: van zodra de patiënt in een gevorderd

vorm van dementie. De kans op de ziekte neemt toe

stadium van dementie terechtkomt, wordt de terugbe-

met de leeftijd. Volgens recent onderzoek lijdt 7,23%

taling stopgezet. Slechts één geneesmiddel, meman-

van de Europese 65-plussers aan dementie. Voor

tine, werd (tot voor kort) ook terugbetaald bij ernstige

België betekent dat meer dan 125.000 personen.

dementie (zie kader ‘‘Weet’-test en medicatie’).

Daarnaast zijn er nog een onbekend aantal jongere mensen met dementie. In België wordt een derde van de mensen met dementie opgevangen in woonzorgcentra, meer dan twee derde woont thuis.

ab


31

‘Weet’-test en medicatie

er bewijs dat de opname in een rusthuis ermee wordt uitgesteld. Toch neemt naar schatting 70% van de

Mini Mental State Examination (MMSE) – De MMSE

thuis verblijvende patiënten en een derde van de pati-

bestaat uit een serie vragen waarmee oriëntatie,

ënten in een woonzorgcentrum deze medicatie. Vooral

waarneming, inschatting, aandacht, geheugen en taal

voor het geneesmiddel memantine (Ebixa) en Ginkgo

worden beoordeeld. Het is de meest gebruikte test om

biloba stelde het KCE de doeltreffendheid in vraag.c

de ernst van dementie te bepalen. De MMSE-score

In 2011 publiceerde het KCE een vervolgrapport dat

kan variëren van 0 tot 30. Een score onder 24 wijst

de werkzaamheid van 30 ‘vormen van aanpak voor

op beginnende dementie. Men spreekt van ernstige

dementie zonder geneesmiddelen’ onderzocht.d Vooral

dementie bij een MMSE-score van 10 en lager.

het opleiden en psychosociaal ondersteunen van de

Geneesmiddelen voor Alzheimer – Om de symptomen bij Alzheimerpatiënten te verlichten, worden volgende geneesmiddelen voorgeschreven: • donepezil (Aricept)13, galantamine (Reminyl) en rivastigmine (Exelon). Deze geneesmiddelen behoren tot de groep van de acetylcholinesterase-remmers

mantelzorgers heeft een positief effect op de persoon met dementie en zijn omgeving. Ook het geven van opleiding aan verzorgers in instellingen heeft aangetoonde effecten op korte of langere termijn, evenals de patiënten meer te laten bewegen en op een gepaste manier cognitief te stimuleren.

• memantine (Ebixa) is een stimulator van de NMDA-receptor • Ginkgo biloba is een extract van de Japanse notenboom

Onzekere kosteneffectiviteit Het KCE-rapport maakt, op basis van de medisch-wetenschappelijke literatuur, melding van de kosteneffectiviteit van sommige van deze geneesmiddelen. In

De discussie: beperkte doeltreffendheid en kosteneffectiviteit

één overzichtsstudie worden voor Aricept, Reminyl en Exelon bedragen van respectievelijk 96.800 Britse pond (117.300 euro), 82.000 Britse pond (99.000 euro) en 70.500 Britse pond (85.400 euro) per QALY

In 2009 bracht het KCE een evaluatierapport uit over

geciteerd. Andere studies hebben het over 1.200 Britse

deze geneesmiddelen. Het kwam tot de conclusie

pond (1.450 euro) tot 7.000 Britse pond (8.500 euro) per

dat de doeltreffendheid van het huidige arsenaal zeer

QALY. Het KCE maakt dan ook de bedenking dat “de

beperkt is. Slechts bij een op tien patiënten houden

resultaten voor kosteneffectiviteit van deze genees-

ze symptomen als geheugenstoornissen tijdelijk onder

middelen heterogeen en dikwijls onbetrouwbaar zijn.

controle, maar de evolutie van de ziekte wordt er niet

Ze zijn zeer variabel en afhankelijk van de hypothesen

door stopgezet, aldus het KCE. Er is weinig zinvolle

gebruikt in de rekenmodellen.”

verbetering van het dagelijks functioneren, evenmin is

32


Het beleid: terugbetaling aangepast

Zorgverstrekkers en patiënten

In juni 2011 werd de terugbetaling van geneesmidde-

Alzheimerexperts en patiëntenverenigingen reageer-

len voor alzheimer aangepast. Naast het schrappen

den teleurgesteld en pleitten ervoor om geneesmid-

van de terugbetaling voor het minst effectieve genees-

delen beschikbaar te houden voor patiënten in een

middel (Ginkgo biloba), werd ook de terugbetaling van

ernstig stadium van alzheimer. Volgens hen zijn er wel

memantine voor patiënten met een ernstige vorm van

voldoende redenen om te streven naar een behan-

alzheimerdementie afgevoerd.

deling waarbij zowel geneesmiddelen als andere tussenkomsten optimaal worden ingezet. Zij stellen

Terugbetaling

verder dat medicatie wel substantieel de opname in een instelling uitstelt, hetgeen een positieve invloed

Vóór juni 2011 – Patiënten met een MMSE-score

heeft op de kosten voor de maatschappij, maar ook

tussen 12 en 24 krijgen Aricept, Reminyl en Exelon

voor de patiënt en zijn omgeving. Bovendien geeft

terugbetaald, evenals (Ebixa) memantine voor patiënten

men ouderen een plaats in onze maatschappij, want

met een MMSE-score tussen 3 en 15. Ook Ginkgo

alzheimer treft vooral 75-plussers (een kwetsbare

biloba werd terugbetaald.

groep) en men verlicht de druk op de mantelzorger en

Terugbetaling na juni 2011 – De terugbetaling van

de naaste omgeving.

Aricept, Reminyl en Exelon wordt uitgebreid door de ondergrens voor de MMSE-score te verlagen van 12 naar 10. De terugbetaling van Ginkgo biloba wordt geschrapt, net als die van memantine. Alleen als memantine wordt gegeven in combinatie met één van de andere Alzheimergeneesmiddelen, blijft de terugbetaling behouden, maar alleen voor patiënten met een MMSE tussen 10 en 15. Voor patiënten met een MMSE onder 10 wordt geen terugbetaling van medicatie meer voorzien.

Marguerite Mormal, Voorzitster van de patiëntenvereniging Alzheimer Belgique: “Via onze hulplijn krijgen we heel wat getuigenissen van mantelzorgers die een grote verbetering waarnemen in het gedrag van de patiënt bij het nemen van deze specifieke medicatie. De mantelzorgers begrijpen dan ook niet dat de behandeling wordt stopgezet bij bepaalde criteria, behalve als er geen zichtbaar resultaat is. De mensen die de financiële middelen hebben, kiezen er vaak voor om de kosten op zich te nemen. Bij de anderen heerst er een gevoel van onmacht”. Bron: www.gezondheid.be


33

Enkele nadenkers

Meer lezen over alzheimer

• Mogen minder doeltreffende geneesmiddelen

a. Koning Boudewijnstichting – ZOOM Dementie:

toch worden terugbetaald wanneer er voor een aandoening weinig andere effectieve behandelingen beschikbaar zijn? • Moet de doeltreffendheid van een behandeling

iedereen is betrokken partij b. Ligue Alzheime: www.alzheimer.be Vlaamse Alzheimer Liga: www.alzheimerliga.be Alzheimer Belgique: www.alzheimerbelgique.be

steeds sluitend wetenschappelijk zijn bewezen,

Expertisecentrum dementie Vlaanderen:

vooraleer men kan beslissen over terugbetaling?

www.dementie.be

• Alzheimer treft in hoofdzaak oudere mensen. Vindt u dat we voor deze bevolkingsgroep extra inspanningen moeten doen? Moeten we voor hen meer middelen uittrekken? • Kan men een patiënt een geneesmiddel ontzeggen dat hij jaren heeft genomen, omdat aangetoond werd dat het middel bij hen niet langer doeltreffend is. Of blijven we dit geneesmiddel beter terugbe-

Meer lezen in de diepte c. KCE rapport 111 – Medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies voor de ziekte van Alzheimer, een rapid assessment d. KCE rapport 160 – Dementie: welke niet-farmacologische interventies?

talen, voor de gemoedsrust van de patiënt en zijn/ haar omgeving?

34


Case 3

Gerichte therapieën tegen kanker Het geneesmiddel bevacizumab (Avastin)13 leek veelbelovend voor de behandeling van uitgezaaide borstkanker, maar na enkele jaren blijken de onderzoeksresultaten toch tegen te vallen. Patiënten leven er niet langer door en het middel verbetert de levenskwaliteit niet. De Amerikaanse gezondheidsautoriteit FDA keurde het middel aanvankelijk goed voor de behandeling van uitgezaaide borstkanker, maar in 2011 trok het die goedkeuring weer in. In tegenstelling tot de Europese autoriteiten (EMA). In België wordt het geneesmiddel terugbetaald voor de behandeling van gevorderde darm- en nierkanker, en voor sommige vormen van borstkanker. Bij deze laatste toepassing plaatste het KCE vragen, a net als de Franse Haute Autorité de Santé (HAS). b

De ziekte

De behandeling

Kanker blijft een immens gezondheidsprobleem.

Zo is er de laatste jaren een nieuwe generatie

Volgens het Kankerregister werd in 2011 in België bij

geneesmiddelen ontwikkeld die veel doelgerichter

29.701 vrouwen en bij 34.600 mannen kanker vastge-

de kankercellen te lijf gaat (zogenaamde ‘targe-

steld.14 Naar verwachting zullen 32% van die vrouwen

ted therapies’ of ‘gerichte’ therapieën). Eén van

en 41% van die mannen binnen de vijf jaar na hun

die nieuwe middelen is Avastin. Dit geneesmiddel

diagnose overlijden aan de gevolgen van hun ziekte.

remt de bloedvatgroei af. Het middel sluit daar-

Toch stijgt de overleving. In Vlaanderen op tien jaar

door de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen

met 3% voor vrouwen en met 6% voor mannen (in

naar de kankercellen af. De kankercellen worden

Wallonië en Brussel ging de kankerregistratie pas later

als het ware ‘uitgehongerd’ en hun groei valt stil.

van start en zijn er nog geen 10-jaarcijfers). Redenen

Zowel patiënten als artsen kijken reikhalzend uit naar

voor die toename zijn betere diagnosetechnieken,

deze nieuwe therapieën. In het bijzonder patiënten

vroegtijdige diagnoses, en zeker ook de verbetering

met gevorderde tumoren of met uitzaaiingen. Tot voor

van de behandeling.

kort was de levensverwachting voor deze patiënten

15

heel beperkt. De nieuwe geneesmiddelen kunnen de


35

uitgezaaide tumoren aan banden leggen, beweren kankerspecialisten. Meestal wel slechts tijdelijk. De kankercellen worden immers resistent tegen het geneesmiddel. Maar mogelijk kan dan worden overgeschakeld naar een ander geneesmiddel. Daarom worden deze therapieën gezien als een instrument om van kanker – op termijn – een chronische ziekte te maken: de patiënten genezen niet echt, maar blijven met een aanvaardbare levenskwaliteit voortleven.15

De discussie: een budgetprobleem

Een groeiend budgetprobleem Het RIZIV gaf in 2005 iets meer dan 150 miljoen euro uit aan geneesmiddelen tegen kanker. In 2012 was dat opgelopen tot 400 miljoen euro. Vooral de nieuwe, gerichte kankergeneesmiddelen kennen een opmars: de uitgaven stegen van ongeveer 50 miljoen euro in 2005 tot ruim 250 miljoen in 2012. Nochtans nemen deze geneesmiddelen slechts 10% van het aantal dagdoses voor hun rekening.

Maar die vooruitgang leidt tot een flinke kostenstijging. Als die in de komende jaren niet afneemt, ontstaat een onrustwekkende situatie, vindt de Vlaamse Liga

Het beleid: preciezer toezicht

tegen Kanker. In een recent rapport ‘Hoe blijft kan-

Als de nieuwe kankergeneesmiddelen werkelijk zo

kerbehandeling betaalbaar’ stelt de Liga “dat er heel

duur blijven, zullen we noodgedwongen hun gebruik

wat nieuwe en dure kankergeneesmiddelen op ons

moeten beperken tot de mensen bij wie deze middelen

afkomen. Die nieuwe generatie behandelingen zal

écht werken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het

naar schatting 50.000 tot 100.000 euro per patiënt

KCE en het HAS – Haute Autorité de la Santé (Frank-

kosten. Deze behandelingen zijn nu beschikbaar voor

rijk) aanraden om een product als Avastin niet langer

een klein deel van de patiënten, maar naarmate er

terug te betalen voor de behandeling van uitgezaaide

meer behandelingen op de markt komen, zullen er

borstkanker. Hiervoor wordt de doeltreffendheid en

steeds meer patiënten gebruik van maken. Dat kan

de kosteneffectiviteit als te laag beoordeeld.a, b

c

theoretisch zorgen voor een bijkomende kost van 2,5 tot 5 miljard euro per jaar. Dit is 10% tot 20% van het huidige RIZIV-budget” en evenveel als het volledige budget voor geneesmiddelen vandaag.

36


het geld in andere zaken te steken, bijvoorbeeld in een

Avastin en borstkanker In februari 2008 keurde de FDA het gebruik van Avastin voor de behandeling van borstkanker goed op basis van de resultaten van één klinische studie, de E2100-studie. Voorwaarde was wel dat de fabrikant 16

met bekwame spoed extra onderzoek zou opzetten om de voordelen uit de E2100-studie (5,5 maanden in ‘ziektevrije overleving’) te bevestigen. Na voorlegging van vier extra studies (AVADO, RIBBON1, AVF2119g, RIBBON2) trok de FDA de goedkeuring van Avastin

betere toegang tot palliatieve zorg? Het zijn moeilijke vragen…

Enkele nadenkers • Vindt u behandelingen die het leven verlengen belangrijker, even belangrijk of minder belangrijk dan behandelingen die de levenskwaliteit van patiënten verhogen maar het leven niet verlengen? • Als een geneesmiddel de verwachtingen niet

voor borstkanker in omdat geen van de studies

inlost, kan het dan nog worden terugbetaald?

wees op een algemeen overlevingsvoordeel of een

Onder welke voorwaarden?

verbetering van de levenskwaliteit. Bovendien werd de winst in ziektevrije overleving uit de E2100-studie niet benaderd in de nieuwe studies. Het National Institute for Health and Clinical Excel-

• Als een dure behandeling het leven met slechts een paar weken verlengt, moet die dan worden terugbetaald? Denkt u hier anders over als patiënt dan als belastingbetaler?

lence (NICE) in het VK berekende dat de kostprijs van een behandeling met bevacizumab voor uitgezaaide borstkanker tussen 110.000 Britse pond (133.000 euro) en 259.000 Britse pond (315.000 euro) per gewonnen QALY schommelde. Ook NICE, evenals het KCE en het Franse HAS, raden de terugbetaling van Avastin voor borstkanker inmiddels af.

Meer lezen in de diepte a. KCE rapport 143 – Borstkanker bij vrouwen: diagnose, behandeling en follow-up b. Haute Autorité de Santé (HAS) – AVASTIN (bevacizumab) en association au paclitaxel, pas d’avantage clinique dans le traitement du

De ultieme vraag die deze nieuwe geneesmiddelen

cancer du sein métastatique

opwerpen, is welke prijs we als samenleving willen

c. Vlaamse Liga tegen Kanker – Hoe blijft de

betalen voor levensverlenging. Volstaan enkele weken

kankerbehandeling betaalbaar?, 2013

of hooguit enkele maanden levensverlenging om een patiënt met uitgezaaide kanker met deze dure producten te behandelen? Of kiezen we er beter voor om


37

Case 4

Een eerste stap naar terugbetaling psycholoog? Een behandeling door een psycholoog of psychotherapeut wordt vandaag slechts zelden terugbetaald. Toch vormt psychotherapie een onmisbare pijler in de behandeling van psychische klachten. Mogelijk vormt de erkenning van het beroep van psycholoog een eerste stap naar een vorm van terugbetaling.

Psychische klachten

Feiten en cijfers

Elk jaar kampen in België zowat 700.000 mensen met

• 26% van de Belgen ‘voelt zich slecht in zijn vel’.

ernstige psychische klachten. Dat komt overeen met de bevolking van Antwerpen en Luik samen. Stem-

De helft hiervan kampt met een ernstig psychisch probleem.

mingsstoornissen (o.a. depressie), angststoornissen

• Psychische stoornissen staan op nummer één als

en alcoholmisbruik komen het vaakst voor. Bovendien

oorzaak van invaliditeit. Depressie en alcoholmis-

staat België met zes zelfdodingen per dag mee aan

bruik staan in de top 10. Van het ziekteverzuim

de kop in Europa. Deze zelfmoordcijfers bewijzen dat

boven 15 dagen kent 27% een psychische oorzaak.

veel landgenoten, ook jongeren, geen uitweg meer

Psychisch onwelzijn is mede verantwoordelijk voor

zien voor hun problemen.

25% van alle uitkeringen voor werkonbekwaamheid. • 16% van de Belgen boven 15 jaar neemt zeer regelmatig geneesmiddelen die inwerken op de geest: 10% neemt regelmatig slaapmiddelen, 7% kalmeermiddelen en 6% antidepressiva. Bron: Itinera Institute

38


De behandeling

Op termijn kan daar wel verandering in komen. Want

Psychische klachten worden behandeld met psychotherapie of geneesmiddelen, of beide.a,

b, c, d

Psychotherapie bestaat doorgaans uit een reeks gesprekken met een psycholoog, psychotherapeut of psychiater. De therapie kan individueel verlopen, in groep, met het koppel of met het gezin. Binnen de psychotherapie bestaan er verschillende richtingen en daardoor ook een andere aanpak. Voor de behandeling van tal van vormen van psychische klachten, zeker voor de mildere vormen, werkt psychotherapie minstens even goed als geneesmiddelen (zie kaderstuk ‘Psychotherapie aangeraden’). De gebruikte geneesmiddelen hebben een invloed op de werking van de hersenen en verlichten bepaalde

na zestien jaar onderhandelen, werd recent een wet goedgekeurd waardoor uiterlijk op 1 januari 2016 alle psychologen en psychotherapeuten een ‘erkenning’ kunnen krijgen. Die erkenning maakt de weg vrij voor terugbetaling. Het RIZIV heeft daar plannen voor. Maar wanneer en hoeveel er wordt terugbetaald, moet nog worden bepaald. Ruw geschat zou een brede terugbetaling van psychotherapie ongeveer 400 miljoen euro kunnen kosten. Al zijn er ook alternatieve mogelijkheden. Bijvoorbeeld de psycholoog opnemen in het team van de eerstelijnszorg naast de huisarts en de thuisverpleegkundige. Of de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg verder uit te bouwen en toegankelijker te maken.

symptomen of nemen ze zelfs weg. Er bestaan

Alleszins hoopt men dat mensen door deze maat-

verschillende soorten geneesmiddelen die elk een

regelen sneller professionele hulp zullen zoeken en

andere werking hebben en dus ook voor andere psy-

vinden, waardoor ze ook langer aan het werk kunnen

chische aandoeningen worden ingezet. Voorbeelden

blijven (of sneller de weg naar het werk terugvinden).

zijn antidepressiva, angstremmers, antipsychotica,

Bovendien is het een doelstelling om de consump-

kalmeer- en slaapmiddelen, medicijnen tegen ADHD

tie van antidepressiva en andere psychofarmaca te

enz.

verminderen.

Het beleid

De discussie, welke vorm van psychotherapie helpt echt?

Als het op terugbetaling aankomt, wordt psychotherapie in ons land stiefmoederlijk behandeld. Een bezoek aan een psychiater wordt wel terugbetaald, maar wie therapie volgt bij een psycholoog of een psychotherapeut – doorgaans 40 tot 50 euro per sessie – betaalt meestal alles zelf. Voor bepaalde doelgroepen (bv. jongeren) keren sommige ziekenfondsen wel een beperkte tegemoetkoming uit.

Vandaag kan iedereen in België zich psychotherapeut noemen. Maar niet alle vormen van psychotherapie zijn even effectief, en niet alle therapeuten even bekwaam. De erkenning vormt dan ook een eerste stap naar meer kwaliteit in de psychische zorg. Toch zijn diverse vormen van psychotherapie al uitvoerig bestudeerd, en zondermeer doeltreffend


39

bevonden. Vaak zelfs doeltreffender dan geneesmiddelen. Daarom bevelen therapeutische richtlijnen, opgesteld op basis van wetenschappelijk onderzoek, voor een waaier aan psychische klachten een psychotherapeutische aanpak aan (zie kaderstuk ‘Psychotherapie aangeraden’). Toegegeven, lang niet alle vormen van psychotherapie zijn even grondig bestudeerd. Beslissen welke soorten

Psychotherapie aangeraden – een beperkte greep uit richtlijnen voor behandelingen • Voor ADHD-klachten bij kleuters, kinderen en jongeren wordt in eerste instantie verwezen naar werkzame trainingsprogramma’s voor de ouders. (Hoge Gezondheidsraad – België) • Antidepressiva moeten voorbehouden blijven voor

psychotherapie in aanmerking komen voor terugbe-

mensen met een matige tot ernstige depressie; een

taling, wordt dan ook een uitdaging. Maar voor de

medicamenteuze behandeling moet altijd worden

individuele patiënt is de keuze van de juiste psychothe-

gecombineerd met psychotherapie en algemene

rapeut misschien nog belangrijker dan de keuze van de juiste therapievorm. Uit onderzoek blijkt immers

zorg. (Haute Autorité de Santé – Frankrijk) • Motiverende gespreksvoering dient te worden

dat de relatie tussen patiënt en therapeut de belang-

ingezet bij alle psychosociale behandelingen van

rijkste voorspeller is van een goed therapieresultaat.

alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht

Therapieresultaat kan worden gemeten via een regel-

de ernst van de afhankelijkheid. (Trimbos Instituut

matige monitoring met behulp van vragenlijsten. Die

– Nederland)

gaan na of de patiënt tevreden is over het therapeu-

• Angst of agitatie bij patiënten met dementie moet

tisch contact. Welke vorderingen er worden gemaakt.

worden aangepakt met behandelingen als aro-

Of de klachten daadwerkelijk verminderen. Daarmee

matherapie, multi-sensorische stimulatie, muziek/

komt het verloop van de behandeling duidelijk in beeld

dans-therapie, dier-geassisteerde therapie of

en weet de behandelaar hoe hij of zij de therapie moet

massage, vooraleer geneesmiddelen (o.a. antipsy-

bijsturen. Een vraag die dan ook spontaan opkomt,

chotica) worden overwogen. (NICE – VK)

is of terugbetaling moet gekoppeld worden aan therapieresultaat.

• Er zijn drie vormen van psychotherapie die bewezen effectief zijn in de behandeling van bipolaire stoornis: cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke en sociaalritmetherapie en gezinsgerichte therapie. Deze behandelingen vinden altijd plaats naast behandeling met medicijnen. (Trimbos Instituut – NL)

40


Enkele nadenkers

Meer lezen over geestelijke gezondheid

• Moet psychotherapie voldoen aan dezelfde criteria

a. Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid

als medicamenteuze behandelingen om terugbetaald te worden?

(VVGG), Geestelijk gezond Vlaanderen b. Vereniging voor gezinsleden en nabijbetrokkenen

• Moeten alle vormen van psychotherapie worden

van personen met psychiatrische problemen,

terugbetaald? Of alleen deze die hun effectiviteit

Similes en Familieplatform Geestelijke

hebben bewezen? Of moet worden gekeken naar

Gezondheid

alternatieve vormen van vergoeding (bv. inbedding van de psycholoog als coach in de eerstelijnszorg)? • Moeten psychotherapeuten worden terugbetaald op basis van hun therapieresultaten? En wat met andere

zorgverstrekkers

en

zorgorganisaties

(artsen, kinesisten, ziekenhuizen, rusthuizen…)?

c. Patiëntenvertegenwoordiging Geestelijke Gezondheidszorg, UilenSpiegel d. Vereniging voor personen met een bipolaire stoornis of chronische depressie en hun omgeving, Ups & Downs


41

Case 5

Eiwitten voor de ziekte van Pompe Zeggen de ziektes van Fabry, Gaucher of Pompe u iets? Het zijn stuk voor stuk zeldzame ziekten of aandoeningen waaraan minder dan 5 op 10.000 mensen lijden. Sommige ziekten zijn zo zeldzaam dat er in België slechts een handvol patiënten zijn. a Door het kleine aantal patiënten is het onderzoek naar en de productie van specifieke geneesmiddelen financieel minder interessant voor de industrie. Daarom ook zijn die geneesmiddelen vaak zeer duur. Een voorbeeld is het geneesmiddel Myozyme, dat gebruikt wordt voor de behandeling van de ziekte van Pompe.

De ziekte

De behandeling

De ziekte van Pompe is een zeldzame, erfelijke spier-

Alglucosidase alfa of Myozyme13 is een ‘enzymver-

ziekte. Ze komt voor bij 1 op 40.000 geboorten. De

vangende’ therapie voor de ziekte van Pompe. Het

oorzaak ervan ligt bij het slecht of helemaal niet func-

geneesmiddel is in feite niets anders dan het eiwit dat

tioneren van een eiwit of enzym dat suikers (glycogeen)

bij de patiënten ontbreekt of slecht werkt. Het wordt

afbreekt in de spieren. De suikers stapelen zich op en

via een infuus in een ader toegediend en bereikt via de

verzwakken het hart, de skelet- en ademhalingsspieren.b

bloedstroom de spieren. Het geneesmiddel moet om

Bij de ‘klassieke vorm’ van de ziekte ontbreekt het enzym

de twee weken worden toegediend.

volledig. Deze vorm wordt ook wel de ‘vroege aanvangsvorm’ genoemd. Deze baby’s vertonen ernstige spierzwakte en hun hart en ademhaling falen. Zonder behandeling overlijden deze kinderen in hun eerste levensjaren. De ‘niet-klassieke’ uitingsvorm is over het algemeen milder en begint pas later. Patiënten met de ‘late aanvangsvorm’ van de ziekte kunnen in een rolstoel terecht komen en/of moeten gebruik maken van een ventilatietoestel om hun ademhaling te ondersteunen.b

42


Ongelijke doeltreffendheid

Ongelijke kosteneffectiviteit en prijsafspraken

Dat Myozyme doeltreffend is bij de behandeling van

Twee jaar geleden evalueerde het Zorginstituut Neder-

de klassieke vorm van de ziekte van Pompe, daar is

land het geneesmiddel Myozyme. Voor de klassieke

zowat iedereen het over eens. De meeste kinderen

vorm lag de kostprijs tussen 300.000 en 900.000 euro

leven er langer door en hebben een hogere levens-

per QALY, voor de niet-klassieke vorm schommelt die

kwaliteit. Maar voor de niet-klassieke vorm ligt de

waarde rond de 15 miljoen euro per QALY.d

situatie anders. Daar lijkt de gezondheidswinst van het geneesmiddel een stuk minder. De belangrijkste uitgevoerde klinische studies konden nauwelijks gezondheidswinst aantonen. Op zijn Belgische bijsluiter stelt de producent dan ook: ‘Voor de werkzaamheid van Myozyme bij patiënten met de laat-verworven ziekte van Pompe (met een minder progressieve vorm van de ziekte van Pompe waarbij de symptomen na de kleuterleeftijd optreden) is het bewijs beperkt.’ 17

In een tussentijds rapport stelde het Zorginstituut dat ‘het niet goed verdedigbaar was om de vergoeding van de behandeling met Myozyme voor de niet-klassieke vorm in het basispakket gezondheidszorg te behouden’. Dat lokte een storm van protest uit waarover de media uitgebreid berichtten. In het eindrapport van november 2012 nuanceert het Zorginstituut zijn conclusie door te stellen dat ‘vanwege de grote verschillen in behandeleffect tussen individuen met de niet-klassieke vorm, de vraag speelt of gunstige

De discussie: een hoge kostprijs De Amerikaanse en Europese autoriteiten gaven de producent van Myozyme goedkeuring om het geneesmiddel op de markt te brengen voor zowel kinderen (klassieke vorm) als volwassenen (niet-klassieke vorm). Het wordt ook voor beide vormen sinds 1 mei 2007 terugbetaald in België. Volgens RIZIV-gegevens werden er in 2012 ongeveer 40 patiënten met het geneesmid-

gevallen [in het geval van niet-terugbetaling, nvdr] niet tekort worden gedaan en hoe maatschappelijk aanvaardbaar dat is. Mogelijk zijn andere bekostigingsmodellen voor dit geneesmiddel te overwegen.’ d Voorts maakte de Nederlandse minister van Volksgezondheid Edith Schippers in dezelfde periode bekend dat ze geheime prijsafspraken met de fabrikant had gemaakt zodat Myozyme minstens tot en met 2016 was gewaarborgd voor alle patiënten.

del behandeld, waaronder driekwart volwassenen. Het kostte toen 176.000 euro per jaar om een kind te behandelen. De prijs voor de behandeling van een volwassene bedroeg 411.000 euro per jaar (zij hebben een grotere hoeveelheid geneesmiddel nodig omwille van hun hoger lichaamsgewicht).c De totale impact op het budget voor de gezondheidszorg bedroeg in 2012 ongeveer 14,5 miljoen euro, aldus het RIZIV. Welke zorg voor welke prijs: zoeken naar criteria voor terugbetaling

43

Zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen

Meer lezen over de ziekte van Pompe en Zeldzame ziekten

Myozyme is niet het enige erkende geneesmiddel

a. Koning Boudewijnstichting – ZOOM Zeldzame

voor een zeldzame aandoening. Eind september

Ziekten: nieuwe perspectieven op gelijke

2013 werden er in de Europese Unie 65 genees-

kansen

middelen vergund als zogenaamd ‘weesgenees-

KBS en Laurette Onkelinx, minister van Sociale

middel’. De meerderheid daarvan wordt in België

Zaken en Volksgezondheid – Belgisch plan voor

(volledig)

Zeldzame Ziekten

terugbetaald.

In

een

aantal

gevallen

zijn deze geneesmiddelen levensreddend, al is meestal een levenslange behandeling noodzakelijk.a Weesgeneesmiddelen kunnen echter heel duur zijn: tot zelfs enkele (of meerdere) honderdduizenden euro’s per patiënt per jaar, zoals in het geval van Myozyme. Het doet ongewild de vraag rijzen of er grenzen zijn aan wat we als samenleving kunnen/willen betalen aan de behandeling van één patiënt.

b. Vlaamse Vereniging Neuromusculaire Aandoeningen (NEMA) – Kenmerken en symptomen van de ziekte van Pompe

Meer lezen in de diepte c. KCE rapport 112 – Beleid voor zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen d. Zorginstituut Nederland/College voor Zorgver-

Enkele nadenkers

zekeringen (CVZ) – Advies alglucosidase alfa

• Nieuwe therapieën voor zeldzame ziekten zijn vaak duur. Vindt u dat ze niettemin prioriteit moeten

(Myozyme) bij de indicatie ‘ziekte van Pompe’, 29/11/2012

krijgen bij terugbetalingen? • Moet kosteneffectiviteit een rol spelen bij het terugbetalen van elke (medische) behandeling? • Vindt u dat er voor de terugbetaling van gezondheidszorg

een

jaarlijks

maximumbedrag

per

persoon kan bepaald worden? • Zouden fabrikanten meer uitleg moeten geven over de kostprijs die ze aanrekenen voor nieuwe behandelingen? Wat verwacht u precies van hen?

44


Case 6

Brandend maagzuur In België nemen 1,3 miljoen mensen maagzuurremmers op doktersvoorschrift. Dat kost de ziekteverzekering jaarlijks 120 miljoen euro. Aan de oorzaak van het probleem, brandend maagzuur in de slokdarm of de keelholte, kan een maagprobleem liggen. Het kan een teken zijn van een ernstige aantasting van de slokdarm. In dat geval zijn geneesmiddelen onmisbaar. Maar in andere gevallen kan men de kwaal ook bestrijden door sommige leefgewoonten aan te passen. Dat kost vaak moeite, en het is comfortabeler om dagelijks een paar pilletjes te nemen en verder niets te veranderen. Op zich misschien geen probleem, maar moeten deze geneesmiddelen dan worden terugbetaald door de ziekteverzekering als het gaat om comforttherapie?

De ziekte Voedsel komt via de mond en de slokdarm in de maag terecht. Daar vermengt het zich met maagsappen. Die bevatten onder meer het agressieve zoutzuur. Normaal voorkomt een kringspier op het einde van de slokdarm een terugkeer van de maaginhoud. Gebeurt dat toch, dan ontstaat een brandend gevoel achter het borstbeen of soms ook in de keel of de mond. Artsen spreken dan van gastro-oesofagale refluxziekte (GORZ/GORD). De oorzaken van die reflux kunnen divers zijn: een slechte werking van de afsluitende kringspier van de slokdarm (bv. bij baby’s of door ouderdom), een inwendige breuk (bv. de maag die uitstulpt boven het middenrif), of overdruk in de buik (bv. door zwangerschap). Maar daarnaast kunnen ook zwaarlijvigheid, copieuze

en vette maaltijden, zure etenswaren, alcohol en roken, en koolzuurhoudende frisdrank een rol spelen.

De behandeling Wat veel mensen doen, is naar maagzuurremmers grijpen. In eerste instantie gaan ze langs bij de apotheker waar ze – zonder doktersvoorschrift – een zogenaamd ‘antacidum’ kunnen krijgen. Dit zijn producten die het maagzuur neutraliseren. Ze brengen verlichting, maar werken slechts gedurende korte tijd. De bekendste antacida zijn Rennie, Maalox, Gaviscon Duo…. Hebben die middelen geen resultaat, dan gaan mensen naar de dokter. Die kan een geneesmiddel voorschrijven dat de zuurproductie afremt. Het gaat dan om een zogenaamde PPI (protonpompremmers)


45

of een H2-blokker (H2-receptorantagonist). Wellicht zeggen deze wetenschappelijke termen u niet zoveel, maar de merknamen Losec, Nexiam, Zurcale, Zantac

Meer verbruik voor dezelfde kostprijs

13

en Pepcidin doen misschien wel een belletje rinkelen. Inmiddels zijn voor beide klassen van geneesmiddelen ook generieke varianten beschikbaar.

Tussen 2006 en 2010 steeg het aantal behandelde personen met brandend maagzuur met 75%. In 2006 gingen er nog 184 miljoen dagdoses over de toonbank van de apotheker, in 2010 waren dit er 315 miljoen en in 2012 al 353 miljoen. Toch slaagde de overheid erin

Het beleid: vinger op de knip

om het budget voor PPI’s onder controle te houden. In

Vooral de PPI’s worden gretig afgenomen: in 2010 werden ze aan meer dan 1,3 miljoen Belgen voorgeschreven. Dat is één Belg op acht. Het gebruik van deze geneesmiddelen neemt bovendien toe.

2001 gaf het RIZIV 120 miljoen uit aan maagzuurremmers, in 2010 ongeveer evenveel, ondanks de verdubbeling van het gebruik. De voornaamste reden is het op de markt komen van goedkopere generieken.18

Met een kostprijs van 120 miljoen euro staan maagzuurremmers echter wel op plaats vier van de RIZIV-uitgavenlijst voor in de apotheek verkochte geneesmiddelen. Alleen aan cholesterolremmers, immuun-onderdrukkers

(o.a.

reumamiddelen)

en

antidepressiva geeft het RIZIV meer uit. Maar maagzuurremmers komen voor antipsychotica, medicatie voor astma, bloedverdunners, virusremmers, insuline of epilepsiegeneesmiddelen.

De discussie: levensstijlgeneesmiddelen Hoeven al die kosten voor de ziekteverzekering wel echt voor een probleem als brandend maagzuur of reflux? Alle medische richtlijnen over het probleem wijzen immers in de eerste plaats op het belang van levensstijl. Wie last heeft van maagzuur, kan het probleem minstens verlichten of zelfs verhelpen door copieuze en vetrijke maaltijden te vermijden; alcohol, koolzuurhoudende dranken, pepermunt, koffie, chocolade, scherpe kruiden en citrusvruchten links te laten liggen; kleinere hoeveelheden te eten; nooit vlak voor het slapengaan te eten; te stoppen met roken; overgewicht te vermijden; geen knellende kleding te dragen; enzovoort.

46


Een hele lijst, kortom, en dergelijke aanpassing van de leefgewoonten kan voor sommigen dan ook best een zware dobber zijn…. Langs de andere kant, betekent het – scherp gesteld – dat PPI’s en andere maagzuurremmers voor veel mensen een soort van ‘lifestyle’-geneesmiddel zijn. Pilletjes om op een comfortabele manier hun vaak ongezonde levensstijl verder te zetten. In plaats van die levensstijl aan te passen, is het gemakkelijker om dagelijks een paar tabletjes te slikken. Op zich is dat geen probleem. Maar de kernvraag is wel of deze middelen voor die mensen (gedeeltelijk) terugbetaald moeten worden door de ziekteverzekering. Als je beslist om deze middelen toch te blijven vergoeden voor mensen bij wie de medische nood beperkt is,

Enkele nadenkers • Moeten we geneesmiddelen terugbetalen aan mensen die deze middelen vooral voor hun ‘comfort’ gebruiken? Ook als een verandering in levensstijl een alternatief kan zijn voor geneesmiddelen. • Onder welke omstandigheden vindt u dat maagzuurremmers terugbetaald kunnen worden? • De prijs van maagzuurremmers is de laatste jaren sterk gedaald. Een dagbehandeling kost nog een halve euro of minder. Zou u patiënten zelf laten betalen voor maagzuurremmers?

moet je je misschien afvragen of we ook andere levensstijlgeneesmiddelen moeten vergoeden. Denk dan aan middelen die de potentie bevorderen (type Viagra), aan vermageringsproducten, of misschien zelfs aan toekomstige haargroeimiddelen tegen kaalheid voor mannen…


47

Case 7

Rookstop Vandaag betaalt de ziekteverzekering een deel terug van de behandelingen om te stoppen met roken. Met reden, zo blijkt, want zowat alle aangeboden therapieën zijn doeltreffend én uiterst kosteneffectief. Zowel medicamenteuze behandeling, professioneel advies, als psychologische begeleiding (via telefoon, individuele begeleiding, groepssessies,…). Toch hebben sommige mensen hier bedenkingen bij. Is roken wel een ziekte, vragen ze zich af. En zijn rokers bovendien niet zelf verantwoordelijk voor hun gedrag? Waarom moet de samenleving dan betalen om hen van die kwalijke gewoonte af te helpen?

Het probleem Roken is ongezond. Dat weten we allemaal. Wat kunnen cijfers nog zeggen? Dat rokers gemiddeld zeven jaar minder lang leven dan niet-rokers? Dat elke sigaret het leven met vijf tot tien minuten verkort? Dat roken verantwoordelijk is voor 30% van de overlijdens door kanker? Voor 75% van de overlijdens door aandoeningen van de luchtwegen? Voor 25% van de overlijdens door cardiovasculaire aandoeningen? Hoe kunnen rokers nog meer overtuigd worden om toch maar te stoppen met roken? Toch blijken deze cijfers onvoldoende voor één op vijf Belgen. Die steken nog dagelijks een sigaret op. Al heeft minstens twee derde onder hen wel al eens geprobeerd om te stoppen. De helft wil het zelfs in het komende jaar nog een keertje proberen. Waarom?

48

In de eerste plaats uit angst voor de impact op hun gezondheid, nu en later. Maar ook omdat het een dure gewoonte is. Dus van slechte wil zijn de meeste rokers niet. Maar om echt afscheid te nemen van die sigaret hebben ze een extra duwtje in de rug nodig. Want tabak is verslavend. Stoppen is daarom voor velen verre van gemakkelijk.

De behandeling Welke duwtje? Eender welk duwtje, blijkt uit de allereerste studie die het KCE ooit publiceerde en recent bijwerkte.a, b Veruit de meeste onderzochte rookstopbehandelingen worden in de wetenschappelijke literatuur omschreven als doeltreffend en zelfs kosteneffectief. Zowel adviesverlening, psychologische ondersteuning, nicotinevervangers (pleisters, kauwgom, sprays…) als


voorgeschreven geneesmiddelen.17 Nog doeltreffender wordt het wanneer geneesmiddelen worden gecombineerd met begeleiding.

De discussie: eigen verantwoordelijkheid Dat is allemaal wel mooi, hoor je sommige mensen

Het beleid: rookstop terugbetaald in België De oorlog tegen tabak is voor de Belgische beleids maker een prioriteit. Een rookverbod werd afgekondigd voor zowat elke afgesloten, publiek toegankelijke ruimte. Rookvrije werken studeerplekken worden gegarandeerd. Sigarettenpakjes staan volgedrukt met waarschuwende boodschappen en griezelige foto’s. En de ministers van volksgezondheid werkten preventiemaatregelen uit om mensen van het roken af te helpen, inclusief het (gedeeltelijk) terugbetalen van rookstopbehandelingen.c

zeggen, maar hoe zit dat dan met eigen verantwoordelijkheid? Het is toch de roker die verantwoordelijk is voor zijn eigen gedrag. Moet ik dan als gezond levende mens meebetalen om de roker van zijn ongezonde gedrag af te helpen? Meer nog. De roker wint er zelfs bij door te stoppen met roken. Niet alleen op vlak van gezondheid, maar ook financieel. Een pakje sigaretten kost al snel vijf euro of meer. Wie een pakje per dag rookt en stopt, bespaart 1.800 euro per jaar. Die persoon kan gerust zijn eigen rookstopproducten betalen. Mogelijk snijdt dat argument wel hout. Maar toch. Sommigen zullen argumenteren dat rokers dan misschien wel niet ziek zijn, maar alleszins wel verslaafd. Dus waarom zouden we deze mensen niet helpen om van die verslaving af te raken? Zoals we ook doen met

Wat dat allemaal kost Wat dat allemaal kost? In de wetenschappelijke literatuur lopen de cijfers uiteen, afhankelijk van de hoeveelheid individuele ondersteuning die wordt geboden bij de behandeling. Maar met een kost per gewonnen QALY van 400 tot 13.000 euro, zijn alle gezondheidsexperts het er over eens dat rookstopbehandelingen méér dan hun geld waard zijn. Zelfs wanneer de meest pessimistische schattingen worden gehanteerd. Vergeleken met andere preventiemaatregelen, is behandelen tegen roken zelfs erg goedkoop.

mensen die verslaafd zijn aan alcohol of drugs? Anderen vinden dat je als overheid minstens ‘iets’ moet doen aan roken. Doe je niks, dan slaagt in het komende jaar misschien slechts 1% erin om van het roken af te komen. Door mensen te overtuigen om deel te nemen aan een rookstopprogramma, haal je betere resultaten. Dat bewijst de wetenschappelijke literatuur overduidelijk. Maar hoe lok je mensen naar zo’n programma? Door hen goed te informeren over de gevolgen van hun gedrag, in de eerste plaats. En dat is al een hele klus. Maar mogelijk moet je meer doen. Onderzoek toont aan dat preventieve actieprogramma’s beter aanslaan als je mensen beloont in plaats van straft. Je kunt hen beter ‘een wortel’


49

voorhouden dan ‘de zweep’ gebruiken. Een wortel onder de vorm van een kleine tegemoetkoming, bijvoorbeeld. En waarom ook niet, als we daarmee – in het ideale scenario van een rookvrij België – op termijn

Enkele nadenkers • Moeten preventieve maatregelen voorrang krijgen bij terugbetaling?

90% minder longkankers hebben en 25% minder

• Moeten mensen die zich ongezond gedragen,

hart- en vaatproblemen? Allebei aandoeningen die de

zelf betalen voor hun ziektekosten? Vindt u dat

samenleving veel geld kosten.

mensen altijd zelf verantwoordelijk zijn voor hun

Hoe het nu precies zit met die eigen verantwoorde-

ongezond gedrag?

lijkheid, is een belangrijk discussiepunt in de gezond-

• Mogen mensen ongezond leven? Of heeft ieder-

heidszorg. Publieksenquêtes laten steeds meer zien

een de morele plicht om zich gezond te gedragen?

dat mensen inderdaad vinden dat ongezond gedrag op de een of andere manier moet ‘afgestraft’ worden. Maar vinden ze dat ook als ze zelf ongezond gedrag

Meer lezen

vertonen? En trouwens, wat is ‘ongezond of risicovol

a. KCE rapport 1 – Effectiviteit en kosteneffectivi-

gedrag’ precies? En ben je altijd wel zelf verantwoor-

teit van behandelingen voor rookstop, 2004

delijk voor een ongezonde levenswijze?

b. KCE has read for you – Farmacologische ondersteuning bij stoppen met roken, 2013 c. Tabakstop – Op welke terugbetalingen heb je recht?

50


Uitleiding De uitdaging… In het burgerlabo geven 32 burgers hun visie over wat

kwaliteit zijn immers belangrijke pijlers van een goed

zij belangrijk vinden bij het terugbetalen van gezond-

gezondheidszorgsysteem. In toenemende mate ont-

heidszorg. Ligt de prioriteit bij levensverlenging? Of

staat spanning tussen deze drie pijlers door nieuwe

bij levenskwaliteit? Moeten we elk soort medisch pro-

behoeften en nieuwe, vaak dure, technologieën. Dat

bleem gelijk behandelen? Of meer aandacht besteden

maakt het noodzakelijk om goed te evalueren wat we

aan problemen van kwetsbare groepen? En wat mag

in de toekomst wel en wat we niet opnemen in het

dat allemaal kosten? Is er ergens een bovengrens aan

pakket van terugbetaalde behandelingen.

wat we nog met publieke middelen kunnen betalen?

Daarbij stelt zich een belangrijke vraag: op basis van

De Koning Boudewijnstichting vindt participatie van

welke criteria moeten deze evaluaties plaatsvinden? Het

burgers en patiënten aan de besluitvorming over

is over deze vraag dat 32 burgers overleggen tijdens

de gezondheidszorg belangrijk. Om verschillende

het burgerlabo. Ze kunnen hun bekommernissen uiten,

redenen. Om de kwaliteit van de beslissingen te verbe-

waarden op een rijtje zetten, afwegen waar zij prioriteiten

teren door nieuwe perspectieven binnen te brengen.

leggen. Gedurende drie intense en uitdagende week-

Om beslissingen een breder maatschappelijk draag-

ends, zetten ze hun verbeelding aan het werk, wisselen

vlak te geven. Maar vooral ook omdat burgers en

ideeën en visies uit en ontmoeten experts en patiënten.

patiënten het recht hebben om mee te praten over beslissingen die uiteindelijk ook een invloed hebben op hun eigen toekomstige gezondheidszorg.

De Koning Boudewijnstichting garandeert, als onafhankelijk organisator van het burgerlabo, dat tijdens het burgerlabo de expertise van burgers minstens even

Tot nu toe is er wereldwijd weinig ervaring met par-

hoog wordt geschat als de kennis en meningen van

ticipatie van burgers en patiënten op het gebied

experts. De KBS laat dan ook alle ruimte aan diversiteit,

van terugbetaling van behandelingen. Dit terwijl het

open keuzes en eigen meningen, in een onbevangen

onderwerp binnen de gezondheidssector een belang-

en open proces. Het komt er immers op aan om ver-

rijk probleem aankaart. Toegang, duurzaamheid en

trouwen te hebben in bewust en kritisch burgerschap.


51

Afkortingen en woordenlijst BSF (Bijzonder Solidariteitsfonds): fonds dat een

Gezondheidspromotie: het proces waardoor mensen

financiële tegemoetkoming geeft aan patiënten met zeer

of groepen van mensen in staat worden gesteld om meer

ernstige aandoeningen die voor bepaalde behandelingen

controle te verwerven over de factoren die hun gezond-

geen terugbetaling krijgen.

heid beïnvloeden, en zo hun gezondheid te verbeteren.

CTG (Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen):

HAS (Haute Autorité de Santé): Franse nationale

RIZIV-commissie die adviseert over de terugbetaling van

instantie voor volksgezondheid die tot doel heeft de

nieuwe geneesmiddelen.

kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren en de

Chronische zorg: zorg die zich richt op patiënten met een chronische aandoening. Veelal ligt de nadruk op het behoud van lichaamsfuncties en lichaamskwaliteit, eerder dan op het genezen (curatie). Curatieve zorg: zorg die zich richt op genezing.

billijkheid van de gezondheidszorg te garanderen. De activiteiten van het HAS zijn divers: van het beoordelen van geneesmiddelen, medische instrumenten en medische procedures tot het opstellen van klinische richtlijnen en het certifiëren van artsen. ICER (Incremental Cost-effectiveness Ratio – Incre-

Derde-betalersregeling: de patiënt betaalt aan de

mentele kosteneffectiviteitsverhouding): berekening

zorgverlener enkel het remgeld. Het terugbetaalbare deel

tussen twee behandelingen voor wat betreft kosten en

van het ereloon ontvangt de zorgverlener rechtstreeks

effecten. Het verschil in kosten (in de teller) wordt afgezet

van het ziekenfonds.

tegen het verschil in effectiviteit (in de noemer) en laat

Doeltreffendheid (effectiviteit): bewijs dat in reële omstandigheden een geneesmiddel of behandeling gezondheidswinst oplevert. Ereloon (honorarium): het tarief van een behandeling of consultatie bij een zorgverlener. Geconventioneerde zorgverstrekkers: individuele zorgverleners die de tarievenovereenkomst (conventie) aanvaarden. Deze overeenkomst wordt onderhandeld tussen vertegenwoordigers van de zorgverleners, de

zien hoeveel de meerwaarde van de ene behandeling extra kost ten opzichte van de andere behandeling. Incidentie: het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per aantal inwoner en per tijdseenheid. Bv. 5 nieuwe ziektegevallen per 10.000 inwoners per jaar. KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg): federale instelling die studies uitvoert om beleidsmakers te adviseren bij hun beslissingen in de gezondheidszorg en de ziekteverzekering.

ziekenfondsen en de overheid in commissies van het RIZIV. Geconventioneerde zorgverleners passen de overeengekomen tarieven toe. Niet-geconventioneerde zorgverleners kunnen hun tarieven vrij bepalen.

52


Kosteneffectiviteitsanalyse (doelmatigheidsanalyse):

Omnio-statuut: geeft sinds 1 juli 2007 recht op hogere

gezondheidseconomische evaluatie die de kostprijs van

terugbetaling van medische kosten (arts, tandarts, kinesit-

een behandeling afweegt tegen de gezondheidswinst

herapeut, apotheker, hospitalisatie,…) voor gezinnen met

die deze behandeling oplevert. Een behandeling wordt

een laag inkomen. De persoonlijke bijdrage (remgeld) die

kosteneffectief (doelmatig) genoemd als de extra kostprijs

deze gezinnen betalen, is daardoor lager. Het Omnio-sta-

acceptabel is ten opzichte van de meerwaarde die de

tuut werd sinds kort opgenomen in het RVV-statuut.

behandeling biedt (zie ook ICER).

Palliatieve zorg: zorg gericht op verzachting en ver-

MAF (Maximumfactuur): systeem dat elk gezin de

lichting. Palliatieve zorg is meestal van toepassing als

garantie biedt dat het niet meer moet uitgeven aan

genezing niet (meer) mogelijk is. Binnen de stervensbe-

kosten voor gezondheidszorg dan een bepaald maxi-

geleiding gaat veel aandacht gaat naar palliatieve zorg.

mumbedrag. Van zodra dat bedrag is bereikt, worden de

Men probeert een continue en totale zorg te bereiken die

overige medische kosten volledig terugbetaald. Het MAF

het lijden zo veel mogelijk beperkt en verzacht.

wordt jaarlijks opnieuw berekend op basis van de door het RIZIV terugbetaalde behandelingen. MCDA (Multi Criterium Decision Analysis): is een instrument dat een formele, analytische ondersteuning vormt voor de besluitvormer om over complexe problemen een beslissing te nemen op basis van voorhand vastgelegde en afgewogen criteria. NICE (National Institute for Health and Care Excellence): Brits instituut dat behandelingsrichtlijnen opstelt en advies verleent aan de Britse National Health Service (NHS) met als doel de medische en sociale zorg te verbeteren. Nomenclatuur (van de geneeskundige verstrekkin-

Prevalentie: het deel van de bevolking dat op een gegeven ogenblik aan een bepaalde aandoening lijdt. Bv. 5 zieken per 10.000 inwoners. Preventieve gezondheidszorg: is het onderdeel van de gezondheidszorg dat de nadruk legt op het voorkomen van ziekten. QALY (Quality adjusted life year): het aantal levensjaren vermenigvuldigd met een correctiefactor voor de kwaliteit van die levensjaren. De factor bedraagt 1 bij het zich volledig gezond voelen en tussen 0 en 1 bij verminderde levenskwaliteit. Het nut van een levensverlengende en/of levenskwaliteit verhogende behandeling kan worden uitgedrukt in een toename van QALY’s.

gen): gecodeerde lijst met geneeskundige behandelingen die geheel of gedeeltelijk vergoed worden door de ziekteverzekering. De lijst bevat de tarieven van de honoraria van de zorgverstrekkers, de prijzen van geneesmiddelen, de kosten voor behandelingen in ziekenhuizen, de bedragen die worden terugbetaald etc.


53

Remgeld (persoonlijk aandeel): bedrag dat door de

RVV (Rechthebbende op Verhoogde Verzekeringste-

patiënt moet betaald worden voor een behandeling, na

gemoetkoming: personen die voor bepaalde behan-

aftrek van het deel dat door de ziekteverzekering wordt

delingen minder remgeld moeten betalen en kunnen

terugbetaald. Wordt ook wel ‘persoonlijk’ of ‘eigen

genieten van extra sociale voordelen. De vroegere

aandeel van de patiënt’ genoemd. Behandelingen die

Omnio- en WIGW-statuten (weduwen, invaliden, gepensi-

het RIZIV niet terugbetaald (bv. de meeste vormen van

oneerden en wezen) werden sinds kort opgenomen in het

cosmetische chirurgie, tal van producten bij de apothe-

RVV-statuut.

ker, ...) moeten volledig door de patiënt worden betaald. Men spreekt hier soms ook van ‘out-of-pocket’-uitgaven.

WIGW-statuut: weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen hebben recht op een verhoogde tegemoetko-

RIZIV (RijksInstituut voor Ziekte- en Invaliditeits

ming. Het WIGW-statuut werd inmiddels vervangen door

Verzekering): federale openbare instelling die de

het RVV-statuut.

verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen beheert en controleert. Het RIZIV stelt de regels op voor de terugbetaling van geneeskundige prestaties en geneesmiddelen en bepaalt de tarieven ervan.

Ziekenfonds (mutualiteit): vereniging gebaseerd op de principes van voorzorg, onderlinge bijstand en solidariteit die in België de verplichte ziektekostenverzekering (mede) beheert. Elke inwoner van België moet zich verzekeren bij een erkend ziekenfonds (of bij een federale neutrale hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV)).

54


Referenties 1. EUROSTAT, Database, Healthy Life Years (HLY) or Disability

12. Overgenomen uit: Martine Van Hecke, ‘Zorg zinvol terug-

Free Life Years (DFLY) (from 2004 onwards), http://epp.

betalen’, interview met Dr. Katelijne De Nys ‘We moeten keuzes

eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/

maken’, Test Gezondheid, 1 februari 2014, p. 19-23.

health_status_determinants/data/database 2. Vrijens F et al., De performantie van het Belgische gezond-

13. Elk geneesmiddel heeft een stofnaam (ook wel farmaceutische of generieke naam) en een merknaam (commerciële naam).

heidssysteem Rapport 2012. Health Services Research (HSR).

De stofnaam is de benaming die aan de werkzame stof in het

Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg

geneesmiddel wordt gegeven. Deze naam blijft altijd dezelfde

(KCE). 2012. KCE Report 196A. p. 53. D/2012/10.273/110.

en is ook identiek in alle landen wereldwijd. Als fabrikanten

3. Van den Bosch, K en Willemé, P. Federaal Planbureau en RIZIV, De maatschappelijke betekenis van de gezondheidszorg, Januari 2014. 4. RIZIV, Belgische verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. Mijlpalen van het verleden, bakens voor de toekomst. Brochure naar aanleiding van 50 jaar RIZIV. 2014. 5. Elchardus, M. en Te Braak, P. Uw gezondheidszorg, uw mening telt! Onderzoek uitgevoerd in opdracht van het RIZIV, 2014. 6. Annemans, L. De prijs van uw gezondheid, Lannoo Campus, 2014. p. 21 en volgende 7. RIZIV, Jaarverslag 2012, p. 112. http://www.riziv.be/presentation/nl/publications/annual-report/2012/pdf/ar2012p5.pdf 8. OECD Health Data 2013, How Does Belgium Compare, http:// www.oecd.org/belgium/Briefing-Note-BELGIUM-2013.pdf 9. Van Hecke, M. Zorg zinvol terugbetalen, Test Gezondheid, 1 februari 2014, p. 19-23. 10. KCE-rapport 28. Voorlopige richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek in België. 2006. p. 51. 11. Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte

het geneesmiddel op de markt brengen, geven ze het meestal ook een merknaam, die vaak beter in de mond ligt en ook commercieel interessanter is. De merknaam kan verschillen van land tot land. Ook binnen eenzelfde land kan één stofnaam worden gecommercialiseerd onder diverse merknamen. Zowel merknaam als stofnaam komen voor op de verpakking van het geneesmiddel. Hoewel de stofnaam meestal in veel kleinere letters dan de merknaam. 14. Stichting Kankerregister, Tabellen op jaarbasis en Overlevingscijfers voor kanker in België. 15. De zwakke plek van kanker, MagUZA, nr. 88, April 2012. 16. KCE has read for you. https://kce.fgov.be/nl/news/ de-fda-trekt-versnelde-goedkeuring-in-van-bevacizumab-bij-de-behandeling-van-gemetastaseerde-bo 17. Myzoyme – Samenvatting van de productkenmerken + bijsluiter, FAGG, maart 2006, p. 27. 18. RIZIV – Monitoring of Reimbursement Significant Expenses (MORSE), semesterieel rapport (sem 1 2011) gegevens 2010, en RIZIV, Farmaceutische kengetallen/farmaceutische verstrekkingen/ambulante praktijk, 2012. 19. Het gaat hier specifiek over de geneesmiddelen bupropion

verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de

(merknaam Zyban) en het recentere varenicline (merknaam

kosten van farmaceutische specialiteiten, 21 december 2001.

Champix)

Art. 4. http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg. pl?language=nl&la=N&cn=2001122138&table_name=wet


55

Begeleidingscomité Voorzitter Josse Van Steenberge, Prof. em. Faculteit Rechten, gewezen Voorzitter van de Associatie Universiteit en Hogescholen Antwerpen

Leden Marc Bogaert, Prof. em. Heymans Instituut UGent, vakgroep Farmacologie, gewezen lid van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek en covoorzitter beperkte commissie Klinisch Onderzoek Ri De Ridder, Directeur-generaal Dienst Geneeskundige verzorging, RIZIV-INAMI Micky Fierens, Directrice, Ligue des Usagers des Services de Santé – LUSS Bruno Flamion, Professeur en physiologie et pharmacologie, FUNDP Namur, ancien Président de la Commission de Remboursement des Médicaments de l’INAMI Anne Gillet, Médecin généraliste, Présidente du Groupement Belge des Omnipraticiens – Cartel Jean-Marc Laasman, Directeur études, Union Nationale des Mutualités Socialistes – UNMS Raf Mertens, Algemeen directeur, KCE Greet Musch, Directeur-generaal DG PRE, Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en G ezondheidsproducten – FAGG Françoise Stryckman, Conseiller scientifique Remboursements, Direction Politique des Médicaments, Pharma.be Bert Winnen, Adviseur-generaal, Voorzitter van het College van Geneesheren-directeurs, RIZIV-INAMI

56


Welke zorg voor welke prijs: zoeken naar criteria voor terugbetaling

Recommend Documents