Gradaties van zorg Wie, wanneer, welke zorg? Annemarie van Elburg Kinder- & jeugdpsychiater Altrecht Rintveld & UMCU Spiegeltje, spiegeltje.... 14 april 2011
• Het beeld van behandeling in een klinische setting – komt dat overeen met de werkelijkheid? • Gradaties in zorg – welke type behandeling is geschikt voor wie? • Behandeling van kinderen en jeugdigen met een eetstoornis
Altrecht eetstoornissen Rintveld, top GGz Voor alle leeftijden Diagnostiek en behandeling Second opinions en consulten Polikliniek, dag-/deeltijd en kliniek Expertisecentrum & last resort Samenwerking met nationale en internationale partners Naast patiëntenzorg wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en opleiding
Rintveld: 5 behandellijnen AN 1: ontw. psychol. model, systeem centraal AN 2: ind. gericht, CGT AN 3: zorg op maat, LES, QOL BN: CGT Obesitas: BED groep adolesc., MFT obese gezinnen
Onze patiënten passen niet meer…. Zijn te jong En te oud En te complex Richtlijn? Innoveren & wetenschap Nieuwe behandelmogelijkheden
Ziek of niet? •Hoe denken wij, stellen we vast? •Lichaam en geest •Vraaggericht versus gevaar •Autonome motivatie & indicatie
Oorzaken Uitlokkende factoren
Voorbeschikkende factoren ontwikkeling eetstoornis onderhoudende factoren
Voorbeschikkende, uitlokkende, onderhoudende factoren: Biologisch Psychologisch Sociaal
Aetiologie
“Genes load the gun, environment pulls the trigger” (Cindy Bulik)
Anorexia Nervosa AN - Symptomen
AN - Genen
???
Diagnostiek Intake:
Rintveld
Anamnese
•Reguliere diagnostiek
Heteroanamnese
•Her-Intake
Lichamelijk Onderzoek Eating Disorder Examination
•Consult
Psychiatrisch onderzoek
•Second opinion
Vragenlijsten
•Spoed intake/consult
Diagnostiek “Het diagnostisch proces dient duidelijkheid te verschaffen omtrent het ontstaan van de symptomen tegen de achtergrond van de somatiek, het ontwikkelingsniveau, het gezinsfunktioneren en eventuele comorbiditeit, ..”
Wie is de klant? JeugdGGZ
School/-arts
Klant is….? Patient vs hulpverlener vs zorgverzekeraar
Kind & gezin
Huisarts/spec.
Kinderen die niet eten… Eetproblemen versus ES: te veel, te weinig, te selectief…. Premat uriteit
NOFTT
Munchhausen
Pica
Rumine ren
Ontw. St. Hechtingsst
FAED
Obesitas
Eetstoornissen bij kinderen: Cooper PJ, Watkins B, Bryant-Waugh R, Lask B. 2002
Kinderen •FAED: food avoidance emotional disorder •Pervasive refusal syndrome •Selectief eten
Adolescenten •AN •BN •ESnao •emetofobie
•Vroege AN
Anorexia Nervosa? DSM4 criteria (Peebles et al, 2006)
Gewicht: geen BMI’s! Geen braken/laxeren Lichaamsbeeld Prim. amenorrhoe
Jongens! Hyperactiviteit (van Elburg et al, 2007) Prognose (Steinhausen, 1997, 2002)
Diagnostiek Bovendien van belang: schoolprestaties – overachiever’?· familiaire belasting eetgewoonten binnen het gezin? lichamelijke toestand – wegen en meten (BMI), pols, tensie, temperatuur
Diagnostiek (kinder- & jeugd)psychiater systeemtherapeut psycholoog dietiste (kinder-)arts
Klinisch beeld prepubertair pubertair specifieke groepen boulimia nervosa vs. AN purgerend
Lichamelijke effecten bij AN & BN: •Vermagering • Schommelingen in het gewicht • Groeiachterstand • Onregelmatige of uitblijvende menstruatie, • Koude handen en voeten, • Obstipatie, maagdarmstoornissen • Gebitsklachten • Zwelling van de speekselklieren
• Gezwollen tandvlees en wondjes in de mond, • Donsbeharing • Haaruitval • Vermoeidheid en pijn bij zitten of liggen bij sterke vermagering, • Hartklachten: • Verslapping en uitdroging van de huid • Chronisch slaapgebrek
Leptine Ahima et al, 1996
Mantzoros & Cogswell, 2000
Moschos et al, 2002
Hebebrand et al, 1997
Consequenties
Snelheid gewichtsverlies Groei- & ontw.vertraging (Swenne 2003,2004)
BMI 17 = -2 SD = BMI 13.8 bij 11 jr
Behandeling Setting: somatiek recidivist draagkracht gezinssysteem comorbiditeit
Anorexia Nervosa-Setting Algemeen
Setting Behandelklimaat Motiveren Samenwerking met het gezin (Poli-)
Behandelopzet Multidimensionele benadering Work with the family!
(Lock et al., 2001,2006)
Ontwikkelingsstadium
Behandelopzet Stepped/matched care Modulaire behandeling Multidisciplinair Niet settingspecifiek
272
Behandeling Somatiek: Groeivertraging Puberteitsontwikkeling Botmineralisatie Brein?
Behandeling: doelen Eerst uit de gevarenzone: evt. met aanvullende medicatie Normalisatie van eetpatroon, gewicht, lichaamsbeeld, cognities.. Herstel schools-, sociaal en gezinsfunctioneren Behandeling evt. comorbiditeit
Behandeling Behandelklimaat: patiënt & jongere onderhandelen humor geduld flexibiliteit
Behandeling Eetstoornisprogramma Somatisch management & medicatie Dieetmanagement Gezins- en/of individuele psychotherapie Non-verbale therapievormen: PMT & BT SVT Oudergesprekken Oudergroepen, brusjes/vriendengroep
…en wat dat betekent…. Niet ‘half’ behandelen! Een terugvalpreventieplan is onontbeerlijk. Een eetstoornis is een ernstige ziekten met fysieke en psychische kanten Behandelen duurt lang, opnames (bij voorkeur) niet Zonder ouders kan het niet!
277
Translational research transforms scientific discoveries arising from laboratory, clinical, or population studies into clinical applications to reduce morbidity and mortality
A chasm has opened up between biomedical researchers and the patients who need their discoveries
Collaborative team, ‘different languages’ • Preclinical scientists • Clinicians • Public Health
Warmte behandeling in AN patients Gutierrez et al 2001, 2002, 2004, 2008
Bergh et al, 2002
Set shifting Set shifting taken
CatBat •
WCST •
TMT
A __at used to drink a pint of milk every task morning. Then the __at lay down on the sofa and waited for the children to wake up. Mike and Liz always played with the __at before going to school. During the day the __at was doing what __ats usually do: enjoying the life. In the evenings the whole family watched TV. The __at lay comfortably on the mothers lap. One evening there was a heavy storm outside. A window suddenly flew open and a __at flew in the room. The __at hung on the lamp and clapped her wings. The children were very surprised to hear the __at scream; they had never seen a __at that close. The __at looked like a little mouse with wings. Mike opened the balcony door wide and the __at rushed away.
Centrale coherentie
Sterke centrale coherentie
Centrale coherentie
Zwakke centrale coherentie
Set shifting en centrale coherentie
Cognitive Remediation Therapy CRT aanvullend aan behandeling: -
Trainen in ander perspectief
-
Globale focus op probleem of situatie
-
Motivatie voor behandeling & invloed op quality of life
Voorbeeld gedragsexperimenten •
Krant van achter naar voor lezen
•
Andere route nemen naar werk of school
•
Verhaal in steekwoorden samenvatten
•
Tandenpoetsen met ‘verkeerde’ hand
Utrecht Research Group Eating disorders
www.urge-eatingdisorders.nl
