Respondentnummer:………………
Schriftelijke Vragenlijst 1
Wave 6
Wilt u hier de invuldatum invullen?
…….dag
..…..maand
…….jaar
Wilt u hier uw geboortemaand en jaar invullen? …….maand
…….jaar
Instructie Bij de meeste vragen kunt u kiezen uit een aantal antwoorden. Geef steeds aan welk antwoord op u het meest van toepassing is door het juiste cijfer te omcirkelen. Bijvoorbeeld: 1.
Ja
2.
Nee
Er zijn geen goede of foute antwoorden. Als u denkt dat de voorgedrukte antwoorden geen van allen helemaal van toepassing zijn, neem dan het antwoord dat er het meest op lijkt. Wilt u alstublieft geen vragen overslaan. Als u zich vergist zet dan een pijltje bij het goede hokje. Bijvoorbeeld:
1. 2.
Ja Nee
Bij sommige vragen staan de antwoorden naast elkaar in plaats van onder elkaar. Wilt u dan op iedere regel een antwoord geven. Bijvoorbeeld: nooit
af en toe
vaak
a.
1
2
3
heel vaak 4
b.
1
2
3
4
c.
1
2
3
4
Soms wordt na een vraag nog wat extra informatie gevraagd. Bijvoorbeeld: 1
Aantal uren per dag
_________1____________ (invullen)
2
Aantal minuten per dag ____________________ (invullen)
Mocht u vragen hebben over deze vragenlijst neemt u dan contact op met de veldwerkcoördinator, Mevr. Melany Horsfall (020 - 788 5676).
Bij voorbaat dank voor uw medewerking!
A. Stemmingen en interesses Hieronder staat een lijst met gevoelens die mensen soms hebben. Wilt u bij elke vraag het antwoord omcirkelen dat de afgelopen zeven dagen het meest op u van toepassing was. 1. In slaap vallen: 1 Het duurt nooit langer dan 30 minuten om in slaap te vallen. 2 Het duurt tenminste 30 minuten om in slaap te vallen, minder dan de helft van de week. 3 Het duurt tenminste 30 minuten om in slaap te vallen, meer dan de helft van de week. 4 Het duurt tenminste 60 minuten om in slaap te vallen, meer dan de helft van de week. 2. Slaap gedurende de nacht: 1 Ik word 's nachts niet wakker. 2 Ik slaap onrustig en licht en word een aantal keren per nacht even wakker. 3 Ik ben tenminste één keer per nacht klaar wakker, maar val weer gemakkelijk in slaap. 4 Ik word vaker dan één keer per nacht wakker en blijf dan 20 minuten of langer wakker, meer dan de helft van de week. 3. Te vroeg wakker worden: 1 Meestal word ik niet eerder dan 30 minuten voordat ik op moet staan, wakker. 2 Ik word meer dan 30 minuten voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 3 Ik word tenminste 1 uur voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 4 Ik word tenminste 2 uur voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 4. Te veel slapen: 1 Ik slaap niet langer dan 7-8 uur per nacht, zonder overdag een dutje te doen. 2 Ik slaap niet langer dan 10 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 3 Ik slaap niet langer dan 12 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 4 Ik slaap langer dan 12 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 5. Somber voelen: 1 Ik ben niet somber. 2 Ik ben minder dan de helft van de tijd somber. 3 Ik ben meer dan de helft van de tijd somber. 4 Ik ben bijna altijd somber. 6. Prikkelbaar voelen: 1 Ik voel mij niet prikkelbaar. 2 Ik voel mij minder dan de helft van de tijd prikkelbaar. 3 Ik voel mij meer dan de helft van de tijd prikkelbaar. 4 Ik voel mij bijna altijd heel erg prikkelbaar. 7. Angstig of gespannen voelen: 1 Ik voel mij niet angstig of gespannen. 2 Ik voel mij minder dan de helft van de tijd angstig of gespannen. 3 Ik voel mij meer dan de helft van de tijd angstig of gespannen. 4 Ik voel mij bijna altijd uiterst angstig of gespannen. 8. De invloed van prettige gebeurtenissen op uw stemming: 1 Bij prettige gebeurtenissen verbetert de stemming gedurende een aantal uren tot een normaal niveau. 2 Bij prettige gebeurtenissen verbetert de stemming, maar ik voel mij niet zoals gewoonlijk. 3 Mijn stemming klaart slechts op bij een beperkt aantal zeer gewenste en aangename gebeurtenissen. 4 Mijn stemming klaart helemaal niet op, ook al gebeuren er prettige dingen in mijn leven. 1
9A. Stemming in relatie tot de tijd van de dag: 1 Er is geen duidelijk verband tussen mijn stemming en de tijd van de dag. gaat u door naar vraag 10 2 Mijn stemming houdt vaak verband met de tijd van de dag tengevolge van omgevingsfactoren (bv alléén zijn, werken). door naar 9B en 9C 3 Over het algemeen is mijn stemming meer gerelateerd aan de tijd van de dag dan aan gebeurtenissen in mijn leven. door naar 9B en 9C 4 Mijn stemming is duidelijk voorspelbaar beter of slechter op een bepaald tijdstip van de dag. door naar 9B en 9C 9B. 1 2 3
Is uw stemming typisch slechter in de: Ochtend? Middag? Avond?
9C. Zijn uw stemmingswisselingen toe te schrijven aan de omgeving? 1 Ja. 2 Nee. 10. 1 2 3 4 11. 1 2 3 4
De kwaliteit van uw stemming: De stemming (innerlijke gevoelens) die ik ervaar is vaak een normale stemming. Mijn stemming is somber, maar deze somberheid lijkt sterk op verdriet. Mijn stemming is somber, maar deze somberheid is enigszins anders dan wat ik bij verdriet zou voelen. Mijn stemming is somber, maar deze somberheid voelt geheel anders dan verdriet.
5 6 7
Veranderde eetlust: Mijn eetlust is niet anders dan gewoonlijk. Ik eet wat minder vaak of minder grote hoeveelheden dan gewoonlijk. Ik eet veel minder dan gewoonlijk en alleen met inspanning. Ik eet nauwelijks binnen een etmaal en alleen met extreme inspanning of op aandringen van anderen. Ik voel vaker dan gewoonlijk de behoefte om te eten. Ik eet regelmatig vaker en grotere hoeveelheden dan gewoonlijk. Ik voel een sterke neiging om zowel tijdens maaltijden als tussendoor te veel te eten.
12. 1 2 3 4 5 6 7
Gewichtsverandering gedurende de afgelopen 2 weken: Geen gewichtsverandering. Ik heb het gevoel dat ik wat ben afgevallen. Ik ben 1 kg of meer afgevallen. Ik ben 2½ kg of meer afgevallen. Ik heb het gevoel dat ik wat ben aangekomen. Ik ben 1 kg of meer aangekomen. Ik ben 2½ kg of meer aangekomen.
13. 1 2 3 4
Concentratie/besluitvaardigheid: Er is geen verandering in gebruikelijke concentratievermogen of in besluitvaardigheid. Ik voel mij nu en dan besluiteloos of merk dat ik mijn aandacht er niet bij kan houden. Ik heb bijna altijd grote moeite om mijn aandacht vast te houden en om beslissingen te nemen. Ik kan mij niet goed genoeg concentreren om te lezen of kan zelfs niet de kleinste beslissingen nemen.
14. 1 2 3 4
Zelfbeeld: Ik vind mijzelf even waardevol en nuttig als een ander. Ik maak mijzelf meer verwijten dan gewoonlijk. Ik heb sterk de indruk dat ik anderen in moeilijkheden breng. Ik denk voortdurend aan mijn grotere en kleinere tekortkomingen. 2
15. Toekomstverwachting: 1 Ik heb een optimistische kijk op de toekomst. 2 Ik ben af en toe pessimistisch over mijn toekomst, maar meestal geloof ik dat het wel weer beter zal gaan. 3 Ik ben er vrij zeker van dat mijn nabije toekomst (1-2 maanden) niet veel goeds te bieden heeft. 4 Ik heb geen hoop dat mij in de toekomst iets goeds zal overkomen. 16. 1 2 3 4
Gedachten aan dood en zelfmoord: Ik denk niet aan zelfmoord of aan de dood. Ik heb het gevoel dat mijn leven leeg is en vraag me af of het nog de moeite waard is. Ik denk enkele malen per week wel even aan zelfmoord of aan de dood. Ik denk een aantal keren per dag serieus na over zelfmoord of dood, óf ik heb zelfmoordplannen gemaakt, óf ik heb al een poging gedaan om mijn leven te beëindigen.
17. 1 2 3 4
Algemene interesse: Geen verandering van mijn normale interesse in andere mensen en activiteiten. Ik merk dat ik minder geïnteresseerd ben in anderen en in activiteiten. Ik heb alleen nog interesse in één of twee dingen die ik voorheen deed. Ik heb vrijwel geen interesse meer in dingen die ik voorheen deed.
18. 1 2 3
Energie: Geen verandering in mijn gebruikelijke energie. Ik word sneller moe dan gewoonlijk. Ik heb grote moeite met het beginnen aan of volhouden van gebruikelijke dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld boodschappen doen, huiswerk, koken, of naar het werk gaan). Ik ben niet in staat om mijn normale dagelijkse activiteiten uit te voeren vanwege een gebrek aan energie.
4 19. 1 2 3 4
Plezier en genieten (seksuele leven buiten beschouwing laten): Ik geniet net zoveel van aangename bezigheden als gewoonlijk. Ik heb minder plezier in aangename bezigheden dan gewoonlijk. Ik heb nauwelijks plezier bij welke activiteit dan ook. Ik kan nergens meer van genieten.
20. Belangstelling voor seks (scoor belangstelling en niet activiteit): 1 Ik heb evenveel belangstelling voor seks als gewoonlijk. 2 Mijn belangstelling voor seks is wat minder dan gewoonlijk, of ik beleef niet meer hetzelfde plezier aan seks als vroeger. 3 Ik heb weinig behoefte aan seks of beleef er zelden plezier aan. 4 Ik heb absoluut geen interesse in seks of beleef er geen plezier aan. 21. 1 2 3 4
Gevoel van traagheid: Ik denk, spreek en beweeg in mijn normale tempo. Mijn denken is vertraagd en mijn stem klinkt vlak en saai. Ik heb meer tijd nodig om te antwoorden op vragen, en mijn denken is zeker vertraagd. Het kost me zeker veel moeite om te reageren op vragen.
22. 1 2 3 4
Rusteloos gevoel: Ik voel mij niet rusteloos. Ik ben vaak zenuwachtig, ik wring met mijn handen en ik kan niet rustig op een stoel zitten. Ik heb de neiging te bewegen en ben nogal rusteloos. Ik kan vaak niet stilzitten en loop dan te ijsberen.
3
23. Pijnklachten: 1 Ik heb geen zwaar gevoel in mijn armen of benen en geen andere pijnklachten. 2 Soms heb ik hoofd-, buik-, rug- of gewrichtspijn, maar deze pijnen zijn af en toe aanwezig en belemmeren mij niet dingen te doen. 3 Bovenstaande pijnen heb ik vaak. 4 Deze pijnen zijn zo erg dat ik moet stoppen met mijn bezigheden. 24. Andere lichamelijke klachten 1 Ik heb geen last van versnelde of onregelmatige hartslag, wazig zien, zweten, warme en koude golven, oorsuizingen, pijn in de borst of beven. 2 Ik heb enkele van deze klachten maar ze zijn licht en slechts af en toe aanwezig. 3 Ik heb meerdere van deze klachten en heb daar behoorlijk last van. 4 Deze klachten zijn zo erg dat ik moet stoppen met mijn bezigheden. 25. Paniek/fobische klachten: 1 Ik heb geen paniekaanvallen of specifieke angsten (fobieën) zoals voor dieren of hoogtevrees. 2 Ik heb lichte paniekaanvallen of angsten die gewoonlijk mijn gedrag niet veranderen en mij niet verhinderen te functioneren. 3 Ik heb duidelijke paniekaanvallen of angsten waardoor ik mijn gedrag moet aanpassen, hoewel ik kan blijven functioneren. 4 Ik heb tenminste één keer per week paniekaanvallen of ernstige angsten waardoor ik mijn dagelijkse activiteiten moet onderbreken. 26. 1 2 3 4
Verstopping/diarree: Er is geen verandering in de normale stoelgang. Ik heb af en toe last van lichte verstopping of diarree. Ik heb vaak last van verstopping of diarree zonder dat dit mijn dagelijks functioneren beïnvloedt. Ik heb last van verstopping of diarree waarvoor ik medicatie neem of waardoor mijn dagelijkse activiteiten worden beïnvloed.
27. 1 2 3
Gevoeligheid: Ik voel mij niet snel afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd of gekwetst door anderen. Ik voel mij soms afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen. Ik voel mij vaak afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen, maar dit heeft slechts weinig invloed op mijn relaties of werk. Ik voel mij vaak afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen en deze gevoelens verstoren mijn relaties en werk.
4
28. Zwaar gevoel/lichamelijk energie: 1 Ik ervaar geen zwaar gevoel in mijn lichaam en geen verminderde lichamelijke energie. 2 Ik ervaar af en toe een zwaar gevoel in mijn lichaam en het ontbreken van energie, maar zonder negatieve invloed op werk, school of op mijn activiteiten. 3 Meer dan de helft van de tijd heb ik een zwaar gevoel in mijn lichaam (ontbreken van lichamelijke energie). 4 Ik voel mij een aantal uren per dag, een aantal dagen per week zwaar in mijn lichaam (ontbreken van lichamelijke energie).
4
B. Drugsgebruik 1. Heeft u weleens 1 of meer van de volgende middelen gebruikt:
a. b. c. d. e.
Cannabis LSD, paddo’s Heroïne Ecstasy, speed, cocaïne Anders (bijv. GHB): ………………..
nee, nooit
ja, maar niet frequent
ja, regelmatig maar niet in de afgelopen maand
ja, regelmatig ook de afgelopen maand
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
C. Angst Omcirkel bij elk symptoom in welke mate u er de afgelopen week, inclusief vandaag, last van heeft gehad. totaal niet een beetje nogal heel erg
1.
Doof gevoel of tintelingen
1
2
3
4
2.
Het warm hebben
1
2
3
4
3.
Trillerig in de benen
1
2
3
4
4.
Niet in staat zijn om te ontspannen
1
2
3
4
5.
Bang zijn dat het ergste gebeurt
1
2
3
4
6.
Duizelig of licht in het hoofd
1
2
3
4
7.
Bonzen van het hart of een snelle hartslag
1
2
3
4
8.
Wankel
1
2
3
4
9.
Doodsbang
1
2
3
4
10.
Zenuwachtig
1
2
3
4
11.
Het gevoel te stikken
1
2
3
4
12.
Trillende handen
1
2
3
4
13.
Beverig
1
2
3
4
14.
Angst om de controle te verliezen
1
2
3
4
15.
Moeite met ademhalen
1
2
3
4
16.
Angst om dood te gaan
1
2
3
4
17.
Bang
1
2
3
4
18.
Maagklachten of een pijnlijk gevoel in de onderbuik
1
2
3
4
19.
Je slap voelen
1
2
3
4
20.
Warm gezicht
1
2
3
4
21.
Zweten (niet door warmte)
1
2
3
4
5
D. Functioneren De volgende vragen gaan over uw functioneren als gevolg van uw lichamelijke en geestelijke gezondheid of gezondheidsproblemen. Onder gezondheidsproblemen verstaan we beperkingen en ziekten, die kortdurend of langdurend zijn, zoals verwondingen, emotionele problemen en problemen met alcohol of drugs. Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden: geen
weinig
matig
veel
kan ik niet /extreem veel moeite
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Belangrijke dingen onthouden die u moest doen? Iets nieuws doen, bijvoorbeeld de weg naar een voor u onbekende plek vinden? Een gesprek aanknopen en blijven voeren?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Het analyseren en het vinden van oplossingen voor problemen in het dagelijks leven?
1
2
3
4
5
Langere tijd op uw benen staan, zoals een half uur? Rondlopen in huis?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
10.
Een langere afstand te voet afleggen, ongeveer een kilometer? Naar buiten gaan?
1
2
3
4
5
11.
Opstaan vanuit een zittende houding?
1
2
3
4
5
Zelfzorg 12. Uw hele lichaam wassen?
1
2
3
4
5
13.
Uw kleren aantrekken?
1
2
3
4
5
14.
Een paar dagen alleen zijn?
1
2
3
4
5
15.
Eten?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Communicatie en begrip 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Zich tien minuten lang concentreren om iets uit te voeren? Begrijpen wat er om u heen gebeurde?
Mobiliteit 7. 8. 9.
Omgaan met anderen 16. Met mensen omgaan die u niet zo goed kende? 17. Vriendschappen onderhouden? 18.
Nieuwe vrienden maken?
1
2
3
4
5
19.
Op kunnen schieten met mensen die u na staan? Seksuele activiteiten?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
20. 21.
Uw emoties beheersen in de aanwezigheid van andere mensen?
6
Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden: geen
weinig
matig
veel
kan ik niet /extreem veel moeite
Huishoudelijke taken 22.
Uw huishoudelijke taken uit te voeren?
1
2
3
4
5
23.
De meest belangrijke huishoudelijke taken goed te doen?
1
2
3
4
5
24.
Alle huishoudelijke werkzaamheden doen die u zou moeten doen?
1
2
3
4
5
25.
Uw huishoudelijke taken zo snel als nodig is doen?
1
2
3
4
5
Als u werkt of naar school gaat, ga dan verder met vraag 26. Anders, ga naar vraag 30. 26.
Uw dagelijks werk /school?
1
2
3
4
5
27.
De meest belangrijke werk/school taken goed te doen?
1
2
3
4
5
28.
Al het werk doen dat u zou moeten doen?
1
2
3
4
5
29.
Uw werk zo snel als nodig is doen?
1
2
3
4
5
30.
In hoeverre was u in de afgelopen 30 dagen emotioneel van slag vanwege uw gezondheid?
1
2
3
4
5
31.
Hoezeer vormde uw gezondheid een financiële aanslag voor u of uw familie tijdens de afgelopen 30 dagen?
1
2
3
4
5
32.
Tijdens de afgelopen 30 dagen, hoeveel moeite had u om gezondheidsredenen, om mee te doen aan gemeenschapsactiviteiten - bijvoorbeeld feesten, godsdienstige of andere activiteiten - op dezelfde manier als andere mensen dat kunnen?
1
2
3
4
5
33.
In hoeverre had u problemen in de afgelopen 30 dagen door hindernissen en belemmeringen in uw omgeving?
1
2
3
4
5
34.
In hoeverre had u problemen met het zelfstandig doen van dingen voor uw ontspanning of plezier?
1
2
3
4
5
35.
Hoeveel tijd heeft u besteed aan uw gezondheidsproblemen of de gevolgen daarvan?
1
2
3
4
5
36.
In hoeverre had u een probleem om met waardigheid te leven ten gevolge van de houdingen en acties van anderen?
1
2
3
4
5
37.
In hoeverre hebben uw goede vrienden of uw familieleden hinder in hun leven ondervonden als gevolg van uw gezondheidsproblemen?
1
2
3
4
5
38.
Hoeveel schaamte heeft u gevoeld tijdens de afgelopen 30 dagen als gevolg van uw gezondheidsproblemen?
1
2
3
4
5
39.
Hoeveel discriminatie of oneerlijke behandeling heeft u tijdens de afgelopen 30 dagen ervaren als gevolg van uw gezondheidsproblemen?
1
2
3
4
5
7
E. Situaties Omcirkel het cijfer dat het beste aangeeft in hoeverre u de volgende situaties vermijdt omdat u zich in die situaties onplezierig voelt of omdat u in die situaties angstig wordt. U kunt kiezen uit de cijfers 0 tot en met 8. De cijfers hebben de volgende betekenis: 0
1
Ik vermijd de situatie nooit
2
3
4
Ik aarzel een beetje, maar vermijd de situatie zelden
5
6
7
8 Ik vermijd de situatie altijd
Ik vermijd de situatie meestal
Ik vermijd de situatie soms
nooit
soms
altijd
1.
Injecties of kleine medische ingrepen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2.
Eten en drinken met andere mensen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
3.
Ziekenhuis
0
1
2
3
4
5
6
7
8
4.
Alleen reizen met de trein of de bus
0
1
2
3
4
5
6
7
8
5.
Alleen in een drukke straat lopen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
6.
Bekeken of aangegaapt worden
0
1
2
3
4
5
6
7
8
7.
In winkels naar binnen gaan
0
1
2
3
4
5
6
7
8
8.
Praten met belangrijke mensen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9.
Het zien van bloed
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10.
Het krijgen van kritiek
0
1
2
3
4
5
6
7
8
11.
Alleen ver van huis gaan
0
1
2
3
4
5
6
7
8
12.
Het denken aan verwondingen of ziekte
0
1
2
3
4
5
6
7
8
13.
Spreken of optreden in het openbaar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
14.
Grote open ruimtes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
15.
Naar de tandarts gaan
0
1
2
3
4
5
6
7
8
F. Lichamelijke activiteiten De volgende vragen gaan over uw lichamelijke activiteit gedurende de afgelopen 7 dagen. Beantwoordt u alstublieft alle vragen, ook al beschouwt u uzelf als niet lichamelijk actief. Denkt u aan activiteiten die u doet op het werk, in en rond het huis, om van de ene naar de andere plaats te komen en activiteiten in uw vrije tijd voor recreatie, training of sport. Denkt u aan alle zware lichamelijke activiteiten die u deed in de afgelopen 7 dagen. Zware lichamelijke activiteiten zijn activiteiten die veel lichamelijke inspanning kosten en voor een veel snellere ademhaling zorgen. Denk alleen aan de activiteiten die u ten minste 10 minuten per keer heeft verricht. 1. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel van deze dagen heeft u zware lichamelijke activiteiten verricht zoals zware lasten tillen, spitten, aerobics of wielrennen? 1 Aantal dagen per week _______________ (invullen) 2
Geen zware lichamelijke activiteiten gaat u verder naar vraag 3 8
2. Op de dagen dat u zwaar lichamelijk actief was, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag _____________________ (invullen) 2
Aantal minuten per dag ____________________ (invullen)
Denkt u aan activiteiten die matige lichamelijke inspanning kosten en die u in de afgelopen 7 dagen heeft verricht. Matig intensieve lichamelijke activiteit laat u iets sneller ademen dan normaal. Denkt u weer alleen aan activiteiten die u ten minste 10 minuten per keer heeft verricht. 3. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel van deze dagen heeft u matig intensieve lichamelijke activiteit verricht, zoals het dragen van lichte lasten, fietsen in een normaal tempo of dubbeltennis? Laat wandelen hier buiten beschouwing. 1 Aantal dagen per week ________ (invullen) 2 Geen matige lichamelijke activiteiten gaat u verder naar vraag 5 4. Op de dagen dat u matig intensief lichamelijk actief was, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag ____________ (invullen) 2
Aantal minuten per dag ________________ (invullen)
5. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel dagen heeft u tenminste 10 minuten per keer gewandeld? Denk hierbij aan wandelen op het werk en thuis, wandelen om van de ene naar de andere plaats te komen, en al het andere wandelen dat u deed tijdens recreatie, sport of vrijetijdsbesteding. 1 Aantal dagen per week ________________ (invullen) 2
Geen wandelen gaat u verder naar vraag 7
6. Op de dagen dat u ten minste 10 minuten per keer wandelde, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag ______________ (invullen) 2
Aantal minuten per dag _________________ (invullen)
7. Hoeveel tijd bracht u gewoonlijk zittend door gedurende een doordeweekse dag in de afgelopen 7 dagen? Bij deze tijd mag zitten achter een bureau, tijd die zittend wordt doorgebracht met vrienden, zittend lezen, studeren of tv kijken worden gerekend. 1 Aantal uren per dag ________________ (invullen) 2 minuten per dag ___________________ (invullen) 8. Doet u regelmatig aan sport? 1 Nee gaat u verder naar onderdeel G: Controle 2 Ja 9. Wilt u hieronder invullen welke sport(en) u beoefent? Geef per sport aan hoeveel jaren u deze al beoefent, hoeveel maanden per jaar, hoeveel keer per week u de sport beoefent en hoelang u gemiddeld per keer deze sport(en) beoefent. Naam Sport
Aantal jaar
Aantal maanden per jaar
Aantal keer per week
Aantal minuten per keer
a b c d 9
G. Controle De bedoeling is dat u beoordeelt in hoeverre ieder van de volgende beweringen in het algemeen op u van toepassing is.
helemaal mee oneens
mee oneens
noch mee oneens, noch mee eens
mee eens
helemaal mee eens
De antwoordcategorieën zijn:
1.
Ik heb weinig controle over de dingen die me overkomen
1
2
3
4
5
2.
Sommige van mijn problemen kan ik met geen mogelijkheid oplossen
1
2
3
4
5
3.
Er is weinig dat ik kan doen om belangrijke dingen in mijn leven te veranderen
1
2
3
4
5
4.
Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven
1
2
3
4
5
5.
Soms voel ik dat ik een speelbal van het leven ben
1
2
3
4
5
1 = helemaal mee oneens 2 = mee oneens 3 = noch mee oneens, noch mee eens 4 = mee eens 5 = helemaal mee eens
H. Zorgen maken
erg kenmerkend
enigszins
1 = helemaal niet 2 3 = enigszins 4 5 = erg kenmerkend
helemaal niet
Geef voor elk van de volgende vragen aan hoe kenmerkend de betreffende uitspraak voor u is, door het juiste nummer te omcirkelen.
1. 2.
Mijn zorgen overweldigen mij Veel situaties zijn voor mij een aanleiding om te gaan piekeren
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
3.
1
2
3
4
5
4.
Ik weet dat ik me niet zo’n zorgen zou moeten maken over dingen, maar ik kan er gewoon niets aan doen Als ik onder druk sta, pieker ik veel
1
2
3
4
5
5.
Ik ben altijd wel ergens over aan het piekeren
1
2
3
4
5
6.
1
2
3
4
5
7.
Zodra ik iets afheb, begin ik mij zorgen te maken over al het andere dat ik nog moet doen Ik ben mijn hele leven al een piekeraar geweest
1
2
3
4
5
8.
Ik merk dat ik me zorgen maak over dingen
1
2
3
4
5
9.
Als ik eenmaal begin te piekeren kan ik er ook niet meer mee ophouden
1
2
3
4
5
10. Ik maak me voortdurend zorgen
1
2
3
4
5
11. Ik maak me zorgen over de dingen die ik nog moet doen, totdat ze af zijn
1
2
3
4
5
10
I. Alcohol De volgende vragen gaan over alcoholgebruik. Met alcoholgebruik bedoelen we het gebruik van bier, wijn, likeur, en andere gedestilleerde dranken. 1. Hoe vaak drinkt u alcoholhoudende drank? 1 Nooit ga verder met onderdeel J: Somberheid 2 Maandelijks of minder 3 2 - 4 keer per maand 4 2 - 3 keer per week 5 4 of meer keer per week 2. Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag wanneer u drinkt? 1 1–2
7–9
5
10 of meer
Mogelijke antwoorden: 1 = nooit 2 = minder dan maandelijks 3 = maandelijks 4 = wekelijks 5 = dagelijks of bijna dagelijks
(bijna) dagelijks
4
wekelijks
5–6
maandelijks
3
minder dan maandelijks
3–4
nooit
2
3.
Hoe vaak drinkt u zes of meer glazen per gelegenheid?
1
2
3
4
5
4.
Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar opgemerkt dat u niet in staat was het drinken te stoppen nadat u was begonnen met drinken?
1
2
3
4
5
5.
Hoe vaak heeft u het afgelopen jaar nagelaten om te doen wat normaal van u werd verwacht vanwege drankgebruik?
1
2
3
4
5
6.
Hoe vaak heeft u gedurende het laatste jaar de behoefte gehad om ’s ochtends uw eerste alcoholhoudende drank te gebruiken om weer op gang te komen na een sessie met overmatig drankgebruik?
1
2
3
4
5
7.
Hoe vaak heeft u gedurende het afgelopen jaar zich schuldig gevoeld of zelfverwijt gehad over uw drankgebruik?
1
2
3
4
5
8.
Hoe vaak kon u zich in het afgelopen jaar gebeurtenissen van de dag daarvoor niet meer herinneren vanwege drankgebruik?
1
2
3
4
5
9.
Hoe vaak gebruikte u in het afgelopen jaar alcohol om uw stemming te verbeteren
1
2
3
4
5
10
Hoe vaak gebruikte u in het afgelopen jaar alcohol om te kalmeren
1
2
3
4
5
11. Heeft u uzelf of iemand anders ooit verwond als gevolg van drankgebruik?
1. Nee. 2. Ja, maar niet in het laatste jaar 3. Ja, in het laatste jaar
12. Heeft een familielid, vriend, of een dokter of een hulpverlener in de gezondheidszorg zijn bezorgdheid geuit over uw drankgebruik en u gesuggereerd uw drankgebruik te minderen?
1. Nee. 2. Ja, maar niet in het laatste jaar 3. Ja, in het laatste jaar
11
J. Somberheid Hieronder volgen uitspraken die in mindere of meerdere mate op u betrekking kunnen hebben. Telkens wordt gevraagd hoe u over bepaalde dingen denkt op het moment dat u zich somber voelt of in een sombere bui bent. Hiermee wordt niet bedoeld een ernstige somberheid of depressie. Wat gevraagd wordt is of u wilt aangeven in hoeverre de uitspraken op u betrekking hebben als u zich enigszins somber voelt. Probeert u zich de volgende situatie voor te stellen bij het invullen: ‘U hebt bepaald geen goede dag, maar u voelt zich niet echt in de put of depressief. Het zou kunnen dat uw stemming de voorbode is van erger, maar het kan ook morgen of overmorgen weer beter gaan.’ Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw stemming, geeft u een 3 of 4 op een schaal die loopt van 0 tot 10 (waarbij 0 = helemaal niet somber, vanaf 6 = echt in de put of depressief en 10 = extreem somber). De schaal ziet er dus zo uit: 0
1
Helemaal niet somber
2
3
4
5
6
7
8
9
Echt in de put of depressief
10 Extreem somber
Probeert u zich a.u.b. hiervan een voorstelling te maken, bijvoorbeeld door terug te denken aan de laatste keer dat u zich enigszins somber (score 3 of 4) voelde. Ga nu verder met de volgende vragen en omcirkel het antwoord dat het meest op u van toepassing is. niet
een nogal beetje
sterk
zeer sterk
1.
Als ik somber ben, voel ik me vaker hopeloos over alles
1
2
3
4
5
2.
In een sombere stemming doe ik meer dingen waar ik later spijt van krijg
1
2
3
4
5
3.
In een sombere bui lijkt het wel of het me minder kan schelen of ik leef of dood ben
1
2
3
4
5
4.
Als ik somber ben voel ik me vaker overstelpt door dingen
1
2
3
4
5
5.
Als ik somber ben, denk ik vaker dat ik niemand gelukkig kan maken
1
2
3
4
5
6.
In een sombere bui heb ik meer de neiging dingen kapot te maken
1
2
3
4
5
7.
Als ik somber ben, kan ik slechter omgaan met mijn gewone dagelijkse taken en belangen
1
2
3
4
5
8.
In een sombere bui heb ik meer last van agressieve gedachten
1
2
3
4
5
9.
Als ik me somber voel, word ik sneller cynisch (bot) of sarcastisch
1
2
3
4
5
10.
Als ik somber ben, laat ik dingen vaker versloffen
1
2
3
4
5
11.
Als ik me somber voel doe ik meer riskante dingen
1
2
3
4
5
12.
Als ik somber ben, kan ik me slechter concentreren
1
2
3
4
5
13.
Als ik somber ben, word ik makkelijker boos of driftig
1
2
3
4
5 12
14.
In een sombere bui heb ik meer het gevoel dat mensen beter af zouden zijn als ik dood was
1
2
3
4
5
15.
In een sombere stemming ben ik meer bezig met te bedenken wat de oorzaken van mijn stemming geweest kunnen zijn
1
2
3
4
5
16.
In een sombere bui denk ik vaker na over hoe mijn leven anders had kunnen lopen
1
2
3
4
5
17.
Als ik somber ben gaan er meer gedachten door mijn hoofd aan doodgaan of mezelf verwonden
1
2
3
4
5
K. Stemmingswisselingen Wilt u de volgende vragen zo goed mogelijk beantwoorden door het juiste antwoord te omcirkelen? Is er in de afgelopen 3 jaar een periode geweest, waarin u niet uzelf was en.....
ja
nee
1.
U uzelf zo goed of zo hyperactief voelde dat andere mensen vonden dat u niet uzelf was waardoor u in de problemen kwam?
1
2
2.
U zo prikkelbaar was dat u tegen andere mensen schreeuwde of een gevecht of een ruzie begon?
1
2
3.
U veel meer zelfvertrouwen had dan normaal?
1
2
4.
U veel minder sliep dan gebruikelijk, zonder dat u daar last van had?
1
2
5.
U veel spraakzamer was of veel sneller sprak dan gebruikelijk?
1
2
6.
Gedachten door uw hoofd jaagden of u uw gedachten niet kon remmen?
1
2
7.
U zo makkelijk afgeleid werd door uw omgeving, dat u moeite had om u goed te concentreren of uw gedachten er bij te houden?
1
2
8.
U veel meer energie had dan normaal?
1
2
9.
U veel actiever was en veel meer dingen deed dan normaal?
1
2
10. U veel meer sociale contacten had of vaker de deur uitging dan normaal en bijvoorbeeld midden in de nacht vrienden opbelde?
1
2
11. U veel meer interesse had in seks dan normaal?
1
2
12. U dingen deed die ongebruikelijk waren voor u, of waarvan andere mensen zouden kunnen denken dat het overdreven, onverstandig of riskant was?
1
2
13. U veel geld uitgaf waardoor u of uw familie in de problemen kwam?
1
2
Als u één of meer van de vragen met JA hebt beantwoord, wilt u dan ook deze vraag beantwoorden: Hoeveel problemen leverden deze gedragingen u op, zoals niet meer kunnen werken, problemen met uw familie, geld of justitie, betrokken raken bij ruzies of vechtpartijen? 1. geen problemen 2. enige problemen 3. aanzienlijke problemen 4. ernstige problemen Als u twee of meer van de vragen met JA hebt beantwoord, wilt u dan deze vraag beantwoorden: Vonden een aantal van de bovengenoemde gedragingen ooit in dezelfde periode plaats?
ja
nee
1
2
13
L. Relatie met moeder Deze vragen gaan over hoe uw moeder zich tijdens uw jeugd opstelde ten opzichte van u. Het gaat hierbij om de (stief-/pleeg-)moeder met wie u het grootste deel van uw jeugd woonde. De moeder met wie ik het grootste gedeelte van mijn jeugd (tot 16e jaar) woonde was: 1. Mijn biologische moeder 2. Iemand anders, namelijk ………………………….. 3. Niemand, sla onderstaande vragen over moeder over ga naar onderdeel M: Relatie met vader Het is de bedoeling dat u per uitspraak aangeeft welk antwoord het meest van toepassing is op de manier waarop uw moeder (of moederfiguur) u behandelde tijdens uw jeugd (tot 16 jaar).
helemaal van toepassing
grotendeels van toepassing
een beetje van toepassing
helemaal niet van toepassing
De antwoordmogelijkheden zijn:
1.
Mijn moeder richtte zich tot mij met een warme en vriendelijke stem.
1
2
3
4
2.
Mijn moeder leek zich afstandelijk tegenover mij op te stellen
1
2
3
4
3.
Mijn moeder gaf er blijk van mijn problemen en zorgen te begrijpen
1
2
3
4
4.
Mijn moeder liet me graag mijn eigen beslissingen nemen
1
2
3
4
5.
Mijn moeder wilde niet dat ik volwassen werd
1
2
3
4
6.
Mijn moeder probeerde controle uit te oefenen over alles wat ik deed
1
2
3
4
7.
Mijn moeder vond het prettig om dingen met mij te bespreken
1
2
3
4
8.
Mijn moeder lachte me vaak vriendelijk toe
1
2
3
4
9.
Mijn moeder was geneigd mij als een baby te behandelen
1
2
3
4
10.
Mijn moeder liet me zelf over dingen beslissen
1
2
3
4
11.
Mijn moeder kon me opvrolijken wanneer ik verdrietig was
1
2
3
4
12.
Mijn moeder sprak niet erg veel met mij
1
2
3
4
13.
Mijn moeder probeerde me afhankelijk van haar te maken
1
2
3
4
14.
Mijn moeder gaf me zoveel vrijheid als ik wilde
1
2
3
4
15.
Mijn moeder was overdreven bezorgd over mij
1
2
3
4
16.
Mijn moeder liet mij vrij in mijn keuze van kleding
1
2
3
4
1 = helemaal van toepassing 2 = grotendeels van toepassing 3 = een beetje van toepassing 4 = helemaal niet van toepassing
14
M. Relatie met vader Deze vragen gaan over hoe uw vader zich tijdens uw jeugd opstelde ten opzichte van u. Het gaat hierbij om de (stief-/pleeg-)vader met wie u het grootste deel van uw jeugd woonde. De vader met wie ik het grootste gedeelte van mijn jeugd (tot 16e jaar) woonde was: 1. Mijn biologische vader 2. Iemand anders, namelijk ………………………….. 3. Niemand, sla onderstaande vragen over vader over ga naar onderdeel N: Interpersoonlijke processen
een beetje van toepassing
grotendeels van toepassing
1 = helemaal van toepassing 2 = grotendeels van toepassing 3 = een beetje van toepassing 4 = helemaal niet van toepassing
helemaal van toepassing
De antwoordmogelijkheden zijn:
helemaal niet van toepassing
Het is de bedoeling dat u per uitspraak aangeeft welk antwoord het meest van toepassing is op de manier waarop uw vader (of vaderfiguur) u behandelde tijdens uw jeugd (tot 16 jaar).
1.
Mijn vader richtte zich tot mij met een warme en vriendelijke stem.
1
2
3
4
2.
Mijn vader leek zich afstandelijk tegenover mij op te stellen.
1
2
3
4
3.
Mijn vader gaf er blijk van mijn problemen en zorgen te begrijpen.
1
2
3
4
4.
Mijn vader liet me graag mijn eigen beslissingen nemen.
1
2
3
4
5.
Mijn vader wilde niet dat ik volwassen werd.
1
2
3
4
6.
Mijn vader probeerde controle uit te oefenen over alles wat ik deed.
1
2
3
4
7.
Mijn vader vond het prettig om dingen met mij te bespreken.
1
2
3
4
8.
Mijn vader lachte me vaak vriendelijk toe.
1
2
3
4
9.
Mijn vader was geneigd mij als een baby te behandelen.
1
2
3
4
10.
Mijn vader liet me zelf over dingen beslissen.
1
2
3
4
11.
Mijn vader kon me opvrolijken wanneer ik verdrietig was.
1
2
3
4
12.
Mijn vader sprak niet erg veel met mij.
1
2
3
4
13.
Mijn vader probeerde me afhankelijk van hem te maken.
1
2
3
4
14.
Mijn vader gaf me zoveel vrijheid als ik wilde.
1
2
3
4
15.
Mijn vader was overdreven bezorgd over mij.
1
2
3
4
16.
Mijn vader liet mij vrij in mijn keuze van kleding.
1
2
3
4 15
N. Interpersoonlijke processen Mensen hebben aangegeven dat ze wel eens de hier volgende problemen hebben met anderen. Neem onderstaande punten door, en geef voor elk punt aan of u ooit dit ook ervaart met betrekking tot belangrijke personen uit uw leven.
helemaal niet
een klein beetje
matig
nogal
uitermate
0 = helemaal niet 1 = een klein beetje 2 = matig 3 = nogal 4 = uitermate
0
1
2
3
4
2. Mee te doen met een groep
0
1
2
3
4
3. Dingen voor mezelf te houden
0
1
2
3
4
4. Iemand te zeggen dat hij/zij moet stoppen met me lastig te vallen
0
1
2
3
4
5. Mezelf voor te stellen aan nieuwe mensen
0
1
2
3
4
6. Andere mensen te wijzen op problemen die zich voordoen
0
1
2
3
4
7. Me assertief en zelfbewust op te stellen tegenover iemand anders
0
1
2
3
4
8. Anderen duidelijk te maken dat ik kwaad ben
0
1
2
3
4
9. Sociaal en gezellig om te gaan met anderen
0
1
2
3
4
10. Genegenheid te tonen aan mensen
0
1
2
3
4
11. Op te schieten met mensen
0
1
2
3
4
12. Vastberaden te zijn als dit nodig is
0
1
2
3
4
13. Een gevoel van liefde te ervaren voor iemand anders
0
1
2
3
4
14. Iemand anders te ondersteunen in zijn/haar doelen in het leven
0
1
2
3
4
15. Een gevoel van hechte verbondenheid te voelen ten aanzien van andere mensen
0
1
2
3
4
16. Echt te geven om de problemen van anderen
0
1
2
3
4
17. De behoeften van iemand anders te laten voorgaan op de mijne
0
1
2
3
4
18. Me goed te voelen om het geluk van een ander
0
1
2
3
4
19. Andere mensen uit te nodigen voor een gezellig samenzijn met mij
0
1
2
3
4
20. Assertief te zijn zonder bezorgd te zijn dat ik andermans gevoelens zou kwetsen
0
1
2
3
4
Het is moeilijk voor mij om … 1. “Nee” te zeggen tegen andere mensen
16
helemaal niet
een klein beetje
matig
vrij sterk
heel sterk
Mogelijke antwoorden: 0 = helemaal niet 1 = een klein beetje 2 = matig 3 = vrij sterk 4 = heel sterk
21. Ik geef mezelf teveel bloot aan anderen
0
1
2
3
4
22. Ik ben te agressief naar andere mensen toe
0
1
2
3
4
23. Ik probeer andere mensen teveel te behagen
0
1
2
3
4
24. Ik wil teveel opvallen
0
1
2
3
4
25. Ik probeer andere mensen teveel te controleren
0
1
2
3
4
26. Ik stel de behoeften van andere mensen boven de mijne
0
1
2
3
4
27. Ik ben te vrijgevig naar andere mensen toe
0
1
2
3
4
28. Ik manipuleer andere mensen teveel om mijn zin te krijgen
0
1
2
3
4
29. Ik vertel teveel persoonlijke zaken aan andere mensen
0
1
2
3
4
30. Ik ga teveel in discussie met andere mensen
0
1
2
3
4
31. Ik laat andere mensen teveel van mij profiteren
0
1
2
3
4
32. Ik word teveel emotioneel getroffen door het leed van een ander
0
1
2
3
4
De volgende zaken doe ik teveel:
17
O. Relaties De volgende uitspraken gaan over hoe u zich voelt in partnerrelaties. Vooraf twee vragen: Heeft u op dit moment een relatie? 1. Ja, en mijn relatie duurt nu ___ jaar en ___ maanden 2. Nee, maar ik heb wel een eerdere relatie gehad en de langste duurde ___ jaar en ___ maanden 3. Nee, ik heb nooit een partnerrelatie gehad ga svp verder met onderdeel P: Bezorgheid We zijn geïnteresseerd in hoe u over het algemeen partnerrelaties ervaart. Het gaat dus niet alleen om uw huidige relatie, maar ook om (eventuele) vroegere relaties. Geef bij elk van de volgende uitspraken aan in welke mate u deze van toepassing op uzelf vindt.
1 = zeer oneens 2 = oneens 3 = beetje oneens 4 = neutraal / gemengd 5 = beetje eens 6 = eens 7 = zeer eens
zeer oneens
oneens
beetje oneens
neutraal/ gemengd
beetje eens
eens
zeer eens
Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoelens over partnerrelaties weergeeft.
1.
Het helpt als ik mijn partner opzoek in tijden van nood
1
2
3
4
5
6
7
2.
Ik heb veel behoefte aan de geruststelling van mijn partner dat hij/zij van mij houdt Ik wil een hechte band met mijn partner, maar ik trek me steeds terug Mijn partner(s) willen niet zo’n hecht contact als ik zou willen
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
Ik richt me op mijn partner voor veel dingen, inclusief troost en geruststelling Mijn verlangen naar intimiteit schrikt mensen soms af
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
Ik probeer te vermijden om te gehecht te raken aan mijn partner Ik maak me niet vaak zorgen over in de steek gelaten worden
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
Ik bespreek mijn problemen en zorgen meestal met mijn partner Ik raak gefrustreerd als partners er niet zijn als ik ze nodig heb Ik word zenuwachtig wanneer partners een te innige band met mij willen Ik ben bang dat partners niet zoveel om mij geven als ik om hen geef
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 12.
De meeste mensen hebben weleens onenigheden in hun relaties. Gelieve hieronder aan te duiden in welke mate u en uw partner het eens of oneens zijn over elke vraag van de onderstaande lijst. Als u momenteel geen partnerrelatie heeft, gelieve de vragenlijst in te vullen met betrekking tot uw laatste partner. Ik vul de lijst in over: 1. Mijn huidige partner 2. Mijn ex-partner 3. Mijn overleden partner 18
altijd akkoord
bijna altijd akkoord
af en toe akkoord
vaak niet akkoord
bijna nooit akkoord
nooit akkoord
Mijn partner en ik zijn het over onderstaande zaken eens / oneens:
1.
Religieuze aangelegenheden
1
2
3
4
5
6
2.
Tonen van genegenheid
1
2
3
4
5
6
3.
Belangrijke beslissingen nemen
1
2
3
4
5
6
4.
Seksuele relaties
1
2
3
4
5
6
5.
Traditionele omgangsvormen, correct of gepast gedrag
1
2
3
4
5
6
6.
Beslissingen met betrekking tot carrière
1
2
3
4
5
6
1= altijd akkoord 2= bijna altijd akkoord 3= af en toe akkoord 4= vaak niet akkoord 5= bijna nooit akkoord 6= nooit akkoord
altijd
vaak
meer wel dan niet
af en toe
zelden
nooit
1
2
3
4
5
6
8.
Hoe vaak bespreken jullie, of hebben jullie overwogen om te scheiden uit elkaar te gaan, of jullie relatie te beëindigen? Hoe vaak hebben u en uw partner ruzie?
1
2
3
4
5
6
9.
Spijt het u ooit dat u getrouwd bent of samenleeft?
1
2
3
4
5
6
10.
Hoe vaak werken u en uw partner elkaar op de zenuwen?
1
2
3
4
5
6
elke dag
bijna elke dag
af en toe
zelden
nooit
1= altijd 2= vaak 3= meer wel dan niet 4= af en toe 5= zelden 6= nooit
11.
Zijn er buitenshuis activiteiten die u en uw partner samen doen?
1
2
3
4
5
7.
Hoe vaak gebeurt het volgende tussen u en uw partner?
nooit
minder dan eens per maand
eens of twee keer per maand
eens of twee keer per week
eens per dag
vaker
1= nooit 2= minder dan eens per maand 3= eens of twee keer per maand 4= eens of twee keer per week 5= eens per dag 6= vaker 12.
Een stimulerende uitwisseling van gedachten hebben
1
2
3
4
5
6
13.
Samen aan iets werken
1
2
3
4
5
6
14.
Kalm iets bespreken
1
2
3
4
5
6
19
P. Bezorgdheid Hieronder treft u een aantal uitspraken, waarvan het de bedoeling is dat u aangeeft in welke mate deze op u van toepassing zijn. Indien u bepaalde dingen nog nooit hebt meegemaakt, probeer dan de vraag te beantwoorden door u voor te stellen hoe u zich zou voelen als u de in de uitspraak beschreven ervaring zou hebben meegemaakt. Dit is ……op mij van toepassing De antwoordmogelijkheden zijn:
nauwelijks
een beetje
nogal
erg
heel erg
1 = nauwelijks 2 = een beetje 3 = nogal 4 = erg 5 = heel erg 1.
Ik vind het belangrijk om niet zenuwachtig over te komen.
1
2
3
4
5
2.
Als ik ergens mijn aandacht niet bij kan houden, ben ik bang gek te worden.
1
2
3
4
5
3.
Het maakt me bang wanneer ik me draaierig (trillerig) voel.
1
2
3
4
5
4.
Het maakt me bang wanneer ik me duizelig voel.
1
2
3
4
5
5.
Ik vind het belangrijk om mijn emoties de baas te blijven.
1
2
3
4
5
6.
Het maakt me bang wanneer mijn hart snel klopt.
1
2
3
4
5
7.
Ik ben van slag wanneer mijn maag knort.
1
2
3
4
5
8.
Het maakt me bang wanneer ik me misselijk voel.
1
2
3
4
5
9.
Wanneer ik merk dat mijn hart snel klopt, ben ik bang een hartaanval te krijgen.
1
2
3
4
5
10.
Het maakt me bang wanneer ik adem tekort kom.
1
2
3
4
5
11.
Wanneer mijn maag van streek is, ben ik bang erg ziek te worden.
1
2
3
4
5
12.
Het maakt me bang wanneer ik ergens mijn aandacht niet bij kan houden.
1
2
3
4
5
13.
Anderen merken aan mij dat ik me draaierig voel.
1
2
3
4
5
14.
Ongewone lichamelijke sensaties maken me bang.
1
2
3
4
5
15.
Wanneer ik me zenuwachtig voel, ben ik bang gek te worden.
1
2
3
4
5
16.
Het maakt me bang wanneer ik me zenuwachtig voel.
1
2
3
4
5
20
Q. Eetgedrag De volgende vragen meten een verscheidenheid aan meningen, gevoelens en gedragingen die met voedsel te maken hebben. Er zijn hier geen goede of foute antwoorden, dus probeer zo eerlijk mogelijk te zijn in uw antwoorden.
nooit
zelden
soms
vaak
zeer vaak
1 = nooit 2 = zelden 3 = soms 4 = vaak 5 = zeer vaak
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6.
Als het eten u goed smaakt, eet u dan meer dan u gewend bent? Als u terneergeslagen of ontmoedigd bent, hebt u dan zin om iets te eten? Hoe vaak slaat u aangeboden eten en drinken af omdat u aan uw gewicht wilt denken? Als u zich in de steek gelaten voelt, hebt u dan zin om iets te eten? Als het eten lekker ruikt en er goed uitziet, neemt u dan een grotere portie dan u gewend bent? Als u boos bent, hebt u dan zin om iets te eten?
1
2
3
4
5
7.
Let u er precies op hoeveel u eet?
1
2
3
4
5
8.
Als u iets lekkers ziet of ruikt, krijgt u dan trek?
1
2
3
4
5
9.
Eet u met opzet dingen die goed zijn voor de lijn?
1
2
3
4
5
10.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
13.
Als u langs een bakker loopt, krijgt u dan zin om iets lekkers te kopen? Als u teveel hebt gegeten, eet u dan de dag daarna minder dan u gewend bent? Als u ongerust, bezorgd of gespannen bent, hebt u dan zin om iets te eten? Eet u om niet dikker te worden met opzet wat minder?
1
2
3
4
5
14.
Als u andere mensen ziet eten, krijgt u dan ook zin?
1
2
3
4
5
15.
Als iets tegenzit of verkeerd gaat, hebt u dan zin om iets te eten? Als u langs een snackbar of cafetaria loopt, krijgt u dan zin om iets lekkers te kopen? Hoe vaak probeert u in de loop van de avond niets te eten omdat u aan de lijn doet? Eet u meer dan u gewend bent als u anderen ziet eten? Houdt u met eten rekening met uw gewicht?
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1. 2. 3. 4. 5.
11. 12.
16. 17. 18. 19. 20.
Als u zich teleurgesteld voelt, hebt u dan zin om iets te eten?
21
R. Gedachten Wilt u aangeven hoe u normaal gesproken over negatieve ervaringen of problemen nadenkt. Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. De cijfers hebben de volgende betekenis:
nooit
zelden
soms
vaak
bijna altijd
1 = nooit 2 = zelden 3 = soms 4 = vaak 5 = bijna altijd 1.
Dezelfde gedachten blijven steeds door mijn hoofd gaan
1
2
3
4
5
2.
Mijn gedachten dringen zich aan mij op
1
2
3
4
5
3.
Ik kan niet ophouden om erover na te denken
1
2
3
4
5
4.
Ik denk over veel problemen na zonder ze op te lossen
1
2
3
4
5
5.
Als ik over mijn problemen nadenk, kan ik op dat moment niets anders doen
1
2
3
4
5
6.
Mijn gedachten herhalen zich
1
2
3
4
5
7.
Mijn gedachten komen in mij op zonder dat ik dat wil
1
2
3
4
5
8.
Ik loop bij bepaalde onderwerpen vast en kan ze moeilijk loslaten
1
2
3
4
5
9.
Ik blijf mijzelf vragen stellen zonder een antwoord te vinden
1
2
3
4
5
10. Mijn gedachten belemmeren me om me op andere dingen te richten
1
2
3
4
5
11. Ik blijf de hele tijd over hetzelfde nadenken
1
2
3
4
5
12. Mijn gedachten komen vanzelf in me op
1
2
3
4
5
13. Ik voel me gedwongen om steeds over hetzelfde na te blijven denken
1
2
3
4
5
14. Mijn gedachten helpen mij niet veel verder
1
2
3
4
5
15. Mijn gedachten nemen mij volledig in beslag
1
2
3
4
5
22
S. Slaapgedrag De volgende vragen gaan over een aantal slaapgewoonten. Als er om tijden gevraagd wordt, gebruikt u dan alstublieft de 24 uur-tijdschaal: bijvoorbeeld, 17:00 en NIET 5.p.m Hoeveel dagen per week werkt u? 0 (inclusief vrijwilligerswerk)
1
2
3
4
Heeft u de laatste drie maanden in ploegendienst gewerkt?
5
6
Ja
7
nee
Indien u niet werkzaam bent hoeft u alleen de kolom ‘op vrije dagen’ in te vullen. Op vrije dagen (inclusief de nacht voor de eerste vrije dag):
Op werkdagen (inclusief de nacht voor de eerste werkdag):
__:__ uur (10 uur ’s avonds is 22:00)
__:__ uur
2. Ik besluit te gaan slapen (d.w.z. ik doe mijn ogen dicht) om
__:__uur
__:__uur
3. Ik heb ___ minuten nodig om in slaap te vallen.
___ minuten
___ minuten
__:__ uur zonder wekker met wekker
__:__ uur zonder wekker met wekker
___ minuten
___ minuten
___ minuten
___ minuten
1. Ik ga naar bed om
4. Ik word wakker om
5. Na ___ minuten sta ik ook echt op. 6. Na het opstaan duurt het nog ___ minuten voordat ik me helemaal wakker voel. 7. Als ik de kwaliteit van mijn nachtrust een cijfer moet geven dan geef ik een (omcirkel één cijfer): 8. Op vrije/werkdagen doe ik meestal een dutje:
9. Ik ben gemiddeld ___uur en ___ min buiten per dag (bij daglicht).
1
2
slecht
3
4
matig
5
6
voldoende
7
8
goed
9
10
uitstekend
1
2
slecht
3
4
matig
5
6
voldoende
7
8
goed
9
10
uitstekend
Ja Nee Indien ja, ik doe meestal een dutje om
Ja Nee Indien ja, ik doe meestal een dutje om
__:__uur en dat duurt gemiddeld ____ minuten
__:__uur en dat duurt gemiddeld ____ minuten
___uur en ___ min
___uur en ___ min
23
T. Seizoensgebonden symptomen Mensen voelen zich soms de ene periode beter dan de andere. We willen u vragen aan te geven, in welke mate u vindt dat uw stemming en gedrag veranderen met de seizoenen, m.a.w. of u zich in het ene seizoen anders voelt dan in een ander seizoen.
een beetje veranderd
nogal veranderd
erg veranderd
1.
Duur van de slaap
1
2
3
4
5
2.
Sociale activiteiten
1
2
3
4
5
3.
Stemming
1
2
3
4
5
4.
Lichaamsgewicht
1
2
3
4
5
5.
Eetlust
1
2
3
4
5
6.
Energie
1
2
3
4
5
heel erg veranderd
1 = onveranderd 2 = een beetje veranderd 3 = nogal veranderd 4 = erg veranderd 5 = heel erg veranderd
onveranderd
Verandering over de seizoenen:
7. Als u veranderingen met de seizoenen ervaart, zijn deze dan een probleem voor u? 1 Nee ga svp verder met onderdeel U: Sociale contacten en vrije tijdsbesteding 2 Ja ga door naar vraag 8 8. Zo ja, hoe groot is dit probleem: 1 gering 2
matig
3
aanzienlijk
4
ernstig
5
zeer ernstig U. Sociale contacten en vrije tijdsbesteding
De volgende vraag gaat over uw sociale contacten. Wij willen u deze vraag stellen om een indruk te krijgen van de mate waarin mensen uit uw omgeving u steunen. 1. Met hoeveel familieleden, vrienden en goede kennissen heeft u een regelmatig en belangrijk contact? Rekent u hierbij alleen mensen van 18 jaar en ouder en laat uw huisgenoten buiten beschouwing. 1 0-1 2
2-5
3
6-10
4
11-15
5
16-20
6
meer dan 20
24
bijna nooit
enkele keren per jaar
elke maand
enkele keren per maand
elke week
enkele keren per week
De volgende vragen gaan over uw vrijetijdsbesteding. Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is.
de bioscoop, het theater, of een museum?
1
2
3
4
5
6
Hoe vaak maakt u een uitstapje naar bos, heide, duinen, natuur
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1= bijna nooit 2= enkele keren per jaar 3= elke maand 4= enkele keren per maand 5= elke week 6= enkele keren per week
1.
2.
Hoe vaak brengt u een bezoek aan een culturele instelling, zoals
of amusementspark, recreatiegebied, dierentuin of bezienswaardige gebouwen? 3.
Hoe vaak brengt u een bezoek aan horecagelegenheden, zoals een café, een restaurant of dansgelegenheid?
4.
Hoe vaak bezoekt u activiteiten, bijeenkomsten of vergaderingen van vereniging(en) of organisatie(s) waar u bij betrokken bent? Denk hierbij bijv. aan buurtverenigingen, hobby- of gezelligheidsverenigingen, beroepsorganisaties, actiegroepen etc.
5.
Hoe vaak verricht u sport activiteiten buitenshuis, zoals zwemmen, fietsen, voetballen of andere sporten? 9. Geluk
Hoe gelukkig of ongelukkig bent u met uw leven in het algemeen? Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. 1
volkomen gelukkig
2
zeer gelukkig
3
tamelijk gelukkig
4
noch gelukkig, noch ongelukkig
5
tamelijk ongelukkig
6
zeer ongelukkig
7
volkomen ongelukkig
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst!
25
