Vragenlijst
S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen!
Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend gevoel of zwaar gevoel op de borst ten gevolge van een vernauwing in één of meerdere kransslagaders) gehad? _______________________________________ Zo ja, wanneer? _______________________________________________ Heeft u ooit een hartinfarct doorgemaakt? ___________________________ Zo ja, wanneer? _______________________________________________ Heeft u ooit een dotterprocedure aan het hart gehad of hartoperatie? ______ Zo ja, wanneer en in welk ziekenhuis? ______________________________ Bent u onder behandeling bij een cardioloog (hartspecialist)? ____________ Zo ja, bij wie? _________________________________________________ Herseninfarcten/TIA’s Heeft u ooit een TIA of beroerte (herseninfarct) gehad?_________________ Zo ja, in welk ziekenhuis behandeld? _______________________________ Bent u onder behandeling bij een neuroloog? ________________________ Zo ja, bij wie? _________________________________________________ Vaatproblemen aan de slagaderen van de benen Hierbij horen geen trombose of spataderen! Bent u bekend met vernauwingen aan de beenvaten? _________________ Bent u ooit geopereerd of gedotterd in verband met vaatproblemen aan de benen? ______________________________________________________ Zo ja, in welk ziekenhuis behandeld? _______________________________ Heeft u ooit een vaatprobleem aan de grote lichaamsslagader(aorta) gehad? _____________________________________________________________ Zo ja, bent u nog onder behandeling bij een chirurg? __________________ Zo ja, bij wie? _________________________________________________
Overige Heeft u mogelijk een verhoogd risico op hart en vaatziekten, zoals hoge bloeddruk, hoog cholesterol, suikerziekte? ___________________________ Zo ja, wat heeft u dan? __________________________________________
Bent u op dit moment nog bij andere specialisten onder behandeling? Arts
Waarvoor
Welk ziekenhuis
Welke overige operaties heeft u ondergaan? Operatie
Wanneer
Welk ziekenhuis
Uw medicijngebruik Welke medicijnen gebruikt u nu? S.v.p. in de tabel invullen met naam van het tablet, aantal milligram en hoe vaak per dag .
Naam medicijn
Aantal milligram
Hoe vaak per dag
Heeft u ooit ernstige bijwerkingen gehad op een medicijn? Zo ja, graag melden welk medicijn en welke bijwerkingen u hierop kreeg. _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Uw leefstijl ROKEN Rookt u nu?
Ja
Nee
Indien u rookt de volgende vragen: Zo ja, hoeveel per dag?
_______________________
Rookt u elke dag? Hoe snel na het ontwaken rookt u?
Ja
Nee
_______________________
Op welk tijdstip kunt u roken het moeilijkst missen? ’s ochtends bij het opstaan op alle andere tijdstippen Rookt u ook wanneer u zo ziek bent dat u het grootste deel van de dag in bed ligt?
Ja
Nee
Vindt u het een probleem dat u rookt?
Ja
Nee
Denkt u er wel eens over om te stoppen met roken?
Ja
Nee
Denkt u dat het u lukt om te stoppen met roken?
Ja
Nee
Heeft u in het verleden gerookt?
Ja
Nee
Zo ja, gedurende hoeveel jaar?
_______________________
Gemiddeld hoeveel per dag?
_______________________
Wanneer bent u gestopt met roken? (jaartal)
_______________________
ALCOHOL Drinkt u alcohol?
Ja
Nee
Indien u alcohol gebruikt, de volgende vragen: Hoe vaak drinkt u alcohol?
dagelijks wekelijks maandelijks
Hoeveel glazen drinkt u dan?
__________________
Heeft u gemerkt in het afgelopen jaar dat u niet in staat bent het drinken te stoppen nadat u bent begonnen met drinken?
Ja
Nee
Heeft u in het afgelopen jaar wel eens iets nagelaten te doen wat normaal van u verwacht wordt?
Ja
Nee
Heeft u ’s ochtends behoefte aan een eerste alcoholische drank om op gang te komen?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Voelt u zelfverwijt of een schuldgevoel over uw drankgebruik? Vindt u dat u teveel drinkt?
Denkt u dat het u lukt om te stoppen met drinken, als u dat zou willen? Bent u van plan te stoppen met drinken?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
BEWEGING Doet u aan sport en/of beweging? Hoeveel uur per week sport u?
_____________
Vindt u dat u te weinig beweegt?
Ja
Nee
Zou u meer willen bewegen?
Ja
Nee
Denkt u dat het u lukt om meer beweging te nemen als u dat zou willen? Ja
Nee
VOEDING Volgt u een dieet (b.v. voor diabetes, hoge bloeddruk of hoog cholesterol)? Ja
Nee
Vindt u over het algemeen dat u gezond eet?
Ja
Nee
Eet u regelmatig vis?
Ja
Nee
Hoe vaak per week?
_____________
Eet u geregeld fruit?
Ja
Hoe vaak per week?
Nee
_____________
Eet u geregeld groente?
Ja
Hoe vaak per week?
Nee
_____________
Welke zuivelproducten gebruikt u? volle
halfvolle
magere
Snackt u geregeld?
Ja
Hoe vaak per week?
Nee
_____________
Snoept u geregeld?
Ja
Hoe vaak per week?
Nee
_____________
Denkt u er wel eens over om uw eetgewoonten te veranderen? Denkt u dat het u lukt uw eetgewoonten te veranderen?
Ja
Nee
Ja
Nee
Heeft u vragen of onderwerpen die u wilt bespreken over uw leefstijl? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Vaatproblemen in de familie Het betreft hier alleen directe familie: vader, moeder, broers en zussen! Welke ziekten komen in uw familie voor? Vernauwing been-
□ ja, op welke □ nee
vaten
leeftijd _____
Beroerte (CVA) of
□ ja, op welke □ nee
TIA
leeftijd _____
Angina Pectoris,
□ ja, op welke □ nee
vernauwing van de
leeftijd _____
□ onbekend
Wie: ___________
□ onbekend
Wie: ___________
□ onbekend
Wie: ___________
kransslagaders Hartinfarct
□ ja, op welke □ nee
□ onbekend
leeftijd _____ Hartoperatie of dot- □ ja, op welke □ nee terprocedure
leeftijd _____
Verwijding van de
□ ja, op welke □ nee
lichaamsslagader
leeftijd _____
Wie: ___________
□ onbekend
Wie: ___________
□ onbekend
Wie: ___________
(aorta) Amputatie
□ ja, op welke □ nee
teen/voet/been
leeftijd _____
□ onbekend
Wie: ___________
Trombose/long-
□ ja, op welke □ nee
embolie
leeftijd _____
Plotse dood
□ ja, op welke □ nee
□ onbekend
Wie: ___________
□ onbekend
Wie:
leeftijd _____ Hoge bloeddruk
___________
□ ja, op welke □ nee
□ onbekend
Wie:
leeftijd _____ Hoog cholesterol
___________
□ ja, op welke □ nee
□ onbekend
Wie:
leeftijd _____ Diabetes
___________
□ ja, op welke □ nee
□ onbekend
Wie:
leeftijd _____
___________
Wie van uw directe familie is overleden aan een vaatziekte? Wie
Waaraan
Welke leeftijd
Waar bent u geboren?
□Nederland
□ergens anders
Waar is uw moeder geboren?
□Nederland
□ergens anders
Waar is uw vader geboren?
□Nederland
□ergens anders
Heeft u nog vragen of onderwerpen die u wilt bespreken? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 10-07-2015/61990
