wat nam dr Jansen van Malta mee?

wat nam dr Jansen van Malta mee ?

Badia Nahumury

Marija Vidakovic, internist i.o. & Peter Fagginger Auer Duodagen Malta 2007

Badia Nahumury ,28 jaar -moe -vraagt het ijzer te prikken -Hb 6,2 mmol/l voorgeschiedenis : blanco

Vraag: Wie laat zijn Hb meter ijken en hoe vaak? Hoe is de betrouwbaarheid van Uw Hb meter? wat vraagt u verder aan Badia ?

vragen overvloedig vaginaal bloedverlies ? zwanger ? recent bloedverlies (plaats, ernst) ? bloed gegeven ? gastrointestinale klachten ? afwijkend voedingspatroon ? familie met anemie bij eerste- en tweedegraads familieleden? een chronische ziekte ? medicatie ?

Badia Nahumury ,28 jaar

sinds plaatsing koperhoudend spiraaltje steeds fors ongesteld zeven dagen per maand eet normaal zus ook bloedarmoede verder geen klachten

Vraag: Wie heeft voldoende aan de voorgaande informatie om een waarschijnlijkheids diagnose te stellen en zal nu starten met therapie?

Advies ?

VB D

rig on du id el ijk

ov e

de f.

AC

k

H b

rg eb re

la ag

Fo lz

ijz e

ar g.

12 /

m

ANEMIE NAAR OORZAKEN 30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Anemie-Analyse Lage Frequenties (2% van totaal)

hypothyr. thalassemie

nierinsuff. hemolyse

Badia Nahumury ,28 jaar therapie spiraaltje met progestagenen ijzerhoudende voeding – lever, rundvlees, groenten, granen, fruit en eieren Welke medicatie?

ijzermedicatie – eerste keus ferrofumaraat 200mg (= 65 mg ferro). – 3 x daags 1, p.c. of – 2 x daags 1 ,1/2 h.a.c.

ijzermedicatie – tweede keus Ferro-gluconaatdrank 69,4 mg/ml (= 8 mg ferro/ml): 3x daags 6 ml. tabletten met gereguleerde afgifte – niet aanbevolen (↓ hoeveelheid ijzer opname) – Parenterale toediening als oraal onmogelijk of niet effectief intraveneuze toediening ->internist: Venofer: bv 3 maal 300 mg, CAVE: anafylaxie Intramusculair: Cosmofer

Controle?

controle Hb controle 4 weken na de start – Hb stijgt >=0.5 mmol /week

Hb normaal 8-12 weken doorgaan Hb te laag – niet-adequate inname van de medicijnen? – interactie met andere medicijnen (tetracyclines, antacida, protonpompremmers H2-receptorantagonisten) – blijvend bloedverlies of malabsorptie? – foute diagnose? VERDERE ANALYSE IS NODIG!

IJzer balans dagelijks 15-20 mg ijzer in dieet absorptie in duodenum, jejunum 10% = 1,5-2mg 20-30% bij gebrek of zwangerschap = 5mg verlies 1mg/dg – faeces – menstruatie 0,7 mg/dg

IJzer balans

Badia Nahumury ,28 jaar controle Hb (na 6 weken ijzertabletten) hb 6,5 mmol/1

Wat nu ?

diagnostiek

NHG ANEMIE-ALGORITME MCV

Feedback gegevens Saltro Roodbloed 1600

Ferritine 60

1400 50

1200 1000

40

800

30

600 20

400

10

200 0

0

1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Folium

Vit B12

60

300

50

250

40

200

30

150

20

100

10

50

0

0

1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

1

3

5

7

9

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

NHG-protocol

Hb ↓ MCV<82

Microcytair

Ferritine Ferritine < 15 µg/l

Ferritine > 15 µg/l

Verhoogd risico thalassemie:

Verhoogd risico ACD:

Hb electroforese/chromatogr.

Serumijzer en transferrine

Afwijkend

IJzergebreksanemie

seFe↓ trfer↑ fer<100

Thalassemie

seFe↓ trfer↓ fer<100

seFe↓ trfer↓/N fer>100

ACD

Badia Nahumury ,28 jaar controle hb MCV

6,5 mmol/l 78

ferritine

32

(µg/l 20 – 150µg/l)

transferrine serumijzer

2.1 (2.0 – 4.1g/l) 17 (10 – 30µmol/l)

MICROCYTAIRE ANEMIE

Ferritine (opslag-eiwit ijzer) normale omstandigheden : – hoogte ferritine <-> ijzervoorraad – verlaging alleen door ijzergebrek

Ferritine : ‘acute-fase eiwit’ – inflammatoire ziekte stijging (ook bij ijzergebreks-anemie)

ferritine ferritine

<15

ijzergebrek

15< ferritine <100

onzeker

ferritine

geen ijzergebrek

>100

Transferrine(transporteiwit) / TIJBC totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC) : =volledige bindingscapaciteit van transferrine + kleine bijdrage albumine. TIJBC (verhoogd, normaal of verlaagd) = dezelfde betekenis als die van het transferrine.

IJzer-gebreksanemie Laboratorium diagnose – MCV ↓ – Hb↓ – Serum Fe↓ – TYBC↑ – Serum ferritine ↓ – Zink proto porfyrine ↑(0.05 - 0.20 mmol/L)

Zink proto porfyrine Fe

Haem

PP

+

ZPP PP

Globine

Hb

+

Zn

Haem

NHG-protocol

Hb ↓ MCV<82

Microcytair







Afwijkend

IJzergebreksanemie


Thalassemie



ACD

NHG-protocol

Hb ↓ MCV<82

Microcytair







Afwijkend

IJzergebreksanemie


Thalassemie



ACD

Welk onderzoek vraagt U aan ? Hb analyse (elektroforese)

Badia Nahumury ,28 jaar Uitslag Hb analyse : thalassemie

Advies? onderzoek bij – partner – familie

Partners beiden + klinisch genetisch centrum

Hemoglobine Normaal Hb – 4 polypeptideketens – met elk 1 haemgroep

α β γ δ -polypeptideketens

drie soorten normaal Hemoglobine HbA (adult) (98-99%) 2α 2 en 2 β ketens HbA2 (adult)(2.5%)

2 α en 2 δ ketens

HbF (foetaal) (<1%)

2 α en 2 γ ketens

Functie :

O2 en CO2 transport

Hemoglobine

HbP : hemoglobinopathieën Defect in synthese van een of meer polypeptideketens waaruit de hemoglobine tetrameer is opgebouwd

HbP : hemoglobinopathieën 940 abnormale hemoglobines MEEST VOORKOMENDE: sikkelcel anemie thalassemie

Sikkelcel/thalassemie: beschermt tegen malaria tropica 5% wereldbevolking gezonde drager

Dragerschap hemoglobinopathie in Nederland 10% van de bevolking is 1e t/m 3de generatie allochtoon 40-60% van de populatie <18 jaar in de grote steden van recent allochtone afkomst partner meestal uit eigen etnische groep dragerschap kans van allochtonen 5% gem. 40.000 "allochtone geboorten" / jaar 40 aangedane neonaten p.j.

Kans dragerschap hemoglobinopathie noord-europese 1 op de 1300 verre voorouders afkomstig uit malaria gebieden 1 op de 30 recent afkomstig uit landen rond de middellandse zee 1 op de 15

drager van hemoglobino-pathieën merendeel gezond heterozygoot: afwijking van 1 ouder geërfd merendeel niet anemisch – door hogere ery-aantallen (5-8x 10^12 /l) van microcytaire ery’s

drager van hemoglobino-pathieën belangrijk is het opsporen van risicoparen als beiden drager 25% kans op

homozygote thalassemie

Preventie op basis van etnische herkomst ook zonder dat er sprake is van anemie tijdstip – pre-conceptioneel – eerste zwangerschaps controle – vlokkentest – neonatale screening(2007)

Hemoglobinopathieën 1992

128 kinderen met sikkelcelziekte 31 thalassemie major

Kinderen met sikkelcelziekte en thalassemie major worden gezond geboren: nog HbF !

thalassemie (minor/major) α thalassemie: stoornis in α ketens β thalassemie: stoornis in β ketens

β-Thalassemie HETEROZYGOOT: - milde anemie - Hb A2 en Hb F zijn licht verhoogd HOMOZYGOOT: - géén β ketens

“hair on end”

β-Thalassemie

Sikkelcel anemie sikkelcel anemie (afwijkende β ketens) – Hb AS (heterozygoot) – Hb SS (homozygoot)

Kliniek Sikkelcel-ziekte Kinderen - eerste 6 maanden (HbF!) huilen gezwollen vingerkootjes geelzucht longontstekingen meningitis

– eerste 6 jaar verhoogde infectie gevoeligheid

Kliniek Sikkelcel-ziekte volwassenen – crises: occlusies (botpijnen) sequestratie (long,milt)

– hemolyse bij grote inspanning ernstige uitdroging ernstige hypoxie

Mevrouw Willems, 69 jaar Tussen 30ste en 50ste jaar vaak bloedarmoede nu moe en licht in het hoofd Hb 5,8 mmol/l. ‘Dat dacht ik wel. Nou dokter, even wat ijzer, en dan kan ik weer jaren vooruit.’

Mevrouw Willems, 69 jaar voorgeschiedenis – ’63 - bloedarmoede (goede reactie op ijzer); – ’65 - recidief, forse menses (ijzer) – ’97 - depressie (paroxetine goed effect); – ’02 - gewrichtsklachten, reuma?

Medicatie: – temazepam 10 mg af en toe; – diclofenac 25 mg 1-2 dd 1.

Vragen?

Vragen? recent bloedverlies gastro-intestinale klachten afwijkend voedingspatroon – veganisme – deficiënte voeding( overmatig alcoholgebruik?)

risicogroep voor thalassemie? chronische ziekte?

Vragen? oudere patiënt gastro-intestinale maligniteiten? maagklachten (pyrosis/reflux)? malaise? nausea/braken? dysfagie? melaena? buikpijn? bloedverlies bij defecatie? veranderd defecatiepatroon ongewild gewichtsverlies (5% in 1 maand) colorectale maligniteiten voor bij 1e graads familieleden / op welke leeftijd?

Mevrouw Willems, 69 jaar geen andere klachten geen buik- of maagpijn de ontlasting normaal afgevallen, zo’n 5 kilo eetpatroon is normaal familie: geen erfelijke aandoeningen gewrichtsklachten nauwelijks

Mevrouw Willems, 69 jaar Lichamelijk onderzoek wat bleek, geen afwijkingen geen actieve gewrichtsontstekingen, geen palpabele lymfeklieren buik is linksonder iets drukgevoelig geen hepatosplenomegalie rectaal toucher normaal

Lichamelijk onderzoek HUID BLEEKHEID – palmen – nagelbed – aangezicht – conjunctivae

19-70% 70-100%,

voorspellende waarde voor anemie

Mevrouw Willems, 69 jaar Laboratorium onderzoek Hb 5.8 mmol/l

>7,5 mmol/l

MCV 77 fl

80-100 fl

ferritine 17 µg/l

15 -150 µg/l

Aanvullend? Hb

5.8

7 – 9.2

mmol/l

MCV

77

82 - 98

fl

Ferritine

17

20 – 150

µg/l

Reticulocyt

50

10 – 70

*109/l

LDH

350

200 – 450 U/l

SeFe

7.4

10 – 30

µmol/l

Transferrine

5.0

2.0 – 4.1

g/l

Zpp?

NHG-protocol

Hb ↓ MCV<82

Microcytair







Afwijkend

IJzergebreksanemie

seFe↓ trfer↑ ↑ fer<100

Thalassemie



ACD

Oudere met Fe gebreks anemie oorzaken gastro intestinaal algemeen – maligniteit – andere afwijkingen – geen oorzaak

5-10% 40-50% 40-50%

oorzaken gastro intestinaal naar leeftijd : – – –

45 en 65 jaar 65 tot 74 jaar 75 jaar en ouder

11 % 20% 30 %

Mevr. Willems doorverwijzen ivm oorzaak ferriprieve anemie

Ferriprieve anemie bij pre-menopauzale vrouwen Meerdere artikelen tonen dat: Proximale Tr Dig laesies: 7%-13% Distale Tr Dig laesies: 0%-16% Hiervan 0%-6.5% maligniteit

Advies internisten vademecum: 3 weken na start ijzertherapie: Hb ↑ 1.2 mmol/l Geen stijging onderzoek van proximale en distale tractus digestivus incl duodenumbiopten Bij populatie met hoge prevalentie van coeliakie: denk eraan!

Microcytaire anemie IJzergebrek (kan ook normocytair) Hb-pathie, thalassemie Chronische ziekte (kan ook normocytair)

Hr Willems 67 jaar kortademig moe tot nu toe nooit een dokter nodig vrouw stuurt hem voor ijzerpillen Aanvullend LO: – Wat pips

Hb 5.3

Hr Willems 67 jaar laboratorium Hb MCV Reticulocyten Trombocyten Leukocyten Wat nu?

5,3 mmol/l 112 fl 8 x109/l 380 x109/l 7,2 x 109/l

8,1-11 mmol/l 80 100 fl 10-70 x109/l 150-400 x 109/l 4,0-10,0 x109/l

Hb ↓ MCV>98

NHG-protocol

Macrocytair

Retic, trombo’s, leuko’s LDH Vit B12 Foliumzuur Retic↓ en

Retic↑ en

Retic↓ en

leuko+trombo↑↓

N
LDH>3xN en

DIF

Mogelijk beenmerg aandoening

Vit B12 en/of

MDS

FZ↓ Hemolytische anemie

Vit B12 en of FZ deficiëntie

Hr Willems 67 jaar laboratorium Hb MCV Reticulocyten Trombocyten Leukocyten LDH Vitamine B12 Foliumzuur

5,3 mmol/l 8,1-11 mmol/l 112 fl 80 100 fl 8 x109/l 10-70 x109/l 380 x 109/l 150-400 x 109/l 7,2 x 109/l 4,0-10,0 x 109/l 970 U/l 135-225 U/l 58 nmol/l 130-700 nmol/l 7 nmol/l 5-23 nmol/l

MACROCYTAIRE ANEMIE

Macrocytaire anemie Verminderde aanmaak – vitamine-B12-tekort – foliumzuur-tekort: – alcoholgebruik – leveraandoeningen – Hypothyreoïdie (ook normocytair) – beenmergaandoening

Verhoogde afbraak – Hemolytische anemie

Macrocytaire anemie verminderde aanmaak een vitamine-B12-tekort door verminderde opname – pernicieuze anemie(auto immuun gastritis) – dunne darm-aandoening (bv Crohn) – tekort in de voeding (veganisme)

Macrocytaire anemie verminderde aanmaak een foliumzuur-tekort: – door een verminderde opname coeliakie dunnedarmaandoening – door toegenomen behoefte zwangerschap een tekort in de voeding (geen groene bladgroenten / alcoholmisbruik) geneesmiddelen (anti-epileptica)

Vitamine B12 in vlees vis eieren melk opgeslagen in lever voorraad voor 2 jaar gesplitst in maag, bindt aan IF (parietale cellen) IF brengt vit B12 naar ileum

Behandeling vitamine B12 tekort Tien injecties hydroxocobalamine van 1 mg i.m. met een interval van ten minste drie dagen (1x/week), daarna 1 mg 1x / 2 maanden Levenslang als oorzaak niet te herstellen is: auto-immuun bij parietaalcel AL en antiintrisic factor

Controle 5 dagen na start behandeling reticulocyten stijging 7e dag de zogeheten “ reticulocyten crisis” Hb-gehalte stijgt na tien tot twintig dagen Hb controle na 4 wkn

foliumzuur en voeding oorzaak vnl slechte intake – lever – asperges – spinazie – volkoren – peulvruchten

Foliumzuur suppletie voorraad 4 mnd zwangeren voor voorkomen neurale buis defecten correctie dmv 5 mg /dag, dan 1x daags 0.5 mg 6-12 weken doorgaan tenzij auto-imuun

Stel volgende uitslagen Hb MCV Reticulocyten Trombocyten Leukocyten LDH Vitamine B12 Foliumzuur Wat nu?

Uitslagen 5,3 mmol/l 112 fl 12 % 240 x 109/l 4,1 x 109/l 340 U/l 218 nmol/l 16 nmol/l

Normaalwaarden 8,1-11 mmol/l 80-100 fl 0,5-2,5 % 150-400 x 109/l 4,0-10,0 x 109/l 135-225 U/l 130-700 nmol/l 5-23 nmol/l

Hb ↓ MCV>98

NHG-protocol

Macrocytair

Retic, trombo’s, leuko’s LDH Vit B12 Foliumzuur Retic↓ en

Retic ↑ en

Retic↓ en

leuko+trombo↑↓

N
LDH>3xN en

DIF


Vit B12 en/of

MDS

FZ↓ Hemolytische anemie

Vit B12 en of FZ deficiëntie

reticulocyten verhoogd bij – hemolyse – bloedverlies – grote hoogte – suppletie tekorten

verlaagd – Vit B12/foliumzuur tekort – beenmergaandoening

verhoogde afbraak Hemolytische anemie – Wat bepaalt U nog verder?

Hemolyse lab Hb ↓ < Reticulocyten ↑ > 2.5% LD (lactaat dehydrogenase) ↑ >225 U/l

Macrocytair Vitamine B12, Foliumzuur deficiëntie

Medicatie, chemotherapie

Alcohol misbruik Macrocytair

Hemolytische anemie (ook normocytair)

heer Kromhout, 68 jaar jaren reuma goed onder controle met nu en dan diclofenac 25 mg Moeheid Hb 7,0 mmol/l

heer Kromhout, 68 jaar Hb

7.0

8.0 – 10.2

mmol/l

MCV

82

82 – 98

fl

Ferritine

24

20 – 150

µg/l

CRP

19

0 – 10

mg/l

Reticulocyten

20

10 – 70

leuko’s

4

Trombo’s

*109/l

4 – 10

/nl

212

150 – 350

/nl

SeFe

8.5

10 – 30

Transferrine

3.5

2.0 – 4.1

Zink proto porfyrine 0.10

µmol/l g/l

(0.05 - 0.20 mmol/L)

Risico op anemie t.g.v. chronische ziekte:

“ja”

NORMOCYTAIRE ANEMIE

Hb ↓ 82<MCV<98

NHG-protocol

Normocytair




retic, trombo’s

serumijzer en transferrine

leuko’s, LDH




retic ↓ trom/leuk↓↑

retic↑ N
DIF IJzergebreksanemie

ACD


Hemolytische anemie

Normocytair anemie door chronische ziekte (ook microcytair) andere anemie in beginstadium beenmergaandoeningen (ook macrocytair) hypothyroïdie acuut bloedverlies chron. nierinsufficiëntie

Normocytair, normochroom

Extra casus (1) Vrouw 25 jaar VG: blanco Med: geen Afkomstig uit Griekenland,woont sinds 9 maanden in NL A/ koude rillingen, verminderde kracht in benen, kouwelijk, retrosternale pijn

Casus: microcytaire anemie (2) LO: bleek, niet ziek, normale postuur rr

110/70

p 80

long: bilat vag cor: s1s2 regelmatig, geen souffle geen lymfeklieren palpabel abdomen: bolle buik, normale peristaltiek, soepel,geen drukpijn, lever tikt aan

Laboratorium BSE 116 CRP 36 Hb 4,5 MCV 73 Ht 0,22 trombo 136 Leuko’s 1,8 Diff: 37% segmenten, 52% lymfo’s Nierfunctie/elektrolyten: normaal Alk. Fosf. 121 ASAT 44 ALAT 26, bili normaal GGT 20

Aanvullend lab? ijzer ferritine transferrine

4,6 65 2,9

(7-30) (10-150) (2-3,6)

haptoglobine albumine tot eiwit EWS

2,2 30 111 diffuse gamma

(0.5-3.3)

Waar denk je aan?

Vervolg

Wat is de diagnose?

Vervolg Echo abdomen: splenomegalie: 7x4x22 cm Serologie en PCR: leishmania Beenmerg: Leishmaniasis (Kala azar)

Levenscyclus

Leishmaniasis (Kala azar) Chronische ziekte veroorzaakt door Leischmania donovani Transmissie door zandvliegen Presentatie: koorts, koude rillingen, braken, anemie, hepatosplenomegalie, leukopenie, hypergammaglobulinemie. Klassificatie in 3 grote groepen volgens geografie: India, Mediterraan en Afrika

Verspreiding

Vervolg Behandeling: liposomaal Amfotericine B 3 mg/kg Beloop:

geen klachten meer BSE 15 Hb 8,6 tot eiwit 73 Milt max 12,5 cm

Indeling anemie microcytair

macrocytair

normocytair

ijzerdeficiëntie

acuut bloedverlies infectie

chron. ziekte

Vit b12 deficiëntie foliumzuur deficiëntie Alcohol

sideroblastisch

aplastisch

maligniteit

hemolyse

endocrien/ collageen ziekte

thalassaemie

chron. ziekte

Vragen?

wat nam dr Jansen van Malta mee?

Recommend Documents